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【關(guān)鍵詞】擴(kuò)張型心肌病；合并心力衰竭；臨床觀察；護(hù)理體會(huì)
本文將于2012年1月1日至2012年12月31日對(duì)前來我院就診的68例擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭患者進(jìn)行臨床研究，從而探討此類患者臨床觀察特點(diǎn)及正確護(hù)理措施，為提高患者治療效果、保障患者生活質(zhì)量與生命安全提供可靠依據(jù)，現(xiàn)結(jié)果如下。
1資料與方法
1.1一般資料本文將于2012年1月1日至2012年12月31日對(duì)前來我院就診的68例擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭患者進(jìn)行臨床研究，其中男性患者為42例，女性患者為26例，患者最大年齡為83歲，最小年齡為29歲，平均年齡為49.37±2.48歲，患者病程在1至13年之間，平均病程為6.33±0.75年，心功能分級(jí)（NYHA）情況：IV級(jí)患者35例、III級(jí)患者21例、II級(jí)患者12例。按照隨機(jī)的方式將68例擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭患者平均分為兩組，即研究組與對(duì)照組，每組患者34例，兩組患者在例數(shù)、性別、年齡、病程、心功能評(píng)級(jí)、教育背景以及社會(huì)經(jīng)歷等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且P>0.05，兩組患者一般資料具有臨床可比性。
1.2方法
1.2.1研究方法對(duì)照組擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭患者給予臨床常規(guī)觀察與護(hù)理措施，內(nèi)容包括病情觀察、生命體征監(jiān)測(cè)、護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥等；研究組擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭患者在進(jìn)行常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，給予護(hù)理干預(yù)措施，內(nèi)容包括心理護(hù)理、健康教育等。觀察并記錄兩組患者護(hù)理前后心理焦慮、抑郁、護(hù)理滿意度、護(hù)理糾紛發(fā)生率等情況，給予統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出結(jié)論[1]。
1.2.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①抑郁自評(píng)量表[2]，即SDS。此評(píng)量表主要用于評(píng)量患者對(duì)于焦慮的主觀感受，分?jǐn)?shù)越低則患者焦慮情況越嚴(yán)重；②焦慮自評(píng)量表[2]，即SAS。此評(píng)量表主要用以衡量患者的抑郁狀態(tài)程度以及在治療中的變化情況，分?jǐn)?shù)越高則患者抑郁情況越嚴(yán)重；③自擬護(hù)理滿意度調(diào)查表。使患者對(duì)本次治療過程中的護(hù)理效果、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理內(nèi)容等進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高則患者對(duì)護(hù)理人員工作的滿意度越高。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于計(jì)量資料用χ±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以P
2結(jié)果
研究組與對(duì)照組擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭患者經(jīng)不同方法進(jìn)行護(hù)理后，兩組患者心理焦慮、心理抑郁、護(hù)患糾紛發(fā)生情況、護(hù)理滿意度評(píng)分情況對(duì)比分析，見表1。
3討論
擴(kuò)張型心肌病，即Dilated Cardiomyopathy，簡(jiǎn)稱DCM，是臨床常見心臟內(nèi)科疾病之一，發(fā)病因素尚不明確，其特征為患者左心室或左右心室出現(xiàn)心腔擴(kuò)大及收縮功能障礙，常合并出現(xiàn)心力衰竭現(xiàn)象，心力衰竭可伴或不伴充血性，患者大多病程較長(zhǎng)，此類患者發(fā)生猝死率高達(dá)30%，病死率較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[3]。臨床研究表明，正確及時(shí)的臨床護(hù)理能夠顯著提高患者治療效果，保障患者生活質(zhì)量及生命安全。
3.1常規(guī)護(hù)理措施密切觀察患者各項(xiàng)生命體征與意識(shí)變化，如心率、呼吸、血液、尿量、脈搏等，并對(duì)其肝腎功能及血液情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若患者發(fā)生異常反應(yīng)如腹痛、惡心、面色蒼白、嘔吐等應(yīng)立即告知主治醫(yī)生進(jìn)行處理。限制患者藥物靜脈注射速度，每分鐘輸液量不超過30滴，避免患者心臟負(fù)荷過重出現(xiàn)不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者遵循低鹽飲食原則，食物應(yīng)富含蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提高患者身體抵抗力，促進(jìn)患者恢復(fù)健康，患者應(yīng)忌食辛辣刺激性食物，忌煙酒，可適當(dāng)食用膳食纖維預(yù)防便秘，必要時(shí)可給予緩瀉劑。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，并觀察患者用藥治療情況，若患者出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)停藥并采取針對(duì)性的干預(yù)措施。根據(jù)患者心功能評(píng)級(jí)情況限制其活動(dòng)量，IV級(jí)患者嚴(yán)格臥床休息，采取半臥位或頭部稍墊高，其目的在于增加肺擴(kuò)張，減少靜脈回流現(xiàn)象，注意清潔按摩皮膚，防止褥瘡發(fā)生。對(duì)呼吸道進(jìn)行必要的預(yù)防感染措施，日常注意保暖，定期對(duì)氣道及輔助呼吸裝置進(jìn)行消毒，給予預(yù)防性的抗生素類藥物[4]。
3.2護(hù)理干預(yù)措施擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭患者大多病程較長(zhǎng)，且患者病死率較高，因此其心理壓力較大，易出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁等負(fù)面心理情緒，影響治療與護(hù)理效果。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)對(duì)患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，介紹將要實(shí)施的治療措施及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者家屬對(duì)其進(jìn)行積極的配合治療，給予患者自信心，使患者以最佳心態(tài)接受治療，從而達(dá)到更為滿意的治療與護(hù)理效果。護(hù)理人員在患者進(jìn)行治療過程中，應(yīng)提供舒適安靜的病房環(huán)境，定期對(duì)病房進(jìn)行清潔消毒，相對(duì)濕度及溫度適宜，并可適當(dāng)提供書籍、音樂等幫助患者放松身心。指導(dǎo)患者日常保持良好的生活習(xí)慣：注意個(gè)人衛(wèi)生、戒煙酒、切忌暴飲暴食、保持心情樂觀開朗、根據(jù)天氣變化及時(shí)增減衣物、可進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況確定[5]。
綜上所述，對(duì)擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭患者采取常規(guī)護(hù)理與護(hù)理干預(yù)相結(jié)合的綜合性臨床觀察護(hù)理措施，能夠顯著提高患者治療與護(hù)理效果，改善患者心理健康情況，提高護(hù)理滿意度，避免護(hù)患糾紛發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1]魯蕭.治療擴(kuò)張型心肌病35例的臨床研究[J].求醫(yī)問藥：下半月刊，2011，9（9）：87.
[2]劉源，唐其柱，李利娜，等.擴(kuò)張型心肌病心力衰竭后射血分?jǐn)?shù)的影響因素分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（18）：3341-3343.
[3]邵筱敏.擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭34例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志：上旬刊，2011，17（12）：78-79.
【關(guān)鍵詞】 心血管疾病；死亡；護(hù)理
analyze of 269 cases death in patients with cardiovascular diseaseyang yongli, hu jie,dai jingdepartment of cardiology, first affiliated hospital of kunming medical college, kunming, yunnan, 650031, china
abstract：objective:to explore the death regularity of 269 cases patients with cardiovascular disease.methods:retrospective analysis was used for 269 death cases with cardiovascular disease.results:（1） chd was the first case of death （64.7%）, other was hypertension, rheumatic heart disease, myocardial disease, dissecting aneurysm in turn;（2）the winter was most season of patients died （36.8%）; （3）the chd mortality in winter was highest in all patents （79.8%）; （4）winter mortality was highest （45.4%）in chd patients; （5）the mortality of first 24 h of hospitalization was highest（35.7%）;（6）the mortality of 8～12 o′clock was the highest（30.5%） in 24 h.conclusion:death of cardiovascular patients show a regularity， therefore nursing administrator should arrange tams of work according this regularity and adopt effective prevention and care measures to improve nursing quality.
key words：cardiovascular disease; death: nursing care
如何降低心血管疾病住院患者的死亡率是我們關(guān)注的課題。我們對(duì)12年住院死亡的269例病案資料進(jìn)行分析，其結(jié)果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選自1993年1月1日～2004年12月31日期間我院住院死亡病例的病案資料，共269例，年齡14～96，平均（71.4±2）歲。
1.2 方法
采用回顧性研究方法，就死亡病因、季節(jié)、病種、時(shí)間等進(jìn)行分析。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，其比較采用x2檢驗(yàn)，p<0.05為差異有顯著性。
2 結(jié) 果
2.l 死亡病種
269例死亡病例中，冠心病（chd）的死亡人數(shù)占首位，為174例（64.7％），其他依次為高血壓、風(fēng)心病、心肌病、夾層動(dòng)脈瘤及其他（x2＝460.836，p<0.05），見表1。表1 269例死亡病種對(duì)照表（略）
2.2 死亡季節(jié)
2.2.l 各季節(jié)死亡人數(shù)比較：冬季死亡99例（36.8%）為最多，其他依次為春季、秋季、夏季（x2＝98.675，p<0.05），見表2。表2 269例死亡季節(jié)比較（略）
2.2.2 冬季五種疾病死亡人數(shù)比較：冬季chd死亡率最高，為79例（79.8％），其他依次高血壓、主動(dòng)脈夾層、風(fēng)心病、心肌病（x2＝195.548，p<0.05），見表3。表3 冬季99例死亡病因比較（略）
2.2.3 chd死亡季節(jié)比較：在174例死亡的chd患者中，冬季死亡率最高，79例（45.4％），其他依次是秋季、春季、夏季（x2＝272.713，p<0.05），見表4。表4 174例冠心病死亡季節(jié)比較（略）
2.2.4 在41例高血壓死亡病例中，春季死亡率最高，為20例（26.8％），其他依次是冬季、秋季、夏季（x2＝129.81，p<0.05），見表5。表5 41例高血壓死亡季節(jié)比較（略）
2.3 269例住院死亡時(shí)間比較
1d內(nèi)死亡率最高，96例（35.7%），其他依次為2d、3d、8～14d、5～7d、15～21d、4d、22d以上（x2＝67.946，p＜0.05），見表 6。表6 269例住院死亡時(shí)間比較（略）
2.4 24 h內(nèi)死亡的疾病比較
以chd最高，75例（78.l％），其他依次為高血壓、心肌病、風(fēng)心病、心肌病、主動(dòng)脈夾層（x2＝272.713，p＜0.05），見表7。表7 24h內(nèi)主要五種疾病死亡率比較（略）
2.5 主要五種疾病死亡時(shí)間段比較
以8～12點(diǎn)死亡率最高；有82例（30.5％），其他依次為4～8點(diǎn)，16～20點(diǎn)，0～4點(diǎn)，12～16點(diǎn)，20～24點(diǎn)（x2＝106.426，p＜0.05），見表8。 表8 主要五種疾病死亡時(shí)間段比較（略）
2.6 主要五種疾病常見死因比較
9種主要死因中，以室顫為首位，有65例（24.1％），其他依次為心跳驟停、室速、泵衰竭、心源性休克、呼吸衰竭、呼吸驟停、多器官功能衰竭（x2＝147.868，p＜0.05），見表9。表9 269例死因比較（略）
3 護(hù)理管理對(duì)策
以上資料顯示，心血管病人死亡高危時(shí)期具有一定的規(guī)律性，與病因、時(shí)間有關(guān)。護(hù)士長(zhǎng)除加強(qiáng)自身素質(zhì)外，還應(yīng)做好以下幾方面的管理工作，才能降低心內(nèi)科的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理糾紛。
加強(qiáng)護(hù)士政治素質(zhì)教育和管理：教育內(nèi)容主要包括對(duì)醫(yī)院、護(hù)理部、科室的規(guī)章制度，護(hù)士職責(zé)、護(hù)理法規(guī)、職業(yè)道德規(guī)范、臨床護(hù)理差錯(cuò)預(yù)防等[1]，提高護(hù)士熱愛本職工作，以病人為中心的優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識(shí)。
業(yè)務(wù)素質(zhì)教育和管理：（1）各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程規(guī)范化培訓(xùn)和管理：操作規(guī)程是護(hù)士執(zhí)行護(hù)理操作正確與否的依據(jù)，也是護(hù)理質(zhì)量的保障[2]。除對(duì)一些常用的護(hù)理技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)和考核外，強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，特別是對(duì)病人病情觀察和評(píng)估、護(hù)理記錄重點(diǎn)。交接班制度落實(shí)、搶救技能等方面的培訓(xùn)和監(jiān)控，護(hù)士長(zhǎng)做到定期、不定期行抽查和考核，對(duì)難掌握、易混淆的內(nèi)容應(yīng)進(jìn)行反復(fù)講解和訓(xùn)練，直到熟練掌握為止；（2）專科知識(shí)培訓(xùn)和管理：每周有計(jì)劃的組織學(xué)習(xí)專科理論知識(shí)、常見多發(fā)疾病護(hù)理常規(guī)、心電監(jiān)護(hù)技術(shù)、心電圖分析判斷、新技術(shù)的應(yīng)用和護(hù)理，以及邊緣學(xué)科如精神科、心外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科等知識(shí)的學(xué)習(xí)，并經(jīng)常進(jìn)行強(qiáng)化和考核，提高護(hù)士觀察判斷病情以及配合醫(yī)生處理問題的能力；（3）加強(qiáng)應(yīng)急能力和搶救技能培訓(xùn)和管理：心臟內(nèi)科具有危重病人多、搶救工作頻繁的特點(diǎn)，每月組織護(hù)士學(xué)習(xí)高難度的技術(shù)操作[3]，如心肺復(fù)蘇術(shù)、心臟電除顫技術(shù)等，組織制定護(hù)理搶救工作路徑和專科護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí)和演練，熟練掌握，人人過關(guān)；（4）觀察力及判斷力培養(yǎng)：根據(jù)對(duì)269例病案資料的分析結(jié)果，護(hù)士長(zhǎng)要培養(yǎng)護(hù)士觀察和判斷病人病情變化的能力[1，3，4]，組織護(hù)士學(xué)習(xí)掌握危重病人臨床表現(xiàn)、評(píng)估要點(diǎn)和相應(yīng)的護(hù)理措施，掌握主要疾病死亡的高風(fēng)險(xiǎn)規(guī)律，按病情需要認(rèn)真及時(shí)巡視病人，按不同的疾病、季節(jié)、時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理方面的監(jiān)控，及時(shí)采取有效的防范和救治措施，把護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)降至最低。
【參考文獻(xiàn)】
1]李亞潔，張立穎，李 瑛.風(fēng)險(xiǎn)管理在護(hù)理工作中的應(yīng)用［j］.中華護(hù)理雜志，2004，39（l）：918-920.
【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗塞；護(hù)理干預(yù)；效果
在內(nèi)科中有一種很普遍的疾病即急性心肌梗死，它的主要特征是發(fā)病快、病情不僅易于變化而且很兇險(xiǎn)，且易于導(dǎo)致死亡，是引起心臟性猝死的基本因素，為了使對(duì)急性心肌梗死病人的治療更加積極有效，以便于其早日恢復(fù)，現(xiàn)對(duì)2011年1月至2012年4月我院收治的急性心肌梗死患者采用護(hù)理干預(yù)措施取得的良好效果報(bào)導(dǎo)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組資料共計(jì)58例，均為2011年1月至2012年4月我院收治的急性心肌梗死患者，男39例，女19例，年齡49～79，平均62.3±3.7歲。隨機(jī)分為觀察組29例（護(hù)理干預(yù)）和對(duì)照組29例（常規(guī)護(hù)理），兩組在性別、年齡及病情等方面相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 對(duì)照組針對(duì)急性心肌梗死病人采取了內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，在固定的時(shí)間巡視病房，對(duì)病情變化及時(shí)解決。觀察組在進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，還添加了心理指導(dǎo)以及行為護(hù)理兩方面的措施。
1.2.1 心理干預(yù)：多數(shù)的AMI病人都有或多或少的焦慮甚至是恐懼，作為護(hù)士要正確的判斷病人的心理，采取有針對(duì)性的措施開展心理指導(dǎo)，要根據(jù)病人的年齡、教育水平以及性格等方面的差異與其交流，在心理上進(jìn)行支持，告訴病人一些治療信息，讓病人對(duì)疾病以及治療方法有一個(gè)深入的了解，這樣的話，有利于幫助病人保持最好的心理狀態(tài)。
1.2.2 行為干預(yù)：基礎(chǔ)護(hù)理工作要強(qiáng)化：（1）急性階段的病情缺乏穩(wěn)定性，很容易引起并發(fā)癥，在前3 d內(nèi)進(jìn)行完全的臥床休息對(duì)于治療而言是非常關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，這樣的話，有利于心臟耗氧量的減少以及心臟負(fù)荷的降低。涉及到生活的一切護(hù)理人員都要參與，讓病人進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，這樣的話，有利于盡量避免血栓形成以及肌肉萎縮。根據(jù)現(xiàn)今心臟康復(fù)模式的看法可以得出：早期階段進(jìn)行適量活動(dòng)可以阻止病情繼續(xù)惡化，對(duì)心臟的康復(fù)大有裨益。如病情穩(wěn)定且沒有其他并發(fā)癥的病人，在梗死出現(xiàn)后的5～7 d之后就能自己在病室中走路、要是有護(hù)士幫助的話還能去廁所等，要是伴隨有并發(fā)癥的病人，則要以病情的不同適當(dāng)延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間。（2）讓病人知道便秘以及用力排便的不利。護(hù)士要積極指導(dǎo)病人在床上進(jìn)行排便，在發(fā)病之后的第三天還沒有排便的病人，要借助一定量的緩瀉劑，最好讓其1 d亦或是2 d進(jìn)行一次排便[1]。（3）在急性階段心肌病變對(duì)迷走神經(jīng)產(chǎn)生刺激，能反射性的導(dǎo)致惡心嘔吐以及消化機(jī)能削弱等癥狀。對(duì)于病情嚴(yán)重以及伴隨有胃腸道的病人，要進(jìn)行1～2 d的禁食,并在以后的飲食方面要吃易于消化的流質(zhì)以及半流質(zhì)食物。要避免吃得太飽和心臟負(fù)擔(dān)過重引起的心衰以及心律失常的現(xiàn)象。（4）對(duì)病人的血壓高低，心律以及心率情況、體溫高低并血壓和尿量的大小以及心電圖等進(jìn)行密切的關(guān)注，此外還要對(duì)病人血氧飽和度，肢體溫度以及末梢循環(huán)進(jìn)行觀察，對(duì)三大并發(fā)癥要做到提前預(yù)防，主要指心律失常和心源性休克以及急性左心衰。（5）心肌梗死病人一般會(huì)感到劇烈的胸痛，這是引起休克以及心律失常出現(xiàn)的原因之一。護(hù)理人員要密切觀察病人病情，一些急性冠脈綜合征缺乏顯著的癥狀，一些病人存在反射性牙痛，還有一些出現(xiàn)胃痛，對(duì)女性來說一般是缺乏典型性的胸痛，而對(duì)老年人來說主要表現(xiàn)為呼吸困難[2]。所以護(hù)士要對(duì)病人的胸痛實(shí)質(zhì)、疼痛時(shí)間、具體部位進(jìn)行密切的觀察，把情況盡早告知醫(yī)生，以便于盡早消除疼痛。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用x±s表示，采用x2檢驗(yàn)。差異有顯著性為P
2 結(jié)果
兩組呼吸急促時(shí)間、緊張心悸時(shí)間、恐懼焦慮時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率相比差異具有顯著性（P
3 討論
密切觀察急性心肌梗死病人的病情，對(duì)其生活以及心理行為方面的護(hù)理進(jìn)行干預(yù)是非常關(guān)鍵的。以病人在心理以及文化水平等方面的差異為依據(jù)，開展護(hù)理干預(yù)，提高病人的依從性以及遵醫(yī)行為，盡量避免心肌梗死的再次發(fā)作以及病人住院時(shí)間。急性階段要禁食，病人的主要食物應(yīng)該以熱量、脂肪以及鈉的含量都較低且產(chǎn)氣較少的食物為主。進(jìn)行積極有效的自我護(hù)理反映了健康的心理，滿足了病人在自尊、自強(qiáng)等方面的心理需求。要積極激勵(lì)病人，促使病人根據(jù)康復(fù)計(jì)劃開展自理活動(dòng)訓(xùn)練，來盡量避免并發(fā)癥以及減少住院時(shí)間。
參考文獻(xiàn)
1.1一般資料收集我院2004年3月-2008年12月間收治的20名病毒性心肌炎患者資料。其中男13例,女7例,年齡22～45歲，本組均符合病毒性心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。16例發(fā)病前2～3周有呼吸道和消化道感染史，11例有不同程度的肢體乏力、胸悶、心前區(qū)不適、心悸及心臟雜音等非特異性癥狀，9例表現(xiàn)為阿-斯綜合征、心源性昏厥和心跳驟停，5例表現(xiàn)為急性左心衰竭。
1.2治療患者均休息1～3周,進(jìn)食富含維生素和蛋白質(zhì)且易消化的食物。給予心電、血壓、呼吸等綜合監(jiān)護(hù),營(yíng)養(yǎng)及改善心肌細(xì)胞代謝(維生素C、輔酶Q10、黃芪等)治療。在治療初期應(yīng)用青霉素400萬～800萬單位/天,靜滴1周。(2)抗病毒治療,α-干擾素200萬U,肌肉注射,1次/天。5%葡萄糖注射液250ml+黃芪注射液30ml,靜脈滴注,1次/天；保護(hù)心肌,改善心肌代謝,大劑量維生素C5g/次,1次/天，輔酶Q10,10mg口服,3次/天；中間穿插免疫調(diào)節(jié)治療,并逐漸減量停藥。心力衰竭者,按常規(guī)心力衰竭治療,但洋地黃用量偏小,貝那普利5～10mg,口服,1次/天,倍他樂克25mg～50mg,口服2次/天。心力衰竭者給予利尿、擴(kuò)血管為主的糾正心力衰竭治療,快速心律失常者給予腎上腺素能β-受體阻滯劑減慢心率。
1.3護(hù)理嚴(yán)格按照本院對(duì)入院患者制定的醫(yī)護(hù)條例執(zhí)行。
1.4結(jié)果經(jīng)過我院科學(xué)積極的治療和護(hù)理，15例患者臨床治愈；3例有不同程度的心功能不全，隨訪發(fā)現(xiàn)心臟進(jìn)行性增大或左心室收縮/舒張功能減弱；2例死亡。對(duì)我院臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析后發(fā)現(xiàn)，在病毒性心肌炎患者的護(hù)理上，許多問題應(yīng)引起心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，其治療和護(hù)理應(yīng)當(dāng)具有規(guī)范性，科學(xué)性，下面就這個(gè)問題作一簡(jiǎn)要介紹。
2護(hù)理干預(yù)
隨著整體護(hù)理的逐步實(shí)施和完善，護(hù)士在疾病控制中起著越來越重要的作用，掌握正確的評(píng)估方法，完善相關(guān)護(hù)理，對(duì)提高病毒性心肌炎患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)病人的康復(fù)和提高病人的生存質(zhì)量有著重要的意義。
2.1一般護(hù)理囑咐患者平時(shí)應(yīng)該注意休息，這是減輕心肌耗氧量、減輕心臟負(fù)擔(dān)的有效措施。急性期必須臥床休息，無并發(fā)癥可臥床休息一個(gè)月，合并心力衰竭嚴(yán)重者可休息6-12個(gè)月，直到癥狀消失，心臟功能恢復(fù)正常。癥狀好轉(zhuǎn)后方能逐步起床活動(dòng)，室內(nèi)應(yīng)保持空氣清新，注意保暖。
2.2飲食指導(dǎo)病毒性心肌炎患者應(yīng)注意臥床休息，進(jìn)食易消化和富含維生素及蛋白質(zhì)的食物，避免著涼、腹瀉等情況發(fā)生。禁食刺激性食物，禁煙酒，對(duì)心力衰竭的患者還要注意低鹽飲食。
2.3心理護(hù)理心肌炎患者病情輕重不一，易出現(xiàn)兩種相反的心理狀態(tài)：一種認(rèn)為自己癥狀不重，掉以輕心。忽視休息治療；另一種缺乏信心，產(chǎn)生悲觀恐懼情緒，因此，醫(yī)務(wù)人員當(dāng)向病人做有關(guān)本病的常識(shí)介紹及各種使用儀器的必要性。使之能正確對(duì)待疾病，消除焦慮急躁的情緒，保持健康心態(tài)，積極配合治療。
2.4合理用藥在急性期應(yīng)用促進(jìn)心肌代謝的藥物，如ATP、輔酶A、肌苷、1．6-二磷酸果糖等藥物靜脈滴注。用藥原則謹(jǐn)遵醫(yī)囑。
2.5病情觀察醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定時(shí)給患者測(cè)量體溫、脈搏，密切觀察患者的精神狀態(tài)，呼吸頻率等方面的變化，以及時(shí)判斷有無心源性休克的發(fā)生。少數(shù)患者在治療病毒性心肌病的同時(shí)還有其它疾病或癥狀，在治療過程中難免遇到突況，應(yīng)密切觀察患者病情，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便于采取相應(yīng)的護(hù)理。
2.6出院指導(dǎo)囑咐患者出院后合理休息、適當(dāng)鍛煉、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、定期復(fù)查的重要性。
3護(hù)理體會(huì)
絕大多數(shù)病毒性心肌炎的患者經(jīng)及時(shí)的治療和科學(xué)的護(hù)理后是可以治愈的，但由于誤診或護(hù)理不當(dāng)而引起慢性病毒性心肌炎，發(fā)展到擴(kuò)張型心肌病，最后心功能不全猝死。因此護(hù)理病毒性心肌炎患者時(shí)應(yīng)首先熟悉其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法、病程及愈后的相關(guān)知識(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)一般護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒，分散或轉(zhuǎn)移其注意力，患者更應(yīng)重視皮臥床休息，減輕心臟壓力，勞逸結(jié)合以及良好的飲食習(xí)慣是配合綜合治療取得良好療效的重要保證。
參考文獻(xiàn)
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【摘要】目的：探討護(hù)理干預(yù)在冠心病患者中的實(shí)施方法及應(yīng)用價(jià)值。方法：選取我院自2006年1月~2009年12月收治的確診為冠心病患者128例隨機(jī)分為觀察組（綜合干預(yù)護(hù)理組）和對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理組）各63例，觀察兩組的治療效果及住院情況。結(jié)果：觀察組與對(duì)照組相比較，住院時(shí)間、治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率均有明顯差異（P
【關(guān)鍵詞】護(hù)理干預(yù)；冠心病；運(yùn)用體會(huì)
【Abstract】Objective: To investigate the nursing intervention in patients with coronary heart disease in the implementation of the method and application. Methods: in our hospital from January 2006 ~ December 2009 admitted 128 patients diagnosed with coronary heart disease were randomly divided into two groups (integrated care intervention group) and control group (usual care) of the 63 cases were observed the treatment effect and patient situation. Results: Compared with the control group, hospital stay, the cure rate and complication rates were significantly different (P
【Key words】nursing intervention; coronary heart disease; the use of experience
冠心病（CHD）是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心臟病(IHD)。是中老年人的一種多發(fā)病、常見病，隨之著現(xiàn)代生活方式的改變及老齡化的加快發(fā)病率逐年上升。常規(guī)護(hù)理具有護(hù)理不全面，不細(xì)致的缺點(diǎn)，而綜合護(hù)理干預(yù)能提高冠心病患者生活質(zhì)量的，改善患者臨床癥狀。下面就我院64例中老年冠心病患者的綜合干預(yù)護(hù)理分析報(bào)告如下：
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院自2006年1月~2009年12月確診為冠心病患者128例隨機(jī)分為觀察組（綜合干預(yù)護(hù)理組）和對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理組）各64例。觀察組64例中男38例，女26例；年齡48~78歲，平均59.1歲；其中心絞痛44例，心肌梗死 11例，缺血性心肌病9例。基礎(chǔ)疾病中伴有糖尿病者15例，高血壓者24例，高脂血癥者17例。對(duì)照組64例中男35例，女29例；年齡44~76歲，平均60歲；其中心絞痛38例，心肌梗死 15例，缺血性心肌病11例。基礎(chǔ)疾病中伴有糖尿病者11例，高血壓者22例，高脂血癥者15例。兩組從年齡、性別、疾病類型等各方面比較差異不大（P>0.05），具有可比性。
1.2 臨床表現(xiàn)均有不同程度胸腔中央壓榨性疼痛，并可遷延至頸、頷、手臂、后背及胃部。其他可能癥狀有眩暈、氣促、出汗、寒顫、惡心及昏厥。
1.3方法
1.3.1對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法，方法略。
1.3.2觀察組 采用綜合干預(yù)護(hù)理的方法，具體如下：
1.3.2.1 一般護(hù)理：保持安靜、臥床休息，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、密切觀察病情變化，定時(shí)檢查意識(shí)、瞳孔、生命體征、肌力、肌張力等、預(yù)防呼吸道感染，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持室內(nèi)空氣新鮮。
1.3.2.2 病情干預(yù)護(hù)理觀察呼吸和脈搏的變化，以免引起心肌缺血、缺氧，如有心絞痛伴呼吸淺快者，應(yīng)防止心肌缺氧，必要時(shí)可適當(dāng)吸氧。保持脈率在60～100次/min為宜，如脈率
1.3.2.3 藥物護(hù)理：根據(jù)病情，遵照醫(yī)囑堅(jiān)持按時(shí)服藥。為防止藥物不良反應(yīng)，盡量減少用藥品種，一次服藥最好不超過3種。病情允許時(shí)也可服用中藥，但中西藥間應(yīng)間隔服用。如突然發(fā)生心絞痛或心肌梗死可在舌下含化硝酸甘油，盡量采取坐臥位含藥。靜脈應(yīng)用擴(kuò)血管藥物時(shí)滴速每分鐘保持30滴左右。用溶栓、抗凝藥物時(shí)如阿司匹林，應(yīng)注意有無黑便及出血傾向。
1.3.2.4 生活飲食護(hù)理：有研究表明失眠時(shí)兒茶酚胺的分泌會(huì)引起心跳、呼吸加快、血壓上升,使心腦血流量增加,導(dǎo)致心血管疾病的加重[1]，因此每天要保證有6小時(shí)以上的睡眠。患者飲食以高碳水化合物、高蛋白、低脂肪、低鹽為宜。多飲水，多吃水果，保持大便通暢[2]，肥胖病人要節(jié)制飲食，少食高膽固醇的食物與動(dòng)物臟器及脂肪等[3]。食鹽的攝入以6～8g/d為宜。根據(jù)不同的病情，采取適量鍛煉，使氣血流通利于疾病的康復(fù)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，寒冷刺激等。要禁煙酒，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以X±S表示，且進(jìn)行t 檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
由表1得出：兩組住院時(shí)間、治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率均有明顯差異（P
3 討論
現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)不合理，冠心病的發(fā)病率逐年增高，其較高的致死率和致殘率嚴(yán)重威脅著人們的健康。世界衛(wèi)生組織指出冠心病為生活方式性疾病之一。飲食習(xí)慣、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒、情緒等日常行為與冠心病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[4]。做好綜合干預(yù)護(hù)理對(duì)預(yù)防和控制冠心病的病情尤為重要。
我院通過臨床實(shí)踐總結(jié)分析得出，對(duì)中老年冠心病患者合理的調(diào)整生活規(guī)律，按時(shí)服藥，堅(jiān)持鍛煉等，能有效地遏制冠心病的再發(fā)，延緩病情，提高生命質(zhì)量。在實(shí)踐中，我們反復(fù)進(jìn)行相關(guān)衛(wèi)生知識(shí)教育，認(rèn)識(shí)到血脂升高對(duì)心血管的損害，進(jìn)行科學(xué)膳食、規(guī)范治療、減肥、運(yùn)動(dòng)、保持樂觀穩(wěn)定的心理狀態(tài)。在干預(yù)護(hù)理的每個(gè)細(xì)節(jié)，我們把人性化護(hù)理貫穿始終。人性化護(hù)理服務(wù)，其實(shí)質(zhì)就是提供護(hù)理技術(shù)服務(wù)中，增加精神的、文化的、情感的服務(wù)，把“人性化”融入到護(hù)理工作全過程，以體現(xiàn)人的尊嚴(yán)，滿足不同服務(wù)對(duì)象各種符合生活軌跡的服務(wù)[5]。本組結(jié)果表明，護(hù)理干預(yù)可使患者的多項(xiàng)血脂水平降低，住院時(shí)間、治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率均較以往常規(guī)護(hù)理有很大的改變。
總之，對(duì)冠心病患者實(shí)施干預(yù)護(hù)理不僅提高了健康教育效果和患者生活質(zhì)量，增加了患者對(duì)護(hù)士的信任，也重新塑造了患者科學(xué)、健康的生活方式，使病情得到控制和延緩。
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【關(guān)鍵詞】人工心臟起搏器 重癥護(hù)理
人工心臟起搏治療主要是通過心臟起搏器來實(shí)現(xiàn)的。心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟，使心臟產(chǎn)生激動(dòng)和收縮。對(duì)心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙而不能維持正常心搏的病人，若此時(shí)心肌仍有興奮、收縮和心肌纖維間傳導(dǎo)的功能，則可用心臟起搏器來維持心臟的搏動(dòng)。對(duì)一些快速心律失常的病人，通過起搏器在心臟產(chǎn)生一個(gè)人工的快速心律或打斷原有的快速異位心律的折返徑路，則可起到治療作用。
1 永久性心臟起搏器用于慢性或間歇發(fā)作的心律失常，臨床上主要包括
1.1 有癥狀的心動(dòng)過緩性心律失常，常見于房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能障礙、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、頸動(dòng)脈竇過敏以及房撲或房顫伴室率過緩。這類病人由于心室率過低，心排血量降低而常出現(xiàn)重要臟器供血不足的一系列癥狀，如：血壓下降、心絞痛、心功能降低、頭昏、乏力、氮質(zhì)血癥、記憶力及生活工作能力明顯減退等。嚴(yán)重的還可發(fā)生心源性腦缺氧綜合征。其中有些病人還往往伴有心力衰竭，室性早搏、陣發(fā)性房顫、室上性心動(dòng)過速或室速等，需應(yīng)用洋地黃或抗心律失常藥物，但這些藥物均有加重心動(dòng)過緩的可能，安裝起搏器后則可保證用藥的安全。
1.2陣發(fā)性心動(dòng)過速：可用抗心動(dòng)過速起搏器施以額外刺激，阻斷折返環(huán)路而終止心動(dòng)過速。目前主要用于治療反復(fù)發(fā)作的有癥狀的室上性心動(dòng)過速且藥物不能控制或藥物使用后產(chǎn)生副作用者。也可用于不能接受導(dǎo)管消融術(shù)或?qū)Ч芟谛g(shù)未能解決問題的心動(dòng)過速病人。
1.3有生命危險(xiǎn)的室性快速心律失常：對(duì)室性心動(dòng)過速或心室纖顫的病人，如藥物或?qū)Ч芟诘戎委煙o效或者不能耐受者，如Q-T間期延長(zhǎng)綜合征、心肌病反復(fù)發(fā)作室速、室顫等，埋植或自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除頗器可顯著減少發(fā)生心臟猝死的危險(xiǎn)。
1.4 心功能不全或缺血性心臟病病人，有時(shí)需有較可靠的心率來維持滿意的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和心肌氧平衡；肥厚梗阻型心肌病可用VDD方式起搏右心室心尖部，以降低右心室-主動(dòng)脈問壓差。
2 臨時(shí)性心臟性心臟起搏器治療的主要適應(yīng)證包括
2.1 緊急搶救 可用任何原因引起的心跳驟停。對(duì)藥物治療無效或不宜電復(fù)律的快速心律失常，如：洋地黃中毒引起的室速，可通過心房或心室的超速抑制轉(zhuǎn)復(fù)心律，急性心肌梗塞、急性心肌炎、電解質(zhì)紊亂等病程中出現(xiàn)的心律失常，多數(shù)為一過性和可逆性，可用臨時(shí)性心臟起搏器在急性期協(xié)助治療。
2.2 保護(hù)性措施 起搏器可幫助心臟外科手術(shù)后病人的復(fù)蘇，治療手術(shù)引起的房室傳導(dǎo)阻滯，改善血流動(dòng)力學(xué)。具有心律失常潛在危險(xiǎn)的病人，在手術(shù)、心血管有創(chuàng)檢查及介入性治療時(shí)，臨時(shí)起搏器可提供安全保障。
2.3 診斷措施可用于竇房結(jié)功能、隱性房室傳導(dǎo)阻滯的檢測(cè)，預(yù)激綜合征的旁道標(biāo)測(cè)等。
3 護(hù)理計(jì)劃
3.1 護(hù)理診斷：心輸出量減少，與心率、心律或傳導(dǎo)異常有關(guān)。
3.1.1 護(hù)理目標(biāo)：維持有足夠心輸出量的心律及心率。
3.1.2 護(hù)理措施：
評(píng)估和報(bào)告心輸出量減少的癥狀和體征，如：低血壓、意識(shí)障礙、周圍脈搏消失、尿量減少、呼吸困難。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄和報(bào)告心律的改變。記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。設(shè)法減少心肌耗氧量，如：臥床休息、抬高床頭、限制活動(dòng)、保持大便通暢。保持情緒穩(wěn)定。
3.2 護(hù)理診斷：焦慮，與安裝起搏器，心臟病預(yù)后有關(guān)。
3.2.1 護(hù)理目標(biāo)：愿意接受起搏治療。
3.2.2 護(hù)理措施
建立良好的護(hù)患關(guān)系。介紹監(jiān)護(hù)室的環(huán)境和工作。運(yùn)用交談技巧，如：認(rèn)真的傾聽，無拘束的談話。解除其主要的顧慮。遵醫(yī)囑或必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜治療。鼓勵(lì)家庭成員支持病人接受治療。記錄病人對(duì)疾病的反應(yīng)。
3.3 護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏，與起搏器治療有關(guān)。
3.3.1 護(hù)理目標(biāo)：能用自己的語言表達(dá)教育的內(nèi)容。
3.3.2 護(hù)理措施
評(píng)估病人對(duì)疾病本身及對(duì)起搏器治療的了解程度。對(duì)病人及家屬進(jìn)行有關(guān)起搏器治療的知識(shí)教育。講解靜脈用藥和臨時(shí)起搏治療方法。運(yùn)用常規(guī)的術(shù)前教育技巧，針對(duì)每位病人制定合適的教育方式。簡(jiǎn)要講解手術(shù)的過程和方法，講解水平應(yīng)合適。評(píng)估病人的理解掌握情況。記錄病人的反應(yīng)。告訴病人術(shù)后應(yīng)避免接觸或接近強(qiáng)磁場(chǎng)，以免抑制起搏器發(fā)放電脈沖。教會(huì)病人自測(cè)脈搏，以在院外監(jiān)澍起搏功能。
3.4 護(hù)理診斷：舒適的改變，與手術(shù)疼痛有關(guān)。
3.4.1 護(hù)理目標(biāo)：使病人感到舒適。
3.4.2 護(hù)理措施：評(píng)估病人的疼痛程度(1～10級(jí))必要時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。講解術(shù)后應(yīng)采取的重要性。保證安靜的休息，術(shù)后平臥位休息24～48h，禁止右側(cè)臥位。評(píng)估和記錄疼痛的緩解。
3.5 護(hù)理診斷：心輸出量減少，與起搏器療效不佳有關(guān)。
3.5.1 護(hù)理目標(biāo)：起搏器功能狀態(tài)良好。
3.5.2 護(hù)理措施
監(jiān)護(hù)起搏心律，了解所安裝起搏器的類型、功能及主要參數(shù)。每2～12h監(jiān)測(cè)一次生命體征。評(píng)估和報(bào)告起搏故障、起搏失效和感知不良的情況。評(píng)估和報(bào)告充血性心衰的體征和癥狀。
評(píng)估和報(bào)告心律失常發(fā)生的增加、心肌穿孔、心包填塞、導(dǎo)管移位、肌肉顫動(dòng)、起搏器移位或?qū)Ь€脫位的情況。限制體力活動(dòng)，如起搏功能良好，可逐漸增加體力活動(dòng)。監(jiān)測(cè)活動(dòng)時(shí)的心律、心率。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]姚景鵬.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京：醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:100-102.
[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病;急性心肌梗死;低血糖反應(yīng);護(hù)理;并發(fā)癥
[中圖分類號(hào)] R473.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210(2010)03(a)-081-02
2型糖尿病(DM)患者由于冠狀動(dòng)脈硬化常造成多支血管病變,心肌內(nèi)微小動(dòng)脈廣泛狹窄,對(duì)側(cè)循環(huán)及再灌注的建立不利,因此,發(fā)生心肌梗死(AMI)成為2型糖尿病患者的主要死亡原因之一[1-2]。
1資料與方法
1.1 觀察對(duì)象
我院2003年1月～2008年12月收治確診2型糖尿病合并心肌梗死患者39例,均為單支冠脈病變發(fā)病,killip1級(jí)采用心肌梗死的常規(guī)藥物治療方案及胰島素降糖治療。
1.2病例資料
血糖達(dá)標(biāo)的15例患者定為標(biāo)準(zhǔn)組(A組),其中,男10例,女5例;年齡50～67歲,平均62.1歲,平均血糖16.9 mmol/L,HbA1C>7.5%。24例為血糖控制較好組(B組),男14例,女10例;年齡45～70歲,平均61.6歲,平均血糖18 mmol/L,HbA1C>8%。
1.3 護(hù)理措施
1.3.1密切觀察病情變化及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥DM合并AMI時(shí)死亡多發(fā)生在1周內(nèi),因此,應(yīng)將患者置于CCU病房,加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù),密切觀察心電變化。遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,觀察用藥后有無多汗、心悸、口渴、面色蒼白等低血糖反應(yīng),備好搶救用藥,及時(shí)通知醫(yī)生處理。
1.3.2心理護(hù)理患者剛?cè)朐簳r(shí)對(duì)新的陌生環(huán)境產(chǎn)生緊張恐懼心理,護(hù)士要有和藹熱情、耐心周到的工作態(tài)度,取得患者的信任,消除其不良的心理。護(hù)士應(yīng)掌握專業(yè)知識(shí),對(duì)患者做有關(guān)疾病教育工作以利于進(jìn)行患者的心理疏導(dǎo)。
1.3.3飲食的護(hù)理飲食的科學(xué)管理是治療DM必不可少的一項(xiàng)目,因此,患者能否積極地注意控制飲食是十分重要的問題。應(yīng)多食些含膳食纖維多豐富的食物如粗糧、豆類、蔬菜及藻類等。
2結(jié)果
A組患者低血糖反應(yīng)高于B組有非常顯著性差異(P
表1兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]
3討論
糖代謝紊亂可引發(fā)微血管及心肌病變,糖尿病是多種心血管危險(xiǎn)因素的聚集,可加速冠脈多支血管病變硬化,血管受累程度高,具有較高的危險(xiǎn)性。有資料顯示,50%～60%的糖尿病患者死于缺血性心臟病。糖尿病可使女性AMI患病率上升2倍。
糖尿病患者出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)病變后發(fā)生心梗時(shí)疼痛癥狀不典型[4]。糖尿病的糖毒性、脂毒性造成冠狀動(dòng)脈彌漫性粥樣硬化、糖尿病性心肌病及心臟自主神經(jīng)功能損害加重,故DM合并AMI病情重,并發(fā)癥多,心功能差,病死率高[4]。
本研究中14例患者在血糖控制達(dá)標(biāo)情況下仍出現(xiàn)低血糖臨床癥狀,加劇了交感-迷走神經(jīng)失衡,易發(fā)生各種快速心律失常[5-6],增加死亡率;而心率加快后心肌氧耗量增高,易造成冠脈痙攣心力衰竭,心肌梗死面積延展擴(kuò)大,亦增加死亡率。而血糖控制較好組無一例低血糖發(fā)生。
綜上所述,DM合并AMI,對(duì)疾病的預(yù)后高血糖、低血糖的控制以及護(hù)理有著重要意義[7]。對(duì)于心肌梗死急性期中保持血糖適度狀態(tài),空腹6.1～7.0 mmol/L,餐后8～10 mmol/L可降低低血糖導(dǎo)致的并發(fā)癥與病死率。
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【關(guān)鍵詞】病毒性心肌炎；搶救；護(hù)理；體會(huì)
因病毒感染引起的心肌炎癥，可局限于心肌某一部位或彌漫整個(gè)心肌、心包及心內(nèi)膜，通稱為病毒性心肌炎，有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，臨床上常呈現(xiàn)急性、慢性或隱性過程，心肌生理功能被心肌炎性改變所影響，常表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣短、心臟增大、心律不齊，嚴(yán)重的出現(xiàn)心力衰竭等癥狀。
近年來，由于抗生素的廣泛應(yīng)用及濫用，病毒性心肌炎的發(fā)病率較10年前提升了10倍以上，嚴(yán)重危害人們的健康，特別是兒童和青少年。
我科曾成功搶救一例暴發(fā)性病毒性心肌炎合并心源性休克病人，現(xiàn)介紹如下：
郭某某，女，25歲，因咽部疼痛、胸悶、氣短、心前區(qū)疼痛入院，主訴：心悸、胸悶、呼吸困難一天，追問患者一周前曾有上呼吸道感染病史，靜脈輸液青霉素治療。入院時(shí)查體：T36.5?C，P110次/分，R25次/分，BP12/8kPa，患者神志清楚，一般狀態(tài)尚可，心界叩診正常，第一心音鈍心律稍有不齊，心電圖示II、III、aVf及V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，I、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移，T波倒置，肢導(dǎo)低電壓，無病理性Q波。化驗(yàn)室檢查：AST1380u/L，LDH6710u/L，CK895u/L，CK-MB110u/L，a-HBDH2405u/L。經(jīng)診察排除‘急性心肌梗塞’，診斷為‘病毒性心肌炎急性期’。給予參麥注射液靜點(diǎn)，芪冬頤心口服液口服，24小時(shí)持續(xù)低流量吸氧及心電監(jiān)護(hù)。患者入院9小時(shí)后，突然出現(xiàn)呼吸困難，伴有汗出、肢冷、煩躁不安，暈厥，血壓下降至30/0mmHg，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心動(dòng)過速，心率146次/分，房性早搏呈三聯(lián)律，立即給予副腎1mg靜脈注射，建立兩條靜脈通路，保持呼吸道通暢，給予面罩高壓氧吸入，多巴胺60mg、間羥胺30mg兌入5%葡萄糖500ml中靜點(diǎn)，參附液50ml靜脈注射，地塞米松5mg靜注。2小時(shí)后，患者病情再次加重，呼吸困難不能平臥，四肢厥冷，口唇發(fā)紺，冷汗自出，立即給予尼可剎米0.375g肌注，毒毛K0.125mg靜注，參附液50ml靜注，心前區(qū)疼痛，給予罌粟堿30mg肌注。患者呼吸稍平穩(wěn)，測(cè)血壓90/70mmhg，汗出減輕，四肢轉(zhuǎn)溫，升壓藥維持靜點(diǎn)，每4小時(shí)靜注50ml參附液，連用48小時(shí)后血壓平穩(wěn)，72小時(shí)后患者休克狀態(tài)完全糾正。病程中，胸痛2小時(shí)即出現(xiàn)心肌酶譜升高，多次檢查未見明顯峰值且持續(xù)升高時(shí)間較長(zhǎng)，血液免疫學(xué)檢查：抗心肌抗體（+），病毒抗體CBV（+），心電圖出現(xiàn)病理Q波，住院30天，好轉(zhuǎn)出院。
護(hù)理
充分的急救物品準(zhǔn)備和實(shí)施快速有效的急救措施是提高搶救成功率的根本保證
重癥病毒性心肌炎病人常急診入院，護(hù)士在接到急診室的電話通知后，迅速準(zhǔn)備好CCU的床單位、氧氣裝置、吸痰裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、臨時(shí)起搏器、呼吸機(jī)、IABP機(jī)及急救車，并保證急救器械處于完好功能狀態(tài)。病人到達(dá)病區(qū)后，需3人～4人托病人過監(jiān)護(hù)床（避免病人自主用力），迅速予休克、中高流量面罩吸氧、連接心電監(jiān)護(hù)（最好是帶有除顫功能的監(jiān)護(hù)儀）；迅速在上、下肢建立靜脈通道，均留置Y型靜脈套管針，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑；協(xié)助醫(yī)生行鎖骨下靜脈穿刺術(shù)，連接壓力換能器予持續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；協(xié)助麻醉科醫(yī)生行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸；協(xié)助醫(yī)生行股動(dòng)脈穿刺接IABP機(jī)進(jìn)行球囊反搏治療。
1 有效溝通樹立戰(zhàn)勝疾病的信心
對(duì)心臟病患者情志護(hù)理由為重要。患者一般對(duì)病情缺乏了解，或恐懼或不予重視。對(duì)此在護(hù)理中耐心為患者做好解釋工作，使其對(duì)病情有一定的認(rèn)識(shí)，消除緊張焦慮情緒。患者常因胸痛、呼吸困難等癥，產(chǎn)生緊張、焦慮、擔(dān)心死亡的恐懼，而緊張情緒易誘發(fā)心律失常或休克。除及時(shí)用藥物緩解癥狀外，在護(hù)理中，我們采用親人陪伴法，使其家屬、父母陪在患者身邊，讓患者感到溫暖親切。給患者創(chuàng)造安靜整潔舒適的環(huán)境，避免一切不良刺激，介紹現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的多樣性及良性病例，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，使患者保持良好的心態(tài)，安心治療。注重心理護(hù)理，實(shí)行心理護(hù)理的急性病毒性心肌炎病人預(yù)后良好[9]。急性重癥病毒性心肌炎病人由于均為青壯年、發(fā)病極為突然、病情變化快且來勢(shì)兇猛，病人及家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心預(yù)后、對(duì)住院環(huán)境陌生及病人伴隨的不適癥狀等，均使病人及家屬出現(xiàn)恐懼、焦慮、高度緊張等心理反應(yīng)[10]。因此，護(hù)理人員應(yīng)做好安慰解釋工作，向病人及家屬講明重癥病毒性心肌炎的病程特點(diǎn)及目前的救治水平，及時(shí)把病情、治療及護(hù)理消息反饋給病人及家屬，并列舉同種疾病預(yù)后良好的病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)。有的放矢的心理護(hù)理、熟練的護(hù)理技術(shù)、貼心的語言可以消除病人及家屬的心理壓力，避免一切不良精神刺激，對(duì)減輕病人的癥狀和身體康復(fù)起重要作用。
2 嚴(yán)密觀察病情變化與護(hù)理
2.1密切觀察血壓變化
按醫(yī)囑給予升壓藥時(shí)，要嚴(yán)密控制升壓藥滴數(shù)，每15分鐘測(cè)血壓一次，根據(jù)所測(cè)得的數(shù)值及時(shí)調(diào)整升壓藥濃度、滴數(shù)，并做好記錄。密切觀察病情，如末梢循環(huán)較差、面色蒼白、脈細(xì)數(shù)、尿少時(shí)，應(yīng)注意可能是早期休克的表現(xiàn)，要及時(shí)通知醫(yī)生處理。當(dāng)患者血壓低時(shí)，在考慮心源性休克的同時(shí)，應(yīng)考慮有無血容量不足的存在，此時(shí)應(yīng)加快輸液。若補(bǔ)液后出現(xiàn)呼吸困難，肺部羅音，應(yīng)控制補(bǔ)液速度。由于本病是病毒所致心肌細(xì)胞的變性壞死、缺血致心臟排血量降低，心肌收縮力減弱引起，所以在護(hù)理中要密切觀測(cè)血壓的變化，并做好記錄。
2.2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)
心律失常是重癥病毒性心肌炎常見的合并癥，及時(shí)做好心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心律、心率、S―T段的改變極為重要，正確識(shí)別各種心律失常，及時(shí)告知醫(yī)生予以糾治，護(hù)理中我們做到及時(shí)備好抗心律失常藥物，并做好除顫準(zhǔn)備。
2.3疼痛的護(hù)理
疼痛可使心肌耗氧量增加而導(dǎo)致心衰加重，誘發(fā)嚴(yán)重心律失常或休克，因此，及時(shí)有效地給予鎮(zhèn)靜、止痛藥對(duì)緩解病情有重要作用，常用藥有嗎啡、杜冷丁、罌粟堿等。應(yīng)注意隨時(shí)觀察患者疼痛的變化情況，通知醫(yī)生并做好記錄。
2.4吸氧的護(hù)理
急性期給予高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，流量4―6L/min，持續(xù)72小時(shí)后，改為低流量吸氧，1―2L/min，持續(xù)一周，待疼痛減輕或消失后改為間斷低流量吸氧，密切觀察心電監(jiān)護(hù)情況。間斷或持續(xù)地吸氧可提高動(dòng)脈血氧分壓，改善因心力衰竭所致的低氧血癥，有助于缺血心肌的供養(yǎng)，并可減輕疼痛[1]。 呼吸機(jī)正壓通氣（PEEP 2 cmH2O～5 cmH2O）治療在重度急性左心衰竭治療中的價(jià)值得到了證實(shí)，已經(jīng)成為搶救重癥急性左心衰竭的有效措施。Fedullo等[2]研究結(jié)果認(rèn)為，呼吸機(jī)對(duì)于改善左心衰竭病人的血流動(dòng)力學(xué)改變是有益的：可以減少呼吸做功，緩解呼吸困難，降低氧耗量，迅速糾正低氧血癥和酸中毒，而PEEP可同時(shí)使部分中心血容量轉(zhuǎn)入周圍靜脈系統(tǒng)，從而使擴(kuò)張的左室舒張末容量下降，有利于改善心力衰竭，提高存活率。國(guó)內(nèi)報(bào)道，PEEP 2 cmH2O～5 cmH2O不僅肺毛細(xì)血管楔壓明顯下降，而且對(duì)血壓無明顯影響[3]。使用呼吸機(jī)治療期間，除了按常規(guī)護(hù)理外，尤其要保持管道固定、通暢、濕化瓶的加溫及濕化，密切觀察各參數(shù)的情況，定期遵醫(yī)囑抽動(dòng)脈血查血?dú)夥治觯訌?qiáng)口腔護(hù)理，防止呼吸道感染，痰多時(shí)及時(shí)抽吸并注意無菌操作。因?yàn)椴∪松砩瞎艿垒^多，且呼吸機(jī)治療期間不能以語言表達(dá)自己的意愿，故允許一名家屬陪伴，鼓勵(lì)病人用手勢(shì)或文字與醫(yī)護(hù)人員交流。應(yīng)多關(guān)心病人，加強(qiáng)生活護(hù)理，每2 h翻身叩背1次，防止壓瘡。病人因氣管插管不能自主進(jìn)食，予停留胃管定時(shí)鼻飼，保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。每日鼻飼3次，每次200 mL，鼻飼前后應(yīng)檢查呼吸機(jī)氣囊是否呈充盈狀態(tài)，鼻飼后抬高床頭（25°～30°）1 h，以防止反流。
3 生活起居指導(dǎo)
發(fā)病第一周囑患者絕對(duì)臥床休息，一切活動(dòng)均在床上由護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行，注意全身護(hù)理，保持床鋪整潔、干燥、無皺，護(hù)理人員協(xié)助翻身，每2―4小時(shí)一次，按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)，防壓瘡發(fā)生，翻身時(shí)禁止患者用力以免誘發(fā)心衰，病情急性期變化快，要保證患者充足睡眠，飲食應(yīng)為全流質(zhì)飲食，少食多餐，避免過飽和刺激性食物。保持大便通暢，必要時(shí)用開塞露，切忌排便用力引發(fā)心衰或心臟驟停。第二至三周指導(dǎo)患者可在床上翻身、稍坐，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，注意休息，保證充足睡眠，飲食以半流食為主，少食多餐，勿過飽，保持大便通暢。第三周后，囑患者進(jìn)行適宜的床下活動(dòng)以恢復(fù)體力，減少血栓形成。患者年紀(jì)輕，體質(zhì)恢復(fù)較好，指導(dǎo)患者以散步為宜，勿過度耗氧，活動(dòng)時(shí)間一般不超過15―20分鐘，生活規(guī)律，如活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)眩暈、心慌等癥狀立即休息。飲食宜富含維生素的易消化的低鹽、低脂軟食，避免過飽，保持心態(tài)平和，防便秘。堅(jiān)持用藥，定期復(fù)查。
4 體會(huì)
暴發(fā)性病毒性心肌炎是由特異病毒感染引起的似心肌病變?yōu)橹鞯囊环N炎癥，其臨床酷似心肌梗塞的癥狀和體征，病情危重，起病急，易誤診，嚴(yán)重危害人們的健康，特別是兒童和青少年。因此，分秒必爭(zhēng)的搶救和恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸非常重要。本患者有上呼吸道感染病史，臨床表現(xiàn)以胸悶、心前區(qū)疼痛、呼吸困難、低血壓、嚴(yán)重心律失常、心衰為主要表現(xiàn)，在護(hù)理中，首先我們與患者及家屬取得了良好的信賴關(guān)系，使患者以平和心態(tài)，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，主觀上積極配合治療和護(hù)理。我們通過對(duì)患者進(jìn)行情志、飲食、信心、活動(dòng)、起居等健康知識(shí)的宣教，提高了患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知度，為患者的康復(fù)起到了應(yīng)有的作用，使患者盡早脫離危險(xiǎn)，恢復(fù)健康。
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隨著國(guó)民生方式的改變、生活水平提高、生活節(jié)奏和壓力的增加，人口老齡化、冠心病、高血壓發(fā)病呈上升趨勢(shì)，急性心肌梗死挽救成功率的增高以及一些先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)或新型藥物的廣泛應(yīng)用，使心血管病患者的壽命延長(zhǎng)，慢性心力衰竭患者的數(shù)量也逐年上升，其診斷后4年死亡率高達(dá)50%，生存率比大多數(shù)癌癥還要低，嚴(yán)重心衰患者1年死亡率高達(dá)50%。而這類患者不僅存在嚴(yán)重的生理疾病，而且有不同程度的心理疾病，給護(hù)理工作提出了更大的挑戰(zhàn)。我科自2009年09月~2010年09月收治46例慢性心力衰竭患者，除了為患者提供一系列心血管病護(hù)理常規(guī)，更注重心理護(hù)理以及增加患者舒適的護(hù)理，減輕了患者不適，增加患者及家屬的心理適應(yīng)能力。現(xiàn)報(bào)告如下：
1 臨床資料
46例患者中，男24例，女22例，年齡38~79歲，其中擴(kuò)心病21例，肥厚型心肌病9例，限制型心肌病4例，冠心病7例，瓣膜性心臟病5例，心功能Ⅲ-Ⅵ級(jí)（按NYHA標(biāo)準(zhǔn)心功能分級(jí)）。
2 護(hù)理
2.1 評(píng)估 全面評(píng)估病人的生理及心理狀態(tài)，分析其影響因素，以此為依據(jù)指導(dǎo)護(hù)理措施的實(shí)施和評(píng)價(jià)。（1）心理反應(yīng)：慢性心力衰竭患者病人病程長(zhǎng)，疾病預(yù)后差，長(zhǎng)期臥床休息，生活不能自理，面臨死亡，認(rèn)為給家庭帶來負(fù)擔(dān)和缺乏家庭支持，會(huì)出現(xiàn)焦慮、悲觀、痛苦、恐懼等消極情緒以消極的方式對(duì)待疾病。（2）呼吸困難：不同程度的呼吸困難，導(dǎo)致患者極度痛苦和強(qiáng)烈的瀕死感。(3)疲勞；(4)慢性疼痛；(5)睡眠紊亂；（6）營(yíng)養(yǎng)不良及腹脹：靜脈壓升高導(dǎo)致肝和內(nèi)臟淤血，可引起畏食、腹脹和其他非特異性胃腸道癥狀；（7）重力性水腫；(8)皮膚瘙癢及破潰等。
2.2 護(hù)理措施 （1）給予心理護(hù)理：1）護(hù)士細(xì)心觀察不同患者的行為、表情、神態(tài)、眼神、體態(tài)姿勢(shì)等非語言行為，探求、了解其心理狀態(tài)及其變化，做好心理誘導(dǎo)，多關(guān)心患者，尊重患者意愿；2）告知患者和家屬病情及進(jìn)程，共同商量制定護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)反饋治療效果；3）加強(qiáng)護(hù)患溝通與交流，鼓勵(lì)患者發(fā)泄不良情緒，緩減心理壓力；4）鼓勵(lì)患者正確面對(duì)疾病，增加患者積極治療的信心，給其聽輕快、舒緩的音樂，看報(bào)等，以分散其注意力；5）對(duì)于終末期心衰患者應(yīng)適度地、謹(jǐn)慎地對(duì)死亡的相關(guān)話題進(jìn)行討論;為其提供社會(huì)支持：與家屬或子女及親友溝通，陪伴照顧患者，讓病人與家屬愉快地度過最后時(shí)光；必要時(shí)提供專業(yè)心理咨詢和心理治療；（2）緩減呼吸困難：根據(jù)醫(yī)囑取端坐位或半臥位；吸氧3―5L/分，注意室內(nèi)空氣流通，患者的衣服要寬松，蓋被不要太厚重，以減少其憋悶感，護(hù)士在床旁指導(dǎo)患者呼吸運(yùn)動(dòng)；（3）有效控制疼痛，不在嚴(yán)格控制鎮(zhèn)痛藥劑量，給予新型止痛劑，如芬太尼透明貼劑，必要時(shí)按時(shí)定量給藥；（4）改善睡眠紊亂：合理安排睡眠時(shí)間，治療處置應(yīng)盡量避免在休息時(shí)間做；控制病房的溫度、濕度、空氣、光線及聲音，減少外界不良刺激；避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料；睡前根據(jù)個(gè)人愛好選擇短時(shí)間的閱讀、聽音樂等方式促進(jìn)睡眠；（5）給予患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：溫水擦浴、泡腳，按摸腰背部及四肢，每次10-30分鐘，每日2-3次，以增加其舒適感；（6）飲食指導(dǎo)：認(rèn)真記錄出入量，每日測(cè)腹圍、體重，根據(jù)上述數(shù)據(jù)制定入量，少食多餐；鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、適量膳食纖維等易消化食物。（7）嚴(yán)密觀察生命體征，中心靜脈壓、尿量、腹圍、體重及水腫程度；（8）藥物治療的護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥。認(rèn)真觀察藥物的作用、副作用、有無藥物中毒情況、密切觀察有無電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡的癥狀。
2.3 健康教育及出院指導(dǎo) （1）調(diào)整生活方式，避免誘因，防止復(fù)發(fā)或慢性心衰急性發(fā)作；（2）學(xué)會(huì)記錄出入量，每日測(cè)量體重并記錄；（3）講解正確服藥的方法及重要性；（4）指導(dǎo)并幫助患者選擇適量運(yùn)動(dòng)；（5）確定復(fù)查日期；（6）告知患者疾病癥狀和病情惡化的征兆，以便及時(shí)就醫(yī)。
