時間：2022-03-19 23:52:07
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評審共分三個階段
一次醫院等級評審由幾個階段構成？
首先是準備階段，按照本次評審規定要提前半年提交評審申請。提交申請后醫院自己先做內部準備和相關建設，在這一過程中要不斷地對照評審標準反復進行自評，在預定的評審日期前一個多月的時間把自評的材料提交上去。
接下來是檢查階段，收到上報自評材料后，醫院等級評審小組會下發安排檢查的通知。檢查一般持續兩天半。檢查結束后，現場不公布評審結果。
第三個是評審后階段，專家將結果匯報衛生廳，衛生廳將最終的結果進行公示，公示期為6個月，在此期間醫院會被持續關注。公示期無異議后，衛生廳正式授牌。整個評審過程大約需要一年時間。濟醫附院在評審中是如何經歷這幾個階段的？
我們在2011年7月啟動評審準備工作，經過近半年的準備，在2011年12月14日～15日迎接評審。評審后需要經過半年的公示期，這半年中會接受社會的評價，以及會針對檢查當中反饋的問題進一步核實。在2012年5月，山東省衛生廳報請衛生部同意后，向我們發放了三級甲等綜合醫院的匾牌。
準備階段：如何拆分和梳理任務是關鍵
在評審的準備階段，濟醫附院做了哪些工作？
我院邀請了醫院管理方面和臨床管理方面的專家來院講課、指導，解讀評審標準，培訓怎樣理解標準、怎樣準備迎評等。理解和掌握了評審的要點及關鍵環節后，我們反復對照標準進行自評，針對自評結果不斷調整完善。在這個階段，信息中心還要做好材料的準備。我們從科室及專業建設、日常工作記錄、信息系統建設、規劃材料、規章制度以及規章制度執行情況的證明資料等不同方面展開任務。
想必這個過程是非常繁瑣的，您覺得如何把握才能化繁為簡？
的確非常繁瑣，但是我們的心態把握得很好，沉下心來分析、拆解評審條目，比如信息系統建設方面由哪幾人負責項目申請、方案論證、招標、實施，由哪幾人負責對系統進行改造，有哪幾人準備文字材料的歸集等。在經過第一次自查后，將存在的問題一一梳理，把針對問題的整改任務再次分配。經過信息科內多次自查后，我們會將材料交到醫院三甲辦，他們往往能更加全面地考慮評審中可能面臨的問題，通過他們的角度再做檢查，根據建議再予以完善。
現場檢查：重在應用和落實
現場檢查的過程是怎樣的？
現場檢查由第一天晚上的夜查開始，專家在晚間實地考察門急診的工作情況；第二天早晨護理組的專家會參加病房護理早交班。在集中聽取完醫院的工作匯報后，專家分為醫療、儀器、護理、管理、信息和感染專業等六個小組，分部門檢查。各組專家會利用一天半左右的時間結合自評材料進行評級的核查。
評審專家會關注信息化的哪些方面？
采用怎樣的形式進行檢查？
信息組的專家會根據自評上報的材料和省衛生廳調取的上報信息，對醫院的病案首頁信息進行了數據質量分析，特別關注的是分析高風險死亡患者、危重患者病歷中用藥、檢查、病情改變情況。管理組專家會考察門診大廳、收款處、掛號處，了解系統的使用情況，并通過對不同人員訪談，考察對制度的理解，考證真實性和可行性。在信息中心核查文件材料時，也會訪談信息中心人員，全面了解信息系統建設、醫院結構、機房及信息系統安全等。醫療及其他組的專家對信息系統中數據的可得性、及時性和一致性也十分關注。
如何評定信息化建設是否合格？
其實這項工作每家醫院都有自己的理解。比如標準要求“加強醫院信息系統的安全保障和患者隱私保護”，具體每一項都需要有對應的文件材料來證明。專家核查材料的同時，還會追蹤落實情況。例如要求“有信息安全應急演練”，不但要求設有安全應急演練制度，還需要提供應急演練記錄。
例如像移動醫療這種很多醫院都沒有做的項目，應該如何應評？
這要看怎樣去理解它。如果要是從一般的理解來講，移動醫療一定要床邊手持設備、無線網才能實現。但細則中只寫了要求有“患者床邊系統”。醫院的重癥監護病房工作站就設在床邊，患者的監護數據直接傳到工作站。如果這樣理解，已經符合了要求。
這樣的理解并非“牽強附會”，而是建立在對評審主旨的深入理解之上。重落實是看醫院在現實工作中是否做到評審條目中要求的內容，而非硬性規定要通過什么方式實現。
充分利用評審效應
有沒有一些新項目借此次評審得以發展壯大？
的確有。因為科室的需求和領導的決心是建設新系統的啟動力。借評審的壓力，督促領導和科室快速轉變觀念，向更高水平看齊。比如手術麻醉和重癥管理信息系統，我們原來申請過兩三年，但是這項工作因為各種原因一直沒有落實下來。2011年三級醫院評審準備工作開展時，我們解讀評價標準后再次申請建設這個項目，院領導也覺得這個項目既符合評審要求，又符合醫院的發展要求，因此給予了很大支持。我院的手術麻醉和重癥管理信息系統得以建設成功。
信息中心要對信息化建設有自己的思路和規劃，要和醫院的整體發展相結合。借等級評審的“東風”，有計劃且理性地推行一些立刻見效的新系統，對醫院的未來發展和順利通過評審都是事半功倍的事情。
從一個評審親歷者的角度出發，您能分享一下評審工作對醫院規范化管理方面所起的作用嗎？
我認為三級評審幫我們把很多工作的思路理順了，管理工作細化了、規范了。許多工作醫院原先都在做，但哪些工作以什么樣的形式固化下來、持續做下去，也明確了哪些工作不僅做了還應該怎樣進行記錄、整理和分類等，通過資料的歸集，留下工作的痕跡，既方便工作的追蹤也利于改進工作。這次評審的標準，讓我們明確知道在管理體系當中應該具有什么樣的標準，標準在評審的要求下還需做怎樣的完善。
這次評審加入了PDCA持續改進的理念，您能介紹一下醫院該如何應對這項新要求嗎？
關鍵詞：醫院等級復審；病案管理；病案質量
Positive Impact of the General Hospital Reassessment on Medical Record Management
TAO Run-ying
（Medical Records Room，PLA 94 Hospital， Nanchang 330002， Jiangxi， China）
Abstract：Through the reassessment of the general hospital， we improved the management system of medical record and the software and hardware of the medical record office， adjusted the administrative personnel， and by utilizing electronic medical records quality control program， we developed the step-by-step and final records quality control system to improve the quality of medical records， thus promoting the standard management system.
Key words：Hospital reassessment； Medical record management；Health case quality
我院是一所軍隊三甲醫院，開展床位800張，參加了去年軍隊三級綜合醫院等級復審，在迎接醫院等級復審過程中，我們病案室通過自查自糾，完善了規章制度，改善了軟硬件條件，改進了工作做法，提高了病案書寫質量和病案管理質量，使醫院病案質量達到了規定的水準，實現了病案管理制度化和規范化，通過了等級醫院評審?，F將體會概述如下：
1對照評審要求，完善規章制度，提高軟硬條件
1.1修訂并落實各項規章制度 修訂了包括病案管理制度，病案保存制度，病案借閱使用制度，出院病案歸檔流程制度，病案復印管理制度，病案庫房管理制度，病案管理員職責等，將這些制度掛于墻面最顯著位置，同時明確工作人員崗位，優化病案管理工作流程，用制度管理育人，用制度管理規范每項工作。
1.2合理配備管理人員，提高工作人員素質 由于各種原因，在評審之前我們病案科只有5名工作人員，其中病案組有3名工作人員，質控組有2名退休老專家，存在嚴重缺編情況。根據病案科人員編制要求，就目前紙張病案與電子病案共存的情況下，病床與病案管理人員的合理配比不應少于50∶1，門診、急診日均診療人數與病案管理人員的合理配比不應少于100∶1[1]。根據此要求，院領導給我們增加了工作人員，增加至病案組8人，質控組4人，并先后派出人員參加中國病案管理協會組織的各類學習班，其中有3人通過了國際疾病分類（ICD-10）編碼考試，取得了編碼合格證。他們督促醫生認真準確完整填寫病案首頁，使主要診斷及主要操作編碼的合格率>90%。同時病案管理人員積極參加醫院組織的各種醫學講座，通過不同途徑獲得新知識，新理論，新技術，完善自身知識結構，在工作中不斷提高自身素養和管理水平。病案管理人員素質實現了質的飛躍。
1.3改善硬件設施，加強物力投入，改善病案室條件 我院自1970年庫存病案以來，到目前為止庫存病案31.4萬份。我院沒有人為銷毀一份病案，這些是我院的寶貴資料。我院是一所軍隊醫院，隨著國家對退伍軍人的惠民政策實施，曾經在我院住院治療過的退伍軍人，從四面八方趕來找到了他們的病案。他們感激之情令我們感覺到了保管病案的現實意義。隨著醫院的發展，患者數量的增加，庫存病案的大量增加，庫房相對狹小，醫院重新擴建了病案庫房，根據庫房規范化要求，購置了空調機、除濕機、滅鼠滅火器材等，使庫房管理標準化。隨著病案服務范圍的擴大，為增加服務效率，醫院給病案室每位工作人員配置一臺微機，使病案管理計算機化，實現全院信息聯網與資料共享，從而對全院醫療、教學、科研起著快速、高效的作用。
2以復審為契機，抓出院病案歸檔率、病案書寫質量，促進病案質量提高
2.1狠抓出院病案歸檔 病案回收是病案管理的第一步，關系到病案的整理、編碼、質量監控、歸檔能否按時完成；也關系到有關國家統計報表的數據能否及時上報；更關系到患者復印病案、醫保費用理賠，其他參考查詢病案資料能否及時提供[2]。根據病案流通管理要求，出院轉院患者病案應當于患者出院、轉院后的3個工作日內歸檔，死亡患者的病案應當于患者死亡后的7個工作日內歸檔。長期以來，由于缺乏管理力度，醫生對病案的重視不足，書寫不規范，不完整等各種原因，導致病案嚴重延期歸檔。醫務處領導根據實際存在問題，主要采取了以經濟處罰代替管理的辦法，每個月的5號由病案室統計并上報上一個月未按時歸檔病案的科室及醫生名單，以及延遲歸檔天數。醫務處在醫院內部網站上公示，然后按遲歸天數給于科室及醫生經濟處罰。這一措施效果明顯，使出院病案按時歸檔率達到了98%。
2.2實施病案書寫質量各病區自查、病區間互查、病案室檢查，提高病案書寫質量
2.2.1各病區自查 各個病區成立質控小組，由科室主任、護士長和1名質控員（主治醫師及以上人員）組成。檢查科室的每一份病案資料，從格式到內容，再到病案的工整程度和用字的規范程度，發現問題及時督促或問責，確保每一份病案的質量[3]。
2.2.2病區間互查 環節質控是一種現場檢查和控制，可及時發現并阻止或干預病案缺陷的發生[4]。病案室質控組專家利用電子病案質量監控系統實時監控網對臨床科室醫生的運行病案進行檢查。重點檢查各項內容書寫是否及時、規范，加強運行病案的質量控制，把問題消滅在萌芽之中[5]。同時每月不定期抽取各病區運行和終末病案各10份，由各病區質控小組成員交叉檢查，感染控制科和藥劑科參與檢查的方式對全院運行病案和終末病案進行抽查，每月收集統計質控檢查結果，并形成書面文字材料向醫務處匯報。其結果納入個人及科室的常規績效考評，通過每月的質量管理通報和質控員會議，落實和促進病案書寫質量的持續性改進。
2.2.3病案室檢查 病區終末病案交病案室歸檔前，由病案室質控人員再檢查。檢查病案首頁各項填寫是否完整、病案排列順序是否正確、有無夾帶其他患者病案資料、醫生手寫簽字有無遺漏、醫囑對應各項輔助檢查報告單是否缺項以及護理文書是否有缺陷；檢查及檢驗有醫囑及收費而又無相應的檢查及檢驗報告等。對歸檔病案一經發現問題，立即要求主管醫生補充書寫，做到所有缺陷項目基本消滅在歸檔之前。
總之，醫院的等級評審是促進醫院的持續改進與自身發展。醫院評審的核心內容之一是醫療質量，而病案質量是醫療質量的重要內容。因此，我院在院領導和各病區及病案室全體工作人員的共同努力下，通過增強病案管理意識，從思想上、行動上認識到病案管理的重要性，使我院病案的書寫質量和病案管理質量達到了評審要求，促進了病案管理的全面發展。
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關鍵詞：財務分析 醫院 運營管理 應用
一、背景情況
醫療專家治院是我國公立醫院管理的基本模式。醫療專業型專家管理醫院有著精通醫療、熟知醫院業務等多方面的強大優勢。但在財務管理乃至經濟運行方面需要得到相應的支持、協助。Y市人民醫院自1999年1月起，堅持開展財務分析活動至今已走過17個年頭。從清倉查庫、核實資產，摸清“家底”，學習政策，調查研究，建章立制，開展分析活動，查找問題，提出改進意見、措施，落實整改，促進發展，做了大量的探索和實踐工作；分析的形式和內容從最初簡單的表格分析到綜合性分析，從小范圍討論會到經濟工作研討會不斷豐富和提升；匯報的人員從當初的財務負責人到現在的財務科工作人員、醫務科、人力資源科、院辦公室、醫學工程科、藥學部、后勤管理科負責人等，參與分析匯報的部門、人員越來越多；閱讀分析報告和聽取分析匯報的人員從最早的部分院領導到后來的黨政班子全體成員、工會干部、預算委員會成員、職能部門負責人、臨床醫技中層干部代表等核心管理人員80多人；17年的歷練與沉淀，筆者所在醫院財務分析工作走過了不斷完善、自成體系、逐漸成熟、進步的過程，從單純的財務分析發展到全院性經濟分析的更高階段。分析活動的深度、廣度以及對醫院發展建設的貢獻等方面得到了與會專家、同事的認可和積極參與；得到了歷任院領導的高度重視和肯定；得到了市衛生局、市財政局領導和國內知名醫院管理專家的高度評價和認可；取到了助力醫院價值創造能力持續提升的積極作用，發揮了參謀助手職能。
二、基本做法
1.筆者所在醫院財務分析活動起步早，在實踐中不斷探索實踐，補充完善，把財務分析工作提升為開展經濟分析工作，并形成相應的制度
筆者所在醫院于1999年起堅持開展財務分析活動，從每月開展簡單的財務分析、編制《主要財務指標完成情況表》向院領導匯報基本情況指標情況開始，逐步增加分析內容，召開小范圍財務分析會，開展財務分析活動，于2003年制定了《醫院財務分析制度》；經過不斷的探索和實踐，以2006年正式召開首次經濟工作會為標志，開展財務分析逐步發展到了開展經濟分析。在此基礎上，經過多年的努力探索和不斷完善、創新，先后于2012年、2016年再次修訂完善《財務分析制度》。
2.緊跟醫院改革發展及管理需要，持續完善經濟分析的指標體系和內容，實現了從財務管理走向經濟管理、促進業務管理的重大突破
以財務分析指標體系為基礎，結合“醫院管理年”、“等級醫院評審”、“大型醫院巡查”、“公立醫院改革”等醫院管理及改革發展的需要，不斷調整豐富經濟分析的指標體系，補充增加分析的重點內容，但不局限于制度規范的指標分析。目前，分析的指標及內容涵蓋醫院資產負債情況、業務收支情況、預算執行情況、成本管理情況、醫療服務數量與質量變動情況、醫保管理情況、衛生材料使用管理、職工收入及納稅情況、“藥占比”、“耗占比”、“檢占比”完成情況以及患者費用水平等內容，形成了“以財務為基礎、以經濟管理為主要內容”的經濟分析指標體系，實現了從財務管理走向經濟管理、促進業務管理的重大突破。
3.定期開展財務分析，并持續改進完善，使財務分析形成常態化
筆者所在醫院第一份財務分析表――《主要財務指標完成情況表》編制于1999年1月。17年以來，共計編制月度、季度或年度分析表205份。分析的指標不斷增加和細化，從最初的18個指標增加到現在的151個，分析的內容從不斷拓展、豐富，針對性逐年增強，從簡單的與上年同期做比較分析，增加了執行預算、同行業對比、國家相關政策等分析。通過常態化的財務分析活動及時為院領導及各科室管理者提供大量詳實、可靠的財務信息，使財務部門由核算、反映、監督的職能逐步轉變為主動的參與醫院經濟業務管理活動，發揮管理會計職能作用。
4.以科室成本核算數據為基礎，深入科室調研、分析，指導科室日常經營管理，做到“算管結合、算為管用”
財務的本質是以貨幣作為標尺測量業務，客觀反映業務事實。筆者所在醫院財務科逐步轉變觀念，從成本核算入手、總結分析大量的財務數據，更是以財務分析指標體系為晴雨表，對業務數據突出或異常的科室追蹤深入分析，走出辦公室，到臨床醫技科室調研學習，或以醫院行政查房機會，加強科室交流溝通，緊密聯系臨床業務，掌握科室層面的經濟管理第一手資料，使財務分析與實際業務相輔相成，推動科室管理，如神內一二科、普外一科、重癥醫學科等科室在與財務科互動交流后科室運營管理趨于良好，甚至科主任被邀請至全院做科室管理經驗分享。所謂眾人拾柴火焰高，以臨床各科室管理的進步來推動全院經濟運營管理水平的提升。
5.充分調研、精心準備，召開高規格、高質量的經濟工作研討會，匯集決策層、管理層、執行層的專家、管理骨干的智慧和力量共商醫院改革發展大計，把財務、經濟分析活動引向深入
從2006年召開首屆經濟工作會至今整十年，筆者所在醫院的基本做法具體如下。
（1）會前充分調研學習，精心策劃準備。首先由總會計師在大約三周前根據當前的形勢、醫院的目標任務及中心工作、管理難點要點等擬寫分析活動計劃，提請院長審核同意后召開財務及相關職能部門負責人會議，組織學習相關政策文件，討論分析議題、材料獲取途徑、統計口徑等，安排布置任務，做到分工明確，目標任務清晰。大約一周后，召開第二次討論會，聽取所有材料準備人員的情況匯報，進一步細化要求，明確需要補充或核實的內容指標等，安排制作PPT等匯報材料。第二周后要求材料準備人員提交PPT等匯報材料，逐一進行審核、協調統一，查缺補漏，避免相互矛盾、抵觸，甚至違背醫院管理要求、政策法規的觀點和內容出現。第三周后按計劃召開經濟工作研討會。會前，由總會計師將材料準備情況、分析會上可能提出的焦點問題、敏感問題等向院長做重點匯報，確定分析的深度或策略、引導的方向、注意事項等。
（2）采取循序漸進的方式和策略開好分析匯報會和討論會。會議的前半段為分析匯報會，首先要組織學習相關政策、法規或內部規章，了解形勢、統一思想認識，集中智慧和精力；從宏觀分析入手，以國家、省、市的相關要求或落實情況匯報為鋪墊，以財務分析為基礎，再具體分析匯報本次分析會安排的重點內容、計劃解決的突出問題。做到由淺入深、從面到點，客觀揭示存在問題或困難，提出改進意見、措施供與會專家、骨干討論。后半段為與會人員交流發言討論會，動員大家針對分析匯報中提出的問題或討論提綱充分發言、獻計獻策，為解決問題、促進發展貢獻智慧。注重聽取不同的意見建議，為達到凝集力量，統一認識，統一行動做好基礎準備。
（3）由院長（主要領導）總結布置工作，安排整改落實。由記錄人員把與會人員較為成熟的發言意見及院長安排布置的工作整理交總會計師審核，提出整改任務分解建議，由院長批示執行。
（4）向全院干部職工傳達經濟分析會的主要內容，動員大家當家理財，提高醫院運營管理水平。由財務負責人及其他匯報人員把經濟分析會的主要內容在中層干部會議上進行匯報，同時，公布全院各科室的成本核算、業務指標完成情況等信息，匯報材料上傳OA系統，供全院干部職工查閱、學習。通過中層干部向職工傳達醫院的管理要求及改進舉措，動員干部職工關心醫院發展建設，共同當家理財，齊心協力完成改革任務，共享改革發展成果。
三、主要成效及亮點
1.院領導重視程度高，中層干部參與性強
不論是常規財務分析還是綜合性的經濟分析活動，都得到院黨政領導班子高度重視。特別是每年召開兩次的經濟分析會，每一次分析會院長、書記及其他黨政領導班子全過程認真聽取匯報和與會人員的發言，特別關注不同意見建議，站在醫院發展戰略的高度及時總結與會人員意見建議，引導與會人員以主任翁的姿態參與醫院經濟管理，為提升醫院運營效率做出貢獻，并及時做出下一步工作安排布置；中層干部積極性也很高，主任們都很珍惜參加經濟分析會的機會，并以此為榮。
2.定期財務分析報告及時高效，經濟工作會規格、質量高
堅持17年的定期財務分析為院領導提供及時有效的財務管理信息，為醫院經濟決策提供翔實的信息支撐。參加經濟分析會的人員是院長書記及全體班子成員、工會干部、預算委員會成員、職能部門負責人、臨床醫技中層干部代表等核心人員，分析討論的內容事關醫院發展建設、準備的材料豐富、翔實，可見會議的規格質量之高。
3.財務經濟分析不斷深入人心，當家理財意識不斷增強，營造了積極的財務工作氛圍
17年的財務、經濟分析活動，既宣傳了國家有關財經方針政策，及時匯報溝通了醫院的財務、經濟工作狀況，使院領導和干部職工了解財務工作，知曉國家財經法規，從而支持財務工作、重視經濟管理，確立了財務工作在醫院管理中的地位和作用。增強了共同理財當家意識，營造積極的財務工作氛圍。全院職工有了諸如成本效益、資產管理、科室經營管理等意識，科主任及護士長在科室經營管理中時刻向財務科咨詢，或主動邀請財務人員下科室進行調研交流，做到了以財務促進科室管理，以科室管理促進醫院的共同發展。
4.財務經濟分析有深度、有廣度，改進措施能落實，起到了持續提升醫院運營效益的助推作用
（1）不論是常規的財務分析還是綜合經濟分析會議都緊密結合醫院業務發展、質量與安全、精細化管理發展戰略、所處外部環境及政策要求進行專項專題分析匯報，橫向、縱向對比分析，并結合數據深挖實際業務活動，找管理差距及優勢，并提出管理建議。分析活動針對性強，重點突出，敢于揭示問題、面對困難，能提出解決問題的措施辦法，對于醫院運營管理中被掩蓋的問題，經過分析對數據與業務的深挖，揭示出其虧損的事實，便于管理者及時調整管理措施。
（2）財務經濟分析活動涉及醫院的方方面面，分析內容廣，參與面廣。涉及臨床經濟業務、醫保、物價、衛生材料、設備、藥品管理、成本管控、績效管理、預算、資產管理等多方面內容。隨財務分析范圍及內容的擴展，匯報人員不再局限于財務科，各行政職能科室主任、藥學部主任、臨床科室管理突出的主任均積極參與匯報，以各領域專業人員進行專題分析匯報，使財務分析活動更專業、全面，更貼合各領域的實際情況。
（3）分析活動提出的改進意見措施能落在實處。每次年度及半年度的財務分析會后提交詳細的意見分解方案，從院級層面下發整改任務分解方案，指定牽頭院領導及責任科室并限期整改，整改落實情況在下一次分析會上進行通報，使財務分析活動中發現的各項問題能逐一落實解決，真正起到助力醫院價值創造能力持續提升的作用。
5.鍛煉了財務隊伍，培養了年輕的經濟管理人才
每一次分析活動使財務人員都有新提高、新認識，也為財務人員提供了發揮專業技能、創造管理價值的平臺。如此高標準的財務經濟分析活動鍛煉了財會隊伍，培養了一批愛學習、會思考、善分析、懂管理的年輕骨干。
四、下一步的思路及打算
從醫院的實際情況出發，下一步打算從以下兩方面進一步開展工作。
第一，進一步加強能力培養，打造具有專業水平、胸中有大局、眼中有目標、手中有工具的復合型人才，財務人員的能力建設要從“會計核算”、“財務管理”向醫院的“風險控制”和“價值創造”轉變，才能不斷適應新醫改的要求。
第二，借助信息系統提高財務分析效率。2016年醫院引進綜合運營管理信息系統（HERP），逐步實現財務業務一體化的模式，并將十多年財務分析思路植入系統，財務分析有了綜合管理信息系統的支持，數據聯動性更強，分析效率更高。
（李雙云為本文通訊作者）
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努力推進醫院又好又快發展
XX市中心醫院醫院等級評審匯報
我院建于1951年，現是一所無對外承包科室、無對外托管科室、無分院的集醫療、教學、科研、預防、康復、保健為一體的綜合性三級甲等醫院，是**西中醫學院非直屬附屬醫院，**交通大學、**大學教學醫院。醫院先后榮獲全國衛生系統先進集體、全國百佳醫院、全國首批百姓放心示范醫院、**西省創佳評差最佳單位等稱號。
在省衛生廳、市衛生局的指導幫助下，我們在開展醫院等級復審中的主要做法是：
一、提高認識，加強領導
去年，我院被省衛生廳確定為三級綜合醫院等級復審試點單位后，全院上下高度重視，成立了黨、政、工、團齊抓共管的院等級復審工作領導小組，設立了辦公室。院領導班子集中一周時間對省廳下發的評審指標及評審手冊和《關于2004三級醫院醫療質量綜合考評標準（試行）》（**衛醫發【2004】298號）文件，衛生部下發的《醫院管理評價指南（試行）》（衛醫發【2005】04號）文件，進行系統學習和掌握，認識到開展醫院等級復審是我們踐行科學發展觀，端正辦院方向，創建和諧社會的有效措施和途徑；是強化醫院內涵建設，提升醫院管理能力和服務水平，促進醫院科學化、規范化、標準化建設難得的機遇。在此基礎上，召開了全院職工大會，省衛生廳醫政處**處長一行蒞臨會議，進行全面動員。制定下發了《**市中心醫院關于認真搞好醫院等級復審工作的實施方案》，明確任務、理清步驟，扎實推進醫院等級復審工作。
試點以來，利用院辦公會、院周會、科主任（護士長）例會等各層次會議，圍繞復審進行教育、引導和培訓，通過新聞媒體和《情況通報》、宣傳版面、橫幅等形式，反復宣傳動員，為復審工作創造良好的輿論氛圍，奠定堅實的思想基礎，形成全院總動員，人人齊參與的局面。在實踐中，積極撰寫心得體會，對“復審”進行深入的思考，不斷把復審工作推向深入。
按照“邊自評、邊整改、邊完善、邊提高”的原則，我們把自查自評貫穿于整個“復審”的始終。院、科瞄準質量、服務、安全等薄弱環節，持續改進，盡力減少和消除醫療服務過程的斷點和盲區。“復審”辦公室工作人員分包科室、明確責任，對科室進行具體的指導和幫助。期間省衛生廳、市衛生局五次進行調研、初審、指導，幫助我們把整改的重點放在對三類指標的自查和完善上，使“復審”在自查中改進，在改進中提高。通過復審，切實落實“以病人為中心”的人本服務理念，全面推進醫院又好又快發展。
二、完善制度，夯實基礎
1、加強制度建設
結合工作實際，匯編各類工作制度、崗位職責、操作規程、服務規范11冊，包括行政、后勤、醫療、醫技、護理等9大類331項內容；匯編了24種常用醫療法律法規；各臨床科室也根據工作實際制定完善了本科室具體的工作制度和崗位職責。
2、堅持依法執業
首先，修訂完善了《傳染病管理制度》、《突發公共衛生事件、重大災害性事故應急處理管理制度》、《傳染病疫情監測信息報告管理辦法》，實行疫情“日報告”、“零報告”，有效貫徹落實《傳染病防治法》及《突發公共衛生事件應急條例》。
其次，根據《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《護士管理辦法》的有關規定，嚴格執行醫療行業人員、技術、設備“三準入”規定，規范醫務人員外出會診等執業行為，并根據醫院工作實際，分兩次面向社會公開招聘百余名見習護士。對未取得《醫師資格證書》、《醫師執業證書》、《護士上崗證書》和《大型醫療器械上崗證書》的新進人員，一律不得獨立上崗；規定實習醫師、試用期住院醫師及無本院處方權的進修醫師不得書寫住院病歷，不得獨立進行手術，進修執業醫師一般工作3個月以上，根據考核情況方可申請處方權；對新聘人員在兩年內未通過執業考試取得醫（藥、技）師執業證書的人員，一律解聘。
三是認真執行《獻血法》，成立輸血科，嚴格執行《醫療機構臨床用血管理辦法》、《輸血查對制度》及《臨床輸血技術規范》,杜絕自采自用,做到合理用血、科學用血。臨床成份用血達到99.9％。
四是加強對《食品衛生法》的宣傳及對食堂工作的監管。堅持送飯到病區，開展治療飲食服務。定期進行“衛生、質量、價格”流動紅旗評比，保證患者和職工的食品安全。
五是嚴格執行《藥品管理法》，加強對醫院藥品，尤其是麻醉藥品，精神藥品，醫用毒性、放射性藥品的管理。保證患者用藥安全、有效、合理、經濟。醫院藥房連年被評為市“放心藥房”、“規范藥房”。
六是認真實施《環境保護法》，加強醫院綠化美化工程和環境整治。投資近60萬元新建了污水站和醫療廢物暫存點。我院榮獲市級園林單位、“雙創”先進單位、全市創建最佳人居環境和節水樣板單位。
七是利用?？?、板報等多種形式進行《消防法》的宣傳教育，每年舉辦兩期培訓班，對全院職工進行防火基本知識和技能培訓，從人防、技防、物防等方面加大投入，完善措施，榮獲全省消防管理先進單位。
3、落實醫療核心制度
堅持把首診負責制、三級醫師查房制、分級護理制、疑難病歷討論制、會診制、危重患者搶救制、術前討論制、死亡病例討論制、查對制、病歷書寫基本規范與管理制、交接班制等涉及醫療工作關鍵環節的相關制度，作為核心醫療工作制度來抓。在落實三級醫師查房制度的基礎上，要求住院醫師每天查房三次，主治醫師每周查房三次。制定了《護理查房制度》，推出了護理“四規范”服務，將查房、查體、操作、護理管理工作進一步具體化、規范化。
三、注重質量，持續改進
1、強化質量安全教育
實施院科兩級質量教育計劃，開展全院性的質量安全月、安全周及科室的質量安全日等專項活動。持續強化“三基”、“三嚴”訓練和考核，將平時的檢查考核與定期考評相結合，并與晉升、評優掛鉤。編寫了全院“三基”訓練教材，購買教具模型，組建示教室，加強對醫、護人員特別是新進人員的培訓及考核、考試工作。
2、建立全面質量管理體系
制定了《全面質量管理實施方案》，成立了以院長為組長的醫院全面質量管理委員會，建立了醫院全面質量管理辦公會制度，定期對醫院質量進行分析、評估，提出改進措施。在醫院全面質量管理總體方案的統一指導下，形成符合本院工作實際的12個子方案。逐月進行綜合考評并與科室績效掛鉤。
3、狠抓重點環節質量
把好門診質量關。設立了門診咨詢室，配備一名副主任醫師專門負責門診咨詢工作和門診管理工作。確保專家門診時間。規定門診醫師為每一位就診患者建立完整的門診病歷，按照《處方管理辦法》，除新化學藥品、新生物制品外，一律采用藥品通用名開具處方。門診藥房調劑人員堅持對每一張處方實行“四查十對”，醫教科、質控辦每周對處方進行抽查，確定一名副主任藥師每天對門診處方進行審查點評，將不合格處方進行反饋。
加強急、危、重病人管理。調整急診科人員配備，補充一名副主任醫師負責急診外科工作；完善了急危重患者管理的工作制度和工作流程，保證“綠色生命**”的暢通。開展了“如何搞好急危重病人接診、救治、服務”大討論，全院職工聯系崗位實際，認真分析現狀，積極查找不足，制定整改措施，中層以上干部針對急危重患者的“接診、救治、服務”，都撰寫了研討文章，在 “對口討論、集中交流”的基礎上匯編成冊，使醫院急危重病人管理工作得到進一步加強。
加強大手術管理。在嚴格術者資質和重大手術審批制度的基礎上，重點加強圍手術期管理，要求醫患人員對手術患者的每個細節做好查對、交接和溝通。
4、加強重點科室與特殊時段管理
醫教科、質控辦、護理部對急診科、手術室、麻醉科、供應室、ICU、產房、血液凈化中心等特殊部位的醫療、護理管理制度、崗位職責和質量標準都作了專門規定；控感科重點加強對治療室、換藥室、手術室、口腔科及各種內窺鏡的消毒管理工作。對手術中使用的醫用材料質量嚴格把關，消除一些不易察覺的安全隱患，確保手術質量和安全。加強總值班帶班管理，對節假日、夜間等特殊時間段進行嚴格管理，防止出現安全斷線。
四、以人為本，創新服務
1、改善服務環境
在候診區和檢查等候區設立了導醫臺、咨詢室，添置了飲水機、輪椅，配備了電視、電話和背景音樂，增設了座椅，并設老年人專座；各服務窗口配備了擴音器；診室檢查床配備了圍簾；輸液室專門為小兒患者準備了熱奶器等等，用細節體現人性化關懷。
堅持“入院有人接、手續有人辦、檢查有人陪、出院有人送”的服務承諾，在門診大廳、醫技樓、住院部和各科室全部配備有專職導醫員，負責患者咨詢和就醫引領，幫助辦理各種手續。向全院醫護人員提出了“二十四個一” 的服務要求，切實將“熱心接、細心問、耐心講、精心做、主動幫、親切送”的服務體現在醫療實踐中。
2、創新服務模式
設立藥品咨詢窗口，主要針對心血管、高血壓等慢性病患者講解藥物服用、保存、禁忌等基本知識，幫助患者合理用藥。兩年來，為近3000名患者提供了藥品咨詢。公布專家門診和大型設備檢查時間及各科咨詢電話，開展預約服務；實行“長假不停診”，滿足市民假日就醫需求；合并劃價和收費窗口，在醫技樓增設收費窗口，減少患者往返排隊時間。
3、拓展服務功能
注重更新臨床醫生思維方法，倡導“外科診查方法內科化，內科診治方法外科化”，努力消除?？漆t師思維方法的局限性，促進診療行為更加科學、準確，避免漏診、誤診、誤治。組織臨床藥師、影像?？萍紟煛？谱o理師參加業務查房和病案討論，強化各專科的協作，充分發揮醫院綜合實力。
院、科兩級對就診病人實行回訪制，采取電話、信件、網絡和上門拜訪等多種形式，對出院病人進行院外康復指導和健康咨詢。積極參加“萬名醫師支援農村衛生工程”，選派技術骨干常住**縣醫院，幫助開展新技術、新項目16項。響應市委“突破**”的號召，與坪頭中心衛生院建立協作支援關系，被市衛生局評為**包扶工作先進集體。
五、陽光作業，惠及患者
1、價格服務獲美譽
堅持把價格管理作為加強內涵建設的重中之重。投資30多萬元，在門診、住院部大廳設立電子觸摸屏和電子大屏幕，各病區設醫療價格公示欄；院內設價格舉報箱，公布投訴電話，方便患者投訴監督。
實行病歷醫囑與收費清單核對制。建立“一日清單”患者簽字制。通過考核抽查等多種形式，與科室績效掛鉤，加強對價格工作的管理。
衛生部、國家中醫藥管理局《簡報》、《**西衛生信息》、《**日報》和《**衛生簡訊》先后報道了我院的做法。在全市開展的“價格服務進萬家”活動中，我院被授為全市首家價格服務進醫院示范單位稱號。
2、“陽光”工程降低醫療成本
按照行風建設及治理商業賄賂工作要求，醫院成立了采供中心，制定了采購制度和程序，避免多頭采購，確保采購質量，降低醫院成本。
物資采購根據價值、品目和用量的不同，采取不同方式進行。萬元以上的設備必須采取集體洽談采購的方式。重大設備的集體洽談還邀請市糾風辦和市衛生局有關領導進行全程指導和監督。針對心臟介入、骨科高值耗材，專門制定了《高值醫用材料采供使用管理規定》。另外，對印刷品、辦公用品等實行定點采購，對大宗的物品，如空調、勞保用品等通過團購渠道采購。
3、“三合理”讓患者少花錢
瞄準“檢查、用藥、治療”這些醫療花費的重點環節，在“合理”二字上狠下功夫，努力實現“看好病、服好務、少花錢”的工作目標。
實行醫療檢查一、二、三線分級把關，對特殊檢查、有創檢查和費用較高的檢查項目，嚴格實行審批制度及患者知情簽字制度，防止重復和不必要檢查。在臨床用藥上，堅持指導教育和考核獎懲相結合。藥師每周參與業務查房，及時發現并糾正臨床用藥不合理情況；實行抗生素使用三級管理制，對嚴重不合理用藥情況實行重罰。堅持藥品收入不計入臨床科室收入，定期進行業務收入分析，實行藥費收入超標警告制，降低藥品收入比率。
為了讓患者少花錢，一方面簡化診療流程，努力縮短住院時間，使患者少花錢；另一方面加強專科的協作、整合，對疑難、復雜病種，實施個體化、系列化、規范化綜合治療，降低了患者的住院費用，提高治療效果。
20xx年, 評審中心在區委、區政府和開發區管委會的正確領導下，堅持以科學發展觀為指導, 認真貫徹落實“三思三創”主題教育實踐活動精神，不斷創新評審方式，順利完成了政府投資項目概、預、結（決）算的審查工作及各項目標任務，推進了我區政府投資項目評審工作不斷向前發展?，F將20xx年工作完成情況和明年工作計劃匯報如下：
一、公平、公正地完成政府投資項目評審任務
（一）做好政府投資項目的設計概算、施工圖預算、工程結算和竣工財務決算的審查。1-10月中心累計評審工程項目601項，送審金額993604.80萬元，累計核減金額68337.03萬元，核增金額27754.68萬元。其中：完成概算審核共139項，送審金額647512.66萬元，核減金額56058.40萬元，核增金額23303.10萬元，調整率12.26%;完成預算（標底）審核共261項，送審金額219257.90萬元，核減金額9606.95萬元，核增金額4221.82萬元，調整率6.31%；完成結算審核共150項，送審金額63301.70萬元，核減金額2467.06萬元，核增金額188.86萬元，調整率4.19%;完成決算審核共51項，送審金額63532.54萬元，核減金額204.62萬元，核增金額40.90萬元，調整率0.39%。
（二）根據區政府投資項目計劃調整情況，中心主動與交通局、水利局、春曉濱海新城建設投資有限公司等6家建設單位進行溝通、聯系，排出區內30余個重大項目評審計劃時間表，并明確項目評審時間、評審要求及項目負責人等重要內容，中心再按概、預、結（決）算分類向各評審科室分派任務，把握好項目各時間節點;同時，為“清水”、“綠網”等重大項目順利評審創造有利條件；并且，集中人、財、物等優勢資源，繼續加大對重點項目梅山島建設的支持力度，加強與梅山島開發投資有限公司的溝通與合作，確保梅山島項目的順利進行。
（三）推行項目管理責任制，不斷完善規章制度。為深入貫徹落實市委、市政府關于“三思三創”主題教育實踐活動的精神，中心嘗試對區寧職院圖書館、大矸變遷建等8個重大項目實行項目管理責任制。各專業技術人員成立項目組，項目評審落實到每個專業技術人員，對項目評審過程中出現的重大問題及時向項目組長匯報，并通過中心會議制度由中心領導組織相關技術人員進行討論，明確處理意見后才可出具評審意見書。目前通過該制度已解決項目重大問題18個；同時，根據《關于進一步完善政府投資項目評審工作的通知》（侖政辦[20xx]109號）文件精神，中心制定出臺了《關于進一步規范政府投資項目評審工作流程和格式的通知》的規定，為進一步規范評審工作、提高評審效率提供了制度保障。
（四）繼續對峙南圍涂、區人民醫院、獅子嶺隧道及連接線工程等區重點工程項目以及街道鄉鎮委托的新碶大同村新農村建設項目和小港東崗碶新農村項目實施跟蹤評審，評審范圍涉及施工圖預算、工程簽證與變更、工程結算和竣工決算等內容。中心嚴格執行《北侖區政府投資項目跟蹤評審實施暫行辦法(試行)》和《政府投資項目跟蹤評審操作規程(試行)》，通過嚴把預算評審、加強事中評審、強化事后評審等措施進一步規范政府投資項目跟蹤評審行為，為項目建設起到良好的促進作用。
（五）重視業務培訓工作。認真開展工程造價人員繼續教育，組織各專業造價工程師赴省造價協會、各地財政評審中心等相關機構學習造價管理經驗，通過與相關單位開展學習、交流和組織業務人員集中學習等方式將業務培訓工作常態化，不斷提高專業技術人員的整體業務水平。同時，注重工作資料的積累與開發，在順利使用工程項目評審管理系統后，建立工程造價資料庫的工作也在穩步推進。
（六）對評審過程中發現的問題及時披露。對項目評審中發現的重大問題，中心本著實事求是，一切為評審服務的原則，通過月報、信息專報等形式及時披露，并提出合理的建議，更好地保證財政建設資金的合理使用，使評審成果得到進一步的推廣應用。如專報《我區政府投資項目中監理單位履職存在三方面缺失》得到了華偉區長和史衛國副主任的重視和閱批，以及專報《我區政府投資項目概、預算編制存在三方面問題亟待解決》也得到了相關區領導的批示。
（七）做好優秀項目評選工作。為深入貫徹落實區委、區政府“三思三創”主題教育活動精神，中心進一步拉高標桿，制定了《優秀項目評選評分標準》，從評審質量、檔案資料、評審效益、項目特性、評審時限等方面對評審項目進行考核，評選出一定數量的優秀項目，為全面提高中心項目評審質量和效益樹標桿、作表率，促進中心評審工作再上新臺階。
（八）加強對中介造價咨詢機構的管理、考核與交流。為加強對我區政府投資項目協審單位的管理與考核，中心根據《評審中心委托社會中介機構評審考核辦法》和《項目協審委托辦法(試行)》，對入圍的15家協審單位從評審質量、評審進度、履約情況等方面加強監督管理和考核，促使中介協審機構不斷提高評審質量和效率。今年，中心除了定期召開中介咨詢機構專業座談會外，還首次召開了針對中介協審單位基層主審人員的業務交流座談會。通過與基層項目主審人員在具體業務細節上的交流，中心統一了和各中介機構在協審過程中對典型問題的解決辦法，避免了重復工作，有效地提高了協審效率。此外，中心還會同審計局邀請了建筑工務局、交通局、水利局、城管局、春曉開發公司、新碶街道、大碶街道和梅山開發公司等八家建設單位參加造價咨詢機構入圍工作座談會，并且對協審單位進行了優秀單位和優秀造價人員的評選工作，促使協審單位進一步提高工作水平和質量。
二、樹立正確的政治思想導向，以開展“三思三創”主題教育實踐活動為契機，著力加強干部隊伍建設
（一）開展“三思三創”主題教育實踐活動。制定了《評審中心“三思三創” 主題教育實踐活動實施方案》，共分三個階段開展此次活動。截止目前為止，中心開展了“我為提高北侖區政府投資項目評審質量和效率獻一策”活動，共征集到了反饋意見17份；圍繞“五找八問”，開展了解放思想大討論活動；上報了重點調研課題《踐行“三思三創”，努力提高政府投資項目評審質量和效率》、《學習標桿活動情況報告表》、《實施破解難題行動報告表》和“說事獻策解題”活動案例分析2例。此外，中心從6月起每月能及時上報績效對賬目標清單和績效對賬完成清單，務求調高工作實效。通過一系列的活動，中心明確了工作目標，創新了工作方法，在一定程度上破解了工作難題。中心還積極開展黨建活動，在機關陽光黨建網絡工程中分數名列前茅。并且，在今年的區機關黨建論文競賽中，《開辟“紅色”微博，推進黨建工作開展》和《以三思三創為目標,努力提高中心黨建服務評審工作水平》兩篇論文分獲一等獎和三等獎，中心黨支部榮獲優秀組織獎。此外，論文《臨港工業：寧波沿海經濟發展的戰略重點》入選了寧波市黨史界紀念建黨90周年論文匯編。
（二）開展中層負責人“服務發展、服務基層、服務群眾”專項行動。中心堅持以科學發展觀為指導，提高行政效能，強化服務理念，分部門落實“服務發展、服務基層、服務群眾”具體措施，合理安排評審項目，加大項目受理時的資料審核力度，對部分重點項目采用“催辦單”催收材料，解決共有的、較為突出的問題，進一步提高評審實效，為我區政府投資項目建設創造優良的服務環境。
（三）開展廉政風險防控機制建設。中心按照個人（分領導、中層和一般崗位）、內設部門、單位全面查找政府投資項目評審工作廉政風險點，評定風險等級，明確各風險點責任人，填寫廉政風險登記表并在中心內網公示，使全體員工時刻謹記廉政風險，促進項目廉潔評審；此外，中心還積極開展核定權利清單工作，根據“誰行使、誰清理”和“權責統一”的原則，結合中心工作性質和業務特點，對現有權利運行中存在的廉政風險全面梳理；按照職責、權利、權利行使人分部門編制職權目錄，進一步優化權利運行程序，固化工作流程，并將各部門權利清單在中心內網公示，促進各部門對權利運行的互相監督，形成科學合理的防控體系。在日常工作中，中心同志能自覺遵守“四條禁令”，即嚴禁擅離崗位、擅離職守，嚴禁網上聊天、炒股、玩電腦游戲，嚴禁工作中餐飲酒，嚴禁在辦事、辦證中接受當事人宴請和禮品、禮金，有的同志還主動上交煙票、購物卡等，樹立了機關干部勤政廉政的良好形象。
（四）加強內控制度建設，從源頭預防治理腐敗。按照從源頭上預防治理腐敗的要求，中心制定了《廉政制度》、《評審項目質量管理暫行辦法》和《評審中心制度匯編》等一系列制約措施，使中心的內部管理有規可依。并且，對工作中出現的新問題、新情況，及時出臺有關規章制度，進一步規范評審工作。在日常評審工作中，堅持對項目評審實事求是地全面體現，建立了互相制約的三級復核制度，每個項目的結算審核都經過中心評審會議會審通過后再出具意見書，從一定程度上控制評審人員的自由裁量權。6月底，中心積極響應區委、區政府關于做好工程建設領域項目信息公開工作的號召，第一時間落實專人負責中心的項目信息公開工作，及時開辟評審中心工程建設領域項目信息公開專欄，將各類項目尤其是區內重大民生項目的建設進度及時公布上網，做到項目評審工作制度化、透明化、廉潔化。
（五）貫徹落實厲行節約相關要求。中心嚴格按照區定公務接待費用總額規定，對公務接待開支實行總量控制。在日常公務消費中，嚴格控制會議數量和規模，減少公務接待費等“四費”開支。中心能嚴格落實公務用車相關規定，將每輛公車的相關信息詳細登記在北侖區電子監察系統上。此外，為嚴格實行公務卡刷卡消費制度，中心為每一位員工都辦理了公務卡，做到每筆帳都明確到個人。同時，中心還每半年一次及時將《公務接待匯總表》和《落實厲行節約有關情況自查表》報送區監察局和區財政局備案，力求做到公務消費在“陽光下”運行，接受社會監督。
三、項目評審中發現的問題及對策
（一）部分項目前期工作深度不夠。部分建設單位存在初步設計圖紙不到位或概算編制質量不高、高估現象嚴重等現象。建議建設單位要加強項目前期設計管理工作，盡量選擇信譽好的設計單位，督促其加強初步設計圖紙或施工圖紙的完善；對比較復雜的重大項目，在初步設計審查前組織相關單位踏勘現場，使設計內容與實際情況相符。
（二）跟蹤評審過程中發現部分項目施工管理人員不到位、項目聯系單和現場簽證不及時、施工資料滯后或事后補充等現象，影響項目跟蹤評審進度。建議建設單位加強現場管理，督促施工單位按照投標文件的承諾，及時配足、配強施工管理人員。同時積極配合跟蹤評審工作，及時做好、提交現場簽證等有關資料，加強項目聯系單的及時簽證和審核，以有效控制建設項目投資。
（三）結算評審時發現有些項目在施工管理過程中因合同執行不嚴格，工期延誤等原因未及時辦理相關手續，存在延期報告后補、延期責任劃分不清等現象。建議建設單位應認真做好項目開工的前期準備工作，嚴格按施工合同進行工程管理，及時辦理工期延誤的相關手續，嚴格延期責任的界定，堅決杜絕延期報告后補等現象發生。
四、20xx年工作計劃
（一）繼續加強理論學習，提高工作人員綜合素質。繼續加強隊伍的政治理論學習和業務知識學習，舉辦內部學習交流，邀請專家進行專題講座，外出考察交流，通過請進來教、派出去學，不斷提升中心工作人員的自身素質和業務能力。
（二）建立政府投資項目評審工作計劃制度。中心將有計劃、有側重地合理安排年度政府投資項目評審工作，增強服務部門的主動性、前瞻性和科學性；根據政府投資項目實施全過程跟蹤評審的工作實踐和效果，對投資額較大、項目結構較復雜、施工工期較長及區重點民生項目如清水、綠網工程大力開展全過程跟蹤評審，通過事前、事中、事后三位一體的控制體系，對工程造價進行有效管理和控制，以解決預算超概算、結算超預算的頑癥，提高項目投資的經濟效益和社會效益。
（三）做好新定額培訓應用工作。針對今年我區正式實行20xx版浙江省《建設工程工程量清單計價規范》，年初中心組織全體工程專業技術人員進行了新版定額培訓，并邀請了寧波市造價處的專業人員進行了實際應用指導。明年中心將對新定額應用過程中出現的問題隨時進行匯總，并與同行專業技術人員進行交流，不斷提高新定額的應用水平，為更準確地控制項目造價奠定良好的基礎。
（四）進一步完善工程項目評審管理系統。20xx年中心計劃將中介協審工作納入工程項目評審管理系統，使各中介協審機構能將項目協審資料直接上傳至該系統，方便中心專業技術人員了解協審項目進展情況，大幅提高項目協審效率。
（五）實現工程造價資料庫積累。工程造價資料是對建設項目經濟技術特點的反映，主要包括工程建設各個階段、各個部分的造價資料和造價指數等內容。中心將采取以數據庫系統為主的模式，對造價資料進行編碼、分類，并建立相應的子系統，逐步實現工程造價資料庫的積累，達到為擬建工程和各種技術分析服務的目的。
首診負責制度
1、門診首診負責制度
（1）凡經掛號的病人，各科醫務人員均需做到“誰首診，誰負責”，不得相互推諉。
（2）首診醫師經檢查、診斷，發現該病人為非本科疾病患者，應認真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應去就診的科室。
（3）對邊緣性疾病患者，首診醫師應負責診療。必要時，可請有關科室會診。
（4）對危重、體弱、殘疾的病人，若需轉科，由首診醫師與有關科室聯系并做好轉科的護送及交接病人的工作。
（5）需轉院治療的病人，經科主任同意，同時上報醫務科同意后與轉入醫院聯系或電話邀請會診。
（6）若發現醫師推諉病人而延誤病情或導致對傳染病的誤診漏診者，必須追究首診醫師的責任。
2、急診首診負責制度
（1）一般急診病人，參照門診首診負責制度執行，由急診科護士通知有關科室值班醫師應診。
（2）危重病人如非本科室范疇，首診醫師應首先對病人進行一般搶救，并立刻通知有關科室值班醫師，在接診醫師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在
此期間發生問題，由首診醫師負責。
（3）如遇到復雜病例，需兩個科室或多個科室協同搶救時，首診醫師應首先實行必要的搶救，并逐級上報醫務科或總值班人員，以便立即調集各有關科室值班醫師、護士等有關人
員參與搶救。當調集人員到達后，以其中職務或職稱最高者負責組織搶救工作。對不服從安排的人員，按醫院有關規定追究責任。
三級醫師查房制度
一、科主任、正副主任醫師查房制度
科主任、正副主任醫師查房每周1—2次，應有主治醫師、住院醫師、護士長、進修醫師、實習醫師和有關人員參加。
（1）查房內容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。
（2）抽查醫囑、病歷、護理質量、發現缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫療水平。
（3）利用典型、特殊病歷、進行教學查房，提高教學水平。
（4）對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。
（5）聽取各級醫師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。
二、主治醫師查房制度
（1）主治醫師查房，每日一次，應有本院住院醫師或進修醫師、實習醫師、責任護士參加，新入院病人24小時內查房完畢。
（2）對所分管病人分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查錯事、了解病情變化及療效判定。
（3）對危重病人應每日進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫師邀請應隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行夜查房。
（4）對新入院病人，必須進行新入院病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。
（5）對急危重、疑難病例或特別病例，應及時向科主任匯報并安排主任醫師查房。
（6）對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。
（7）檢查所管住院醫師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。同時還應檢查診療進度及醫囑執行情況，治療效果，發現問題，糾正錯誤，避免和杜絕醫療差錯事故發生
。
（8）決定病人的出院、轉科、轉院問題，簽發會診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。
（9）注意聽取醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面的意見，協助護士長搞好病房管理。
3、住院醫師查房制度
（1）住院醫師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現病情變化及時處理，并報告上級醫
師。
（2）對新入院病人24小時內完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時完成病歷書寫外并向上級醫師匯報。
（3）及時修改實習醫師書寫的各種醫療記錄，審查和簽發實習醫師處方、化驗檢查、會診申請單等醫療文件。
（4）向實習醫師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點，手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。
（5）檢查當日醫囑執行情況，病人飲食及生活情況，主動征求病人對醫療、護理和管理方面的意見。
（6）作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。
分級護理制度
一、住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級(按省衛生廳《醫療護理文書規范》要求
)標記。
二、特別護理
(一)病情依據：
1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。
2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。
3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。
(二)護理要求：
1.設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。
2.制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。
3.認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。
三、一級護理
(一)病情依據：
1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。
2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。
3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。
(二)護理要求：
1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。
2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。
3.嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄。
4.加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發生合并癥。
5.加強營養，鼓勵病人進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。
四、二級護理
(一)病情依據：
1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。
2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。
3.一般手術后或輕型先兆子癇等。
(二)護理要求：
1.臥床休息，根據病人情況，可在床上做輕度活動。
2.注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每1～2小時巡視一次。
3.做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發生合并癥。
4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
五、三級護理
(一)病情依據：
1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。
2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。
3.可以下床活動，生活可以自理。
(二)護理要求：
1.可以下床活動，生活可以自理。
2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。
3.督促病人遵守院規，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。
4.對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導。
5.進行衛生科學普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
術前討論制度
一、所有住院手術病例（急診入院手術除外）均應進行術前討論，特殊病例應報醫務科備案或醫務科派人參加討論。
二、術前討論由科主任或副主任醫師以上人員組織（主持），手術醫師、護士及有關科室醫務人員參加。重大疑難、新開展的手術、特殊情況可邀請家屬或單位領導參加。
三、討論內容：診斷和診斷依據；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選
擇；術后護理，術后并發癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。一般手術也要進行相應討論。
四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。
疑難病例討論制度
一、病人住院10天內未能明確診斷或病情未能得到有效控制，科室應及時組織討論；對診斷不明或治療無效且住院時間超過3天的患者，應及時向科主任匯報，并由科主任組織院內
有關專家進行討論。
二、若經院內專家會診后仍未能明確診斷的，須上報醫務科，由醫務科邀請并組織院外專家進行會診。
三、討論前，主管醫師應積極準備有關病歷資料，明確提出討論目的；討論時，應詳細做好討論記錄，并于討論完成后，將相關內容在病歷中記錄。
死亡病例討論制度
一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周內進行討論；如為特殊病例，科室則應及時組織討論；尸檢病例待病理報告后討論，但不得超過2周。
二、討論由科主任主持，醫、護及有關人員參加，如遇疑難問題，可請醫務科派人參加。
三、主要討論內容：診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時和適當；死亡原因或性質；從中應吸取的經驗教訓和今后工作中應注意的問題。
四、死亡討論應記入病歷，留檔備案。
危重病人搶救制度
一、搶救工作應由經治（或值班）醫師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽指揮，嚴肅認真，分工協作。
二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決。如需會診者，應本著先科內、后科外的原則，及時組織會診，院內大會診應報醫務科協
助組織，各類醫務人員接到急會診后應隨請隨到。一切搶救工作要作好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整、并準確記錄執行時間。
三、醫護人員要密切合作，醫師的口頭醫囑護士須復述一遍，無誤后方可執行。
四、各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起，以便
查對。
五、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。
六、新入院或突變的危重病人，應及時電話通知醫務科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務科，另外一份貼在病歷上。
七、危重病人搶救結果，應電話報告醫務科和科主任。
手術分級分類管理審批制度
為了確保手術安全和手術質量，預防醫療事故發生，加強我院和各級醫師的手術管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療事故處理條例》
，結合醫院分級管理和基本現代化醫院的要求，參照有關資料，制定本制度。
一、手術分類
主要根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，把手術分為：
（一）甲類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。
（二）乙類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種
重大手術。
（三）丙類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。
（四）丁類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。
注：微創（腔內）手術根據其技術的復雜性分別列入各分類手術中。
二、手術醫師分級
根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。
（一）住院醫師
1、低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢
業，從事住院醫師工作2年以內者。
2、高年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師工作2年以上者。
（二）主治醫師
1、低年資主治醫師：擔任主治醫師工作3年以內，或臨床博士生畢業2年以內者。
2、高年資主治醫師：擔任主治醫師工作3年以上，或臨床博士生畢業2年以上者。
（三）副主任醫師
1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師工作3年以內者。
2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師工作3年以上者。
（四）主任醫師
三、各級醫師手術范圍
（一）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握丁類手術。
（二）高年資住院醫師：在熟練掌握丁類手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展丙類手術。
（三）低年資主治醫師：熟練掌握丙類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展乙類手術。
（四）高年資主治醫師：掌握乙類手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些甲類手術。
（五）低年資副主任醫師：熟練掌握乙類手術，在上級醫師指導下，逐步開展甲類手術。
（六）高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展甲類手術，亦可根據實際情況單獨完成甲類手術、新開展的手術和科
研項目手術。（七）主任醫師：熟練完成甲類手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。
四、手術審批權限
手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。
（一）正常手術
1、甲類手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽
發手術通知單，報醫務科備案。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務科，由業務副院長審批。
2、乙類手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發手術通知單。
3、丙類手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。
4、丁類手術由主治醫師審批，并簽發手術通知單。
5、開展重大的新手術以及探索性（科研性）手術項目，需提交專題報告至醫院經專家委員會討論后，由醫院上報市衛生局經衛生廳指定的學術團體論證，并經醫學倫理委員
會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報國家有關部門批復。
（二）特殊手術
凡屬下列之一的可視為特殊手術：
1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。
2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及派負責人。
3、各種原因導致毀容或致殘的。
4、可能引起司法糾紛的。
5、同一病人24小時內需再次手術的。
6、高風險手術。
7、應邀到外院會診參加手術者或邀請外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行。
8、器官切除及大器官移植。
以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫務科審批，由業務院長或院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。執業醫師，異單位，異地行醫手術，需按《執業醫師法》及
《醫師外出會診管理暫行規定》的要求辦理相關審批手續。外籍醫師的執業手續按國家有關規定審批。
此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。
五、管理要求
1、各科室和各級醫師要嚴格執行“手術范圍”，開展規定范圍外的手術由所在科室根據其實際工作能力和水平提出書面報告，上報醫院醫務科審核，經分管院長簽發并上報市衛生
局批準后執行。對連續兩年發生兩起以上醫療事故的人員降一級執行，直至取消手術資格，并報市衛生局備案；重新恢復手術級別，須經醫院和市衛生局考核后裁定。
2、超范圍手術需根據醫護人員結構、技術水平、基礎設施、設備條件、現場操作等綜合考評合格后，經市衛生局審批同意方可進行。若遇緊急特殊情況，科室或醫師超范圍開展與
職、級不相稱的手術，需應邀請上級醫院會診并電話報請市衛生局批準后進行，術畢一周內補辦書面手續?？蒲行皂椖渴中g必須征得患者或家屬同意。
3、超范圍手術的審批程序：由科室提出申請，經醫院學術委員會討論同意后，由醫務科匯總材料，上報市衛生局批準。申請批準時需提供以下材料：①《醫療機構執業許可證》原
件和復印件；②醫院相關科室、醫護人員學歷、職稱、技術開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；③近二年本科室重大醫療過失行為、醫療事故爭議、醫療事
故發生情況統計；④開展新手術的可行性論證報告；⑤人員進修學習情況；⑥是否有上級指導醫師；⑦其它需要提供的資料。
4、各科室、各級醫師未按本規范執行的，一經查實，將追究科室負責人及相關人員的責任，對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。
全面提高婦幼衛生工作質量
——***市婦幼衛生工作經驗交流材料
婦幼衛生工作是公共衛生服務體系的重要組成部分，是實現人人享有基本醫療衛生服務的重要內容。在當前深化醫藥衛生體制改革的新形勢下，發展婦幼衛生事業，為廣大婦女兒童提供安全、有效、優質的婦幼衛生服務，對于保障婦女兒童健康、提升人口整體素質、提高人均期望壽命、保障和改善民生、構建和促進社會和諧具有十分重要的作用及意義。2010年，在各級行政部門的大力支持下，在廣大基層婦幼保健工作者的共同努力下，我市以婦幼工作項目化、項目工作課題化，以項目帶動整體婦幼工作為發展戰略，婦幼衛生工作緊緊圍繞降低孕產婦和5歲以下兒童死亡率，以落實國家重大公共衛生婦幼項目工作為重點、做好基本公共衛生服務婦幼項目為依托，深化改革，強化管理，有力地推動了全市婦幼衛生工作的開展，使全市婦女兒童健康水平穩步提高?，F就我們在工作中總結的經驗匯報如下：
一、婦幼保健機構現狀
1、基本情況：***轄三區九縣，159個鄉鎮及街道辦事處，2150個村委會，總人口381.59萬。婦女兒童占總人口的30%，每年有3萬余名婦女懷孕分娩，有約20萬名0—6歲的兒童需要進行保健管理，全市12縣區中，市轄區3個、山區縣5個、平原縣4個。
2、機構和人員：全市共有市、縣婦幼機構13個，其中市級婦幼保健院1所，縣級機構12所，有8個縣區開展了住院業務，有10所建成愛嬰醫院。
市、縣婦幼機構人員由2000年的493人增加到2010年的653人，增加了32.45%；縣級以上婦幼保健人員配備3.6/萬，有鄉級婦幼專兼干182人，平均每鄉有一名專兼職婦幼人員；有村級婦幼人員2371人，其中女村醫907人，市、縣、鄉、村四級婦幼保健網基本健全。
二、承擔的公共衛生婦幼工作任務
1.婦幼保健業務技術指導。對全市婦幼保健工作進行指導和管理；
2.婦女兒童健康狀況監測調研。負責全市孕產婦死亡、嬰兒及5歲以下兒童死亡、出生缺陷監測等工作的信息收集、質量控制和匯總上報;
3.授權執法。是全市母嬰保健執法主體并協助衛生行政部門制定轄區婦幼衛生工作相關政策、技術規范及規章制度；
4.基層婦幼保健及婦產科、兒科人員培訓。承擔全市母嬰保健技術、婦產、兒科、婦女和兒童保健業務人員培訓及進修任務;
5、婦幼衛生項目管理。承擔國家醫改重大公共衛生項目3項（農村孕產婦免費住院分娩、兩癌檢查、育齡婦女增補葉酸）；國家基本公共衛生服務項目2項（孕產婦和0-36月兒童健康管理）；國家其它項目4項（降消項目、婦幼衛生三網監測、新生兒窒息復蘇、母子系統保?。皇∈许椖?5項（預防艾滋病母嬰傳播、母親健康快車、婦幼衛生信息管理、新生兒疾病篩查、兒童疾病綜合管理等）；共計24個項目工作。
6.全市孕產婦與新生兒高危重癥搶救。組織協調全市孕產婦和新生兒搶救;
7、婦幼衛生信息管理。承擔著各種婦幼衛生信息表格設計、資料收集、質量控制、匯總分析、信息反饋等工作;
8、婦幼健康教育。規劃、組織、負責指導和開展婦幼保健健康教育與健康促進工作；
9、社區醫療保健服務。指導社區開展基本公共衛生服務及兩個系統管理；
10、婦女兒童疾病防治。開展婦、兒疾病防治及應對威脅婦兒健康的公共衛生事件。
三、公共衛生婦幼工作開展情況
堅持以“三個代表”重要思想和科學發展觀為指導，認真貫徹婦幼衛生工作方針，堅持婦幼衛生的公益性質，以實現婦女兒童享有基本醫療衛生服務為目標，以完善婦幼衛生服務體系為核心，以解決婦女兒童健康突出問題為重點，以改革創新運行機制為動力，積極推動城鄉、區域婦幼衛生工作均衡發展，切實體現婦幼衛生服務的公平、效率和可及性，整體推進了婦幼衛生事業健康協調發展。
（一）婦幼衛生工作落實情況
針對承擔的婦幼衛生工作，按照婦幼工作項目化管理的模式，每項工作根據項目化管理與實施要求，指定專人負責，通過制訂項目計劃書—成立組織—人員培訓—項目實施—督導質控—信息收集—項目評估等項目規范化管理模式，使婦幼衛生工作質量逐步提升。
1、健全完善基層婦幼保健網絡體系。一是建立健全縣、鄉、村三級婦幼保健網絡，目前，全市共有市級婦幼保健人員713名，縣級 646名，鄉級182名，村級2371名，市、縣、鄉、村網絡健全，各縣區均落實了村級婦幼人員的工資待遇。二是在全市范圍內開展孕產婦死亡監測，抽取4個縣24個鄉鎮37萬人口作為全市婦女、兒童健康狀況監測網絡。三是建立健全了全市產科急救網絡體系。在市婦幼保健院設立市級產科急救中心，成立了由市、縣、鄉三級人員組成的市級產科急救網絡，分設母嬰安全責任網、信息網、轉運網。四是建立新生兒疾病篩查網絡和市級新生兒疾病診療中心。五是建立健全了婦幼衛生信息網絡。六是建立了市、縣、鄉三級例會制度。即：每年4季度召開本年度孕產婦死亡評審會、每年3月份召開上年度婦女兒童健康狀況監測會、每半年召開一次婦幼衛生報表匯審會及新生兒死亡評會、每季召開一次婦幼保健院長例會，對基層婦幼保健工作開展情況進行交流、解決工作中存在的問題，促進了基層保健工作質量提升。
2、狠抓基層婦幼人員培訓。采取分類舉辦專業培訓班、臨床進修、專家駐縣等方式加強了全市婦產、兒科、婦女保健、兒童保健專業領域的人員培訓，在市婦幼保健院建立了婦產、兒科人員培訓基地和“降消”項目縣級人員培訓基地。一是對全市鄉鎮婦幼人員進行了產、兒科基礎知識培訓（每期三個月），適宜技術推廣培訓（每期七天）及產兒科技術提高班（每期一個月）等三輪培訓。二是每月舉辦一期婦產、兒科或婦女保健、兒童保健業務培訓班或專題講座。三是邀請國家或省級專家，每年至少舉辦一期產、兒科國際學術交流會。四是不定期舉辦新知識、新技術培訓班。五是每年免費接收縣級婦幼保健、產、兒科人員進修。2010年市婦幼衛生項目辦共舉辦各類婦產科相關知識培訓班18期，培訓基層人員1628人次。為縣級醫療保健機構培養了一批學科帶頭人。
3、深入開展婦女兒童健康狀況監測。一是在全市范圍內開展了孕產婦死亡監測。二是按照隨機整群抽樣的原則，抽取了四個縣區24個鄉鎮、辦37萬人口，建立了市婦女兒童健康狀況監測網絡，制做了孕產婦死亡、5歲以下兒童死亡、出生缺陷監測、5歲以下兒童營養不良、母乳喂養等五項監測方案，成立了監測中心（設在市婦幼保健院基層保健科），堅持每半年對檢測質量進行質控。三是堅持孕產婦和新生兒死亡評審制度不間斷。2010年監測結果顯示：全市孕產婦死亡率23.49/10萬，5歲以下兒童死亡率11.73‰，嬰兒死亡率10.48‰，均低于2009年省級及國家平均水平。出生缺陷發生率140.38/萬，高于全國、全省平均水平。母乳喂養率94.65%，純母乳喂養率79.47%。5歲以下兒童營養不良患病率為11.7%，5歲以下兒童中重度營養不良患病率2.5%。
4、大力實施婦幼保健業務規范化建設。在基層婦幼保健機構建設中，我們按照標準化、規范化要求，近年來，先后開展了產科建設達標、規范化兒童保健門診創建活動，愛嬰醫院和婦幼保健機構等級評審工作。一是在這些活動中一是制定建設標準。先后制訂了《***市產科質量控制方案》，《***市各級助產機構產科建設標準》、《***市各級兒童保健規范化門診評分標準》、《***市兒童保健門診規范化建設驗收標準》。二是統一規范了產科、兒童保健科各項工作制度、各級各類人員職責、技術操作規范和產科各項登記。先后有114家助產機構達到了產科建設標準，有 64家達到規范化兒童保健門診標準，58所市、縣級助產機構建成愛嬰醫院、76所鄉級衛生院創建成愛嬰鄉衛生院，眉縣婦幼保健院已建成二級甲等婦幼保健院，扶風縣、隴縣婦幼保健院通過市級初評，鳳翔縣、千陽縣、陳倉區婦幼保健院正在積極創建中。
5、強化婦幼保健信息管理。一是成立了***市婦幼衛生信息領導小組及各縣區婦幼衛生信息主管人員參與的信息網絡小組。二是實行了專人管理制度。人員調換需經市婦幼保健院培訓后上崗，鄉婦幼專干人員變動必須經縣衛生局、婦保院同意。三是制定完善了市、縣、鄉、村四級婦幼保健人員工作職責、婦幼保健工作例會制度和婦幼衛生信息管理制度等四類24種。四是統一設計了鄉、村兩級規范化報表。五是堅持每半年舉辦一次婦幼衛生信息培訓班。六是建立考評機制。一方面將婦幼衛生信息管理納入婦幼衛生目標責任制考核內容之一，與年終評優掛鉤；另一方面建立婦幼衛生信息量化考核制度，及時將婦幼衛生信息中存在的問題反饋給相關縣區，督促各縣區加快信息質量提升速度。七是堅持每半年（5月、10月）進行一次婦幼衛生監測質控，對危重孕產婦、嬰幼兒進行追蹤隨訪，查漏補缺，確保信息準確性。
6、扎實開展業務幫扶和指導。除日常指導外，堅持每半年一次項目工作督導，每年選派高、中級專業技術和管理人員6-10名，分別對縣級綜合醫院、中醫醫院婦產科、兒科及婦幼保健院進行團隊式幫扶。2008-2009年對隴縣、麟游、太白18個鄉鎮衛生院進行小團隊式幫扶；2009年對麟游縣醫院，眉縣、扶風進行對口幫扶；2010年對隴縣、千陽縣婦幼保健院進行團隊式幫扶。
7、依法嚴格管理母嬰保健專項服務。一是嚴格母嬰保健專項技術服務市場準入制度。依法嚴格對母嬰保健專項技術服務人員進行考核，對達標的助產機構換發了《母嬰保健技術服務執業許可證》。將平原縣鄉衛生院所在村的接生員轉為保健員，不再開展接生工作，同時依法取締了17個不達標的助產機構。二是根據《陜西省衛生廳轉發衛生部關于進一步加強出生醫學證明管理的通知》（陜衛婦發[2010]438號）文件精神，結合我市實際，與公安局聯合制定下發了《***市關于下發進一步加強出生醫學證明管理的通知》，在全省率先將《出生醫學證明》管理與產科質量一并納入網絡管理，實行網絡上報和《出生醫學證明》發放層級負責制、事故追究制，加強了出生醫學證明信息與廢證管理。2010年全市累計領回出生證45000份，發放101次共計47950份，母嬰保健專項技術服務考核合格證105份，執業許可證29份，無一例差錯事故。
（二）公共衛生項目執行情況
針對承擔的24個項目，按照項目工作課題化管理的模式，每個項目設一個課題小組，由專人負責項目工作，通過制訂實施方案—組織實施—督導檢查—項目評價—修訂方案—再組織實施等課題化管理模式，使項目工作質量逐步提升。
1、認真落實公共衛生婦幼項目。一是重大公共衛生項目成效顯著。農村孕產婦免費住院分娩項目2010年1-10月份,農村孕產婦免費住院分娩項目補助人數21567人，全市孕產婦免費住院分娩補助率96.90%，補助總金額1638.7萬元，人均補助金額759.81元，全免率96.11%，完成省廳目標任務。育齡婦女增補葉酸預防神經管缺陷項目2010年全市共發放葉酸片60166瓶，有29169名育齡婦女領取葉酸片，產婦孕前和孕早期葉酸服用率達78.02%，葉酸服用依從率達53.43%，增補葉酸相關知識知曉率達76.55%。農村婦女“兩癌”檢查項目年內完成乳腺癌檢查2041例，乳腺鉬靶338例，查出乳腺增生568例，乳腺纖維瘤25例，未發現乳腺癌病例；宮頸癌檢查17024例，陰道鏡檢查957例，宮頸活檢88例，對檢出的11例宮頸上皮內瘤變、3例宮頸癌患者進行了治療隨訪。超額完成省廳項目年度工作任務。二是基本公共衛生項目進展順利。孕產婦和0-36月齡兒童健康管理項目自2010年4月1日啟動以來，為了方便群眾，提升項目服務質量，實行孕期保健服務全市一卡通。先后為全市67137名0-36個月兒童提供了基本公共衛生服務，占應服務人數的68.41%；有14713名孕產婦享受了基本公共衛生服務，占應服務人數的77.84 %。三是國家“降消”工作穩步前進。抽取9名市級醫院副主任醫師，按照分片包干的方式，派駐十二縣區，對項目縣進行技術指導，累計駐縣天數360天，舉辦縣級培訓班16期、培訓人員536人次，鄉級培訓11期，培訓人員261人；市婦幼保健院作為省級降消項目培訓基地，年內共接收24名縣級產、兒科業務人員每人為期6個月的進修；進一步完善縣級產科急救中心建設，暢通產科急救綠色通道。2010年項目各項指標完成良好，產前檢查覆蓋率99.2％、新法接生率100%、高危妊娠篩查率23.2％、高危孕產婦住院分娩100％、孕產婦死亡8例、新生兒破傷風發生數0例、產科工作人員“三基”考核合格率≥85%。四是新生兒疾病篩查項目惠及群眾。“新篩”項目自2007年啟動以來，先后建立了全市新生兒疾病篩查網絡，完善了各種流程，設立了“***市新生兒疾病篩查陽性患兒診療專項基金”，成立新生疾病篩查陽性患兒俱樂部。新生兒疾病篩查率由2007年的23.11%提高到目前的92.19%；2010年全市采集血片35859例，篩查率達92.19%，其中市直市管單位篩查率達96.23%，縣級達到91.11%。全市血片合格35260例，合格率98.33%。可疑陽性患兒423例，其中甲低190例，苯丙酮尿癥233例，甲低召回157例，確診14例，苯丙酮尿癥召回188例，省級復檢25例，確診10例（2例死亡）。截止目前累計救助陽性患兒39例，其中苯丙酮尿癥11例，先天性甲狀腺功能減低癥28例。
2、指導社區開展婦幼公共衛生婦幼項目。對社區婦幼工作人員進行培訓與帶教，指導社區開展基本公共衛生服務、孕產婦和兒童系統管理、兒童計劃免疫和生長發育監測、兒童早期教育、婦女病普查普治等業務及健康教育進社區等服務。2010年4月以兩個基本公共衛生服務婦幼項目的實施為契機，將兩個系統管理工作整體下沉至社區衛生服務中心（站），推行城區孕產婦、0-6歲兒童系統管理“以社區和單位為基礎，以街道辦事處、社區衛生服務中心為樞紐，以縣區婦幼保健機構為龍頭”的管理模式。2010年全市孕產婦系統管理率達97.76%，3歲以下兒童系統管理率88.59%，住院分娩率達到99.88%。均較2009年有小幅上升。
3、廣泛宣傳婦幼公共衛生服務項目。一是整合了國家重大和基本公共衛生婦幼服務項目，制作圖文并茂的宣傳單、橫幅、宣傳畫、宣傳版面、宣傳欄等，開展多種形式的宣傳活動。市婦幼衛生項目辦公室采取制作統一宣傳版面、下發宣傳折頁、在***電視臺一套黃金時段連續30天廣告宣傳、在***人民廣播電臺新聞頻道和交通頻道連續廣播60天、在***日報健康養生欄目、在***市婦幼保健院主頁掛網等方式宣傳項目相關內容，擴大了項目宣傳的覆蓋面。二是在基本公共衛生服務婦幼項目工作中，統一印制宣傳彩頁3萬份、統一了全市宣傳版面板式及內容，在***電視臺、***廣播電臺、***日報進行項目宣傳。三是先后印制了《苯丙酮尿癥患兒家長手冊》、《孕產婦保健手冊》、《兒童保健手冊》及各類健康教育手冊18萬冊。加大項目宣傳力度，提高項目知曉率。
4、加強婦幼衛生信息管理，確保信息質量。信息工作是婦幼保健工作的重要組成部分，也是反映項目運行情況的主要依據。一是配合婦幼保健信息“3+1”模式，分別于5月18日、10月18日召開了2010年上半年和全年婦幼衛生年報匯審會，全市12家市直市管醫療保健機構、12個縣（區）婦幼保健院，共計60余人參加了會議，對全市2010年各項婦幼衛生信息進行了詳盡的培訓。二是11月3日就重大公共衛生網絡直報系統通過多媒體演示、現場操作等方式進行了系統、直觀的培訓。通過培訓，提高了我市婦幼衛生信息人員的業務能力，保證我市婦幼衛生信息的準確性、科學性，促進了我市婦幼衛生工作質量進一步穩步提升。
（三）其他工作開展情況
1、積極開展規范化兒童保健門診創建活動，全面提升全市兒童保健服務能力。為了保障基本公共衛生服務0-36月兒童健康體檢的質量，在全市范圍內開展了規范化兒童保健門診創建活動。一是建立創建規范化兒童保健門診評審領導小組及專家組，明確各級職責。二是制定《***市各級兒童保健規范化門診實施方案》、《***市各級兒童保健規范化門診評分標準》、《***市兒童保健門診規范化建設驗收標準》。三是統一制定各級兒?？乒ぷ髦贫?種、工作職責2種、技術操作規范、診療常規6種下發至十二縣區。四是加強體弱兒、高危兒動態管理；于9月份對初評合格98家機構進行了驗收（其中縣級醫療保健機構6家、社區衛生服務中心（站）14家、鄉鎮衛生院73家、工企醫院5家），市級復審達標驗收合格單位81家，限期整改5家，不合格單位12家，全市規范化兒童保健門診達標率82.65%。
2、不斷啟動新項目，豐富婦幼保健工作內容。一是按照省衛生廳工作安排，6月份指導渭濱區、扶風縣、眉縣完成了嬰幼兒喂養與營養改善項目啟動及資料調查工作。二是5月份啟動了五個縣的母親安馨工程項目。三是11月份啟動了眉縣、扶風縣、鳳翔縣的早產低體重調研項目。四是開展全市醫院危重孕產婦監測項目及渭濱區艾滋病母嬰阻斷項目工作。一方面豐富了我市婦幼保健工作內容，另一方面通過項目工作，促使我市婦幼工作質量不斷上臺階。
3、及時啟動新生兒死亡評審工作。一是制定《***市新生兒死亡評審方案》（寶市衛社發[2009]654號）,成立新生兒死亡評審領導小組及專家組，建立健全組織機構，明確各級職責；二是對市、縣評審人員進行培訓；三是督促、派遣市級評審組專家參與指導縣（區）級新生兒死亡評審會，分析原因，完成評審報告，制定干預措施，促進評審工作全面開展。市婦幼衛生項目辦公室于 6月9日召開了全市新生兒死亡評審會，在全市死亡的新生兒中選取典型疑難和有共性病例，按照衛生部評審要求，從個人家庭及居民團體、醫療保健系統、社會其他相關部門三個環節的知識、技能、態度、資源管理系統四個方面進行逐一評審，討論診斷、治療、搶救等各個環節，評價社會因素的影響，分析死亡原因。對評審結果進行通報，并就今后全市評審工作和強化干預措施進行了安排。
四、存在問題及困難
1、全市婦女兒童健康狀況不容樂觀。近年來的監測資料顯示：婦女病患病率高達88.5%、沒有明顯下降，乳腺癌、宮頸癌患病率分別達252.52/10萬、555.56/10萬，并呈上升趨勢。新生兒苯丙酮尿癥患病率達19.76/10萬、高于全國平均水平。
2、孕產婦和兒童死亡率下降出現平臺。孕產婦死亡率近三年來一直在30/10萬左右波動，5歲以下兒童死亡率及嬰兒死亡率一直徘徊在10-15‰左右。
3、婦幼保健事業投入嚴重不足。市本級工作經費每年缺口 2400萬元，縣級人均婦幼事業費僅為1.31元。近年來在國家、省級衛生基礎設施建設中唯獨婦幼沒有基本建設項目。
4、婦幼保健人員待遇差，工作積極性不高。
5、公共衛生工作經費落實不到位。
泉州市泉港區婦幼保健院
2013年10月 日
泉港區位于福建省中南部沿海的湄洲灣南岸,地域面積321平方公里，轄6個鄉鎮、1個街道辦事處、99個行政村，總人口36.72萬。泉港區現有公立醫療單位8所，其中縣級公立醫療衛生單位3所。泉港區婦幼保健院為其中一所區級公立醫院，今年來，醫院加強服務環境建設，不斷完善工作機制，切實提升醫療服務水平，扎實開展創建二級婦幼保健院工作，現將創建二甲工作情況匯報如下：
一、基本情況
我院位于泉港區山腰街道新民街，總占地3300平方米，總建筑面積4062平方米，全院共有職工126人，其中副高以上職稱者13人，中級22人；編制床位60張，實際開放床位50張。2002年6月通過省級愛嬰醫院評估，2003年1月順利通過創建“一級甲等”婦幼保健院驗收，承擔著泉港地區婦產科、兒科、計劃生育危重癥搶救及出診、接診、會診重任，加強對全區各醫療機構婦幼衛生工作的指導和基層婦幼保健從業人員技術培訓，為推廣和應用婦幼保健實用新技術，控制人口出生缺陷，提高婦女兒童的身心健康作出了重大貢獻。
我院現擁有美國飛利浦HDI4000二維彩超、邁瑞全自動生化儀、多功能麻醉機、電解質分析儀、血球分析儀、聽力篩查儀、胎兒監護儀、藍光治療儀、電子陰道鏡、脈動真空滅菌儀等大中型醫療設備；2012年出院病人1985人次；NICU為全區醫療機構中獨有的科室。近年來在上級有關部門的正確領導下，先后獲得了泉州市“三八文明號”，“無紅包單位”，“糾風工作”先進單位，市級“新時期踐行福建精神、惠女精神”模范集體，“省十佳巾幗文明示范崗”等榮譽稱號，各項業務工作均取得了突破性進展。
二、基礎設施建設工作
1、擴大基本建設規模，規范設置保健與臨床科室。
2013年6月，在區衛生局的大力支持下，通過開展產科病區標準化改造，優化醫療服務環境，提高產科服務質量和工作水平，為孕產婦創造優質、高效、安全的分娩環境。我們緊緊抓住創建二甲這個機遇，準確定位，根據《福建省縣級婦幼保健院規范化建設標準》和《福建省二級婦幼保健機院評審標準》，規范設置婦?？啤罕？贫壙剖?，充實完善了產科、兒科等兩大臨床科室，擴建不孕不育癥專科門診，規劃建成了科室齊全的具有一定規模的縣級婦幼保健院。
2、加大設備投資力度，提升專業技術水平
近年來，針對醫療器械設備陳舊落后的局面，我們緊縮各種開支，陸續全面更新了陳舊的醫療器械設備，配備美國飛利浦HDI4000二維彩超、邁瑞全自動生化儀、多功能麻醉機、電解質分析儀、血球分析儀、聽力篩查儀、胎兒監護儀、藍光治療儀、電子陰道鏡、脈動真空滅菌儀等等大中型醫療設備。
三、人才培養工作
近年來，我們陸續選派業務骨干到省市級醫院相關專業進修學習，在上級主管部門的大力支持下，先后二次在全區衛生系統公開招考調入具有較強業務素質的醫護人員10余人，從省內各醫學院校招聘畢業生10余人，并作為后備人才，加大培養力度。人才的培養與引進，為我院的可持續發展夯實了基礎。
在提高業務素質方面重點抓了以下三個方面工作，一是抓職工思想教育。利用早會時間每周組織一次集中學習，認真組織醫務人員深入學習《醫療機構從業人員行為規范》和衛生行業紀律“八不準”等法規、條例,加強對醫護人員的職業道德教育，激勵醫務人員牢固樹立“救死扶傷、忠于職守、精益求精、文明行醫”的行業風尚，堅持“質量第一”、“服務第一”、“病人第一”的服務理念，把“以病人為中心”真正落實到每一個醫療服務環節。二是抓崗位業務知識技能提高。繼續聘請省市級專家和本院學科骨干人才為全院醫護人員授課。今年，結合我院創等級工作，先后邀請市婦幼保健院婦幼保健專家、市第一醫院醫療、護理、院感、醫技、行政后勤等一批醫學專家分別到我院現場輔導，加強業務知識培訓，提高黨員干部的業務理論水平和實踐工作能力；三抓繼續醫學教育。積極組織全院醫務人員參加省、市、區衛生系統舉辦的醫療業務知識學習，嚴格加強專業技術人員職稱學分管理，要求全體專業技術人員要充分利用業余時間自學，每年要完成繼續教育規定的學分。
四、規范化、標準化建設工作
2012年來，我們抓住創建二甲這個機遇，經赴石獅市、晉江市等縣級婦幼保健院參觀學習，認真學習借鑒先進單位的工作經驗，努力提升醫療服務水平。參照《福建省二級婦幼保健機構評審標準》以及醫療機構工作制度規范、臨床診療護理常規，結合我院實際情況，編寫了《泉港區婦幼保健院管理制度崗位職責匯編》、《泉港區婦幼保健院醫療衛生法律法規匯編》、《泉港區婦幼保健院常用臨床技術操作規范》等實用資料手冊，同時，緊緊圍繞以病人為中心，以醫療質量為核心的管理理念，以狠抓醫療安全、注重落實為突破口，逐步規范各項醫療保健行為。按照“三基、三嚴”訓練計劃的安排，對專業技術人員進行“三基、三嚴”理論知識培訓及心肺腦復蘇、產后大出血等演練，提高對危重病人的救治能力。
五、婦幼保健工作與民生工程
隨著新醫改的實施及婦幼公共衛生項目的啟動，針對農村婦女病患病率高、婚前醫學檢查率下降和出生缺陷發生率居高不下的狀況，主動協調有關部門，努力爭取政策支持。積極開展重大公共衛生，加強健康宣教工作，提高群眾自我保健意識。
1、組織開展有特色的主題實踐活動。我院采取廣播、墻報、宣傳冊子，舉辦各種學習班、義診等各種形式進行宣傳婦女、兒童保健常識，增強群眾的自我保健意識。在“福建省婦女健康關愛月”期間，組織婦產科、檢驗科醫護人員到普安工業區開展以“送健康理念、送健康知識、送健康服務”為主題的系列活動，通過發放宣傳材料、猜謎語、免費發藥等形式，向廣大婦女開展以防治婦女宮頸癌和乳腺癌為重點的婦女常見疾病篩查和防治知識宣傳，共義診100多人，發放宣傳材料200多份，免費發藥近千元。通過活動開展，對農村婦女的身心健康提前做好預防預警，有效提高了農村婦女對疾病預防的自我保護意識。
2、做好婚前孕產婦葉酸的發藥工作。我院按照《泉港區增補葉酸預防神經管缺陷項目的實施意見》的要求，通過加強與區民政局、各鄉鎮計生辦、基層衛生院溝通協調，采用計生辦辦證時發藥，婦幼保健院婚檢時發藥，村醫按需發藥等多種渠道發藥，使這項工作得以順利開展。我院利用婚檢對欲婚農村婦女進行免費發放葉酸，并及時把發放信息反饋給村醫，讓村醫進行隨訪，以切實提高目標人群葉酸服用率和依從率。
3、積極開展婦女病普查工作，提高農村婦女健康水平。2012年我區被列入福建省宮頸癌項目篩查縣區，為了進一步提高農村婦女宮頸癌的早診早治率，降低死亡率，根據省市開展項目部署要求，在區衛生局領導下和區婦聯、區計生局的大力支持下，我院為充分利用這一大好時機，抽調技術骨干參加培訓，認真準備，精心安排，在全區各鄉鎮衛生院全面展開項目篩查工作，確保篩查質量。絕不搞形式、走過場。對篩查出的異常進行了專門登記、治療和隨訪。2012年9-12月份，全區農村婦女宮頸癌檢查項目篩查任務數1500人，實際已篩查1635人，完成計劃篩查任務的108.7%，帶動了我院婦科的發展。
4、落實免費產前篩查工作，預防和減少出生缺陷兒發生率。為推進出生缺陷綜合防治工作，不斷提高孕28周前出生缺陷發現率，減少嚴重缺陷兒的出生，按照省、市政府部署安排，在我區實施農村孕婦和城市低保孕婦免費產前篩查診斷項目。截止至2012年12月中旬，對15－20周孕婦進行血清生化三聯篩查535人，任務數500，完成率107%；對18－24周孕婦進行產前彩色超聲篩查532人，任務數500人，完成率106.4%。全面完成省市下達的篩查任務。
5、托幼機構的管理。兒?？迫藛T經常到各幼兒園進行檢查指導，在開學期間開展“關心下一代”主題活動，并開展每年一次的幼兒園體檢工作，每年對實驗幼兒園等區直單位的1500多名新入園的適齡兒童和在園兒童進行健康體檢，對查出的疾病都能給予治療。從而帶動了醫院兒科、檢驗科等科室的工作。
6、孕婦學校建設。圍產保健科對來院檢查的孕婦進行建卡登記，特別是實施孕產婦住院分娩補助以來，通過各種途徑使孕產婦了解系統管理的重要意義，熟悉孕期保健的具體方法，包括如何科學孕育寶寶，孕期的注意事項，營養指導等內容。保健工作的扎實開展極大地促進了臨床，保健和臨床的有機結合，既使人們的保健意識得到了加強，也得到了患者的認可。
六、黨風廉政與精神文明建設工作
1、完善黨務、院務公開工作制度。按照院務公開要求，凡涉及重大項目投資、財務開支、人員調配、發展黨員、干部任免、評先表模等事項都在公示欄中進行公示，自覺接受群眾監督。在門診大廳設置電子滾動屏，公開服務項目及收費標準、藥品價格等內容；認真貫徹執行“住院費用一日清單”制；規范補發《出生醫學證明》須知、簽發流程；開設咨詢、投訴電話和群眾意見箱等，方便群眾，增進溝通，加強監督。
2、完善醫德醫風考評機制。認真貫徹落實《福建省醫務人員醫德考評實施辦法（修訂）》，定期開展醫德醫風考評活動，考評結果與醫務人員的晉升晉級、聘任、評先評優、績效工資掛鉤，并在醫院公開欄上公示，接受群眾的監督。同時，每月開展一次“醫德醫風”服務之星評比活動，科學評價醫務人員的醫療質量和服務水平。根據綜合評價情況，每月評選8名“醫德醫風”服務之星，在科室上墻公示，接受群眾的監督，激發醫務人員的爭先創優意識。
3、加強醫德醫風監督檢查。成立泉港區婦幼保健院效能行風督查工作領導小組，建立完善效能行風督查工作制度，堅持每周不定期到各科室開展效能行風專項督查2-3次，并在醫院醒目位置設立群眾舉報箱，公示舉報電話，接受群眾的監督。對群眾舉報電話、舉報件及時進行調查核實，對發現確實有職業道德問題的醫務人員進行批評教育，限期整改到位，在醫院公開欄上公示，情節嚴重的在全院職工大會上通報批評并給予相應的懲處，記錄到醫務人員醫德檔案中。2007年獲得“省十佳巾幗文明崗”，2008年被定為市級“第六屆創文明行業競賽示范點”，2012年被市婦聯評為新時期踐行福建精神、惠女精神模范集體。
通過以上努力，我院的整體管理水評、保健內涵建設、業務質量跨上了一個新的臺階，但還有許多不足，還需要我們不斷學習和改進。在今后的工作中，我們將乘創建二甲之東風，繼續努力，腳踏實地，勤奮工作，決心將我院建設成為誠信、和諧、服務技術一流的規范化標準化二級甲等婦幼保健院，為實現我區婦幼保健事業大跨越而奮斗。
關鍵詞：醫院 質量管理 演變
中圖分類號：F203 文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2015）09-266-02
醫院的質控工作是除醫療工作之外的一項重要內容，既可劃歸醫務部或醫務科管理，也可單獨設立質量管理部門。所有內部質控工作的最終體現就是考核結果通報，同時也是下一次PDCA循環的起點。
一、x醫院質控工作考核通報的演變
（一）x醫院質控工作考核通報的產生
20世紀中葉，x醫院成立，由醫務科負責質控工作，也沒有考核通報。直至2002年，單獨設立質控部，負責全院質量管理的考核、控制和反饋工作。開始的質控通報包括各科室具體扣分情況，僅作為科室分配績效工資的依據。
（二）x醫院質控工作考核通報的發展
2002年至2009年的幾年間，工作質量考核通報固定每月一期，全名為《x醫院工作質量考核通報》（以下簡稱《通報》），通報主要包括告知欄、表揚欄、批評欄、警示欄、檢查組扣分情況公示、藥品使用情況、專家出診情況、檢查組扣分內容和整改措施、各科室扣分情況、工作量完成一覽表、各種附表共計11項內容。
每項內容的效用不同，根據事件的重要程度和急迫程度，選擇出現的位置，各項內容的主要功效如下：
第一是告知欄主要涉及醫院的新規定，質量管理委員會議形成的決定和決議，是《通報》的第一項內容，位置醒目，旨在方便全體醫務工作者及時了解醫院的新規定，并依據新規定或者政策開展具體工作。
第二是表揚欄主要涉及各檢查組的檢查工作。醫院現有23個院級質量檢查組，他們根據自身的檢查情況，對檢查中表現優異的科室和個人提出表揚，以表揚激勵的形式、先進帶動后進，利用榜樣的力量提高醫療工作質量。
第三是批評欄則重點通報嚴重違反《x醫院質量管理考核工作方案》中質量管理考核細則的科室和個人，通報批評相對于單純扣分來說力度更大、影響范圍更廣。
第四是警示欄主要通告一些剛剛顯現的質量缺陷，意在通過通報告知，幫助全體醫護人員了解質量缺陷的形成原因和整改措施，改進工作，杜絕相同質量缺陷的再次出現。
第五是各檢查組扣分情況是公示每個院級質量檢查組所扣分數，表格形式一目了然，對比明晰，一眼就可以看出來哪一個檢查組扣分多、哪一個檢查組扣分少，這樣可以起到很好的互相監督、互相促進作用，不斷改進檢查組的工作。
第六個部分是藥品使用情況。主要內容如下：藥品比例使用超標的病區、藥品金額占前五位的藥物名稱、使用排名前五位藥品金額數量占前五位的病區、使用排名前五位藥品金額數量占前五位的病區醫生、抗菌藥物不合理使用的醫生及扣分、心腦血管藥物不合理使用的醫生及扣分、特殊抗菌藥物會診表提交情況及扣分、門診處方診斷書寫不規范的醫生及扣分等八個項目，分別公示藥物使用方面不合理的科室和個人，督促其主動改正，合理使用藥品。
第七個部分是專家出診情況公示，包括專家總體出診情況、出診率低于50%的專家公示、科室平均出診率等3個部分。通過公示，可以在了解總體情況的同時重點關注出診率偏低的專家，在保證專家整體出診率的前提下，帶動出診率較低的專家提高自身的出診率。
第八個部分是檢查組扣分內容和整改措施，這部分除了包括檢查組扣分，還包括當月檢查中發現的問題、根據存在問題提出的整改措施。上述內容均要求各檢查組組長在每月的質量管理委員會例會上進行匯報，并提出下個月的工作重點，形成一個小型的PDCA循環，不斷提高質控工作效能。
第九個部分各科室扣分情況，這部分內容占據了通報的絕大部分，逐個列出全院各科室上個月的質管扣分理由和分數，每個科室不僅可以明白自身的扣分情況，還能夠了解其他科室的扣分情況，很好地體現了公開原則。此外，所有科室的扣分內容均與個人的績效工資掛鉤，《通報》亦是科室績效工資二次分配的重要依據。
第十個部分是工作量完成一覽表，主要是公示各臨床、醫技科室上個月工作量完成情況，綜合年度考核指標考慮，科室本月工作完成情況是否達標，督促科室改變工作要求，圓滿完成年度考核任務。
第十一個部分是附表內容，這部分內容不是每月固定出現，而是根據前面告知欄、表揚欄、批評欄、警示欄的內容靈活調整，如果上述四個欄目的內容較多，就需要在最后以附表的形式公示。
二、現有《通報》模式中存在的問題
第一，從形式上看，文字排版不夠合理，字號偏小，不利于被扣分科室迅速找到自身扣分明細情況，也不夠美觀，沒有正式文字資料應具備的嚴肅性。
第二，從內容上看，多年來，內容都沒有改變，沒有體現等級醫院評審中“持續改進”的要求，督導作用也在減弱，目前僅作為科室績效工資二次分配的依據。
第三，人員知曉率不高，有一部分工作人員從未看到過《通報》，也不了解通報中的內容。還有一部分人根本不關心《通報》的具體內容，只要所扣分數不是很多、沒有被點名批評就行，甚至有些人連點名批評都不在乎，所以說大家對于《通報》還沒有給予應有的重視，一門心思關注自己的事情，可謂是兩耳不聞窗外事，一心只想增加收入。
第四，無法與醫院改革措施想匹配，缺乏創新性。x醫院醫院成立至今已走過了幾十個春夏秋冬，但是《通報》的內容沒有太大變化，無非是隨著時間的推移、新規范的出臺，篇幅逐漸增加，卻沒有很好地體現與時俱進。
三、定期調整《通報》內容的重要意義
第一，《通報》不僅僅是一份紙質材料，它包括了醫院質控工作的方方面面，代表著醫院質控工作的管理水平。如果一直沿用前輩提供的模式，就會被禁錮思維，總是用他人的思維模式思考問題，永遠都不會有自己的想法，也就無法提高自己的工作能力。如果脫離工作實際搞“所謂”的創新，恐怕也僅能停留在形式上，根本不能觸及到質控工作的實質性內容。但是，工作以后難免會疏忽自身的學習，也很難抽出一定的時間投入到專業知識的學習中，所以，“創新”是目前最大的難題。如果有改變某一項工作任務完成方式的想法后，需要很長一段時間才能付諸實施，也很可能在思考的過程中就放棄改變，或者因為責任界定的問題，將所有的“創新”工作任務交給領導處理。
第二，《通報》現階段的主要作用是督促整改，當然，這同各院級檢查組工作方式和方法有關?！锻▓蟆肥歉鳈z查組工作效果的整理匯總，它的創新、進步與否同院級檢查組密不可分。由于每位檢查組組長的文化素養、考慮問題的方式和工作積極性的差異，使得有的檢查組一直沿用上一屆或者上幾屆的工作方法，從未創新，也沒有想過自己要創新;有的檢查組為了創新，就將自己外出學習到的方法直接運用于工作中，既沒有結合本單位實際，也沒有確立實施目標和效果，最終無法完成創新;有的檢查組則認為創新是年輕人的專利，互相依靠、互相推諉，也沒能實現工作中的創新，大家都在固有的工作模式下消極地開展工作。
第三，將《通報》排除在其他質控工作之外，成為一個獨立的工作。殊不知，所有的質控工作都存在著千絲萬縷的聯系，在進行其他質控工作的同時還需要考慮該如何將相應內容體現在《通報》中，什么樣的工作方式和方法才能實現自己預期的工作效果，工作中要善于運用哲學的思考方法，將具體事例和普遍現象結合考慮。
最后，《通報》所使用的文字也至關重要。措辭的重要性是無可厚非的，古時的文豪往往為了一個字的使用斟酌好久，更不必說成為公文的《通報》了。錯字和別字是最低級的錯誤，是必須不能出現的;有時用詞不準確，或者時間要求含糊不清都是不可取的，公文的重要特征就是簡練、準確，用最少的文字準確表達需要表達的含義。所以，《通報》作為醫院十分重要的公文之一，必須字字錘煉，準確用詞，杜絕病句的出現。
四、改進《通報》內容的幾點建議
首先，調整通報的排版格式，變化包括增加封面、目錄等內容，字號由原來的小四調整為四號，行距由原來的14磅調整為18磅，所有標題均加粗。增加封面和目錄可以體現《通報》作為正式文件的身份，提高各科室的重視程度;調整后的版面看起來比較清晰，通過目錄可以迅速找到自己所在科室，字號增大、行距加寬可以增加通報的整齊度，讓閱讀者的了心情愉悅，不會加重扣分帶來的不快。
其次，原有的檢查組扣分情況改為各科室扣分情況，將全院科室分為四個類別，具體為手術科室、非手術科室、醫技科室及其他科室、職能后勤科室。一直以來，手術科室扣分較多，長久占據全院扣分前5名的位置，分類之后再排序，可以讓一直被忽視的非手術科室浮出水面，他們的扣分也不算少，只是沒有前幾名科室那么多而已。所以，分類排序可以更好地掌握全院各科室扣分情況，從多個方面同時開展改進工作，能夠在最短的時間內獲得最好的、最有效的改進效果。
第三，根據通報中科室扣分分類排序的變化，全面調整月度扣分統計表的格式內容，將原來所有科室生成的WORD表格改為分類列舉科室的EXCEL表格，現在的EXCEL表格共四張，分別列舉手術科室、非手術科室、醫技科室及其他科室、職能后勤科室，并把內科門診、外科門診、婦科門診、兒科門診、門診手術室、生殖中心、麻醉科等科室分別歸入手術科室、非手術科室和醫技科室及其他科室的類別中，簡化統計工作的同時更能快速了解每一個類別的科室扣分排序情況。
第四，努力擴大閱讀人群覆蓋范圍，通過多種方式提高知曉率，主要包括下發紙質版《通報》、上傳至醫院內部網站、要求科室主任組織學習等，下發紙質版《通報》要求科室存檔保存，且不可外傳;上傳至醫院內部網站可以方便醫生、護士下載閱讀，但是下載內容無修改、打印權限，只有閱讀權限;科室利用政治學習時間組織醫務人員學習《通報》的相關內容，幫助科室人員了解醫院的新規定，同時加深對已出現的質量缺陷的印象，避免在今后的工作中類似錯誤的出現，既能夠了解醫院的規定和政策、又能夠減少科室、個人的質量管理扣分，減弱對今后職稱評聘、年度考核的不利影響，可謂一舉多得。
第五，在原有收集整理各科室扣分的基礎上，運用多種質量管理工具對各臨床、醫技科室工作情況進行分析。例如：每半年或每季度公示各科室工作完成情況，并與年度目標進行比較，尋找到目前工作中存在的問題并積極改進。
變化雖然不一定就是創新，但是沒有變化肯定不會有創新。所以，及時根據實際情況調整《通報》的內容和形式，方便工作的同時，還能夠體現“創新”。
