時間：2023-02-19 03:55:33
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一、職工社保大病醫(yī)療保險保費一年是多少
不同的地區(qū)收費其實是不一樣的，我們今天就主要來聊一下，在北京的話繳費標(biāo)準(zhǔn)是怎么樣的。
1、如果說企業(yè)單位沒有涉及到外商投資，那么需要繳納的就是職工月平均工資的6%。
2、在職員工每個月就繳納月平均工資的1%，并且由用人單位來代扣。
3、如果說單位是外商投資的，那么就必須繳納月平均工資的2.5%，并且每個月要根據(jù)在職員工的人數(shù)來繳納。
4、如果說用人單位的在職員工的工資是比全市的月平均工資要低10%以上的，那么就要按照全市月平均工資的90%來作為基數(shù)。
不同的地方不一樣，所以他們需要繳納的比例以及費用也是不一樣的，具體的大家可以撥打當(dāng)?shù)氐纳绫＞蛛娫捲儐枴?/p>
二、職工大病醫(yī)療保險如何報銷？
首先要把醫(yī)療保險報銷的時候需要的資料準(zhǔn)備好，一般來說需要參保人本人的身份證以及醫(yī)保證或者是醫(yī)保卡，同時還要準(zhǔn)備醫(yī)療費用的結(jié)算清單的原件以及復(fù)印件。
當(dāng)資料準(zhǔn)備齊全以后，就可以直接去到定點醫(yī)院的醫(yī)保科填寫理賠的表格，并且等待審核。
當(dāng)審核通過以后，那么就會有各城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織，把對應(yīng)的報銷款發(fā)放給大家。
大家要注意，只有在醫(yī)保定點醫(yī)院以及在醫(yī)療保險報銷范圍以內(nèi)的藥物產(chǎn)生所產(chǎn)生的醫(yī)療費用才可以進(jìn)行報銷。如果說是自費藥的話，那么就不能夠報銷了。
三、職工大病保險報銷比例是多少？
只有超過了起付線的保險費用才能夠進(jìn)行報銷，職工大病保險報銷的起付線是2萬元，也就是說只有超過了2萬元才可以通過大病醫(yī)保進(jìn)行報銷。
如果說醫(yī)療費用是在2萬元到5萬元之間，那么就可以報銷50%。如果說費用是在5萬元到10萬元之間，那么就可以報銷60%。
每一年能夠報銷的金額最多是30萬。如果說超過了30萬，那么就只能夠自己承擔(dān)。
摘 要 本文主要描述了石家莊鐵路辦事處的困難職工的現(xiàn)狀，分析了當(dāng)前為困難職工排憂解難的措施，給我們在以后的工作生活中如何貫徹以人為本的思想理念，為職工群眾排憂解難提供了參考和寶貴建議。
關(guān)鍵詞 困難 幫扶 發(fā)展
一、問題的提出
石家莊鐵路辦事處工會工委下設(shè)13個支會，其中5個支會行政關(guān)系隸屬辦事處，8個支會為路局機關(guān)在石家莊的派出部門和后勤服務(wù)單位，共有會員309人，女會員42人，干部 227人，工人 82人，45歲以上會員241人。從會員的各種構(gòu)成來看，體現(xiàn)了明顯的機關(guān)特色，干部占比高，年齡普遍大。盡管職工收入穩(wěn)定，并且相對偏高，但因中年人居多，上有老下有小，職工家庭因病、因突發(fā)事件造成經(jīng)濟困難的情況時有發(fā)生，因此，做好對困難職工的幫扶工作，是我們的一項重要任務(wù)。同時，辦事處工會工委還擔(dān)負(fù)著協(xié)助北京鐵路局工會指導(dǎo)、審核轄區(qū)24個基層單位職工大病醫(yī)療互助保障救助的重要職責(zé)，履行好這一職責(zé)，助醫(yī)扶困，對穩(wěn)定轄區(qū)近5萬人的職工隊伍，也起著非常重要的作用。近年來，我們落實北京鐵路局工會關(guān)于精準(zhǔn)幫扶的指示精神和全覆蓋、及時、有力度的要求，在幫扶救助工作上進(jìn)行了探索和實踐，收到了較好效果。
二、主要做法
（一）宣傳到位，用足政策，做好職工大病醫(yī)療互助保障工作（助醫(yī)）
做好宣傳發(fā)動，讓越來越多的職工參與到大病醫(yī)療互助保障體系中，努力實現(xiàn)路局職工大病救助全覆蓋。在每年的路局職工大病醫(yī)療互助保障續(xù)保時，我們都要向轄區(qū)各單位工會下發(fā)通知，特別強調(diào)要宣傳到每一位職工，嚴(yán)格審核各單位上報的自愿不參加的備忘錄和對應(yīng)的職工個人確認(rèn)簽字，確保宣傳政策不留死角，轄區(qū)職工的參保人數(shù)和參保率逐年上升。以辦事處為例，我們每年都召開支會主席會議，專題部署續(xù)保工作，講政策、提要求、教方法，公布上年職工參保和享受救助情況，擺數(shù)據(jù)，講實例，讓支會主席把大病醫(yī)療互助保障的好處和意義宣傳到每一位職工。了解每一位不參保職工的詳細(xì)情況，分析原因，制定對策，把潛移默化的思想工作做在平時。經(jīng)過幾年的不懈努力，有4名曾經(jīng)不參保的職工相繼參保，1名因信仰問題不愿參保的職工在部門領(lǐng)導(dǎo)親自做工作后，終于在2015年突破了思想屏障，辦事處實現(xiàn)了職工參保率100%。
用足政策，讓職工享受到醫(yī)療救助的最大實惠。一是嚴(yán)格把關(guān)，按2014年1月至2016年10月，為轄區(qū)26個單位辦理路局職工大病醫(yī)療互助保障救助21870人次，救助金額4911.89萬元，這些救助資金把黨的關(guān)懷和企業(yè)的溫暖送進(jìn)了千家萬戶和職工的心里頭。二是精準(zhǔn)掌握政策，為特殊困難的職工申請大額的特殊費用救助。2014年以來，為轄區(qū)的9名職工，申請?zhí)厥赓M用救助142.82萬元，人均10.99萬元。以辦事處為例，2016年分別為2名身患重病的職工申請?zhí)厥赓M用救助11.19和22.23萬元，有效緩解了兩位職工因患病帶來的家庭經(jīng)濟壓力。三是借力醫(yī)保，不斷改進(jìn)醫(yī)療費用救助工作。積極與石家莊鐵路醫(yī)保中心協(xié)商，經(jīng)過兩年的實踐和探索，實現(xiàn)了醫(yī)保中心將基本醫(yī)療和企業(yè)補充醫(yī)療報銷的數(shù)據(jù)經(jīng)程序處理后，一并提供給工會，實現(xiàn)了路局大病醫(yī)療費用救助的數(shù)據(jù)采集與醫(yī)保中心報銷數(shù)據(jù)的對接。利用科技手段，減輕了基層工會的工作難度，確保符合條件的職工無遺漏地得到救助。為了使轄區(qū)各單位工會干部適應(yīng)這一變化，還舉辦了“路局職工大病醫(yī)療互助保障與石鐵醫(yī)保數(shù)據(jù)接軌”專題培訓(xùn)班，提高工會干部的操作技能，掌握基本的醫(yī)保知識。四是做好北京市女職工特殊疾病互助保障工作。2014年至2016年一個保障周期內(nèi)，救助了16人，救助金額34.78萬元。
（二）區(qū)別對待，突出精準(zhǔn)，救助困難職工（助困）
根據(jù)辦事處職工隊伍的實際情況，分析歸納出困難職工的不同類型，分門別類制定幫扶措施和救助標(biāo)準(zhǔn)，并一以貫之，體現(xiàn)公平和公正。規(guī)范困難救助的審批程序，建立個人申請、小組把關(guān)、支會上報、辦事處生活管理委員會研究審批的四級報批程序，做到公開透明。一般困難按季審批，特殊困難特事特辦，“兩節(jié)”到來送溫暖。堅持重心下移，指導(dǎo)并依靠支會對有其它需求的困難職工實施有效幫扶。利用好地方的幫扶政策，多渠道幫扶助困。今年以來，辦事處按季救助的產(chǎn)生臨時困難職工34人次，2.87萬元；兩節(jié)送溫暖救助6人次，1萬元；針對1名看病花費巨大的職工，給予特殊困難救助5000元；為2名路局級重困職工辦理定期救助8次，救助0.88萬元；向河北省總工會申請勞模困難救濟3萬元。
2016年7月中旬，石家莊區(qū)域遭遇大雨襲擊，造成很多家庭受災(zāi)，工會工委及時組織各支會調(diào)查了解職工家庭受災(zāi)情況，并收集照片掌握詳細(xì)受災(zāi)情況，特事特辦，專門開會研究，及時對5個受災(zāi)職工家庭給予了600元或1000元的救助，穩(wěn)定了職工情緒，緩解了因水災(zāi)給職工家庭帶來的經(jīng)濟壓力。
（三）持之以恒，做好重困職工子女助學(xué)工作（助學(xué)）
辦事處為兩名因病致困的職工家庭申辦了北京鐵路局重困職工，兩名職工的子女按政策享受重困職工子女助學(xué)金的資助。多年來，辦事處工會工委堅持及時足額把各個階段的助學(xué)金送到職工手中，其中一名職工的女兒從小學(xué)到上大學(xué)一直受到資助，是企業(yè)助學(xué)金陪伴著孩子從懵懂少年成長為大學(xué)生，使一個家庭看到了脫困的希望。
三、幾點啟示和思考
（一）敬畏政策
實踐證明以北京鐵路局職工大病醫(yī)療互助保障實施辦法》、《北京鐵路局困難職工救助實施辦法》和《北京鐵路局困難職工子女助學(xué)實施辦法》三個文件為綱領(lǐng)的助醫(yī)、助困、助學(xué)三大幫扶救助工程，是北京局廣大干部職工在長期的實踐中，不斷探索完善而形成的有效幫扶機制，成效顯著、深入人心，是增強企業(yè)凝聚力，穩(wěn)定職工隊伍，促進(jìn)企業(yè)改革創(chuàng)新，全面發(fā)展的重要保證。三大幫扶機制的形成，也凝聚了廣大工會干部的智慧和心血，工會干部更要珍視她、愛護(hù)她，認(rèn)真貫徹執(zhí)行，使之在實踐中不斷發(fā)展完善。
（二）貴在精準(zhǔn)
困難職工幫扶工作是特惠而非普惠，工會組織要增強精準(zhǔn)幫扶的思想自覺和行動自覺。在甄別救助對象時，做到精確恰當(dāng)。讓不符合條件的職工進(jìn)入幫扶范圍，就違背了政策初心，背離了公平正義。幫扶工作的落腳點在支會、在小組，功過是非盡收群眾眼底，失了公允，就會弱化職工對工會組織的信任。
（三）嚴(yán)在標(biāo)準(zhǔn)
將標(biāo)準(zhǔn)奉為圭臬，嚴(yán)格執(zhí)行，一把尺子量到底，是精準(zhǔn)幫扶、定向滴灌、有的放矢的關(guān)鍵。不定比例、不下指標(biāo)，不當(dāng)“老好人”，不分“唐僧肉”，不行利益均沾，不以個人好惡自由裁量，才能把好事辦好，增強企業(yè)的向心力和凝聚力。
（四）源頭幫扶
在消除致困因素上下功夫，防患于未然。患大病是導(dǎo)致職工家庭困難的根本誘因，工會組織要把患大病救助和保健教育結(jié)合起來，擴充職工體檢中心的培訓(xùn)指導(dǎo)功能，在做好體檢工作的同時，常態(tài)化普及衛(wèi)生防病知識，增強職工的保健意識，提高保健水平和身體素質(zhì)。在送清涼、送溫暖、三線建設(shè)等各項工作中，更多的考量保障職工健康因素，加大勞動保護(hù)監(jiān)督檢查力度，力爭用健康投入消減患病救助。
1、以前曾參保人員，如果是長沙的省屬醫(yī)療保險，原單位停保以后提供原參保資料，由專管員到省醫(yī)保中心直接辦理接續(xù)手續(xù)并更換醫(yī)保診療手冊，原醫(yī)保專用存折繼續(xù)有效使用，來校工作前欠繳的醫(yī)療保險費用將從個人工資中代扣代繳；非長沙地區(qū)的省屬醫(yī)療保險均不需要辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，我校將根據(jù)政策重新辦理醫(yī)療保險。
2、以前未參保人員從到校通知啟薪之月起參保。
(調(diào)出人員如何轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系由于省直醫(yī)療保險沒有聯(lián)網(wǎng)，調(diào)出人員統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)、外異動只需辦理停保手續(xù)，無需辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。)
二、進(jìn)出人員辦理醫(yī)保異動須提供哪些資料
1、新進(jìn)人員：調(diào)入人員、轉(zhuǎn)業(yè)干部要求有行政介紹信或者來校協(xié)議，回國人員要求提供回國證明和來校協(xié)議，統(tǒng)分人員要求提供派遣證；聘用人員要求提供聘用合同、轉(zhuǎn)業(yè)、退伍軍人隨軍家屬安置要求提供安置介紹信復(fù)印件；另需提供一張一寸正面照片、醫(yī)保手冊費5元/人。
2、減少人員：調(diào)出憑證、死亡證明、出國護(hù)照、考研錄取通知書等憑證復(fù)印件。
3、停保人員要求恢復(fù)投保該如何辦理
停保人員要求恢復(fù)投保必須提供相關(guān)資料和一張照片，由醫(yī)保審批領(lǐng)取體檢表并到醫(yī)保指定體檢醫(yī)院體檢合格后方可恢復(fù)投保。體檢費用全額自付。
三、醫(yī)療保險參保程序
1、用人單位到省醫(yī)保中心領(lǐng)取、填寫醫(yī)療保險有關(guān)表格，并提交相關(guān)證明文件。
2、醫(yī)保中心審核用人單位申報的基本情況資料，核定繳費基數(shù)，報批后完成信息錄入,并開具醫(yī)療保險繳費通知單。
3、參保單位按要求及時足額繳納基本醫(yī)療保險費和大病互助費到省醫(yī)保中心指定賬戶.
4、參保單位到醫(yī)保中心領(lǐng)取《醫(yī)療保險診療手冊》和個人帳戶專用存折、卡。
5、參保人員憑手冊就醫(yī)享受醫(yī)療保險待遇，憑醫(yī)療卡在定點藥店付費。
四、常年住在外地的人員醫(yī)藥費如何辦理
參保人員在異地連續(xù)居住一年以上者可申報異地安置，將醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入居住地，以便平時住院看病。需辦理異地安置人員每年3月10日由個人提交申請報告送交離退休處統(tǒng)一登記造冊，4月1日上交勞資和社會保障科由單位專管員加蓋單位公章報醫(yī)保中心。時效為每年4月到次年3月，原則上每年進(jìn)行一次。一經(jīng)辦理，年內(nèi)不再變更。
五、參保人員如何在定點醫(yī)院就診
1、參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就診應(yīng)交驗本人居民身份證和湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險手冊，在確認(rèn)人、證、冊一致后方能享受基本醫(yī)療保險待遇。
2、門診診療程序：憑冊-->掛號-->就診-->檢查申請或處方開藥-->劃價-->審核結(jié)算-->檢查或取藥。
1.什么是基本醫(yī)療保險？
答：是為補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診產(chǎn)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟風(fēng)險。
2.醫(yī)療保險的適用人群？
答：醫(yī)療保險在我國的覆蓋率達(dá)到95%以上，按時繳足基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療費用互助資金的參保人員，均可享受醫(yī)療保險待遇。
3.醫(yī)療保險基金由誰繳納？繳納的比例是多少？
答：基本醫(yī)療保險基金是由用人單位和職工共同繳納的，簡單地說是“9+2+1+3”的結(jié)構(gòu)。“9”是指用人單位按職工上一年月平均工資的9%繳納基本醫(yī)療保險費；“2”是指職工按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費；“1”是指用人單位按職工上一年月平均工資的1%繳納大額醫(yī)療互助資金；“3”是指職工個人每月繳納3元納入大額醫(yī)療互助金。
4.自由職業(yè)者應(yīng)如何繳納醫(yī)療保險？
答：到其保險關(guān)系所在的職介中心、人才中心或機構(gòu)辦理，按照規(guī)定正常繳納費用就可以了。
5.為何報銷結(jié)果與本人計算金額存在差異？
答：不同人群、不同情況的報銷標(biāo)準(zhǔn)不同，大家可根據(jù)自己的情況對號入座：（1）在職職工到醫(yī)院的門（急）診看病，符合醫(yī)療保險基金支付條件的，1300元以上的醫(yī)療費用才可以報銷，報銷比例是70%。70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用報銷比例是85%，70周歲以上的退休人員，報銷比例是90%。門（急）診大額醫(yī)療費支付費用的最高限額是2萬元。一個年度內(nèi)首次住院，使用基本醫(yī)療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元，在職職工報銷的比例是85%，退休人員報銷的比例是91%。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)是650元，一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付額是30萬元。（2）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員，到醫(yī)院的門（急）診看病后，650元以上的醫(yī)療費用才可以報銷，報銷的比例是50%。門（急）診大額醫(yī)療費支付的費用最高限額是2千元。城鎮(zhèn)居民在一個結(jié)算年度內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)是650元，報銷的比例是70%，一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付額是17萬元。（3）失業(yè)人員自失業(yè)起不再繳納基本醫(yī)療保險費，失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，按照失業(yè)保險規(guī)定享受醫(yī)療補助待遇。
6.社保卡有什么作用？
答：社保卡實現(xiàn)了“持卡就醫(yī)，實時結(jié)算”。參保人員可持該卡到定點醫(yī)療機構(gòu)實名制就醫(yī)，掛號前、就診前、結(jié)算前主動出示社保卡。患者家屬陪同就醫(yī)，非本人掛號時需出示患者社保卡和身份證。
7.社保卡丟失了怎么辦？應(yīng)如何補辦？
答：社保卡遺失后，要及時掛失，掛失分預(yù)掛失和正式掛失。預(yù)掛失可撥打社會保障卡服務(wù)熱線“96102”（24小時服務(wù)）進(jìn)行電話掛失，需要注意的是預(yù)掛失的有效時間為10天，超過有效時限自動解掛。正式掛失需持本人的居民身份證或戶口簿原件及復(fù)印件到社會保障卡服務(wù)網(wǎng)點進(jìn)行正式掛失，同時辦理補卡手續(xù)。15個工作日后，申請補卡人持本人的居民身份證或戶口簿和《新發(fā)與補（換）社會保障卡》到服務(wù)網(wǎng)點領(lǐng)取社保卡。
8.醫(yī)保存折里的錢能否自由兌現(xiàn)？
答：存折里的錢其實是每個月醫(yī)保的返額，初期都是2.8%，而且返額百分比會隨著年齡的增長而增加。既然是自己的錢，當(dāng)然是可以取出來的。
9.醫(yī)保的報銷范圍？
答：首先，醫(yī)保用藥差別 ：一般甲類藥品可以享受全報，乙類藥品自付比例為10%，丙類藥品需要全部自費。其次，參保人員在檢查、治療項目中使用單項費用500元（含）以上的貴重醫(yī)用材料，納入基本醫(yī)療保險支付范圍的比例為70%。第三，參保職工出差、探親在外地發(fā)生醫(yī)療費用，只報銷符合醫(yī)療保險規(guī)定的外地急診費用。若參保職工在外地居住時間超過6個月，按長期住外地人員性質(zhì)報銷醫(yī)藥費。
10.應(yīng)如何選擇、更改定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)？
答：參保人員可在本單位、社保所或所屬區(qū)縣的醫(yī)保中心自愿選擇4家定點醫(yī)療機構(gòu)，還可到定點醫(yī)療機構(gòu)中的專科、中醫(yī)醫(yī)院、19家A類醫(yī)院直接就診（北京市基本醫(yī)療保險A類定點醫(yī)療機構(gòu)名單可在網(wǎng)上查詢）。參保人若要更改定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)，可以向本單位經(jīng)辦人員提出申請，或本人持卡和身份證到相應(yīng)的社保所、醫(yī)保中心，更改相關(guān)信息。
11.急診的報銷程序是什么？需要保留哪些單據(jù)？
答：參保人員未持卡就醫(yī)，所發(fā)生費用由個人全額負(fù)擔(dān)，醫(yī)保基金不能支付。因急癥不能到本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可到就近的定點醫(yī)療機構(gòu)急診治療，待病情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)回本人的定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人員將全額現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費用單據(jù)及相關(guān)材料按時間順序整理后，交戶籍所在地社保所辦理報銷。需要保留單據(jù)：處方底方、收費票據(jù)、檢查治療費用明細(xì)、醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單、急診診斷證明。
12.若在異地辦理醫(yī)保，住所地的農(nóng)業(yè)合作醫(yī)保還能否繼續(xù)使用？二者有沖突嗎？
答：個人若在異地參加醫(yī)保，只能通過單位辦理。在戶口所在地以個人名義參加的醫(yī)保，只能用在戶口所在地。所以二者醫(yī)保待遇不可同時享用。
13.大病統(tǒng)籌該如何報銷？
答：大病統(tǒng)籌是我國醫(yī)療保險的另一種模式，報銷時需填寫《大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌基金撥付審批表》，上報區(qū)縣社會保險基金管理機構(gòu)審核撥付。《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》中列明的29種疾病可在網(wǎng)上查詢。
根據(jù)福建省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)福建省2013年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案的通知》要求，福建省決定建立基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材基礎(chǔ)編碼庫，目前福建省人力資源和社會保障廳正逐批向社會公布醫(yī)用耗材新編碼，新編碼將于10月1日正式啟用。新編碼啟用后，作為過渡，原醫(yī)用耗材編碼將并行使用一段時間。
（福建省醫(yī)保中心）
福建2013年省本級醫(yī)保最高可報銷33萬元
福建2013年度省本級醫(yī)保參保人員可享受的醫(yī)保最高支付限額將達(dá)33萬元。福建省本級醫(yī)保確定了第五輪大額醫(yī)療費用補充保險，大額補充保險的保額為20萬元，參保人員每人每年應(yīng)繳納大額補充保險費為105元，其中醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)63元，個人賬戶負(fù)擔(dān)42元，由省醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一代繳。
據(jù)悉，大額補充保險于2013年7月通過公開招標(biāo)，確定由中國人民健康保險股份有限公司福建分公司承保，本輪大額補充保險的保額為20萬元，即在每一個保單年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險最高支付限額以上符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用計20萬元整納入保障范圍。其中，包括住院醫(yī)療費用、門診特殊病種和治療項目醫(yī)療費用。在保額范圍內(nèi)，承保的商業(yè)保險公司按90%進(jìn)行賠付，參保人員個人負(fù)擔(dān)10%。
值得一提的是，將大額補充保險20萬元保額計算在內(nèi)，福建2013年度省本級醫(yī)保參保人員可享受的醫(yī)療保險最高支付限額達(dá)到33萬元。此外，今年8月省本級醫(yī)保參保人員個人賬戶負(fù)擔(dān)42元保費，已由福建省醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一代扣代繳。
（陳洪亮）
福州市醫(yī)保中心再推多項便民服務(wù)新舉措
今年以來，福州市醫(yī)療保險管理中心圍繞進(jìn)一步提升服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，加強醫(yī)保軟環(huán)境建設(shè)，結(jié)合工作實際，推出多項便民服務(wù)措施，進(jìn)一步方便了廣大參保單位和參保人員，提升了窗口服務(wù)工作水平和服務(wù)層次。
一、依托網(wǎng)絡(luò)平臺，力求方便快捷
大力推進(jìn)網(wǎng)上申報。采取形式多樣的方式，加大宣傳力度，大力推進(jìn)企業(yè)網(wǎng)上申報工作，參保單位通過互聯(lián)網(wǎng)登錄福州市人社局“E點通企業(yè)就業(yè)和社會保障網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)”申報當(dāng)月醫(yī)保增、減變動數(shù)據(jù)，根據(jù)網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)提示和操作要求填寫、核對、提交網(wǎng)上報送具體資料，輕點鼠標(biāo)即可完成增減員業(yè)務(wù)辦理。
積極推進(jìn)網(wǎng)上預(yù)約。更加主動作為，扎實做好前期各項準(zhǔn)備工作，積極推進(jìn)網(wǎng)上預(yù)約辦理，方便參保單位辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)和辦理單位新開戶，分流業(yè)務(wù)辦理，緩解窗口辦理壓力。
二、簡化辦事流程，方便群眾辦事
市醫(yī)保中心將流動人員辦理退休的檔案提前取回，先行審核，并做好復(fù)印，待參保人員確認(rèn)后一次性辦理退休手續(xù)，縮短辦理時限，提升工作效率，解決群眾長時間排隊和來回奔波等問題。
三、采取多管齊下，方便查詢信息
設(shè)立便民服務(wù)臺。在市醫(yī)保中心一樓辦事大廳設(shè)立便民服務(wù)臺，安排工作人員為參保人員免費打印個人對賬單和繳費明細(xì)，方便參保人員知曉、了解個人信息。為進(jìn)一步方便參保人員查詢個人信息，市醫(yī)保中心利用信息化網(wǎng)絡(luò)，將于近期對原有觸摸屏進(jìn)行技術(shù)處理，方便參保人員自行打印個人對賬單、繳費明細(xì)和《參保憑證》。同時，積極推動短信平臺的運用，免費向參保單位及個人提供繳費通知、欠費通知、個人賬戶對賬單等信息服務(wù)，提升醫(yī)保服務(wù)水平。
四、依托辦公系統(tǒng)，規(guī)范辦理流程
根據(jù)效能建設(shè)要求，中心辦事窗口全面推行“兩單制”：申請材料不齊全的，窗口經(jīng)辦人必須收件并當(dāng)場開具《缺件告知單》；申請材料齊全或經(jīng)補齊的，必須開具《受理承諾單》。為規(guī)范業(yè)務(wù)流程及相關(guān)表單，市醫(yī)保中心依托辦公自動化系統(tǒng)，實現(xiàn)對相關(guān)業(yè)務(wù)從受理到辦理各環(huán)節(jié)及兩單制的執(zhí)行情況全面監(jiān)控，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，最大限度地方便群眾辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，不斷提高群眾滿意度。
（福州市醫(yī)保中心）
廈門醫(yī)保報銷限額大幅度提高 城鎮(zhèn)居民最高可報40萬
居民醫(yī)療保險可報銷額度比往年大幅提高。近日，新一輪商業(yè)補充醫(yī)療保險招標(biāo)結(jié)束，城鎮(zhèn)職工每人每年投保金額為84元、城鄉(xiāng)居民為10.3元，城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險最高可報銷額度為40萬元、城鄉(xiāng)居民為35萬元。
廈門市財政局與廈門市人社局近日共同招標(biāo)，確定中國平安養(yǎng)老保險股份有限公司廈門分公司作為新一輪（2013年至2018年）補充醫(yī)療保險的承保人。補充醫(yī)療保險運轉(zhuǎn)方式是：市職工醫(yī)療保險管理中心作為投保人為參保人集體投保，個人不需額外繳費。在一個社會保險年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民門診和住院累計發(fā)生的醫(yī)療費超過基本醫(yī)療保險“封頂線”的，由保險公司承擔(dān)的商業(yè)補充醫(yī)療保險解決。有了補充醫(yī)療保險再加上基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險事實上每年可報銷額度提高為50萬元、城鄉(xiāng)居民為45萬元。
漳州農(nóng)民大病醫(yī)保增11類病種
據(jù)悉，漳州市將11類病種納入農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障范圍，患者在定點醫(yī)院救治，可享受一定的醫(yī)療費報銷。具體病種為：急性心肌梗塞、腦梗塞、1型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、唇腭裂、尿道下裂等。
新增的11類重大疾病病種費用結(jié)算實行即時結(jié)報。個人實際補償額累計超過年度封頂線后，除重大疾病外，患者因其他疾病住院治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，由漳州市新農(nóng)合大病商業(yè)補充醫(yī)療保險給予補償。
唇腭裂患者在中華慈善總會“微笑列車”項目定點醫(yī)院進(jìn)行矯治手術(shù)，并符合免費條件的，首先由“微笑列車”項目援助基金按規(guī)定支付，門診檢查費用等由新農(nóng)合基金支付。在非“微笑列車”定點醫(yī)院救治的患者，或在定點醫(yī)院救治但不符合免費條件的患者，定額標(biāo)準(zhǔn)的80%由新農(nóng)合基金支付。屬于民政醫(yī)療救助對象的，由民政救助基金支付剩余的20%。
以急性心肌梗塞為例，定點醫(yī)院和定額報銷標(biāo)準(zhǔn)具體如下：
省級定點醫(yī)院為福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、福州總院，藥物治療（含溶栓治療）2.5萬元/人次，藥物+介入治療7萬元/例；
藥物+介入治療市級定點醫(yī)院為漳州市醫(yī)院、漳州市中醫(yī)院、第175醫(yī)院；
藥物治療（含溶栓治療）市級定點醫(yī)院為漳州市醫(yī)院、漳州市中醫(yī)院、第175醫(yī)院、薌城醫(yī)院、龍文醫(yī)院、龍海市第一醫(yī)院、漳浦縣醫(yī)院、云霄縣醫(yī)院、東山縣醫(yī)院、詔安縣醫(yī)院、南靖縣醫(yī)院、平和縣醫(yī)院、長泰縣醫(yī)院。
市級定點醫(yī)院藥物治療（含溶栓治療）2.3萬元/人次，藥物+介入治療7萬元/例；縣級定點醫(yī)院藥物治療（含溶栓治療）2萬元/人次。
其他病種，不同級別的定點醫(yī)院也各有不同的定額報銷標(biāo)準(zhǔn)。
去年，漳州市在全面推行提高農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病保障水平的基礎(chǔ)上，將終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染等6類疾病也納入?yún)⒑限r(nóng)村居民重大疾病保障范圍，截至目前，漳州農(nóng)民重大疾病保障范圍總共有19類病種。漳州市衛(wèi)生局工作人員表示，今后，漳州將根據(jù)新農(nóng)合基金承受能力逐步擴大病種保障范圍。
尤溪縣醫(yī)保中心做好黨的群眾路線教育實踐活動前期工作
黨的十明確提出，圍繞保持黨的先進(jìn)性和純潔性，在全黨深入開展以為民務(wù)實清廉為主要內(nèi)容的黨的群眾路線教育實踐活動。尤溪縣醫(yī)保中心深入貫徹上級部署，積極做好前期各項工作，確保活動有序開展。
一是務(wù)實思想基礎(chǔ)。中心黨支部按照《關(guān)于在全黨深入開展黨的群眾路線教育實踐活動的實施意見》精神，多次召開支部委會及黨小組學(xué)習(xí)會，在黨員干部中統(tǒng)一思想認(rèn)識。先后組織學(xué)習(xí)在黨的群眾路線教育實踐活動工作會議上的重要講話及《論群眾路線--重要論述摘編》、《厲行節(jié)約反對浪費--重要論述摘編》等相關(guān)材料。
二是研究掌握情況，制定措施辦法。根據(jù)省委書記尤權(quán)同志在深入開展全省黨的群眾路線教育實踐活動動員大會上強調(diào)提出的“活動期間，每個單位都要研究提出一些能立即改進(jìn)，解決問題的措施辦法，立說立行，盡快見效”要求，縣醫(yī)保中心就如何服務(wù)好參保單位和人員工作多方聽取意見，了解情況，認(rèn)真查找存在的問題，為更好地開展教育實踐活動做好準(zhǔn)備。同時對群眾反映的各類問題進(jìn)行匯總，查找問題的原因，研究制定切實有效的便民利民措施。
三是召開專題會議，部署工作任務(wù)。縣醫(yī)保中心組織召開專題會議，部署開展黨的群眾路線教育實踐活動前期工作事宜，明確和細(xì)化教育實踐活動工作日程安排。
四是宣傳動員，營造氛圍。縣醫(yī)保中心加強宣傳力度，通過網(wǎng)站，宣傳欄公布教育活動各項安排和進(jìn)展，使干部群眾及時掌握活動開展動態(tài)，營造開展教育實踐活動氛圍，激發(fā)廣大黨員干部參與活動，關(guān)心活動的主動性和積極性。
（尤溪縣人社局 魏觀棽）
福建省決定建立基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材基礎(chǔ)編碼庫
根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）和福建省政府《關(guān)于印發(fā)福建省“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（閩政〔2012〕45號），福建省醫(yī)改辦、福建省發(fā)展改革委員會、福建省衛(wèi)生廳、福建省財政廳、福建省人社廳、福建省物價局、福建省食品藥品監(jiān)管局等部門制訂了《福建省2013年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，并已經(jīng)福建省政府同意。
有退休金，有醫(yī)保的孤老，在身體狀態(tài)良好、思維清楚時，是否要為防萬一不測或身后事有所托付?如何托付?如果所托之人拿了錢，在老人病危時不為老人花錢，怎么辦，誰來監(jiān)督?此外，是否可簽遺贈養(yǎng)老協(xié)議？是托付，還是遺贈養(yǎng)老?有否相關(guān)的政策或機關(guān)來操作或關(guān)心?
讀者 丹陽
丹陽同志：
首先我們認(rèn)同你的觀點，也能真切體會你的憂慮。根據(jù)有關(guān)城市老年人生活狀況調(diào)查顯示，你的問題具有普遍性和代表性，已經(jīng)得到有關(guān)專家學(xué)者和政府部門的廣泛關(guān)注。因此，你不必過于憂慮。
依照有關(guān)法律法規(guī)和一些人士的成功經(jīng)驗，我們提供給您3種解決方案：一，如果原單位還存在的話，原則上原單位有責(zé)任和義務(wù)解決你的身后事。因此，你可以與原單位的現(xiàn)任領(lǐng)導(dǎo)反映你的問題，有關(guān)組織應(yīng)該會給予妥善處理，二，向你的朋友、鄰居或老同事求助，與他們坦誠溝通，可以在其子女中優(yōu)先選擇一位，與之簽訂代養(yǎng)(遺屬)協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容可以參照民政部門制定的家庭贍養(yǎng)協(xié)議書和保險公司遺屬保險格式。必要的話，還可以到公證部門公證。三，可以和你所在的社區(qū)或街道居委會的民政部門、老齡辦老年協(xié)會組織商議，由他們與就近的養(yǎng)老院或福利院聯(lián)絡(luò)，申請養(yǎng)老托付。這樣，你可以在生活能夠自理的時候，居家養(yǎng)老，所需生活照料和醫(yī)療服務(wù)由他們上門提供。在生活不能自理的時候，入住養(yǎng)老院或福利院。目前在一些大中城市中，類似你這樣的問題通常由街道社區(qū)民政部門和老齡辦老年協(xié)會具體負(fù)責(zé)，這是他們的工作職責(zé)之一。
政策顧問組
(供稿人／衛(wèi)華)
天津市出臺一系列養(yǎng)老服務(wù)新舉措
1.退休無醫(yī)保補繳可續(xù)保
日前，天津市政府出臺《印發(fā)關(guān)于社會保險登記和社會保險征繳規(guī)定的通知》和《天津市城鎮(zhèn)個人參加基本醫(yī)療保險辦法》，對2003年7月1日以后社會辦理退休人員未參加醫(yī)療保險的問題進(jìn)行了妥善解決。
2006年11月1日前辦理社會退休，之前未參加醫(yī)療保險的人員，按照本人辦理退休時上年度天津市職工月平均工資的6．3％一次性補繳醫(yī)療保險費，其實際應(yīng)補繳的年限為2001年11月至本人退休時間；補繳醫(yī)療保險費后，本人視同繳費年限和實際繳費年限男滿25年、女滿20年的，6個月后可以享受大病醫(yī)療保險待遇。2006年11月1日后辦理社會退休，之前未參加醫(yī)療保險的人員，按照本人退休時上年度天津市職工月平均工資的6．3％，一次性補繳5年的醫(yī)療保險費，補繳醫(yī)療保險費后，本人視同繳費年限和實際繳費年限男滿25年、女滿20年的，6個月后可以享受大病醫(yī)療保險待遇。不足上述繳費年限的，按照本人退休時醫(yī)療保險繳費基數(shù)一次性補齊，6個月后可以享受大病醫(yī)療保險待遇。
2．農(nóng)村計劃生育家庭可得補助；
為獎勵扶助農(nóng)村計劃生育家庭，天津市開始實施對農(nóng)村部分計劃生育家庭獎勵扶助制度。凡符合規(guī)定的農(nóng)村計劃生育家庭，夫妻年滿60周歲以后，發(fā)給每人每年600元獎勵扶助金。這項獎勵扶助金不計入獎勵扶助對象的家庭收入中，不影響其享受農(nóng)村居民最低生活保障和“五保戶”待遇。
3．天津市塘沽區(qū)困難老人免費享受家政服務(wù)
【關(guān)鍵詞】病案資料;復(fù)印服務(wù)質(zhì)量; 病案管理員
隨著醫(yī)保制度的健全完善,市場經(jīng)濟快速發(fā)展以及人們對健康意識、保險意識、自我保護(hù)和法律意識不斷增強,使得病案資料復(fù)印的社會需求廣泛增加(保險理賠、醫(yī)保報銷、新農(nóng)和報銷、傷殘鑒定、社區(qū)檔案、申辦病退、公安司法辦案、轉(zhuǎn)診、再次住院、慢性病補貼申請等),大大增加了復(fù)印服務(wù)的工作量。新形勢下,擺在我們病案管理員面前的是:在承擔(dān)著與日俱增的復(fù)印工作的壓力下,如何提供準(zhǔn)確、快捷的優(yōu)質(zhì)服務(wù),令患者滿意。
1做好病案復(fù)印準(zhǔn)備工作
要復(fù)印病案的患者及家屬,包括一些醫(yī)務(wù)人員都不知道復(fù)印病案資料要準(zhǔn)備哪些手續(xù),允許復(fù)印病案中的哪些部分,為此,我們可以在復(fù)印前做好一些宣傳準(zhǔn)備工作。
1.1可以向各臨床科室派發(fā)宣傳單或張貼宣傳板。在病人出院時與出院通知一同發(fā)放給病人,內(nèi)容包括:(1) 復(fù)印時必須提供的有效證件及相關(guān)材料 (按《醫(yī)療機構(gòu)病例管理規(guī)定》內(nèi)容要求,簡稱“有權(quán)復(fù)印病案的四種人的六種情況材料”) 做好相應(yīng)的證件準(zhǔn)備。(2) 簡單介紹病案科的具置,尤其是醫(yī)院病案科與臨床住院科室不相鄰的。以免為找科室浪費時間。(3) 設(shè)立預(yù)約查詢電話。在病案復(fù)印前,請病人先通過電話查詢確定病案是否已返回病案科并預(yù)約復(fù)印時間,這樣可以使病案科做好預(yù)約登記,催收預(yù)約的遲歸病案,避免病人無功而返。提前找出已歸檔的預(yù)約病案,確保隨來隨印,減少排隊時間。為病人節(jié)約了寶貴時間。
1.2復(fù)印室門前公布復(fù)印須知:(1) 簡單描述復(fù)印流程。(2) 依據(jù)不同的病案復(fù)印目的,向不同相關(guān)部門了解不同報銷形式所需的相關(guān)材料詳細(xì)列出,如各類醫(yī)保報銷、保險理賠、輸血費報銷、慢性病補貼申請、公安辦案等。讓病人一目了然,知道自己所需要的是哪部分資料,這樣可以讓許多病人少跑冤枉路,尤其是一些外地患者因復(fù)印資料不全而往返,造成不必要的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。(3) 復(fù)印紙張的單價。病人了解了上述環(huán)節(jié)后,依據(jù)自己的復(fù)印目的,選擇復(fù)印相應(yīng)部分的資料,這樣使患者少花錢,避免因復(fù)印資料或多或少而與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生口角。讓患者真正得到實惠。(4) 摘錄《醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)定》中有關(guān)病案復(fù)印的相關(guān)部分,讓患者清楚自己享有的復(fù)印權(quán)利與范圍,增加病案的透明度。
2病案復(fù)印服務(wù)中的防范與法律意識
病案是醫(yī)療活動中真實的歷史記載,是法定的醫(yī)學(xué)文件,具有法律效力,是法律訴訟的書證[1]。《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》中明確了患者的知情權(quán)和復(fù)印權(quán),但只能復(fù)印客觀性病例資料,主觀性病例資料不能印。如發(fā)生醫(yī)療糾紛,可在醫(yī)患雙方在場的情況下共同對主觀性病例資料進(jìn)行封存[2]。作為病案管理員一定要牢記在心。不管遇到醫(yī)療糾紛中的患者家屬無理刁難、語言恐嚇、情緒過激還是迫于院內(nèi)人情壓力,都要清醒冷靜地面對,解釋好相關(guān)規(guī)定,按規(guī)定辦事。當(dāng)患者對病案資料內(nèi)容提出疑問時,解釋要耐心,本著“知之為知之,不知為不知”的原則,不可亂加評論,惹出不必要的紛爭,尤其是對待一些象“意外傷害”、“交通肇事”、“遺產(chǎn)紛爭”、“醫(yī)療死亡”等特殊情況更要謹(jǐn)慎。堅決杜絕提供給沒有合法手續(xù)的復(fù)印服務(wù),加強防范意識。
3病案復(fù)印中的服務(wù)理念與業(yè)務(wù)能力
病案復(fù)印服務(wù)是從病案的檢索、查詢、復(fù)印到歸案的一系列循環(huán)流程。其中如有一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會影響到服務(wù)質(zhì)量,同時也體現(xiàn)出病案管理的水平。如同名同姓同字的患者檢索時身份的確定;病案所在的歸檔位置能準(zhǔn)確找到;因復(fù)印量大、反復(fù)性強,對原稿完整性的保護(hù),使損耗減至最低;遲歸的輔助檢查報告及遺落在復(fù)印機中的個別單頁,能及時回歸;復(fù)印后的病案及時歸檔等。都要求病案管理員平時就應(yīng)擁有良好的工作習(xí)慣,專心、敬業(yè)的工作態(tài)度,本著換位思考的理念,復(fù)印時才能給與患者熱情、細(xì)心、準(zhǔn)確、快捷的服務(wù)。這一切的實現(xiàn)都是建立在病案管理員練就的扎實專業(yè)技能基礎(chǔ)上。
4總結(jié)
為保證提供給患者優(yōu)質(zhì)的病案復(fù)印服務(wù),病案管理員不僅要以熱情耐心的態(tài)度,人性化服務(wù)對待每位來訪者,擁有對復(fù)印機的熟練操作,還要不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì),更新服務(wù)理念,增強法律意識和防范意識,加大病案科室的管理力度,嚴(yán)格規(guī)范病案管理基礎(chǔ)工作的各環(huán)節(jié)。更希望得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和全院各臨床科室的支持,引進(jìn)并利用現(xiàn)代化技術(shù),以贏得更多患者的滿意,促進(jìn)醫(yī)院在醫(yī)療競爭中健康穩(wěn)步的發(fā)展。
【參考文獻(xiàn)】
少兒醫(yī)療和意外風(fēng)險最大
據(jù)統(tǒng)計，0～18歲兒童，因意外和疾病申請醫(yī)療費用理賠的案件占比達(dá)到六七成。0～6歲兒童，因疾病發(fā)生醫(yī)療理賠的比例為70%～80%。而7～18歲的孩子，隨著成長，意外造成外傷，比如被狗咬傷、熱水燙傷、骨折等的比例明顯提高。兒童死亡原因統(tǒng)計顯示，兒童死亡1/3是由意外造成。因而，孩子在未成年時，家長要更多地關(guān)注兒童健康和意外兩方面的風(fēng)險。
因此，家長在考慮為孩子購置保險時，首先應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療保障功能為主，同時增加適當(dāng)?shù)囊馔獗Ｕ希畲笙薅鹊亟档秃⒆咏】岛鸵馔獾娘L(fēng)險。
比如，國泰人壽“安心保醫(yī)療保險計劃”加上“學(xué)生平安保險計劃”的組合，就可以滿足你孩子醫(yī)療+意外兩方面的保險需求。
不論是因意外還是疾病就醫(yī)，國泰“安心保”可以提供緊急醫(yī)療轉(zhuǎn)送金、住院日額、住院前后門急診、住院手術(shù)補貼及重癥監(jiān)護(hù)等各項保障。如果3年無理賠，無需多繳保費，各類保險金會自動變?yōu)?.2倍。而且滿期后所繳保費1.1倍，扣除已領(lǐng)的保險金，都可以領(lǐng)回。
國泰“學(xué)平險”則集定期壽險、意外、醫(yī)療、住院等保障為一體，保費低廉。每年只需要幾十元保費，除了增加少兒壽險、意外等保障，還能夠為孩子補充近萬元的意外門急診、3萬～5萬元的住院醫(yī)療保障。
一個馬上進(jìn)入幼兒園的3歲男孩，如果家長購買這個組合計劃，每年只需要支出1200元左右，平均每天3元多，就能給孩子一個全方位的保障。
當(dāng)然，孩子的健康成長，家庭才是真正的保障。因而給孩子購買保險的同時，家長不要忘了給自己規(guī)劃和補充一下保障。
開學(xué)季莫忘少兒互助基金
每年的9月，還是少兒互助基金辦理繳費的日子，家長朋友千萬別忘記。
以上海為例， 中小學(xué)生、幼兒園兒童每年9月份由學(xué)校統(tǒng)一辦理，0～5周歲學(xué)齡前兒童于每年9月份到所屬街道、鎮(zhèn)醫(yī)院辦理， 18周歲以下的未入學(xué)殘疾少年兒童于每年9月份到所屬街道、鎮(zhèn)醫(yī)院辦理，新生兒滿月后30天內(nèi)到所屬街道、鎮(zhèn)醫(yī)院辦理。
參加上海少兒住院互助基金后，參加者一旦因病、傷住院，憑少兒住院互助基金醫(yī)療證和收費單位出具的住院醫(yī)療費用結(jié)算證明單，在入院時可免交50%住院預(yù)付金，出院時可免于繳納應(yīng)由少兒住院互助基金支付的醫(yī)療費用，與少兒學(xué)生醫(yī)保報銷并不沖突，反而剛好互相補充。每人每學(xué)年最高累計支付金額為10萬元。
參加者萬一不幸罹患大病（白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤，符合規(guī)定進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，腎、肝移植等手術(shù)及術(shù)后抗排異藥物，接受腎透析）住院和出院后的專科門診治療費用，每人每學(xué)年最高累計支付金額為20萬元。罕見病患者在定點醫(yī)院專科門診治療的特殊藥物費用按規(guī)定支付，最高累計金額為每人每學(xué)年10萬元。
隨著城鄉(xiāng)分割的戶籍制度即將成為歷史，原先城鄉(xiāng)有別的醫(yī)保走向并軌，以及公費醫(yī)療并入基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)全民在基本醫(yī)療保險上的待遇公平，逐漸被提上議事日程。
醫(yī)保制度呈“碎片化”
記者采訪了解到，目前醫(yī)保制度“碎片化”主要表現(xiàn)在幾個方面：
首先是不同人群的“碎片化”。河北省醫(yī)療保險中心主任田玉水介紹說，1999年國家率先啟動了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，2003年原衛(wèi)生部啟動了新農(nóng)合，背景是老的合作醫(yī)療制度因為集體經(jīng)濟的衰退而解體，2006年全面推開。考慮到城鎮(zhèn)非從業(yè)人群看病問題，國家又從2007年到2009年推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。三個群體的制度分步啟動，并延續(xù)至今。
其次是三個制度間的“碎片化”。三類醫(yī)療保險各有制度框架，主要表現(xiàn)在籌資機制、報銷制度、保障水平等不同。職工醫(yī)保由用人單位和職工共同繳納基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合則是財政支出占大頭，個人繳納小部分。
“職工醫(yī)保省直部門個人籌資總額能達(dá)到3500元，而新農(nóng)合僅為390元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為450元左右，職工醫(yī)保比其他兩個高出七八倍。”田玉水說，職工醫(yī)保是連續(xù)繳費，繳夠一定年限后可以終身享受醫(yī)保待遇，而新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則需要按年繳納基本醫(yī)療保險費，交一年費用保障一年，中斷繳費則不再享受相關(guān)待遇。
第三，地區(qū)間的“碎片化”。三類醫(yī)保制度起步時考慮當(dāng)時的經(jīng)濟社會情況和財政分灶吃飯的管理體制，以縣級統(tǒng)籌為主，導(dǎo)致各縣區(qū)制度存在差異。田玉水介紹說：“以職工醫(yī)保為例，2001年在縣級啟動時籌資比例才2%，但省直和市級達(dá)到6.5%―8%。”而在全國，各地因為經(jīng)濟社會狀況不同也有差別。
重復(fù)參，巨額補貼造成浪費
醫(yī)保制度的“碎片化”使得重復(fù)參保問題不可避免。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險三大制度的全國重復(fù)參保率目前在10%左右。超過1億人重復(fù)參保，一方面增加了居民繳費負(fù)擔(dān)，另一方面每年財政無效補貼超過200億元。
河北省平山縣在2012年社會保障基金審計時發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合重復(fù)參保的有8000多人，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合重復(fù)參保人數(shù)達(dá)5000多人。
“當(dāng)年審計發(fā)現(xiàn)重復(fù)參保造成財政重復(fù)補貼70多萬元。”平山縣社會保險局局長梁萬平介紹，目前平山縣參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的共有17000人，14000多人是非農(nóng)戶口，仍有2000多人重復(fù)參保。
重復(fù)參保主要原因是政出多門。河北省一些基層人社部門工作人員反映，新農(nóng)合是衛(wèi)生部門出臺政策，要求農(nóng)業(yè)戶口以家庭為單位參保，有一人不參保，全家都不能參保。而按勞動合同法，企業(yè)職工必須參加職工醫(yī)保，由勞動保障部門與財政部門進(jìn)行監(jiān)管。居民醫(yī)保是人事部門出臺政策，要求城鎮(zhèn)居民參加居民醫(yī)保，由于城鎮(zhèn)居民和農(nóng)業(yè)戶口有交叉，造成重復(fù)參保。
此外，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保都有擴大覆蓋面任務(wù)，一名基層工作人員說：“上面給我們?nèi)蝿?wù)，我們再給鄉(xiāng)鎮(zhèn)下任務(wù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒這么多人，只能重復(fù)參保。”
參保人“同病不同命”
本是應(yīng)對同樣醫(yī)療風(fēng)險的制度，卻被分割成三套不同的報銷制度，由三個經(jīng)辦機構(gòu)管理，劃定不同的定點醫(yī)療機構(gòu)，籌資水平、報銷目錄、報銷起付線、報銷額度因人、因所在地區(qū)不同而各異，不僅參保人面臨“同病不同命”的尷尬境地，而且給醫(yī)院工作人員造成額外負(fù)擔(dān)。
河北省某地級市衛(wèi)生部門工作人員表示，這個市職工醫(yī)保總體實際報銷額度在74%左右，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在40%左右。不同人群患有同樣的疾病、在同一個醫(yī)院治療，但最后報銷的額度不同，這種現(xiàn)象并不少見。
而且，三種醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)是分離的，成為定點需要各自的審批程序，入網(wǎng)費、服務(wù)費等也不同。平山縣一個城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)院入網(wǎng)費1萬元，服務(wù)費1年6000元。“原來很多衛(wèi)生院是定點，后來因為費用高都退出去了。但城鎮(zhèn)居民各鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)離縣城100多公里，造成這部分人群看病不方便。”梁萬平說。
河北鹿泉市人民醫(yī)院副院長張會敏說，醫(yī)院新農(nóng)合單獨一個窗口，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保一個窗口，三個系統(tǒng)有各自的軟件，起付線都有所不同，報銷目錄各有各的小本本。“三套系統(tǒng)需要投入的設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)、場地、人員，都是醫(yī)院提供。而且病人看病后出院即報，報銷的部分由醫(yī)院墊付，醫(yī)保部門再按季返還，光資金周轉(zhuǎn)就需占醫(yī)院多少資金和人力啊。”
“全民一張網(wǎng)”，醫(yī)保并軌進(jìn)行時
記者從廣州市人力資源和社會保障局獲悉，2015年廣州將實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全面并軌，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的469萬參保人將統(tǒng)一參保標(biāo)準(zhǔn)和待遇。
根據(jù)新方案，整合現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，出臺城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法和城鄉(xiāng)居民大病保險辦法，覆蓋城鄉(xiāng)全體居民。
在新的制度下，新農(nóng)合并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，農(nóng)民就醫(yī)選擇范圍更廣，醫(yī)療保障范圍更大，報銷比例和封頂線普遍有所提高，可與城鎮(zhèn)居民一樣享受門診慢性病及門診特定項目待遇。
從今年9月起，在無需另行繳費的情況下，廣州市居民醫(yī)保參保人可以享受大病醫(yī)保的二次報銷待遇，其超過醫(yī)保最高支付限額外的醫(yī)療費用，將由大病醫(yī)保基金報銷70%，連續(xù)參保滿5年的參保人，大病最高報銷額度可達(dá)18萬元。
廣州市醫(yī)保局副局長伍錦明表示，考慮到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保屬首次啟動，參保人的信息錄入尤為重要。對于首次參加居民醫(yī)保或以往錄入信息不全的市民，需攜帶戶口本、身份證、銀行卡、申請表等諸多資料進(jìn)行參保登記，以確定信息錄入無誤。
據(jù)初步統(tǒng)計，截至目前，已經(jīng)有天津、青海、山東、重慶、廣東、寧夏、浙江等七個省市（自治區(qū)）或社保統(tǒng)籌地區(qū)完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整合，并建立起城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度。
并軌后，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等，均可參加居民基本醫(yī)療保險，省份內(nèi)實行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，實現(xiàn)統(tǒng)一的管理部門、籌資標(biāo)準(zhǔn)和信息系統(tǒng)。新農(nóng)合基金和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。從執(zhí)行上看，絕大部分是由人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)管理和經(jīng)辦，基金專戶儲存，專賬管理。
全民醫(yī)保須打破多重利益藩籬
從全國范圍來看，醫(yī)保制度并軌任務(wù)進(jìn)展仍然緩慢，何時完成改革至今尚無明確時間表。
全民統(tǒng)一的醫(yī)保制度需要四保合一：也就是多數(shù)地區(qū)仍在實行的公職人員公費醫(yī)療并軌。受訪專家認(rèn)為，最終建立起全民醫(yī)保制度需要打破多重利益藩籬，有賴于更高水平的統(tǒng)籌能力。
不少政協(xié)委員和人大代表都關(guān)注到一個怪現(xiàn)象：一邊是百姓看病難、報銷難，另一方面是醫(yī)保基金過度結(jié)余，也就是說百姓自身籌集的救命錢，有相當(dāng)一部分不能夠正常使用，而是任其沉睡在銀行賬戶上。
在2014年廣東省兩會上，省人力資源和社會保障廳廳長林應(yīng)武透露，截至2013年底，廣東省醫(yī)保基金累計結(jié)余1230億元，其中廣州市醫(yī)保基金結(jié)余約563億元。
個人賬戶金額少，綜合報銷比例低，結(jié)余資金比例高，被認(rèn)為是現(xiàn)行醫(yī)保“三宗罪”。受訪專家認(rèn)為，醫(yī)保并軌面臨的最大問題正是資金籌集問題。在醫(yī)保基金如此高結(jié)余的情況下，可以考慮如何更有效地統(tǒng)籌，通過提高基金收益和利用率來實現(xiàn)更大范圍的參保人受益面。
關(guān)注醫(yī)保制度的廣東省政協(xié)委員孫晗笑建議，應(yīng)根據(jù)實際情況，適當(dāng)調(diào)整城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌方式，提高參保人就醫(yī)報銷比例，逐步提高基本醫(yī)療保險保障水平，納入醫(yī)保普通門診保障。
