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關(guān)鍵詞：獸醫(yī)外科學；醫(yī)德教育；實踐教學
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）37-0106-02
獸醫(yī)外科學是專業(yè)理論與臨床實踐經(jīng)驗結(jié)合最為緊密的學科之一，是培養(yǎng)動物醫(yī)學類本科生臨床技能的重要環(huán)節(jié)，是由單純的理論學習轉(zhuǎn)變?yōu)榧寄懿僮鞯倪^渡階段。該階段的實踐教學（獸醫(yī)外科實驗課、獸醫(yī)外科手術(shù)實驗課、獸醫(yī)外科及手術(shù)綜合大實驗及臨床畢業(yè)實習）直接影響本科生以后的臨床診療思維、專業(yè)觀念及職業(yè)道德，是執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師的啟蒙教育。醫(yī)德教育作為一種特殊的職業(yè)道德教育，是高等農(nóng)業(yè)院校獸醫(yī)教育過程中非常重要的組成部分。隨著動物科學技術(shù)的快速發(fā)展和現(xiàn)代獸醫(yī)教育模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)德教育在臨床獸醫(yī)學發(fā)展過程中越來越顯示出其重要作用。目前動物醫(yī)學專業(yè)本科生在實踐教學過程中醫(yī)德教育水平相對滯后，重視學生的思想品德教育而輕視職業(yè)道德教育，部分院校不重視獸醫(yī)法規(guī)、動物福利及獸醫(yī)倫理學等方面的課程教育，這樣使得學生在獸醫(yī)臨床實踐及畢業(yè)后從事臨床診療工作中常常發(fā)生醫(yī)患糾紛，甚至有時還出現(xiàn)醫(yī)療事故，導(dǎo)致產(chǎn)生法律責任。因此，東北農(nóng)業(yè)大學獸醫(yī)外科教研室根據(jù)本科生可塑性強的特點，在獸醫(yī)外科實踐教學過程中制定出切實可行的醫(yī)德教育培養(yǎng)計劃，為培養(yǎng)出具有全面知識體系、高超臨床技能且醫(yī)德高尚的動物醫(yī)學專業(yè)高層次獸醫(yī)人才做出貢獻[1，2]。
一、教師應(yīng)充分認識到醫(yī)德教育的重要性
醫(yī)術(shù)水平與醫(yī)德是從事動物診療工作人員必備的兩個要素。醫(yī)德可正確指導(dǎo)醫(yī)術(shù)的發(fā)揮，是其良好作用的基礎(chǔ)，同時也是提高診療水平的前提。當前國內(nèi)動物診療技術(shù)水平發(fā)展不均衡（特別是獸醫(yī)外科技能方面），部分從業(yè)人員獸醫(yī)臨床專業(yè)技能不強且未受過系統(tǒng)的醫(yī)德教育，在眾多的醫(yī)患糾紛背后，多與醫(yī)德有密切的關(guān)系。在獸醫(yī)外科實踐教學過程中教師具有雙重的身份，既是教師又是執(zhí)業(yè)獸醫(yī)，對學生的培養(yǎng)貫穿在獸醫(yī)外科實踐教學的始終，教師的言行在無形之中影響著學生。課題組發(fā)現(xiàn)在實驗課中教師對動物福利、實驗動物相關(guān)法規(guī)的不重視及在診療過程中出現(xiàn)醫(yī)療事故并不正確處理后，將會或多或少影響學生對專業(yè)的熱愛，還可能在學生的職業(yè)道德和思想品德方面產(chǎn)生錯誤的影響，甚至產(chǎn)生放棄從事臨床獸醫(yī)學專業(yè)的念頭[3]。因此，在獸醫(yī)外科臨床實踐過程中教師必須重視自身的診療行為及醫(yī)德表現(xiàn)，這不僅關(guān)系到個人的教學能力和自身素養(yǎng)，而且關(guān)系到引導(dǎo)學生如何正確認識本職工作及綜合發(fā)展的問題。
二、精湛的醫(yī)術(shù)是醫(yī)德教育的前提
醫(yī)德教育的前提是讓學生掌握能夠正確診療動物臨床常見病的本領(lǐng)，這就要求教師自身要醫(yī)術(shù)高超，具有高水平指導(dǎo)學生獸醫(yī)外科實踐教學的能力[4]。目前國內(nèi)外動物診療技術(shù)發(fā)展迅速，新病、老年病及遺傳病等不斷地出現(xiàn)，同時許多新技術(shù)、新方法也不斷地產(chǎn)生，這就要求教師與時俱進，不斷地學習、深入鉆研，將最新的科研成果應(yīng)用到獸醫(yī)外科實踐教學中，不斷提高自身診療水平。如課題組將激光消聲術(shù)、裁耳術(shù)設(shè)計為綜合大實驗內(nèi)容，將減少動物痛苦、降低診療費用及新技術(shù)無私推廣應(yīng)用等內(nèi)容融入到實踐教學過程中，在傳授新技術(shù)的同時，也開展了醫(yī)德教育。另外鼓勵學生在實踐、實驗過程中善于發(fā)現(xiàn)新問題，勇于提出和獨立解決問題，使他們在外科實踐教學中感受到一定的專業(yè)成就感，許多學生就是在此階段熱愛上獸醫(yī)外科專業(yè)的。
三、教師應(yīng)自身醫(yī)德高尚，做好以身示范作用
關(guān)注并解除動物病痛，實行人道救助，為畜主和養(yǎng)殖戶排憂解難，促進臨床獸醫(yī)事業(yè)發(fā)展，是教師的基本職業(yè)道德準則。當掌握高超的醫(yī)術(shù)后，一個極為重要的問題就是道德取向，是以促進畜牧業(yè)發(fā)展、防控人畜共患病保障公共衛(wèi)生安全、治病及解除動物疾患為己任，還是受眼前的利益所驅(qū)使，所得到的診治和服務(wù)效果是不一樣的。在外科實踐教學過程中，教師要將吃苦耐勞、嚴謹敬業(yè)精神作為教育和影響學生的一個重要方面。通過一舉一動、一言一行，讓學生深刻認識到，為了臨床獸醫(yī)學事業(yè)的需要，教師（執(zhí)業(yè)獸醫(yī)）可放棄個人休息時間和經(jīng)濟利益等，及時解除動物病痛、正確合理處置動物診療工作，為廣大畜主和養(yǎng)殖戶悉心服務(wù)及防控人畜共患病的發(fā)生，就是臨床獸醫(yī)價值的最高體現(xiàn)。教師應(yīng)特別重視自身醫(yī)德培養(yǎng)，將其作為執(zhí)業(yè)獸醫(yī)的一項最為重要的人文素質(zhì)而不斷加強，樹立正確的醫(yī)德觀。教師的高尚醫(yī)德，可能會影響到學生一輩子。因此教師在實踐教學過程中在動物外科診療示范、動物術(shù)后飼養(yǎng)護理、動物醫(yī)院醫(yī)教結(jié)合、處理其他動物診療機構(gòu)轉(zhuǎn)診病例、現(xiàn)場出診等方面應(yīng)表現(xiàn)出高尚的醫(yī)德水準。
四、行之有效的教學方法保障醫(yī)德教育的效果
教師努力探索行之有效的教學方法，從樹立正確的醫(yī)德觀、引入案例分析法、開展多種培訓(xùn)和學術(shù)交流等方面，循序漸進地加強學生醫(yī)德教育。
1.樹立全心全意為人民服務(wù)的意識。獸醫(yī)外科實踐教學，特別是外科臨床畢業(yè)實習，診療工作較為繁忙，需要完成整個外科診療過程（復(fù)雜手術(shù)和現(xiàn)場出診），有時影響到正常的作息時間，再有處置很多外科病例比較臟累（嚴重外科感染、膿皮癥、癱瘓及嚴重創(chuàng)傷病例），另外，動物飼養(yǎng)者的層次和素質(zhì)也有較大差異，師生在心態(tài)上要端正，發(fā)揚吃苦耐勞、愛崗敬業(yè)的精神，樹立正確的服務(wù)意識，在細致、認真的臨床診療過程中，顯示出扎實的外科診療技能，關(guān)愛動物并保障動物福利，最大程度降低動物飼養(yǎng)者經(jīng)濟負擔，使畜主感到親切、值得信任。這就要求教師著重教育學生對待各類病例一視同仁有愛心，對復(fù)雜病例有耐心，對動物的痛苦有深切的同情心，對誤診漏診病例有羞恥心，引導(dǎo)學生努力做到不怕臟累、不辭辛勞，牢固樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨意識。
2.引入案例分析法，強化醫(yī)德教育。引入案例分析法，采用典型醫(yī)德案例討論，讓學生參與到討論中來，可使學生有身臨其境的感覺，親自體驗醫(yī)德情感。在案例中，選擇與獸醫(yī)外科實踐教學相關(guān)的、符合醫(yī)德基本原則和規(guī)范理論的、真實的、正反兩方面的典型案例[5]，70%的案例選擇那些對臨床獸醫(yī)學事業(yè)無限忠誠和執(zhí)著追求、廢寢忘食、精心探索、勤勤懇懇工作的先進案例，如汪世昌教授、王云鶴教授等先進感人事跡，以激起學生敬崗愛業(yè)，將來做一個合格執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師的理想追求，體驗到獸醫(yī)的事業(yè)責任情感；列舉對獸醫(yī)外科診療工作滿腔熱忱，一心想著病患，一切以病患為中心，不辭臟累、愛崗敬業(yè)的先進典型案例，使學生熱愛獸醫(yī)外科事業(yè)，并對病患具有深切的同情情感。同時，選擇30%的反面案例，使學生對那些不精通專業(yè)、診療不細致甚至馬虎、造成醫(yī)療糾紛乃至重大醫(yī)療事故和對病患漠不關(guān)心、麻木不仁、以醫(yī)謀私、貪財圖利的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)進行透徹的案例分析[6]，如北京天價藏獒手術(shù)死亡事件、松獅犬剖腹產(chǎn)后感染死亡事件等，使學生透過案例的表面現(xiàn)象挖掘其深層次原因，通過這些反面的案例使學生認清其中的問題，對這些不良現(xiàn)象產(chǎn)生厭惡的情感。
3.采用多種途徑進行醫(yī)德培訓(xùn)和相關(guān)學術(shù)交流。在實踐教學過程中補充了職業(yè)道德、獸醫(yī)法規(guī)及動物福利與保護方面的內(nèi)容[7，8]。近年來邀請德國漢洛威大學、日本鳥取大學、美國肯塔基大學等多名國外知名學者介紹各國的醫(yī)德教育情況，并進行多場手術(shù)示范活動，在展示精湛的醫(yī)術(shù)的同時，也充分展示出他們的外科素養(yǎng)及職業(yè)道德。另外，通過觀看國內(nèi)外醫(yī)德教育及相關(guān)案例的視頻資料的途徑普及此方面的知識，如《獸醫(yī)無國界》、《妙手獸醫(yī)日記》等，以提高師生職業(yè)道德水準、動物福利及動物保護等法律意識。
一個沒有良好醫(yī)德的學生，不會成為合格的臨床獸醫(yī)學人才。學生在獸醫(yī)外科實踐教學階段受到良好的醫(yī)德教育，不僅有利于自身的全面發(fā)展，而且對整個獸醫(yī)學、畜牧學、比較醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展都具有深遠意義。因此，需要教師和臨床執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師不斷地努力探索。
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[關(guān)鍵詞] 消毒液；；更換；引流袋
[中圖分類號] R472.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）06（b）-0162-02
Application of disinfectant′s lubrication action on changing drainage bag
ZHU Mei-ling HU Hong
The First School of Clinical Medicine Affiliated to China Three Gorges University;Yichang Central People′s Hospital of Hubei Province,Yichang 443003,China
[Abstract] Objective To study the application of disinfectant′s lubrication action on changing drainage bag. Methods Patients changed drainage bags for 320 times in our department from March to June in 2013 were evenly divided into regular group and observation group.The time in changing drainage bag,amount of worn-out gloves,pain degree of operator′s fingers,patient′s comfortable degree,and retrograde infection rate were compared in both groups. Results There was no statistical difference in infection rate around the location of drainage in both groups.Time spent and amount of worn-out gloves in the observation group were much less than those in the regular group.No obvious discomfort occurred in operator′s fingers in the observation group.The risks of pulling pain in patients in the observation group decreased more remarkably in comparison with those in the regular group. Conclusion The improved method of disinfection enhances work efficiency,saves material,and reduces sufferings from both nurse and patient.
[Key words] Disinfectant;Lubrication;Change;Drainage bag
外科術(shù)后通常要放置各種引流管，多數(shù)是用彈性好的醫(yī)用乳膠管，下端連接一次性塑料引流袋。為了防止術(shù)后逆行感染，要根據(jù)引流的性質(zhì)定期更換引流袋。引流袋連接口一端為硬塑，外套的乳膠管為高彈性，銜接非常緊密。盡管有很多專家對引流袋更換時間進行了一些研究，認為腹腔引流袋更換頻繁可增加細菌污染的機會，所以以每周更換一次為宜[1]，可大大減輕護士的工作量，但是普外科病種多，重患者多，每個手術(shù)后患者至少留置1～7根引流管，根據(jù)手術(shù)時間的不同，每周會有2 d共花費4～5 h更換引流袋，因?qū)Ч茈y以分離使得大拇指起泡、起繭，頻繁捻破手套，甚至扯動引流管導(dǎo)致患者疼痛或脫管。本科對于接頭難以分離導(dǎo)致費時、費力狀況，在消毒方法及連接方法上進行了改進，取得較好的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本院普外科2013年3～6月更換引流袋320例次，其中乳腺癌術(shù)后胸壁引流管78例次，胰十二指腸術(shù)后腹腔引流管104例次，脾切除術(shù)后腹腔引流管80例次，直腸癌術(shù)后腹腔引流管及肛管58例次；患者年齡19～83歲，將所有患者隨機分為常規(guī)組和觀察組，每組各160例次，每次以20例次做對比，術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。更換引流袋的護士定專人負責，排除人為因素。
1.2 材料
引流管為黃色乳膠管、T管和T管改制的引流管；引流袋為康樂保（中國）公司生產(chǎn)的康維抗反流引流袋；無菌手套為廣州市加明橡塑制品有限公司生產(chǎn)的一次性使用醫(yī)用橡膠檢查手套。
1.3 方法
兩組均戴無菌手套更換引流袋，在手套沒有明顯體液污染的情況下，每位患者更換期間不更換無菌手套，而只用快速手消毒液涂擦在手套表面，作用半分鐘進行手套消毒[2]。具體操作：評估引流管，檢查引流袋外包裝完好無過期，撕開外包裝，掛引流袋于床旁，將包裝袋無菌面墊于引流管下，血管鉗夾于管端上方3～6 cm處，消毒接口處2次[3]，常規(guī)組取無菌紗布包裹分離，消毒引流管橫截面，接上引流袋，松開血管鉗，余下均按標準處理。觀察組在夾管用0.5%碘伏消毒2次后，取蘸有充分酒精的棉簽再次消毒引流管末端與引流袋連接處一次，消毒雙手拇指、食指、中指一次，左手固定引流管，右手拇指和食指一上一下以打響指的手法捻開接頭，取0.5%碘伏棉簽3根依次消毒管口內(nèi)徑、橫截面、外徑，接引流袋，連接時松緊適度，以輕輕扯動不會滑脫為宜。其余同常規(guī)組。
兩組除均嚴格按無菌操作要求更換引流袋外，并按抗反流引流袋說明每7天更換一次[4]，還應(yīng)做好防止感染的措施[5]。觀察引流管及倒引流液時，要注意引流袋的位置不能高于患者插管口的平面。指導(dǎo)患者改變時注意引流袋放置的高度不能過高，站立時不要超過切口平面，平臥時不能高于腋中線，防止逆行感染[6]。搬動患者時，應(yīng)先夾住引流管，注意保持各種引流管與傷口或黏膜接觸部位的潔凈。保持好病房內(nèi)空氣、物品、床鋪的消毒隔離工作，隨時觀察置管部位有無紅腫、疼痛等異?，F(xiàn)象。
1.4 統(tǒng)計學處理
所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 14.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P
2 結(jié)果
觀察組的更換引流袋所需時間、操作者手指的疼痛程度、所耗費手套數(shù)量、患者滿意率均明顯優(yōu)于常規(guī)組（P
3 討論
術(shù)后各種引流管的護理是肝膽外科患者順利康復(fù)出院的保障因素[7]，因此，術(shù)后引流管的護理至關(guān)重要[8]。更換引流袋在實際操作中，大多數(shù)情況下并不像操作表演時那樣輕松。目前有很多關(guān)于引流袋更換間隔時間的研究，劉松霞[9]探討腹腔引流液監(jiān)測對一次性引流袋更換時間的影響，黃莉燕等[10]研究腹膜后腔引流管以3～5 d更換一次引流袋為宜，可降低細菌污染率，減少護理工作量，減少患者的經(jīng)濟費用。在嚴格消毒的前提下，在提高工作效率的基礎(chǔ)上，能使操作更省力、更方便，且不影響患者的治療效果，是應(yīng)該探索的目標。袁志敏等[11]以2%碘酊和75%乙醇消毒導(dǎo)尿管口更換抗反流引流袋已證實可減少尿路感染。碘伏和酒精雙重消毒不但強化了消毒效果，而且避免了碘伏消毒后的顏色污染問題，間接減輕了護士的工作量。應(yīng)用液體作用，使乳膠管與硬塑料接頭之間的間隙得到后不再緊扣，能輕松分離下來。另外省掉取無菌紗布的步驟，減少了資源浪費。在連接引流袋時，不可過松，過松活動時易滑脫，也不可過緊，過緊將增加下次更換難度。所以應(yīng)以輕輕扯動不會滑脫為宜。使用酒精消毒，即能達到消毒效果[12]，本科均使用抗反流引流袋，另國外也有研究證實抗反流引流袋能控制泌尿道感染的概率[13]，每周更換一次引流袋，大大減輕了護士的工作量，減少了引流管引起的并發(fā)癥。
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【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)學生；臨床技能；畢業(yè)考核成績
多站式考核又稱客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，一種客觀、有序的多站式臨床技能考核框架，目前被認為是評估學生臨床能力的最好方法[1]。作為一種以技能為基礎(chǔ)的考核工具，各學校根據(jù)實際情況，逐漸將其應(yīng)用于臨床技能考核[2-3]，已被證明是可行、可靠和有效的[4]。多站式考核用于對不同臨床教學階段學生的臨床能力進行考核，也同樣取得了一定的經(jīng)驗和成效[5]；不僅能夠測評學生的臨床綜合能力，而且能夠幫助臨床醫(yī)學生將知識和技能進行整合[6]。臨床醫(yī)學生在經(jīng)過全面、系統(tǒng)、標準的技能培訓(xùn)后，可掌握嚴謹、規(guī)范的臨床操作技能，為今后的臨床工作奠定扎實地基礎(chǔ)。在我院進行的臨床技能多站式考核中，臨床醫(yī)學生整體水平較為接近，大多數(shù)已經(jīng)掌握了這些基本技能，但我們也發(fā)現(xiàn)一些臨床醫(yī)學生在護理及急救站技能考試時，對一些技能操作顯得較為生疏。針對這一現(xiàn)象，本文對臨床醫(yī)學生在臨床技能多站考試中的成績進行分析。現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1.1研究對象選取
2012年5月30日—31日四川大學華西臨床醫(yī)學院2007級106名五年制及2007級77名八年制臨床醫(yī)學生參加臨床技能多站畢業(yè)考核時取得的成績。
1.2研究方法
四川大學華西臨床醫(yī)學院的臨床醫(yī)學生在畢業(yè)前均需進行專業(yè)畢業(yè)考核，臨床多站考試分為理論考試和臨床技能多站考試。臨床技能多站考試分為若干輪次，每個輪次學生分組參加各站考試。每站各包含4個操作項目，每組4名學生隨機抽選其中1個項目進行操作。每個臨床技能站點中的考試項目均按照百分制進行評分，由四川大學華西醫(yī)院各科室選派考官并根據(jù)操作細節(jié)要求以及熟練程度制定各站具體考試項目的評分細目表，以60分作為及格標準?？荚嚂r，考官在現(xiàn)場根據(jù)評分細目表，對臨床醫(yī)學生的具體操作情況進行評分。各站具體考試項目為：內(nèi)科站：①骨髓穿刺；②胸腔穿刺；③腰椎穿刺；④腹腔穿刺。外科站：①穿脫手術(shù)衣+戴無菌手套；②手術(shù)器械認識和使用；③縫合打結(jié)+拆線剪線；④深部打結(jié)。護理急救站：①穿脫隔離衣+靜脈穿刺；②胃管安置；③導(dǎo)尿術(shù)；④單人心肺復(fù)蘇。
1.3統(tǒng)計學方法
采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。取得的成績采用均數(shù)±標準差表示；學生分站考試成績及各學科技能考試成績比較均采用析因設(shè)計資料的方差分析。檢驗水準α=0.05。
2結(jié)果
2.1學生考試項目的抽樣情況考察對象
為四川大學華西臨床醫(yī)學院2007級臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生，共183名，其中五年制106名（59.2%），八年制77名（40.8%）。進入各站時，每組臨床醫(yī)學生隨機抽取考試項目，其中內(nèi)科站中，骨穿組56人，胸穿組41人，腰穿組43人，腹穿組43人；外科站中，“穿脫手術(shù)衣+戴無菌手套”組43人，“手術(shù)器械認識和使用”組50人，“縫合打結(jié)+拆線剪線”組47人，“深部打結(jié)”組43人；護理急救站中，“穿脫隔離衣+靜脈穿刺”組42人，“胃管安置”組47人，“導(dǎo)尿術(shù)”組46人，“單人心肺復(fù)蘇”組48人。
2.2學生分站考試結(jié)果
共183名臨床醫(yī)學生參加考試，以60分為及格線，在護理急救站的操作中不及格率最高（6.0%），其次為內(nèi)科站（5.5%），外科站無不及格。五年制在內(nèi)科站和護理急救站考試的平均成績上低于八年制，五年制的外科站平均成績高于八年制。不同學制的考試成績差異有統(tǒng)計學意義（F=12.506，P=0.001），不同臨床技能站點的考試成績差異有統(tǒng)計學意義（F=16.430，P<0.001），臨床技能站點與考試成績關(guān)系更強。學制與臨床技能站點間無明顯的交互作用（F=2.284，P=0.135）。
2.3各學科技能考試成績比較
八年制與五年制臨床醫(yī)學生在內(nèi)科站各項操作考核中的得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=71.359，P<0.001），且八年制得分較高。內(nèi)科站內(nèi)，不同操作之間得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=1.798，P=0.186）。不同學制與內(nèi)科站內(nèi)不同操作之間無明顯的交互作用（F=1.975，P=0.164）。八年制與五年制臨床醫(yī)學生在外科站各項操作考核中的得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=10.080，P=0.002）；五年制在“穿脫手術(shù)衣+戴無菌手套”“手術(shù)器械認識和使用”“深部打結(jié)”3項得分高于八年制，但在“縫合打結(jié)+拆線剪線”低于八年制。外科站內(nèi)，不同操作之間得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=7.861，P=0.006）。五年制“縫合打結(jié)+拆線剪線”得分較低，八年制“深部打結(jié)”得分較低。不同學制與外科站內(nèi)不同操作之間無明顯的交互作用（F=2.228，P=0.114）。
2.4護理急救站考試操作成績分析
八年制與五年制臨床醫(yī)學生在護理急救站各項操作考核中的得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=18.163，P<0.001）。除導(dǎo)尿術(shù)外，八年制各項操作得分均高于五年制。護理急救站內(nèi)，不同操作之間得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=31.405，P<0.001）。無論是五年制還是八年制臨床醫(yī)學生，“導(dǎo)尿術(shù)”得分均最低。不同學制與護理急救站內(nèi)不同操作之間無明顯的交互作用（F=1.049，P=0.309）。
3討論
【關(guān)鍵詞】 肝膽外科；職業(yè)暴露；職業(yè)安全
職業(yè)暴露是醫(yī)療護理工作中較常見的職業(yè)危害因素， 而有關(guān)資料表明， 護理損傷率居首位， 成為職業(yè)損傷的高危人群。肝膽外科長期接觸乙型肝炎、丙型肝炎等患者， 其血液或體液的病毒傳染性強給護理工作者造成了職業(yè)暴露的高危害性[1]?，F(xiàn)對汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科60名護理工作者的職業(yè)暴露危害因素及防護狀況進行調(diào)研統(tǒng)計和評估， 現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院肝膽外科住院部護士60人作為研究對象。對他們在2012年5月～2013年5月發(fā)生的職業(yè)暴露情況進行調(diào)查統(tǒng)計。
1. 2 研究方法 采用回顧性分析對所選對象進行統(tǒng)計調(diào)查。主要對他們進行職業(yè)暴露次數(shù)、職業(yè)危害種類、相關(guān)專業(yè)技術(shù)、危害發(fā)生時間、護士職業(yè)素質(zhì)等方面進行統(tǒng)計。
2 結(jié)果
2. 1 護士專業(yè)因素所致職業(yè)暴露及其認知 60名調(diào)查對象中只有44名護士參加過相關(guān)的知識培訓(xùn)， 占73.3%。其中有40人對發(fā)生職業(yè)暴露后正確的處理流程比較清楚， 20人了解標準預(yù)防的概念。另外在調(diào)查中， 發(fā)現(xiàn)有46人在治療結(jié)束后習慣摘除手套， 而進行常規(guī)操作時， 只有16人習慣戴手套。
2. 2 職業(yè)暴露產(chǎn)生的因素①統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)所選對象中出現(xiàn)過銳器傷的占39人， 發(fā)生過皮膚、黏膜與患者血液、體液、引流液接觸感染暴露的35人。②發(fā)生時間多集中在上午9：00～10：00患者高峰期， 護士獨立值班時。另外護士工作經(jīng)驗不滿5年發(fā)生職業(yè)暴露的有34人， 說明職業(yè)經(jīng)驗也是一方面因素。③肝膽外科護士發(fā)生職業(yè)暴露操作環(huán)節(jié)靜脈穿刺占26人， 拔針及拔針后刺傷16人， 分離針頭及整理用物劃傷20人。
3 討論
3. 1 通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 肝膽外科護士對職業(yè)認知不全面， 導(dǎo)致其對發(fā)生職業(yè)暴露后正確的處理流程不清楚， 而且對預(yù)防標準的概念比較模糊[2]。以上原因可能導(dǎo)致護士在日常工作中對肝膽外科細菌、病毒以及傳染病， 有毒物質(zhì)等問題認知不足， 如果防范不到位， 極易造成職業(yè)暴露。因此建議醫(yī)療單位對護理工作者的職業(yè)暴露防護教育要系統(tǒng)化， 規(guī)范化， 全面化。
3. 2 調(diào)查顯示， 銳器傷屬于導(dǎo)致肝膽外科護士職業(yè)暴露的高危因素， 動靜脈拔針及后處理不當， 分離針頭及整理用物回套時發(fā)生銳器傷， 造成護理職業(yè)暴露的高危環(huán)節(jié)。針刺傷是護理人員較為常見的職業(yè)事故之一， 容易引發(fā)皮膚黏膜損傷， 造成血源性疾病的傳播。常見操作主要包括注射器的使用， 玻璃安瓿瓶的開啟。動靜脈穿刺上主要發(fā)生在分離注射器， 雙手回套針帽， 處理廢棄醫(yī)療垃圾等方面。隨著經(jīng)濟的發(fā)展， 肝膽外科易傳染疾病日益增多， 銳器傷造成的職業(yè)暴露成為引發(fā)傳染病的嚴重威脅， 急需得到護理工作者的高度重視。
3. 3 在護理人員獨立值班， 患者多等疲勞狀態(tài)下， 職業(yè)暴露產(chǎn)生幾率增大。因此上級領(lǐng)導(dǎo)部門要嚴格規(guī)范護理技術(shù)操作規(guī)程， 加強對護士職業(yè)暴露預(yù)防規(guī)范行為的督導(dǎo)， 及時發(fā)現(xiàn)工作中的問題并予以糾正， 減少危害發(fā)生。
3. 4 調(diào)查發(fā)現(xiàn)73.3%的護士在對患者進行血液、體液、引流液操作時， 不習慣戴手套， 可能原因有潛意識里職業(yè)暴露不會發(fā)生， 沒有型號合適的手套， 或者為了減少繁瑣操作， 節(jié)省工作時間等。這方面的問題需要上級領(lǐng)導(dǎo)部門對醫(yī)療器具的管理規(guī)范化。另外醫(yī)療垃圾的處理規(guī)范化也會減少護理人員對感染源的接觸， 減少護理暴露的幾率。
通過研究發(fā)現(xiàn)， 肝膽外科護理工作中存在諸多導(dǎo)致職業(yè)暴露的因素， 主要出現(xiàn)在銳器傷， 接觸患者血液、體液， 引流液的操作中。護理人員需要重視自我保護， 規(guī)范職業(yè)操作， 增強職業(yè)暴露及其預(yù)防知識。上級領(lǐng)導(dǎo)部門需要加強環(huán)境控制、改良操作設(shè)備， 規(guī)范管理， 完善有關(guān)職業(yè)暴露方面的預(yù)防教育， 從而降低護理職業(yè)暴露在肝膽外科中危害的發(fā)生。
參考文獻
關(guān)鍵詞 外科手術(shù)學基礎(chǔ) 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 應(yīng)用效果
中圖分類號：G642.474 文獻標識碼：A DOI：10.16400/ki.kjdks.2017.05.020
1研究背景
“外科手術(shù)基礎(chǔ)”是外科學的重要組成部分，是臨床醫(yī)學的重要基礎(chǔ)課程，也是醫(yī)學生進入臨床見習、實習前必備的基礎(chǔ)和基本技能。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革和醫(yī)學教育的發(fā)展，如何合理、有效、全面地評估“外科手術(shù)學基礎(chǔ)”課程教學效果一直是我國高等醫(yī)學教育工作者密切關(guān)注和研究的重要問題。然而，不可否認的是，該門課程缺乏與之配套的教材或音像制品，加之帶教老師對考核的重視程度不同，學生該門課程的成績就存在明顯的差異，之前我院該門課程的考核基本上是按照平時實驗課操作的情況，隨機地給學生賦以一個分數(shù)作為該門課程的最終成績，嚴重制約著學生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，故對醫(yī)學生臨床能力無法進行全面、準確的評價。因此，亟待建立一種更為有效的考核模式。
2組織和實施
（1）研究對象。選定2013級重慶醫(yī)科大學臨床醫(yī)學（全科醫(yī)學）248名學生為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，觀察組124名學生的“外科手術(shù)學基礎(chǔ)”課程考核采用OSCE方案，對照組124名學生的課程考核采用傳統(tǒng)的筆試+隨機抽取一項操作進行考核。
（2）研究方法。根據(jù)全國醫(yī)學本科教育最低標準，結(jié)合重慶醫(yī)科大學“外科手術(shù)學基礎(chǔ)”課程教學大綱，借鑒OSCE先進理念，在總結(jié)前面多屆考核方案的基礎(chǔ)上，外科學教研室全體老師集思廣益，共同探討適合于該門課程的OSCE方案，并制定統(tǒng)一的量表對學生的臨床能力進行綜合平價。如表1所示：
3結(jié)果分析
（1）“外科手術(shù)學基礎(chǔ)”課程考試結(jié)束后自制調(diào)查問卷，對該門課程的考核方案進行教學滿意度調(diào)查，包括學生和授課教師均進行調(diào)查，評估該教學模式的實施效果。此次在學校網(wǎng)絡(luò)平臺共發(fā)出調(diào)查問卷248份，回收246份，有效問卷回收率為99.19%，調(diào)查問卷顯示教學滿意度（非常滿意+滿意）達到91.9%。兩組比較，P
（2）同時，收集學生多站式考核成績，以t檢驗對學生測試成績進行顯著性檢驗。
從表3中可以看出，器械認識打結(jié)、穿無菌手術(shù)衣這兩站的考試成績，觀察組和對照組差異不明顯，無統(tǒng)計學意義；外科洗手、消毒鋪巾、戴無菌手套、切開縫合、傷口換藥或拆線等五站的考核成績，觀察組和對照組成績有明顯差異（P
關(guān)鍵詞：外科學；技能考核；標準化評分體系
外科學技能是培養(yǎng)醫(yī)學生基本技能的專業(yè)性較強的醫(yī)學技能基礎(chǔ)課程，其教學以無菌術(shù)和直觀可視下的器械操作為主要內(nèi)容，是一門實踐性很強的學科，目前國內(nèi)尚無標準化體系適用于外科手術(shù)技能考評，為此亟需建立一種可靠、規(guī)劃化的外科手術(shù)學考評體系，以便于教學質(zhì)量的合理評估和外科技能教學的規(guī)范化。我院自2009年通過對評判標準、評分標準、分值分配等不斷的探索和完善，建立了外科手術(shù)學技能考評標準化體系，并初步在外科學實踐教學中取得了喜人的成績。
一、外科手術(shù)學技能考核基本內(nèi)容
外科手術(shù)技能主要內(nèi)容是無菌操作技術(shù)和手術(shù)基本技能的訓(xùn)練，兩者均是臨床醫(yī)生所必須掌握的?；诖耍覀兘⒘酸槍@兩項基本技能的考核的評判標準、評分標準、分值分配等組成的評價體系。外科學實踐考核滿分100分，其中外科技能考核占60分，分別于2009、2010年度組織2006、2007年級的臨床醫(yī)學專業(yè)的學生共280人和抽查的2005級未實行標準化考核的實習生10名進行嚴格制定的評分標準實施。該10名學生為尚未進行外科實習的實習生。
1.打結(jié)（20分）?？己藛问执蚍浇Y(jié)的速度和正確率。打結(jié)是外科手術(shù)操作的最基本技能之一。打結(jié)的快慢關(guān)乎手術(shù)進行的時間，打結(jié)正確與否更是關(guān)系到手術(shù)的成敗。在實踐教學中，帶教老師務(wù)必要將規(guī)范的打結(jié)方法傳授并教會每一位學生，并要求學生在課后勤加練習。
考核時選取單手打方結(jié)作為考核項目。以4#號絲線打結(jié)2次，每次打結(jié)30秒鐘，取2次中最好成績。每個方結(jié)1分，30秒內(nèi)打20個或多于20個方結(jié)得20分，超過20個不再加分，滑結(jié)和順結(jié)不計分，但超過3個扣1分。
2.無菌操作（20分）。此項內(nèi)容旨在考核學生無菌觀念和無菌操作技術(shù)。無菌觀念和無菌技術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學的基本要求，是一個合格的醫(yī)學生必須具備和掌握的。無菌術(shù)的主要內(nèi)容是外科手術(shù)前洗手、穿無菌衣、戴無菌手套、消毒、鋪無菌單等。教學原則是基本理論和基本操作并重，考核主要方式包括刷手、泡手、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、連臺手術(shù)時脫手術(shù)衣、脫手套的方法。肥皂刷手法是所有刷手方法的基礎(chǔ)，因此我們將肥皂刷手法定為考核內(nèi)容之一。評分細則見表1和表2
3.抽簽考核（20分）。此項考核目的是考查學生手術(shù)基本技能與本知識掌握的情況。每個簽上有3個主項內(nèi)容，主項為單純間斷縫合方法、手術(shù)區(qū)域術(shù)前消毒、無菌換藥，任選1項，每項占10分。輔助選項任選2項，考核手術(shù)學有關(guān)的基本理論和常識，常用手術(shù)器械的名稱、用途、使用方法，各種打結(jié)方法、拆線方法等，各占5分，共10分。舉例：單純間斷縫合（10分）+血管鉗的使用方法有哪幾種（5分）+手術(shù)切口的分類（5分）。具體細則如下：（1）單純間斷縫合法10分：主要考核單純間斷縫合，10針/3分鐘。評分標準：拿持針器1分，拿手術(shù)攝1分，夾針1分，拔針1分，針邊距1分，間斷縫合速度5分。（2）手術(shù)區(qū)域術(shù)前消毒10分：考核碘酒、酒精消毒法。切口選擇為右側(cè)經(jīng)腹直肌切口。在模擬人身上劃線以標記消毒切口。評分標準：消毒部位1分，范圍2分，順序1分，拿卵圓鉗的方法1分，消毒時手臂的姿勢1分，換消毒鉗脫碘1分，消毒區(qū)有無遺漏2分，操作中有無交叉污染1分。（3）無菌換藥10分：考核Ⅱ類手術(shù)切口換藥。在模擬人身上預(yù)設(shè)胃大部分切除的切口，覆蓋消毒紗條和紗布，并貼上膠帶。選評分標準：換藥前準備（包括洗手、檢查切口、取換藥物品）2分，兩把鑷子的運用方法（一把用于取無菌物品，稱之無菌鑷，一把用于消毒的操作，稱之操作鑷，二者不能交叉使用）1分，消毒范圍2分，次序（由切口中心向外輻射）1分，消毒的次數(shù)1分，消毒區(qū)有無遺漏2分，操作中有無交叉污染1分。（4）輔助選項10分：任選2項，每項5分。考核內(nèi)容包括手術(shù)學有關(guān)的基本理論和常識，常用手術(shù)器械的名稱、用途、使用方法，各種打結(jié)方法、拆線方法等。
二、技能考核的組織實施
技能考核安排在手術(shù)學實驗課結(jié)束后進行，考核內(nèi)容在手術(shù)學開課前就應(yīng)向?qū)W生說明。練習中強調(diào)規(guī)范操作，技能的考核以操作的規(guī)范性為基本要求。
1.以每次考核1個班30名學生為例，一般需要4學時。分別設(shè)立單手打方結(jié)的速度、手術(shù)人員術(shù)前準備、抽簽三個考場。學生持手術(shù)學考試成績卡根據(jù)安排好的順序，輪流到三個考場參加考核，考核全部完成后，由相應(yīng)的監(jiān)考教師將成績卡收回。
2.單手打方結(jié)的速度可安排1名教師監(jiān)考，以秒表計時并計數(shù)，1~2名學生同時打結(jié)。
3.術(shù)前準備考核。學生進入考場先編號，2名學生同時在編有相應(yīng)號碼的水管及泡手桶前進行刷手、泡手及穿、脫無菌手術(shù)衣、手套等操作?？梢园才?名教師監(jiān)考。
4.抽簽考試安排3名教師，每名教師考核10名學生?；究p合法在橡皮模具上進行，手術(shù)區(qū)域術(shù)前無菌準備在模擬人身上進行，此兩項操作一般限時3分鐘。
5.抽查前一屆2005級未實行標準化考核的臨床醫(yī)學專業(yè)本科生10名，與進行標準化考試的2006、2007級同學的成績進行比較。
三、結(jié)果及統(tǒng)計學處理
統(tǒng)計學處理采用SPSS.13.0版軟件。
1.2006級臨床標準化考試結(jié)果。（1）打結(jié)平均得分：以單結(jié)計。打結(jié)平均速度22.3個/30秒，學生個人最多40個/30秒，最少18個/30秒。（2）術(shù)前準備平均得分：17.8分，最多18.7分，最少16.5分。（3）抽簽題平均得分：18.5分，最多20分，最少17分。
2.2007級臨床標準化考試結(jié)果。（1）打結(jié)平均得分：以單結(jié)計。打結(jié)平均速度23個/30秒，學生個人最多45個/30秒，最少17個/30秒。（2）術(shù)前準備平均得分：18.1分，最多20分，最少16分。（3）抽簽題平均得分：18.1分，最多20分，最少15.5分。采用ABCDE五級評分標準，93%的學生得分在良好以上{總分>50分（A+B）}：注：ABCDE評分分級如下：A>55；5550；5040；4036；E
3.抽查結(jié)果（2005級臨床標準化考試結(jié)果）。（1）打結(jié)平均得分：以單結(jié)計。打結(jié)平均速度19個/30秒，學生個人最多38個/30秒，最少14個/30秒。（2）術(shù)前準備平均得分：15.5分，最多20分，最少16分。（3）抽簽題平均得分：14分，最多20分，最少15.5分。
實行標準化考試的2006、2007級學生成績明顯較2005級好。三項考核成績統(tǒng)計學處理均p＜0.001.
四、討論
外科學實踐教學是一門重要的醫(yī)學橋梁課程，外科技能教學是其核心內(nèi)容之一。臨床實習中發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)學生操作不規(guī)范，缺乏無菌概念，無菌操作不夠嚴格，客觀上要求加強外科學實踐教學的探討。外科技能考核長期以來未能實現(xiàn)標準化，嚴重制約了外科學實踐教學的開展和教學質(zhì)量的提高。一方面組織參與考核的老師多為臨床一線的醫(yī)生，各人操作的習慣不同，外科技能考核標準化的實施，對教師提出了挑戰(zhàn)和更高的要求。課前必須通過預(yù)實驗，學內(nèi)容和操作規(guī)范，去掉平時在臨床手術(shù)中不規(guī)范的習慣動作，嚴格按照《外科技能實驗指導(dǎo)》規(guī)定的內(nèi)容和規(guī)范的操作進行教學和指導(dǎo)。另一方面外科技能標準化考核對學生也是一種激勵，能夠引導(dǎo)學生在學習中注意技能操作的規(guī)范化，為以后的臨床工作打下扎實的基礎(chǔ)和養(yǎng)成良好的習慣。
外科技能主要內(nèi)容是無菌技術(shù)和基本操作技術(shù)，掌握該兩項技術(shù)是教學的主要目標。為此，本研究設(shè)計了每個考核內(nèi)容的細則，有利于考核標準化方案的實施。實行手術(shù)學技能標準化考核以后，我們對三屆臨床醫(yī)學專業(yè)本科學生進行了跟蹤調(diào)查。結(jié)果顯示，2006、2007兩屆實行標準化考核的學生成績有93%的得分在良好以上；2006、2007兩屆實行標準化考核的學生成績好于2005級。各教學醫(yī)院普遍反映，近幾年來學院實習生的外科基本技能有了顯著的提高。
總之，外科技能標準化評價體系的建立有效提高了外科實踐教學的效果，值得進一步探討和推廣。
參考文獻：
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VR藝術(shù)是伴隨著“虛擬現(xiàn)實時代”的來臨應(yīng)運而生的一種新興而獨立的藝術(shù)門類，在《虛擬現(xiàn)實藝術(shù)： 形而上的終極再創(chuàng)造》一文中，關(guān)于VR藝術(shù)有如下的定義：“以虛擬現(xiàn)實、增強現(xiàn)實等人工智能技術(shù)作為媒介手段加以運用的藝術(shù)形式，我們稱之為虛擬現(xiàn)實藝術(shù)，簡稱VR藝術(shù)。該藝術(shù)形式的主要特點是超文本性和交互性。”
作為現(xiàn)代科技前沿的綜合體現(xiàn)，VR藝術(shù)是通過人機界面對復(fù)雜數(shù)據(jù)進行可視化操作與交互的一種新的藝術(shù)語言形式，它吸引藝術(shù)家的重要之處，在于藝術(shù)思維與科技工具的密切交融和二者深層滲透所產(chǎn)生的全新的認知體驗。與傳統(tǒng)視窗操作下的新媒體藝術(shù)相比，交互性和擴展的人機對話，是VR藝術(shù)呈現(xiàn)其獨特優(yōu)勢的關(guān)鍵所在。從整體意義上說，VR藝術(shù)是以新型人機對話為基礎(chǔ)的交互性的藝術(shù)形式，其最大優(yōu)勢在于建構(gòu)作品與參與者的對話，通過對話揭示意義生成的過程。
藝術(shù)家通過對VR、AR等技術(shù)的應(yīng)用，可以采用更為自然的人機交互手段控制作品的形式，塑造出更具沉浸感的術(shù)環(huán)境和現(xiàn)實情況下不能實現(xiàn)的夢想，并賦予創(chuàng)造的過程以新的含義。如具有VR性質(zhì)的交互裝置系統(tǒng)可以設(shè)置觀眾穿越多重感官的交互通道以及穿越裝置的過程，藝術(shù)家可以借助軟件和硬件的順暢配合來促進參與者與作品之間的溝通與反饋，創(chuàng)造良好的參與性和可操控性；也可以通過視頻界面進行動作捕捉，儲存訪問者的行為片段，以保持參與者的意識增強性為基礎(chǔ)，同步放映增強效果和重新塑造、處理過的影像；通過增強現(xiàn)實、混合現(xiàn)實等形式，將數(shù)字世界和真實世界結(jié)合在一起，觀眾可以通過自身動作控制投影的文本，如數(shù)據(jù)手套可以提供力的反饋，可移動的場景、360度旋轉(zhuǎn)的球體空間不僅增強了作品的沉浸感，而且可以使觀眾進入作品的內(nèi)部，操縱它、觀察它的過程，甚至賦予觀眾參與再創(chuàng)造的機會。VR在醫(yī)學方面的應(yīng)用具有十分重要的現(xiàn)實意義。
在虛擬環(huán)境中，可以建立虛擬的人體模型，借助于跟蹤球、HMD、感覺手套，學生可以很容易了解人體內(nèi)部各器官結(jié)構(gòu)，這比現(xiàn)有的采用教科書的方式要有效得多。Pieper及Satara等研究者在20世紀90年代初基于兩個SGI工作站建立了一個虛擬外科手術(shù)訓(xùn)練器，用于腿部及腹部外科手術(shù)模擬。這個虛擬的環(huán)境包括虛擬的手術(shù)臺與手術(shù)燈，虛擬的外科工具，虛擬的人體模型與器官等。借助于HMD及感覺手套，使用者可以對虛擬的人體模型進行手術(shù)。但該系統(tǒng)有待進一步改進，如需提高環(huán)境的真實感，增加網(wǎng)絡(luò)功能，使其能同時培訓(xùn)多個使用者，或可在外地專家的指導(dǎo)下工作等。手術(shù)后果預(yù)測及改善殘疾人生恬狀況，乃至新型藥物的研制等方面，VR技術(shù)都有十分重要的意義。
在醫(yī)學院校，學生可在虛擬實驗室中，進行“尸體”解剖和各種手術(shù)練習。用這項技術(shù)，由于不受標本、場地等的限制，所以培訓(xùn)費用大大降低。一些用于醫(yī)學培訓(xùn)、實習和研究的虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)，仿真程度非常高，其優(yōu)越性和效果是不可估量和不可比擬的。外科醫(yī)生在動手術(shù)前，通過虛擬現(xiàn)實技術(shù)的幫助，能在顯示器上重復(fù)地模擬手術(shù)，移動人體內(nèi)的器官，尋找最佳手術(shù)方案并提高熟練度。在遠距離遙控外科手術(shù)，復(fù)雜手術(shù)的計劃安排，手術(shù)過程的信息指導(dǎo)，手術(shù)后果預(yù)測及改善殘疾人生活狀況，乃至新藥研制等方面，虛擬現(xiàn)實技術(shù)都能發(fā)揮十分重要的作用。
1.1職業(yè)安全防護意識淡薄實習醫(yī)學生剛剛從理論學習轉(zhuǎn)向臨床實踐，他們普遍存在重診療輕預(yù)防的思想，在職業(yè)感染的防護方面更缺乏相應(yīng)的知識及實際經(jīng)驗。在臨床診療中不能有效地利用防護用具保護自己，沒有形成良好的防護意識和行為習慣。再者，在臨床診療工作中往往由于操作技術(shù)不熟練而造成職業(yè)暴露，因此技術(shù)有待提高。
1.2工作環(huán)境原因口腔科門診是患者集中就醫(yī)的場所，患者咳嗽噴出的飛沫，口腔治療過程中的氣溶膠，修復(fù)義齒打磨的粉末都可造成環(huán)境污染。有調(diào)查顯示，口腔科門診空氣質(zhì)量檢測合格率僅61.4%[1].醫(yī)學生在實習時較一般醫(yī)務(wù)人員需要更多、直接、頻繁地接觸大量患者及其體液、血液、分泌物等，由于經(jīng)驗不足和操作不熟練，工作中易被縫針、車針、注射針、刀片等銳器刺傷，工作服易被患者的血液和體液浸濕，患者所攜帶的病原體就可能從皮膚、黏膜的破損處進入人體，造成感染，所以醫(yī)學生的感染概率極大[2]。
1.3防護措施不力實習醫(yī)生對醫(yī)院感染知識掌握不全，標準預(yù)防意識薄弱，對手的清潔、消毒重視不夠，有些人治療時不戴手套，診療前后不洗手，即使戴手套，手套穿孔后也不及時更換。洗手的依從性很低，大部分認識不到洗手的重要性。而綜合治療臺的各種器械控制開關(guān)的接觸頻率高，貫穿于整個治療過程中，有些實習醫(yī)生誤認為戴著手套就是最好的保護，用戴著手套的手去調(diào)節(jié)治療椅位、開閉照明燈等不經(jīng)意的小動作，使被手套污染的開關(guān)成為傳播疾病的中介源頭。
1.4無菌觀念差個別實習醫(yī)生無菌觀念不強，認為口腔是有菌環(huán)境，口腔科治療與外科手術(shù)不同，無菌操作與否無關(guān)緊要，忽視診療患者之間的認真洗手或流于形式地洗手。有些不了解無菌操作基本技術(shù)，不知曉無菌持物鑷、無菌手套的正確使用方法。夾取無菌物品后未能正確、及時地蓋好蓋子，甚至為了節(jié)省時間圖方便，戴污染的手套去拿無菌持物鑷，導(dǎo)致治療前、中、后不安全隱患。
1.5職業(yè)損傷口腔科麻醉、根管治療等操作中常用的注射針、縫針、拔髓針使實習醫(yī)生處于針刺的危險中，而銳器刺傷后未引起重視，部分實習醫(yī)生存在僥幸心理，不報告、不處理，為醫(yī)源性感染創(chuàng)造了條件。
1.6重金屬與化學消毒劑的污染口腔科工作中經(jīng)常接觸一些有毒物質(zhì)，如汞、樟腦酚、戊二醛等，難免暴露在危險之中。銀汞合金是口腔科常用的充填材料，常溫下易蒸發(fā)，在調(diào)劑和充填中患者呼出的汞蒸氣和操作中不慎撒落的汞及廢棄的汞合金和磨除的舊的充填物產(chǎn)生的汞塵，都可造成污染。而化學藥物使診療室內(nèi)彌散著醛味、氨味，長期處于此環(huán)境中，對皮膚黏膜刺激并致敏，易引起過敏性皮炎、鼻炎。
2對策
2.1提高實習醫(yī)生對防止職業(yè)暴露、加強個人防護重要性的認識有針對性地對實習醫(yī)生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)，包括口腔科消毒隔離制度，無菌技術(shù)操作，無菌物品的正確使用，銳器傷的預(yù)防及處理，“六步洗手法”，標準預(yù)防的意識，個人預(yù)防知識的培訓(xùn)及用具使用方法，醫(yī)療銳器用后的處理及銳器刺傷后的緊急處理措施等。定期對全體實習醫(yī)生進行相關(guān)知識考核，增強全員消毒隔離無菌觀念，使其充分認識到預(yù)防血源性疾病傳播重要性，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程來配合口腔科控制醫(yī)院感染的各項措施，提高自我防護意識，糾正他們的不安全行為。
2.2改善口腔科診療環(huán)境口腔診療室每日開窗通風，保持空氣流通，紫外線消毒空氣每月2次，每次30min，就診前后患者用含漱液漱口，減少口腔微生物含量。治療中使用強吸力，最大限度降低飛沫噴濺，每次診療開始前和結(jié)束后用踩踏腳閘沖洗管腔30s，以減少回吸。每天工作前后用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，包括：綜合治療椅表面、工作臺面、地面、無影燈扶手等，創(chuàng)造一個舒適、安全的診療環(huán)境。
2.3強調(diào)個人防護，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度加強實習醫(yī)生的職業(yè)防護教育，引入標準預(yù)防概念，嚴格執(zhí)行標準預(yù)防措施。治療中必須穿工作衣、戴口罩、帽子、一次性手套及佩戴防護鏡或面罩，必要時戴防水圍裙。個人防護用品的使用都有一定的要求，每次使用結(jié)束后，用水和皂液清洗護目鏡和面罩，有血液等污染時用中效消毒劑擦拭，外科口罩被飛濺污染或內(nèi)層因呼吸潮濕后也應(yīng)及時更換，治療過程中禁止戴污染手套去拿無菌物品、接電話等。盡量使用腳控開關(guān)調(diào)節(jié)治療椅，診治患者前后或者直接接觸可能被污染的物品后必須洗手，脫去手套后也要洗手，嚴格遵循“六步洗手法”，規(guī)范洗手方法、時間、擦手用具。診療過程中保證光線充足，認真仔細，防止銳器損傷。
2.4嚴格執(zhí)行無菌操作原則口腔科診療操作中交叉感染的危險遠遠大于外科，積極將外科無菌觀念引入口腔治療中，努力將交叉感染降到最低限度，確保診療過程中的醫(yī)患安全。對平日操作過程中污染無菌物品，無菌操作不規(guī)范的行為及時給予指正，糾正診療過程中不良行為。督促他們遵守有關(guān)消毒、滅菌、隔離的規(guī)章制度，正確使用各種器械，降低污染。對口腔科全體實習醫(yī)生定期進行相關(guān)知識及操作考核，不合格者再次培訓(xùn)、再次考核。
關(guān)鍵詞：全科醫(yī)學；外科基本技能；教學改革
Abstract：For general practitioners surgical basic skills training is an important content of education in general medicine， traditional surgical basic skills teaching model regards the theory， practice， evaluation ways such as single， in order to overcome these shortcomings， improve the general practitioner interest in learning， we general medical surgical clinical skills teaching mode for the innovative reform and practice， using the method of substation type to pass the inspection project achieved good teaching effect.
Key words：General practice；Basic surgical skills；Reform in Education
全科醫(yī)師是以初級保健領(lǐng)域為中心，從事社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及其相關(guān)研究的人才類型，全科醫(yī)學的教學就是以解決常見病、多發(fā)病為目標，開展全科醫(yī)師規(guī)范化教學和崗位培訓(xùn)工作，建設(shè)一支以全科醫(yī)師為骨干的高素質(zhì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康、持續(xù)發(fā)展的重要保證，是解決落實“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院”的重要舉措[1]。外科學是醫(yī)學的重要組成部分，它是一門以實踐操作為基礎(chǔ)的學科[2]，外科的臨床基本技能操作是外科學的基礎(chǔ)部分之一，是臨床實踐活動中最基本、最核心的能力，也是發(fā)展其他方面臨床能力的基礎(chǔ)，而外科的無菌技術(shù)、無菌觀念、基本技能操作是外科學的基本功，扎實的基本外科操作技能可以為今后進行外科操作打下良好基礎(chǔ)，是培養(yǎng)具有優(yōu)秀素質(zhì)的全科醫(yī)學生的重要步驟[3]，也是全科醫(yī)學教學的重點和難點。
我們認為針對全科醫(yī)師的外科基本技能訓(xùn)練要循序漸進、熟能生巧，千萬不可急功近利，否則欲速則不達。分站式項目過關(guān)考核法就是我們通過臨床技能教學不斷摸索總結(jié)出較為有效的一種訓(xùn)練方法，可以達到事半功倍的效果。
1 整合操作項目，確定實踐目標
外科技能很多，想要在課程規(guī)定的學時期間把所有技能都學會，是不現(xiàn)實的，針對臨床現(xiàn)狀及專業(yè)技術(shù)特點，我們在編寫課程教案、教材和制定人才培養(yǎng)目標時，有的放矢，重點突出，需要考核過關(guān)項目如下： 外科基本技能：常用手術(shù)器械的識別及使用、刷手、穿手術(shù)衣、戴無菌手套、皮膚消毒、鋪巾、切開、縫合、打結(jié)、換藥等。
2 改變傳統(tǒng)教學方法，增加實踐機會
在傳授外科技能時，以往教學的模式是講授理論占用的時問太多，導(dǎo)致學生動手時間缺失，往往是學生動手能力不強，而實踐操作訓(xùn)練是掌握外科手術(shù)基本技能的重要途徑[4]。所以，拋棄傳統(tǒng)的以講授為主的教學方法，我們先把外科基本技能操作的視頻和PPT教學課件讓全科醫(yī)學生觀看，布置學生預(yù)習和觀摩，在課堂上就先簡單講解相關(guān)理論知識，然后教師親自在不同的模型上示范講解操作中的重點步驟和操作技巧，我院選擇的模型訓(xùn)練具有效果真實、可反復(fù)操作、價格低廉等優(yōu)點，在實踐操作訓(xùn)練中可廣泛使用，是外科手術(shù)基本技能訓(xùn)練的一種最基本的手段，對于初學者顯得更為重要；最后學生就可以直接在模型上進行基本技能的動手訓(xùn)練；將學生分成四組操作訓(xùn)練、帶教老師來回巡視，對于操作錯誤及時指導(dǎo)糾正，學生也可及時提出問題并得到解決，最后各組輪換，這樣，就把大量的課堂時間交給學生反復(fù)練習，不斷揣摩，加深印象。
3 改變單一考核模式，綜合運用項目分站式過關(guān)考核法
有了上述的保障措施，項目分站式過關(guān)考核法才能發(fā)揮較好的教學效果；對于外科基本技能，我們制定單項考核評分標準，同時將外科操作技能按照無菌術(shù)流程分成四站：①刷手；②穿手術(shù)衣、戴無菌手套；消毒鋪巾；③切開、縫合；④換藥，人人都必須按照項目分站輪轉(zhuǎn)過關(guān)考核，而且單項考核還必須達到良好標準（>80分），有了這樣的目標和培養(yǎng)要求，每個學生都不敢掉以輕心，不會放棄任何技能操作的訓(xùn)練。學生根據(jù)自身學習特點，加強臨床基本技能的訓(xùn)練，在課堂上認真操作，弄清楚基本概念和步驟，掌握正確的操作手法；在課后實踐課開放時，就會自覺到外科操作技能室，強化課堂的訓(xùn)練內(nèi)容，對照考核評分標準，找出不足，重點訓(xùn)練，做到各項技能操作精準到位，高質(zhì)量地完成考核，達到良好標準。
我們在全科醫(yī)學專業(yè)中進行的外科基本技能的教學改革，不斷摸索創(chuàng)新，效果越來越好，通過對我院3+2全科醫(yī)師外科基本技能考核成績近4年的統(tǒng)計，效果突出，考核成績顯著提高，見表1。
實踐證明，項目過關(guān)分站式考核法具有實際操作價值，通過這樣的訓(xùn)練，可以讓學生增加無菌觀念，提高創(chuàng)新能力和應(yīng)用能力[5]，教學效果良好，通過此法訓(xùn)練后，全科醫(yī)師可嫻熟掌握外科基本技能，可以綜合運用外科基本技能參與臨床手術(shù)的操作，獲得成功感，極大地增強了學生學習臨床技能的熱情和積極性。
總而言之，全科醫(yī)師規(guī)范技能操作是從課堂走上臨床的關(guān)鍵，外科實踐教學應(yīng)該緊貼臨床實際，只有不斷摸索更好的實踐教學模式，提高全科醫(yī)學生學習興趣，促進學生學習主動性的提高，強化臨床基本技能訓(xùn)練，同時啟發(fā)和誘導(dǎo)臨床思維能力的創(chuàng)新，方可培養(yǎng)出有良好臨床技能和實踐能力的優(yōu)秀全科醫(yī)學人才。
參考文獻：
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[3]Li R，Buxey K，Ashrafi A，et a1.Assessment of the role of a student-led sargical interest group in surgical education[J].J Surg Educ，2013，70（1）：55-58.
