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關鍵詞：壓瘡管理；問題；對策
壓瘡一直是臨床護理工作中非常棘手的護理問題，也是臨床常見的并發癥之一。壓瘡發生后增加患者的痛苦，增加住院費用，延長住院時間，增加護理難度，且可能導致嚴重并發癥：感染、敗血癥等，嚴重影響了患者安全和護理質量。國內外已將壓瘡的發生率作為作為評價護理質量指標之一[1]。而壓瘡重在預防，且絕大多數的壓瘡是可預防的。因此，我們通過對7例非評估壓瘡進行分析，找出導致壓瘡的關鍵原因，采取相應的整改措施，對我院患者進行規范化壓瘡預防管理，取得了良好效果。
1 方法
1.1確定改進項目 2013年1月～8月，我院發生非評估壓瘡7例。2012年版《二級綜合醫院評審標準實施細則》中，明確要求落實預防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件的發生。這已經嚴重影響了護理質量和患者安全。因此找出7例壓瘡發生的關鍵原因并進行整改，避免非評估壓瘡事件的發生為改進項目。
1.2 措施 在護理部的指導下，由壓瘡管理小組及發生壓瘡的相關科室組成項目組，通過對管理人員、護理人員、患者、陪護等多方面因素進行分析，找出致壓瘡發生的主要因素。落實管理制度，加強對護士的培訓，做好患者與家屬的教育，取得患者及的配合，以防范非評估壓瘡事件的發生。
2 分析
2.1 護理管理者對院內壓瘡缺乏預警管理的意識和監管措施，未能很好執行壓瘡管理制度，缺乏對臨床護士正確使用Braden評估量表及其他壓瘡知識的培訓。
2.2 護理人員對Braden評估量表的預測作用及院內壓瘡的危害認識不清，未引起足夠的重視，臨床仍然有以經驗判斷壓瘡危險的現象。高危患者入院時漏評估。壓瘡的防范意識簿弱，壓瘡知識缺乏，無責任心，未及時對該患者進行全身皮膚情況的評估，交接班不嚴，記錄及評分不準確，護理措施不到位，護理措施不正確。
2.3患者的基礎情況致患者易發生壓瘡，且遵醫行為差，病情的原因不愿改變，壓瘡防范知識缺乏，無防范意識。
2.4陪護人員責任心差，對患者的擦洗不及時，對患者的督促不到位。陪護壓瘡防范知識缺乏，無防范意識，不理解護理人員對患者防壓瘡的措施而拒絕護理措施。
3 改進
3.1落實管理制度
3.1.1加強護理管理者院內壓瘡預警管理的意識和監管措施，很好執行壓瘡管理制度。
3.1.2 護理部加強追蹤監控與指導，成立二級壓瘡管理小組，明確壓瘡管理小組職責。健全質量控制體制，充分發揮護理管理的職能作用。
3.1.3落實壓瘡報告、認定制度及獎懲制度 患者入科2h內對皮膚情況進行全面評估，發現住院患者出現皮膚壓瘡，無論是壓瘡高危、院內發生還是院外帶來，均要24h以內及時登記上報。壓瘡小組接到科室電話報告或收到壓瘡或難免壓瘡申報單后，即到病房進行評估、認定，符合申報條件的給予科室指導意見。對新入患者未進行評估、患者壓瘡高危、院外壓瘡未及時上報，未及時采取積極有效的護理措施，如因護理不當發生的“非難免壓瘡”，與科室質量和護士長績效考核掛鉤。如隱瞞不報，一經發現，按相關制度進行處罰。
3.1.3嚴格執行患者皮膚交接班制度。對難免壓瘡及高危患者采取各班床旁皮膚交接并做好記錄。
3.2 建立常規的工作流程
3.2.1對新入、轉科、大手術、病情改變、危重的患者，護士應認真檢查，運用壓瘡危險因素評估表評估皮膚情況，當面交清、確認并做好記錄、簽名。
3.2.2 壓瘡評估結果屬低、中危者進入一級管理，護士報護士長，每周復評；高危者進入二級管理，24h以內報壓瘡管理小組會診，每日復評并做好記錄，護士長每日判定、督查，每3d記錄效果，壓瘡管理小組督導1次/w，記錄效果，適時采集圖片。
3.2.3對高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等“壓瘡高危患者”護士在護理過程中，應加強預防壓瘡護理措施，建立翻身卡，床頭掛警示牌進行提示，以重點護理和監控。并加強交接班，避免發生皮膚壓瘡[2]。
3.2.4對院內不可避免皮膚壓瘡如嚴重低蛋白血癥、強迫、癌癥終末期等患者，入院時未發生褥瘡但有發生的危險，護士長要及時上報，并積極采取有效預防措施，盡量避免壓瘡發生。
3.2.5根據患者具體情況制定合理的針對性壓瘡預防措施并嚴格落實。
3.2.6護理會診 對極易產生難免壓瘡的患者，護士長可向護理部上報，要求護理會診。
3.3落實壓瘡的預防措施 定時翻身，翻身后記錄時間、及皮膚情況；采用翻身床、氣墊床等。保護患者骨隆突處。保持患者皮膚和床單的清潔干燥。避免摩擦力和剪切力。長期臥床患者每日進行全范圍關節運動，維持關節的活動和肌肉張力，促進血液循環，減少壓瘡發生。
3.4加強對護士的培訓，強化學習壓瘡相關知識，內容包括壓瘡基礎知識、管理制度、管理流程、預防及治療措施等，通過小講課、業務學習及晨間提問等方式進行反復強化培訓，進行典型案例分析，以增強護士對壓瘡管理的重視。對Braden評估量表逐項進行反復學習，并以具體的病例進行講解，讓護士能正確使用Braden評估量表，對該表的預測作用有清楚的認識，避免以經驗判斷壓瘡危險的現象。
3.5做好患者心理護理與健康教育，取得患者及家屬的配合。要求床位護士加強對患者的健康宣教，使患者及家屬認識到壓瘡的嚴重性，教會其正確使用便盆、尿壺等用具，保持床單位清潔、干燥，協助護士翻身、拍背。并由責任護士評估其工作質量。
4 效果及體會
經過改進，2013年9月～2014年3月共計6個月，我院無非評估壓瘡事件的發生。在壓瘡的監管中發現，護理管理者對壓瘡的管理都很重視，護理人員能對存在隱患的患者進行全面正確評估，且對高危患者能采取有效的預防措施。
壓瘡的防護是落實“患者安全目標“的措施之一，所以壓瘡的預防尤為重要。針對我院院內壓瘡管理存在的問題，通過加強監管及對護士的培訓教育，護理人員的防范意識提高，對高危患者無漏評估現象，防范措施得當[3]。通過對Braden評估量表正確使用的培訓，提高了護士對壓瘡管理的風險預測能力，降低了壓瘡的發生率。通過對患者及陪護的培訓教育，增加了護患合作，對降低壓瘡的發生起到很好的作用。結論 加強壓瘡管理，正確全面評估高危患者，保證護理護措施落實到位，是防治壓瘡的有效手段。
參考文獻：
[1]謝小燕，劉雪琴。對護士壓瘡防治相關知識現狀的調查[J]中.華護理雜志，2005，40（1）：67.
【關鍵詞】護理人員；醫院感染管理
回顧性分析心血管內科從2004年1月至2006年12月，共出院4 320例患者，有26例發生院內感染，其中120例使用超聲霧化器有1例發生感染，28例心包穿刺留置管有1例發生感染，30例中心靜脈置管有1例發生感染，20例患者使用了呼吸機，2例出現感染加重，其余21例為呼吸道感染。醫院感染管理工作與護理工作密切相關，護理工作在整個醫療工作中占據重要地位，護理人員是護理工作的執行者，如患者入院后、手術前、手術中、手術后、出院前5個環節的健康教育，患者住院期間所實施的各項護理技術操作等都與護理人員密不可分。因此，護理人員是做好醫院感染管理的重要組成部分，同時醫院感染管理也是護理人員工作的重要內容之一。但在護理工作中，控制醫院內感染仍然還存在一些薄弱環節， 若再加強這些薄弱環節的工作， 醫院內感染的發生率將會更有效地得到控制。現將該組院內感染的情況總結如下。
1 對象與方法
1．1 一般資料 選取2004年1月至2006年12月在心血管內科出院的4 320例患者，年齡16～90歲，入院病因：心肌病或心肌病合并呼吸道感染；風濕性心臟病或風濕性心臟病合并肺部感染；冠心病或冠心病合并呼吸道感染；高血壓心臟病或高血壓心臟病合并呼吸道感染；心肌炎或心肌炎合并呼吸道感染；慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病；先天性心臟病；心包積液等。
1．2 方法 該組患者院內感染的定義：患者入院時沒有呼吸道感染，入院后出現體溫升高或出現呼吸道感染的征象；患者雖因合并呼吸道感染入院，但在住院期間出現發熱、呼吸道感染癥狀加重；心包穿刺留置管及中心靜脈置管患者置管3~5 d，置管處皮膚發紅。
2 結果
按此方法分析共有26例發生院內感染。26例患者中有14例入院時沒有呼吸道感染，該14例患者與合并呼吸道感染的患者共住一病房；7例患者入院時合并呼吸道感染，該7例患者與呼吸道感染患者共住一病房；120例使用了超聲霧化器有1例出現感染加重；20例患者使用了呼吸機，2例出現感染加重；28例心包穿刺留置管及30例中心靜脈置管各有1例出現置管處皮膚發紅，拔出導管及時處理局部皮膚，5 d后發紅處皮膚痊愈。
3 討論
3．1 原因評估
3．1．1 護理人員對醫院內感染管理的認識存在不足，主要表現在對醫院內感染管理的意識不強，對醫院內感染管理的重要性認識不充分。
3．1．2 對醫院內感染的相關知識不能全面了解，主要表現在對醫院內感染的基本概念不夠清楚，基礎知識不夠扎實，常用的消毒方法、檢測方法不夠熟悉，對醫院內感染管理的質控要求不完全了解。
3．1．3 缺乏“慎獨”精神（慎獨：護士在任何情況都忠實于患者的健康利益，不做有損于患者的事，應具有高度自覺性、一貫性、堅定性[1]），表現為單獨上班時缺乏一定的自覺性和自律性，進行各項護理技術操作過程中不嚴格執行操作規程。
3．2 對策
3．2．1 更新觀念，提高認識 有些護理人員在給新入院患者安排病房時不考慮該患者是否存在呼吸道感染，此患者就可能是發生院內感染的根源，所以要加強病房管理，合理安排患者所住護理單元，該組14例患者入院時沒有呼吸道感染，他們與呼吸道感染患者共住同一病房，結果出現感染加重，因而應盡量安排合并呼吸道感染的患者住單間病房或小病房，并保持室內空氣流通，這是避免交叉感染的重要措施之一。同時提高護理人員的院感意識是做好醫院內感染管理的前提。
3．2．2 加強培訓，提高醫院內感染管理的知識與技能 筆者在護理管理工作中，對實習護士、新分入新調入的護士、在崗護士以及一些重點崗位的護士，分別擬定培訓計劃。按計劃進行培訓醫院內感染管理的相關知識，如醫院內感染的概念、醫院內感染的診斷標準、醫院內感染的流行病學、抗生素的使用原則、醫院內二重感染的原因及預防措施，通過學習掌握醫院內感染的發生、發展與轉歸等[2]。重點組織學習與本科室密切相關的院內感染知識，如呼吸道的管理、呼吸機及其管道的保養與消毒；心包留置管、中心靜脈置管、心血管介入手術的護理；超聲霧化器及其管道的消毒與管理等。分期、分批定期學習，嚴格考試，建立個人學習檔案，使護理人員真正掌握上述院感知識及護理知識。通過培訓，讓護理人員掌握預防、治療醫院內感染的方法，熟悉醫院內感染的質量控制標準，強化護理人員對院內感染管理重要性的認識，并將醫院感染管理工作貫穿于護理工作的點點滴滴中。
3．2．3 加強醫療用品的消毒滅菌工作 該組患者有120例使用了超聲霧化器，其中僅1例出現感染加重，霧化管道我們均嚴格用2%戊二醛浸泡消毒，這1例患者可能是由于戊二醛消毒濃度不夠引起。20例患者使用呼吸機，2例出現了感染加重，可能是使用呼吸機導致的相關性肺炎。呼吸環路每7 d更換一次，使用后的管道亦用2%戊二醛浸泡消毒，并嚴格執行氣管插管、氣管切開及吸痰護理常規。因此對消毒劑認真監測，嚴格執行《消毒技術規范》中選擇消毒滅菌方法的原則是保證消毒滅菌的必要之舉。一次性用物必須嚴格檢查其包裝、質量和效期。
3．2．4 嚴格執行各項規章制度及操作規程 該組患者120例使用超聲霧化器有1例出現感染加重，28例心包穿刺留置管有1例發生感染，30例中心靜脈置管有1例發生感染，這些都有不排除是由于護理人員不嚴格執行無菌技術操作或不按操作規程進行操作導致的。因此護理人員在各項操作中應嚴格無菌觀念及嚴格執行操作規程，注重環節質量。
3．2．4．1 護理人員在執行注射、輸液、輸血、導尿、超聲霧化等技術操作以及接觸人體的皮膚、黏膜時應嚴格持無菌觀念，執行護理技術操作規程，預防因操作不當而引起院內感染的發生。
3．2．4．2 加強基礎護理及危重患者的護理，做好健康宣教，預防肺部感染、泌尿系感染、皮膚感染、口腔及胃腸道感染等。
3．2．4．3 在進行中心靜脈及外周靜脈插管時嚴格掌握插管指征，選擇好置管材料與穿刺部位，嚴格無菌操作，做好置管后的護理，預防血管相關感染。
3．2．4．4 做好手術前患者皮膚的準備、手術器械的消毒滅菌等，手術中執行好無菌技術，手術后做好傷口護理，預防手術切口感染。
3．2．4．5 做好醫療廢物的管理，嚴格按感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物性廢物、化學性廢物分類放置醫療廢物，損傷性廢物用利器盒包裝，接觸銳器物應嚴格執行操作規程，防止因在工作中意外傷害而引起自身感染，一旦被利器物損傷，立即處理并備案。
3．2．4．6 護理人員應了解各類抗菌藥物的藥理特點和應用原則、注意藥物的給藥時間、注意抗菌藥物的配伍問題、注意抗菌藥物的不良反應等，將觀察到的信息及時提供給醫生，醫生可及時調整抗生素的使用。合理應用抗生素，嚴防因抗生素應用不合理而引起的醫院內感染。
4 結論
通過對該組患者院內感染發生情況的分析，筆者認為要減少院內感染的發生，加強對護理人員院內感染相關知識的培訓與學習，注重各環節質量的監控尤為重要，讓護理人員認識到雖然確保患者安全是消毒滅菌工作的首要職責[3]，但醫院內感染管理絕不僅是醫院感染管理科的事，也不僅是消毒供應室的事，更是護理工作的重要組成部分，與每個護理人員都密切相關，應明確自己在醫院內感染管理中的角色定位，明確自己的責任和義務。要培養護理人員具備“慎獨”精神，加強責任心，在單獨上班時具有自覺性和自律性，進行各項護理技術操作時嚴格執行無菌技術原則及操作規程。
隨著醫學科學的迅猛發展和醫療技術的不斷改進，特別是耐藥菌株的不斷增加，細菌的變異及各種侵入性操作的開展，醫院內感染成為影響醫療效果和醫院經濟的重要因素之一[4]，因此，提高護理人員對醫院內感染的認識，規范的培訓，各項護理技術操作規程的嚴格執行，是做好醫院內感染管理的前提，是降低院內感染的重要舉措。
參考文獻
1 丁言雯.護理學基礎.人民衛生出版社，2004：8.
2 袁玉華,包家明.醫院內感染管理教學周目標的編制及應用.護理學雜志,2001,16 （4）：249.
【關鍵詞】 質量改進;手術室管理;防范對策
手術室作為一個為患者提供治療的特殊場所，其護理安全質量管理的優劣將直接關系到患者的生命與康復。應用持續質量改進的手術室管理方式，有利于加強手術室護理安全，提高服務質量，減少醫療糾紛的發生。
1 評估科室質量管理監控的現狀
1.1 護理人員因素
1.1.1 人力資源配置不合理 護理人員缺編，根據等級醫院手術床位與護士比例為1：3，我科現有手術間七個，僅有護士17名，完成每天15～20臺次的常規重大手術與急診搶救手術，平均每臺手術需要5～6h，每天護士工作長達10h左右，護士長期超負荷工作，使護士工作壓力大，容易出現護理過失。
1.1.2 護士“慎獨”精神欠缺 手術室護士的護理操作大多數是一個人進行，無其他人監督，能否按照操作常規保質保量地進行工作，完全靠護士個人的約束能力與自律精神，而個別護理人員“慎獨”修養不強，未能嚴格按照技術操作規程進行操作，人為造成護理安全隱患。
1.1.3 護理基礎知識 專科理論知識和技能操作不精，由于多年來護理教育體制的滯后，導致護理人員絕大多數只受過專科教育，且大多數是自學大專，具有本科學歷的高級護理人員還未普及。低學歷的護理人員，知識面相對較窄，遇到新問題、新情況時臨時應對能力較差。隨著新儀器設備的使用、新手術的開展，醫學技術進入了一個新的高度，護理人員沒有認真及時學習相關理論知識，業務技術操作不夠熟練，對一些重復雜手術心里沒底，難以適應手術需要。我們是專科手術室，醫生對護士的各方面要求越來越高，不僅僅是手術的機械配合，還需要懂得與專科相應的疾病理論等等。護士們的理論知識還遠遠達不到醫生的要求。
1.1.4 重視護理記錄單的記錄不夠 新的《醫療事故處理條例》實施以后，手術護理記錄內容增多，且要求詳細、準確、規范地記錄，有些護士并未對手術記錄引起足夠重視，往往出現記錯、漏項、涂刮現象，或記錄模糊不清楚，如植入性產品的名稱、規格及合格證等，導致疏忽大意而留下后患。
1.1.5 法律意識淡化 2002年9月1日新的《醫療事故處理條例》的頒布實施以及最高人民法院關于醫療糾紛“舉證倒置”的司法解釋出臺后，新的規則加大了對患者的保護力度，患者的自我保護意識日趨增強，而護理人員的意識還不能適應現代社會對護理的要求，面對新形勢下的“舉證倒置”認識不清，對由違規行為引起的嚴重法律后果缺乏充分認識，也缺乏自我保護意識 。
1.2 科室客觀因素 (1)手術醫生水平參差不齊，手術時間長短不好把握，且經常有急診，手術間調整變換比較頻繁，手術護士對變換的病人不了解，易導致病人弄錯。(2)科室多為腦內腫瘤，95%以上手術需在顯微鏡下進行，手術時間長，一般一臺手術需要5～6h，有的手術甚至需要更長時間，且科室老人、小兒居多，從而增加壓瘡的幾率。(3)進修生在科室為干活的主力，手術消毒鋪單縫合大部分為進修生所做，進修生基本功比較差，操作不規范，較容易造成感染。
2 防范對策
2.1 加強職業道德教育 加強對手術室護理人員的素質教育，加強醫德修養，培養其“慎獨”精神，這是職業道德的要求，也是保證手術安全的重要前提。要求護理人員必須加強“慎獨”修養，端正工作態度，提高自律能力，使護理人員知道在具體工作中無論是否有人監督都要按照操作常規去工作，用制度約束自己，保證操作符合規范。每月業務學習安排一次關于護士素質教育方面的內容，以提高護士的素質，加強護士自律。
2.2 強化專業技能培訓，加強專科理論的學習 對于外科手術的發展，新儀器設備的不斷出現，新手術的不斷開展，這就對手術室護士提出更高的要求，手術室護理人員必須及時更新知識，掌握技能以適應外科手術發展的需要。科室引進的新儀器設備，請工程師講課，使每個護士熟練掌握儀器的性能，對于開展的新手術，請教授講課，關于手術的入路，解剖，手術步驟等。堅持每月一次手術護理查房，加強專科理論的學習。利用晨會學習手術室的基礎知識，每次提問兩個小問題，加深護士基礎知識的掌握。我們從全國護師考試書上每月選40道題，讓每位護士做并記住，注重從平時知識的點滴積累，以強化護士的知識。我科護士通過以下途徑不斷完善自己：(1)積極參加自學考試，現95%取得了大專文憑，30%又拿到了本科文憑。(2)每年選派業務骨干外出進修新業務、新技術。(3)資深護士人員分配一項操作技能，通過充分準備，定期全科講授，然后由護士長進行操作技能考核。(4)利用晨會時間對前1天新開展的手術或復雜手術進行回顧性討論，指出手術配合要點，以利下次更好地配合。(5)科室訂閱了現代護理與解放軍護理報刊雜志供大家閱讀，每月進行一次讀書心得交流會，還將優秀護理論文、經驗制成幻燈片，組織全科人員一同學習。
2.3 嚴格規范手術護理記錄單的書寫 手術護理記錄單是手術室護理工作的文字反映，作為客觀病歷資料，具有法律效力。因此，手術室護理人員應高度重視手術護理記錄的真實性、準確性和及時性，書寫護理記錄單時項目應填寫齊全，術語要規范，字跡清楚，數據統一，不得涂改、漏項、添加。準確記錄術中止血紗布、添加的器械、銀夾、鈦夾等的數目;植入物標識必須貼于護理記錄單上。巡回護士和洗手護士分別對記錄單核對無誤后簽全名。
2.4 合理配置護理人員 根據科室人員緊，手術任務重的局面，今年我們又增加了3名新護士，在人員數量上有了緩解，現在新護士正在培訓。了解護士手術配合能力，同時根據手術量合理調配，注意分層使用護理人員，手術排班盡量做到能力高低搭配、老少結合，使年輕護士有充分學習機會并得到鍛煉，保證手術配合質量，防范差錯事故的發生。
2.5 建立護理安全監督機制 建立以科護士長-科室質控小組組成的護理安全監控系統。科護士長不定期抽查各項規章制度落實情況及護理質量達標情況，每月召開一次護科室質控小組會議，加強溝通，對存在的安全隱患提出整改措施。為了調動全科護士的積極性，人人爭做科室的主人，今年我科實行了組長負責制，即科室的各項工作分解成若干種，根據每人的能力分管一種，即感控，業務學習，教學，手術間，各種儀器，無菌輔料房，消毒房，保潔員的管理，污物間，護理文書等等的各項管理，組長對各自管理的工作定期檢查，記錄，并在每日晨會上將檢查的結果宣布給大家，對于做的不好的及時點名，護士長對每日的常規工作進行全面檢查與督促，及時對質控內容反饋和分析，督促護士完善自己的工作。通過調動大家的積極性，共同管理科室的工作，護士們相互監督，相互提醒，使科室工作上了一個新臺階。
【關鍵詞】壓瘡；護理對策；臨床效果
皮膚壓瘡屬于臨床護理上較為常見的問題，多發生于患有身體移動困難的患者身上（比如長期臥床或需長期坐輪椅的患者）[1]。相關研究顯示壓瘡的發生與發展多與壓力、營養不良以及肌肉萎縮等癥狀存在較大關系，其在臨床上的發生概率高達12%[2-3]。尤其對于內科而言，壓瘡的發生概率更大。壓瘡一直是臨床護理工作中的難點，壓瘡管理工作的好壞將會對護理工作質量以及護理效果造成直接影響。本次研究將就隨機選取2012年4月至2014年4月于本院就診的80例壓瘡患者作為研究對象，分析研究內科住院患者壓瘡的監控和護理管理，現將分析結果總結如下。
1資料與方法
1.1病例資料：隨機選取2012年4月至2014年4月于本院就診的80例壓瘡患者作為研究對象，并將其依據護理方式的不同分為對照組（n=40）以及觀察組（n=40）；其中觀察組：男性患者24例；女性患者16例；患者年齡：38~82歲；平均年齡（65.5±2.1）歲；其中20例患者患有心腦血管疾病，12例患有糖尿病、5例肺部感染、2例腎功能衰竭、1例外傷。對照組：男性患者22例，女性患者18例；患者年齡：40～81歲，平均年齡（66.2±2.3）歲；其中21例患者患有心腦血管疾病、10例患有糖尿病、7例患有肺部感染、1例腎功能衰竭、1例外傷。兩組患者在基礎疾病、年齡、性別等資料的對比上未表現出明顯差異，故本次研究具有可行性。本次研究目的以及方法均已詳細告知患者及其家屬，其均為自愿參與本次研究并簽署知情同意書。
1.2方法：兩組患者均進行內科病房基礎護理，觀察組在此基礎上對患者進行壓瘡病情監控，同時依據監控結果進行綜合性的優質護理干預，具體措施如下：①心理護理：護理人員要多與患者進行溝通，并要耐心的向患者介紹與疾病相關的健康基礎知識。如發現患者出現焦慮、抑郁等不良情緒，醫護人員要對其進行心理疏導，幫助患者建立治療的信心，消除患者的不良情緒，促使患者積極配合治療。②壓瘡創面的護理：利用生理鹽水沖洗創面，并將創面上的壞死部位去除，同時利用濃度為3%的雙氧水清洗露出來的新創面，之后利用紅外線照射創面20min，創面干燥后利用貝復濟對創面進行噴涂，之后在涂抹濕潤燒傷膏，并進行紅外線照射（30min），最后利用鹽酸酸鈣填塞創面，敷上敷料，每隔2d換一次敷料。③飲食護理：因為產生壓瘡的大多為行動不便的患者，故在飲食上應多食用高蛋白、富含維生素的食物，同時也應多吃些新鮮果蔬以及粗纖維食物，以此來促進腸胃蠕動，保證患者的排便順暢。④家庭護理健康教育：對患者及其家屬講解有關壓瘡的基礎知識，同時向其介紹日常生活中需要注意避免的各項事宜、告知患者家屬家庭護理的方法等，從而降低患者出院后復發壓瘡的可能性。
1.3觀察指標：①觀察并比較兩組患者的護理效果（主要比較兩組患者的治療效果以及創面的愈合時間）。②觀察并比較兩組患者的護理滿意度（采用問卷調查的形式，非常滿意＋滿意=總滿意度）。
1.4統計學處理：所有數據均采用SPSS17.0軟件進行統計學處理，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者護理效果的對比：對照組患者平均創面愈合時間為（42.6±10.8）d，觀察組患者平均創面愈合時間為（37.2±11.5）d，兩組數據的對比結果顯示差異具有統計學意義（t=2.164，P＜0.05）；對照組患者治療總有效率為85.0%，觀察組患者的治總有效率為97.5%，兩組數據的對比結果顯示差異具有統計學意義（χ2=3.913，P＜0.05）。2.2兩組患者護理滿意度的對比：對照組患者中20例患者的選擇為很滿意，占總病例數的50.0%；14例患者的選擇為滿意，占總病例數的35.0%；6例患者的選擇為不滿意，占總病例數的15.0%，觀察組患者的護理總滿意率為82.5%。觀察組患者中30例患者的選擇為很滿意，占總病例數的75.0%；9例患者的選擇為滿意，占總病例數的22.5%；1例患者的選擇為不滿意，占總病例數的2.5%；觀察組患者的護理總滿意率為97.5%，兩組數據的對比結果顯示（P＜0.05）。
3討論
由病區護理張以及全體護理人員組成監控小組，對于已經出現壓瘡癥狀或處于未發生但在危險期的壓瘡患者進行壓瘡監控。監控的目的是為了控制壓瘡的發生以及發展。病區護理人員要對患者的皮膚癥狀進行動態觀察，并對壓瘡的預防效果進行客觀評價，同時指導護理根據監控結果調整護理對策以及預防措施，從而提高患者壓瘡的康復速度[4]。常規護理對于老年壓瘡患者往往著重臨床護理，但通常來看住院期間得到有效治療的壓瘡會在出院不久后再次復發，其不但給患者帶來了一定的痛苦，同時也在無形中為患者家庭增加了負擔。因此在常規護理的基礎上對患者及其家屬進行綜合性的護理干預，具有十分重要的積極意義。在本次研究中對照組患者進行常規護理，觀察組患者在此基礎上依據監控結果進行了綜合性的優質護理干預。從研究結果來看，觀察組患者的護理效果以及護理滿意度均明顯高于對照組，故筆者認為對依據監控結果不斷改進壓瘡護理對策具有重要作用，因此對于臨床護理要不斷導入新的壓瘡護理理念，從而提高臨床護理質量以及護理管理的有效性。本次研究結果與蘇若瓊的研究結論具有相似性[5]。
從本次研究中筆者總結得出以下幾點體會：①臨床護理人員一定要掌握壓瘡評估量表中的相關內容，在進行交接班時對清醒患者要進行皮膚評估，以便及時發現局部變化。②對于行動受限的患者要經常幫助其翻身、換，從而在一定程度上避免患者出現壓瘡并發癥。③紅外線烤燈以及貝復劑治療壓瘡具有一定療效，值得臨床推廣應用。綜上所述，對壓瘡患者實施綜合性的優質護理，可提高患者的臨床治療效果、提高患者創面的愈合速度，增加患者對護理工作的滿意程度，故具有臨床推廣應用意義。
作者:劉慶東 單位:哈爾濱市南崗區文化社區衛生服務中心（哈爾濱市南崗區中醫院）
參考資料
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隨著醫療體制的改革，近年來民營醫院不斷增加，為保障患者安全，加強醫務人員醫院感染預防知識培訓是預防醫院感染的關鍵。醫院護士在醫院感染預防與控制中起著重要作用，為了解民營醫院護士對醫院感染預防相關知識掌握情況，對四所民營醫院聘用制護士116人，進行醫院感染預防相關知識進行了調查，現將結果報道如下：
1 資料與方法
1.1 調查對象：民營醫院護士110名，大專26名，中專84名，從事護理工作時間1-35年。
1.2 調查方法：采用自行設計的護士醫院感染預防知識問卷，內容包括：標準預防、消毒隔離知識、醫療廢物處理、手衛生等，題目類型均為選擇題。用無記名方式，現場發放問卷現場回收，共發放116份調查表，收回110份。回收率94.8％。
2 結果
2.1 預防醫院感染相關知識知曉率：調查結果顯示，護士預防醫院感染相關知識知曉率平均為43.6496，其中無菌儲槽一經打開可使用時間知曉率30％；抽出的藥液開啟的靜脈輸入用無菌液體不得超過多久使用知曉人數33人(29.09％)；常用的高效消毒劑知曉人數25人(22.73％)；2％碘酊涂擦皮膚后需要作用多久用75％酒精脫碘知曉人數41人(37.27％)；化學消毒劑影響因素知曉人數53人(48.18％)；含氯消毒劑依據消毒物品污染度使用的濃度知曉人數45人(40.91％)；碘伏消毒劑消毒作用時間知曉人數33人(30％)；呼吸道傳染病知曉人數56人(50.91％)；標準預防概念知曉人數33人(3096)；醫療廢物分類知曉人數82人(74.55％)；高度危險性物品選用何種方法處理后使用知曉人數92人(83.6496)。
2.2 不同學歷知曉率：護理大專總人數26人，知曉人數16人占61.54％，護理中專總人數84人，知曉人數48人占38.10％。
3 分析
3.1 護士預防醫院感染基礎知識缺乏：四所民營醫院招聘的110名護士大多數為近幾年護校畢業的護士、公立醫院辭退護士，小部分其它醫院退休護士或是為子女上學在原單位停薪留職人員、原個體診所護理人員等。近幾年護校畢業的護士絕大多數是獨生子女，人護校學習時文化基礎較差，其個人的理論和認知水平參差不齊，再加上缺少刻苦學習精神，在護校真正掌握的知識不多，護理專業教材中預防醫院內感染及消毒隔離理論知識較少，絕大多數年青護士無主動學習意識，由于長時間不學習，原有知識淡忘。
3.2 領導預防醫院感染意識淡薄：民營醫院為應付上級主管部門檢查，往往把護理工作的重點放在護士(三基)理論和操作培訓上。為了在競爭中生存，大多數領導重視節省成本、降低消耗以取得利益最大化，而忽視了預防與控制醫院感染工作。幾家醫院無醫院感染專職人員，均由護理部人員兼職，僅一家相對固定。兼職人員極少接受省市級醫院感染專職培訓，醫院也極少對職工進行預防與控制院內感染方面的知識培訓及考試。
3.3 護士自身價值得不到體現：由于民營醫院自負盈虧，醫院認為經濟效益主要靠醫生吸引病人，所以護士的工資及福利待遇很低，因而其流動性很大。護士普遍存在不思進取，工作責任心差，簡單機械完成護理工作，對醫院感染預防意識淡薄，
3.4 資料少、專業信息來源缺乏：調查中得知大多數醫院只有兼職院內感染管理的人員手中有
3.5 監督檢查少：民營醫院考慮經濟效益，各崗位人員相對較少(一人兼幾職)，故對護理工作環節質量監督檢查較少，致違返操作規程者較多。
4 對策
4.1 健全組織、完善制度：健全組織、完善預防控制醫院感染管理各項制度，醫院應由專人負責醫院感染管理工作，護理部應協助醫院感染管理人員建立健全護理體系中的醫院感染監控網絡組織。醫院感染管理人員與護理部針對本院實際情況，制定各級護士在預防控制醫院感染中的職責、制度與質量考核細則，依據各崗位制定預防院內感染培訓計劃，各科室成立院內感染防控小組，由護士長、科室主管護師、病區兼職感染管理護士組成，依據本科室特點制定防控院內感染相關制度職責，并負責具體措施的落實與督導檢查。
4.2 加強培訓：首先注重職業道德教育，從思想上提高認識，樹立全心全意為患者服務的觀念，增加護士的責任心，提高預防醫院感染的意識，將職業道德教育貫穿于醫院感染知識與護理操作培訓之中。醫院感染管理人員與護理部對新上崗人員集中進行預防控制醫院感染基礎知識培訓，重點強化消毒隔離知識、標準預防知識、手衛生、醫療廢物管理及傳染病防治等知識，并進行模擬訓練，培訓后經考核合格方可上崗。每年不定期對護士長、病區兼職護士進行防控院內感染知識培訓，病區每月采用多種形式進行科內人員院內感染防控知識培訓，護理部對護士每月進行1次業務培訓，不定期進行考試，將考核成績記人個人技術檔案，與下一年聘用、調資、年終考核評優掛鉤。
4.3 嚴格執行技術操作規程：護理技術操作與醫院感染密切相關。護理部依據江蘇省(實用，臨床護理三基操作)規程進行督導檢查，要求護士嚴格執行無菌操作原則、手衛生制度、消毒隔離制度及醫療廢物分類處理規定。
4.4 正確使用和配制消毒劑：消毒劑配制濃度和衛生標準是消毒劑質量管理核心。因消毒劑的種類繁多，在使用時必須控制污染。感染管理人員為規范本院消毒劑的使用，應與護理部共同制定本院(化學消毒劑使用暫行規定)，讓護士在使用消毒劑時先了解消毒劑的性能和注意事項，確保消毒劑的正確使用。
4.5 督導檢查，嚴格考核：醫院感染管理人員與護理部將防控院內感染各項制度、具體措施落實作為對臨床護士考核重點，并納入科主任綜合目標考核、護士長管理考核項目中。醫院每月組織醫院感染管理委員會成員進行院內感染管理質量檢查，護理部消毒隔離質量小組成員定期檢查不定期限抽查，嚴格考核，獎懲分明，與月獎金兌現；對檢查中存在的問題每季度在醫院感染管理簡訊、護理質量簡報上公布科室及個人姓名。
關鍵詞：差錯防范；護士綜合素質；神經外科
神經外科屬于護理糾紛較為高發科室，隨著人們法律意識提高以及社會發展，護理糾紛也有上升趨勢。"三查七對"制度和程序在全國普遍推廣將近60年，其一直是是我國護理工作的主要工作準則，極大的減少護士在日常診療過程中護理差錯的發生，提高護理質量，而在我們臨床實踐中，做好日常三查七對之外，還應注意其他醫療安全隱患[1]。作為護理人員，該如何防范差錯及隱患已成為面臨的必須討論的課題：
1臨床資料
神經外科現在職工13人，平均年齡27.2歲，副主任護師1人，其中主管護師1人，護師7人，護士4人；學歷：本科3人，大專8人，中專2人。
2 神經外科護理工作中存在的風險與對策
2. 1 護理操作風險 重要支持生命體征的儀器、設備的運用；昏迷或意識模糊時意外墜床；必要的外出大型檢查或轉運過程中活動刺激呼吸心跳驟停；搶救、躁動給予約束帶固定而給患者帶來了的關節脫臼、關節扭傷或皮膚青紫腫脹等等，長期昏迷臥床形成的褥瘡以及二便失禁形成的失禁性皮炎；不可避免的院內感染等。我們相應的對策：建立完善風險監控組織體制制度，規范各種操作規程及細則，對各級別護理人員進行分級別持續教育以及規范化培訓和定期考核，逐步提高護理人員綜合素質和業務能力。
2.2 信任危機 由于《醫療事故處理條理》的出臺[2]，各種責任劃分，以及舉證倒置等制度，而在全國看病難、看病貴的潛在意識形態下，患者及其家屬對治療醫院、醫護人員持有不同態度，甚至部分由強烈不信任的態度。相應的對策：通過溝通以及做法使醫患之間建立信任關系。大部分神經外科患者不僅身體上陷于危機狀態，精神上也承受著壓力，包括患者認知功能改變，神經外科的患者病情多是很重的，或是覺得腦子里面有問題，多表現為易激惹，覺得受到的關心不夠，被忽視感明顯，部分患者有明顯情緒、性格上改變，少有不慎就有潛在糾紛的危險，醫護患的三方溝通及其重要，通過社會心理以及疾病應激心里方面溝通較為湊效。對家屬的溝通，讓患者家屬有明顯重視感覺，親切感，無任何心里壓力，定時家屬探視時，主管護理人員必須站在床邊，對患者的病情熟練掌握，以及做一些必要的解答和病情情況。使之家屬有覺得有重視感。
2.3 醫護告知義務及對患者保護隱私不規范行帶來的風險 雖然醫院護理人員不少，但遠遠達不到國際標準醫護患配比標準，護理人員仍顯短缺，神經外科所做的瑣碎的工作量大，肯定會影響醫護患三方交流時間少，或是很倉促，特別是神經外科大夫工作量極大，很多交流都是由護士獨立完成，病情匯報也相當一部分離不開護士的協助，由于經驗不足或是臨場心理素質差等，更有部分患者及家屬無理取鬧，作為醫護人員不可能與之過多糾纏等。相應的對策：逐級加強護理醫學法規以及必要的法律知識 增強法律觀念以及自我保護意識，維護醫療持續以及醫療安全。
2.4神經外科護士應具備的素質要求：樹立愛崗敬業意識 培養愛崗敬業精神，全心全意為人民服務。對患者一事同人，對同事要相互和睦，勤勤懇懇，兢兢業業，有為護理事業獻身精神。
2.5提高護士素質的內容及方法 ：扎實的文化基礎 作為一名神經外科護士應具備有扎實的語言文學基礎知識和熟練的運用能力，具有正確的語言表達能力和文字書寫能力。在語言修飾和標準規范等方面展示"白衣天使"的精神風貌和良好的形象，重視"三基訓練"的學習。 具有全面扎實的醫學知識技能 護士是神經外科中很重要的力量，不僅具有豐富的臨床經驗、多專業醫學護理知識、技巧及急救基礎知識，更強調的是對病情系統的認識，還應掌握各種精密儀器的使用和管理，監護參數的分析及臨床意義。神經外科護士的操作一定要快而熟練。 神經外科病房需要大批經專業培訓、精通業務、技術熟練的護理人員來監視儀器、并護理患者。在急救工作中，嫻熟的操作技術和過硬的基本功，對搶救的成功起著舉足輕重的作用。
3 結果
進行對各級護理人員綜合素質以及專業技能的規范化培訓，交流各種潛在的的可能出現糾紛的情況，有充分的準備的處理護患糾紛能力。最終我科使患者及家屬對神經外科工作的滿意率達99.0%以上，提供業務能力、維護醫療的安全，造福患者，更好的保護自己。
4討論
在全國各大小醫院，護理隊伍雖見龐大，但業務各有千秋，護理人員層次相差明顯，存在個人能力差別，實際工作經驗以及見識不同。雖然基本都能完全應付常見的護理問題，但潛在差錯的發生卻不可能完全杜絕，對于護士如何預防潛在差錯和預防醫療糾紛的發生，則需要提高護理人員自身素質，其包括專業素質和職業責任感，全面認識工作中存在風險，預防護患糾紛的發生，采取積極有效的防范措施，是提高護理質量，保證護理安全的關鍵[4-6]。護理安全管理是醫院護理管理的重要組成部分，神經外科屬于護理糾紛高發科室，隨著醫院管理年活動的深入開展，我們通過分析安全隱患，實施全科護士素質培養和安全防范學習，及時發現工作中存在的隱患，做到防患于未然[7]。因此加強護理人員綜合素質培養，增強了科室成員的風險防范意識，提高了護理管理的安全性。
參考文獻：
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【關鍵詞】基礎護理 護理質量 影響因素 對策
基礎護理是臨床護理最基礎、最能貼近病人的護理方法,是護士觀察病情的主要途徑,是護士與病人溝通的橋梁,是護理服務精神的最直接體現。如果離開了最傳統最基本的護理基礎護理,而談護理學的未來,就好比沒有地基的摩天大樓,是不存在的[1]。基層醫院因人員配備不足、知識水平等諸 因素的影響,致使基礎護理質量較低,患者對護理工作滿意度不高。現針對基礎護理質量存在的問題進行分析總結。
1存在的問題
1.1護理人力資源現狀 我院編制床位120張,其中內科床位76張,外科床位31張,婦產科床位13張。全院護理人員22名,均 女性。年齡21～49歲,職稱:主管護師6名,護師9名,護士7名。學歷:本科1名,專科13名,中專8名。床位與護士比:內科1:0.08,外科1:0.16,婦產科1:0.08。
1.2基礎護理質量狀況
1.2.1基礎護理技術操作不規范、不熟練 護士操作時,完全不按操作流程進行操作,表現為不解釋、不溝通、不洗手、不嚴格執行查對制度、該標識留置時間的不標識,忽略了許多操作細節。
1.2.2六潔三無不到位 大部分護士認為病人的六潔三無是應該由家屬或陪護人員來完成,治療才是護士必須完成的工作,把生活護理看成無關緊要的事,使得病人出現口腔有異味、頭發無梳理、胡須過長、手指和腳趾有污跡無修剪、皮膚護理不到位,甚至發生壓瘡。
1.2.3病情觀察不及時、無重點 護士不能對各級護理病人進行按時觀察,對病人的了解程度不夠,不能觀察其重點,不能預見其潛在問題的發生,延誤治療,導致患者及家屬不滿。
1.2.4健康教育未落實 護士在護理記錄單上記錄了為患者作了什么什么樣的健康宣教,可一問病人或家屬,有60%的說不知道,再加上護士知識面較窄,表述不夠系統、通俗、深入淺出,以致患者及家屬根本不了解自我保健及護理知識,而出現飲食亂吃、嬰兒亂喂、藥物亂服等現象。
1.2.5管道護理不到位 病人的引流袋和吸氧管未每日更換,尿管的定時關閉、腹腔引流管的及時擠壓、傾倒引流液、記錄引流量等工作全交給家屬或陪護來完成。
1.2.6基礎護理質量的考核不真實 護士長對護理質量的考核不嚴格、不全面、不認真,沒時間深入到病房,護理質
量考核全是想象打分后交與護理部,致使基礎護理質量考核是高分,基礎護理落實是低分。
1.2.7患者滿意度低 護理部組織現場詢問分析,每個科室隨機抽查20例,逐項詢問,滿意度只有60%―70%,這離《四川省中醫醫院評審標準》中的評價指標85%以上還有很長一段距離。
2基礎護理質量的影響因素
2.1對基礎護理重要性認識不足 有的護士錯誤地認為基礎護理缺乏技術性;有的認為基礎護理不屬于護士職責范圍;基礎護理可有可無,對疾病的轉歸和提高醫療護理質量無足輕重;基礎護理不是硬指標,做不做無所謂。由于對基礎護理工作的重要性認識不足,在護理工作中重技術操作輕基礎護理,只強調客觀原因,不積極想辦法認真完成基礎護理工作,而導致基礎護理質量下降。
2.2護士缺編影響基礎護理質量 隨著護理專業的發展,護士的工作職能和范圍不斷擴大,護理人員的工作量日益遞增,新業務、新技術的開展和新儀器的使用等無形中增加了護士的工作量,加上護理人員流失,床護比例失調,導致醫院護士數量嚴重不足。人力不足,忙于應付治療等硬性指標的完成,影響了基礎護理的落實。出于經濟效益的考慮,醫院招收了許多聘用護士,由于人事關系、福利待遇等缺乏穩定性,其工作熱情較在編人員差。另外由于護理糾紛時有發生,舉證倒置致使臨床護理文書進一步繁多,護士們常常因為一個字、一句話而絞盡腦汁,浪費 量的時間和精力。還有醫院的后勤支持系統薄弱,臨床護士還有一部分時間用來領物、繳費結賬、各種醫療保險的宣教、登記、統計、核實報銷等非護理性工作,使護士從事基礎護理時間及精力銳減;加之有些科室患者多、周轉率快,護士的精力只能應付治療性工作,根本沒有精力來從事基礎護理。因此,護理的整體質量較低。
2.3基礎護理質量監控不足 護士長是護理單元的管理者,護士長的管理是整個護理管理的關鍵環節。護士長的主要精力必須放在病房工作的組織和管理上。但實際上護士長擔任著一個正班,還要花費大量精力進行瑣碎的行政事務管理,負責科室經濟收入和支出的管理。同時由于后勤工作不到位,護士長時常奔忙于病房外,去聯系請領、維修物品,根本無暇顧及病房管理和親自指導護理病人,這樣便影響了基礎護理質量的提高。
2.4護理人員基礎知識不扎實、基本技能不過硬 目前我院有4名護士是接班工作的,他們沒有經過系統的護理學習,長期處于安于現狀,缺乏進取意識,加上進修學習機會少,導致基礎護理知識相當的差;另外一些雖是正規學習畢業的,工作時間稍長一點已是如此;年輕護士的護理操作技術不熟練,加上無豐富的臨床經驗和基礎知識又不全面,在為患者及家屬溝通時,表述不準確,不全面、不通俗,以致患者及家屬對診療情況了解不透,甚至在個別問題上產生誤解而引發矛盾。
3對策
3.1提高對基礎護理工作的認識 在《衛生部關于醫院臨床護理工作的通知》(衛醫政2010 7號)文件中明確提出要轉變“重專業、輕基礎,重技術、輕服務的觀念”,這說明基礎護理是臨床護理中最基本的組成部分,是臨床護士每天要接觸的工作,它關系到護理質量的高低和患者治療的效果。基礎護理的內容,不論是配合、協助醫生進行診療處置,還是由護士單獨完成的護理,它是護士周而復始,每天都要做的常規,但是有的護士缺乏應有的工作動力,被動地執行醫囑,認為基礎護理多做少做,無所謂或隨意簡化。認為基礎護理就是鋪床、各種注射、輸液等護理操作,這是不夠全面的。基礎護理就是滿足患者生理和心理上的基本需要,使患者在住院期間處于接受治療的最佳心理狀態,早日康復。基礎護理既包括了一些護士應掌握的護理技術操作,也包括了護士應根據患者的基本需要所提供的護理;既包括生理護理,又包括心理護理;既包括危重期的護理,又包括恢復期的護理;說明基礎護理的面很廣,具有綜合性和實踐性。也說明只有受過專業訓練具有豐富扎實的臨床知識和社會知識,才能擔負這項工作。近代護理學創始人南丁格爾曾說:“人是各種各樣的,由于社會、職業、地位、民族、信仰、生活習慣、文化程度的不同,所得的疾病與病情輕重也不相同,要使千差萬別的患者都能達到治療或康復所需要的最佳身心狀態,本身就是一項最精細的藝術”[3]。
3.2補充護士人數,合理使用人力資源 除了擴大招聘護士人數、補充護理人力資源外,還應合理使用現有的人力資源,推廣彈性排班制,做到按需排班、勞逸結合。另一方面應建立完善后勤支持系統,使護士擺脫非專業性護理工作,保證有更多的時間為病人提供直接護理。根據《衛生部關于醫院臨床護理工作的通知》(衛醫政2010 7號)文件要求取消不必要的護理書寫,簡化護理文書,使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務,把時間還給護士,把護士還給患者,增進護患溝通,促進醫患和諧。
3.3充分發揮護士長的智能作用和建立健全基礎護理工作制度 要使護士長專心從事病房管理,必須解決臨床護士缺編問題,把護士長從正班中解脫出來;改善后勤人員的工作作風和管理,加強思想教育,使他們認識到為臨床一線服務的重要性,并能主動按時送物,維修到科室,減少護士長做事物性工作的時間;護士長將病區的財務、藥品等方面的管理工作落實給科內護士,調動她們的積極性。這樣護士長可有更多的時間深入病房,了解病人的病情和需求及護士的工作情況,及時解決問題,找出護理的薄弱點,進行具體的指導,充分發揮護士長真正的智能作用。
護士長應根據護士職稱、工作年限、技術能力分層上
崗,按能級原則分配并落實護理人員基礎護理職能,護士長、高年資護士必須協同并督查基礎護理執行情況。建立基礎護理落實情況登記本,將各項基礎護理包括床單位、臥位、導管、飲食、生活照護、診療項目等六大類基礎護理細化制定成表格,由當天的基護班的護理人員完成,責護組長指導、檢查完成情況并考評,護士長每周檢查2～3次。護士長、護理部基礎護理督查組通過該數椐反映日常基礎護理工作量,使軟指標變為硬指標,做到有據可查,強化護士完成基礎護理的自覺性與主動性。
3.4強化“三基三嚴”訓練,提高業務水平 嚴格規范化訓練教育,按照護理部制定的對護士的考核內容及細則要求,以基礎護理在病人身上的落實情況作為考核重點,定期抽查考核每班護士工作質量,做到基本操作隨時查,專科技術重點查,將成績計入個人檔案,作為年終考核和晉級的依據;抓住每位護士的特點,發揮其特長,采用互補的辦法,以老護士豐富的臨床經驗、扎實的基本功幫帶年輕護士,同時又以年輕護士特有的朝氣、豐富的理論知識和強烈的創新意識帶動影響老護士,從而達到取長補短共同提高的目的[4];充分發揮護理學繼續教育的作用,鼓勵全院護士積極參加自學考試、函授等多種形式的成人教育,從而提高全院護理人員的業務技術水平。
總之,基礎護理是涉及到患者安危的重要工作,質量管理的標準是零缺陷,一個合格的護士在工作中應自覺地高質量完成全部工作內容,而不應把基礎護理與任務區別對待。要認真履行基礎職責,完成大量的細而又細,微而又微的“小事”,完成與治療息息相關的生活護理,使患者身心維持在治療和康復的最佳狀態,提高患者的生存質量。
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《醫療事故處理條例》的頒布,促使醫療機構盡快采取措施規范醫療行為,規避醫療風險 。護理安全管理與質量管理成為護理管理的核心部分。管理工作中想要做到“護理質量零差錯、護患關系零距離、護理技術零缺陷、護理服務零投訴”,要把平凡的貌似簡單的護理工作做好做完美就要關注細節。我院堅持以人為本,重視護理管理,注重細節管理,抓好科室護理質量控制,避免和減少了護理差錯事故的發生,得到了患者和社會的一致好評,使得護患關系更加和諧,護理質量也明顯得到了提高。
現就我院在狠抓護理細節管理中的體會報告如下,具體措施:
1強化細節服務理念。牢固樹立安全服務意識我院在狠抓護理質量的同時,注重對護士的宣傳教育和培訓工作。科室每月組織護士進行專科理論學習,專科技能操作練習,總結上一月工作,并對上一月工作中出現的問題集體討論,提出具體防范措施。科室新進護士必須進行上崗培訓,學習基礎知識,專科知識,護理相關的法律知識,強化細節服務理念,提高護士的安全服務的警惕性,讓護士認識到自身的工作,關乎著人民的健康和生命,工作細節的一時疏忽,就有可能造成無法挽回的損失。醫學實習生進行人科培訓,并在帶教老師的看護下方能進行護理工作。教育護士工作中要一絲不茍,要熱心、耐心、細心,具備“醫者父母心”。提高護士的認識水平,使護士自覺把細節服務貫穿于護理工作中,從而杜絕和減少護理差錯事故的發生,提高患者的滿意度。
2 建立健全細節管理機制,嚴格操作規范2.1建立質控網絡,制定細節管理標準我院建立護理質量監控組,各科成立護理質量監控小組。科室質量控制的重點是進行護理過程的細節管理,護士是質量控制的基礎,使基層護理人員直接參與護理安全管理,從被動受檢到主動參與,強化了護理人員的安全意識,增強了做好護理安全工作的自覺性,形成人人抓安全、人人重視安全的良好環境,有力地保證了護理工作的質量。制定了質量檢查標準、安全管理規章制度、制定突發事件應急預案、特殊用藥、檢查患者知情同意制度、安全輸液、輸血制度等,要求嚴格按標準實施,要求每個人認真履行職責,嚴格落實崗位責任制,形成人人參與、個個盡責的工作局面,從而使得護理質量大大提升。
2.2嚴抓高危因素,確保細節管理的落實確定護理風險高危人群、高危環節、高危時段等高危因素,并做好監控。包括重點部位、重點人員重點管理、加強重點時間段的管理、加強科室毒麻、限制藥品的三級管理等。對節假日,晚夜間及午休時間段加強檢查及督導。對年輕的低年資護士加強教育與培訓,科室排班注意高低搭配,強弱互補。對危重患者、手術病人、老年患者、嬰幼兒、有心理障礙、精神異常患者等,做好風險評估,實行床邊交接,主動溝通和交流,及時救治與護理,保證安全,把工作做細、做到位。對科室毒麻、限制藥品每班交接,專人負責管理,并且做到定點安置,專柜上鎖。對急救儀器和器械隨時保持備用狀態,定人管理,定點放置,定期消毒滅菌,定期檢查維修。
2.3嚴格執行查對制度,遵守無菌技術操作原則“三查七對”制度,及無菌技術操作原則是細節管理的重點部分,也是科室質控小組督導的主要內容。護理操作中,要嚴格查對制度,醫學教育|網搜集整理嚴格執行2種以上的身份識別制度和查對制度,意識清醒的患者實、 行反向查對。在護理操作中,要嚴格遵守無菌技術操作原則,嚴格執行消毒隔離制度,防止差錯事故的發生,預防院內感染及交叉感染。
3 加強基礎護理,認真做好分級護理病室床單位要保持清潔、整齊。床鋪清潔,干燥,平整,無污漬,無異味。室內空氣新鮮,每日定時開窗通風,必要時消毒。協助患者做到“三短九潔”,臥位舒適,各種管道通暢、固定良好,床頭牌符合分級護理等級要求;護士要做到掌握病情“七知道”,并按照護理級別要求巡視病房,發現問題“三及時”,及時發現,及時解決,及時防范,并有安全防范措施。認真執行特護和一、二、三級護理常規,做好生活護理,皮膚護理,飲食護理,管道護理等。對危重患者的特護要不間斷地嚴觀病情,及時、準確地執行醫囑,熟練掌握和使用急救藥品器材;對重癥需絕對臥床者行一級護理,要每30 min巡視1次,仔細觀察病情,精心照料患者的飲食和大小便,定時翻身按摩,防止發生壓瘡;對不能下床活動者行二級護理,每2~4 h巡視1次,對患者給予必要的生活、飲食護理;對病情輕或待出院者行三級護理,要每天巡視3~4次,關心其生活起居和執行必要的醫囑治療,并做好出院指導,健康教育。
4 提供人文關懷,提倡文明禮貌服務我院自2010年起,在全院普及禮儀知識,推行文明禮貌服務,營造溫馨氛圍,實行人文關懷,使護患關系得到了顯著的改善,降低了患者投訴率,醫學教育|網搜集整理在整體上推動了護理質量的提高。教育護士樹立以人為本的理念,做到理解患者、關心患者、尊重患者,主動與患者溝通,耐心解釋、交流注重滿足患者的期望,根據患者的不同需要,制定相應的護理計劃,為患者減輕肉體痛苦。同時,還應從思想和情感上進行人文關懷,及時發現并疏導患者的不良情緒,幫助患者樹立戰勝疾病的信心,鼓勵患者積極主動的配合治療與護理,促進患者早日康復。
5 重視護理人員的培訓。提高護理文書書寫質量加強對護理業務能力低,責任心不強,剛參加工作的護士及進修護士、實習護士、新聘用護士等人員的教育和培訓,并每年組織全體護理人員系統學習有關法律知識,指導護理人員的日常護理工作。結合臨床實際制定護理文件書寫規范,組織護士進行業務培訓、考核,并在實施中不斷完善。質控小組不定期檢查,檢查結果上報護理部,護理部組織病區護士長講評、研討、修改標準。把問題反饋給各科室護士長。通過不斷學習和指導,使護理人員意識到護理文件具有法律效應的重要性,從而使護士書寫護理文件時更加認真、及時、準確和客觀。
摘要目的：探討細節護理在胰島素泵治療糖尿病中的應用效果。方法：將我科2012年3月~2013年6月收治的80例采用胰島素泵治療的糖尿病患者隨機等分成觀察組和對照組，對照組給予常規護理干預，觀察組給予細節護理干預。比較兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖，血糖達標時間、胰島素用量及心理狀態評分。結果：觀察組血糖控制情況優于對照組（P<0.05），血糖達標時間短于對照組（P<0.05），胰島素用量少于對照組（P<0.05），心理狀態評分低于對照組（P<0.05）。結論：對應用胰島素泵治療糖尿病的患者中實施細節護理干預，有利于血糖的控制，消除其焦慮心理，減輕心理負擔，對患者的康復起到了積極的作用。
關鍵詞 細節護理干預；胰島素泵；糖尿病
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.009
胰島素泵治療又稱為持續性皮下胰島素輸注，其能夠模擬人體正常胰腺的胰島素分泌模式，持續24 h向患者體內輸入微量胰島素［1］。現已有大量的臨床資料顯示胰島素泵治療糖尿病的效果［2］，可以在短時間內將患者的血糖控制在較理想的范圍內，并能減少低血糖反應的發生，減少或延緩各種并發癥的發生［3］。但由于糖尿病患者對胰島素泵使用的相關知識了解不夠，加上置泵后給生活帶來的不便，許多患者會對胰島素泵的使用產生一定的心理負擔，從而影響其對治療的配合［4］。我科對使用胰島素泵治療的糖尿病患者實施細節護理干預，取得了較滿意的效果，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選取我科2012年3月~2013年6月收治的采用胰島素泵治療糖尿病的患者80例，男39例，女41例。年齡24~69歲。其中Ⅰ型糖尿病24例，Ⅱ型糖尿病56例。空腹血糖（FBG）均高于10 mmol/L，糖化血紅蛋白均高于7.0%，所有患者均接受胰島素泵治療。將其隨機等分為對照組和觀察組，兩組患者在年齡、性別、病程、病情、入院時血糖水平等方面比較無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法兩組患者均采用712E型胰島素泵，血糖儀為加倍穩步型血糖儀。患者入院后均采用胰島素泵治療，安置胰島素泵后測量空腹血糖、餐后2 h血糖，記錄好血糖達標時間和胰島素用量。對照組采用常規護理，包括用藥指導，飲食控制，運動配合，密切觀察患者的血糖控制情況，發生低血糖癥狀時及時處理等；觀察組則在常規護理的基礎上進行細節護理干預，具體如下：
1.2.1置泵前的護理(1)心理干預。護士在置泵前鼓勵患者說出自己的心理顧慮，針對其心理狀況、家庭、文化背景及時向患者講解留置胰島素泵的相關知識。在我國使用胰島素泵治療糖尿病還沒有普及，患者對胰島素泵的了解甚少，護士應耐心向患者及家屬講解應用胰島素泵治療的必要性、安全性和優越性，在講解的同時向患者展示所用的胰島素泵及一次性管道，并向其演示一遍置泵過程，以消除其各種顧慮，讓其在置泵前做好充分的心理準備。（2）健康教育。入院時向患者做好入院宣教，同時讓患者完成一份糖尿病相關知識問卷調查表并記錄好成績，以便評估患者對糖尿病相關知識的掌握情況，同時也為評價患者出院時的健康教育效果提供比較資料。住院時，護士在做健康宣教前先向患者及家屬發放一份糖尿病健康教育手冊，讓患者先自行通過手冊學習糖尿病的相關知識，同時鼓勵患者積極發問，護士針對患者對知識的需求情況耐心講解，然后按照糖尿病住院患者健康教育路徑上的內容（通常包括糖尿病的概念、診斷標準、糖尿病患者的飲食、運動、用藥、血糖監測、并發癥的預防及護理、胰島素泵的相關基礎知識及使用方法等）結合患者糖尿病相關知識需求逐項向患者講解。出院時，再發放一份糖尿病相關知識問卷調查表，以了解患者在院期間接受健康教育后對相關知識的掌握情況。做好出院宣教，為患者制訂好出院后糖尿病自我管理的方案，讓患者出院后能按照方案進行自我管理，定期隨訪。
1.2.2置泵時的護理協助患者做好穿刺部位皮膚的清潔，與患者共同選擇注射部位，注射部位除了要求選擇皮下脂肪較厚的部位外還應結合患者的生活習慣、穿著習慣來定注射部位，避免選擇皮膚皺折、瘢痕、硬結、皮膚感染及衣物等其他物品摩擦到的位置，另外要避開蹲下或側臥等可以碰到的部位，因經常的活動容易發生針頭脫出或彎曲變形的危險，腹部為首選，因腹部皮下注射胰島素藥液吸收快而且穩定。一般男性患者選擇上腹部，女性患者選擇下腹部，特別是體形肥胖的患者，要注意避開腰帶經過和距臍4~5 cm區域內。如腹部因手術、外傷、皮膚感染等原因不能注射，也可以選擇其他皮膚完好、柔軟、方便操作的部位，如大腿中外側、上臂、臀部等。置泵前停止各種中、長效胰島素的使用，以避免體內胰島素蓄積。使用時護士應仔細核對胰島素藥液，檢查胰島素有無懸浮物或變色，并注意瓶身、瓶口是否破損和藥物是否在有效期內；設定好胰島素泵的各項參數，如使用時間分段、胰島素基礎率、臨時基礎率等，各種參數設置完畢后必須要請另一名護士核對1次，以保證參數設置準確無誤。在使用胰島素儲存器抽取胰島素藥液時，要避免空氣進入儲存器內，以防阻塞，影響胰島素藥液泵入人體內，應始終保持針頭在液面下，如果有空氣進入，應保持針頭在胰島素筆芯中的情況下排除氣體。
1.2.3置泵后的護理置泵后護理人員要加強巡視，觀察胰島素泵運轉是否正常，胰島素的余藥量，患者注射部位有無出血、滲液、紅腫、皮膚過敏、針頭及管道脫落，密切監測患者血糖，注意觀察患者有無低血糖反應。叮囑患者避免陽光直接照射胰島素泵；同時避免高溫和帶磁場的環境，以免影響藥物的質量和胰島素泵的正常運轉；當胰島素泵發出警報聲時要馬上報告醫護人員進行相應處理；沐浴時正確使用防水袋，避免水進入胰島素泵內。每班護士交接班時都要仔細查看胰島素泵運轉是否正常，輸注管有無打折、松脫，注射部位皮膚情況、余藥量等。
1.3觀察指標（1）采用狀態-特質焦慮問卷（STAI）評定患者的焦慮狀態，STAI含2個分量表，即狀態焦慮問卷(S-AI)和特質焦慮問卷(T-AI)，各有20項。S-AI(第1~20項)主要用于評定即刻的或最近某一特定時間或情景的恐懼、緊張、憂慮和神經質的體驗或感受，可用來評價應激情況下的狀態焦慮。T-AI(第21~40項)用于評定人們經常的情緒體驗。STAI每項均為1~4級評分，S-AI的分級標準：1分為完全沒有，2分為有些，3分為中等程度，4分為非常明顯；T-AI的分級標準：1分為幾乎沒有，2分為有些，3分為經常，4分為幾乎總是如此。凡正性情緒項目(1，2，5，8，10，11，15，16，19，20，21，23，24，26，27，30，33，34，36，39項，在計分單上標*號)均為反向計分，即按上述順序依次評為4，3，2，1分。如此設計的目的是使問卷本身心理誘導作用降到最低限度，自動糾正自評者夸大或縮小其主觀感覺的傾向。（2）記錄兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及血糖達標時間、胰島素用量。
1.4統計學方法數據處理采用spss 18.0軟件，計量資料采用均數±標準差(x±s)形式表示，比較采用t檢驗或t′檢驗，檢驗水準α=0.05。
2結果
2.1兩組患者治療第7天心理狀態評分比較（表1）
2.2兩組患者干預后血糖控制效果比較（表2）
3討論
隨著人們的生活水平不斷提高，糖尿病已經成為現階段臨床上最常見的一種多發性終身性慢性病。糖尿病的發生通常會累及身體一系列的器官，如神經系統、泌尿系統、心血管系統等［5］。糖尿病病程長，治療方法復雜，至今仍無法根治。而胰島素泵的出現，快速推動了糖尿病治療的進展，是目前糖尿病治療的一種較新方法，它可以最大限度地模防正常人體胰腺分泌胰島素的生理功能，為患者供應機體所需的胰島素，同時可以減少反復進行皮下注射給藥所帶來的痛苦和不便，對平穩、有效地控制血糖也有明顯的優勢［6］。糖尿病的治療是一個長期的過程，它需要醫護人員的幫助，更需要患者的自我管理及家庭的配合，因此為患者提供優質的護理服務，建立良好的護患關系，幫助患者調整心理狀態，提供其所需的糖尿病治療相關知識，對提高患者的自我管理能力，取得患者家庭成員的配合都有重要意義。
此次我院在實施胰島素泵治療的糖尿病患者中采用的細節護理干預取得了較好的效果，對于實施護理干預的作用總結如下：（1）根據研究數據顯示，糖尿病患者的心理狀態與疾病的存在之間有著比較明顯的關系，許多不良因素可誘發糖尿病的產生，甚至加重病情，同時增加了患者的心理負擔［7］。所以有效的心理疏導可以幫助患者消除不良心理因素，使其以良好的心理狀態接受治療。（2）糖尿病健康宣教對于提高患者的自我管理能力是至關重要的。對患者實施健康教育可以讓患者掌握糖尿病治療的相關知識，使其選擇正確的治療方法，合理進行飲食、運動、自覺監測血糖等，從而提高患者的治療效果［8］。指導患者用藥時要注意做好血糖的監測，不能盲目地用藥，在因特殊情況下無法按時按量進食時要注意調整用藥時間和劑量，沒準備好食物的情況下不要著急使用降糖藥，同時也要提醒患者在運動時注意血糖的濃度，通常高于16.7 mmol/L或低于5.5 mmol/L時要避免進行，因過高血糖的患者在運動后容易造成血糖更高，而血糖過低的患者因在運動時消耗能量，存在低血糖的危險。（3）置泵后的護理。為糖尿病患者實施胰島素泵治療，要保證治療效果就必須確保胰島素泵的完好，指導患者保持泵身的干燥及周圍的溫度，聽到警報聲要及時報告。護理人員密切觀察進針部位的皮膚和管道，認真做好交接班工作。定期更換注射部位，保證藥液的良好吸收。根據這次臨床護理結果及上述的理論，我們認為在實施胰島素泵治療的糖尿病患者中采用的細節護理干預不僅能夠提高患者對治療的依從性，使患者自覺配合治療，提高治療效果，還可以消除其焦慮心理，減輕心理負擔，對患者的康復起到了積極的作用，并且達到了提高患者生活質量的目的。因此對實施胰島素泵治療的糖尿病患者采用細節護理干預是至關重要的，值得廣泛使用。
參考文獻
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［7］伍婧.應用臨床路徑對糖尿病患者實施健康教育的效果觀察［J］.當代護士（學術版），2009，11：90-92.
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