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隨著生物－心理－社會醫(yī)學模式的發(fā)展，疾病的嚴重性、復雜性及醫(yī)患關系給護理事業(yè)帶來了新的挑戰(zhàn)。護士如何更好地適應當前形勢下的臨床需要，如何提高自身綜合素質(zhì)值得進一步思考。護理臨床思維能力是按照護理程序為病人提供整體護理的前提與基礎，也是護理質(zhì)量和護理安全的有力保障［１－２］。護生是未來護理事業(yè)的主力軍，培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的臨床思維能力是提升護理人才培養(yǎng)質(zhì)量的關鍵，也是護理教育的首要任務［３］。高等護理教育標準對護生基本要求之一就是要具備初步運用評判性思維和臨床決策的能力，保證安全、有效的臨床實踐［４］。臨床實習是培養(yǎng)護生臨床思維能力的關鍵階段，也是護生完成護士角色轉變的重要途徑。重視護生在實習階段臨床思維的培養(yǎng)，才能提高護生的專業(yè)素質(zhì)，更好地幫助護生適應復雜的臨床環(huán)境。現(xiàn)就實習護生臨床思維能力的研究現(xiàn)狀及相關影響因素進行綜述，以期為實習護生臨床思維能力的培養(yǎng)提供參考。

１護理臨床思維的概念

護理臨床思維能力是指護理人員運用理論、智力和經(jīng)驗對病人現(xiàn)存的或潛在的護理問題進行綜合分析、判斷、決策并實施護理措施的能力［５］，包括批判性思維、系統(tǒng)思維、逆向思維、邏輯思維、循證思維等［６］，但是并不單純等同于這些概念的綜合體［７］，隨著時代的發(fā)展將不斷發(fā)生改變。正確的臨床思維有助于在變化和復雜的臨床環(huán)境中快速作出適當?shù)呐袛嗪蜎Q策，護士臨床決策能力可能影響病人的預后［８－９］。

２臨床思維能力測評工具

目前，國內(nèi)外對臨床思維能力評估的研究關注點主要是批判性思維和循證思維方面。國外針對批判性思維已研制開發(fā)出較為成熟的評價工具，信效度較好，應用廣泛的量表包括批判性思維測試量表（Ｗａｔｓｏｎ－ＧｌａｓｅｒＣｒｉｔｉｃａｌＴｈｉｎｋｉｎｇＡｐｐｒａｉｓａｌ，ＷＧＣＴＡ）、加利福尼亞臨床思維技能測試問卷（ｔｈｅＣａｌｉｆｏｒｎｉａＣｒｉｔｉｃａｌＴｈｉｎｋｉｎｇＳｋｉｌｌｓＴｅｓｔ，ＣＣＴＳＴ）、加利福尼亞批判性思維傾向問卷（ＣａｌｉｆｏｒｎｉａＣｒｉｔｉｃａｌＴｈｉｎｋｉｎｇＤｉｓｐｏｓｉｔｉｏｎｓＩｎｖｅｎｔｏｒｙ，ＣＣＴＤＩ）。此外，還有一些比較常用的批判性思維測評工具，如Ｅｎｎｉｓ－Ｗｅｉｒ批判性思維測試（Ｅｍｉｓ－ＷｅｉｒＣｒｉｔｉｃａｌＴｈｉｎｋｉｎｇＥｓｓａｙＴｅｓｔ，ＥＷ－ＣＴＥＴ）、Ｃｏｒｎｅｌｌ批判性思維測試（ＣｏｒｎｅｌｌＣｒｉｔｉｃａｌＴｈｉｎｋｉｎｇＴｅｓｔ，ＣＣＴＴ）、批判性思維評估測試（ｔｈｅＣｒｉｔｉｃａｌＴｈｉｎｋｉｎｇＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔＴｅｓｔ，ＣＡＴ）、醫(yī)學科學推理測試（ＨｅａｌｔｈＳｃｉｅｎｃｅｓＲｅａｓｏｎｉｎｇＴｅｓｔ，ＨＳＲＴ）等［１０］。由于文化、教育等差異，引用國外測評工具時應綜合考慮量表的適用性，我國學者彭美慈等［１１］修訂形成的中文版批判性思維能力測量表，能夠更好地反映我國學生的批判性思維能力，是國內(nèi)目前應用最廣泛的批判性思維量表。循證思維能力應用較廣泛的測評工具有循證實踐自我效能感量表（Ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ＢａｓｅｄＰｒａｃｔｉｃｅＳｅｌｆ－ｅｆｆｉｃａｃｙＳｃａｌｅ，ＥＢＰＳＥＳ）、循證護理實施障礙量表（ｔｈｅＢａｒｒｉｅｒＳｃａｌｅ）、弗雷斯諾測試問卷（ＦｒｅｓｎｏＴｅｓｔ）等，護理領域的評估工具應用最廣泛的是循證實踐知識、態(tài)度、行為問卷（Ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ＢａｓｅｄＰｒａｃｔｉｃｅＱｕｅｓｔｉｏｎａｉｒｅ，ＥＢＰＱ）［１２］。目前，有關護理臨床思維能力評價方法不夠全面，缺乏系統(tǒng)、客觀的評價指標體系。２０１１年郎軍添等［１３］經(jīng)過臨床醫(yī)學教學實踐，總結出一套較為全面、簡便易行的臨床思維能力評估方法，但存在著評價機會不均等、主觀性等有待改進的問題。２０１３年郭佳等［１４］構建了以護理程序理論為基礎的護理本科生臨床思維能力評價指標框架。２０１５年宋俊巖［６］采用德爾菲法構建了一套系統(tǒng)的適合我國醫(yī)學生實際情況的臨床思維能力評價指標體系，包含批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力、循證思維能力３個一級指標，尋求真相、思想開放等２４個二級指標。２０１８年胡月等［１５］基于護理碩士專業(yè)學位研究生專業(yè)和層次特點，運用德爾菲法構建護理碩士專業(yè)學位研究生臨床思維能力評價指標體系，其可行性還需要進一步的實證研究。

３護理臨床思維能力的培養(yǎng)方式

３.１案例分析法

研究顯示，案例分析法能夠有效促進護生臨床思維能力的提高［１６－１８］。護生在帶教老師的引導下，不斷對案例進行分析和評估，通過積極的溝通、討論使學生從更深的認知層面批判性地分析證據(jù)和處理問題。隨著多次案例分析的進行，護生的臨床思維能力不斷提高。Ｅｎｇｌｕｎｄ［１７］利用不完整的案例，循序漸進地給參與者提供臨床信息，而不是一次提供所有案例信息，鼓勵學生搜集信息，進行邏輯推理和臨床數(shù)據(jù)分析等，有助于培養(yǎng)其批判性思維。崔璨等［１８］將進展性的案例教學用于護理本科實習生臨床思維訓練，效果優(yōu)于常規(guī)教學法，提升了實習護生的批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力、循證思維能力。

３.２以問題為基礎的教學方法（ｐｒｏｂｌｅｍｂａｓｅｄｌｅａｒｎｉｎｇ，ＰＢＬ）

ＰＢＬ教學法主張學生通過自學、分析、討論和小組協(xié)作等方式解決問題，被認為是培養(yǎng)醫(yī)學生綜合思維能力和自主學習能力的一種重要方法［１９］。老師在這個過程中是學習的促進者，可給予學生更多的支持、反饋和鼓勵。問題的解決是一個系統(tǒng)化的過程，學生在解決問題的過程中發(fā)展批判性思維能力，通過分析、評估、推理得到證據(jù)，提高學生的學習興趣，使其主動參與到學習中，從而提高臨床思維能力［２０］。Ｚｈａｏ等［１９］研究證實了ＰＢＬ教學法在提高學生的臨床思維技能、團隊合作技能、溝通技能、理解能力和知識吸收能力等方面的有效性。Ｌｉｕ等［２１］研究認為，結合了ＰＢＬ的混合教學法比單純講座教學效果要好，可以更好地讓學生為臨床所需的綜合技能作好準備。

３.３模擬教學法

模擬教學類型較多，如情景模擬、模擬器模擬、虛擬模擬、角色扮演模擬等［２２］。臨床實習中存在一些與病人護理和安全相關的道德問題，護生實踐的機會減少，可以采用模擬方法使護生在安全的環(huán)境中進行體驗式學習，間接體驗自己決策的后果，幫助護生適應臨床［２３］。凌陶等［２４］對護生進行標準化病人情景模擬教學；Ｓｏｎ［２５］在產(chǎn)科護理實習生中使用高保真的產(chǎn)婦模擬器，證明模擬教學法是促進臨床思維的有效策略。王曉曉等［２６］在護生的臨床帶教中將情景模擬教學與ＰＢＬ教學法相結合，促進了護生理論與實踐能力的提高，有助于培養(yǎng)護生的綜合能力，提升護生臨床思維能力。盡管大多數(shù)研究表明，模擬教學有助于提高護生的臨床思維能力，但也有研究產(chǎn)生了不同的結果，可能與干預時間短和樣本量較小有關［２７］。虛擬現(xiàn)實技術的迅速發(fā)展和計算機網(wǎng)絡技術在醫(yī)學領域中的應用，使網(wǎng)絡虛擬教學越來越受到關注。目前，國外多個研究團隊開發(fā)了基于虛擬病例的臨床思維訓練系統(tǒng)用于護理教學中，如ＤｘＲＮｕｒｓｉｎｇＳＥＬＥＣＴ、ｖＳｉｍｆｏｒＮｕｒｓｉｎｇ和ＦＩＲＳＴ２ＡＣＴ等［２８］。通過與計算機的交互式應答，將操作者“卷入”計算機的虛擬臨床情景中，模擬診治、護理病人，培養(yǎng)護生獨立思考和解決問題的能力。國內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)院購買了國外的臨床思維訓練系統(tǒng)，由于購置成本高，東西方文化的差異、教學場地受限等，很難在臨床帶教中普及。邵佩等［２９］設計了示教反示教系統(tǒng)、高端模擬人、ＤｘＲＣｌｉｎｉｃｉａｎ三者結合的護理數(shù)字化模擬教學體系，結果表明該系統(tǒng)能提高護生自主學習能力、處理綜合病歷的能力及臨床思維能力等核心能力。陳利群等［３０－３１］自主研發(fā)了護理臨床思維訓練平臺，但由于時間的限制還沒有在大規(guī)模教學中運用以驗證其效果。

３.４反思教學法

反思被定義為根據(jù)知識、行動和反饋，通過回顧實踐進行主動學習。反思作為一種教學方法，可以有效地發(fā)展和促進批判性思維［３２］。反思的最好方式就是寫下來，反思性寫作提供了對資料進行整合和整理的空間，如日記或其他形式的記錄［３３］。反思日志可以讓護生有時間思考自己的行為，是連接理論和臨床實踐的橋梁，也是分享學習經(jīng)驗、鞏固所學知識、培養(yǎng)學生綜合能力的工具。杜靜等［３４］對護生撰寫實習反思日志的研究顯示，臨床實習中，護生撰寫反思日志，有利于培養(yǎng)其評判性思維能力，提升其臨床實踐綜合能力。有研究發(fā)現(xiàn)，實習期間的反思性訓練提高了護生的批判性思維能力，提高了他們在醫(yī)療衛(wèi)生領域快速增長的需求下臨床實踐的能力［３５］。

３.５概念圖教學法

概念圖最初是由美國康奈爾大學的Ｎｏｖａｋ教授提出，是將復雜的知識與概念以圖解的方式直觀地、結構化地展現(xiàn)出來，是組織和整合知識、解釋思維過程的一種工具［３６］。概念圖是優(yōu)化護生思維模式的一種有效方式，在制作概念圖的過程中，促使護生從整體角度對護理知識進行分析、推理，并進行歸納與演繹，從而形成樹狀圖式的邏輯思維，進而提高自身思維能力。李瑞等［３７］采用概念圖教學法進行臨床帶教，有助于提升護生的批判性思維能力，培養(yǎng)護生的自主學習能力、獨立思考以及解決問題的能力。Ｂｉｌｉｋ等［３８－３９］研究指出，概念圖作為一種教學策略對護生的批判性思維有積極影響。由于概念圖難度大，比較費時，所以在國內(nèi)持續(xù)整個臨床實習過程的研究相對較少。

３.６循證護理教學法

隨著循證護理理念的興起，循證護理教學方法也被用于臨床教學中。與傳統(tǒng)教學方法相比，循證護理教學方法更能提高護生處理問題的能力，幫助他們做出有效和明智的決策，是促進護生批判性思維的有效方法［４０］。何花等［４１－４２］研究表明，循證護理教學法在培養(yǎng)護生評判性思維能力方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學法。一項Ｍｅｔａ分析指出，循證教學法和ＰＢＬ教學法在提高護生評判性思維能力方面最具優(yōu)勢［４３］。

３.７其他教學法

丁建成等［４４－４６］提出，在臨床帶教中可以通過提問的方式來訓練護生的思維，促進護生的思考。胡穎輝等［４７－４８］研究表明，以團隊為基礎的多元化教學模式組護生的理論成績、臨床思維能力評分高于傳統(tǒng)教學模式的護生。顧淑芳等［４９］將Ｋｉｎｇ達標理論聯(lián)合回授法應用于臨床帶教工作中，強調(diào)互動式教學模式，注重老師和實習護生的相互溝通及對學習效果的反復評價，提高了實習護生自主學習能力及臨床思維能力。

４臨床思維能力的影響因素

４.１護生自身的差異

４.１.１文化程度

護生的文化程度越高，臨床思維能力越高。周洋等［５０］采用中文版批判性思維能力測量表對臨床實習護生批判性思維能力的調(diào)查顯示，本科護生批判性思維能力總體強于專科護生。文化程度高的護生認知能力、分析能力較強，考慮問題更全面。不同層次、不同院校的培養(yǎng)目標、課程設置等不同，會對護生的臨床思維有一定的影響。上述結果表明，提高學歷有利于提高護生的臨床思維能力。

４.１.２實習時間

實習是每個護生的必經(jīng)階段，已實習時間是實習護生臨床思維能力的重要影響因素。王志敏［５１］采用醫(yī)學生臨床思維能力評估量表對實習護生的調(diào)查顯示，實習時間越長，護生的臨床思維能力越強。與宋俊巖［６］的研究結果類似。實習時間越長、輪轉科室越多，護生接觸的病例資料、理論知識和積累的臨床經(jīng)驗越多，越有利于臨床思維能力的提升。

４.１.３查閱資料頻次

求知能力強的實習護生，會通過主動查閱書籍、查找專業(yè)文獻和網(wǎng)絡資料等方式來增加自己的專業(yè)知識，掌握最新的研究動態(tài)、護理前沿和技術。通過大量的文獻閱讀，護生的科研思維能力、分析和總結能力會得到鍛煉，有利于護生學會全面分析問題、解決問題的方法，從各方面提高自己的綜合能力。

４.１.４對護理專業(yè)的態(tài)度

專業(yè)態(tài)度和應對方式對提高臨床思維能力有積極的影響［５２］。對本專業(yè)越認可、態(tài)度越積極，越能激發(fā)護生學習的興趣。在實習過程中更能發(fā)揮主觀能動性，主動發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，更愿意接受新事物和適應新環(huán)境。

４.２教育者的影響

臨床護理教學是護理教育的一個重要階段，帶教老師的言傳身教是影響護生臨床思維的重要因素之一，帶教老師的臨床思維能力會在一定程度上影響護生解決臨床問題的思維方式［５３－５４］。護士的工作量大、強度高，高質(zhì)量的師資團隊可以指導護生逐步形成良好的思維習慣。

４.３社會文化的影響

研究顯示，不同國家護生批判性思維水平不同［５５－５６］，與各國文化、學習環(huán)境和教學方法差異有關，一些護生受到傳統(tǒng)思想的影響害怕犯錯、不敢質(zhì)疑老師，習慣被動接受知識，影響護生批判性思考能力的培養(yǎng)［５７］。另外，選擇任何評估工具時都要考慮文化適應性。有學者指出，臨床思維能力評估工具直接翻譯后使用，可能是導致護生批判性思維得分較低的主要原因［５８］。臨床護士工作多為執(zhí)行醫(yī)囑和常規(guī)技術操作，不需要進行過多的思考，影響護士的認知、思維習慣［５６］，進而影響護生臨床思維能力的培養(yǎng)。

５小結

臨床思維能力的形成是一個漫長的、不斷發(fā)展變化的動態(tài)過程，學校和醫(yī)院相關部門應該加強對護生臨床思維能力培養(yǎng)的重視，強化師資隊伍建設，推進護理教學改革和創(chuàng)新，提升護生的臨床思維能力。今后可從護生臨床思維能力的測評方法、教學模式和影響因素等方面進行進一步研究，以利于護生臨床思維能力的培養(yǎng)，提升護理人才的培養(yǎng)質(zhì)量。

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作者:張瑛琪 李云峰 單位:濰坊醫(yī)學院 山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院