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中醫臨床論文優選九篇

時間:2023-04-08 11:46:07

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中醫臨床論文

第1篇

1中醫臨床試驗的同質性

1.1同質性較差是中醫循證評價的核心問題循證醫學系統評價的關鍵在于臨床試驗的同質性。中醫藥臨床試驗的同質性較差是普遍存在的一個問題。現階段的循證系統評價中,一類組方相似的中藥復方常常被認為相似的干預措施。嚴格意義上來說,中藥復方可隨證加減,即使方名是同一個,但某一味藥不同便不是同一個方子,按循證醫學的理念不能進行嚴格的系統評價。事實上,不同中藥復方的療效差異可能很大,即使藥物組成一樣的方劑,如果劑量有差異,療效亦不盡相同。如何在循證醫學的系統評價中體現中藥復方組方特點值得進一步研究。中醫藥臨床試驗中的辨證分型異質性問題更為普遍。如納入標準同為氣虛血瘀證,不同的研究者對癥狀、舌、脈等中醫辨證要素的選擇有所差異,甚至差異很大,將這些研究納入系統評價而得出結論的普適性有待商榷,這也是定量的系統評價在中醫研究中爭論不休的原因之一。此外,中藥的療效受諸多因素制約和影響,如中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進行循證醫學的系統分析之前,納入臨床試驗中這些因素的一致性至關重要。故臨床試驗頂層設計方案應對有關中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規范,使得臨床療效的評價以及系統評價的結論具有更好的可信度。

1.2從經方入手進行中醫臨床試驗現階段中醫臨床試驗中所選用的絕大部分為辨證論治的時方,對時方的系統評價勢必存在異質性大的問題。經方在中醫臨床中有著不可撼動的地位,張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫家醫籍精華的前提下,經過其本人大量臨證實踐,將辨證論治與方證理論融為一體,完成當時中醫臨床最佳證據的生成、實踐與評價,可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念,是古代循證研究的真實案例。為提高中醫循證醫學系統評價的科學性與可信性,最大程度減少同一系統評價臨床試驗間的異質性,中醫臨床試驗的選方用藥,可否從藥味較少的“經方”入手,對一組“癥候群”進行循證研究?比如《傷寒雜病論》中關于胸痹心痛的經典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關上小緊數”。中醫臨床試驗是否可以從這個“癥候群”入手進行患者的納入和干預研究,將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥,多個高度相似的臨床試驗在同一個系統評價中有著良好的同質性,則結論的證據級別必然有所提高。

2中醫藥臨床試驗的方法學問題

隨機對照試驗越來越被流行病學家和統計學家所認可,被學術界廣泛接受,其設計本身的特點決定其有很多優勢:內在真實性較高、能夠證明因果關系以及提供未來研究方向。隨機臨床試驗特別是雙盲、安慰劑對照,是評價臨床療效的“金標準”,是中醫藥被全球廣泛接受的重要方法學之一。

2.1隨機方法以及方案隱藏國內大部分中醫藥臨床試驗未對隨機序列的產生、分配方案的隱藏進行描述,如只有“采用隨機分組”字樣,隨機方法不明確,大有“隨波逐流”之嫌,一些隨機方式可能為“隨意”分組。或者隨機分配方案沒有隱藏或隱藏不完善,使得研究人員為了達到某種目的破壞隨機性,導致夸大治療效果,從而導致在循證隨機風險評價時多數研究所存在的風險是不確定的,增加了結果偏倚風險。臨床試驗中,研究人員需要全程控制偏倚,隨機化是重要控制措施。簡單隨機或區組隨機等隨機方式應該十分具體,以便衡量臨床療效的可靠性;隨機方案的隱藏措施應該具體明確;設立隨機方案的專屬信封,隨機系統單獨管理并設立權限等。運用這些綜合措施最大程度避免偏倚,以期得到最接近真實的結論。

2.2盲法盲法是體現RCT臨床試驗科學性的又一有力依據,也是循證醫學的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監查員、醫生和患者以及數據統計人員等臨床試驗的各方面人員對臨床試驗隨機分組方案均不知曉。當前臨床試驗多以臨床醫生為研究主體,這些醫生絕大多數工作在臨床一線。繁重的醫療工作以外又從事臨床試驗研究,很容易造成一名臨床試驗研究者身兼數職,如既是方案設計者、主要研究者,又擔當數據統計人員等。這種做法勢必會造成盲法難以實施,造成研究者有意無意地選擇性偏倚,如將病情較輕的病人納入試驗組,造成試驗組的療效優于對照組的夸大效應。另外,中醫的很多干預措施很難做到盲法對照,比如一些關于針灸的臨床試驗的假針灸組較為牽強。盲法的質量控制對于臨床試驗的質量至關重要,盲法的低使用率,必然導致選擇性偏倚乃至安慰劑效應的產生。

2.3對照循證醫學的另外一個核心理念是對照。中藥臨床試驗和西藥中的化學藥物臨床試驗相比有其特殊性,即大多數的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結論。對照試驗如果在非劣效性或等效性試驗中采用隨機且盲法的陽性對照藥物,研究者可能將療效處于臨界狀態的特殊病例歸于有效病例,造成結果偏倚,使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗成功與否的關鍵因素[9]。臨床試驗的安慰劑對照具有良好的說服力,然而設立安慰劑的臨床隨機對照試驗的局限性主要在于倫理學方面:一些疾病具有臨床有效藥物治療,安慰劑對照有可能導致疾病難以治療或危及生命,選用安慰劑對照顯然存在倫理問題。另外,安慰劑的制作工藝有待提高,許多患者得知有可能服用安慰劑后,采用“望、聞、嚼”等手段,試圖分清陽性藥物和安慰劑。患者考慮到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗,導致依從性較差,這對安慰劑的生產提出了更高的要求,因此一些雙盲試驗應使試驗藥物及對照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標方面盡量一致。

2.4隨機對照試驗存在的其他問題由于中醫藥自身特點,中醫藥研究中有很多非隨機對照試驗以及臨床個案。循證醫學中隨機對照試驗的研究方法已經比較成熟,然而,循證的臨床試驗證據并不只有RCT。國內中醫藥臨床試驗存在一些低質量隨機對照研究,甚至假RCT,這些臨床試驗可信度低,論證強度弱,此時交叉試驗設計、Nof1(單病例隨機對照試驗設計)等臨床試驗方案是一個替代選擇,是實力較弱和資金較少的單位節約樣本和資金可以考慮的一些設計方法。逐步探索和挖掘對非隨機對照試驗結果進行定量綜合,將為中醫藥的循證評價提供新的方法和思路。

3中醫藥臨床試驗的統計學問題

3.1樣本量問題中醫藥臨床試驗的樣本數大部分在100例患者以下,這與國際多中心合作的臨床試驗的樣本數有較大差距。循證醫學尤其是系統評價的意義在于合并樣本量以提高研究結論的可靠性。循證評價結論基于大樣本人群的研究更有說服力,而目前中醫藥研究除了國家科研經費所支持的重點和重大項目(如國家自然科學基金、973計劃、行業專項計劃、科技支撐計劃等),其他科學研究的樣本含量均偏少或過少。

3.2結論統計分析縱向數據模型、Cox比例風險模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評價的統計方法。而統計學分析的基礎---數據集合往往是結論科學與否的關鍵因素。嚴格意義上RCT試驗有全數據(FAS數據)、意向性治療數據(ITT分析數據)和“符合方案集”(perprotocol,簡稱PP)數據集合。為了提高臨床試驗結論的可靠性,應充分利用臨床試驗的所有數據信息,許多國內外學者主張在所有臨床試驗在統計分析時應采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法,最大程度避免偏倚。許多中醫藥臨床試驗未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例,僅僅將“有效病例”或“可評價病例”納入統計結果,幾乎均未提及全數據集。雖然有效病例的受試者對方案更有依從性,但是脫落或失訪的受試對象往往可能是試驗效果不理想或存在不良事件的證據之一。忽略了脫落或失訪病例的信息,不進行ITT分析會導致偏倚甚至嚴重偏倚,破壞原始隨機性以及由隨機分配而形成的基線一致性,甚至可能高估試驗效應,低估不良事件,從而影響研究結論的準確性。對臨床試驗的目標變量進行統計分析時,統計者應同時對ITT數據和PP數據進行分析。當ITT和PP數據兩種分析結論高度一致時,該臨床試驗受失訪、退出影響的偏倚較小,其結論較為可靠;當ITT和PP兩種集合結論不相符時,可認為該臨床試驗可能存在偏倚。

4臨床試驗的其他問題

現階段中醫藥循證醫學研究均局限于短期臨床療效的系統評價,鮮有療效的長期評價,這是因為循證系統評價的基礎---中醫藥臨床試驗忽略了長期療效的頂層設計,同時安全性評價也成為中醫藥臨床試驗的短板。

4.1臨床試驗的周期和長期隨訪中醫藥在慢性病的干預治療中占有一席之地,然而大部分臨床試驗的觀察時間較短,遠期療效不得而知。長期隨訪在中醫藥臨床試驗中鮮有設計,患者的長期預后結論值得商榷,這也是對中醫臨床療效的質疑原因之一。

4.2安全性評價自古以來,中醫藥以動植物等天然藥物為主,療效肯定且副作用較小。隨著醫學研究水平的發展,近些年中藥的毒副作用引起醫藥學家的廣泛重視。中醫內治法或外治法并非無不良反應,相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視,一些中藥長期應用可能有嚴重不良反應。因此對中藥的安全性評價應作為常規觀察指標。

4.3中醫循證醫學的姓“中”與姓“西”中醫藥臨床試驗的結局指標多數局限于癥狀、理化指標等,而對中醫辨證論治、證的要素、證的演變等中醫藥相關特點的關鍵問題卻鮮有評價。現階段應該根據中醫藥臨床自身的特點,以中醫藥基本理論為框架,借鑒循證醫學的理念和方法來發展具有中醫特色的循證醫學。

循證醫學的最終意義在于:醫學文獻的海洋之中有龐大的醫學信息,對同一問題許多研究結論卻并不一致,甚至相反,以致于研究者不知采信哪種結論。因此,需將針對同一類問題的研究綜合在一起,進行客觀分析得出結論,并隨新的臨床試驗結果的出現而隨時更新,最終為臨床治療實踐提供真實可靠的依據。目前中醫循證醫學正在面臨多重機遇和挑戰,無論是理論還是實踐,中醫現代化與循證醫學仍然處于起步階段。中西醫思維方式與診療體系不同,中醫認為同病可以異治,異病同樣可以同治,不同疾病可以出現同一證型,同一疾病也可以出現不同證型,這種與現代醫學迥異的思維方式給中醫循證帶來了諸多的不確定性。中醫藥臨床試驗在試驗的同質性、隨機對照方法學、整體質量控制、統計學等方面存在諸多問題,解決問題的關鍵是中醫藥臨床試驗和循證研究應該扎根于中醫藥理論框架。

第2篇

2011年實習生中專10名大專40名本科10名,2012年實習生中專15名大專45名本科10,2013年實習生中專5名大專40名本科15名共190名,均為女性。

2不同實習期的心理問題

2.1中醫中專護士在臨床實習初期(1~3個月)的心理問題

2.1.1心理壓力過大

不同學歷年齡的實習生心理壓力不同,普遍都有焦慮、恐懼。從校園學習到醫院工作,對于醫院及不同科室的陌生環境。接觸不同的患者及帶教老師。帶教老師年齡性格各不相同帶教方法也不同,實習生在臨床護理實習工作中害怕擔心中藥記不住,擔心穴位找不準,護理操作怕出錯。擔心老師會訓斥自己,害怕與帶教老師交流。擔心與病人交流怕病人說自己是實習學生不讓自己護理學習,有很大的心理壓力。

2.1.2對中醫護理中藥好奇心心理

從理論學習中到臨床護理工作實踐,護理實習生感到中醫醫院的各項操作和綜合醫院不一樣,對中醫穴位注射操作就比較陌生,穴位注射操作難度大,因中醫穴位注射承擔的風險較大,一般老師也不會讓實習生動手。對實習生來說很好奇

2.1.3急于求成心理

中醫中藥藥名較多針灸掌握比較難,實習護士急于求成想在最短時間內掌握,想讓老師多講解,多示范。實習護士有較高的求知欲,迫不及待地希望能理論聯系實際。得到老師的認可。有時科室較忙老師講解的不是很仔細或講的太快實習生還沒有理解,實習生感到很困惑。

2.2中醫中專護士在臨床實習初期(4~7個月)的心理問題

2.2.1動手欲望心理

通過前幾個月的學習,基本學會了一些簡單的中醫操作的流程和注意事項。到了輪到新的科室,就會問老師哪項護理操作自己能動手,護理實習生會自信的告訴老師自己掌握那些中醫知識以及技能,實習生對自己能勝任護理工作的自信心大大增加。

2.2.2滿足心理

護理實習生有滿足心理,對于中醫護士來說,她們認為,臨床中醫護理工作每天基本都是一樣的,沒有她們想象的難,只看事物的表面,在實習中她們已經基本能夠掌握一些中醫護理技術操作,有自滿的心理不需要再學習中醫新的知識想法,中醫中藥精髓博大不是在很短時間能夠掌握的,實習學生要虛心學習中醫的精神及精華。

2.3中醫中專護士在臨床實習初期(8~10個月)的心理問題

2.3.1厭煩心理

當中醫專科護士實習到此階段時,覺得護理工作繁重、乏味,疲憊,每天重復一樣的護理工作:打針、發藥、貼敷+TDP、拔罐、護理健康宣教。再沒有剛實習的新鮮感。

2.3.2不穩定及矛盾心理

此階段中醫醫院實習生面臨找工作的問題,感覺中醫護理工作與學校想象的有實際上的差距,加上社會傳統對護士的偏見,時常會有不想做護士想法,影響到最后階段的實習。對于醫院來說,中專護士的文憑太低,中醫學院相對較少,所以聘用的機會較少。在投完簡歷屢屢被淘汰時,她會著急,無法正常的實習。本科實習生通過一年的實習又感到自己選錯了專業有不想干護士的想法出現了不穩定及矛盾心理。

3實習生在不同實習期的心理對策

3.1護士在臨床實習初期(1~3個月)的對策

對于剛剛進入臨床護理工作的實習生,首先帶教老師應該態度和藹了解實習生的需求了解實習生心理需求,帶領她們熟悉病區工作環境,尊重學生,這樣實習生才不會對帶教老師產生害怕的心理。帶教老師也要認真、自信、不厭其煩的耐心講解基本中醫中藥知識。滿足她們的求知欲望。做到放手不放眼,讓實習生做力所能及的事情。

3.2中醫中專護士在臨床實習初期(4~7個月)的對策

此階段的實習護士她們對臨床護理工作一知半解,自信心高,甚至達到自滿心理。帶教老師應該以身作則,嚴格要求實習生,將中醫中藥以及中醫穴位系統給她們進行講解,并要求實習生掌握的內容。對于她們出現的問題要及時講解,以便改掉實習生的不良習慣,養成良好護理操作的習慣,讓同學了解中醫護理工作不是簡單的工作,它需要不斷努力不斷學習,同時帶教老師也要積極鼓勵護生參加各類護理學習班,鼓勵實習生去提高學歷層次的學習,以提高自己的學識水平。帶教老師要培養實習學生對護理工作的責任心和興趣,培養新型高素質護理人才。并且注重實習生愛崗敬業精神的培養。

3.3中醫中專護士在臨床實習初期(8~10個月)的對策

第3篇

隨著現代醫學的崛起,生活節奏的加快,為滿足人們簡便、快捷治療的要求,中成藥應運而生,并在治療疾病過程中,發揮了中藥的作用。但由于逐利機制,中成藥越來越多,品種層出不窮,臨床使用較混亂。尤其是目前臨床醫師比中醫師開的中成藥還要多,但臨床醫師卻很難完全正確地使用中成藥。舉例來說,比如咳嗽,《黃帝內經》認為,“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”,咳嗽的原因也是多種多樣,如:風寒、風熱、寒濕、脾虛、腎虛、肝火、肺虛等,治療咳嗽也是根據不同的個人,中藥寒、熱、溫、涼四種不同的性質,開具不同的方劑。但是,目前臨床上治療咳嗽的中成藥有很多種,如清肺化痰顆粒、百部止咳糖漿、密煉川貝枇杷膏、養陰清肺口服液、蘇黃止咳顆粒、玄麥柑桔顆粒等等,臨床醫師則很難分辨到底患者咳嗽應該用哪種中成藥,一般都是靠“經驗”開藥,或者干脆多開幾種,同時吃,反正吃不壞,治不好也沒關系,大家都治不好。殊不知,咳嗽用藥在中醫來講,要求是非常嚴格的,如果用藥錯誤,可能會加重癥狀,或者變生其他的病變,比如哮喘。如果患者的咳嗽是由于風寒所致,此時再用寒涼藥物的話(目前市面上大多是寒涼止咳藥),很可能會造成患者發生哮喘,久治不愈。

2加強中醫教育的必要性

加強對臨床醫師的中醫教育非常必要,醫學生是未來衛生專業技術人員的后備力量,他們絕大數將會處于臨床工作的第一線,將是藥物治療的決定者,也是宣傳和實行合理用藥的主要技術力量;他們對合理用藥知識的掌握程度和合理用藥的意識和行為將直接影響到未來臨床合理用藥水平和醫療服務質量;其次,選擇的醫學生基本系統接受完了高等醫學教育,具有一定的醫學和藥學知識理論基礎,較普通大眾理解和掌握干預內容能力強,預期干預較好;再次,醫學生與從業醫師比較,臨床經驗較少,沒有自己用藥習慣影響,且無其他因素干擾,較易接受干預,是較好的干預對象;加強對醫學生這一群體的合理用藥意識和行為的宣教干預,對提高醫學生藥品不良反應和合理用藥知識水平與能力,促進合理用藥具有重要的意義。

3措施

3.1提高對中醫藥學的認識

首先要提高醫學生對中醫藥學的認識,中醫藥是我國傳統醫學,幾千年來為我國人民的健康做出了極大的貢獻,世界各國都逐漸認識到中醫的重要性,并且都在研究中醫。但在我國,很多臨床醫學生卻認為中醫是偽科學,瞧不起中醫,社會上甚至出現了一些人要求廢除中醫,這是很不對的。當年就是廢除中醫的領軍人物,他得了重病,在西醫判死刑的情況下,請中醫醫治,最后病治好了,說“中醫很糊涂,不科學,但是能治病”。中醫和西醫是兩個不同的理論體系,思考的角度不同。中醫思考的是為什么這個人得病,從人的角度出發,因此采有所謂的氣虛、血虛、陰虛、陽虛、正氣不足;而西醫思考的是這個人得的是什么病,從病的角度出發,因此才有所謂的什么炎性反應、病毒、細菌等等。二者都是為了解決患者的痛苦,只不過殊途同歸而已。

3.2加強中醫課堂教育

第4篇

【關健詞】仲景;傷寒雜病論;大黃

大黃又名川軍,綿紋、性寒、苦泄,入脾胃,大腸,心包,肝經,為臨床常用藥之一。早在《草經》就有大黃味苦寒,主下瘀血血閉,寒熱,破癥瘕積聚,留飲,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調中化食,安和五臟的記載。仲景為善用大黃之鼻祖,在《傷寒雜病論》中應用“大黃”共計有36方。

1其用藥特色

從劑型上據病情的急緩分別以湯、丸應用;用量上因藥量的大小之別,作用部位不同;炮制上的“薰”、“酒洗”、“去皮”制作不同,藥效各異;煎法上的“水煎”、“酒煎”、“后下”、“麻沸湯”浸漬等煎法不同,作用各異;服法上因病情不同,有“頓服”、“得利則止”、“分溫再服”或“日三服”及“少少溫服之”等服法。

2其藥功著效卓

2.1攻下導滯仲景靈活應用大黃于攻積導滯,成為下法之源,主要體現在配伍不同,分別有寒下、溫下、潤下等幾法。即:①以大黃配芒硝、枳實、厚樸、甘草組成著名的治療陽明“胃家實”之三承氣湯。其分用治熱結胃腸的痞、滿、燥、濕、堅等癥。并根據其癥不同,即上述癥狀具備、證情急迫者,則以大承氣湯釜底抽薪、急下存陰;若病情較緩,癥見“痞實而滿”者,則以小承氣湯瀉實消痞,除滿痛;若病緩僅見“燥實而堅”者,則用調胃承氣湯潤燥通便,調和胃氣。②以麻仁丸(小承氣湯加大大黃用量,配合養陰潤燥下瀉熱之麻仁、杏仁、白芍)治胃強脾弱之“脾約”證,成為潤下瀉熱之范例。③以大黃配大辛大熱的附子、細辛(名大黃附子湯)主治寒濕閉阻證,為溫下之祖方。

可見,古云“大黃乃蕩滌之將軍”很形象的說明了本品是一味難得的攻下導滯、去菀陳莝之要藥。

2.2瀉火解毒涼血仲景據其大黃性寒、入氣血分、有清熱瀉火、涼血解毒之功,臨床廣泛用于火毒上攻之癥。

以大黃配黃連(名大黃黃連瀉心湯),以麻沸湯浸漬(取其輕揚)用治邪熱入胃,壅滯成痞之證。以大黃配芩、連(名瀉心湯)煎服頓服,治療火毒上攻,血熱妄行,吐血、衄血之癥。又大黃配芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜仁(名大黃牡丹皮湯),治下焦瘀熱之腸癰。有瀉下逐瘀,涼血解毒之效,為治腸癰之祖方。總之,仲景以大黃作為瀉火解毒涼血之用,為歷代醫學所推崇。

2.3活血逐瘀仲景以大黃配桃仁赤芍、丹皮、水蛭、蟄蟲等治療“瘀熱在里”、“干血內著”等引起的譫語如狂,腹滿疼痛、經水不利,五勞虛極癥瘕瘧母等證。如將大黃配破瘀逐干血之桃仁、蟄蟲(名下瘀血湯),治療干血內著之“產婦腹痛”或“經水不利”等,用蜜丸、酒煎、頓服,取其緩攻入血,柔中有剛,逐瘀而不傷正。又以大黃配黃芩、甘草、桃仁、杏仁、芍藥、地黃、干漆、虻蟲、水蛭、蠐螬、蟄蟲(名大黃蟄蟲丸),主治“五勞虛極贏瘦,腹滿不能飲食……,內有干血,肌膚甲錯,兩目黯黑”之證,用本方攻補兼施,峻劑丸服,使之扶正不留瘀,祛瘀不傷正,即謂“緩中補虛”。總之,仲景以大黃作活血逐瘀之用,為后世活血化瘀學說形成奠定了基礎。

2.4瀉濕熱、利膽退黃仲景以大黃為主配伍他藥,分別治“谷黃”、“酒黃疸”等陽黃證。如用大黃配伍清熱利濕之茵陳,梔子(名茵陳蒿湯)主治“瘀熱在里,身必發黃”之“身黃如橘子色,小便不利,腹微滿”證;亦治“寒熱不食,食即頭眩、心胸不安,久久發黃為谷疸”證。總之,仲景以大黃為主清利濕熱退黃之理論久經臨床驗證,至今沿于臨床。

3現代醫藥學對“大黃”的研究及臨床運用

3.1大黃的藥理作用據現代藥理學研究,大黃主要成分為具有瀉下作用的蒽醌化合物,其作用部位主要在大腸,能增強腸蠕動,抑制腸內水分吸收,促進排便,屬接觸性瀉藥;大黃有抗病原微生物(如抗細菌、抗病毒等)、抗內毒素、抗感染、解熱等作用。內含鞣質有止瀉作用,故在服用較大劑量大黃產生導瀉作用后,能產生便秘的后作用。此外,大黃還有止血、保肝、利膽、健胃、抑制胰消化酶、降血脂、降壓、增加免疫及抗衰老作用。超級秘書網

3.2在給藥途徑上擴展到采用針(劑)、粉(劑)、膏(劑)、散(劑)等制劑,以口服、灌腸、注射液、外用等多種途徑給藥。

第5篇

古代醫師的中醫臨床實踐,主要構建在辨證論治、整體觀等經典哲學思維之中;其療效評價主要圍繞個體患者的治療效果進行測評,從而為醫師的后續診療決策提供依據,這是中醫辨證論治核心理念之一。針對個體患者的治療效果主要采取兩種優化策略:其一,患者對用藥后自身的感受及體驗進行報告;其二,醫者對患者“神”的狀態及各種臨床表現進行評估,并對疾患病機轉歸進行推斷。基于此,中醫歷代醫案、醫話等典籍文獻,對不少疾患的療效評價均有相應記載[1-3]。然而,先前中醫臨床實踐評價,多數側重于個體患者診療的傳統臨床研究,這過程尚未從群體層次對相關臨床療效進行綜合評價。臨床療效是中醫臨床實踐的導向,也是其進一步發展的前提。近十年隨著臨床流行病方法學的廣泛推廣,中醫臨床實踐從群體層次進行相關探索,陸續開展了不少臨床試驗研究。從設計方法層面,強調病證結合,不乏系列研究報道[4-5];從評價指標層面,對現代醫學公認標準進行辨證吸納,兼合患者報告結局(PRO)、生活質量(QoL)等多參數分析[6-7],并輔以臨床研究涉及的過程管理、質量控制、數據統計與監管等專業技術人員[8-9]。這過程進一步促進了中藥新藥研發和新型診療技術的探索,特別針對慢性重大疾患診療采用中醫介入的診治調理,及在SARS等傳染病防治的積極效果[10-11],均為社會大眾所推崇。因此,從某種程度而言,近些年臨床研究實踐為傳統中醫藥的深化發展奠定了基礎,有利于其從經驗醫學進一步導向循證醫學的轉化發展。臨床流行病學,作為現代臨床研究最重要的方法學之一,其多從群體層面、采用量化科學方法對臨床疾患進行系統探索研究,有助于臨床相應研究成果的提煉優化。20世紀90年代初,臨床流行病學作為一門新興學科為我國中醫學與西醫學所同步引進。1983年,原華西醫科大學、原上海醫科大學及廣州中醫藥大學(原廣州中醫學院)建立了3個國家級的臨床研究設計、測量與評價(Design,MeasurementandEvaluationinClinicalResearch,DME)培訓中心,并在1984年4月于原華西醫科大學召開第一屆國家級DME學術研討會,為我國DME工作的開展揭開嶄新的一幕。于此,廣州中醫藥大學成為我國中醫系統臨床流行病學最早構建的平臺之一;以賴世隆教授、梁偉雄教授等為代表的方法學團隊,首倡在中醫藥領域開展臨床療效評價研究[12-13],并著書《中西醫結合科研方法學》等教材,成為當時國內相關人才培養、學術推廣及科研咨詢服務的培訓中心。隨后,中國中西醫結合學會、世界中醫藥學會聯合會、中華中醫藥學會等陸續成立了中醫臨床評價、循證醫學等相關專業委員會,通過系列學術推廣交流,人才傳承培養,進一步在發展中促進優化。基于臨床流行病學方法的推廣,我國中醫藥領域陸續圍繞各學科重點病種進行大量的臨床試驗研究,促使傳統經驗醫學提升至循證醫學研究,有效的綜合推廣當前的臨床研究成果,促進了中醫臨床實踐的現代化發展進程。近年的普遍共識認為,中醫臨床實踐或絕大多數衛生保健行為,均應基于當前最優證據(循證)而使決策科學化[14-15]。然而,這準則通常受累于衛生決策過程的復雜性及差異性,因后者涉及到臨床醫師對證據的解讀及證據如何為診療決策提供依據等。基于此,把循證醫學方法應用于衛生保健決策,這過程在很多情況下往往忽略或淡化了中醫臨床實踐證據與醫學倫理這兩者之間的關聯性。在中醫臨床醫療實踐過程中運用循證醫學方法,在一定程度上可避免決策的盲目或偏倚;然而,鑒于中醫臨床實踐本身內在的、既存的不確定性,在證據量化分析環節有必要對其倫理合理性進行充分評估,從證據、倫理、社會效應等多層維進行整合優化,統籌兼顧,為中醫臨床實踐提供參考。

中醫臨床醫學循證及其證據解讀

中醫臨床行為實踐,從理想情況下均應基于證據而力趨決策科學化;否則,這過程將會淪為決策層面的任意、臆想或權威武斷等。然而,循證醫學最初僅在20世紀后期才作為臨床研究方法引進應用于臨床醫學,并在隨后迅速占據中醫臨床各專科領域,被不少研究者視為當前臨床醫學與實踐標準化最偉大的革命之一。當前冠以“循證”標識的文獻報道幾乎無處不在,盡管他們聲稱采用了循證方法進行研究,然而其結果提示存有相當大的潛在異質性。循證醫學實踐一般可簡化為以下5個步驟,見圖1,其核心內涵在于:臨床實踐過程的醫療決策,必須最大化的基于客觀的臨床科學研究依據[16-18];而中醫臨床診治決策過程,應充分考慮當前最佳的研究證據、具體的醫療環境和患者的價值偏好取向,見圖2。在中醫臨床實踐層面,上述循證思維模式特別側重于當前最佳證據、臨床專業知識與經驗、患者需求這三者之間的平衡。中醫臨床實踐循證化的過程,亟需中醫臨床醫師從多層維對疾患進行有針對性的把控,兼統籌協調當前的醫患關系;旨在致力于構建臨床醫師和患者之間和諧的聯盟診治關系,盡可能的讓患者獲取最優化的生命質量及診療結局。圖1循證醫學實踐五步驟分析1.提出擬弄清楚的臨床問題2.全面檢索證據相關的醫學文獻3.對文獻進行有針對性的嚴格評價4.把最佳成果應用于臨床決策5.對決策效應及評價能力進行總結•關鍵詞•期刊檢索系統•電子檢索•手工檢索•其他補充來源•肯定最佳證據:個體化的臨床應用•無效或有害:停止/廢棄•不確定的證據:提供進一步研究計劃•疑難•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•適用性•重要性•臨床正/負效果•提高臨床水平•繼續教育前后比較、評價自身的臨床能力和水平圖2臨床實踐與醫學循證決策模式ABCDD具體的醫療環境最佳證據循證醫療決策患者價值取向假想上述這過程依次對證據層次進行分級,且與中醫臨床實踐證據推薦強度相銜接,那么,此類治療決策優化多數偏向于系統評價、Meta分析及隨機對照(RCT)試驗。可什么是中醫實踐醫學循證所涉及的“證據”?對此類證據的確切定義,當前卻很少有研究者提及。加拿大McMaster大學臨床流行病學與生物統計學教授R.BrianHaynes早前曾較詳細地闡述循證醫學證據結構“5S模型”[19],其中,涉及對“某些研究類型的系統觀察”的概述,即針對某一具體臨床問題,全面檢索搜集相關文獻(一次研究證據),并從中篩選出與納排標準相匹配的合格文獻,借助統計學原理及方法,對此類納入文獻作進一步綜合研究而產生的新文獻(二次研究證據)。然而,此類證據怎么對診療決策提供依據,這流程仍有待理清。當前多數中醫臨床研究傾向于對研究效應值進行估算,并把此類估算值相關的“不確定性”范圍以統計術語(如置信區間等)表示。此類中醫臨床實踐聲稱結果“真實”,然而不一定是確切的“事實”,也無法適用推廣至每一個獨立的個體。彼時的證據表明推論,或許隨后便被新發現的證據,替換或取代。上述這些效應量以概率的形式出現,并未能轉化或確保在任何特定情況下均恒定的效應值。從本質而言,上述的中醫臨床實踐涉及的“證據”通常為狹義的定義,對某一特定中醫藥干預行為是否可應用于某臨床語境下等問題進行臨時階段性的判斷。然而,這過程仍存有其他證據成分需要納入作全面綜合評估。對當前系列證據的獲取,并不意味著其適用于醫療衛生保健涉及的所有專業人員的臨床實踐。從倫理合理性層面分析,某些證據類型并不具備科學適用性,如某些研究者提出構想:針對抽煙給人體帶來危害進行RCT試驗以作后效評價,可此類研究被禁止開展,因不符合相關倫理學原則。為此,在當前的臨床實踐仍存有亟需進一步探討的不確定性或研究層面的“灰色區域”。

中醫臨床循證研究與醫學倫理合理性分析

循證醫學方法應用于中醫臨床實踐,從某種程度而言,其本身蘊含著一個道德層面的考慮,即推廣或廢止其應用的倫理合理性。當前既存的觀點多數想當然的認為,應該大力推進中醫臨床實踐循證研究的進程,因醫學循證其證據最優化的基本價值理論是正確的。然而,中醫臨床醫學循證化的過程,在當前陸續出現了不少的質疑;倘若中醫臨床實踐涉及的決策證據其本身既存著固有的問題,是否會在倫理層面對循證決策科學化造成影響?中醫臨床循證研究的過程存有質疑,多數在于其理論片面的認為,中醫臨床實踐只有通過醫學證據循證化的過程,才能讓結論趨向“事實”的潛在可能最大化。然而,在循證醫學證據校正與偏倚/社會因素的影響下,證據循證化過程并非必然導向醫療結局科學決策本身(如有利/不利結局等),見圖3;而此類不確定性的存在,在很大程度上對既往醫療決策最優化的理念帶來系列爭議。鑒于中醫臨床循證化過程其初衷在于追求決策科學化,保障患者接受當前最佳治療及健康獲益;可上述此類治療效能(不)確定性的存在,讓中醫臨床實踐循證決策過程是否與相關倫理原則相符備受質疑。在對醫學研究相關證據進行提煉合成過程中,存有不少潛在影響的偏倚因素,通常包括實施測量等技術層面的偏倚、文獻發表偏倚、經費資助來源等所致偏倚,特別涉及開發性試驗、商業利潤導向為主的治療研究。如,針對輕中度抑郁病研究評價,對接受抗抑郁方藥提取物治療與心理治療干預研究文獻進行比較分析;其一,從技術偏倚層面分析,這過程更偏向于藥物干預,因試驗藥品本身容易模擬操作、更易接受雙盲等循證醫學的研究方法;而心理治療等相對復雜的過程,則幾乎無法符合雙盲等研究條件。其二,從發表偏倚層面分析,這在兩種干預方法研究中均有存在,可其效應更偏向于藥物治療。因藥物的介入與心理干預法相比較,前者治療療程相對較短;而較短的治療療程可讓患者更容易的完成這一項研究,從而增加試驗的統計效能。其三,從經費資助來源所致偏倚層面分析,與心理療法相比,將有更多的試驗研究偏向于新藥的研發;特別涉及到商業利潤獲取、專利權保護等,這將進一步促進著新藥試驗的開展;而對從事心理治療的相關研究者,并未有此類效益導向的心理與激勵機制。在此背景下,藥物研究進度繼續擴大,而心理治療法研究的進度則相對偏緩。隨著時間推進,很可能產生更多的藥物治療相關的研究文獻,且此類研究數據多存有顯性的統計意義;而心理治療法相關的文獻則越趨偏少。上述兩類證據量化的綜合推斷,很可能會導致錯誤的結論,即與抗抑郁方藥提取物治療相比,心理干預法相對無效或效果不顯著。其次,即使對心理治療法的效應量偏低,可通過證據解讀(如當前既存證據不足或其他因素影響)使之合理化。然而,基于循證醫學方法進行科學決策,藥物治療則更偏好地被研究人員推薦應用于各種臨床語境下,因為這抉擇過程更貼近趨向于當前最好的證據(即循證決策)。可藥物治療“真實”作用,或許并未如循證推導出的這般顯性有效,而心理療法干預則可能比當前已獲取的證據效能更優。基于此,上述這類推薦建議或許是患者接受治療的最佳選項,也可能并未能改善患者疾患癥狀、或對患者幸福安康產生獲益效應。因此,循證醫學決策所依據的證據推薦,在臨床實踐過程亟需作進一步嚴格的權衡評價。上述語境下的倫理分析,僅從個體層面闡述中醫循證醫學實踐對患者醫療行為產生的潛在效應。然而,在社會層面,循證醫學同樣對中醫臨床實踐不乏影響。如,當前為眾多臨床研究者所關注的是中醫藥系統衛生決策者或政策制定者,參照或冠以所謂的最佳循證證據推薦建議,間接的剝奪社會公眾某些基本健康保健服務。此外,其他社會效應還包括:中醫實踐循證研究可能會導致某些臨床醫師出于鞏固或維護權威而犧牲特定組群的健康利益;或循證化過程加劇著經費資助所致的偏倚、及其對中醫醫學研究證據的影響等;上述問題尚有待進行廣泛的社會探討。

中醫臨床實踐、循證醫學與醫學倫理的整合思維

筆者認為,循證醫學方法可作為一種有效的管理方式,對當前中醫臨床實踐及證據不確定性進行優化。此類不確定性存在不同的維度,如源自于醫學臨床數據本身的問題,在知識隨處可見之處,卻缺乏知識的普及;而循證醫學則致力于推崇終身學習與繼續教育等策略來減少此類的不足與匱乏。基于此,不確定性其更重要的意義,在于知識層面的不完整;而相關研究旨在填補或減少此類不完善之處。然而,這是一個值得終身投入、止于至善的事業。當中醫臨床實踐亟需為診療抉擇提供參考時,或許當前相關證據尚未充分成熟,或對既存證據的解讀尚未能達成一致;此類情況下則有待對循證醫學方法與醫學倫理合理性之間,進行整合評估以作進一步決策。在中醫循證臨床實踐中,常存在某些結局指標其測量陰性或難以作出判斷,此類本存在的證據其重要性往往被忽略或淡化。基于此,相關結局測量評價從某種程度而言并不涵括其完整的、真實的依據。其次,在中醫臨床實踐涉及證據產生及傳播過程中通常會遇到某些價值或利益沖突,而循證醫學針對此情況多數并不能進行有效的解釋或協調。基于循證醫學倫理層面的考慮,遵循文中闡述的循證研究五步法可作優化處理,最大化的確保為某一中醫臨床診療行為提供可靠的決策支撐。當然,這一過程主要設想構建在理想的、合乎倫理學的道德高度層面而展開;然而,此類倫理層面的解讀,在當前尚需作進一步細化。循證醫學在其本身價值“中性”層面,往往給人一種錯覺的感性認識,即通過循證研究系列步驟的嚴格評價,中醫臨床實踐證據數據量化的解讀似乎得到了強化;然而,這過程并未充分考慮到多重因素效應,如所提出的中醫臨床問題價值本身及此類價值可能影響證據解讀的方式等。反之,在循證醫學價值“中性”理念中,那些納入作中醫循證研究的文獻,通常被視為“事實”累積的一組數據集合。然而,這是非常理想的、概念化的構想;特別當前對發表文獻,存有相當大的干擾影響因素(如中介論文等),可以很輕易地避開嚴謹的文獻評價工具等關鍵技術把控。此外,在循證醫學的討論中,相關的價值理念通常僅存在于患者層面(如患者價值取向等),并試圖結合于一個基于證據、可看似與價值無關的臨床抉擇依據。然而,事實本身包含著主觀臆測(如此類中醫臨床診療決策是否充分顧及患者當前的最佳舒適與幸福受益);特別置身于紛繁的外界事務,大多數公眾對這過程并未引起足夠的注意。相對而言,這過程與“價值”之間的甄別,在中醫臨床實踐中往往被研究者所邊緣化。因此,中醫臨床實踐、循證醫學與醫學倫理之間的關系,絕不單純的直接了當或不存疑惑。對于那些從事中醫藥循證醫學本科及研究生教育、卻很少談及倫理效應的師資研究人員來說,亟需引起高度重視。筆者認為,這在當前有必要、且有義務采取確切的措施,對中醫臨床實踐、循證醫學與倫理合理性之間進行優化整合,雙管齊下,統籌評估。這過程需要對中醫臨床實踐的不確定性效應作進一步闡述;同時也需要時間、資源、政策等多方位整合,以對那些從事中醫藥循證醫學研究的臨床醫師其價值理念進行針對性的培訓深化,規范中醫藥循證研究及科學決策的實踐行為。

第6篇

1.1臨床資料

回顧性分析2011年1月-2014年6月內蒙古邊防總隊醫院肝膽胰外科收治的78例經病理證實為原發性胰腺囊性腫瘤患者的臨床資料,觀察患者的年齡及性別分布狀況、腫瘤的位置分布情況、病理結果、各種影像學檢查的檢出率、術前腫瘤標志物水平與術后病理結果良惡性的關系、不同術式術后并發癥的發生率等。因胰腺囊性腫瘤中的交界性腫瘤被認為是癌前病變,本次研究將病理為交界性腫瘤的患者歸為惡性組,按病理類型將患者分為良性腫瘤組(良性SCN、良性MCN、良性IPMN,良性SPN,簡稱為良性組)和惡性腫瘤組(惡性SCN、交界性或惡性MCN、交界性或惡性IPMN,惡性SPN,簡稱為惡性組)進行分析。腫瘤類型:SCN為31例,占39.74%,其中惡性1例;MCN為40例,占51.28%,其中惡性或交界性11例;IPMN為5例,占6.41%,其中惡性1例;SPN為2例,占2.56%。78例患者的平均年齡(57.4±8.2)歲(32~76歲),其中男24例(30.77%),平均年齡(55.6±7.9)歲,女54例(69.23%),平均年齡(54.1±10.6)歲。良性組患者(n=65,83.33%)平均發病年齡為(53.7±5.8)歲,惡性組患者(n=13,16.67%)平均發病年齡為(63.4±6.2)歲,兩組患者發病年齡差異有統計學意義(P=0.036)。

1.2就診原因分析

42例(53.85%)因上腹部不適、間斷性腹痛就診,其中良性組為28例(35.90%),惡性組為14例(17.95%),差異有統計學意義(P=0.001);8例(10.26%)因不同程度的黃疸就診,其中良性組為6例(7.69%),惡性組為2例(2.56%),差異無統計學意義(P=0.127);4例良性組患者(5.13%)因惡心、嘔吐的癥狀就診;24例(30.77%)因無意中發現腹部腫塊或體檢時發現腹腔內有占位性病變而就診,其中良性組為20例(25.64%),惡性組為4例(5.13%),差異有統計學意義(P=0.000);出現進行性體重下降的患者共17例(21.79%),其中良性組有13例(16.67%),惡性組4例(5.13%),統計學分析無意義(P=0.053)。

1.3方法

本組78例患者入院后均行常規檢驗,腫瘤標志物CA19-9、CEA檢驗以及影像學檢查等。術中根據腫瘤位置、大小、與周圍鄰近組織關系、術中快速病理結果決定具體手術方式,常見的手術方式包括:胰十二指腸切除術、胰體尾部切除術或保留脾臟的胰體尾部切除術、腹腔鏡胰體尾部切除術或腹腔鏡保留脾臟的胰體尾部切除術、胰腺部分切除術、單純腫瘤切除術等。術后均于內蒙古邊防總隊醫院病理科行病理組織學檢查。

1.4統計學

處理采用SPSS13.0統計學軟件對實驗數據進行統計分析。計量資料采用t檢驗,計數資料采用卡方檢驗,對單因素分析后的可能相關因素進行多因素Logistic回歸分析。以α=0.05為檢驗水準,P<0.05認為差異有統計學意義。

2結果

2.1腫瘤標志物水平的變化

與良性組患者的血清腫瘤標記物CA19-9、CA242水平相比較,惡性組患者的CA19-9、CA242水平均升高,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2相關因素分析

結果表明,高齡、出現腹痛、腫瘤體積大、囊內出現實性成分的患者數目以及血清腫瘤標記物CA19-9、CA242水平與胰腺囊性腫瘤惡性均具有相關性(P<0.05)。對這些因素進一步行多因素分析,得出高齡和CA19-9、CA242水平的P值均<0.05,故高齡和CA19-9、CA242水平升高是腫瘤惡性的獨立危險因素。

2.3手術方式及術后并發癥

本組78例患者均在完善術前化驗檢查、進行充分術前準備后,接受外科手術治療。31例行胰十二指腸切除術,13例行保留脾臟的胰腺體尾部切除術,11例行胰腺體尾部切除術聯合脾切除術,6例行腹腔鏡保留脾臟的胰腺體尾部切除術,8例行腹腔鏡胰腺體尾部切除術聯合脾切除術,7例行胰腺部分切除術,2例行內鏡下胰膽管支架植入引流術。術后共有17例(21.79%)發生不同程度的并發癥。9例發生胰瘺,4例發生在胰十二指腸切除術后,3例發生在保留脾臟的胰腺體尾部切除術后,1例發生在胰腺體尾部切除術聯合脾切除術后,1例發生在腹腔鏡胰腺體尾部切除術聯合脾切除術后,行超聲引導下腹腔積液穿刺引流術,通暢引流并根據積液細菌培養結果給予敏感抗生素后治愈。

3討論

3.1胰腺囊性腫瘤類型與發病率

3.1.1黏液性囊腺腫瘤(MCN):又稱為大囊性腺瘤,約占胰腺囊性腫瘤的45.50%,是胰腺囊性腫瘤中最為常見的一種。本研究的結果表明MCN患者占51.28%,與文獻報道比例略有增高,可能是由于區域發病差異或樣本量較少所致。有研究報道,上腹痛為MCN患者最常見的臨床表現,約占全部患者的50%;其次,約15%的患者表現出腹部腫塊,體重下降,除此以外,也有少數以糖尿病、膽道出血、門脈高壓、腹瀉和梗阻性黃疸為表現而就診。本研究中顯示,我院就診的40例MCN患者中,20例患者表現為上腹部疼痛,7例表現為腹部腫塊和體重下降,均較先前的報道偏高,考慮為本組納入患者以出現癥狀而來院就診者居多,無臨床癥狀而在體檢時發現者較少。

3.1.2漿液性囊腺瘤(SCN):名富糖原腺瘤,占胰腺囊性腫瘤的20%~40%。臨床上多見于60歲左右的女性(75%),多數無癥狀,部分可有腹痛表現,但此類腫瘤較少出現一些非特異性癥狀,如消化不良、黑便、黃疸、體重下降等,常因與胰腺無關的癥狀進行影像學檢查時偶然發現。本研究中,31例胰腺囊性腫瘤患者為SCN類型(39.74%),與文獻報道一致,且臨床癥狀隱匿,大多數通過影像學檢查時發現。僅1例為大囊型SCN患者,其腫瘤直徑為12.5cm,在國內外已報道的SCN案例中,如此大瘤體比較少見。

3.1.3胰腺導管內狀黏液性腫瘤(IPMN):由分泌黏蛋白的胰管上皮細胞狀增生而形成,伴或不伴有過量黏蛋白的產生。IPMN占胰腺囊性腫瘤的7%~35%。大部分無癥狀,有癥狀者以腹部不適為主。本組5例患者中4例表現為腹痛、體重減輕等癥狀,僅有1例無任何不適,考慮與患者數目較少有關。

3.1.4實性假狀腫瘤(SPN):是最不常見的一種囊性病變。目前認為SPN是一種少見的潛在低度惡性的胰腺腫瘤,僅占胰腺腫瘤的0.17%~2.70%。好發于青春期及青年女性。SPN的臨床表現無特異性,主要為不同程度的腹痛和腹部包塊,常被延誤診斷,越來越多的無癥狀SPN者,僅在常規體檢時由影像學檢查發現。本組2例患者無任何不適出現。

3.2胰腺囊性腫瘤與年齡

胰腺囊性腫瘤患者可分布于各個年齡段,而KosmahlM等研究發現胰腺囊性腫瘤的發病率是隨著年齡增長而不斷升高的。本研究總結的病例中,SPN多見于中青年患者,MCN、SCN和IPMN患者則以中老年為主,中老年患者腫瘤惡變的幾率明顯高于中青年患者,該結果與相關文獻報道一致。

3.3胰腺囊性腫瘤與腫瘤標志物水平

研究報道稱,大多數囊性腫瘤患者血清淀粉酶、血糖和膽紅素均在正常范圍內,并無臨床診斷意義,而囊腺癌患者的血清腫瘤標記物CA19-9、CA242會出現不同程度的增長,但是對區分該病的各種類型并無特異性。本實驗中患者CA19-9、CA242在良、惡性胰腺囊性腫瘤表達存在差異,惡性胰腺囊性腫瘤患者血清學檢測CA19-9、CA242呈現高表達,其表達率高于良性胰腺囊腫瘤組患者。這提示CA19-9、CA242表達程度與胰腺囊性腫瘤惡性程度呈正相關。同時,通過行多因素回歸分析發現CA19-9、CA242水平升高是腫瘤惡性的獨立危險因素,提示在術前診斷無法定性時,可測定血清CA19-9、CA242水平,以輔助腫瘤定性。

3.4手術方式及術后并發

癥胰腺位于腹膜后,血供豐富,周圍毗鄰腸系膜上動、靜脈,脾靜脈等大血管以及十二指腸、胃、脾臟、膽總管等重要器官,因此手術難度比較大。手術方式的選擇需要根據腫瘤位置、大小,與周圍組織、血管、臟器關系以及術中對良惡性的判斷來確定。在本研究中,位于胰頭部和胰頸部的腫瘤主要行胰十二指腸切除術,少數位于胰頸部的小腫瘤行胰腺部分切除術,位于胰體尾部的腫瘤行胰腺體尾部聯合脾臟切除術或保留脾臟的胰腺體尾部切除術,是否保留脾臟需要根據腫瘤與脾臟或脾動、靜脈的位置關系來決定,而能否在腹腔鏡下完成這兩種術式則與患者體重、年齡、腹部手術史以及術者腹腔鏡下操作技巧等因素有關。另外,有2例胰頭部的腫瘤因患者高齡無法切除,行ERCP植入支架解決患者黃疸癥狀。胰瘺是胰腺手術后最常見的并發癥。本研究中,共發生9例胰瘺,4例發生在胰十二指腸切除術后,3例發生在保留脾臟的胰腺體尾部切除術后,1例發生在胰腺體尾部切除術聯合脾切除術后,1例發生在腹腔鏡胰腺體尾部切除術聯合脾切除術后,行超聲引導下腹腔積液穿刺引流術,通暢引流并根據積液細菌培養結果給予敏感抗生素后治愈。

4結語

第7篇

基于建構主義學習理論的教育理念與傳統教育理念相比有很大的區別,主要表現:教師在教學過程中把學生放在主體地位,自己處于指導地位;教師須培養自己不斷學習的能力,了解課程的前沿問題和最新動態;教師要將知識與應用有機結合,引導學生積極主動思考;教師要讓學生敢于發表自己的意見,從而培養學生獲取知識、創造性地運用知識的能力。因此,在運用建構主義教育理念的時候,教師應遵守以下四項原則[6]:①授課話題的選取要參考學生的意見;②創造讓學生有多種不同情景下應用所學知識的機會;③創設學生小組討論交流的情景,讓學生共同完成建構;④要以學生完成任務的情況來評價學生學習效果。

2基于建構主義學習理論進行模擬遺傳咨詢活動

為了更好地開展模擬遺傳咨詢課程,本教研室按照建構主義的觀點確定了模擬遺傳咨詢的教學框架:①具備一定遺傳咨詢經驗的授課教員首先從大量的臨床病例中選擇一部分適合教學的病例作為備選授課話題;②學生在掌握初步的遺傳理論知識后,利用所學原理初步分析病例,并選擇自己感興趣的病例作為授課話題;③授課教員收集了解學生意愿之后,與學生反饋互動,最終確定授課話題;④學生對最終確定的病例開展遺傳調查,分析遺傳方式;⑤授課教員對學生的遺傳調查進行評價,并將評價結果與學生互動;⑥學生總結、歸納評價結果后,提出合理的治療策略;⑦授課教員對學生的治療策略進行評價,并再次與學生進行互動;⑧自我評價作為學生學習效果的主要評估指標之一。以建構主義學習理論下的模擬遺傳咨詢,充分強調了學生才是教學過程的主動建構者,應參與整個模擬遺傳咨詢活動的設計、實施、評估等各個環節,并創建了開放的學習環境、學生與教員交互式的教學模式。模擬遺傳咨詢在建構主義學習理論的影響下,通過學生參與選取授課話題來創設“情景”,通過學生與教員不斷的溝通來“協作學習”,最終達到良好的學習效果。它突破了傳統的教學模式,通過解決學生能感知的實際問題來實現學生對知識的掌握,大大提高了學生學習的積極性和主動性,培養了他們實際運用語言和知識的能力。

3基于建構主義學習理論的模擬遺傳咨詢在教學中的作用

3.1培養學生智能培養學生智能是教育的中心問題。學生智能發展水平的高低是衡量教學質量高低的重要標準。智能的培養通常需要結合教學開展實踐活動,培養學生觀察、分析、綜合、推理、判斷等思維能力,達到開發智能的作用。在模擬遺傳咨詢的過程中,學生可以通過單基因遺傳病的調查進行遺傳分析、估計發病風險和提出忠告等一系列實踐活動提高思維能力和發展認識能力。其中,對一種單基因遺傳病進行分析,就必須要運用至少兩個學說、10-15個基本遺傳學概念,才能得到正確的結論。另外,對一種遺傳病要作出正確的診斷并開展咨詢活動,也必然要運用比較、分析、綜合、演繹等方法。因此,基于建構主義學習理論的模擬遺傳咨詢活動不僅有利于學生邏輯思維的訓練和認識能力的提高,還是培養學生智能的有效方法之一。

3.2促進教員師資水平的提高模擬遺傳咨詢活動不僅是一種單純針對學生的教學途徑,它還能通過“教員-學生-教員”的互動機制深化遺傳教員自身的臨床實踐經驗。基于建構主義學習理論的模擬遺傳咨詢活動使教員對遺傳病的認識不再局限于書本中,而是建立在對大量鮮活病例的分析基礎上。遺傳病的多樣性和復雜性使遺傳授課教員經常感到自身學識的缺陷和繼續學習的必要,從而促進高水平師資所應具備的綜合素質的提高。另外,基于建構主義學習理論的模擬遺傳咨詢還使授課教員牢固地樹立了理論聯系實際、醫學教育要早期接觸臨床環境的教學理念;樹立了在教學過程中注重學生能力培養的理念,包括培養學生主動學習的能力、綜合運用知識分析問題解決問題的能力;樹立了以建構主義學習理論為基礎的教學理念,并通過積極組織多種形式的課外教學活動同學生一起探討教學問題。可以說,基于建構主義的模擬遺傳咨詢活動也是造就高水平臨床遺傳學師資的重要途徑。

第8篇

 

自古以來,醫學就一直被認為是最具人文傳統的一門學科,醫生是最富含人情味的職業。在中國古代,醫生被譽為“仁愛之士”行醫治病、施藥濟人是懸壺濟世,是施仁愛于他人。醫學被稱為“仁術”十分重視醫療實踐的倫理價值,強調醫療活動以病人而不是以疾病為中心,在診斷治療過程中貫穿尊重病人、關懷病人的思想,主張建立醫患之間的合作關系等等。唐代醫學家孫思邈在《大醫精誠》中開宗明義地說:“凡大醫治病,必當安神定志,無欲無求,先發大慈惻隱之心,誓愿普求含靈之苦……勿避險希、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞,一心赴救,無作功夫形跡之心。如此可為蒼生大醫。”[1]在非典危機中、在汶川大地震中,這些寶貴的醫學人文精神遺產在現代社會仍閃耀著驕人的光芒。當代中國醫務工作者以自己的行動,實踐了“大醫精誠”的優良傳統,奏響了中華民族昂揚向上、不屈不撓的時代最強音。他們無私無畏、頑強拼搏的精神,將永遠為人民所銘記,為歷史所銘記。

 

強調人體的整體性、人體與自然的和諧統一是古代東西方醫學思想的共同特征,古代醫生在治病過程中并不囿于有病部位的治療,而駐張機體的整體髓復。中國傳統醫學"天人合一,,的思想和整體觀念,更是集中地反映了這一點。中醫學非常重視人體本身的統一性、完整性及其與自然界的相互關系。一是認為人體與自然界是密不可分的,自然界的變化隨時影響著人體,人類在能動地適應自然和改造自然的過程中維持著正常的生命活動。二是認為人體是一個有機的整體,構獻體的各個誠部分之間在結構上不可分割,在功會吐相互協調、互為補充,在病理上則相互m這里當然也包含著人體與情志、人體臟器與情志之間的關系。情志,即“七情’、“五志”古人認為,人有五臟化五氣,喜、怒、悲、憂、恐,叫作五志。七情即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。情志的改變可能使人發病,祖國醫學早在2000多年前《黃帝內經》一書中就有詳細記載。情志的變化也和臟腑密切關聯,中醫認為一定的臟腑由一定的情志所主。它們的關系是,心主喜、肝主怒、脾主思、肺主憂、腎主恐。過喜則傷心;過怒則傷肝;過思則傷脾;過憂則傷肺;過恐則傷腎。人又是一個有機整體,且五臟六腑相互縣、相互影響,故某1情志對某一臟的影響也不是絕對的,或者可以這樣說,以本臟為主,同時也可能傷及他臟。因此,如果病人軀本上有不適,往往會導致精神上的問題,而精神上的問題往往會導致疾病的產生或加重,從而使人遭受軀體和精神上的雙重折磨。這種機體自身整體性和環境統一性的思想貫穿于中醫的生理、病理、診法、辨證、治療等整個理論體系之中。所以,治病不僅應當注意有病部位,而且也應當關注整體上的反映,包括情志對臟腑,乃至對整個人體的影響,并注意對整體上的(包括對情志上的)調節。因為醫生通過舒緩病人的精神壓力和對其精神情志上的調節,將有益于疾病的治療和康復。所以在竭力為病人尋求治療和緩解疾病措施的同時,更注重X對待病人的態度和行為方式,通過對病人的同情、關心、安慰等人文關懷,給予病人情感的關照和疾病的治療。

 

2醫學人文精神是臨床醫學發展至今的應有之義醫學的目的是診斷、治療、預防和控制疾病,維持人的身體及心理健康。要實現這一點,就不僅要在個體、系統、器官、組織、細胞、分子等微觀層面上,而且要從家庭、社會、生物界、地球等宏觀環境上,去揭示和把握生命、健康、疾病、衰老、死亡等基本現象的本質和相互聯系。臨床醫學的目的和對象具有人文取向性,因此,臨床醫學將不可避免地包含著哲學的精神思維、文學的心靈情感、經濟學的利益權衡、法學的權利維護和倫理學的道德培養等人文社會科學內容。醫學的對象是人,是社會的人。因此,這就決定了醫生不但要了解疾病,了解健康,了解患病的人,了解和認識社會,而且要做到正確了解疾病(醫學知識)、人(人文知識)、社會(社會知識)之間的關系,這既是醫學社會性、藝術性、知識性的體現,更是完整地把握疾病的必然要求。因此,重技術輕人文既不利于整體把握病情,也不利于對患者的治療。所謂“見病不見人”是醫之大忌。遺憾的是,長期以來,在西方醫學技術的影響下,我國醫學界重技術輕人文的現象日益嚴重。此種現象集中表現在兩個方面:一是技術化,把病人只看作疾病的載體、醫療技術施與的對象,醫患之間很少交流,對病人的體驗毫不關心。二是商業化,把病人只看作消費的主體,導致醫學邊界無限擴張,醫療腐敗現象屢見不鮮。這也從反面告訴我們:必須十分重視醫學人文精神在醫療衛生活動中的重要地位和作用,否則付出的代價將是沉重的。

 

目前,醫學的發展己使醫學人文精神的傳統在臨床醫學中由迷失到被急切地呼喚到回歸。一是醫學發展使醫學人文精神的傳統在臨床醫學中產生迷失和斷裂。20世紀,醫學發生了巨大的變化。現代化醫院里裝備了各種診斷儀器和設備:從X射線、心電圖、電鏡、內窺鏡、示蹤儀、超聲診斷儀,到自動生化分析儀、CT掃描、正電子攝影(PET)、核磁共振成象(MRI)。憑借這些儀器設備,醫生們能準確、動態、自動地診斷、分析疾病原因和機體的功能變化。腎透析機、心肺機、起搏器、人工臟器等在臨床治療中發揮著重要作用,化學藥物、器官移植、生殖技術、介入性治療等提供了多種有效治療手段。不斷涌現的現代化診斷、治療技術,將醫生的注意力吸引到尋找致病原因、分析數據、發現細胞或分子的結構和功能變化上。而為了更準確、有效地診治疾病,按疾病的不同位置或類型分類的臨床專科和亞專科也紛紛建立,使病人越來越被簡化為因機體的某一部位損傷或功能失常需要修理和更換零件的生命機器。醫學專業化的發展同樣也導致了醫療保健程序的分解,病人被分解為病因、病原、癥狀、體征等單個的詞素,病人受疾病的痛苦也紛紛被轉化為檢驗單上的數值和各類影像圖片。這樣就不可避免地出現:作為一個病人為病所代替,作為一個病人的整體,在現代醫學診療過程中被逐漸消解了。醫學中傳統的人文精神在現代科學技術洪流的沖刷下發生了迷失和斷裂,失去了往日的光彩。

 

而更為嚴重的是由于技術上出現的至善主義,使醫學發生了異化現象。這就是診斷治療的機械化、自動化、計算機化使醫生遠離病人的非技術接觸,導致醫療程序的非人格化、裝配線化、超市化。不斷更新的診療技術導致醫生花費更多的時間研究技術、追逐結果,而不是在病人床邊聆聽病人的陳述和増加與病人交談,醫生更加愿意關注的是軀體問題而不是病人的情感。疾病被看作是細胞或分子結構和功能的異常,死亡被看作是分子的瓦解。在提高效率的名義下,給予個體病人的時間被壓縮到最少。面對候診室外排滿的病人,醫務人員精疲力竭,即使主觀上有強烈愿望也沒有多少時間給患者以人文關懷。隨著醫學技術的飛速發展,形成的“技術至善論”又將人們鎖定在醫學的幻想中:即人類可以消除一切病痛、人的所有器官都象機器的零件一樣損壞后可以更換。但在具體的醫療實踐中卻出現了醫學發展本身未料到的后果:出現了以藥物保障健康的現代迷信;醫源性和藥源性疾病的増加;臨床醫學昂貴的治療挽救了某些危重病人的生命,但并不能根本解決其健康問題等。

 

隨著時間的推移,這種醫學的異化越來越為人們所認識,“專科化消解了整體性的人,技術化忽略了人的心理,市場化漠視人的情感,,的現象越來越受到人們的批評。

第9篇

選取我院2011年2月至2012年2月收治的腦腫瘤患者44例為研究對象,男性24例,女性20例,年齡在56-76歲之間,病程在1周-12年之間,腫瘤最大直徑在1-5cm之間的有例,5-10cm之間的例,超過10cm的例。其中幕上腫瘤11例,幕下腫瘤13例,腦膜瘤8例,腦膠質瘤6例,垂體5瘤,小腦囊性血管網織細胞瘤1例。所有患者均經過CT、MRI輔助檢查,結合臨床主要表現明確診斷。

2治療方法

所有患者實施顯微外科手術進行處理,采用德國“Moller”手術顯微鏡,調整放大倍數為4-16倍。患者進行全身靜脈麻醉,根據腫瘤所處位置的不同,選擇不同的入路途徑;開顱后上手術顯微鏡,先打開腦裂蛛網膜或者腦池,盡量放出腦脊液,促使腦組織的回縮,使腫瘤充分暴露,避免牽拉正常腦組織;進行手術,再顯微鏡下辨認并分離腫瘤,進而切除,操作過程中注意避免損傷重要的血管神經,盡最大可能保護正常腦組織;對于較大腫瘤或功能區腫瘤應進行分段切除,直至切除整個腫瘤。

3結果

所有44例患者中,行腫瘤全切除患者32例,其中26例患者癥狀消失,預后良好,6例患者癥狀緩解;行腫瘤次全切除患者8例,4例活檢。隨訪3年,1例腦膜瘤術后2年復發,轉上級醫院手術后治愈;2例惡性母細胞瘤術后3月復發,后死亡;4例膠質瘤術后1年內死亡。

4討論

腦腫瘤是神經系統常見病,其較高的致死率、致殘率,嚴重威脅患者的生命健康。顱內腫瘤的早期診斷、早期治療,對患者的預后有較大的臨床意義。對于腦腫瘤,應事先明確腦腫瘤診斷,與寄生蟲、血腫及炎癥等相鑒別;其次明確腫瘤大小、部位、性質及其周邊結構情況。注意手術前的評估,對于患者術前準備、手術方式的選擇及術后處理均有著重要的作用[2]。目前顯微外科手術是常見的處理腦腫瘤的手術方式。傳統在肉眼下進行手術,對于一些腦底部、較深部位的腫瘤,操作困難,手術療效不佳,導致較高的病死率和致殘率。顯微外科技術的應用,能使得部分腫瘤全切除率提高,明顯降低致殘率、病死率。

4.1顯微手術能提高腫瘤的全切除率

顯微外科手術,主要是指在手術中利用顯微鏡的放大及照明效果,清晰顯示較深部位以及重要功能區的病變及周邊組織,使得腫瘤的切除范圍較為徹底。本文患者中2例腦膠質瘤,采用顯微外科手術實施腫瘤全切除,術后恢復良好,復查CT示腫瘤病灶消失。腦膠質瘤利用顯微外科手術也能取得良好的近期療效,達到臨床治愈。本文中的垂體瘤、內側型蝶骨嵴腦膜瘤及鞍結節腦膜瘤均進行顯微鏡下腫瘤全切除術,手術后患者恢復良好,隨訪預后較佳。諸如此種位置較深的鞍區腫瘤的手術,周邊有視神經、腦底動脈環、下丘腦及垂體柄等重要的神經、血管及組織,傳統的治療方法難以實施腫瘤全切術,不能根治腫瘤且容易損傷腦組織產生嚴重的并發癥。顯微外科手術因充分利用了顯微鏡的照明及放大作用,清晰辨認腫瘤及其周邊組織結構,在良好的手術視野中分離并切除腫瘤組織,即使在較深窄的區域亦能完全地切除腫瘤,明顯提高了腫瘤全切除率,且減少了手術出血的發生。

4.2顯微手術能最大限度地減少手術副損傷

目前腦腫瘤的診斷技術較為發達,影像檢測技術的發展明確了腦腫瘤的部位、大小、性質以及其周邊組織情況。神經外科醫生充分掌握了腫瘤的情況,應盡最大可能減少手術副損傷。傳統的肉眼手術,深部病灶手術視野清晰度較差,與周邊的組織結構不清,手術操作時極易產生誤傷,損傷腦部重要的組織結構出現嚴重的并發癥。而顯微外科手術,充分利用顯微鏡的放大及照明效果,放大手術視野,充分清晰地暴露重要組織、血管及神經。即使手術的區域較狹小,仍然能夠在顯微鏡下進行細致的操作。掌握熟練的操作技術,細心分離切除組織結構,對于出現的微小出血,能及時發覺并實施電凝止血,從而減少手術的副損傷。此外,腦自動牽開器的應用,避免了手持腦壓板暴露病變時力量不均勻,不能持久的缺點,對病灶的顯露及減少損傷發揮了重要作用。顯微手術通過最大限度減少副損傷,從而減少并發癥,降低致殘率及病死率。

4.3腦腫瘤手術治療注意事項

在圍手術期內,應口服糖皮質激素及鈣離子拮抗劑,利于術后消除水腫、減少血管痙攣的發生。此外,應用抗癲癇發作藥物,避免術后誘發癲癇,加重病情,不利于患者恢復。

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