時間：2023-07-14 16:33:15
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采用問卷調查法，問卷經閱讀大量相關文獻后自行設計、由專家反復修改而成。問卷共包括六個部分:①一般資料;②抗血栓壓力帶使用情況;③抗血栓壓力帶相關知識，共包括13個條目，有“是”“否”“不清楚”三個選項，選擇“是”計1分、“否”和“不清楚”均計0分，滿分13分，分數越高說明知識掌握情況越好;④抗血栓壓力帶相關態度，共包括4個條目，采用Likert5級計分法，從“非常不同意”(1分)至“非常同意”(5分)，分數越高，表示被調查者越認可抗血栓壓力帶;⑤健康教育落實情況;⑥健康教育需求情況，調查問卷由研究者本人向符合條件的患者發放，調查以面對面訪談，研究者輔助填寫的方式進行，并對問卷的內容、性質向患者進行解釋。共發放問卷80份，回收80份，回收率100%。統計學方法采用SPSS17．0統計軟件進行數據統計。采用頻數分布、非參數檢驗、χ2檢驗等統計學方法對數據進行分析。檢驗水準α=0．05。
2討論
2．1健康教育工作的重要性、必要性和目前健康教育實施的不足
2．1．1術后患者抗血栓壓力帶使用情況通過本調查發現，臨床上應該使用抗血栓壓力帶患者的實際使用率僅為52．5%，患者醫療費用支付方式、是否接受健康宣教，與其是否使用抗血栓壓力帶有關。在已使用抗血栓彈力襪的患者中，均是遵醫囑、聽從醫護人員建議而選擇使用，其中只有14．3%的患者認為抗血栓壓力帶有用且清楚其作用，而61．9%的患者覺得應該有用但不清楚抗血栓壓力帶的具體作用。說明多數患者只是遵醫囑才使用抗血栓壓力帶，真正清楚抗血栓壓力帶作用的比例還很少。未使用抗血栓壓力帶的患者中，73．7%的患者沒有接受過醫護人員的建議，不知道應該使用抗血栓壓力帶。26．3%的患者雖然接受過醫護人員的建議，但由于不清楚壓力帶的作用、覺得不必要等多種原因而拒絕使用。這些情況說明，醫護人員的健康教育對患者是否使用抗血栓壓力帶起到非常重要的引導作用，同時，醫護人員對患者抗血栓壓力帶的健康教育工作目前做得還不夠細致、深入。
2．1．2患者抗血栓壓力帶的知識掌握情況和態度情況從調查結果可以看出，患者對抗血栓壓力帶的知識得分相差懸殊，有32．5%患者得了0分，只有1人(1．3%)得了滿分13分，中位數僅為2分，總體知識掌握情況偏低。而知識得分與態度得分呈中度正相關，患者對抗血栓壓力帶知識了解得越多，對抗血栓壓力帶越持肯定態度。而患者是否接受過抗血栓壓力帶的健康宣教與患者知識得分和態度得分有關。接受過健康宣教的患者知識掌握情況相對較高，對抗血栓壓力帶持正向態度的比例較多。說明臨床工作非常有必要加強抗血栓壓力帶的健康教育，以提高患者對抗血栓壓力帶的認識和理解。
2．1．3目前臨床健康教育落實情況調查結果顯示，術后需要使用抗血栓壓力帶的80例患者中，僅有65%的患者接受過有關抗血栓壓力帶的健康教育，35%的患者未接受過健康教育，不知道自己應該使用抗血栓壓力帶。說明臨床上抗血栓壓力帶的健康教育落實率不高，還有很多患者從未接受過抗血栓壓力帶的健康教育。在接受過健康教育的患者中，還存在幾個問題:宣教時機選擇手術前是正確的，但手術后還應該繼續關注;宣教內容尚不全面，其中深靜脈血栓知識、使用抗血栓壓力帶的注意事項、抗血栓壓力帶可能引起的不良反應、抗血栓壓力帶的清洗保養方法等知識在宣教中關注不足(＜50%);宣教方式過于單一，以口頭講解為主(100%)，其他方式很少采用;宣教后絕大部分未進行評價(94．2%)。說明臨床上健康教育的時機、內容、方式及宣教后評價還有很多不足之處。
2．2臨床健康教育工作的迫切性和方向性
調查結果顯示，患者對抗血栓壓力帶的健康教育需求強烈，95%的患者對提供健康教育的必要性給予肯定。大部分患者選擇手術前和手術后均給予宣教，說明患者希望護士能夠給予連續性的健康宣教，而不是局限于一個時間段;在宣教內容方面，患者對各種抗血栓壓力帶知識的需求均很高，說明患者學習知識的欲望比較高，迫切希望了解抗血栓壓力帶各個方面的知識;在宣教方式方面，患者需要多樣化的宣教方式;在宣教后評價方面，95%的患者希望宣教后護士給予評價，評價應貫穿于整個健康宣教過程中。只有對患者進行宣教后評價，才能了解宣教的效果，及時發現不足并給予補充或糾正，因此，醫護人員應及時進行健康教育效果的評價。
2．3對臨床抗血栓壓力帶健康教育工作的建議
2．3．1加強護理管理臨床工作上可以通過制定評分標準，定期檢查，了解落實情況，并對檢查結果綜合評價，在全院護士長會上通報反饋，并與獎懲掛鉤，通過不斷發現健康教育中存在的問題，分析其原因，從而制定出新的管理措施。
2．3．2加強護理人員健康教育知識的培訓抗血栓壓力帶健康教育具有專業性特點，很多臨床護士在進行健康宣教中，對抗血栓壓力帶的專業知識掌握貧乏，對教育程序了解膚淺，宣教內容不全面、重點不突出、概念模糊。因此要提高護士教育水平必須加強健康教育的培訓，通過分層次、分階段進行講座、業務學習等形式，保證健康教育及時和有效實施。
2．3．3合理選擇健康教育時機及方式宣教時機應該選擇得當、有效。術后患者抗血栓壓力帶健康宣教不應該僅僅在術前進行，術后也應該進行宣教，要將健康宣教貫穿于整個護理活動中，如晨晚間護理、治療護理操作、巡視病房等。宣教方式應秉著“簡單、實用、有效”的原則因人施教，根據患者的文化程度和接受能力選擇不同的宣教方式，對學歷高的患者可以采取發放宣傳材料的方式，而對學歷低的患者則采取口頭講解的方式，且講解方式應該通俗易懂。必要時采取床邊示范的方式，更能讓患者親身體驗，真正掌握。
2．3．4及時進行效果評價宣教后評價是檢查宣教效果的有效方法，只有及時評估患者掌握知識的程度，才能了解健康教育的效果，然后根據評價結果再為患者進行補充宣教，以確?；颊哒嬲莆罩R。
3小結
關鍵詞：重癥醫學科；DVT；高危因素
深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內不正常凝結引起的病癥，多發生在下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（PE）合稱為靜脈血栓栓塞癥。入住重癥醫學科的患者由于自身的特殊性很容易發生DVT，而其潛在的多系統病變經常會掩蓋DVT的癥狀和體征，導致診斷可能，嚴重時可并發肺栓塞，成為患者致死或致殘【1】的突出原因。我們針對引發DVT的原因采取對應的防治措施，有效減低了病人DVT發病率。現報告如下：
1資料與方法：
1.1臨床資料：觀察組2011年6月—2012年6月352例患者，發生DVT27例占7.67%，其腦卒中8例，骨關節術后5例，嚴重創傷6例，脊髓損傷3例，機械通氣的COPD患者3例，心肺復蘇后2例。都有下肢疼痛、麻木、腫脹、淺靜脈怒張、皮溫升高、皮膚色澤改變等臨床癥狀，嚴重者出現蒼白、發紺【2】，靜脈性肢體壞死。對照組2012年7月-2013年7月389例，性別年齡病情與觀察組比較無顯著差異。P>0.05，具有可比性。而DVT發生數3例占0.77%。DVT發病率明顯降低。
1.2高危原因分析統計見表1：
表1：觀察組352例ICU病人DVT發生情況
2 對照組防治方法：分析表1發現引發DVT形成的高危因素是年齡、臥床天數、靜脈采血次數、基礎疾病等，故我們重點采取了對應的預防措施。
2.1預防先行：
2.1.1全面評估重點護理：對高齡入住ICU時間>1周行機械通氣，昏迷或使用鎮靜劑、肌松劑等者應納入重點預防對象。制定詳細的護理計劃，每班重點觀察下肢皮溫、色澤及有無腫脹，采取有針對性的預防措施。無禁忌癥患者常規抬高下肢20°-25°，膝下墊一長軟枕，下肢充分保暖，室溫控制在22℃，每2小時翻身側臥一次，減輕對下腔靜脈和髂靜脈的壓迫【3】。
2.1.2加強下肢鍛煉保護靜脈血管：手術后及長期臥床者予翻身、拍背排痰，鼓勵早期活動及深呼吸，加強下肢的主動與被動運動。如膝踝關節的伸曲、舉腿等。對血管有刺激性的藥物勿在同一靜脈進行多次穿刺應用，有炎癥反應時應重新建立靜脈通道。留置深靜脈導管時以頸內或鎖骨下靜脈為主，禁止在下肢進行深淺靜脈的穿刺置管或采血。靜脈采血應盡量集中，采血次數多的血管處用50%的硫酸鎂濕敷。使用抗血栓彈力襪預防DVT，以外部的壓力抵消各種原因所致的靜脈壓力增高，防止深靜脈血栓經交通支逆流入淺靜脈，抗血栓彈力襪應每隔8-12小時取下，皮膚無異常30分鐘內重新穿上。
2.1.3氣壓式血液循環驅動：袖帶式血壓計纏繞于患者肢體，接通電源。通過周期性的充氣及排氣，促使肢體產生搏動性血流，提高下肢回心血流速度，改善術后肢體血流緩慢現象，防止凝血因子的聚集及對血管內膜的黏附，有效預防下肢深靜脈血栓的形成。
2.2.治療性護理
2.2.1急性期管理：臥床休息1-2周，防止一切使靜脈壓增高的因素，避免栓子脫落，在溶栓期間應減少直立性活動，其間抬高患肢20-30°或高于心臟水平20-30cm，膝關節屈曲15°，加強保暖促進靜脈回流，嚴密觀察患者皮溫變化及足背動脈搏動情況。
2.2.2生命體征的觀察：定時觀察其體溫、皮溫、脈搏、呼吸并記錄。測量雙下肢同一平面的周徑bid與健肢的比較，患肢周徑明顯增大說明靜脈回流受阻；顏色加深，溫度升高說明出現感染等及時通知醫生積極處理。警惕肺栓塞的發生：突然的劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發紺甚至休克為肺栓塞可能立即配合搶救。
2.2.3溶栓治療：根據醫囑應用低劑量普通肝素，低分子肝素，維生素K拮抗劑、尿激酶抗凝溶栓等。出血是共同副作用，過程中密切觀察患者是否有牙齦鼻黏膜出血等；定期進行凝血時間檢測，頸部穿刺處用沙袋壓迫6小時并限制其動度。觀察局部有無腫脹、滲血、有無胸痛、呼吸困難等便于及時處理。
3討論：血管內皮細胞的完整性和產生的多種抗血栓的生物活性物質對凝血纖溶系統進行調節可防止血栓的形成。在病理因素下其平衡及穩定性遭到破壞致血栓的形成。在血液高凝狀態時抗凝物質的缺乏AT-Ⅲ以及惡性腫瘤、慢性骨髓增生性疾病等的刺激。再因長期臥床，腫瘤等壓迫因素引起血流緩慢而觸發。故在血管壁、血液成分及血液流變學的改變是引發DVT形成的三個高危原因。臨床上采取對應防治措施后才能有效減低了病人DVT發病率。
3結論 引發DVT形成的高危因素與年齡、臥床天數、靜脈采血次數、基礎疾病等密切相關。針對引發DVT的原因采取對應的防治方法可有效減低病人DVT發病率。
參考文獻：
[1]李家增，賀石林，王鴻利等.血栓病學[M].第1版，北京：科學出版社。1998：254.
【Key words】 Deep vein thrombosis； Physical prophylaxis； Lumbar interbody fusion； Peri-operation
First-author’s address： The Third Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.034
腰椎融合術是治療腰椎失穩癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥的腰椎退行性疾病的經典治療手段，具有療效確切、安全可靠，并發癥較少等優勢[1-5]。但腰椎融合術手術時間相對較長，術后臥床時間亦相對延長，因而發生下肢深靜脈血栓的可能性增加，而一旦發生肢體深靜脈血栓，嚴重時可產生肢體感覺、運動功能障礙，肢體壞死等后果，嚴重影響術后康復及患者生活質量，甚至引起致命性的肺梗死[6-7]。對此筆者結合臨床實際，采用多種措施方法加強圍手術期護理。由于腰椎融合術手術區域緊臨椎管、神經根，常規應用抗凝藥物有可能會導致椎管內血腫，產生急性神經壓迫等不良后果[8]，因此筆者采取了一系列物理預防措施，在不使用抗凝藥物的情況下有效地預防了下肢深靜脈血栓的形成，具有良好的臨床實用性和安全性，現總結并報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 自2012年11月-2013年6月，共計119例腰椎退行性疾病患者收入本科，完善術前檢查共有114例患者符合腰椎融合術指針并接受手術，其中52例，女62例；年齡54～75歲，平均66.7歲；術前診斷為腰椎間盤突出癥伴腰椎失穩37例，腰椎管狹窄癥47例，腰椎滑脫癥23例，腰椎內固定翻修術7例。對于以上手術患者，筆者在術前勸導其戒煙、戒酒；術后第1天起采取早期床上活動肢體、早期下床活動、穿戴抗血栓壓力帶、雙下肢氣壓治療、予以足量的圍手術期補液等措施預防下肢深靜脈血栓形成。
1.2 方法
1.2.1 術前宣教 患者長期吸煙、飲酒可能會導致凝血系統處于高凝狀態，加之手術刺激及患者精神緊張，更進一步增加了發生下肢深靜脈血栓的可能性[9]，因此筆者在術前主動告知下肢深靜脈血栓產生原因及可能后果，引起患者重視，勸導其于圍手術期戒煙、戒酒。同時也有意識地勸導其改變高鹽、高脂及高膽固醇飲食，避免一切可能會增加下肢深靜脈血栓發生的因素。同時告知患者術后需主動咳嗽、咳痰，這樣可以在一定程度上增加了肌肉活動量，也避免了痰液堆積在氣道中，導致術后呼吸道感染。
1.2.2 術后康復指導 大多數患者術后因為手術切口疼痛或害怕疼痛不愿意活動肢體，所以肢體血液循環速度減緩，加之術后凝血功能處于高凝狀態[10]，這在客觀上增加了下肢深靜脈血栓形成的風險。因而在術后除了給予充分的鎮痛治療，還需告訴患者及其家屬在其力所能及的范圍內盡量多活動下肢，術后清醒即可進行下肢肌肉收縮鍛煉，如膝踝關節的屈曲、背伸及舒縮小腿及股四頭肌的收縮運動，這樣有助于回流瘀滯在腓腸肌肌間靜脈叢的靜脈血，有效地減少肢體深靜脈血栓的發生[11]，術后24 h即可進行下肢抬高訓練。如果無法配合主動肢體活動，還可以選擇被動肢體活動，可采用的活動方式包括自肢體遠端至近端用手指或手掌按摩肌肉，約5～6次/d，每次持續10 min左右；過程中注意避免用力過猛或速度過緩?？尚邢轮P節的屈、伸被動活動，如應用連續被動活動訓練儀（contineous passive motion， CPM），2次/d，每次40 min為宜。如患者手術結束已臥床3 d，可告知其在允許的范圍內佩戴夾克式支架早期下床活動，可先坐于床邊，待適應后扶住站立或自行站立，最終達到自主活動狀態。
1.2.3 術后穿戴抗血栓壓力帶 抗血栓壓力帶采用特殊的材料和編織方法，對腿的不同部位產生不同程度的外部壓力，這種壓力自踝部、小腿、膝關節、大腿下部、大腿上部循序遞減。因此，抗血栓壓力帶可以起到保護靜脈管壁，促使血液單向流動，加速血流回流等作用，避免靜脈血液長期淤積在下肢，進而減少深靜脈血栓形成的幾率[12]。本科對55歲以上，術后估計臥床時間較長的患者常規穿戴抗血栓壓力帶，穿戴過程中無患者自訴不適，它具有舒適性好、醫從性高、效果確切等優勢，值得臨床實踐中推廣運用。
1.2.4 下肢氣壓治療 氣壓治療儀的脈動氣流通過氣道進入緊束在肢體治療部位上的氣囊的氣室，氣囊隨著壓力的上升可對肢體進行大面積的擠壓、按摩，其擠壓力和刺激可達深部肌肉、血管和淋巴管，加壓時能使壓力部位靜脈血管盡量排空，加速血液回流，減壓時使靜脈血迅速自動充盈，從而顯著地增大血流速度。靜脈血流速度在擠壓時可達無擠壓時的1.75～3.6倍，這樣可以最大程度地降低了血液淤滯，減少了血栓的形成的可能性[13-15]。由于接受腰椎融合術的患者絕大多數為老年患者，因而筆者對其常規采用術后氣壓治療。臨床效果顯示，其療效良好、基本上不造成患者額外的痛苦。因而受到醫務人員及患者的廣泛接納，值得進一步運用。
1.2.5 圍手術期充分的補液治療 筆者在臨床護理中發現，術后充分的液體灌注能夠避免因組織灌注不足而增加血液黏稠度，有效減少下肢深靜脈血栓形成可能性。但需在保證充分補液的前提下，注意圍手術補液速度不宜過快，補液量不宜過大，避免產生心功能不全、心力衰竭等嚴重后果[16]。
2 結果
114例患者中，有72例患者接受單節段腰椎椎體間融合術，31例患者接受雙節段腰椎椎體間融合術，11例患者接受三節段腰椎椎體間融合術，手術節段共計167個。所有患者均順利完成手術并采取上述物理預防措施，圍手術期未觀察到下肢深靜脈血栓形成的臨床表現，如患肢腫脹、增粗、疼痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后易疲勞或腫脹加重等。
3 討論
脊柱外科手術患者多數是老年人，因而其體質不及中青年患者，并存癥較多，加之全身麻醉及手術創傷較大，術后臥床時間延長，所以發生下肢深靜脈血栓的可能性增加。在本研究中，筆者在預防下肢深靜脈血栓形成時并未常規使用抗凝藥物，據報道，使用肝素及低分子量肝素時出血并發癥發生率為2%～5%，口服抗凝劑每年大出血的風險約為3%，因而需要慎重并在嚴密監護下使用[17]。同時，筆者也認為，術后應避免行下肢靜脈穿刺，特別是反復靜脈穿刺，防止大范圍血管內皮損傷導致血栓形成。筆者的研究顯示，在物理預防措施得當的前提下，物理預防與抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓的療效是基本相當的，且前者更加安全，可以避免術后出現血腫壓迫神經等嚴重后果。但是如果患者具有明顯的高凝狀態，則需要在嚴密監護的前提下使用抗凝藥物。術者在施行手術時動作及操作需輕柔，盡量減少組織損傷，做好傷口的沖洗與縫合，減少組織因子等促凝因子的生成與擴散。
在采取上述物理預防措施的基礎上，圍手術期充分的鎮痛治療也是減少下肢深靜脈血栓形成的關鍵。良好的鎮痛治療可以有效地改善患者不適癥狀，提高他們術后主動活動的參與度，使得患者能夠早期下床活動，縮短術后臥床時間，進而減少下肢深靜脈血栓的發生概率。我們在臨床實踐中采用超前鎮痛、多元化鎮痛的理念。即在術前予以充分鎮痛，以提高痛閾；術前、術中、術后均予以鎮痛，以保持于術后的無痛或輕度疼痛狀態，可以大大減少手術后止痛藥用藥量[18]。臨床上所采取的常用鎮痛方法包括口服鎮痛藥物、肌肉或靜脈滴注鎮痛藥物，對于疼痛程度較輕的患者，通常采用口服或肌注非甾體抗炎藥物，如患者疼痛程度較重，可持續靜脈滴注非甾體抗炎藥物，對于疼痛程度極為嚴重的患者，必要時實用阿片類藥物，如杜冷丁、嗎啡肌注以緩解疼痛。
【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）11-0665-02
深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）是指血液在深靜脈內不正常地凝結、阻塞管腔，導致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發病，以下肢靜脈多見；若未予及時治療，將造成慢性深靜脈功能不全，影響生活和工作，甚至致殘[1]。它是全髖關節置換術后的常見并發癥。而這種并發癥往往是引起肺栓塞（pulmonary thromembolism，PTE）的最主要的原因。根據文獻報道，每10萬人中下肢深靜脈血栓形成的年發病率為117例[2]。血栓形成多發生在術后，早期預防及有針對性地進行個體化的指導，可以提早降低下肢深靜脈血栓的風險。目前對于術后的預防措施在不斷地改進和發展，但術前預防下肢深靜脈血栓形成的相關文獻報道較少?，F綜述如下。
1 全髖關節置換術的概述
1.1 定義 全髖關節置換術（total hip replacement， THR）是改善病變髖關節功能最重要的手段之一，是人體矯形外科較大的重建手術。[3]由于它是一種解決患者髖關節受損、關節畸形及功能嚴重障礙行之有效的方法，現已成為多種髖部疾病的終末治療手段。
1.2 THR的發展 從40多年前被骨科醫生正式采用以來，全髖關節置換術（THR）已經成為骨科開展的最多和最成功的手術之一。在這期間，植入假體的設計，生物材料改良等方面得到了很大發展，但是在手術方式上的進展卻非常緩慢[4，5]。最近幾年微創THA已經被很多醫生和病人認同。非骨水泥型人工髖關節經過20多年的廣泛應用已廣為接受，具有良好的短期和長期隨訪結果[6]。如今手術創傷小、生理干擾小、減輕術后的疼痛并且加快康復成為了全髖關節置換術著力研究的發展趨勢，同時也在逐漸降低深靜脈血栓的風險。
2 下肢深靜脈血栓形成的原因
DVT形成的三大因素：靜脈血流緩慢；靜脈壁的損傷；血液高凝狀態[7]。
2.1 血流緩慢 在術前，患者由于股骨頭壞死等需要或者必須臥床，導致靜脈血流較之前減慢；術中多行全身麻醉導致周圍靜脈擴張、下肢肌肉失去收縮功能，致使血流滯緩，也是引起下肢深靜脈血栓的因素之一；術后患者需要長時間制動，也會由于疼痛難忍使患者不敢主動活動患肢，尤其是老年患者，增加了因血流緩慢而產生血栓的幾率。麻醉引起周圍血管擴張，使下肢深靜脈血流緩慢，腰麻術后深靜脈血栓形成發生率13%，全麻術后深靜脈血栓形成發生率27%[8]。
2.2 靜脈壁損傷 骨折患者受傷后大多數軟組織腫脹，需用甘露醇、七葉皂甙來消腫活血，這些藥物本身對血管內膜有一定程度的損傷[9]。骨折或在手術中過度牽拉、長時間被動等會導致血管的損傷。
2.3 血液高凝狀態 懷孕、晚期癌腫、嚴重燒傷、嚴重脫水、術前高度緊張使機體處于應激狀態及大量應用止血藥物等均會使血液呈高凝狀態。它是血栓形成的主要因素，在術前必須進行仔細的評估，給予正確的個體化的護理措施。
3 下肢深靜脈血栓的高危人群
如高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、心功能不全和以往有下肢深靜脈血栓形成史及嚴重外傷史的患者，術后易發生下肢深靜脈血栓[10]。其中嚴重外傷的患者大多是下肢的長骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折等。有報道指出，1000例創傷骨折患者術前經下肢血管彩色多普勒超聲檢查，證實存在有下肢靜脈血栓的61例，血栓發生率為6.10%[11]。多發傷患者多發骨折、長期臥床、輸液以及止血劑與脫水劑的應用，發生DVT的幾率很高，若未及時發現和治療，可導致下肢功能喪失，甚至發生肺動脈栓塞（PTE）而危及生命[12]。所以，在術前詳細地評估患者的既往病史、家族史等，能夠在整個治療、護理過程中提供充足可靠的依據。
4 全髖關節置換術前的預防與護理
研究發現，未采用任何靜脈血栓預防措施的骨折后病人靜脈血栓的發生率可高達58%[13]。另有文獻報道未行預防抗凝治療情況下，髖關節術后DVT發病率為40%[14]。雖然下肢深靜脈血栓的形成在全髖置換術后發生的幾率高，術后也有非常全面的預防及護理措施，但是術前的預防及護理干預是否能夠讓血栓的發生率有所降低，還需要研究。血流緩慢、靜脈壁損傷、血液高凝狀態是形成深靜脈血栓的三大主要因素，那么手術前的預防及護理措施也應該重點圍繞這三方面進行。而術前如何有效地減低及防治術后深靜脈血栓，目前根據相關文獻，傳統護理有以下幾點。
4.1 常規護理
4.1.1 術前檢查 一個完整的術前準備首先要認真詳細地了解患者的病史，并給予常規的檢查及化驗。我科對于入院的患者，均需要常規化驗血常規、凝血酶原時間、空腹血糖、肝腎功能電解質、梅毒、血沉、尿常規等，還需要患者的心電圖及CT報告，及時告知患者術前檢查的原因。積極去除誘發因素，同時控制好原發病。
4.1.2 調整飲食及生活習慣 合理安排不同患者的飲食，尤其是肥胖及年老體弱的患者。過度肥胖會加重關節的負擔，影響術后患肢功能的恢復；年老者則因血管老化，血液流動緩慢同樣影響術后恢復；體質虛弱的患者則不利于術后體力的恢復，傷口愈合的時間會受到影響。所以術前需要多飲水來改善血液濃稠的狀態，并且提高營養，肥胖者適當減肥，保持適當的體重，避免進食易脹氣的食物，術前鍛煉床上排便，保持大便通常。有抽煙習慣的患者必須提醒他戒煙，以免因血管收縮而影響手術。
4.1.3 術前禁用的藥物 術前禁用速碧林、安卓等抗血栓的藥物，防止術中出血不止而導致出血性休克。速碧林是低分子肝素，由普通肝素通過解聚而成的，具有高比例的抗因子Xa和抗因子Ha活性。半衰期長，具有快速和持續的抗血栓形成的作用。[15]此藥物只適用于術后預防深靜脈血栓。此外，及時查看當天的化驗報告、心電圖及CT報告。凝血酶原時間正常指標為16～18s，超過3s以上為異常。在不使用抗血栓藥物的前提下，也要隨時觀察患者有無出血傾向、有無齒齦出血、鼻出血、顱內出血等。
4.1.4 心理護理 及時給予患者及其家屬心理護理，讓患者了解手術中的簡要流程以及術后將會采取的相應的護理措施，解釋術后發生下肢深靜脈血栓的可能性，讓患者對其臨床表現有一定的認識，若有癥狀可以及早發現并予以處理，從而消除患者的焦慮，取得患者的積極配合，增加對手術的信心。
4.1.5 正確的 術前長時間的站立會使血液集中在下肢，影響下肢循環。端坐位的時間也應該減少，更不能使患側受壓，提醒患者在圍手術期內可以取健側臥位。注意患者肢體的保暖，監測患肢的皮膚溫度、腫脹程度、循環等。
4.1.6 保護靜脈壁 若在下肢使用化學性或各種刺激性、高滲性藥物時，不能在同一部位注射多次，多次在下肢靜脈建立通路，會破壞血管內壁的完整性。觀察注射部位及周圍皮膚有無出血點或者青紫瘀斑。
4.2 機械性預防及功能鍛煉
4.2.1 CDFI 臨床上關于全髖關節置換術前如今仍然以CT、心電圖等檢查居多，彩超多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）診斷下肢深靜脈血栓具有很高的敏感性和便捷性，可提高下肢靜脈血栓臨床診斷準確率[16]。能夠做到早期發現，早期干預。
4.2.2空氣波壓力治療儀（intermittent pneumatic compression，IPC） 藥物、基礎預防兩者療效肯定，包括機械性預防，三者都不能單獨使用。近年來術后的聯合預防療效明顯，但DVT的發生率仍然處于較高位置。有文獻顯示人工關節術后DVT的發生，并不是在術后才開始，其及發生因素從手術前就已經存在，所以預防不能僅在術后才開始[17]。機械預防常用間歇氣壓裝置（IPC）[18]。術前使用IPC，可以在不增加出血傾向的前提下加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈淤血狀態，促使淤血靜脈排空，而下一個減壓階段使用血液充分回流。由于周期性加壓、減壓的機械作用，產生搏動性的血流通過遠端肢體的深靜脈系統，從而促進下肢血液循環，預防凝血因子的聚集及對血管內膜的粘附，防止血栓形成[19]。此外，IPC可能通過減少纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子，使組織型纖維蛋白溶解酶原活化素活性增加，從而增加血液纖溶系統的活性，起到清除已形成血栓的作用[20]?？諝獠▔毫χ委焹x目前多數應用在全款關節置換術后，術前應用較少，它代替了傳統的人工按摩，使得術前及術后長期臥床的患者提供了肌肉被動地收縮及舒張的訓練。
4.2.3術前功能鍛煉 目前全髖關節置換術前的功能鍛煉主要為了讓患者熟悉術后的功能鍛煉的方法，而關于術前本身是否也需要根據患者的自身情況來整理出一套術前的功能鍛煉重視得很少。患者因數年來股骨頭壞死、髖關節疾病、脫位等導致的疼痛，會使患者在日常生活中患肢肌肉張力逐漸減弱，無法保持正常的功能位。充分的術前準備和康復指導使人工髖關節置換術前規范化的護理措施，是保證人工髖關節置換術成功的前提[21]。為了避免因活動度減少而影響血流速度，術前是否應該根據實際情況盡早進行適量的功能鍛煉，如活動踝關節、膝關節以及上身的活動均可以加快血液循環，聯合IPC一起，為術中和術后做好準備，降低深靜脈血栓的風險，這也是我們今后可以關注的問題。
5 小結
目前全髖關節術后預防下肢深靜脈血栓的護理已經非常完善，也起到了一定的效果，但是否能進一步降低深靜脈血栓發生的幾率，是我們需要努力研究的。全髖關節置換術前如何采取有效的預防措施及干預，如何形成一套規范化的術前護理，來降低術后深靜脈血栓的發生幾率，目前還尚未有較多的相關文獻。近年來，有部分醫院已經將IPC（空氣波壓力治療儀）應用到臨床中，有些還與分級加壓彈性長襪一起全程運用在圍手術期中，來預防DVT增加血流灌注，且深靜脈血栓的發生率明顯低于不給于任何預防靜脈血栓措施的對照組，說明全髖關節置換術前對下肢深靜脈血栓的預防措施也開始逐步受到關注。目的就是配合術后的相關護理措施形成一套完整的圍手術期護理，從而能夠更大程度上降低深靜脈血栓的風險，同時也降低了肺栓塞的幾率，提高手術成功率。
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一、臨床資料
患者男，78歲。入院診斷為脊髓血管病。入院前口服阿司匹林0. 1 g/日。實驗室檢查:D二聚體712ng/mL，表明血管內可能有活化的血栓形成。入院第二天下肢靜脈超聲回報右側排靜脈一支、左小腿一支肌間靜脈血栓形成，遵醫囑給予低分子肝素鈣6150u每12小時一次皮下注射抗凝治療。第10天，護士發現患者左下肢大腿外側及上部腫脹明顯，及時告知醫師，查體:局部皮溫高，顏色透亮，壓痛(十)，質硬，患肢腫脹處腿圍為64cm，對應健側腿圍56cm。體表包塊彩超示:左大腿外側肌層數個血腫，較大者范圍7. 8=}5. 1=}2. 5cm。遂醫囑停用低分子肝素鈣、阿司匹林等易導致出血傾向的藥物并采取一系列措施，經過30多天對癥治療與護理，患者血腫消退，病情好轉出院。
二、護理
(一)加強病情觀察，記錄血腫的動態變化
監測并記錄患者左側大腿腿圍，觀察血腫的變化情況。采用三線定位法，工線為骸骨上緣5公分周徑，II線為骸骨上緣15公分周徑，III線為骸骨上緣25公分周徑。在患肢用紅筆做相應的標志，每日兩名護士用軟尺測量患者的三線，認真記錄，并做好交接班。 藥物說明書中指出低分子肝素鈣與非<}體類抗炎藥(阿司匹林)合用會增加出血危險，所以觀察腿圍變化的同時關注患者有無其他部位潛在的出血。每日晨晚間護理，責任護士在保護患者隱私的情況下檢查患者身體其他部位有無血腫硬結;班班主動詢問并查看患者有無牙跟、鼻腔出血，有無黑便、血尿情況;定期遵醫囑化驗血常規，觀察紅細胞及血紅蛋白的動態變化。
(二)通過科學評估，制定個性化的護理方案
1.運用物理和化學方法消腫、止痛
患者左下肢疼痛，睡眠受干擾。醫護溝通后制訂了消腫止痛的方案，立即停止口服阿司匹林、低分子肝素鈣等易導致出血危險的藥物。配合醫生為病人行低頻脈沖電治療，達到緩解疼痛的目的。低頻脈沖電治療鎮痛原理:電流可興奮周圍神經的粗纖維，通過“閘門”調控抑制傳導疼痛感覺的細小纖維，電刺激還可以使人體釋放具有鎮痛作用的嗎啡樣物質。每日責任護士負責護送患者行超短波理療，以改善血液循環，促進血腫消散，促進病理產物的消除，使堅硬的結締組織延長變軟.松解粘連與攣縮。其次用50%的硫酸鎂濕敷一日三次，每次15-2 0分鐘，利用硫酸鎂的高滲作用增加血液循環，促進吸收。濕敷間歇期將馬鈴薯切成薄片(1-3mm)外敷于患處，待馬鈴薯干燥后取下，有資料顯示馬鈴薯有消淤止痛，促進炎癥吸收的功效。
2.關注患者的排泄障礙，減輕痛苦
除疼痛外，患者腹脹明顯、便秘，導致患者不愿進食。首先護士給予飲食指導，鼓勵患者晨起空腹飲用溫開水，可以刺激胃腸反射利于排便，進食膳食纖維食物如韭菜，芹菜，避免食牛奶，豆漿等產氣食物，進食速度慢，細嚼慢咽。其次，指導患者和家屬進行腹部按摩，于飯后1-2h，按摩10-15min/次，早晚各一次。指導患者進行腹式呼吸訓練:以鼻緩慢深吸氣至感到腹部最大限度鼓起，隨后以吹口哨狀緩慢呼氣，促進胃腸蠕動，增加腹肌收縮力「創。必要時遵醫囑排氣，排氣量較多，患者自覺腹脹減輕。必要時遵醫囑灌腸。通過以上措施減輕患者痛苦。
脊髓血管病導致患者小便障礙，通過誘導方式均無明顯效果后留置導尿。留置導尿期間，每日2次用溫水給予尿管沖洗，并觀察尿道口有無紅腫，疼痛;鼓勵病人每天多飲水(2500-3000m1);保持留置尿管引流系統的密閉性;定時更換集尿袋。觀察尿液的顏色、量、性狀，發現異常及時聯系醫生進行處理。
3.做好下肢靜脈血栓的宣教工作，警惕肺栓塞的危險
護士指導家屬抬高患者下肢高于心臟平面20-30cm，促進靜脈回流并降低靜脈壓，減輕疼痛與水腫;禁止按摩、擠壓、熱敷患肢，保持大便通暢，避免屏氣用力的動作，以防血栓脫落;嚴密觀察并隨時詢問病人有無胸痛、呼吸困難、血壓下降等癥狀。
(三)加強心理護理
【中圖分類號】R745.1
【文獻標志碼】
B【文章編號】1005-0019（2018）06-103-02
腦血栓臨床常見疾病，也為典型腦血管病癥，該疾病的產生多為患者動脈血管產生病變所致，發病后，會導致動脈血管供血不足，使得腦部組織缺血、缺氧，腦部細胞壞死，形成各類功能性障礙，語言能力、行動能力、思維能力等均受到嚴重負面影響，生活質量和生存質量變得極差，臨床上，多選用辛伐他汀對患者進行治療，在治療的過程中，患者受到的護理質量極為重要，針對性護理的應用效果顯著[1]。本文為探討針對性護理在辛伐他汀治療腦血栓患者中的應用效果，特選取我院2017年3月-2018年3月期間收治的腦血栓患者60例為研究對象。報道如下。
1資料與方法
11資料選取我院2017年3月-2018年3月期間收治的腦血栓患者60例為研究對象，給予患者應用辛伐他汀治療，隨機分為兩組，每組30例，其中，對照組男性患者19例，女性患者11例，年齡在51-89歲，平均年齡為（6921±125）歲；觀察組男性患者20例，女性患者10例，年齡在51-88歲，平均年齡為（6926±124）歲。兩組在（年齡、性別）等方面，統計學無意義（P>005）。納入標準：依據WHO中關于腦血栓的診斷標準[2]，確診為腦血栓患者；年齡不低于51歲；所有患者均簽署知情同意書。排除嚴重肝、腎等器官功能不全者；排除不簽署知情同意書者；排除精神疾病者；排除全身免疫性疾病者。
12方法掌握兩組患者的基本資料，結合實際情況，為患者實施辛伐他汀藥物治療，辛伐他汀片由英國Merck Sharp&Dohme Limited杭州默沙東制藥廠有限公司提供，國藥準字為J20130181，口服治療，每天口服一次，口服劑量為20mg，連續治療兩周；
對照組為常規護理，依據原有的護理制度，嚴格執行相關的護理操作。
觀察組為針對性護理，內容為[3]：①掌握患者的基本資料，了解辛伐他汀藥物治療流程，結合患者的文化程度，為患者制定個體化的健康宣教，提升患者的認知度，讓患者主動配合治療。②與患者建立良好關系，評估心理狀況，找出滋生負面情緒的原因，結合實際情況，為患者實施針對性的心理輔導，改善心理狀況，提升治療依從性。③控制好溫度和濕度，減少噪音，為患者打造一個良好的治療環境，加快患者身體康復速度。④遵循多餐少食原則，確保營養物質的攝入量，禁忌辛辣、刺激性食物，多食用蔬菜和水果。⑤掌握患者身體恢復情況，引導患者進行肢體運動、語言訓練、思維訓練等，改善患者的各項功能障礙，提高生活質量。⑥針對患者可能產生的肺部感染、壓瘡、上消化道出血等并發癥，提前做好預防措施，降低并發癥發生率。
13觀察指標觀察兩組治療效果情況。治療效果判定標準：①顯效：口眼歪斜、上下肢麻木無力等癥狀完全消失或明顯好轉；②有效：口眼歪斜、上下肢麻木無力等癥狀有所好轉；③無效：口眼歪斜、上下肢麻木無力等癥狀無變化或惡化；總有效率為顯效率與有效率之和。
14統計學處理將數據輸入到SPSS190中，分析，用（x±s）表示平均值，組間用x2檢驗，P
2?Y果
21兩組治療效果情況兩組的總有效率為9333%和7667%，觀察組的總有效率高于對照組，統計學有意義（P
3討論
腦血栓作為臨床典型腦血管疾病，也為危險性病癥，與血管內栓子脫落、動脈粥樣硬化等有著緊密的聯系，主要癥狀為口眼歪斜、上下肢麻木無力等，患者的生活質量、生存質量變得極差，一旦確診，需要及時對患者進行治療，本文中，治療藥物為辛伐他汀，辛伐他汀作為典型口服降血脂藥物，進入患者體內后，能對患者血脂進行有效調節，改善患者血管內皮功能，減輕炎癥反應，抗動脈粥樣硬化、抗血栓效果顯著，在為患者對癥治療的過程中，患者受到病痛、擔心等多方面因素的影響，極易滋生焦慮、抑郁、心慌等負面情緒，使得患者治療依從性和生活質量變得極差，不利于患者治療措施的實施，應給予重視[4]。
1 發病率
DVT是多因素參與的常見病和多發病。住院患者中大部分人至少具有一項以上的DVT高危因素，而這些高危險因素相互作用能進一步增加DVT發生幾率。除血液系統自身病變所導致的風險外，高血壓、肥胖、糖尿病及既往血栓性疾病都是DVT形成的重要因素[2]。對手術患者來說下肢深靜脈血栓的發生率與手術持續時間呈正比，1～2h的發生率為10%～20%，2～3h的發生率約為40%[3]。
2 病因
Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素，即靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態[4]。在這三種因素中，任何單個因素都不足以致病，而必須是多因素組合才導致血栓形成，如創傷、應激、制動、老年患者等，均可使下肢靜脈血循環處于相對滯緩狀態；靜脈介入技術的運用，使DVT的發生率可達30%；腫瘤細胞本身還可以表達與分泌一些與纖溶抑制有關聯的蛋白，導致血液處于高凝狀態，血栓易于形成[5]。
3 病理生理
靜脈淤血是血栓形成的基礎。正常情況下靜脈內皮具有抗血栓形成功能，但靜脈損傷后，內皮功能紊亂可轉化為血栓前狀態；血流異常主要是凝血酶的激活，并通過內源性和組織因子途徑激活一系列酶原的凝血過程，而抗凝血酶與血栓調節蛋白-蛋白C系統先后被抑制，致使凝血和纖溶失衡或者被激活的凝血狀態超過了抗凝血功能，導致血栓前狀態，從而引發血栓形成[6]。
4 危險因素
DVT的危險因素：包括DVT既往史、下肢靜脈曲張、盆腔手術史、各種創傷、長期臥床患者、急癥手術后、吸煙患者、產后1個月內、高齡等。目前認為外科手術是DVT的一個重要誘因；高膽固醇血癥、真性紅細胞增多癥、陣發性睡眠性血紅蛋白尿[7] 等均是DVT相關獨立的危險因素；肥胖、惡性腫瘤、糖尿病、老年患者、血液的高凝狀態等也是形成DVT的一個重要危險因素。
5 臨床表現
常見的臨床表現有一側肢體彌漫性腫脹與疼痛，常見的體征是雙下肢不對稱和一側肢體輕度腫脹。嚴重者皮溫升高，股內側血管呈條索狀且有壓痛，出現血氧飽和度下降等癥狀，應警惕DVT的發生。不同患者的臨床癥狀和體征差異很大，主要受血栓形成的部位、側支循環建立、阻塞程度等因素影響[8]。
6 輔助檢查
6.1彩色多普勒超聲 超聲無創檢查是診斷下肢深靜脈血栓的首選方法。其對診斷下肢深靜脈血栓準確度達99.17%，特異性80%[9]。
6.2放射性核素下肢靜脈顯像（RDV） 是無創性檢查，診斷的準確性達80%～90%，靈敏度在90%以上。
6.3加壓超聲成像 通過探頭壓迫觀察等方法，能及時發現95%以上的近端下肢靜脈血栓。
6.4螺旋CT靜脈造影 是目前臨床較新的DVT診斷方法，能同時檢查腹部、盆腔及下肢深靜脈狀況。
7 預防
盡早識別高危險因素和早期預防是防止DVT發生的關鍵。對于高危險群體應強化DVT預防的觀念。根據早期預防優于治療的原則，對有血栓形成的高危患者，應早預防、早發現、早治療。目前預防DVT的措施主要包括基礎預防、機械性和藥物三種預防措施。
7.1藥物預防 目前常用的藥物有普通肝素、LMWH、維生素K拮抗劑等。低分子肝素的主要優勢是使用簡便，大多無需監測[10]。國外也有研究[11]認為在創傷后36h以內和術前12h即可進行小劑量肝素或低分子肝素抗凝治療是安全的。
7.2機械性預防 運用機械性原理在不增加出血傾向的前提下能明顯提高下肢靜脈血液的流速和流量。
7.2.1循序減壓彈力襪（GEC） 循序減壓彈力襪可增強下肢肌肉泵的作用，改善血液瘀滯狀態[12]。加拿大有一項針對3000例患者的研究表明[13]，使用長及大腿的抗血栓彈力襪對于降低血栓發生概率要明顯優于長及小腿的彈力襪。彈力襪尺寸要適宜，過緊會加重靜脈淤血，引發紅腫和損傷；過松則不能產生足夠的壓力，此方法簡便，目前臨床使用廣泛。
7.2.2周期性充氣壓力泵（IPC）和下肢功能鍛煉器（CPM）的運用。IPC通過誘導下肢被擠壓和未被擠壓骨骼肌的血管源性一氧化氮合成酶異構重整，分泌更多一氧化氮，起到預防血栓形成的作用[14]。Broderick等[15] 研究顯示，DVT患者應用電刺激儀后最大靜脈血液流速增加了200%，平均靜脈血液的流速增加60%。Yokote 等[16]通過對日本THA術后患者應用系統機械性預防措施，證實其預防DVT安全有效。
7.3基礎預防及護理措施
7.3.1早期預防性床上活動可以加速靜脈和淋巴回流，減少下肢靜脈血栓的發生率。護理中應加強對各類危險因素的全面評估，對具有高危險性因素和多危險性因素的患者[17]需重點早期預防。早期向患者講述DVT形成的危害性以取得合作。下肢主、被動肌肉關節按摩、活動，指導其在床上行患肢遠端關節屈曲旋轉活動，開始3～5次/d，5～10min/次，循序漸進，可有效降低DVT發生風險。
7.3.2飲食宜低鹽低脂易消化，避免食用富含維生素K的食物及高膽固醇飲食，多吃水果、蔬菜、多飲水，忌辛辣食品。指導每日做腹部環形按摩，養成定時排便，以免便秘時腹壓增高，影響下肢靜脈回流。
7.3.3為減少對血管內膜的損傷，靜脈輸液和輸注對血管刺激性強的藥物時應避免在下肢靜脈穿刺，同一靜脈、同一部位不宜反復多次穿刺；如出現靜脈炎反應，應重新穿刺。
7.3.4加強心理護理 患者的不良情緒往往直接影響疾病發生和轉變[18]，要做好患者的心理護理，保持心情舒暢。讓患者明白吸煙的危害性而自覺戒煙。告知患者不宜穿緊身內衣，以免影響血液循環。
7.3.5肺栓塞的臨床觀察及處理 手術后下肢DVT最嚴重的并發癥是肺栓塞，發生率約為20%左右。發生DVT后1～2w內病情最不穩定，栓子極易脫落，護理過程中患肢禁忌按摩、熱敷和擠壓，以免栓子脫落造成肺栓塞。如患者突然出現劇烈的胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發紺，甚至休克應警惕肺栓塞的發生，需立即報告醫師，及時協助進行搶救和溶栓治療。
7.3.6強化健康宣教 DVT發生的相關高危因素與患者對DVT的認知密切相關。護理中應重點加強對高危因素患者的健康宣教，使其主動配合治療、預防和護理，避免肺栓塞等并發癥發生。在普通人群中也應加強宣教，包括鼓勵適當運動、減體重，戒除煙、酒等不良嗜好，積極治療、控制各項基礎疾病等，減少誘發DVT發生的危險因素。
8 各種預防措施的聯合應用
采用機械性和藥物雙重預防，集兩者預防的優點，其效果優于單項措施的應用，如LMWH+GEC、GEC+IPC等方法，能明顯降低DVT的發生，且未增加出血并發癥的風險。
綜上所述，DVT發病具有隱匿性，且DVT的危險因素存在于患者群體中，應引起臨床醫護人員的高度重視。DVT的防治涉及多個方面，其發病風險的準確評估和早期及時有效的預防護理措施尤為重要。在臨床治療護理過程中通過應用基礎、機械性聯合藥物多種預防護理措施，可有效降低DVT發生的風險。
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關鍵詞：宮頸癌；下肢深靜脈血栓；圍手術期護理
深靜脈血栓形成（DVT）是深靜脈異常凝血，堵塞管腔，導致靜脈回流阻塞，是子宮頸癌癥是手術后常見的并發癥之一，癌細胞可促進凝血物質的分泌，非常容易形成血栓[1]。急性DVT栓塞引起肺栓塞，嚴重威脅患者的健康，甚至導致猝死[2]。有效預防下肢DVT十分重要，本文旨在分析對宮頸癌手術患者實施圍手術期護理干預，為預防宮頸癌患者的圍手術期DVT的臨床措施提供理論依據。
1對象與方法
1.1對象選擇2016年1-12月接受宮頸癌手術的患者113例，其中Ⅰa3期13例，接受筋膜外全子宮切除術，Ⅰa2期-Ⅱa2期100例，接受廣泛子宮切除和盆腔廣泛淋巴結清掃，將其設為觀察組，在常規護理的基礎上實施預防下肢靜脈血栓形成的護理干預。同時選取2015年1-12月接受宮頸癌手術的患者107例，其中Ⅰa1期10例，接受筋膜外全子宮切除術，Ⅰa2期-Ⅱa2期97例，接受廣泛子宮切除和盆腔廣泛淋巴結清掃，將其作為對照組因為部門沒有進行手術來預防患者下肢靜脈血栓形成評估，實施常規護理，兩組患者既往均無血栓形成史，無凝血功能障礙；采用全身麻醉，兩組一般資料無明顯差異。1.2護理措施1.2.1術前護理（1）術前危險因素評估。根據DVT風險評估表評估風險因素：低風險（1分），中度風險（2分），高風險（3~4分），極高風險（≥5分）。開展系統性的護理和規范化的防治治療。風險評估標準見表1。（2）心理護理與健康教育。與患者充分溝通，解釋血栓形成的原因、危險和后果，引起患者和家屬的注意，積極配合護理工作，特別是血壓、血脂、血糖的監測，糖尿病、晚期病情等高?；颊咝杓訌娮晕冶Ｗo，并告知患者若出現下肢腫脹、發熱、疼痛等不適時及時通知醫務人員。告誡患者戒煙，避免尼古丁刺激引起靜脈收縮，影響血液循環。（3）功能訓練。指導患者深呼吸，有效咳嗽并翻身。訓練患者在床上做腳趾屈曲、內旋、外展，腳踝背屈足底屈曲，股四頭肌收縮放松等下肢活動鍛煉，發揮小腿肌肉泵功能促進血液循環。功能訓練4次/d，15次/min。（4）防止血液濃縮。為了配合手術的順利進行，術前常規進行腸道準備。為了防止體液過度流失，導致電解質量障礙，血液濃縮，形成高凝狀態，誘發血栓形成，術前1d給營養液補充循環液量。（5）使用彈力襪。根據患者的下肢小腿腰圍選擇合適類型的抗血栓彈性襪，并幫助患者在手術前佩戴。術中麻醉，下肢肌肉會放松，血流動緩慢，容易形成血栓，穿襪子避免發生打褶并需維持壓力梯度等。1.2.2術中護理（1）選擇：腳踝、膝窩放置軟枕頭，減少手術床對血管壓迫，以造成血流緩慢，形成湍流；（2）手術中注意進行踝關節伸屈活動、膝關節的屈曲運動。（3）氣候炎熱的夏季，手術中體液會丟失過多，造成血液高凝，補充液體可以減少血黏度。（4）合理調整手術室溫度，溫度過低時會使得血管內皮細胞痙攣，血流緩慢。手術中要保護好下肢，手術中避免下肢靜脈穿刺。1.2.3術后護理（1）加強與患者溝通交流，讓患者認識到主動和被動活動下肢對預防血栓形成的重要性。（2）抬高下肢，促進下肢血液回流；使用CPM機輔助患者下肢進行運動；選擇彈力襪，促進下肢血液回流；空氣壓力波治療儀對下肢進行按摩。（3）囑患者多飲水，選擇清淡飲食，降低血液黏稠度。（4）觀察腳趾和下肢的顏色，末梢循環狀態。（5）血液黏稠度高者，預防性使用低分子肝素，低分子右旋糖酐。1.3觀察指標比較觀察組和對照組下肢DVT發生率。1.4統計學處理采用SPSS18.0統計學軟件。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
觀察組下肢DVT發生率為6.19%（7/113），明顯低于對照組的DVT發生率的13.08%（14/107）；差異有統計學意義（P<0.05）。
3討論
下肢靜脈血栓多出現于肢體的主干，隨后可能進展為深靜脈血栓，導致輸尿管堵塞，嚴重影響患者的生活質量[3]，急性期時栓子脫落，容易導致肺栓塞。研究發現宮頸癌手術后患者是DVT的高風險人群[4]。因此，宮頸癌術后的下肢DVT預防十分重要。臨床研究表明，綜合護理干預措施的實施可以有效防止宮頸癌患者出現術后深靜脈血栓[5]；有研究表明，通過實施護理干預措施，能夠有效降低婦科惡性腫瘤術后下肢DVT的發生率，僅為0.89％[6]；江杰等學者研究發現早期活動，穿刺，循序減壓彈力襪，合理飲食、健康教育等護理干預措施使婦科惡性腫瘤術后DVT發生率顯著下降[7]；同樣有學者通過151例宮頸癌手術后患者實施護理干預后的DVT發生率僅為3.30％；本研究對觀察組患者手術前，術中和術后實施綜合護理干預，下肢深靜脈血血栓發生率為6.19%（7/113），明顯低于對照組的13.08%（14/107）。綜上所述，圍手術期護理干預可有效減少子宮頸癌患者下肢DVT發生率，同時提高患者對護理服務的滿意度，改善術后下肢腫脹、疼痛癥狀，效果良好。
參考文獻
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【關鍵詞】 骨科術后； 下肢深靜脈血栓； 預防護理； 效果
中圖分類號 R473.71 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2013）26-0074-02
下肢深靜脈栓塞形成（Deep venous thrombosis，DVT）是骨科術后常見病，是指靜脈管腔內由于各種原因形成血凝塊。下肢深靜脈血栓形成的典型臨床表現往往是單側下肢（左下肢多見）出現腫脹、疼痛。但是血栓形成早期可以沒有明顯癥狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一[1]。此病可后遺下肢水腫、繼發性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等，嚴重損害患者的身心健康。同時，DVT也是圍手術期患者死亡的主要原因之一，應該引起廣泛重視。本文筆者對本院近年來收治的98例骨科患者術后護理措施進行回顧性分析總結，現將具體情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機抽取本院骨科2006年5月-2011年10月收治骨科術后患者98例，其中男51例，女47例，年齡30～85歲，平均69.5歲；患者住院時間10～30 d，平均15.8 d；其中全髖置換術27例，16例行半髖置換手術，9例脊柱手術，1例采取全膝置換手術，45例患者為動力髖螺釘內固定手術。
1.2 護理方法
1.2.1 心理護理 本組研究的98例患者多為老年患者，其多體弱，心理壓力較大，容易煩躁不安，飲食不佳，影響術后康復。因此，我們護理人員要密切觀察患者情緒變化，進行耐心安慰，講明術后情況，告訴患者只要積極配合治療和護理會很快好轉，解除他們的心理焦慮，樹立戰勝疾病的信心，從而保持良好心態配合治療和護理。
1.2.2 預防護理
1.2.2.1 基本預防護理 患者手術后，護士立即將術后患者患肢抬高，保持正確舒適的，并遠端向近端擠壓肌肉進行按摩，促進患者的下靜脈血液回流。同時，護理人員要鼓勵患者抬高下肢和早期下床活動，指導患者進行股四頭肌進行等長收縮鍛煉，促進下肢靜脈血流速度；指導患者堅持肺功能鍛煉，如深呼吸、吹氣球等，3～4次/d，這樣可以增加靜脈回心血流；叮囑患者術后要戒煙、戒酒，多食新鮮蔬菜、瓜果、黑木耳、富含纖維素等清淡易消化飲食，有利于降低血液黏滯度。
1.2.2.2 機械預防護理 筆者對本組患者采用間歇充氣或彈力襪加壓裝置進行機械預防護理。采用間歇充氣操作時，要認真檢查裝置的密閉性，捆綁時防止管道扭曲，并對患者的患肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況進行嚴密觀察；采用彈力襪加壓裝置時，協助患者從足部到大腿根部穿好彈力襪，適度地壓迫淺靜脈，并確保在襪的近端不能出現彈力圈，防止近端壓力太大影響靜脈順暢回流。
1.2.2.3 藥物預防護理 根據醫囑筆者對患者手術后4～6 h，采用低分子量肝素給予患者進行皮下注射，劑量為50 mg/次（首次減半），1次/d，連續用藥3～5 d?；颊哂盟幤陂g，護士對患者肢體的腫脹、膚色、知覺、淺靜脈充盈狀況進行認真觀察，同時也要觀察患者是否有鼻出血、牙齦出血、切口出血、全身出血斑點，發現異常要迅速向醫生報告采取有效措施進行治療。
1.2.3 有癥狀的患者護理 本組患者中有4例有下肢深靜脈血栓形成癥狀，筆者首先安排患者取舒適臥床休息，并將患肢抬高達20～30 cm，膝關節屈曲15度，鼓勵患者多飲水；給予患者低分子肝素皮下注射，50 mg/次，2次/d；口服華法林藥物，10 mg/次，連服3 d。嚴密觀察患者是否有出血傾向，并監測凝血功能。同時，要給患者保暖、適時按摩，促進血液回液，預防肺栓塞的形成。
2 結果
本組骨科術后患者98例經過規范化、個體化精心護理，95.92%的患者沒有血栓形成癥狀出現，術后康復非常好；其有4例患者術后出現癥狀，經機械護理和低分子肝素+華法林聯合治療，癥狀好轉后痊愈。
3 討論
下肢深靜脈血栓形成（DVT）是骨科術后并發癥，其不僅可以引發致命性的肺栓塞，而且其后遺癥對患者的勞動能力及生活質量影響非常大，針對有危險因素的患者采用一系列預防措施，能夠明顯降低深靜脈血栓的發病率，對患者的術后良好康復具有非常重要意義。
目前，預防下肢深靜脈血栓形成的方法主要機械物理法和藥物干預法。藥物預防是預防DVT的根本措施，而基本預防和機械預防是藥物預防的輔助措施[2]。機械裝置護理能夠加速下肢靜脈血流，使深靜脈擴張受到抑制，促進血液回流，從而減少靜脈淤滯，有效降低患者術后DVT發生率；而低分子量肝素藥物具有半衰期長，生物利用度高等優點，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險，其有效性和安全性均優于普通肝素，量效關系明確，能夠安全有效地預防骨科術后患者下肢深靜脈血栓形成。本文研究中，通過對患者進行心理護理、基礎護理、機械裝置護理、藥物干預護理措施，有95.92%的患者術后沒有DVT癥狀出現，取得理想的臨床護理效果，并積累了大量臨床護理經驗，為以后更好服務臨床提供寶貴依據。
總之，對于骨科術后患者實施科學的、個性化的針對護理，能夠有效減少術后下肢深靜脈血栓形成發生率，使患者得到良好康復而痊愈。
參考文獻
