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腫瘤學論文4000字(一)：翻轉課堂結合CBL教學法在腫瘤學放射治療實踐課中的應用論文
[摘要]目的探討臨床醫學本科生放射治療實踐課的教學模式，提高放射治療實踐課的教學效果。方法2015級臨床醫學系本科生參加腫瘤學放射治療實踐課的學生隨機分為兩組，每組15名，實驗組采用翻轉課堂結合案例教學法（CBL）教學，對照組采用傳統教學法（LBL）教學，教學結束后以問卷調查的形式進行教學效果質量評估。結果實驗組的同學認為翻轉課堂結合CBL教學有助于培養自主學習能力、加強學習參與感的比例均為93%，對照組的相應比例為80%。結論放射治療實踐課采用翻轉課堂結合CBL教學法有助于培養學生的自主學習能力，提高學生對腫瘤學放射治療的興趣，促進學生對放射治療知識的掌握。
[關鍵詞]翻轉課堂；CBL教學法；本科生；放射治療
[中圖分類號]R-4[文獻標識碼]A[文章編號]1672-5654（2019）09（c）-0124-03
放射治療是一門綜合性較強的科目，學生除了學習放射物理和放射生物的理論知識，還需要具備臨床醫學的基礎，對疾病的臨床表現、侵襲特點、治療轉歸深入了解，同時又涉及解剖學、影像學等交叉學科內容的運用[1]。放射治療實踐課是在學生結束對腫瘤學放射治療理論課程學習后安排的實踐課程，旨在幫助同學通過臨床實踐全面認識放射治療的原理和實施流程，對所學理論知識加深理解。放射治療實踐課時少，如何充分有效地利用課堂時間，讓同學在“看、聽”的基礎上，更好地發揮自身的主觀能動性，加深對知識的理解，提高實際應用的能力是亟待解決的問題。該院在臨床醫學本科四年級學生放射治療實踐課程中，探索應用翻轉課堂結合案例教學法（case-basedlearning，CBL），有效激發學生的學習興趣，培養學生主動學習的能力，為提高放射治療實踐課的教學效果，摸索科學合理并受學生歡迎的教學方法打下了良好基礎。
1對象與方法
1.1研究對象
選擇華中科技大學同濟醫學院2015級臨床醫學系本科生參加放射治療實踐課程的學生作為研究對象，隨機分為兩組，每組15名，共30名。經本人同意后，實驗組為翻轉課堂結合CBL組，對照組為LBL組。兩組均由具有副高級職稱且具有帶教經驗的臨床醫師帶教，現場教學部分由放射治療物理師和技術員協助教學。教學時間每周1次共2次，每次2h。
1.2教學方法
1.2.1教學準備教學開始前1周，實驗組的帶教老師將準備好的視頻提交科室教學小組討論，視頻內容主要包括放射治療的設備、原理和實施過程，科室教學小組對視頻教學內容安排的合理性、科學性、時效性進行質控；選取臨床典型病例（鼻咽癌和宮頸癌病例各1例），LBL組帶教教師根據病例準備授課教案，并針對教案提出若干問題，問題主要圍繞大綱中要求學生掌握的放射治療學的內容；實驗組帶教教師根據病例準備討論提綱，提綱中重點部分是放射治療的原則和適應證，結合患者的具體情況提出問題，給出重要參考文獻以便學生學習。授課前3d，帶教教師將病例和授課教案或視頻和討論提綱分別發給兩組學生熟悉了解，LBL組學生熟悉教案，準備問題答案，實驗組學生學習視頻，根據討論提綱熟悉知識點，查閱資料準備討論內容。
1.2.2教學安排（1）放療中心現場教學：在第1課時，兩組同學由帶教老師帶領，在放療中心現場教學。由放療中心物理師協助講解放療中心結構設計和放射治療實施流程，由放療中心技術員協助講解演示放療設備和體模等固定裝置，此過程中帶教老師結合現場情況帶學生回顧放射治療的基本概念，包括直線加速器、治療計劃系統、放射防護等。教學時間約30min。
（2）課堂教學：①對照組：采用LBL教學法，教師在結束現場教學后進行集體授課，授課內容包括兩部分，第1次課的剩余時間，教師以PPT形式復習放射治療理論知識，布置課后作業；第2次課講解示教病例，鼻咽癌和宮頸癌病例各1個，重點講解放射治療的原則、放療計劃的設計、靶區和劑量處方以及計劃評估要點，還包括對放射治療的不良反應及隨訪。②實驗組：采用翻轉課堂結合CBL教學法，現場教學結束后，帶教教師帶領學生對視頻教學內容進行回顧，教師針對視頻內容及現場教學中涉及的知識提出問題，將同學分為3組，引導同學進行小組討論，討論結束后每個小組派代表進行問題闡述，由教師進行點評。第2次課以病例討論為主，帶教教師回顧病例，提出問題，問題重點圍繞放射治療的原則、放射治療的靶區和劑量，治療效果的評估，不良反應的處理和患者的隨訪，以便學生更好地討論。然后由學生代表發言，闡述對提綱中的問題及病例的看法，其他同學進行補充和討論，在此過程中，教師根據學生發言和討論情況，進行啟發和引導。最后部分進行角色扮演，角色包括患者、放療醫生、放射物理師和技術員，學生進行角色分工，展示放射治療的實施過程以及各個角色的職責。教師對展示過程進行點評，結合臨床工作的實際情況對放射治療的注意事項進行總結和回顧。
1.3教學評估
教學評估在課后進行，以問卷調查的形式進行。問卷調查內容涵蓋8個方面，學生根據自身情況回答“是”“否”或“不確定”，總結問卷結果反映學生對教學的看法，鼓勵學生以文字形式寫下對教學的感受和建議。
2結果
調查問卷結果顯示，高達93%的實驗組同學認為翻轉課堂結合CBL教學方法適合放射治療實踐課教學，對該教學模式感興趣。翻轉課堂結合CBL教學方法的優勢主要體現在激發學生的學習興趣、增強同學的學習參與感和培養同學自主學習的能力方面（見表1）。有12名同學寫下了自己對教學過程的感想，學生對翻轉課堂結合CBL教學方法的主要意見是：現場教學時間短，參考文獻和視頻資料來源不充分，課前和教師溝通不足等。有同學對教學時間安排提出建議，目前放射治療實踐課程是安排在腫瘤學課程全部結束后，建議將放射治療實踐課程和放射治療理論課程之后，銜接更緊密，有利于知識的掌握。對照組采用LBL方法教學的同學認為該方法激發學生的學習興趣、增強同學的學習參與感和培養同學自主學習的能力的比例均為80%（12/15），低于實驗組。
3討論
放射治療是腫瘤治療的重要組成部分，隨著影像學等交叉學科的發展，以及放療設備、質量控制等的進步，以精準治療為特點的現代放療技術迅速發展。放射治療實踐課程安排在放射治療理論學習之后，旨在通過臨床教學，幫助學生更加全面地了解現代放療技術的原理和實施過程，加深對理論知識的理解，提高實際運用的能力[2]。既往的放射治療實踐課程的基本模式包括兩部分內容，首先是課堂部分，帶課教師以PPT的形式對放療的原理、放療設備和流程進行講解，然后進行現場教學，帶領學生參觀放療中心的設備，現場講解放療流程，并對學生的問題進行解答。這種課程模式學生主動參與的意識差、機會少，“走馬觀花”的狀態讓學生普遍感到無所適從，課程結束后對所見所學并無深刻印象。該研究旨在探尋有效提高放射治療實踐課程效果的教學模式，為優化帶教方法提供依據。
翻轉課堂是一種新興的教學模式，教師通過視頻的方法將傳統教學中課堂授課的部分移到了課前，由學生在課前自主學習，學生可以通過多種渠道和方法學習教學內容。課堂上，學生成了教學的主體，可以通過主題討論進一步提高對學習內容理解的深度和廣度，教師起組織和引導作用，師生之間以及同學之間的充分的互動有助于提高學生的學習興趣，培養學生的自主學習能力，同時教師也能在此過程中充分了解學生的學習狀態，更有針對性的給予指導和幫助[3-5]。將翻轉課堂的教學方法運用到放射治療實踐課程中，讓學生在課堂前對教學相關內容有所了解，之后在課堂上對主要知識點進行回顧和討論，不僅有利于學生的學習理解，也可以提高現場教學的效果。
翻轉課堂的重點并不是教學內容的視頻，而是實現教師和學生課堂上的角色轉換，將學生作為課堂學習的主體，所以課堂的討論至關重要，怎樣優化課堂內容的安排，提高學生的興趣是教學研究的重點。CBL教學法選取典型的臨床案例，以問題為索引，以相關知識點為支撐，改變師生角色，強調課堂討論，以學生的自主學習為主，是目前醫學教育特別是臨床醫學教育中常用的教育方法[6-8]。將CBL教學法運用到放射治療實踐課程中，將放射治療的優勢與特點、治療原則、不良反應與實際病例相結合，可以有效加深學生對放射治療的理解，幫助學生拓展臨床思維，提高臨床能力。
該研究中翻轉課堂結合CBL教學充分利用了放射治療實踐課程的特點，課前的學習和準備有效的發揮了學生自主學習的能力；之后的現場教學中學生更加有的放矢，避免了走馬觀花式的教學過程，讓學生有目的地去看去聽去理解；CBL教學結合臨床病例，鼻咽癌和宮頸癌是放射治療臨床應用的典型病種，涵蓋了外照射和內照射的內容，通過病例的討論，同學可以對放射治療的理論知識有更為生動具體的理解。還在教學中加入角色扮演的部分，學生通過角色扮演，更加熟悉放療過程的實施過程，對于放射治療實施過程中的重要主體醫生、物理師和技術人員的工作分工有了更加清晰的認識。教學評估結果顯示，翻轉課堂結合CBL教學取得了良好的效果，有效激發學生的學習興趣，加強了學習參與感，提高了自主學習能力，有助于學生全面系統地掌握放射治療知識。
翻轉課堂結合CBL教學法在放射治療實踐課程中的應用優勢得到了初步體現，但是該研究也發現了一些問題，學生反映現場教學時人數多、時間短。在未來的教學中準備增加教學小組，讓學生在教學中得到更好的體驗；同時，集中和優化更多的教學資源，給同學提供更多參考文獻和視頻資料，延長課前準備的時間，增加師生溝通的渠道；在與理論課的教學銜接上，與教學辦公室協調，制訂更合理的時間安排，力求不斷完善教學方法，提高教學質量。
綜上所述，放射治療實踐課程是腫瘤學教學的重要組成部分，如何結合自身學科和學生特點，建立完善的教學計劃和科學的教學方法仍然是值得不斷努力的方向。該研究將翻轉課堂結合CBL教學法應用于放射治療實踐課程教學，做了初步探索和嘗試，積累了一定經驗，為摸索科學有效的實踐課程教學方法打下了良好的基礎。
腫瘤學畢業論文范文模板(二)：MDT模式在腫瘤學教學中的探索與思考論文
摘要：隨著腫瘤學的日新月異的知識更新，多學科綜合治療成為目前臨床上治療惡性腫瘤的主要方向。傳統腫瘤學教學是以傳授某一疾病為主的核心治療，多學科綜合治療的理念尚未普及到腫瘤學教學中，培養高素質腫瘤學醫學人才受限。本文擬從多學科綜合治療的概念出發，主要闡述了MDT模式在腫瘤學的臨床教學的具體方式及教學意義，通過MDT教學模式培養學生的醫學觀念和嚴密的臨床思維，培養并提升他們的診治技能、臨床科研能力和醫學人文關懷。
關鍵詞：腫瘤學；MDT模式
中圖分類號：G642.0文獻標志碼：A文章編號：1674-9324（2019）08-0184-02
腫瘤學是一門專業性強、涉及面廣的綜合學科，隨著現代醫學的快速發展，腫瘤治療由單一的外科治療轉變成多個學科共同參與協作的規范化綜合治療，強調各學科協作的規范化綜合治療理念，即多學科綜合治療（Multi-disciplinaryTreatment，MDT）[1]。傳統的腫瘤學教學中腫瘤疾病治療方式單一，導致臨床治療缺乏個體化和全面性。腫瘤學教學中MDT的實施，使臨床腫瘤學研究生對腫瘤學的治療方式系統化和層次化并提高專業能力。
一、什么是腫瘤MDT教學
腫瘤MDT教學模式是與臨床醫療過程相結合，教學過程中由一名資深的腫瘤學專家主持，由來自腫瘤內科、放療科、病理科、外科、心理科等不同臨床科室的臨床各學科專家共同探討實施，多位腫瘤學研究生和低年資醫生共同學習。首先是研究生匯報病例，參與者自由、平等討論，各學科專家從自己的專業角度來闡述不同的觀點，從而給學生們的臨床思維帶來不同的啟示，最后由支持者以中國最新的治療指南為循證醫學依據，確定合理的個體化精準治療方案。腫瘤學MDT教學模式能夠培養學生腫瘤的規范化診治理念及嚴密的臨床思維習慣，可以掌握臨床腫瘤學規范化診療路徑及精準的臨床思維方式[2]。
二、腫瘤MDT教學模式的重要性和現實意義
腫瘤MDT最大的好處是：一切以患者為中心，使腫瘤治療實現規范化、個體化及綜合性診療，同時明顯改善患者的就醫體驗和生存質量，最終使患者獲益。研究顯示[3]，學生可以從MDT教學模式中掌握更加全面的知識，提高臨床綜合分析能力，培養新的臨床科研思路。具體體現在：（1）培養學生臨床綜合診療思維并提高專業技能；（2）培養學生的科研興趣及科研能力；（3）培養學生的科學精神；（4）培養學生的醫學人文精神。總的來說，MDT教學模式建立在討論基礎上，不僅可以有效地拓寬學生的知識面，而且助于發散學生的橫向思維模式，可以有效地提高學生處理問題的綜合能力[4]。
三、腫瘤MDT教學模式的應用策略
1.鼓勵學生積極參與腫瘤診療方案的制定及實施。在MDT教學中，教師應鼓勵學生積極參與治療方案的制定、實施，鼓勵學生主動積極搜集病歷資料，認真整理和分析病歷資料，掌握腫瘤疾病的臨床特點和臨床療效，通過臨床病歷的分析和討論，結合多學科綜合治療，制定規范化、個性化的治療方案[5]。
2.定期開展病例討論。選擇典型病例后組織學生積極討論，培養學生縝密的臨床分析思維。在腫瘤MDT教學中，教師應當提前告知學生所需要討論的病歷，學生提前獲悉所要討論的病歷，使學生能夠積極主動參與到討論中，不僅使理論知識得到鞏固，而且使新知識得到接受，同時學生能夠暢所預言，提出自己的見解。對多學科綜合治療的方案集體的討論和分析，并分析其利弊，使治療方案更加規范。
3.轉變教學方式，豐富教學形式。現代教學模式打破了以往傳統教學模式的單一性，圖畫-實物、理論-病人的有機結合有效地推動腫瘤學科教學的發展。應用多種教學方法，如多媒體教學、病例教學、實驗教學等，不僅拓寬知識面，而且形象地展現了教學內容，使學生更好地理解與掌握腫瘤學的知識。腫瘤學MDT教學將傳統教學方法與其他教學方法有機結合，優化教學質量，豐富教學形式，大量的學習資料通過多媒體教學有效地輸出表現出來，從而增加學生對知識點的掌握，提高教學效率。
4.應用循證醫學思維指導多學科綜合治療。現代醫學模式不斷提高了對腫瘤學的教學要求，傳統的經驗醫學已經轉變成循證醫學[6]。然而循證醫學的滯后性難以為腫瘤患者的治療提供前瞻性依據。通過應用多學科綜合治療及組合新型治療方式有效地提升臨床療效。腫瘤學的教學，應培養并提高學生使用循證醫學的能力，通過對臨床病例的具體分析，認識和了解各種治療方案的不同療效以及可能出現的各種不良反應，引導學生通過循證醫學積極尋找新的治療方案。
5.培養學生的科學精神。醫學是一門極具實踐性、邏輯性、客觀性的學科，是研究人的生命的科學。但由于科學發展的局限性，我們對腫瘤的認識還不完全清楚。需要嚴謹的邏輯思維探索惡性腫瘤的發病機制和治療方法。培養學生掌握腫瘤專業知識和技能，鼓勵他們刻苦地鉆研和探索未知領域，從而攻克腫瘤。在腫瘤學MDT的教學模式下，學生需要查閱大量的知識，提出自己的問題，與腫瘤學專家交換不同的意見，激發學生對未知領域探索的熱情。通過腫瘤MDT的教學模式，學生領悟了腫瘤治療的客觀性，也深刻地體會到腫瘤研究領域尚有許多未知領域需要他們探索和發現，激發他們極大的興趣探索腫瘤治療。
6.培養學生醫學人文關懷。傳統的腫瘤醫學教育重點闡述腫瘤相關流行病學特征、癥狀、體征、診斷與治療，忽略了與患者的有效溝通交流，缺少醫學人文精神與人文關懷，導致醫患關系緊張。醫學心理專家和醫學社會工作者在腫瘤MDT教學模式中的參與，引導學生接觸腫瘤患者的內心世界，了解他們的痛苦。目前惡性腫瘤是世界性難題，大部分惡性腫瘤是無法治愈的，我們需要積極地幫助他們，關心他們，改善他們的生活質量，減輕他們的疾苦。腫瘤學MDT教學方式能夠較好地培養學生的腫瘤醫學情懷和人文精神。
1.1臨床資料
本組共21例患者，腫瘤在輸尿管口的附近，其中19例男患者，2例女患者，年齡在45～77歲，患者在手術之前經檢查膀胱腫瘤直徑約為0.5～2.5cm，其與輸尿管口的距離約為2.0cm之內。在手術之前進行泌尿造影以及彩超、CT等檢查，均未出現輸尿管擴張、腎盂積水和膀胱壁外侵潤及轉移，經手術之后證實為移行上皮細胞Ⅰ～Ⅲ級。
1.2方法
針對該組患者采用連續硬脊膜外麻醉，取患者的截石位，經過尿道放入操作鏡，以便于觀察腫瘤的位置、形狀、大小等。在電切腫瘤之前，首先要讓膀胱充盈（使用5%的甘露醇等滲溶液100～150ml左右）。其次，切除膀胱瘤體（順行、逆行或者側向等切除法），蒂部作為基底部經過活檢之后再施行電切除，深入肌層；最后電灼腫瘤的基底部周圍約2.0cm，直見正常的粘膜。在手術的過程中，通常在輸尿管口處采取只切不凝的原則，但是輸尿管口處的腫瘤要與輸尿管口的黏膜和相關的肌肉等組織一并切除，并且要隨時觀察患者輸尿管口噴尿的情況。在手術之后，再將瘤體等組織徹底的沖洗干凈，同時還要向膀胱內置入蒸餾水約200ml，并在其中保留5min左右；將三腔尿管置入氣囊內并在其內注入20ml水，對膀胱進行反復的低壓沖洗，一直到沖洗液顏色澄清為止，再沖洗的過程中要防止返流種植。一般情況下，患者手術后的3～5d才能拔出導尿管，手術后的7d開始在膀胱內注入20mg絲裂霉素，1次/周，連續7周，以后1次/月共維持1年。患者在手術之后每三個月到院對膀胱進行一次復查。
2結果
患者的手術時間通常為15～60min，其平均手術時間為40min。本組21例患者手術成功，手術的過程中沒有一例改為開放手術，術后經病理檢查確證為移行細胞癌Ⅰ～Ⅲ級；本組患者的住院的平均時間為7d。患者在手術之后到院復查，有4例患者的腫瘤出現了復發現象并進行了手術，手術后6個月患者復查彩超、膀胱、分泌造影見2例患者出現輕度的返流現象，輸尿管口未見狹窄。經過術后的藥物治療、常規護理、調理之后未見返流癥狀，噴尿正常，手術側的腎盂未出現積水現象，輸尿管也未見擴張，腎功能正常。
3討論
醫德教育的核心是全心全意為患者服務。一名合格的腫瘤專科醫師除了需要具有扎實的醫學知識和高超的醫術之外，還要有強烈的社會責任感和服務意識及對患者心理反應的把握能力。醫學院校的傳統教育缺乏對學生人文素質的培養和訓練，使學生走向臨床之后，當面對比學校復雜的社會環境時，無法形成正確的人生觀、價值觀、道德觀。因此，應對學生加強職業道德教育，在教育的內容、形式和方法上都必須與社會現實和學生特點相適應。專業學位研究生多數時間在科室輪轉，在日常工作中，特別是在危重患者的治療、搶救過程中，醫護人員所表現出來的嚴謹科學的工作作風、認真負責的工作態度、全心全意為患者服務的精神是進行德育的重要內容。因此，把有技術又有良好醫德和責任心、品學兼優的醫務人員納入科室教學隊伍中，發揮集體指導的優勢，把醫德與醫術的培養結合起來，不僅可以提高專業學位研究生的業務素質，而且可以增強其社會責任感以及醫療工作中必不可少的協作精神和團隊精神。
情緒焦慮、抑郁、恐懼等是癌癥患者最常見的心理反應，往往貫穿于診治過程的始終。消極的心理反應或負性情緒時間過長，對腫瘤患者的治療和康復極為不利。因此，作為腫瘤專科醫師，在治療患者軀體疾病的同時，應給患者更多的關愛，幫助患者消除消極的心理反應，增強患者與疾病作斗爭的信心，促使患者配合醫師，從而獲得好的治療效果。根據腫瘤患者特殊的情感需要，將如何關愛腫瘤患者作為專業學位研究生教育的重要內容。另外，定期組織研究生與德高望重的醫師及心理康復專業醫生進行座談，交流工作體會，提高研究生的服務意識和工作能力。加強對專業學位研究生腫瘤心理康復、人文理念及服務意識的培養，將有助于提高研究生的綜合素質和臨床實際工作能力。
2構建具有腫瘤專科特點的培養體系，加強管理，完善考核和監督機制
（1）充分發揮內科學、外科學教研室的作用，重視臨床基礎知識掌握、基本技能訓練。由于目前醫學院校畢業生就業難，加之社會上“學歷熱”愈演愈烈，接受研究生教育成為本科畢業生的重要出路。不少學生畢業后閉門讀書，有的院校干脆在實習階段就放了長假，導致這些學生被錄取后臨床能力很差，必須對這些學生狠抓基礎知識、基本技能訓練。但專業的腫瘤病區病種較為單一，不利于專業學位研究生掌握多發病、常見病以及臨床基本技能。在研究生進入腫瘤病區之前，統一進行基本技能培訓，內容主要有：崗位責任、醫療規范、科研方法、醫療糾紛防范等，其中醫療規范主要包括系統體格檢查、醫療文書的書寫、無菌操作規范、胸穿、腹穿、無菌導尿等。因此，在腫瘤學研究生培養工作中，要注意充分發揮內科學、外科學教研室的作用，共同協作完成培養過程，保證研究生具有合理的知識結構，掌握扎實的臨床知識。
（2）建立科學合理的腫瘤臨床技能培訓考核體系，保證研究生臨床能力培訓的質量。專業學位研究生培養的主要目的是掌握本學科的臨床技能。努力探索腫瘤學臨床醫學專業學位培養模式，嚴格執行規范化培養方案，堅定培養技術過硬且具有腫瘤專業意識的腫瘤專科醫師的培養方向。腫瘤專科下設腫瘤外科、腫瘤內科、放射治療科3個科室，雖然3個研究方向要求掌握的基本知識和臨床技能不同，但培養方案卻具有一個共同特點，即都必須經過外科、內科的基礎培訓，掌握一定的基本技能后再進入相應腫瘤專科進行培訓。另外，多年的臨床實踐證明，多學科協作的規范化綜合治療是提高腫瘤治療效果的有效措施，也是今后腫瘤治療發展的趨勢。因此，腫瘤學專業3個研究方向的研究生培養都要注重相關學科知識和技能的培訓[1]。在臨床培養環節中，有關科室要對專業學位研究生的臨床輪轉做好入科和出科記錄，并對研究生的科室輪轉情況和臨床能力做出真實客觀的評價，成立二級學科臨床技能考核委員會，制訂詳細的考核辦法和指標體系，將研究生臨床技能考核結果作為研究生能否畢業和指導教師考核的重要參考依據。充分發揮醫院醫療質量控制系統的作用，如定期病案質量檢查、三級查房等，對研究生的病歷書寫質量等進行檢查。另外，根據腫瘤專科的特點，在基本的輪轉完成之后安排病種考核，由腫瘤外科、腫瘤內科和放射治療科聯合組成考核組，主要考核研究生綜合運用本學科及相關學科知識的能力。
（3）以教研室為主體，加強臨床技能培訓過程的管理和監督。一般的醫學院校臨床教研室主要為本科教學而設，由教學干事負責臨床教學的組織和安排，各級人員均有明確的職責，教學工作有具體的實施措施、有評估反饋、有獎懲，形成了規范的管理流程。研究生教學不同于本科生教學，每個人都有各自的導師，課題差異很大，但臨床能力訓練卻是相似的，對同一專業的研究生有著共同的要求。要提高專業學位研究生的臨床能力，就必須把研究生教學納入臨床教研室職責范疇，發揮教學干事的能動性，制訂具體的培養目標和實施措施，統一安排輪轉計劃，進行過程管理，最后統一考核。要使教研室主任和臨床醫師把研究生臨床能力的培養當作自己的重要任務，在輪轉中努力為他們創造更多的實踐機會，以提高他們的臨床能力[2]。另外，充分發揮導師在研究生培養與管理中的作用，研究生培養實行的是導師制，導師是第一責任人，在臨床專業學位研究生的培養過程中，導師的作用非常重要。因此，研究生導師必須不斷加強自身修養，無論在臨床醫療、學術研究還是在做人方面都要起到示范作用。
3注重培養研究生的創新能力和科研意識
我校臨床帶教教師均為中青年，英語水平佳，其中大部分教師都有國外留學的經歷，即使如此，因腫瘤學的臨床教學內容專業性強、涉及內容廣泛，專業名詞太多使大部分教師仍無法用英語與留學生進行自由交流，出現教師專業知識雄厚、富有教學經驗，但受到英語表達能力及腫瘤學專業特點的限制，無法與留學生很好地溝通，無法將自己的知識和經驗充分的傳授給留學生。而留學生也無法充分領會和理解教師的言傳和身教，從而導致雙方的困惑。而留學生學習特點是喜歡互動教學及和問題解答型教學方式，思維活躍，發言踴躍。故結合腫瘤學專業的特殊性及國際醫學留學生特點創造性提出新的臨床培養模式———按病種臨床教學。
方法是由腫瘤內科、腫瘤放療科、普外科、胸外科、婦科等科室各派出1～2名英語水平佳的中青年老師組成一個留學生腫瘤學臨床實習指導老師小組，按病種實習(見流程圖)。然后，由學生和老師一起就該病種模擬全英語就醫環境，學生分組診療。最后，老師帶領留學生和病人面對面交流，學生提出診斷和治療方法。因為是腫瘤學實習指導老師小組，又因為是按病種實習，所以各個老師可以同一課時分別給學生講授該病種不同專業知識。老師可以提前準備該腫瘤相關知識，學生可以提前預習，課堂以多媒體及互動教學為主，這樣使英語表達能力及交流能力的限制得到改善。
1．改革課程體系，理論聯系實際，以多媒體教學、模擬教學及具體床邊病例相結合的教學模式，避免不符合留學生思維活躍特點的中國“填鴨式”教學，采用了靈活多變的教學方法，盡可能地發揮其主觀能動性，提高臨床教學效果。(1)啟發式教學法。互動有利于強化留學生的記憶，激發留學生的學習興趣。教師首先鼓勵留學生提問，并且經常主動向留學生提問，促使留學生積極參與、積極思考。(2)強化教育法。每次臨床帶教前，以結合病例的提問方式，簡要復習上次的內容;課程結束時，及時進行小結和提問，幫助留學生強化記憶。(3)以具體病例為核心的教學法。解決實際問題是最容易激發留學生學習動力的方法。將各種實際病例融入到教學中，根據不同病例，精心設計問題，讓留學生自由組合成組，每組固定人數，圍繞每個病例進行討論。該方法以留學生為主體，以病例為基礎，以解決實際問題為核心，可以提高留學生的學習興趣，培養其運用知識的能力。
血液腫瘤生物治療簡單來說就是針對腫瘤細胞的生物學特征而進行的治療，與傳統腫瘤治療所采用的化療、放療有本質的區別。傳統的化療、放療在血液腫瘤的治療中，無法完全殺死血液腫瘤細胞，導致血液惡性疾病復發率高，同時，化療、放療時，無法對正常細胞和腫瘤細胞進行區別對待，導致殺死腫瘤細胞的同時，也損傷了患者的正常細胞。
2生物治療的分類
按照治療原理的不同，一般情況下，我們將血液腫瘤的生物治療分為兩大類：一類是間接抗腫瘤方法，即殺傷或抑制腫瘤細胞的生長，主要通過細胞因子、細菌、疫苗、藥物或基因導入等方法，來激活人體自身的免疫系統的效應細胞和它所分泌的細胞因子的方法來完成；另一類直接抗腫瘤方法，主要是直接干擾腫瘤細胞的生長、轉化或轉移。當前臨床治療中，主要采用的生物治療方法有以下幾種：
2.1細胞因子
隨著醫療技術的發展，特別是基因工程技術在醫學領域得到大規模運用后，大量的生物制劑在臨床治療中得到了廣泛的應用，其中，細胞因子是當前臨床應用最為廣泛、治療效果最好的一類。當前，在血液腫瘤治療中常用的細胞因子主要有干擾素(IFN)、白介素(IL)、集落刺激因子三種。
2.1.1干擾素(IFN)
干擾素(IFN)主要分為三大類：IFN-α、IFN-β、IFN-γ，在血液腫瘤的治療中，干擾素(IFN)的主要作用包括：直接抗病毒作用；增強主要組織相容性抗原復合物(MHC)和腫瘤相關抗原(TAA)表達;增強自然殺傷(NK)細胞的細胞毒作用;增強抗體依賴性細胞的細胞毒(ADCC)作用;直接發揮抗細胞增生作用和抗血管生成作用。
2.1.2白介素(IL)
白介素(IL)簡單來說就是一種可以調節細胞反應的可溶性蛋白或糖蛋白，它主要產生至：B細胞、T細胞、骨髓基質細胞和單核細胞。
2.1.3造血生長因子(HGF)
造血生長因子(HGF)是對一類細胞因子的統稱，這類細胞因子的特點就在于它們對造血細胞的生長、分化、成熟、增殖等都有著一定的調節作用，對成熟的造血細胞也有著功能激活的作用。臨床上，這類細胞應用較多的主要有：粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)、粒細胞集落生長刺激因子(G-CSF)和促紅細胞生成素(EPO)等。
2.1.4腫瘤壞死因子(TNF)
腫瘤壞死因子(TNF)主要分為兩種，即由巨噬細胞分泌的TNF-α和由淋巴細胞分泌的TNF-β。目前，TNF-α在臨床上的運用較為廣泛，它不但對腫瘤細胞本身具有細胞毒性,還能摧毀實體瘤周圍的血管上皮組織,最重要的是它可以通過形成血栓,來阻止血液對腫瘤細胞的營養供應,最終導致腫瘤的出血性壞死、消退或消失。
2.2過繼性免疫細胞治療
過繼性免疫細胞治療的治療原理是通過給血液腫瘤患者輸入或注射抗腫瘤免疫效應細胞來直接殺傷腫瘤細胞，或是通過其激活患者機體的免疫反應來殺傷腫瘤細胞，以此來達到治療血液腫瘤的目的。
過繼性免疫細胞治療的主要實施步驟包括：首先，提取患者的外周血；其次，從提取的外周血中分離出腫瘤殺傷細胞，并對其進行培育，使其在量上得以擴充；最后將擴充后的腫瘤殺傷細胞輸入或注射進患者體內，使其可以直接殺傷腫瘤細胞，或是通過其激活患者機體的免疫反應來殺傷腫瘤細胞。治療腫瘤采用的過繼性免疫細胞主要有：淋巴因子激活的殺傷細胞（LAK）、腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）、細胞因子誘導的殺傷細胞（CIK）和樹突狀細胞（DC）。
2.3單克隆抗體
部分單克隆抗體在血液腫瘤的治療中起著殺傷腫瘤細胞的能力。此外，單克隆抗體最大的特點不在于殺死腫瘤細胞，很多單克隆抗體都不具備直接殺死腫瘤細胞的特點，這一部分單克隆抗體在治療腫瘤時，主要是通過交聯方式，攜帶一種細胞殺傷介質，這種介質定點抓喲用與腫瘤點，這就讓單克隆抗體在抗腫瘤效果增加的同時，也減小了對正常細胞的損害。腫瘤治療中運用的單克隆抗體主要包括：利妥昔單抗、曲妥珠單抗、吉妥單抗、阿侖單抗、西妥昔單抗、貝伐單抗、依決洛單抗。
2.4誘導分化治療
誘導分化治療在我國最早的應用，是上世紀80年代，上海瑞金醫院采用的全反式維甲酸(ATRA)治療急性早幼粒白血病(APL)。目前，我國已經在治療APL成功的基礎上，將誘導分化治療研究的范圍擴大到了，漿細胞腫瘤、惡性淋巴瘤、成人T細胞白血病、CML及其他髓細胞白血病等血液腫瘤。當前腫瘤治療中運用的誘導分化劑主要包括：外源性分化和內源性分化兩種。
2.5基因治療
基因治療目前還處在研究階段，還存在許多局限和不可預知，無法在臨床中得到廣泛的運用。基因治療的原理是：將人相應的正常基因與溫和病毒DNA重組,構成雜合重組DNA,利用病毒感染作用,將基因導入人體細胞,并整合至人染色體中,取代突變基因,補充缺失基因或關閉異常基因,從根本上治療惡性腫瘤。當前基因治療主要的方法包括：基因置換、基因修復、基因增補、基因失活、免疫調節等。
1.1一般資料
本組15例，男9例，女6例，年齡21-58歲，平均37.4歲，右側5例，左側10例，腫瘤大小為1.0×1.5cm-6.5cm×8.5cm，術前常規檢查腎上腺內分泌及代謝產物，監測血壓、心率，評價心肺功能，血壓偏高者常規口服a受體阻滯劑控制血壓，并擴容治療1-2周。
1.2手術方法
氣管內麻醉，側臥位，適當抬高腰橋，腋中線髂嵴上2cm處做切口，鈍性分離肌層及腰背筋膜達腹膜后間隙，推開腹膜置入自制水囊擴張后，置入IOmmTrocar后縫閉皮膚，充氣后氣置入監視鏡，直視下分別于腋前線、腋后線相應位置分別置入5-10Trocar，在直視角度的下高位縱行切開腎筋膜，使其腎脂肪囊游離于其中，并且在腎的上方找到腫瘤，再使用超聲刀處理腎上腺動脈，使用鈦夾或Hem-o-lok處理中央靜脈，標本經擴大切口取出。
2、結果
全部手術順利完成，手術時間70-180min，平均90min，術中術后沒有一例患者輸血，咋術后也沒沒有使用鎮痛藥，在院內觀察了4-7d后均出院。手術的過程中沒有一例出現肝、脾、腎等臟器的損傷，術后也沒有出現感染和出血等并發癥。手術后的病理診斷：髓樣的脂肪瘤2例、嗜鉻細胞樣的瘤4例、腎上腺囊腫有3例、腎上腺皮脂腺瘤有6例。
3、討論
1992年Gagner首先利用腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術[J]，許多文獻都顯示了腹腔鏡腎上腺手術的適應癥是比較廣泛的，它包括了原發性的醛固酮增多癥狀，沒有功能的皮脂腺瘤，嗜鉻細胞樣的瘤，腎上腺囊腫，小于6cm的腎上腺偶爾發生腫瘤等[2]。隨著腹腔鏡的技術不斷的提升，術中所用的器械也在不斷的改變光和完善，從而為腹腔鏡腎上腺手術提供了很好的條件，并且逐漸取代了傳統的開放式的手術，Smith甚至將其列為腎上腺手術的金標準[3]。一般認為，直徑小于6cm的腎上腺腫瘤適合行腹腔鏡手術，大于6cm的腫瘤由于表面血管豐富，腫瘤邊界不清，術中不易處理并且出血過多，在手術中的操作比較困難，然而，Hobart等人[4]卻是這么認為的，腎上腺的腫瘤大小并不是限制腹腔鏡手術的絕對限制。在我國也出現了腎上腺腫瘤＞6cm是用哪個腹腔鏡切除術的治療報道[5]。對于組3例直徑在6-8cm之間腎上腺腫瘤在實行了后腹腔鏡手術均的成功。對于巨大型的神上腫瘤是否能用腹腔鏡進行治療，就要根據其包膜是否完整、與下腔靜脈的關系以及執刀者的經驗進行綜合的考慮。
1.1一般資料
收集2012年7月～2014年5月臨床確診為轉移性骨腫瘤的23例患者的影像學資料進行分析。其中，男14例，女9例，年齡38～76歲；原發性惡性腫瘤：前列腺癌4例，乳腺癌術后1～3年5例，肺癌9例，結腸癌2例，直腸癌1例，鼻咽癌1例，涎腺粘液癌1例；X線檢查23例，CT檢查17例，MRI檢查16例。
1.2方法
儀器：SiemensAristosVXDR機；SiemensSOMATOMVolumeAccessCT機；SiemensAvanto1.5TMRI檢查儀。CT掃描層厚5mm，螺距1.2，部分圖像進行2mm的薄層重建。MRI掃描常規SET2WI脂肪抑制序列，SET1WI及T1WI脂肪抑制序列矢狀位及橫軸位，平掃及增強掃描，DWI橫軸位掃描，矢狀位層厚4mm，層間距10%，橫軸位視病灶大小及范圍，其層厚5～8mm，層間距10%～30%。
2結果
23例X線檢查12例發現病灶，11例陰性；17例CT檢查12發現病灶，5例陰性；16例MRI檢查均發現病灶。X線檢查陽性率52.2%（12/23），CT檢查陽性率70.6%（12/17），MRI檢查陽性率100%（16/16）。病灶分布情況：4例前列腺癌的骨轉移灶分布于腰椎、骶椎、骨盆；5例乳腺癌的骨轉移灶分布于肋骨、胸椎、腰椎、顱骨；12例肺癌的骨轉移灶分布于肋骨、胸椎、腰椎、骨盆、股骨頸；直腸癌、結腸癌的骨轉移灶分布于骨盆、腰椎、骶椎，1例鼻咽癌鄰近顱底斜坡侵犯，1例涎腺粘液癌下頜骨受侵犯。21例為溶骨型，X線及CT表現為松質骨內不規則的斑片狀低密度區，邊界模糊，伴骨皮質破壞，呈蟲蝕狀改變，未見骨質硬化邊及骨膜反應，部分病灶周圍有軟組織腫塊；MRI檢查表現為松質骨內片狀長T1長T2信號，邊界不清楚，增強掃描呈不均勻強化，軟組織腫塊亦表現為邊界模糊的長T1長T2信號及不均勻強化表現，DWI像上病灶呈高信號表現。2例前列腺癌為成骨型轉移，X線及CT檢查腰椎椎體及髖骨骨質密度均勻明顯增高，骨質外形無改變；MRI檢查表現為長T1短T2信號。
3討論
1.一般資料:
回顧性分析2011年1月至2013年6月間我院疑似的胃腸道惡性腫瘤患者138例，均經病理學組織檢查確診102例，其中男性58例，女性44例;年齡為35～78歲，平均年齡為54.34歲。
2.方法:
所有患者知情同意均分別經CT增強薄層掃描和CT普通掃描進行診斷，并將結果與病理結果進行比較。采用水充盈法，患者空腹6h以上，采用西門子多層螺旋CT掃描，掃描前20min肌注654-2為20mg，而后喝溫開水1000～1200ml。層厚4mm，螺距5mm，矩陣512×512，時間為1.5s，130KV。先取仰臥位平掃自膈頂掃至第3腰椎水平，部分胃張力較低患者擴大掃描范圍，然后掃描患者全身，并根據患者病變部位采取側臥或俯臥位掃描。根據患者病變部位選取左側臥位(胃底賁門部病變)或右側臥位(胃體及胃竇部病變)重復掃描。CT增強薄層掃描時，利用高壓注射器注入60%泛影葡胺100ml做增強掃描，注射速率為2.8～3.0ml/s，采用層厚3.75，螺距為1的無間隔連續掃描。
3.評價標準:
CT增強薄層掃描圖像重建法采用Standard標準。腫瘤分期采用TNM分期法。
4.統計學方法:
采用SPSS17.0軟件進行數據分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用?2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
二、結果
1.CT增強薄層掃描和CT普通掃描結果與病理檢查的比較:
138例疑似胃腸道腫瘤患者，病理檢查確診102例，其中胃癌35例，食管癌28例，結直腸癌18例，小腸腫瘤14例，其他胃腸腫瘤7例。CT增強薄層掃描診斷結果確診94例，符合率為92.2%，其中胃癌34例(符合率為97.1%)，食管癌24例(符合率為85.7%)，結直腸癌17例(符合率為94.4%)，小腸腫瘤13例(符合率為92.9%)，其他胃腸腫瘤6例(符合率為85.7%)。CT圖像診斷結果確診85例，符合率為83.3%，其中胃癌31例(符合率為88.6%)，食管癌23例(符合率為82.1%)，結直腸癌15例(符合率為83.3%)，小腸腫瘤11例(符合率為78.6%)，其他胃腸腫瘤5例(符合率為71.4%)。CT增強薄層掃描與CT普通掃描的病理學診斷符合率差異有統計學意義(P＜0.05)。病理檢查周圍組織浸潤患者78例，CT增強薄層掃描診斷組織周圍浸潤71例，符合率為91.0%;CT普通掃描診斷組織周圍浸潤59例，符合率為75.6%，差異有統計學意義(P＜0.05)。病理檢查淋巴結轉移患者56例，CT增強薄層掃描診斷淋巴結轉移患者52例，符合率92.9%;CT普通掃描診斷淋巴結轉移患者為42例，符合率為75.0%，差異有統計學意義(P＜0.05)。
2.CT增強薄層掃描對胃腸腫瘤分期診斷與病理檢查結果比較:
病理檢查T1期患者21例，CT增強薄層掃描診斷T1期患者18例，符合率為85.7%;CT普通掃描診斷T1期患者15例，符合率為71.4%，差異有統計學意義(P＜0.05)。病理檢查T2期患者24例，CT增強薄層掃描診斷T2期患者22例，符合率91.7%;CT普通掃描診斷T2期患者19例，符合率為79.2%，差異有統計學意義(P＜0.05)。病理檢查T3期患者25例，CT增強薄層掃描診斷T3期患者23例，符合率為92.0%;CT普通掃描診斷T3期患者22例，符合率為88.0%，差異有統計學意義(P＜0.05)。病理檢查T4期患者32例，CT增強薄層掃描診斷T4期患者31例，符合率96.9%;CT普通掃描診斷T4期患者29例，符合率為90.6%，差異有統計學意義(P＜0.05)。病理檢查N0、N1、N2、N3期患者分別為46、13、22和21例，CT增強薄層掃描診斷N0、N1、N2、N3期患者的符合率分別為91.9%(42/46)、92.3%(12/13)、90.9%(20/22)和95.2%(20/21)，CT普通掃描診斷N0、N1、N2、N3期患者的符合率分別為93.5%(43/46)、69.2%(9/13)、72.7%(16/22)和81.0%(17/21)，除N0期外，兩者符合率差異有統計學意義(P＜0.05)。病理檢查M0、M1期患者分別為79和23例，CT增強薄層掃描診斷M0、M1期患者符合率分別為92.4%(73/79)和91.3%(21/23)，CT普通掃描診斷M0、M1期患者符合率分別為87.3%(69/79)和69.6%(16/23)，兩者符合率差異有統計學意義(P＜0.05)。
三、討論
CT可從不同的解剖角度對人體掃描，但由于腸道的蠕動和組織密度的變化給診斷的準確性帶來一定的影響，同時對小的轉移病灶和淋巴腺易漏診。本研究結直腸癌(符合率為83.3%)和小腸腫瘤(符合率為78.6%)與病理學檢查的符合率低于胃癌和食管癌也可以證明此點。本研究CT增強薄層掃描診斷結果與病理診斷符合率為92.2%，遠高于CT普通掃描診斷83.3%的符合率，但略低于高志華等報告的96.0%，這可能與患者個體差異、影像醫生和閱片醫生的經驗等因素有關。本研究結果還顯示，CT增強薄層掃描診斷不同類型胃腸道腫瘤符合率與CT普通掃描有差異，其中符合率最高者均為胃癌。CT增強薄層掃描以結腸癌的診斷符合率最高。CT增強薄層掃描不僅能早期檢出腫瘤原發灶，而且因惡性腫瘤的轉移灶與原發灶具有相似的代謝特點，通過觀察對比劑吸收情況全面了解病變全身的累及范圍，清晰地顯示出原發灶、組織周圍浸潤、淋巴結轉移等情況。因此，本研究中CT增強薄層掃描診斷組織周圍浸潤和淋巴結轉移的符合率均高于CT普通掃描。本研究中，CT增強薄層掃描診斷T1、T2、T3和T4期患者的符合率均高于CT普通掃描，同時CT增強掃描的T1期患者符合率低于T2、T3和T4期，說明CT增強薄層掃描對早期胃腸道腫瘤即可進行診斷，但是其早期診斷率低于病理學檢查，這可能因早期表淺或侵犯范圍小的腫瘤對比劑的攝取較少，與正常組織大致相似，因此出現了假陰性結果。CT增強薄層掃描診斷對N和M分期患者的符合率也高于CT普通掃描，這主要是因CT對淋巴結的轉移主要依賴于淋巴結的大小，對于體積小的轉移性淋巴結、低密度信號無明顯改變的遠處轉移無法明確診斷，而CT增強薄層掃描通過一次掃描即可了解患者全身情況濃聚情況而判斷出腫瘤的發生情況。
四、結語
DNA和組蛋白的甲基化修飾
DNA甲基化同眾多疾病的發生與發展密切相關，特別是癌癥，其發生過程中癌細胞基因組整體的欠甲基化和局部區域的超甲基化是其典型特征。超甲基化體現在抑癌基因的啟動子區被異常甲基化，整體的欠甲基化同重復序列(如轉座子)以及癌基因的啟動子區的甲基化程度減小、基因組遺傳不穩定性的增加密切相關。研究特定癌癥中超甲基化基因的工作較多，包括乳腺癌、結腸癌、髓細胞性白血病、肝癌和卵巢癌等。隨著高通量分析手段如ChIP－on－chip和ChIP－seq最近的發展，現在研究者真正能夠在基因組尺度分析基因組－表觀組相互作用及其對基因表達的影響。一些用于表觀組分析的生物信息學軟件也已經開發出來，如EpiGRAPH和Galaxy，兩者結合起來可以證實富含SNP的啟動子的表觀遺傳學修飾。當然還有一些較大規模的DNA甲基化相關數據庫:如MethDB、MethyCancer、PubMeth和MethCancerDB。
MethDB和MethyCancer還提供了DNA甲基化的可視化工具。DNA甲基化是腫瘤的形成過程中可逆的表觀遺傳修飾，其過程是由DNA甲基化轉移酶(DNMT)來完成的。DNA甲基化轉移酶已成為目前DNA去甲基化恢復抑癌基因功能的熱點靶分子，通過DN-MT抑制劑，可以使腫瘤中許多超甲基化的基因被重新激活。如DNMT抑制劑5－氮胞苷(5－azacyti-dine)，能夠參與DNA的合成，通過阻斷DNMT在甲基化反應中的中間步驟，導致細胞的DNMT被迅速清除同時造成基因組DNA的去甲基。5－氮胞苷的脫氧核糖類似物，如5－aza－2＇－deoxycytidine(decitabine)、Fazarabine、zebularine等也具有DNMT抑制劑的作用。
Xu等分析了啟動子甲基化對BRCA1轉錄的影響，用5－aza－CdR和TSA瞬間處理UACC3199細胞系后，檢測到了BRCA1mRNA和BRCA1蛋白的重新表達。而用zebularine處理該細胞系，則不能誘導BRCA1的重新表達。CpG位點的甲基化可降低BRCA1啟動子對轉錄因子的易感性，這是嚴重甲基化的癌細胞中BRCA1下調機制之一。異染色質蛋白1(HP1)是一種強轉錄抑制因子，位于濃縮的沉默染色質區。HP1蛋白結合到染色質上一定程度是由特異性識別第9位賴氨酸(K9)被甲基化的H3組蛋白尾端的保守染色質結構域所介導的。這種結合是不穩定的，在有絲分裂過程中，可以被H3的第10位絲氨酸(S10)磷酸化伴隨第14位賴氨酸(K14)乙酰化所逆轉。這些組蛋白修飾也可根據幾種受MAP激酶和NFkappa－B通路調節的誘導型啟動子的活性觀察到。這些修飾也可通過核受體對轉錄活性起作用。
組蛋白的乙酰化修飾
因核小體組蛋白乙酰化和去乙酰化影響染色質的結構及形態變化并直接參與基因表達的調節，且該修飾是可逆的，這為研究腫瘤的藥物治療提供了平臺。目前與組蛋白異常去乙酰化修飾調節相關的抗腫瘤藥物研發集中在HDACs抑制劑上。這類調節組蛋白異常去乙酰化的HDACs抑制劑在體外實驗中能選擇性的阻滯細胞周期、促進細胞分化、誘導細胞調亡、抑制血管生成等，同時對正常的細胞表現出相對較小的毒副作用，但這種選擇性的作用機制目前尚不清楚。目前已經確認的HDACs抑制劑分為兩類:天然化合物及其衍生物、從化合物庫中篩選得到的藥物。
天然化合物及其衍生物包含有:TrichostatinA(TSA)、Depudecin、CHAP31、TrapoxinA、TrapoxinB、Apicidin、Butyrates、Valproicacids、Pyroxamide等，其中Butyrates，Valproicacids屬于短鏈脂肪酸類，Tri-chostatinA、Pyroxamide等屬于異羥肟酸類，Depude-cin、Apicidin、TrapoxinA、TrapoxinB等屬于環狀四肽類。從化合物庫中篩選得到的藥物主要有SAHA及MS－275，SAHA屬于異羥肟酸類，MS－275屬于苯甲酰胺類。有研究報道，HDACs抑制劑TSA與DNMT抑制劑decitabine能協同逆轉某些高甲基化的腫瘤抑制基因，使其重新表達;DNMT抑制劑能增強HDACs抑制劑所誘導的對腫瘤細胞的促凋亡作用。
染色體重塑
染色質重塑是基因表達調控過程中一個非常重要的環節。染色質重塑主要包括2種類型:一種是依賴ATP的物理修飾，另一種是依賴共價結合反應的化學修飾。依賴ATP的物理修飾主要是利用ATP水解釋放的能量，使DNA超螺旋旋矩和旋相發生變化，使轉錄因子更易接近并結合核小體DNA，從而調控基因的轉錄過程。依賴ATP的染色質重塑活性導致超螺旋扭轉，引起核小體重塑。依賴ATP的染色質重塑復合體都含有一個具有DNA激活的ATP酶活性部位，即ATP酶亞基，其核心功能是水解ATP并利用ATP水解釋放的能量去減弱核小體中DNA－組蛋白的結合力。
由于核小體發生了上述重塑，使得各種染色質重塑ATP酶聚集到特異DNA位點如啟動子上，與DNA結合蛋白如轉錄因子發生直接相互作用，激活基因轉錄過程。此外，在核心組蛋白氨基末端，組蛋白乙酰化通常和基因表達活化有關，而組蛋白脫乙酰化，在基因抑制中發揮作用。越來越多的研究表明，依賴ATP的染色質重塑復合體和腫瘤的形成發展有關，因此，對染色質重塑復合體及其作用機制的研究對揭示基因轉錄的調控、基因表達的抑制、DNA重組、復制和損傷修復以及腫瘤等一些疾病的發生發展有極為重要的意義。
生物芯片技術在腫瘤研究中的應用
高通量、基因組尺度的表達譜技術的發展可使研究者對腫瘤基因組的全貌進行透視。特別是高密度微陣列和基于測序的策略已經廣泛用于確證腫瘤的遺傳(如基因劑量，等位狀態，和基因序列突變)和表觀遺傳(如DNA甲基化，組蛋白修飾和microR-NA)異常。盡管這些一維表達譜技術的應用對于癌基因的發現有所幫助，但受低頻率事件影響的基因常被忽略。而多維平行分析的整合手段能夠證實通常受多種機制干擾，但在低頻率時受單一機制和組分影響的基因和通路。利用平行整合的多維手段研究腫瘤基因組，能夠對驅動腫瘤細胞的關鍵基因和通路有更深入的了解。
生物芯片(bio－chip)是近年來發展起來的一種高通量分析工具，在各種組學，如轉錄組學、代謝組學以及表型組學研究中發揮著重要的作用。生物芯片的廣泛應用也促成了一些新的學科如系統生物學的出現，為腫瘤生物學研究帶來了新的希望。例如目前應用較廣泛的一種生物芯片—DNA芯片，可用于基因診斷、基因表達分析、新基因發現及各種病原體的診斷等。由于生物芯片技術可以對DNA，RNA和蛋白質進行高通量分析，為腫瘤的分子生物學研究提供了一個良好的工具。
1突變和多態性檢測
腫瘤細胞的基因突變和多態性是腫瘤分子生物學的重要特征之一，以往研究突變和多態性多采用PCR－SSCP，手工或自動測序、異源雙鏈分析等方法，所有這些方法都無法進行大規模和自動化的分析，而DNA芯片技術可克服這些不足。
Hacia等(1996)用寡核苷酸芯片檢測乳腺癌基因BRCAI第11個外顯子(3．45kb)內所有可能的雜合性突變，包括堿基替換及小的插入、缺失等，并據此確定發病風險。在分析的15個病例中，14例為陽性，而20例對照均未出現假陽性，同時檢出8個單核苷酸多態性(singlenucleotidepolymorphisms，SNPs)。盡管BRCAI基因可在22個編碼外顯子內發生突變，但是他們僅有5592個堿基組成，因此，有可能制造一個合適的芯片來檢測出所有可能發生的突變。單核苷酸多態性(SNPs)廣泛存在于各種生物基因組中，根據其在基因中的位置，可將SNPs分為外顯子SNPs(eSNPs)，內含子SNPs(iSNPs)，和啟動子SNPs(pSNPs)。在編碼區域(cSNPs)和調節區域(rSNPs)的SNPs對基因功能最可能有影響。根據但核苷酸替代對功能影響的表現，可分為未知功能SNPs，候選SNPs和蛋白質SNPs。現在許多生物信息學資源和分析工具已經開發出來用于SNPs研究，例如:FlySNPWebsite，JSNPdatabase，SNPseek，SNPbrowserSoftware，SNPsFinder，GeneSNPsdatabase，SIMP，MouseSNPs，SeattleSNPs，ForensicSNPInformation，SNPselector和ssSNPer等。
DNA芯片技術用于基因組研究可創建第三代遺傳圖。Wang等用芯片技術鑒定出3241個單核苷酸多態性(SNPs)，并構建了2227個SNPs的遺傳連鎖圖譜。個體SNPs基因型可為評價疾病易感性和治療優化選擇的基礎。在人類基因組中大約1kbp出現一個SNPs，若能將所有SNPs信息裝入DNA芯片中，則可檢測腫瘤患者與正常人以及不同腫瘤患者遺傳背景的差異，為腫瘤的發病機理提供遺傳學依據。
2基因診斷與腫瘤基因表達模式
將正常人基因組DNA和腫瘤病人基因組DNA與DNA芯片上的微陣列進行雜交，可分別得到標準圖譜和腫瘤的病變圖譜。通過兩種圖譜的比較分析，可以得到腫瘤的DNA信息，突變、缺失等異常發生在何部位?屬于什么樣的異常?得出正確的判斷后就可針對病變的靶序列設計基因藥物或基因疫苗，改變靶序列的表達情況，達到治療的目的。表達譜芯片以其大規模、高通量和并行處理的優點，為研究腫瘤發展中的基因開關及表達程度提供了強有力的工具，并可隨時獲得腫瘤細胞生長各期與腫瘤生長相關基因的表達模式，從而使腫瘤的分子分型成為可能。
利用基因芯片獲取基因表達數據，采用eQTL作圖方法篩選cis－或trans－轉錄調節因子，對于了解腫瘤生長相關基因的表達調控方式，構建基因調控網絡以及認識腫瘤發生機制都十分重要。
3基因組分析及發現新基因
Welford等應用代表性差異分析結合微陣列雜交檢測了兩例不同生物學活性的Ewing’s肉瘤組織，一例為進展和轉移較快，另一例局限且治療效果良好。兩類腫瘤組織的mRNA經反轉錄成cDNA后首先進行RDA，RDA后的產物用“鳥槍法”克隆入質粒載體擴增后高密度排列到玻片上制成芯片。RDA方法可提供差異表達基因的濃聚庫，與cDNA芯片聯合則可以同時、快速、可重復地篩查上萬種DNA分子，從而獲得差異表達基因庫。
Yang等應用抑制性消減雜交結合DNA芯片技術對ER陽性和ER陰性的乳腺癌細胞系基因差異表達進行了研究。經過序列分析發現4個克隆分別為細胞發育因子19(cytokeratin)，GA－TA－3，CD24和谷胱甘肽－S－轉移酶u－3，另外4個克隆與兩個基因的EST序列一致，其余2個克隆為新基因序列。國內上海血液病研究所應用DDPCR和DNA芯片技術研究全反式維甲酸對急性早幼粒白血病細胞株NB4作用前后基因表達譜的變化，發現169個基因上調或下調，其中8個是未知的新基因。從上述研究中可以看出DNA芯片技術分析基因在不同時空表達及發現新基因方面是一個非常有效的技術。
4生物大分子相互作用研究
蛋白質芯片的作用原理同酶聯免疫吸附測定(ELISA)。蛋白質芯片不僅可以檢測蛋白質與蛋白質之間的相互作用，而且還可以測定蛋白質與DNA，RNA，配體和其他小分子化合物之間的相互作用，在腫瘤和其他疾病中可用于藥物靶向的研究與新藥的研制，同時也可用于自身免疫性疾病的診斷。德國學者Leuking等用人胎腦cDNA文庫hExl中的92個表達克隆產物及4例對照標木制成的蛋白質芯片與單克隆抗體RCS－His孵育，檢測RCS－His6標記融合蛋白在每一克隆的表達。在92個hEXI表達克隆中有54個克隆的插入序列與GenBank登記的人類基因序列一致。Leuking等人仍用上述蛋白質芯片分別與人類三磷酸甘油醛脫氫酶(APDH)、熱休克蛋白90a的羧基端片段(HSP90a)和a－微管蛋白相應的單克隆抗體反應，以觀察單克隆抗體的特異性。蛋白質芯片可用于檢測已知抗體的特異性;另一方面根據抗體的交叉反應可以發現蛋白質相互作用的新途徑，特別適用于配體—受體及藥物作用機制的研究。
MacBealh等根據DNA微陣列原理，設計出了蛋白質微陣列(Proteinmicroarray)。與微陣列上樣品共孵育的蛋白質、酶作用的底物或小分子物質分別標有不同顏色的熒光基團，反應結束后采用通用的激光共聚焦掃描分析系統進行檢測，這不但提高了檢測的信息量:而且整個操作過程簡單易行。
腫瘤生物信息學研究方法
21世紀是生命科學的時代，生物信息學為生命科學的發展提供了便利和強有力的技術支持，具有重要的基礎研究價值。在應用研究方面，生物信息學在尋找人類疾病基因、預測基因和蛋白質表達的結構及功能和合理設計藥物等方面都起著至關重要的作用。過去幾十年，已經收集了大量有關癌癥分子和遺傳特征的信息。這些知識主要是基于還原論途徑，同時癌癥也被認為是“系統生物學疾病”。而復雜的生理過程不能通過簡單地了解各個部分的功能來認識。不能用現有的處理復雜問題的方法將所有知識進行整合，還必須考慮生物網絡:復雜問題的了解不考慮基因組之外的影響是不可能的。系統生物學將實驗的多變量數據與數學和計算機方法相結合，模擬生物系統進行假設檢驗，或從高通量數據來說明未知的東西。代謝組學可建立基因型和表型之間的連接，提供信息以對病理機制和代謝表型進行全面了解，為新的靶向藥物提供篩選工具。人們越來越清楚，所有復雜性狀都受控于多個基因，涉及分子相互作用網絡。IntNetDB正是基于類似的思想為研究基因相互作用而編制的數據挖掘工具。徐興興等通過IntNetDB找到基因PPP4R1的伙伴基因，應用CFinder工具找其社團基因，Chilibot在線工具分析社團基因與腫瘤的關系，繼而推測PPP4R1與胃癌的聯系。
1986年，華盛頓大學的Swanson教授提出了基于文獻的知識發現(Literature－basedDiscovery)的理論，指出非相關的生物文獻中可能隱含著大量的不為人知的科學知識(UndiscoveredPublicKnowl-edge，UPK)。目前，對生物醫學文獻的挖掘研究已成為生物醫學領域的研究熱點，應用到生物醫學研究的各個領域。通過文獻挖掘的方法以及生物信息學的分析可以發現蘊藏在文獻中潛在的知識。
李鐵求等(2009)通過FACTA工具從PubMed找出前列腺癌的相關基因進行分類，利用GATHER、PANTHER、STRING和ToppGene等在線工具對雄激素非依賴型前列腺癌特異表達基因進行生物信息學分析。篩選雄激素非依賴型前列腺癌特異基因128個，這些特異表達基因在細胞信號轉導、凋亡、腫瘤生成、細胞粘附、細胞增殖和分化等生物學過程起著重要作用。通過生物信息學對雄激素非依賴型前列腺癌特異表達基因的挖掘發現，MMP9、EGFR、MMP2、ADM、MIF、IGFBP3、IL2、MET、BAD、RHOA、SPP1、EP300、SMAD3、RAF1、PTK2、TGFB2等基因在雄激素依賴型轉變成非依賴型前列腺癌中可能起著重要作用。建立獨立的腫瘤相關的生物信息數據庫可以更好地為腫瘤的研究提供支持。如美國癌癥研究院(NCI)的小鼠腫瘤生物學數據庫(MTB，tumor．informatics．jax．org，強生研究院的小鼠數據庫和人類腫瘤聯盟的小鼠腫瘤模型數據庫，法國的國際癌癥研究院(IARC，www．iarc．fr/)的人類腫瘤和細胞p53基因突變數據庫，斯坦福大學的SMD(genome－www5．stanford．edu/)數據庫、耶魯大學的YMD數據庫和歐洲生物信息學研究院(EBI)的ArrayExpress數據庫等。利用EST數據庫對全基因組進行腫瘤差異表達基因的生物信息學篩選，是一種經濟快速有效的篩選方法。對腫瘤標志物的鑒定具有重要意義，為腫瘤差異表達基因的篩選策略提供了新的思路。
利用gPET配對末端策略，EdisonT．L等將作圖精度提高到100bp，MCF7乳腺癌細胞系基因組結構圖對癌基因組所有可能的遺傳重排提供了詳細綜合的注釋。為了進一步分析，EdisonT．L等將MCF－7全長680，000bp的cDNA克隆定位到同一細胞系的gPET重排圖譜上。重疊被認為是導致融合轉錄的部分有效重排。該研究組已經證實了近450個可產生可變轉錄的假想重排，約75個達到了多標簽水平。
在基因組水平對于腫瘤相關基因進行掃描和篩選，可以很快地找到腫瘤易感基因和發病基因，同時依據生物信息學手段，可以很快地設計出針對這些靶標的治療藥物。因此，隨著生物信息學在腫瘤研究方面的應用，人類將逐漸認識腫瘤發生的分子機制，為抗腫瘤藥物的設計和研究提供參考，使人類將會有更好的手段去預防和治療腫瘤。
展望
