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1980年，鈕柏沖從屯溪衛校畢業后，被分配到績溪縣的臨溪衛生院工作，在幾年的從醫生涯中，他曾到皖南醫學院進修，為當地的鄉親們求醫看病灑下了許多汗水和辛勞。1986年，績溪城鄉掀起了大辦鄉村企業的熱潮，鈕柏沖響應政府號召，毅然辭去公職，帶頭創辦鄉村企業。他拿出了自己的全部積蓄，并通過向銀行和親朋好友多方籌借，在城郊的洪川村領頭辦起了以養雞、養豬和水產養殖為主的綜合養殖場。經過幾年的艱苦打拼，養殖場養雞的規模曾發展到四萬多只。
初戰告捷，鈕柏沖在加強內部管理的同時，又騰出一部分資金投入到餐飲業的經營上，并利用走南闖北跑市場的機會，多方了解信息，做起了農副土特產品和汽車銷售的生意。但創業的道路總是充滿了荊棘和坎坷。有一次，他采購的一批兔毛在轉銷時突遇價格暴跌，不僅沒能贏利，就連不少本錢也賠了進去；他所做的汽車生意也虧了本。屋漏偏遇連陰雨：他所辦的養殖場也因“禽流感”等大環境的影響，銷售市場大幅萎縮。面對困難和挫折，鈕柏沖并沒有灰心喪氣，也不怨天憂人。他說：想干事業就不能怕跌倒，關鍵是：跌倒了要想辦法怎樣盡快爬起來。他客觀冷靜地分析和總結成功和失敗的原因所在，誠心誠意地與合作伙伴和生意場上的朋友溝通交往、虛心請教。他的真誠、豁達和不畏艱苦、從不言敗的敬業精神深得一位臺灣老板的敬重。臺灣老板給他提供了一條生產真空吹塑產品的信息。鈕柏沖通過深入的調研，敏銳地覺察到生產真空吹塑產品確有很好的市場前景。于是，他多方籌集資金，并通過臺灣老板的穿針引線，引進生產設備和技術，于1997年在績溪城郊選址辦起了安徽同力塑膠制品廠。
同力塑膠廠生產的是當時國內市場上比較少見的各種不同規格、不同式樣的塑料五金工具箱。面對這一全新的領域，鈕柏沖一切都得從頭開始。從新廠的籌建到干部職工的招聘培訓；從第一批產品出廠到打開歐美等地的國外市場，在10多年的艱苦打拼中，他又嘗盡了酸甜苦辣。他永遠也不會忘記：那是一個寒冷的冬天，當公司生產出的第一批產品出廠時，干部職職工們都充滿了期待。可他自己駕車帶貨跑了10多萬公里，還沒能拿到一張訂單。身居異地，雨雪連綿，想到銀行所借的300多萬元貸款和公司干部職工的期待，他心急如焚，欲哭無淚，甚至也曾萌生過輕生的念頭。但想到肩上的責任；想到即使是市場上少見的產品，但沒能得到客戶的認可，就很難輕而易舉地打開局面。于是，他咬緊牙關，堅定不移地走下去，以真誠去換取客戶的真心。經過堅持不懈的努力，企業的產品銷售終于迎來了明媚的春天。
關鍵詞：鄉鎮衛生院 臨床醫生 教育培訓
【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879(2012)02-0225-01
前言 我國是一個 “農業大國”,按全國人口十三億計算,我國農民人口數量就占十億左右［2］。這么龐大一個群體，國家采取積極的保障政策,讓縣級以上大醫院的醫療資源不間斷的下鄉巡診和指導鄉鎮衛生院臨床醫生提高診療技術,對保障廣大農村居民的身體健康起到了極大的作用。隨著我國新的農村合作醫療制度的建立,患者在鄉、村級醫療機構就診的人數有所增加。現階段國家雖然投入大量資金改善了鄉、村級醫療機構的門診、病房條件等硬件設施,但同時還存在設備不足，衛生院發展不穩定,缺乏明確的政策依據和具體要求,鄉鎮衛生院臨床醫生素質偏低、鄉鎮醫生隊伍素質差,管理操作不規范,缺乏保障與激勵措施，醫療行為規范、藥品的使用以及購進隨意性大等［3］。筆者認為,建立健全鄉鎮衛生院臨床醫生教育培訓政策可促進鄉鎮醫生素質的改善,有利于提高鄉鎮醫生的服務水平,對充分發揮鄉鎮衛生院的功能,推動鄉鎮衛生院建設具有重要意義。因此要搞好鄉鎮衛生院衛生工作必須重視和加強鄉鎮衛生院臨床醫生的培養,必須做好如下工作［4］。
1 國家要加大對鄉鎮醫生的培訓
鼓勵地、市級衛生學校和有條件的縣級衛校多為農村培養一些留得住,能在農村扎根的初級鄉鎮醫生,逐步提高農村醫生的專業水平,力爭在十二五期間達到所有在農村從醫人員都有相應的學歷。
2 建立臨床醫生培訓基地
縣級醫療除承擔為鄉鎮衛生院解決重大醫療衛生問題、進行技術指導、協調檢查外,培養鄉鎮衛生院臨床醫生是一項十分重要而不可忽視的工作。縣級醫療衛生單位要主動承擔起此項任務,要根據各自的工作性質,積極創造辦學條件,搞好鄉鎮衛生院臨床醫生培訓基地建設,建造好符合標準的辦學場地,配備一定的辦學設備,開展綜合知識、專科專病防治知識培訓;舉辦各種學術會,開展專題講座、典型病例討論等,認真落實好人員教育培訓的各項工作任務。
3 抓好在職培訓工作
我們首先要做好引導醫學生向一名合格醫務人員的過渡工作,重點培養他們的適應能力、操作能力、分析判斷能力、決策處理能力,這是在崗教育的一個首要且重要的環節。工作5年以上的在職人員,通過理論與實踐的結合,掌握了一定的實際操作技能,進行扎實地崗位練兵,適時進行專題講座、專科專病研討、病例講解等,使臨床醫生不斷接受新知識,拓寬知識面,提高實際操作技能、工作水平和工作質量。
4 做好技術骨干和學科帶頭人的選拔培養
要及時將年輕有為,工作責任心強,有發展前途的中青年臨床醫生選送到地市級以上醫療衛生單位進行2年以上進修深造。在此基礎上還要有計劃地做好高、中、初級臨床醫生的選送進修工作。
5 加強鄉鎮衛生院全面型人才的培養
鄉鎮衛生院醫療衛生工作有其獨有的特點。這些特點要求臨床醫生掌握綜合的醫學知識,要培養具有醫、防、治、管理一職多能,能醫、能防、能治的綜合人才。
6 要做好管理干部的選拔培養
管理干部的選拔任用要從嚴,要將德、才兼備,有管理能力,安心從事管理工作的干部選拔到管理干部隊伍中來,管理干部隊伍應保持相對穩定。
7 在對鄉鎮衛生院臨床醫生的培養上，醫科院校還應該與農村衛生單位聯手合作
既幫助農村衛生室有效解決了專業人才匱乏，用人難，留人難等問題，又有利于專科學校強化辦學優勢，打造辦學特色，提升社會影響力；同時，醫科院校也可以在農村衛生單位設立臨床實習與研究基地，教學中多安排學生到農村衛生室實踐，增加他們將理論學習融入臨床實踐的機會，并通過接觸更多的臨床病例，為開展理論研究和成果轉化奠定基礎。此外，通過對定向培養生開展系統的全科醫學與相關理論、臨床和農村衛生室實踐技能教育，既培養了學生熱愛、忠誠農村醫療衛生服務事業的思想意識，又使他們掌握了全科醫療的作方式，具備了對農村常見病、多發病的診斷、鑒別診斷、轉診、預防保健、健康教育等方面技能，以及具有的農村醫療衛生服務組織管理能力，成為農村醫療衛生服務隊伍中的骨干人才［5］。
加強鄉鎮衛生院臨床醫生的培養教育是鄉鎮衛生院衛生工作的需要,社會發展的需要,必須引起各級領導的重視,要探索合理的人才培養模式,以培養出一大批適應鄉鎮衛生院醫療衛生工作需要,同群眾健康需求相適應的跨世紀鄉鎮衛生院醫療衛生人才。
參考文獻
［1］ 王芝芳,鄭全慶.中國鄉村醫生現況［J］.中國公共衛生,2003,(2)
［2］ 賈樹平.中國鄉鎮衛生院臨床醫生管理與發展之我見［J］.中外醫療,2011,(24)
［3］ 閆佩峰,李學斌.加強鄉鎮衛生院醫療臨床醫生的培養教育［J］.中華醫院管理雜志,1998,(5)
在社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院從事醫療衛生服務的全科醫師，必須掌握各科疾病的基礎知識和診療規程，并具有一定的處理能力才能適應基層衛生服務的要求。筆者從事基層衛生工作近20 年并擔任鄉鎮衛生院領導多年，感到我國現行的全科醫師培訓尚缺乏系統性、全面性，并須改進培訓模式。以往培養的全科醫師在基層從事衛生服務，總是顯得知識面有些不夠寬、能力有些不足，尤其是實踐能力不足，進而導致他們在基層服務不能到位。
筆者認為：培養全科醫師，應制定一個五年全科醫師培養計劃。
即剛畢業的醫學生，第一年先到基層服務一年，了解社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的特點；第二年送入該轄區內的二級甲等綜合性醫院進修內科一年，打下良好的內科基礎；第三年回到社區衛生服務中心或當地衛生院服務一年，將一年所學的知識與基層衛生服務有機的結合和應用，既鞏固了所學的知識，又能知道自己存在的不足；第四年，如果從事內外科為主的醫生，就在當地二級甲等綜合性醫院進修外科一年，如果從事婦產科為主醫生，就在當地二級甲等綜合性醫院進修婦產科一年；如果從事兒科為主的醫生，就在當地二級甲等綜合性醫院進修兒科一年；第五年進修X光兩個月、B超兩個月、心電圖兩個月，回基層衛生院工作半年。經過這樣的系統培訓，培養出來的全科醫師基本成熟，對各科疾病都有一定的處理能力，在工作中如果遇到解決不了的問題，就會對應性的請教他在進修學習時當地二級醫院的老師，既為基層全科醫師找到了工作中的堅強后盾，又解決了雙向轉診問題（雙向轉診自然形成）。
在實際工作中，不是每個社區衛生服務中心或衛生院的領導都能重視全科醫師培養，而不注重全科醫師培養，基層衛生服務就難以適應廣大人民群眾日益增長的衛生需求。要讓每一位全科醫師都能接受這樣系統化的培訓，還必須建立健全全科醫師培訓模式和培訓制度。
在政策支持下，全國各地鄉鎮衛生院陸續進行了改革。2010年4月以來，沈陽市于洪區大興鄉衛生院進行了綜合醫改。改革主要集中在財政投入、藥品、公共衛生服務等領域。大興鄉衛生院屬于區屬鄉鎮衛生院，占地1632平方米，地處城鄉結合部，服務轄區內戶籍人口數13711人，服務半徑3公里，綜合醫改后，大興鄉衛生院重新回歸了公益性質，減輕了農民的醫藥負擔，為農民提供了更為完善的公共衛生服務。
（一）加大了對鄉鎮衛生院的財政投入
大興鄉衛生院原屬于差額撥款型事業單位，新醫改前，政府每年撥款金額在40萬元左右，主要用于退休人員全額經費補助、在職人員差額經費補助。而藥品收入，心電圖、化驗等技術性收入作為自身盈利收入。新醫改后，在“堅持公共醫療衛生的公益性質”的指導思想下，按照《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》要求，政府加大了對農村基層衛生機構的投入力度。從2010年開始，于洪區政府對大興鄉衛生院的財政撥款增加到90萬元左右，2011年財政撥款達118萬元，用于醫護人員的全額工資發放、藥品零差率銷售后的藥品補償、預防免疫等公共衛生服務等方面。作為新農合定點醫療機構的大興鄉衛生院，每年獲得來自政府的穩定的新農合基金支付，使其更好的為參合農民開展醫療服務。綜上，新醫改后，財政全額投入，改變了過去衛生院自主經營、自負盈虧的狀態，衛生院工作人員獲得了穩定的工資待遇，衛生院開展醫療服務也有了長期的經費保障，鄉鎮衛生院回歸公益性質，醫療衛生重新作為公共產品向農村居民提供，為農民送來了福音。
（二）完善藥品采購制度
醫藥負擔過重、農民難以承受，一直以來都是廣大農民“小病扛、大病拖”的主要原因。新醫改方案出臺后，政府舉辦的基層醫療衛生機構全面實施國家基本藥物制度。其使用的基本藥物，由省級人民政府指定的機構公開招標采購，并由招標選擇的配送企業統一配送，省級人民政府根據招標情況在國家指導價格規定的幅度內確定本地區基本藥物統一采購價格，最終按照購進價格實行零差率銷售。按照《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《沈陽市于洪區基層醫療衛生機構建立國家基本藥物制度實施方案》的要求，2010年4月大興鄉衛生院實施了藥品改革。全部配備和使用國家基本藥物142種和省補充藥物74種，由遼寧省統一招標采購、統一定價、統一配送、全部實行零差價銷售，并納入新農合報銷范圍。此項舉措改變了過去大興鄉衛生院藥品自主采購、加價銷售的狀況。藥品收入由過去占衛生院總收入的60％到目前的零收入，由地方財政全額補助。藥品價格平均下降25％－50％，以頭孢曲松注射液為例，價格由每支10元下降到5．5元。結束了長久以來鄉鎮衛生院“以藥養醫”的困境，減輕了農民的看病負擔。在對大興鄉當地居民做的100份問卷調查中，有95份有效問卷表明，超過50％的鄉民認為新醫改后藥品收費水平低。
（三）規范醫療衛生服務行為
2009年，為配合新醫改，衛生部《國家基本公共衛生服務項目》正式出臺，包括城鄉居民健康檔案管理、預防接種、健康教育等9項內容。其中，建立居民健康檔案管理是重要的創新項目。近年來，遼寧省落實了人均基本公共衛生經費25元的補助政策，同時開展了9類國家基本公共衛生服務項目，農村居民健康檔案規范化電子建檔工作也在開展中。在政策支持下，大興鄉衛生院每年獲得公共衛生補助經費30多萬元，在原有的公共衛生服務項目基礎上，重點開展農村居民健康檔案規范化電子建檔工作。每年為所在轄區的農民進行1次健康體檢，對高血壓患者、糖尿病患者、中老年人、婦女四類重點人群進行跟蹤尋訪，2011年建檔率由上一年的30％達到60％以上。目前，鄉村居民電子化健康檔案的建立還處于起步階段，隨著其深入開展，將會推進醫院的信息化建設，為患者跨地區、跨級別就醫帶來極大的便利。
（四）開展新農合支付方式改革
為控制次均醫療費用的過快增長，2011年，《沈陽市鞏固和完善新型農村合作醫療制度的實施意見》強調，“鄉級定點醫療機構實行支付方式改革，按照單病種、按人頭定額或按床日結算的辦法，其中鄉級單病種種類不少于40種。定點醫療機構對農民按比例墊付報銷。”大興鄉衛生院開展新農合支付方式改革以來，單病種的治療費用、住院總費用等被要求限價，有效控制了衛生院開大處方、亂收費的問題。衛生院獲得政府的新農合基金支付金額從2008年的72萬元下降到2011年的32萬元。同時，參合農民在鄉級衛生機構就醫的報銷比例明顯高于市、區、縣級醫療機構，最高報銷比例達80％。這樣的制度設計不僅給農民帶來了實惠，有效減輕了農民看病就醫負擔，也對鄉鎮衛生院的發展起到了很大的促進作用。綜上，大興鄉衛生院從2010年綜合醫改至今，在政策支持下，總收入逐漸增加，醫療費用逐漸降低，公共衛生服務進一步強化，醫療服務總人次逐漸提高。
鄉鎮衛生院存在的問題
實踐證明，綜合醫改是值得肯定的，但是任何一項改革都不可能做到盡善盡美，新醫改后，鄉鎮衛生院的發展依然面臨很多困難與挑戰。
（一）鄉鎮衛生院醫療設備落后、基本設備缺乏
醫療設備落后、基本設備缺乏是我國鄉鎮衛生院一直以來普遍存在的問題。趙琦、趙根明等人（2009）按區域劃分抽取全國54個鄉進行調查指出，“鄉鎮衛生院醫療設備簡陋陳舊，僅僅擁有開展常規檢驗的儀器，缺乏急診急救和簡單手術必備的裝備，一些設備平時利用率較低。”盡管近年來，各級政府開始重視衛生院的設備建設，但是總體而言，設備設施建設的進展比較緩慢，設備簡單且更新慢。同時，上級也沒有根據實際情況對鄉鎮衛生院所需的基本儀器設備進行投入。大興鄉衛生院也面臨上述問題，大興鄉衛生院目前擁有500maX光機、彩色超聲診斷儀、生化分析儀、心電圖機各1臺，其中，X光機、心電圖機分別使用了8年和10年，這些設備長久未進行更新，并且缺少如CT、胃鏡等日常設備以及救護車等急救設備。在對當地鄉民進行訪談中，一位鄉民這樣反映：“鄉鎮衛生院的設備不行，檢查也不準確，我們前往大醫院仍需要重復檢查，所以我們有了小病才到鄉衛生院，大病就直接去市里了”。醫療設備較差的問題直接影響了衛生院的醫療水平，一些患者只能無奈選擇上一級醫院就醫，“看病難”的問題仍未解決。#p#分頁標題#e#
（二）衛生院藥物適用品種少、療效不顯著
新醫改后，全國各地的政府辦鄉鎮衛生院全部配備和使用國家基本藥物，并實行零差率銷售，盡管藥品的價格大幅降低，但是也帶來了藥品種類的缺乏、藥品質量的降低等問題。以大興鄉衛生院為例，在實行新醫改之前，共有250多種藥品，這些藥品全部由醫院自主選購，在按比例加價之后，衛生院的藥品種類、價格與市場上各大藥房售賣的情況基本相同，治療效果較為明顯。新醫改后，大興鄉衛生院必須通過省采購平臺，在網上選購國家基本藥物和省增補藥物，不可通過其他途徑采購其他藥物。2011年，大興鄉衛生院共采購了全國統一基本藥物307種以內的142種，省增補210種以內的74種，共216種藥品。與醫改前相比，大興鄉衛生院藥品種類變化幅度高達80％，藥品種類減少30多種。一位衛生院工作人員這樣反映：“我們的藥品都是通過網上采購的，但是網上出現的藥品種類太少了，一些藥品即使我們想采購可廠家卻不再生產了，網上的這些藥品很多市面上都沒有見過，我覺得療效也不是很好。”在對當地居民做的問卷調查也顯示（表3），盡管大部分人認為鄉鎮衛生院的藥品可以滿足需要，但是仍有近50％的農民認為藥品無法滿足自己需要，可見藥品問題依然嚴峻。
（三）醫療衛生服務質量較差
鄉鎮衛生院的醫療衛生服務包括基本醫療服務及公共衛生服務兩部分，然而，在實際開展基本醫療服務工作中，鄉鎮衛生院普遍存在醫療技術薄弱，醫療衛生服務質量較差等問題，尤其是外科手術、婦產科保健、急診搶救等方面。“個別衛生院由于技術力量薄弱，連最常見的闌尾炎、疝氣、剖腹產等都不能開展，一些內、兒科，常見的急、危、重癥病人的搶救更難以勝任，滿足不了當地人民群眾的醫療保健需求”。對大興鄉當地居民的調查也顯示，48．4％的鄉民認為衛生院的醫護人員技術水平高，病情可以得到好的醫治；42．1％的鄉民認為衛生院醫護人員技術水平一般，病情可以得到基本醫治；9．5％的鄉民認為衛生院醫護人員技術水平差，病情無法得到醫治。可見，有近50％的鄉民認為衛生院的醫護人員技術水平一般或落后，病情無法醫治或僅得到基本醫治。同時，在開展公共衛生服務領域，大興鄉衛生院醫護人員工作往往流于形式。農村居民健康檔案電子化建檔工作中，雖然建檔率有了很大提高，但是關于村民的身體健康情況信息的準確度還不高。一位衛生院管理人員反映：“我們的醫生護士下到各個村為村民做體檢，比如身高、體重、血壓這些數據，就簡單的填上了，也沒好好的去測量，一些數據是不準確的。”鄉鎮衛生院醫療衛生服務質量較差的問題與農村居民日益增長的醫療衛生服務需求不相適應，還是不爭的事實。
鄉鎮衛生院存在問題的原因分析
通過實證調研發現鄉鎮衛生院在醫療設備、醫療衛生服務、藥品等領域存在諸多問題，產生上述問題的主要原因在于：
（一）財政投入仍然不足
“農村公共醫療衛生服務具有較典型的公共物品特征，僅依靠市場機制難以實現資源的優化配置、最大限度的增進社會福利，政府對農村醫療衛生服務的提供負有不可推卸的責任。”新醫改后，鄉鎮衛生院獲得了政府的全額撥款，開展醫療衛生服務工作有了穩定的、充足的經費支持，但是，作為外溢性強、效益不明顯的準公共物品的農村醫療衛生服務，對經濟增長的貢獻不明顯。在市場經濟體制下，地方政府受盲目政績觀的影響，加之長久以來形成的“重城市、輕農村；重縣城、輕鄉村”的觀念，財政對于農村醫療衛生的投入依然不足，這些也制約了鄉鎮衛生院硬件水平的提高，以及醫療衛生服務工作的順利開展。數據表明，“2009年全國衛生總費用達17541．9億元，其中，城市11783．0億元，占67．2％；農村5758．9億元，僅占32．8％；人均衛生費用1314．3元，其中，城市2176．6元，農村僅為562．0元。”同時，農村醫療衛生的硬件設施投入往往會占政府財政預算的很大比重，地方政府作為理性經濟人，在沒有強制政策的約束下，自然也不會將資金投入到衛生設備的更新、醫療設施的改善上。政府對農村醫療衛生服務投入不足，長期形成的城鄉醫療資源分配不合理，成為農村基層醫療衛生水平難以得到提高的主要原因之一。
（二）基層醫護人才隊伍建設落后
在基層醫護人才質量建設上，由于缺乏相應政策支持，長久以來，鄉鎮衛生院醫護人員無論在工作環境，還是在工資福利方面都與市級醫院差別較大，很多本科生或優秀人才不愿意下到基層衛生院工作，而有一定知名度、專業技術較強的骨干力量，也想辦法調離，衛生院難以留住優秀的人才。數據顯示，“2009年全國鄉鎮衛生院的衛生技術人員中，具有本科學歷的只有5．3％、大專學歷占33．4％、中專學歷占52．7％、高中及以下學歷占8．6％，而研究生學歷為0％”。同時，我國針對鄉鎮衛生院醫護人員的專業培訓較少，開展的培訓也缺乏計劃性、針對性，流于形式。很多鄉鎮衛生院也沒有上級醫院的對口支援，無法形成“一幫一”、“一幫多”的良性互動，衛生院醫護人員的技術水平難以提高。在基層醫護人才數量上，由于我國缺少擴大農村醫護人員數量的約束性政策，鄉鎮衛生院普遍存在編制不足、人員流失、基層醫護人員整體數量匱乏的問題，導致了衛生院人手不足，制約了鄉鎮衛生院醫療服務質量的提高。數據表明，在衛生技術人員的數量上，“2010年全國平均每千人口的衛生技術人員數為4．37人，其中，城市7．62人，農村僅為3．04人；全國平均每千人口職業（助理）醫師1．79人，其中，城市2．97人，農村僅為1．32人；全國平均每千人口注冊護士1．52人，其中，城市3．09人，農村僅為0．89人。”
（三）基本藥物制度處于起步階段，且不完善
“美國戰略與國際問題研究中心報告指出，在中國實施基本藥物制度是一項制度創新，實施地區基本藥物價格下降，居民獲得實惠”。然而，我國的基本藥物制度還處于起步階段，基本藥物在遴選、供應、配送、采購等環節出現的矛盾逐漸凸顯，成為鄉鎮衛生院配備的基本藥物品種較少、療效不顯著的主要原因。在藥物品種遴選方面，“《國家基本藥物目錄•基層醫療衛生機構配備使用部分（2009版）》共有307種，品種數遠低于2009年各鄉鎮衛生院臨床應用600個日常用藥種類”，而且，由于各方利益驅動，尋租等行為出現，一些療效不理想的藥物品種也被遴選在內，并出現品種壟斷現象。在藥物供應、配送、采購等環節，在國家嚴格限價政策下，一些利潤微薄的藥物逐漸失去生存空間，生產企業以各種理由拒絕生產中標的基本藥物，同時，部分質優價廉的基本藥物，配送商認為沒有利潤也不愿意配送，并且各鄉鎮衛生院采購的藥品必須進入省級招標采購平臺，藥品的品種及生產商、配送商所選范圍大大變窄。最終造成了鄉鎮衛生院無法配備醫療常規用藥，藥品的質量大打折扣，影響了用藥人群的用藥方式。#p#分頁標題#e#
新醫改背景下加快鄉鎮衛生院發展的建議
針對新醫改后鄉鎮衛生院發展存在的突出問題，結合調查實際及國家宏觀情況，提出以下六點建議，旨在加快鄉鎮衛生院的發展，使其更好的服務于廣大農民，并推動農村醫療衛生事業的發展，為新醫改的不斷深化奠定基礎。
（一）加大政府的財政投入，完善投入機制
鄉鎮衛生院的發展離不開政府的財政支持，尤其是在新醫改后，衛生院各方面的資金基本都來源于政府撥款，因此，政府應該明確自身的責任，根據各衛生院的實際需求，有針對性的增加對衛生院的財政投入。首先，加大對衛生院基礎設施、基本設備的投入。各級政府可將衛生院基本建設補助項目納入財政預算，保證衛生院每年有固定的經費用于增添及更新醫療設備、改善基礎設施等。其次，加大對衛生院人員經費的投入。國家應適當提高鄉鎮衛生院醫護人員的工資待遇與福利水平，使其與城市同級醫院的基本工資大致持平，保證衛生院可以吸引人才，留住人才。第三，加大公共衛生經費投入。各地區應從實際出發，考慮鄉鎮衛生院所在轄區的人口、實際工作量，按照人均基本公共衛生服務經費不低于20元的標準，逐步增加衛生院公共衛生服務經費。在增加財政投入的基礎上，可適當放寬社會資本投資辦鄉鎮衛生院的門檻，擴大和豐富農村醫療資源。在保證每個鄉鎮有一所政府辦的公益性質的衛生院的基礎上，鼓勵社會有實力的企業、基金會、商業保險機構等社會力量投資非公益性質的鄉鎮衛生院，使其與政府辦鄉鎮衛生院形成一定的競爭，調動政府辦鄉鎮衛生院的積極性，使其更好的開展醫療衛生工作。
（二）提高鄉鎮衛生院的硬件水平
政府應通過增加硬件設施的投入，保證每個鄉鎮衛生院擁有開展日常醫療診斷的設備，如：彩色超聲診斷儀、生化分析儀等，重點為鄉鎮衛生院配備救護車等急救設備，并支持鄉鎮衛生院改善門診室、觀察室、病房等的基礎設施，從而提供病人舒適的就醫環境。同時，在鄉鎮衛生院硬件條件改善上，應注意走“小而全”的發展道路。鄉鎮衛生院的設備更新、購置，宜小宜全，而不是宜大宜尖，更不宜洋，應最大限度地避免“貪大貪尖”、“貪大求洋”的攀比情況的出現。小而全，意味著鄉鎮衛生院在提高硬件條件的同時，注意不要向大醫院的模式發展，立足于鄉鎮衛生院以解決農民常見病、多發病為主的功能，配備先進的、小而實用的醫療設備。
（三）加強衛生院人才隊伍建設
醫護人員的素質高低直接影響著衛生院服務能力與水平，因此，需要采取多種措施，培養優秀的衛生技術人才，加強人才隊伍建設。第一，通過政策法規保障人才建設。國家應制定相關的政策鼓勵院校畢業生到基層工作，為農村服務；建立并完善縣區級及以上醫院定點幫扶鄉鎮衛生院工作制度；對于長期在鄉鎮衛生院工作的衛生技術人員在職稱晉升、業務培訓、待遇政策上給予傾斜。第二，衛生院組織開展多種形式培訓。衛生院應通過統一規劃，對衛生技術人員進行專業培訓，加快培養培訓全科醫生，并加強現有職工的繼續教育，提供其進修深造的機會，尤其是選送一批年輕醫護人員到縣級以上醫院學習，并邀請專家坐診、帶教，指導衛生院醫務人員開展醫療活動。從而提高衛生院整體的醫療水平。
（四）完善基本藥物配備使用制度，滿足農民的用藥需求
鄉鎮衛生院的藥品問題與廣大農民的切身利益密切相關，為此，應完善國家的基本藥物制度，切實滿足農民的用藥需求。首先，國家應適度擴大基本藥物品種，建立一個更大的基本藥物目錄，使各地區針對自身的用藥習慣、用藥需求，選擇一定數量的藥品作為衛生院的基本藥物。其次，在基本藥物遴選中，國家應該對基本藥品的質量進行嚴格審核，選擇質量合格、療效顯著、價格合理的藥品選入基本藥物目錄，杜絕權力尋租的問題，防止藥品品種的壟斷。再次，藥品監管部門加強監管，使藥品在招標、生產、供應、配送等環節全部處于藥品監督部門的監管之下，使鄉鎮衛生院可以配備質優價廉的基本藥物。最后，建議實行允許非基本藥物進入衛生院藥房，“實行目錄內藥品100％報銷，非目錄內藥品報銷比例降低或自費。”的政策，擴大衛生院藥品種類，保證農民日常用藥需求。
（五）創新醫療服務模式，探索雙向轉診模式
鄉鎮衛生院要樹立大衛生、大服務觀念，探索創建“鄉村一體”、“六位一體”、“雙向轉診”的新型服務模式。在政府支持下，各村建立起標準高、設施齊全的衛生服務站，鄉鎮衛生院與各村衛生服務站相互聯動，密切配合，定期組織醫務人員在鄉村開展巡回醫療，對行動不便的患者實行上門服務、主動服務，使醫護人員在時間和空間上與農民融合在一起。在此基礎上，鄉鎮衛生院應積極探索集預防、醫療、保健、健康教育、康復、計劃生育技術指導等“六位一體”的服務模式，改變過去以醫療為主體的服務模式，認真開展全方位的醫療衛生服務。同時，鄉鎮衛生院應著力創建雙向轉診的醫療服務模式。由于鄉鎮衛生院在醫療設備和技術條件方面的限制，可以將一些無法確診及重病的患者轉移到縣、區及以上的醫療機構進行治療；上一級醫院對診斷明確、經過治療病情穩定轉入恢復期的病人，重新讓患者返回所在轄區鄉鎮衛生院進行繼續治療和康復，從而保證農民“小病不出門、大病及時治、病后有康復”。
（六）加強衛生院的內部管理與監督
加強鄉鎮衛生院的內部管理與監督，保障其良性運行與發展，需要做到以下三點。第一，強化衛生院人事管理制度。建立以聘用制和崗位管理為基礎的用人機制，引入競爭機制，所有人員在核定資質后實行雙向選擇、競爭上崗、全員聘用。院長的選拔要做到公開、公平、競爭，擇優聘任作風好、懂技術、善管理的人員擔任院長。第二，建立激勵性的分配制度。鄉鎮衛生院應認真貫徹落實以崗位責任與績效為基礎的分配制度，使衛生院人員收入與技術水平、服務態度、勞動貢獻等掛鉤，充分調動廣大醫務人員工作積極性。第三，加強醫療質量管理與監督。鄉鎮衛生院應該把提高自身醫療質量作為首要任務，加強醫德醫風建設，規范醫護人員的醫療行為，注重培養醫護人員高尚的職業道德，提高技術水平。政府也應盡快完善衛生法律法規，建立健全農村基層醫療衛生標準體系，完善藥品監管、公共衛生服務等規范，使鄉鎮衛生院開展日常工作處于國家法律法規的嚴格監管之下。#p#分頁標題#e#
在河北沽源縣白土窯鄉衛生院，院長張振剛說，全院在崗醫生原來11人，現在只剩5人了，那6個人留也留不住。河北省尚義縣衛生局局長龐義說，現在全縣鄉鎮衛生院多是一些年齡較大的赤腳醫生、中專畢業生和退伍軍人。正經醫科大學畢業的一個也不來，來了也留不住。
河北醫科大學副校長段惠軍告訴記者，20年前，他到河北省一個貧困縣一家中心衛生院時，發現大專以上學歷的只有院長一人，20年后再到那里，發現醫療條件幾乎一點沒有改善，而且連一個大專畢業生也沒有了。他說，一些鄉鎮衛生院經過這么多年發展，人才狀況不僅沒有改善，而且醫生專業水平也呈下降趨勢。
段惠軍認為，我國并不缺乏醫療人才，但是許多醫科畢業生不愿到鄉村去。河北一些醫科大學的畢業生寧可在城市作醫藥代表、甚至干與醫療無關的活，也不愿意到鄉鎮衛生院去工作，這是一個很普遍的現實，究其原因不外是鄉鎮衛生院的收入太低、待遇太差。
沽源縣共有20個鄉鎮衛生院，人員工資平均不到300元。沽源縣衛生局局長張文清說，工資如此之低，根本留不住懂技術的人，現在鄉衛生院最多的也超不過7個人。醫護人員沒有經費，得不到技術培訓，病人又少，所以技術提高很慢，醫療水平很低，和村里的個體大夫差不了多少。這個縣白土窯鄉衛生院院長張振剛說，目前他們院在崗人員的工資只能發60％，養家都難，怎么說也不能怪那些走了的醫生。
1 理清鄉鎮衛生院的職能是工作的重點
鄉鎮衛生院它與縣級以上的醫院有著本質的區別，縣級以上的醫院是以治病救人為主而鄉鎮衛生院是以人的健康發展為中心，搞好公共衛生為目的，減少傳染病、流行病的爆發為目標，采取各種措施運用好各種基層衛生組織網絡為手段，因此做好鄉鎮衛生院的工作是一個任重而道遠的問題，所以鄉鎮衛生院的管理者是一個多樣化、細膩化、專業多元化的復合型人才
2 醫德規范、提高倫理道德修養是工作之關鍵
衛生院屬于基層的醫療機構，面對的都是老百姓，因為老百姓素質也有高和低，講道理與不講道理，在理解接受事物時也有一定的差異，最易與管理者或醫護人員發生矛盾，此時就需要有換位思考、寬廣仁慈之心去為對方講解，同時也需要建立平等的醫患關系，增加醫護人員的新意識，因為新的醫學模式已由單純的生物科學發展到了更多融入心理學、人文學、社會學、法律學、經濟學的學科，所以作為醫院的管理者必須首先把自己定位在既掌握醫學科學、又掌握社會科學和行為科學知識的管理人才，以以往的“醫生為中心”變為“一切以病人為中心”的原則，應尊重患者、尊重患者的人格、尊重患者自主權利，平等對待每一位患者、平等的對待每一個醫護人員，要建立平等參與、雙向互動的醫患關系，由原醫主患被動型發展為指導模型或共同參與模型，而鄉鎮衛生院的管理工作，不僅要利于提高患者身體的康復，更要有利于整個社會利益，有利于促進人類社會發展進步，而不是單一傳統的關心病人、熱愛生命、全心全意為病人服務的核心。所以作為管理者更應充分認識、理解、思考很問題，怎樣適應現代醫學管理的發展，怎樣更加提高服務能力、改變服務質量、改善服務環境，進一步適應社會發展的需要。
3 具有開拓創新的精神，與時俱進是工作的必備條件
1 資料與方法
1.1文獻調查法 采集慶元縣區域內衛生行政管理系統統計資料進行描述性統計分析，并在萬方數據據和中國知網等國內知名網站進行相關文獻檢索。
1.2現場調查法 采用抽樣判斷法于2014年10月～2015年5月間分別對縣人民醫院、縣中醫院、左溪中心衛生院、荷地中心衛生院、賢良中心衛生院、張村鄉衛生院等共2所縣級醫院和17所衛生院進行調查。根據區域衛生行政管理系統統計資料進行現場查看醫院/衛生院的實際工作、醫生執業、醫技人力資源等情況；同時與單位負責人和（或）醫生進行座談，了解雙向轉診的實踐與看法。
1.3監測項目 對參合農民在各級醫療機構的就醫傾向、衛生院/站的衛生資源及醫師狀況、雙向轉診履行情況、衛生院/站全科醫師轉崗培訓、全科醫師制度實施情況等進行分析評價。
2 結 果
2.1本縣范圍內新農合參與情況調配結果 到2014年末，區域內19個鎮（街道），337個行政村，其中農村331個行政村，新農合制度覆蓋率為100%。參合人口數17.29萬人，參合率為99.76%。本調查研究范圍內新農合的初級政策執行到位，農民參與新農合的積極性較高。
2.2 參合農民各級醫療機構就醫情況 區域內參合農民各級醫療機構就醫情況住院人次占7.9%。首次就診在基層衛生院的僅占33.5%，流向縣級及以上醫療機構的占66.5%，其中縣人民醫院首次就診的占65.28（見表1），到更高層次醫療單位就診的患者占1.2%。
2.3 雙向轉診的履行情況分析 2014年本調查區域內鄉鎮衛生院總診療人次為19萬人次，上級醫院向下轉診538人次，僅占總診療人次的比例的0.3%；向上級醫院轉診5萬人次，占總診療人次的比例為26%，區域內雙向轉診的履行情況差。
2.4 域內2014年鄉鎮衛生院的總診療人次為19萬人次，出院人次僅為0.01萬人。區域內病床使用率、平均住院日、醫師日均擔負診療人次和住院床日等工作量有關指標均低于其它發達縣鄉鎮衛生院的平均水平。調查范圍內共計住院人次4.337萬人，住院費用合計為1.675億元。足見而鄉鎮衛生院等基層醫療單位，衛生技術資源嚴重缺乏，不能滿足群眾基本醫療需求情況明顯，醫療單位門診人次與門診費用對比分析體見表（1）；醫療單位住院人次與住院費用對比分析見表（2）。
表1 醫療單位門診人次與門診費用對比分析（%）
表2 醫療單位住院人次與住院費用對比分析（%）
2.5研究區域內鄉鎮衛生院衛生人員基本構成情況 2014年區域內鄉鎮衛生院共17所，床位數12張，衛生人員總數178名，衛生技術人員177名（占衛生人員總數的99.44%），執業（助理）醫師141名（占衛生人員總數的85.3%），注冊護士17名，藥師（士）15名，技師（士）4名。區域內除縣級醫院外主要服務參合農民的鄉鎮醫院執業醫師、執業助理醫師〔執業（助理）醫師〕僅177名，實際服務參合人數達200454萬人，平均約1132名參合農民需要1名執業（助理）醫師。鄉鎮衛生院執業（助理）醫師的學歷（大學占2.8%）、職稱（高、中級技術職務者僅占0.11%）。考取有執業證書的執業醫師、執業助理醫師僅162人（占91%）。調查結果還顯示大多數鄉村醫生為個體戶轉崗而來，且絕大部分醫生沒有在三級醫院進修經歷，治療經驗及醫療水平相對低下。另有44個鄉村衛生站都只能開展簡易門診，沒有設置留觀室，鄉村醫生也沒有留觀患者的經驗，主要功能是簡易門診和簡易藥房，詳見表3。
表3鄉鎮衛生院衛生人員基本情況（n=178，%）
3 討 論
區域內鄉鎮衛生院臨床類別執業醫師要經過全科醫生轉崗培訓，雙向轉診指征和指南編制，乃至雙向轉診的基本流程的建立，使之成為真正意義的雙向轉診“守門人”仍然需要一個長時間的過程。本調查結果顯示，大部分鄉鎮衛生院只具備開展多發病、常見病診療的能力，但是執業醫師的學歷和職稱偏低，參合農民對鄉鎮衛生院缺乏信任感，因缺乏人才醫療實施無法正常運轉。調查結果還顯示17所鄉鎮衛生院中178名衛生專業技術人員，學歷條件參差不齊，大學學歷人員僅占2.8%，初級職稱人員占84.83%，而高級職稱人員空無1人。最終導致患者自己直接到上級醫院就診，衛生院出現沒有病人可轉和衛生資源閑置的現象。由于上述眾多問題存在，區域內無法開展政策性引導的雙向轉診，轉診處于不信任的狀態。然而，域內新農合雙向轉診守門人體制建設，需要區域性政策力量推動和外部技術力量支持的雙向轉診守門人的過渡模式。結果導致區域內鄉鎮衛生院新農合雙向轉診“守門人”沒有充當“守門人”這一要職。
當前在我國未形成統一規范的全科醫生制度和“首診在基層的服務模式之前，必須利用我國衛生事業行政主導的政策優勢，在非強制首診基礎上，構建區域性雙向轉診守門人的過渡模式，如采用鄉鎮衛生院執業醫師擔任雙向轉診責任醫師機制的過渡模式，來推動新農合雙向轉診守門人的體制建設。據調查我市衛生計生委等部門已在推動全科醫學建設工作，但正式投入市場并起效需要漫長的時間。目前我國的醫療體制是非強制首診，患者擁有自主首診選擇權，而采用雙向轉診責任醫師機制推動區域新農合雙向轉診守門人體制建設雙向轉診守門人制度意味著強制首診。就鄉鎮衛生院引入常態化外源性醫療技術資源的顧問醫師機制來推動雙向轉診守門人體制建設就現狀而言，守門人的合適人選是鄉鎮衛生院的醫生，但由于學歷、技術職務偏低，缺乏參合農民對其的信任，為鄉鎮衛生院引入常態化外源性醫療技術資源的支持，基層醫療單位人員結構、技能、設施及設備與大型醫院差距很大[3]。從上述問題分析，今后雙向轉診工作是否可以引入上級醫院醫師技術支持，提高雙向轉診的專業技術能力，并增進參合農民對其的信任感，以解相關問題。
慶元縣地處浙西南，由于地貌關系各鄉鎮離縣城均有較遠的距離，鄉鎮衛生院與各個村落間又想距很長的路程，近年來交通雖有所改善，但仍存在較大的問題。由于患者動身出門就要1天時間，就診時常常面臨到鄉鎮看病還是到縣城就診選擇的問題。隨著進城務工人員的增多，留置鄉下的家村人口多為老弱病殘人員，很多農村戶籍的人口雖存在，但基本都已進城務工，雙向轉診工作最終面臨的是沒有患者而無法實現的可能。
以雙向轉診制度為紐帶的醫療服務體系的目標是充分利用醫療資源，為居民提供連續性和經濟性的醫療服務。實現的途徑是理順社區衛生服務機構和醫院的利益關系，加強兩者的聯系，促進兩級醫療機構之間的分工協作。這符合醫改的方向，也順應了居民的需求[4]。國內研究認為，大型綜合醫院和社區衛生服務機構實施雙向轉診制度，有助于發揮各級醫療機構不同的功能和作用，提高衛生資源的有效利用率，實現衛生資源的合理配置，使衛生服務供求關系趨于平衡[5]。而偏遠地區或鄉村，這些地方交通不便，經濟相比落后，人口流動性大，區域性差異大，人門文化及保健意識低等多種問題存在一定程度上制約雙向轉診工作的開展。
綜上所述，縣級以下鄉鎮衛生院需要實行好雙向轉制度，需要從多方面解決目當前困擾雙向轉診實施的各種因素，建立起高效流暢的雙向轉診機制。在開展雙向轉診工作中要正確區別城市社區衛生服務中心功能與縣鄉級以下醫療衛生服務中心（站）所面臨的不同問題，采取不同的管理措施，建立不同的轉診流程與工作方案。要進步加強鄉鎮衛生院、衛生站一體化管理，有效推行鄉村醫生優勝劣汰的崗位培訓，提高衛生服務人員的基本水平。相關影響因素的解決辦法仍有待進一步研究。
參考文獻：
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[2].關昕.基于區域性醫療集團下的雙向轉診模式探討-以“北京復興模式”與“大慶模式”為例[J].中國社會醫學，2009，5（25）：303-305.
[3].趙光斌，杜光會，林敏.制約雙向轉診制度實施因素研究[J].中國全科醫療，2013，16（9A）：2930-2932.
一、資料與方法
1.調查對象本研究按照分成抽樣選取貴州省遵義縣15個鄉鎮衛生院醫務工作人員作為研究對象。
2.調查內容本研究在查閱相關文獻的基礎上自行設計調查問卷與訪談提綱，對醫務工作人員采用問卷調查法與訪談法進行調查，內容包括基本情況及醫療服務質量。醫療服務質量評價以AvedisDonabdeian描述的結構、過程和結果為基礎。
3.調查方法根據設計的調查問卷，以遵義縣15個鄉鎮衛生院作為調查單位，調查人員將問卷現場隨機發給在院的衛生工作人員，并講明調查意義及要求，通過現場發放小禮品的方式請衛生工作人員填答，并對院領導進行訪談。
4.統計學方法調查問卷經核實后，采用雙人背對背同時將數據錄入excel，運用Spss17.0統計學軟件進行數據處理和分析。
二、結果
1.基本信息共發放醫護人員問卷150份，回收149份，有效份數為142份，有效回收率為94.67%。本次調查中男性53人（37.32%），女性89人（62.67%）；調查對象年齡在30歲以下者占65.49%；文化程度在大專以下者占78.17%；衛生院工作時間不足5年者占66.90%。從調查結果中可以看出鄉鎮醫護工作人員呈現出偏年輕化，本科學歷較少化和在衛生院工作時間較短等特點。
2.醫護工作人員醫療服務質量影響因素分析從表2可以看出，醫護工作人員認為醫院結構、醫療過程中和自身需要結果對提供給患者的醫療服務質量影響比較大的比例分別占53.29%、43.79%和52.25%。其中，在醫院結構中認為提供給患者滿意的醫療服務質量的影響因素比較大的依次為醫療儀器設備、人才流動、醫療環境、醫院地理位置及布局、醫院資源配置、藥物種類及數量、病房設置的合理性、病房安靜整潔衛生和行政后期支持，分別占79.58%、73.94%、71.13%、69.01%、57.75%、43.66%、34.51%、31.69%和18.31%。在提供的醫療過程中認為提供給患者滿意的醫療服務質量的影響因素比較大的依次為患者的依從性、掌握醫療溝通技能、醫療團隊協作、自己掌握醫療知識、自己掌握的醫療技術和科室文化和氛圍，分別占59.86%、59.86%、58.45%、24.65%、19.72%和13.38%。在自身需要結果中認為提供給患者滿意的醫療服務質量的影響因素比較大的依次為工資報酬、成長（進修學習培訓）、工作被認可程度、工作的成就感和工作的歸屬感，分別占84.51%、82.39%、54.93%、23.94%和15.49%。
3.醫院和自身提供給患者的醫療服務質量滿意度評價從表3可以看出，醫護工作人員認為從醫院角度出發提供給患者的醫療服務質量滿意度為68.31%，從自身角度出發提供給患者的醫療服務質量滿意度為96.48%。可以看出，醫護工作人員對從自身角度提供給患者的醫療服務質量滿意度明顯高于醫院角度提供給患者的醫療服務質量。
4.醫護工作人員對提高醫療服務質量方式的評選從醫護工作人員自身出發，希望通過進修學習來提高醫療服務質量占54.93%，通過組織培訓來提高醫療服務質量占20.42%，希望提高學歷來提高醫療服務質量占14.79%，自學來提高醫療服務質量占9.86%。從醫院角度出發，醫護人員希望醫院引進人才的占24.56%（特別是在急診、創傷、內科、生殖保健、全科、傳染病和中醫方面），希望增加醫療技術學習的占24.56%，增加設備占17.11%，增加管理人員占10.31%，政策配套體制改革占10.09%，減少用藥限制占6.79%，提升人員專業素質占6.36%。
三、結論與建議
提供給患者滿意的醫療服務，患者依據病情到相應的醫院看病，實現三級醫療機構診療鏈，使“看病難、看病貴”問題得到某種程度上的緩解，從而讓醫改目標得以實現。針對當前影響鄉鎮醫護工作人員醫療服務質量的因素，筆者提出以下建議：
1.政府政策支持根據訪談結果顯示，被調查的醫院負責人表示醫院發展受限。其一，鄉鎮衛生院發展資金欠缺，醫院建設受限，醫院場地規劃及病房設置受限；其二，醫療儀器設備跟不上患者需求，向上申請添加儀器設備需層層申報，一關不過就申請不下來；其三，用藥受限，本可以在本醫院治療的患者由于藥品缺乏，必須轉診到上級醫院，如危急患者需要藥品缺乏，因轉診能力欠缺導致醫院治療不及時而出現醫療服務質量差，競爭力低的現象；其四，醫院留不住人才。調查顯示73.94%的醫護人員認為人才流動對醫療服務影響比較大，鄉鎮衛生院領導表示剛從醫學院校畢業的學生因臨床實踐缺乏，不能直接上崗，要培訓一段時間才能上崗，等到培訓可以上崗的時候，要么因考上更好的單位走了，要么被城里私立醫院挖走，由此還引起鄉鎮醫院因缺乏人才而減少去上級醫院的進修學習。因此，應加大政府資金及政策支持力度，一方面出臺政策保障及按規模需求支持發展；另一方面政策上引導每個鄉鎮培養本鎮學生加入農村訂單定向免費醫學生培養計劃，為本鎮發展全科醫生［4］，并增加其為家鄉人民服務意愿，提高福利待遇，使鄉鎮衛生院下得去人才，也留得住人才，從而為醫療服務質量的提高打好人才基礎。
2.提高醫院自身建設，從三方面著手（1）重視醫院結構建設。醫院結構是患者進入醫院最先感受到的，也是醫護人員能提供給患者滿意醫療服務的客觀影響因素之一［5］。本次調查結果顯示，53.29%的醫護人員認為，醫院結構對他們提供給患者滿意的醫療服務質量影響比較大。因此，醫院結構建設不僅僅關系到患者感知的醫療服務滿意度及患者就醫選擇，而且也關系到醫護人員提供醫療服務質量的高低。根據調查發現，醫院結構質量上還有待提升，尤其是醫院及病房環境、設置合理性、醫院診療儀器、醫護人員學歷職稱、醫院提供的飲食這幾項。因此，醫院要重視這些結構的建設，方能提高競爭力和提高醫療服務質量。（2）加強醫療過程管理。醫療服務過程是醫護工作人員提供給患者醫療服務的執行階段，其時間在整個醫療過程中最長，患者感受時間也最長，也特別體現醫療服務質量的滿意程度，由此顯得非常重要。而醫護工作人員又是醫療服務過程的直接執行者，因此，加強醫療過程管理，提高醫護人員的整體素質，加強醫護人員在醫德醫風、責任心、溝通的表達能力及聽取患者的建議方面的服務質量，醫院的醫療服務質量才能不斷地提高。（3）重點提高醫療結果。醫療服務結果不僅是醫療服務結構和醫療服務過程的重要體現，也是整個醫療過程的最終階段，是醫療的最終目標，因此，是最重要的階段。所以提高其診療效果、治療結果，增加人文關懷和隨訪，方能提高醫療服務結果質量，實現醫院持續發展。
關鍵詞：醫改 新財務會計制度 鄉鎮衛生院
中圖分類號：F233 文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2012）03-179-03
隨著醫藥衛生體制改革不斷深入，鄉鎮衛生院在醫療衛生服務體系中的作用也越來越重要。其擔負著在廣大農村地區公共衛生服務和常見病、多發病的診療服務及對村衛生室的業務管理和技術指導等責任。是農村三級醫療衛生服務體系的樞紐。推動鄉鎮衛生院的綜合改革，全面實施基本藥物制度，保障鄉鎮衛生院的正常運行，是實現醫改目標的關鍵措施之一。為此，國務院辦公廳頒布了《建立和規范政府辦基本醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》、《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》，財政部與衛生部專門制定了《基層醫療衛生機構財務制度》、《基層醫療衛生機構會計制度》，衛生部等5部門制定了《鄉鎮衛生院管理辦法（試行）》，對基層醫療衛生機構補償機制、財務管理、經濟核算提出了明確要求。筆者通過對新制度實施前后鄉鎮衛生院財務管理、會計核算、運行情況等進行比較，探討多項新制度的實施對鄉鎮衛生院運行，對醫改目標的實現的影響，分析現階段鄉鎮衛生院正常運轉所面臨的問題。
一、推行新制度，促進鄉鎮衛生院改變運轉模式
1.建立補償機制，改變收入結構，轉變經營運轉模式、促進服務，體現公益性。鄉鎮衛生院是具有福利性質的社會公益性事業單位，不以盈利為目的，但這并不等于說不談補償。新制度實施前財政投入嚴重不足，主要依靠醫療、藥品收入來實現運轉，由于鄉鎮衛生院的醫療手段相對較少、技術措施相對落后，形成了“以藥養醫”、“以醫養防”的狀況，為了生存和發展，形成了以擴大醫療業務收入為目的的經營運轉思維。鄉鎮衛生院在醫療活動中，逐利性醫療行為普遍存在，造成過度醫療、盲目醫療現象。新制度實施后，從根本上解決了這一問題。（1）實施基本藥物制度后，鄉鎮衛生院藥品銷售實現了零利潤，作為替代，財政進行藥差補助，藥品價格及銷售量均大幅降低，醫療業務收入占總收入的比重下降明顯。由于有穩定的財政補助保障，生存問題可望解決，且不合理醫療行為已變得無利可圖，鄉鎮衛生院開展“小馬拉大車”似的大型手術、疑難重癥救治、大處方、不合理檢查等等趨利性動機已不復存在，轉而開展基本醫療，切實提高醫療服務質量，提升醫療服務水平、增強醫療服務手段、延伸醫療服務內容，根據自身實際和業務發展需要，穩妥地開展醫療服務，最大限度地保障醫療安全，獲得合理的業務收入。（2）實施基本公共衛生服務項目, 財政予以補助，促進了基層醫療資源的合理配置。從事公共衛生服務成為鄉鎮衛生院主要任務之一，由于財政按服務項目及工作質量進行補助，防保工作經費有了保障，工作有了積極性，只要按質按量完成指定的公共衛生項目便可取得相應的財政補助。鄉鎮衛生院重新配備人力、物力，加強防保工作，切實做好公共衛生服務，將形成醫防并重的運營模式。（3）會計核算體現公益性。新會計制度增設了公共衛生支出科目，公共衛生服務支出核算具體，各項支出均能明確地對應分類核算，清晰地反映了公共衛生服務支出費用構成，為全面計量鄉鎮衛生院的公共衛生等公益性支出提供了依據，也為建立建全公共衛生服務補償制度提供了基礎資料。
2.細化預算核算指標，強化預算約束，促使鄉鎮衛生院加強預算監管，確保財政資金使用透明。新財務制度明確規定對鄉鎮衛生院實行“核定任務、核定收支、績效考核補助、超支不補、結余按規定使用”的預算管理辦法。加大對財政資金投入，明確使用考核辦法，細化預算核算指標。對基本補助、項目補助收支分別進行核算，單獨計算結余數，為財政資金使用效果評價提供依據，確保財政資金使用規范透明。（1）強化預算約束與管理。根據其功能，核定任務、收支，將所有收支全部納入預算管理，維護預算的完整性、嚴肅性，杜絕隨意調整項目支出等問題，促進鄉鎮衛生院規范運營。（2）在明確預算管理原則的基礎上，強化預算執行。新制度對預算、決算編制、審批、調整、執行程序及執行環節所遵循的方法、原則、程序等作出了詳細規定，并明確了主管部門、財政部門以及鄉鎮衛生院等主體在預算管理各環節中的職責。（3）財政補助明細表設計科學，信息豐富。對財政資金進行全面反映，準確反映財政資金對公共衛生、基建等的投入、使用情況，依據支出用途進行分類披露，體現政府對基本建設和設備購置足額安排的補償機制。將政府承擔的基本建設和設備購置支出單獨反映，并將財政資金與非財政資金形成的公共衛生服務支出區分出來，在會計核算流程中清晰反映了各種補償渠道的資金流程。完整反映財政資金消耗、結余情況。便于對財政資金的使用考核，同時能夠反映鄉鎮衛生院自有資金用于公共衛生服務的情況，肯定了鄉鎮衛生院的社會貢獻。（4）明確人員等各項經費的構成。按內容進行預算管理，并嚴格執行，切實解決了鄉鎮衛生院經費支出的隨意性。
3.簡化核算程序，強化會計核算與監督制度，加強管理，規范資產購置與使用，防范財務風險。（1）明確建立財政對設備購置、村衛生室建設等經費投入機制。鄉鎮衛生院簡化核算，不進行以權責發生制為基礎的成本核算，無需計提固定資產折舊或提取修購基金。（2）嚴格禁止對外投資，控制大型設備購置。明確財政對設備購置、村衛生室建設等經費投入制度，規定不得舉債建設，不得發生融資租賃行為。控制財務風險，維護公共醫療衛生的公益性。（3）建立“統一領導、集中管理”的財務管理體制，并推行財務集中核算及委托記賬制度。強化財務會計核算，加強了財務監督，有效保障鄉鎮衛生院經濟活動的規范、透明。（4）把預算和財務管理責任進行落實，并將會計核算與預算制度進行銜接。達到強化財務監管和會計監督、加強鄉鎮衛生院內部管理、確保資金專款專用、充分發揮資金使用效益的目的。
4.完善業績考核評價體系，實施績效工資，設立獎勵基金，建立激勵機制。（1）制定考核方法，確保資金使用效益最大化。隨著財政投入的增加，如何評價財政資金支出效果尤其重要，新制度將財政資金的組織管理、資金分配、能力建設、人員培訓、項目執行及實施效果、督導考核等情況全方位納入考核體系，并通過量化積分等方式進行財政資金支出及其產出的績效評價，提高財政資金使用效益。（2）全面細化考核內容，量化考核指標。考核內容除了實施的公共衛生服務項目數量外，更重視過程性指標，講求科學性，重視質量，強調服務對象滿意度。保證支出和產出結果之間緊密的對應關系。（3）建立制度，確保資金合理、適當、高效使用。考核是確定鄉鎮衛生院使用政府投入的資金是否適當的重要辦法，但并不單純靠考核來保證，新制度還通過制度設計來完成這一目標。新制度明確了公共衛生服務等資金的使用范圍、對象、支出渠道、支付方式以及會計核算流程、賬務處理方法等，有利于鄉鎮衛生院對照執行，規范使用。（4）在專用基金中設置獎勵基金，提高醫務人員的積極性。執行核定收支等預算管理方式的鄉鎮衛生院，在年度終了對核定任務完成情況進行績效考核合格后，可按照業務收支結余的一定比例提取獎勵基金，結合績效工資的實施用于職工績效考核獎勵，完善激勵約束機制，促使醫務人員更好地參與醫改、服務醫改。
5.優化內部組織架構，完善鄉鎮衛生院內部控制制度。（1）完善治理結構。依據主管部門的授權范圍制定管理層議事規則，明確院委會、工會等機構在決策、執行、監督等方面的職責權限，形成制衡機制。對“三重一大”事項，堅持集體決策和申報審批制度。（2）完善管理責任制度，細化各部門職能，崗位職責。優化業務流程，對醫療、公共衛生服務等業務的流程設計一方面要有利于管理效能提升，另一方面要保證量、質控制有效。（3）完善業務審批、執行相分離的授權控制制度，特別注意規范不相容職務的授權，加強對員工離崗、臨時離崗的交接管理，明確責任。（4）完善業績考核制度，業績考核不能滿足于經濟效益指標，醫療業務還應重視床位使用率、次均醫療費、次均藥品費，公共衛生服務業務要強調支出效果等效率指標，社會滿意度等質量指標。
二、當前鄉鎮衛生院運轉仍存在的問題
1.鄉鎮衛生院發展環境有待改善。
（1）鄉鎮衛生院業務的正常開展需接受多個部門的日常監管，但環保、物價、藥監、技術監督、安檢、防疫等多個相關職能部門的檢查均要收費，其中部分部門沒有真正幫助糾正和解決問題，而是以收費為目的。作為非營利性的事業性的機構，規費已成為鄉鎮衛生院的一項經濟負擔。
（2）基本醫療市場環境有待規范。鄉鎮衛生院處于廣大基層農村，與非公立醫療機構（主要包括原鄉鎮衛生院民營化改制、新建等形式建立的非營利性、營利性的民營醫療機構、個體診所等）共同構建了農村基本醫療、公共衛生服務市場的供方。但是即使是非營利性的民營醫療機構在現階段也具有強烈的逐利性動機，部分機構通過廣告、發放宣傳單等形式夸大療效、欺詐宣傳，對介紹患者至其院就醫的鄉村醫生、公立醫療機構臨床醫生等一切可能接觸患者的人群支付一定比例的送診業務費，甚至動用醫托等方式招攬病員，在治療過程中大處方、濫檢查、巧立明目收費，并盡力鼓吹自己的能力、水平，詆毀其他機構。這種不正當競爭行為干擾了正常的醫療秩序，侵害患者利益。筆者曾調查過一所只有25名（其中臨床醫生6名，專職市場運作人員8名）員工的民營醫療機構，2010年醫療業務額960萬元，當年發生廣告宣傳費120萬元、送診業務費168萬元（按患者醫療費總額的20%支付）。
（3）公共衛生服務任務的分配形式有待探討。公立鄉鎮衛生院與民營醫療機構均可參與部分公共衛生服務項目。但民營醫院有選擇權，可以挑肥揀瘦，補助標準高的做，補助低的甚至零補助的不做，醫療業務忙時不做，閑時做。而公立醫院往往沒得選擇。
2.部分服務項目經費不足。國家實施的基本公共衛生項目已經有對應的完善的補償機制，而一些突發的、偶發的服務項目支出則沒有固定的補償方式，發生支出的額度也常常不能正確預計，經常是做義工。而且基本公共衛生項目補助也不包括公共衛生服務人員工資，從而形成了“以醫養防”的現象。
3.部分業務收費標準過低。鄉鎮衛生院一些依行政指令開展的項目不能依據正常收費標準進行收費。比如某地由人社局組織退休人員每兩年一次免費體檢，檢查項目包括心電圖、B超、血常規、尿常規等14個項目,正常收費標準284元，但財政僅支付40元，尚不足以補償體檢過程中消耗的醫用材料，更別說人員工資了。這種賠本買賣業務常常發生。
4.各信息系統孤立運行、條塊分割，信息孤島現象嚴重，增加管理成本及管理難度。目前，以信息化為手段的管理，在鄉鎮衛生院得到了廣泛的應用，各職能管理部門、醫療保險部門也充分運用信息化管理加強了對鄉鎮衛生院的日常監管。但各信息系統大多獨立運行，新農合結算軟件、醫保結算軟件、救助結算軟件、離休病人結算軟件、藥監系統軟件、藥品招標采購軟件等均由不同的職能部門開發、管理，互不兼容。大多數信息均要在不同系統中重復錄入，各系統信息也成了信息孤島，對各系統的維護、升級困難，對本就缺乏信息化人才的鄉鎮衛生院來說，困難重重。
5.醫療保險報銷標準差異，醫患溝通難度大。目前，基本醫療保險主要包括職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療。一方面三制度報銷標準不一致，差異較大，特別是個人繳費標準與收益不成正比，引發群眾不理解，增加醫患溝通難度。筆者了解到某地居民原本參加新型農村合作醫療保險，每年每人繳費45元，住院報銷比例為70%。2010年，因行政區劃調整，所在鎮與縣城駐地區劃合并，社區居民只能參加城鎮居民基本醫療保險，每年每人繳費提高到110元，住院報銷比例卻下降為50%。患者對這種繳費提高、收益率卻下降的現象常常不滿意，也影響了醫患關系；另一方面醫保制度不配套，如有些收費項目明文規定由醫保統籌金支付或部分支付（如一般診療費），但是由于職工醫保門診采用個人賬戶制度，門診醫療費均從個人賬戶中支付，不能享受統籌支付。三大醫保制度的差異還表現在財政對不同身份、不同人群的補助標準不一致，不同地區的鄉鎮衛生院面對不同的人群，鄉鎮衛生院也面對著不同的政府付費補償方式及標準，影響了正常的收費補償機制。
6.基本藥物制度有待進一步完善，藥品價格形成機制有待進一步商榷。合理落實國家基本藥物制度,滿足人民群眾的基本醫療需求。基本藥物制度的實施，從根本上解決了長期以來“以藥養醫”、“看病貴”的問題，但是一些習慣用藥、甚至個別常用藥并不在基本藥物目錄中。另外，雖說大部分藥品的價格是下降了，但也有極少數藥品，價格比過去加成之后的價格還要高，基本藥物的中標價比市場上同品種的批發價還高的現象屢見不鮮。基本藥物制度的效果受到影響。
三、實施新制度，完善配套措施，確保鄉鎮衛生院轉換職能的幾點建議
1.盡快落實新制度的各項實施細則，對制度中確定由政府投入的部分加快補償機制的形成、完善。謹慎推行會計集中核算制度，財務集中核算對財務基礎薄弱、財務管理人才缺乏的鄉鎮衛生院加強財務核算與事后監督有著重要的意義，但是對其他鄉鎮衛生院來說，卻可能削弱了鄉鎮衛生院財務管理、計劃、決策及事前、事中監督的能力。而提高鄉鎮衛生院管理能力，對維持鄉鎮衛生院的正常運轉的作用不可忽視。對財務人員實行委派制，適當提升財務人員在鄉鎮衛生院中的管理地位，可迅速提升鄉鎮衛生院財務管理的能力，對鄉鎮衛生院的發展意義重大。
2.加強對民營醫療機構醫療行為的監管，對其業務范圍進行規范，治療措施進行論證，開拓醫療市場的方式進行監督，凈化醫療市場的環境。加強對非營利性民營醫療機構的財務監管，對出資人一方面享受非營利性政策優惠，另一方面卻大肆享用業務結余的現象進行打擊，消除其趨利性動機，確保“非營利性”名副其實，促使其公益性回歸。
3.界定基本醫療的范圍及鄉鎮衛生院在基本醫療服務中的角色、業務要求、工作目標，在此基礎上嘗試城市醫院與鄉鎮衛生院的集團管理模式。既防止鄉鎮衛生院截留危、重、疑、難病人，也能防止鄉鎮衛生院在享受政府補貼、衣食無憂的情況下消極對待醫療業務的開展，將病員推向城市醫院，造成“看病難”的問題。建立醫院與鄉鎮衛生院在基本醫療中的雙向轉診、分工協作機制。
集團化管理還有利于城市醫院通過臨床服務、人員培訓、技術指導、設備扶持等方式，提高鄉鎮衛生院醫療水平和服務能力。完善基層醫院財務、會計制度，以適應多種形式的鄉鎮衛生院管理模式也十分重要。
4.改革醫療保險制度，縮小直至統一不同人群的財政補償標準及險種報銷水平，以體現人人享有基本醫療保健的公平性。
現有制度中，新型農村合作醫療財政補貼最高，其次是居民醫保，再次是職工醫保。最初的設想是按居民支付能力大小確定補償標準，但實際情況可能更為復雜。
取消門診賬戶制度，醫療保險是針對患病居民的保障制度，對未發生醫療費的居民本就不應給予醫療基金補貼，造成不需要的想辦法用，于是就出現了醫保卡可刷大米等極端現象，而需要的卻不夠用。
縮小甚至可以統一門診、住院報銷標準（目前除了個人賬戶制度，門診報銷比例大大低于住院報銷比例），只要是基本醫療，不應區分就醫形式，現有制度對慢性病患者尤其不公平，促進、鼓勵住院治療，加劇了醫療資源的消耗。在一定程度上助長了看病貴、看病難。
建立統一的信息管理系統，集醫療保險、救助、管理、居民健康信息等于一體，實行居民就診、約診、轉診、結算、接受醫療、公共衛生服務一卡通。將居民就診、接受公共衛生服務與醫療費結算、醫保報銷、鄉鎮衛生院公共衛生、基本醫療任務管理、結合起來。一方面可以促使鄉鎮衛生院規范收費行為，確保醫療費報銷數據準確，杜絕套保行為；另一方面可以實時反饋基本醫療、公共衛生服務的開展情況，夯實鄉鎮衛生院業績數據，簡化考核方式，防范“筆頭”服務，保證基本醫療、公共衛生服務質量。
5.加大基本藥物制度的宣傳力度，使人民群眾了解基本藥物制度的意義、目的。不能讓基本藥物成為低檔藥、差藥的代名詞，充分發揮基本藥物制度的優勢。
總之，新制度實施后，給鄉鎮衛生院的工作帶來了機遇，也帶來了挑戰。鄉鎮衛生院需要進一步完善內部管理，轉變經營管理模式，加強財政資金的預算與監管，以適應新制度的要求，實現醫改目標。隨著新制度及各項配套政策的實施，筆者堅信，只要緊緊圍繞醫改目標，在黨和政府醫改方針的指引下，全體醫護人員共同勤奮努力，鄉鎮衛生院的發展和建設一定會出現一個前所未有的、蓬勃發展的新局面。
參考文獻：
1.王文忠.實行新制度對企業經濟效益的影響.中國鄉鎮企業，1994（1）
2.付善柱.探索鄉鎮衛生院上劃后財務管理的幾點做法.中國集體經濟，2011（11）
