時間：2022-11-11 21:09:33
引言：易發表網憑借豐富的文秘實踐，為您精心挑選了九篇精神病基礎學論文范例。如需獲取更多原創內容，可隨時聯系我們的客服老師。
1.1嚴格按照醫囑要求督促患者治療,必須當面確認患者已用藥,防止出現私自藏藥。出院時叮囑患者以及患者家屬要繼續對患者進行院外護理,嚴格監督患者用藥治療,防止因出院后斷藥而出現的疾病惡化復發。若患者有危險發生的預兆,應及時聯系醫院,若有必要,可采用必要的保護性約束措施,并請求派出所協助,減少危險造成的傷害。在整個護理操作中,醫護人員應保持溫和、熱情的態度,耐心解答患者的疑問,或與患者進行溝通,避免不當語言對患者產生刺激,讓患者保持一個穩定的情緒,可有效減少危險行為發生。
1.2觀察指標統計干預前1年內、以及出院后隨訪1年患者的危險發生情況,進行比較分析。
1.3統計學方法采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。
2結果
統計分析干預前后1年內患者的危險發生情況,研究表明,干預后患者的危險發生率明顯少于干預前,差異有統計學意義(P<0.05)。
3討論
精神病是指嚴重的心理障礙,患者的情感、認知、意志、動作等心理活動表現為持久的明顯異常,影響患者的正常生活、工作、學習,在病態心理支配下,表現為傷害、攻擊他人或自殺等行為。該疾病為一種慢性精神性疾病,需長期實施抗精神病類藥物維持治療。若未持續用藥,或在不良環境的影響刺激下,會導致精神病患者病情反復發作。因精神病為一種精神異常疾病,需在他人的長期監督下用藥治療,這給患者家庭造成較大的經濟負擔,且發病后患者性情大變,多表現為固執、暴躁、易怒等,使患者家屬喪失治療信心,引發疾病的惡化發展。精神病患者因自控能力不良,若無有效的監督管理,用藥依從性不良,疾病治療效果不佳。一些患者容易出現幻聽、幻覺等精神癥狀,受精神癥狀支配極易發生危險。此外,加上一些擁擠環境、嘈雜、生活打擊挫折等影響患者的精神情緒以及心理狀態,這些也會誘發危險行為發生。院內通過實施必要的健康宣教、心理護理、用藥護理等一系列綜合護理,控制穩定患者的病情。在患者出院后繼續實施綜合護理,監督患者及時用藥治療,通過隨訪觀察患者的病情變化,若有危險發生征兆,便于及時應對處理,提高患者用藥治療依從性,防止危險發生。
1．1護理措施對照組患者采取常規護理，觀察組患者采用綜合性護理，包括生活、心理、安全、用藥護理及物理療法幾個方面，具體如下。
1．1．1生活護理（1）飲食方面：老年精神病患者適合給予高蛋白、高維生素、高熱量、低脂、低糖、清淡易消化飲食，并發高血壓患者更應注重低鹽飲食，忌咸菜、腌制食品等。由于精神病患者的特殊性，老年患者可能會出現拒絕飲食，無法自主進食等情況，需要護理人員精心護理，協助患者進食或完全喂食。要留心觀察老年精神病患者飲食行為，督促患者飲食均衡，避免挑食等不良習慣。注意有無因牙齒問題而導致進食困難的患者，及時給予對癥治療。（2）睡眠方面：老年精神病患者多出現睡眠障礙，難以入睡或早醒。由于神經系統紊亂，部分患者夜間異常興奮，也有部分患者異常抑郁或焦慮，均可導致失眠。對夜間興奮、吵鬧擾民的患者加以勸阻，必要時采取強制措施；失眠嚴重的可遵醫囑給予藥物幫助睡覺，以保證患者擁有足夠的睡眠。（3）行為方面：老年精神病患者由于神經系統障礙，可出現更衣、如廁、上下樓梯等行為缺如，護理人員應勤助老年患者更換衣服、勤擦洗，保持身體干凈，促進皮膚代謝。如廁障礙者需要隨身照顧，以免大小便污染衣服，避免隨地大小便的現象。老年患者視力減弱，應時刻關注其走路，尤其在上下樓梯，需要隨時攙扶。尤其注意高血壓嚴重患者，避免意外摔倒的發生。
1．1．2心理護理老年精神病并發高血壓患者與其他老年患者一樣，甚至由于他們自身精神病的困擾，存在更多的心理問題。家庭、社會、疾病等壓力使得老年患者更易產生焦慮或抑郁，喪偶等相關重大事件無一不刺激著情緒的變化，這對于病情進展是一種惡性因素。護理人員應充分關注老年患者的言情舉表，及時加以開導、關心以及鼓勵，可調動家庭和社會支持系統，開展大型座談會，彼此打開心扉進行交流，從而緩解老年患者的孤獨感；解釋治療的有效性，幫助患者樹立信心，消除絕望。做到不嘲笑、不責罵患者，寬容對待每位老年患者，爭取獲得其信任。對于躁動難制服的患者，必要時采取行動，滿足患者的合理需求，使其在心理上獲取一定的撫慰。
1．1．3物理療法當患者的思想、情感或意志行為受到某種外界因素影響，利用物理方法（如電波、超聲波或某種更先進的儀器）對老年精神病并發高血壓患者進行治療。對于急性期精神病患者可以選擇無抽搐電休克治療，以期快速控制癥狀。
1．1．4安全護理老年精神病患者因精神問題使其反應能力減弱、記憶力衰退、視力下降，行走時容易發生摔倒、碰撞等意外。另外，老年患者的骨頭脆弱易折，發生意外后容易骨折，尤其并發高血壓的患者，多伴存心、腦血管疾病，一旦外界刺激，血管易破裂，搶救不及時將嚴重影響生命安全。護理人員應做防跌倒、防墜床等醒目標識，老年患者的鞋底應防滑，褲腳不宜過長，病房地磚應防滑或加防滑墊，病房及走廊應減少設施物品，保持路道通暢。衛生間應設置救護鈴。同時，告知家屬也應注意患者的出入安全。對于老年精神病患者要時刻關注情緒變化，尤其是思維受幻覺、妄想支配且內容不暴露的患者，應嚴防意外的發生。對有自傷、自殺、傷人傾向的患者應重點監護，同時關注有嚴重抑郁情緒的患者。
1．1．5用藥護理老年精神病患者應遵醫囑給予抗精神藥物；另外，并發高血壓患者，應結合降壓藥物治療，護理人員須嚴格遵醫囑發藥，并保證患者無漏服、誤服、延服藥物等現象的發生。由于老年患者記憶力減退，神志不很清晰，須監督服藥，確保用藥準確，以便醫生更好地掌握病情，準確增減藥物劑量。同時，向患者及家屬宣教遵醫服藥對病情的重要性，引起大家的重視，利于更好的治療。
1．2觀察指標
1．2．1焦慮自評量表（SAS）主要反映的是有焦慮傾向者的主觀感受，分為4級：1級表示沒有或很少時間有，2級表示有時有，3級表示大部分時間有，4級表示絕大部分或全部時間有；判斷標準：50分為分界值，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及其以上為重度焦慮。
1．2．2事故發生率與血壓平均值記錄發生跌倒、墜床等意外的患者例數，計算其占總例數的百分比；監測患者血壓，記錄治療期間患者平均收縮壓以及舒張壓。
1．2．3滿意率采取本院自制的滿意度問卷調查分析，主要從護理人員的服務態度、責任心、專業素質、患者焦慮改善度及舒適度等方面來評價，總分為100分，60分為分界值，小于60分為“差”，60～70分為“中”，70～80分為“良”，大于或等于80分為“優”，滿意率計算為評“優”和“良”總例數與患者總例數的比值。
1．3統計學處理采用SPSS17．0統計學軟件進行數據分析；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；以α＝0．05為檢驗水準，P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1兩組SAS檢測結果比較進行綜合護理后，觀察組患者的SAS檢測結果顯示，輕度焦慮41例、中度焦慮8例、重度焦慮1例；對照組患者中，輕度焦慮17例、中度焦慮23例、重度焦慮10例；觀察組中、重度焦慮患者均明顯少于對照組，而輕度焦慮患者明顯多于對照組，兩組相比差異均具有統計學意義（P＜0．05）。
2．2兩組患者事故發生率和血壓均值比較觀察組10例患者發生事故，發生率為20．0％；收縮壓均值為（142．0±10．2）mmHg，舒張壓均值為（89．0±6．3）mmHg。對照組42例患者發生事故，發生率為84．0％；收縮壓均值為（150．0±12．4）mmHg，舒張壓均值為（91．0±7．6）mmHg。觀察組患者事故發生率和收縮壓均值均明顯低于對照組，兩組相比差異具有統計學意義（P＜0．05）；而觀察組患者舒張壓均值與對照組相比差異無統計學意義（P＞0．05）。
2．3兩組滿意率調查比較觀察組患者對護理滿意度評“優”“良”“中”“差”分別有36、10、3、1例，滿意率為92．00％；對照組患者評“優”“良”“中”“差”分別有19、10、15、6例，滿意率為58．00％；觀察組患者滿意率明顯高于對照組，比較差別具有統計學意義（P＜0．05）。
3討論
1．1評價指標入組時對患者家屬采用自編問卷進行調查，由患者家屬自填，采用無記名問卷方式，要求陪護家屬根據實際情況作出獨立評定，當場填寫當場收回，總計發放70份，回收有效率100%。用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)在患者入院后3天內對其家屬進行第1次評定，第2次評定是在實施護理干預2周后進行。問卷內容:①自制的一般資料問卷調查，包括受試者的年齡、性別、職業、文化程度、陪護家屬與患者的關系、對患者病情了解的程度、家庭經濟狀況以及家屬的各種心理狀態等項目。②應用SAS、SDS量表各由20個項目，將20個項目的各項得分相加得總粗分，用粗分乘以1．25得到標準分，用于評定受試者有無焦慮或抑郁以及焦慮和抑郁的程度。評分標準為4級，≤40分為無焦慮、41分～59分為輕度、60分～79分為中度、≥80分為重度。受試者根據自己的實際情況填寫并標明產生負性心理的相關因素，統計各項例數及百分比。
1．2統計學方法將干預前后調查所得數據應用SPSS10．0統計軟件處理，計量資料以(x±s)表示，干預前后比較采用t檢驗，以P＜0．05為差異具有統計學意義。
2結果
2．1干預前后患者家屬SAS及SDS評分比較(表1)。
2．2家屬產生負性心理的相關因素排序(表2)
3討論
上述評定結果顯示:綜合干預后患者家屬的SAS、SDS評分較干預前有明顯降低且有非常顯著的統計學意義(P＜0．01)。影響患者家屬產生負性心理的主要因素有:精神衛生知識缺乏;患者的病態表現;陌生的住院環境等共6項，針對患者家屬產生負性心理的不同原因實施相應的心理干預后，其焦慮、抑郁表現明顯下降，干預前后比較差異有顯著統計學意義(P＜0．01)，說明通過實施心理干預，制定詳細的護理措施可有效改善患者家屬的心理狀況。因此，護士應重視家庭、社會因素對患者的影響，主動與患者家屬溝通［4］，同時進一步加強精神衛生知識的宣傳力度，普及精神衛生知識，使社會能給予精神病患者及其家屬更多的理解、支持和關愛，鼓勵患者家屬在面對可能獲得的社會支持時，積極爭取，勇敢接納，以提高社會支持的利用度。通過針對性的護理干預，為患者家屬普及了精神疾病的相關知識，使其掌握了對精神病患者相應的應對方式，增強了家屬幫助患者戰勝疾病的信心，有效降低了患者家屬的心理緊張，減少了焦慮、抑郁等心理問題的發生。
4小結
在抗精神病藥使用頻率上，首次住院患者用藥頻率最高的是奧氮平，多次住院患者用藥頻率最高的是氯氮平。氯氮平由于其療效好，錐體外系副反應發生率低，對難治性精神分裂癥的有效率達30％～60％，對精神分裂癥陽性和陰性癥狀均有效；而且價格低廉，相比奧氮平昂貴的價格，氯氮平在醫師與患者中仍受到普遍歡迎這跟國情有一定關系。故在多次住院患者中，氯氮平的使用率達46.56％，排第1位。但在首次住院患者中，氯氮平的使用率為29.83％，明顯少于多次住院患者，分析原因可能是氯氮平可引起白細胞減少、麻痹性腸梗阻、過度鎮靜等不良反應，不宜作為首選藥。國際上也一般認為，氯氮平是用于治療多次復發的二線用藥，應作為難治性患者的選擇。據悉，在我國制定的《精神分裂癥治療指南》中，同樣未將氯氮平定為第一線藥，而且建議不用于首發的年輕的精神分裂癥患者。而奧氮平作為一種新型抗精神病藥，其藥理作用與氯氮平相似，且不導致粒細胞缺乏，極少導致癲癇、流涎、性低血壓等；對催乳素分泌的影響小，明顯小于經典抗精神病藥和氯氮平；而且給藥方便，在急性治療期不需要經過逐漸加藥，首次給藥即可達到適宜治療劑量，這對于增加藥物的依從性、簡化治療方案、減少住院率和住院時間均具有積極的意義。故在首次住院患者中，奧氮平的使用頻率最高。
研究發現，在給藥方式上，兩者均以單一用藥為主，但首次住院患者單一用藥多于多次住院者，抗精神病藥聯合治療的比例明顯少于多次住院患者。在單一藥物的使用劑量上，多次住院患者氯氮平的治療劑量明顯高于首次住院組。多次住院患者隨著復發次數的增多，患者的治療反應越來越不理想，但治療藥物超過有效治療劑量后，療效不一定會增加，不良反應反而突出，所以復發患者的治療劑量或合并治療的機會增加。但臨床醫師應需注意，我國《精神分裂癥防治指南》指出，精神分裂癥的藥物治療以單一用藥為原則。治療效果不滿意者，可考慮兩種藥物合并治療，以化學結構不同、藥理作用不盡相同的藥物聯用比較合適，達到預期治療目標后仍以單一用藥為宜。
本研究還發現，在合并其他藥物方面，首次住院組與多次住院組無顯著性差異。分析原因可能是，一方面首次住院患者陽性癥狀突出，常常出現敵對或暴力傾向等情感癥狀，聯合心境穩定劑，可增加抗精神病藥的療效，改善情緒；而針對部分陰性癥狀的患者，聯合抗抑郁藥物可以有效地改善陰性癥狀。另一方面，苯二氮類藥的使用多在晚間，多是為了幫助睡眠，用于日間的則是為了抗焦慮、穩定情緒；但是，聯合該類藥物過多、過久是否會導致繼發藥物依賴或者其他不良反應，尚需注意。在合并苯海索片上，筆者認為可能與部分醫師對首發患者的預防性用藥及部分患者在院外就開始服用抗精神病藥等因素有關。
**月24-29日,我和**、**三位護師參加了XX省護理學會舉辦的《神經精神科護理新趨勢學習班》。
學習班的內容主要有講義授課和論文交流分兩大部分,講義共有10個課目，如精神病護理學進展；睡眠中危急狀況的識別與護理；精神（心理）護理文書相關問題；護士身心健康的維護；護理科研中的科研——選題技巧等內容。
通過學習，使我受益匪淺，簡述如下：
一、精神病護理學進展。國際精神病與精神衛生護理聯盟關于約束、隔離精神病患者的原則。
1、ispn認為患者有權保持尊嚴、獲得關愛、高質量的護理。注冊護士應提倡和保護患者的權利；任何精神衛生機構應將患者權利以通俗懂的語言置于顯著的地位。
2、應有合格專業護士，實行24小時責任制護理。ispn認為約束與隔離只有在其他手段無效、無法保證安全的緊急情況下使用。
3、所有患者在病程中應接受全面評估，包括生物學因素、環境因素及行為方面、評估發育水平，既往精神創傷史，共患疾病，基礎行為水平。
4、提倡依靠環境，設施盡可能保證安全及減少約束。
5、護士應接受行為評估，各年齡段用藥，安全監控等專業培訓，應接受對攻擊行為評估和干預的培訓，如癥狀的識別，語言干預技巧，選擇最小約束的思考策略。
6、需完善制度及機構對工作人員涉及攻擊的反應。
7、醫生或資深執業護士應在約束后1小時內對患者進行面談評估，24小時內對患者必須更改指令，同時應進行面談評估。約束時間應標明：成人<4h，9-17歲青少年<2h，<9歲兒童<1h，到時需行行為評估。
8、資深注冊護士是最佳再評估人，可以觀察記錄患者的日常行為試行解除約束后評估。
9、約束時不得遮擋患者面部，不得單獨約束或隔離兒童，被約束的患者至少每2小時應活動其身體，必須提供給飲水，解便及測量生命體征。
10、有內外科疾病的患者應盡可能用其他手段代替約束以策安全，約束后1小時內必須告知醫師或執業護士。
11、約束或隔離的決定應即刻通知家屬，應予書面通知，不應以約束為理由阻止家屬訪視。患者及家屬合作制定治療護理計劃，治療護理計劃是否正規、是否適合患者特點應受到監控。
12、使用約束或隔離時護士應接受患者的詢問及給予清楚明白的解釋。益處：促進對癥狀的認識、促進解決問題、提高沖突解決技巧，可減少約束對患者的負性心理體驗。
13、精神衛生機構應收集約束，隔離的效果資料，以幫助改進有關指南，需要在循證基礎上研究約束，隔離的有效性。
14、應警覺掩蓋之下的“零容忍”規則，這將造成很多副作用及意外。
二、睡眠中危急狀況的識別與護理
怎樣看病人睡覺？
護理要點：
1、對所有病人的身體狀況、病情、主要用藥都要有一定了解，對睡眠過程中有可能發生的緊急情況有預感性。
2、重視對睡眠的觀察：“窗口”，有無主觀性失眠、有無打鼾及鼾聲特點、有無表情和動作異常等；
3、與醫生做好溝通，及時反應病情變化、“清醒”地執行醫囑；
4、重點病人的護理：睡姿、防護、觀察生命體征和引流搐等；
2、做好解釋、安慰和心里支持工作；
3、重視自身的睡眠；勿誤導患者。
三、護理文書相關問題中的病情記錄常見缺陷
欠準確：如；護理記錄為“發現患者呼吸困難，要求吸煙，在大廳行走?！贬t生記錄：“患者自訴呼吸困難，要求護士給煙抽就好，未見呼吸急速，缺氧表現”；
欠具體：如護理記錄為“已認真檢測心率、心律”，但沒有具體的心率值和心跳節律的記錄。
用詞不當：如“未見抽搐行為”。“情緒不協調”。
抄襲檢查結果沒有護理意義：有時還抄錯，例如：心電圖報告非特意性st—t異常，護士寫成“特意性st—t異常”。
語句組織欠妥，造成錯誤意思：“仍有飲酒欲望，按醫囑予凱西來利血生，沙肝醇等藥治療”。
欠全面：記錄中有防壓瘡護理，但沒有寫皮膚情況。
病情觀察無連慣性：例如；一些藥物不良反映、腹痛、咽痛等情況，無跟蹤記錄。
護理措施不徹實際：例如“四肢肌張力高，已矚病者放松”?；颊弑忝貙懀骸安毝囡嬎保ㄗh改為“督促病人多喝開水，或矚陪護予多喂開水”。
自暴濫用約束：例如：“病者主訴沒有不適，已告知醫生，未見三防行為，按醫囑予2條短帶保護性約束”。保護性約束沒有醫囑，解除約束后，未停醫囑。保護性約束病人無跟蹤記錄。
語句欠條理，表達不清楚：例如“三脂偏高，戒糖飲食”。
特殊病情沒有交班：例如：病人空腹血糖2.2mmol/l，沒有交班。
記錄用方言：如：“爛飯”。
在疾病高峰期，護理措施為向病人講解相關精神病知識，不適宜。
護理記錄過期、留空行、字體太小、字體不能辨認、簽名字跡不清。
四、護士身心健康的維護
（一）提高管理者的支持
是影響個人工作滿意度和心里健康最有效的方式。
1、維護護士人才身心健康的基本對策；
（1）制定特殊崗位的人才政策；
（2）推行一線留人的優先對策；
（3）解除后顧之憂的保障措施；
（4）維護身心健康的咨詢機構；
（5）提供調控護士人才職業心態的良好環境氛圍。
2、注重護士心理、社會、倫理等方面知識的教育：
（1）注意提高在職護士，尤其是基層醫院的社區保健護士與人溝通的技巧，加強護士心理衛生保健知識教育，掌握自我心里調適技巧。
（2）在發生各種沖突時，找有類似經歷的同事，關心自己的親屬或朋友傾訴，使自己的苦惱得到宣泄、疏導而減輕精神壓力。
（二）護士心理健康自我維護的措施
1、培養樂觀的闊達的人生態度；
2、加強學習，提高自身的心理品質；
3、調節好自己的情緒；
4、創造良好的人際環境；
5、社會輿論的正確導向；
6、生活中注意勞逸結合。
論文交流部分，有兩篇交流論文使我有深刻的體會，
1、帶教精神科新護士的體會：
由XX市第三人民醫院臨床擔任護士帶教工作的護士所寫。我也有擔任護士帶教工作，所以對于這篇論文特感興趣，通過論文交流學習，我更加清楚地認識到隨著社會競爭越來越激烈，人們的壓力也越來越大，精神病的發病率也隨之增大，因此，擁有一支高素質的精神科護理隊伍顯得越來越重要，而帶好每一名新護士是重要的起點，只有基礎打好了，才會有高素質的人才出現。要把帶教工作做得更好，就要不斷學習，只有不斷提升自我，才能提高自己的教學能力；才能滿足新護士的各種學習需求。
一、概述
精神病是一種以情緒、認知、行為改變為特征，伴有痛苦體驗，和或功能損害的一種疾病，目前全球總患病率10％左右，占全球疾病負擔的近11%，前10位造成功能殘缺的疾病中有5個屬于精神障礙。精神病分為輕癥和重癥兩種，我國目前重癥精神疾病的比例大約為1.3％，主要以精神分裂癥和情感障礙為主，精神疾患在我國疾病總負擔的排名已超過心腦血管病和惡性腫瘤居首位，約占疾病總負擔的20%。精神病患者由于思維、情感障礙，導致行為失去控制，從而出現一系列癥狀，尤其有攻擊行為的精神病患者傷人、毀物、縱火，破壞性大，威脅家庭和社會安全，同時因其不能對行為的后果承擔責任，因而無法借助法律手段對其進行控制，作為重要公共衛生問題和較為突出的社會問題已經成為我國和國際社會的共識做，好精神衛生工作,關系到廣大人民群眾身心健康和社會穩定,對保障社會經濟發展具有重要意義。
長期以來精神病采用三大療法，即藥物治療、電休克、心理治療，約有20％的病人經過上述治療無效，發展成為難治性精神病。難治性精神病是指病史在3－5年以上,經過內科系統住院治療，連續使用3種化學結構不同的抗精神病藥物,足量、足療程治療,且經過電休克、胰島素等方法治療后仍然效果不佳的患者, 這部分患者治療十分困難，國內外學者一直在探討新的治療方法。精神病的病因至今未闡明，但患者發病與遺傳因素，個體素質，器質性因素，及心理社會因素有關。發病機制也不明確，近年的研究表明，患者精神癥狀的產生，與腦內某些神經遞質的的失衡有關，通過藥物或手術的方法使神經遞質恢復平衡，可減輕或消除癥狀。
二、精神外科的歷史
1935年，Fulton和Jackson對兩只黑猩猩施行額葉切除術后，發現其興奮性降低，術前恐怖狀態消失，該實驗結果在倫敦第二屆國際神經精神學術會上發表，1935年11月葡萄牙精神病學家Moniz與神經外科醫師Almeida Lima合作首次采用雙側額前葉腦白質切斷術治療精神病患者，獲得成功，精神外科從無到有，開始了一個重要的歷史發展階段。1949年Moniz因首先介紹額葉前部白質切斷術治療嚴重精神病成功而獲得諾貝爾獎，故此，這位葡萄牙的精神病學家被認為是精神外科的創始人，額葉白質切斷術也被命名為Moniz- Lima手術。1936年在美國也開始了精神病的手術治療，美國精神學家Freeman和神經外科學家Watts逐步完善了Moniz的觀點，于1942年設計了標準前額葉白質切斷術，使精神外科迅速發展普及。當時在北美約作了50000例手術，在英國約作了10000例，這些病例中幾乎2/3為精神分裂癥，1/3為情感性精神病，治療結果：18%精神分裂癥效果好，50%情感性精神病得到改善或恢復，但有3.1%病人在術后出現嚴重人格障礙，1.3%發生癲癇，死亡為0.3%。英國衛生部回顧了1945-1955年間經手術治療10365例精神病患者的結局，其中3/4的患者進行了額前葉白質切斷術，結果證實手術對情感性精神癥狀療效最顯著，精神分裂癥最差，30%的精神分裂癥術后可“完全恢復”、“社會恢復”和“顯著進步”，3%的患者術后人格障礙達到不能出院的程度，2%病情惡化，4%死亡。前額葉白質切斷術當時曾被認為是一種較好的治療方法，然而該手術在取得療效的同時，部分患者遺留無可挽回的器質性精神障礙，如記憶、智能和人格缺陷等等，其后許多學者試圖在減少腦組織損害而又不降低療效的情況下對該手術進行了有限制地改良。該手術雖然幾經改良，副作用有所減少，但仍未超出腦白質切除或切斷的范疇，終因并發癥嚴重和缺乏明確的神經生理依據，精神外科受到社會輿論的指責和批評。20世紀50年代以后，由于新合成的有效抗精神病藥物的臨床應用，上述手術在世界范圍內急驟減少，額葉腦白質切除術幾乎完全被廢棄。
1949年Spiegel與Wycis首先報告采用立體定向行丘腦背正中核破壞治療精神病。1962年Foltz與White報告用立體定向扣帶回毀損術來治療惡痛、焦慮癥和其他精神病，所做16例手術，12例效果良好。Ballantine等也采用Foltz的定向方法治療各種嚴重精神病，共294例病人做了410次定向手術，無1例死亡。立體定向技術應用于精神外科，是現代精神外科誕生的標志，它將對腦組織進行纖維切斷或切除以阻斷神經傳導的方法，改為用定向技術進行電凝或射頻熱凝，使單部位單靶點手術發展為多部位多靶點手術，由一側半球手術發展為兩側半球同時手術，在減少腦組織損害的同時，大大提高了手術效率。近幾十年，隨著影像技術、電生理技術和計算機技術的飛速發展，立體定向手術越來越廣泛的應用于神經外科的各種手術中。
自1948年以后的歷屆國際精神病學會議關于精神外科的討論中，都肯定了精神外科的效果和成就，認為精神外科對于情感性精神病、精神分裂癥、神經癥和癲癇伴發精神障礙的患者具有良好的治療效果。20世紀70年代中期，美國成立“人的生物醫學與行為研究保護國家委員會”，對美國1971年至于1973年間每年所進行的400例手術患者進行調查和研究，結果半數患者療效肯定，手術并未導致明顯的精神缺陷；美國國會1977年在對手術病例歷經3年調查后發表了《關于精神外科的實踐和研究》的調查報告，肯定了精神外科在精神病治療中的地位，并駁斥了一些認為精神外科不人道、不安全和無效的臆測，為該學科的繼續開展提供了有力依據。目前，在美國、歐洲、日本韓國等經濟和醫療發達國家均有精神外科手術開展，每年報道約數百例，以躁狂抑郁癥，頑固性強迫癥和癲癇性精神障礙為主。
三、中國精神外科的歷史與現狀
我國的精神外科起步較晚，20世紀50年代前后國內有學者進行了少量的額葉白質切除術，因受當時社會環境的影響，很快終止。20世紀70年代初開始，國內陸續開展了立體定向手術治療難治性精神病，1987年在安徽省合肥市召開的首屆全國立體定向和功能性神經外科學術會議上，交流了一些地區開展精神外科的經驗。1988年首屆精神外科研討會在南京召開，交流論文30余篇，手術病例542例，代表們對我國精神外科發展的現狀、學術上的分歧以及如何促進精神外科健康、穩定地開展等問題進行了深入的討論，一致認為，立體定向手術雖然有效，但仍處于探索階段，應該有限制和科學地開展。會議對精神外科手術病人的選擇、手術操作規程、并發癥的預防、量表的應用、療效評定的方法等提出了原則性意見，起草了《全國精神外科協作組關于現代精神外科手術治療的要求（草案）》。1991年10月在山東曲阜召開的第二屆全國精神外科研討會上，交流論文99篇，手術病例943人次。從這次交流論文看，我國精神外科手術病例選擇規范，普遍采用了大型定向儀和射頻儀進行手術，療效明顯提高，并發癥明顯減少。
目前通過精神外科手術治療的疾病主要有：精神分裂癥、躁狂抑郁癥、頑固性強迫癥、癲癇、癲癇性精神障礙、藥物依賴等。近十年隨著大型定向儀，新型射頻儀，微電極，高精度螺旋CT及磁共振的應用，手術定為更準確，療效更佳，并發癥亦明顯減少。手術方法也由單靶點毀損發展到多靶點毀損，手術效率明顯提高，手術效果更好。
四、精神外科的局限與不足
精神病的病因與發病機制仍不確定，手術缺乏必要的理論依據。盡管通過動物實驗，人們對邊緣系統的Papez環路有了深入的了解，并確定這些結構與人類的情緒、行為等重要功能密切相關，但是，在動物實驗中無法制造出相應的精神病模型以模擬手術效果，因此精神外科實際上仍缺乏真正的理論基礎，這也是精神外科爭議的焦點之一。
早期精神外科進行的腦白質切斷或切除術，雖取得了較好的治療效果，但術后出現記憶、智能和人格缺陷等嚴重并發癥，在社會輿論的過分渲染下，使人們對精神外科手術缺乏信心。另外，精神外科手術涉及多個學科，神經外科和精神科醫師從不同角度看待病人的利益，存在不同的觀點和認識；精神外科手術的療效評價缺乏客觀指標，很多類型的精神病有自動緩解期，這往往被統計在手術療效內，使得療效評定欠客觀可靠。
精神外科不但存在醫學觀點的爭論，還涉及較多的社會因素、政治因素、倫理道德問題及特殊的法律責任等問題，一些國家甚至將精神外科用于政治目的，選擇政治犯或有色人種進行精神科手術?？茖W家擔心一旦精神外科手術被政治野心所利用，就可能將反對他們的人們變成沒有獨立思考、盲目執行指令的工具，因此，有些國家曾立法加以禁止。盡管美國國會于1977年肯定了精神外科的療效，但某些州議會仍通過立法對精神外科手術嚴加限制或禁止。許多國家的精神外科手術需要一些繁雜的申報和審批程序，使多數神經外科醫師不愿涉及此領域。另外，許多權威性醫學雜志為了避免引起倫理、道德及其它方面的爭論，不愿登載有關精神外科方面的文章，使得精神外科方面的論文大多只出現在學術會議的論文集中，影響了這一學科的正常學術交流和發展。
精神外科術后的隨防與評價也是精神外科中復雜、困難而又充滿爭議的環節，其原因在于，精神病本身即缺乏必要的客觀診斷標準及病情輕重的客觀衡量指標，精神科量表的評估也很容易受外部條件的干擾，精神外科的術后評價更是牽涉到精神科、神經外科及其他相關學科，標準統一困難，制定更科學、客觀和易行的療效評定標準，也是精神外科面臨問題之一。
精神外科是現代醫學中最復雜的學科之一，面臨的困難還有很多，當然也有廣闊的發展前景，近年來，隨著醫學影像技術和立體定向技術的發展，精神外科的安全性有了極大提高，手術并發癥已降低至可被人們接受的程度，很多國家重新恢復了對精神外科的熱情。在精神外科的探索和發展過程中，神經外科醫生和精神科醫生應密切合作，對手術適應癥、手術部位及范圍達成共識，制定科學的、客觀的療效評定標準，深入進行多方位的合作研究，采取科學負責的態度，面對困難，不斷實踐，勇于探索，才能使精神外科沿著科學規范的方向穩步發展。
論文關鍵詞 人格分裂 犯罪 刑罰 精神疾病
一、人格分裂刑法功能之認定
(一)關于相關案件的反思1.美國經典案例評析(1)“24個比利”案。威廉·密里根,被稱為比利,是美國歷史上第一個犯下重罪(3次搶劫、4次、4次嚴重傷害)卻被判無罪的嫌犯。比利接受了由威爾斯﹒德里斯科爾博士制定的心理測試評估,結果認為他患有精神分裂癥。之后他又接受了來自俄亥俄州哥倫布市西南健康中心的精神病專家多蘿西﹒特納的進一步心理評估,結果顯示比利患有多重人格疾患。辯護律師以“犯罪時比利神志不清,不能控制自己”為理由為他辯護,并傳召了四個精神病醫生,一個心理學家上庭為其作證。法庭最終采納了這個辯護,裁定比利無罪,但是必須接受強制精神疾病治療。
(2)美國赫斯基殺人案。赫斯基涉嫌殺害4名女子,但殺害1名女子未遂。法庭上赫斯基的律師辯稱,由于赫斯基有人格分裂疾病,“分裂人格赫斯基控制不了,所以供詞就不能真正算是他的,而且更為重要的是即使是他殺死了那4個婦女,如果當時是別人的靈魂控制了他,那他也沒罪,充其量他只是殺人工具,是別人借他的手殺死了那些婦女?！?2個陪審員中的5人認為赫斯基有罪而且他是健全的人;4人認為他沒有罪,因為他精神錯亂;另外3人則沒有發表意見。最后他們對媒體說,司法制度本身有問題,對于赫斯基,他們只有兩種選擇:有罪或者因精神錯亂而無罪,如果可能,應該判定赫斯基有精神方面的疾病,但應對犯罪行為負責。
(3)評析。通過以上兩個案件以及更多其它相關案件的分析,我們可以看出,在遇到此類案件時,美國法庭通常會采納辯護律師的司法精神病鑒定的要求,若鑒定結果是嫌疑人患有精神疾病,并且符合其中人格分裂的有關特征,那么此結果通常會對定罪量刑造成很大影響,一般來說會判定無罪。但如果鑒定結果是沒有一般意義上的精神病,但患有人格分裂疾患,法庭的處理就不太統一。但一般來說法官更傾向于認定行為人無罪,或認定有精神疾病,但應對犯罪行為負責。
2.中國相關案例評析(1)“紅衣殺手”楊樹明案。從1992年3月起至2006年2月的14年間,楊樹明以侵害婦女為目標瘋狂作案,先后致9名女性死亡,3人受傷。殺死受害人后,楊樹明對有的受害人采取虐尸手段。2006年8月10日法院做出一審判決,楊樹明因故意殺人罪、搶劫罪分別被判處死刑和有期徒刑13年,二罪合并執行死刑、剝奪政治權利終身。
此案的審理更顧及社會影響,雖然有學者對此案進行了人格分裂方面的分析①,但也主要集中于犯罪心理角度,并且也并沒影響到法院的定罪量刑。
(2)評析。上述案件就現有資料來看,很多因素符合人格分裂患者犯罪的情況,但法院并沒有對其進行司法精神病鑒定,或者鑒定并未影響定罪量刑。司法機關多將其視同有完全刑事能力的人,直接進行處罰,忽視了人格分裂可能對其刑事責任能力影響的情形?？梢娢覈F行法律對人格分裂犯罪的規制仍處于混沌之中,如何處理更多依賴于當時的社會環境和輿論壓力。同時,從我國已經審判的有關案件來看,我國傾向于不考慮人格分裂因素。根據現有的經典案例來看,我國并沒有對這些犯罪嫌疑人做司法精神病鑒定,更不論鑒定結果對定罪量刑的影響了。這顯然是很不妥當的。
(二)人格分裂在司法實踐中的功能精神病人實施危害行為的責任能力在1979年《刑法》采用二分法,即有或沒有責任能力;后隨著研究的深入,發現其中很大一部分為部分責任能力狀態,介于兩者之間,故1997年《刑法》第十八條以三分法做出了相關規定,其中強調對辨認能力或控制能力受限是免責或減責的基本條件。
1.司法實踐中對人格分裂的處理態度我國人格分裂患者犯罪在司法實踐中往往被忽略,或者簡單比照精神病患者的處理方法,依據刑法第18條進行認定處理。即要么認定為完全行為能力:人格分裂患者實施危害行為時并沒有處于人格分裂的狀態,此時它具有完全行為能力,對其所實施的危害行為負責;要么認定為限制行為能力:人格分裂患者在實施犯罪行為時處于人格分裂狀態,此時他對于自己的犯罪行為缺乏或部分缺乏辨認或控制能力,此時,他具有限制行為能力,應對其危害行為不負責任或減輕或免除處罰。
2.對人格分裂刑法功能的評價人格分裂屬于變態人格的一種,而變態人格實際屬于精神異常,醫學界有時不診斷為精神病,在司法實踐中評定為完全責任能力。這些人在初次犯罪后再次流入社會往往造成更大的危害。相比傳統觀念里公認的精神病人,這些人很多時候都有條理有邏輯,沒有傳統觀念中精神病人瘋傻癲狂的表現,他們往往外表靦腆羞澀,行事低調平和,甚至受過良好的教育,有體面的職業。因此,相比重型精神病人犯罪,國家更應該考慮對這部分人的控制和監管。
二、人格分類刑法屬性之分析
(一)人格分裂與刑法中的精神病范疇1.精神病與精神疾病我國刑法只對精神病犯罪作了規定,而沒有關于人格分裂以及其他精神疾病或人格障礙的規定。而刑法中對“精神病”犯罪的規定,實際上應理解為對“精神疾病”犯罪的規定,包括但不限于狹義的精神病。
在現代精神醫學中,精神病與“精神疾病”是不同的概念。精神疾病為總類概念,是由于人體內外各種因素作用而引起大腦功能失調,產生以認知、情感、意志和行為等精神活動出現不同程度障礙為主要臨床表現的一類疾病的總稱。按其性質和程度,從總體上可以歸納為三組疾病:精神病(包括器質性精神病和其他精神病);神經癥性障礙、人格障礙及其他非精神病性精神障礙;精神發育不全。而“精神病”則為屬類概念,只是指精神疾病中的一組疾病,即具有特定的病理基礎、精神活動異常達到相當嚴重的程度并且持續達一定時間的精神障礙。
刑法學中,德國形法在大陸法系國家中較有代表性,其刑法第20條規定的精神疾病醫學條件是“病理的精神障礙”、“深度的意識障礙”、“心智薄弱”、“其他嚴重的精神異?！?。意大利刑法典規定的醫學條件是“精神缺陷”。法國刑法典規定的醫學條件是“梢神紊亂”或“神經精神紊亂”。瑞士刑法第10條規定的醫學條件是“精神病”、“精神障礙”、“弱智”、“意識錯亂”、“智力發育低下”等。
而我國并未對精神病范疇做出明確規定,在1979年刑法前,司法實踐中把此處的精神病認定為是一種嚴重的精神紊亂,即重度精神病。但1989年7月11日最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、衛生部頒布的《關于精神疾病司法鑒定暫行規定》所使用的措辭均為“精神疾病”而非“精神病”。可見我們已經認識到過于狹窄的精神病范疇對司法實踐是極不妥當的。即按照立法精神、目的與實際情況來講,我們刑法中所要規范的應當是“精神疾病”而非狹義的“精神病”。
2.人格分裂與精神疾病筆者認為人格分裂這種人格障礙應算作精神疾病的一種。他們是包含關系。一旦我們明確將“精神病”擴大至“精神疾病”范圍,那么人格分裂在內的人格障礙就自然受到刑法約束了。即使在沒有明確法律或司法解釋的今天,我們也可以合理推斷雖然“人格分裂”不是狹義的精神病,但其病癥決定了它也應受到刑法規制。
3.人格分裂對刑事責任能力的意義人格分裂不同于傳統的精神病,在發病時,主體是獨立的兩個或兩個以上的人,他們每個人都有不同的性格、記憶甚至行為能力,其具體認定下文專門論述。我們應當明確,人格分裂會對刑事責任能力產生極大的影響,如果僅僅以“此人善于偽裝”來掩蓋這個問題,在法學和醫學上都是不能成立的。
(二)外國立法例鳥瞰1.美國精神病辯護規則美國在人格分裂的司法實踐道路上走得很遠,其出臺的各種關于人格分裂犯罪的辯論規則比較經典的有以下這些:
(1)麥納頓規則:即如果被告人因某種精神病影響而缺乏理智,在案發之時不知其行為的性質或對錯,則被告不負任何刑事責任。按照這種理論,人格分裂患者的犯罪行為是其精神疾病的產物,那么他應當被認定無罪。
(2)模范刑法典規則:因為精神疾病或者缺陷,被告人在實施犯罪行為時缺乏識別其行為的犯罪性或者缺乏使其行為符合法律要求的實際能力時,被告人對該行為不負責任;本節所使用的“精神疾病或者缺陷”,不包括僅由反復實施犯罪行為或者其他反社會行為所表明的變態人格。這一規則排除了心理變態和人格障礙,學界對此存有爭議。在發生欣克利刺殺前美國總統里根案件之前,有很多州使用這一規則。
(3)“有罪但有精神病”規則:被告人在行為當時正患精神病且被告人患的是醫學精神病,非法律精神病。做出這一“有罪但有精神病”的判決后,被告人可以進行一項單獨的抗辯,即對“有罪但有精神病”判決中的“法庭命令精神衛生機構對或獄中的被告人提供抗精神病治療”提出異議。并且這種方法也沒有排除心理變態和人格障礙。
2.日本刑法第36條《日本刑法典》第36條規定“心神喪失人之行為,不罰。心神耗弱人之行為,減輕其刑”,但日本的刑事審判機關對其理解卻采取折衷主義的觀點。并有“保安處分”處罰方法。
綜合上述國家的做法來看,他們極少都沒有將人格分裂作為單獨的一項例外加以規定或解釋,而是依靠刑法中對精神疾病犯罪的完備規定來進行規范。只要符合規則中規定的條件即可認定為精神疾病,在刑法中就有法可依了。而其中的大部分規定,從醫學上看,也并不排除人格分裂疾患,即如果該犯罪人的確患有人格分裂,那么他很大程度上會被認定為有精神疾病,這樣他就可以適用刑法或者辯護規則的有關規定了。
論文關鍵詞 強制醫療 鑒定程序 事后監督 權利救濟
一、刑事強制醫療制度的價值分析
我國《刑法》對于強制醫療問題所作的規定是：“精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為的時候造成的危害結果，經法定程序鑒定確認的，不負刑事責任，但是應當責令他的家屬或監護人嚴加看管和醫療；在必要的時候，由政府強制醫療?！遍L期以來，這一規定缺少在程序上的具體落實。新刑事訴訟法的出臺彌補了這一漏洞，設置了作為特別程序的強制醫療程序。從刑事科學的價值研究方法上來看，強制醫療程序主要具有以下價值：
（一）社會防衛價值
社會防衛理論由刑事社會學派的菲利所提出，建立在整體主義的基礎上，主張由個人構成的社會并不是無序、零散的個人的簡單相加，在地位上優先于個人而存在。刑事社會學派從這一理論出發，認為“最好的社會政策就是最好的刑事政策”，一方面提倡從社會環境中認識犯罪行為，另一方面懲罰犯罪以維護公共秩序、公民安寧。
我國刑事訴訟法所規定的刑事強制醫療對象為實施暴力行為，危害公共安全或嚴重危害公民人身安全，雖已達到犯罪程度但不負刑事責任的精神病人。由此可見，這一制度有利于在實施暴力犯罪的精神病人與正常社會秩序之間構建一道屏障，從而有力地實現防衛社會的目的。
（二）人權保障價值
以個體主義為基礎的人權保障理論，主張對作為社會組成部分的個人及其權利賦予優先權。人權保障理論主要為實現個人權利的保障，主張人權先于任何一種特定形式的社會生活而存在，個人優先于社會。人權具有天賦性、普遍性和個體性，刑法與刑事訴訟法都重點關注對犯罪嫌疑人、被告人的實體與程序權利的保障。
刑事強制醫療制度中的人權保障主要體現在兩個方面：對全體公民個人權利的保障與對被強制醫療者權利的保障。雖然強制醫療會對精神病患者的人身自由予以限制，但它的目的在于運用社會公共資源為精神病患者進行治療，從而使其遠離疾病的困擾并重新回歸正常社會。
（三）預防與矯正價值
貝卡里亞的威懾論與菲利的矯正論都是預防犯罪的學說，兩者的區別在于：威懾論為一般預防，即把懲罰作為對犯罪和其他不道德行為的一種威懾；而矯正論為個別預防，即把刑罰作為矯正犯罪的措施。刑事強制醫療主要體現了個別預防價值，它針對實施了暴力犯罪的精神病人的人身危險性，運用強制醫療的手段予以矯正。
二、現行制度的主要缺陷及成因
繼刑事訴訟法從整體上規定了強制醫療制度之后，2012年底新出臺的最高人民法院司法解釋又從管轄權、期間、具體審理程序、救濟途徑等方面對這一制度做出了詳細規定，但結合國內外司法實踐，現有制度在以下幾個方面仍有待完善：
（一）從精神病鑒定的啟動權主體來看
我國的職權主義色彩過于濃厚，這一權利牢牢掌控在法官手中，鑒定人扮演著輔助法官審理案件的角色。而根據刑事訴訟法“控審分離、控辯對等”的原則，司法機關壟斷鑒定權將不利于當事人權利的保障。馬克思在談到市民社會與政治國家的關系時，曾提出兩者的分化只是表面的、相對的，而在實質上是統一的，權力來自于權利，以維護權利為使命。因此，我們應當在制度設計上追求權利與權力的平衡。
他山之石，可以攻玉。日本的刑事訴訟法將職權主義與當事人主義相融合，使得精神病鑒定既可由法官提出，又可由當事人申請提出。而我國民事訴訟法的特別程序亦規定，案件的利害關系人可以申請進行精神病鑒定。從保障當事人權利的角度來看，我們應當借鑒上述制度，將精神病鑒定的啟動權賦予控辯雙方。
（二）從強制醫療的對象范圍來看
刑事訴訟法將對象限于依法不負刑事責任的精神病人，所實施的犯罪類型限于用暴力危害公共安全或嚴重危害公民人身安全。從防衛社會的有效性角度考慮，這一規定顯得過于狹隘。在德國刑事訴訟法中，強制醫療的實體要件是：（1）實施了違法行為；（2）不具備或減輕負擔刑事責任能力；（3）將來有嚴重違法的社會危險性。結合國外立法實踐，應當將我國強制醫療對象、所實施犯罪類型進行擴大。
（三）事后監督機制有待完善
從醫學精神病學的角度來看，精神病的治愈率很低，只能在藥物控制下終生維持。雖然隨著社會的發展，心理治療對于精神病的作用已越來越顯示其效力，但是通過強制醫療還是難以在短期內完全地治愈精神病，因此加強強制醫療解除后的監督非常重要。除了可令精神病人的家屬嚴加看管和醫療之外，還應當發揮近幾年興起的社區矯正機構的功能。
（四）費用負擔機制不盡合理
目前，我國強制醫療的費用由精神病人的監護人負擔，如果沒有監護人則由法院指定親屬負擔，只有在前兩者都不存在的情形下才由政府負擔。而強制醫療作為一種“非自愿”行為，精神病人家屬在支付醫療費用時往往不夠積極。在精神病治愈難、療期長的特殊背景下，治療費用往往隨著時間的推移而水漲船高，部分經濟狀況欠佳的家庭將顯得捉襟見肘。如果僅由精神病人的家屬支付，可能導致大量精神病人無法進入醫療機構接受救治，或經過救治卻不能達到理想的效果。從強制醫療的刑事科學價值考慮，作為受益者的社會應當負擔部分費用，以利于制度的有效實施。
（五）對被強制醫療者的救濟力度不足
其一，被強制醫療者及其近親屬如果對強制醫療的決定不服，只能通過申請復議或申請解除強制醫療的途徑獲得救濟。最高人民法院的司法解釋雖然對申請復議的時限、效力等問題做出了詳盡的規定，但與國外相比，我國的救濟途徑仍有待拓寬；其二，在因不當救治造成精神病人的人身傷害時，該如何追責？在醫療過程中，由誰來對醫療效果進行評估？這都是現有法律及司法解釋沒有給出答案的問題。
三、我國強制醫療制度進一步完善的路徑
（一）應當借鑒當事人主義的優勢，將精神病鑒定啟動權的主體范圍拓寬
司法精神病鑒定是強制醫療的先決條件，只有經鑒定后符合發生精神?。礋o責任能力）和具有人身危險性兩個條件，才能啟動強制醫療。我國刑事強制醫療的鑒定啟動模式為單向性的，在刑事訴訟過程中，公、檢、法機關均可提起精神病鑒定，從而確定當事人的責任能力。從保護當事人權益的角度看來，應當將我國刑事強制醫療的鑒定啟動模式轉為對抗型，將主體范圍拓展到檢察院、被害人、犯罪嫌疑人、被告人及其法定人。
（二）應擴大強制醫療的對象范圍
現有的強制醫療對象范圍較為狹窄，有待拓寬。其一，既然精神病患者在實施暴力行為，危害公共安全或嚴重危害公民人身安全之后有繼續危害社會的可能，那么為什么在實施其他侵害刑法法益的行為后，不會有繼續危害社會的可能呢？其二，現有制度主要是考慮到了這兩類暴力犯罪行為的嚴重性，以達到一定的嚴重程度來決定啟動強制醫療程序；而精神病人在實施未達到這種嚴重程度的其他犯罪后，是否會在未被強制醫療的情況下變本加厲，從而在之后的犯罪中達到這種嚴重程度呢？根據“風險社會”理論，現代社會的風險的嚴重程度往往超出了預警監測和事后處理的能力。既然如此，我們就更應當防患于未然，在實際侵害尚未發生或未完全發生時，將法益保護起點向前延伸。具體的制度完善構想是：一方面將侵害對象拓展為所有侵害刑法法益的行為，另一方面將侵害主體擴大到部分負刑事責任的精神病人。對于這類精神病人，在不需要繼續強制醫療后，可以追究其一定的刑事責任。
（三）應加強對強制醫療結束后的精神病人的監督
當前我國的社區矯正機構雖構思合理，但在實務操作中卻各行其道、問題重重。由基層組織運作的社區矯正機構存在財政支持不到位、人員缺乏、管理混亂等問題，在執行現有規定的刑罰時已經有些力不從心，應如何承擔起對強制醫療的精神病人進行監督的任務呢？筆者認為應當從擴大社區矯正機構的工作人員規模入手?？梢栽谏鐓^矯正機構中成立若干下設組織，各組織由精神病人的家屬和青年志愿者組成，負責單獨對某一具體被解除強制醫療的精神病人的監督和管理，同時應廣泛尋求政府財政和公益資金的支持。如此一來，既可減輕社區矯正機構的負擔，又可保證對精神病人的有效監督。
（四）應對強制醫療費用進行合理分擔
強制醫療作為刑法個別預防功能的體現，單單由患者家屬負擔費用不盡合理，應當由公共財政予以支持。但隨之而來的是另一個問題：在現代社會壓力日益增大的背景下，精神病已經呈現出高發趨勢，強制醫療的潛在對象數目因此大為增加，如果由政府負擔過多費用，不僅會造成沉重的財政負擔，而且可能出現故意讓精神病家屬接受強制醫療，從而將治療費用惡意分擔給公共財政、將看護責任轉嫁給社會的行為。因此，一方面公共財政應當根據患者家庭的不同經濟條件酌情予以支持，另一方面，公、檢、法機關在發現精神病人符合強制醫療的條件時，應當首先對其家庭背景進行調查。在發現家庭狀況確有困難時，應核實其家屬是否有引誘、唆使或放任其從事不法行為的故意，對符合上述情形的行為予以處罰，并責令家屬繼續嚴加看管和醫療。
（五）應以多樣化的途徑建立對強制醫療者的救濟
一方面，除了在現有制度中規定申請復議的次數外，還應當引入上訴作為司法救濟程序，并注重保障辯護權。另一方面，在因不當醫療造成精神病人的權利損害時，應當由醫院負擔相應的民事責任。這是因為我國并未設立專門執行強制醫療的精神病醫院，現有醫院作為獨立的民事主體，負有醫治病人的責任，而不應視為其受到法院委托而歸責于司法機關。同時，在患者家屬負擔全部費用的現狀下，醫院可能會出于利益考量而在醫療效果評估上故意拖延，因此有必要由被強制醫療人和精神病院之外的第三方對被強制醫療人的診斷狀況進行評估，可以由衛生行政部門和人民檢察院組成評估小組進行。
廈門市仙岳醫院檢驗科，福建廈門 361012
[摘要] 目的 分析慢性精神分裂癥患者血脂水平，分析血脂異常的發生和相關因素。方法 選擇600例服用抗精神病藥物半年以上的慢性精神分裂癥患者，測定其血脂水平并分析結果。結果 137例（22.83%）患者在檢測中出現了血脂異常；將患者按照病程15年為界分為兩組，兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.45，P<0.05）；氯氮平引起血脂異常明顯高于其他藥物（與氯丙嗪比較χ2=4.42，P<0.05），其次為利培酮和氯丙嗪。結論 慢性精神分裂癥患者是血脂異常的高危人群，與病程、抗神經病藥物的使用情況等有關，在臨床上應引起醫師的高度重視。
關鍵詞 慢性精神分裂癥；血脂；抗神經病藥物
[中圖分類號] R443 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）07（b）－0037-02
慢性精神分裂癥是精神科一種較為常見的疾病，必須要長期服用一些抗精神病藥物來治療，而在治療過程中由于長期服用這些藥物會導致代謝紊亂[1]，最終導致各種心腦血管疾病的發生。該研究選取2011年6月—2013年6月間該院收治的600例為研究對象，旨在討論慢性精神分裂癥患者血脂生化水平的改變，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇在廈門市精神病院住院治療的慢性精神分裂癥患者600例作為研究對象，其中男438例，女162例，年齡（54.62±12.5）歲，病程（24.56±13.35）年，住院時間（11.99±10.45）年，服用抗精神病藥物時間為（7.83±8.94）年。
1.2 病例選擇標準
入選病例的診斷符合CCMD-3慢性精神分裂癥診斷標準[2]；服用抗精神病藥物半年以上；排除嚴重的心腎肝功能不全以及有高血壓、高血脂等基礎性疾病。脂代謝異常標準符合中華醫學會糖尿病分學會代謝綜合征研究協作組制定的《中華醫學會糖尿病學分會關于代謝綜合征的建議》[3]。
1.3 方法
采用該院自制的資料調查統計表，調查內容包括患者一般資料、文化程度、精神疾病病程、抗精神藥物使用情況、住院時間等。所有患者在確定符合入選條件后于次日清晨采集空腹靜脈血5 mL，靜置30 min后3 000 r/min離心5 min待測。使用全自動生化分析儀測定患者血脂水平：直接測定法測定高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein-cholesterol HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoprotein-cholesterol LDL-C）；膽固醇氧化酶法測定總膽固醇（Total Cholesterol，TC），酶法測定甘油三酯（Triglyceride，TG）[4]。
1.4 儀器與試劑
貝克曼DXC600全自動生化分析儀，所用試劑為貝克曼公司提供的原裝試劑。
1.5 統計方法
該研究數據采用spss19.0統計軟件進行統計和分析，計量資料采用均值±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。
2 結果
2.1 患者血脂水平異常情況
137例（22.83%）患者在檢測中出現了血脂異常，其中TC升高35例（5.83%），TG升高94例（15.67%），TC與TG均升高8例（1.33%），利用χ2檢驗上述三項均差異有統計學意義（P<0.01）。將患者按照病程時間是否＞15年作為界限，將600例患者分為兩組，病程<15年患者187例，血脂異常者73例（39.04%），病程≥15年患者413例，血脂異常者64例（15.50%），兩組患者比較差異差異有統計學意義（χ2=5.45，P<0.05）。
2.2 患者血脂水平異常與抗精神病藥物使用情況的關系
該組600例患者，使用經典抗精神病藥物治療者341例，其中血脂異常者57例（41.61%，57/137），其中TC升高者16例，TG升高32例，兩者均升高9例；使用非經典抗精神病藥物治療者259例，其中血脂異常者80例（58.39%，80/137），其中TC升高者17例，TG升高52例，兩者均升高11例。兩組比較，使用非經典抗神經病藥物治療患者血脂異常明顯高于使用經典抗神經病藥物治療的患者（χ2=8.42，P<0.05）。常用抗神經病藥物與血脂異常關系見表1，由表1可知氯氮平引起血脂異常明顯高于其他藥物（與氯丙嗪比較χ2=4.42，P<0.05），其次為利培酮和氯丙嗪，其他藥物因使用例數少不列入比較。
3 討論
相關研究表明[5]，中國18周歲及以上人群的血脂異常發生率為18.6%，該研究中服用抗精神病藥物半年以上的慢性精神分裂癥患者血脂水平異常率為41.61%，這明顯高于一般人群，這和國內一些研究[6]得出的結論相似。慢性精神分裂癥患者血脂水平異常率明顯高于一般人群，這可能與慢性精神分裂癥患者自身疾病的特點和長期服用抗神經病藥物有關[7]。
該研究中，將患者按照病程15年為界分為兩組，兩組患者血脂異常的發生率分別為病程<15年患者血脂異常者73例（39.04%），病程≥15年患者血脂異常者64例（15.50%），兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.45，P<0.05），提示病程的長短與血脂的異常呈負相關性，這可能與病程較長的患者因為慢性精神分裂癥的疾病特點而逐步發生精神衰退、營養不良、飲食不規律等情況有關。
該研究中，非典型抗精神病藥物引起的血脂水平異常明顯高于典型抗精神病藥物（χ2=8.42，P<0.05），而氯氮平（33.66%）引起血脂異常又明顯高于其他藥物，其次為利培酮(18.46%)和氯丙嗪(18.43%)，這與相關研究[8]得出的結論相似，分析原因可能與抗精神病藥物能夠影響患者體重和患者因為疾病原因而造成的生活習慣不規律有關，而抗精神病藥物對體重的影響非典型抗神經病藥物明顯高于典型精神病藥物，尤其以氯氮平最為顯著。另外當體重增加時會引起胰島素等激素的分泌增加，繼而導致脂代謝的異常。
該研究表明慢性精神分裂癥患者是血脂異常的高危人群，尤其長期服用氯氮平治療的患者脂代謝紊亂的危險性更高，因此在臨床工作中，醫師應對具體患者具體治療，密切監控患者體重和血脂水平。
參考文獻
[1] 孫靜，張志珺，王叢杰，等.長期服用抗精神病藥對脂肪酸與血糖的影響[J].臨床精神醫學雜志，2004（5）：259-261.
[2] 羅小年.對《中國精神障礙分類與診斷標準，第3版》（CCMD-3）的討論（四）CCMD-3在編寫中存在的問題[J].臨床精神醫學雜志，2013，13（2）：103.
[3] 中華醫學會糖尿病學分會代謝綜合征研究協作組．中華醫學會糖尿病學分會關于代謝綜合征的建議[J]．中華糖尿病雜志，2004，12(3)：156．
[4] 黎柱培.利培酮和舒必利治療老年女性精神分裂癥患者的療效及其對糖脂代謝的比較研究[J].中國當代醫藥，2012，19（19）：103-104.
[5] 趙文華，張堅，由悅，等．中國18歲及以上人群血脂異常流行特點研究[J]．中華預防醫學雜志，2005，39(5)：306．
[6] 周聯軍，楊忠，李正華，等.長期住院慢性精神分裂癥患者血糖、血脂代謝異常分析[J].吉林醫學，2011，32（10）：1932-1933.
[7] 張向榮，張志瑁，姚志劍，等．抗精神病藥治療急性期體脂分布特征及其與血脂代謝相關性研究[J]．中國神經精神疾病，2004，30(5)：271．
[8] 汪衛華，趙漢清，王煥林，等．抗精神病藥治療與體質量和血脂等的關系[J]．臨床精神醫學雜志，2008，18(1)：21-22．
（收稿日期：2014-04-15）
