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[中圖分類號] R56 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)01-59-02
結節病以廣泛發生的非干酪性上皮樣細胞肉芽腫為特征,是一種較為常見的原因不明的全身性系統疾病。肉芽發展到后期,可被轉變或吸收為纖維組織,90%的患者累及到肺的改變[1]。嚴重者涉及到全身多個器官。部分患者病情可自行消退,但大多數患者需要接受治療。典型的胸部結節病一般具有典型影像征象,即伴有縱隔淋巴結腫大,或兩側肺門淋巴結對稱性腫大,經胸片檢查即可確診。但也有一部分患者不具有典型的臨床特征,另外加之本病常合并肺內病變,給確診帶來困難,現在一般以影像學表現作為診斷結節病的依據[2]。本文回顧性分析入住本院的80例胸部結節病患者的影像學資料,對胸部結節病的確診做一個初步探討。現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
共80例患者。其中男37例,女43例;最大年齡67歲,最小年齡23歲,平均年齡35.7歲。常規體檢顯示眼部不適12例,多發性皮下小結節11例,頸部淋巴結腫大13例,肺門增大6例,腋下淋巴結腫大7例,腮腺腫大4例。臨床表現:胸悶17例,咳嗽15例、乏力8例、呼吸困難14例。低熱18例、無臨床癥狀者14例,合并兩種及兩種以上癥狀者9例。
1.2 方法
所有患者均行常規平掃掃描(西門子Sensation 16排螺旋CT機)。掃描范圍從肺尖至膈下2～4cm。掃描參數設定:電流370mA,電壓120kV,掃描速度0.3s/轉,層厚8～10mm,薄層重建間隔1.5～2.5mm,其中19例加做增強掃描。對比劑選用優維顯370(含碘370mg/mL)80～120mL,延時30s開始掃描,注射速度為(3～4)mL/s。統計學方法采用SPSS13.0軟件,以P
1.3 診斷標準
①在體液和病理檢查中未發現霉菌或細菌。②臨床影像學表現明顯。③非干酪性肉芽腫組織學證據明顯。胸部淋巴結腫大診斷參照1996年修訂的美國癌癥聯合會- 國際抗癌聯盟胸部淋巴結分區法,以直徑≥1.0cm為標準。
2 結果
2.1 診斷結果
確診68例,誤診和漏診12例,確診率達到85%。與同期的MRI統計數據(確診率81.3%)相比,有顯著性差異(P
2.2 具體參數
(1)肺部病變:肺內無明顯特異性。表現呈多樣化,本組80例患者共54例出現肺部異常改變(典型病變圖片見圖1)。具體表現為:① 支氣管血管束增粗13例,表現為肺門附近支氣管血管串珠狀,束條索狀增粗。② 肺內結節12例,結節主要沿淋巴管及其周圍分布,多為肺內間質改變,并有粟粒結節灶存在,表現為纖細或粗大網狀紋理。③ 空氣潴留8例,表現為局限性透亮區彌散性分布。④ 條索影7例,表現為邊界清楚不規則的條索狀影。⑤蜂窩狀影5例,表現為蜂窩狀陰影。⑥磨玻璃影9例,表現為薄磨玻璃樣影。
(2)胸內淋巴結腫大:肺門縱隔淋巴結腫大分布廣泛,大多呈對稱性。增大的淋巴結邊緣清楚,密度均勻,無相互融合現象。其中單純右上縱隔淋巴結腫大3例,單純右肺門淋巴結腫大5例,肺門并縱隔淋巴結腫大47例,肺門淋巴結腫大壓迫支氣管受壓變形4例。兩肺門淋巴結腫大13例,兩側肺門淋巴結鈣化8例。
(3)胸膜病變:病變現象較為少見,本組80例患者共9例出現胸膜病變。具體表現為:胸腔積液5例。胸膜小結節2例,支氣管壁增厚2例。
3 討論
3.1 誤診分析
(1)纖維化肺分析:一般對稱發生于肺泡結節病部位,多見于上中肺部,少見于累及底部。主要表現有彌漫線狀影,支氣管扭曲和周圍部蜂窩狀影像3種典型征象,與彌散分布的肺結核和間質肺炎不同,病變分布為從肺尖向外周放射走行的條索狀影,臨床表現均無明顯間質肺炎癥狀,因此是可以辨別的[3]。
(2)陰影狀肺分析:陰影肺為結節病在肺泡內浸潤性病變,病變似肺水腫,呈彌漫狀,易誤診為肺炎或肺結核。但結節病肺內病變均為對稱分布,與肺結核、肺炎分布明顯不同,因此也是可以辨別的。
(3)肺部結節分析:結節病的一般病理特征為:非干酪性肉芽腫沿淋巴管或其周圍分布,在肺門周圍支氣管血管束表現出結節現象。肺內肉芽腫結節改變,可自行吸收,也可進展形成纖維化[4]。由于結節在周圍間質內分布相對較少,故小葉間隔增厚多不明顯,因此容易導致誤診為血型轉移瘤或癌性淋巴管炎。但這與血型轉移瘤常分布于胸膜下不同,與癌性淋巴管炎明顯累及周圍間質引起的小葉間隔顯著增厚也不同,因此也可以辨別。
3.2 相關對策
雖然從理論上可以分辨結節病與部分其他病癥的臨床特征,但在實際工作中由于情況復雜,難免會出現漏診,誤診現象[5]。因此除了掌握豐富的臨床知識外,還應該結合其他多種影像學資料,并仔細觀察患者的臨床表現,從多方面對結節病做出綜合診斷,從而提高確診率。
[參考文獻]
[1] 潘紀戍. 胸部結節病的CT診斷[J]. 中華放射學雜志,1993,11(27):761-765.
[2] 李鐵. 胸部結節病影像診斷值得注意的問題[J]. 中華放射學雜志,2003,37(4):299-302.
[3] 顧占軍. 老年前期及老年人胸部結節病的CT表現[J]. 中華老年醫學雜志,2003,3(22):143-145.
[4] 周令飛,朱杰. 高分辨CT在胸部結節病中的診斷價值[J]. 實用醫技雜志,2007,32(14):4409-4410.
關鍵詞：糖尿病；社區患者；慢病管理；治療依從性；血糖
在糖尿病治療上，不僅需要藥物作為主要血糖控制方式，同時在個人飲食、運動、心理狀態上都達到較好的配合情況。社區慢病管理有利于糖尿病患者在治療上做好生活管理與用藥管理，積極配合疾病的治療推進，從而達到有效的治療效果，穩定病情，保證患者更好的生活質量。
1 資料與方法
1.1 一般資料
研究來自我院在2014年3月至2015年3月期間進行的40例社區糖尿病慢病管理患者，患者男女比為29：11，年齡范圍在51至69歲，平均年齡在（57.3±4.3）歲；在病程時長范圍為1至17年，平均時長為（7.2±2.9）年；合并高血壓者13人，合并冠心病者11例。
1.2 方法
慢病管理首先為患者建立健康檔案，對其疾病與治療情況進行跟蹤隨訪，針對具體病情和生活習慣做出指導。對患者進行定期的健康宣教，頻次至少為每2個月一次，同時定期做電話隨訪來了解患者具體疾病情況和治療狀況，督促患者進行定期復診，對患者的整體疾病情況做了解與記錄，針對具體情況做針對性的個體化指導。監督范圍包括用藥、運動、飲食、心理、血糖監測等各方面。
對患者進行血糖監測的指導，正確使用血糖監測儀，建議患者購買家用血糖監測儀，每天定時做餐前餐后血糖監測，同時做好血糖情況記錄。一旦發現血糖過高或者偏低等情況要及時進行處理或者來院就診。將日常血糖監測數據作為臨床用藥治療的數據參考，保證用藥的針對有效性。同時告知患者必要的治療注意事項，包括發病原因、病情反應、低血糖、藥物不良反應及相應的處理對策，在日常的生活上要督促患者進行低糖、低脂、少量食物的攝取，同時要做好低血糖的預防，備好糖果來緩解低血糖。針對患者的生活習慣制定飲食方案與建議，讓患者對飲食禁忌有明確的了解，同時要戒煙限酒。要保持飯后適度鍛煉，根據患者的個人運動習慣和生活環境做運動鍛煉，保證運動實施的可執行性。同時患者會由于長期用藥治療帶來的經濟壓力和藥物不良反應、疾病的不適感等有一定的心理壓力，要針對患者年齡、病情、性格和家庭情況進行必要的心理安撫。盡可能的樹立患者對治療的信心，減少治療帶來的阻礙，保證患者良好的疾病控制情況，提升其治療依從性。
1.3 評估觀察
評估觀察患者的空腹與餐后血糖情況，同時觀察治療依從性，主要從用藥、運動、飲食、復診、血糖監測等情況的達標率來進行評估。
1.4 統計學分析
將采集到的數據經由spss17.0統計學軟件做分析，計數資料采用卡方做檢驗，同時以p
2 結果
在空腹與餐后血糖控制情況上，治療后均優于治療前；在治療依從性的達標率上，治療后各項情況均優于治療前。具體情況如表2和表3所示。
3 討論
慢病管理不僅僅要讓患者自身意識到配合治療的重要性，也要加強患者家屬的健康教育工作，讓患者家屬做好患者疾病的監督與治療輔助。社區糖尿病患者中主要集中在中老年和高齡患者，老年患者自身對于疾病缺乏一定認識，因此要進行反復性的跟蹤隨訪來讓患者對疾病有充分的了解，同時對疾病的治療情況進行有效地監督管理，避免患者因為疾病產生異常情況而沒有及時復診與治療干預。特別是老年患者會隨意的因為藥物不良反應而停藥或者增減藥物，甚至有患者會將保健品替代藥物來進行疾病的控制，這種做法在一定程度上存在風險性。同時在慢病管理上要注意溝通技巧，充分考慮到患者的接受程度，溝通要簡單明了，少使用專業術語，通俗語言可以有效的讓患者提升溝通的有效性。在一定程度下可以將慢病管理的具體指導內容通過書面形式做留存，讓患者可以自行在家進行按照指導進行日常治療管理，同時便于家屬對慢病管理情況進行了解，從而在治療上做好配合。在飲食上患者長期控制飲食會感到異常辛苦，因此家屬的監督尤為重要，同時要讓患者充分意識到飲食控制等對疾病治療的關鍵性，以及血糖控制不佳導致的嚴重并發癥等，強調治療的不配合所造成的嚴重后果。一般家屬的監督可以有效的起到輔助作用，特別是復診很多情況下對于高齡患者而言都需要家屬有強烈的意識，如果家屬無法意識到復診的作用，一般會導致復診過少等問題，甚至很多患者用藥需要家屬輔助進行，因此家屬的作用非常重要，要積極的讓家屬參與到慢病管理工作中。家屬、患者、醫療人員三方需要進行有效的配合，才能有效地達到較高的治療依從性，從而得到血糖的控制，降低并發癥的發生。
參考文獻：
【1】張立群.糖尿病患者家庭支持與自我管理的研究進展[J].實用糖尿病雜志，2011，6（4）：60.
[關鍵詞]中醫護理干預;2型糖尿病;血糖控制
糖尿病以高血糖為主要臨床特征，屬于全身性代謝疾病。2型糖尿病患者自身胰島素分泌功能并未完全喪失，但胰島素所起效果比較差，屬于相對缺乏類型。雖然患者可通過口服降糖藥促進胰島素分泌，但發病后期仍有部分病人需要應用胰島素進行降糖治療。有針對性的對2型糖尿病老年患者實施中醫護理干預，可迅速將患者血糖水平控制在合理范圍之內，并逐漸改善胰島細胞功能，減少并發癥發生。我院在開展臨床護理時，逐漸將中醫護理干預應用其中，取得良好效果。本文通過110例2型糖尿病老年患者臨床觀察，旨在探討中醫護理干預在控制血糖水平中的臨床效果，現報道如下：
1.資料與方法
1.1一般資料
選擇2011年6月至2013年12月在我院接受治療的110例2型糖尿病患者作為研究對象，其中男58例，女52例，患者年齡60～84歲，平均年齡為（65.8±5.1）歲，所有患者均符合ADA糖尿病臨床診斷和分型標準[1]。隨機將患者分為觀察組（55例）和對照組（55例），其中觀察組男33例，女22例，對照組男25例，女30例。兩組患者年齡、性別、病因、病情、護理前血糖水平等方面差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2護理方法
所有護理人員均經過嚴格的統一培訓，了解降糖藥物適應癥，掌握胰島素種類、毒副作用等。并根據患者病情變化情況，依據臨床醫師制定的診療方案開展工作。指導患者科學合理用藥。給予兩組患者常規降糖治療，注意飲食控制。對照組患者實施常規護理方法，觀察組實施中醫護理，內容包括辯證施膳、中藥足浴、運動康復和健康教育，6個月后比較治療效果。
1.3觀察指標
觀察兩組患者空腹血糖值、餐后2h血糖值，并做好記錄。
1.4統計學分析
將觀察組和對照組實驗數據錄入到SPSS 17.0統計軟件中，并對相關數據進行研究和分析，檢驗標準為α=0.05，當P
2.結果
2.1血糖水平變化
兩組患者空腹血糖、餐后2h血糖均有不同程度改善，其中觀察組患者改善更為明顯，兩組治療后差異具有統計學意義（P
表1 兩組患者血糖水平變化比較
組別
例數
空腹血糖（mmol/L）
餐后2/h血糖（mmol/L）
治療前
治療后
治療前
治療后
觀察組
55
17.12±1.89
6.58±1.56
23.81±6.31
7.70±2.71
對照組
55
16.66±2.01
7.01±1.78
23.69±5.29
7.59±2.83
注：與對照組比較，P
3.討論
糖尿病屬于祖國醫學 “消渴”范疇，屬于全身性慢性代謝性疾病[2]，糖尿病及其并發癥對患者的生活質量帶來了嚴重的影響。中醫學認為，糖尿病發病機理應為“燥熱偏盛、津液虧損”，因此應以“清燥養陰”作為治療根本，中醫辯證護理對糖尿病治療具有重要理論和現實意義，并在此過程中輔助良好飲食護理及生活指導，可對2型糖尿病患者的預后效果起到積極的作用。2型糖尿病病程長，以目前醫療水平并不能完全根治，因此在對老年患者開展中醫護理干預時，應從以下幾各要點入手：①健康教育。健康教育內容包括介紹糖尿病危害性、發生機制以及原因等，重點講解此病不同階段發生、發展特點，使患者做到自我預防和護理。并定期進行隨訪工作，提升患者自我護理主動性和自覺性;②辯證施膳：根據每位患者病情不同，膳食結構要因人而異。針對肢涼麻木患者，可用白酒0.5kg、紫丹參95g，浸泡7d后飲用[3]，口服30ml/次，每日1～2次;針對肢涼疼痛者，可選黃酒0.5kg，紅花18g，浸泡3日后飲用，口服30ml/次，每日1～2次;煩熱盜汗者用知母、石斛煎水飲用;煩渴多飲者用蘆根、茅根、葛根和金銀花煎水飲用，可生津止渴;③生活指導。生活指導對患者同樣重要，控制飲食可控制血糖水平，促進預后。為積極配合治療，護理人員應充分告知患者在治療、用藥及日常生活中注意規范飲食;告知患者烈性酒和煙草的危害，勸誡其適量飲酒并努力戒煙;指導患者進行合理、適度的體育鍛煉，要求患者在清晨服藥30min后開展鍛煉，進一步鞏固降糖藥物治療效果。運動方式為有氧運動，包括慢跑、勻速步行、打太極拳等。注意運動時間應在餐后1h后進行，持續30min，每周進行5次運動康復即可。注意事項：運動適宜標準為微汗狀態，秉持循序漸進的原則。④心理干預。采取“一醫一護一患”模式，護患共同對疾病進行分析，并采取正確護理方法。積極調動患者治療積極性，改善和緩解患者心理壓力，為疾病治療樹立信心，提升患者依從性。
經過臨床觀察，中醫護理干預對2型糖尿病老年患者具有重要意義，不僅能夠迅速將患者血糖水平控制在合理范圍，同時也能改善患者血壓、血脂水平。另外，中醫護理干預配合藥物治療糖尿病時，需要廣大護理人員具備中醫藥學知識和辯證性思維，并能夠充分運用中醫整體治療理念開展護理工作。
參考文獻：
[1]孫朦朦.基于糖尿病結構化中醫住院病歷數據的糖尿病周圍神經病變病證結合診療規律探討[J].中國中醫科學院，2013，5（4）：25-27.
【關鍵詞】 延續性護理；老年冠心病；焦慮；抑郁；左室短軸縮短率；左室射血分數
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.32.179
目前我國冠心病的發病率出現逐年升高的趨勢。冠心病是導致老年人死亡的一個重要疾病[1]。患病時間較長的患者， 期間發生過急性心血管事件， 能夠造成患者出現恐懼等負面情緒， 進一步加重了疾病的進展。本科在臨床護理工作中， 對老年冠心病患者進行了延續性護理， 取得了較好效果， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2011年1月～2014年1月本院收治老年冠心病患者90例， 采用隨機數字表法分為研究組和對照組， 每組45例。研究組男29例， 女16例， 年齡60～83歲， 平均年齡（67.5±9.5）歲， 病程6～32年， 平均病程（15.6±10.5）年；對照組男28例， 女17例， 年齡60～81歲， 平均年齡（67.1±9.2）歲， 病程4～30年， 平均病程（15.3±10.2）年。兩組患者性別、年齡、病史等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對照組給予常規護理， 研究組給予延續性護理， 具體如下：①出院前對患者進行臨床評估， 對患者的健康狀況進行記錄；②統計、建立冠心病患者的健康檔案， 對患者的日常治療以及相關護理情況進行記錄；③建立延續性護理小組， 每周至少對患者進行1次電話隨訪， 隨訪的時間不短于6個月；④告知患者定期進行復診， 如不適立即就診。
1. 3 觀察指標 ①采用SAS以及SDS評分觀察患者的焦慮、抑郁狀態。SAS、SDS得分越低， 說明心理狀態越好；②采用心臟多普勒超聲測定患者的左室短軸縮短率以及左室射血分數。
1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組患者護理前后SDS、SAS評分比較 護理前， 兩組患者SDS、SAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；護理6個月后， 研究組患者SDS、SAS評分明顯低于對照組， 差異有統計學意義（P
2. 2 兩組患者護理前后左室短軸縮短率以及左室射血分數比較 護理前， 研究組左室短軸縮短率為（20.25±2.70）%、左室射血分數為（40.55±3.59）%， 護理后為（28.44±1.43）%、（48.96± 2.39）%；對照組護理前左室短軸縮短率為（20.36±2.51）%、左室射血分數為（40.60±3.55）%， 護理后為（22.45±1.71）%、（43.74± 2.99）%。護理前兩組患者各項比較， 差異無統計學意義（P>0.05）；護理6個月后， 研究組患者各項明顯高于對照組， 差異有統計學意義（P
3 討論
對于一些慢性疾病， 患者雖然急性癥狀得到了有效的控制， 但若不糾正錯誤的生活、飲食習慣， 出院后患者還是會再次發生相關的疾病問題[1]。21世紀初， 美國老年協會提出了延續性護理， 并將其定義為通過合理的護理工作， 保證患者在不同的健康護理場所或同一健康護理場所受到不同水平的協作性以及連續性護理。延續性護理是指從醫院到家庭的延續， 其包含了經由醫院制訂的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導。隨著數年的發展， 延續性護理已經成為臨床護理一個重要組成部分[2]。
國外曾有文獻報道， 心血管疾病的患者并發抑郁的幾率為17.9%。國內已有學者臨床證明， 在既往有心血管病的患者， 如果發生心肌梗死等突發性心血管事件后， 1周以內有近20%的患者出現不同的抑郁癥狀。根據本次研究結果， 對老年冠心病患者進行延續性護理， 具有以下幾個方面的優勢：①定期隨訪， 及時了解患者目前狀態及病情， 及時進行藥物調整；②延續性護理使得患者住院期間與1名或多名醫護人員之間形成相互信任的治療關系， 使患者能夠做到積極配合治療。
綜上所述， 延續性護理能夠較大程度上改善老年冠心病患者的負面心理情緒， 提高生活質量， 同時能夠有效延緩病情的進一步進展， 值得推廣。
參考文獻
[1] 欒海麗， 孫國珍， 邵筱敏， 等.延續性護理對早發冠心病患者主觀幸福感的影響.國際護理學雜志， 2013， 32（11）：2595-2597.
【關鍵詞】 丙泊酚； 瑞芬太尼； 鎮痛； 血流動力學； 腹腔鏡膽囊切除術
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.6.008 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）06-0014-02
腹腔鏡膽囊切除術（LC）是膽道外科的常用手術，自腹腔鏡膽囊切除術在各大醫院開展以來，已經有逐步取代傳統手術的趨勢，現已受到廣大外科醫師和患者青睞。但研究發現，實施LC過程中，麻醉方式的選擇也影響著手術效果，在LC圍術期，要求麻醉速度快、鎮靜效果好、術后蘇醒快。瑞芬太尼是一種由鹽酸瑞芬太尼構成的μ型阿片受體激動劑，注入人體1 min后快速達到血腦平衡，麻醉起效快，停藥后患者會在短時間內蘇醒[1]。而丙泊酚是一種新型的靜脈，能夠確保血藥濃度處于穩定狀態，且不會在體內殘留，具有半衰期短、起效快的優點[2]。本文旨在探討二者聯合用藥在LC中的鎮痛效果，分析對血流動力學的影響及安全性，情況如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用隨機抽簽法從筆者所在醫院2015年1月-2016年1月實施腹腔鏡膽囊切除術的患者中選取102例作為觀察對象。其中男55例，女47例，年齡24.0～65.6歲，平均（44.8±3.5）歲；病理類型：結石性膽囊炎54例，膽囊息肉40例，其他8例；參照美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉前根據患者體質狀況對手術危險性進行分級：Ⅰ級46例，Ⅱ級56例；排除術中失血過多、意識障礙者，征得患者及家屬同意，簽署知情同意書，按使用不同物進行分組，每組51例，兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
術前麻醉誘導：兩組患者術前30 min肌注0.5 mg阿托品及0.1 g苯巴比妥鈉，采用0.05 mg/kg咪唑安定、0.2～0.25 mg/kg依托咪酯、0.6 mg/kg羅庫溴銨、4 ?g/mg芬太尼實施靜脈快速麻醉誘導，隨后給予氣管插管。
觀察組：本組患者采用瑞芬太尼復合丙泊酚實施全憑靜脈麻醉，用藥劑量：0.2 ?g/（kg?min）瑞芬太尼，給藥方式：靜脈注射；6 mg/（kg?h）丙泊酚，給藥方式：微量泵入。
對照組：本組患者采用芬太尼復合丙泊酚維持麻醉，用藥劑量：0.05 ?g/（kg?min）芬太尼丙泊酚，給藥方式：靜脈注射。
兩組患者均采用維庫溴銨維持肌松，手術結束前5 min停止用。
1.3 評價標準
鎮痛評分：0～4分，0分表示患者完全清醒，1分表示患者可在正常音量下被喚醒，2分表示患者需要大聲呼喚才能喚醒，3分表示需要拍打患者肢體才可以被喚醒，4分表示患者難以喚醒，在強烈疼痛刺激下有反應。記錄患者HR、SBP、DBP及不良反應，如嘔吐、惡心、尿潴留、躁動以及瘙癢發生情況。
1.4 統計學處理
將本組研究所得數據完整收集，建立數據庫，通過專業的統計學軟件SPSS 19.0對數據進行處理及分析，計量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P
2 結果
2.1 鎮痛評分
對比兩組患者術后不同階段鎮痛評分，觀察組均低于對照組，差異具有統計學意義（P
2.2 血流動力學
麻醉前，兩組患者的HR、SBP以及DBP比較，差異無統計學意義（P>0.05），在其余時間段，觀察組的HR、SBP、DBP水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P
2.3 不良反應
對比兩組患者不良反應發生率，觀察組7.84%，明顯低于對照組的23.53%，差異具有統計學意義（P
3 討論
LC是用于治療膽管類疾病的常用術式，由于該術式具有手術切口小、出血量少、恢復快以及并發癥少而備受臨床醫師及患者青睞，手術過程中需要進行全身麻醉，而麻醉效果也是決定手術效果的重要因素[3-4]。在手術過程中，需要建立CO2氣腹，建立氣腹勢必就是影響患者呼吸及心血管系統，當CO2壓力升高，就會導致心率加快，血壓升高，血流動力學也會發生紊亂[5]。因此，選擇一種有效的麻醉方式，就可有效避免以上問題發生。
瑞芬太尼是臨床常用于全身麻醉的藥物，具有不良反應小，安全性高的優點。該藥物對μ受體的結合力較高，受其結構影響，進入人體后，在1 min內就會達到血-腦平衡，因此見效快，但半衰期較短，通常在4 min后就會被迅速代謝[6]。而丙泊酚為新型的靜脈麻醉劑，與瑞芬太尼一樣，具有起效快、半衰期短的優點，維持麻醉需要靜脈持續給藥，受靜注時間長短影響，患者清醒時間也不同[7]。芬太尼也是臨床常用的物，該藥物主要通過肝和腎代謝，對于肝腎功能不全者，易在患者體內沉積，從而引起呼吸抑制情況發生[8]。而瑞芬太尼則不受肝腎功能影響，具有較好的可控性。
本文結果提示，觀察組在術后各階段的鎮痛評分均低于對照組，說明瑞芬太尼復合丙泊酚的鎮痛效果較芬太尼復合丙泊酚更強；而分析血流動力學變化情況，結果提示，觀察組圍術期的血流動力學指標更平穩，可能與瑞芬太尼具有較強的穩定性麻醉效果有關。比較兩組患者不良反應發生率，結果表明，觀察組惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留以及躁動等不良反應發生率明顯低于對照組，說明瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉具有較高的安全性，綜合效果均優于對照組。
綜上，采用瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中可取得滿意的鎮痛效果，穩定血流動力學各項指標，不良反應小，安全性高，可在臨床大力推廣和使用。
參考文獻
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[關鍵詞] 醫學影像學;教學;病例討論
[中圖分類號] R814.49[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-91-02
醫學影像學的教學應與臨床專業課程相互貫通,但其課程設置在臨床專業醫學教學中處于過渡階段,一般設置在第3學年的第1學期,此階段學生已經修完人體解剖學、病理學等基礎學科,而剛開設內外科等臨床課程,這一設置造成實際教學過程中相關的臨床課程往往滯后于影像學的教學。傳統的教學方式主要通過理論課對各種影像表現加以羅列,與臨床專業相互獨立,缺乏知識的相互滲透和穿插[1]。針對這種現象的存在,我校醫學影像學教研室在教學過程中通過病例討論的引入,結合各相關臨床專業,以探討適合的醫學影像學教學模式。
1病例討論的設置原則
1.1病例討論疾病的篩選
疾病的選擇主要側重設置在呼吸、消化、骨關節、中樞神經系統等重要章節之中,同時應篩選具有代表性的疾病加以設置。所謂代表性疾病,一方面是多發病、常見病,如肺癌、肺結核、肝癌、肝硬化、腦血管病等;另一方面是結合地方以及區域性特點所涉及的疾病,如食管癌、布加綜合征等[2]。
1.2病例庫的建立
1.2.1病例的搜集由教研室助教和講師于日常工作中搜集典型病例,完善各項檢查結果、追蹤病理學結果以及手術記錄,并收集隨訪資料。充分利用我院醫學影像學教研室所包含數字化設備和PACS設備的優勢,調取同一病人的各項檢查資料,在各工作站上對原始圖像進行各種后處理,充分顯示各病例的影像學特征,將所重建圖像與收集的臨床資料匯總存檔[3]。病例搜集完成后,于每周固定時間由助教進行讀片匯報,教學秘書詳細記錄,初步剔除資料不完整、無明確診斷結果的病例。
1.2.2病例的篩選講師和副教授、教授對初選病例加以選擇,其標準主要包括:(1)有代表性的、重要系統的典型病例,病例應具備明確的診斷,可選擇病情復雜的常見病;排除罕見、少見病例,排除影像學不具特征性診斷的病例。(2)注重常見病的典型影像學征象、易混淆征象的顯示。(3)加強比較影像學的應用,在病例教學中可以通過實例解釋不同影像學檢查的優勢和缺陷。(4)依據影像學表現,結合臨床資料,列出鑒別診斷疾病,并收集鑒別診斷疾病相關影像資料,進一步完善病例庫。(5)注重病例的及時更新,特別是隨著影像技術的發展,更多新的掃描方法、重建方法的引入,應注重擴大更新學生的知識面。
1.2.3問題的設置借鑒PBL(Problem-Based Learning)教學法,即“以問題為基礎的學習”的教學方法,問題的設置側重于加強學生對基本知識、基本理論的掌握,同時注重培養臨床綜合分析能力,加強學生對所學知識的融會貫通[4]。設置原則主要包括:(1)以問題為中心,擴大覆蓋知識面,注重臨床知識的引入。(2)以學生為中心,加強學生之間的討論、交流,充分發揮他們的想象力和總結能力。(3)以培養臨床診斷能力為中心,提高學生面對不同患者能迅速、準確地對病情作出診斷、鑒別診斷的能力。(4)加強對影像學所謂的“同病異影、異病同影”的理解,即同一疾病不同時期的不同影像及不同疾病相同的影像表現。(5)避免直接引入重要的特征性臨床表現和實驗室檢查結果,如“吞咽不利2周”、“AFP值顯著增高”等,應列出對鑒別有重要意義的陰性結果。(6)誘導式及發散性思維的培養,橫向對比和縱向聯系相互結合。
2病例討論在醫學影像學理論課教學中的設置和應用
2.1病例討論授課前的布置
各重要章節授課中期提前一周時間將病例的影像學資料和基本臨床表現、實驗室檢查結果加以公布,讓學生認真準備并查閱相關資料。
2.2病例討論的課堂教學
基本教學步驟為:(1)將病例影像學資料調出,首先由學生讀片,包括病變的位置和分布、數目、形態、邊緣、密度、鄰近器官和組織的改變。(2)總結自己所見具有診斷價值的特征性征象,列出可能需要鑒別的疾病,由支持不同疾病的學生發表自己的觀點。(3)相互討論,找出其他診斷存在的問題。(4)教師列出鑒別診斷疾病的典型影像學圖像,由學生加以讀片。(5)注重調動學生的積極性與創造性,只要有觀點、有看法鼓勵表達出來,提倡相互辯論、批評和爭論。(6)總結歸納,對病例做出正確的診斷,總結討論過程中存在的問題及注意事項。
2.3病例舉例
在進行肺癌授課前一周公布2例周圍型肺癌和中央型肺癌病例的完整影像學資料,包括胸片、CT平掃和CT增強圖像,交由學生提前準備,完成初步診斷。病例討論課設置在講授肺癌章節結束后,課時控制在20~30min。提問:(1)圍繞基本征象展開,看到了什么部位的什么樣病變?病變有什么樣的特點(大小、形態、邊緣、密度、和周圍結構的關系)?為什么會出現這些影像學征象(結合病理學)?(2)需要鑒別的疾病,包括肺膿腫、肺結核和縱隔內腫瘤性病變;臨床出現什么樣的癥狀和征象有助于上述疾病的診斷?(3)周圍型肺癌和中央型肺癌的鑒別。(4)評價總結。
2.4期末考試中病例討論題目的設置
學期末,理論課考試設置2道病例討論題目,分值為6~9分,由學生任選其一加以作答。所選題目影像學資料即為本學期所進行的病例討論的病例,問題加以變動,側重于臨床鑒別診斷和影像學鑒別診斷,其中臨床分析占1/3分值,影像學分析占2/3分值。例如題目設置為分別列出胃潰瘍與潰瘍型胃癌2個病人的上消化道造影圖片和CT圖片,問題設置為:(1)良惡性潰瘍影像學診斷的鑒別要點;(2)據此特點上述2個病人分別的診斷是什么?(3)請推測并列出他們分別可能出現的臨床癥狀。
3病例討論在醫學影像學臨床實習階段的應用
5年制臨床本科實習生實習期一般在45～50 周左右,其重點多放在內、外、婦、兒等臨床科室上,而影像學科室一般僅有2周實習時間[5]。常規實習要求他們在較短的時間內掌握常見病、多發病的影像學表現;熟悉影像學檢查從檢查病人-擬申請檢查項目-書寫申請單-閱讀報告的各個流程;了解各種影像學檢查方法的優缺點,能根據不同的疾病合理選擇不同的影像學檢查。除常規實習安排外,病例討論是這一階段重要的實習內容。與理論課階段有所不同,此階段重點是疑難病例的討論,要求實習生充分發揮自己的能動性,參與病例的篩選、臨床資料的收集、影像學讀片、病理結果和治療后的追蹤等各個環節。2周時間內應能參與5~8個病例討論,并要求能完成2個完整的病例討論記錄。
總之,醫學影像學是一門實踐性很強的學科,它與臨床各門學科關系密切,通過在醫學影像學課程中加強病例討論的教學,對培養學生的科學思維和提高獨立分析問題、解決問題的能力有重要的幫助作用。
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【關鍵詞】醫學影像學 教學方法 思考
現代醫學發展迅速，醫學影像學在臨床工作中的作用日益凸顯，它是屬于臨床醫學與基礎醫學之間的橋梁學科，是一門對于實踐要求較高的醫學學科。在醫學領域中，醫學影像學應屬于知識更新較快的學科之一，它所涵蓋的內容從以往傳統的、單一的X線技術發展至今天，已經是多種檢查、治療技術的總和，即是集高科技技術為一體的MRI、CT、DSA、超聲醫學和核醫學等的總和。顯然既往所使用的傳統影像學教學方法，已然不能滿足現代臨床醫學教育的需要，影像學科建設亟待解決的問題是較為棘手的，這些問題包括把握醫學發展潮流中的熱點趨勢，拓展醫學影像學的教學范疇，開發臨床實習生臨床思維等等，如此一來，才能夠更好地滿足臨床工作的需求。
本文就我校臨床醫學院在目前醫學影像學教學中存在的問題，筆者進行了一些簡單分析以及討論，以期提高醫學影像學教學水平，使越來越多的臨床畢業生能更快、更好地適應臨床工作。
1. 結合現狀，及時更新教學內容
現代醫學的發展非常之快，速度驚人。既往單純只是對患者進行影像診斷的時代，已然隨著醫學影像的發展，發生明顯的變化。例如它現在已經深入至活體的功能研究，可以反映活體分子生物學改變及生化代謝等領域，分子影像學已經悄然興起。雖然教材在不斷的更新，但依然不能緊跟學科的發展，那么，需要教師們獻計獻策，利用現有的條件，積極學習新技術、開發新項目，并且及時刪除過時內容和補充學術界公認的重要內容。
2. 明確現行教學模式弊端
（1）目前現行的教學模式仍然是傳統的教學模式，在講授各個學科基本特點的同時，缺乏學科間對比，使得學生不能明確建立整體影像學認識。（2）對學生的傳授目前仍多采用“灌輸制”。用“橋梁學科”來定義醫學影像學，是非常貼切的，它是介于基礎醫學和臨床醫學之間的一門學科，在教學過程中，僅僅對于本學科的特點來進行講述，那么致使學生得到的只是干澀的圖像特點，在腦海中沒有對疾病產生系統的認識，真正在面對影像圖像時，他們就不會根據病例圖像特點進行判斷、分析、最終診斷，那么這種教學只是一種形而上學的形式。（3）目前仍然停留在課堂授課的方式，教師沒有能夠充分利用網絡教學平臺，及時進行補充和完善教學內容，包括引導學生通過現代網絡教學平臺去拓寬和加深知識領域。
3. 改進現有教學方法
過去常常是教師帶著典型的影像圖片，重復講解理論課的主要內容，長此以往，實際上學生僅僅是回顧了理論課中疾病典型表現，不能夠補充理論課無法傳授的知識，學生的主觀能動性不能充分調動起來；但是現代影像學的檢查方法在一定程度上依賴于影像設備的性能，如果能在見習、實習課時，帶領學生在設備機房現場講授醫學影像圖像的產生原理、影響因素和質量控制，這樣對于影像圖像的形成，尤其是對圖像中的部分偽影形成，也就是由于人為因素或者機器因素所造成的圖像特點，使得學生產生直觀印象，容易理解。
4. 有效、合理的安排教學內容與教學重點
在現有學制下，如果僅僅強調專業知識的培養，導致學生知識面過窄，思維方式簡單，遏制了其發展空間及發展潛力，勢必會影響基礎理論以及相關臨床知識的學習。而現代醫學影像學除了必須掌握豐富的專業內容，當然對于扎實的解剖、生理、生化、病理甚至分子生物學基礎，以及數學、物理，更甚計算機知識，也是不可或缺的，除此以外，還需要了解和掌握臨床相關學科知識與技能。如此看來，有效合理地安排基礎理論、影像專業知識、臨床相關學科知識的學習，可以使學生明確教學內容需要了解、熟悉、掌握的內容，有的放矢的進行學習。所以筆者所在教研室嘗試面向學生定時開放PACS機房，安排經驗豐富的帶教老師，巡回指導，這樣可以充分利用在校時間，彌補基礎理論知識的欠缺，多加關注臨床實際病例，更好地將理論聯系實際，而不是單純局限于教科書中所講述的典型病例。
5. 加強學科建設，深化提高師資隊伍素質
醫學影像教學改革，離不開學科建設的強化建設，硬件設備的提高容易完成，軟件提升離不開師資隊伍自身素質的提高，這是強化學科建設的重中之重，所以我校教研室進行了一系列新措施的嘗試：（1）首先打破以“檢查設備”來進行的醫師專業劃組的框框，采取各專業組定期輪轉，強化教師全面掌握各種影像檢查手段下的診斷技能，進一步提高教師的教學能力。（2）定期舉行科室小講課。檢查每月定期舉辦3―4次以中青年教師為主輪流進行的小講課，由主持教師自擬題目，可以是介紹某一疾病包括少見疾病，通過進一步查閱文獻，詳細講述，結合國內外對該疾病的相關認識，使得全教研室所有教師知識不落伍。（3）疑難病例討論會。每天利用早交班的時間，進行疑難病例討論，討論手術病理證實的疑難病、少見病，通過網絡查看醫師的診斷報告，了解診斷是否吻合，再次回顧性分析病例，這樣可以加強對于疾病的認識，避免出現誤診、漏診，也能合理安排教學內容和重點，更能有效地提高教學質量，最大限度地提高學習效率，進一步強化實踐教學。并且同時要求教師定期在國內外相關專業雜志上，如此一來，不僅加強了學科的建設，還在很大程度上提高了教師素質。
6.提倡以學生為中心，推廣PBL教學模式在醫學影像學中的應用
20世紀60年代美國神經病學Barrows教授創立的一種自主學習模式即PBL教學模式， 目的是讓學習者通過合作解決真實性問題， 學習隱含于問題背后的科學知識， 培養獨立解決問題的技能以及自主學習的能力。這種教學方法提高了學生的主觀能動性，鼓勵學生提出問題，然后自己再尋求解決方法，改變傳統的“教師講，學生聽”的見習、實習課教學模式，提倡以學生為中心，變被動聽課為主動探討，主要由學生自己根據所學知識，對病例所有影像資料和臨床資料進行分析、判斷，最后得出診斷，帶教教師可以對得出的結果進行最終評判，活躍課堂的氣氛，起到引導和最終判斷的作用。
除去上述內容，我們還可以采取其他措施，進一步多加培養學生的動手能力，盡量使學生能夠全面掌握各種影像學方法的操作技術規程以及圖像特點，真正地對各種影像學圖像的特點有深度的了解，如此才能真正解決臨床工作中遇到的問題。
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[Abstract] In order to improve the mode of the radiology residents training program， build a new residents training system， our hospital learn from the residents training system of the United States， integrate with the advanced level in domestic and foreign by interactive online education platform， and ameliorate the recent radiology residents training program. As results， we find residents’ theoretical knowledge become more solid， clinical experience have grown， and work efficiency has been greatly improved. Thus we drew a conclusion that the use of interactive online education platform， reform the theory studying in form and content of residency training may be one of the effective way to grow multi-faceted imaging professionals.
[Key words] Medical imaging； Resident； Training program
現代社會的醫學教育已經從一次性教育轉化為階段性終生教育[1]，其中畢業后住院醫師的繼續教育，特別是以臨床專業化培訓為目標的住院醫師培訓在其中占有舉足輕重的地位[2，3]。世界各大發達國家經過百余年的探索與完善，均形成了各具特色且行之有效的住院醫師培訓體系[4]，如美國于1876年便制定了住院醫師培訓制度。我國現代醫療起步較晚，培訓體系尚不成熟，與西方國家存在較大差距[5，6]。為滿足當代社會對先進醫療服務及高素質醫務人員的需要，提高醫療質量及醫院綜合實力，因此，借鑒發達國家的經驗及培訓體系，結合我國自身的國情和需要，建立健全的住院醫師規范化培訓制度顯得尤為迫切[7-10]。
1 醫學影像專業住院醫師培養的現狀分析及改革的必要性
醫學影像科作為一門獨立學科承擔著對住院醫師進行規范化培訓的工作，隨著科技的不斷進步，醫學影像學在臨床工作中發揮著越來越重要的作用，傳統的培養模式已不能適應新時期對住院醫師培訓的要求[11]，如何與國際接軌，在現代體制下制定及實施新型的規范化住院醫師影像培訓工作是當前醫學影像科所面臨的巨大挑戰。醫學影像科不同于臨床科室，住院醫師培養方式也與臨床科室有很大差別，目前，國內基于醫學影像科住院醫師培訓的研究及創新較少[11，12]。我院醫學影像中心為浙江省首批住院醫師規范化培訓基地，在完成醫療工作、滿足臨床需要的同時，還承擔著醫學院影像學專業本科等的教學任務。隨著醫學事業的飛速發展，醫院規模的逐步擴大，對住院醫師的臨床技能和科研能力也提出了更高的要求，而我科的住院醫師規范化培訓工作還不盡如人意，如工訓矛盾突出、重使用輕培養、實踐理論不能共進等。因此，在較短的時間內構建適合的住院醫師規范化影像培訓體系，培養具有高素質的合格影像科醫生以滿足不斷增長的醫療衛生要求，已成燃眉之急。
2 醫學影像專業住院醫師規范化培訓實施方法
2.1利用交互式網絡教學平臺與國內外多家醫院共同參與影像教育課程
如今是“互聯網+”的高科技時代，被動而傳統的教學模式已遠不能滿足當代師生的需求，為取長補短、中西貫通，互聯網技術為教學服務的全球化提供了最適宜的平臺基礎[13-15]。以往遠程網絡教育由于時空分離造成的教學行為的分離，使得學習者從傳統的團體學習轉變成單獨學習，這在一定程度上造成學習個體的歸屬感淡薄和學習者的封閉性，而現今開發的交互式網絡教育平臺能實現大規模視頻會議中一點對多點、多點對多點的通信模式，使得在學習過程中，個體之間可以相互交流，相互學習，相互提高，最終促成學習任務的順利完成，并建立良好的人際關系[16]。將交互性網絡平臺教育與傳統的以醫院平臺為基礎的住院醫師規范化培訓體系相結合，整合教師資源、病例資源，促進多院校交流合作，形成多團體競爭氛圍，是未來教育發展的一種趨勢[17-19]。
2013年12月，我院完善了網絡教學相關的硬件及軟件設施，如計算機、網絡、攝像頭、麥克風等，開始使用網絡視頻會議系統（webex.com）參與由美國俄亥俄州克利夫蘭醫學中心王維平教授牽頭的多中心聯合醫學影像教育課程（每個工作日上午7：20-8：00），使用交互性網絡平臺與東南大學附屬中大醫院、華西醫科大學附屬醫院等國內外多家單位進行學術交流。培訓課程由美國王維平教授帶領醫學影像團隊和多家合作醫院各自委派的高年資醫師分擔教學任務，并定期聘請國內外相關領域專家進行專題性講座，課程涉及影像科的各個專業：計算機斷層掃描、核磁共振、超聲及介入。這不僅有助于提高業務水平，同時互補各單位的強弱項，滿足規培生對各知識點更深入、更專業的要求。我科成立了?C諾母涸鸚∽椋?以保障多媒體授課及師生交流討論的順利進行，所有課堂涉及病例及疑難病例均由各合作單位標準化后分享至網站論壇，并由專人分組管理，大大便利了規范化培訓學員對課程內容進行復習及整理。在課程后期，我科計劃選派培訓成員與上述的其他醫院進行交換培養，交流各單位強項技術及先進科研成果，并實現部分科研課題合作。
2.2 改革理論教學模式，開展陽性病例讀片會及專題講課
與此同時，分析國際上先進的美國放射醫學醫師的培訓模式可知，除了對醫學影像住院醫師在各亞專科輪轉實踐有著更精細的分工，每天為住院醫師提供1～2 h各專業組的理論學習也是其中重要組成部分[20]，而這正是目前國內薄弱的項目。美國醫師培訓的理論學習內容涉及醫學影像診斷的各個方面，內容由淺入深，課堂形式多變，師生互動交流多；此外住院醫生還需進行病例追蹤、隨訪匯報以及專題講座，對自主學習很有幫助。
借鑒美國住院醫師培養的模式，提高理論學習在住院醫師臨床實踐過程中的比重，改變國內以教師為中心、學生被動接受的講座形式，系統化學習內容，能彌補我科住院醫師規范化培訓中的不足，為培養高素質的醫師隊伍奠定了基礎。因此我科?_展由規培生及住院醫師負責的陽性病例讀片會（每周2次，早晨8：00-9：00），由規培生/住院醫師查閱資料、追蹤患者、展示病例，科室人員各抒己見分析病例，對病例的影像表現進行描述，并結合臨床資料得出影像診斷及鑒別診斷，最后由高年資醫師補充及點評。在收集和展示病例過程中，住院醫師可以積累經驗，加深對疾病的認識，在聆聽科室人員及高年資醫師分析的過程中，學員得以了解并學習他人的影像描述及診斷思路，積累臨床經驗，這都是影像工作人員非常寶貴的互相學習和成長機會。除此以外，我科還開展了由規培生及研究生主講，以及高年資醫生引導、輔助的專題講課（每周2次，中午12：00-13：00）。由規培生及研究生結合本院患者資料，輪流有主題性地講課，編排系統化、階段化課程內容，從流行病學、臨床及病理表現到著重學習的影像學表現，從影像解剖、常見典型病例等基礎性內容逐步過渡至疑難病例、新型影像技術或各種新進展等進階內容，充分發揮學員的主體作用，調動全科室的學習積極性，引導規培生自主學習的能力，使規培生在鍛煉臨床技能的同時，鞏固理論基礎，提高影像診斷分析水平，并在此過程中發現論文切入點，培養科研興趣及科研思維，提高科研能力。
3醫學影像專業住院醫師規范化培訓初步成效
我院醫學影像學中心每周期約20～30名規培生在該項計劃中進行深入培養。利用交互式網絡平臺進行學習，取各家之所長，不僅拓展了住院醫師的知識面，我院醫學影像學中心其他醫師包括高年資醫師、技術人員及其他進修人員也可利用這一平臺改善自身業務水平和科研能力，還可為溫州醫科大學醫學影像專業本科生和研究生提供科研交流的平臺與場所。此外我科計劃將多中心聯合醫學影像教育課程逐步作為溫州地區及省內的醫學影像學繼續教育的培訓與交流平臺。
由住院醫師主導的每周兩次的陽性病例閱片會及專題講課，培養了住院醫師的學習興趣，使其理論知識更加扎實，臨床思維與實踐能力得到鍛煉，臨床經驗增長，工作效率得到大幅提高，調動了科室全體人員學習主動性。另外在收集病例及講課過程中，結合臨床資料，發現有報道及分析價值的病例，培養科學研究思維，找到科研切入點，經過三年的培訓，使受訓規陪生具有一定的科研能力。
4討論
4.1 培養方案的創新之處
①交互式網絡教育平臺實現了醫療、學科等資源向人才培養的多渠道轉化，與國內外領先醫學水平接軌，多團隊聯合培養，開放交流合作渠道，實現優勢互補、強強聯合，以高標準、嚴要求培養診療能力過硬、具有發展潛力的醫學影像學人才。②引進美國開放式教學模式，改變現有住院醫師的理論學習模式，加強互動交流，激發學習興趣，使被動接受向自主學習發展。③把科研能力納入住院醫師規范化培訓內容，培養適應醫學快速發展步伐的醫學影像專業型人才。
4.2 需要注意的問題
[關鍵詞]醫學影像；數字化；實驗教學；教學評價
隨著科學技術的不斷發展，數字化逐漸運用于醫學的各個領域，特別是醫學影像信息系統的運用，改變了以往臨床醫學影像資料繁多、查找困難的現象[1-2]。目前，醫學影像信息系統(picturearchivingandcommunicationsystems，PACS)已在醫學影像科室中廣泛應用，其主要目的是將各種影像設備產生的醫學影像通過數字化的形式保存在網站的工作平臺中，需要時可通過授權很快調出，同時還可通過增加輔助診斷管理功能，為臨床影像診斷工作提供幫助[3]。醫學影像信息系統的廣泛應用，要求對影像學專業學生的教學也做出相應調整，以適應影像學的發展，培養與時俱進的影像專業人才[4]。本研究選取醫學影像學專業的學生，在日常教學中，比較醫學影像信息系統與傳統授課方式的效果，探討醫學影像教學的新模式[5]。
1資料與方法
1.1一般資料選取2012年1月至2015年5月南京醫科大學醫學影像學專業大三年級300名學生，按照隨機數表法將其分為對照組和觀察組，每組150名。其中，對照組中男性90名，女性60名；年齡20～24歲，平均年齡(22.25±0.21)歲；入學成績為400～520分，平均成績(450.23±10.43)分。觀察組中男性91名，女性59名；年齡19～24歲，平均年齡(22.46±0.31)歲；入學成績為410～523分，平均成績(450.43±10.31)分。對照組和觀察組學生的一般資料比較無差異，組間可進行良好的對比。1.2教學方法(1)對照組：采用傳統授課方式對學生進行影像學學科的授課，老師通過搜集影像學資料及圖像，制成幻燈片，并結合理論知識對學生授課。(2)觀察組：在傳統授課模式上，結合醫學影像信息系統進行授課，具體措施為：①授課老師在理論知識結合相關圖像資料做出幻燈片對學生進行講解的基礎上，通過影像信息系統挑選出相關臨床病例，從不同角度及層面對學生進行講解，并提出問題，讓學生自行討論，協商解決找出正確答案；②開設醫學影像信息系統實驗課程，讓學生在實踐中更多地接觸數字系統，教會學生如何使用醫學影像信息系統查詢相關影像資料，并通過鏈接共享其他醫院的影像信息資源，更好地了解醫學影像信息系統帶來的巨大方便。1.3觀察指標將對照組和觀察組學生的學習成績、對教學效果的評價及滿意度進行對比。①學生成績評分采用隨堂測試的方式，每次授課結束后對所有學生進行所授知識的測試，采用同一影像資料，選擇統一評分標準，滿分為100分；②教學效果的評價采用問卷調查的形式，主要調查內容有學習積極性、知識理解程度、知識廣度、課程內容印象性以及教學方式新穎度等8項，每個項目總分為10分。1.4統計學方法采用SPSS18.0統計軟件對數據進行處理，兩組學生的學習成績及對教學效果的評價用均數±標準差(x-±s)表示，兩組比較采用t檢驗；兩組學生對教學的滿意率比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組隨堂測試成績比較觀察組學生的醫學影像專業病例分析、典型征象辨認及疾病判斷各成績評分與對照組相比更具有優勢，差異有統計學意義(t=117.281，t=74.515，t=50.106；P＜0.05)，見表1。2.2兩組教學效果評價比較觀察組學生的對教學方式新穎度、知識理解程度、知識廣度、課程內容印象性以及學習積極性各教學效果評價分值均高于對照組，差異有統計學意義(t=196.620，t=31.365，t=6.283，t=38.509,t=21.394；P＜0.05)，見表2。2.3兩組對教學效果滿意度比較觀察組學生對教學效果滿意度為96.00%，對照組學生對教學效果滿意度為78.67%,觀察組更具有優勢，兩組相比差異有統計學意義(x2=20.369，P＜0.05)，見表3。
3討論
在醫學影像學專業學生的學習過程中，要求學生能夠將理論知識與實踐聯系起來，做到融會貫通，并通過臨床實踐將理論知識在實踐中進一步得到驗證，從而有效提高學生的實踐能力[6]。臨床醫學不單純是理論知識的掌握，同時還要求理論和實踐有機的結合起來，這就對教學人員提出了更高的要求[7]。傳統的醫學影像教學模式主要通過膠片及觀片燈形式進行圍觀式教學，以教師主動講授及學生被動接受知識為主，學生無法觀看到完整的影像學圖像的處理過程，不能滿足更高層次教學的需求[8]。隨著醫學影像學科建設的飛速發展，醫學影像信息系統在影像科室教學中得到了廣泛的運用，其能夠提高教學質量，進一步加強學生的理解力和記憶力，因此受到影像學專業學生的廣泛認可[9]。醫學影像信息系統運用于影像學專業的教學中，是適應當今數字化教流的重要舉措。對醫學影像學專業學生的教學，由于內容主要是各類影像圖像，即使是同一病例也會產生多種不同的影像，加重學生的負擔，使教學變得枯燥。采用傳統授課方式，單靠老師的描述及學生的記憶，很難激發學生潛能[10]。因此，將醫學影像信息系統運用于對影像專業學生的教學中，具有以下的優勢。(1)醫學影像信息系統能夠充分發揮學生的主體作用，并將理論與實踐進行有機結合，從而加深學生的印象，提高學習的積極性[11]。教學中采用醫學影像系統與傳統授課方式相結合，可調出不同類型的影像資料，并對資料進行重建和后處理，幫助學生進一步理解如何對疾病采用不同影像檢查進行綜合分析判斷，以免漏診和誤診[12]。(2)采用醫學影像信息系統，授課老師可將病變部位進行360o無死角動態旋轉顯示，從而全面分析病變部位的特點，將整個診斷過程示范給學生，加深學生對影像診斷技巧的認識[13-14]。傳統授課方式授課老師需從不同渠道搜集影像的臨床資料，并通過制作幻燈片進行教學，過程較繁瑣，且不能將系統化、清晰化的影像學資料展示給學生，造成學生學習的不全面、不細致，而醫學影像信息系統的應用，方便查找，且其具有海量、高清影像存儲的特點，能夠輕松將系統全面的臨床醫學影像資料呈現出來[15]。(3)醫學影像信息系統不僅能夠提高學生的專業技能，同時還能培養學生運用數字化工具的綜合能力，在醫學影像學教學中具有顯著的臨床價值[16-17]。
4結論
