時間：2022-06-15 16:22:25
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1.1培訓方式各層級護士在培訓前進行摸底考試與考核，以小組為培訓單元組織培訓，組內上一層級護士是下一層級護士全方位的輔導員，進行一對一培訓。每天晨會后安排10min~15min理論學習或制度、職責重申，各組在A班下班后自覺操作技能培訓和情景演練；各組輪流組織專科知識講座、護理查房、病例討論；組織急救技能比武及模擬演練并進行現場評分；每月分層級進行2~4次理論考試，1~2次基本技能操作考核；每月隨機進行患者和醫生對護士工作滿意度調查；各組上一層級護士為下一層護士準確填寫每班工作量化表。
1.2競比方法組長組成考核評比小組，進行核心能力考評，但N4級由護理部、科護士長和護士長進行考評。科室集中定期分層次進行各類考試考核評比，完成各層級培訓內容，每月評比1次。所有考核成績均以百分計，80分合格，90分以上為優秀；每人成績均納入全組績效考核計分，一榮俱榮，一損俱損。每次獎勵各項競比團隊第一名，考核成績一人不合格即全組不合格。
2結果
對各層級護士基礎知識與技能、專科知識與技能、臨床思維判斷、教育與培訓、協調組織與應急在培訓前后考核成績優秀率進行比較，均具有顯著性差異（P<0.05）。
3討論
3.1小組競比方式能顯著調動護士的學習激情和動力，快速提升急診護士的核心能力急診科護士的綜合素質是知識、能力、道德的綜合體現，良好的素質并非天生具備，要在實踐中不斷學習、鉆研、訓練和提高。以往的培訓方式是全科統一學習，各自練習，最后各自考核通過，培訓方式枯燥乏味，難以調動護士的積極性和主動性。應用小組競比方式進行各項核心能力培訓和考核，用一人不合格即為全組不合格的方法，激發了每個人的集體榮譽感，爭先恐后想做得更好，考得更好，不想因為自己拖累全組，大大調動了大家的學習激情和動力；加快了專科知識和能力的學習，分組備課、競比授課技巧，間接主動學習新知識、新技能，提高了主動學習的能力和授課的技巧；各層級教與學相結合，在教中學，又在學中教，組員間相互幫助、相互提醒、共同進步，在工作中倡導竟爭意識，營造了一種積極向上的學習氛圍。
本文作者：畢德瓊工作單位：河南省人民醫院外科門診
前列腺增生生活常識:玖寒冷會使病情加重,注意防寒。2、忌酒。3、少食辛辣。4、不可憋尿。5、不可過勞。6、避免久坐。7、防止性生活過度或中斷,以免引起前列腺充血。8、癥狀明顯時積極正規治療等等不同的科普知識,每季度大更換一次。發放外科一門診就診患者滿意度調查表500張。1.3.3評價標準采用就診患者滿意度為評價標準,門診就診患者滿意度調查表,采用本院自制標準以調查表形式進行調查。
2組患者知情權和選擇權,候診時焦慮情緒,是否方便復診時預約掛號,患者滿意度比較見表1對照組比較,P<0.05由表可見,實驗組滿足了患者的知情權和選擇權,利用候診時間,播放當日坐診醫生信息,與疾病相關的醫療訊息,用生動、形象的幻燈片,重復放映,減輕了患者等待時的焦慮,更方便患者復診時預約掛號,提高了患者的滿意度。
方法討論外科門診每天接診547士300人,在時間緊張,問診時間短的情況下,對照組患者依據出診醫生一覽表,一臺含有675名醫生專業介紹的自助查詢機,根據職稱、掛號費、掛號員的經驗和患者感覺選擇醫生,退號、換號頻繁,增加了工作量和紙張的浪費,重要的是延長了患者就診時間。在患者選擇醫生方面,雖然有方法,(5)但是與實際工作不符合,不能更加貼近患者,對醫院的服務質量滿意度下降。實驗組在醫生一覽表和自助查詢機的基礎上,A區、B區、中央區更準確、詳細的介紹與就診相關信息和健康宣教,充分利用診區電子掛號系統,工作更細致、深人。方法簡單,科室支出有限,社會效益更大化。實驗組克服的弊端實驗組分診護士在電腦上及時更改由于外出學習、急診、休假、開會、退休的坐診醫生信息,準確性高并克服了以下弊端。坐診醫生一覽表和自助查詢機更換周期長,有錯誤信息;易誤導患者。河南農業大省,較多患者無法上網查詢或不愿用查詢機,依賴掛號員和分診護士,外科門診坐診醫生191人,工作人員對每位醫生的特長如果掌握不熟練,也誤導患者。每次更換壓膜紙質宣傳欄;宣傳費用增加。周六、周日有坐診醫生,網絡上、自助查詢機、宣傳欄上沒有。實驗組的重要性是方便掛號員、分診護士更準確的掌握醫生專長,為患者提供指導。督促醫生不能隨意換班、調班。協助信息中心及時更改網絡和自助查詢機信息。及時通知門診辦公室,讓預約掛號者及時更改約定時間,避免浪費時間、人力、費用。意義實驗組利用門診電子系統,根據每個專業每天患者就診需要,宣教內容可以及時變化,來創新服務方式、完善服務細節,實現服務方式個性化、服務模式特色化,滿足就診知識需求。延展了服務范圍、改善患者體驗,在和諧醫患關系方面發揮者重要的作用,適合各科室推廣應用。在為患者提供全面化、專業化的無縫隙優質護理服務中,門診能更細致的做好支持系統的工作。
1.1一般資料
本研究將2013年1月~2014年1月期間在我院急診科實習的84名護士作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各42名實習護士。這兩組實習護士的年齡、學歷、實習時間等一般資料相比較，差異不顯著（p>0.05)，無統計學意義，具有可比性。
1.2方法
1.2.1為對照組
42名實習護士采用常規教學方法進行崗位培訓，由專人按照科室統一制定的培訓計劃對實習護士進行培訓，其中包括定期組織實習護士進行集中授課。
1.2.2為觀察組
42名實習護士采用情境教學法進行崗位培訓。具體的培訓方法是：在實習的初期，由專人對實習護士進行帶教，由護士長擬定模擬急救案例，要求實習護士在進行模擬急救時扮演患者或護士，在設定好的情景下進行模擬急救演練，例如，設定“急診科有患者因病猝死”的情景。在進行模擬急救的過程中先由扮演患者的實習護士描述猝死的臨床癥狀，然后由扮演急診科護士的實習護士根據患者當時的情況進行相關的處置。如對患者進行心肺復蘇、電除顫、建立人工氣道采用氧氣療法、吸痰術等措施進行急救等，同時護士長或帶教老師可結合患者當時的情況提出各種問題要求實習護士回答。模擬急救完成后由護士長或帶教老師當場對實習護士在模擬急救過程中的表現進行點評，例如實習護士對患者心跳驟停判斷是否準確、對患者實施的急救措施是否及時得當、對患者進行急救的程序是否合理進行胸外心臟按壓的深度及頻率是否符合要求等。對實習護士在進行模擬急救過程中的不足當場進行糾正。在實習的中期，可選擇相對更為復雜的模擬急救案例對實習護士進行崗位培訓，以不斷提高其在急救中分析問題和解決問題的能力及其團隊合作意識。在實習的后期，可安排實習護士參與到對危重患者的實際急救中，使其能鞏固之前學到的急救知識并能熟練運用各項急救技能及治療設備。護士長或帶教老師應在整個崗位培訓的過程中不斷對實習護士的急救能力進行綜合評價，以便讓實習護士積累更多的臨床經驗。
1.3評價方法
對比兩組實習護士入科及出科的考試成績，及兩組實習護士的崗位培訓結果。
1.4統計學處理
我們采用SPSS19.0軟件包對本次研究中的數據進行分析和處理，計量數據應用正負標準差（xs）表示，組間對比應用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P<0.05表示組間差異顯著，有統計學意義。
2.結果
2.1兩組實習護士入科考試成績對比
觀察組實習護士入科理論考試成績為（65.8±7.8）分，其操作考試成績為（67.7±9.9）分，其綜合能力考評成績為（68.2±10.1）分。對照組實習護士入科后理論考試成績為（65.2±6.8）分，其操作考試成績為（65.8±8.5）分，其綜合能力考評成績為（70.8±14.2）分。兩組實習護士入科的考試成績，差異不顯著（p>0.05)，無統計學意義。
2.2兩組實習護士出科考試成績對比
觀察組實習護士出科理論考試成績為（86.5±5.5）分，其操作考試成績為（87.2±3.5）分，其綜合能力考評成績為（87.9±6.1）分。對照組實習護士出科理論考試成績為（76.9±6.3）分，其操作考試成績為（82.3±12.1）分，其綜合能力考評成績為（80.1±6.2）分。觀察組實習護士出科考試成績明顯優于對照組實習護士，差異顯著（p<0.05)，有統計學意義。
3.討論
1.1研究工具
1.1.1急診科護士一般資料調查表
根據研究目的自行設計，包括人口學資料（性別、年齡、護齡、職稱、學歷、婚姻狀況）和相關影響因素（情緒轉移、工作暴力因素及工作倦怠）。
1.1.2急診科護士情緒管理量表
急診科護士情緒管理量表是研究者根據研究目的，大量閱讀中外文獻并結合急診科護士的基本情況匯編而成。根據情緒管理的內涵將其分為情緒覺察（條目1～5）、情緒表達（條目6～9）、情緒調整（條目10～13)和情緒運用（條目14～18）4個維度，共18個條目，以涵蓋情緒管理理論的完整性和外延性。問卷采用Likert4級評分法，每個條目分別賦值1～4分(1分=非常不符合、2分=不符合、3分=符合、4分=非常符合），總分為18～72分，分值越高表示護士情緒管理能力越強。問卷形成后，由6位臨床護理專家對各條目進行評判，測得量表的內容效度為0.886；抽取30名急診科護士進行預實驗，得出該問卷總Cronbach’sα系數為0.835，于兩周后重測，其重測信度為0.743，說明該量表內部一致性較好。
1.2調查方法
本研究采用問卷調查法，經各醫院護理管理部門同意后，由研究者統一發放問卷。發放問卷時使用統一的指導語，讓急診科護士以不記名方式作答，完成后統一回收。本研究共發放問卷200份，回收問卷191份，剔除無效問卷9份，回收有效問卷182份，有效回收率為91.0%。
1.3統計學分析
所有數據用SPSS17.0軟件包進行錄入，采用均數、標準差、頻數進行統計描述；采用t檢驗、方差分析、多元逐步回歸分析進行統計推斷。
2結果
2.1急診科護士一般資料
本研究調查的182名急診科護士中，男性10名(5.5％)、女性172名(94.5％)；年齡25歲及以下87名（47.8％）、26～30歲64名（35.2％）、31～40歲25名（13.7％）、41歲及以上6名（3.3％）；已婚60名(33.0％)、未婚122名(67.0％)；中專學歷2名(1.1％)、大專學歷83名(46.2％)、本科學歷92名(50.1％)、研究生學歷5名(2.7％)；護齡1～5年142名(78.1％）、6～10年22名(12.1％）、10年以上18名（9.9％）；初級職稱170名（93.4％）、中級職稱6名（3.3％）、高級職稱6名（3.3％）。
2.2急診科護士情緒管理得分情況
本調查中急診科護士情緒管理總分為(49.59±4.83)分，均分為(2.78±0.27)分，4個維度均分及排序見表1。
2.3急診科護士情緒管理的單因素分析
本研究顯示不同性別、年齡、學歷、婚姻狀況的急診科護士情緒管理得分差異無統計學意義（P>0.05）。不同護齡、職稱、是否遭遇過工作暴力、工作倦怠及情緒轉移情況的急診科護士情緒管理得分差異有統計學意義（P<0.05）。
2.4急診科護士情緒管理的多元逐步回歸分析
以急診科護士情緒管理能力為因變量，護齡(≥10年=0、＜10年=1）；職稱（初級職稱=0、中高級職稱=1）；暴力因素(未遭受過=0、遭受過暴力=1）；情緒轉移[以有過情緒轉移為參照設置啞變量，X1=可能有過情緒轉移(0，1)、X2=沒有過(0，1)]；工作倦怠[以很有價值為參照設置啞變量，X1=沒什么特別的感覺（0，1）、X2=變得麻木(0，1)、X3=沒有成就感(0，1)、X4=感覺壓抑(0，1)]為自變量，進行多元逐步回歸分析。最終情緒轉移與工作倦怠兩個變量進入回歸方程。
3討論
3.1急診科護士情緒管理得分狀況分析
情緒管理是個體面對一系列情緒發展變化時，依照社會認同或容忍的方式，采納的一種靈活的反應或根據具體情境而做出的延遲反應。急診科的工作以急為特點，面對諸多繁雜的護理工作及各色各樣的就診患者，要求急診科護士要采取更快、更有效的措施來管理和駕馭好自己的情緒，從而不被情緒左右。本研究顯示急診科護士情緒管理總分為(49.93±4.87)分，各維度均分為(2.78±0.27)分，結果表明急診科護士自我報告的情緒管理水平處于中等水平，這與張磊等的研究結果相似。從各維度排序來看，情緒調整、情緒覺察及情緒運用3個維度得分較高，提示在日常護理工作或生活中，急診科護士對自身及他人的情緒都能做到很好地察覺與運用，這可能與急診科護理隊伍中以女性居多，而女性的情感相對細膩，對自身及周圍的變化較為敏感有關；但情緒表達這一維度的得分相對較低，說明目前急診科護士在對自身及引導他人情緒表達方面能力有所欠缺；徐睿峰等在對情緒表達與情緒認知一文中提出了基于“刺激認知-反射輸出”的機制，主要認為個體如果負性情緒不能得到正確及時的表達或區分管理，將會產生個體沖突。由此可見，急診科護士的情緒管理仍有足夠的提升空間，護理管理者應采取相應措施，增強其正性情緒體驗，學會理性地管理情緒和表達情感，從而更好地適應臨床護理工作。
3.2急診科護士情緒管理影響因素分析
3.2.1工作倦怠影響急診科護士情緒管理
工作倦怠是個體在工作中伴有長期的情感和壓力源的應激反應，所表現出的一種情感耗竭、去人性化和個人成就感降低的癥狀。國內學者研究顯示：急診科的護士的工作倦怠水平較高。本研究發現，通過對急診科護士的工作自評，變得麻木和沒有成就感兩項得分較低，這可能和急診科護士對自己的職業期望與現實狀況相差甚遠有關。從一般資料可以看出急診科護士的主力軍多在30歲以下，其中25歲以下的護士約占總人數的47.8%，這些年輕的護士懷揣著美好的理想進入工作崗位，由于理想與現實的沖突，開始感受到角色與期望間大相徑庭，極易對工作失去熱情，對患者漠不關心；而相對于資歷年淺的護士來講，本研究也發現護齡超過10年，以及中高級職稱的急診科護士情緒管理得分要高于低齡和低職稱的護士，可能是由于其生活、社會閱歷不斷積累以及業務技術水平不斷提高，能在緊張的工作中通過自我調節、積極有效的應對方式來維持身心平衡；也可能因為職稱較高的護士多在科里擔任著行政職務，其個人工作能力、人際交往能力以及自我調控能力相對較好，個人成就感往往高于低齡、低職稱的護士，因此，發生工作倦怠感的情況要相對低一些。
3.2.2情緒轉移影響急診科護士情緒管理
本研究回歸分析中可以看出，急診科護士情緒轉移對情緒管理有著負向預測作用，它隨情緒管理能力的增強而減弱，或許是急診科護士長期處在充滿壓力源的工作環境中，精神高度緊張，既要應對各種突發狀況和護理各種患者，又要面對家屬的不理解與責難，容易產生情緒不穩，此時若不能管理好情緒，易產生不適當的情緒表達，將負面情緒轉移到患者或家人身上，影響到工作甚至家庭和睦。本研究還發現，在工作中遭遇過暴力行為的急診科護士其情緒管理能力得分水平要略低于沒有遭遇過暴力行為的護士，而急診科作為暴力行為的高發科室也得到了眾多國內外研究結果的支持。因此，
系統設計
系統結構如圖1所示。主要包括智能語音模塊和顯示模塊。
1智能語音開發模塊設計
1.1MCU芯片的選擇
從對功能的分析可知，系統不需要對數據做大量的存儲，故不設片外存儲器，也不需要特別復雜的控制，所以選擇了單片機AT89C51RC2作為主控芯片，大大降低了成本。該芯片是一個具有高性能閃存的微型控制器。它包含了16K或32K字節的程序和數據閃存塊。該閃存在并行編程模式或在具有ISP串行模式或者軟件串行模式下都可以編程。AT89C51RC2保留了80C52的256字節內存所有內部功能，有一個可編程計數器陣列，一個1024字節的XRAM，能存儲更多的代碼。全靜態設計降低系統功耗的AT89C51RC2，允許在它的時鐘頻率下降到任意值，甚至到DC狀態，不會丟失數據。
1.2語音芯片的選擇
ISD4004工作電壓為3V，單片錄放時間為8～16min，芯片采用CMOS技術，內含振蕩器、防混淆濾波器、平滑濾波器、音頻放大器、自動靜噪及高密度多電平閃爍存貯陳列。芯片采用多電平直接模擬量存儲技術，每個采樣值直接存貯在片內閃爍存貯器中，能非常真實、自然地再現語音、音樂、音調和效果聲。芯片設計基于所有操作必須由微控制器控制，操作命令可通過串行通信接口(SPI或Microware)送入，滿足對語音錄制和播放的要求。ISD4004系列芯片相對于ISD1700系列芯片、pm60系列等優點突出，能存儲的語音長、編程控制簡單。錄音、放音、停止放音、快進、快退等只需發送相應的指令就可完成，使用靈活。
1.3智能語音模塊硬件設計
智能語音硬件模塊是在中青世紀科技有限公司提供的89C51－ISD4000語音開發板基礎上擴展1個串口和多個I/O口控制電路設計而成，原開發板也是采用89C51系列芯片和ISD4004設計，系統比較穩定。板上主要有AT89C51RC2單片機、ISD4004語音芯片、LM386功率放大器、通用鍵盤按鈕。還有駐極體話筒(MIC)、話筒放大器、音量電位器、發光管、通用耳機接口等部件。
2顯示模塊的設計
2.1顯示屏的選擇
LED屏是由發光二極管排列組成的顯示器件。它采用低電壓掃描驅動，具有耗電省、使用壽命長、成本低、亮度高、視角大、可視距離遠等多方面優點。其最大特點是制造不受面積限制，可達幾十甚至幾百平方米，可應用于室內外的各種公共場合顯示文字、圖形、圖像、動畫、視頻圖像等各種信息。本系統選擇單基色、灰度為256級的室內LED顯示屏，相對LCD價格低廉，能滿足設計的基本需求。
2.2LED驅動模塊的設計
為了減輕MCU的工作負擔，簡化AT89C51RC2的電路設計。LED顯示屏控制電路獨立出來與MCU進行通信控制，MCU按照LED顯示屏驅動電路的接口要求，發送相應的指令控制LED屏顯示。由于只需顯示文本字符，系統選用市場上非常成熟的VSBLED顯示屏控制卡。該卡可以根據需要導入不同的字符庫，而且還可以多種方式顯示字符，非常適用。系統采用簡易RS232接口與MCU連接，可選波特率:9600，14400，19200，38400，57600，115200。數據發送過程可能產生錯誤、超時、溢出等，系統需制定有效的數據組織方式，使接收方能校驗數據的正確性。為了能檢測數據錯誤并能準確地識別每一個命令，使用如下的數據幀結構組織數據：每個幀的長度為512字節，數據和CRC16部分采用字符填充法來替換這兩部分出現的0x55和0xAA，替換過程為:掃描數據和CRC16部分，將這兩部分中出現的0x55、0xAA、0xBB，用0xBB和字符+1替代。如原始數據為:0x55、0xAA、0xBB，替換后的數據為:0xBB、0x56、0xBB、0xAB、0xBB、0xBC。
軟件控制系統設計
1設計思路
軟件控制系統主要完成語音存放地址的分配、語音段的組合與播放;語音信息與顯示屏信息的同步、顯示內容和顯示方式的控制;顯示當前、前次呼叫的患者號、診室號和其它相關內容;完成實時響應各診室呼叫請求、沖突處理、實現診室的順序叫號。系統語音信息采用了現場錄音和語音合成兩種技術。現場錄音時，系統需指定ISD4004的某一地址用于存放語音;語音合成可順序存放系統需要的內容。兩者的區別在于現場錄音需要去噪，而合成語音無此問題。根據呼叫的情況，軟件系統根據語音存放地址調用相應的語音段并合成后播放。系統必須要保證語音信息與屏幕顯示同步，才能完成正常的分診呼叫，即要求在呼叫信息進行語音播放時，LED屏也需同步顯示。主控芯片與顯示模塊采用串行通信方式。顯示模塊需要完成顯示內容和顯示方式的控制，根據通信協議需要有大量的數據傳輸，還需完成數據通信糾錯等功能，處理時間較長。語音信息的合成相對較快，系統先根據呼叫情況完成與顯示模塊的通信，之后再處理語音信息。實驗結果表明，此種處理方式可以基本保證語音與LED屏顯示同步。
多個診室同時按下呼叫鍵時產生呼叫沖突。呼叫沖突解決不當可造成顯示語音模塊與實際就診號不同步，或者產生叫號順序紊亂甚至丟號等情況，需要有相應的處理措施保證在沖突的情況下系統仍能正常工作。對于各間診室的呼叫信息，系統采用類似隊列的數據結構進行緩沖，即先進先出。系統為每個診室分配1個狀態變量，當該診室呼叫時將其置為1，沒有呼叫或呼叫處理完畢將其置為0。為了防止長時間呼叫產生干擾，只有在診室狀態為0時呼叫才有效。系統順序掃描緩沖隊列中的狀態變量，根據狀態變量完成相應處理，并保存本次呼叫信息，執行下次呼叫時，顯示屏上依然提示顯示本次呼叫信息。軟件設計了快速增加和減小呼叫序號功能，用于應對斷電或者誤操作等導致的錯誤呼叫問題。另外系統具有防抖處理，避免按鈕的誤操作。
2系統軟件流程
系統工作模式有錄音模式、自動分診模式、空閑模式。錄音模式與其他模式之間的選擇采用硬件選擇，自動分診模式和空閑模式之間的選擇采用軟件控制。系統軟件流程如圖2所示。
結束語
關鍵詞：場所理論；文脈；空間規劃；歷史文化名鎮保護規劃；五夫鎮
Abstract:The historical and cultural town of Wufu, which is the birthplace of Zhu Xi, has a history of thousand years. However, such an ancient town is moving towards decline with the increasing speed of urbanization. In this paper, Place Theory will be employed to re-plan the layout of architecture, courtyard, streets and open space. The historical town will flourish again via maintaining the particular style and features of Wufu and improving the living environment around.
Keywords:place theory；context；special plan；conservation plan of historic town；Wufu town
中圖分類號：TU982.29
文獻標識碼：B
文章編號：1008-0422（2012）05-0074-02
1 引言
歷史文化名鎮是反映當地歷史文化的物質載體，是城鎮風貌的重要組成部分，是不可再生的寶貴文化資源。然而，在城市化的熱潮之下，歷史城鎮沒有得到應有的保護和尊重，反而呈現出一種“非正常”的死亡。以武夷山市五夫鎮為例，由于缺乏行之有效的保護規劃和政策引導，基礎設施匱乏，建筑年久失修，破敗現象嚴重，新建建筑缺乏必要的規劃設計，正逐步蠶食著古鎮。筆者以場所理論為基礎，在保留地域人文特色的基礎上提出對五夫鎮進行合理的保護與更新。
2 場所理論與歷史文化名鎮
2.1 場所理論
《尋找失落空間》一書中，作者羅杰?特蘭西克提出將場所理論與圖底理論、連接理論相結合，結合環境的獨特形式和內在細節給與物質空間豐富的內涵，對城市文脈給予回應。場所理論，其本質在于對物質空間人文特色的理解。“空間”是有邊界的或者是不同事物之間具有聯系內涵的有意義的“虛體”，只有當它被賦予從文化或區域環境中提煉出來的文脈意義時才成為“場所”。“場所理論”比物質－形體分析前進了一步,它加入了人的需求和文化、歷史及自然環境等考慮因素。
2.2 歷史文化名鎮保護
歷史文化名鎮的整體環境風貌體現著城鎮的文化與歷史內涵，營造出獨特的場所感，反映著城市發展的脈絡。歷史文化名鎮的保護規劃應整合包括社會在內的城鎮整體環境的各部分以創造具有文脈內涵的場所，其方案應具有歷史的延續性和空間的靈活性。因此，在歷史文化名鎮保護的過程中，應注重保護城鎮文脈的延續性，充分利用非物質文化遺產，并積極進行文化產業的挖掘，在一定程度上發掘歷史遺產的社會經濟價值，從而體現場所精神。
3 五夫鎮現狀研究
五夫鎮位于福建省武夷山市東南部，具有閩北傳統村鎮形態，是朱子理學的發源地，素有“鄒魯淵源”之稱。一學宗師朱熹在此生活了50余年，留下了豐富的歷史文化遺產。深厚的文化底蘊造就了古鎮特有的理學教育環境，以興賢書院、朱子巷、朱子社倉、朱熹手植古樟等為代表。當地的武夷文化，以古閩越文化為背景，中原文化為核心，外來文化為點綴，融中原文化、海洋文化為一體，南北交織，中外并蓄，形成了極富地域特色的文化形態。
隨著城市化進程的加快，五夫鎮中主要勞動力涌向大城市和東北方向的新城，居住人口流失，大量建筑空間閑置，社會活動趨于消亡，古鎮逐漸趨向衰敗。同時，鎮中隨意搭建現象比較普遍，且建筑密度大，占用開敞空間，破壞了整體建筑肌理。城鎮的發展也導致古鎮邊緣建設與其內部環境不協調，使居民對傳統古鎮的認同感與歸屬感進一步降低。
五夫鎮部分街巷空間雜亂無序，隨意性大，系統性、可達性與可識別性差（見圖1）。主要街道如興賢古街、朱子巷等，以步行交通為主，機動車無法進入。古鎮主要公共建筑沿興賢古街布置，主要是商業功能，但是多為小規模作坊經營形式，缺乏統一的控制與管理。商業建筑與居住建筑混雜，降低了當地的居住環境質量與生活空間品質。古鎮內公共服務設施欠缺、不成系統，且布局雜亂無章，如缺少公共廁所，給游客帶來不便，電線亂扯亂接現象嚴重，存在較大的安全隱患，給排水設施老化，影響居住質量。
4 五夫歷史文化名鎮保護中場所理論的應用
歷史的發展使五夫古鎮留下了大量歷史建筑和傳統街巷，在這些建筑的物質軀殼上，或多或少都留下了當地的歷史特色、地域特點，適應當地氣候，反映當地的文化和審美觀，是武夷文化的物質載體。為了使五夫鎮能夠持續健康的發展，同時為了保持五夫鎮的歷史文化底蘊，復興古鎮區勢在必行。武夫歷史文化名鎮保護針對居民改善居住環境，發展地區經濟的要求，從古鎮整體環境、現狀出發，試圖對歷史文脈、人性需求和場所本質予以呼應，實現新舊建筑和空間在已有城市肌理中的融合，提升空間質量，豐富建筑功能，以改善居民生活，發展旅游業。
4.1建筑及院落空間
通過對歷史建筑及傳統院落空間的保護與更新，使五夫鎮的傳統風貌得以延續，從而增強城鎮的識別性，界定出一個有意義的場所。五夫鎮的歷史建筑是朱子理學盛行時期歷史風貌的集中體現，是極其珍貴的物質文化資源。對于當地重點歷史建筑如興賢書院等，恢復理學學堂的功能，成為理學研討基地，展示耕讀及理學文化。作為重點保護文物的獨立的古建筑應與周邊的傳統民居有機結合，形成簇狀空間。
古鎮的閩北傳統民居高低錯落、排列有序，屋頂成片，頗有氣勢（見圖2）。對于空置的建筑單體，可以改造其內部空間，增加新功能，鼓勵當地居民進行家庭式商業開發，如家庭旅館、家庭茶樓、農家樂等。這樣通過保護其物質遺存保留了場所特色，通過復興場所的記憶和再生經濟活力又延續了其特有的場所精神。
新建建筑應該延續傳統建筑符號，達到風貌的協調統一。對于規劃的公共建筑，例如博物館，其形式可仿造興賢書院，八字墻裝飾精致浮雕，陳列五夫朱子文化文物、農作物、五夫特產、老家具、農具等。
閩北傳統民居建筑大都有多重院落，既有單軸線式，也有因地形而靈活布置的自由式。對院落建筑群中的院落空間實施恢復性的整治，拆除院落及庭院中搭建的建筑，恢復完整的院落空間、對院落空間地面進行重新鋪裝及綠化。鋪裝采用傳統的鋪地材料，綠化植物選用鄉土植物及當地庭院常用植物。
4.2街巷及開敞空間
街道作為城市文脈中的空間元素，可以提供混合功能和社會交往，將公共和私人生活融合。五夫歷史文化名鎮保護應完善古街體系，并延伸至新區，形成新的景觀街道體系。保留街道原有形態、格局、位置，整理街巷體系，疏通巷道，使古街的魚骨狀街巷格局更為清晰。維持古街巷親切、人性化的尺度，為街道游客提供安全的步行環境，形成連接性較好的步行網絡系統。整修古街青石板路面，加強人們的認同感和歸屬感。
沿興賢古街兩側建筑的材料、色彩、形式、尺度進行嚴格控制，防止日后商業和旅游發展帶來的對城鎮風貌的破壞。對嚴重影響老街傳統風貌的建筑要拆除重建，拓寬局部街道，增加公共活動空間，恢復老街古色古香的風貌韻味，數百米的古街串起了居民生活的方方面面，更是五夫鎮地方特色的集中體現，由此建立居民的鄉土意識，促進古鎮旅游經濟的發展（見圖3）。在潭溪的兩側利用開敞空間建設游覽步道，發展商業街，設置商業網點、手工藝作坊、地方特色店、家庭式旅館、餐飲設施等，提升古街活力，增加游客駐留時間。
人們需要一個相對穩定的場所系統來建立社會生活，這個場所既要具備與城鎮文脈相呼應的場所內容，又要有與周邊環境相區別的有可識別性的邊界。在古鎮中增設街頭綠地、 公園、 生活性廣場等，吸引本地居民以及外地游客，為人們提供交流、見面、休憩的場所，增強街道空間的活動能力（見圖4）。利用雕塑小品，還原真實的歷史場景，以此來建立起人與古鎮的情感聯系，使五夫古鎮具有較強的歸屬感與識別性。保護匯集于五夫古鎮的兩條溪流――潭溪與籍溪，將自然山水與農田景觀引入到城鎮中，改善五夫鎮的生態環境，優化城鎮景觀。在五夫鎮古鎮區南端，規劃新建一處宗教公園，這不僅體現了當地宗教的文化內涵，并且也限制了城鎮向南部的擴張。
4.3場所精神
場所精神表達了場所獨特的特質，它不僅具有建筑實體的形式，而且還具有精神上的意義。體現場所精神的空間是包容和多元的，過去與現在的物質空間建設通過豐富和層疊的混合方式結合。自生且演變中的城市形態，其場所如同歷經時間變化而形成的，五夫歷史文化名鎮的保護不僅要依托于古鎮的悠久歷史和傳統文化，更要發展新的具有感情內涵的空間場所。一方面，要挖掘五夫鎮的理學文化、閩越文化、宗教文化、民俗文化等，利用閑置地營造不同主題的公共空間，通過建立民俗博物館、雕塑小品等形式展示于游人面前；并且在節慶日子里舉行具有傳統文化特色的活動，讓人們對五夫歷史文化名鎮的民俗文化形成認同感，延續城鎮文脈，增強古鎮的凝聚力。另一方面對于曾經代表古鎮重要產業的場所，在恢復的同時，也可以進行適當改造，使之重新煥發生機和活力。例如對于極具當地特色的烤煙產業，結合烤煙樓建筑建設景點，作為當地旅游特色之一，帶動當地手工業的發展。
5 結語
在歷史文化名鎮保護的過程中，場所理論的應用可以避免歷史文脈的喪失。五夫歷史文化名鎮保護的關鍵在于尊重古鎮原有的場所精神，在保留歷史風貌和文化氛圍的基礎上，創造出一種良好的空間環境，豐富五夫鎮的活動與體驗空間，使人與古鎮建立起一種聯系，從而傳遞出場所特有的精神內涵而獲得歸屬感和認同感。
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關鍵詞：急診護士；急診護理工作；工作壓力；對策
【中圖分類號】R197.323【文獻標識碼】C【文章編號】1672-3783(2012)02-0429-02
急診科是搶救急、危、重癥病人的重要場所，不僅承擔著急救轉運任務，還要負責來診的各種急危重癥病人的診療、搶救以及留院觀察工作；也是醫院的前沿窗口和醫院工作的縮影，直接反應了醫院的醫療護理水平。急診護理是涉及各類急性創傷及危重病人的搶救與護理工作的特殊專業，以急、忙、亂，工作強度高，易感染性、多學科性、暴力事件多為特點[1]，具有高風險性、高應激性、無規律性、不穩定性，護理工作緊張繁重。由于急診的工作環境復雜多變、危重病人多、應激頻率高、工作量大、病人對護士要求高，造成急診護士過大的工作壓力和高度的精神緊張，已對急診服務產生一定影響。因此，準確了解急診護士的壓力狀況，提高急診護士應對壓力的能力，改善急診護士的身心健康狀況，是提高急救護理質量的根本保證，也是加強急診護理建設的一個重要課題。
1急診護士工作壓力源分析
急診護士的工作壓力源是多方面的，國內研究者對急診護士的工作壓力源進行了深入的研究，取得了比較豐富的成果。吳欣娟[2]對急診科、外科、ICU和手術室的382名臨床護士的研究表明，護士的主要壓力有：工作量太大、社會地位太低和福利待遇差。周英華[3]通過對梅州市88名急診護士工作壓力調查顯示，排在第一、二位的壓力源分別是“工作量及時間分配問題”和“護理專業及工作問題”。王雅芳[4]認為，超負荷的工作狀態和長期緊張的腦力勞動、復雜的人際關系和多變的人際沖突、高期望的個人價值和不相稱的社會地位是急診護理人員最主要的應激源。康紅宇等[5]認為，急診護士的主要壓力源有：工作的特殊性，如工作緊張、繁重，節奏快，工作環境相對封閉，工作無規律等；潛在的職業風險，如在不可能知曉患者有否傳染病的情況下隨時為其實施各種搶救治療，甚至接觸其傷口及血液、分泌物、排泄物等；工作的高風險性及復雜的人際關系。劉兆娥[6]對濟南市五家三級甲等醫院210名急診科護士的調查顯示，急診科護士排在前十位的工作壓力源是：經常倒班、工作量太大、工資及其他的福利待遇低、護理工作的社會地位太低、晉升機會太少、上班的護士數量少、繼續深造的機會太少、擔心差錯事故、病人家屬不禮貌、病區擁擠。苗金麗等[7]的研究表明，急診護士的工作壓力主要來源是：工作環境、工作性質、經常值夜班、人際沖突、與其他病區護士的落差感、潛在危險。謝曉華[1，8]的調查顯示，怕出差錯、護患關系、緊張的工作環境、管理者批評、工作量巨大，是急診護士工作的主要壓力源。
從眾多研究成果中可以看出，急診護士的壓力源主要是工作性質、工作環境、人際關系、潛在危險。本人在對自己所在急診科護士的訪談中也證實了這個結論。
2急診護士工作壓力分析
2.1工作性質：急診護士主要面對的患者是急診病人，而急診病人病種復雜、發病快、變化快，來診時間、來診數量以及危重程度都無法預測，導致急診護士必須時刻準備應對突如其來的事件，經常處于應急狀態；急診護士要經常面對垂死和死亡現象，這對護士造成極大的心理影響，有學者認為[9]：垂死和死亡現象作為一刺激因素除造成護士的直接心理壓力外，還會產生繼發影響，使護士產生恐懼感，惟恐自己的任何差錯會導致患者的死亡，在這種心理狀態下更易出現失誤；另外，長期倒夜班、飲食無規律及睡眠紊亂，也導致急診護士長期處于應激狀態，使身心疲勞得不到有效調整。
2.2工作環境：有調查顯示[10]：急診科環境明顯擁擠，布局不盡合理，綠色通道沒有明顯標志，區域劃分不清，為護士的安全方面考慮不周到。由于歷史原因，許多醫院急診科狹小，結構不合理，而急診就診病人逐年上升，每個病人有多個家屬陪同，病人的增加與醫院環境不相適應，造成多數急診科擁擠、臟、乩、差的現象[11]。這些都增加了護士的心理壓力。
2.3人際關系：隨著護理模式的轉變及醫療體制的改革，患者對急診服務的要求越來越高[12]，而急診科繁忙工作使許多急診護士忙于具體操作，沒有足夠的時間與病人及其家屬進行有效的溝通，使得病人及其家屬認為急診護士服務態度不好；急診病人及其家屬由于疾病的突然發生或加重而處于應激狀態，這種應激狀態會影響行為及情緒，導致對急診護士態度不良；急診病人及其家屬在診治過程中的不滿意，容易遷怒于急診護士；醫護間在急救過程中發生分歧時，醫生往往對護士尊重不夠，導致急診護士自尊心受損，產生心理壓力。急診護士面對的人際關系錯綜復雜，如果處理不當，就會陷入人際沖突的困境[13]。
2.4潛在危險：急診護士必須在不明病情的情況下服務于病人，對有傳染性的病人，急診護士有被感染的危險；同時外傷患者出血等，操作中也有被感染的危險。近年來職業暴露及職業風險性增加，非典、HIV、手足口病、甲型流感等特殊疾病加重了職業風險，國內對特殊職業的保護尚未完善，醫療制度及相關職業的缺乏，加劇了急診護士的職業風險性。急診病人及其家屬發現病情危重，感到急躁、焦慮、恐懼，希望能立刻急救的心情與現實有差別，常遷怒于急診護士而發生摩擦，急診病人家屬責罵甚至毆打急診護士，對急診護士造成傷害。在急救中經常可以見到有敵意的病人，如醉酒、吸毒、精神障礙的病人，此類病人情緒不穩，易怒易躁，自私偏執，以我為中心，對醫護人員不信任，對急診護士具有很大攻擊。
3急診護士工作壓力大所帶來的負面影響
3.1身心健康狀況差：壓力會對急診護士造成個體身心不健康，可誘發相關疾病，如高血壓、冠心病、心肌梗塞、胃潰瘍、糖尿病、甲狀腺功能亢進性精神病、頭痛等[14]。林桂蓮等[15]通過對30名急診科護士心理、生理健康的調查可見，急診科護士無論心理還是生理健康水平都明顯低于普通科室護士，其中在心理健康方面強迫癥狀、焦慮較突出，而在生理健康方面月經異常、疲勞綜合征、睡眠障礙較為突出。麻潔等[16]對106名急診護士調查發現，急診科護士睡眠紊亂、慢性胃炎、下肢靜脈曲張等疾病的發生率遠遠高于其他科室；計月紅等[17]的調查結果顯示，急診護士神經衰弱、期前收縮、心肌缺血、冠心病等發病率高于其他科室護士。
3.2生活質量下降：壓力還會對急診護士的生活質量造成影響。劉兆娥[6]的研究結果顯示，急診護士生活質量與工作壓力之間存在顯著負相關關系。急診護士生活質量比較低，主要原因是急診護士相對其他職業人群來說，缺乏社會支持、經濟收入較少、與付出不成正比、職業防護較差、慢性職業病多、風險大、參加社會娛樂活動和業余知識學習以及得到科研和晉升的機會較少，且較少受到尊重。
持續壓力對急診護士所造成的影響是多方面的，除了導致身心健康狀況差和生活質量下降之外，還會導致記憶力衰退、注意力不集中等，無論是哪方面的影響，都會對救護質量產生影響。
4改善急診護士工作壓力的對策探討
4.1改善工作環境：良好的環境能使急診病人及其家屬增強信心、感受到溫暖，有利于緩和急診病人及其家屬的情緒；良好的工作環境有利于急救工作的有序進行，有利于提升急診服務水平。因此，應該為急診科創造一個利于工作、便于搶救、診治、護理、布局合理、標志醒目的工作環境，避免搶救室暴露于公眾之下，以防止病人家屬目睹搶救后因不理解而出現過激行為；避免混亂，并將各種噪音降到最低，以免影響健康和情緒，減少護患沖突，以利于保證救護質量。
4.2加強培訓和輔導：急診護士的工作涉及面廣，病情復雜，變化快，這就要求急診護士必須知識面廣；隨著醫療模式的發展，護理工作逐漸從單純的執行醫囑轉移到為病人提供生理、心理、社會、文化的全面照顧的“人性化服務”，要求急診護士必須學習更多的知識。另一方面，急診護士經常要面對各種情況帶來的心理壓力，要幫助急診護士學會自我監測與自我調節，要教會急診護士感受自身心理、情緒等的變化，并能通過恰當的途徑進行宣泄與調節，確保自己的身心健康。
4.3提高護患溝通技巧：服務質量很大程度上取決于是否會說話，因少講一句話或語言不得當可使整個服務質量降低一個大的檔次[18]。在急診護理工作中，很多沖突的發生是與護患溝通障礙有著直接或間接的關系的。因此，提高急診護士的護患溝通技巧，建立良好的護患關系，可以提高急診服務質量，同時，也能減輕急診護士的心理壓力。
4.4加強風險管理：急診科既是社會醫療供需矛盾的緩沖區，又是社會醫療供需矛盾的集中體現區[19]，是醫院工作的最前線，面對的病人具有突發性、危急性、復雜性、不確定性等特點，工作任務繁重，應激性強，同時又承擔較高的風險。而急診護士作為整個護理過程的實施者，由于各種原因經常出現護理風險。護理風險是指病人在接受護理過程中可能發生的一切不安全事件[19]，經常體現在護理糾紛和護患沖突上。因此，要緩和急診護士的工作壓力，降低急診護理風險，必須采取切實可行的風險管理方法和措施，如增強急診護士的法律觀念、加強急診護士業務培訓、強化急診護士的服務意識、健全各種規章制度并嚴格執行等，將導致護理風險的因素減至最少，使急診護理成為提升急診服務質量的保證。
4.5領導支持：有學者認為，提高管理者的支持是影響個人工作滿意感和心理健康的最有效方式[20]。急診科護理工作的性質和特點決定了急診護士的工作壓力大。在持續高壓力的工作狀態下，在工作中難免出現一點失誤。而當護士真的在工作中出現失誤時，領導不應該一味的批評，而忽視正確的心理引導。當護士處于某種困境時，領導應能及時發現并在力所能及的范圍內盡心盡力給予幫助和支持。領導能給護士足夠的支持，有利于護士緩解工作壓力，使護士建立工作的最佳身心狀態，激發護士持續工作的熱情，以便更好的投入到工作中，從而提高護理質量。
4.6適時娛樂休閑：由于工作性質和特點等原因，急診科護士長期承受比較高的工作壓力，緩解急診護士的工作壓力是提高急診護理質量的重要保證。緩解工作壓力的方法有多種，其中適時進行娛樂休閑活動，不失是一種有效的方法。大家都有這樣的體驗，當身心比較疲憊時，去打一場球、或者去唱一場卡拉OK、或者外出旅游，都會覺得深心比較舒暢。同時，通過適時娛樂休閑活動，讓平時難得見上幾面的朋友、同事聚集在一起，聊聊天，談談工作體會，既可以給自己減減壓，也可以增進朋友、同事之間的感情。有研究顯示[21]，適時娛樂休閑后，急診護士的工作壓力顯著低于娛樂休閑前，急診護士護理差錯缺陷發生率顯著低于娛樂休閑前。
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【關鍵詞】 急診護士 壓力 干預措施
中圖分類號：R47 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2011）3-259-02
1 急診護理工作壓力的來源
對急診科30名護士采用問卷調查法，問卷12個項目，每項目分4個水平：沒有壓力為0分，稍有壓力為1分，中度壓力為2分，重度壓力為3分。調查獲得的數據資料通過spss11.0軟件分析，問卷的信度系數Alpha值為0.8799，調查結果如下表。
急診護士工作壓力源調查結果
1.1 精神壓力
精神高度緊張是急診護士的壓力主要來源，急診工作的特點是患者多，病情復雜、危重，尤其是夜間工作量較大且繁忙，多以搶救為主。對于搶救來說，時間就是生命，因此對于任何一次搶救都是在爭分奪秒地進行工作。高度的精力集中和精神緊張使護士在短期內無法恢復平靜，久而久之會使護士產生疲乏感。工作中護士常面臨死亡或瀕死的患者，在與患者及家屬接觸中有時得不到理解，重癥患者及搶救病人之多無疑使護士處于精神高度緊張狀態，給護士造成心理壓力。
1.2 工作負荷過重的壓力
隨著全民實行醫保及我院醫療水平的提高，到我院急診科就診患者數量不斷增加，而且病種復雜。急診科擔負著急危重病人的主要搶救任務，急診護士工作繁重，技術要求高，工作難度大，加上護理模式從以疾病為中心轉換為以病人為中心后，護理工作從單純的執行醫囑轉變為向患者提供生理、心理、社會和文化等全方位服務，這就要求護士不僅要有嫻熟的技能，豐富的專業知識，而且還要有健康身體和良好的心態面對。加上護士配備比例相對不足，夜班頻繁又忙碌，除完成常規工作任務外，還要獨立實施各種搶救措施，又要應對突發事件發生以及院前急救。搶救工作往往繁忙而持續，尤其突發事件如遇大批傷員搶救、食物中毒等經常拖班、加班。工作環境嘈雜，手動勞動多，隨著年齡護齡的增加，護士對超強工作量的急診工作產生厭倦和疲憊感，無規律的倒班，使生活鐘紊亂，易造成身體上疲乏，致使護士經常處于超負荷的工作狀態。
1.3 業務和專業知識需要不斷更新的壓力
急救醫學的發展，高精尖技術和先進搶救儀器的普遍使用，以及急診患者急救護理涉及了內、外、婦、兒、神經、五官等專科 ，病情復雜，不可預知。各項急救護理操作每一環節都直接或間接影響著病人的救治，要求護士必須有較高的綜合素質，較強的業務能力和應變能力，必須掌握豐富理論知識，嫻熟的操作技能和急救技能，加上現代護理觀念和護理模式的引入，大大提高了對護士專業知識和技能方面的要求，這給護士帶來了新的挑戰和新的壓力。
1.4 人際沖突的壓力
急診科既是搶救患者生命的最前沿，也是最容易產生矛盾、糾紛和投訴的地方[1]，急診護士在工作中的人際關系比較復雜，包括護護、醫護、護患等多種關系，如果不能很好處理就會陷入人際沖突的困境，尤其在處理護患關系時。急診護士每天接觸許多病人及家屬，在這些人中由于個人地位，道德品質，素質涵養的不同，以及患者對醫療、護理的要求提高，對醫院就診流程、規章制度不熟悉，治病心切的心情都希望得到及時周到的救治服務，一旦護士滿足不了他們的要求，容易出現過激行為，對護士工作百般挑剔，指責、辱罵投訴。特別是因搶救無效痛失親人后，過激的言行舉止都發泄到護士身上，而急診科首要任務是搶救危重患者，這樣有時可能無暇顧及較輕的病人，造成這些病人產生自我價值的忽視感，言辭比較強烈，甚至發生糾紛。在原則上護士即使遇到被誤解、歪曲現實甚至被病人及家屬辱罵，也必須忍受委屈，保持冷靜平和理解的心情，作出精神妥協，從而壓抑自身感受，護士受到感情傷害又無法表達，常感失去自我，這種長時間的情感投入，會使護士精神耗竭。
1.5 急救環境及工作特性對護士造成壓力
急診科工作環境24小時對外開放，是一個充滿焦慮、擁擠、多變和溝通障礙的場所，頻繁人員流動產生嘈雜聲、急救電話鈴聲、搶救室各種搶救儀器設備發出警報聲，病人痛苦的聲，救護車的急促鳴笛聲、酗酒、斗毆、交通事故等現象非常多見[2]，病人家屬的焦躁不安、病人的嘔吐物、排泄物的污染，擁擠的工作空間，以及難聞的氣味都是急診護士面對的環境因素。
1.6 職業損傷的壓力
急診科護士與其他臨床科室護士相比，受到更多職業損傷壓力，第一是器械損傷，護士在搶救配合及緊急止血、清創縫合中，接觸很多手術器械，在搶救當中的各項操作、或病人的躁動不安都有可能被刺傷或扎傷。第二是血液體液的污染。急診護士每天接觸的病人都是無法預先知道病人的生化指標情況下操作，需經常接觸未明確診斷的患者，包括一些處于潛伏期及診斷前期的傳染病患者，為病人生命體征的測量，開放靜脈通道等，有時搶救時來不及防備情況下受到病人嘔吐物、分泌物和血液污染。第三是射線的污染，護士在護送危重病人檢查過程中，往往需要監護在旁，受到MRI 、CT 、X線的污染。
2 職業壓力的干預措施
2.1 規范自我行為加強自我保護
護理工作是一項責任重大的服務性工作。隨著社會的進步，人們生活、文化水平的提高，患者對護理質量的要求越來越高，對自身利益的保護觀念也不斷增強。因此我們工作中一定要嚴格按操作規程和規章制度去做,用良好的服務態度積極與患者進行溝通，來增強患者和家屬對我們的信任，從而減少甚至杜絕不必要的護理糾紛。
2.2 工作負荷過大壓力的對策
創造良好的搶救環境， 簡化就診流程。急診搶救室要求布局合理，搶救設備齊全，性能好，有利于提高搶救成功率，提高護士的自信心。急診科應挑選責任心強，身體健康、心理素質好、業務技術嫻熟的護士從事急診工作。護士長應合理調配人員，根據急診工作性質特點，適當增加待遇，提高夜班補助，實行彈性科學派班，在高溫季節、夜間、節假日應適當增加人力，保證急診護士足夠休息和睡眠，盡可能設法緩解護理人員超負荷運轉狀態。同時鼓勵應用新技術，如心肺復蘇儀的使用，自動血壓測量儀、靜脈助推器及使用留置針等，減輕護士工作量，爭取各輔助檢查科室及各相關科室的支持，共同保證急診綠色通道通暢。同時營造良好的工作氛圍，創造一個團結協作、互相幫助、心情舒暢的氣氛，共同為患者提供滿意服務。
2.3 加強急診護士理論學習和急救技能的培養
急診護士要有高度應變能力和平衡心理狀態，必須有扎實急診醫學理論知識，嫻熟而規范的搶救技術操作，熟悉各種搶救藥品作用。作為急診科護長應對科內不同層次的護士建立基本專業技能和專科護理能力的培訓計劃，采取多渠道，多形式的培訓方法，鼓勵護士積極參加各種形式的繼續教育，營造一個良好的學習氣氛。科內每月組織業務學習，開展小講課、護理查房和死亡病歷討論，總結回顧搶救經驗及教訓，鼓勵自學、互幫互學，取長補短，可針對工作中出現的應急事件，利用晨會時間討論總結，并列舉急診常見應急和突發事件的應急處理方法，以提高自己的處理水平。多參加專業學術會議，積極撰寫論文，勤于鉆研，每年選送護士到國內各大醫院進修或短期參觀學習，不斷學習先進經驗，提高業務素質和搶救技能，熱愛急癥護理事業，不斷完善自我，用廣博的知識和嫻熟的業務技術服務于患者，取得患者及家屬的信任感，為患者提供優質的服務。
2.4 加強急診護士隊伍的心理素質教育
提高護士的心理防御機制，維護護士的心理健康。急診科護士長要疏導護士的不良情緒，幫助護士提高心理調節能力，同時培養護士的積極情感，加強意志鍛煉，提高護士心理耐受力，引導護士必須有正確的價值觀，面對現實，學會客觀地看待得與失，善于調節自己的心態。在日常生活和工作中，護士應注意培養和塑造心胸寬廣、樂觀、善于自我調節的人格特征，凡事不要過分苛求，培養廣泛興趣愛好，陶冶護士情操，在工作中積極向上，用旺盛的精力從事自己的工作，工作中遇到麻煩或沖突時，護士學會換位思考，多站在對方角度去思考問題，不斷清除心理上不相容因素，使自己保持一種平和、穩定、樂觀向上良好心態 ，領導平日關心理解護士工作，讓護士在做好急診工作的同時還應處理好家庭關系，爭取獲得家庭的支持。鼓勵護士進行自我放松活動，如郊游、打球、唱歌等使精神放松，使護士保持心情舒暢，樹立全心全意為患者服務的思想，在救死扶傷的工作中體驗自己的價值和成就感，以飽滿的工作熱情從容面對壓力，提高護理質量。
2.5 提高護患溝通技能
急診科是醫院的窗口，人員流動大，人際關系復雜，是搶救急、重病人的主戰場，也是病人和醫護人員之間容易產生矛盾，引起醫療糾紛和投訴場所，患者及家屬由于病痛造成的身心不適，在語言行為方面易沖動。這時如果護士不注意溝通技巧，對患者心態把握不準，語言表達過于簡單，很容易被患者及家屬誤解，引起矛盾糾紛。所以良好的護患溝通是協調護患關系的重要措施之一，因此護士對病人需要熱情接待，理解病人及家屬的心情，在實施治療和護理過程中應熱情，態度誠懇，耐心解釋，既急病人所急，動作敏捷，又鎮定自如、發揚忙而不亂的工作作風。時刻為病人的安全和需求著想，把關心、同情、體貼與尊重傳遞給患者，盡可能為病人提供方便，幫助他們解決問題，通過自己的言談舉止，使患者及家屬產生信賴感和安全感，對待病人一視同仁，一切為病人著想，以一流的護理技術和最好的服務態度感動患者。
2.6 職業損傷壓力的對策
在執行各項護理技術操作中，必須嚴格按照操作流程完成，做到忙而不亂、有條不紊地進行。做好自我保護措施，接觸傳染病患者或接觸有感染傷口、開放性外傷、病人血液、體液操作時應戴手套和口罩。如不慎被銳器損傷時應立即做好局部處理，擠出傷口血液、流動水沖洗傷口，碘伏消毒傷口并報感控科。危重病人盡量在病情穩定后送射線檢查，檢查中護士應暫時離開，需監護在旁時，應穿上防護服。
2.7 以人為本的人性化管理，營造平等競爭的人文環境。
急診科護長在管理工作中，應實行“以人為本”的管理模式，護士是“關懷者”，同時也是“被關懷者”，知人善用，科學管理，把關心人、尊重人、理解人、發展人作為目的。同時欣賞發揮科室每位護士的長處，盡管她們身上也有各自的不足。護士長人性化管理理念，滿足了不同層次護士的個性化需要，激發了不同層次護士的潛力和工作熱情， 科室形成激勵機制，積極鼓勵業務水平突出或臨床教學科研和管理方面有突出表現的護理人員。積極撰寫論文 ，充分發揮其工作動力和成就感[3]。加強護理科研的理論學習，鼓勵有科研意識的護士參加課題研究的嘗試，體現了護士的自我價值,滿足了自我需要[4]。同時開展明星護士的評比活動。搭建護士平臺，樹立學習榜樣及奮斗方向，增強護士榮譽感和責任感，體現護士的自我價值，也提高了護士的服務態度和護理質量。同時增強了護理隊伍的凝聚力，更好發揮團隊效能，提高服務質量。
針對護士工作壓力源,采取有效干預措施,使護士減輕了負擔和壓力，變壓力為動力,養成良好的人格特征，樹立良好的服務形象，掌握護患溝通的技巧,構建融洽的護患關系 樹立全心全意為人民服務的思想，為患者提供優質服務，使護士在為病人提供滿意的服務中獲取成功的喜悅，在救死扶傷的工作中體驗自己的價值和成就感,用知識去影響病人,用愛心去護理病人,在護理工作中不斷尋找護理價值的新亮點。
參考文獻
[1] 胡容,杜益平，王偉智.急診科護士心理緊張程度的調查與對策[J].中華護理雜志,1994,29(11)：675.
[2] 王娟,秦亞美.急診科護士心理社會支持的調查分析[J].南方護理學報，2000，7（4）：47
1.1醫療投訴,糾紛增多
改革開放以來,人們的衣食住行問題已基本解決,對自身健康投以較大的關注,特別是在市場經濟的影響下,近年來人們看待醫患關系時,把醫療服務活動視為單純的經濟交往,即商品關系,[2]使得醫療活動與病人的健康權益、經濟利益密切相關。當醫療的效果與病人的期望值相背馳時,即發生醫療投訴或糾紛。另一方面,醫生護士在接診時,服務態度簡單粗暴,解釋工作不耐心等,也是引起投訴和糾紛增多的原因之一。
1.2留觀病人增多,護士超負荷工作
隨著上海市醫保制度的出臺,據我們調查上海市各家醫院的來急診就醫者中,更加突出了以老齡、慢性病為主,尤以危重者居多。由于大部分就診者需留院觀察治療,其結果造成急診觀察室的床位供不應求,只有靠加床來緩解人多的矛盾,以醫院急診為例,有固定的留觀床數41張,但實際上每日留觀人數達70人左右,最多時達86人。在護士人數按41張床位編制配備的情況下,加床病人的治療、護理工作,只能靠加班來完成。長期的超負荷工作致使許多護士患有神經性耳聾、血尿、胃潰瘍等多種心身疾病。
1.3護理隊伍年輕化,處理問題的綜合能力差
據統計,急診室等特殊科室的熟練護士培訓周期為4~5年,而目前,我院急診護理隊伍中工作年限在3年以下的護士占急診護士總數的60%,成為急診一線工作的重要力量。由于她們工作年限短,缺乏對復雜病情的判斷能力,缺乏處理特殊事件的應急能力,缺乏與病人及家屬的溝通能力。急診病人就診的特點是單位時間內病人比較集中,而就診的病人都認為自己的病情比較重,迫切希望能優先診治。在這種情況下需要護士有較強的協調能力,才能按照就診的先重后輕、先急后緩的原則及時的處置各類病人,而不引起爭執。由于年輕護士普遍存在處理問題綜合能力不強的現象,致使一些簡單問題復雜化,造成了處理問題難,甚至影響就診秩序。
1.4開放式急診醫療環境弊多利少
急診工作的突出特點是搶救生命,而所收治的病人多數是病情兇猛,常常需要就地立即搶救,形成了開放式醫療環境。在這種開放式醫療環境下,醫護人員對病人所實施的搶救、治療、護理工作,家屬均親眼目睹,特別是當危重病人搶救無效時,給同病房的病人和家屬加重了心理負擔。另一方面,隨著病人及家屬自我保護意識的提高,對在搶救治療中出現的一些問題,或者一些不理解的行為,都希望有個說法,[2]有的甚至以此來擾亂正常的醫療秩序。
2護理管理對策
2.1認清形勢,更新觀念,提高服務意識
隨著醫療市場的進一步改革,病人需要醫院提供更新、更具有價值的診療和服務。醫家至上的觀念已不適應當代醫療市場的發展,病人至上,以病人驅動為導向,使需求者滿足才是醫院發展的關鍵。[3]只有認清醫療改革的形勢,主動更新思想觀念,提高服務意識,才能在醫療服務市場競爭贏得病人。
2.1.1禮儀服務、接診熱情
急診護士是病人來院就診接觸到的第一位醫務人員,其儀表、言行、態度等,不僅體現了醫院的精神風貌,也影響著病人及其家屬的思想情緒。我們首先從提高護士的職業素質著手,要求對待就診病人做到:儀表端莊、態度和藹,病人有求必應、有問必答。對年老體弱、行動不便的病人主動給予幫助,對無家屬陪伴的病人給予全程服務。同時規范了急診護士語言服務,如接診時,注射處置前后,以及安慰危重、死亡者家屬時等常用語氣。開展禮儀服務以來,使急診病人的滿意率由過去的70%提高到95%,提高了25個百分點。
2.1.2理順就診的各個環節
急診是一個整體,護理人員要密切與醫生及其他臨床科室、醫療科室的聯系,有時還需要密切與陪伴的家屬和醫療網間的聯系。在各種聯系中護士往往發揮著直接或中介的調節作用,任何局部的停滯都會影響急診工作的正常運行,因而理順各個環節,給病人提供方便快捷的優質服務是獲得病人滿意、減少投訴和糾紛的關鍵。為此,我們在雙休日和晚間18:00~22:00特設1名護士長或組長負責協調各個環節的工作。同時,為了方便急診病人盡快熟悉急診布局,我們一方面在各診療室、檢查室等部門設醒目標志;另一方面,對留觀的病人做好入院宣教,介紹就醫環境、程序及制度等。消除了急診秩序混亂、工作不協調的現象。
2.2培養護士處理問題的綜合能力
針對目前新護士多,處理問題能力差的特點,我們首先從更新護士知識著手,通過在崗培訓,提高她們對病情的判斷能力、應急能力,與病人和家屬的溝通能力以及處理問題的綜合能力。
2.2.1加強急救理論學習
急救醫學的迅猛發展,大量高精尖儀器設備和技術的應用,需要急診護士不斷更新知識,才能跟上急救醫學的發展水平。為了培養專科人才,拓寬護士的知識面,我們采取請進來、走出去的方法培養在職護士。利用教學醫院的優勢,請專家教授講述新業務、新技術在急救中的應用,選派年資高的護師以上人員參加全國、全軍、上海市舉辦的各類急救護理學習班、護理論文交流會,及時了解新的學科信息。同時要求工作3年以下的新護士每人每月書寫1~2篇讀書筆記,并定期組織交流優秀的讀書筆記。要求工作4年以上護士及護師每年完成1~2篇護理論文,通過更新知識方法的實施,有力的促進了全體護士急救理論水平的提高。
2.2.2加強急救技能培訓
新時期病人對醫療的需求,更重視服務的質量,特別是對急救技術提出了更高的要求。要使全體護士達到搶救技術過硬、操作技術嫻熟,使病人及家屬產生依賴感和安全感,除了熟練掌握15項護理技術操作外,我們對全體護士特別是新護士定期進行急救技能培訓,將急診常見“十大”疾病搶救預案制定為:1人搶救程序,2人配合搶救程序,3人配合搶救程序,并進行急救情景演示模擬考核,訓練護士應激隨機事件的能力。對常用的急救儀器操作考核每年2次。以達到提高整體急救技能的目的。
2.2.3加強培養護士與病人溝通能力
“溝通”,也就是多與病人及家屬“說”。針對新護士普遍存在與病人及家屬溝通能力差的現象。我們要求無論是給病人治療、護理或是搶救,均要給病人或家屬“說”到位,取得良好的溝通。并請常年急診工作的老護士現身介紹與各類急診病人溝通的技巧,特別強調在與一些特殊的病人家屬,如:車禍傷、重危病人溝通時,要本著對病人高度的同情心,誠懇解答家屬提出的問題,以解除病人家屬焦急的心情,避免發生不必要的沖突。另外,當前正在全國范圍內實施的職工醫療保障制度,在診療過程中,病人的經濟意識比較強。因為目前的醫療費用一改過去公費勞保幾乎全包的做法,而是從個人醫療帳戶中出。[4]針對這一特點,我們要求護士要及時與病人或家屬溝通所用的治療護理費用,以免引起誤會造成糾紛。
2.3綜合治理急診,減輕護士負擔
針對目前存在著醫院減編,病人增多,急診護士長期超負荷工作的問題,我院采取對急診一線護士實行政策傾斜,除改善急診工作環境和夜班護士休息條件外,并根據急診護士工作年限每月給予適當補貼和提高晚夜班的補助標準。與此同時,實施彈性化、科學的排班制,加強繁忙時間段人員力量,充分發揮現有人力和物力的最大工作效率,引入護理工作微機網絡,使護士從繁忙的手工操作中解脫出來,相對的降低了勞動的強度。除采取上述措施外,綜合治理急診。減輕護士負荷還需要建立社會醫療管理機制,合理的分流病人到二級醫院和社區醫療服務中心。在病人選擇醫院就診時給予方向性引導。使得慢性疾患康復、保健在社區,感冒、發熱輕病在二級醫院,重危急癥在三級醫院,形成一個良性的就醫環境,不但可緩解急診病人多,無床位的矛盾,也使各級衛生資源得以合理、充分的開發和利用。
