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調查報告書
一、事故發生單位概況
企業詳細名稱： ABC有限公司
地址：XX市XX區XX路X號
經濟類型：XXXX 行業分類：參考GB/T4754-2002
隸屬關系： 直接主管部門：
組織機構代碼：XXXXXXXX-X 法定代表人：XXX
從業人員總數：XXX人 企業規模：XX
聯系人：XXX 聯系電話：XXXXXXXX
二、事故概況
事故地點： ABC有限公司XXX廠房XX生產線XX機械
事故發生時間： 20XX 年 X 月 XX 日 XX 時 XX 分
事故類別： XXXX
事故嚴重級別：一般事故
事故損失工作日總數：XXX天
事故原因：XXXXXXXXX
三、人員傷亡情況：死亡 人、重傷 X 人、輕傷 人
姓名 性別 年齡 文化
程度 用工
形式 工種 級別 本工種
工齡 安全教育
情況
XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX
傷害部位 受傷性質 損失工作日 傷 害 程 度 備 注
XX XX XX日 身體某部分受傷情況 籍貫
四、本次事故經濟損失(萬元)：XX萬元
(1)直接經濟損失(萬元)：XX萬元
①人員傷亡后所支出的費用：包括醫療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費用、歇工工資等;
②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款及賠償費用;
③財產損失價值：包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。
(2)間接經濟損失(萬元)：XX萬元
①停產、減產損失的價值：
②工作損失價值：
③源損失價值：
④治理環境污染的費用：
⑤補充新員工的培訓費用：
⑥其他損失費用：
五、事故詳細經過
事故調查組必須查明事故發生的經過，事故經過應包括以下內容：
(1) 事故發生前，事故發生單位生產作業狀況;
(2) 事故發生的具體時間、地點;
(3) 事故現場狀況及事故現場保護情況;
一、*市行政區域內生產經營單位在生產經營活動中發生的造成人員傷亡或者一定數量直接經濟損失以及其他社會影響惡劣的生產安全事故的報告和調查處理，適用*規定。
環境污染事故、核設施事故、國防科研生產事故的報告和調查處理，不適用*規定。
火災、道路交通、鐵路交通、水上交通、民用航空、特種設備等事故的報告和調查處理，有關法律、法規或者國務院另有規定的，依照其規定。
二、事故傷害程度的分類、事故傷害損失工作日和事故造成的直接經濟損失的統計，按照國家有關規定執行。
事故等級（特別重大事故、重大事故、較大事故、一般事故）按照《條例》有關規定劃分。
其他社會影響惡劣的事故是指：
（一）涉險10人以上（含10人），或者造成3人以上（含3人）被困或下落不明的事故；
（二）緊急疏散人員500人以上（含500人），或者住院觀察治療20人以上（含20人）的事故；
（三）建筑施工大面積坍塌、建筑塔吊倒塌等，對從業人員、居民安全造成嚴重影響的事故；
（四）其他社會影響重大的事故。
三、事故發生后，事故現場有關人員、事故發生單位應當在《條例》規定時限內，向事故發生地的區縣安全生產監管部門和負有安全生產監管職責的部門報告。
安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的部門接到事故報告后，應當按照《條例》規定，逐級上報事故情況。其中，造成3人以上（含3人）重傷的一般事故，區縣安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的部門應當在接到事故報告2小時內，向市有關部門分別報告；造成1～2人重傷的一般事故，區縣安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的部門應當每月上報。
負有安全生產監督管理職責的部門應當將事故情況及時通報同級安全生產監督管理部門。
四、市、區縣安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的部門應當建立事故報告值班制度，并向社會公布值班電話，受理事故報告和舉報。其中，各區縣可以將事故報告值班制度納入區縣政府總值班制度。
五、重大事故、較大事故，由市政府授權市安全生產監督管理部門組織事故調查組進行調查，事故調查組組長由市安全生產監督管理部門負責人擔任。
市安全生產監督管理部門直接監察安全生產工作的單位發生的一般事故，由市政府授權市安全生產監督管理部門組織事故調查組進行調查，事故調查組組長由市安全生產監督管理部門派員擔任。
其他一般事故的調查處理，由事故發生地的區縣政府負責。事故發生地的區縣政府可以授權或者委托區縣安全生產監督管理部門組織事故調查組進行調查，事故調查組組長由區縣安全生產監督管理部門有關負責人擔任；也可以按照分工授權或者委托其他有關部門組織事故調查組進行調查，事故調查組組長由其他有關部門有關負責人擔任。
未造成人員傷亡且直接經濟損失100萬元以下的一般事故，可以委托事故發生單位組織事故調查組進行調查。
必要時，市、區縣政府可以直接組織事故調查組進行調查，并指定事故調查組組長。
六、一般情況下，有關部門按照下列分工組織調查：
（一）建設工程事故造成人員傷亡的，由安全生產監督管理部門組織調查；未造成人員傷亡的，由建設主管部門組織調查。
（二）電力生產經營單位發生的從業人員傷亡事故，由安全生產監督管理部門組織調查；其他電力生產安全事故，由電力監管機構組織調查。
（三）燃氣生產經營單位發生的從業人員傷亡事故，由安全生產監督管理部門組織調查；未造成從業人員傷亡的事故，由燃氣主管部門組織調查。
（四）道路管線施工單位發生管線外損事故，造成從業人員傷亡的，由安全生產監督管理部門組織調查；未造成從業人員傷亡的，由市政主管部門組織調查。
（五）軌道交通線路運營單位在固定場所發生的從業人員傷亡事故，由安全生產監督管理部門組織調查；軌道交通事故和其他未造成從業人員傷亡的事故，由城市交通管理部門組織調查。
（六）社會機動車輛在生產經營單位區域內道路行駛過程中發生的機動車交通事故，由公安交通管理部門組織調查。
（七）農業機械使用過程中發生的事故，由農業主管部門組織調查。
（八）氣球施放過程中發生的從業人員傷亡事故，由安全生產監督管理部門組織調查。
（九）鐵路運輸生產經營單位在固定場所發生的從業人員傷亡事故，由安全生產監督管理部門組織調查。
（十）從事機場管理、服務、維護、倉儲等非航空運行的生產經營活動中發生的從業人員傷亡事故，由安全生產監督管理部門會同民航管理部門組織調查。
七、事故調查組一般由安全生產監督管理部門、負有安全生產監督管理職責的有關部門、監察機關、公安機關以及工會派人組成，并邀請檢察院派人參加。
八、事故調查組組長履行下列職責：
（一）組織領導事故調查，確定事故調查組各小組的職責或者事故調查組成員的具體工作。
（二）主持事故調查會議，協調事故調查工作中的重大問題，對事故調查中的分歧意見作出決策等。
九、事故調查組的組成單位及其派出人員分別履行下列職責：（一）安全生產監督管理部門及其派出人員：勘查事故現場，調查詢問有關人員，收集事故有關資料，對事故責任單位和責任人員提出處理建議，提出事故隱患整改措施，落實批復意見。
（二）負有安全生產監督管理職責的部門及其派出人員：勘查事故現場，參加事故調查分析，參與調查詢問有關人員，參與收集事故有關資料，對事故責任單位和責任人員提出處理建議，提出事故隱患整改措施，落實批復意見。
（三）監察機關及其派出人員：參加事故調查分析，對責任事故中涉嫌違紀的監察對象依法追究行政紀律責任，對違反規定故意拖延或者拒絕落實批復的有關責任人員依法給予行政處分，督促落實批復意見。
（四）公安機關及其派出人員：維持事故現場治安秩序，勘查事故現場，調查詢問有關人員，確定死亡原因，對涉嫌犯罪的責任人立案偵查和采取強制措施，落實批復意見。
（五）工會及其派出人員：參加事故調查分析，參與調查詢問有關人員，參與收集事故有關資料，維護從業人員合法權益，對事故責任人員提出處理建議，提出事故隱患整改措施，監督事故責任單位落實防范整改措施。
十、由區縣政府負責調查的一般事故，事故發生地與事故發生單位不在同一區縣的，由事故發生地的區縣組成事故調查組進行調查，并將事故調查處理結果通報事故發生單位注冊地的區縣。
重大事故、較大事故發生后，事故發生地的區縣政府應當派員協助事故調查。
十一、在事故調查過程中，經事故調查組認定不屬于生產安全事故的，由事故調查組組長單位提出，經負責事故調查的同級政府批準，另行指派相關部門進行調查，事故調查組應當做好有關移交工作。
十二、有關部門需要依法對事故發生單位相關人員和財產采取強制措施的，應當通報事故調查組。
十三、由區縣政府負責調查的一般事故，因人員傷亡或者直接經濟損失變化導致超出調查處理權限時，應當報請市政府或者授權的市安全生產監督管理部門進行調查處理。
十四、事故調查報告由事故調查組組長單位負責撰寫，一般包括報告標題、報告正文、附件3個部分。
（一）報告標題：事故單位名稱、事故發生時間、事故類別、事故等級。
（二）報告正文：事故單位概況、事故發生經過和事故救援情況、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失、現場踏勘及技術鑒定情況、事故原因及性質、責任分析及處理建議、防范和整改措施建議、調查組成員簽字名單。
十五、事故調查組成員應當在事故調查報告上簽字，特殊情況下由他人代簽的，應當注明*人同意。事故調查組成員對事故調查處理有不同意見的，應當在簽名時作出書面說明。
十六、事故調查報告由事故調查組組長單位報送負責事故調查的同級政府批復。市安全生產監督管理部門直接監察安全生產工作的單位發生的一般事故，市政府授權市安全生產監督管理部門批復事故調查報告。
十七、有關部門應當根據事故調查報告批復制作相關法律文書，對有關單位和人員作出處理，并督促事故發生單位落實整改。
事故發生單位應當抓緊整改并將有關情況報送安全生產監督管理部門和相關部門。對未落實事故處理意見、整改措施的事故發生單位，安全生產監督管理部門或者有關部門應當責其改正，對拒不改正的，應依法處理。
十八、事故調查處理情況由負責事故調查的同級政府或者其授權的部門統一向社會公布，依法應當保密的除外。
【關鍵詞】生產安全事故；介入調查；瀆職
中圖分類號：D92
根據北京市安監局、市公安局、市監察局、市人力社保局、市總工會與市人民檢察院共同制定的《北京市生產安全事故調查處理工作程序》，檢察機關反瀆職侵權局作為生產安全事故調查組成員，需要對本區域內發生的安全生產事故的同步介入調查。北京市通州區人民檢察院反瀆職侵權局工作人員深入事故現場，配合開展事故調查工作，及時、積極地介入發生在本區的重大安全生產責任事故的調查工作。三年來，共介入通州區生產安全事故調查42起，其中2010年2起，2011年14起，2012年26起。
下面根據近三年來通州院反瀆局介入生產安全事故調查工作的情況進行總結分析并提出對策，力求實現生產安全事故背后瀆職犯罪查辦的突破。
一、生產安全事故特點
近三年來通州院反瀆職侵權局介入調查的42起生產安全死亡事故，有11件發生在鄉鎮企業生產中；25件發生在建設工程工地；6件發生在國有企業生產中。從以上數字統計看，我院反瀆職侵權局介入調查的生產安全死亡事故，主要發生在鄉鎮企業、建設工程作業及國有企業生產領域中，這些事故有如下特點：
1.鄉鎮企業安全生產發展不平衡，一些生產企業、危險化學品企業、建設施工等行業、領域安全生產形式嚴峻。鄉鎮負責生產安全管理工作力量薄弱，企業安全生產責任落實不到位，《安全生產法》所確定的安全生產基本法律制度落實差，各項安全措施得不到落實，生產作業安全設施簡單、落后，生產操作人員素質普遍低下。
2.國有企業安全生產措施、制度雖然制定完善，但貫徹落實仍浮于表面，存在措施、制度執行檢查不徹底，不少違法違規問題沒有得到及時發現和制止。大量從業人員為外地雇傭民工，安全意識和安全素質較差，違章指揮、違章操作、違反勞動紀律的問題存在。
3.建設工程中，層層分包，建筑企業、施工單位和施工人員安全意識淡薄，存在工作計劃不完善，安全措施不全面，對可能出現問題的部位、工序監控不到位，施工現場多有死角。
二、生產安全事故背后的瀆職犯罪線索查辦中存在的問題
我院反瀆職侵權部門通過介入重大生產安全事故的調查，發掘安全生產事故背后的瀆職犯罪線索，為維護我區安全生產工作，服務民生，服務我區經濟發展，作出了積極的努力。但我們的工作中也存在著諸多問題，具體表現在：
（一）對查處生產安全事故背后瀆職犯罪的認識不足
首先，懲治國家機關工作人員瀆職犯罪是法律賦予檢察機關的重要職責，但是懲治瀆職犯罪，其重要性和必要性并沒有被更多的人所認識，我們的工作中甚至一些領導干部也常?！安话褳^職當犯罪”，正是由于對瀆職犯罪認識上的不到位，致使鄉鎮安全生產宣傳監管人員少、力量差，上千個企業一兩個安全管理人員，管理只能是紙上談兵，流于形式。
此外，參與生產安全事故調查，在我們部分干警頭腦中也存在對參與生產安全事故調要性認識不到位問題，認為生產安全事故調查和處理主體是安全生產監督管理局和公安機關，事故涉及瀆職犯罪有相關移送制度，參與調查不僅存在人員少任務重的矛盾，而且還受累不討好，工作和相關專業知識的學習上存在畏難情緒。
（二）事故調查模式一定程度上影響了事故背后瀆職犯罪的查處
通州院反瀆局介入的40余起生產安全責任事故，在事故發生后，最先得到通報和到達事故現場的往往是公安、安全生產監督管理、質量技術監督等管理部門，檢察機關介入的滯后性，一定程度上影響了事故背后瀆職犯罪的查處。在調查過程中，檢察機關存在安全生產知識匱乏，事故的責任認定主要依托區安全生產監管部門的技術報告，缺乏獨立技術認定的困難。同時，檢察機關在調查過程中，一方面需要安全生產監察機關的配合對事故展開調查，另一方面又要對安全生產監察相關工作人員是否正確、合法履行職務進行調查，安全生產監管部門在檢察機關調查程序中究竟處于舉報人地位還是行政執法部門，尚有待于法律明確。
（三）反瀆職侵權干警偵查意識和技能有待提高
從前面反瀆職侵權局介入生產安全事故調查，到評估結案的結果，客觀存在的原因，也有我們反瀆職干警偵查意識和技能的欠缺，分析原因主要有：第一不善于捕捉偵查的時機。有的案件偵查人員不知從何處下手發現事故背后的國家機關工作人員瀆職犯罪。第二、有的案件重客觀事實和危害后果方面的證據收集，欠缺對于主觀罪過和因果關系方面的證據收集。第三、有的缺乏大局意識，在具體問題上與有關部門糾纏不清，使案件查辦工作，事倍功半，甚至半途擱淺。
基于以上問題和因素，根據《北京市檢察機關參與安全事故調查工作辦法》的相關規定，經介入事故調查對事故線索進行討論和價值評估，對是否存在成案可能性做出判斷，42起事故中對16起事故線索作結案處理，3件進入初查程序后做出不立案決定。
三、打擊與預防生產安全事故背后瀆職犯罪的建議及對策
（一）進一步提高參與生產安全事故調查，依法查辦事故背后所涉瀆職犯罪案件重要性的認識
檢察機關反瀆職侵權檢察部門，要把查辦事故背后所涉瀆職犯罪作為反腐敗的重要內容，從保障人權，服務社會的高度，充分認識查辦生產安全事故背后所涉瀆職犯罪案件重要性，克服畏難情緒，理直氣壯地查辦。工作中要提高認識，增強責任。反瀆職侵權干警要認識到，檢察機關介入安全事故調查，嚴查事故背后的瀆職犯罪，解決人民群眾密切關注的熱點問題，有利于加大檢察機關的法律監督力度，切實為建設和諧社會和首都工作大局服務。
（二）敦促安監部門建全相關規章制度，提高安全生產意識
檢察機關應充分發揮法律監督職能，參與社會管理，敦促安監部門建全相關規章制度，強化生產方的安全生產意識，應該始終強調預防為主的安全意識，消除生產方的僥幸心理，并加大對生產企業的巡查和抽查力度，特別是生產事故高發的建筑領域、化工領域等企業，要加強對高發生產環節的專項檢查頻率。對于巡查出現的問題要發現一個，解決一個。
（三）加強崗位練兵和業務學習，提高反瀆職侵權干警偵查辦案能力
作為檢察機關反瀆職侵權干警，本著急用先學的原則，重點抓好案前培訓和以老帶新為主要形式的崗位練兵。要注意學習相關職能部門的業務知識，請安全生產、質量技術監督、環境保護、國土礦產資源等管理部門的同志為反瀆職侵權干警講課，熟練掌握相關業務部門的法定職責、崗位職責、工作流程，做到工作不等不靠、不抱怨不躲避，立足現有條件，迎難而上，針對困難想辦法，針對不足尋對策，針對問題定措施，通過努力摸索出一些行之有效的方法，盡快提高辦案能力。
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【正文】
2020年9月14日22時01分，位于甘肅高臺工業園區鹽池工業園（以下簡稱鹽池工業園）的張掖耀邦化工科技有限公司（以下簡稱耀邦公司）污水處理廠發生較大硫化氫氣體中毒事故，造成3人死亡，直接經濟損失450萬元。
依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，經市政府批準，9月15日，成立了由市委常委、市政府常務副市長成廣平任組長，市應急管理局、市工業和信息化局、市公安局、市人力資源和社會保障局、市生態環境局、市衛生健康委、市總工會和高臺縣人民政府有關負責同志參加的張掖市高臺縣張掖耀邦化工科技有限公司“9?14”較大中毒生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。同時，邀請張掖市人民檢察院、張掖市紀委監委派員參加，聘請省內化工等方面專家參與事故調查工作。?
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、實驗測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。
事故調查組認定，張掖市高臺縣張掖耀邦化工科技有限公司“9?14”較大中毒生產安全事故是一起企業違法組織試生產，在廢水處理過程中違規操作，引起有毒氣體溢出富集導致人員中毒死亡的較大生產安全責任事故。
一、事故單位概況
（一）事故單位基本情況
耀邦公司是一家從事生物化學農藥及微生物農藥制造企業，地處甘肅省張掖市高臺縣羅城鎮鹽池村境內，座落于高臺工業園區鹽池工業園。該企業成立于2018年3月19日，注冊資本2000萬元人民幣，公司類型為有限責任公司，法定代表人李豹，統一社會信用代碼：91620724MA74JOLN99，經營范圍為：1000噸3-氯丙酰氯、1500噸丙酸酐、1000噸丙酰氯、1000噸2-甲基-5-丙?；秽?、3000噸苯甲酸甲酯、3000噸三苯基氯甲烷、1500噸2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑的生產與銷售。現有員工72人，下設辦公室、財務科、生產技術部、安全環保部、機電維修部、采購部、污水處理廠等7個部門。有主生產車間3個，分別為呋喃車間、三苯基氯甲烷車間和苯甲酸甲酯車間（發生事故的2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑生產線布置在苯甲酸甲酯車間內）。
1.原設計項目建設情況
2018年2月2日，該企業新建年產1000噸3-氯丙酰氯、1500噸丙酸酐等產品項目經高臺縣工業和信息化局登記備案。2018年8月企業委托甘肅省建設項目咨詢中心有限公司對項目進行了安全評價，張掖市應急管理局于2018年11月9日出具了《危險化學品建設項目安全條件審查意見書》。2019年3月企業委托廣東政和工程有限公司對項目進行了安全設施設計，張掖市應急管理局于2019年8月9日出具了《危險化學品建設項目安全設施設計審查意見書》。2018年8月企業委托定西春曉環境工程有限公司編制了《環境影響報告書》，原張掖市環境保護局于2018年8月28日出具了環境影響報告書的批復。
該項目于2019年8月開始建設，11月中旬完成基礎設施建設；11月23日，企業邀請專家組對項目《試生產方案》進行了審查，后因市場等多種因素影響，停止試生產。
2.改建項目建設情況
2020年4月該企業計劃在原廠區建設年產2500噸醫藥中間體項目，該項目于2020年4月22日經高臺縣發展改革局登記備案。后由于建設規模發生變化，將2500噸醫藥中間體項目變更為1500噸醫藥中間體項目，2020年6月17日，高臺縣發展改革局重新對項目進行了登記備案，其間企業委托甘肅省建設項目咨詢中心有限公司對項目進行了安全評價，張掖市應急管理局于2020年7月31日出具了《危險化學品建設項目安全條件審查意見書》。2020年8月企業委托遼寧方大工程設計有限公司對項目進行了安全設施設計，張掖市應急管理局于2020年8月17日出具了《危險化學品建設項目安全設施設計審查意見書》。
2020年8月企業委托甘肅天辰環境工程有限公司編制了《環境影響報告書》，張掖市生態環境局于2020年8月26日邀請專家進行了評審，張掖市生態環境局目前尚未下發批復。
2020年5月企業委托甘肅省建設項目咨詢中心有限公司編制了《職業病危害預評價報告》，8月經高臺縣衛生健康局備案，職業病防護設施設計尚未結束，職業病危害控制效果評價尚未開始。
3.事故地點污水處理廠建設情況
耀邦公司污水處理廠于2019年11月建成，污水處理廠主要有1至7號廢水池、中和車間、三效蒸發車間及相應的污水生化處理設施?，F1500噸2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生產項目完全利用原項目污水處理設施，此次事故發生在企業污水處理廠中和車間。
根據項目《環境影響評估報告》，企業污水處理設施已建成，現1500噸2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生產項目建成后利用原項目污水處理設施，采用中和+負壓蒸餾+三效蒸發后將尾氣引至1號車間（三苯基氯甲烷裝置配套的尾氣處理系統）進行處理。根據現場勘查，三苯基氯甲烷裝置配套的尾氣處理系統未投入使用，企業在原有污水處理中和車間內新增引風機一臺，對1至7號廢水池、中和車間中和釜、三效蒸發車間尾氣吸收管線進行了改造，在中和車間東側新增堿洗塔一座，尾氣引至堿洗塔進行處理。采用中和+負壓蒸餾+三效蒸發后將尾氣引至中和車間東側堿洗塔進行處理。
??? 4.工作時間及人員配置?
??? 中和車間為兩班制24小時連續作業，白班工作時間為7時至19時；夜班工作時間為19時至次日7時。截止2020年9月14日，車間在冊員工7人，其中：負責人1名，工人6名。
??? 5.事故發生時現場人員情況
事故發生時現場共有員工3人，其中：帶班班長1人、跟班學習操作人員2人。
?? 二、事故發生時間、地點及人員傷亡情況
（一）事故發生時間：2020年9月14日22時01分 。
?? （二）事故地點：污水處理廠中和車間。
（三）人員傷亡情況：本次事故造成3人死亡。
?? 三、事故發生經過、報告及應急救援情況
（一）事故發生經過
2020年9月14日13時，污水處理廠廠長孫波安排吳升輝、劉文斌、萬積龍、安學軍4人檢修三效蒸發車間三樓蒸發器和樓頂風機管道、閥門，14時30分三效蒸發車間開機運行。14時10分叉車司機孫學廷用叉車將2方桶（每桶250kg）鹽酸運至中和車間北側鹽酸泵旁。15時左右孫波使用橡膠管將中和車間原蒸鎦釜部分鹽酸引入6號廢水收集池。
19時18分，夜班工人萬玉蓮、蘇瑜、劉文斌接班；19時39分，萬玉蓮、蘇瑜、劉文斌對6號廢水池進行液位檢測和PH值測定，并對放酸管進行檢查，打開放酸閥后返回三效蒸發車間。
21時57分監控錄像顯示，6號廢水池有白色霧狀氣體溢出向并西北方向擴散，21時58分散去。
22時01分，劉文斌、萬玉蓮、蘇瑜從三效蒸發車間依次進入中和車間后，萬玉蓮先暈倒，劉文斌快速從中和車間北門跑出后暈倒在中和車間與三效蒸發車間之間的過道處，蘇瑜從中和車間南門跑出后二次進入車間試圖對萬玉蓮施救，隨即倒在車間內南門右側。
22時46分，公司安全環保部員工金東京巡檢時發現暈倒的劉文斌，立即打電話叫人救援，隨即將劉文斌運至中和車間北側路邊進行施救。
23時50分，企業組織人員將萬玉蓮、蘇瑜、劉文斌送至高臺縣人民醫院進行搶救。
（二）事故報告情況
14日22時46分，企業當班安全員金東京在巡查時，發現暈倒在車間外的劉文斌，立即打電話叫人救援，隨即將傷員拉至車間北側路邊進行施救。
23時50分，企業組織人員將3人送至高臺縣人民醫院進行搶救，3人于2020年9月15日凌晨1時35分搶救無效死亡。
23時35分，耀邦公司王寶軍撥打高臺縣應急管理局值班電話報告事故情況。
15日1時18分，高臺縣應急管理局將事故發生情況上報市應急管理局。
15日2時42分，市應急管理局將事故情況分別上報省應急管理廳和張掖市委、市政府。
（三）事故應急救援情況
高臺縣人民政府接到事故報告后，立即啟動了應急預案，縣委書記劉偉紅、縣長張龍、常務副縣長向鈞、高臺工業園區管委會副主任張龍等領導迅速帶領有關部門負責同志趕赴事故現場，及時成立現場指揮部，組織開展應急救援和傷員救治工作。張掖市礦山救護大隊?；分嘘牫鰟?6人、裝備器材20臺（套）投入事故救援工作。事故調查組認為事故應急處置得當，救援及時有力，未造成事故擴大，有效控制了事故發展態勢。?
（四）善后處理情況
??? 高臺縣委、縣政府及有關部門全力做好醫療救治、事故傷亡人員家屬接待、遇難者身份確認和賠償等工作，按照善后安撫“一對一”的要求，對遇難者家屬分步驟進行了心理疏導和安撫，全力開展善后工作。
四、事故原因和性質
（一）直接原因
企業污水處理廠當班人員違反操作規程將鹽酸快速加入含有大量硫化物的6號廢水池內進行中和，致使大量硫化氫氣體短時間內快速溢出，且當班人員在未穿戴安全防護用品的情況下冒險進入危險場所，吸入高濃度的硫化氫等有毒混合氣體，導致人員中毒，造成3人死亡。
（二）間接原因
1.企業層面（耀邦公司）
（1）未嚴格落實環境保護、職業病防護設施“三同時”制度。企業違反《環境保護法》第四十一條和《環境影響評價法》第二十五條規定，該項目環境影響評價文件未依法經審批部門審查批準，擅自開工建設并投入使用；企業違反《職業病防治法》第十七條、第十八條規定，未組織編制職業病防護設施設計，在不具備職業危害防護條件的情況下，擅自試車。
（2）擅自改變生產廢水處理工藝和方式。未經環境保護主管部門同意，企業負責人劉英、崔麗春及技術負責人周明華擅自決定變更廢水處理工藝，將尾氣處理工藝由利用1號車間尾氣處理系統處理改變為將尾氣引至中和車間東側堿洗塔進行處理；項目設計生產廢水處理方式為污水處理中和車間中和釜反應處理，但企業于2020年9月11日擅自將污水處理方式變更為廢水池中和處理。
? （3）安全設備的安裝、使用不符合法律法規規定。企業違反《安全生產法》第三十三條的規定，污水處理廠中和車間內未安裝有毒氣體檢測報警系統、視頻監控系統、自動排風機等安全設施，且車間外部安裝的視頻監控設備損壞。尾氣管道上未裝設防止煙氣逆流的安全設施，致使硫化氫氣體經尾氣管道倒灌進入污水處理中和車間，造成人員中毒。
? （4）違法組織試生產。企業違反《危險化學品建設項目安全監督管理辦法》（原國家安監總局令第45號）第三條和第二十三條的規定，未組織專家對試生產（使用）條件進行確認，擅自于2020年8月中旬投料組織試生產；企業未對2020年9月13日專家提出的“SIS系統設施未安裝、消防控制系統未安裝、流量計未安裝、特種作業人員持證不足”等15條隱患問題進行徹底整改即違法組織試生產。
? （5）安全教育培訓制度未落實。企業違反《安全生產法》第二十五條的規定，未對從業人員進行全面、系統的安全生產規章制度、崗位操作規程、生產操作技能培訓；公司采購部主任林雪峰在新員工招錄過程中未嚴格審核招錄人員學歷水平等資格，且錄用后未及時向公司安全環保部提出培訓建議；公司安全環保部部長金奎宗明知新入職員工未經安全生產教育和培訓合格，擅自安排新入職員工上崗作業；污水處理廠崗位操作工對操作規程、應急處置措施不掌握、不熟悉，操作工處理異常情況能力差，未佩戴防毒面具進入污水處理中和車間，導致事故發生。
? （6）安全風險辨識防控措施落實不嚴。企業對污水處理廠等重要部位的安全風險辨識不全面，企業安全管理人員、崗位操作工均對硫化氫氣體泄漏等危害及應急處置方案了解不全面；安全風險防控能力不足，在發現污水處理池多次出現白色霧狀氣體異常溢出現象的情況下未及時處置，未分析問題產生的根本原因并進行整改；崗位操作工在便攜式有毒可燃氣體報警儀持續報警的情況下依然進入污水處理中和車間，導致事故發生。
（7）隱患排查治理不徹底。企業未嚴格落實《危險化學品企業事故隱患排查治理實施導則》，隱患排查不徹底，未把省、市、縣安全生產大檢查和危險化學品安全三年專項整治行動的具體要求落實到建設、生產過程中，致使隱患和問題長期存在，企業長期“帶病運行”。
?? ?（8）安全管理職責不落實。企業安全生產責任制不健全，安全生產職責不清；規章制度、崗位安全操作規程不健全；員工招錄過程中未嚴格審查從業人員資格。企業設備、工藝、安全管理差，操作規程內容簡單，操作性差，沒有詳細的操作步驟和調控要求；操作記錄流于形式，裝置參數記錄簡單；中控室經常人為關閉可燃、有毒氣體報警，對各項報警習以為常，監控攝像頭不能對生產裝置實施有效監控。
??? （9）應急處置不到位。中控室值班人員未認真履行崗位職責，未及時發現6號廢水池有大量白色霧狀氣體溢出的異?，F象，致使未及時采取應急措施導致事故發生；未及時啟動生產安全事故應急預案，應急救援行動遲緩，處置不科學、救援不及時。
2.部門層面
高臺縣工業園區管理委員會：未嚴格按照“三管三必須” 和屬地監管的要求履行安全生產監管職責；對耀邦公司違反國家安全生產、環境保護、職業健康法律法規的行為失察；未嚴格落實安全生產責任制，對安全監管職責不清、人員不足、執法不落實等問題未予以重視和解決；未認真落實危險化學品安全三年專項整治行動工作要求；未認真吸取轄區內甘肅安隆科技有限公司“4?29”中毒事故教訓，未能舉一反三組織全面排查、消除隱患；未對鹽池工業園內危險化學品生產企業進行深入、細致的隱患排查；對試生產企業安全生產危險危害的防范意識不強，未及時發現企業違規試生產、違規處理廢水的問題，未督促企業嚴格落實安全生產主體責任。
張掖市生態環境局高臺分局：按照“三定”規定，應當貫徹執行國家和省生態環境法律、法規、方針、政策和基本制度，負責全縣化學品等污染防治的監督管理，承擔項目環境影響評價工作，負責縣轄區內生態環境保護綜合行政執法檢查工作。但未監督企業嚴格落實污染防治措施“三同時”制度；未發現和糾正耀邦公司污水處理系統不按規定履行環境影響評價程序即開工建設、未按規定履行環?？⒐を炇粘绦蚣赐度脒\行等問題；未嚴格履行生態環境保護綜合行政執法檢查職責，對耀邦公司污水處理廠的污水排放情況失察，未按要求對耀邦公司生產污水處理設施設備的運行及達標情況、廢水排放情況進行檢查監測，2019年12月31日，對耀邦公司“污水處理站設施運行效果較差，處理后的生產廢水存放于收集池內有氣味散發，造成或者可能造成嚴重大氣污染”的違法行為作出了查封決定（張環高查字〔2019〕8號），但未及時跟進督促企業徹底整改問題隱患；在明知該企業污水處理設施未經竣工驗收而投入使用的情況下，未按照《環境影響評價法》第三十一條、《建設項目環境保護管理條例》第二十三條的規定及時制止并糾正該違法行為，直至事故發生；未嚴格開展對耀邦公司的環保設施檢查，企業現1500噸2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生產項目污水處理設施系在原項目已建成的污水處理中和車間內新增引風機一臺，中和車間東側新增堿洗塔一座，對1至7號廢水池、中和車間中和釜、三效蒸發車間尾氣吸收管線進行了改造，雖然多次對該企業進行執法檢查，但均未按照《環境影響評價法》第三十一條、《建設項目環境保護管理條例》第二十三條的規定，對企業擅自改變污水處理設施的違法行為作出行政執法決定，對項目建設嚴重失管失察。
高臺縣應急管理局：按照“三定”規定，應當依法監督檢查危險化學品生產經營單位貫徹執行安全生產法律法規情況及其安全生產條件和有關設備、材料、勞動防護用品的安全生產管理工作，依法組織并指導監督實施安全生產準入制度，依法行使安全生產綜合監督管理職權。但未深刻吸取甘肅安隆科技有限公司 “4.29”事故教訓，未指導監督耀邦公司嚴格落實安全設施“三同時”制度；未按照國家和省市部署要求，扎實深入開展危險化學品安全專項整治三年行動；未嚴格履行安全生產綜合監督管理職責，督促指導高臺工業園區履行日常監管職責不力。
高臺縣衛生健康局：按照“三定”規定，應當依法開展職業病防治，負責用人單位職業衛生監督檢查和工程項目的職業衛生“三同時”審查及監督檢查。但未認真貫徹執行國家職業病防治有關法律法規，雖然督促企業編制了該項目《職業病危害預評價報告》，但后續沒有持續跟進落實職業危害“三同時”工作；未按照《職業病防治法》第六十九條的規定，對企業違法行為及時作出處理，直至項目建成仍未督促企業編制職業病防護設施設計、進行職業病危害控制效果評價；未按照《用人單位職業衛生監督執法工作規范》第十一條第（六）項的要求對企業員工職業病防護用品配備、使用、管理情況進行有效監督。
羅城鎮政府：未按照《安全生產法》第八條的規定，對鹽池工業園內生產經營單位安全生產狀況進行監督檢查，未嚴格履行屬地監管職責。
3.黨委、政府層面
高臺縣委、縣政府未嚴格貫徹落實國家、省、市有關安全生產、環境保護的方針政策及法律法規，工業園區組織機構設置不完整，人員配備不足，日常監管缺失；對縣應急管理局危險化學品安全監管隊伍能力不足、力量薄弱，專業安全監管人員配備不足等問題不重視；對工業園區安全、環保等監管機構不健全、制度不完善、設施不完備、監管能力不足的問題未及時解決；對甘肅安隆科技有限公司“4.29”中毒事故調查報告提出的整改措施跟蹤不及時，落實不到位，致使同一地方、同類企業、同類事故反復發生；在督促監管責任落實、全面加強安全風險管控上存在不足；對張掖市生態環境局高臺分局、工業園區管委會、縣應急管理局、縣衛生健康局、羅城鎮政府等單位未嚴格履行監管職責的情況失察。
（三）事故性質
經調查認定，張掖市高臺縣張掖耀邦化工科技有限公司“9.14”較大中毒生產安全事故是一起企業有關負責人違反環境保護相關法律法規，在未經設計、評估、批復的情況下，擅自改變廢水處理工藝，污水處理廠當班人員違反操作規程作業致使廢水池大量有毒氣體溢出富集，且當班工人在未穿戴安全防護用品的情況下冒險進入危險場所，吸入高濃度的硫化氫等有毒混合氣體，導致人員中毒死亡的較大生產安全責任事故。
五、對事故相關責任人員和責任單位的處理建議
（一）對事故有關責任人員的處理建議
? ? 對27名責任人員處理建議：因在事故中死亡免于追究責任1人，移交司法機關3人，給予行政處罰2人，責令事故企業作出開除處理3人；給予政務記大過2人，政務記過5人，政務警告3人，誡勉談話6人，作出書面檢查2人。
（二）對事故責任單位的行政處罰及處理建議
1.耀邦公司安全管理混亂，未嚴格落實安全設施、污染防治措施和職業病防護設施“三同時”制度，擅自改變生產廢水處理方式，未落實安全教育培訓制度，未嚴格組織安全風險辨識防控及隱患排查治理，應急處置流于形式，安全設備的安裝、使用不符合相關法律法規規定，依據《安全生產法》第一百零九條規定，建議由張掖市應急管理局對該公司處以99萬元罰款。同時依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》的規定，將該企業及其有關人員納入安全生產失信聯合懲戒對象。
2.建議由張掖市生態環境局高臺分局、高臺縣衛生健康局依據相關法律法規對該企業違法行為作出行政處罰。
3.責成高臺工業園區管理委員會、張掖市生態環境局高臺分局、高臺縣應急管理局、高臺縣衛生健康局、羅城鎮政府向高臺縣委、縣政府作出書面檢查。
4.責成高臺縣委、縣政府及市應急管理局向市委、市政府作出書面檢查。
六、事故防范及整改措施意見
（一）責令耀邦公司立即停止一切建設、試生產行為，嚴格按照國家關于建設項目安全設施、污染防治措施和職業病防護設施“三同時”的有關規定要求完善相關手續，組織對所有崗位安全風險有害因素進行辨識評估，并對現行污水處理工藝組織分析、論證，同時邀請專家對企業安全生產條件進行評估確認，制定出切實可行的防范措施。以上問題整改完成后報高臺縣政府驗收，未經驗收或驗收不合格不得擅自恢復生產。
??? ?（二）高臺工業園區要建立園區企業安全生產行政許可、隱患排查治理、自動化控制、重大危險源管理、安全培訓等方面的安全監管信息檔案，督促企業把隱患排查治理作為安全生產風險管理要素的重要內容，建立健全全員參與的隱患排查治理工作制度，定期組織開展隱患排查治理，做到橫向到邊、縱向到底、全面覆蓋，確保各類安全生產隱患能夠及時發現、及時整改，防止隱患演變為事故。對不符合安全生產要求，隱患嚴重而且難以整改的企業，要及時淘汰退出園區。?
（三）全市化工園區（張掖經濟技術開發區循環經濟示范園、高臺工業園區、民樂生態工業園區）要進一步規范建設和管理，配備滿足園區安全管理需要的人員，并有一定數量的具有化工安全生產實踐經驗的人員，切實落實園區安全監管責任。要針對甘肅安隆科技有限公司“4?29”中毒事故和本起事故反映出企業人員素質不能滿足精細化工崗位要求的問題，責成轄區企業立即清退高中文化程度以下的一線工作人員，堅決把從業人員學歷要求作為企業開工生產的剛性標準。
第一條為了規范生產安全事故的報告和調查處理，落實生產安全事故責任追究制度，防止和減少生產安全事故，根據《中華人民共和國安全生產法》和有關法律，制定本條例。
第二條生產經營活動中發生的造成人身傷亡或者直接經濟損失的生產安全事故的報告和調查處理，適用本條例；環境污染事故、核設施事故、國防科研生產事故的報告和調查處理不適用本條例。
第三條根據生產安全事故（以下簡稱事故）造成的人員傷亡或者直接經濟損失，事故一般分為以下等級：
（一）特別重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業中毒，下同），或者1億元以上直接經濟損失的事故；
（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經濟損失的事故；
（三）較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經濟損失的事故；
（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經濟損失的事故。
國務院安全生產監督管理部門可以會同國務院有關部門，制定事故等級劃分的補充性規定。
本條第一款所稱的“以上”包括本數，所稱的“以下”不包括本數。
第四條事故報告應當及時、準確、完整，任何單位和個人對事故不得遲報、漏報、謊報或者瞞報。
事故調查處理應當堅持實事求是、尊重科學的原則，及時、準確地查清事故經過、事故原因和事故損失，查明事故性質，認定事故責任，總結事故教訓，提出整改措施，并對事故責任者依法追究責任。
第五條縣級以上人民政府應當依照本條例的規定，嚴格履行職責，及時、準確地完成事故調查處理工作。
事故發生地有關地方人民政府應當支持、配合上級人民政府或者有關部門的事故調查處理工作，并提供必要的便利條件。
參加事故調查處理的部門和單位應當互相配合，提高事故調查處理工作的效率。
第六條工會依法參加事故調查處理，有權向有關部門提出處理意見。
第七條任何單位和個人不得阻撓和干涉對事故的報告和依法調查處理
。
第八條對事故報告和調查處理中的違法行為，任何單位和個人有權向安全生產監督管理部門、監察機關或者其他有關部門舉報，接到舉報的部門應當依法及時處理。
第二章事故報告
第九條事故發生后，事故現場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。
情況緊急時，事故現場有關人員可以直接向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。
第十條安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門接到事故報告后，應當依照下列規定上報事故情況，并通知公安機關、勞動保障行政部門、工會和人民檢察院：
（一）特別重大事故、重大事故逐級上報至國務院安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門；
（二）較大事故逐級上報至省、自治區、直轄市人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門；
（三）一般事故上報至設區的市級人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門。
安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門依照前款規定上報事故情況，應當同時報告本級人民政府。國務院安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門以及省級人民政府接到發生特別重大事故、重大事故的報告后，應當立即報告國務院。
必要時，安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門可以越級上報事故情況。
第十一條安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門逐級上報事故情況，每級上報的時間不得超過2小時。
第十二條報告事故應當包括下列內容：
（一）事故發生單位概況；
（二）事故發生的時間、地點以及事故現場情況；
（三）事故的簡要經過；
（四）事故已經造成或者可能造成的傷亡人數（包括下落不明的人數）和初步估計的直接經濟損失；
（五）已經采取的措施；
（六）其他應當報告的情況。
第十三條事故報告后出現新情況的，應當及時補報。
自事故發生之日起30日內，事故造成的傷亡人數發生變化的，應當及時補報。道路交通事故、火災事故自發生之日起7日內，事故造成的傷亡人數發生變化的，應當及時補報。
第十四條事故發生單位負責人接到事故報告后，應當立即啟動事故相應應急預案，或者采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失。
第十五條事故發生地有關地方人民政府、安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門接到事故報告后，其負責人應當立即趕赴事故現場，組織事故救援。
第十六條事故發生后，有關單位和人員應當妥善保護事故現場以及相關證據，任何單位和個人不得破壞事故現場、毀滅相關證據。
因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因，需要移動事故現場物件的，應當做出標志，繪制現場簡圖并做出書面記錄，妥善保存現場重要痕跡、物證。
第十七條事故發生地公安機關根據事故的情況，對涉嫌犯罪的，應當依法立案偵查，采取強制措施和偵查措施。犯罪嫌疑人逃匿的，公安機關應當迅速追捕歸案。
第十八條安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門應當建立值班制度，并向社會公布值班電話，受理事故報告和舉報。
第三章事故調查
第十九條特別重大事故由國務院或者國務院授權有關部門組織事故調查組進行調查。
重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發生地省級人民政府、設區的市級人民政府、縣級人民政府負責調查。省級人民政府、設區的市級人民政府、縣級人民政府可以直接組織事故調查組進行調查，也可以授權或者委托有關部門組織事故調查組進行調查。
未造成人員傷亡的一般事故，縣級人民政府也可以委托事故發生單位組織事故調查組進行調查。
第二十條上級人民政府認為必要時，可以調查由下級人民政府負責調查的事故。
自事故發生之日起30日內（道路交通事故、火災事故自發生之日起7日內），因事故傷亡人數變化導致事故等級發生變化，依照本條例規定應當由上級人民政府負責調查的，上級人民政府可以另行組織事故調查組進行調查。
第二十一條特別重大事故以下等級事故，事故發生地與事故發生單位不在同一個縣級以上行政區域的，由事故發生地人民政府負責調查，事故發生單位所在地人民政府應當派人參加。
第二十二條事故調查組的組成應當遵循精簡、效能的原則。
根據事故的具體情況，事故調查組由有關人民政府、安全生產監督管理部門、負有安全生產監督管理職責的有關部門、監察機關、公安機關以及工會派人組成，并應當邀請人民檢察院派人參加。
事故調查組可以聘請有關專家參與調查。
第二十三條事故調查組成員應當具有事故調查所需要的知識和專長，并與所調查的事故沒有直接利害關系。
第二十四條事故調查組組長由負責事故調查的人民政府指定。事故調查組組長主持事故調查組的工作。
第二十五條事故調查組履行下列職責：
（一）查明事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失；
（二）認定事故的性質和事故責任；
（三）提出對事故責任者的處理建議；
（四）總結事故教訓，提出防范和整改措施；
（五）提交事故調查報告。
第二十六條事故調查組有權向有關單位和個人了解與事故有關的情況，并要求其提供相關文件、資料，有關單位和個人不得拒絕。
事故發生單位的負責人和有關人員在事故調查期間不得擅離職守，并應當隨時接受事故調查組的詢問，如實提供有關情況。
事故調查中發現涉嫌犯罪的，事故調查組應當及時將有關材料或者其復印件移交司法機關處理。
第二十七條事故調查中需要進行技術鑒定的，事故調查組應當委托具有國家規定資質的單位進行技術鑒定。必要時，事故調查組可以直接組織專家進行技術鑒定。技術鑒定所需時間不計入事故調查期限。
第二十八條事故調查組成員在事故調查工作中應當誠信公正、恪盡職守，遵守事故調查組的紀律，保守事故調查的秘密。
未經事故調查組組長允許，事故調查組成員不得擅自有關事故的信息。
第二十九條事故調查組應當自事故發生之日起60日內提交事故調查報告；特殊情況下，經負責事故調查的人民政府批準，提交事故調查報告的期限可以適當延長，但延長的期限最長不超過60日。
第三十條事故調查報告應當包括下列內容：
（一）事故發生單位概況；
（二）事故發生經過和事故救援情況；
（三）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失；
（四）事故發生的原因和事故性質；
（五）事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議；
（六）事故防范和整改措施。
事故調查報告應當附具有關證據材料。事故調查組成員應當在事故調查報告上簽名。
第三十一條事故調查報告報送負責事故調查的人民政府后，事故調查工作即告結束。事故調查的有關資料應當歸檔保存。
第四章事故處理
第三十二條重大事故、較大事故、一般事故，負責事故調查的人民政府應當自收到事故調查報告之日起15日內做出批復；特別重大事故，30日內做出批復，特殊情況下，批復時間可以適當延長，但延長的時間最長不超過30日。
有關機關應當按照人民政府的批復，依照法律、行政法規規定的權限和程序，對事故發生單位和有關人員進行行政處罰，對負有事故責任的國家工作人員進行處分。
事故發生單位應當按照負責事故調查的人民政府的批復，對本單位負有事故責任的人員進行處理。
負有事故責任的人員涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十三條事故發生單位應當認真吸取事故教訓，落實防范和整改措施，防止事故再次發生。防范和整改措施的落實情況應當接受工會和職工的監督。
安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門應當對事故發生單位落實防范和整改措施的情況進行監督檢查。
第三十四條事故處理的情況由負責事故調查的人民政府或者其授權的有關部門、機構向社會公布，依法應當保密的除外。
第五章法律責任
第三十五條事故發生單位主要負責人有下列行為之一的，處上一年年收入40％至80％的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）不立即組織事故搶救的；
（二）遲報或者漏報事故的；
（三）在事故調查處理期間擅離職守的。
第三十六條事故發生單位及其有關人員有下列行為之一的，對事故發生單位處100萬元以上500萬元以下的罰款；對主要負責人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員處上一年年收入60％至100％的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成違反治安管理行為的，由公安機關依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）謊報或者瞞報事故的；
（二）偽造或者故意破壞事故現場的；
（三）轉移、隱匿資金、財產，或者銷毀有關證據、資料的；
（四）拒絕接受調查或者拒絕提供有關情況和資料的；
（五）在事故調查中作偽證或者指使他人作偽證的；
（六）事故發生后逃匿的。
第三十七條事故發生單位對事故發生負有責任的，依照下列規定處以罰款：
（一）發生一般事故的，處10萬元以上20萬元以下的罰款；
（二）發生較大事故的，處20萬元以上50萬元以下的罰款；
（三）發生重大事故的，處50萬元以上200萬元以下的罰款；
（四）發生特別重大事故的，處200萬元以上500萬元以下的罰款。
第三十八條事故發生單位主要負責人未依法履行安全生產管理職責，導致事故發生的，依照下列規定處以罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）發生一般事故的，處上一年年收入30％的罰款；
（二）發生較大事故的，處上一年年收入40％的罰款；
（三）發生重大事故的，處上一年年收入60％的罰款；
（四）發生特別重大事故的，處上一年年收入80％的罰款。
第三十九條有關地方人民政府、安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門有下列行為之一的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）不立即組織事故搶救的；
（二）遲報、漏報、謊報或者瞞報事故的；
（三）阻礙、干涉事故調查工作的；
（四）在事故調查中作偽證或者指使他人作偽證的。
第四十條事故發生單位對事故發生負有責任的，由有關部門依法暫扣或者吊銷其有關證照；對事故發生單位負有事故責任的有關人員，依法暫?；蛘叱蜂N其與安全生產有關的執業資格、崗位證書；事故發生單位主要負責人受到刑事處罰或者撤職處分的，自刑罰執行完畢或者受處分之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
為發生事故的單位提供虛假證明的中介機構，由有關部門依法暫扣或者吊銷其有關證照及其相關人員的執業資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任
。
第四十一條參與事故調查的人員在事故調查中有下列行為之一的，依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）對事故調查工作不負責任，致使事故調查工作有重大疏漏的；
（二）包庇、袒護負有事故責任的人員或者借機打擊報復的。
第四十二條違反本條例規定，有關地方人民政府或者有關部門故意拖延或者拒絕落實經批復的對事故責任人的處理意見的，由監察機關對有關責任人員依法給予處分。
浙江省生產安全事故報告和調查處理規定全文第一條為了規范生產安全事故的報告和調查處理，落實生產安全事故責任追究制度，防止和減少生產安全事故，依照《生產安全事故報告和調查處理條例》、《浙江省安全生產條例》等有關法律、法規的規定，結合本省實際，制定本規定。
第二條本省行政區域內生產經營活動中發生的造成人身傷亡或者直接經濟損失的生產安全事故的報告和調查處理，適用本規定;道路和水上交通安全事故、消防事故、特種設備安全事故等的報告和調查處理，法律、法規另有規定的，從其規定。
環境污染事故、核設施事故、國防科研生產事故的報告和調查處理，不適用本規定。
第三條縣級以上人民政府應當加強對生產安全事故(以下簡稱事故)報告和調查處理工作的組織領導，嚴格履行職責，及時、準確地完成事故調查處理工作。
事故發生地有關人民政府、部門和單位，應當支持、配合上級人民政府和有關部門的事故調查處理工作。
參加事故調查處理的有關部門和單位(以下簡稱成員單位)應當認真履行職責，互相配合，提高事故調查處理工作的效率。
第四條事故一般分為特別重大事故、重大事故、較大事故和一般事故，具體劃分標準依照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定執行。
第五條事故發生后，現場的事故發生單位人員應當立即向本單位負責安全生產的部門或者負責人報告;單位負責安全生產的部門或者負責人接到報告后，應當在1小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。
情況緊急時，現場的事故發生單位人員可以直接向事故發生地設區的市或者縣(市、區)安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。
省、部屬生產經營單位發生事故后，除依照規定向事故發生地設區的市或者縣(市、區)安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告外，還應當向省安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的省有關部門報告。
第六條安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門接到事故報告后，應當依照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，逐級上報事故情況，同時報告本級人民政府，并通知同級公安機關、人力資源和社會保障部門、工會和人民檢察院。
依照規定逐級上報事故情況的，每級上報時間不得超過2小時。
第七條任何單位和個人不得有遲報、漏報、謊報或者瞞報事故的行為。
前款所稱遲報、漏報、謊報、瞞報事故的行為依照下列規定認定：
(一)事故報告時間超過規定時限的，屬于遲報;
(二)對應當上報的事故的發生時間、發生地點、類別、傷亡人數、直接經濟損失等內容因過失遺漏未報的，屬于漏報;
(三)對應當上報的事故的發生時間、發生地點、類別、傷亡人數、直接經濟損失等內容故意不如實報告的，屬于謊報;
(四)對事故隱瞞不報的，屬于瞞報。
第八條事故發生單位負責安全生產的部門或者負責人接到事故報告后，應當立即啟動相應的事故應急預案，或者采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失。
事故發生地人民政府、安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門接到事故報告后，其負責人應當立即趕赴事故現場，組織事故救援。
第九條有關單位和人員應當妥善保護事故現場以及相關證據;因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因，需要移動事故現場物件的,應當做出標志、繪制現場簡圖并書面記錄,或者使用攝影、錄像等技術手段采集證據,妥善保存現場痕跡和物證。
第十條一般事故由事故發生地縣(市、區)人民政府負責組織調查;較大事故由事故發生地設區的市人民政府負責組織調查;重大事故由省人民政府負責組織調查。上級人民政府認為必要時，可以直接組織調查由下級人民政府負責調查的事故。
經濟技術開發區、產業園區等功能區內發生的一般事故，由功能區所在地縣(市、區)人民政府負責組織調查;設區的市人民政府設立的功能區內發生的一般事故，也可以由設區的市人民政府委托其相關部門或者依法設立并具有相應行政管理職能的功能區管理委員會負責組織調查。
第十一條縣級以上人民政府可以直接組織事故調查組進行調查，也可以授權或者委托同級安全生產監督管理部門或者負有安全生產監督管理職責的有關部門組織事故調查組進行調查。
未造成人員傷亡的一般事故，縣(市、區)人民政府可以委托事故發生單位組織事故調查組進行調查。
第十二條事故調查組由有關人民政府、安全生產監督管理部門、負有安全生產監督管理職責的有關部門、監察機關、公安機關、工會以及其他相關部門和單位派員組成，并邀請人民檢察院派員參加;根據事故調查的需要，也可以邀請人大代表或者政協委員參加。事故調查組成員應當具有事故調查所需知識和專長，并與所調查的事故沒有直接利害關系。
必要時，事故調查組可以聘請與事故無直接利害關系的有關專家參與調查。
縣級以上人民政府直接組織事故調查組的，事故調查組的牽頭部門和組長由該人民政府指定;縣級以上人民政府授權或者委托有關部門組織事故調查組的，被授權或者被委托部門為牽頭部門，該部門負責人為組長。事故調查組組長主持事故調查組的工作。
事故調查組根據事故調查的需要可以設立若干專項調查小組。
第十三條事故調查組履行下列職責：
(一)查明事故發生的經過、原因、人員傷亡情況以及直接經濟損失;
(二)認定事故的性質和事故責任;
(三)提出對事故責任者的處理建議;
(四)總結事故教訓，提出防范和整改措施以及完善相關制度的建議;
(五)提交事故調查報告。
事故調查組可以根據事故調查的需要，要求有權機關依法凍結有關單位或者個人在金融機構的存款、依法暫停相關證照的注銷程序。
第十四條事故調查組各成員單位在事故調查中的職責：
(一)事故調查組牽頭部門：組織、協調事故調查工作;
(二)負有安全生產監督管理職責的有關部門：提供相關法律、法規、標準和技術規范等有關資料，提出處理建議;
(三)監察機關：對事故中涉及的行政監察對象違法違紀行為提出處理建議;
(四)公安機關：參與事故調查取證，協助鑒定死亡原因，依法立案偵查涉嫌犯罪的行為;
(五)工會：對事故發生單位及其有關責任人員提出處理建議;
(六)其他成員單位：在其職責范圍內做好事故調查相關工作。
第十五條事故發生單位和相關單位應當在事故調查組規定時限內，提供下列材料：
(一)營業執照、相關行政許可證復印件;
(二)組織機構以及相關人員崗位職責說明;
(三)安全生產責任制度和相關管理制度文本;
(四)傷亡人員身份證明以及勞動關系證明;
(五)與事故相關的設備、工藝資料和安全操作規程;
(六)有關人員安全教育培訓情況和特種作業人員資格證明;
(七)事故造成的人員傷亡和直接經濟損失等基本情況的說明;
(八)事故現場示意圖;
(九)有關責任人員上一年度收入情況證明;
(十)與事故有關的其他材料。
事故調查中，事故發生單位、相關單位和人員享有陳述權和申辯權，事故調查組應當充分聽取其意見。
第十六條事故調查組應當自事故發生之日起60日內向負責事故調查的人民政府提交事故調查報告。因事故調查需要，經負責事故調查的人民政府批準，事故調查報告的提交期限可以適當延長。有關人民政府或者被授權、被委托的有關部門組織事故調查組進行調查的，延長的期限最長不得超過60日;委托事故發生單位組織事故調查組進行調查的，延長的期限最長不得超過30日。
技術鑒定所需時間不計入事故調查期限;事故現場因事故救援無法進行勘察的，事故調查期限從具備現場勘察條件之日起計算。
第十七條事故調查報告應當包括《生產安全事故報告和調查處理條例》規定的各項內容，并根據需要，從行政管理、行業監管、社會監督等方面對防止和減少同類生產安全事故提出整改和完善的建議。
事故調查組成員應當在事故調查報告上簽名。事故調查組成員對事故原因、責任認定、責任者處理建議等不能取得一致意見的，事故調查組組長應當根據多數成員的意見做出結論，并在事故調查報告中對不同意見予以說明。
第十八條負責事故調查的人民政府應當依照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定做出批復，并抄送事故調查組各成員單位。事故調查組牽頭部門應當自收到批復之日起15日內，將批復送交事故責任單位和事故責任人員。
第十九條縣級以上人民政府有關部門和鄉(鎮)人民政府應當按照負責事故調查的人民政府的批復，依法追究相關責任單位和責任人員的責任，并在責任追究完結之日起15日內，將責任追究情況報告負責事故調查的人民政府。
第二十條事故發生單位應當按照負責事故調查的人民政府的批復，落實防范和整改措施，對本單位負有事故責任的人員進行處理，并在整改結束之日起15日內，將落實批復的情況報告負責事故調查的人民政府及其安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門。
第二十一條事故調查處理實行督辦制度。一般事故由設區的市人民政府或者其委托的部門負責督辦;較大事故由省人民政府或者其委托的部門負責督辦;重大事故、特別重大事故的督辦，依照國家有關規定執行。
第二十二條事故報告和調查處理檔案材料由事故調查組牽頭部門負責收集和保管。
事故報告和調查處理檔案材料包括下列內容：
(一)事故報告以及事故救援的材料;
(二)事故調查報告以及相關證據材料;
(三)負責事故調查的人民政府的批復;
(四)批復落實以及責任追究的材料;
(五)事故發生單位落實整改措施的材料;
(六)其他相關材料。
第二十三條事故調查中，事故調查信息的對外由事故調查組組長決定。事故調查組成員不得擅自事故調查信息。
事故處理的情況由負責事故調查的人民政府或者其授權的有關部門、機構向社會公布，依法應當保密的除外。
第二十四條違反本規定的行為，《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律、法規已有法律責任規定的，從其規定。
第二十五條有關部門和單位不履行或者不正確履行本規定第十四條、第十九條規定職責的，由同級人民政府責令改正;拒不改正的，由有權機關對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。
鄉(鎮)人民政府不履行或者不正確履行本規定第十九條規定職責的，由上級人民政府責令改正;拒不改正的，由有權機關對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。
第二十六條事故調查組及其成員不履行或者不正確履行本規定第十三條、第二十三條規定職責的，由同級人民政府責令改正;拒不改正的，由有權機關對直接責任人員依法給予行政處分。
第二十七條事故發生單位不按照本規定第二十條規定落實防范和整改措施、處理相關責任人員的，由安全生產監督管理部門或者負有安全生產監督管理職責的有關部門責令限期改正，處1萬元以上5萬元以下的罰款。
第二十八條違反本規定，構成犯罪的，由司法機關依法追究其刑事責任。
第二十九條本規定自20xx年3月1日起施行。
安全生產基本原則1、管生產必須管安全的原則指工程項目各級領導和全體員工在生產過程中必須堅持在抓生產的同時抓好安全工作。他實現了安全與生產的統一，生產和安全是一個有機的整體，兩者不能分割更不能對立起來應將安全寓于生產之中。
2、安全具有否決權的原則指安全生產工作是衡量工程項目管理的一項基本內容，它要求對各項指標考核，評優創先時首先必須考慮安全指標的完成情況。安全指標沒有實現，即使其他指標順利完成，仍無法實現項目的最優化，安全具有一票否決的作用。
3、三同時原則基本建設項目中的職業安全、衛生技術和環境保護等措施和設施，必須與主體工程同時設計、同時施工、同時投產使用的法律制度的簡稱。
4、五同時原則企業的生產組織及領導者在計劃、布置、檢查、總結、評比生產工作的同時，同時計劃、布置、檢查、總結、評比安全工作。
關鍵詞：交通運輸；安全生產，事故調查；經驗啟示
中圖分類號：U116.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006―7973（2017）06-0023-03
安全生產事關黨的執政宗旨，事關經濟社會發展全局，事關全面建成小康社會。當前我國正處于發展關鍵期、改革攻堅期和矛盾凸顯期，各種新舊風險矛盾交織，交通運輸安全生產影因素更加錯綜復雜。加快完善我國交通運輸安全生產事故調查機制，是準確把握新時期交通運輸安全生產規律和特點的客觀要求，是科學構建交通運輸安全生產事故風險防范體系的重要保障。
1 國外典型交通運輸事故調查機構分析
從歷史發展的角度分析，以獨立性為主要特征現代事故調查制度，起源于歐美發達國家的交通運輸領域。發達國家由于率先進入機動化，公路、鐵路、民航、海運等領域爆發式發展，同時也出現了嚴重安全事故問題。為客觀、公正的查找事故原因、改進安全管理，美國率先推進事故調查獨立改革，隨后日本、芬蘭等多個國家也相繼成立了具有一定獨立性的交通運輸事故調查機構，相對獨立的開展事故調查工作。
1.1 調查機構設置分析
事故調查機構與相應領域行業監管部門的隸屬關系及其獨立程度，對事故調查機構能否客觀、公正的開展事故調查工作具有重要影響。歐美等國家普遍注重保障調查機構的獨立性，具體可以為外部獨立和內部相對獨立兩種模式。
外部獨立模式，即組建在隸屬關系上獨立于相關行政管理部門之外的事故調查機構。該類模式主要以美國代表。1972年，美國成立了國家交通運輸安全委員會（NTSB），負責美國交通運輸事故及涉外交通事故的調查。在全國設有多處直屬分支機構，享用國會直接下撥的運營經費，完全獨立于美國運輸部。日本交通事故綜合研究中心負責道路交通事故數據統計分析和部分道路交通事故調查。內部相對獨立模式，即在各國交通運輸行業主管部門內設置獨立于公路、海事等領域監管部門的事故調查機構，這是發達國家普遍采用的事故調查機構設立方式。
1.2 事故調查運行模式
總體來看，發達事故調查運行機制可分為三種模式：獨立調查，并行調查和分級調查。
獨立調查模式，即由外部獨立或內部相對獨立的事故調查機構獨立開展事故調查的模式。該類模式為發達國家普遍采用的模式。事故調查機作為法定事故調查主體，依法被授予完全獨立進行事故調查的權限，建立相應的事故調查制度、人員隊伍，獨立開展調查工作。
并行調查模式，即由事故調查機構和相關行政管理部門根據各自不同的側重點，分別獨立開展事故調查、事故調查結論的模式。美國交通運輸領域事故調查主要采用該模式。
分級調查模式，即按照后果嚴重程度將事故劃分為不同等級，一定等級以下的事故由相應行政管理部門負責調查，而一定等級以上的事故則獨立的專門事故調查機構負責調查。
1.3 國外事故調查機制特征分析
發達國家的交通運輸事故調查機制雖然不完全相同，但綜合來看，各國普遍在注重事故調查的獨立性、專業性、技術性、公開性等方面呈現出共性特征。
（1）機構的獨立性。事故調查機構具有獨立的合法地位，是各國在交通運輸事故調查領域推進改革的重要方向。多數國家通過建立法規制度明確了事故調查機構的法定職責，隊伍規模和經費保障。美、英等國還將事故調查機構設置為中央垂直管理的直屬機構形式，以避免各級地方政府對事故調查過程的不公正影響。
（2）隊伍的專業性。由于交通運輸涉及多個不同領域，且各領域事故成因及影響因素復雜，為適應不同專業領域事故調查工作的需求，各國普遍采用三種方式保障人員隊伍素質能力。一是細化專業領域分工，針對不同領域的事故調查任務，建立相應的分支機構。長期跟蹤、研究、積累相應的事故調查方法和技術，提升調查人員的專業化水平。二是提升事故調查人員專職化比例。對事故調查機構的工作人員的專職化程度做出規定，以建立長期穩定的事故調查隊伍。三是嚴格事故調查人員選擇錄用的標準。
（3）調查的技術性。發達國家普遍將事故調查定位技術調查，主要目標為從技術層面查明事故發生的原因，提出防范事故、改進安全管理的對策建議。事故責任的認定多由相應司法機構經過司法程序予以認定。
（4）調查結論的公開性。為促進社會各相關方了解事故發生的原因，廣泛汲取事故教訓，同時加強社會輿論對事故調查的監督，各國都普遍建立了事故調查結論公開制度，及時向社會公開事故。
2 當前我國交通運輸安全生產事故調查特征分析
伴隨我國深化改革的持續推進以及各級政府對安全生產事故調查工作的重視，交通運輸安全生產事故調查制度及運行機制不斷完善。交通運輸安全生產事故調查呈現兩個明顯的特點：一是從全局總體分析，交通運輸領域事故調查具有調查主體獨特性；二是從交通運輸領域內部分析，呈現調查模式多樣性。
2.1 調查主體的獨特性分析
我國交通運輸領域事故調查主體獨特性特征的成因主要包括兩個方面：一是技術性因素。必須熟悉相應領域安全知識和技能，才能對其事故原因及防范措施做出準備判斷；二是體制性因素。水上交通、鐵路交通、民用航空等領域，除部分內河、地方鐵路外基本實行中央垂直管理的體制，地方各級政府不參與相應領域的日常監管，無充足的相應的人員、技術等儲備。
2.2 調查模式多樣性分析
從交通運輸內部不同領域來看，不同領域事故調查運行機制不盡相同，多樣性特征顯著。民用航空領域成立了中國民用航空局航空事故調查中心，建立了相對獨立于行政部門的專職事故調查機構和專業隊伍，并對事故調查人員的專業技術能力提出明確要求，水上交通領域，雖然尚未成立專職調查機構，但已經對事故調查人員的資質提出相應要求，并建立了培訓考核機制。道路運輸領域，事故調查主體并非道路運輸行業管理部門，而是由各級地方政府牽頭負責。城市軌道交通領域，作為近年來交通運輸爆發式增長的新興領域，相應的法規制度尚不健全，事故調查主體尚無專門法規予以明確。
3 中外交通運輸領域事故調查機制對比分析
中外在交通運輸安全生產事故調查領域既存在共性做法，也由于各國國情不同、發展階段不同，而存在著一定的差異。通過對中外差異的優劣對比分析，將對我國借鑒西方經驗，進一步完善事故調查機制具有積極作用。綜合來看，中外事故調查機制差異突出表現在是否設立獨立調查機構、是否組建專業調查隊伍、是否建立細化的事故調查制度和監管責任等四個方面。
（1）獨立調查機構設置情況對比。歐美發達國家強調事故調查的獨立性，普遍采取了設立外部完全對立行政監管部門、或在行業監管部門內設立相對獨立于具有安全監管職責單位的事故調查機構。我國交通運輸領域除民航領域設置了內部相對獨立的事故調查機構外，其他領域均未設立獨立調查機構。
（2）調查隊伍專業化對比分析。歐美國家多采取了在交通運輸領域內建立綜合或分子領域的專職事故調查隊伍的措施。而我國交通運輸領域除民航子領域外，其他領域尚未建立專職事故調查隊伍，組織和參與事故調查的人員多為從其他崗位臨時抽調人員。
（3）事故調查制度對比分析。歐美發達國家事故調查法規制度可分為兩個層次。一是法規層次，明確事故調查原則、調查主體、基本程序、權利與義務等。二是細則層次，通過分領域、分等級、分事故類型等方式，細化制定各種不同事故調查的具體實施要求。我國目前在法律法規層面對事故調查做出原則性的規定，但在事故調查的具體實施層面，特別是調查技術層面缺少相應的規范標準。
（4）事故責任追究對比分析。在追究對象上，歐美國家主要追究直接從事生產經營的人員，政府監管人員一般不在事故責任追究對象范圍內。在追究性質上，歐美國家事故調查主要定位于追究過錯責任，即僅對明確違反法規制度的行為追究責任。我國事故責任追究的對象和范圍明顯大于西方國家，但由于交通運輸事故的偶發性、成因復雜性，以及傳統安全管理方式難以量化考核，對相關人員是否有效安全職責的認定存在較大難度，可能會出現無論工作是否盡責，從而影響行業監管和從業人員從事安全管理崗位的積極性，造成有能力、高素質的人員不愿意從事安全管理的局面，導致安全管理隊伍人才流失。
4 完善我國交通運輸安全生產事故調查機制的對策建議
在廣泛分析世界各國交通運輸領域事故調查機制基礎上，結合我國基本國情和現階段我國交通運輸事故調查發展水平，在未來一段時期我國應重點提升事故調查獨立性、專業性和技術性水平。
（1）推動建立行業內部相對獨立的事故調查機構，從源頭提高事故調查的獨立性。構建我國事故調查機構獨立性定位，必須要尋求調查機構獨立性與其人員專業性之間的最優博弈平衡。推動事故調查獨立開展的關鍵核心在于推動事故調查機構獨立于具有利益沖突的基層監管部門與生產經營單位。因此，借鑒歐美發達國家普遍經驗，推動建立行業內部相對獨立監管部門的直屬于中央政府事故調查機構，既可以發揮行業部門熟悉情況，掌握業務技能的優勢，又可以保障事故調查相對獨立于基層一線監管部門和生產經營單位，有利于兼顧事故調查的公正與效率。
（2）加快事故調查隊伍的正規化建設，提高事故調查人員專業化水平?；谖覈斍敖煌ㄟ\輸事故調查隊伍正規化水平總體不高的現狀，建議隊伍正規化建設采取分“三步走”的逐級遞進策略。首先，結合各領域特點，加強事故調查技術研究，依托典型案例，開展事故調查專業培訓，在行業培養一批既熟悉業務、有精通事故調查技術的人員。其次，中期逐步推進建立事故調查人員資格準入考核制度，規范參與事故調查人員必須擁有相應領域的工作經驗，并經事故調查知識培訓考核合格，建立一支滿足事故調查工作需求的專業隊伍體系。
（3）細化事故調查法規制度，完善事故調查技術性標準規范。事故調查的根本目的在于查明事故原因，汲取事故教訓，采取針對性的防范措施避免事故再次發生。通過何種調查方法和調查技術能夠準確、客觀、公正的查明事故原因，是實現事故調查根本目的關鍵。其主要可以通過兩個相互補充、相互促進的環節實現。一是深入開展事故調查基礎性技術研究，剖析事故發生的內在規律，為改進事故調查技術方法提供理論和實踐支撐。二是廣泛總結基礎研究和實踐探索經驗，對不同領域不同類型事故調查法規制度和規范標準予以細化明確，不斷提升事故調查的規范化水平，以提高事故調查工作的高效性和準確性。
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【關鍵詞】骨科；病人；自備口服藥；管理；措施
【中途分類號】R19 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0883―01
口服給藥是最常采用的給藥方法，方便、經濟和相對安全[1]，是目前很多病人在非住院期間接受治療的最主要治療方法。老年人是口服藥的主要人群，需長期服用數十種藥物，有的藥名相似，而同一種藥物由于制藥廠家不同，形狀各異，規格不同，不易辨認[2]。這使病人對藥物識別不清，對服藥時間及劑量掌握不夠準確，從而影響藥物療效，延長我科?？浦委煏r間。本科室醫生一般讓病人按原來劑量服用，在護理工作中發現有服藥不規范現象，為了掌握病人住院期間自備口服藥存在的問題，2012年8月至2013年2月，筆者對本科室一病區、三病區的176例病人進行調查，有34例不規范用藥，現將情況調查及安全管理措施報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料：不規范用藥組34例，男19例，女15例，年齡45～86歲，平均64歲；文化程度：≤小學23例，初中9例，≥高中2例；公費12例，自費22例；患高血壓14例、糖尿病例19、抑郁1例；口服藥分別是降壓藥、降糖藥、抗抑郁藥。
1.2 34例口服自備藥不規范分布見表1。
2原因與安全管理措施
2.1口服自備藥的不安全規范情況調查
2.1.1病人對藥物的認知管理能力不高：不規范服藥組的病人文化程度≤小學占23例（67.6%），多數病人閱讀說明書有障礙，憑印象口服自備藥時有發生，不能準確按醫囑執行服用劑量。因此漏服、未按規定劑量及規定時間服用時有發生。
2.1.2老年病人服用自備藥種類多，記憶力及分辨力下降導致服藥依從性下降：本組病人平均年齡64歲，老年人記憶力及分辨力下降，對藥物的使用、管理不當，很容易造成誤服及漏服。很多廠家生產的藥品從顏色、外觀難以區分，極易造成把同一形狀的藥物當成另一種藥物誤服，降低了老年人服藥的安全性。
2.1.3 醫護人員對病人自備口服藥安全管理缺乏主動性：醫生對病人的既往史采集不夠全面，自備藥沒有相對應的醫囑。護士對病人的自備藥物使用情況沒有全面了解，沒有相對應的健康宣教。醫護也缺乏對病人病情及藥物使用情況的相互溝通。低年資的護士對病人使用的自備藥物的副作用及藥理作用掌握較低，不能有效指導病人使用自備藥物及反饋評估住院病人的藥物療效。
2.2 安全管理措施
2.2.1 醫護人員同時參與病人自備口服藥的安全管理：安全用藥是指嚴格執行查對制度，將準確的藥物、按準確的劑量、用準確的方法、在準確的時間、給準確的患者[3]。我科現采取醫護捆綁式的工作模式，負責病人從入院到出院的所有醫療護理工作：醫護分別收集入院病人的病史及用藥史，責任護士再將收集的病人的自備藥物名稱、劑量及服藥次數與分管的醫生收集的資料相互核對，醫生經判斷后開具相對應的長期醫囑，護士根據醫囑擺藥。
2.2.2 建立病人自備口服藥使用登記本及自備口服藥柜：責任護士收集病人的自備口服藥、藥物說明書，與藥療班護士共同交接核對藥名、劑量、服用時間及有效期后，登記于自備口服藥用登記本上，再經病人及家屬核對、簽字確認后，做好藥物標示，統一放置在護士站自備口服藥柜里。藥療班護士再根據醫囑每日擺藥。
2.2.3 加強護士對病人自備口服藥的監管：嚴格執行三查七對，藥療班護士根據醫生下達的醫囑定時給病人服藥，并做到看服到口。責任護士負責觀察及評估藥物療效及不良反應，并積極反饋給醫生，并向病人及家屬介紹藥物用法、劑量、適應癥、不良反應、禁忌癥、注意事項等知識，加強對病人的用藥宣教。
2.2.4 加強對年輕護士的藥物知識培訓：定期組織年輕護士學習臨床新藥物的藥理學知識，考核成績納入個人績效考核，督促大家自覺學習本科室常用藥物，以提高業務水平及病人滿意度。
2.2.5 每周開展安全服藥講座：邀請藥劑科醫師每周固定時間來我科給病人免費講解安全用藥的必要性及各種常規藥物服用注意事項，使病人及監護人住院期間可以學習掌握使用的自備藥的藥物療效及服用方法，有效降低了住院期間及出院后錯誤服藥的幾率。
3 討論
通過分析本科室一病區、三病區176例病人自備口服藥使用情況，我科在病人自備口服藥的管理上發現了存在的問題并找出相對應的安全管理措施，提高了病人服藥的安全性，增強了醫護人員共同參與病人自備口服藥的自覺性，規范了病區病人自備口服藥的管理，降低了潛在可能的護理差錯。因此病人自備口服藥的管理必須受到重視，規范、合理、全程參與的自備口服藥的管理是病人住院期間服藥安全的重要措施，應該受到兄弟科室的重視。
參考文獻：
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關鍵詞：安全氣囊 傷害 深度調查
The in-depth Investigation and Study on the Automobile Airbag and Hurt in the traffic accidents
Wang Wenjie1，2 Fan Shaojun2 Yang Hongjin1 Lv Qingzhi1 Zhang Yongjie1 Ye Shengqiang1
（1.Yunnan Jiaotong College， Kunming Yunnan 650500 2. Yunnan Yuntong Judicial Expertise Centre， Kunming Yunnan 650224）
Abstract： Of all safety devices in the car， airbag plays a protective role and reduces the severity of injuries and saves lives. However， in some of actual traffic crashes， the airbag did not produce its function， or even caused passengers injury， that led to great controversy. Through investigating deeply and studying to the actual crash cases based on domestic analysis and foreign literatures， studying on the effect of airbag and harm brought to passengers， it should be reconstructed using the seat belt compulsively， enhancing airbag threshold and fire control system reliability， and improving the airbag system structure and the reliability of design to avoid serious injury to the passengers while deploying the other parts except that the bag burst out. It is significantly helpful on improving configuration， design， installation， repairing and maintain of automobile airbag.
Key words： Airbag；Hurt；In-depth Investigation
一、概述
汽車交通事故是造成各類意外傷害的主要原因，許多安全標準和改善措施在持續不斷的實施。安全氣囊是一種前排乘員配合三點式安全帶使用的輔助約束系統，當汽車受到超過規定限度的碰撞力以后，氣囊系統就會引發某種類似微量炸藥爆炸的化學反應，使隱藏在車內的安全氣囊在乘員身體與車內部件碰撞之前能夠及時地充氣展開，當人體接觸到氣囊后，氣囊通過表面的氣孔開始排氣，從而起到緩沖乘員碰撞沖擊，減輕傷害程度的效果。在許多碰撞事故當中，安全氣囊起到了減輕乘員傷害程度和拯救生命的保護作用，成為汽車上非常重要的被動安全裝置，是絕大多數乘用車輛的標準配置和衡量汽車安全性能的參照之一。
然而，在汽車的各類安全設施中，安全氣囊仍然是一個引起公眾爭議的問題，如果汽車安全氣囊的產品質量、安裝程序和使用方法等出現問題，則可能會出現相反的效果，在已經發生的一些交通事故中，安全氣囊沒有產生既定的功能，甚至造成人員傷害，如火藥爆炸燃燒，視網膜脫離、兒童窒息死亡和沖擊死亡等問題，應當引起足夠的重視。
二、安全氣囊的工作原理
安全氣囊系統主要由傳感器、控制器、氣體發生器和氣袋等組成。根據氣囊擺放位置的不同，一般分為前排駕駛員氣囊，前排乘客氣囊；前排側氣囊，后排側氣囊；側氣簾和前排膝部氣囊等。通常情況下，大多數車輛安全氣囊與安全帶配合使用，安全帶的設計用來約束車輛中的乘員和防止乘員與車輛內部凸出物體表面嚴重接觸。而安全氣囊設計的基本思想是[1]：在發生一次碰撞后、二次碰撞前，迅速在乘員和汽車內部結構之間打開一個充滿氣體的袋子， 讓乘員撲在氣囊上。通過氣囊的排氣節流阻尼吸收乘員的動能，使猛烈的二次碰撞得以緩沖，以達到保護乘員的目的。經過數十年的發展，安全氣囊的工作原理并沒有發生變化，當汽車發生碰撞事故時，一旦氣囊控制系統檢測到沖擊力超過設定的閾值時，安全氣囊電腦立即接通充氣元件中的電爆管電路，點燃電爆管內的點火介質，火焰引燃點火藥粉和氣體發生劑，產生大量氣體，在0.03秒鐘的時間內完成充氣，使氣囊急劇膨脹，并沖破裝飾蓋板，鼓向駕駛員和乘員，使駕駛員和乘員頭部和胸部壓在充滿氣體的氣囊上，緩沖對駕駛員和乘員的沖擊，隨后又將氣囊中的氣體放出。氣囊膨脹后具有正的內部壓力，能夠使頭部和臉部受到分散的約束力，起到緩沖車內結構沖擊的作用。此外，氣囊可以在更大的身體面積上包括頭部和胸部產生作用，從而能夠最大限度地減少造成身體關節的損傷，是在汽車發生碰撞時對車內乘員加以保護的裝置。
安全氣囊展開需要合適的速度和碰撞角度，正面安全氣囊只有車輛的正前方左右大約60°之間位置撞擊在固定的物體上，速度高于30km/h，這時安全氣囊才可能展開[2]。這里指的速度是在試驗室中車輛相對剛性固定障壁的碰撞速度，實際碰撞中汽車的速度要等效于這個試驗速度值氣囊才能展開。為了保證安全氣囊在適當的時候展開，汽車生產廠家都規定了氣囊的起爆條件，只有滿足了這些條件，氣囊才會起爆展開。
汽車發生碰撞時的主要受力部位是乘員艙骨架和車身縱梁，為了緩沖碰撞時候的沖擊力，車身前部大都設計有碰撞緩沖區，而且車身的剛度分布也是不均勻的。在一些事故中，如轎車與后部沒有防護裝置的卡車發生鉆入性追尾碰撞，或轎車碰撞護欄后發生翻車，或發生車身側面碰撞等，這樣的事故往往沒有車身前部的直接撞擊，主要是車身上部和側面發生碰撞，碰撞車身部位的剛度很小，雖然車艙發生了很大的變形，造成了車內乘員受傷或死亡，但是由于碰撞部位不對，有時候氣囊并不能展開。
根據要求，安全氣囊點爆后，與正常坐姿的乘員相接觸的氣囊表面不能破裂或燃燒，其他部分允許有3毫米的破裂小洞，氣囊撕裂縫處應保持完好。氣體發生器模塊應該保持完整性，不能有任何氣囊模塊碎片打到乘員身上。
三、安全氣囊傷害特點分析
交通事故的發生對乘員造成的嚴重傷害是無法挽回的，車內乘員損傷主要是在碰撞發生時，如駕駛員的頭部與方向盤、擋風玻璃的直接碰撞或是與車前儀表板、轉向柱的擠壓作用造成，通常有多次碰撞。
1.交通事故傷害的分級標準
人體的損傷是指外界因素作用于機體，致使人體器官及身體組織的形態、結構和功能的破壞。外界因素一般可分為物理性、化學性和生物性因素三類，其中交通事故多數為物理因素，包括各種機械性暴力、高低溫、電流和放射性等。依據外界因素種類、作用方式和強度不同，損傷的表現和形式有多種多樣。
在交通事故受傷人員的傷害程度評價中，為了使得受傷程度規范化，世界各國經過多年的事故研究，提出AIS（Abbreviated Injury Scale，簡明傷害分級）指數評價交通事故傷害。AIS-90版也擴大到可對各種損傷進行評分，是目前國際上通用的最嚴密且實用性高的分級標準。AIS分級從1到6級，1級為輕微，2級為輕度.3級為中度，4級為重度，5級為嚴重，6級為致死性。
表 1 AIS分級標準與我國輕重傷標準對照
我國損傷程度評定標準依據最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部聯合簽發的《人體輕傷鑒定標準》和《人體重傷鑒定標準》。損傷程度分為輕微傷、輕傷和重傷。
我國部分研究人員經過標準對比研究表明，AIS分級中的4、5、6與現行《人體重傷鑒定標準》相對應，2、3級與現行《人體輕傷鑒定標準》相對應，1級損傷與輕微傷相對應。
2.安全氣囊對人體產生的傷害分析
安全氣囊可將撞擊力均勻地分布在頭部和胸部，防止脆弱的乘客肉體與車身產生直接碰撞，大大減少受傷的可能性。對于在遭受正面撞擊時，的確能有效保護乘客，即使未系上安全帶，防撞安全氣囊仍足以有效減低傷害。據統計，配備安全氣囊的車發生正面碰撞時，可降低乘客受傷的程度高達64%，甚至在其中有80%的乘客未系上安全帶。但安全氣囊作為汽車的內部構件，同樣有它不安全的一面，據計算，若汽車以60km的時速行駛，突然的撞擊會令車輛在0.2秒之內停下，而氣囊則會以大約300km/h的速度彈出，而由此所產生的撞擊力約有180公斤，這對于頭部、頸部等人體較脆弱的部位就很難承，容易受傷；產生的灼熱氣體也會灼傷乘員和駕駛員。安全氣囊在嚴重程度高的正面碰撞中對乘員的保護是眾所周知的，已被證明在汽車交通事故的事件中能夠有效防止嚴重的頭部和胸部損傷[3]，大大減少了交通事故發生造成的受傷率和死亡率，但隨著安全氣囊使用的增加，在低到中等程度的事故中，安全氣囊的展開往往會造成不成比例的傷害，歸因于這種裝置的傷亡人數也相應增加，引起了人們很大的關注，尤其是當受傷的乘員可以由安全帶充分地保護時[4]。
國內外很多研究人員對汽車安全氣囊造成的傷害進行過大量研究，澳大利亞Monash大學事故研究中心Barnes J.S.、Morris A.P等系統分析了安全氣囊在真實交通事故中的有效性[5]，主要研究成果可分為：
2.1計算機模擬分析
澳大利亞基于汽車設計規則（ADR）69規定的Hybrid III擬人化的假人，見表1。采用計算機模擬的方法研究發現，優化約束系統并相具有匹配的氣囊，傷害的結果可以減少9%；優化安全氣囊后，造成傷害的結果可降低17%，如果同時優化約束系統和安全氣囊，傷害的減少值可達到33%。
表 2澳大利亞設計規則69規定的正面測試準則
2.2現場調查研究
在歐洲和澳大利亞，進行了大量安全氣囊使用情況的調查和研究，尤其是在現場調查中仔細研究了安全氣囊的性能。在德國，Otte發現發生氣囊事故受傷的多數是輕微傷，盡管有一些乘員受到更嚴重的傷害（如AIS級），主要的傷害是胸部血腫、鼻流血和手臂燒傷。
Langwieder、Hummel和Muller等對249起配備安全氣囊的汽車事故進行了分析，觀察到系安全帶的駕駛員和安全氣囊的保護，嚴重的和致命的傷害顯著減少。另外還發現，駕駛員使用安全氣囊受到的AIS2+級損傷的主要類型是四肢尤其是足部的損傷。
Morris、Thomas、Brett、Bruno-Foret、Thomas、Otte和Ono等核查了歐洲和日本車輛安全氣囊展開的傷害模式。在所核查的186個正面碰撞事故中，大多數駕駛員受到AIS1級的傷害，最常見的受傷部位是頭部或臉部。也有一些AIS2 +級的傷害發生，最常見的部位是下肢，雖然也觀察到幾個AIS2 +級的上肢傷害。
Morris、Fildes、Digges、Dalmotas和Langwieder等研究了四個國家汽車事故中安全氣囊展開時受傷的結果，在美國，加拿大和澳大利亞，安全氣囊導致AIS2 +級的傷害總體上減少。德國的數據僅適用于頭部、胸部、腹部和下肢，有助于發現頭部和腹部，而不利于胸部和下肢的發現。美國有助于頭部和胸部的數據相對較少，這可能是由于美國的安全氣囊在低閾值展開，而不像在歐洲和澳大利亞，安全氣囊在更高的閾值展開，而增大汽車安全氣囊展開的閾值可以阻礙較低嚴重性碰撞時增加受傷和嚴重程度的可能性。相比較只有安全帶保護駕駛員的情況，研究人員還發現在安全帶和安全氣囊同時產生保護時，駕駛員下肢損傷的情況增加。
2.3安全氣囊對兒童的傷害
駕駛員一側的氣囊模塊位于方向盤中心。而乘客一側模塊（如果裝備）位于儀表盤雜物箱的上方。這些類型的安全氣囊是專為成人身高和體重的人員設計的。
（1）.劃傷和碰傷：一旦發生車禍后，安全氣囊充氣，兒童可能會受到輕微的劃傷、碰傷或是擦傷。但如果是安全氣囊和安全帶聯合使用，降低嚴重的頭部損傷的風險超過50%。
（2）.被物體撞擊：安全氣囊膨脹時具有很大的力，兒童可能會遭受骨折，如被安全氣囊撞擊時，會使手臂骨折。
在美國和加拿大，在極端的情況下，已有當坐得太靠近氣囊及氣囊膨脹時或同時不系安全帶時，兒童被安全氣囊撞擊頭部或胸部死亡的報告。
根據美國國家公路交通安全管理局242人由于駕駛員或乘客氣囊展開導致的死亡的報告，所有這些案例中，141個確定的案例是兒童，其中119名兒童沒有面向后方的兒童安全帶和22名嬰兒使用了面向后方的兒童安全帶。因此可見歸咎于安全氣囊的傷害在美國比較嚴重，導致的許多死亡是發生在兒童約束不恰當地放置在前排乘客座椅。原因之一是美國安全氣囊點火后，產生的沖擊力較大。
四、案例分析
案例1
事故過程：2013年12月16日7時15分許，天氣雪，某高速公路K17+875米處，平直路段，冰雪瀝青路面，一輛中型自卸貨車所駕車車頭右前部與道路右側隔離墩發生碰撞導致車輛側滑橫停于道路中央，其后帕薩特轎車途徑此路段時制動避讓不及，致帕薩特轎車車頭前部與中型自卸貨車右后輪及水箱部發生碰撞，造成駕駛員受傷經送醫院搶救無效死亡的道路交通事故。
圖 1 帕薩特轎車與東風牌貨車相撞
車輛損壞情況：帕薩特轎車型號為SVW7203EPI，整備質量1426kg，該車曾于2010年8月發生交通事故，致車上5人受傷，車輛前部嚴重受損，主氣囊彈出，車主把該車送到修理廠進行了修理，且更換了主安全氣囊。發生此次事故時，車內有5名乘員（含駕駛員），與中型貨車撞擊后，右前部變形，橫向寬約120cm，右側縱向損壞深約37cm。發動機蓋碰撞向后移位，前保險杠右端碰撞脫落，前擋風玻璃右下角30×25cm2呈網狀碎裂。
圖 2 帕薩特轎車右前部損壞、主安全氣囊點爆
分析說明：采用PC-Crash模擬分析方法分析帕薩特轎車撞擊中型貨車的過程，該車碰撞角度為正前方右側約20°，撞擊車速約為20km/h，等效碰撞能量速度12.0km/h。
圖 3帕薩特轎車與中型貨車碰撞模擬分析
根據上述分析，帕薩特轎車以正前方約20°的方向碰撞貨車時的速度僅為20km/h左右，等效碰撞能量速度為12.0km/h，不足以達到點爆安全氣囊的碰撞條件，加上事故時駕駛員安全帶為使用狀態，主安全氣囊點爆的閾值更高，從車輛撞擊部位為右前，副駕駛座乘員未系安全帶和副駕駛安全氣囊未點爆也可以說明車輛撞擊的程度不足以點爆主安全氣囊，因此，主安全氣囊的點爆屬于控制系統存在修理后的技術缺陷，導致低速碰撞時主安全氣囊誤點爆。
圖 4帕薩特轎車碰撞時速度及等效碰撞能量速度分析
該車主安全氣囊點爆后，氣體發生器上蓋爆出，撕碎氣袋擊中車輛駕駛員胸部后又飛嵌入其喉嚨，導致駕駛員傷重搶救無效死亡。
圖 5主安全氣囊破損及駕駛員傷害分析
從氣體發生器上蓋爆出，氣袋撕碎導致人員死亡分析，該更換后的主安全氣囊存在可能的產品缺陷：
1.主安全氣囊點爆的閾值過低，導致主安全氣囊在低速碰撞時不必要的點爆，造成人員傷亡；
2.上蓋與氣體發生器座連接不可靠，導致氣體發生器點爆時飛出；
3.點爆過程中，氣體發生器中推進劑爆發強度異常過大，致使上蓋爆出撕碎具有很高的抗拉強度和抗撕裂強度的氣袋。
圖 6 帕薩特轎車氣囊破損原因分析
案例2
2013年06月26日04時20分許，小型轎車行至某高速公路K70+600m處，所駕車前部與重型倉柵式貨車尾部發生碰撞，造成小型轎車副駕駛座乘車人現場死亡，駕駛員及后排乘車人無名氏受傷，兩輛車損壞的死亡道路交通事故。
圖 7 小型轎車追尾重型貨車事故
圖 8小型轎車外部損壞情況
圖 9駕駛員及乘員未系安全帶
分析說明：采用模擬分析方法分析車輛追尾碰撞重型貨車過程，該車追尾撞擊前車時的車速99km/h，等效碰撞能量速度37.09km/h，安全氣囊應展開。
圖 10 駕駛員及前排乘員安全氣囊未展開
轎車外部前保險杠與引擎蓋、翼子板、車頂、窗框、散熱器框等損壞；左前門、前擋風玻璃、A柱、車身頂部損壞；內部儀表臺損壞，并輕微向后位移，方向盤移位，前排空間變小。方向盤安全氣囊、副氣囊均未點爆，副駕駛員座椅上部頭枕脫落、前排座椅背部均見撕裂破口。
事故中小型轎車副駕駛位置乘員死亡，駕駛員及后排座乘員受傷。經檢測，駕駛員及前排乘員均未系安全帶。
對副駕駛位置乘員的死亡，經尸體檢驗，頭頸部：面部、枕部血染，額部及右面部擦挫傷，其中額部不規則挫裂創、深達顱骨外板。下頦至頸胸部擦挫傷，其中下頦橫形裂創、下頜骨開放性骨折。軀干部：左肩至左腋縱行裂創深達肌層，腹部片狀擦挫傷，右肩胛區擦挫傷。四肢部：左小腿中上段脛擦挫傷，右膝部擦挫傷。交通事故外傷明確，符合機械性外力作用致顱腦死亡的損傷特征。屬于在此次交通事故中駕駛室、A柱及車頂發生嚴重變形，導致車內人員受擠壓受傷，從而導致車內人員死亡。符合機械性外力作用致顱腦死亡的損傷特征。
根據小型轎車駕駛員的傷情鑒定結果：駕駛員的左眼外傷；鼻骨骨折；口外傷。左上瞼見3.6cm縫合創，上唇見4cm穿透縫合創，構成輕傷。屬于在此次交通事故中駕駛室、A柱及車頂發生嚴重變形，導致車內人員受擠壓受傷。
根據小型轎車后排座椅乘客傷情鑒定結果：雙側上頜骨骨折；鼻骨鼻中隔骨折；口腔頜面部多發軟組織挫裂傷；鼻腔、副鼻竇腔積血；左肺挫裂傷；右側髖臼骨折；右下肢皮膚擦傷；左手外傷，構成輕傷。
圖 11小型轎車碰撞時速度分析
圖 12 小型轎車碰撞時等效碰撞能量速度分析
五、結論
汽車安全氣囊作為一項汽車被動安全設備，在現代汽車特別是乘用車上廣泛應用，在一些實際的碰撞事故中證明確實具有降低駕乘員傷亡的功效，但安全氣囊的防護效果與很多的因素有關，如碰撞強度，碰撞類型，乘坐位置，車輛的類型和大小，以及是否使用了安全帶和安全氣囊的尺寸、容量等，國外一些文獻報導了大量安全氣囊相關的作用、效果的調查和研究，并發現了存在的一些問題。國內也有部分安全氣囊使用情況、效果以及安全氣囊引爆或是未引爆引起人員傷害的一些爭議的相關文獻資料。
1.由于氣囊彈開時發生急劇地充氣膨脹，其沖擊力極大，還產生灼熱的氣體，決定了它在完成防護過程的同時也存在引發新的損傷的潛在因素。此時，如果沒有正確佩戴安全帶，或是坐得離氣囊太近，氣囊膨脹時的沖擊力及灼熱氣體同樣會對乘員和駕駛員造成傷害。
2.安全氣囊只是輔助安全系統，要與安全帶配合使用。當發生正面碰撞時，容易發生沒有佩戴安全帶而被安全氣囊所傷的情況。
3.汽車在低速行駛而發生碰撞事故時，乘員和駕駛員系上安全帶即可，完全不需要安全氣囊展開起保護作用。如果這時氣囊展開反而加重碰撞傷害。
4.當轎車與大貨車發生追尾碰撞或是車身側面碰撞時，往往沒有車身前部的直接撞擊，主要是車身上部和側面發生碰撞，碰撞車身部位的剛度很小，雖然車艙發生了很大的變形，造成了車內乘員受傷或死亡，但是由于碰撞部位不對，有時候氣囊并不能打開。
（5）正常的安全氣囊在碰撞時只有囊體彈出，其他零部件的彈出會危及駕乘人員的生命安全，任何的缺陷或者質量問題都必須引起重視。
（6）安全氣囊是按照成人身高、體重進行設計的，前排乘員安全氣囊較大，其爆發力是兒童所承受不了的。爆發會對兒童造成一定程度上的傷害，當汽車裝有前排乘員安全氣囊時，切不可讓兒童坐在前排或在此位置安置兒童座椅。
總之，安全氣囊系統本身在產生對乘員保護作用的同時存在一定危險性，應強制配合安全帶使用，并提高安全氣囊起爆的閾值和起爆傳感器的可靠性，避免低速時的起爆或是誤爆。同時，安全氣囊的結構設計和安裝的可靠性應進一步改善，避免除囊體以外的另部件起爆時損壞彈出對乘員產生的嚴重傷害。
參考文獻
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