時間：2023-11-08 11:02:33
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【關鍵詞】老年醫學；成功老化；綜合評估；老年共病；心血管病
作者：范利（解放軍總醫院，北京100853）
我國社會正面臨人口老齡化日益加重的趨勢。根據中國老齡事業發展“十二五”規劃的報告，從2011年到2015年，全國60歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬；老年人口的比重將由13.3%增加到16.0%。與此同時是家庭小型化、空巢化趨勢的逐年增長，這將勢必使社會醫療、養老保障的需求迅猛增加。因此，發展現代老年醫學在中國勢在必行。然而，目前我國大多地區的老年保健醫學體系仍停留在以單純疾病診治為主的傳統專科模式，缺乏現代老年醫學知識理念。老年科醫務人員缺乏系統規范的老年多學科系統訓練。因此，推廣現代老年醫學理念、更新老年保健醫學知識是應對人口老齡化嚴峻挑戰的當務之急。
1轉變老年保健醫學服務理念和模式
老年保健醫學的服務理念由老年健康的定義和老年疾病的特點所決定。1996年，中華醫學會老年醫學分會了我國健康老年人的標準，包括骨關節活動基本正常，無神經系統疾病，無高血壓、冠心病及其他器質性心臟病，無慢性肺部功能不全，無肝腎疾病、內分泌代謝疾病、惡性腫瘤，還要有一定的視聽能力、學習能力、記憶能力，情緒穩定，能恰當對待家庭和社會人際關系及具有社交能力。近年來，國內、外學者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，隨年齡增長不可避免而發生的生理、社會和認知功能下降的狀態。成功老化是指生理功能、認知功能正常，無抑郁，具有良好社會支持的狀態。能夠獲得成功老化的老年人，就可以積極享受生活，維持身體功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定沒有疾病；對于患有老年疾病也可通過多方面的干預幫助其達到成功老化。近年來，老年醫學領域的研究更加強調評估老年健康的標準應側重于功能而不是疾病。
老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特點。老年人常同時患有多器官疾病，合并多種并發癥，疾病表現不典型[3]。在治療方案的選擇方面，目前針對許多疾病指南的研究證據大多來源于成年人的研究結果，缺少針對老年人生理特點的疾病診斷標準和治療方案。老年人患有的常見慢性疾病大多難以徹底治愈，致殘率較高，導致老年人生活自理能力下降，影響老年人的生活質量。
因此，當代老年醫學的理念是全面關注老年人的健康，維持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的機體不適，提高生活質量。老年保健醫學的服務模式也應隨之轉變。服務目標除了傳統的防治疾病外，更應強調維持老年生理、認知功能和心理康復治療，給予老年人更多的社會支持和康復照料，促進老年獨立自主地生活。在處理老年疾病問題時需要多學科團隊綜合評估病情，明確患者每次就診需要解決的主要問題，根據預期存活壽命和保證老年生活質量確定綜合、個體化的治療方案。老年保健醫學的服務對象應由傳統的“患者”擴展到所有老年人。老年保健醫學服務的內容不應局限于“治病”，還應該給老年人提供健康教育、體檢和健康咨詢。老年醫學服務、管理機構應與社區衛生機構聯合，建立基于計算機技術的社區老年健康服務管理體系；開展多學科合作服務模式和全科醫生培訓；應根據老年的不同年齡段制定具有不同側重點（幫助老人成功老化、防治慢病、給予老年人臨終關懷）的管理策略，建立動態的、終生的醫學管理模式。
2重視老年綜合評估
老年健康的現代概念和老年疾病的特點決定了老年綜合評估是老年醫學的核心技術和核心內容[4]。它通過由老年科醫生為主導，組織藥劑師、營養師、心理科醫生、康復科醫生、護理人員等多學科團隊對老年人在醫學、功能、心理和社會等方面存在的問題和需求進行評估，達到制定有針對性的干預策略、判斷療效和預后、合理安排醫療和長期護理服務的目的。老年綜合評估的內容涵蓋醫學問題、軀體功能（包括日常生活能力評估、跌倒評估）、認知情緒問題（包括癡呆、譫妄、抑郁和焦慮）、社會支持、環境因素、信仰醫療意愿等多維度。醫學問題里又包括老年合并多種疾病的診斷和管理、多重用藥問題、老年綜合征（跌倒、癡呆、抑郁、睡眠障礙、疼痛、營養不良、尿失禁）的評估。通過開展老年綜合評估，對于醫療機構可以減少對醫院資源的占用，提高成本效益比；明確患有多種疾病的老年人需要解決的主要問題，及時轉診、出院。對于醫護人員能夠避免漏診、誤診，改善治療效果，提高護理質量；對于老年人，尤其是老年患者可以提高生活質量，延長老年人家中居住時間，降低慢性病導致的死亡率，減少殘疾、促進康復，減少醫療費用[5，6]。目前，國外對于社區的老年人和住院的腫瘤患者、心血管疾病患者、消化系統疾病患者等已開展了大量有關老年綜合評估的研究報道。有研究表明開展老年綜合評估可以降低近期老年人死亡率，延長家中居住時間[7]。
改善軀體和認知功能。澳大利亞的研究開展了邊遠地區在線老年綜合評估系統的使用[8]。我國已有關于社區開展老年綜合評估的研究報道，以醫院為基礎的老年綜合評估研究剛剛起步。目前我國尚未見到有關在線、遠程老年綜合評估的報道。未來還需要開展針對我國醫療背景和文化背景下老年綜合評估量表的研究，評價特異性量表是否較普適性量表作用更佳。應擴大老年綜合評估的應用范圍，對住院患者、門診患者和社區老年人開展不同側重點的老年綜合評估。采用隨機對照試驗比較不同量表的有效性及其作用，建立基于計算機技術的遠程評估系統和隨訪、干預、管理體系也將是老年綜合評估研究的發展方向。
3重視老年共病問題
老年共病是指老年患者中同時患有≥2種慢性疾病的現象，不同研究表明老年共病在老年人中的發生率達55%～98%[9]。最常見的合并疾病是高血壓合并糖尿病和高血壓合并腦卒中。一項亞洲研究報道[10]，老年人中的四種最常見的合并疾病類型是（1）心血管病+代謝綜合征；（2）關節+肺+眼部疾病；（3）精神+神經系統疾病；（4）消化系統+腫瘤。高齡、女性、社會地位低者共生疾病發病率增高。目前，老年共病的危險因素不明，遺傳背景、生物學因素（血壓、血脂、心理因素）、生活方式、環境因素（空氣污染、社會環境）可能都參與了老年共病的發生。老年共病的不良后果是導致機體機能和生活質量下降，醫療費用增加。因此，老年共病現象是老年保健醫學研究面臨的主要挑戰之一。
目前關于老年共病如何發生、發展，在同一個體發生的顯著不相關的共生疾病的機制是什么，在這一事件鏈發生之前早期識別手段，以及減少或阻止多種共生疾病的有效措施有哪些，還都沒有定論。因此，老年共病問題研究的未來方向是探討多種共生疾病的危險因素和病理機制，探討生命階段、人格、焦慮與共病發生和進展的關系，研究老年共病的早期診斷技術、疾病預防策略、新型護理模式。在老年保健醫學管理層面，探討針對共生疾病的健康護理模式和保健醫療機構，建立以老年科醫師為主、多學科專業科室、專家協作的老年整體醫學模式、和將醫療部門+社會服務機構整合的持續醫學模式將有助于減少老年共病對社會、老年個體帶來的不良影響。
4重視老年多重用藥問題
隨著年齡的增長，老年多重用藥問題變得更為突出和復雜。因為老年人的藥物使用適應證和藥物劑量均可能與成年人的標準不同；且老年人常罹患多種慢性疾病，因此，老年人的用藥管理策略應結合老年保健機構、內科醫師、藥師、護理人員多方意見，滿足老年人的個性化需求[11]。一項研究顯示[12]，根據Beers標準，老年不合理用藥的比例在23.3%，女性、過多給藥、反復就診與不合理用藥顯著相關。
還有研究發現，面對臨床醫師、藥師和其他人員或宣傳途徑推薦的藥物，多數老年人更加信任從內科醫師與藥師處獲得的藥品有效性及其藥物價格的信息；因此，臨床醫師和藥師的合理呼吁有助于改善價格因素所致的藥物依從性差的現象[13]。
5掌握常見老年疾病防治面臨的新挑戰
基于目前我國的社會經濟條件和醫療條件，防治老年常見疾病仍是老年醫學工作者的主要任務，因此，掌握常見老年疾病的研究進展和熱點對于提高老年保健醫學水平、延長老年患者的平均壽命具有重要意義。
高血壓是老年人中最常見的慢性疾病。根據美國2011年最新統計數據[14]，60歲以上的高血壓人群的治療率78.4%，控制率僅48.0%。中國高血壓患者合并腦卒中的發生率遠遠高于西方人，心血管死亡率及總死亡率高于同齡正常人，常伴發動脈粥樣硬化、癡呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和腎功能衰竭[15]。目前對于高血壓病防治的理念是越早進行綜合評估危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾病，越早干預，獲益越大。高血壓防治面臨的挑戰和機遇是（1）如何早期識別高血壓，早期預防；（2）如何開展有效社區防治；（3）開發血壓檢測器材和動態血壓實時傳送技術，進行有效的血壓管理，保證血壓達標；（4）如何幫助老年人實現健康的生活方式；（5）開發基于計算機技術的實踐——血壓管理“云服務”。不但可收集海量的臨床數據（心血管風險、資源消耗、生活質量改善），為臨床治療與管理大樣本患者群體提供技術平臺，還可為臨床研究、進行長期隨訪奠定基礎。
缺血性心臟病或腦卒中也是危害老年人健康的常見疾病。心血管病是美國的首位死亡原因（死亡80萬/年），美國心血管病的醫療費用是4440億/年[14]。在我國，每年有250萬新發卒中病例和750萬卒中生存患者，腦卒中超過心臟疾病，是中國老年的首位致死、致殘原因。
無論在男性、女性，心血管疾病的發生均隨年齡增長而增加。肥胖、高血壓、高低密度脂蛋白膽固醇、高甘油三酯血癥在男性發生率分別為36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的發生率分別為29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健醫學研究在缺血性心臟病和腦卒中領域面臨的挑戰和機遇[16]是幫助老年評估、干預高血壓、糖尿病、心房顫動、缺乏體育活動及吸煙等心、腦血管病的危險因素，建立卒中單元，組織卒中后隨訪、康復訓練，開展健康宣教，積極檢測和管理血壓，建立適合我國國情的卒中醫療質量管理與控制體系。
我國2型糖尿病在60～70歲的患者男性和女性的發生率分別為18.1%和20.3%，在超過70歲的患者中這一比例分別達到21.8%和22.0%[17]。但2型糖尿病的早期診斷率低，不足40%。糖尿病患者合并心血管危險因素高血壓、高血脂比例顯著增多，但“三高”控制率低于15%，而且新型糖尿病藥物尚不能有效降低糖尿病發病率。老年醫學工作者在糖尿病防治領域面臨的挑戰是加強糖尿病的標準化管理；推動如何將指南研究進展迅速轉化為社區實踐；重視糖尿病篩查，開發早期篩查工具；幫助老年人進行生活方式干預，建立多學科管理模式；還有與專科研究人員配合推動新型糖尿病藥物的開發。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇2012年2月～2014年11月在本社區門診就診的慢性疾病235例患者做為研究對象。按照隨機數字表法分為觀察組（n=150）和對照組（n=85），觀察組男86例，女64例；年齡37～91歲，平均年齡為（56.8±8.9）歲，病程2～30年，平均病程（16.4±9.8）年；原發性高血壓病72例，糖尿病41例，冠心病35例，慢阻肺24例，高脂血癥37例，所有患者均處于疾病緩解期。對照組男46例，女39例；年齡36～93歲，平均年齡為（57.1±9.2）歲，病程3～33年，平均病程（17.3±9.9）年；原發性高血壓病31例，糖尿病20例，高脂血癥29例。所選兩組患者均處于疾病緩解期。兩組患者性別、年齡及疾病類型等一般資料比較無統計學差異（P>0.05）。
1.2 方法兩組患者均采用藥物進行預防治療。觀察組在此基礎進行全科醫學保健和健康指導。具體措施為：（1）改變生活方式：戒煙酒，低鹽低脂及糖尿病飲食，注重減肥；提醒患者注意個人衛生，勤洗澡、勤換內衣，防止皮膚感染。（2）運動干預：建議多參加體育鍛煉，適量運動，根據患者體重、年齡等情況合理安排運動量，以慢跑、走步、跳操、打太極拳等作為運動方式。（3）飲食干預：應以清淡、溫和為宜，多吃富含維生素及優質蛋白的食物，如雞鴨魚肉、禽蛋、豆制品、新鮮蔬菜、水果，干果等。（4）心理指導：慢性疾病病程較長，常需長期服藥或者終身服藥，使患者感覺到煩躁，焦慮和恐懼，因此，應該積極開導患者，使患者樹立戰勝疾病的信心。 也可采取聽音樂等方式以轉移注意力，緩解焦慮、緊張的情緒。（5）加強健康管理及健康教育：對慢性病患者建立健康檔案，定期監測血壓、血糖及血脂，并記錄在案。另外，對慢性疾病應該加強宣傳教育，社區全科醫生應該充分把社區的有效資源利用起來，利用板報、專欄、廣播以及播放錄像等形式，定期播放、張貼和更換一些慢性疾病的健康教育資料，讓更多的人正確認識慢性疾病，并參與到有效防治慢性疾病的活動中來。（6）用藥的健康指導：向患者詳細介紹藥物治療的目的、名稱、劑量、給藥時間和方法，教會患者及家屬觀察療效及不良反應。指導患者不能隨意加減藥物的劑量，嚴格按照醫生醫囑執行。
1.3觀察指標（1）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）；（2）空腹血糖（FBG），葡萄糖耐量試驗中2小時血糖（2hPG）；（3）血脂測定包括總膽固醇（TG）、甘油三酯（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）和低密度脂蛋白（LDL-C）。
1.4統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件包進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗， P
2 結果
治療前，兩組患者治療前SBP、DBP 、FBG、2hPG、TG、TC、HDL-C和 LDL-C比較，差異無統計學意義（P?0.05）；綜合干預1年后，兩組患者上述指標均較治療前有所改善，觀察組改善的幅度大于對照組（P?0.05）。見表1。
[中圖分類號]R161.7 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）06（c）-112-02
現代社會人口逐步走向老齡化，據統計，全球老年人口約有6億人，中國老年人口占全國人口總數的10%以上，并以年均3.2%的速度增長。做好老齡工作是提高老年人生活品質，延年益壽，減少家庭、社會負擔，讓老年人充分發揮余熱，為社會作貢獻所面臨的重要課題。
黨的以來，我國的經濟建設、綜合國力、人民生活水平都上了一個大臺階，隨著人民的物質生活、精神生活的逐步改善，科學文化衛生保障事業的發展和計劃生育政策的成功實施，我國人口老齡化迅速發展。目前，我國人口中超過60歲的老人已逾1億4千萬人，預計到2030~2040年將達到25%，占人口總數的11.2%，即每4個人中有1位老人，從而進入老齡化社會。面對社會的老齡化及老齡人口迅速的發展趨勢，衛生事業必須要考慮對老年人的健康保健對策。
1 重視老年人的價值，將老年醫學提到重要議事日程
老齡化社會要研究解決的問題很多，首先應從老年人的價值出發，發展老年醫學事業，保證他們身心健康，做有為老人。
隨著我國老年事業的發展，老年人在國民經濟建設中仍發揮著重要的作用，老年人憑借其特有優勢，創辦老年經濟實體，特別是眾多的老人在從事技術開發、咨詢服務、教育訓練、醫療保健和技工（農）貿結合的經濟實體中，施展才華，釋放新熱，為經濟建設作出了新的貢獻。還有許多老年人在精神文明建設中作出榜樣，樹立風范，“老有所為”，體現了老年人的人生價值。由于老年人慢性疾病增多，除非人類壽命的延長與老年人健康狀況的改善同步，否則，社會的、經濟的和道德倫理的醫療保健支持體系將遠不相適應。因此，衛生事業的發展亟需將老年醫學提到重要的議事日程，既要考慮老年人醫療保健的策略，又要考慮衛生事業迎接老齡化挑戰的戰略。從根本上說，應根據老齡化進展的特征及趨勢，制定出一個發展老年醫學的綱領，從衛生事業的總體上和全局上來對待老齡問題。對于老年醫療保健工作應該做但一時難以見效的措施，應及早考慮加以安排和解決，如老年人醫療保健措施、老年人養老保健經費、老年醫學教育與專業人才隊伍建設等。
2 建立多層次的老年人醫療保健體系，努力提高老年人的生命質量
老齡化社會的到來，醫療、福利問題引人注目，慢性疾病的終末保健隨之引起人們的關心。作為這些保健的目標，人們越來越關心生命質量，也就是說，對老年人的疾病治療以及保健，不僅是延長生命水平，還要看老年人對醫療保健的滿意程度，雖然我國衛生事業發展迅速，具有相當規模和水平，但幾億老人的醫療保健及其管理與費用等，其棘手程度是可想而知的。
依據我國國情和國家衛生工作方針、政策，老年醫療保健應以社區為基礎，建立老人設施、老人家庭與從事老人衛生保健工作人員相互協作的網絡。國家要加強老人設施的投建，如發展養老所，建更多的老人醫院，逐步改變老年人醫療保健場所少、求醫看病難的矛盾，努力適應老齡化社會、老年養老保健的需求。
老年醫療保健應重視中醫、中西醫結合對老年醫療的研究，尤其重視挖掘和發揮中醫中藥在老年醫療保健工作中的作用。
在農村，堅持和鞏固合格醫療制度，采取政策引導農村合格醫療提高水平。重視農村健康宣教工作，指導家庭和老人健康養老。
老年人的醫療保健還要與社會老年學校、老年活動中心及大眾傳播等設施結合，多途徑、多渠道地開展老人“心理養老”，努力從社會、心理和娛樂等方面滿足老年人的需求，使他們不僅身體健康，而且心理健康，提高老年人的生命質量。
此外，要設法創立老年醫療保健基金。老齡化社會、老有所醫迫使老年醫療保健事業刻不容緩地加以適應和發展，這就需要大量的發展資金。對老年醫療保健事業，要像創建“希望工程”一樣，多方募集資金，辦好意義在于21世紀的老年醫療保健事業。
3 加強老年醫學教育，培養適應老年醫療保健需要的醫學人才
進入老齡化社會，老年醫學成了緊急的社會需求。在英國、加拿大、瑞典等國家，老年醫學教育得以重視，醫學院校設有老人醫學講座，課程上形成了系統的老年醫學教育，老年醫學教育幾乎橫跨基礎醫學、臨床醫學、社會醫學。日本也積極探討老年保健醫學教育的方針、策略，發展老年醫學教育。我國已區域性地進入老齡化社會，對于老年醫學教育及其老年醫療保健人才的培養，若不給予足夠的重視和加強，則帶來的老年保健工作的實際狀態將是不容樂觀的。
我國老年醫學教育的發展，一方面側重于醫學教育的改革。在醫學教育的內容上，一是增設老人衛生保健課程；二是細致研究跨學科系統性老年醫學內容，在教學中作必要的增加，同時，就人類老化和老人保健問題推動細胞生物學、病理學、藥理學、免疫學、老年臨床醫學等領域跨學科的協作研究；三是使老年醫學教育的內容在醫學教育計劃中形成一定的模塊，系統充實老年醫學教育的內容，并保證有一定的教育時間。通過教育教學的改革，使新培養的醫學人才，具有基本的老年醫療保健知識與技能。另一方面，開展繼續醫學教育或開辟老年醫學專業，培養老年醫學專門人才。在老齡化社會中，老人的醫療保健工作量大且獨具特色，必須需要大量的老年醫療保健專家和專門人才。這方面人才的培養，要以老年醫療保健的客觀需求為指導，探討有關老年醫學人才的教育目標、教育核心、教育計劃及嚴格的評價方法等，確保造就出一批批有志于獻身老年醫療保健事業的合格的新型醫學人才。
面臨老齡化的挑戰，衛生事業承擔的責任與義務相當重大，應將老齡問題提高到戰略高度來認識，采取切實措施發展老年醫療保健事業，構建適應社會需要的、有中國特色的醫療衛生服務“敬老工程”。
[參考文獻]
[1]唐敏. 社區老年人健康教育探討[J].中國醫藥導報，2007，4（20）：63.
【關鍵詞】老齡化；老年醫學；醫療模式
0 引言
中國人口老齡化進程正在加速，2010年我國65歲及以上人口占總人口8.9%，多達1.19億，是世界上老齡人口最多的國家。預測2015年我國老年人口數將超過少兒人口數，而到2050年我國老年人口數量將高達4.5億人。老齡化對社會和經濟、人民生活方式、健康和疾病、衛生服務提供均產生了很大影響，給國家和地區的衛生、福利、社會服務系統帶來了前所未有的壓力。隨著老齡化進程的加劇，家庭社會壓力的增大，若處理不當，社會不穩定因素、矛盾等激化，將會嚴重影響我國可持續發展。因此，解決老年人口的醫療需求與中國醫療服務現狀的矛盾成了當務之急。本文結合世界先進國家的經驗、我國專家前輩經驗和自身臨床實習的實踐及體會淺談中國老年醫學的現狀及改善的相關建議。
1 中國老年醫學的現狀
1.1 我國老年醫學研究取得的成就
為了讓自己的國民安度晚年，我國一直致力于研究和改善老年醫學及其醫療服務。自20世紀50年代起，北京醫院和中國科學院動物研究所提出振興我國老年學和老年醫學事業開始，有關老年醫學的委員會及雜志陸續成立或創刊，國家自然科學基金、“973”計劃等都將老年醫學項目列入其中，更多的學者投入到長壽和衰老的研究中，老年醫學的醫療隊伍不斷發展壯大，老年疾病的診治規范不斷完善，積極地推動了我國老年醫學的發展[1]。近幾年，新的醫療政策、醫療保險和醫療相關法律不斷改進和完善，很大程度上解決了“治病貴，看病難”的問題。城鎮、城鄉、農村等醫療保險的推廣，普遍得到了廣大人民群眾的贊譽，緩解了社會矛盾。媒體和廣播等都出臺了一系列飲食、健康和預防疾病的節目，讓全民參與，注重生活方式，關注自身健康，減輕和緩解社會經濟、醫療衛生和服務系統的壓力，逐步建立良性循環。
1.2 我國老年醫學的不足之處
盡管我國一直致力于完善老年醫學，并取得了不錯的成績，但與世界先進國家相比仍存在一些問題[2-3]：
1.2.1 醫療資源
目前我國醫療機構中絕大部分老年醫學科來自干部病房，主要承擔干部的保健診療任務，面向全體老年人的醫療機構數量嚴重不足，醫療資源分配嚴重不均衡，資源利用不充分。如四川大學華西醫院的老年病科，前身是華西醫科大學附屬第一醫院干部保健科，自1998年起，才面向全體老年人。另外，國內養老機構很是多，但只具備養老功能，而不能提供醫療服務。我在華西醫院老年科實習的時候發現，很多老年人機體退行性病變，有很多慢性的基礎疾病，這是每個老年人都會遇到的，不加干預可能惡化，干預則需要有專業醫學知識的監控其病情變化及用藥情況，維持目前衰退的機體的穩定，因為老年人病情多復雜，多變化。這部分病人是無需住院的，一方面本身醫院的環境，各種耐藥菌對他們的健康狀況是潛在的威脅，另一方面，由于醫療空間和資源的限制很多危重病人不能及時得到救治，增加了醫療服務系統和患者求醫治病的壓力，還造成了醫療資源的浪費。隨著著老齡化進程的加速，必將導致老年人口的醫療需求更加迫切，國民經濟發展以及社會的和諧穩定將面臨更大的挑戰。
1.2.2 醫療理念-個體化醫療保健服務
符合中國特色的老年醫學醫療模式尚未確立，一般醫院的老年科仍沿襲著單病診療的傳統醫療模式，僅關注的疾病本身，而忽略了老年人心理、生理出現或潛在的其他問題，未能預防某些疾病的發生而影響老年人的生活質量。實習期間，發現老師們經常會耐心的給患者們講解他們的病情，關注他們的日常生活，并及時發現和糾正他們的負面情緒。但并不是所有的醫院都會如此，如一些基層醫院。在和老年患者的交談中發現，老年人的醫從性很好，配合度很高，但他們往往很焦慮、很擔心、很恐慌，這些負面情緒很不利于病情的康復。如老年人多有高血壓、動脈粥樣硬化，很多時候這類患者情緒的變化是致命的。
1.2.3 規范化和重視度
我國尚未建立老年醫學專科醫師的資格認證和專科職稱考評標準，不利于規范現代老年醫學的內容和提高老年醫學執業人員的水平，也不利于吸收更多更優秀的人才投身到老年醫學事業中。其次，老年醫學的交流平臺匱乏，缺少全國、兩岸及世界性的老年醫學交流大會，政府相關部門對老年醫學的投入力量不夠，社會對老年人健康的關注度及重視度不夠[1]。
2 美國老年醫學的新理念與醫療模式
美國老年醫學打破了傳統以單個器官系統為中心的單病診療的傳統亞專科片段醫療服務模式，轉向以患者為中心的個體化醫療保健服務，強調整體性系統性和連續性多學科協作，以及功能評估與康復。目前的醫療模式有[3]：1）老年病房。由老年科專科醫生組成的團隊專門收治老年病人，更有效地診治疾病并及時發現和防治老年病綜合征。2）老年髖部骨折專診。老年人骨質疏松且容易摔倒，髖部骨折發生率高，該醫療模式下醫生負責老年患者的術前評估、圍術期處理和術后亞急性期診療和康復，讓患者更早恢復健康。3）全面的老年人服務項目（PACE）。為老年人提供基礎診療、預防、日間鍛煉、娛樂活動、急性病診治及慢性病長期管理等的全套醫療保健服務模式，讓老年人保持自主性和獨立性，提高他們的生活質量。
3 如何發展我國現代老年醫學
綜合考慮我國的醫療現狀和美國老年醫學的理念與醫療模式，結合自身的實習，認為可以從以下幾方面改善我國老年醫學[1-3]：
3.1 醫學理念
個體化醫療保健服務，以人為本，注重患者個人病情特點的同時，強調整體性、系統性和連續性多學科協作，患者心理健康、功能評估與康復。早預防，早發現，早治療。
3.2 醫療模式
確立符合我國國情的具有中國特色的醫療模式。醫療機構、養老機構及政府相關部門三方聯合，提供給更多的老年人更優質的診療保健服務。
3.3 診治規范
盡快制定老年病診治規范，如《老年周圍動脈硬化疾病診治》、《老年心房纖顫診治》等。
3.4 老年醫學研究和教育
老年醫學研究應涵蓋基礎、臨床及預防研究。它們緊密相關，共同發展才能更好地發展老年醫學和服務大眾。同時，編寫適合國情、適合相應層次的老年醫學教材，吸進更多優秀的專科人才從教，于各地建立培訓基地以提高醫療人員水平來滿足社會需求。
4 小結
面對全社會的老齡化，我國國民經濟的發展的有生力量將以老年人的醫療保健為前提，老年人生活質量也將成為潛在的社會部穩定因素。因此，我們亟需打破現狀，通過完善教育方式、加強老年醫學研究、確立適合我國國情的醫療模式等各種方法發展現代老年醫學，改善醫療現狀，有效地預防并診治老年患者，提高改善其生活質量，減輕社會、經濟和衛生服務系統的壓力。
【參考文獻】
[1]李小鷹，王建業，于普林.中國老年醫學面臨的嚴峻挑戰與應對策略[J].中國老年醫學雜志，2013，32（01）：01-02.
近日在京舉行的中國老年醫學與科技創新大會上，中國老年醫學學會會長、解放軍總醫院原副院長范利指出，我國跑步進入老齡化社會，并伴隨著慢病化、高齡化、失能化、失智化、空巢化的特點，老年醫學專科建設要加快腳步。
范利介紹，我國目前共有老年病醫院133家、護理院173家、康復醫院376家：只有6.2%的三級醫院設立了老年醫學科，床位數不到2萬張；2014年衛生行政部門才將老年醫學科定位于內科學專業下屬的三級學科，評選的國家重點老年醫學科不到30個；目前全國老年醫學科醫技人員不到3萬人，大部分來自干部保健科，缺少老年專科醫師考核準入體系、醫技培訓體系和職稱評定標準；醫學院校的老年醫學專業課時不足，課程設置、教材內容有待豐富：缺少相關規范、指南、共識等：老年專業護理人員嚴重不足，據估計目前需要近1000萬名養老護理員，而實際數量不足30萬名。
范利說，老年醫學的理念需要與時俱進，應由單病診療轉向“全人”個性化診療，推廣老年健康管理模式，以老年綜合評估為核心，以早期篩查、信息管理、康復輔具開發為技術平臺，從疾病、體能、認知、心理、社會支持多層面全面關注老年健康問題，強調老年科、心理科、康復科、營養科等的多學科合作。
（來源：《健康報》）
關鍵詞：個體化醫療；老年醫學；教學改革；新思路
“個體化醫療”(Personalizedmedicine)指從個人角度，根據遺傳和基因組信息與生活環境，并結合臨床表現為人類提供量體裁衣式的健康醫療服務［1］。廣義的個體化醫療是依據個體差異進行疾病管理，以期達到治療效果最大化和副作用最小化的一門定制醫療模式［2］，側重于“生物—心理—社會—環境—精神”。狹義的個體化醫療則結合基因組、蛋白質組、代謝組等信息及生活方式，為患者量身設計出最佳治療方案與治療藥物，其核心內容為遺傳學、基因組學、藥物遺傳學、藥物基因組，以及環境［3］，側重于“人類基因組”，是在預防、診斷、治療和后期康復的全過程中，依據患者的個體特征、需求和偏好設計治療策略。是廣義個體化醫療在理論和技術上的發展與延伸。1999年，我國步入老齡化社會，27年時間走過了發達國家百年人口老齡化的進程［4］。隨著老齡化社會的加劇和現代醫學的發展，個體化醫療日趨成為可能并成為老年人群的需求。但因受制于經濟與技術發展的客觀實際，進程相對緩慢，需要循序漸進。
1我國老年人群個體化醫療的發展需求
1．1現代醫學發展讓老年人群個體化醫療成為可能現代醫學正經歷由傳統標準化醫療向個體化醫療的巨大轉變。標準化醫療忽略個體差異，個體化醫療是以患者的大量信息為基礎，通過綜合分析各方面特點，制定出適合每位患者獨特的、最佳的治療和預防方案，提高治療的針對性以取得最佳療效。因此，美國現代老年醫學已從傳統亞專科以“疾病為中心”的單病診治轉向以“患者為中心”的個體化醫療，為老年患者提供全面合理的治療與預防保健服務，最大限度地維持和恢復患者功能狀態和生活質量。現代醫學的變革讓我國老年人群個體化醫療成為可能。
1．2人口老齡化增速促進老年人群慢病高發老年患者具有生理功能減退、儲備能力下降、功能殘缺等特殊的老年問題或綜合征，臨床表現為多種慢病并存或多重用藥引起藥物相互作用和不良反應，病情易受心理、精神、社會和家庭環境諸多因素的影響。中國老年人口已經突破2億，是世界上老年人口最多、老齡化速度最快的國家。2025年前，將以每年100萬人數增加，預計20世紀末，老年人口將占總人口的33%［5-6］。人口老齡化的增速促使老年人群慢病高發，并形成以下特點:未富先老，發展極度不平衡;老年人群壽命延長，失能、半失能與空巢老人的數量增多導致社會養老剛性需求增加;國家養老體系和醫療保障體制尚不健全;部分老年人群期望安度高質量的晚年生活，醫療消費標準增高。
2我國老年人群的個體化醫療現狀
現代醫學發展對醫療衛生界產生了巨大影響并促進個性化醫療的進步，但全面實施老年人群的個體化醫療還面臨著諸多挑戰和障礙。老年人群數量激增與各方需求之間的矛盾將影響我國老年人群個性化醫療的推進。
2．1老年醫學專業開設數量與質量難以滿足老年病專科發展需求高等醫學教育對老年醫護人員個體化醫療知識的掌握至關重要。當前老年醫學和老年健康服務業的發展遠不能滿足社會老齡化的需求。其中，老年醫學專業人才的嚴重不足是主要的問題。調查顯示，我國222所醫學院校中，59所建立了老年醫學專業［7］，存在部分學校課程設置上有缺陷，專業師資不足，臨床教學實習基地缺乏等問題。部分醫學院校老年醫學專業的碩士生和博士研究生，尚無統編的老年醫學教材、課程設置和教學大綱，在校期間沒有開展系統的老年醫學理論教育或臨床實踐:科學學位型研究生課題涉及衰老機制偏少，臨床實習匱乏;專業學位型研究生接觸臨床相對較多，臨床工作能力較強，但其科研培養時間短，科研能力相對較差［8］。極少的三級綜合型大醫院設置老年病專科，開展老年醫學教育培訓的合格師資和基地缺乏。部分老年人專科醫院或護理院正在積極籌建中，專職醫護人員相當匱乏。與我國部分醫學院校老年醫學人才培養模式相似，我校老年醫學專業掛靠于臨床醫學專業(老年醫學方向):專業設置上缺乏獨立性;課程設置僅在臨床醫學專業基礎上，增設了老年醫學(36學時)和老年護理(32學時)兩門課程，學生只了解老年病醫療與護理的基礎理論知識;后期臨床見習和實習與臨床專業完全相同，沒有老年專科實習基地，與老年個體化醫療標準相差甚遠。
2．2患者和醫護人員缺乏對個體化醫療相關內容的深入了解在我國，個體化醫療尚處于發展階段。由于教材內容更新緩慢，個體化醫療尚未編入醫學教材，國內一流院校的個別學生通過科研學術活動初步了解個體化醫療，我校作為普通醫學院校，臨床專業(老年醫學方向)的學生在校期間對個體化醫療內容體系了解甚少。廣大患者即使存有簡單的個體化醫護需求，但由于醫療費用和醫療模式的制約，對廣義的個體化醫療需求已望而卻步，對于基因組學等深層次的個體化醫療知識更是聞所未聞。另外，由于我國目前以傳統醫療模式為主，大部分醫護人員仍按照傳統醫療模式為患者服務，缺乏個體化醫療信息與內容的接觸。調查研究顯示部分醫護人員缺乏這方面的知識和能力［9］。
2．3尚不完善的老年病樣本庫阻滯了個體化醫療的高質量實施目前我國大部分醫院的老年病樣本庫是按照疾病種類建立，不利于老年疾病機制研究和個體醫療的高質量實施。未來老年醫學研究應對衰老起因、老年疾病特征與防治措施進一步探討［10］。明確發病與衰老的相關機制是預防和治療老年疾病的基礎，從分子生物學、基因層面去揭示發病和衰老的原因，盡快實現“從基礎到臨床”。病變部位的標本對于發病機制研究、診斷性生物標記物篩選、靶向治療等具有重要作用。因此建立包含患者血液、尿液、臟器組織及個人家庭情況、心理特點、社會關系等信息的符合老年病和抗衰老研究的規范化樣本庫，是老年醫學的基礎，這讓高質量的個體化醫療成為可能。通過高質量生物樣本與完整的臨床信息，分析歸納患者的各項檢查與診斷情況，形成一個綜合、巨大的數據庫，制定個體化治療策略，讓患者得到較好的治療［11］，真正實現“基礎到臨床”。
2．4缺乏制度保障的老年醫學職業資格認證限制了老年個體化醫療進程我國目前非常缺乏老年人專科醫院或老年護理院，尚無老年醫學專業執業資格證和許可證設置制度，政策方面亦未出臺對患者醫療信息采集的保護措施，這些不利因素都大大限制了老年人個體化醫療的進程。《關于加快發展養老服務業的若干意見》中指出，醫療機構要積極支持和發展養老服務，有條件的二級以上綜合醫院應當開設老年病科，增加老年病床數量，做好老年慢病防治和康復護理;加快培養老年醫學、康復、護理、營養、心理和社會工作等方面的專門人才，制定優惠政策，鼓勵大專院校對口專業畢業生從事養老服務工作［12］。由此看出，國家高度支持老年醫學建設，各項制度的落實會逐步推進老年醫療個體化進程。
3我校老年醫學專業教學改革的必要性與新思路
3．1我校老年醫學專業教學改革的必要性
老年醫學(GeriatricMedicine)是預防和治療與老年相關的疾病，最大限度地維持或恢復患者的功能，提高老年人生活質量的學科［13］。個體化醫療以個體獲得最優質的健康為目的，而不單是治療疾病，這與現代老年醫學教育相吻合。未來老年醫學將以老年綜合評估、多學科團隊協作、中長期照護基地聯網為特點。其中，多學科聯合工作是老年醫學的突出特點，涉及基礎醫學、臨床醫學、預防醫學、康復護理、保健醫學、社會醫學、老年生物學和老年心理學等。多學科融為一體，相輔相成，蓬勃發展。另外，在個體化醫療背景下，大數據云計算理應成為老年醫學專業學生必須掌握內容。顯然，目前我校老年醫學專業人才培養中的課程設置、教學大綱、后期臨床實踐諸方面都遠遠不能滿足現代老年醫學和個體化醫療發展要求，老年醫學專業的教學改革勢在必行。
3．2我校老年醫學專業教學改革的新思路
3．2．1獨立設置老年醫學專業:教學大綱要求與課程設置對未來醫生的培訓、考核、醫療水平的評價等有很大影響。老年醫學起源于臨床醫學，專業領域上息息相關，但老年病的發病機制、治療策略與途徑有其獨特性，學生將來從事的工作和服務對象大多與老年人有關。現代醫學與老年個體醫療的強勁發展促使老年醫學逐漸走向學科交融式發展。因此，我校老年醫學理應成為獨立的專業設置，并按照現代老年醫學和個體化醫療的發展需求，重新設置教學大綱、課程安排和后期實踐教學，突出個體化醫療特點，以適應老年醫學的快速發展和個體化醫療所帶來的機遇和挑戰。
3．2．2更新現有教學大綱、課程設置與教學模式:人口老齡化進程的加劇，促使老年醫學教育與人才培養成為醫學發展的重要領域，也是未來老年現代醫學快速發展的重要途徑。教學大綱、課程設置都需要突出老年特色，除醫學與護理知識的學習外，需要開設心理學、社會學、營養學、人文關懷等課程。另外，由于個體化醫療對于疾病的診斷和治療提出了新見解，分子診斷、大數據等課程也需要列入教學大綱的新要求。另外，新設置的教學大綱，利于現代醫學知識的融合、傳授，便于學生對授課內容的整體掌握，模塊化教學模式有必要取代傳統教學模式，后期實踐教學也應著重老年疾病機制的探討、診斷與防治，以促進個體化醫療的實施進程。
3．2．3適度加大老年醫學專業招生人數:獨居或失能老人的增多，“421”家庭或空巢家庭等使得老年人群的醫護問題成為社會發展中的重要難題，專業醫護人才相當匱乏。未來需要更多專業化的老年醫護人員，以滿足老年人群晚年生活質量和生活水平提高需求。因此，我校適度加大老年醫學專業招生數量是順應時展，滿足未來老齡化社會和個體化醫療的重要舉措。
【關鍵詞】 老年病；內科學；教學方法
老年病防治日益成為我國衛生保健事業關注的重點，國內許多醫科院校均已將老年醫學設為重點課程。由于老年疾病具有特殊性、脆弱性、高危性等特點，診療過程與中青年人有很大的區別，因此如何搞好老年醫學教學是一個值得探討的問題。本文結合近幾年老年內科疾病教學實踐中的一些經驗，對老年病內科學本科教學方法進行淺顯的探討。
1 教學內容的的設置
1.1 加強總論內容、突出老年病的特點。老年醫學是醫學科學中一個新的邊緣性專業學科，涉及臨床、流行病學、預防醫學、基礎醫學。臨床醫學教學不能全部涵蓋以上范疇，內科學本科教學的重點是，使學生掌握老年醫學的基本特點、老年人常見病、多發病的基本知識以及老年疾病的治療處理原則。比如1、多臟器病變，疾病基本沒有單一性，以老年代謝性疾病為特征；2、起病隱匿，疼痛感覺差，網狀內皮系統反應減弱，感染時發熱不明顯；3、發病癥狀迥異，如以房顫發病的甲亢，以納差發病的肺炎等；4、有病而往往不自知，如體檢時發現惡性腫瘤，心梗急性期等。在強調這些特點的同時，還要將老年人常見病、多發病的基本知識與中青年相應疾病進行比較，以便學生理解，記憶。在總論中，在課程的設置上還應該充分考慮近年提出的“老年多器官功能不全綜合征”等內容，增加相關知識的橫向聯系，為進一步學習具體疾病的特點作好知識鋪墊。
1.2 合理調整結構體系、豐富教學內容。在章節編排上，既要考慮到本學科基礎與臨床的先后順序，又要照顧到各章節內容的相對獨立性。老年醫學課程應放置于內科學和神經病學教學之后，因此時學生已對眾多的疾病有了一個明確的概念，這樣既有利于學生識記老年疾病的特點，又有利于鞏固已學過的相關疾病的診斷和治療學知識。在具體結構上，要貫穿從老年病學概論、老年循環系統疾病、呼吸系統，到老年消化系統疾病、老年內分泌和新陳代謝疾病、老年性腎病，再到老年性貧血、老年性癡呆，最后到腫瘤、多器官功能衰竭的體系，層層講述，最后集中在多器官功能不全，從而貫穿整個內科系統。選取有代表性的老年人高發疾病重點講解，如在心血管系統中選取高血壓、冠心病、老年瓣膜性心臟病。
重要疾病根據各自特點從不同側面講解，突出老年疾病的特點。第一，老年病以多種疾病并存為主，如冠心病合并高血壓病、糖尿病、腦梗塞等，講授中要針對衰老和代謝病這條主線，使學生對三者的關系有理性的認識。第二，有些疾病的教學以診斷為主，但老年醫學教學時則以治療為主。如對高血壓病，我們并不重點講授鑒別診斷排除繼發性高血壓，而是重點介紹單純收縮期高血壓和老年高血壓的治療，因要考慮老年人代謝的特點、器官功能狀態、常合并其他疾病等綜合因素，我們強調降壓藥物的聯合應用和器官保護作用，重點講解不同于內科高血壓治療的一些特點。第三，如果內科學教學以治療為主，老年醫學則應以疾病的預防保健為主，如骨質疏松病癥涉及內分泌、骨科等多個學科，教學重點放在骨質疏松癥的預防保健上。另外穿插最新的循證醫學證據，使學生能掌握到學科發展的最前沿知識。
2 教學方法的改進
2.1 歸納式和暗示式教學方法的探索。過去的教學觀點側重于對“教”的分析，忽視了對“學”的研究，往往限制了學生自我的思考過程，使其被動地接受知識，失去了對問題整體綜合分析能力。我們通過課前以專題的形式提出問題，將學生的邏輯思維與情感傾向結合起來，充分調動學生的無意識心理活動，使之在生動活潑的課堂環境中帶著問題來學習，將學生知情智力整合統一起來，形成最佳的學習狀態。同時打破傳統上滿堂灌的教學模式，以學生已有的專業知識為基礎，突出專業特點，讓學生在有限的課堂時間中，最大限度地利用已有知識來獲取專業新知識，有效提高課堂教學效果。
2.2 重視現代教育技術的應用。傳統的課堂教學單調封閉，學生被迫死記硬背，教學效率低。我們運用了多媒體形象教學這一現代化的教育手段對教學重新設計，配以聲音和圖片，較好地調動學生的多感官學習，形成形態與功能相結合、基礎與臨床相結合的感性境界，既有助于激發學習積極性，又在教學內容和方法上具有擴大微觀、縮小宏觀，不受時空限制等特點。通過運用這樣新穎的形式，可以充分發揮學生的主體性，獲得理論與實踐相結合的整體觀念，學生在學習老年病知識的同時，需要兼顧相鄰學科的有關內容，有利于學生對知識的融會貫通。
老年病學是一門年輕的學科，需要精益求精，在完善教學內容、改進教學方法與手段上投入更多的資源，以適應社會發展新階段所賦予的責任，摸索出更加符合老年醫學的教學規律。
參考文獻
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傳統飲食養生學側重于根據食物的“性味歸經”來調節人體陰陽，滋養五臟六腑和預防疾病。所謂食物的“性”，指食物的性質，可以分為寒涼、溫熱、平性等幾類。我們日常經常食用的食物中，以平性食物居多，溫熱者次之，寒涼者最少。
熱性食物有：芥子、鱒魚、肉桂、辣椒、花椒等。
溫性食物有：糯米、高粱米、栗子、大棗、核桃仁、杏仁、韭菜、小茴香、香菜、南瓜、生姜、蔥、大蒜、桂圓、荔枝、木瓜、櫻桃、石榴、烏梅、香櫞、佛手、鱔魚、鳙魚、鰱魚、蝦、海參、鵝蛋、雞肉、羊肉、狗肉、鹿肉等。
平性食物有：大米、玉米、花生米、黃豆、蠶豆、赤小豆、黑大豆、豌豆、扁豆、白薯、土豆、芋頭、蓮子、榛子、芡實、香菇、銀耳、黑木耳、白菜、薺菜、大頭菜、圓白菜、胡蘿卜、洋蔥、李子、無花果、葡萄、黃魚、鯧魚、青魚、鯉魚、鯽魚、鰒魚、鰻鱺魚、泥鰍、雞蛋、牛奶、牛肉、豬肉、鴨肉等。
涼性食物有：小米、大麥、小麥、蕎麥、薏米、綠豆、豆腐、菱角、蘑菇、茄子、白蘿卜、冬瓜、絲瓜、油菜、菠菜、莧菜、芹菜、橘子、橙子、蘋果、梨、鴨蛋等。
寒性食物有：苦瓜、番茄、黃瓜、蕨菜、竹筍、茭白、蓮藕、荸薺、甘蔗、柿子、香蕉、桑葚、西瓜、甜瓜、紫菜、海帶、蟶子、田螺等。
所謂食物的“味”，主要是指食物的味感，分為“辛甘酸苦咸”等五味。五味之中以甘味食物最多，咸味與酸味次之，辛味更次之，苦味最少。甘味食物包括米面雜糧、蔬菜、干鮮水果、雞鴨魚肉類等。酸味食物包括番茄、山楂、葡萄、杏、檸檬、橙子等。辛味食物包括生姜、大蔥、洋蔥、辣椒、韭菜等。咸味食物包括海產品、豬肉、狗肉、豬內臟等。苦味食物包括苦瓜、苦菜等。正常飲食以甘味食品為主，兼而其它四味調和口感。氣候寒冷或外感風寒時，可適當增加辛熱食物的食用，以祛寒解表。氣候炎熱或患有熱性病時，可適當增加一些苦味或寒性食物，以清熱降火。飲食中略佐以酸苦味，可開胃消食。飲食中酌加咸味食品有補腎益精的功效。
所謂食物的“歸經”，是指不同的食物分別對機體五臟六腑產生不同的滋養和治療作用。例如傳統養生學認為，小麥、綠豆、赤小豆、西瓜、蓮子、龍眼肉等歸心經，有養心安神的功效。小米、大米、黃豆、薏米、山楂、蘋果、大棗等歸脾經，有健脾益胃的功效。番茄、櫻桃、油菜、香椿等歸肝經，有舒肝理氣的功效。白蘿卜、胡蘿卜、芹菜、柿子、生姜、大蔥等歸肺經，有益肺解表的功效。禽蛋肉類、桑葚、黑芝麻、枸杞子等歸腎經，有補腎益精的功效。
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