時間：2023-06-07 15:58:02
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統籌城鄉衛生一體化發展的基本思路是：堅持政府主導、城鄉統籌、部門協調、社會共建，突出農村衛生重點，著眼于實現城鄉公共衛生、醫療服務、醫療保障、愛國衛生和行業管理一體化，建立城鄉衛生事業統籌發展的體制和機制，形成以城帶鄉、以鄉促城、城鄉互動的發展格局，努力縮小城鄉衛生差距，切實改善城鄉衛生二元結構，保障城鄉居民公平享有基本醫療衛生服務。一是要統籌城鄉公共衛生一體化，筑牢群眾健康保障防線；二是要統籌城鄉醫療服務一體化，做優三級醫療服務網；三是要統籌城鄉醫療保障一體化，維護人人享有健康公平；四是要統籌城鄉愛國衛生工作一體化，改善人居環境與生活質量；五是要統籌衛生行業管理一體化，增強宏觀調控與發展能力。
統籌城鄉衛生一體化發展的基本原則是：堅持以城帶鄉、共同發展；堅持統一管理、資源共享；堅持縱向整合、優化結構；堅持整體推進、綜合配套。一要均衡配置衛生資源，著力消除看病難；二要開展惠民醫療措施，大力破解看病貴；三要創新特色衛生服務，切實保障看好病；四要完善公共衛生體系，未雨綢繆防好病。對此，要建立區域衛生共同體，區醫院聯辦南強鎮中心衛生院、西寧鄉衛生院和高升、育才、凱旋、龍坪、廣德5個社區衛生服務中心，建立以技術協作、業務指導、設備資源共享、轉診轉院、會診查房、信息互通、學術交流為主要內容的共同體，實行“五統一”管理，即財物、人事、后勤、分配、藥品實行統一管理；堅持“六個不變”，即所有制性質、職工身份、財政投入、衛生政策、收費標準、職責任務不變。建立鄉村衛生一體化管理機制，對村衛生室實行“三統一”管理，即國家對村衛生室投入形成的固定資產統一管理，新農合支付結算統一管理，村衛生室用藥統一配送。
統籌城鄉衛生一體化，有利于全區醫療衛生資源的整合，有利于推動全區醫療衛生事業的發展。區醫院是三級衛生服務體系的龍頭，無論是醫療技術還是綜合服務能力都是最好的，保升等8個鄉鎮衛生院增掛船山區醫院協作醫院，老拱橋等60個衛生室增掛船山區醫院協作衛生室標牌，建立對口幫扶協作關系，通過開展臨床教學、下派人員查房、手術示教、疑難病例討論、繼續教育講座、短期培訓、巡回醫療、對口支援、雙向轉診等多種方式，提高基層醫務人員的整體業務素質和執業能力，達到以城帶鄉、共同發展、資源共享的目的。
我希望受援單位要抓住這個機遇，密切與區醫院的協作，主動加強業務上的聯系，虛心接受指導，充分運用區醫院的教學、科研技術優勢，促進自身醫療技術水平和綜合服務能力的提高，為全區人民提供更為優質的醫療服務，切實解決人民群眾看病難、看病貴的問題。同時也希望區醫院要從支援農村衛生工作的角度認識到做好這項工作的重要性，真正體現龍頭醫院的實力，擴大在全區醫療衛生事業中的影響，帶動全區醫療衛生事業發展再上新臺階。
黨的十七大報告中明確提出，加快建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系，建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應體系……在推進城鄉一體化方面提出了實實在在的措施，為9億農民帶來了新的福音。新醫改《意見》要求，要充分利用和優化配置現有醫療衛生資源，提高醫療衛生資源利用效率，加強區域衛生規劃與衛生資源的整合，鼓勵共建共享。這些政策都為衛生行業指明了發展的方向，同時也對醫療服務提出了更高的要求。船山區委、區府下發了《關于統籌城鄉醫療一體化發展的實施意見》，要求統籌城鄉衛生均衡發展，滿足城鄉群眾醫療衛生需求，構建和諧船山。在推進醫療衛生一體化的進程中，我院堅決擁護統籌城鄉醫療一體化的政策，積極響應黨和政府的號召。在全區醫療衛生單位中，我院具備了最為雄厚的人力、技術、硬件資源優勢，能有力填補鄉鎮醫療資源的不足，我院非常愿意與鄉鎮衛生院、村衛生室共享醫療衛生資源，擔負起作為全區龍頭醫院應盡的職責。
與城市相比，廣大農村老百姓看病難、看病貴的問題尤為突出。大多數村衛生室缺醫生、缺必要的醫療設備，這種窘況在造成農民“看病難”的同時，又把看病的農民往城里的大醫院趕，增加了農民的看病成本，導致了農民因病致貧、因病返貧的現象。從去年開始，我院就開展了巡回醫療下鄉活動，收到了顯著成效，提高了鄉村醫生診療水平，也有力緩解了群眾就醫難的熱點問題。
這次開展向村衛生室授牌活動，設定指導衛生室，搭建與鄉鎮衛生院、村衛生室的合作平臺，我們有理由相信，通過開展臨床教學、下派專業人員查房、手術示教、疑難病例討論、繼續教育講座、下鄉巡回醫療等多種方式，加強“三基”訓練，常見病、多發病、中毒急診搶救和國家配置基本設備操作應用等培訓，一定能大幅提高鎮、鄉、村醫務人員的整體素質和執業能力，實現社會、醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室、群眾多方共贏的局面，使農民群眾在家門口就能享受到區級醫療服務。
這次活動僅僅是一個良好的開端，在以后的工作中，我院將定期選派醫療骨干輪流前往指導醫療點進行幫扶，免費培養鄉鎮衛生院醫療技術和管理人員，幫助完善各項醫療規范和管理制度，提高基層單位技術水平，拓展業務范圍。以此提高鄉級醫療衛生工作水平，讓農民群眾就近享受到較好的醫療衛生服務。
關鍵詞：少數民族地區 城鄉醫療保險一體化 文獻綜述
城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度、城鎮居民基本醫療保險構成的我國基本醫療保障體系框架已初步形成。截至2011年7月，全國城鄉居民基本醫保參保人數達12.7億人，覆蓋率達95%。醫療保險基本實現全覆蓋的成績下也凸顯了資源重復投入、醫療保障不均等、城鄉分割愈加嚴重等一系列問題，近年來，國內外學者對城鄉醫療保險一體化進行了深入探討并取得了豐碩成果，而少數民族地區城鄉醫保一體化的研究卻亟待加強。筆者對比普通地區和民族地區醫保一體化的研究現狀并作文獻綜述，以期豐富該理論研究。
一、城鄉醫療保險一體化研究
目前城鄉醫療保險一體化研究主要集中在國內，國外關于中國城鄉醫療保險一體化的研究較少，國內研究主要集中在城鄉醫保非一體化的原因和統籌措施上。
在城鄉醫保非一體化原因上，國內學者從體制和制度的視角進行了詳細研究，認為城鄉二元結構、政府政策、財政體制等是主要原因。如李賴志，汪紅奎（2008）認為統籌城鄉保險首先的制約因素是城鄉二元經濟的對立及城鄉戶籍弊端，未能帶來醫療保險社會化與城市化的協調發展。張曉杰（2010）指出各區域城市化水平差距縮小,但各區域基本公共服務資源配置的差距漸趨擴大,其中社會保障和醫療水平差距巨大這一局面的形成除了歷史因素和資源稟賦影響外,政策機制是造成區域差距的關鍵。葛延風（2007）認為對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識,將醫療服務機構視同于一般企業,選擇了一條過度市場化的改革道路,是導致醫療衛生體制變革中出現偏差導致公平性和效率低的原因之一。
在推進城鄉醫保一體化的對策建議中，學者提出了相應措施，如荏苒（2011）指出城鄉經濟社會發展一體化和城鄉醫療保險一體化的關鍵是打破城鄉二元分割的體制障礙和政策限制。鄭功成（2010）提出在推進醫療保障制度建設與發展進程中，政府應改革和調整財政公共衛生支出的方向和結構, 重點資助弱勢群體參加醫療保險。就具體的步驟安排上，多數學者注重實現此目標的階段性和漸進性。申曙光，彭浩然（2009）指出全民醫保的發展方向是“一元制”，但各地區應該根據具體情況，在兼顧公平性原則的前提下，通過整合制度、完善制度設計和配套措施來實現全民醫保。
二.少數民族地區城鄉醫療保障制度一體化研究
近年來學者的研究主要從宏觀角度對少數民族地區基本公共服務進行分析，較少對少數民族地區城鄉醫療保險制度一體化展開廣泛深入的研究。
1. 少數民族地區基本公共服務研究
李鴻（2008）分析了民族地區與發達地區、民族地區城鄉以及不同民族群體之間在公共服務領域存在的差異和突出矛盾，提出要在推進城鄉經濟社會發展一體化新格局的進程中，加快建立民族地區城鄉統一的公共服務體制。譚彥紅（2010）則運用圖表、數據形象對比了民族地區與全國的基本公共服務均等化程度，包括義務教育、醫療衛生、公共基礎設施、社會保障等方面。通過廣西與其它地區的對比，探討了短期要加大對民族地區的轉移支付力度，長期應采取措施促進區域經濟社會均衡發展的路徑選擇。
2.少數民族地區農村醫療保險制度研究
張紅梅（2007）以重慶市酉陽土家族苗族自治縣為例，分析了西部少數民族地區醫療保障制度的現狀，如醫療資金運用不當、醫療條件落后等，強調只有深化合作醫療制度，才能真正促進西部少數民族地區醫療衛生事業的發展。云秀清（2007）指出民族地區農村醫療保障和農民生存權利值得引起高度關注，這種現象被描述為“雙重失衡中的失衡”，據此提出了對策，即在思想上態度上重視農民和農業，醫療衛生服務體系重點放在鄉村級，區別對待不同經濟收入群體等等。
3.少數民族地區城鄉醫保一體化研究
史艷芳（2011）分析了少數民族地區的特點，就少數民族地區的新農合與城鎮居民醫保統籌情況與試點地區進行了對比，得出了少數民族地區二者統籌存在的問題：管理體制不順，制度銜接不到位；籌資范圍標準有差異；報銷手續煩瑣等，并提出了少數民族地區二者統籌需要考慮的問題：一是完善落實國家政策，提高中央宏觀指導力度，改變少數民族地區社會落后狀況，二是改革中國現行行政體制，妥善解決新農合、城鎮新農合和城鎮居民醫保的統一管理歸屬問題，三是完善長效籌資機制，四是完善民族地區城鄉醫療保險政策體系。
三、結論
綜上，目前關于城鄉醫保制度一體化的研究較為成熟，但對少數民族地區相關方面的研究既不充分也不專門，對少數民族地區城鄉基本醫療保障均等化的研究勢在必行。筆者認為首先應對少數民族地區醫保一體化的運行情況進行實證研究，分析其特殊性；其次運用文獻資料、個案研究和比較研究歸納醫保一體化的普遍規律；三是對比二者差距，研究適合少數民族地區醫保一體化的路徑。
參考文獻：
[1]李賴志,汪紅奎.基于城鄉一體化的醫療保險社會化問題研究[J].黑河學刊,2008（6）.
[2] 張曉杰.城市化、區域差距與基本公共服務均等化[J].經濟體制改革,2010（2）.
[3] 葛延風,貢森.中國醫改:問題根源出路[M].北京：中國發展出版社,2007.
[4] 荏苒.城鄉經濟社會發展一體化與城鄉醫療保險內涵解析[J].中國衛生經濟，2011(11) .
關鍵詞城鎮化；老齡化；農村衛生資源配置；醫療保障
1江蘇老齡化與城鎮化交織迅猛發展
江蘇省自“十一五”以來，開始了以“城鄉發展一體化”為目標的新型城鎮化建設，預計2020年常住人口城鎮化率達到72%。與此同時，江蘇農村老齡化進程也在加速，截至2015年底，60歲及以上老年人口達到戶籍總人口的22%，而農村的老齡化程度更為嚴重，老年撫養比已高出城市6．4%。農村老年人受健康狀況、勞動能力和文化程度等因素的限制，不能有效通過人口流動實現個人城鎮化，只有依靠新型城鎮化建設實現原居住地的城鎮化才更現實［1］。然而，在城鄉發展一體化的實際規劃中并沒有充分考慮到農村老人對基本公共服務、社會保障、養老服務資源、醫療衛生資源等方面的需求［2］，農村傳統的家庭養老方式面臨著養老支持弱化與養老需求劇增的矛盾。
2江蘇農村衛生資源配置面臨嚴峻考驗
2014年5月，國務院《深化醫藥衛生體制改革重點工作》中指出:要努力推進城鄉基本公共服務的均等化。目前，城鄉二元經濟格局依然存在，江蘇城鄉間的醫療衛生資源配置在政府財政支出比、衛生資源占有率、硬件建設等方面差距較大［3］。江蘇農村醫療衛生服務狀況長時間處于邊緣化地位，城鄉割裂的“碎片化”社會保障格局，阻礙了城鄉一體化和城鄉基本公共服務均等化的發展。
2．1城鄉衛生資源共享不夠，政府經費投入不足
江蘇城鄉醫療衛生服務割裂的狀況從未改變，無序化的城鄉衛生資源配置一直阻礙著城鄉衛生資源的融合和共享，導致農村醫療衛生服務模式發展滯后，制約了農村衛生資源的優化配置，也限制了農村衛生服務的供給需求［4］。雖然政府不斷增加對農村基礎醫療衛生的投入，但缺乏可持續發展的戰略性投入和完善的長效機制，導致低水平醫療服務與高水平醫療服務需求之間的矛盾日益劇烈。
2．2農村公共醫療衛生資源配置非均衡化
公共醫療衛生資源的配置歸根到底是社會財富的再分配，故醫療衛生資源的配置水平與當地經濟水平直接相關，馬太效應十分明顯。同時，城市迅速發展產生的虹吸效應也導致醫療資源高度集中在城市，農村的醫療衛生服務能力遭受重創［5］。這種農村公共醫療衛生資源配置非均衡化的現狀導致城鄉公共醫療資源配置的二元化局面持續惡化。經濟條件較好的農村家庭直接到縣市級醫療機構就診，經濟條件較差的農村家庭選擇在鄉鎮級醫療機構就診，卻難以得到有效治療。
2．3健全的科學診療衛生服務體系嚴重缺失
城市綜合性醫院的優勢在于具備完善科學的診療制度，而目前江蘇農村大多缺乏健全的科學診療衛生服務體系，沒有有效開展與更高級醫院及醫生的有序對接，無法有效完成病患的合理疏導和安置。這必將導致農村小病確診與治療的不徹底、大病預診與診斷的不到位、大病轉移與治療的不順利、與更高級醫院二次確診的不對接、異地就診無法進行等一系列嚴重后果［6］。
2．4農村優質衛生人才匱乏
同樣受馬太效應的影響，大醫院憑借其資金、科研、技術等優勢不斷吸收優質的衛生人才，而農村醫療機構卻由于居住條件、個人收入及職業發展前景等因素不斷流失現有的衛生人才。據統計調查，江蘇農村醫療衛生技術人員普遍年齡偏大、學歷不高、醫療衛生知識有限、專業技術缺乏，嚴重制約了農村衛生事業的發展。同時，數據表明蘇南農村對衛生技術人才的吸引力高于蘇中和蘇北(表1、表2)。
3江蘇農村養老保障體系面臨的挑戰
傳統農村社會中，老年人處于家庭管理的主導地位，擁有家庭資源配置的處置權，故能獲得較充足的養老資源和較滿意的生活照料。隨著時代的發展，家庭規模日漸縮小，窄化了農村老人獲取養老資源的途徑，加上家庭倫理觀念和尊老養老社會道德約束力的減弱，農村家庭養老功能日趨弱化［7］。與此同時，老年人壽命在不斷延長，“421、422、8421、8422”家庭大量涌現，“空巢家庭”和“親子分居家庭”已是常態，進一步削弱了子女可供養老資源。相比于城鎮居民，農村老人深受多子多福與養兒防老的陳舊觀念影響，多將畢生積蓄用于子女上學、嫁娶及購房，對自身養老問題卻沒有長遠規劃。此外，當前江蘇農村實施的養老保險制度存在諸多不足:一是，僅僅滿足了農村老人最基本的養老需求;二是，資金籌集以個人為主，政府和村集體補助只是補充，且補助標準并沒有明確規定;三是，養老保險制度缺乏法律強制效力，僅僅只是一項惠民政策，居民是否參保還要依賴宣傳教育和個人思想認識［8］。
4江蘇農村老年人醫療保障對策
4．1健全農村老年人醫療保障制度
目前，作為農村居民基本醫療保險制度的“新農合”，覆蓋面雖廣，但保障水平并不高，表現出籌資總量偏低，抗風險能力弱的特點，與城鎮居民的醫保差距較大。浙江省近年來建立了“捆綁式”老年合作醫療保險，即個人和家庭繳費與政府補貼相結合，在現有的新農合醫療制度體系內，專門建立老年醫療保險基金賬戶。當“新農合”不能報銷醫療費用時，可在老年醫療保險基金賬戶中按規定比例報銷。同時，可借鑒德國的法定醫療保險制度，將江蘇所有城鄉老年人都納入“城鄉一體化”的老年基本醫療保障體系中。政府可通過立法明確各級政府的財政投入，強制實施老年醫療保險，強制征收保險基金［9］。
4．2促進城鄉醫療縱向合作
目前，城市中大量優質的衛生資源并未被有效利用，而農村地區嚴重不足的衛生資源卻出現利用不充分的奇怪現象。若能通過建立縣、鄉、村區域醫療衛生聯合體促進城鄉醫療的縱向合作，可有效地整合閑置的衛生資源，實現城鄉衛生資源的互補［10］。聯合體內實行“基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉診”的醫療秩序，這將有利于緩解“小醫院看病治愈難”、“大醫院看病經濟難”的矛盾，也有利于農村醫療衛生機構吸引更多的病患就診，減輕綜合性醫院的負擔。
4．3加強農村醫療衛生人才隊伍建設
一、繼續深化鄉村一體化管理
1、積極推行 “縣鎮村一體化，醫生進農家”模式，將縣鎮村衛生組織融為一體。實行統一人員培訓、統一藥品配送、統一公共衛生考核、統一新農合政策實施、統一業務管理為主要內容的管理體制。(充實一些具體措施內容，可添加，*月組織培訓;藥品配送的方法措施)
2、積極探索多種形式的縣鄉村醫療服務一體化管理模式。鼓勵不同規模、不同級別的醫院之間積極探索以資本、技術、管理為紐帶，通過整體托管、重組、聯合辦醫、團隊幫扶、城鄉對口支援、區域協同醫療、組建醫院管理集團、醫療聯合體等多種形式的縣鄉村醫療服務一體化管理的有效形式。(充實一些具體措施內容，可添加**醫院與**醫院結對子，與**外地醫院建立幫扶關系、合作關系等等)
二、加強縣級醫院管理
1、充分發揮縣級醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，推動城鄉醫院人才、技術、管理縱向流動的制度化、穩定化，加強縣鄉村區域醫療服務網絡建設和協調，促進縱向管理的機制創新，使縣級醫院與城市大醫院對接，向基層醫療衛生機構輻射，建立完善縣鄉村一體、上下聯動機制，提高醫療服務體系的整體效率。
2、建立縣鄉村醫療服務一體化的信息支持機制。充分利用信息網絡平臺，建立統一管理、縣鄉村互通互聯的醫療衛生管理信息網絡平臺，為實現縣鄉村一體化管理提供技術支撐。推動建立以電子病歷和居民健康檔案為基礎的醫院信息系統和區域衛生信息系統。從分級分工、科學合理的醫療服務體系和居民在醫療服務體系中的合理就診流程出發，統籌規劃建設區域衛生信息網絡平臺。加強公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構信息化溝通，建立互聯、互通的信息網絡，及時溝通患者診療信息，運用信息化、網絡化手段，方便雙向轉診。充分運用已經建成的遠程會診系統，開展遠程病理診斷和遠程疑難重癥會診等服務，實現城市優質資源與縣級醫院的互補和相互支持，充分發揮優質醫療資源的輻射作用。鼓勵有條件的縣區試行患者診療信息“一卡通”和縣、鄉遠程會診，實現縣域居民健康檔案信息資料的有效利用。
三、強化監督檢查
1、確保藥品采購安全。把好藥品準入關。
2、嚴格依法依規采購，規范采購行為。
3、加強對轄區內醫療藥品的監督檢查，嚴格執行相關規定，實行責任追究制。
4、加強對基層機構的巡查，加強對薄弱環節的重點督導。
四、加強科室管理工作
1、制訂年度計劃，每半年和年底做好總結，保證工作落到實處。
2、每月按時填寫工作記錄本及相關臺賬記錄本，對 存在問題要有明確的整改措施。
一、繼續深化鄉村一體化管理
1、積極推行 “縣鎮村一體化，醫生進農家”模式，將縣鎮村衛生組織融為一體。實行統一人員培訓、統一藥品配送、統一公共衛生考核、統一新農合政策實施、統一業務管理為主要內容的管理體制。(充實一些具體措施內容，可添加，*月組織培訓;藥品配送的方法措施)
2、積極探索多種形式的縣鄉村醫療服務一體化管理模式。鼓勵不同規模、不同級別的醫院之間積極探索以資本、技術、管理為紐帶，通過整體托管、重組、聯合辦醫、團隊幫扶、城鄉對口支援、區域協同醫療、組建醫院管理集團、醫療聯合體等多種形式的縣鄉村醫療服務一體化管理的有效形式。(充實一些具體措施內容，可添加**醫院與**醫院結對子，與**外地醫院建立幫扶關系、合作關系等等)
二、加強縣級醫院管理
1、充分發揮縣級醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，推動城鄉醫院人才、技術、管理縱向流動的制度化、穩定化，加強縣鄉村區域醫療服務網絡建設和協調，促進縱向管理的機制創新，使縣級醫院與城市大醫院對接，向基層醫療衛生機構輻射，建立完善縣鄉村一體、上下聯動機制，提高醫療服務體系的整體效率。
2、建立縣鄉村醫療服務一體化的信息支持機制。充分利用信息網絡平臺，建立統一管理、縣鄉村互通互聯的醫療衛生管理信息網絡平臺，為實現縣鄉村一體化管理提供技術支撐。推動建立以電子病歷和居民健康檔案為基礎的醫院信息系統和區域衛生信息系統。從分級分工、科學合理的醫療服務體系和居民在醫療服務體系中的合理就診流程出發，統籌規劃建設區域衛生信息網絡平臺。加強公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構信息化溝通，建立互聯、互通的信息網絡，及時溝通患者診療信息，運用信息化、網絡化手段，方便雙向轉診。充分運用已經建成的遠程會診系統，開展遠程病理診斷和遠程疑難重癥會診等服務，實現城市優質資源與縣級醫院的互補和相互支持，充分發揮優質醫療資源的輻射作用。鼓勵有條件的縣區試行患者診療信息“一卡通”和縣、鄉遠程會診，實現縣域居民健康檔案信息資料的有效利用。
三、強化監督檢查
1、確保藥品采購安全。把好藥品準入關。
2、嚴格依法依規采購，規范采購行為。
3、加強對轄區內醫療藥品的監督檢查，嚴格執行相關規定，實行責任追究制。
4、加強對基層機構的巡查，加強對薄弱環節的重點督導。
四、加強科室管理工作
1、制訂年度計劃，每半年和年底做好總結，保證工作落到實處。
2、每月按時填寫工作記錄本及相關臺賬記錄本，對 存在問題要有明確的整改措施。
摘要新醫改方案確立了“讓人人享有基本醫療衛生服務，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度”的目標，并正式實施。山西省目前雖在全省范圍內建立了社會基本醫療保險制度，但仍存在著典型的城鄉二元經濟特征，城鄉醫療保險水平還存在一定差距，這些問題亟待改進。
關鍵詞城鄉醫療保險一體化路徑
一、山西省醫療保險制度面臨的問題
1．城鄉居民醫療保險差距仍然較大。城鎮居民基本醫療保險覆蓋面還比較小，仍然有一部分農民沒有參加新農合，城鎮從業人員還有幾類人群參保率還比較低。
2．制度設計上缺乏總體規劃安排。制度設計以不同人群為覆蓋對象，險種之間存在籌資水平、保障待遇、財政補助等方面的差異，不僅影響了社會公平，而且容易形成社會矛盾。
3．管理體制不科學。目前的醫療保險制度是多元分割運行的體制，城鎮職工和居民基本醫療保險由勞動保障部門管理，新型農村合作醫療由衛生部門管理，多部門管理造成管理界限混淆、管理效率低的問題，不適應城鄉一體化、人口流動性的要求。
4．相關配套措施未完全跟上?，F行城鄉二元分治的管理模式導致了衛生資源的不合理分配，優質的醫療資源和人才涌向了城市，而農村的衛生機構則明顯不足。醫療費用支付機制不科學，尚未建立有效的醫療服務購買機制。
5．制度運行缺乏法律保障。當前，城鄉醫療保險制度之間相互獨立運行，統一的社會醫療保障法難以形成。由于各項規章制度的權威性不足、獨立性較強，從而導致基金流失的風險較大，難以足額征繳保險基金，繼而提高醫保資金的風險。
二、醫療保險城鄉一體化的路徑選擇
1．制度普及化的初級階段。
應徹底打破職業界限，建立一個覆蓋所有就業人員的多層次、敞開式的醫療保險制度，堅持“權力與義務對等”原則，主要體現雇主的繳費責任，雇主和就業人員根據各自的承受能力參保繳費，并享受相應的保障待遇。
（1）在推進全民覆蓋的具體措施中，要堅持“與戶口無關，與需求掛鉤”的原則，在城鎮職工醫療保險與新農合之間建立城鄉醫療保障“過渡區”，實行城鄉居民參保平等。
（2）要加大對城鄉無保人群的醫保宣傳力度、提高對城鄉，尤其是鄉村貧困群眾的醫療救助。并以此為切入點構建覆蓋城鄉、一體多層的衛生網絡體系。
（3）在醫療保險帳戶身份卡的建立上，實行與個人身份證號碼相一致的原則，為未來全國跨區域統籌提供條件。
2．從制度碎片轉向制度銜接的過渡階段。
（1）新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險的銜接與整合。
由于兩類參保者都沒有雇主繳費，其經濟狀況和社會地位類似，補助標準、付線、報銷比例等待遇標準都大體接近，因此我們認為未來將新農合與城鎮居民基本醫保加以銜接和整合不僅是必要的，而且是可行的，整合難度很小。
（2）農民工大病醫療保險與城鎮職工基本醫療保險的銜接與整合。
首先，專門針對農民工的醫療保險制度只能是一種暫時性的非正式制度安排，最終必然要融入其他制度。其次，農民工群體與城鎮職工一樣同屬于被雇傭群體，其籌資模式都是“企業+個人”模式，財政原則不直接補貼，兩者可以融合。
（3）失地農民醫療保險與城鎮居民醫保的對接與整合。
首先，失地農民大多是因為城鎮擴張以及近郊工商用地而產生的，他們的生活方式與城鎮居民無異；其次，失地農民由于不再擁有土地這種基本生產資料，他們的性質實際上已經等同于城鎮無業居民，因此它與城鎮居民基本醫療保險接軌更為合適。
3．建立城鄉一體化的醫療保險制度的終極階段。
打破身份界限，最終建立以家庭為參保繳費單位的全民醫療保險制度。即全體公民不分城鄉、年齡、職業等，統一以家庭為單位參保繳費，根據家庭經濟承受能力選擇相應的保障待遇層次，并按家庭人口數統一繳納參保費用。這一步的制度整合需要在家庭繳費、雇主繳費和政府補助三者之間劃定界限并明確各自責任，但在待遇享受上應盡可能做到同一籌資標準下保障水平的一致性。
在完成了各自制度內的相互整合以后，兩種制度將長期并存。因此應不斷完善制度和政策的設計，使其最終形成制度設計相銜接、保障水平互為補充、信息資源充分共享、費用結算方便快捷的省級城鄉統籌醫療保險制度。
三、實現山西省醫療保險一體化進程的保障措施
1．加大財政投入，擴大醫保覆蓋面。政府應加大經濟支持，不斷拓寬醫療衛生經費籌措渠道、優化公共財政支出結構，提高保障支出比重；同時，堅持強制性原則與政府補貼相結合，充分重視預防工作，發展小病門診的保障，讓人人都享有醫療保障。
2．給予政策支持，改革配套設施。政策主要向弱勢群體傾斜，政府既要有醫保政策出臺，還要有經濟扶持政策、管理政策、法律保護政策，更要有綜合協調政策相互促進；政府必須著眼于提高整個醫療衛生體系的效率，同步推進醫療衛生事業管理體制、公共衛生體系、醫療服務提供體系和藥品生產及流通體系的改革，逐步提高政府衛生投入占衛生總費用的比重，使居民個人基本醫療衛生費用負擔有效減輕。
3．深化戶籍改革，理順管理體制。首先，政府應實現城鄉居民身份一體化平等政策；其次，政府應該盡快整合各項醫療保障管理機構，實現統一管理，并完善相關法律法規，及時監督實施效果；再次，應在國家總體方針政策指導下，立足于山西省的實際情況，探索適合本省的城鄉統籌醫療保險模式，制定相應的有效路徑、改革籌資方式、優化經辦機制。
4．改革籌資機制，優化經辦機制。應建立一個穩定長效的籌資機制，并進行統一管理，不斷提高基金統籌層次，增強基金的抗風險能力，特別要提高大病補償的比例；同時，三大醫療保險項目應當盡快實現由同一經辦機構管理。即在制度分割狀態下，實行三大醫療保險基金的分賬管理，當制度整合后即自然過渡到統賬管理。
參考文獻：
[1]鄭成功.社會保障概論.上海:復旦大學出版社.2005:21―28.
關鍵詞：醫療保險 城鄉一體化 建議
隨著我國醫療保險事業的的不斷發展，推進我國醫療保障制度的城鄉統籌一體化的醫療保障體系，是大勢所趨、勢在必行。改革醫療保險制度是緩解老百姓“看病難、看病貴”問題的重要途徑。近幾年，有些地方紛紛開始探索城鄉統籌的改革，取得了很好的經驗，使參?；颊呦硎艿搅烁玫尼t保待遇，受到了老百姓的歡迎，所以改變城鎮居民和農村居民的醫療保險待遇分割的現象，實現人人享有較為均等的醫療保險服務，滿足城鄉居民醫療保障需求，是社會公平的體現，是民之所盼眾之所望。
一、城鄉醫保一體化是深化醫藥衛生體制改革的必然趨勢
“十二五”時期醫保制度建設的中心提升醫療保險質量，而提升質量的首要任務就是實現城鄉統籌。目前，我國醫保參保率基本達到全覆蓋，當前的主要任務是“加快健全全民醫保體系”，目標就是從“人人享有”轉向“人人公平享有”。
（一）城鎮居民醫保和新型農村合作醫療兩項制度分別由人社部門和衛生部門管理實施，“各自為政”的管理模式，降低了經辦部門的工作效率，也給老百姓帶來了困擾。積極推進新農合和城鎮醫保的并軌，實現“統一機構、統一政策、統一待遇、統一管理”醫保格局，能夠大幅度減少人力、物力、財力等資源的浪費。
（二）現行的城鄉醫療保險分塊而治，各地為了全力推進城鎮居民和新農合的擴面覆蓋，相繼退出了各種政策規定，制度的差異和空白造成了“重復參保、漏保、斷?！爆F象，待遇水平差距大，導致了城鄉居民不能充分享受社會公平?；鸬姆稚⒐芾聿环厢t療保障基金的‘大數法則“，城鄉居民都是沒有固定工作的勞動者，籌資水平低，基金運行穩定性不高，使醫療保險的優越性大打折扣，影響城鄉居民參保的積極性。城鄉醫保一體化能增強基金的抗風險能力，有利于建立公平和諧的醫保制度，促進醫?？沙掷m發展。
（三）近年來我國的人民生活水平有了大幅度的提高，城鄉在物質生活、文化生活上的差距也在逐步縮小，農民對社會公平的向往更加迫切。新農合制度的建立深受廣大農民的歡迎，但是居民普遍反映的“看病貴、看病難”的問題，在廣大的農村更為突出、更加無奈。不管什么病，必須從最底層逐級診治，但農村醫療衛生設施薄弱，技術力量欠缺，農民難以享受到較高水平的醫療務，醫療費報銷水平低，負擔比城鎮居民重得多，對醫保的信心不足。另外，農村流動人口數量較大，更加不利于看病就醫。所以說城鄉醫保一體化可以說是順應農民心愿。
二、推行城鄉醫保一體化的幾點建議
實施“城鄉一體化”可以使醫保覆蓋面進一步的擴大，居民受惠多；醫療保險定點網點增多，簡化就醫報銷手續；整合管理資源，提高管理效率。一方面通過政策規范統一，更有效地利用醫療資源為參保人提供更好的服務，另一方面為有效掌控基金的結余，提高基金的利用效率創造條件。但建立一體化的城鄉醫保不是一蹴而就的，要堅持科學發展觀，根據各地實際情況，吸取各地試點經驗教訓，健康有序地推進，走規范、銜接、統一的路子。
（一）推進醫保一體化必須要結束“兩項醫?！钡姆诸^管理的局面，只有職能管理部門和經辦機構的統一，才能建立統一的醫保管理制度和運行體系，建立經辦管理、籌資水平、政府補助、保障項目、待遇水平都相同的城鄉醫保，避免成本上的浪費，有效的整合醫保資源，將新農合逐步向城鎮醫保過渡，做到順暢接軌無縫隙，實現城鄉二元醫療保險制度的并軌，再最終向一元化的區域性一體化國民基本醫療保險過渡。
（二）醫療保險的基本方針是廣覆蓋、?；?、多層次、可持續，大部分參保人的醫療費用經過醫療保險報銷后個人負擔可以承受。但當少數人患大病，醫療費用高昂，使參保人員“因病致貧、因病返貧”，所以應該加大財政投入，建立大病保險和補充醫療保險制度；通過各種渠道加強政策宣傳，在農村有些人參保觀念淡薄，建議可以強制性全民參保；各地要根據當地的經濟狀況實事求是、因地制宜，靈活設置參保檔次，滿足不同人群的需求；開展城鄉醫保門診統籌及門診普通慢性病尤其是大病的工作，降低門診大病患者的醫療費用負擔；提高住院患者醫療待遇水平，增加報銷種類和比例；逐漸實行社?！耙豢ㄍā?，簡化就醫程序、報銷手續，實現實時結算。對于一些地區的貧困家庭可以實行國家和社會救助，真正做到人人享有公平醫保。
一、指導思想
以提供基本醫療和公共衛生均等化服務為核心，以提升農村衛生機構綜合服務能力為目標，以調整優化農村衛生資源配置和利用為切入點，按照“?；?、強基層、建機制”的要求，縮小城鄉醫藥衛生差距，加快農村衛生事業發展，解決基層群眾“看病難”問題。
二、工作目標
通過衛生管理縣鎮一體化改革，建立分工協作機制，加大對口支援力度，提高農村衛生資源利用率和綜合服務能力，力爭經過3—5年的努力，達到50%的病人在鄉鎮衛生院就診，40%的病人在縣級醫院就診，形成較為完善的分級醫療制度和雙向轉診制度，真正實現“小病不出鄉，大病不出縣”的目標。
三、主要任務
按照“三個統一，三個不變”的要求，把縣鎮兩級醫療衛生服務連為一體，建立互為依存、優勢互補的協同關系，實現資源共享、統一管理、優化結構、合理分工、相互促進、共同發展，讓群眾享受到“安全、有效、方便、價廉”的基本醫療服務。
（一）三個統一管理
1．人員統一管理。將鎮辦衛生院的人員管理權限并入縣級醫院。鎮辦衛生院人員與縣級醫院人員在福利待遇、職稱評審、選拔使用等方面享有同等權利。按照“崗位相對固定，人員按需流動”的原則，由縣級醫院統籌使用調配人員，實行崗位績效等級工資制，按需設崗，競聘上崗，按崗聘用、合同管理，分配制度適當向鄉鎮崗位傾斜。
2．財務財產統一管理?？h鎮兩級財務統一管理，獨立核算；資產統一登記，分別建立臺賬。鎮衛生院開展業務所需設備可由縣級醫院靈活調劑使用。加強對鎮衛生院賬務制度執行情況的監督和指導，規范財務管理。
3．醫療業務統一管理。鎮衛生院醫療業務由縣級醫院統一管理，做到統一規章制度、統一技術規范、統一人員培訓、統一業務指導、統一工作考核，按照功能定位和技術要求開展醫療服務。
（二）三個不變
1．機構設置和行政建制不變?？h級醫院和鎮衛生院保留各自原有機構設置和行政建制，院級干部的管理權限不變，鎮辦衛生院可增掛縣級醫院分院的牌子。
2．鎮辦衛生院承擔的公共衛生服務的職能和任務不變。鎮辦衛生院仍然承擔轄區內預防、康復、婦幼保健、愛國衛生、健康教育、計劃生育技術指導等公共衛生職能，縣級醫院給予技術指導和人員培訓。
3．財政投入供給機制不變?？h鎮醫療機構財政投入政策和渠道不變。鎮辦衛生院人員工資按現行政策全額撥付，可采取“財政撥付總額預算，工作崗位按需確定”等方式進行人員經費動態管理。
四、實施步驟
第一步：健全機構、制定方案。成立衛生管理縣鎮一體化領導機構，制定實施方案。
第二步：廣泛動員、組織實施。落實各項改革措施，全面開展一體化管理工作。
第三步：自查總結、評估驗收。10月上旬，由各縣級醫院組織自查評估，并向市醫改辦寫出評估報告；10月下旬，由市醫改辦組織對全市衛生管理縣鎮一體化改革工作進行考核評估，向市醫改辦寫出評估報告。
五、主要措施
（一）建立穩定的投入機制。要在逐年加大衛生投入，不斷提高衛生投入占財政收入的比例，并將新增財政投入重點用于農村衛生工作，同時，向實施縣鎮一體化改革的單位傾斜。財政部門要加強對農村衛生專項資金的管理與監督，切實落實應承擔的資金，嚴禁侵占、挪用和浪費，要依據一體化改革的實際需要，安排必要的工作經費。
（二）做好縣鎮一體化統一規劃。各部門應打破原有部門和行業界限，根據區域衛生規劃和完善農村醫療衛生服務網的要求，按照“統一規劃、分級負責、整合資源、合理布局、整體推進”的原則，優化配置農村衛生資源，加快建立健全以縣級醫療衛生機構為龍頭、鎮辦衛生院為骨干的農村醫療衛生服務網絡。特別是在床位人員編制、專業技術人員配置、醫療設備配置等方面向鎮衛生院傾斜，不斷提高農村醫療衛生資源的占有量，縮小縣鎮醫療衛生服務差距，引導優質衛生資源不斷向基層延伸。在明確各級醫療衛生機構職責分工和發展定位的基礎上，依據縣鎮醫療衛生機構的功能定位，規范農村醫療衛生服務項目，合理制定農村醫療衛生服務價格，努力降低運行成本，控制費用增長，建立完善雙向轉診制度，提高醫療衛生資源的利用效率。
（三）健全內部領導體制。在公立醫院內部建立以理事會等為核心的法人治理結構，形成決策、執行、監督相互制衡的權力運行機制。鎮辦衛生院院長由縣級醫院院長提名,理事會研究通過，按干部管理權限任命，工作人員由縣級醫院根據實際需要選派，報衛生局備案。
（四）深化人事分配制度改革，完善分配激勵機制。健全以人員聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度。堅持按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，打破行政職務、專業技術職務終身制,實行由身份管理向崗位管理的轉變。自愿在鎮衛生院工作的優秀人才和技術骨干,可采用靈活的聘用方法,實行不同的聘期；合理確定醫務人員待遇水平,向優秀人才和基層崗位傾斜,完善目標、質量和效率相統一的績效考核制度。
六、組織領導
