時間：2022-05-20 12:42:47
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合理用藥始終與合理治療伴行，是一個既古老又新穎的課題，也是醫院藥學工作者永恒的話題。醫院藥學工作的宗旨是以服務患者為中心、臨床藥學為基礎，促進臨床科學用藥，其核心是保障臨床治療中的安全用藥。目前公認的合理用藥的基本要素：以當代藥物和疾病的系統知識和理論為基礎，安全、有效、經濟及適當的使用藥物［2］。
下面結合臨床工作實踐，并結合文獻，淺談一下臨床常見的藥品不良反應與安全用藥問題。
1抗生素濫用，導致藥物的不合理應用
現如今醫療糾紛頻發、醫源性或藥源性事件居高不下、醫療以及用藥成本過高等，已成為多數國家、地區面臨的問題，我國在這些方面也有許多相似之處。合理用藥的實踐步履艱難，進展遲緩，遠未引起人們的足夠重視。實際上，藥物不良反應已成為危及人類健康的主要殺手，而抗生素的濫用現象在我國臨床中已非常普遍。有資料表明，我國三級醫院住院患者抗生素使用率約為70%，二級醫院為80%，一級醫院為90%［3］?？股氐臑E用，不僅使藥物使用率過高、導致醫藥費用的急劇上漲，同時也給臨床治療上帶來了嚴重的后果?，F在，很少有醫生對抗生素進行過系統、全面的了解，使用的盲目性很大，在選擇抗生素時不加思考，不重視病原學檢查，迷戀于“洋、新、貴”，盲目的大劑量使用廣譜抗生素，或幾種抗菌藥同時應用，致使大量耐藥菌產生，使難治性感染越來越多，醫療費用也越來越高。臨床上很多嚴重感染者死亡，多是因為耐藥感染使用抗生素無效引起的。ADR以抗生素位居首位。
比如說上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的，但臨床上使用抗生素的卻不在少數。濫用的后果是在宏觀上造成細菌的抗藥性增強，抗生素的效力降低甚至喪失，最終導致人類無藥可用；在微觀上會對患者的身體造成藥源性損害。由于人體內部有許多菌群，正常情況下他們相互制約，形成一種平衡，抗生素的濫用就可能對某些有益菌群造成破壞，使一些有害菌或病毒乘虛而入導致二重感染甚至死亡。另外，臨床分科過細，醫師缺乏正確的抗菌藥物知識；正確的藥品信息獲取困難；醫師缺乏全面的藥學知識等，也是導致用藥錯誤的重要原因。長時期以來，人們已經習慣把抗生素當作家庭的常備藥，稍微有些頭痛腦熱就服用；而有一些患者主動要求用好藥、貴藥，就更造成了資源浪費和細菌耐藥的發生。
由此看出，合理用藥不僅僅是醫學問題，也不僅僅是臨床醫師需要注意的問題。要真正做到合理用藥，醫生、患者、藥師、藥品管理部門需要互相協作才能得以實現。
2提高自我保護意識，防止藥品不良反應的發生
導致ADR的原因十分復雜，而且難以預測。主要包括藥品因素、患者自身的因素和其他方面的因素。
2.1藥品因素（1）藥物本身的作用：如果一種藥有兩種以上作用時，其中一種作用可能成為副作用。如：麻黃堿兼有平喘和興奮作用，當用于防治支氣管哮喘時可引起失眠。（2）不良藥理作用：有些藥物本身對人體某些組織器官有傷害，如長期大量使用糖皮質激素能使毛細血管變性出血，以致皮膚、黏膜出現瘀點、瘀斑。（3）藥物的質量：生產過程中混入雜質或保管不當使藥物污染，均可引起藥物的不良反應。（4）藥物的劑量：用藥量過大，可發生中毒反應，甚至死亡。（5）劑型的影響：同一藥物的劑型不同，其在體內的吸收也不同，即生物利用度不同，如不掌握劑量也會引起不良反應。
2.2患者自身的原因（1）性別：藥物性皮炎男性比女性多，其比率約為3∶2；粒細胞減少癥則女性比男性多。（2）年齡：老年人、兒童對藥物反應與成年人不同，因老年人和兒童對藥物的代謝、排泄較慢，易發生不良反應；嬰幼兒的機體尚未成熟，對某些藥較敏感也易發生不良反應。調查發現，現60歲以下的人，不良反應的發生率為5.9％（52/887），而60歲以上的老年人則為15.85％（113/713）［4］。（3）個體差異：不同人種對同一藥物的敏感性不同，而同一人種的不同個體對同一藥物的反應也不同。（4）疾病因素：肝、腎功能減退時，可增強和延長藥物作用，易引起不良反應。
2.3其他因素（1）不合理用藥：誤用、濫用、處方配伍不當等，均可發生不良反應。（2）長期用藥：極易發生不良反應，甚至發生蓄積作用而中毒。（3）合并用藥：兩種以上藥物合用，不良反應的發生率為3.5％，6種以上藥物合用，不良反應發生率為10％，15種以上藥物合用，不良反應發生率為80％［5］。（4）減藥或停藥：減藥或停藥也可引起不良反應。例如治療嚴重皮疹，當停用糖皮質激素或減藥過速時，會產生反跳現象。
各種藥品都可能存在不良反應，中藥也不例外，只是程度不同，或是在不同人身上發生的幾率不同。出現藥品不良反應時也不必過于驚慌，患者用藥時，一定要仔細閱讀說明書，如果出現了較嚴重或說明書上沒有標明的不良反應，要及時向醫生報告。
3怎樣做到安全用藥
臨床藥學的工作重點就在于指導臨床合理用藥，并隨著醫院藥學模式的不斷深化而轉變，并提出以患者為中心提供全面的藥學服務。這就需要臨床藥師以其豐富的現代藥學知識與醫師一起為患者提供和設計最安全、最合理的用藥方案，協助醫生在合理的時機開出正確的處方、正確的劑量，避免藥物間不良的相互作用，解決影響藥物治療的相關因素等方面遇到的問題。此外當醫生開出藥方后，臨床醫師還要負責把醫囑告訴病人，告訴病人在什么時間段服、怎么服效果更好。從而減少藥害、節約資源、保障用藥患者身心健康，因此，只有建立臨床藥師制，大力開展臨床藥學，才能真正做到合理用藥，進而提高醫療質量。
2開展臨床藥學工作面臨的困境
《醫療機構藥事管理暫行規定》頒布已8年，但國家和醫院卻沒有得到很好的實施。一是臨床醫學人才嚴重缺乏，在醫院藥學人才中兼備專業知識和臨床經驗的人才少之又少，大多數藥師工作路線都是圍繞藥房、藥品轉換兩點一線，且由于與醫護人員的專業差距，二者之間難以溝通協調，加之藥學人員知識結構不合理，業務能力低，致使臨床藥學尚不能發揮其效用。二是臨床藥學工作尚未得到醫院重視，多數醫療機構領導的“重醫輕藥”觀念，導致臨床藥學工作在院內的重視度不高，加上臨床藥師尚未正規編制，各項責任義務不明確，且臨床藥師長期局限于采購、供應、調劑檢驗藥品等方面，在院內并沒有得到廣大醫護人員的認可，這些因素都使臨床藥學的醫院難以重視。三是臨床藥學尚未形成廣泛的市場[1]，由于臨床藥學在醫療機構重視程度不高，用藥者對合理用藥的了解及運用的迫切性不足，加之衛生部門相關政策尚無明確規定，致使臨床藥學很難再廣泛的市場上立足。四是臨床藥學法律法規不健全，盡管2002年衛生部頒布了《醫療機構藥事管理暫行規定》，雖然此規定有一定權威性，但其內容不明確，在實際工作中難以操作，加之臨床藥師只能在《藥品管理法》、《執業醫師法》中的法規許可范圍內工作，無處方權及修改處方權，導致臨床藥學的實施難以踐行。五是臨床藥學培訓制度居于形式，盡管有些醫學院開設臨床藥學專業，但由于某些醫療機構尚未開設藥學實踐，導致臨床藥學專業學生難以在醫院實習，實踐價值不高；同時盡管某些一貫對臨床藥學進行開設，但也因為衛生部對臨床藥學尚未明確規定，藥師責任和義務界定模糊，導致藥學培訓居于形式。
3開展臨床藥學，提高用藥水平的舉措
3.1藥師參與醫師查房，參與藥物治療
藥師要深入臨床一線，通過查房理解患者病情；同時參與藥物治療，發揮藥學專業知識給予藥師合理用藥建議，以彌補醫護人員對藥物性質特點的不全面了解；還可以參與給藥方案，提供用藥咨詢服務，對患者進行合理用藥指導。
3.2加強藥品不良反應監測，促進安全合理用藥
安全用藥是保證合理用藥的基本前提，對藥品的不良反應進行監測是保障用藥安全的重要措施。因此，通過加強藥品不良反應監測信息的收集整理，并反饋于藥品不良反應監測中心，就能及時避免藥品不良反應發生。
3.3加強治療藥物監測，給予給藥方案
對治療指數窄、毒性反應強的藥物，不能用臨床指標進行評價，如地高辛；特殊情況要進行血藥濃度監測，如嬰兒。在這些條件下，以技術對血液濃度進行監測及評價，根據患者情況，給予給藥方案并提出指導意見。
3.4建立藥品安全警示制度，提高用藥安全
開展臨床藥學醫療機構可以建立藥品安全警示制度，藥師根據手機整理出來的藥品安全信息，了解院內臨床用藥安全情況，查找不足與隱患，并及時向上級通報，以防微杜漸。
3.5加強藥學科研研究，提升藥學服務水平
臨床藥學機構可以在培訓藥師的基礎上，把藥學科研納入議程，堅持臨床服務臨床的原則，提倡藥師與臨床醫護進行密切聯系，并互助經濟開展藥學科研，以共同提高血藥服務水平。
3.6加強臨床藥師專業培訓，保障臨床合理安全用藥
藥師要時刻加強自身專業知識培訓，提高自身業務水平，并積極參與查房，設計給藥方案，與醫護人員進行協調、溝通、交流，掌握患者病情資料，給予患者對藥物的使用方法、注意事項、藥性等方面進行指導，避免藥物不良反應發生，最大限度保障臨床用藥合理、安全。
3.7加強制度建設，保障臨床藥學工作順利開展
國家衛生部及醫院應根據“促進臨床用藥，保障患者用藥安全合理”為指導內容，規范臨床藥師工作行為[2]。建立譬如“合理用藥評價制度”、“藥師查房工作制度”、“藥品不良反應監測制度”、“藥品安全警示制度”等等，逐步在醫療機構建立健全各項有利于臨床藥學開展的制度體系，以規范藥師行為，明確藥師責任和義務，保障臨床藥學工作順利開展。
3.8開展藥物利用與經濟性評價，構建和諧醫患醫患關系
高質量的臨床應用不僅要使用藥安全有效，而且還要考慮其經濟型。通過對醫院定期會隨機進行一定數量的釋放和病理抽查，全面了解醫生的用藥意圖及概要習慣，查找其中不合理的臨床用藥現象，并從中查找出影響藥物治療的相關因素與所用藥物之間的相互作用，從中掌握藥品的動態消耗規律，并把分析結果返回給臨床，提高臨床安全合理用藥水平，從而減輕患者家庭的經濟負擔，構筑和諧的醫患關系。
隨著社會的發展，如何安全、有效、合理的用藥已成為社會關注的熱點。近年來關于藥物不良反應（adversedrugreaction，ADR）的報道和討論比較多，已引起了各方面的注意。臨床上對藥品的要求不僅僅局限于對疾病的治療作用，同時也要求在治療疾病的同時，所使用的藥品應當盡可能少地出現ADR。根據WHO報告，全球死亡人數中有近1/7的患者是死于不合理用藥［1］。在我國，據有關部門統計，藥物不良反應在住院患者中的發生率約為20％，1/4是抗生素所致。每年由于濫用抗生素引起的耐藥菌感染造成的經濟損失就達百億元以上［2］。
合理用藥始終與合理治療伴行，是一個既古老又新穎的課題，也是醫院藥學工作者永恒的話題。醫院藥學工作的宗旨是以服務患者為中心、臨床藥學為基礎，促進臨床科學用藥，其核心是保障臨床治療中的安全用藥。目前公認的合理用藥的基本要素：以當代藥物和疾病的系統知識和理論為基礎，安全、有效、經濟及適當的使用藥物［2］。
下面結合臨床工作實踐，并結合文獻，淺談一下臨床常見的藥品不良反應與安全用藥問題。
1抗生素濫用，導致藥物的不合理應用
現如今醫療糾紛頻發、醫源性或藥源性事件居高不下、醫療以及用藥成本過高等，已成為多數國家、地區面臨的問題，我國在這些方面也有許多相似之處。合理用藥的實踐步履艱難，進展遲緩，遠未引起人們的足夠重視。實際上，藥物不良反應已成為危及人類健康的主要殺手，而抗生素的濫用現象在我國臨床中已非常普遍。有資料表明，我國三級醫院住院患者抗生素使用率約為70%，二級醫院為80%，一級醫院為90%［3］?？股氐臑E用，不僅使藥物使用率過高、導致醫藥費用的急劇上漲，同時也給臨床治療上帶來了嚴重的后果。現在，很少有醫生對抗生素進行過系統、全面的了解，使用的盲目性很大，在選擇抗生素時不加思考，不重視病原學檢查，迷戀于“洋、新、貴”，盲目的大劑量使用廣譜抗生素，或幾種抗菌藥同時應用，致使大量耐藥菌產生，使難治性感染越來越多，醫療費用也越來越高。臨床上很多嚴重感染者死亡，多是因為耐藥感染使用抗生素無效引起的。ADR以抗生素位居首位。
比如說上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的，但臨床上使用抗生素的卻不在少數。濫用的后果是在宏觀上造成細菌的抗藥性增強，抗生素的效力降低甚至喪失，最終導致人類無藥可用；在微觀上會對患者的身體造成藥源性損害。由于人體內部有許多菌群，正常情況下他們相互制約，形成一種平衡，抗生素的濫用就可能對某些有益菌群造成破壞，使一些有害菌或病毒乘虛而入導致二重感染甚至死亡。另外，臨床分科過細，醫師缺乏正確的抗菌藥物知識；正確的藥品信息獲取困難；醫師缺乏全面的藥學知識等，也是導致用藥錯誤的重要原因。長時期以來，人們已經習慣把抗生素當作家庭的常備藥，稍微有些頭痛腦熱就服用；而有一些患者主動要求用好藥、貴藥，就更造成了資源浪費和細菌耐藥的發生。
由此看出，合理用藥不僅僅是醫學問題，也不僅僅是臨床醫師需要注意的問題。要真正做到合理用藥，醫生、患者、藥師、藥品管理部門需要互相協作才能得以實現。
2提高自我保護意識，防止藥品不良反應的發生
導致ADR的原因十分復雜，而且難以預測。主要包括藥品因素、患者自身的因素和其他方面的因素。
2.1藥品因素（1）藥物本身的作用：如果一種藥有兩種以上作用時，其中一種作用可能成為副作用。如：麻黃堿兼有平喘和興奮作用，當用于防治支氣管哮喘時可引起失眠。（2）不良藥理作用：有些藥物本身對人體某些組織器官有傷害，如長期大量使用糖皮質激素能使毛細血管變性出血，以致皮膚、黏膜出現瘀點、瘀斑。（3）藥物的質量：生產過程中混入雜質或保管不當使藥物污染，均可引起藥物的不良反應。（4）藥物的劑量：用藥量過大，可發生中毒反應，甚至死亡。（5）劑型的影響：同一藥物的劑型不同，其在體內的吸收也不同，即生物利用度不同，如不掌握劑量也會引起不良反應。
2.2患者自身的原因（1）性別：藥物性皮炎男性比女性多，其比率約為3∶2；粒細胞減少癥則女性比男性多。（2）年齡：老年人、兒童對藥物反應與成年人不同，因老年人和兒童對藥物的代謝、排泄較慢，易發生不良反應；嬰幼兒的機體尚未成熟，對某些藥較敏感也易發生不良反應。調查發現，現60歲以下的人，不良反應的發生率為5.9％（52/887），而60歲以上的老年人則為15.85％（113/713）［4］。（3）個體差異：不同人種對同一藥物的敏感性不同，而同一人種的不同個體對同一藥物的反應也不同。（4）疾病因素：肝、腎功能減退時，可增強和延長藥物作用，易引起不良反應。
2.3其他因素（1）不合理用藥：誤用、濫用、處方配伍不當等，均可發生不良反應。（2）長期用藥：極易發生不良反應，甚至發生蓄積作用而中毒。（3）合并用藥：兩種以上藥物合用，不良反應的發生率為3.5％，6種以上藥物合用，不良反應發生率為10％，15種以上藥物合用，不良反應發生率為80％［5］。（4）減藥或停藥：減藥或停藥也可引起不良反應。例如治療嚴重皮疹，當停用糖皮質激素或減藥過速時，會產生反跳現象。
各種藥品都可能存在不良反應，中藥也不例外，只是程度不同，或是在不同人身上發生的幾率不同。出現藥品不良反應時也不必過于驚慌，患者用藥時，一定要仔細閱讀說明書，如果出現了較嚴重或說明書上沒有標明的不良反應，要及時向醫生報告。
3怎樣做到安全用藥
（1）不能輕信藥品廣告。有些藥品廣告夸張藥品的有效性，而對藥品的不良反應卻只字不提，容易造成誤導。（2）不要盲目迷信新藥、貴藥、進口藥。有些患者認為，凡是新藥、貴藥、進口藥一定是好藥，到醫院里點名開藥或在不清楚自己病情的情況下就到藥店里自己買藥，都是不恰當的。（3）嚴格按照規定的用法、用量服用藥物。用藥前應認真閱讀說明書，不能自行增加劑量，特別對于傳統藥，許多人認為多吃少吃沒關系，劑量越大越好，這是不合理用藥普遍存在的一個重要原因。（4）藥品消費者應提高自我保護意識，用藥后如出現異常的感覺或癥狀，應停藥就診，由臨床醫生診斷治療。這里需要告誡藥品消費者的是，有些人服用藥品后出現可疑的不良反應，不要輕易地下結論，要由有經驗的專業技術人員認真地進行因果關系的分析評價。
隨著人們對健康和生活質量問題的日益關注，藥品不良反應的危害已經越來越引起全社會的重視。國家正在建立、健全藥品不良反應監測報告制度，盡量避免和減少藥品不良反應給人們造成的各種危害。因此，人們應抱著無病不隨便用藥，有病要合理用藥，正確對待藥品的不良反應的態度，正確的服用藥物和保管藥物，不斷提高用藥水平，從而達到真正的安全、有效、經濟、適當地合理用藥。
【參考文獻】
1徐年卉，林國生，付潔，等.合理應用抗菌藥物管理工作的經驗探討.中華醫院感染學雜志，2002，12（2）:143-144.
2唐鏡波.合理用藥的評價與實踐要點.全軍臨床合理用藥研討班論文摘要匯編，1990，64.
3劉振聲，金大鵬，陳增輝.醫院感染管理學.北京：軍事醫學科學出版社，2000，314.
1.1分類定點放置的重要性腦外急診患者多，需護士密切觀察病情的一級患者多，工作計劃性時常被打亂，時常面對著應急的處理，對規范用藥、高風險藥、搶救用藥、備用藥的定點分類放置就顯得尤為重要，可以極大地方便護士的操作，減少用藥的差錯。
1.2根據藥物使用中不同的風險度，加注不同標識負責收藥的辦公護士在清點藥物時應在高風險藥物的盒子上用紅色筆注明藥物的名稱，以提示使用藥物的護士加強注意，護士在為病人使用此類藥物時要懸掛科內專門制作的“特殊藥物”標識并告之患者陪護。
1.3限量按要求儲存，及時補充，嚴格交班對可能給患者造成不良損害的高風險藥物，應根據病區的情況定量存儲，對使用情況進行登記，嚴格交班，及時補充，對要求避光（硝普鈉等）、低溫（胰島素，肝素鈉等）保存的藥物應按藥物說明書的要求執行，以免影響藥物的用藥效果，從而保證用藥質量和安全。
2嚴格核心制度的落實
2.1查對制度的執行在臨床管理實踐中，認真嚴格執行“三查七對”可以有效防范和減少用藥的差錯發生。
2.2交接班制度的到位我們規定了不僅應重視白班早晨責任護士、護士長與夜班護士的交接，也應重視其他各班的交接班質量。護士長不定時到病區抽查夜班護士的交接班情況，并及時給予指導，不僅重視病情的交接，對特殊用藥患者的穿刺部位、用藥名稱、劑量都要準確交接，要求加強巡視，及時觀察到異常，給予妥善處理。
3加強靜脈治療小組成員的職責，分享經驗教訓
我科有2位高年資的護士為全院靜脈治療小組的成員，每月靜脈治療小組會召開一次會議，對全院靜脈藥物治療中出現的問題作出原因分析，提出整改措施，我們要求這2位成員應及時傳達靜脈治療小組會議精神，指導科室成員在靜脈用藥中出現不良事件的處理，使患者的損害程度降至最低。
4營造安全文化，加強防范意識
4.1加強安全意識的教育，強化用藥安全責任護士長每月應組織科內護理人員學習與護理安全相關的法律法規，把用藥安全與全院的醫療護理安全緊密結合，將用藥安全納入護理目標管理，對薄弱環節、重點人群應特別關注，通過教育，使大家明確：用藥安全，我之責任。
4.2認識用藥風險，鼓勵藥物不良事件報告
4.2.1識別風險，共同參與神經外科患者由于其專業的特點，患者靜脈用藥的長期性、多樣性、高風險藥物的常規使用、患者表達能力的喪失等因素導致了用藥過程中潛在的風險，護士應予以識別，不僅提醒自己重視，也應履行好對患者及陪護的告知義務，讓患者也參與用藥的安全注意。
4.2.2鼓勵用藥不良事件的報告，促進靜脈用藥的安全應完善用藥不良事件無障礙自愿上報系統，建立無懲罰性的文化環境，對護士而言，可以正視用藥過程中的不良事件，不會因為害怕受到懲罰而采取隱瞞不報態度，從而能及時上報用藥不良事件，管理者將上報信息進行分析，提出整改措施，從中吸取教訓，引以為戒，防治同類不良事件再次發生，促進靜脈用藥的安全。
5正確選用靜脈用藥穿刺工具
為了減少靜脈用藥過程中的風險，應盡量少用頭皮鋼針，選擇靜脈留置針、經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC），必要時使用中心靜脈導管，對靜脈用藥時間將超過一個月的患者大力推行使用PICC，以防止藥物外滲可能給患者造成的痛苦和損害。
6合理安排人員，建立預警機制，保證靜脈用藥的安全
6.1有效利用人力資源護士長應有效利用有限的人員，充分調動每個人的積極性和熱情，人員搭配合理,各班人員崗位責任明確，薄弱時段增加人力,彈性排班,有效保證靜脈用藥的安全。
6.2建立預警機制護士長應通過多渠道的教育提高護士對靜脈用藥安全重要性的認識，制定完善的工作制度、工作流程來規范護士的行為，對發生用藥不良事件報告程序給予公示，讓每位護士了解到在臨床護理工作中靜脈用藥不良事件的發生是難免的，一旦發生，應正確面對，積極處理，從而真正做到有效防范，保證神經外科靜脈用藥的質量和安全。
參考文獻
[1]郭穎，徐連文，馮麗芳，齊宏亮.高警訊藥物在內科系統的安全管理[J].中華護理雜志，2009，44（4）：310-311.
【關鍵詞】精神分裂癥；高效液相色譜儀；藥物血液濃度；監測；安全用藥
由于抗精神病藥均有不同程度的毒副作用，為了安全用藥，醫生均采取階梯式給藥。藥物在體內的濃度人工檢測不到，傳統抗精神病藥此類問題尤為突出。1991年衛生部在醫院分級管理有關文件中規定，三級醫院一定要開展臨床教學工作，并列出了常規高效液相色譜儀藥物濃度檢測（TDM）項目［1］。我院于2003年引進了高效液相色譜儀，開始對第一代抗精神病藥以及苯二氮艸卓類藥物進行藥物血藥濃度的監測工作，本文對在我院長期住院應用氯氮平、氯丙嗪治療的精神分裂癥患者進行1a血液濃度跟蹤監測，現將結果報告如下。
1對象與方法
1.1對象選取我院康復科長期住院的精神分裂癥患者為研究對象。入組條件：（1）均符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD3）精神分裂癥診斷標準。（2）口服氯氮平、氯丙嗪治療。（3）住院時間＞5a。（4）病情穩定的男性患者。共入組42例，年齡30a～60a，平均年齡（47.83±10.46）a。其中服氯丙嗪10例，氯氮平32例。
1.2方法
1.2.1服藥劑量氯丙嗪100mg～400mg·d-1，平均劑量250mg·d-1；氯氮平25mg～300mg·d-1，平均劑量171.094mg·d-1。
1.2.2檢測方法采用高效液相色譜儀測定患者氯丙嗪、氯氮平的血液濃度。氯丙嗪血液濃度正常安全范圍為0.05ug～0.3ug·ml-1，氯氮平為0.3ug～0.6ug·ml-1。［2］跟蹤監測1a。
2結果
2.1氯丙嗪、氯氮平的體內血液濃度氯丙嗪最小血藥濃度20.53×10-3ug·ml-1，最大血藥濃度82.35×10-3ug·ml-1，平均血藥濃度44.583×10-3ug·ml-1；氯氮平分別為26.01×10-3ug·ml-1，470.65×10-3ug·ml-1，144.245×10-3ug·ml-1。均在安全范圍。本文由中國收集整理。
2.2血藥濃度與年齡的關系42例患者中，相同劑量氯氮平、氯丙嗪血液濃度監測值與年齡有關，年齡越大，血藥濃度值越高。
2.3血藥濃度與住院時間的關系長期住院的患者藥物劑量不變，血液藥物濃度相對穩定，治療效果穩定。
3討論
本結果顯示，患者年齡越大，相同劑量氯氮平、氯丙嗪血液濃度監測值越高，可能與個體氧化代謝、藥物動力等有關，提示血藥濃度監測在給藥方案的個體化應用中非常重要［3］。其重要性為：（1）可了解患者是否按醫囑方案用藥，這對長期用藥的患者特別是精神病患者十分重要。（2）可考察藥物的生產廠家、批號、生物利用度的情況。（3）了解患者對藥代動力學的個體差異，調整給藥方案。（4）防止藥物過量中毒和作為藥物急性中毒的診斷手段。（5）了解患者的依從性，常規劑量時出現中毒反應或藥物過量反應。（6）患者肝腎功能受損時，以及需要調整劑量或改變藥物劑型時等均可及時監測。本觀察還顯示，長期住院的患者用藥時間長，藥物劑量穩定，血液藥物濃度可達到穩態，形成患者可依賴的用藥濃度，從而達到穩定治療的效果。
因此血藥濃度監測為給藥方案個體化、提高療效，避免和減少毒副反應的發生及安全用藥提供了保證，具有較高的臨床應用價值。
【參考文獻】
［1］李煥德，程澤能.臨床醫學［M］.第1版.北京：人民衛生出版社，2003：123～131
一、背景
專利侵權判斷分為兩步，其中，第一步是對權利要求的解釋。2009年12月28日公布了《最高人民法院關于審理侵犯專利權糾紛案件應用法律若干問題的解釋》，第三條中明確指出人民法院對于權利要求，可以運用說明書及附圖、權利要求書中的相關權利要求、專利審查檔案進行解釋。這是最高司法解釋第一次將專利審查檔案和說明書及附圖一起用于解釋權利要求，明確了專利審查檔案在專利侵權判斷中的重要作用。
二、案例介紹
OBE-工廠翁瑪赫特與鮑姆蓋特納有限公司于1996年4月24日向國家知識產權局申請的申請號為96191123.9、名稱為彈簧鉸鏈的制造方法的發明專利。授權公告的權利要求為：一種制造彈簧鉸鏈的方法。該鉸鏈由至少一個外殼、一個鉸接件和一個彈簧構成，其特征是該方法包括下述步驟：提供一用于形成鉸接件的金屬帶;切割出大致與鉸接件外形一致的區域;通過沖壓形成一圓形部分以形成鉸接件的凸肩;沖出鉸接件的鉸接孔。專利權人主張康華公司未經其許可，擅自為生產經營目的制造、使用、許諾銷售和銷售落入涉案專利權保護范圍的彈簧鉸鏈產品，構成專利侵權行為。
在一審程序中，北京市第一中級人民法院認為康華公司加工鉸接件的方法為在金屬帶材上通過沖壓的方式沖下鉸接件，即康華公司所稱的沖裁落料(而涉案專利則是在鉸接件安裝彈簧件裝配單元之前仍與金屬帶連接)，爾后由人工手持鉗子夾住鉸接件，將鉸接件凸肩延伸部分用鍛壓機砸圓，即康華公司所稱的模鍛，再由人工將鉸接件插入打孔機進行打孔。可以看出，康華公司加工生產鉸接件的方法與涉案專利權利要求1所保護的方法等同，侵權成立。
康華公司不服一審判決，向北京市高級人民法院(簡稱二審法院)提起上訴稱，涉案專利方法是建立在鉸接件同金屬帶料不分離的情況下實現的，而被控侵權方法既不連續也不順延，是在與金屬帶分離情況下，采取傳統機械加工工藝中的沖裁、鍛壓和沖孔設備逐一完成的，與專利方法完全不同。
二審法院認為，根據涉案專利說明書的記載，涉案專利技術方案是建立在鉸接件同金屬帶料不分離且各步驟先后順延的情況下實現的，將鉸接件從金屬帶料分離下來無法實現涉案專利方法的技術效果和技術目的。被控侵權產品中鉸接件的制造方法與專利方案所采取的鉸接件同金屬帶料不分離的方法不同，被控侵權產品的制造方法與專利方法既不相同也不等同，沒有落入涉案專利權的保護范圍。一審判決關于被控侵權方法與涉案專利方法等同的認定錯誤，予以糾正。
OBE-工廠翁瑪赫特與鮑姆蓋特納有限公司不服二審判決，向最高人民法院申請再審稱，二審判決將鉸接件同金屬帶料不分離沒有記載在權利要求中的技術特征從涉案專利說明書中加入權利要求，缺乏法律依據。
關鍵詞：維A酸乳膏，短時多次接觸療法，痤瘡
痤瘡是一種慢性毛囊皮脂腺疾病，影響美容。隨著經濟發展，痤瘡的治療越來越受到人們重視，安全、有效成為治療的目標。0.1%維A酸對痤瘡有肯定的療效，但外用時對皮膚有刺激性，隨著藥物濃度和用藥時間不同，可引起不同程度的皮膚刺激性炎癥、紅腫、糜爛，削弱角質層屏障，使藥物吸收增加，引起系統毒性〔1〕。筆者自2009年1～6月，采用短時多次接觸療法治療輕、中度痤瘡?，F將觀察結果總結報道如下。
1.臨床資料和方法
1.1病例選擇
1.1.1 病人入選標準 確診為面部痤瘡（病程≥6周），并符合以下標準：①年齡16-40歲男女患者；②臨床診斷為尋常型痤瘡Ⅰ～Ⅲ級，面部至少有10個皮損（診斷標準見表1）〔2〕；③患者愿意且能夠遵守試驗方案?？萍颊撐?，維A酸乳膏。
1.1.2 病人排除標準 ①局部使用皮質類固醇、抗生素和其它治療停止時間少于2周；②系統使用維甲酸類停藥時間少于8周，皮質類固醇、抗生素和其它治療停止時間少于4周；③已知對維甲酸類藥物及其制劑中任何成分過敏者?？萍颊撐?，維A酸乳膏。
1.1.3 病人基本情況 共有48例患者入選，按隨機對照原則分為0.1%維A酸乳膏短時多次接觸治療組和常規治療對照組各24例?？萍颊撐?，維A酸乳膏。兩組在性別組成、年齡、病程和疾病嚴重程度上均無統計學差異，有良好的可比性。
1.2 試驗方法 隨機、有效對照臨床研究。試驗組為24例，對照組為27例，試驗中對照組3例因為局部刺激退出，完成病例數共計48例，試驗組和對照組各24例。
1.2.1 藥品來源 0.1%維A酸乳膏由重慶華邦制藥股份有限公司生產，規格：15克／支。
1.2.2 用藥方法 患者按隨機號進入試驗，使用藥物前用非藥物性香皂和溫水洗臉，擦干面部后將藥物均勻涂于面部皮損區域，短時多次接觸治療組患者擦藥5分鐘后用清水洗干凈面部藥物，每日用藥5次。對照組（常規組）直到用藥次日患者正常洗臉時洗去藥物，連續外用8周，分別于用藥后2、4、8周復診。
1.2.3 觀察項目及指標
1.2.3.1 療效觀察指標 在治療前、用藥后2、4和8周時分別計數非炎癥性損害（黑頭粉刺和白頭粉刺）的數目、炎癥性損害（炎性丘疹、膿皰和結節）的數目及皮損總數。
1.2.3.2 不良事件觀察 受試期間患者所發生的任何不良事件均應記錄在臨床觀察表上。局部常見的不良反應有脫屑、干燥、灼痛、紅斑和瘙癢等。按輕、中、重度分級。輕度：輕微反應，不需要治療，不需要改變原觀察方案；中度：需要減少用藥次數，或／和需要治療；重度：停止觀察用藥。同時記錄發生時間及轉歸(仍然存在或已緩解，并記錄日期)。
1.2.4 療效判斷
1.2.4.1 療效計算 療效指數=（治療前皮損總數-治療后皮損總數）／治療前皮損總數×100%
1.2.4.2 療效判斷標準〔3〕：基愈：療效指數》90%;顯效：60%《療效指數〈90%；進步：20%《療效指數〈60%；無效：療效指數〈20%。作療效評價時，將基愈病例和顯效病例合計為有效病例，計算出有效率?？萍颊撐?，維A酸乳膏。
1.3 統計方法 療效評估和不良反應比較采用χ2檢驗?？萍颊撐?，維A酸乳膏。以P＜0.05具有統計學意義。科技論文，維A酸乳膏。
2 結果
2.1 療效 治療后2、4、8周兩組的有效率比較，差異均無統計學意義，詳見表1。
表1 兩組療效比較例(%)
【關鍵詞】 藥物；ADR；不良反應
按照WHO國際藥物監測合作中心的規定，藥物不良反應（adverse drug reactions,簡稱ADR）系指正常劑量的藥物用于預防、診斷、治療疾病或調節生理機能時出現的有害的和與用藥目的無關的反應。該定義排除有意的或意外的過量用藥及用藥不當引起的反應。隨著我國ADR監測網的不斷完善和發展，各家醫院都加強了ADR報告和監測力度。藥物不良反應發生的原因：藥物種類繁多，用藥途徑不同，體質又因人而異。因此， 藥物不良反應發生的原因也是復雜的。我院對50例ADR報告進行回顧性分析評價。
1資料與方法
1.1一般資料
收集2008年~2010年間本院臨床科室上報的50例ADR報告。其中門診30例，病區20例。
1.2方法
采用回顧性調查方法，對ADR報告中涉及的病人年齡、給藥途徑、藥品種類、臨床表現、聯合用藥、進行統計分析。
2結果
2.1病人年齡及藥物過敏史情況50例發生ADR的病例中，年齡小于20歲大于60歲，平均36歲，青年女性的發生率高于中年女性。50例ADR報告中。見表1。
2.2給藥途徑
50例不良反應中，靜脈滴注有12例，靜脈推注有14例，肌肉注射有9例，口服15例。ADR發生率與給藥途徑的關系見表2。
2.3ADR胃及的系統及臨床表現
50例不良反應ADR發生部位和臨場表現見表3。
2.4不良反應涉及藥品種類及例數
50例不良反應中，引起ADR的藥物共33個品種，其中中藥制劑17種，共報告31例；西藥制劑12種，西藥以抗菌藥物所致ADR占首位，共報告19例。單一用藥18例；合并用藥為32例。
3討論
在50例ADR報告中，女性性多于男性；年齡多在20~60歲之間，女性患者占32%不同年齡段的患者的血漿與藥物的結合能力、藥物代謝及排泄速度不同。致使引發ADR的幾率、嚴重程度均不同[2]。
由表2可知，靜脈注射的ADR發生率最高，達92.70%與文獻報道一致[3]。其分布原因，一是住院92%以上都是靜脈給藥，其給藥途徑頻率遠遠大于其他給藥途徑，因此ADR的發生率肯定高；另外的原因是藥物直接進入血液，無肝臟的首過效應，其作用及ADR較其他給藥途徑迅速而強烈。
ADR影響涉及人體多個系統和器官，最主要的臨床表現為皮疹、瘙癢等皮膚及附件損害，其次為全身性損害，腸胃系統和神經系統損害，這四類不良反應比例雖高，但病情相對較輕，一般經停藥或對癥治療，ADR癥狀很快減輕，對身體、原患疾病均影響不大，累及身體重要器官的嚴重ADR病例較少。ADR以皮膚及其附件損害最多,這可能是由于皮膚癥狀易于發現、診斷,且不易與其他癥狀相混淆,另外臨床常用藥物,如各種生物制品和中藥制劑、抗感染藥等,本身即為全抗原或半抗原,進入人體后易引起變態反應,而引發皮炎、皮疹等癥狀。
聯合用藥不良反應多種藥物聯合使用，可能產生協同作用，也可能產生拮抗作用，甚至引發ADR，對病人造成損害。臨床聯合用藥現象比較普遍，但潛伏巨大安全隱患。ADR的發生率常隨著聯合用藥種類的增加而增高，當聯合用藥超過4種時，ADR的發生率呈直線上升[4]。提醒臨床醫師給病人開處方時，要注意藥物的配伍禁忌。
減少ADR的發生就要嚴格按照說明書的適應證與劑量使用，用藥后要嚴密觀察，發現問題及時停藥，及時處理。對有過敏史的患者應謹慎用藥。還要特別關注老人、婦女、兒童等特殊人群的用藥。在輸液時要注意液體的溫度與室溫不能相差過大，對光不穩定的液體要采取避光措施。滴注速度要嚴格控制在要求以內，有許多ADR均是由于滴速過快而引起的。原則上口服有效的不采取注射給藥，肌肉注射有效的不采取靜脈注射給藥。我們醫務工作者應最大范圍收集ADR報告，不斷完善ADR監測制度，做到早預防，早處理，把ADR對患者的傷害程度減少到最低，達到安全，有效，經濟用藥。
參考文獻
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[5]許樹梧.吳永佩合理用藥問答2004.
畢業實習是學生理論聯系實際的重要環節，是培 養學生獨立思考、適應社會以及形成良好工作認知的 重要學習階段。統計數據表明，近年來每年有60%藥 學畢業生就職于醫藥企業的研發、生產、藥品經營和 醫藥管理崗位；但不容忽視的是，國家醫療制度改革 已提出藥師應提供給患者用藥的安全、有效、經濟、合 理的必要服務，藥學高等教育應加強引導培養藥學服 務型人才。有資料表明，醫院藥劑科的工作內容將 由傳統的藥房發藥、藥品擺放等內容轉向“以病人為 中心，以合理用藥為手段”的藥學服務。因此，面向 藥學服務培養技能型人才，已成了近年藥學專業教學 改革的重點，筆者提出針對在醫院實習的藥學專業 學生，在藥學人才培養中應構建比較規范的以“藥學 服務型”為目的畢業實習模式，同時應完善基于“藥學 服務型”畢業實習的質量監控體系。
1.優化藥學服務型人才培養機制，構建“立體化”的專 業實習模式
研究表明，結合患者使用藥物的過程，我國多數 醫院目前所開展的藥學服務有用藥前藥學咨詢、用藥 中參與臨床治療、用藥后合理用藥評價。在藥學服 務工作過程中，除了專業知識之外，還涉及到與患者、 醫生、護士以及同行等交流問題，如何能將藥學工作 者認為正確的藥學服務內容傳達給不同的人群，獲得 非專業人士的認同，不僅體現出藥學服務工作者的專 業水平，更重要的是展現了 “藥學服務型”工作人員的整體綜合素質。為此長沙醫學院藥學院在“藥學服務 型”人才的培養方案中，將具有“藥學服務能力”的人 才培養目標貫穿于教學環節的每個階段。目前已初步 形成了涵蓋“藥學服務理念”的人文教育的相關課程， 基于藥學服務的實踐及畢業課題研究3個環節的實習 模式，進一步完善了基于藥學服務人才的培養體系。
1.1強調藥學人文教育的重要性，構建“服務型”的藥 學人文教育
著名藥理學家吳春福教授認為傳統的藥學教 育理念是以藥物為中心，而不是以“人”和患者為中 心；教學內容則是以藥品為中心，并沒有考慮藥學服 務型人才培養中全面素質教育。因此現有的藥學教育 思想難以滿足社會藥學服務型人才的崗位需求。所謂 藥學服務是指藥學工作者藥學工具及自己掌握的藥 學專業知識，向社會民眾尤其是患者提供與藥物使用 有關的各種服務的總稱。因此，學院在開展“藥學服 務型”人才培養的教學中通過創新教學方法，利用現 代教學技術開展了如下工作：
1.1.1加強教師隊伍建設，創新人文教育新模式通過 多渠道開展人文知識培訓和再學習，鼓勵教師授課過 程中增加人文知識的教學內容，提高學生綜合能力。 學院鼓勵教師在教學中采取TBL、PBL、CBL等教學 活動，以多元化評價模式將人文精神在專業課教育中 潛移默化地傳遞給學生。在培養學生專業知識和技能 的同時，要求教師自己具有良好的人文素養，并起到 示范作用，引導學生在學習過程中確立“以人為本，藥 學服務”的理念。
1.1.2優化課程結構，積極建立網絡文化教育陣地結 合藥學專業本科培養方案，學院依托互聯網的技術， 讓學生在學院網絡教學資源中選修相應的人文課程， 從而形成網絡教學的新途徑。學生可以利用自己的碎 片時間學習人文教學內容，解決了課堂教學時間受限 的困境，調動了學生學習的積極性。
1.1.3延伸第二課堂空間，強化校園人文建設校園活 動等第二課堂作為藥學人文教育的有益補充，將課堂 教育和第二課堂緊密銜接，建設校園文化平臺，促 進學生人文內涵的形成間。因此，通過開展藥學人文 論壇、藥學人文電影展播、藥學人文對話等特色的第 二課堂，形成校園藥學文化活動，為培養學生良好人 文素養提供堅實的保障。
1.2理論對接實踐，積極推進“藥學服務型”的畢業 實習
畢業實習是藥學人才培養的最后環節，是教學計 劃的重要組成部分，也是理論聯系實際和綜合應用能力培養的關鍵節點。經過大學前3年的學習，學生 基本形成了比較完整的理論知識體系，但在藥學實踐 中筆者發現學生并不能有效地將所學理論應用于藥 學服務。開展基于“藥學服務型”的畢業實習成為學生 走向社會的重要保障。
1.2.1落實實習單位準入制度，積極建設實習單位實 習是培養學生職業技能和實踐能力的重要教學環節， 能讓學生將理論與實踐結合起來，使學生的動手能力 和綜合素質得到很大的提升實習基地的建設一直 都是學院常抓不懈的工作，結合“藥學服務型”的人才 培養要求，學院積極創造條件，幫助學生打通“藥學服 務”實習通道，選擇醫院綜合實力雄厚、藥學服務走在 前列的省內醫院和社會藥房。通過現場參觀，考察實 習基地相關設施設備，與帶教人員進行交流，評估帶 教人員專業素養等方式，與實習單位就開展“藥學服 務型”實習模式進行協商，形成考察報告上報學校，經 審核批準后建立學院實習基地。經過幾年的努力，目 前已經和省內多家醫院和社會藥房形成實習單位網 絡群，確保了開展藥學服務的實習效果。
1.2.2規范實習教學內容，落實畢業實習帶教活動實 習過程中，學生先通過對醫院藥庫、藥房、靜脈配置中 心、臨床藥學等部門的輪轉實習，了解藥品在“藥學服 務領域”流轉、存放、發放及臨床藥學研究等工作流 程，然后在帶教老師的指導下，自主選擇深入了解“藥 學服務”的用藥前咨詢活動、用藥中臨床指導、用藥后 的合理用藥評價等環節，根據臨床科室或者疾病等用 藥特點，開展深入學習。實習中培養學生嚴謹的科 學態度和工作作風，提高學生“藥學服務理念”的職業 素養。
1.3開展“藥學服務型”畢業課題研究
畢業實習過程是一個全面訓練的過程，由于實習 時間的限制，學生只能在帶教老師的指導下選擇藥學 服務的某一領域完成研究。在開展研究的過程中，學 生通過査閱文獻、結合實習內容，在帶教老師的指導 下完成選題、設計、開展研究、分析、總結以及撰寫畢 業論文。在畢業論文答辯時，實習學生匯報自己的研 究工作和實習內容，而后由醫院藥學相關專業的教師 組成答辯委員，按照畢業論文要求，實事求是地評定 畢業論文質量。開展藥學服務型畢業課題研究，可以 使學生在實習階段比較系統地剖析藥學服務內容，發 現藥學服務存在的問題，并結合自己的專業和綜合素 養進行解釋，使學生對醫院藥學服務有一個全方位應 用性掌握，對醫院藥學服務的工作內容和性質提前做 好職業準備。
2.構建藥學服務型畢業實習質量監控體系
人才培養需要有完善的質量監控體系做保障。 因此，學院在開展藥學服務型畢業實習過程中，建立 了初步的實習階段質量關鍵控制點，主要包括完善的 實習管理過程和規范合理的實習考核方式及內容，形 成了有效的實習質量監控體系。
2.1加強實習過程管理，健全實習管理機構
2.1.1開展實習前教育工作學院在實習前需要開展 教育工作，教學內容主要分為兩部分，第一為實習中 的安全紀律等規章制度教育，要求學生學會在實習單 位遵守各項規定，做好安全防范，第二是介紹實習內 容和實習要求，強調學生在實習期間的任務以及實習 中如何將通過工作完成理論和實踐的結合。通過開展 教育，學生提前對藥學服務實習的工作流程、工作 內容有初步了解，讓學生更能在較短時間內適應實習 環境。
2.1.2建立健全實習管理機構為統一規范學生實習 的管理和監控，成立了以分管院長為首的實習管理機 構，主要部署和管理學生的畢業實習事宜。建立了定 期聯絡制度，以便執行和落實實習安排，及時了解學 生的實習動態，解決實習過程中出現的問題。
2.1.3完善管理程序，出臺“制度化”管理建立權責明 確、紀律嚴明的管理制度，實習期間，學生由實習單位 帶教老師直接管理，實習單位通過采取實習崗位培訓 及崗位輪轉等措施，結合考勤管理制度，確保學生實 習學習時間。同時學院嚴格執行定期聯絡制度，考察 學生在實習基地的實習活動。通過有效的制度及嚴格 的執行，學院可以掌握學生的實習情況，有效地監督 實習單位帶教教師的教學質量。
2.2規范實習考核方式，創新考核內容
藥學服務型的畢業實習考核以內容案例分析為 主，主要考査學生在工作中遇到問題的應對及解決能 力。針對藥學服務型的畢業實習，制訂了 “階段化”的 考核方式。
2.2.1引導學生及時總結，提高實習效果在實習階段 初期，學生往往存在著理論知識與實際藥學服務脫節 的問題。帶教教師要幫助學生熟悉工作內容，積極引 導學生通過書寫實習心得，學會將理論知識與藥學服 務實踐相結合，提高分析和解決問題的能力。另外學 院定期會將實習中優秀的實習心得總結在學院實習 網站發表，給予表揚，提高學生的實習積極性
2.2.2建立“階段化”的考核形式帶教老師針對不同 的藥學服務內容，結合階段性和系統性的原則，制訂 實習培養計劃，提高學生的實習興趣和積極性。在藥 物咨詢方面，主要考察學生理解和運用藥物的能力， 向患者講解如何安全、有效、合理和經濟地使用藥物， 讓學生能把理論和實踐融會貫通。在合理用藥方面， 主要考察學生處方點評的綜合應用能力，在“考核”中 讓學生加深理解產生不合格處方的原因以及如何指 導醫生開具合理處方。在臨床藥物治療方面，主要考 察學生對藥物的不良反應、用法用量、特殊人群用藥、 藥物的相互作用、配伍禁忌、儲存等方面的掌握程度。 通過組織開展藥學服務階段性考核，檢査學生藥學服 務的真正能力。
3.總結
