時間：2023-03-16 16:35:36
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采用SPSS19．0統計軟件。計量數據以珋x±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料使用百分比表示，數據資料對比使用χ2檢驗，不符合正態分布的資料采用非參數秩和檢驗。P≤0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1兩組腕管正中神經橫截面積比較觀察組與對照組正中神經橫截面積橈尺關節平面分別為(0．10±0．02)、(0．06±0．01)cm2，豌豆骨平面分別為(0．15±0．03)、(0．08±0．02)cm2，鉤骨鉤平面分別為(0．12±0．02)、(0．06±0．02)cm2，兩組比較，P均＜0．01。
2．2不同病情程度腕管綜合征患者腕橫韌帶厚度、正中神經扁平率比較輕、中、重度腕管綜合征患者鉤骨鉤平面腕橫韌帶厚度分別為(0．40±0．02)、(0．43±0．03)、(0．46±0．03)cm，正中神經扁平率分別為3．32%±0．43%、3．47%±0．23%、3．69%±0．12%，輕、中、重度間比較，P均＜0．05;輕、中、重度腕管綜合征患者豌豆骨平面腕橫韌帶厚度分別為(0．30±0．02)、(0．36±0．06)、(0．40±0．03)cm，正中神經扁平率分別為2．87%±0．34%、3．12%±0．43%、3．33%±0．11%，輕、中、重度間比較，P均＜0．05。
3討論
腕管是一個狹窄堅韌的骨纖維性隧道，位于腕部腹側腕橫韌帶與背側腕骨間的一個解剖間隙，缺乏伸展性和對壓力的緩沖作用。正中神經在管道位置表淺，故腕管容積的減少或內容物體積的增大均可致正中神經卡壓，造成腕管綜合征。腕管綜合征是外周神經病變之一，正中神經在腕管內受壓是引起該病的主要原因［3］。傳統腕管綜合征的診斷主要通過電生理檢查患者肢感覺、運動功能等，但電生理檢查的局限性是只能評價正中神經功能狀況，不能反映正中神經的形態學變化，且電生理檢查存在有創性、無法提示神經卡壓的原因等缺點［4］。因此可能造成假陰性結果，使患者不能得到有效治療，病情加重;另外，由于在進行電生理檢查時實際操作測量過程中的誤差、解剖變異及患者自身生理學因素的影響，常出現診斷結果與臨床檢查不一致。臨床要求采用更精確、更方便、更無創性的技術來確診腕管綜合征［5］，且臨床醫生希望在術前能了解正中神經的形態學變化。超聲診斷儀的發展及使用，為腕管綜合征診斷提供了直觀的聲像圖，有利于制定合適的手術方案［6］。
目前，有關超聲定量分析腕管綜合征患者腕橫韌帶改變的報道很少，超聲診斷腕管綜合征主要測量參數有正中神經在腕管入口和出口平面橫截面積、膨脹率和屈肌支持帶厚度等［7］。本研究通過對比腕管綜合征患者與健康者在超聲診斷中正中神經橫截面積變化，發現腕管綜合征患者正中神經在橈尺關節、豌豆骨、鉤骨鉤平面的橫截面積均明顯增大，說明正中神經腫脹增粗。已有研究［8］證實，腕管綜合征高頻超聲最特異的聲像圖改變是正中神經在腕部呈彌漫或局限性腫脹、回聲減低，在腕屈肌支持帶的近端明顯增寬。研究［9］認為，腕管綜合征正中神經腫脹在超聲聲像圖上表現為神經厚度增加，面積增大，定量評價神經卡壓綜合征患者神經干的粗細變化，橫截面積更加可靠。均與本研究結果一致。
進一步說明腕管綜合征患者在正中神經橫截面積有明顯異常。因正中神經是緊貼腕橫韌帶深面通過，通過測定腕橫韌帶增厚程度可間接反映正中神經受壓程度。通過測算正中神經扁平率可反映正中神經變形程度。本研究結果還顯示，重度腕管綜合征患者在鉤骨鉤平面與豌豆骨平面的腕橫韌帶厚度和正中神經扁平率均明顯高于中度和輕度者，中度腕管綜合征患者在鉤骨鉤平面與豌豆骨平面的腕橫韌帶厚度和正中神經扁平率均明顯高于輕度者，說明隨著病情加重，正中神經受壓變形嚴重。
論文關鍵詞：神經內科；臨床見習；PBL教學法；多媒體教學
見習課是醫學生將課堂上所學的理論知識應用到臨床實踐的第一步，其目的是鞏固課堂傳授的知識，培養他們正確的臨床思維方法，是從一個醫學生成長為一名合格醫師的重要階段。
臨床神經病學是建立在神經解剖學、神經生理學、神經病理學、神經生物化學等基礎學科之上的臨床專門學科，教學內容多、抽象而不容易理解，尋找和探索切實可行而有效的良好教學方法尤為重要。南通大學附屬醫院在見習教學方面進行了一系列的探索嘗試，充分利用PBL教學模式，結合多媒體課件等輔助教學工具，采用教與學互動的教學方法，充分調動學生學習積極性，取得了較好的效果。
一、PBL教學法的應用
以問題為基礎的教學法(Problem-BasedLearning，PBL)是一種以問題為中心，在教師引導下通過學生獨立思考、討論、交流等形式，對教學問題進行思考、探索、求解、延伸和發展的教學方法，是一種新的現代教學模式。筆者將PBL教學法應用神經內科臨床見習教學過程中，取得了良好的教學效果。
(一)選擇典型的病例
按照教學大綱的要求，選擇常見病、多發病，如典型部位的腦梗死、腦出血、急性脊髓炎。帶領學生詢問病史并進行相關的體格檢查。一般以一個學生為主向病人及其親屬詢問有關病史，然后由小組其他成員補充詢問。由另一個學生進行神經系統體格檢查，對于不規范的動作老師在一旁指點，遇到典型的體征，如帕金森病人肌張力呈鉛管樣強直，可安排多個學生體會，前提是與病人溝通好以免引起反感和不配合。如果學生問診或查體有遺漏或錯誤時，學生之間可以相互補充，直到全體學生認為無遺漏和錯誤為止，最后由教師進行適當的提示和補充。
(二)問題設計
見習前一周的理論課上提出見習病種相關問題，如典型內囊損害、腦干病變的病例，提出內囊、腦干部位的腦梗死、腦出血主要癥狀是什么?并以此為線索，提出為什么會出現這些癥狀?其相應的解剖學基礎是什么?什么原因能導致腦梗死和腦出血?本病例如何進行定位、定性診斷?如何鑒別腦梗死和腦出血及其他相關性疾病等一系列問題，將事先準備的病例資料及圖片發給學生，讓學生復習相關神經解剖學、神經生理學等知識，要求查閱資料并按病例中的問題準備發言。在解答問題過程中激發學生的學習熱情和興趣，提高其臨床思維能力。
(三)病例討論
完成病史詢問和體格檢查后，引導學生開展以問題為中心的小組討論。首先讓詢問病史和查體的學生分別進行匯報，歸納和分析病人的病史與臨床特點，提出初步的臨床診斷和鑒別診斷及其依據，擬定治療方案。每位學生針對問題發言，并互相討論，在此過程中鼓勵學生提出自己的不同見解以及各種相關的問題。最后由教師總結，結合病例講解該病的病因病理、臨床表現、診斷及治療，對涉及到的基礎知識如腦郜的血液供應及某一動脈分支血流中斷所對應的神經系統局灶表現，進行簡單的神經解剖學復習。根據學生的討論情況，有針對性地講解學習中存在的共性問題，進一步強化本堂課的基本內容及學習要點，并糾正一些常見的錯誤、模糊概念，對其中難點進行討論分析。由于在預習和討論過程中學生對所學病例大部分問題已能自行解答，對一些難點和不清楚之處帶著疑問聽課，容易在教師的講授過程中受到啟發，從而可提高學習質量和教學效果。通過課前準備、課上討論、重點講解的過程，使學生在牢牢掌握新知識的同時，也初步學會了如何分析問題和解決問題的臨床思維方法，強化了學生探詢知識和解決問題的能力。
二、多媒體教學在見習中的應用
臨床見習以實踐為主，不能等同于理論教學的細致和面面俱到。但對于剛接觸臨床的學生來說，要能一下子掌握定位、定性診斷非常困難。怎樣才能幫助學生形象地理解和記憶呢?除了PBL教學外，多媒體的巧妙運用收益良多。
在平時工作，將對一些病房中少見病種的典型癥狀和體征用攝像機或數碼相機記錄下來，結合CT、MRI等影像學資料，在見習教學中充分利用這些寶貴的資料，再結合解剖模型、網絡下載的圖片和三維立體動畫，通過多媒體的形式放映。特別是帕金森病、多發性硬化、遺傳性共濟失調等疾病在病房很少看到，通過多媒體形象地展示出來，幫助學生的理解和記憶，大大提高了學習興趣，效果很好。
三、了解新技術，加速知識更新
【關鍵詞】合谷；口面部解剖；紅外熱像圖；腦電成像；臨床應用
【中圖分類號】R245【文獻標識碼】A
【文章編號】2095-6851（2014）05-0049-02
針灸醫家總結出 “四總穴歌”，即“肚腹三里留，腰背委中求，頭項尋列缺，面口合谷收”的針灸診療規律。而“面口合谷收”，就是面口的疾病可以通過針刺合谷穴來治療。現筆者進行綜合，從中西醫方面將“面口合谷收”機理現有成果加以整理和完善。
1機理闡述
11“面口合谷收”的經絡學說內容
合谷穴是手陽明大腸經的原穴，其定位是在手背，第1、2掌骨之間，約相當于第2掌骨橈側之中點。“面口合谷收”是指合谷穴對面口疾患有重要的治療作用，腧穴的主治特點包括近治作用、遠治作用和特殊作用。合谷穴治療面口疾病是其遠治作用，即“經脈所過，主治所及”。手陽明大腸經屬大腸，絡肺，入下齒中，夾口、鼻。因此“面口合谷收”與經絡學說的內容相符合。
12合谷穴與口面部的解剖學基礎
《正常人體解剖學》[1]中合谷穴的結構：①皮膚。由橈神經淺支分布。②皮下組織。內有數條外側皮神經通過，均為橈神經淺支分出的皮支。③第一骨間背側肌。該肌由尺神經深支支配。④拇收肌。由尺神經深支支配。⑤針斜刺背側為拇長伸肌腱，由橈神經的分支骨間后神經支配，針斜刺掌側為拇收肌，由尺神經深支支配。十五教材《神經解剖學》[2]中，尺神經源于臂叢的C8～T1，橈神經源于臂叢C5～T1，即合谷穴神經源于臂叢神經。而口面頰部無論是運動還是感覺神經都為顱神經所支配。
13合谷穴、面口部與大腦中樞的聯系
魏海峰[3]等采用了美國ESI-128腦電成像系統，發現了在針刺合谷時，除相應的對側體感區外，大腦皮層也會產生反應，說明針刺合谷穴在大腦皮層能引起復雜的反應。
陳淑莉通過用生物素標記[4]可發現合谷穴區的初級傳入纖維主要止于頸髓；而來自口面部的初級傳入纖維主要止于同側三叉神經脊束核。fos蛋白表達也證明合谷穴和口面部均可影響到頸脊髓背角等結構的神經元。證明合谷穴和口面部均與孤束核有著直接或間接的纖維聯系。
陳鳳英[5]和韓俊洲[6]分別用針灸方法針刺健康者和面癱患者的合谷穴，結果據發現在中央前回有信號增高，而后者的信號增高范圍比前者更廣，考慮為在病理狀態下合谷穴具有更顯著的療效，這進一步印證了“面口合谷收”在大腦的聯系。
14針刺合谷穴對面部溫度的影響
李順月等人[7]運用醫學紅外熱像技術，觀察了健康成年人針刺合谷穴前后面部溫度的變化，發現針刺合谷穴主要能使鼻區的溫度產生變化，這與經絡學說的內容不謀而合。而人體體表的溫度也產生了變化，這可能與針刺后面部的交感神經抑制引起的。
2主治五官疾病的經絡機理及臨床運用
合谷穴主治五官疾病的機理可用 “經脈所過，主治所及”一句話來概括。由于手陽明大腸經上頭面， 所以手陽明大腸經的原穴合谷可治療手陽明大腸經所及的頰、咽喉、下齒、口、鼻等病， 屬于循經遠取法 [8]。
合谷為治療眼病特效穴。合谷適用治療發病急、邪在表的眼痛。《針灸學》中用于治療目赤腫痛、麥粒腫等。常配伍局部穴位精明穴、太陽穴宣泄患部郁熱。還可取遠端穴位光明。
可用合谷來治療鼻部疾患。常與合谷穴遠近結合，以清瀉大腸經熱邪。也可與列缺表里經配穴來清瀉肺熱。再取局部穴位如印堂穴、通天穴。
合谷穴也可治療咽喉病。手陽明經與咽喉部有直接聯系，且肺與大腸相表里，咽喉為肺胃之門戶，依據“同名經穴，治同名經病”的原理，瀉合谷能清肺胃之熱。臨床常與曲池、少商（肺經之井穴）、內庭（脾經之井穴）等配合。
合谷穴為治療牙痛之要穴。合谷為遠部取穴，可配局部穴位大迎、頰車、下關穴。
顧氏[9]用“四關”穴通過瀉發操作治療厥陰頭痛效果顯著，“四關”穴還是治療高血壓頭痛的常用穴位[10]。
3總結
“面口合谷收”一直是指導臨床實踐的準則之一，根據現代解剖學、神經學及紅外熱像、腦功能磁共振、腦電成像、生物素標記及Fos蛋白表達等現代技術能表現出合谷穴與面口部的聯系，為臨床治療提供了更清晰的方向。
參考文獻
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Stress, Neurotransmitters,
and Hormones
Neuroendocrine and Genetic Mechanisms
2008,570pp.
Paperback
ISBN: 9781573316927
Blackwell
Richard Kvetnansky 等編
本論文集主題是壓力、神經遞質和激素,其內容體現了東西方學者關于壓力的生物基礎的最前沿的探索。以往有關壓力的書往往在個體或者群體的水平上,使用定性的方法,根據個體與社會環境的交互作用,來推斷壓力的來源,闡述其對個體生活的影響,對壓力的緩解提出建議并給出可操作性方法。而本論文集則是在分子水平上,使用實驗室精確定量研究的方法,從多個角度探討壓力的生物基礎以及在分子水平上壓力對個體的影響。對一些前沿課題,比如包括壓力對基因表達的影響、抑郁癥的病因的分子基礎、因壓力導致的神經元的活動等等都給出了試探性的答案。
該論文集分成九個專題。第一個專題介紹了壓力反應的功能神經解剖學,探討了因壓力而導致的腹內側弓狀核內神經元的激活、急性和慢性壓力下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)的邊緣系統調節,及壓力導致的大鼠酪氨酸羥化酶基因表達的變化等方面。第二專題涉及壓力狀態下的腦單胺和神經肽,介紹了急慢性壓力源的效應和大小鼠促腎上腺皮質激素釋放因子(CRF)抑郁水平測試、與焦慮和緊張行為相關的中樞神經肽Y、α 2腎上腺素受體刺激條件下BB鼠視上核中催產素神經元的活性等。第三個專題是壓力狀態下的神經內分泌調節和適應,內容涵蓋慢性壓力和個體的易感性、個體的防御性策略行為、社會心理壓力與一些腺體分泌的關系等。第四個專題是對交感神經元認識。這個部分收錄兩篇論文,一個關于壓力的計算機模型的研究;另一個是關于慢性壓力如何與高脂肪或高糖食品共同通過交感神經系統來影響神經肽Y并導致肥胖癥和代謝綜合癥的研究。第五個專題是壓力狀態下神經遞質酶的分子遺傳學。讀者可以了解腎上腺激素對于壓力的反應、壓力狀態下一些基因表達的調節等。研究對象包括人和動物。第六個專題涉及壓力狀態下心臟功能的轉錄調節。在第七個專題中收錄了10篇文章,主要研究壓力激素受體。第八專題是關于壓力及其發展。探討了孕晚期HPA軸壓力反應水平降低的機制、與性別有關的HPA軸調整,以及出生后早期的BB鼠內腎上腺髓質系統對于壓力的反應。第九專題收錄了17篇文章,主要圍繞壓力導致的神經遞質和激素系統的臨床研究。
該論文集適合研究定向的讀者群,包括從事心理健康的生物基礎的科研人員和相關的醫務人員,以及探討神經遞質和激素如何與壓力相互作用的生物學研究人員。
王葵,博士生
(中國科學院心理學研究所)
論文關鍵詞：多媒體教學 優點 不足 解決方法
神經病學是與神經解剖學、病理學等學科緊密相聯的學科，理論與實踐之間具有高度的聯系。由于神經病學教學內容多，專業性強，涉及癥狀體征較復雜，在既往教學過程中無論是教師還是學生都感受到在有限的理論教學時限中充分掌握神經病學知識存在一定的難度。近年來我們在重視傳統教學的基礎上，將多媒體教學技術應用于神經病學教學中，取得了一些經驗，同時也發現了部分不足。
1多媒體教學方法的優點
1．1多媒體教學能夠將靜態和動態相結合，使教學內容更加形象化生動化
神經病學知識內容涉及到許多的神經解剖等方面的知識，而對于學生在學習神經病學課程時以往的解剖學知識遺忘較多，所以單純講解神經病學知識學生理解起來感到抽象，不易理解和接收。這就需要在有限的課堂時間內將解剖基礎知識回顧，為神經病學的理解打下基礎。既往的教學模式是用掛圖、畫圖等形式講解，比較單調，不易被學生理解和消化。而多媒體教學能夠將豐富的圖像和動態的畫面結合起來，更容易清晰地向學生展示。例如：神經系統定位診斷中運動、感覺系統的定位講解，單純地理論講解運動或感覺傳導通路解剖知識，學生可能是課堂上理解，課后就遺忘，但應用了多媒體教學后，我們將運動和感覺傳導通路制作成動畫，將靜態與動態相結合，將三級傳導通路逐一顯示，再加之講解，對于淺、深感覺的通路，以不同色彩形成鮮明的對比，可以使學生一目了然地理解二者的共同與不同傳導之處，從而在損傷不同的傳導部位會產生相應的癥狀與體征，為神經病學的定位診斷打下了牢固的基礎。學生們反映即使課后有遺忘，但當回憶到動態的圖解就能自己逐步推理出每一步的定位診斷，產生了意想不到的效果。
1．2多媒體教學能夠更好地提高教學效率
在教學過程中，我們深刻地體會到多媒體教學能夠將豐富的臨床資料信息載入教學之中，擴大了教學內容，并且將生動形象的臨床病例帶入課堂。使神經病學知識內容生動、形象化，更大的程度上激發學生的學習興趣。多媒體教學在通過單純文字的表達的基礎上同時更多的應用了聲音、動畫、圖像等形式，把抽象知識更加直觀形象化的展現，它能夠分解知識信息的復雜性，使要說明的問題一目了然，使學生容易理解，同時提高了學生學習的積極性和主動性。例如在特發性面神經麻痹的講解中，我們使用了自制拍攝的視頻動畫，將典型的面癱患者口角歪斜、閉目不能、額紋消失等體征，在課堂中真實地展示給學生。能夠幫助學生在有限的時間內更有效的掌握，通過課后的問卷調查與反饋，多媒體教學在神經病學的課堂教學中充分體現了現代教學的優勢，利于學生的記憶與理解，教師向學生傳達更多的信息，有利于解決重點和難點問題，提高了教學效率。
1．3充分利用多媒體教學在臨床見習教學中的作用，對臨床技能的培養起著一定的強化作用
《隨著醫療事故處理條例》的實施和病人自我保護意識的增強，志愿作為教學資源的患者越來越少，這給臨床見習教學帶來很多困難…。臨床教學醫院帶教義務與患者享有自主權之間存在一定矛盾性，在這種不可避免的情況下，多媒體教學在臨床見習過程中有著一定的幫助作用。我們的做法是將典型的病例體征自制拍攝視頻，在見習過程中，結合理論知識的復習，先應用多媒體向同學們演示，如若有典型病例或患者配合的情況下，指引學生操作，加強實踐性。例如：神經系統查體，讓學生反復觀看標準的多媒體視頻片，然后相互之間實踐操作，最后對有陽性體征的病人進行查體。這樣避免了冒然對病人查體，學生不知所措，患者也對學生表現不滿意繼而不配合的現象發生。另外在學生見習階段，有些同步的見習內容病區不一定有相應的典型病例，這時也可以采用多媒體視頻演示向學生展示典型病例，繼而填補了學生見習過程中的不足。
2多媒體教學方法存在的不足之處
2．1多媒體課件準備不足
有些教師在多媒體教學過程中，由于對于多媒體的理解把握不足或是過份依賴多媒體課件，只是將教科書內容過多的文字形式制作在課件上，文字滿篇，與傳統的板書無明顯差異，造成枯燥無味，不能體現重點與難點。而另外一種極端是過度使用多媒體技術，將課件制作很色彩斑斕，無關的畫面、動畫都大量使用，造成喧賓奪主，課堂學生注意力分散，結果適得共反。
2．2教師對于多媒體教學理解不夠
多媒體課件作為課堂教學的輔助工具是讓教師能夠更好地講授知識，學生更好地接收信息。所以教師的講解才是最重要的。過份依賴多媒體，避免照本宣科尤其是青年教師很容易忽視的問題。部分教師在應用多媒體教學的同時不能夠與學生互動交流，忽略了學生的感受，造成了教師在一味的念，而學生在一味的看，而沒有達到實際真正吸納、消化知識的目的。
3解決方法
(1)多媒體教學是銜接理論與臨床實踐的強有力的手段，所以我們在應用它的過程中應該揚長避短，將現代與傳統的方式相結合，相輔相成。合理使用多媒體教學課件，應用它的優勢將神經病學的難點重點以直觀的方式展示給學生，將典型的病例以視頻形式向學生演示，這樣彌補由于時間和空間的限制而帶來的神經病學教學資料不足現象。同時應該對于多媒體課件嚴格把關，做到有重點，有特色，避免片面追求畫面的漂亮和動畫效果，分散學生注意力。
我國疼痛醫學起步較晚，很多醫院無專門的疼痛科室，少數設有疼痛科室的醫院從事疼痛診療的醫師也基本來自麻醉等其他專業，大部分未接受過系統的疼痛診療方面的專業知識培訓[2]。針對這一問題，2007年原國家衛生部227號文件要求二級以上醫院建立一級診療科目“疼痛科”。主要業務范圍為慢性疼痛的診斷與治療，為患者提供專業疼痛診療服務。我國醫學教育體系中沒有專門的疼痛醫學專業，將部分麻醉專業學位研究生培養成合格的專門從事疼痛診療的專業人才十分必要。而現行醫學本科教育尚未將疼痛醫學劃為本科生的必修課，部分院校僅將其列為麻醉專業的輔助課程，不但面臨專業教材缺乏、學時不足的困境，更緊迫的是疼痛醫學教育體系尚未建立，如何切實有效地開展疼痛醫學教育，培養合格的疼痛醫學人才，國內外均沒有成功的教學模式可供參考。近年來，首都醫科大學聯合各附屬醫院從事臨床疼痛研究的研究生導師開設疼痛醫學課程，取得很好效果。
2開設疼痛醫學選修課程
對有興趣從事疼痛診療工作的麻醉專業學位研究生進行疼痛診療課程教學，有利于對他們集中進行疼痛學理論知識培訓，為將來從事疼痛臨床工作打下堅實的理論基礎。目前我國現行本科生的醫學教育尚未將疼痛醫學劃為必修課，缺少系統性的疼痛醫學基礎教育，雖然“疼痛”一詞在神經解剖學、神經生物學、生理學、藥理學等基礎醫學課中都有涉及，這些課程偏重于生理性疼痛產生的傳導通路和細胞分子機制，遠不能對臨床病理性疼痛的機理、診斷、預防和治療進行系統介紹[3]。即便是在加拿大等發達國家，不同專業醫學生的疼痛課程教育所用學時十分有限，例如口腔專業15小時，藥學專業13小時，護理專業31小時，康復理療專業41小時，遠不能對臨床病理性疼痛的機理、診斷、預防和治療進行系統介紹。專業教材缺乏、內容的簡單重復、蜻蜓點水式的介紹等問題使現有教學內容和模式難以適應疼痛醫學的發展需求[2]。首都醫科大學較早在研究生中開設了《臨床疼痛生物學》選修課程，每期選修學生20-30人，36課時，內容包括疼痛學說發展史、疼痛機制、疼痛流行病學、神經病理性疼痛診療、分娩痛治療、頭面部疼痛診療、慢性內臟痛診療、疼痛外科治療及疼痛神經調控等。疼痛專門課程的開展使研究生對疼痛理論有了扎實的掌握，對臨床疼痛治療理論和操作有了全貌性的理解，堅定了他們從事疼痛診療工作的信心。我國疼痛醫學教育應該在有條件的醫學院校，通過調配師資、完善教材大綱和計劃、優化課程體系等綜合手段，形成疼痛醫學專業化教學體系，使有興趣的研究生能接受正規的、系統的疼痛專業知識教育和技能訓練，于畢業時即已初步具備疼痛專業的能力，再經過2年～3年的臨床實踐培養，可以達到疼痛專科醫師水平[4]。
3制定合理的臨床培訓計劃
疼痛（尤其是慢性疼痛）不是單一因素的疾病，其發生可以累及整個神經系統，甚至引起神經-免疫-內分泌網絡系統的異常，許多疾病如風濕、關節炎、骨折、潰瘍病、糖尿病、中風和癌癥等也可以引起慢性疼痛。疼痛醫學具有明顯的多學科性特點，所涉及的學科包括麻醉科、骨科、神經內科、神經外科、放射科、介入科、腫瘤科、康復科、老年病科等等[3]。另外，長期慢性疼痛可引起恐懼、焦慮、抑郁、睡眠障礙等情緒認知問題，而這些因素又可以使疼痛復雜化。因此，疼痛醫學是一門綜合性學科，一名合格的疼痛科醫師應當接受正規的疼痛醫學教育培訓過程，學習內容除了涉及基礎醫學知識、神經解剖學、神經生物學、麻醉學、藥理學等重要課程外，心理咨詢、康復理療等其他相關專業知識也必不可少。因此對于有志從事臨床疼痛診療的麻醉專業學位研究生，應針對性地制定合理的培訓計劃，使他們有機會在麻醉科、神經內外科、骨科、康復科、腫瘤科、放射科等相關科室輪轉，使他們能夠熟悉各科病歷書寫，疾病的診斷和鑒別診斷，提高他們的臨床診治技能和與患者的交流能力[5]。在美國，麻醉住院醫師完成訓練后需再接受2年～3年的疼痛治療臨床培訓方能獨立從事疼痛診療工作。因此，對未來有志于從事疼痛診療工作的麻醉專業學位研究生必須建立區別于未來專門從事麻醉工作的研究生的臨床培訓和輪轉計劃，加強在疼痛臨床診療能力方面的培養。
4加強科研能力培訓
疼痛醫學是一門新的學科，需要完整的學科知識體系來支撐。目前，疼痛醫學領域里，基礎研究和臨床治療相對脫節，不利于學生形成完整的科學認識。構建完善的疼痛醫學科學知識體系是目前應當解決的突出問題。對有志于從事疼痛臨床工作的麻醉學專業學位研究生進行高強度的科研培訓有利于加強這些未來的疼痛醫師的科研能力，使他們一開始頭腦中就形成牢固的基礎-臨床知識體系，形成由基礎理論到臨床分析的思維習慣[6]。當前臨床慢性疼痛還有諸多問題沒有攻克，其中的瓶頸問題是發病機制尚不清楚，缺乏有效的治愈手段。因此，經過嚴格科研培訓鍛煉出來的高級疼痛醫學人才通過臨床實踐和科學研究，更能夠促進對臨床慢性疼痛機理的深度理解，為探索出新的行之有效的預防、診斷和治療方案創造條件，并最終對疼痛醫學事業的發展產生深遠影響。我國疼痛醫學在臨床診斷、治療等方面取得了長足進步，但在人才培養及學科發展等問題上相對滯后。通過聘請國內外一流的教授對麻醉專業學位研究生進行疼痛前沿知識及論文設計講座，定期組織研究生開展學術交流活動，對有創新性的論文進行討論和分析，發揮導師群的指導優勢，發揮研究生及導師群的主觀能動性，進一步提升研究生在疼痛專業領域的創新能力[7]。
關鍵詞：雙斑蟋尾須腹末神經節
1、引言
1.1神經投射的研究歷史和現狀
近年來對昆蟲神經系統的研究發展較快，國內外學者應用許多染色方法對昆蟲進行形態組織學的觀察。一般應用的材料有2種――熒光著色劑、金屬鹽和酶。我國常用的染色方法為Nissl染色和蘇木精-伊紅染色法簡稱HE染色法。前者是用堿性染料對神經組織進行染色的一種方法。神經元胞漿含有核糖核酸，并以Nissl小體形式存在；細胞核則不同，其中染色質較少，故染色淺。本研究繼續研究尾須感受器傳入神經纖維腹末神經節的投射并可以清晰的觀察出其軸突走向。
2、材料和方法
尾須神經節投射的組織學研究應用氯化鎳逆行染色和銀增感染色法。
（1）氯化鎳逆行染色
為了研究雙斑蟋尾須腦神經元的分布及形態，對其腹末神經節進行氯化鎳逆行染色。具體方法如下：解剖雙斑蟋，將蟋蟀肢翅剪斷，用剪刀將背部剪開，露出腹末神經后，將要染色的神經束剪斷。神經束的切斷，使用特別的小剪刀，小心剪斷。要使被染色的神經數減少，在神經束的基部用玻璃微電極的尖端多次刺入，使通過神經束的部分神經軸突切斷。把細塑料小管尖端熔化弄彎并用刀片削成斜坡狀，保證小管中空，用1 mL注射器將管內注滿氯化鎳染色液。使裝滿氯化鎳的塑料小管尖端與蟲體保持一定的距離，將一端剝離的神經索末梢用玻璃鉤搭在塑料小管的尖端有染液的部分，用錫紙包裹剩余神經索及腦神經節，以便減少神經節水分的蒸發和防止染液污染神經節表面，影響對神經元的觀察；塑料管的另一端用橡皮泥固定于蠟盤的邊緣，使其固定不動。為了防止神經節干燥，將制作完的標本放在大塑料盒內，在塑料盒內裝少量水，并用大燒杯罩住以便減少蒸發。在室溫下將上述實驗完后的解剖皿放入底部放生濕紙的大盤上，再蓋上蓋，放入冰箱中（4℃），放置一個晚上后，或在室溫約15℃條件下放置3-8小時后將標本取出，需要進行染色、固定、脫水、透明取出離子液管，將斷端附近用昆蟲生理鹽水沖洗。
管中的液體用口吹氣使之排出，殘余液體用水洗凈，待下次使用。將多余的神經束切掉，將神經節分離取出，移到放有昆蟲生理鹽水的瓶內。實體顯微鏡下，滴入數滴氯化鈷溶液。邊晃動液體邊在顯微鏡下觀察。直到發色適合為止，大約10-15分鐘。隨后用系列酒精（70%，80%，90%，100%）脫水分別10分鐘。然后放入水楊酸甲酯中透明，透明后將標本放置于顯微鏡下，對其神經節內部神經的分布及走行情況進行觀察及繪圖。
2.1課題探究的意義
本實驗通過從外部形態、掃描電鏡的超顯微結構觀察和行為學實驗以及神經逆行染色等多種實驗技術對雙斑蟋的尾須感器系統進行比較系統和深入的探究，并結合近年來對雙斑蟋觸角等其他器官感受器的研究成果，更全面的揭示雙斑蟋感受器結構特點。
一、專業理論知識
（一）基本理論知識
全面掌握神經病學知識和理論，深入了解神經解剖學、臨床神經生理學、臨床神經病例學及臨床神經電生理學（包括腦電圖，在有條件的單位工作者，還包括肌電圖及誘發電位）；掌握顱內血流生理及病例生理學，神經影像學（包括頭顱及脊柱X線平片、腦血管造影及CT）的基本理論，在有條件的醫院工作者，還須掌握MRI有關技能；掌握神經系統癥狀學（包括頭面痛、驚闕、癱瘓、顱內壓增高、不自主運動、共濟失調、復視、肢體痛、失語、昏迷）的理論、機電及鑒別診斷；掌握神經心理學的基本知識；掌握精神病學、小兒神經病學、神經外科學、老年神經病學、心臟病學及呼吸內科學、內分泌學與神經病學有關的基本知識。
（二）相關理論知識
1、掌握神經生物化學、神經免疫學、神經流行病學、神經遺傳學的基本理論。
2、掌握眼科、耳鼻喉科及骨科與神經系統疾病有關的理論知識。
（三）學識水平
廣泛閱讀專業期刊；了解本專業國內外現狀及發展趨勢，不斷吸取新理論、新知識、新技術，并用于醫療實踐。
二、工作經歷與能力
1、從事本專業工作的經歷：
擔任主治醫師工作期間，平均每年參加臨床工作（病房及門診）部少于40周。
2、從事本專業工作的能力：對神經內科常見疾病（包括：腦血管疾病、癲癇、脫髓鞘疾病、變性病、中樞神經系統炎癥、周圍神經病、肌瘤、遺傳代謝性神經系統疾病一級椎體外疾病）的診斷、治療機預防等有較豐富的臨床經驗。
對常見癥狀（包括：頭面痛、眩暈、癱瘓、感覺障礙、驚闕、癡呆、暈闕、昏迷）有深入的認識并能作出正確地分型或病因診斷；對神經內科疾病的預防、診斷及治療等方面有較豐富的臨床經驗；能承擔院內會診，能承擔神經內科二線值班、門診咨詢等工作；有一定的病房、門診醫療組織、管理的能力。
3、應承擔的技術工作及工作量
熟練掌握神經系統各部位（包括：大腦半球、丘腦及小丘腦、腦干、脊髓、周圍神經）綜合癥至少30個。對其它系統疾病的神經系統合并癥（包括：肝性腦病、門脈性腦病、腎性腦病、透析性病、瘤性神經系合并癥、心肺功能障礙的神經系統合并癥）有深入的了解。擔任神經內科主治醫師工作期間，平均每年診治本專科病人至少300例，主管或負責主治的病例確診符合率、治愈或有效率、搶救成功率等醫療技術達到本地區先進水平。
（二）教學
具有指導下級醫師、進修醫師或協助指導研究生臨床工作的能力；能主持門診病例及病房查房討論；每年為下級醫師、進修醫師講授專題課至少2次；有帶教2名住院醫師或協助指導1名研究生的經歷。
（三）科研
掌握科研選題、課題設計及研究方法；能結合臨床實踐提出課題，開展科研工作，并進行課題總結，擔任主治醫師工作期間，至少有2篇第一作者的論文，在專業期刊上發表或在省級省以上學術會議的大會上報告。
主任醫師
一、專業理論知識
（一）基本理論知識
在副主任醫師所具備的理論知識的基礎上，深入系統地掌握神經病學的基本理論知識，并對本專業某一領域有所專長。
（二）相關理論知識
在達到所規定的神經內科專業副主任醫師水平的基礎上，熟悉與其專業相關學科的新進展
（三）學識水平
廣泛閱讀國內外專業期刊，深入了解本專業國內外現狀及發展趨勢，不斷吸取新理論、新知識、新技術，并用于醫療實踐與科學研究。
二、工作經歷與能力
（一）醫療
1、從事本專業工作的經歷：
擔任副主任醫師工作期間，平均每年參加臨床工作不少于35周。
2、從事本專業工作的能力：
在神經內科疾病的預防、診斷及治療等方面有豐富的臨床經驗，能正確、熟練地組織、指導、搶救、治療專科危重病人，有解決疑難病及復雜技術問題的能力；能承擔院內外疑難復雜病例會診；對本專業臨床工作具備全面的組織管理能力。
3、應承擔的技術工作機工作量：
擔任神經內科副主任醫師工作期間，每年診治神經內科病人至少150例，其中疑難危重病例不少于40%，醫療技術達到省內先進水平。
（二）教學
具有培養本專業中、高級專門人才的能力；有良好的教學組織和領導能力；每年為下級醫師講授專題課至少3次；有培養主治醫師或協助培養研究生至少1名的經歷。
愛因斯坦大腦被保留之謎
研究愛因斯坦的大腦必須要得到愛因斯坦大腦的樣本，按照愛因斯坦的遺言是不可能得到愛因斯坦大腦的，因為遺言要求火化遺體，骨灰撒在秘密地點。不過，后人并沒有按愛因斯坦的遺言處理他的遺體。
1955年4月18日凌晨1時15分，愛因斯坦在美國新澤西州普林斯頓大學醫院去世，享年76歲。當時托馬斯?哈維是普林斯頓大學病理科主任，他和愛因斯坦只有一面之交，卻成為愛因斯坦的驗尸醫生。對愛因斯坦的尸體和器官逐一檢查、稱重和描述外觀后，哈維宣布愛因斯坦死于腹腔大動脈破裂。
為了研究這位偉大的科學家，哈維說服了愛因斯坦的遺囑執行人奧托?內森和愛因斯坦的長子漢斯，把愛因斯坦的大腦取了出來，以備日后研究。當時，內森和漢斯同意哈維取出愛因斯坦大腦的一個重要條件是，日后對愛因斯坦大腦研究的結果必須發表在科學期刊上。
哈維按照解剖學標準切下愛因斯坦的大腦，然后進行測量，除了對大腦拍照存真，還請了一位畫家為它做素描。然后，哈維把愛因斯坦的部分大腦切成240片切片，每片在大腦中的位置都有詳細記錄并貼上標簽。
愛因斯坦的大腦分別裝進了10個儲存組織學切片的罐子和兩個大玻璃瓶中保存，這些器皿中都有甲醛防腐。由于私自保留愛因斯坦大腦，哈維丟掉了職位，但是愛因斯坦的大腦卻因為哈維的保管和贈與一些科學家而得到研究和保存下來。
愛因斯坦大腦的去向有兩部分，一部分大腦切片是哈維贈予了一些他信得過的研究人員，由后者進行研究;另一部分大腦切片則被保存了下來。例如，在制作切片時，哈維借用了費城病理學家威廉?埃里克的實驗室。為表示感謝，哈維贈送對方46片大腦切片。1967年埃里克去世，他的妻子將這些切片交給當地另一名醫生艾倫?斯坦伯格。斯坦伯格又將切片轉交給費城兒童醫院高級神經病理學家露西?亞當斯。亞當斯于2013年初將愛因斯坦大腦的46片切片捐贈給費城一家醫學博物館――穆特博物館。該館于2013年4月開始公開展出愛因斯坦大腦的這些切片，其中一個切片可供參觀者在顯微鏡下觀看。
哈維贈送了多少愛因斯坦大腦切片給多少研究人員，沒有確切的數字，據說他后來進一步將愛因斯坦的其他大腦部分制成多達2000片切片，并將這些切片分發給了全球各地至少18名研究人員。因此，才有后來陸續發表的一系列研究結果。
愛因斯坦大腦與常人有差異
目前已經公開發表的愛因斯坦大腦研究結果有多個，主要有戴蒙德等人于1985年、安德森和哈維于1996年、基加等人于1997年、海因斯于1998年、維特森等人于1999年、科洛姆等人于2006年、福爾克于2009年、福爾克等人于2013年以及孟薇薇和福爾克等人于2014年發表的多項研究結果。
在已經發表的研究結果中，多數研究結果表明愛因斯坦的大腦與常人的大腦有差異，而且這些差異表現在多個方面。
差異之一：大腦細胞類型有差異。
根據哈維的解剖記錄，愛因斯坦的大腦重1230克，低于成年男性的平均值（1400克），并不出眾，因此，從腦容量看，愛因斯坦的確與常人有差異，但是，這種差異不是人們所期待的應該大于常人。
此后，第一份正式的學術研究報告于1985年發表，這份報告解釋了愛因斯坦大腦與常人有何不同。美國加利福尼亞大學伯克利分校的瑪麗安?戴蒙德等人對分別代表左右前額葉上段與頂葉下段的4片愛因斯坦大腦的皮質切片進行研究，并與另外11人的大腦切片做對照。結果發現，愛因斯坦的左頂葉神經元（神經細胞）與神經膠質細胞的比例小于常人。神經膠質細胞是神經元的支持、營養和保護細胞。過去的研究表明，哺乳動物神經元與神經膠質細胞的比例從小鼠到人有逐步降低的趨勢。這表明，神經元執行的功能越復雜，越需要神經膠質細胞的支持。
神經元與神經膠質細胞的比例小也意味著神經膠質細胞多，反之則少。換句話說，愛因斯坦大腦左頂葉神經元與神經膠質細胞的比例小于常人，表明愛因斯坦大腦這個部位的神經膠質細胞數量多于常人，因此比常人更聰明。
此外，神經解剖學顯示，頂葉下段皮質是聽覺、視覺、觸覺信息匯聚之處，頂葉下段受傷后，病人無法進行復雜的思考，閱讀、寫字、計算能力都會受損。愛因斯坦大腦左頂葉神經元與神經膠質細胞的比例異于常人也反映了他頂葉下段皮質功能可能優于常人。
差異之二：神經元密度高。
美國亞拉巴馬大學柏名頓分校神經學助理教授安德森等人在1996年6月的《神經科學通訊》上發表題為《愛因斯坦大腦皮質厚度和前額葉皮質密度變化》的文章。安德森在文章中指出，他們通過與對照組的大腦進行比較，發現愛因斯坦的大腦右前額葉皮質（運動區）比對照組薄，可是皮質中的神經元數量與對照組無異。這顯示，愛因斯坦的大腦皮質中神經元密度較高。
安德森推論，愛因斯坦大腦皮質神經元有較好的傳遞信息的效率，因而可以解釋愛因斯坦為何具有超凡才能。
差異之三：大腦半球部分區域較大。
1999年6月，加拿大麥克馬斯特大學的桑德拉?維特森等人在英國《柳葉刀》雜志發表研究結果稱，他們把愛因斯坦的大腦與99名已死亡老年男女的大腦進行比較研究，發現愛因斯坦大腦左右半球的頂葉下區域比普通人的平均厚度多出1厘米，即比常人多15%。由于愛因斯坦大腦的左頂葉比常人要大，大小和形態類似于右頂葉，因此愛因斯坦大腦頂葉部分比一般人對稱。頂葉這個腦區主管視覺空間認知、數學能力和運動想象能力，這很有可能是愛因斯坦具有超凡的邏輯思維和空間認知能力的主要原因。這也說明，愛因斯坦異于常人的主要是左腦，而不是右腦。
另外，維特森等人還發現，愛因斯坦大腦的另一個特點是表層的很多部分沒有凹溝（回間溝），這些凹溝就像大腦中的路障，使神經細胞受阻，難以互相聯系。如果大腦中沒有這些障礙，神經元就可以暢通無阻地聯系，使得大腦的思維較為活躍。
差異之四：額外的溝回和臉大舌頭大。
福爾克等人在2013年4月的《大腦》雜志發表的研究論文稱，愛因斯坦的大腦確實與常人有一些差異。他們分析了14張之前從未發表過的愛因斯坦整個大腦的照片，并與其他85個人的大腦進行了比較。結果發現，盡管愛因斯坦的大腦重量只有1230克，但在其大腦的若干區域出現了額外的溝回和褶皺，這種現象在其他人大腦中極少出現。例如，愛因斯坦大腦左側區域有額外的溝回和褶皺，因此也使得他的臉和舌頭比常人大。此外，愛因斯坦的前額葉皮質也有較大的伸展，大腦的這個區域是命令和控制中心。決策和自控等較高層次思考就在這里進行。因此，這能解釋為何愛因斯坦有更多的思考和新奇的觀念。
差異之五：愛因斯坦的大腦胼胝體比常人更厚。
大腦的胼胝體是連接左右大腦半球的神經纖維，中國上海華東師范大學物理系的研究人員和美國佛羅里達州立大學人類學系的研究人員合作，利用磁共振成像來研究愛因斯坦和兩個對照組（一組為15名中老年男性，另一組為52名健康年輕人）大腦的胼胝體，這兩個對照組的大腦都是與愛因斯坦同時代（1905年）的人去世后保存下來的，這一年也是26歲的愛因斯坦發表相對論的年代。
研究人員比較了愛因斯坦大腦與對照者的大腦胼胝體在不同位置的厚度。結果發現，愛因斯坦大腦胼胝體要比常人的大腦胼胝體厚。研究人員認為，由于有更多的胼胝體神經纖維，而這些神經纖維連接著大腦的重要區域，如負責復雜思維與決策的前額葉皮質，再綜合其他研究證據，如部分物理學家的大腦較常人體積更大，褶皺也更復雜，因而提示愛因斯坦大腦的這些特點是其具有非凡天賦的基礎。
愛因斯坦大腦與常人無差異
盡管上述種種研究分別說明愛因斯坦的大腦與常人有差異，但是，也有研究認為，愛因斯坦大腦與常人根本就沒有差異。
美國紐約佩斯大學心理學家泰倫斯?海因斯在2014年6月14日的《大腦和認知》上發表文章稱，愛因斯坦的大腦在細胞與結構方面和常人無異。海因斯主要從對以前一些研究愛因斯坦大腦的結果進行質疑來說明愛因斯坦的大腦與常人無異。
首先，海因斯認為前人的研究不嚴謹。例如，對于1985年戴蒙德聲稱愛因斯坦大腦中的神經膠質細胞含量明顯高于常人，海因斯認為結果并不可信。因為，戴蒙德分別針對4塊大腦區域分析了7個變量，這相當于進行了28組分析，只有其中一組的p值小于0.05，這并不能說明問題。因為p值為結果可信程度的一個遞減指標，p值大于0.05就不具備統計學意義，即結論不可靠，反之p值小于0.05則結論較可靠，p值小于0.01為非常可靠。但對愛因斯坦大腦神經細胞的分類研究表明，28組分析中只有一組的p值小于0.05，說明愛因斯坦大腦中的神經膠質細胞含量并不比常人多。
其次，海因斯認為，前人的研究分析在邏輯上也有問題。所有得出愛因斯坦大腦與常人有差異的結論都是通過對愛因斯坦大腦的切片進行研究獲得，這本身就不太科學，因為大腦的幾個切片并不能代替大腦的所有組織和細胞，同時也不能揭示這些細胞是如何作為一個整體進行思考和運行大腦多種功能的，因此，認為通過分析整個大腦的一小片或者幾小片切片就能揭示大腦的特殊認知能力，無異于癡人說夢。
第三，以前人們也根據愛因斯坦的自我評價來分析其大腦的過人之處。例如，愛因斯坦曾寫道，他認為自己能很好地控制他的大腦，而且精力充沛。但海因斯認為，這些評論在真正的神經系統科學里毫無價值，人們不可能僅根據愛因斯坦說過的只言片語就對其大腦做出準確研究和得出可靠結論。
對于海因斯的觀點，美國耶魯大學醫學院的神經學家齊默曼表示贊同，齊默曼曾擔任哈維的老師，因此，哈維也送給齊默曼部分愛因斯坦大腦切片。在愛因斯坦生前，齊默曼首先向愛因斯坦預約將來研究其大腦。當時，愛因斯坦一口答應了，但是有一個條件：不得將研究結果公布。齊默曼同樣細心觀察了愛因斯坦的大腦，認為其大腦非常正常，要說愛因斯坦大腦與常人有什么異常之處，就是他的大腦比同年齡人更為健康，退化的跡象較少。
至于是否能通過研究大腦得出愛因斯坦比常人更聰明的結論，齊默曼的觀點與海因斯一致，他舉例說，有人獲得長跑冠軍，但其去世后僅憑解剖他的腿就可以找到他成為長跑冠軍的奧秘嗎？
