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發審委主要關注兩個焦點：一個是嚴重依賴大客戶，一個是其業績的可持續性。其實，這兩點也是因果關系，正因為新油股份的主營業務單一，近90%的業務來自中石油，未來其生產經營的可持續才會存在重大隱患。
據新油股份招股書披露，近三年來，新油股份對中石油的營收依賴分別是89.65%、90.19%和87.93%，其中對中石油新疆油田公司的依賴度較高。然而，在經濟增速放緩的當下，油田技術服務需求正在隨著國際油價下行而減少，這對于依附于石油企業的新油股份來說顯然是個“難關”。
除此之外，新油股份已經受到中石油業務收縮的影響。2015年，其主營業務同比下降了15.53%，加之油田助劑產品價格競爭激烈，新油股份2015年凈利潤同比下滑50.07%。IPO期間利潤下滑對于擬上市公司來說是一大忌。
隨著國家“供給側改革”的深入，中石油、中石化兩大集團也不斷深化企業改革。同時，國家陸續出臺針對于鼓勵民營資本進入油氣田勘探開發領域的政策，導致傳統體制下油田技術服務行業原來的行政壁壘、區域壁壘逐漸被打破。中石油、中石化下屬各油田技術服務企業、民營油田技術服務企業以及國外油田技術服務企業獲得相對公平的市場機會，各類油田技術服務企業之間的競爭越發激烈。
實驗骨傷科學 中醫骨傷 教學實踐
一、強化實驗骨傷科學教學的必要性
實驗骨傷科學是以中醫理論為指導，用現代科學方法，研究中醫骨傷科治療方法和方藥對機體的作用、作用機理，以闡明骨傷科疾病的發生機制及中醫藥防治疾病骨傷科疾病的原理，是現代中醫骨傷科學的重要組成部分。它對于中醫骨傷現代化及培養現代中醫骨傷人才有著重要的意義。內容涉及到組織學、病理學、生物化學、免疫學、細胞及分子生物學、組織工程學等多種研究方法。
多年以來這門課程在陜西中醫學院一直作為自修課程，但隨著中醫骨傷專業的發展及學科相關研究的不斷深入，開設實驗骨傷科學的必要性愈加明顯。通過開設實驗骨傷科學不僅要向學生傳授知識、驗證理論、培養實驗技能，更重要的是要通過教師和學生的共同努力，引導學生掌握科學的思維方式，提高他們綜合分析問題、解決問題的能力，對培養中醫骨傷科學高素質應用型、創新型人才具有重要意義。
我院中醫學（骨傷方向）于2007年正式開設了該門課程。但其涉及面廣，對基礎知識要求較高，而課時相對較少，給這門課的教學帶來一定的困難。為此，我們進行了有限的實踐與探索。
二、強化實驗骨傷科學教學的可行性
從課程設置看，實驗骨傷科學涵括范圍廣，課程內容系統性強，使學生能系統地用實驗去印證理論知識。學生在實驗操作中機會增多，課程更貼近臨床實際，使學生在學習該門課程的同時，能系統地鞏固所學的理論知識，達到理論知識與操作技能的同步發展。因此，從課程特點看，強化實驗骨傷科學教學是可行的。
從課堂設計看，如果把開設實驗骨傷科學的目的局限于增強學生動手能力的范疇是不夠的。我們在教學中發現，只要科學合理地設計實驗內容，就能通過實驗骨傷科學教學培養學生獨立分析、解決問題的能力。例如，在制備狗骨干骨折動物模型及假設股骨頭壞死等臨床景象以后由學生自己獨立處理，鍛煉其獨立分析、解決問題的能力。由于這些問題不能從書本上找到現成的答案。這就促使學生運用已掌握的理論知識從實驗中尋找解決的辦法。這樣做使實驗骨傷科學課不再是簡單地重復手術操作步驟，而是一個探討性和研究性的學習過程。無疑這對培養學生的科研意識和能力有著積極的作用。因此，從這個意義上講實驗骨傷科學是可行的。
從課堂教學效果看，實驗骨傷科學教學可以充分調動學生的學習積極性，開創了新型的教學模式，使學生成為教學的主體，成為主動的實踐者，從而充分調動了其主觀能動性，激發了其求知欲望。學生在實驗中思維活躍，操作認真，討論熱烈，探索精神強。由此可見，學生們對實驗骨傷科學表現出濃厚的興趣和高昂的學習熱情。
三、加強基礎醫學教育是強化實驗骨傷科學教學的基石
實驗骨傷科學教學內容涉及到組織學、病理學、生物化學、免疫學、細胞及分子生物學等基礎醫學知識，這些基礎醫學知識掌握的好壞會直接影響本課程的教學效果，也會影響學生的學習興趣，我們在教學中常常發現，學生很多相關基礎知識較差，對于很多基本的實驗方法不了解，對一些基礎實驗的原理也不清楚，這樣該課程讓他們覺得很難理解。所以對于中醫學專業（骨傷方向）學生，加強基礎醫學的學習對于開設實驗骨傷科學有重要意義。在基礎醫學實驗教學中尤其要注意讓學生掌握最基本的實驗方法及實驗原理，了解基本實驗程序，實驗儀器。
四、科研創新意識及基本能力培養是強化實驗骨傷科學教學的重要內涵
我們這門課程開設的意義就在于增加我們對中醫骨傷疾病研究的本領，要開展科學研究，首先我們要有科研意識，要在我們的工作及學習過程中，通過意識去發現問題。但在教學過程中我們發現大多數學生尚無這方面意識，因此，如何加強對中醫骨傷專業本科生科研意識的引導，培養正確的科研意識有重要意義。為此，我們在授課過程中，注重培養學生的科學研究意識，通過介紹近些年來現代醫學、現代骨科學及中醫骨傷科學發展的最新理論、臨床與實驗研究新成果、新進展、新動態來擴大學生知識面。這對開拓科研思路，培養科研能力非常重要，同時通過課堂探討，要讓學生自由發表自己的學術見解，養成獨立思考和探索的科研精神。
為了進一步開拓學生的思維，在他們了解基本的科研方法及科研思路后，通過國內外最新文獻的學習，讓他們在進一步了解科研思路及科研設計的基礎上，也了解到學科前沿，同時對他們的外文水平有一定的提高。在課堂教學和實驗操作中重視激發學生科研興趣，培養良好的科研思維和探索精神，培養創新的科研能力。同時教師在引導學生培養科研意識的同時，要讓學生了解和掌握最基本的科研方法，如科研的概念、科研分類、科研選題的步驟及原則、有關醫學實驗動物學基礎知識等。
另外，我們在教學過程中注重對于骨傷特色及重點病種的科研思路及方法訓練，如講述骨折愈合的研究現狀，中醫藥的優勢，取得的成果及存在的問題，骨折愈合的研究方法，具體內容包括長骨干骨折動物模型制備方法及觀察指標。另外，頸椎病、股骨頭壞死、慢性化膿性骨髓炎、骨質疏松、脊髓損傷、類風濕性關節炎、腰椎間盤突出癥的科研思路及研究方法也是我們的教學重點。在科研思路方面，我們在教學中引用國外最新文獻，通過這些文獻的結構設計、涉及的研究方法，研究層次來讓一方面學生了解科研思路及科研設計。
五、突出實驗技能培養是強化實驗骨傷科學教學的重點
一個好的課題需要嚴謹的設計，但涉及再好的課題也是需要熟練科學的實驗方法來完成，所以加強實驗技能的培養至關重要，在教學過程中我們可以和基礎醫學的教學實驗相結合，適當增加骨傷科疾病研究方法中的基本實驗，如我們在組織學實驗中可以適當增加肌肉，骨骼的標本處理、常規及特殊染色方法的教學；在免疫學實驗中可以增加神經免疫組織化學方法等。目前全國中醫藥院校尚沒有統一編制的《實驗骨傷科學實驗指導》教材，我們根據以往給中醫骨傷專業2003級、2004級、2005級本科學生講授這門課時的經驗，結合教學改革內容，并參考了同類相關教材，編寫了內容配套、操作性強、重復性好、同我院現有基礎條件適宜的實驗骨傷科學實驗指導院內教材。以期提高學生的科研素質和動手操作能力。
六、多媒體教學是強化實驗骨傷科學教學的重要手段
教學過程中我們改變傳統的“一支粉筆，一張嘴”的教學方法，利用自己制做及應用國內外相關實驗方法的多媒體課件，運用計算機多媒體技術將文字、圖像、聲音等多種表達知識的媒體結合起來，提供多感官的刺激，使抽象理論感官化，便于學生理解、記憶，收到了良好的教學效果。比如嗅鞘細胞細胞的形態學觀察及其培養，我們把培養嗅鞘細胞的實際操作過程及培養結果的圖像拍攝下來，制成多媒體課件，將枯燥的理論形象化、生動化，便于學生理解，深受他們的歡迎。同時，采用多媒體教學還可以節省時間。我院目前此門課總時數為36學時，其中理論28學時，實驗8學時。計算機多媒體教學在單位時間里增加了信息量，減少了板書時間，與以往相比相對延長了學時，使我們有時間給學生講解更多的內容。
七、激發學生的學習興趣和團隊精神是強化實驗骨傷科學教學的必然要求
興趣是最好的老師，興趣能夠使人對工作、學習和創造產生強大的推動力，從而使人思想活躍，注意力集中，產生較高的智力而獲得成就。這門課程因內容較廣泛和前沿，在教學中我們應進一步改革教學方法，通過一些設計性實驗或課題來激發他們的興趣，如我們布置以“中醫腎主骨生髓理論”為基礎，讓學生分組設計實驗，通過這一任務學生就會通過查閱大量文獻及科研專著去了解科研的整個過程，如，設計思路、動物分組、動物造模、指標測定及統計學方法等內容。這樣既提高了學生的學習興趣，掌握了科研方法，又增強了動手操作能力。同時也強化了團隊意識，培養了合作精神。這一點對于以后的臨床工作也奠定了良好的基礎。
中醫骨傷科學是一門實踐性非常強的一門學科，但迄今為止，該學科尚存在許多沒有解決的問題，具體涉及到傳統基礎理論及臨床技術，要解決這些問題，就必須進行大量的科學研究，包括基礎研究、臨床基礎研究及臨床研究。實驗骨傷科學的開設和規范教學對于中醫骨傷專業發展及培養創新性人才有著非常重要的意義。我們應進一步總結教學經驗，增加學生興趣，培養新世紀中醫骨傷創新型人才。
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（上接第168頁）用將會起到巨大的推動作用。
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摘 要 當前個人高端客戶成為各行競爭的焦點,然而銀行對于個人高端客戶的管理仍停留在“營銷客戶”階段,與“客戶價值最大化”理念仍有一定的差距。如何提升個人高端客戶關系管理能力,關鍵是識別現有銀行個人高端客戶資產的驅動因素,并實現客戶資產增值。本文基于顧客資產價值理論,圍繞價值資產、品牌資產和關系資產三個方面與顧客滿意、顧客忠誠之間的關系進行假設。然后以某國有商業銀行個人高端客戶為例,采用實證調研分析得出結論:顧客資產的三大因素對于個人高端客戶滿意度存在不同程度的影響,關系資產和價值資產對客戶忠誠度的影響較大,品牌資產影響不明顯;此外,顧客滿意將進一步提升顧客忠誠。本文對于豐富顧客資產理論的實證分析、對銀行制定個人高端客戶戰略和措施,都具有一定的現實意義。
關鍵詞 價值資產 關系資產 品牌資產 客戶滿意 客戶忠誠
一、顧客資產、顧客滿意與顧客忠誠的相關理論
(一)顧客資產理論
顧客資產價值理論最早是1996年由Blattberg等學者提出的[1],其理論基礎主要是顧客讓渡價值理論、顧客生命周期理論和顧客金字塔理論。顧客價值理論產生以后,國內外專家對顧客資產的定義、構成、驅動因素以及測度方面都進行了深入的研究,并逐步建立了相關模型,使顧客資產價值理論得到進一步的發展。其中Rust團隊的模型和理論比較系統全面,概念定義比較清晰,且細分的類型也比較適合結合調研結果進行假設和分析,因此,本文主要采用的理論框架是Rust團隊的客戶資產理論[2]。
Rust團隊的顧客資產價值概念模型,主要是從驅動因素的角度對顧客資產價值進行深入分析,提出了價值資產、品牌資產和關系資產三大驅動因素,并分別剖析了各自的次級驅動因素。其中,價值資產是客戶從產品本身獲得的感知價值與感知成本之差,主要受質量、外觀、價格、性能等因素影響。品牌資產是指客戶超出客觀評價以外的那部分價值,主要受品牌認知度、對品牌的態度和客戶對品牌倫理道德的感知所影響。關系資產是指顧客忠誠于品牌的傾向,其主要驅動因素是忠誠回報計劃、特殊禮遇服務、親和計劃、顧客團體建立計劃和知識互動計劃。
(二)顧客滿意和顧客忠誠相關理論
顧客滿意最早是1986年由美國的一位消費心理學者提出的,后來逐步成為市場營銷學里對顧客行為分析的重要概念,被廣泛研究和發展。綜合西方理論界對滿意度的定義,其內涵可以概括為:滿意度是消費者消費過程和消費后的感覺,只有當消費者的消費經歷或購買的產品與此前所形成的預期一致時,消費者才會感到滿意。
顧客忠誠起源于客戶行為測評,學者們認為高頻度的購買即是顧客忠誠。忠誠度不但是一種行為表現,更是一種積極的心理傾向。Gremelrnad Brown給服務業顧客忠誠所下的定義為:顧客對特定的服務重復購買行為的程度和對其所懷有的積極的態度傾向,以及在對該項服務的需求增加時,繼續將該服務商作為唯一選擇對象的傾向。
一般而言,顧客滿意與顧客忠誠之間存在正相關關系,滿意的顧客更有可能成為忠誠的顧客。Olvier將不同學者對二者概念關系的研究結論分為六類。國內學者李藝指出,顧客滿意向顧客忠誠轉換,受到四方面因素的影響,分別是轉換成本、信任感、補救措施適當性和競爭者吸引力。其中轉換成本、信任感和補救措施適當性對顧客忠誠度有正向的促進作用,而競爭者吸引力越大,客戶忠誠度越低。
二、國有商業銀行顧客資產驅動因素、顧客滿意與顧客忠誠的關系假設
科特勒在顧客讓渡價值理論中提出:客戶滿意、客戶忠誠與讓渡價值密切相關,客戶讓渡價值是客戶滿意的決定因素。當客戶從產品實際獲得的超過所期望的,那客戶就能感受到高的讓渡價值,從而進一步重復購買或交叉購買,甚至向其他客戶傳播良性的信息,其忠誠度也得到提升。反之,則感受到的顧客讓渡價值低,滿意度和忠誠度也較低。綜合以上理論可以得出:客戶資產與客戶滿意、客戶忠誠是正相關的關系,即客戶資產越高,客戶滿意度越高,客戶忠誠度越高。
綜合以上相關學者的理論,可以建立起三者之間的新模型和相關假設。
假設1:銀行個人高端客戶價值資產越高價值資產越高,客戶滿意度越高。
假設2:銀行個人高端客戶品牌資產越高,客戶滿意度越高。
假設3:銀行個人高端客戶關系資產越高,客戶滿意度越高。
假設4:銀行個人高端客戶滿意度越高,客戶忠誠度越高。
三、研究方法與研究設計
為了印證以上模型是否正確,現采用定性和定量相結合的調查方式,運用相關統計分析方法,對模型以及關系假設進行進一步的分析研究和論證。
(一)深度訪談
選取了20名個人高端客戶,并按照訪問提綱進行了深度訪談。訪談后,對客戶回答內容進行歸類分析,并結合相關文獻理論設計調查量表。
(二)量表和問卷設計
在深度訪談的基礎上,經過梳理,初步確定了五類共22道問題的量表(見表1),并設計了相應的調查問卷。
(三)問卷調查
我們安排分支行個人客戶經理,隨機對自己所聯系的VIP客戶(即個人金融資產20萬以上的個人高端客戶)進行訪談,填寫好調查問卷的相關內容并上收。通過有力的組織實施,本次調研共回收了200份有效調查問卷。最后,我們將調查項目各項數據進行匹配,并通過SPSS軟件等進行進一步的分析。
四、相關統計分析
(一)量表的信度和效度分析
1.量表的信度分析
根據Nunnally對α系數中低信度、中信度和高信度的評判標準,我們采用SPSS統計軟件對文中各量表進行了信度分析。如表1分析結果表明,價值資產的信度系數為0.84,關系資產的信度系數為0.855,品牌資產的信度系數是0.953,顧客滿意的信度系數是0.881,顧客忠誠的信度系數是0.592。以上各構念的信度系數均高于0.35,且大部分在0.8以上,由此可以判斷該量表具有較高的信度。
2.量表的效度分析
(1)收斂效度分析
本文利用AMOS軟件對互動導向構念的測量量表進行了驗證性因子分析,如表1,該量表各個題項的標準化因子載荷均高于所建議的標準0.5,而以各標準化因子載荷為依據所計算出來的平均方差提取值(AVE值)分別為0.4856、0.5101、0.8485、0.607和0.6218,均高于或接近臨界值0.5;組合信度(CR值)分別為0.8485、0.861、0.9572、0.753、0.8314,均高于臨界值0.7。因此我們認為該互動導向量表具有良好的收斂效度,說明同一構念下各題目之間存在一定的相關性。
(2)判別效度分析
表中對角線的數代表各構念AVE值的平方根。
如表2,根據Fornell 和Larcker提出的方法,我們分別計算出了各構念的AVE值的平方根和各構念間的相關矩陣,并將其放置于相關系數矩陣的對角線。從相關系數矩陣表可以看出,每個潛變量的AVE值的平方根都大于各個構念間的相關系數,說明各量表均具有良好的判別效度。
(二)回歸分析
對于同樣的數據,這里利用回歸方程再進行分析。
1.顧客資產與顧客滿意度模型的回歸分析
在本模型中以顧客價值資產、關系資產和品牌資產為自變量,以顧客滿意度為因變量。
對模型的回歸分析概況,其中F值為136.369,F檢驗的顯著性水平為0.00,說明自變量與因變量之間存在著明顯的線性關系;R2=0.676,表明回歸結果比較理想。
只有價值資產和關系資產顯著性水平均小于0.05,所以影響顯著。而品牌資產的顯著性水平達到了0.812,大于0.05,影響不顯著。同時,價值資產和關系資產的標準回歸系數分別為0.364和0.519,這表明在顧客資產中只有價值資產和關系資產對顧客滿意產生影響,而且是正相關關系,關系資產的影響要大于價值資產。
2.顧客滿意與顧客忠誠模型的回歸分析
在本模型中以顧客滿意度為自變量,以顧客忠誠度為因變量。
對模型的回歸分析概況如表5所示,其中F值為93.377,F檢驗的顯著性水平小于0.05,說明自變量與因變量之間存在著明顯的線性關系;R2=0.320,表明回歸結果比較理想。
顧客滿意顯著性水平小于0.05,且標準回歸系數為0.566。這表明顧客滿意對顧客忠誠產生明顯的影響,且屬于正相關關系。
五、結論分析討論
(一)假設1成立,即銀行個人高端客戶價值資產與客戶滿意是正相關的關系
表明銀行在服務質量、便利性和價格等方面的措施,將對個人高端客戶滿意度產生一定的正向影響。服務質量越好、便利性越大、價格越優惠,個人高端客戶滿意度將越高。反之,客戶滿意度越低。
(二)假設2成立,即銀行個人高端客戶關系資產與客戶滿意是正相關的關系,且銀行個人高端客戶關系資產對客戶滿意度的影響要大于價值資產
表明銀行在常客回報計劃、特殊禮遇、聯誼活動、客戶團體活動和知識學習活動等方面的措施,將對個人高端客戶滿意度產生一定的正向影響。活動針對性越強、效果越好,個人高端客戶滿意度將越高。反之,客戶滿意度越低。同時,銀行個人高端客戶關系資產對客戶滿意度的影響要大于價值資產。
以上觀點可以從馬斯洛的需求金字塔理論和雙因素理論中得到解釋。作為個人高端客戶的價值資產,主要是滿足客戶的最基本、最底層的生理需求、安全需求,如提供必要的金融服務、快捷辦理業務、價格合理等。這些都是顧客滿意的保健因素,并無法真正超越客戶滿意和促使客戶產生重復購買的行為。
(三)假設3關系不顯著,假設不被支持,即銀行個人高端客戶品牌資產對客戶滿意的影響不明顯
表明個人高端客戶對銀行的品牌態度、品牌認知和品牌道德感覺等并不關注、不強烈。
個人高端客戶品牌資產對顧客滿意度影響不大,與當前國有商業銀行的現狀有密切的關系:一是銀行品牌缺乏個性,國有商業銀行普遍存在品牌定位不清晰、品牌形象不鮮明、品牌同質化明顯和品牌持續管理力度不足等問題,導致銀行品牌無法深化影響、深入民心。二是創新能力不足。國有商業銀行在產品研發、服務創新以及品牌創新等與外資銀行有一定的差距,無法持續給客戶形成一定的品牌沖擊和影響。三是品牌宣傳力度不夠,手段單一。外資銀行很善于利用各種傳播渠道開展品牌宣傳。例如花旗銀行注重通過編發《花旗財富貴賓專刊》的形式營銷客戶和開展品牌宣傳,樹立專業貼心形象;匯豐、渣打等銀行的董事長通過不斷參加國內各類會展、論壇,借助新聞媒體的各種報道和評論開展宣傳……這樣的廣告成本低廉的,卻往往收到了意料不到的品牌影響效果。反觀國有商業銀行的宣傳手段,仍以硬廣告為主。在當前廣告宣傳充斥四周的環境下,很難突圍,給消費者以視覺、聽覺甚至思維的沖擊。四是對社會公眾形象品牌的忽視。一方面,國有商業銀行對公共關系營銷不夠重視,對社會公眾形象品牌打造的投入非常薄弱。另一方面,國有商業銀行對危機公關處理的機制還不完善,技巧還不夠成熟,平時不注重處理好媒體的關系,與媒體建立良好的互動交流平臺,往往在負面新聞報道或危機事件中處于被動挨打的局面。由此可見,國有商業銀行與外資銀行在品牌營銷管理方面還有一定的差距,導致個人高端客戶品牌資產對顧客滿意的影響不顯著。
(四)假設4成立,即銀行個人高端客戶的滿意度提升,一般會轉化為客戶忠誠度;反之,將會降低忠誠度
主要原因是轉換成本、信任感、服務補救措施以及競爭者吸引力等因素對國有商業銀行客戶忠誠度的調節影響相對較小。一是轉換成本高。個人高端客戶若轉換服務企業,將可能耗費一定的持續性成本、學習成本和沉沒成本,如原有的特殊禮遇等服務權利的喪失、需要耗費時間和精力去辦理手續和重新適應新環境、可能會造成預期利益的直接損失等。二是個人高端客戶對原開戶銀行已經建立了一定的信任感,尤其在2008年全球金融風暴爆發以后,在國外多家著名金融企業紛紛出現危機甚至倒閉的情況下,國有商業銀行仍然實現了利潤的平穩增長,令投資者和消費者信心大增。三是國有商業銀行都成立了電話專線客戶服務中心,服務補救措施和體系不斷完善,可以及時處理和挽回客戶滿意度。四是相對于外資銀行、其他國內股份制銀行,國有商業銀行在本土化、業務范圍、政策、渠道方面仍有一定的優勢。因此,當國有商業銀行個人高端客戶在感知價值的收益大于感知成本,或預期服務得到滿足后,客戶滿意一般會轉化為客戶忠誠。
綜上所述,國有商業銀行要切實通過提高服務質量,擴大服務內涵,提升客戶價值資產;增強客戶信任感和滿意感,提升客戶關系資產;打造和管理品牌形象,加強公共關系營銷,提升客戶品牌資產;完善差別化服務,持續跟進服務,提高客戶忠誠度。
參考文獻:
方法：選取我院收治的股骨頭壞死早期患者80例，按照分層隨機法分成觀察組和對照組，對照組采取常規治療，觀察組在常規治療基礎上，采取補陽還五湯治療，比較兩組治療效果。
結果：觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P
結論：補陽還五湯在中醫骨傷科中收到顯著療效，較單獨西藥使用效果更好。
關鍵詞：補陽還五湯 中醫骨傷科 臨床應用
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.569
【中圖分類號】R2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）11-0336-02
由于近年交通行業的發展，社會機械化進程加快，導致各種意外創傷發生率逐年增高，因此骨傷科患者也越來越多 [1]。骨傷科多采用手術對患者進行治療，但手術本身會帶來創傷，且有適應證，不適宜手術治療的患者仍需要采取藥物治療，因此有效的藥物治療方式的研究仍然十分重要。在中西結合治療疾病流行的當前，骨傷科也可采用中西結合的保守治療模式，提高基本治療效果。本研究選取骨傷科中股骨頭壞死患者，采用補陽還五湯對患者進行治療，收到了滿意的治療效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。我院自2011年12月-2014年4月收治的股骨頭壞死早期患者80例，按照分層隨機法隨機分成觀察組和對照組，觀察組40例，其中男27例，女13例，年齡在20-69歲，平均年齡（43.1±7.8）歲；左側11例，右側21例，兩側8例；對照組40例，其中男29例，女11例，年齡在22-70歲，平均年齡（43.2±7.8）歲；左側10例，右側20例，兩側10例；兩組患者性別、年齡和患肢位置等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 方法。對照組采取常規治療，給予患者生理鹽水250ml、精純克栓酶10U及尿激酶60萬U混合液行靜脈滴注，每天1次。觀察組則在常規治療基礎上，采取補陽還五湯進行治療，給予患者生黃芪40g、雞血藤20g、當歸尾10g、牛膝10g、元胡10g、赤芍6g、川芎6g、紅花6g、桃仁6g、地龍6g、姜黃6g、甘草3g、水蛭3g，用清水煎服，每天1次。兩組均治療1療程，1個月為1療程。
1.3 療效評定標準 [2]。顯效：患者疼痛消失，檢查結果無陽性體征，可以正常工作及生活；有效：患者疼痛有明顯改善，檢查結果無陽性體征，基本可以正常生活；無效：不符合上述情況；總有效率=（顯效+有效）/n×100%。并對兩組治療前后行Harris評分。
1.4 統計學方法。數據采用專業SPSS13.0軟件進行統計學分析處理。計量資料以X±S表示，組間t檢驗，計數資料采用X2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組患者治療效果。觀察組總有效率95.00%，對照組總有效率75.00%，觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P
表1 兩組患者治療效果比較[例，%]
注：與對照組比較，*P
2.2 兩組患者治療前后的Harris評分。觀察組治療前Harris評分與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組治療后Harris評分高于對照組，差異有統計學意義（P
表2 兩組患者治療前后的Harris評分（X±S，分）
注：與對照組比較，*P
3 討論
骨傷發生十分常見，特別是交通日益發達，社會日益機械化的今天，許多意外可能造成骨傷，因此骨傷科工作較重 [3]。目前骨科對于骨折主要采取手術切開復位內固定的方式，而類似股骨頭壞死，也多采用手術治療，療效顯著。然而手術本身為一種有創的治療方式，會為患者帶來醫源性創傷，并且費用昂貴，因此部分患者仍然青睞保守治療 [4]。保守治療雖然無療效優勢，但總體效果基本令人滿意，花費相對更小。
國內中西結合模式已逐漸成為保守藥物治療的一種，西醫流入中國使祖國醫學也得到了長足的發展，而在骨傷科中應用也較為廣泛 [5]。本研究納入病例為股骨頭壞死患者，股骨頭壞死為骨傷科中較為難治的一種疾病，股骨頭缺血壞死致殘率高，恢復周期極長，手術治療通常需要進行關節置換，而一些患者并不適宜進行手術，因此選用藥物治療，而傳統藥物精純克栓酶與尿激酶雖然應用多年，但目前療效并不令人滿意，因此聯合中醫治療成為了提高療效的一種途徑。本研究選用藥物補陽還五湯，藥方整體效果為活血、補氣化瘀通絡。方中升黃芪為主，周行全身、補元起萎廢。其余六味藥物均有活血散瘀之效，通達患處，促進患處血液流通，利于患者恢復。藥物治療不在一時之功，急于求成可能因藥物劑量過大產生不良反應，增加患者痛苦，緩圖之可收到良好的治療效果。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，并且采用客觀的Harris評分進行對照觀察，觀察組治療后Harris評分也優于對照組，說明補陽還五湯在中醫骨傷科中收到顯著療效。
參考文獻
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關鍵詞 中醫骨傷科學；實訓課程體系；教學質量評價體系
中圖分類號：G642.44 文獻標識碼：B
文章編號：1671-489X（2014）15-0155-02
1 引言
中醫骨傷科學是一門研究人體骨、關節及其周圍軟組織損傷與疾病的學科，與臨床結合緊密，實踐性很強。它不僅需要學生具有較扎實的基礎知識，更要求具備較高的操作技能。為了進一步深化中醫骨傷科學教學內容、手段、方法的改革，提高學生的動手能力、綜合能力和創新能力，河南中醫學院在中醫骨傷科學實訓課方面做了許多嘗試、探索和改進，進行了課程體系和教學質量評價體系重構。在此，筆者結合學校情況，進行簡要論述。
2 中醫骨傷科學實訓課程體系構建
目前，河南中醫學院在臨床非骨傷專業的課程設置中將中醫骨傷科學設置為54學時理論課，由于該課程不是非骨傷專業的主要課程，學生沒有系統接觸過中醫骨傷科專業基礎知識，專業基礎相對薄弱，對他們而言僅僅通過理論課的學習去掌握中醫傷科學疾病解剖結構、辯證方法和手法整復等臨床操作技能非常抽象和困難。這樣導致的后果是學生通過死記硬背對骨傷疾病紙上談兵，實戰經驗缺乏，不能很深刻地記憶和理解該課程內容，而臨床見習、實習階段又屬于后期教學，具有一定的滯后性。中醫骨傷科學是一門臨床學科，直接來源于臨床并應用于臨床，在良好的理論教學基礎上，實踐教學顯得尤為重要。那么，如何將各種抽象枯燥的疾病在有限的課時內深深烙印于學生的頭腦中并培養學生熟練掌握常見病、多發病的臨床實踐操作技能和動手能力呢？
實訓課以其直觀性、生動性、可操作性，顯示出理論課無法比擬的優勢，是教學環節的重要組成部分。有些課堂教學難以講透且教學效果不佳的內容，可以通過實訓的直觀教學法使學生印象深刻，過目不忘，同時也能模擬真實臨床情境，培養學生的動手操作能力。因此，在學生學習的早期開設中醫骨傷科學實訓基本操作技能，成為保證學生早期安全接觸臨床實踐和患者的必要條件。
中醫學專業認證（行業標準）中需要本科生達到的臨床能力目標是：具有運用中醫理論和技能全面、系統、正確地進行病情診察、病史采集、病歷書寫及語言表達的能力；具有正確運用中醫理法方藥、針灸、推拿等治療方法對常見病、多發病進行辨證論治的能力；具有運用臨床醫學知識和技能進行系統體格檢查的能力；具有合理選擇現代臨床診療技術、方法和手段對常見病、多發病進行初步診斷、治療的能力。參考開設相同專業的兄弟院校實訓課程及實驗項目的設置情況，確立開設河南中醫學院中醫骨傷科學實訓課，在授課教師、相關專家、教學管理者反復論證后確定了學時、內容和實訓項目。
一般院校中醫骨傷科學課程以理論課為主，實訓課或見習課為輔，開出的實訓項目一般都有骨與關節檢查法、固定器材的認知與操作、骨折脫位的手法整復。河南中醫學院將原有的理論課減少8學時用于開設實訓課，分為6個實訓項目：骨與關節檢查法（2學時），骨折、脫位的手法及固定 （2學時），上肢骨折整復固定方法（1學時），下肢骨折整復固定方法（1學時），骨傷科常用的理傷手法（1學時），骨傷科常見病（頸椎病、肩周炎、腰突癥等）治療手法（1學時）。這些實訓項目根據由易入難、層層深入的原則設立先后開設次序，它們都是一些經典實用，在臨床和生活實踐中應用性強，可反復操作、練習的項目，可以為將來在醫院臨床技能培養打下堅實的基礎。
3 中醫骨傷科學實訓課教學質量評價體系構建
中醫骨傷科學實訓課實現了由無到有，為了規范實訓教學管理，有效實施教學過程控制，加強實訓教學質量監控，客觀公正地評價教師實訓教學質量，全面評價學生的知識、行為、態度、實踐能力等學習活動和效果，促進實訓教學質量的不斷提高，對教師和學生分別制定實訓教學質量評價考核體系。每學期對承擔實訓課的所有教師開展教學質量評價工作，對本科生實訓課學習效果進行考核。
教師實訓教學質量評價
1）評價原則：堅持公開、公平、公正的原則，教學過程評價與教學結果評價相結合的原則，學生、同行專家和教學督導團共同評價的原則。
2）評價方式。
①學生評價：由教育研究與教學評價中心會同教務處、學生處及各院（部）每學期適時開展學生評教活動，根據教師實際授課情況，對任課教師的教學質量進行評價。
②同行專家、教師評價：由骨傷學院同行專家、教師通過開展聽課、檢查教學文件、與學生交流等多種形式，充分了解任課教師的教學狀況，并做好記錄，在此基礎上對任課教師教學質量進行評價。
③學校教學督導團專家及管理人員評價：學校教學督導團專家及各級管理人員進行隨機聽課評價，評價結果計入督導專家評價成績。
3）評價實施。
①評價指標體系制定：由學校教育研究與教學評價中心組織有關專家、教師及學生在充分調研和實施驗證的基礎上，制定實訓教學質量評價指標體系及考核計算方法，并根據學校不同時期的教學評價要求適時調整。
河南中醫學院制定的實訓教學質量評價指標有10項，分別為：精神飽滿，儀態莊重，穿著得體，語言生動，講課有熱情，富有感染力（10分）；儀器、材料等準備充分，擺放整齊（10分）；教學內容層次清楚，概念講述準確清晰，詳略得當，時間分配合理（10分）；操作技術要點、難點演示規范，講解精練、細致（12分）；體現學生主體作用，注重理論與實踐教學相結合，師生互動良好（10分）；能認真指導學生進行正確、安全的實踐操作訓練（12分）；耐心解答學生提出的各類問題，關心并嚴格要求學生（9分）；教學具有吸引力，能激發學生對本學科知識的興趣；學生動手能力得到提高，達到教學目標（8分）；能以身作則，培養學生良好的專業與職業素養（9分）；對該教師授課的總體評價（10分）。
以上十個評分指標分別設有A、B、C、D四個評價等級，分值分別為總分值乘以1、0.8、0.6、0.4。除此之外，實訓教學質量評價表中還有兩道簡答問題：該教師授課最佳之處，該教師最需改進之處。
②評價組織：評價工作由教育研究與教學評價中心具體組織，教務處、學生處和各院（部）協同實施，骨傷學院成立相應的同行專家督導教學質量評價小組，學校成立教學督導團。
③評價方法：采用網上評價或填寫相應紙質評價表評價。教學質量評價采用以學生評價為主、其他評價為補充的綜合評價方式，綜合評價成績包括三項內容，其中學生評價占60%，同行專家評價占20%，督導專家評價占20%。
學生評價：每學期，以無記名方式在網上或填寫相應紙質評價表對任課教師進行評價。
同行評價：每學期，骨傷學院同行專家督導教學質量評價小組根據需要，完成對承擔中醫骨傷科學實訓課教學任務教師的教學評價工作，并填寫相應的教學質量評價表。
督導評價：每學期，學校教學督導團專家及各級管理人員進行隨機聽課，并填寫相應的教學質量評價表。
學生實訓形成性成績考核
1）考核成績：中醫骨傷科學實訓課每堂課均應給出成績，考核成績實行百分制，其總成績為每次實訓課的考核成績之和。
2）考核項目：每次實訓課考核應包含教師評價和學生評價。
①教師評價（占85%），為全形成性考核，即每次實訓均應有形成性考核成績，教師可根據每個學生的實訓態度、預習情況、實驗報告、動手能力、協作能力、臨床技能掌握程度等方面確定學生分值[1]。
②學生評價（占15%），包括小組自評和小組互評，自評分值占5%，互評分值占10%。自評成績是該組根據每個成員個人表現，集體決定每位學生成績；互評成績是其他小組根據該小組成員個人表現，集體決定每位學生成績。學生評價在任課教師指導下完成，教師可以提前或臨時指定學生本次答辯內容，實訓預習情況、上次實訓小結、本次實訓總結或本次實訓相關的知識點等均可。隨機安排一個或幾個小組，每組利用15～20分鐘，在實訓時對相關內容進行協作完成或答辯，小組內成員可以互相配合補充完善。組內或組間根據學生個人表現進行討論，形成統一意見后，確定成績。
代表傳承人簡介
吳云定：上海市香山中醫醫院骨傷科主任醫師、教授。現任世界手法醫學會副主席，美國國際中醫藥研究院教授，上海中醫藥學會骨傷科分會副主任委員，施氏傷科第六代傳人。
施氏傷科是中醫骨傷科的一大流派，融傳統武術整骨手法與中醫內治調理、外敷中藥于一體，推崇“十三科一理貫之”的整體觀念，創立了中醫骨傷科獨樹一幟的診療學術體系，歷經七代傳人，至今已有近兩百年。施氏傷科肇始于清代道光年間江蘇海門施鎮倉，至第五代施維智，奠定了施氏傷科譽列江南“傷科名家”之名，以吳云定為代表的第六代進一步傳承發展傷科經驗，第七代傳人陳建華、孫波等運用現代研究方法，豐富學科內涵，將學科體系推至新的階段， 2011年5月，施氏傷科列入非物質文化遺產項目。經過幾代傳人的臨床實踐和總結，不斷探索發展，施氏傷科已發展成為滬上具有鮮明傳統特色的中醫藥專科。
“世界斷肢再植之父”陳中偉院士與施氏傷科的淵源
上世紀70年代后期，陳中偉院士一次去北方參加會議時不慎受涼，發生腰痛，在吳云定主任的建議下，運用中藥熏洗、牽引，結合腰椎整骨手法等療法，治療半月余，癥狀明顯緩解，后逐漸痊愈。這使陳中偉院士對此產生了濃厚興趣，常與吳云定主任進行手法的機理探討和臨床驗證，并在他編著的《創傷骨科與斷肢再植》一書中，邀請吳云定主任等編撰了有關中醫藥的內容。
四大“絕活兒”個體化治療腰腿痛
施氏傷科精于腰腿痛（腰椎管狹窄癥、腰突癥）的治療，將腰腿痛辨為正虛邪實之證，分為急性發作期、緩解期和康復期三期，據此施以中藥內服。急性期辨風、寒、瘀孰甚，風甚者祛風，寒甚者散寒，瘀甚者化瘀；緩解期治以和營祛風；康復期辨證陰虛或陽虛，陰虛者育陰，陽虛者溫腎。施氏傷科以“三期”論治為學術指導思想，個體化評估患者特點，在特色內服方的基礎上，充分發揮多種特色療法，進一步優化整合個體化治療方案，療效顯著，廣泛應用于腰腿痛患者。目前，施氏傷科完成了標準操作規程的制訂，形成了由中藥內服、手法整骨理筋、熏蒸牽引、宿傷膏循經敷貼等特色療法組成的腰腿痛診治體系，因治療方法靈活多樣、治療過程痛苦少、患者恢復較快、價格經濟實惠等特點廣受病家的尊敬和認可。
1、“一個痼疾，多種驗方”——特色內服方
針對不同類型的腰腿痛，施氏傷科通過長期的實踐積累，總結出了地龍舒腰湯、活血止痛湯、疏風活血湯、育陰健腰湯、補腎健腰湯等一系列驗方。同時，以驗方地龍舒腰湯為基礎，進一步開發了疏風舒腰顆粒、地龍舒腰膠囊2個口服院內制劑，并與上海第二醫科大學（現上海交通大學醫學院）藥理學教研室合作研究，結果表明，2種口服制劑均具有明顯的抗炎、止痛作用。
2、“三步五法”——整骨手法之精髓
施氏傷科整骨手法（“三步五法”）源于整骨名家陸文先生，后經吳云定主任整理總結，融入施氏傷科的治療體系，并被確認為上海市科技成果。主要由五種核心手法組成：①坐位拇指推揉法；②坐位絞腰法；③俯臥位提腿壓腰法；④仰臥位屈髖屈膝牽拉法；⑤仰臥位加強足背屈法。整骨手法能夠調整患者脊柱失衡，解除肌肉痙攣，促進氣血流通，減輕疼痛，利于功能恢復。
3、中藥熏蒸與牽引相結合
運用傷科驗方——壯筋通絡外洗方，對患者進行熏蒸熱敷，熏蒸的同時對患者進行牽引。壯筋通絡外洗方中含有續斷、川草烏、威靈仙、伸筋草等中藥，具有舒筋通絡、活血止痛的功效。熏蒸牽引能松解軟組織的粘連和痙攣，緩解炎癥刺激，降低痛覺神經興奮性，改善血液循環，實現重建脊柱生理狀態。
4、宿傷膏循經敷貼
運用特色外用膏藥——宿傷膏，針對不同癥狀的患者，選取不同穴位進行敷貼，進行個體化治療。例如，以腰部疼痛為主時，選用腰陽關；臀部放射痛明顯時，選用腰陽關+環跳穴；腰臀部合并大腿、小腿疼痛時，采用腰陽關+環跳穴+陽陵泉的方案。宿傷膏共由60余味藥物組成，制作工藝精細復雜，具有舒筋活血、祛風止痛的功效。該個體化療法選用不同的經絡穴位，達到了良好的疏通經絡、調整氣血的作用。
攻堅克難，繼往開來
解剖學是認識和學習中醫骨傷科學的基礎，沒有堅實的解剖學基礎，診斷、治療就會成為“無源之水”“無米之炊”。因此，在講授橈骨遠端骨折具體知識之前，應將橈骨遠端的解剖結構進行重點講解，以利于學生對該病的理解和掌握。橈骨遠端骨折指的是距橈骨遠端關節面3cm以內的部位骨折，這個位置是松質骨和密質骨的交界處，屬于解剖學薄弱處，遭受外力后容易骨折，而其中最容易被破壞的解剖學關系是腕關節的掌傾角和尺偏角。掌傾角是指橈骨遠端與腕骨形成的關節面，其背側邊緣長于掌側，故關節面向掌側傾斜10°～15°。尺偏角是指橈骨遠端的外側莖突較其內側長1.0～1.5cm，故其關節面向尺側傾斜20°～25°。這兩個角度在骨折時常被破壞，因此整復時應盡可能恢復其正常解剖結構。從橈骨遠端解剖學角度理解橈骨遠端骨折，實際上是在向學生傳授中醫骨傷科學的學習方法，即從解剖學角度出發把握全篇。提示學生在學習中醫骨傷科學各個疾病時，注意理解和掌握每個解剖學部位不同層面的解剖結構，尤其是解剖學關系的薄弱之處。通過結合解剖學結構來理解和記憶，常常能收到事半功倍的效果。
2以病因病機、橈骨遠端骨折的移位方向以及中醫特色療法為講授主線———重點突出，啟發為主
中醫骨傷學教材中“上肢骨折”章節包含12種疾病，每種疾病均有各自的主癥、病機、移位方式和治療方式等。除了要理解重點疾病病因病機外，還要掌握臨床癥狀和中醫特色療法，其中包括學生在以往學習中未曾涉及的知識，學生普遍反映這部分內容枯燥、抽象。針對這種情況，在橈骨遠端骨折的疾病病因病機、移位方向以及中醫特色療法講授中，要注意突出重點，即重點講授學生較少涉及或難以理解的內容，對于學生比較熟悉或較易理解的知識，以啟發學生自主學習為主。以骨折損傷的具體情況為主線，進行病因病機、移位方式、中醫特色整復和固定的教學。橈骨遠端骨折的病因病機、移位方式、中醫特色整復和固定中，病因病機比較容易理解，因此這部分內容學生可在課下自學。《黃帝內經》中指出有“骨折的病因墮墜”“擊仆”“用力舉重“”五勞所傷”等。就本病而言，主要的病因有直接暴力和間接暴力兩個方面，其中以間接暴力為主。直接暴力多造成粉碎性骨折。間接暴力是指患者跌倒時由于軀干向下的重力與地面向上的反作用力交集于橈骨遠端而發生骨折。從病機上來看，人體受外因作用或內因影響而發生傷病，局部皮肉、筋骨組織的損害，均能導致臟腑、經絡、氣血和津液功能失調，一系列癥狀隨之發生。正如《正體類要》云：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和。”指出局部與整體是相互作用、相互影響的，故只有從整體出發才能認識疾病的本質和病理變化的因果關系。本課比較難理解的內容是骨折的移位方式，以及根據不同移位方式進行的整復和固定方法。因此，課堂上應重點介紹伸直型和屈曲型橈骨遠端骨折的移位方向及治療方式。講授時，應從移位方向入手，介紹相應的整復和固定手法，兼顧疾病自身特點，啟發學生自主學習。患者腕背伸位跌倒，手掌著地后，感覺腕部劇痛，不敢活動，局部腫脹明顯，有時可見皮下淤血，手指處于半屈曲休息位，不敢握拳，需要健手托扶患手方能減輕疼痛。如近側斷端壓迫正中神經，則有手指麻木等正中神經功能障礙表現。其典型體征有“銀叉”狀畸形，骨折遠端連同手部向背側移位，近端有凹陷；“槍刺狀”畸形，骨折遠端連同手部向橈側移位，中指軸線與橈骨軸線不在同一平面上；直尺試驗，正常時，將直尺放于腕尺側，尺骨莖突距直尺在1cm以上，橈骨遠端骨折時，尺骨莖突可與直尺接觸；尺骨莖突與橈骨莖突直線關系，橈骨遠端骨折后，尺骨莖突與橈骨莖突幾乎在同一直線上，而正常情況下橈骨莖突比尺骨莖突向遠側多出1.0~1.5cm[1]。不同移位方式決定了不同的整復和固定方法。伸直型橈骨遠端骨折的整復方法：患者坐位，老年人則平臥為佳，肘部屈曲90°，前臂中立位。一助手把持上臂，術者兩拇指并列置于遠端背側，其他四指置于其腕部，扣緊大小魚際肌，先順勢拔伸2~3min，待重疊移位完全矯正后，將遠端旋前，并利用牽引力，驟然猛抖，同時迅速尺偏掌屈，使之復位；若仍未完全復位，則由兩助手維持牽引，術者用兩拇指迫使骨折遠段尺偏掌屈，即可達到解剖對位。伸直型橈骨遠端骨折的固定方法：先在骨折遠端橈背側和近端掌側分別放置一平墊，然后放上夾板，夾板近端達前臂中上1/3，橈、背側夾板遠端應超過腕關節，限制手腕的橈偏和背伸活動。屈曲型橈骨遠端骨折的整復方法：由兩助手拔伸牽引，術者可用兩手拇指由掌側將遠段骨折片向背側推擠，同時用示、中、環三指將近端由背側向掌側擠壓，然后術者捏住骨折部，牽引手指的助手徐徐將腕關節背伸、尺偏，使屈肌腱緊張，防止復位的骨折片移位。屈曲型骨折的固定方法：在遠端的掌側和近端的背側各放一平墊，橈、掌側夾板遠端應超過腕關節，限制橈偏和掌屈活動。扎上3條布，最后將前臂懸掛胸前，保持固定4~5周，兒童固定3周左右[2]。課堂上除了詳細講授移位方式和整復固定方法外，還可以通過課堂作業的方式讓學生加深理解，如設計一個病例，讓學生結合病例中患者的具體癥狀、體征進行骨折分型，培養學生自主學習和獨立思考問題能力，加深學生對相關基礎知識的記憶。總之，以病因病機、移位方式和中醫特色治療為主線進行教學，不僅能避免學生單純憑借記憶進行學習，還能幫助學生掌握臨床治療思路，切實提高學生臨床思維能力。
3中西醫結合治療橈骨遠端骨折———根據患者病情制定診療方案，因人施治
中醫在治療骨傷科疾病方面有著獨特優勢。對于橈骨遠端骨折，有一套有效并且簡便的療法，小夾板外固定治療骨折獨具特色，夾板材料多種多樣，取材方便[3]。但對于不同類型的橈骨遠端骨折，筆者認為應當因人施治。如對于無移位的骨折不需要整復，僅用掌、背兩側夾板固定2~3周即可，有移位的骨折則必須整復；對于伸直型橈骨遠端骨折和屈曲型橈骨遠端骨折，可以采用整復的方式進行治療，之后在維持牽引下進行小夾板固定，固定期間可以進行指骨間關節、掌指關節屈伸鍛煉及肩肘部活動等功能鍛煉。僅僅進行骨折復位的治療是遠遠不夠的，還應結合中醫內服湯藥治療調理。中醫內治法是治療骨傷科疾病的重要方法之一。人體遭受創傷，經脈受損，氣機失調，血不循經，溢出脈外，離經之血瘀滯于肌膚腠理，“不通則痛”，故需疏通氣血。《血證論》《傷科補要》均認為“損傷之癥”“專從血論”為骨傷科疾病辨證施治的基礎。一般按照三期辨證進行治療：損傷早期（傷后兩周內）宜采用“攻”法，治血與理氣兼顧；損傷中期（傷后2~6周）宜采用“和”法，注重和營生新、續筋接骨；損傷后期（傷后6周）應采用“補”“溫”法，以溫通經絡為主。三期辨證以調和疏通氣血、生新續舊、強筋壯骨為主要目的，是中醫骨傷科學的精髓之一[2]。在進行中醫辨證治療的同時，必須進行X線檢查，以明確診斷、了解骨折整復后的恢復情況。若中醫整復失敗或小夾板固定不能較好地維持，或出現嚴重粉碎性骨折移位、橈骨遠端關節面破壞，應立即進行手術治療。課堂教學時，向學生說明橈骨遠端骨折的診斷和治療應因人施治，用西醫的方式明確骨折情況，用中醫辨證論治調理全身情況，同時運用小夾板和整復方式進行治療，對于不穩定橈骨遠端骨折，切開復位內固定手術治療優于手法復位石膏外固定[4]。
4教學方法的改進———教師講授結合多媒體教學
由于中醫骨傷科學屬于操作性極強的課程，傳統的醫學教學模式往往枯燥無味，學生不愿意聽講，影響課堂教學效果，已不能滿足現代臨床教學的需要。在中醫骨傷科學教學中，促使學生將死記硬背的學習方式逐步轉變為形象生動的理解、學會發現和分析問題的學習方式，與教師采用的教學手段和方法緊密相關。教師除了進行具體知識的教授，還應運用多媒體教學，結合圖片、視頻和現場演示以及深入淺出的闡釋使學生更為深刻地理解。在中醫骨傷科學教學中應用多媒體課件，可以提高學生學習興趣，使之更好地掌握骨傷科知識，提高教學效果。如針對骨折后腫脹、畸形、瘀斑，骨折復位手法及夾板外固定操作程序等，可利用圖片或視頻進行詳細闡述，簡短的視頻配合適當的講解就可使學生充分理解并掌握知識要點。又如在學習診斷依據時，可以根據X線、CT片等影像學資料對骨折進行直觀闡釋，使學生更加全面地理解和掌握得。在學習整復手法時，應用視頻向學生講授整復方法和注意事項。Blackboard教學管理平臺（BB平臺）是由美國Blackboard公司開發的一套專門用于加強網絡教學、輔助課堂教學并提供互動、交流和評價的網絡教學平臺[5]。教師可以將上課時應用的課件、圖片、視頻上傳至BB平臺，學生可隨時預習及復習，以提高學習效率。在中醫骨傷科學教學中充分利用BB平臺，引導學生線上線下學習，可使教學質量得到進一步提高[6]。
5結語
【關鍵詞】多媒體教學;糾錯式;教學改革;中醫教育;骨傷科
中醫骨傷科學是臨床專業課之一，其中有很多內容需要動手操作和實踐。如何讓學生正確掌握這些操作中的每個步驟，一直是教學中的難點。我們在教學中采用糾錯式多媒體教學法進行這部分內容的教學，并進行教學效果的評價。
1對象與方法
1．1研究對象
以2014年需要選修中醫骨傷科學課堂授課的兩個班級學生為研究對象，分別為42人和34人，共76人。
1．2研究方法
1．2．1教學內容準備
以《中醫骨傷科學》為講授教材［1］。教學內容為其中骨傷科專科體格檢查部分。多媒體由曙光臨床醫學院骨傷教研室自行拍攝制作，其中包括各部位的示范專科檢查以及目前學生進行檢查操作中的各項錯誤動作。
1．2．2教學方法
教學方法分為三種，包括傳統書本式課堂教學、普通多媒體課堂教學及糾錯式多媒體課堂教學。其中傳統書本式課堂教學為采用傳統教學方法，以書本、板書等形式;普通多媒體課堂教學以多媒體進行教學;糾錯式多媒體課堂教學則是用自行拍攝的糾錯式多媒體教學(播放既往學生體格檢查考試時錯誤的動作錄像，讓學生找出其中錯誤)。骨傷科專科體格檢查內容共10學時，其中時用于授課，1學時用于考核。教學內容包括三部分，其中第一部分為頸部、胸部、肘部以及腕部的專科檢查，第二部分為肩部、腰部、骨盆以及髖部的檢查，第三部分為膝部、踝部與足部的檢查。三部分教學內容難度相當，分別在兩個班級采用三種教學方法進行，以保證三種教學方法的均衡性。
1．3教學效果評價
1．3．1課堂考核
采用1學時對教學內容進行課堂操作考核。考核時間為本部分內容結束后的第4周，不預先告知學生。分別從三部分體格檢查教學內容中每班級抽取2項檢查進行考核(第一部分選臂叢神經牽拉試驗、胸廓擠壓試驗;第二部分選直腿抬高試驗、“4”字試驗，第三部分選浮髕試驗、回旋擠壓試驗)，并進行評分(滿分為100分)。
1．3．2書面考核
學期結束書面考試時，將上述相關內容放入選擇題和填空題進行考核(分值按滿分100分進行折算)，并記錄相應得分情況。
1．3．3學生主觀評分
借鑒疼痛主觀評分的視覺模擬評分法(VAS)，對各種教學方法的吸引力、抗干擾力、記憶效果、容易理解程度及綜合情況進行評價。
1．4統計學方法
觀察數據采用SPSS18．0軟件進行統計學分析。計量資料以x±s表示，比較采用t檢驗。檢驗水準α=0．05。
2結果
2．1課堂考核及書面考核情況
課堂考核結果:普通多媒體教學考核成績與傳統書本式教學考核成績比較無顯著性差異(P＞0．05);糾錯式多媒體教學的考核成績高于普通多媒體教學和傳統書本式教學考核成績(P＜0．05)。卷面考核結果:三種教學方法的考核成績之間無顯著差異(P＞0．05)。
2．2學生主觀評分
在吸引力、抗干擾力以及綜合情況評價方面，普通多媒體教學學生主觀評分高于傳統書本式教學(P＜0．05);糾錯式多媒體教學則分別高于前兩種教學方法(P＜0．05)。在記憶效果方面，普通多媒體教學學生主觀評分與傳統書本式教學相當(P＞0．05);而糾錯式多媒體教學分別高于前兩組(P＜0．05)。在容易理解方面，普通多媒體教學和糾錯式多媒體教學學生主觀評分高于傳統書本式教學(P＜0．05);而前兩種教學方法之間無顯著差異(P＞0．05)。
3討論
中醫骨傷科學由于學科的特殊性，教學中有許多手法及操作需要向學生展示。既往這些教學內容由于各種原因在課堂上無法讓學生有面對面的直觀感受，但隨著教學硬件的改善和多媒體教學的普及，學生在課堂上可以通過多媒體看到這些教學內容。這樣可以讓學生在課堂上身臨其境，使抽象、復雜的內容直觀化，化文字為圖片，化靜態為動態，大大提高學生的學習興趣和學習熱情，使他們通過更加形象的方式理解中醫骨傷科學的精髓，并且可避免學生因教師長時間的單純語言敘述造成的疲勞和厭倦感，使學生在愉快的信息傳播中學習知識;可以通過視覺和聽覺的同時刺激，增強學生對內容的理解和記憶，提高教學效率，為學生上臨床打下堅實的基礎;也可以大大節省教師的板書、繪圖時間，相應增加教師講解及舉例說明時間，從而擴充課堂知識容量，豐富課堂教學內容，增加授課信息量［2-4］。但是，如果應用不當也會帶來一些不利效果，如教學太依賴多媒體，甚至會出現一節課教師播放一張光盤的情況。學生和教師之間沒有互動，學生的新鮮感在經過開始的一個階段后逐漸消失，甚至產生厭學心理，教學效果反而不如傳統的教學方法。另一方面，有些多媒體資料內容過多，造成傳遞的教學信息量過大，教學節奏過快，學生應接不暇，不利于對所學的知識進行消化和吸收［5］。現階段的教學程序為:課堂理論授課—運用多媒體教學讓學生看一遍—提問、答疑，授課結束。但上完課后學生究竟有沒有掌握，授課老師無法把握，并且無法讓學生有效參與進來。糾錯式多媒體教學將臨床實習學生操作中常犯的實際錯誤錄制并編輯整理，制作成課件，讓學生在課堂教學時增加一個介入并評價的環節，形成這樣一個教學過程:課堂理論授課—學生觀看一遍多媒體—提問、答疑—觀看存在錯誤操作的多媒體課件—讓學生參與教學過程，找出錯誤，授課結束。通過此方法，可以讓學生更好地參與教學互動，提高教學效果。通過本次教學實踐發現:糾錯式多媒體教學在課堂考核方面要優于普通多媒體教學和傳統書本式教學;但在書面考核方面，三種教學方法之間沒有差異。分析其原因為:糾錯式多媒體教學可以提高學生的注意力，讓學生對糾錯的內容形成較深的記憶，所以在沒有復習的情況下糾錯式多媒體教學的教學效果最好。但在書面考核時，一是因為考核方式及內容的原因，學生只要掌握應對考試的知識點即可，因此不能體現學生對操作的全面掌握情況;二是書面考核離上課時間間隔較遠，記憶淡化，并且書面考核前學生會加強復習，因此不能體現出糾錯式多媒體教學的優勢。但在學生的主觀評價中，糾錯式多媒體教學要優于普通多媒體教學與傳統書本式教學，主要表現在對教學方法的吸引力、抗干擾力、記憶效果、容易理解程度及綜合情況等方面。通過本次研究，我們體會到糾錯式多媒體教學有以下幾個優點:①活躍學生思維，增加師生互動。對于臨床專業課的操作部分，學生都有一種參與及體驗的欲望，在課堂教學無法滿足學生親手操作時，我們通過讓學生以糾錯的形式積極主動參與進來，使多媒體成為師生互動的媒介。②提高學生的課堂注意力，增加記憶深度，提高教學效果。③可以檢驗教學后學生掌握的程度。如學生能指出操作中錯誤的地方，表明其已經掌握正確的操作方法。如沒有學生能夠指出錯誤，則表明此處操作學生尚未掌握，需要在教學中查找原因，重新讓學生進行學習。但是，我們也發現需要改進之處。一是此種教學方法在最后糾錯階段最好還是小班(組)進行效果好，否則還是有部分學生由于性格或其他原因不積極參加，這就需要更多的師資力量，或者可以分組后由學生來擔任此項工作;二是現階段的考核方式不能體現糾錯式多媒體教學法的全部優勢，這是導致糾錯式多媒體教學法較其他兩種教學法在書面考核方面沒有差別的原因之一。因此，在臨床前的專業課程中應該盡量采用一些能提高學生實際操作能力的教學方法和考核方法來提高學生的實際動手能力。
參考文獻:
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中國中醫科學院望京醫院創傷一科，他們始終堅持突出中醫特色治療骨傷，在減輕患者因骨折帶來痛苦的同時，也贏得了廣大患者的信任和尊重。周三的上午，記者跟隨該科主任程灝一起，跟診了他的全程。
做該做的手術
“我今年60多歲了，半年前，我的手腕骨折了。到了望京醫院創傷一科，是程主任為我看的病，當時，我心里非常害怕做手術，后來程主任瞧了我的片子說可以保守治療，先用小夾板固定一下看看。”一位來自朝陽區的老大爺告訴記者，現在他的手已經好得差不多了，非常感謝程主任，讓他減少了不必要的痛苦。
“我們的原則就是做該做的手術，即便是采取手術，也多數采取微創手術，盡可能不破壞骨折的血液循環。”程灝說，也有一些需要趕緊手術治療的，比如急性開放性骨折的、需要盡早下地活動的或者活動關節的。選擇保守治療，還是手術治療，主要是看哪個手段更適合病人。
中醫的手術要比西醫早幾千年，早就有麻藥和開顱、刮骨療毒等手術方法記載，但是受各種文化、習俗等多種因素限制，手術學發展不是很快。從手術學科來說，幾百年前，隨著外國人的物和技術發展以及抗菌藥的出現，使得西醫的手術發展非常快。
在創傷一科，他們有著這樣一個理念：做該做的手術，給病人提供一個最好的方法。什么是最好的方法呢？因人而異，每個病人的治療方法不一定都是一樣的，根據每個病人不同情況，選擇采取最恰當的治療方法才是最好的方法。作為醫生就應為病人提供這樣的服務。
在程灝的門診，他的出診臺上放著一疊小宣傳冊子，上面寫著，“在我們的醫學幫助下，您能早日康復，我比您更高興。”這是程灝發自內心的感言。
“我作為醫生只是利用醫學知識和經驗幫助病人選擇治病的方法，但是，治療的好壞，什么時候能好，主要還是在于病人本身。”程灝解釋說，實際上，醫生是在幫助沒有醫學知識的患者選擇和實施恰當的方法，達到康復的目的。
行家看門道
在門診，有一位來自江蘇的患者，鎖骨骨折，做完手術已經半年多了，骨折仍然沒有愈合跡象，仍有一些不舒服的地方，疼痛難忍。
程灝主任在看了他的片子之后，說道：“你這個手術應該不是在我們醫院做的。”該患者說：“是在當地一家醫院做的。”讓記者覺得好奇的是，看片子就知道這么多信息。
事后，程灝告訴記者：“從鋼板螺絲釘的選擇和打法來看，首先肯定不是我們醫院做的，至少不是我本人做的手術。該患者所做的手術，叫鋼板堅強內固定，50年代從歐洲開始興起，也叫做AO理念，它要求骨折鋼板堅強內固定，打的鋼板，螺絲越多越好，越堅強越結實越好。”
程灝說，現在治療這種骨折，已經改成鋼板局部彈性固定。這個患者所使用的鋼板，在鎖骨骨折處，兩端各有三個釘子，復位效果很好，表面上看符合現代鋼板內固定的BO理念。但是如果骨折中間再又加上兩枚螺絲，捆上鋼絲，這就不屬于微創，也不屬于相對固定了，所以就不能叫做生物學固定了，仍然是堅強固定，屬于AO理念。
程灝說，現在AO理念，雖然不能說是被了，但是在逐漸向BO理念轉變。像該患者這樣一個手術，至少是在一家沒有跟進現代治療理念的醫院做的。
過于堅強，為了復位效果滿意，其中多加了一些螺絲釘，再加上鋼絲加強固定，就需要把周圍的軟組織給全部剝開了，這樣既破壞了骨折周圍組織的血液循環，不利于骨折的愈合。從表面影像上來看，好像挺結實，但是由于破壞了血液供應，產生應力遮擋（代替自身生物力）可能愈合則更加緩慢，甚至鋼板斷裂、骨折不愈合。
從AO理論到BO理論
程灝解釋，中醫創傷科，現在主要的理念：突出中醫特色，西醫也不落后，中西并存。以前講都是中西結合，現在中西醫結合的概念也有一些轉變，不是一個簡單的，西醫的就是西醫，中醫的就是中醫，兩種方法都有各自的優勢，看用哪一種方法更加適合。
西醫不是所有問題都能夠解決，當然，中醫也有一些不足。中醫骨傷科是老祖宗留下來的，幾千年的辯證唯物主義的產物，有許多非常科學的東西。我們在工作中，必須要汲取一些優秀的東西，加以繼承和發揚。
中醫骨傷科早就有一套原則和方法。現在西醫的一些治療方法和理念，回過頭來看，逐漸地在向中醫的理念上靠攏。
比如，AO理論到BO理論的轉變。AO理論，強調的是堅強內固定；BO理念，強調是生物學內固定，從這一點來看，非常符合中醫功能復位和相對固定理念。包括傷口軟組織愈合，中醫幾千年就開始講“渨膿長肉”，傷口愈合在有分泌物的情況下，才能夠長得更快一些。過去，西醫一直認為傷口愈合一定要清潔干燥，只是從最近不過十年才剛剛提出“濕性愈合理念”，認識到濕性愈合的重要性。
其實，嚴格意義上來說，中醫和西醫應該是不能夠分家的，只不過從理論體系上有一些區別，所研究的對象都是人類，可能有注重宏觀與微觀的不同。不論是中醫也好，還是西醫也好，怎么樣對病人更合適，那么，我們就采取什么樣的方法，必要的時候，我們中西醫一起都要用上。
我們比西醫來說，多了一些閉合復位手法，小夾板外固定治療骨折等，另外，骨折中醫三期辨證施治，中藥藥配合骨折治療等都是目前西醫無法攀比的有效手段。
理論創新
程灝說，下一步骨傷科要進一步突出中醫特色，特別是把傳統小夾板治療骨折，發揚下去。尚天裕老先生是國內著名骨傷科前輩，是小夾板治療骨折的創始人，小夾板已經使用了幾十年了，上世紀中期深受廣大患者和醫務人員青睞，然而在當今使用的過程中，受年代社會狀況、經濟體制，材料等影響，遇到很多困難，使用上受到夾板設計本身和多方面客觀因素的限制，有些年輕醫生都不會使用了，甚至到了瀕于失傳的境地。
目前，程灝剛剛申請了一個實用新型專利，把尚天裕老先生的夾板，加了一些新的元素在里面，進行了一些改進和技術創新。程灝說，把原來一些弊病，不合理因素，固定不穩妥的地方，糾正過來，彌補了原先的一些缺陷。
而在門診當天，適逢一位30多歲的女性患者，正在使用新型小夾板治療。原來，該患者在一次摔倒的過程中，胳膊著地，整個重力都壓在胳膊上了，導致非常嚴重的粉碎性骨質。經過程灝主任用夾板兩個多月的治療，恢復情況很好。程灝建議該患者，可以間斷地拿掉夾板，做一些功能鍛煉。
還有一個女患者前來復查，當時是脛骨平臺粉碎塌陷性骨折，程灝說“這是一例非常嚴重的粉碎性骨折，關節面已經被壓碎了，按當今的診斷說法可以稱為“復雜難治性骨折”，當時是選擇手術治療。她這個手術在做之前，想象的應該沒有那么好，都碎成了那樣，經過醫生仔細的手術，結果手術后效果比預期要好很多。程灝說，從目前來看，治療效果還是不錯的。
很多人認為，中醫治療骨傷相對便宜，西醫手術治療比較昂貴，一個手術少則幾千元，多則幾萬元。程灝認為，對于醫療方法的評估，不在于價格，關鍵是選擇哪個手術能真正給病人解決和解決多少問題。所以，能夠獲得理想的效果，就是好療法。
程灝
中國中醫科學院望京醫院創傷一科主任，主任醫師，北京中醫藥大學教授。畢業于天津中醫藥大學，對四肢各部位骨折的治療經驗豐富。
