時間：2023-03-17 18:08:14
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在各種醫學期刊中，半數以上是療效觀察方面的論著?，F擇其較普遍存在的統計學問題，結合實驗設計基本原則加以討論。
（一）對照與均衡性測定
國內醫學期刊有關臨床療效觀察的文章甚多，不少雜志刊登了一些事先未設計對照的文章，其結論難以令人信服。如《用柴葛解肌湯治療上呼吸感染》一文，報道治愈好轉率為97.7％，因無對照，無法斷定其效果如何，因此，治愈好轉率中含有假像。
對照的方法雖有多種，但對照的基本原則是與實驗組齊同可比，最好作均衡性測定。
（二）安慰劑與盲法試驗
安慰劑與盲法試驗是醫研（主要是比較性研究）中常用的科研方法，結果準確、誤差性小。安慰劑在形、量、色、味等要與實驗藥物一樣，不能給受試者和執行者任何暗示。這種試驗就是雙盲法試驗。但近年來，尚有人用改良的雙盲法，此法分兩期：第一期（公開期）試驗有效者留，無效者棄。有效者進入第二期（雙盲試驗），以確定療效是否系安慰劑的作用。在預防效果觀察時可采用該法，臨床上應用諸多困難，應視具體情況而定。
（三）樣本含量與重復原則
沒有足夠樣本的研究結果，是經不起重復試驗的，有的論文憑少數病例觀實的結果下結論，是不慎重的。如《重癥肺炎并發DIC29例》一文，作者觀察腦型患者3例，其中死亡一例，就得出“一般腦型病死率高達57％，本組腦型病死率較低，看來及早用肝素阻斷DIC過程，對降低腦型病死率可能具有重要意義”的結論。因無對照，結論不可靠。
（四）隨機分組與實驗設計類型
隨機化分組即每個實驗對象有同等機會被抽樣（分配）到各組去，而不受任何系統因素的影響。常用的實驗設計類型有完全隨機設計、自身對照設計、交義設計、配偶設計、隨機區組設計、拉丁方設計、正文（析因）設計、序貫設計、半數效量實驗設計（動物試驗），回顧性與前贍性調查研究設計等?？蒲性O計時應根據研究目的要求選擇不同類型的實驗設計方法，進行相應的統計處理。
采用隨機整群抽樣的方式，以預防醫學系預防醫學專業2007級全體學生共101人為研究對象，自行設計問卷對其進行調查，根據計算機產生的偽隨機數隨機抽取1、2班為實驗組，3、4班為對照組。
2教學方法
在理論課教學方式上，實驗班和對照班均采用多媒體傳統教學。而在實驗課程的教學方式上，對照組的實驗課程仍舊沿襲以往傳統教學模式，即“回顧理論課知識點練習教科書中對應的思考練習題課后復習”，學生被動參與。實驗組在實驗課程中則以案例討論分析為核心，學生主動參與為主線的教學模式，即“課前復習理論知識提出案例互動交流分析案例解析教師總結”，通過對典型的案例進行分析，使得同學們有機會運用理論知識對文獻中的統計分析方法進行探討，達到從實踐層面上鍛煉學生解決問題和分析問題的能力。
3調查方法
教學效果主觀層面學生自我評價：根據研究對象和研究目的自行設計調查表，調查內容主要包括個人一般情況、學習效果自我評價、教學改革效果評價以及對實驗教學的建議和意見。經預調查后，調查表在實驗組與對照組同時統一發放，學生當場填完，經核實無漏項當場回收。本次調查發放問卷101份，回收有效問卷99份，有效回收率98%。教學效果客觀層面評價：為客觀評價教學改革效果，老師特意命制了具有調查目的的試卷,以期末考試的形式對學生的學習效果進行客觀評價。試卷分兩部分，前半部分為基礎知識部分，后半部分為綜合運用部分，滿分100分，由同學們在規定時間內獨立完成。除兩人緩考外，其他所有試卷當場收回，回收率98%。
4統計分析方法
資料經統一編碼后實用Epidata3.1軟件建立數據庫，采用雙錄入的方法，2人分別錄入再進行對比，對數據進行邏輯查錯后經整理形成最終數據庫，數據分析運用SPSS16.0統計軟件包進行包括算數平均數、標準差、等統計描述，以及統計推斷如t檢驗，卡方檢驗，秩和檢驗等。
5結果
5.1一般情況比較
本次調查回收有效問卷，實驗組49人，對照組50人。兩組同學入學前的性別、來源地、戶籍構成、和年齡差異均無統計學意義（p>0.05）。提示兩組資料人口特征上有可比性，均衡性好。
5.2理論知識認知情況
分析結果顯示，實驗組與對照組對理論知識的認識情況，包括T檢驗、方差分、統計圖表、直線相關回歸、多元線性回歸，差異均無統計學意義（P>0.05）。
5.3教學效果自我評價情況
實驗組與對照組對教學方法的評價中，交流能力、表達能力、獲取信息能力以及解決實際問題的能力方面，差異均有統計學意義（P<0.05）,且實驗組優于對照組。而學習效率方面，差異無統計學意義（P>0.05）。
5.4期末成績客觀指標
為客觀評價教學改革效果，老師特意命制了具有調查目的的試卷。試卷分為兩部分，前50分為基礎題，題目涉及的知識點比較基礎；后50分為實際運用題，需要靈活運用書本知識，難度相對較大。實驗組與對照組基礎知識部分得分、綜合運用部分得分、總分方面，差異均無統計學意義（>0.05）。
6討論
隨著醫學科技以及衛生事業的發展，社會對以學生的知識、能力、素質提出了更高的要求，培養醫學生的科學素質和科研能力已成為現代醫學教育的主要內容，以案例問題分析為基礎的教學是順應教學改革潮流發展起來的一種新的教學方法。通過上述調查，結果顯示在不同的實驗教學模式下，通過對不同實驗教程的教學效果分析，實驗組與對照組在對統計學知識認知方面無差異無統計學意義（P>0.05）；兩組同學在獲取知識的能力、表達能力以及交流能力方面，差異均有統計學差異(P<0.05)，實驗組優于對照組。學習效率方面自我評價，差異無統計學差異(P>0.05)；兩組同學期末考各方面得分方面，差異均無統計學意義（>0.05）。分析可能原因如下：
（1）學生缺乏學習主動性：
實驗教學課程改革的核心是進行案例分析。其前提是需要對書本理論知識要有一的理解。學生由于缺乏主動性，在上實驗課程之前，由于很大一部分學生缺乏主動性，沒有在實驗課之前做好充分的準備和預習，包括收集資料、查閱文獻、全面透徹的理解書本知識。致使在實驗課程中不能積極的投入到討論之中。同學們應在課下即使鞏固知識，在對書本知識理解的基礎上，再進行具體的案例分析，才能融會貫通地提高對書本知識的靈活運用。
（2）學生缺乏學習積極性：
醫學統計學理論和系統性較強，章節內容比較枯燥抽象，公式難以辨別和識記，同時同學們的數學演算和推理能力較弱，因此同學們對統計學的認同程度較低，普遍存在畏難和煩躁情緒，案例分析要求每個同學都積極加入到討論中，同時主動發言，回答相關問題。實驗組同學普遍反應壓力較大，學習負擔重，這樣更能激起同學們的排斥情緒。可見，同學們的不良情緒對本次調查結果存在一定的影響。
（3）實驗組缺乏課后的鞏固練習：
對照組的實驗教學模式以課后練習為重心，在理論課程之后，對具體的課后練習題進行解答，這有助于同學們對理解知識的鞏固和理解。實驗教學采取案例分析為核心的教學方式，但是僅僅通過課堂的短短幾十分鐘是遠遠步夠的。學好統計學除了需要識記理論知識外，更重要的是學以致用，而適量的課后練習則是通向融會貫通的橋梁。統計學是一門應用的學科，實驗教學組同學在案列分析之后，要做適量的練習題鞏固知識，這樣才能從本質上提高解決問題的綜合能力。
7結語
實驗教學課程的改革使得學生在交流、表達、獲取信息方面的能力得以提高。這主要歸功于案例分析給予了同學更多表達自己的機會。同學們暢所欲言，個人綜合能力得到鍛煉。但是在改革中還存在一定的問題，要想達到預期的目標，除了教學形式的改革，更重要的是要從老師的教學方式和學生的學習方式進行改革，提高學生的積極性、主動性、創造性。筆者認為可以著眼從以下方面進行調整：
（1）實施前老師應該多與學生交流，增強了學習動力和信心。同時同學應在老師的指導下，課前準備更充分些，多讓學生望參加現場數據收集工作，增加接觸實際工作的機會。在實際工作中帶著濃厚興趣去學習將有助于調動同學們的積極性和創造性。
醫學檢驗技術專業對從業者的《衛生統計學》知識有較高要求，不僅包括常用統計圖表的繪制，常用統計原理、統計方法的理解，還包括檢測結果的質量控制和部分多因素分析等。因此《，衛生統計學》是醫學檢驗專業一門重要的必修課。
2高職醫學檢驗專業《衛生統計學》教學改革初探
2.1改革教學內容
2.1.1結合職業崗位需求，精選授課內容:不同的職業崗位對《衛生統計學》知識的需求存在較大差異，教師要對專業崗位需求有清晰的認識，認真研讀該專業的人才培養方案，明確該專業對《衛生統計學》知識的整體需求和知識結構。高職醫學檢驗技術專業對《衛生統計學》專業知識的需求主要包括常用統計圖表的制作、常用資料的統計描述和統計推斷、相關與回歸分析等，很少用到多元回歸分析、醫學科研設計等統計方法。因此，教師要結合專業特點對教材內容進行合理的梳理和篩選。
2.1.2強調對基本原理、概念的理解，形成統計思維，避免死記硬背:五年高職學生普遍存在邏輯思維能力差、喜歡死記硬背概念、生搬硬套公式等情況，課前不預習、課后不及時復習，很容易把各種統計分析方法張冠李戴。作為教師，應在講清《衛生統計學》基本原理和基本概念的基礎上，講清、講透幾種最基本的統計分析方法，逐步培養學生的邏輯思維和統計思維能力。引導學生把學習重點放在掌握統計方法的基本概念和有關公式的應用條件上，讓學生對統計內容進行對比、歸納，建立統計知識的整體觀。課后讓學生及時復習，以滿足將來職業崗位的需要。
2.1.3結合統計軟件，淡化公式的數理推導和記憶《:衛生統計學》具有理論深奧、概念抽象、數據枯燥的特點，但它不是數學，不像數學那樣著重公式的推導、證明、記憶，并通過大量的習題運算來強化公式《。衛生統計學》的主要特點是邏輯性和實踐應用性強，最終的教學目的是讓學生在理解統計學的基本原理和方法的基礎上學會分析問題、解決問題。合適的統計軟件能使復雜的統計過程簡單化，更容易激起學生學好《衛生統計學》的興趣。利用統計分析軟件，如SPSS等，使學生在學習統計學時不再拘泥于繁雜的計算過程，而是更加注重統計方法的實際應用，讓學生能根據資料的類型，利用軟件選擇合適的統計分析方法，熟練地進行數據分析，同時也培養了學生對統計軟件的操作使用能力。
2.2改革教學方法
2.2.1密切結合醫學實例，強調應用能力的培養《:衛生統計學》是一門教師難教、學生難學的應用型學科，多數同學由于對醫學檢驗技術專業的認識不夠，不能深刻認識《衛生統計學》的重要性，導致缺乏學習興趣。傳統的教學方法多以教師講授為主，輔以實習、案例討論。課堂上教師先講解基本概念、原理、公式和計算等，然后讓學生采用手工法計算相應的統計指標，結果是繁瑣的計算使學生對統計學這門課程越來越不感興趣，對所學的內容似懂非懂，遇到具體問題時無所適從《。衛生統計學》授課時應采用多種教學方法，如PBL教學法、實踐教學法、應用教學法等，通過應用統計軟件、分析案例避開繁瑣的運算，著重培養學生使用統計學這一工具分析問題、解決問題的能力。采用多種教學方法不僅課堂氣氛活躍，師生交流多，學生印象深刻，還能充分調動學生學習的積極性、主動性和創造性。
2.2.2適當拓展課本知識:適當拓展對數據量較大的資料的整理和分析能力訓練，如不同數據庫之間的數據如何相互轉換、導入，不同形式錄入的數據如何整理分析，如何選用正確的統計分析方法等。只有通過具體的資料分析、統計方法的應用訓練，才能讓學生充分掌握理論知識，形成統計思維。
2.3改革教學評價的方式
2.3.1注重從結果性評價到過程性評價:高等職業教育的目的主要體現在應用性和操作性上，為了全面考查學生的知識和能力，務必摒棄簡單的以期中或期末考試作為終結性評價的做法。應做到全面評價學生的學習過程和結果，調整考試結構，從基礎知識和基本能力兩個維度進行測試?；灸芰Φ脑u價要覆蓋課堂考核、課后考核、課前預習、知識掌握、靈活應用程度等方面，以全面考查學生對《衛生統計學》基礎概念、基本原理和基本方法的掌握程度，以及對具體案例的統計分析能力。
2.3.2從知識評價的單一體系向知識、能力、應用分析等多元評價轉變:目前，多數《衛生統計學》教材和各院校開設的《衛生統計學》課程依然使用傳統的教學模式，注重理論知識、公式的推導、運算，很多時間花費在講解基本原理和具體公式上，導致最終的考核評價主要側重于理論知識的掌握程度，而較少側重對于統計思維的養成、具體案例分析能力的考核。為此，對于《衛生統計學》考核的具體評價應該包括課堂知識的掌握、課后的總結歸納、統計軟件的應用、具體的案例分析等多元評價。
2.3.3注重學生對老師的評價，反饋于教學(多元評價主體，多元評價客體):評價主體應多元化，不僅教師對學生進行評價，而且應該包括學生對教師授課內容、授課方法、授課過程中的亮點與不足等進行的定期評價，以期對教師改進教學方法、提高教學效果起到推動作用。
3結語
Medical Recapitulate
主辦： 中國醫師協會
周期： 半月
出版地：天津市
語種： 中文;
開本： 大16開
ISSN： 1006-2084
CN： 11-3553/R
郵發代號： 6-106
歷史沿革：
現用刊名：醫學綜述
創刊時間：1994
[關鍵詞]醫學期刊；隊列研究；統計學問題；對策
[中圖分類號] R181.2+3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）08（b）-0152-03
隊列研究又稱前瞻性研究、隨訪研究及縱向研究，是將一個范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素及暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結局，比較亞組之間結局的差異，從而判定暴露因子與結局之間有無因果關聯以及關聯大小的一種觀察性研究方法[1]。這里暴露是指研究對象接觸過某種待研究的物質（如重金屬等）、具備某種待研究的特征（如年齡、性別及遺傳因素等）或行為（如吸煙等）[2]。觀察的結局主要是與暴露因子可能有關的結局。隊列研究中先因后果的時間順序相對明確，受一些偏倚的影響小，是觀察性研究方法中驗證病因能力最強的研究方法[3]，其證據等級僅次于嚴格設計的隨機對照試驗。盡管我國的前瞻性隊列研究起步較晚，但自20世紀八九十年代起也陸續開展了一些隊列研究[4]。如果這些研究未能正確使用該研究方法，不但不能有效驗證病因假設，還有可能得出錯誤的結論。本文收集并分析了近年國內公開發表的隊列研究論文，發現其中存在的統計學問題并提出改進意見和建議，旨在引起作者、編者和審稿專家的重視，提高期刊論文的質量。
1隊列研究文獻的檢索
以“隊列研究”“前瞻性研究”“隨訪研究”“縱向研究”為關鍵詞，在中國知網（CNKI）和萬方數據庫中檢索2014～2015年公開發表的隊列研究文獻共1874篇，剔除重復文獻和非研究性文獻后，獲得研究性文獻929篇（表1）。
2 載文量及統計學方法應用情況
根據李康等[5]主編的《醫學統計學》和Cochrane推薦的Newcastle-Ottawa-Scale（NOS）工具[6]對檢索到的文獻進行統計學方法應用情況評判，評判結果在文獻評價表中登記并復核，采用Excel管理和分析數據。結果發現，絕大多數隊列研究采用χ2檢驗和Logistic回歸方法進行統計推斷，約占82.0%；而使用了生存分析及Cox比例風險回歸模型的僅占13.0%（表2）。
3常見統計學問題
3.1研究對象描述不清楚或不確切
研究對象的選擇是隨訪研究的首要問題，因此文中關于研究對象的描述必須準確清楚，根據研究屬于總體研究或是抽樣研究，對研究對象的描述應加以區別[7]。目前我國隊列研究中關于研究對象的描述主要存在的問題為：描述中對總體研究或抽樣研究未加以明確說明；抽樣研究中的描寫模棱兩可，未說明具體抽樣方法。從統計學上講，總體研究的研究對象是根據研究目的所確定的同質觀察單位的全體，而抽樣研究的研究對象是總體中隨機抽取的部分觀察單位。
例如，就“某高校教師肥胖率及其對糖尿病發病影響的研究”而言，首先要制定相應的納入標準與排除標準，研究的納入標準為“某高校在編、在職且未患糖尿病的教師”，排除標準為“妊娠期、哺乳期女教工”。如果研究為總體研究，其研究對象應是該高校的所有在編、在職且未患糖尿病的非孕（哺乳）教師；如果研究為抽樣研究，則其研究對象是該高校所有在編、在職且未患糖尿病的非孕（哺乳）教師的一個隨機樣本，研究對象描述中還應具體說明所使用的抽樣方法，如單純隨機抽樣、系統抽樣、整群抽樣或分層抽樣等，同時寫明隨機抽樣的具體實施方法。
3.2結局事件及其判斷標準描述不全面
隨訪研究的另一個重要因素是結局事件，其指隨訪觀察中將出現的預期結果事件，研究中既要記錄是否發生了結局事件，還應記錄是否存在失訪及失訪原因（失去聯系、因其他疾病死亡、研究終止）。分析我國2014～2015年已發表的隊列研究文章發現，大多數研究均未描述是否存在失訪，部分研究對結局事件的判斷標準描述不全面。按照隊列研究的設計要求，結局事件要有明確統一的判斷標準。例如，2型糖尿病結局的判斷標準[8-9]：確診糖尿病，即自我報告醫生診斷糖尿病和（或）正在使用胰島素和（或）口服降糖藥治療者；未確診糖尿病，即未診斷糖尿病但空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L者；對于隨訪期發生死亡者，如果其死亡原因中含有糖尿病也認為是隨訪期發生2型糖尿病。
3.3統計分析不充分或錯誤
3.3.1基線特征描述不全面 隊列研究中暴露組與非暴露組基線特征是否存在差異以及差異的方向直接影響研究結果的解釋，因此基線特征的描述是隊列研究資料分析必不可少的內容。而目前國內的隊列研究文獻中存在較嚴重的不按暴露有無分組描述基線特征的現象。此外，如隨訪過程中存在失訪，則失訪者與隨訪者基線特征的比較也直接影響研究結果的解釋。在查閱的929篇研究性隊列研究文獻中無失訪情況描述，無失訪者與隨訪者基線特征比較者達90%以上。
因此，隊列研究的資料分析應首先比較暴露組與非暴露組基線特征的一致性，以分析基線特征的差異對研究結果是否有影響以及影響方向，同時也可確定多因素分析中需要調整的混雜因素。如果研究中有失訪，還應比較失訪者與隨訪者的基線特征是否一致，以判斷失訪對研究結果是否有影響以及影響方向。
3.3.2統計推斷方法選擇不當 統計學方法的選擇一向是醫學科學研究中的難點問題。隊列研究中主要涉及的統計推斷方法包括χ2檢驗、Logistic回歸以及Cox比例風險回歸模型，此三種方法的誤用和混用在隊列研究文獻中較嚴重，包括誤用χ2檢驗代替Logistic回歸、誤用Logistic回歸代替Cox回歸等。由表2可知，929篇研究性隊列研究文獻中應用了Cox回歸的僅占13.0%，且2015年的比例與2014年基本相同（13.1% vs 13.0%），可見這一方法的正確應用近兩年內并未引起作者以及編輯足夠的重視。
隊列研究中統計學方法選擇的正確思路為[10]：若暴露組與非暴露組的基線特征一致，則可以直接應用χ2檢驗比較暴露組與非暴露組結局事件發生率的差異，以判斷暴露因素與結局事件是否有關聯，同時計算相對危險度（relative risk，RR）及其95%置信區間，進一步說明兩者的關聯強度。相反，若暴露組與非暴露組的基線特征存在差異，應采用多因素的回歸分析對混雜因素進行控制。如果數據資料中無時間變量，可采用Logistic回歸，并在模型中調整組間存在差異的基線特征變量；如果有時間變量，則應采用Cox回歸，并在模型中調整組間存在差異的基線特征。
3.4其他問題
國內公開發表的隊列研究文獻存在的其他問題：①應用Logistic回歸或Cox回歸時，分類變量或等級變量無賦值說明，造成結果解釋的混亂。例如，只有在明確“男性=1，女性=0”或者相反的情況下，才能正確解釋暴露因素與研究結局之間的關系。②誤用χ2檢驗公式：應該使用校正公式時，卻應用了非校正的通用公式或專用公式；不能應用χ2檢驗時，卻計算了χ2值。例如，兩組率比較時，只有滿足總例數n≥40且理論頻數T≥5的條件下，才能采用非校正的四格表χ2檢驗的通用公式或專用公式；如果n≥40且1≤T
4隊列研究醫學論文作者及編輯應注意的問題
分析結果表明，隊列研究醫學論文的統計學方法應用基本正確，編輯人員也比較重視統計學方法的使用情況，但是仍有部分論文在研究設計和統計分析方法的應用上存在一些問題，導致的研究結果缺乏科學性和可信性。為使作者、編輯和審稿者高度重視統計學的正確應用，進一步提高隊列研究醫學論文的質量，筆者認為還應做好以下工作。
4.1提高對統計學知識的認識，強化統計學意識
目前，國內醫學科研工作者未認識到醫學統計學的重要性，對醫學統計學的重視程度還不夠。因此，要加大“醫學統計學在醫學科研中重要性”的宣傳力度，提高科研工作者對醫學統計學的認識；在醫學科研工作中普及醫學統計學知識，強化醫學統計學意識，促使其在科研設計、數據分析和論文撰寫中正確應用醫學統計學方法[11]。
4.2加強流行病學與醫學統計學專家審稿工作
醫學研究，包括隊列研究，其統計分析都是以科學研究設計為基礎的。研究設計不科學、有缺陷，即使應用了高級的統計學方法也于事無補。所以，審稿專家在具備豐富的專業知識的同時，還應具備一定的醫學統計學和流行病學知識，能夠做到從研究設計到統計分析，系統地審核研究結果的科學性、可靠性，確保論文質量[12]。此外，如果條件允許，所有稿件應先通過流行病學與醫學統計學專家的審核，然后再由各專業學科專家審稿，以確保研究成果的真實可靠[13]。因此，醫學期刊編委會應增設流行病學與醫學統計學專業的專家委員，嚴格審核論文的研究設計和統計分析，不合格的論文堅決不發表，這樣才能不斷提高稿件質量和水平。
有計劃地定期聘請流行病學與醫學統計學專家對期刊編輯人員進行流行病學與醫學統計學知識培訓[14]。通過定期舉辦專業知識講座、選派編輯人員參加專題培訓班、定期組織考核、根據考核結果給予適當獎勵等措施，以提高編輯人員學習流行病學與醫學統計學知識的積極性，不斷提高其相關知識水平，最終達到提高論文質量的目的。
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收集我院2011年1月至2013年12月我院護理人員每個季度各科室各項報表，各科室護理統計記錄，包括入院資料匯總、出院登記、門診病人統計匯總等。收集我院由2011年1月至2013年12月間發表于國內公開雜志的護理方面論文80篇中，剔除未涉及統計方面的論文，隨機抽取50余篇。對統計工作的特點進行分析，并針對目前其所出現的統計分析、統計描述、統計推斷等方面的問題，予以探討。
2分析
2.1醫學信息統計的本身特點及存在的問題
第一，多樣性和個體性。由于信息數據源自個體病人，病人本身的個體差異性導致了醫學信息的多樣性。雖然某些信息可能對臨床護理或治療極為重要，但患者出于對自身隱私的保護而拒絕回答，尤其是在既往史方面。其二，難控制性。比如在研究某種人自身性免疫性疾病的時候，護理人員需要對患者的整體生活環境、飲食狀況都明確了解，但是每一個患者的生活不可能是模式化的。針對傳染性疾病，雖然有季節性和地域性的特點，但是在實際工作中，患者的來源仍具有較大的分散性，這就造成了歸類總結的難度加大。成本增高。其三，長期性，患者病情的好轉、康復是一個漫長的過程，時間上的跨度可能極大，而患者不可能長期處于住院狀態，從而增加了后期工作的困難。在實際的工作中，存在醫學統計學的信息失真，主要表現為：①統計信息中的信息偽造，主要表現在某種疾病的治愈率及藥品的有效性。②統計信息的遺漏：如醫院醫療事故及投訴記錄低于實際情況。③統計工具的誤用、濫用。如由于信息的理解偏差導致統計設計不合理，分析軟件使用不當，導致信息轉化失真等。
2.2科研論文中統計學應用不當的情況
2.2.1統計設計不合理。
在得出有說服力的結論之前，統計設計的合理性、正確性尤為重要。不同的統計設計方法有不同的合理使用范圍。統計設計的選擇和使用必須要與后期解決的問題無原則上的漏洞。如果這個標準本身存在瑕疵，則期后期結果的說服力可能大打折扣。我院藥劑科為比較A、B兩種藥物對糖尿病患者血糖控制的效果，與內分泌科合作，按隨機原則挑選出68名2型糖尿病患者，分別設定對照組，安慰劑組，A、B兩種藥物再分別再設高劑量組和低劑量組。6周后觀察血糖變化。在統計方法的選用中，采用兩因素兩水平的析因設計。兩因素為兩種不同的藥物，兩水平為A和B兩種藥物不同的服用劑量。通過統計學檢驗，主要回答三個問題：①不同的藥物之間在控制血糖水平方面是否存在差異?②藥物和所對應的服用劑量之間是否存在交互作用?③同種藥物，服用劑量的不同是否在控制血糖方面存在差異?本文認為上述設計雖無明顯漏洞，還需要注意到：析因設計中的主效應是某因素各單獨效應的平均效應，當析因設計存在因素間交互作用時，主效應并不能反映出該處理因素的真實作用，在此例中，就需要考慮到A或者B藥在劑量因素的某個處理水平上的效應。
2.2.2兩組沒有可比性。
某作者通過長期的調查、隨訪，探討家屬的探視及精神的關懷對重癥顱腦損失患者后期精神癥狀的發生是否存在關聯。實驗組1的家屬對患者予以無微不至的生活照顧及心靈關懷。實驗組2的家屬相對冷淡，在生活照顧的時間上明顯縮短，對心理的關懷也較為膚淺。差異具有統計學意義（P＜0.05）。但存在的問題是患者的后期預后是與其各自的治療密切相關的，治療的相同是基礎。其二，即使同樣是重型顱腦手術后患者，其身體素質，受傷情況的不同，后期的預后就有可能不同。其三，精神關懷、照顧缺乏量化標準，怎么算是無微不至，怎樣才算是相對冷淡？從而使得該研究的說服力欠佳。
2.2.3統計描述方面。
在許多關于相關性分析的文章中，人們的關注點可能還主要是在P是否＜0．05上，但其實，應該根據（r相關）值的大小，來說明二者是否存在高度的相關性。例如某論文中統計非甾體類藥物與血清白介素濃度的相關系數（r=0．397，P＜0．05）。結論認為二者之間呈高度相關性。但本文認為其表達不夠科學嚴謹。因為在相關系數的假設檢驗P＜0．05的情況下，直接說明的是兩者之間是否存在線性關系，具體到是高度相關還是低度相關，取決于r的具體數值。一般認為相關系數≥0．7算是高度相關，0．4≤相關系數＜0．7為中度相關，相關系數＜0．4為低度相關。
2.2.4統計推斷方面。
一般而言，當我們所得的P＜0．05時，其意義在于兩事物來源于不同的整體，存在差異，但并不能客觀的說明本身差異的大小。例如我院皮膚科比較A、B兩種治療方法對銀屑病的治效果。最初設定為A法的療效優于B法。認為若經過統計計算，結果為P＜0．001時，A法極顯著優于B法；若得到P＜0．01或P＜0．05時，則認為A法顯著或稍微優于B法。本文認為所得結論有失真實。失真的原因是就是對P值的理解不準，統計學上P值的大小只能反映兩者相同或不相同，是否來源于同一整體。P值越小，越說明兩種治療方法本質上不同，治療效果的不同，但是并不能直接反映其效果的優劣。
3對策
關鍵詞：語料庫；語病偏誤；量化分析；醫學英語寫作；文本輸出能力
中圖分類號：G642.41 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）28-0245-04
一、研究背景及意義
隨著我國醫療領域進一步和國際標準接軌，對于醫學基礎研究領域的要求不斷提高，國際學術交流與研究成果共享日益成為主要發展趨勢。在國外高質量期刊的要求已經成為醫學科研工作者十分重要的能力。因此，英語醫學論文的寫作變得尤為重要。此外，醫學碩士、博士論文乃至在職醫務人員晉升的論文也經常要求用英文撰寫，或者至少對于文章的摘要部分要求用英語寫作。但實際情況是：多年來，英語教學并沒有顯著減少學生在醫學英語寫作方面的語病。所以提高醫學生醫學英語寫作的能力的研究是十分必要的。
還有一點必須指出：雖然國內外一些學者對于提高醫學英語論文寫作質量做出了一些有效的、建設性的研究，但是還是有如下問題：分析過于籠統，缺乏統計分析；缺乏建立在期刊要求下的寫作語言標準，沒有統一、完整的語病語料庫；國內學者幾乎沒有將語病統計結果應用到教學追蹤的研究當中去；等等。所以為了克服以上缺點，建立一個醫學英語論文語病語料庫，并在此基礎上對醫學英語范式表達規則、語法和語言表達方式的錯誤進行統計與分析就變得十分必要了。
二、文獻綜述
1.國外相關研究。從國外研究來看，關于“醫學論文英語摘要寫作常見語病”的研究，因為語言障礙相對較小，英語國家的醫學寫作的研究少有涉及語言以及語料庫方面的內容。語言相關的內容只在個別參考書目中有所提及。主要代表人物Margaret Cargill，其研究成果《Writing Scientific Research Articles： Strategy and Steps》（2013，Wiley-Blackwell）[1]一書中就提到過語言要求的簡潔性和清晰性，此外還有there be的使用范圍等。
2.國內相關研究。從國內相關研究來看，關于“醫學論文英語摘要寫作常見語病”研究，代表人物主要有洪班信、章國、雍文明等人。主要研究成果：英語摘要中常見的動詞和句子語法錯誤（洪班信）[2]；專門用途醫學英語語料庫構建的意義及實踐（章國英）[3]；醫學英語專業畢業論文動態語料庫建設及其應用初探（羅永勝）[4]；基于語料庫的中外英文醫學論文摘要時態和語態分析：以兒科期刊為例（雍文明）[5]。此外，還有一些相關的著作，如：王福彥的《醫學SCI期刊論文的撰寫與發表》[6]；李傳英的《醫學英語寫作與翻譯》[7]。
通過以上總結發現，國內研究者的研究主要集中在：（1）SCI期刊的原則以及如何撰寫高質量生物醫學科技論文；（2）在研究與病以及建立語病語料庫方面主要集中于小樣本以及個別語病種類。
3.本研究特色：從國內相關文獻來看，缺乏以語料為基礎的真實數據研究。而本研究所采用的260篇樣本摘要，將其中的各種類型的語病進行系統分類，真正建立醫學英語摘要中的規則、語法與語義偏誤的語料庫，從而建立較強的針對性。此外，本研究還對于常見語病偏誤進行準確的統計，體現出常見顯著性偏誤、較少見偏誤、不太重要偏誤為今后的教學重點做出指導。最后還對于每篇語病數量的統計特征進行分析以便對于學生寫作能力有清晰的把握。
三、本研究語料數據錯誤性質的界定與分類
根據該語料數據庫出現的錯誤性質將其分類，如表1。
四、研究對象以及研究方法
1.研究對象：2013年6月―2016年6月期間天津醫科大學學笳要共260篇。
2.研究方法：通過對天津醫科大學2013年6月―2016年6月期間260篇論文摘要仔細研究分類，共分為3大類型：寫作規則類語病偏誤、語法類語病偏誤、語義類語病偏誤。運用“歸類”、“量化”、“分析”等語料分析方法進行語篇剝離分析、研究。本研究在三大語病偏誤的基礎上，進一步得到相關的語病種類共計20種。而后，計算出學生在每篇摘要中出現語病偏誤個數的統計特征，為不同寫作水平的學生的針對性的教學指明方向?？偨Y如下表2。
五、研究結果
1.語病類型與種類統計分析：所有語病類型比例如表3所示。
從大的分類來看，本研究經過統計發現最顯著的語病來自語義錯誤，占到錯誤總量的62.59%；其次為語法型錯誤，占到總數的30.82%；最少的為規則型錯誤，只有6.59%的占比。這個結果應該是比較合理的，在相關研究統計中，語義型錯誤的比例的確顯著超過語法錯誤等其他類型的語病，如：洪班信（2008）。對于學生來說，語法的掌握相對容易，而對于語義、句子意思以及詞匯意義的選擇和把握往往出錯的概率較高。但是為了得到更明確、細化的語病種類分析，需要更進一步的語病種類統計，如下頁表4所示。
1.1內容
通過傷情評估、搶救生命、請示匯報、及時分流等環節學習如何實行撿傷分類、正確啟動應急響應等級，做到職責明確，救治有序、高效。
1.2方法
理論講授與應急演練相結合，設定不同傷情等級5例患者的臨床資料，培訓如何正確實施批量創傷急救流程，并及時總結匯總問題，使急救流程得到不斷優化。
2批量創傷急救中應掌握的關鍵流程
2.1撿傷分類及患者標志
撿傷標志應具有醒目、共識、統一的特點，國際上將撿傷標志稱為“標簽”，我國稱為“傷票”。目前，國際通行的分類標志統一采用紅、黃、綠、黑4種顏色的標簽，分別表示不同傷情及獲救的先后順序。其中“紅色”代表傷情十分嚴重，隨時可致生命危險，需立即進行搶救；“黃色”代表傷情嚴重，應盡早得到搶救；“綠色”表示傷情不嚴重，可容稍后處治；“黑色”代表已經死亡。根據傷票不同進行分區救治，設立搶救區、外科治療區、候診區等。當創傷患者到達后，根據撿傷情況將4種顏色的分類標記貼于創傷患者左上臂，并同時以編號代替創傷患者姓名，以001、002、003……排序，登記性別（因姓名、年齡、身份證號在初診時往往信息不全），填寫創傷患者編號牌，貼于創傷患者胸前，隨創傷患者流動到不同的臨床或醫技科室，以便對創傷患者進行快速識別。
2.2穩定生命體征
遵循“救命第一、救傷第二”的原則，對創傷患者進行急救處理并進行緊急復蘇，依據ABCDE原則進行。A：維持呼吸道通暢、保護頸椎；B：維持呼吸和通氣；C：循環支持、控制出血；D：評估神經系統功能障礙；E：傷患處及防止失溫。
2.3正確請示匯報及啟動應急響應等級
根據《國家突發公共事件醫療衛生救援應急預案》將醫療衛生救援事件分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）4級。批量創傷患者到達后由急診科主任負責啟動批量創傷患者急救流程。急診科就創傷患者數量、傷情、需參與救治科室立即向醫務處或院總值班匯報，后者還需就擬調用的人員、藥品及設備請示匯報主管院長并按照程序向上級醫療衛生行政部門報告。
2.4創傷患者信息流的掌握
由于批量創傷患者人數較多，傷情等級不同，多無家屬陪伴，因而，對批量創傷患者信息流的掌握對及時了解創傷患者情況，并據此合理調用人力、物力支援起著至關重要的作用。首診醫生需及時填寫“批量創傷患者信息匯總表”。
2.5應急隊伍的各級醫護人員職責明確
當批量創傷患者到達急診科現場后預檢分診護士及時判斷傷情等級，通知科室相關人員到位；搶救室醫生即刻對危重傷患者進行急救；急診科主任啟動綠色通道、調配本科人力及估算需增援人力、物資及時匯報、現場指揮協調，應兼顧日常急診工作的人力安排；急診室護士長應協助急診科主任現場指揮工作，并指派專人負責實驗室檢查項目的實施、掌握創傷患者流向；總住院醫生作為協調員協助急診科主任對醫生的調動、發放創傷患者ID及“突發群體傷患者急診病歷”、完整記錄所有群體傷“患者信息匯總表”，并及時更新患者信息流；每例創傷患者的首診護士、醫生應負責該創傷患者的所有診治過程。
3批量創傷急救中應掌握的關鍵技能
3.1心肺復蘇技能
按2010年國際心肺復蘇指南進行教學培訓，要求掌握心臟驟停的臨床快速判斷，并培養快速處理呼吸衰竭及休克的能力，尤其是失血性休克的容量復蘇。
3.2兒童創傷評分（CRAMS）
運用CRAMS系統快速進行傷情評估包括循環、呼吸、胸腹部、運動及語言。CRAMS越低，傷情越重。
3.3多發傷的診斷與急救能力
在批量創傷中出現2個以上的解剖部位，其中至少1處出現危及生命的創傷稱為多發傷。區分危及生命傷情的能力則是多發傷診治的重點，如早期發現大量血（氣）胸、連枷胸伴肺挫傷、腹腔內出血、股骨或骨盆骨折、動（靜）脈穿刺傷、嚴重顱腦損傷等，牢記“救命、保存器官、保存功能”的先后救治原則。
4批量創傷應急流程中的協調與指揮
4.1建立院級應急梯隊
醫院常規工作中應建立突發應急事件應急隊伍的組織構架包括專家治療組的構成與職責分工。
4.2搶救物資藥品充足、應急通訊聯絡暢通
定期檢查、及時更新補充搶救設施、設備及藥品，應急隊伍醫護人員保持24h通訊暢通。
4.3急救綠色通道通暢
批量創傷患者進入“急診綠色通道”，各醫療、醫技部門，如掛號、預檢、實驗室檢查、取藥及收費等處均能立即提供優先服務，以保障“急救綠色通道”快速、高效運行。
4.4創傷患者的家屬、媒體管理
設立家屬專門等候區，以保障搶救工作順利進行，建立聯絡人制度，以便及時通報傷情、反映家屬意愿，并做好媒體的接待和管理工作。
5批量創傷患者的院內急診救治教學培訓
突發事件的及時、正確應對關乎人民群眾財產、生命安全，是考驗政府協調、組織、保障能力及醫療機構救治能力的重要標準。近年來，日益得到國家、各級行政部門的重視。多部應急法案的出臺旨在建立預案，以達到有組織、有計劃地實施有效救治，最大限度地減少人員傷亡和財產損失的目的。本院作為西部地區大型專科兒童醫院，在突發事件的兒童救治中發揮重要作用，其中批量創傷的急救則是突發事件的重要內容。批量創傷患者的院內急診救治是急診醫學的重要組成部分，且應急體系涉及多個臨床科室及行政部門。醫學生除掌握必要的急救臨床技能外，了解、熟悉批量創傷患者的救治流程、應急機制的響應模式、批量創傷患者的有序管理，對其在今后臨床工作中面臨突發事件的處治有重要借鑒意義。在批量創傷患者的救治中以下問題是醫學生急診醫學培養的重要內容。
5.1加強醫學生急救意識及急救技能培訓
當突然面臨批量創傷事件時具有醫學知識的醫學生理應是急救隊伍的重要成員。因此，對醫學生急救思維和急救能力的培養意義重大。醫學生通過在急診科、重癥醫學科的實習、輪轉，加強其對危及生命狀態的準確評估和正確處治。當然，豐富的急救知識是建立在各?？茖W習基礎之上的專門臨床技能，而非一蹴而就。在今后的臨床工作中需持續學習、不斷總結。
5.2以撿傷分類為基礎的救治順序是批量創傷救治的關鍵環節
強調撿傷分類在批量創傷處置中的重要作用，以急救知識為基礎，根據“黑”、“紅”、“黃”、“綠”的撿傷結果確定救治的先后順序，以保障危重患者及時得到搶救機會，并根據患者病情變化，隨時調整撿傷等級，保障批量創傷患者得到有序、有效救治。
5.3合理優化急救流程能顯著提高批量創傷救治效率
定期強化搶救技能培訓，定期舉行應急演練培訓，并結合本院批量創傷患者的救治經驗，不斷優化流程，尤其在批量創傷患者信息管理、急救綠色通道暢通、專人負責創傷患者實驗室檢查項目、專人負責醫療費用的協商管理及家屬、媒體的溝通工作，做到分工清晰，職責明確。不斷優化、合理的急救流程是批量創傷救治的核心。
6結語
考慮到學生的關注點，課程內容被不斷優化，在這一過程中我們發現通識教育的理念也可以很好地融入進來，如思辨能力、社會責任感以及宏觀視野的培養也愈來愈在教學中得以體現。為此新的教學內容被調整為3個模塊:①第一部分主要介紹基本醫學知識，引導學生自覺維護健康。其內容包括醫學與健康和人類進步、人體結構奧秘、微生物與疾病、旅行與寄生蟲病、免疫與疫苗接種、慢性病與亞健康、從看懂化驗單到健康體檢、安全與合理用藥、中醫經典理論與保健、醫學發展前沿。這部分內容既保留了基礎醫學框架的系統性，也照顧了學生的興趣。新增加的醫學發展前沿可以拓展學生視野，也是激發學生創新精神的有效途徑。至于中醫經典理論與保健是應學生的強烈要求而增加的內容，與其說中醫屬于醫學，其實它與中國文化、哲學和藝術是一脈相承，息息相通的。以中醫學為依托，學習中醫中最經典的學說和思想，也可以培養人文思想。②第二部分著重具體醫學案例分析，進一步培養學生的醫學思辨能力。這部分包括兩個內容:法醫與自我保護，將醫學知識和嚴謹的邏輯分析結合進行案例分析，同時也從中總結出一些自我保護知識;急診與急救，這里講述的都是驚心動魄、扣人心弦的真實故事，這些故事里既融入了嚴密的醫學知識，同時直面生與死的較量也讓學生對人性和生命的意義思考更多。③第三部分為公共健康教育，主要介紹我國醫療保健體系以及全球化與國際衛生。分別介紹我國醫療保健體系架構并提出目前存在的一些問題，如醫患矛盾原因何在，當前醫療體系如何應對我國人口日益老齡化的問題，從近期埃博拉病毒的流行學分析探討經濟文化因素與疾病的關系以及國際合作控制疾病流行的運作方式等。這些議題通常是開放性的，老師只是介紹背景知識后提出問題，進一步的深入分析則由學生查閱資料或調研完成。這對培養實際解決問題能力以及社會責任感均有重要意義。事實上，美國早在2007年即開始了一場把大學生公共健康教育與藝術和科學全人教育及美國希望公民計劃相結合的運動。其內容涵蓋了流行病學的調查研究方法、公共健康政策的制定及健康機構運行以及不同經濟文化背景下的疾病發生特點和國際間聯合防控疾病的運作方式等。
2基于網絡平臺的教學拓展除了在課堂上廣泛采用多媒體教學手段，基于Blackboard平臺的基礎醫學導讀學習平臺對教學有很好的輔助作用。通過這一平臺實現了與學生的充分互動，可以及時收集教學反饋信息;討論版圍繞醫學相關熱點問題的討論，一些有價值的圖書資料和網站推介豐富了教學內容，促進了學生自主學習的積極性;此外期末考試布置作業和批改作業也通過此平臺進行，確保了整個教學過程的順利實施。
3考核方式的演變在課程早期，基于教學內容建立了包括單選和多選題型的試題庫，進行開卷考試，以檢驗并督促學生掌握并運用基礎醫學知識。隨著教學的深入，我們希望學生對醫學知識有更深入思考，由此確立了新的考核方式，考核分兩部分進行:一是通過課堂提問和網絡平臺討論版的發言，了解學生對具體醫學問題的掌握程度，作為平時成績(占40%)，二是期末時列出幾個綜合性議題，或者針對公共衛生健康現實問題討論或者結合各自專業談談與醫學的關系等，以綜述形式完成，以期培養學生對現實問題的調研、思考并提出建設性意見的綜合能力，作為期末成績(占60%)。通過2年4個學期的嘗試，從最初只是對感興趣的醫學問題的引述，到逐漸可以融入自己的觀點，尤其是探討醫學與各自專業(或理工或人文)的深系，如經濟學專業的學生探討“患者看病貴與醫生收入低矛盾的經濟學分析及化解對策”、數學與計算機專業學生“運用數學與統計知識進行公共健康影響因素分析”、國際政治專業學生探討“全球衛生治理中的國際組織合作及其在傳染性疾病防治中的重要性”等。表明這種考核方式是將通識教育引向深入的好方法。
