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高血壓的社區管理是一項適宜性技術、是一個系統工程，應當有一個統一的適用性技術規范。而現狀是各地涌現出各具特色的管理和服務模式，即使是同一地市也很難有統一實施的技術層面管理的標準和規范，筆者走訪過不同區域多個社區衛生服務中心的全科團隊(包括社區衛生服務站和農村社區的村衛生室)，當問及管理高血壓的理論依據時答案各異，有的甚至根本不知道。2009年12月原衛生部疾病預防控制局、國家心血管病中心和中國高血壓聯盟共同制定了基層版的《中國高血壓防治指南》正式，是我國第一部面向基層的國家級實用性高血壓防治指南，也是基層醫生培訓的材，我國先后制定了1999年版、2005年版和2010年版《中國高血壓防治指南》，但研究表明這些指南在基層醫療機構和醫師中的掌握和應用情況一直不理想。而2009年基層板的《中國高血壓防治指南》簡明扼要，強調實用性和可操作性，更易為廣大基層醫生掌握和應用。以往國內的臨床和相關研究多選用140/90mmHg作為控制達標的標準，根據基層指南，不同高血壓人群的血壓達標應有所區別，從而實現真正意義上的血壓達標獲益。因此，全科醫師團隊在進行社區高血壓管理前技術培訓均應該以此基層版指南為理論和操作依據，高血壓的社區管理是區域化管理，區域范圍內全科醫師實施高血壓管理的適宜性操作技術的理論依據上也應當是統一的，便于客觀評價管理效果。
2高血壓患者的發現和血壓的測量
隨著我國覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度的逐步建立，各地社區衛生服務機構都在積極開展慢病管理等基本公共衛生服務，特別是在社區衛生服務機構施行的首診測血壓、為轄區居民建立居民健康檔案，為診斷和發現高血壓患者提供了制度保障，另外、患者在各級醫療機構隨機就診、單位組織的員工年度體檢也是發現高血壓患者的重要途徑之一。患者的檢出需特別注意在未服抗高血壓藥物的情況下，經過至少3次不同日血壓測量，均達到診斷標準，方可診斷為高血壓患者。2005年初，美國心臟學會(AHA)了“人和實驗動物血壓測量的建議”，該建議再次肯定了水銀汞柱血壓計、袖帶聽診法是目前間接血壓測量法的“金標準”，該法雖有100余年的臨床應用經驗，然而建議明確指出：血壓測量是執行的“最不準確”的測量之一，故全科醫師在發現和檢出新患者時一定要嚴格按照技術規范操作，準確獲取血壓值，研究顯示，如果高血壓診斷中收縮壓從140mmHg調高至141mmHg，將使患病率由25.9%降至13.3%，可見血壓值的獲取準確與否，哪怕是1mmHg都將極大影響高血壓的患病率和診斷分級，同時也影響了高血壓患者治療決策和療效判定。因此全科醫師應加強對高血壓的測量和記錄的質控意識，指式或腕式血壓計可能不準確，應避免使用，建議使用水銀汞柱血壓計，并注意定期監測和更換老舊的血壓計，對肥胖的測量對象使用加寬加長袖帶血壓計，應當認識到為血壓計配備多種規格的袖帶的緊迫性，以盡量減少袖帶規格不當帶來的血壓測值誤差，記錄血壓值時盡可能避免血壓值尾數偏好的發生，鼓勵動態測壓和家庭自測血壓，減少白大衣高血壓被納入慢病管理。篩查中對疑似繼發性高血壓患者應及時轉診至?？漆t院進一步明確診斷。
3高血壓患者的社區群組干預
高血壓的社區管理是一項長期而系統的工作。傳統的高血壓三級管理模式存在臨床與預防分離，管理不連續，患者缺乏主動性，未能充分利用社區資源，使得高血壓的管理效果受到嚴重影響。2009年我國全面實施城鄉基本公共衛生逐步均等化服務項目，高血壓是該項目中重點管理的慢性病之一，社區衛生服務機構已不局限于六位一體的工作職能，各地相繼開展了形式多樣的高血壓社區綜合管理模式，國內外實踐表明，在社區進行規范化管理能夠顯著改善高血壓的控制情況，降低高血壓引起的心腦血管疾病的發生率和死亡率。組建全科醫生團隊進行群組干預管理以及實行家庭醫師簽約制服務是目前有益的探索和實踐，是一種集高血壓診療與管理、群體健康教育和個體化治療為一體的新模式，是對傳統的臨床藥理學、護理、公共衛生等條線分塊式的工作模式的梳理和整合，有利于同一管理小組成員就高血壓管理中遇到的問題進行溝通交流和學習，相互支撐，群組干預管理也強調了患者的主體意識，通過注重以技能培訓為主的健康教育和行為指導，使患者積極地參與對自身疾病的管理，使高血壓管理由被動變主動，進而提高參與者的自我效能。更能體現效率和效益優先。同時這種群體健康教育和個體隨訪管理相結合的綜合干預模式大大提高了高血壓患者的健康教育效果和依從性。為了提高高血壓管理的控制率，美國的慢病保健模式不斷發展和完善，目前美國高血壓控制率已達50%，美國的管理群組由家庭醫生、護士、臨床藥師或其他保健人員組成。我國慢病管理群組大多由全科醫師、社區護士、公共衛生醫師及全科醫師助理(社區義務社工)組成全科醫生團隊，實行網格化管理。因此，全科醫生團隊和患者都是社區高血壓管理的主體，全科醫生在管理高血壓患者過程中要充分調動高血壓患者及其家庭成員的主動性和積極性，才能更好地提高依從性，利于管理和干預，管理才能更有效率和效果。但目前我國各地社區衛生服務發展不均衡，相當的農村社區高血壓等慢病管理仍有村醫承擔，如何彌合城鄉高血壓管理中的短板，進一步擴大干預范圍，整合資源，形成新型更富成效的管理模式的長效機制仍是進一步研究和探索的方向。
4高血壓患者的社區治療
就我國高血壓防治現狀而言，90%的高血壓患者在基層就診，有些衛生行政部門和疾病預防控制機構制定了對高血壓實施規范化管理的標準，并提出了高血壓的管理率、控制率的相關指標，而社區醫生在實際管理過程中也存在一些問題，比如急于達標凸顯出的不合理用藥、降壓過急過快、短期不達標盲目轉診等問題。應從循證醫學角度出發、最大限度地減少或避免由于過度治療或治療不足引發的心腦腎等血管事件、讓高血壓患者最大受益而非一味盲從達標率，是全科醫師在指導高血壓患者合理用藥的根本出發點。對確診的高血壓患者納入慢病管理系統，進行風險評估，制定個體化的綜合干預方案并進行系統化的管理。全科醫師要注意到：在藥物干預過程中，無論那一種類型的高血壓，無論用什么藥物降低血壓，低鹽飲食，加強運動，控制體重等改變生活方式都是有效治療的基礎和根本。研究顯示，若膳食鈉平均減少77mmol/d可使收縮壓下降1.9mmHg(1mmHg=0.133kPa)、舒張壓下降1.1mmHg，長期限制食鹽攝入，可使高血壓腦卒中死亡下降14%、冠心病死亡下降9%，使血壓正常的患者分別下降6%、4%，說服管理對象日控制食鹽量在6g以下(普通啤酒瓶蓋去掉膠墊后，1平蓋的食鹽量約是6g)。通過運動和科學飲食控制體重，力求將體重指數(MBI)控制在24kg/m2以下，體重每增加10%收縮壓將增加6.5mmHg，血壓和體重指數直接相關，體重每減輕1kg，收縮壓可降低1.0~2.4mmHg。鼓勵高血壓患者進行并堅持體力運動，體力活動自然、易行、成本低，已成為控制高血壓的有效措施之一，早在1933年，就有人注意到經常運動者的靜息血壓低于不經常運動者，收縮壓約低3mmHg，以后證實，在中度和臨界性高血壓患者，體力活動科室收縮壓和舒張壓分別降低6~7mmHg，由此可見高血壓患者藥的非藥物干預有非常重要的意義。上述高血壓相關危險因子調節，高血壓基層實用規范和高血壓基層版指南都做出了明確描述，是很好的參照，全科醫生團隊更要對不同年齡段、受教育程度、職業特點、生活環境不同的高血壓患者實施門診、隨訪時的或群組的有針對性的健康教育，實現有效地知信行相統一。對于非藥物干預不能達標的高血壓患者，要本著小劑量開始、優先選擇長效制劑、聯合及個體化的原則指導患者用藥。選擇藥物干預要綜合考慮患者全身及其他情況，比如與患者在服治療其他病癥藥物之間互相作用，長期用藥可能出現的不良反應；特別應當注意到有些患者同時服用的非常規降壓藥物的降壓作用，比如他汀類貝特類調酯藥、硝酸酯類等；針對單純收縮期高血壓(ISH)二氫吡啶類鈣拮抗劑是首選藥物之一，與硝酸酯類合用可進一步降低收縮壓(SBP)而不降低舒張壓(DBP)，而單純舒張期高血壓(IDH)多見于年輕肥胖高血壓患者，應選擇直接擴張外周血管的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(CCB)、α受體阻滯劑，除非心率快者一般不選擇增加外周阻力的β受體阻滯劑；老齡高血壓患者應考慮藥物經濟學和該藥能否改善其預后及減少心血管事件的發生，利尿劑和ACEI均符合合理選擇的要求，筆者工作中注意到，有些高齡記憶力差或者自理能力不足的高血壓患者藥物治療過程中有重復或漏服抗高血壓藥的風險，選擇長效控釋藥物劑型、固定時間點服藥以及取得監護人配合是切實可行的；在治療高血壓患者的同時要重視那些血壓達標但脈壓增寬的人群，在正常血壓和高血壓患者中，寬脈是冠心病的獨立危險因子；對于2級及以上的高血壓、高于目標血壓20/10mmHg并伴多種危險因素的高危人群，為了達到目標血壓水平，許多高血壓患者需要2種及2種以上的抗高血壓藥物，聯合用藥已成為降壓治療的基本方法；在高血壓的隨訪和治療過程中，全科醫生還應當警惕那些血壓明顯升高且有癥狀的患者，極有可能為高血壓急癥，要加強監測，必要時及時安排轉診，若發現降壓后腎功能惡化者要考慮腎動脈狹窄的可能，高血壓患者出現胸痛合并無脈要考慮夾層動脈瘤的可能性，高血壓患者合并低鉀血癥除了考慮是否使用利尿劑以外，還要考慮甲狀腺機能亢進癥、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤、原發醛固酮增多癥，低鉀血癥是這類疾病的特點也是診斷依據之一，此外還要留心睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者中有45%合并高血壓且降壓藥物治療效果不佳；對于初診的高血壓患者合并嚴重臨床情況活靶器官損壞、妊娠及哺乳期婦女、頸部及腹部有大血管雜音、可能有白大衣高血壓需明確診斷等情況的應向上級醫院轉診，隨訪患者中規律藥物治療2~3個月，降壓效果不好、血壓平穩后再度波動且難以控制、出現新的嚴重臨床癥狀或靶器官損壞、出現不能解釋或處理的不良反應應及時向上級醫院轉診，對于高血壓急癥或高血壓合并急危重癥的患者應現場邊做緊急處理邊聯系轉診。
5關注社區失訪漏管的高血壓患者
由于我國經濟、政治體制改革的不斷深化以及近幾年來城市化進程快速發展，流動人口高血壓管理問題越來越成為突出問題。據國家統計局的2010年全國第六次人口普查數據1號公報指出：居住地與戶口登記地所在的鄉鎮街道不一致且離開戶口登記地半年以上的人口為2.6億人，其中市轄區內人戶分離的人口接近0.4億人。這部分人口多以青壯年短期居住為主，居留顯著特征之一就是人員流動性大，且管理并未真正納入政府行為的管理軌道，國家基本公共衛生服務項目資金也是按照居住地戶籍人口數補助，加上現階段居民醫保異地結算渠道仍不通暢，各地居民健康檔案信息系統仍不能互聯互通，居民健康檔案編號如同個人身份證編碼，具有唯一性，不可異地重復新建等，這部分人群中的高血壓患者成為高血壓管理失訪或漏管最主要因素之一，還有不乏因疑慮基層衛生服務服務能力而拒絕全科醫生者、特殊職業群體如船民等也是社區高血壓漏管或失訪的關鍵因素。因此全科醫生更要本著高度重視的職業責任感，關注這些失訪或漏管的高血壓患者，如何做到失訪不失管，是各級各部門值得關注的問題，全科醫生要將此作為問題積極向上級主管部門反映并爭取相關政策的支持，以及盡快實現網絡信息平臺的互聯互通。利用盡可能的通訊方式交代流出的高血壓患者如何異地管理血壓，對于同區域內流動的高血壓患者要積極做好慢病檔案的遷出、遷入交接。按要求管理好外來人口的高血壓患者也是全科醫生義不容辭的責任。
6管理好高血壓，全科醫生要加強繼續教育學習
【關鍵詞】全科醫學；專業學位；在職培訓
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A doi：10.3969/j.issn.1007―9572.2013.06.020
在職申請碩士專業學位是我國專業學位的重要組成部分。1997年國務院學位委員會審議通過的《臨床醫學專業學位試行辦法》為在職臨床醫生申請臨床醫學碩士專業學位開辟了渠道，緩解了當時社會對高層次臨床應用型人才的迫切需求。隨著社會經濟發展和人們生活水平的提高，人們對基本醫療衛生服務的需求越來越高，為了進一步健全基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，國務院提出了完善我國全科醫生培養方式，加快建立全科醫生制度，為此國務院學位委員會2011年決定在臨床醫學專業學位類別下增設全科醫學領域（以下簡稱“全科醫學專業學位”），并同意部分高等院校2012年開始招收全日制研究生攻讀全科醫學專業學位。由于我國對高層次應用型全科醫生的培養剛剛起步，現階段招生僅限于全日制研究生，但是面對高層次應用型全科醫生供需矛盾的日益凸顯，我們應加快研究相關政策，以滿足在職人員申請全科醫學專業學位的需求。
1 對專業學位和臨床醫學專業學位的認識
專業學位是現代高等教育發展的產物，是針對社會特定職業領域的需要，培養具有較強的專業能力和職業素養、能夠創造性地從事實際工作的高層次應用型專門人才而設置的一種學位類型。我國1991-2007年陸續開設了18種專業學位，期間各類專業學位累計招生61萬多人，其中主要以非全日制在職教育為主，這對加快人才的培養、提高國民素質、實施人才強國戰略都具有重要的現實意義和深遠的歷史意義。隨著社會經濟發展的需要，2010年我國又將專業學位類別增設至38種。至此，我國專業學位教育經歷了從無到有、規模不斷擴大、類別不斷完善的過程。
臨床醫學專業學位是在國務院學位委員會第十五次會議審議通過了《臨床醫學專業學位試行辦法》后，于1998年正式設置?！杜R床醫學專業學位試行辦法》規定，對符合條件的臨床醫學研究生和在職臨床醫生授予臨床醫學碩士、臨床醫學博士專業學位。臨床醫學專業學位的設置是我國醫學學位制度的一項重大改革，不僅有利于解決原來培養的臨床醫學碩士和博士學位獲得者臨床能力不足的問題，而且極大地調動了臨床住院醫師的積極性，推動了臨床住院醫師規范化培訓制度的建立和健全。
2 設置在職申請全科醫學專業學位的必要性
2.1 是深化醫藥衛生體制改革、加快培養高層次全科醫生的有效途徑2009年國務院在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》中提出，要加強社區衛生服務醫療衛生人才隊伍建設，特別是全科醫生的培養培訓，著力提高社區醫療衛生機構的服務水平和質量。按照2010年國家發改委、衛生部、教育部等六部委聯合頒布的《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》，到2020年，要培養30萬名全科醫生。但是，現階段我國社區衛生服務機構普遍存在現有的社區全科醫生業務素質不高、學歷和職稱低、人才流動性大等問題。廣西的抽樣調查結果顯示，廣西社區衛生服務機構醫師的學歷構成以大專及中專學歷為主，本科學歷只占15.1%，尚無研究生學歷全科醫師；職稱構成中，以初級職稱和中級職稱為主，高級職稱只占9.1%。目前，全科醫師的水平滿足不了社區衛生服務發展的需要，無法達到新醫改提出的為社區群眾提供安全、適宜服務的要求。因此，迫切需要開展在職申請全科醫學專業學位教育，通過多種渠道、不同方式加快全科醫生的培養，達到新醫改提出的要求。
2.2 是對醫學人才培養體系的有益補充 我國非全日制在職研究生教育是指與全日制研究生相對應的，功能互補的，適應現代社會、經濟、科技發展需要的，以培養高層次創造型人才為目的的現代教育體系。自1991年我國試辦在職人員攻讀碩士專業學位以來，已為社會經濟發展提供了大批高層次人才，及時解決了國家高層次人才短缺的問題。實踐證明，開展非全日制在職研究生教育是一種重要的人才培養手段，是研究生教育體系的重要組成部分。
臨床醫學專業學位自設置之初，即對在職醫務人員申請學位做了相應的要求和規定，經過十多年的發展，已初步建立起一套培養在職人員申請臨床醫學碩士專業學位的體系。同時，教育部在《關于加強高等醫學院校全科醫學、社區護理學教育和學科建設的意見》中要求，高等醫學院校要加強全科醫學教育，積極為社區衛生服務培養合格的全科醫師；要創造條件積極探索全科醫學研究生教育，有條件的高等學校要舉辦全科醫學研究生學位教育，為全科醫學教育體系中的繼續醫學教育提供教育資源。因此，隨著全日制研究生招收全科醫學專業學位工作的深入開展，招收在職攻讀全科醫學專業學位的工作也必將展開，這既是醫學人才培養體系不斷完善的需要，也是加快高層次全科醫生培養的需要。
2.3 是滿足在職全科醫生提高自身素質和診療水平的需要目前我國注冊的全科醫學執業醫師為8萬余名，到2020年全科醫師的數量將要達到30萬。如何進一步提高那些本科畢業后即走上工作崗位的全科醫生的自身素質和診療水平，是我們亟須解決的問題。盡管部分高等院校已開始招收全日制研究生攻讀全科醫學專業學位，但對于大部分在職在崗的全科醫生來說是很難實現的“愿望”，同時部分考上全日制研究生的全科醫生又主動與原單位脫離關系，畢業后多數都不在社區基層工作，造成基層社區人才留不住、隊伍不穩定。因此，設置在職申請全科醫學專業學位，開辟培養高層次應用型全科醫生的新途徑，滿足在職全科醫生提高自身素質和診療水平的需要，真正建立一支“留得住、用得著”穩定的服務于基層社區衛生的全科醫生隊伍。
3 設置在職申請全科醫學專業學位的思考與建議
加快高層次應用型全科醫生的培養，是當前醫藥衛生體制改革和醫學教育體制改革的重要內容。隨著改革的深入和全科醫生制度的建立，在職申請全科醫學專業學位的工作也必將在各醫學高等院校展開。在此，我們對在職申請全科醫學專業學位的設置和培養進行了一些思考，同時提出了一些建議。
3.1 明確招生考試，加大宣傳力度 目前，將全科醫學專業學位的申請條件納入“在職人員攻讀碩士學位入學考試全國聯考”，還是按在職申請臨床醫學碩士專業學位的要求參加“同等學力人員申請碩士學位外國語水平和學科綜合水平全國統一考試”尚未明確。因此，應進一步明確在職人員申請全科醫學專業學位的申請條件，規范招生入口，在此基礎上招生單位才能加大宣傳，充分調動在職在崗全科醫生的積極性，使他們更主動地要求學習，從而達到提高自身素質和診療水平的目的。
3.2 科學定位，加強全科醫學學科建設 開展在職申請全科醫學專業學位工作，是深化醫藥衛生體制改革和醫學教育改革的需要，是加快培養高層次全科醫生的有效途徑，培養單位應高度重視，科學定位，不能片面追求規模，將它作為學校創收手段。全科醫學具有獨特的服務對象和領域，更不能將它簡單地等同于臨床醫學，照搬臨床醫學專業學位的培養模式。同時，培養單位應重視全科醫學學科建設，進一步加大投入，不斷加強全科醫學的學科研究和學科帶頭人的培養，為培養高層次高質量的全科醫生提供有力保障。
3.3 培養方案體現全科醫學特征，探索與全科醫生培訓相銜接 全科醫學專業學位是為基層醫療機構培養掌握全科醫學理論和基本研究方法，具備較強臨床分析和實踐能力，具有良好的職業道德和人文素養，能以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區居民提供綜合性、協調性、連續性的基本醫療保健和公共衛生服務的應用型專門人才。培養方案的制定要緊緊圍繞全科醫學專業學位的培養目標，課程設置、教學實踐等各個培養環節都要體現全科醫學特征。同時，積極探索在職申請全科醫生專業學位與全科醫生規范化培訓、骨干培訓和崗位培訓的銜接，營造濃厚的學習氛圍，創造各種有助于全科醫生培養的條件。
3.4 突出臨床實踐和社區實踐環節，加強教學培訓基地建設
臨床實踐和社區實踐是培養合格全科醫生的重要環節。全科醫學專業學位研究生的臨床實踐基地主要設在三甲綜合性醫院，完成相關?？婆R床科室輪轉；社區實踐基地設在基層社區衛生服務中心，主要是全科門診，將臨床培訓中學到的知識和技能應用到實踐中。但是，由于我國綜合性醫院專科設置過于細化，大部分綜合性醫院尚未設置具有全科醫學服務功能的科室；而社區衛生服務中心數量不足、所開展的服務內容有限等，使全科醫學專業學位研究生沒有真正形成全科醫療臨床思維，不能很好的適應社區衛生服務工作，造成全科醫生的教學培訓是當前全科醫生培養的最薄弱環節。因此，培養單位應加大對教學培訓基地的建設力度，搭建有利于培養全科醫生的平臺，為培養合格的全科醫生提供保障。
3.5 加快導師隊伍建設，建立導師指導團隊 導師隊伍建設是保證研究生培養質量的重要因素。目前，全科醫生培養最大的困難就是師資問題。有研究提出：全科醫學師資人數少、無系統學科、專業雜；大多數無專業背景，通用型、普及型、低水平的師資較多；臨床師資在理論上不熟悉全科醫學思維方式，仍以疾病為中心，不以人為中心考慮問題。因此，培養單位應加快全科醫學導師隊伍建設，建立一支屬于全科醫學自己的師資力量。同時，在研究生臨床實踐和社區實踐期間，建立由多學科專家組成的導師指導團隊，這有利于研究生在不同科室輪轉時有相應的導師指導其工作。
3.6 嚴格要求學位論文，保證研究生培養質量 學位論文質量的高低在一定程度上體現了研究生的培養質量。在職全科醫學專業學位研究生論文可以是病例分析報告或文獻綜述，也可以是針對社區衛生問題的調查研究，但選題一定要結合全科醫學實際，體現運用全科醫學及相關學科的理論方法分析解決全科醫學實際問題的能力。對在職全科醫學專業學位研究生的開題報告、論文預答辯和正式答辯要做到與同專業、同類型全日制研究生的同等要求，并實施論文盲評和進行論文學術不端檢測，只有這樣在職全科醫學專業學位研究生的培養質量才有一定保證。
參考文獻
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1第一階段TCEM
醫學教育的第三階段在法語中叫做LeTroi⁃sièmeCycledesÉtudesMédicales，簡稱TCEM。在第三階段的醫學教育中，醫學生實際上是已經具有執業醫師執照、有處方權的醫生，并全日制在醫院從事住院醫生的工作。他們通常在更高年資醫生的監護下獨立完成診斷、檢查、處方、治療病人的全過程。根據?？频牟煌?，TCEM為期3~5年。全科醫學教育的TCEM為3年，目標是培養家庭醫生，除了在醫院各科室間輪轉外，也可以去私人診所行使家庭醫生的職能，并需要完成一定數量的理論課程的學習。其他專科，如內科、外科等的TCEM通常為期5年，醫學生同樣在教學醫院的相關?？七M行輪轉，并完成相關理論課程的學習。TCEM結束時，醫學生必須通過醫學博士論文答辯，從而正式獲得國家醫學博士學位，為其醫學教育過程劃上一個圓滿的句號。
2法國醫學教育特點分析
2.1國家統籌計劃
法國醫學教育具有很強的計劃性，這個計劃性主要體現在兩個方面。第一，由衛生部根據當年全國對醫生的需要，決定全國醫學院的招生數量，即能夠通過PAES學年的考試進入P2的醫學生數量。這一計劃保證了通過數年艱苦學習的醫學生成為醫生以后，能夠有一份穩定的工作和有保障的收入；同時也決定了醫學教育是一個淘汰率很高、競爭很激烈的學科。第二，根據DCEM4的醫學生人數和全國各地區對不同專科醫生的需求情況，制定當年進入TCEM的不同?？迫藬?。這一計劃使得各地區各專科的執業醫生人數相對平衡；且醫學生想要選到心儀的?？凭捅仨氁嫉胶玫拿?，保證了醫學教育的高競爭力。
2.2重視臨床實踐
通過本文對法國醫學教育的介紹，不難看出在法國醫學教育中，臨床實踐所占的比重非常大。從P2學年前的4周護理實習開始，P2、D1學年有1周1~2次的床邊教學及暑期的2個月實習，D2、D3、D4學年的每天早上都在醫院實習，直至最后TCEM階段的全日制醫院工作。所以法國的醫學生接觸臨床時間非常早，且直接接觸臨床的時間隨著年級增加不斷增長。這種理論教育與實踐教育緊密結合的方式，使得學生能夠將理論知識直接運用到臨床實踐中，提高了醫學生的學習積極性和學習效率，有利于培養醫學思維模式，增進臨床技能的掌握。
2.3理論課程綜合性強
在法國的3階段醫學教育設置中，第一階段以理論授課為主，第二階段中理論課程與臨床實踐相結合。觀察這兩個階段的理論課程表不難發現，所有的核心課程都是綜合性的課程，以第一階段的課程單元（UE）、第二階段的跨學科單元和系統課程的方式表現出來。在P2和D1這兩個學年中，課程單元作為核心課程在4個學期中教授了人體解剖學、組織學與胚胎學、生理學和診斷學，并根據人體解剖結構將這4個學科的內容整合在一起，分別以胸部、腹部、頭頸部和四肢的形式進行講授。在D2至D4的3個學年中，核心課程包括跨學科單元和系統課程這兩種。這種綜合課程的呈現方式更形象易懂，方便學生集中理解記憶，并提高學習效率。但是這種課程方式對授課教師要求比較高，需要4個學科的教師密切配合，進行集體備課，并且將相關內容融會貫通。
2.4醫學生的學習自主性高
法國的高等教育都是由國家制定教學大綱，但是沒有專門教材，醫學教育也不例外。醫學生上課的時候必須認真聽講，詳細記錄筆記，以供課后復習。授課教師一般會根據自己的授課內容，給出自編講義或大綱，附上參考書目，由學生課后自行查閱。由于理論授課時間有限，很多內容只進行提綱挈領的介紹，學生在課后自己鉆研參考書是十分必要的。教師通常會要求學生以小組為單位完成相關課程論文的撰寫，在寫論文的過程中往往需要參考大量醫學書籍。此外拓展課程中的醫學論文分析、還有醫院定期舉行的病例討論，都可以培養醫學生的自學能力，要求他們能夠獨立理解問題、分析問題和解決問題。作為醫生，即使從學校畢業后也必須要不斷學習更新知識，因此法國的醫學教育過程中，有意識地培養學生的學習自主性，為執業后的終生學習打下了良好的基礎。
2.5重視全科醫生的培養
為了最大限度地提供方便、經濟、有效、全面的醫療服務，并避免過度醫療，法國非常注重全科醫生的培養，并立法規定全科醫學教育是醫學教育的基本任務之一。每年通過國家執業醫師考試的醫學生中，有一半以上進入第三階段的全科醫學教育中。以2011年國家提供的7692個執業醫師職位為例，其中的3930個職位是留給全科醫生的，其他的10個?？瓢▋瓤?、外科、婦科、兒科等共3762個職位。在全科醫學的第三階段教育中，醫學生被要求在教學醫院的各?？七M行輪轉以掌握各系統疾病包括疑難雜癥的診斷和治療，此外還必須到家庭醫生診所進行6個月的學習。選擇了全科醫學的學生在完成第三階段的學習后會成為全科醫生即家庭醫生，可以自己開辦診所或與他人合辦診所。家庭醫生是醫療服務中相對基礎的一部分，直接面對普通患者并提供衛生保健服務，并將需要?？浦委煹牟∪朔衷\到不同?？七M行后續醫療服務。
2.6不斷改革中的法國醫學教育
隨著人類壽命的延長、生命科學的研究發展和醫療手段的不斷進步，法國的醫學教育也在與時俱進，教育體制包括考核方式都在不斷進行改革。近期的重要改革分別出現在2004年和2011年。在2004年以前，選擇全科醫學的醫學生在第二階段即DCEM4學年后，不用參加考試，直接成為住院醫生，經過2年半的TCEM階段培訓后進行醫學博士論文答辯，答辯通過即可成為全科醫生。自2004年起，所有醫學生都必須參加全國執業醫師考試，考試后再根據自己的意愿和考試排名決定是否選擇全科專業；且全科專業的TCEM階段延長到了3年；此舉是為了促進全科醫學的發展，提高家庭醫生的職業素養。2010年的醫學教育改革設置了“健康教育第一年（PAES）”，這個改革合并了臨床醫學、藥學、口腔醫學和助產科學的第一年基礎教育，使得醫學生的基礎課程又增加了藥學等相關專業的知識。通過以上的兩個實例不難看出，法國的醫學教育改革從來都不是一步到位的劇烈變更，而是比較頻繁的小的改版，相對靈活且易于適應不斷變化的醫療環境。
3對我國醫學教育制度的思考和啟示
在對于醫學生的選擇上，法國與我國類似，高中畢業生可以直接進入醫學院校。因此相比美國等國家的僅僅允許大學畢業生（具有學士學位）進入醫學院學習的制度來講，更適合作為參考對象。了解法國醫學教育制度后，結合我國醫學教育的現狀，會產生一些思考和啟示。我國的醫學教育制度一直延續建國以來制定的模式，沒有經歷過大型的變革，雖然比較貼近我國的社會、經濟、文化、教育的特點，但是在某些層面確實與現代的醫療環境不相適應。如果能從法國的醫學教育制度中吸取一些經驗、得到一些有益的啟示，作用應該會比較可觀。
3.1醫學課程改革
法國的高等教育一貫很注重培養學生自主學習、終生學習的能力，醫學教育也不例外。其中的核心課程以課程單元和跨學科課程的形態為主，具有很強的學科綜合性。學生在學習過程中，沒有科書，所以一門核心課程的學習需要查閱不同的理論書籍，并綜合閱讀才能全面掌握。此外，在拓展課程當中的醫學文獻分析等科目的設置，一方面培養了醫學生閱讀和寫作醫學論文的能力，另一方面也可以訓練學生的批判性思維。在我國，為了更好地適應目前的社會經濟形式和臨床醫療的現狀，目前許多醫學院校正在進行不同規模的課程改革，其中以PBL（Problem-BasedLearning）教學為主流思想。PBL教學的形式是將一個復雜、有意義的問題交給學生，以小組討論的形式讓學生通過自主探討和合作來解決問題，從而學習和掌握隱含于問題背后的醫學知識。這種形式以學生為中心、以問題為導向，讓學生早期接觸臨床，主動進行知識整合并鼓勵批判性思維。以江漢大學醫學院為例，經過這樣的課程改革后，PBL內容占到學生總課時數的20%左右。雖然這樣的課程設置方式還在試驗探索階段，但是從短期效果來看，已經很好地調動了學生的學習積極性，提高了學習效率。
3.2醫學教育模式改革
法國醫學教育中注重臨床實踐的理念非常值得我們學習。以我國目前比較主流的5年制醫學教育為例，前兩年半學生在基礎醫學院進行理論學習，除了某些條件比較理想的學校設有臨床模擬實驗室可以進行模擬實踐以外，大多數的時間學生沒有任何機會接觸到醫療實踐。在后兩年半中，醫學生有1年的時間學習臨床理論課程，1年的時間進行臨床實習。所以在5年的學習過程中，中國醫學生僅有1年時間來真正接觸臨床。反觀法國醫學的教育模式，在第五年（DCEM3）結束時的醫學生已經經歷了一次護理實習、一次兩個月的暑期實習和連續兩年的半日制實習（包括值班），對于臨床醫療環境有了一定的了解；且他們作為醫學生的臨床培訓還遠沒有結束。而且這種理論教學與臨床實踐相結合的方式更加直觀、容易引發學生的興趣，也更有效率。如果能夠借鑒這樣的教學模式，應該可以增強我國的臨床醫學教育效率，提高畢業生的專業素養。
3.3住院醫生培訓制度改革
關鍵詞：西歐國家；醫學教育；醫生培養
一、西歐國家的醫學教育制度和醫生培養體系
（一）英國
英國的醫學學位包括內外科學士、外科學碩士和醫學博士等類型。
1.內外科學士學位
醫學本科教育學制5-6年，其中包括2-3年臨床前學習階段和3年臨床學習階段。在第6年，醫學生將集中學習作為住院醫師所應具有的主要知識和技能，并分擔住院醫師的部分工作。對于成績合格的醫學畢業生可獲得內外科學士學位。大約90%的醫學生在獲得內外科學士學位后選擇進入醫院從事內科醫師或外科醫師的臨床工作，其余10%的醫學生選擇繼續攻讀理學碩士、哲學博士等研究型學位。英國共有27所醫學院校，每年約有4900名醫學生畢業，醫學院對報考學生的學業成績要求較高，平均報考錄取比為6：1。
2.外科學碩士學位
通過畢業后教育的外科醫師可以在職申請外科學碩士學位，學位授予標準為：從事1-1.5年與外科有關的臨床研究工作并取得成果。外科醫生只有在取得外科學碩士學位之后，才有可能被提升為顧問醫師。
3.醫學博士學位
通過畢業后教育的內科醫師可以在職申請醫學博士學位，學位授予標準為：從事3-5年與內科有關的臨床研究工作，在注冊后的5年內，提交博士論文，對于資歷較高的醫生，可以提交已發表的論文，并通過論文答辯。內科醫生只有在取得醫學博士學位后，才有可能被提升為顧問醫師。
英國1983年頒布的《醫學法規》明確規定：取得醫師資格的首要條件就是擁有英國任何一所大學授予的內外科學士學位。英國沒有國家統一的醫師執照考試，凡是獲得內外科學士學位并達到英國醫學總會實習醫師標準的醫學生，將自動成為臨時注冊醫師，在教學醫院內科和外科各進行6個月的輪轉實習。
英國醫學總會和畢業后醫學教育培訓委員會負責對全科醫師和?？漆t師開展培訓，包括制定培訓標準和進行培訓質量控制。全科醫師培訓3年左右；?？漆t師（58個?？疲┡嘤?-9年。培訓通過者成為注冊全科醫師或注冊?？漆t師。
（二）法國
法國醫學教育分為3個階段：第一階段（2年）和第二階段（4年）為醫學院教育，第三階段為畢業后醫學教育（全科醫生3年，專科醫生5年）。法國有49所大學醫學院，平均每個醫學院每年招生140人。法國每年的高中畢業考試由政府統一命題，通過率約70%。凡是通過高中畢業會考的學生都可以進入醫學院學習，沒有名額限制，但在醫學院學習過程中要經歷兩次“醫學會考”的嚴格淘汰。在第一次醫學會考時，法國衛生部按照人口與醫生比值以及各大學醫院接受醫學生能力，確定進入第二學年的醫學生人數，通過率一般在15%左右。第二次醫學會考指的是每年6月份全國專科醫師選拔統一考試，完成第二階段學業的醫學生必須通過這次會考，才能獲得第三階段畢業后醫學教育的國家醫學博士（?？漆t師）資格。
法國醫學教育第一階段（PCEM）主要課程包括人文科學和公共基礎課程，以及生物化學、細胞生物學、生物學、醫學心理學、遺傳學、生理學等生物學課程。PCEMl階段相當于大學預科，全國第一次醫學會考通過率較低，體現出醫學教育的“精英”特征。第二階段（DCEM）各學年的課程有所側重，在DCEM1學年，醫學生主要學習基礎醫學課程；在DCEM2學年，醫學生需要學習解剖學、病理解剖學、藥理學、診斷學等課程；在DCEM3和DCEM4學年，醫學生需要學習臨床醫學必修和選修理論課程，同時在醫院的臨床科室輪轉見習。第三階段（TCEM）包括畢業后教育的全科醫師和?？漆t師培訓。完成第二階段學業的醫學生，必須參加每年6月份舉行的全國?？漆t師選拔統一考試。根據成績排名和個人志愿，通過者被分配到某醫院臨床?？?，進行5年專科醫師培訓，學業結束時須提交博士論文，成功通過論文答辯者獲得“國家醫學博士（?？漆t師）”證書。而那些沒有通過全國專科醫師選拔統一考試的醫學生，則進入3年的全科醫師培訓，醫學生通過臨床理論課程考試，完成臨床實踐和論文答辯，獲得“國家醫學博士（全科醫師）”證書。法國法律規定，只有通過醫學教育第三階段TCEM，獲得國家醫學博士學位，并向醫師協會注冊取得醫師資格者，才能開業行醫。
法國醫學教育制度和醫師培養體系有兩個顯著特征。一是住院醫師培訓是在高等醫學教育的第三階段進行，承擔住院醫師培訓的醫院都是綜合性或?？菩試⒋笾行歪t院，醫院臨床科室主任均是大學醫學院的臨床授課教授。二是住院醫師培訓納入國家整體計劃，接受培訓的住院醫師，按照培訓計劃學習臨床理論課程，在教授指導下參加科室臨床輪轉培訓，并具有獨特的“雙重”身份，既在大學注冊為醫學生，又在衛生局注冊為醫院雇員，由國家付給相應工資。
（三）德國
德國有39所大學醫學院，全國每年招收醫學生約12000人。高中畢業生可以憑借“完全中學畢業證書”直接進入醫學院學習，但醫學生在校學習期間要經過兩個階段的國家醫師考試，淘汰率均為30%-40%。第一階段考試在第二學年末，通過第一階段考試者才有資格參加第二階段考試；第二階段考試在第六年末，通過者才可獲得國家醫師考試合格證書。
德國的醫學教育學制6年。醫學教育計劃包括課程學習、急救工作訓練、3個月護理實踐、4個月醫院見習和1年臨床實習等教學內容。德國沒有設置臨床醫學專業學位。德國醫學博士學位屬于研究型學位，醫學博士學位和醫生職業準入沒有關系。對于那些完成教學計劃規定學業，通過兩個階段國家醫師考試的6年制醫學生，頒發“國家醫師考試合格證書”和“大學畢業文憑證書”（相當于我國的碩士學位）。德同對醫師職業實行嚴格的行業準入制度，只有獲得“國家醫師考試合格證書”和“大學畢業文憑證書”者，才能成為注冊前住院醫師。注冊前住院醫師在醫院沒有處方權，必須在上級醫師指導下，經歷18個月培訓后，到各州醫學會申請注冊醫師資格，經官方認可后，在各州的醫學執照管理機構注冊并獲取行醫執照，方可成為獨立行醫的注冊住院醫師。在德國，參加全科醫師培訓的比例為35%-50%，培訓時間3年，合格者獲得全科醫師資格證書；參加?？漆t師培訓的比例為50%-65%，培訓時間4-6年，合格者獲得?？漆t師資格證書。
二、西歐國家醫學教育和醫生培養的特征分析
西歐主要國家醫學教育制度和醫生培養體系在醫學學位和醫師準入的關系、院校教育和畢業后教育的銜接等方面，都和美國醫學教育模式存在一定差異。
（一）醫學學位和醫師準入
在美國。醫學博士學位（MD）是第一級專業學位，是醫師準入的基本要求；醫院的畢業后教育不再授予高級專業學位。
在西歐國家，畢業后醫學教育還可繼續授予醫學專業學位。英國內外科學士學位是第一級專業學位，是醫師準入的基本要求；通過畢業后教育，醫學生可獲得外科學碩士和醫學博士學位。法國醫學專業學位只設博士層次，包括國家醫學博士（全科醫師）和國家醫學博士（?？漆t師）兩類，醫學生在畢業時就已是具有行醫資格的全科醫師或?？漆t師。德國醫學院的畢業文憑證書類似第一級專業學位，是醫師準人的基本要求；醫學博士學位是科學學位，和醫師準入制度無關。
（二）院校教育和畢業后教育
在美國，醫學院校教育和畢業后教育（住院醫師培訓）階段劃分明確。獲得醫學博士學位（MD）只是住院醫師培訓的準入條件，一名專科醫生的學習和培訓時間從大學起，可長達15年之久（文理學院4年+醫學院4年+住院醫師培訓3-7年），并需要通過多次考試。在醫學院，醫學生前2年學習解剖、生理、生化、病理、藥理、微生物等基礎醫學課程；后2年進行內科、外科、兒科、婦產科、精神病科和家庭醫生科等臨床專業訓練。在二年級結束時參加全美醫師資格考試（USMLE）的第一部分測驗，通過測試后方可進入高年級學習。醫學院畢業前進行USMLE的第二部分測驗。通過全美醫師資格考試第一、第二部分的醫學院學生，才可獲得醫學博士學位。MD獲得后，在1-3年內參加USMLE的第三部分測驗，通過者獲得行醫資格。其后，還需進入為期3-7年的按專業定向的住院醫師訓練，住院醫師培訓期末，再參加由各醫學?？莆瘑T會組織的專科證書考試，通過者獲得?？漆t師資格。在醫院工作的專科醫師收入高于主要在社區工作的家庭醫師。家庭醫師培訓時間一般為3年。
在法國，醫學院校教育和畢業后教育（住院醫師培訓）階段有機融合。醫學生完成本科醫學教育第一、第二階段（共6年）學習后，在第三階段的畢業后醫學教育期間，凡通過臨床?？婆嘤枺?年），論文答辯合格者，可獲得國家醫學博士學位（?？漆t師）證書；其他進入全科醫師培訓（3年）者，通過論文答辯，可獲得國家醫學博士學位（全科醫師）證書。
在英國，住院醫師培訓階段的內科醫師可以申請攻讀醫學博士（研究型學位），外科醫師可申請攻讀外科學碩士學位（高級專業學位），只有獲得醫學博士或外科學碩士學位的醫師才有可能成為顧問醫師。
三、借鑒與實踐
傳統的期刊編輯工作主要是進行文章的修改與加工，而現代的期刊編輯逐步由幕后工作轉向臺前，不僅要對文章內容進行修改和調整，而且需要重視期刊的選題和策劃。期刊選題是期刊編輯工作的入口，做好期刊的選題策劃工作，便能夠讓期刊在較短的時間內創造出更大的經濟效益和社會價值。其中，期刊編輯工作者編輯能力的一個非常重要的部分就是策劃能力，也是期刊編輯工作者突出創造性思維的重要表現。通常情況下，每一期期刊都應該合理地設置一個核心論題，選擇具有特色和價值較高的選題。因此，為了達到上述的標準，期刊編輯工作者應該充分發揮自己的創造性思維，并充分利用自身所學的知識和編輯經驗，以確保期刊編輯的質量。例如，以《中華全科醫師》為例，這本期刊在編輯選題的過程中，主要是立足于各個基層讀者，所以期刊的核心論題內容應該側重于廣大讀者非常關注的內容上，如糖尿病、高血壓、冠心病和類風濕性關節炎等，而這些慢性疾病也是各個醫院治療的重難點。從這個例子我們則能夠非常清晰地看出，編輯在策劃期刊選題的過程中，應該最大限度地發揮自身的創造性能力，盡量選擇與廣大人民群眾生活貼近的主題，以便充分突出期刊編輯在選題策劃方面的創造性價值。［2］
（二）編輯在加工編排方面的創造性價值
期刊加工編排的過程也就是對文本內容進行后期編排制作，雖然無法創新作品的內容，但是也需要深入推敲文本的觀點，合理安排文本結構，靈活推敲文本語法知識。同時，期刊編輯工作者在后期編排的過程中，還需要糾正文稿的不足之處，有效提升文稿的質量，所以便需要期刊編輯工作者發揮自己的創造性能力，充分突出自身的創造性價值。其中，醫學論文在編輯的過程中，語言文字的運用是論文提升質量的關鍵。醫學期刊在編輯的過程中并不追求辭藻的華麗，而是注重語言的精煉和準確。但是，部分醫學論文在編輯的過程中，雖然內容較為獨特和新穎，語言運用卻常常詞不達意，這并不符合醫學論文的編輯標準，而且在一定程度上降低了醫學論文對讀者的吸引力。例如，一位期刊編輯在文稿后期的加工編排過程中，遇到作者主要闡述的是全科醫學及循證醫學商務教育問題，而在文稿的具體內容中卻論述的是“循證醫學教育理念能夠為全科醫生提供良好的學習途徑，掌握學習方法，為文獻檢索服務”。這句話明顯不通順，而且主謂語搭配不恰當，所以無法讓讀者直接了解文章所要表達的意思。期刊編輯與作者進行溝通之后，才了解到作者主要表述的是“循證醫學教育理念能夠為全科醫生提供新的學習方法，而全科醫生則可以通過文獻檢索的途徑來進行學習”。通過這個案例可以看出，期刊編輯工作者在進行加工編排的過程中實現了對文稿的再創造，充分突出了期刊編輯工作的創造性。
在整個社會文化活動的開展過程中，期刊編輯活動是非常重要的組成部分，而期刊編輯的職責就是傳播和積累文化成果，所以便需要期刊編輯在實際編輯的過程中堅持以讀者的需要為立足點，以科學文化的內容為具體標準。其中，不但需要注重作者創造的勞動成果，而且還需要重視作者的精神成果。因此，期刊完整的編輯過程無法離開道德對期刊編輯工作的約束。例如，當期刊編輯在面對重大經濟利益的誘惑時，是否能夠真正做到高風亮節，是否能夠保證文章充滿正能量而放棄那些低級和庸俗的垃圾文化？當前社會發展過程中的一些焦點問題，很可能會涉及一些階層人群的利益，這需要期刊編輯能夠始終以國家的法律法規為原則，勇敢直言，切忌瞻前顧后；同時，在文稿后期的加工處理過程中，也應該始終堅持兢兢業業的態度，杜絕用文稿的舍取來謀取自己的私利。道德規范期刊編輯的過程中具有一定的基本原則和精神，能夠充分反映出期刊編輯活動的本質規律和特征，具有普遍性和長期的適應性。
述職報告是簡明扼要的介紹自己的基本工作情況，如所任職務，任職時間。然后要詳細介紹自己的崗位職責范圍，即自己分管的工作、任職期間的主要工作目標。下面就讓小編帶你去看看骨科主治醫生個人工作述職報告范文，希望能幫助到大家!
骨科主治醫生述職報告
各位領導、各位同事：
大家好!
作為一名骨科醫生，我的工作職責是投身醫學事業，為人民大眾的醫療衛生、健康保健貢獻自己畢生精力。參加工作至今的實踐工作，我對自己工作有很多的思考和感受，下面是我本年度的述職報告：
一、努力學習，不斷提高政治理論水平和素質
在政治思想方面，始終堅持黨的路線、方針、政策，認真學習在黨的十__大上的報告，并把它作為思想的綱領，行動的指南。充分利用電視、電腦、報紙、雜志等媒體關注國內國際形勢，努力學習各種科學理論知識，學習各種法律、法規和黨政策，領會上級部門重大會議精神，在政治上、思想上始終同黨同領導保持一致，保證在實踐工作上不偏離正確的軌道，始終堅持全心全意為人民服務的主導思想，堅持改革、發展和不斷進取，不斷提高自己的政治理論水平，積極參加醫院組織的各種政治學習及教育活動。
二、恪盡職守，重視自身道德修養
在工作中，本人深切的認識到一個合格的醫生應具備的素質，要做一名好醫生，首先要有高度的責任心和細心刻苦的作風，同時要對病人有高度的同情心，術前多與病人溝通，多細致詢問病情，術后多察看病情變化并及時處理。
三、勤學苦練，不斷提高專業技術
工作以來，本人深切的認識到一個合格的骨科醫生除了應具備的以上的素質外，豐富的理論知識和高超的專業技術是做好骨科醫生的前提。
注重臨床科研工作，積極參加科內各項科研工作并取得相關成績，并能堅持理論結合實際，總結臨床資料積極撰寫論文，同時認真完成各院校實習生及外院進修醫生的帶教工作，并能以身作則，積極指導下一級醫生完成學習診治工作，并負責教學三基培訓、講課等，進一步提高自身基本理論知識。
四、醫療安全工作
醫務科針對醫院發生的醫療糾紛制定了《醫療事故防范和處理預案》，繼續加強對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓;特別是《醫療事故處理條例》的學習;舉辦急診系列知識培訓，加強醫務人員的業務技能的培訓;舉辦《醫療事故防范和處理》的專場講座，結合身邊的或本院發生的典型案例進行剖析，教育廣大醫務人員如何有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。組織全院醫務人員學習《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》等衛生專業法律法規，在全院上下掀起學法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫療糾紛發生的勢頭。
五、個人總結
通過全科同志的共同努力，較好地完成了科室各項工作任務，但工作標準和工作質量與領導的要求還有差距，思路還需要更加寬闊。在新的一年里，要加大政治學習力度，提高工作質量，團結一致，扎實工作，高標準完成本科的工作任務和領導交辦的各項臨時指令性工作任務。
在過去的1年里，我取得了一定的成績，但離我自己及組織的要求還有一定的差距。我將繼續踏實工作，不斷提高自身素質，在平凡的工作崗位上盡自己最大的努力，做好本職工作，不辜負組織上對我的培養和期望。
骨科主治醫生述職報告
作為骨科主治醫師的兩年期間，本人認真履行主任職責，較好地完成了上級下達的各項指標，現從三方面述職如下：
一、加強學習，不斷提高自己的政治水平和業務素質。
二、求真務實，不斷開創工作新局面。
三、打造良好團隊精神。
骨科的工作就是“無規律”、“不由自主”，一年到頭都忙忙碌碌，加班加點連軸轉，沒有腳踏實地的作風，沒有無私奉獻的精神，真是難以勝任工作。
甘于奉獻、誠實敬業是外科工作的必備人格素質。兩年來，本人踏踏實實地做好上級領導交給的各項任務，不靠一時的熱情和沖動，堅持每天從零開始，以積極熱情地態度投入工作，只要工作需要，從不計較個人得失。
翻過去的一頁已成為歷史，成就只能為將來醫院發展奠基。如果說做了一些工作，能順利完成各項任務，這主要與每位院領導的支持和認可分不開的，與在座的每位同事的關心幫助分不開，與科室全體人員的團結協作分不開。
但自己深知離各位領導的要求和同事們的期望還有很大的差距，做好醫務科的管理工作，我決定做到以下幾點：
1、服從醫院領導，完成醫院領導交給的各項任務。定期在院內組織政治學習，抓好職工的政治思想教育。
2、進一步完善醫院的發展及加大業務管理力度，重點抓好專科建設、科技興醫，以進一步提高我院的品牌效應與知名度。
3、進一步抓好醫療常規及規章制度的落實，協助醫療糾紛的調查處理、教學管理工作。
4、著重加強提高醫務人員的整體業務水平，加強業務學習，加快醫務人員知識的更新，提高醫務人員的競爭意識，以扎實的業務水平和技術優勢來面對當前日益激烈的市場競爭。以創造良好的社會效益的同時來帶動經濟效益的進一步提高。
5、以醫療安全為保障高質量、高績效的工作量。醫療安全是前提，沒有醫療安全作保障，提高工作量和增收節支均將成為無的之矢，醫院的發展就成為一句空話。
6、科室與醫院的關系是局部與整體的關系。醫院的發展建立在各科室發展的基礎上，但各科室的發展又以醫院總體發展為依托。
如果沒有醫院的總體發展，科室的發展就將成為無源之水，無本之木。好比一局圍棋，要有良好的總體布局，局部的勝利才會對全局有意義，圍棋中光顧了局部取勝而失去整局的例子不勝枚舉。
我相信大家，各位同仁以大局為重，辯證地處理好“小我”與“大我”的關系。我科有值班同志放棄值班后應有的休息時間，長期投入到醫療工作中，值得表揚。
骨科主治醫生述職報告
我是一名中醫骨傷科的醫生，從醫9年來，本人一直以“救死扶傷，治病救人”做為天職。自古以來，凡成大醫者，皆具有高尚的品德和高超的醫術。
所以，在從醫這些年來，除了給病人治病，我更強烈的感覺到，醫學的進步，需要我不斷的學習。就像一句老話說的：“活到老，學到老!”下面本人將近年來的工作情況匯報如下：
一、注重醫德醫風
“為醫者，德為先”，醫德是醫務人員立身之本。作為一名醫務人員，我始終以“一切為了病人、為了病人的一切”為服務宗旨。
在思想上，我時時處處按照黨風廉政建設責任制和黨的組織紀律從嚴要求自己，自覺抵制不正之風，提高政治鑒別力和防腐拒變能力，始終做到重事業、淡名利，以滿腔熱忱地為患者服務，事事處處以病人為中心，不管是刮風還是下雨，無論是白天還是深夜，只要病人需要，我都隨叫隨到，毫無怨言。對工作精益求精，對患者極端負責，關愛病人，甘于奉獻。
二、和諧的醫患關系
工作中，我對前來就診的患者做到耐心接待，認真解決患者及家屬的疑慮，盡量減輕患者、家屬的壓力，想患者之所想，急患者之所急。
作為一名醫務人員，工作是很辛苦的。身上時刻背負著巨大的精神壓力，而且還常常受到來自患者及其家屬的責難和不理解不配合。
但是，當與死神的拔河終于獲得勝利;當癱瘓在床的病人能站穩他的腳步;當痛苦的表情被放松的微笑所代替，作為醫務工作者，那一份滿足和喜悅，是無法用言語形容的。那是找到自己生命的價值，體會到平凡中的快樂。
路遇時一句不經意的問候，相逢時一個真誠的微笑都在無形間拉近我們與患者之間的距離。我們帶給他們戰勝病魔的勇氣和能力，他們讓我們在凡俗的生活中得到自信和升華。
三、專業技術情況
做為中醫骨傷科主治醫師醫師，我必須為其他人做好表率，做好榜樣。取得主治醫師資格9年，我主要從事中醫骨傷科門診工作，還從事門診急診急救工作，對門診急、危、中重病人有較強的處理能力。同時帶領全科醫護人員不斷學習以提高醫療技術水平，更使全科醫護人員意思到醫療服務質量的重要性。
當然，我并不滿足于這點兒進步，要知道，醫學是無止境的!我們在醫學上每前進一小步，就能救活和治愈成百甚至是上千的人。所以，我一直致力于研究新技術，希望自己能夠帶給病人更多的福音，讓更多的笑容在患者臉上綻放!
20____年-20____年間，我參與搶救180余例急、危、重患者，搶救成功率98%以上，成功轉診300余例患者，專業方面師從董?；劢淌冢殑摬捎猛?ldquo;休息位”固定法治療Barton氏骨折12例獲顯著療效，解決了Barton氏骨折復位后不易固定的難題，自創“劃船法”治療粘連性肩周炎68例，方法簡便實用，療效顯著，并在《____》雜志發表相關論文，獲得好評。
20____至20____年本人考取____大學醫學院就讀中醫本科，致力于軟組織損傷的中醫辯證治療，尤其在膝關節疾病等軟組織損傷方面有獨特見解及較強的診治能力，利用手法加局部外敷、中藥熏洗等方法治療膝關節病變100余例，取得良好效果，并在《____》雜志發表相關論文2篇。
20____年本人受聘____社區衛生工作站組長，勤于學習，以身作則，多次組織本站職工參加院內業務學習，提高社區服務水平。任職期間發表國家級論文2篇，省級3篇。
由于熱愛教學工作，于20____年，本人帶教順德大學20____屆全科醫學大專班共8名，指導實習生對全科醫學的了解和提高臨床實踐技能、熱愛社區工作，成為合格的全科醫師，獲得好評。
同時本人還重視科研項目研究，20____年申報《____》獲____省____市衛生局醫學科研立項課題，(立項編號：(____)本人為此項目第一負責人，科研已結題，并在國內期刊發表相關論文。
本課題采用針藥結合對____市老年男性腎陽虛部分患者(中醫診斷標準確診)52例進行治療，治療前后對比，用藥后的T均值明顯升高，E2均值下降，E2/T之比值也明顯下降，與用藥前相比有顯著性差異。
結果溫針灸法配合補腎陽中藥有促進中老年男性性功能作用，并可調節中老年男性體內性激素水平使之達動態平衡。取得顯著療效，對提高佛山市中老年男性生活質量得到很大的提高。
20____年獲得先進個人和醫德醫風獎項。專業技術水平受到領導及同事的認可。20____年考取全科醫師。
在經過長期的實踐之后，我覺得很有必要，把自己在實踐中學到的學下來，留作參考。本人于20____年3月在《____大學學報》發表省級論文：《____》。20____年6月還發表國家級論文兩篇，《____》和《____》。
全科醫學是一門很全面的醫學學科
General一詞作“總的”、“全面的”解，practice一詞有趣了，原本的解釋是“實踐”，因為醫學是給人治病的學問，是要付諸實踐的學問，所以它也作醫生的業務解。所以Generalpractice一詞便是：對于各種疾病實施治療的業務，我國將其譯為“全科醫學”，突出一個“全”字是很適合的。
全科醫學不是內科學、外科學、婦產科學、兒科學，而是包括了內、外、婦、兒各科臨床學科的醫學。全科醫學實踐即全科醫療，以預防為先導，包括了公共衛生學；全科醫療對病人實施持續性醫療照顧，還包括了康復醫學。全科醫學的服務以家庭為單位、以社會為范疇，除了服務于病人外，還需服務于病人的家庭與社區里的健康人。全科醫學不僅是生物學的醫學，還是集合了生物醫學、行為科學和社會學的一門綜合性學科，也就是說全科醫學除了關注生物學的人之外，還包括關注人的行為學以及社會給予人的影響。醫學模式從生物學模式轉化為生物－心理－社會模式，全科醫學應運而生。這些都足以證明全科醫學確實是一個很“全面”的醫學學科。
全科醫生有其特定的專業技能
一個醫學生在醫科學校里內、外、婦、兒、眼、耳鼻喉、皮膚、神經各科都學了。當他畢業之時他是不是一個全科醫生了呢？答案是否定的，他們只是一個通科的醫生。猶如細胞學里的干細胞，依需要和可能分化為各種功能細胞。醫科學校畢業的醫生要經過各科的專業培訓，才能成為一位心臟內科醫生、泌尿外科醫生、耳鼻喉科醫生，同樣也需要經過專業的培訓，才能成為一個全科醫生?？梢娙漆t生并不是“什么病都會看”的通科醫生。兩者的差別在于：全科醫生有其特定的專業技能。我以為這個“特定的專業技能”應包括兩大類：
一是應以盡可能簡單的方法，盡可能地解決疾病的診療問題。醫生可以進入病人家庭中實施醫療服務。所以在許多國家和地區是將全科醫學稱之為“家庭醫學”。家庭醫學的醫生即家庭醫生。他們固然可以在醫院里、甚至在醫學中心工作，但更多的是到病人家庭中服務。病人家中有CT機嗎？病人家中有手術室嗎？自然沒有。這就要求家庭醫生們有特定的能力，化繁為簡，用最簡單的方法來解決問題。當然也有簡易的方法不能解決的問題。那么家庭醫生會主動轉診給適合的?？漆t生。
另一個特定的專業技能叫做“可親性的醫療照顧”。簡易的方法自然比復雜的可親，但更重要的是醫生與病人之間感情上的可親。醫生理解他所服務的對象是人，一個生了病的或是并未生病的人，而且是一個有血有肉、有感情的人，是一個生活在一定社會環境中、有其特定社會背景的人。而絕不只是一個患病的器官或是一臺待修理的機器。而病人或其家庭則是將醫生看成是他們的朋友。
由于家庭醫學有這樣鮮明的特點，所以家庭醫學確實是一個特定的醫學“?？啤?。
政府和民眾對全科醫學的不同理解
全科醫學在我國起步較晚，但全科醫學的方法、全科醫生的技能適于第一線的醫療衛生服務。
我國幅員廣大、人口眾多，要解決十幾億人口的基本醫療衛生服務問題，非發展全科醫學莫屬。
我國的醫療衛生改革要解決看病難、看病貴的難題，關鍵也在于發展全科醫學。全科醫生都進入病人的家庭了，何來看病難？全科醫生盡可能應用相對簡易的方法解決問題，看病自然不貴。
世界各國欲建立惠及全民的醫療保險的，無不需要控制醫療費用的盲目、無限地增長，醫保局、保險公司固可做出硬性的規定，但生命是寶貴的、疾病是復雜的，要能控制得恰到好處，則非以全科醫生作“守門人”不可。我國政府對此十分理解，故十余年來大力提倡，使全科醫學在我國得到了長足發展。
不過由于歷史的原因，我國民眾對于全科醫學、全科醫生并不十分理解。提到全科醫生，往往即刻聯想到“赤腳醫生”。在南方亦有稱之為“萬金油醫生”或“紅藥水醫生”的。反正認為這些醫生看不了大病。其實，人一生中真正生大病的機會并不多，民眾之所以有此等理解，我以為恐怕還是與我國現在對基層醫療衛生部門服務的醫務人員缺少培訓有關。
我國過去的醫學教育，基本上是生物醫學教育。我們教學生細胞、病毒、炎癥機制、藥物濃度但很少甚至沒教學生人的心理活動、社會影響。既使學生畢業分配在基層醫療衛生部門工作，他所向往的依然是高科技的生物醫學，因為我們的社會輿論重視的是高科技的生物醫學。晉升需要分子生物學的醫學論文、獲獎要看他研究的課題、報上介紹的是切除了一個多大多大的腫瘤。所以事實上他們也很茫然，不知道應該怎樣去做。
全科醫生需要全科醫學的?？婆嘤?/p>
當然現在情況有了變化。各項國家的衛生工作指導文件都明確指出“發展全科醫學、培養全科醫生”。雖說百年樹人，培養一個優秀的全科醫生的難度絕不亞于培養一個任何一科的?？漆t生。不過相信只要持之以恒地努力，若干年后，我國必定會有一批優秀的全科醫生活躍在基層醫療衛生部門，他們的醫術、醫德也必將為廣大民眾所樂于接受。
我國各地的全科醫學的發展很不平衡。其中固有經濟發展不平衡的因素，但人才的匱乏仍是重要原因之一。故全科醫師的培訓仍需大力推進，此外還需注意培訓的方向。我國基層醫療衛生人員學歷較低，通過培訓提高學歷固然重要，但如果內、外、婦、兒復訓一遍，不過使他們成了高一級學歷的通科醫生而已。
1、病人收容情況：去年11月至今年10月共收容病人402人，其中地方病人391人，***，經濟毛收入290萬，與去年同期相比多收容病人42人，經濟毛收入多90萬。搶救病重、病危47人，無一例死亡，全部搶救成功，搶救成功率100%，治愈好轉率100%。同時我們還成功治愈了一批燒傷病人。特護1人，護理天數4天，一級護理150人，護理天數840天，二級護理479人，護理天數4064天，輸液3613次，輸血226次，無醫療差錯事故發生。
2．科研論文：全科共3篇。
3．獲得醫院獎勵：3月份我科被評為“三學”先進單位，7月份我科支部被評為“先進黨支部”。護士操作考核中，***護士獲第二名，***護士獲第三名，全院護士理論考核總評成績第二名。
二、好的方面：
1、愛崗敬業，強化職業道德和無私奉獻精神。
醫護人員常講：金眼科、銀外科，又臟又臭燒傷科。雖然我科工作人員生活在這種經常與臟臭累打交道的環境中，但是大家卻從來不叫苦、不叫累，都能端正工作態度，發揚愛崗敬業和無私奉獻的精神，始終保持良好工作作風，全心全意為傷病員服務。特別是電擊傷大面積肌肉壞死病人和創面感染的病人，創面惡臭，有時連陪護都忍不住離開病房，但是我們醫生和護士還堅持及時治療和護理。夏天天氣炎熱，但病人卻因為皮膚屏障破壞、散熱較多而怕冷，換藥時不敢開空調，我們的醫生在又悶又熱的病房里給病人換藥，常常累得滿身是汗，連工作衣都濕透了，卻一聲怨言也沒有，病人及家屬多次表揚醫生工作認真、細心，視病人如親人。5月12日我科收治一名百分之百燒傷、三度傷達90%以上的病人陳××，病情特別危重，主管醫生為了把病人從死亡線上拉回來，連續幾天幾夜吃住在科里，直至病人出院還親自護送其回家。當時護理組只有6人上班，既要負責20多個普通病人的治療和護理，又要上特護，護士們超負荷地加班加點、連續作戰，圓滿完成了搶救任務。
2、端正服務態度、樹立“病人至上”的思想。
隨著醫學模式和醫療體制改革的不斷深入，新的護理理念已轉變為“以人為本、以病人為中心”。我們科護士們緊跟時代步伐，在科室護理人員少，工作量大的情況下，逐步開展整體護理，從單純的技術型護理過渡到包括生理、心理、社會全方位的護理方式，并在工作中針對各種不同程度的燒傷病人逐個制定相應的護理措施。為了讓患者享受優質的護理，早日康復，科室把病患滿意度作為檢驗工作成效的最高標準，在每季度護理部組織的護理工作滿意度調查中，優秀率達90%以上。我科收治的病人大部分是突發事件，90%以上家庭都非常貧困，但是只要病人來到我科治療，我們都是一視同仁對待。年初我科收治一名叫李××的3歲患兒，三度傷達33%，入院時病情危重，隨時都有生命危險，同時其家庭經濟困難，治療難度大。全科人員齊心協力，通過多次植皮及整形手術后，患兒燒傷創面治愈，肢體功能得到最大程度地恢復。5月12日我科收治一名燙傷面積達90%的病人陳××，經濟條件差，繳納住院費一拖再拖，給治療上帶來了許多困難。科里根據病人的情況想了很多辦法，經過四十余天的精心治療和護理，病人最終痊愈出院。
3、互幫互助，團結協作，培養優秀的“團隊精神”。
燒傷科作為一個整體科室，雖然個人職責分明，但是工作時大家相互配合，齊心協力完成各項任務。全科室人員只要聽說科室有搶救病人，都能立即趕到科里，團結一致投入搶救工作。我科共4名醫生值班，遇到個人休假、出差時，就得三人輪流值班，明顯人手不夠，但從來沒有誰發過一句牢騷。有時醫生上午做手術沒時間給住院病人換藥，他們就利用下午或晚上為病人換藥。每次給大面積燒傷患者換藥時，三四個醫生就要花費幾個小時時間忙來忙去，這時候無論是誰主管的病人，大家都能主動請戰、齊心協力完成任務。護士組人員也少，上夜班時間多，但她們也從不叫苦，護士*****是我科一名年輕的***，他年齡雖小，但時刻起到一名***的模范帶頭作用，醫療隊訓練期間，她刻苦訓練，參訓結束后，本來應該在家休息，但她主動向護士長提出來上班，以減輕其他同志的工作負擔。平時大家服從領導，不拉幫結派，不搞小動作，真誠協作，互相幫助，團隊精神得到充分的體現。
4、加強醫護人員業務培訓，不斷提高業務水平。
科主任通過每周查房，經常提問年輕醫生專業理論知識，督促其加強平時積累。遇到大面積燒傷及危重病人時，科里還組織病危（重）病例討論，使全科醫護人員在對大面積燒傷病人的救治上有了一套整體治療方案，對危重患者的搶救成功率不斷提高，9月份我科共收治4名特重度燙傷患兒，最大面積達百分之六十多，經過精心的治療護理，使患兒平穩度過休克期，病情逐漸穩定。作為護理人員僅有微笑和體貼入微的關懷還不夠，要達到優質服務的標準，更要有精湛的護理技術做保障。全科護士除了每月的業務學習之外，還不斷加強“三基“學習，強化各項技能培訓，做到人人達標，個個爭先。6月份護理部組織心肺復蘇操作考核，我科平均分數達93.3分，兩名護士參加全國護士執業考試，全部通過。參加中級職稱考試，兩名干部也全部通過。工作之余，醫護人員不斷學習專業書籍，努力撰寫論文，先后有多篇論文在醫學雜志上發表。
三、不足之處：
1、政治學習不深入：少數人簡單地認為政治學習是領導的事，與平時工作無關。
2、學習氛圍不夠濃：對專業學習還存在欠缺，外語學習的積極性不高，學習上壓力不夠，缺乏爭先意識，學術論文撰寫少，層次不高。
3、實際操作水平有待提高：我科手術中各種厚度的皮片移植、中厚大塊皮縫合時很講究技巧，要求醫生手巧心細，然而手術實際操作量有限，光靠臺上練習是不夠的，年輕醫生在臺下缺少動手練習。
四、下步打算：
針對以上優點和不足，我科醫護工作人員準備謙虛謹慎、不驕不躁，發揚優點、克服不足，在今后工作中，重點做好以下幾個方面，使我科各項工作再上一個新臺階：
隨著全科醫學作為一個專業進入穩步發展階段,全科醫學在一些發達國家和發展中國家已成為整個醫學教育中不可缺少的組成部分,科研也正被視為這一專業發展的要素之一。
今年5月,由衛生部、發改委等六部委聯合的《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》指出:加強全科醫學學科建設。在臨床醫學學科下,研究探索增設全科醫學二級學科,開展全科醫學醫、教、研工作。
可以說,在這樣的政策背景下,再加上全科醫生對科研的熱情以及身處基層的獨特優勢,全科醫生有選擇性地做科研具備了天時和地利。那么,基層醫生要做好科研需具備哪些能力?在科研的選題確定、標書寫作、課題申報、答辯等方面有哪些需要注意的事項?且聽有關專家對此的解答。
基層醫生搞科研有其獨特優勢
郭愛民:不言而喻,基層醫生開展科學研究的目的是利用科學的原理和方法,對基層衛生服務工作中遇到的問題進行闡述和分析,從而提出解決的方法和措施?；鶎俞t生應該清楚地認識到,好的醫學科學研究,可以起到事半功倍的效果,可以指導社區衛生服務向深層次發展,并通過進一步培養和提高社區衛生服務醫務人員的綜合素質,提升社區衛生服務中心的研究工作水平。
王少為:全科醫生是處理社區常見問題的專家,正是對于社區常見健康和疾病問題的研究,使得全科醫生有著比其他任何醫學領域的醫生都具有更廣闊的前景和豐富的經驗。全科醫學工作的環境一般缺乏大型的診斷治療設備和尖端的實驗測試儀器,這對開展科研工作是一個不利的條件。但全科醫學的行醫方式有其獨特性:全科醫療負責所有性別、年齡患者的保健,治療預防所有器官系統的疾患;全科醫生從生物、心理和社會各個角度觀測、探討患者的健康問題;全科醫生因其連續的特點可觀察到患者從健康、疾病形成期、亞臨床、臨床期、康復期以至終末期的患者,有接觸患者的直接經驗。
選題確定要有選擇性
基層醫生做科研如果只會重復別人的工作,將難有實質性突破。全科醫學的科研首先應從日常醫療、衛生保健的實踐中發現問題,從中選擇迫切需要解決而尚未解決的課題。
張勘:基層醫生應該利用所處工作環境的獨特優勢――貼近居民,有選擇地結合工作實踐嘗試開展科研工作,例如慢性病社區防治。高血壓、糖尿病、血脂等管好了,腦卒中、心血管疾病也就隨之減少了。社區醫師找選題需要從身邊著手,從貼近自己臨床實踐的工作著手。并考慮其可行性,即課題的實施已具備文獻、材料、設備、研究人員等基本條件,再通過努力申請到課題經費,進一步爭取必要的條件支持。
周昕熙:正確地提出問題等于解決了問題的一半,從這個意義上說,提出問題比解決問題更重要。因此,無論是臨床應用還是基礎研究,都要凝練好科學問題。對于基礎研究,科學問題可以是疾病發生發展機制的某一個關鍵,也可以是干預手段的作用機制;而對于臨床醫生,則應注重制約臨床診治的關鍵問題,善于從臨床工作中發現課題,如預測預后的關鍵性指標、治療手段的作用與選擇,目的是能為病情的判斷提供幫助,促進成果轉化,提高臨床療效,切實讓患者受惠……從而做到問題的提出來源于臨床,問題的研究貫穿于臨床,結果應用回歸于臨床。
科學問題的提出決定了科研行為,為了解決實際問題,臨床醫生會發現許多有意義和急需的科研選題。因此對某個科學問題感興趣的醫生,在前期多做一些積累,如在申報課題前做一些預實驗和基礎準備、發表文章,再去申報,成功的幾率會大很多。
郭愛民:對基層醫生來說,最要注意的是,課題的選擇不宜過大,過大不能顯示研究者的經驗和水平,更無條件完成調查。例如開展對我國社區衛生人力資源狀況的普查就是不錯的課題,而與此相關的選題還可以是北京市社區衛生人力資源狀況普查、西城區社區衛生人力資源狀況普查等。一如科學研究的目的一樣,基層醫生可以通過描述城市社區衛生服務開展情況、探索使社區衛生服務有效的運做模式,來解釋為什么社區衛生服務不被百姓認可、評價社區衛生服務的效果、預測社區養老院的發展趨勢、對發展社區衛生服務提出建議。
又如實行收支兩條線后職工積極性的調查、全國重點聯系城市調查、高血壓糖尿病社區規范化管理及健康促進效果評估、社區高血壓病的中醫藥干預、糖尿病足在社區的中醫藥診治研究、全科醫學培訓規范研究、基于適宜技術工作規范下的社區衛生服務成本測算研究、社區中老年人健康管理適宜技術效果研究、電子健康環境下的社區衛生管理模式優化研究、中國城市老年社區護理模式與管理研究等,都是基層醫生可以選擇開展科研的內容。
課題設計要精準到位
課題設計主要包括論證、設計相應指標、確定研究內容、確定研究方法、確定抽樣方法、確定技術路線、組成研究小組、確定項目產出、做好經費預算、做好標書撰寫等階段。
郭愛民:對科研工作者來說,不僅要清楚科研每個階段的工作重點,做好設計,更要腳踏實地一步步的完成好。在論證階段,需要做好文獻檢索、研究背景等方面的研究和說明。確定研究的總目標和具體目標。具體目標是總目標的延伸,最好是具體可操作的定量目標,并要考慮好以下問題:分析總目標和具體目標之間是否銜接?具體目標是否可以確切測量?預期結果是否明確?實現總目標的措施和策略是否明確?
在設計相應指標階段,則需要將具體目標轉化為可操作目標,即能用指標來表達的目標。這就需要圍繞研究目標,確定采用哪些變量,以構成調查內容和問題。以社區衛生服務(CHS)現況調查為例確定科研目標,見表1。
對于科研工作者來說,可以將問題分為事實型問題、描述性問題和規范型問題等幾種。事實型問題重在客觀存在的問題;描述性問題則主要是提供信息、敘述事件、工作活動和特征。例如工作在社區的醫生多少人參加過全科醫學培訓?CHS機構運轉模式等;規范型問題則是與原有的標準或規范進行比較。例如是否實行了六位一體功能?開展哪些公共衛生服務?哪些問題影響了工作的開展?在繼續分析多少變化是項目實施的結果,多少是其他因素引起。例如進行健康教育是項目干預的結果,還是其他因素, 回答這類問題往往要設對照。
經費核算必不可少
任何一個課題,無論是臨床的還是基礎的,申請時都有一塊是關于經費的,但中標之后必須做一個經費預算。
王少為:在做科研課題時,是否做項目經費核算,需要申請人自己考慮和決定,畢竟專家只是依據預算結合項目判斷這個預算是否合理。而相較于評審者,申請人更了解自己的項目。
按照規定,一般相關科室人員是沒有人頭費的,對于臨床研究而言,很多時候所做的研究本身就是職責范圍內的,不可能因為不給這部分錢就不做臨床了。千萬不要指望靠點人頭費來改善生活,如果是這樣就不要做臨床研究了。不如把有限的經費投入科研,期待遠期的經濟或學術上的收獲。
基金選擇要對號入座
根據國民經濟的發展和社會發展的需求,科技計劃每年會定期或者不定期一些醫學類項目指南,每個對申請者的條件和資質有不同要求,申報者要充分閱讀申請指南,做到“對號入座”。
肖詩鷹:醫院和醫生可根據要求選擇適合的和能夠承擔的項目,其中牽頭的主要是高等級醫院和資深科學家。因為科技計劃的申報對申請醫院的等級和研究人員的學歷層次、研究成果、團隊配置等都有要求。
基層醫生的主要職能是為基層的健康服務,因此很難爭取到這樣的機會,尤其在863、973、重大專項之類。但對于一些特殊的課題,如地方病或一些大樣本的流行病學調查,可能會需要一些基層醫院以參加單位的形式加入。這對基層醫生來說,是不錯的機會。
王少為:大的項目一般比較高端,不過也不盡然。一些跟國計民生有關的重大項目經費往往以千萬計,而工作往往是最基本的,例如腹腔鏡的普及,幾千萬元的項目,就是一個臨床路徑。人們常常有個誤區,認為影響因子高的期刊偏好“短平快”的基礎文章,臨床論文很難發表,其實雜志更注重對臨床有指導意義的論文,平素的知識積累、廣泛的閱讀則是發現問題和發表高水平論文的基礎。
需要注意的是,一般課題獲得的資助都不會太多,因為經費額度原因,因此課題不需要解決太多的問題,解決一兩個問題就足夠了。
標書撰寫要又精又準
對評審專家而言,標書就是你的名片,同一個方向,申請相同的基金,不同的標書質量可能帶來完全不同的結果。
王少為:標書的質量決定了標書的命運。首先,申請人要把需要表達的觀點寫清楚,包括選題的意義、創新性、在同行中的優勢,不僅要寫出研究的前景和意義,更要提出精練的科學問題;其次,臨床研究技術路線要清晰具體,比如要精確到臨床研究做多少個病例的細節;再次,臨床研究一定要解決好倫理學問題;最后,臨床研究還需要一份可行性論證,論證報告寫得好不代表能夠實施,一定要切合實際。
肖詩鷹:對于申報項目的評審要求:第一是針對性,即課題申報一定要針對申請指南。第二是創新性,一定要把創新性描繪得淋漓盡致。第三是成熟性,即同一個課題,比別人做得更多、更成熟,獲得立項支持的可能性就越大。第四是申請單位的良好條件,一般來說,越大的醫院條件越好。但也不盡然,有的醫院有學科帶頭人、有非常好的團隊、在某個領域有深入研究,盡管醫院的規模不是特別大,一樣可以得到資助。第五是申請者的自身要素。比如學歷,盡管不能唯學歷,但仍是一個重要參考因素。第六是合理的經費申請。
項目答辯須請有經驗者把關
對于答辯的準備,比較通用的方法就是邀請專家進行指導,反復演練,達到一定標準再去答辯。
周昕熙:申報單位的重視和集體協作對眼科的成功申報至關重要。年青醫生提交材料前應組織專家反復論證,申請者上臺講立題依據、科研思路、技術路線,對有創意的選題,請專家幫助看標書,查細節和不足,對摘要和標書的每一個字甚至標點符號都反復推敲。對初次申請者的一般水平課題,也請專家提出建設性意見,給與鼓勵,教他們分階段地做前期準備工作。
如果是參加國家基金重點項目的答辯,那么盡量選擇曾經獲得過此類資助的專家;如果是通常項目,則應該請相似專業方向的專家。應注重總結以往申報過程中的經驗教訓,通過反復練習,直到講演熟練,其表述即使是外行都可以聽懂、都能被打動時,才能去答辯。
要有同時成為好醫生和科研高手的決心
侯凡凡:要同時成為一個好醫生和科研高手,就必須付出雙倍的努力。因為你要做兩件事(臨床和科研),你就要付出更多,還要不斷學習不斷思考。
王少為:醫生的首要任務是為患者解除病痛,提高生存質量,這種追求是無止境的。而科研和臨床是相輔相成的,科研的最終目的是解決臨床上遇到的問題。臨床醫生做科研會在很大程度使臨床思維更清晰更慎密。一個手術的臨床設計、一個診療手段的選擇都是科研,都與臨床診療水平的提高密切相關。但常見的誤區是我們根本沒把這些當作科研,因而缺乏關注、缺乏總結、缺乏橫向的聯系,也不會注意知識的儲備和更新,所以臨床醫生往往覺得沒有什么好的科研項目可做。
在大家的意識里,做基礎做分子生物學才是科研,其實不是這么回事。如婦產科學領域的宋鴻釗院士,他毫無疑問是一個好醫生,同時也是非常優秀的科學家。宋教授圍繞滋養細胞腫瘤做了一輩子工作,他的成果絕大多數以臨床問題為基礎。
因此,發表的文章離臨床太遠,為晉升和某種目而發表的論文對于臨床沒有任何借鑒價值,臨床和科研被人為分開了。要想同時成為好醫生和科研高手,首先必須把醫生做好了,然后在自己的專業領域里找一些臨床需要解決的問題深入下去。
做科研要耐得住寂寞沉得下去
侯凡凡:目前的現狀是,臨床醫生申請基金項目多是為了應對職稱評定和考核,不重視通過科研工作的積累和深入思考去提出問題,不具備科研的基本條件,變成了以拿基金為目的。因而在激烈的競爭中,申請“落榜”很正常。
王少為:我國的科研、科研論文因為與職稱、職務掛鉤,甚至有的地方研究生不發SCI不能畢業,這種急功近利的導向,使得大家追求的都是“短平快”課題。其結果是 “試劑盒”文章多了,潛下心來做研究的少了。
研究中還常常面對這樣一個矛盾:小的東西人們不重視,擔心發不出文章;真正大的問題又沒有足夠的能力去做,包括人力、物力、創新思維的能力?？蒲蟹諊母≡?一方面來自于社會大環境的浮躁,另一方面則取決于醫學工作者自己能不能真正沉得下心。沉下就意味著職稱不要了、名利不要了,這種潛心做研究的不是沒有,但實在太少。
周昕熙:的確,由于社會和制度的原因,人們更多做的是一些“短平快”的研究, “搶帽子”也就不難理解了。在這樣一種環境下,似乎沒有人等得起:資助者不愿等,研究者不愿等,要求的是快速產生結果,為的是完成管理指標,都希望在3～5年內提供研究結果。如果要做一個長達10年的科研課題,則可能意味著準備工作也要長達10年,絕不可能一兩年的時間就完成了所有準備工作。同時,課題申請人需要承受很多,因此很少有人能沉下心去做一個比較長遠規劃。這個問題和整個社會的風氣有一定關系,在社會浮躁和急于求成的大環境下,很難吸引人投入較大的精力和人力去做某項研究。
這對研究者來說確實是一個考驗,如果社會和國家能給予更寬松的環境,而不是像現在一樣,過兩年就要評估。其實真正長遠的研究更具優勢,但這首先需要能真正沉下去,除了已有的認可,還需要經費上的保障,才能謀劃一些有創新和深遠影響的研究。對于研究者來說,確定研究方向后,如果能堅持一個方向往往是最省力、最有效的。
國家更重視解決基礎性機制性問題
肖詩鷹:對于重大科研項目,人們可能存在誤解,認為過去重基礎、現在重臨床。其實恰恰相反,根據需要現在更側重基礎了。這和國家在過去還不怎么富有的時候,先解決溫飽問題,等到溫飽問題解決后再解決素質問題是一樣的。過去由于我國在這方面的投入少,急需要解決的是臨床上一些常見病、高發病等的防治?，F在國民經濟持續高速度發展,國家的科研經費成倍增長,對基礎的投入更重視了――現在有經濟能力去解決一些基礎性、機制性的問題了,基礎投入對國家長遠發展具有不可替代的意義。
侯凡凡:國家投了大量的經費在科研上,問題是怎么把這些錢用好,做出好的東西來。首先就是目的要純,確實是為研究;其次,要選擇有價值的研究對象。國家加大了科技投入,但這錢來之不易,都是納稅人的錢。因此科技人員要有責任感和使命感,選擇題目和做研究時,要考慮如何將基礎研究的成果轉化為臨床應用。
王少為:至于臨床研究不好做,主要是兩方面的原因:第一是大家找不到臨床研究好的切入點;第二是臨床的問題太難解決了,需要匯集很多人很多思路花費很大的精力和財力。比如做染色體疾病的臨床篩查,現在沒有一個非常確切有效的無創或者微創的手段,而且篩查的臨床誤差很大,沒有好的切入點也就很難申請到項目,在研究前景還不明朗思路還不明確的情況下,期待大量資金的投入是不太可能的。
周昕熙:對于臨床醫生來說,科研工作都需要利用業余時間完成,的確很辛苦。但在對待這件事上,應該有一個好的心態――要有目標,但不能利益目的性太強,不能急功近利,科研需要興趣作為動力,需要承受寂寞和挫折,需要無私奉獻,當然領導在晉升職稱、在招收研究生以及物質待遇等方面也應該給予激勵。
鼓勵性政策出臺 全科醫生做科研更具動力
周昕熙:目前,國際醫學發展的趨勢遵循“預見─預防─個體化”的模式,要求醫務人員不能只重視疾病的治療,更要重視疾病的預防、早期診斷、早期治療。可以說,這一思路與基層醫生的職責正好吻合,這也預示著我國的醫學科研應該符合這一發展趨勢,醫學研究的戰略應該前移。
要想真正實現醫學研究戰略的前移,尤其是實現科研的廣泛化或全民參與,還需要內在動力和相關人事制度做支撐。首先,醫院的臨床醫生都經過本碩博以及?？漆t師培訓,在一般疾病面前一般難分高下。這時,對科學研究的評定往往變成了區分專家的“分水嶺”。一個普通的醫生也常常因為獲得了比較理想的項目資助,又發表了一些較有影響力的文章,而從普通醫生變成了專家。
而就醫院來說,人事職稱評定對個人科研成績的要求,科室管理目標責任制(包含每個科室年度需要完成的科研工作量),主診教授負責制(競聘主診教授需要考核科研工作,競聘上崗以后對每個治療小組也要進行年度考評,包含科研工作的考評)等,都將有力地促進此項工作。
