時間：2023-03-30 11:35:44
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1.1研究對象
2012年8月~2014年7月在天壇醫(yī)院神經內科帕金森病和運動障礙病專科輪轉學習人員共122名，包括專業(yè)學位研究生62名，其中男性15名，女性47名；年齡(25.67±1.689)歲；碩士研究生53名，博士研究生9名。專科進修醫(yī)師60名，其中男性25名，女性35名；年齡(31.21±1.656)歲；本科學歷48名，研究生學歷12名。
1.2教學方法
進入帕金森病和運動障礙疾病專科輪轉學習的人員在進行2周專業(yè)實習后，接受專科康復醫(yī)學教學課程。運動障礙專科康復醫(yī)學教學課程包括：①與運動障礙病相關康復醫(yī)學基礎知識，包括物理療法、作業(yè)療法、言語訓練、康復訓練等，2學時；②康復醫(yī)師結合臨床病例教學，2學時；③治療師操作示教，包括有氧運動、拉伸訓練、步態(tài)訓練、姿勢訓練動作示教，2學時；④經顱磁刺激基礎知識及操作示教，1學時；⑤學生提問解答及操作學習，2學時。
1.3問卷調查
課程開始及結束后，學生需填寫課程了解程度及教學效果問卷。問卷共6項，內容如下。1.對康復醫(yī)學在運動障礙病治療中應用的認識a.比較了解；b.一般了解；c.不了解2.認為康復醫(yī)學在運動障礙病治療中的作用a.比較重要；b.一般重要；c.不重要3.接受運動康復醫(yī)學教學是否有必要a.比較必要；b.一般必要；c.不必要4.認為哪個部分教學內容最有意義a.康復醫(yī)學基礎知識學習；b.病例教學；c.操作示教；d.經顱磁刺激內容5.希望繼續(xù)學習下列哪種運動康復醫(yī)學內容a.學術進展；b.操作與實踐；c.其他6.強化運動障礙病的康復醫(yī)學教學有助于增強對于疾病哪方面的認識a.病理生理;b.機制方面；c.治療策略1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用(xˉ±s)描述，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。
2結果
學習前，大部分研究生與進修生對康復醫(yī)學在帕金森病和運動障礙病治療中應用不了解，兩組間無顯著性差異(χ2=0.680,P=0.707)。進修生比研究生更多認識到康復醫(yī)學在帕金森病和運動障礙病治療中的重要性(χ2=16.908,P<0.001)，以及運動康復醫(yī)學教學的必要性(χ2=7.068,P=0.029)。教學內容方面，大部分研究生選擇病例教學(37/62)，大部分進修生選擇操作示教(49/60)。在希望學習的內容方面，大部分研究生選擇學術進展(35/62)，大部分進修生選擇操作與實踐(50/60)。強化運動障礙病的康復醫(yī)學教學有助于增強對于疾病病理生理、機制、治療策略的方面，兩組選擇無統(tǒng)計學差異(χ2=5.128,P=0.077)。研究生學習后，更多人了解了康復醫(yī)學在運動障礙病治療中的應用(P<0.001)，認識到康復醫(yī)學在運動障礙病治療中的重要作用(P<0.001)，以及康復醫(yī)學教學的必要性(P<0.001)。進修醫(yī)師學習后也有類似結果。
3討論
80年代末康復醫(yī)學教育開始起步，是相對年輕的醫(yī)學學科。該學科通過綜合應用各種措施消除或減輕病、傷、殘者身心、社會功能障礙，使患者重返社會，提高其生存質量。帕金森病及運動障礙疾病嚴重影響患者的生活能力以及生存質量，致殘率高，已越來越引起人們的重視。運動障礙疾病除了藥物治療等方法外，康復訓練也是重要內容之一。康復治療能緩解疾病的運動及非運動癥狀，還能提高患者的生活質量。在綜合醫(yī)院中，帕金森病與運動障礙病亞專科逐漸受到重視；但在綜合醫(yī)院神經內科的教學中，特別是對專業(yè)學位研究生的教學中，比較忽視對運動障礙病的康復醫(yī)學教學。我們對進入帕金森病和運動障礙疾病專科輪轉學習的專業(yè)學位研究生以及專科進修醫(yī)師，在進行2周專業(yè)實習后，給予專科康復醫(yī)學課程教育。研究顯示，入科時，無論研究生還是進修醫(yī)師，對于運動障礙病的康復醫(yī)學知識不了解；在對康復醫(yī)學重要性的認識上以及開展運動障礙病康復醫(yī)學課程的必要性方面，進修醫(yī)師優(yōu)于研究生。可能與進修生普遍較研究生臨床經驗更多，在康復醫(yī)學的理解方面比研究生更深刻有關。這一方面反應出運動障礙病的康復教育的必要性；另一方面看出兩組輪轉人員對于康復教育知識及技能的欠缺，尤其是研究生。經過教學后，兩組人員對運動障礙病的康復醫(yī)學的了解和重要性的認識均有了提高。大部分輪轉人員認為開展康復教育課程比較重要，研究生對康復的理解提高更加明顯。可以看出運動障礙病康復教育課程的開展得到廣泛認同。在教學方式上，比起單獨的基礎知識教學，大部分研究生選擇病例教學(37/62)，大部分進修生選擇操作教學(49/60)。故我們認為在教學方式上可能結合病例教學和操作教學的教學吸引力更大，效果更好，學生更容易接受，更為學生認可。這在骨科、超聲、口腔科、神經內科等方面也有類似報道。將枯燥的理論學習與病例教學及上機操作有機地結合，能提高學生的學習興趣和積極性，培養(yǎng)良好的學習方法和獨立解決問題的能力，提高教學質量和醫(yī)學生的臨床工作能力。在教學內容的補充上，研究生更希望介紹學術進展(35/62)，專科進修醫(yī)師希望講操作和應用(50/60)，存在差異。在以后課程安排中，要針對不同的學習群體，給予更加針對性的分層教學，可能對于不同輪轉人員的收獲更大。在專科輪轉中，強化運動障礙病的康復醫(yī)學教學有助于增強輪轉人員對于運動障礙病的病理生理機制及治療策略的認識。故開展運動障礙病康復醫(yī)學教育有助于全面認識疾病。在神經內科臨床教學中，康復醫(yī)學教育十分重要。
1虛擬現(xiàn)實技術概述
虛擬現(xiàn)實又稱“靈境”，由三維計算機圖形學技術、多功能傳感器的交互式接口技術以及高清晰度和高更新速度的顯示技術構成[1-2]。VR技術就是在計算機中建立一個模擬真實世界效果的特殊環(huán)境，通過各種傳感器設備，使用戶“沉浸”在這個虛擬環(huán)境中并進行操作和控制，以達到特殊的目的。VR具有3個特性—3I，即immersion（沉浸性）、interaction（交互性）和imagination（構想性）[3]，它為處在該環(huán)境下的用戶提供包括視覺、聽覺、觸覺等多種直觀而又自然的實時感知交互。用戶在該虛擬環(huán)境中能夠產生身臨其境的感覺，并且可以通過操作來改變或選擇可以感受的內容，同時又留給用戶可以自由發(fā)揮想象的空間進行大膽的嘗試，進而擴展其認知的范圍，提高用戶的探索和創(chuàng)新意識。
2康復醫(yī)學目前存在的問題
臨床經驗表明，早期的康復介入，對患者的身心功能恢復、預防二次損傷和廢用綜合征都起到關鍵性的作用，因而康復治療和手術藥物等的治療同等重要。我國幅員遼闊，地形復雜，近年來自然災害時有發(fā)生，給災區(qū)人民的身體和心理都帶來巨大的創(chuàng)傷，加之老齡化問題的日益嚴峻及其帶來的疾病譜的變化，康復醫(yī)學工程正面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的康復治療通常是醫(yī)師與患者一對一形式的訓練，存在諸多局限性：（1）現(xiàn)有資源不夠充足。無論是專業(yè)的康復醫(yī)師還是康復器械都無法滿足當前康復人群的需要。（2）訓練過程單調而乏味。傳統(tǒng)的訓練過程通常是對一組訓練動作的不斷重復，導致整個過程十分枯燥，難以有效調動患者主動參與的積極性，甚至使患者產生厭煩情緒，降低了康復效率。（3）功能定量化測評難以實現(xiàn)。隨著康復治療的不斷進行，患者的身體狀況發(fā)生變化，其承受的活動量強度也在改變，而目前無法對患者在訓練中的具體數(shù)據進行記錄和保存，不利于康復訓練計劃的制訂和調整，也在一定程度上影響了康復進程。
3康復醫(yī)學結合虛擬現(xiàn)實技術的必要性
VR康復系統(tǒng)可以打破傳統(tǒng)訓練方式的局限性,它可以針對不同類型功能障礙的患者提供不同的虛擬訓練平臺，使患者以做游戲或完成趣味性任務的方式進行康復訓練，以此調動患者的積極性。系統(tǒng)還能夠詳細地記錄患者的訓練數(shù)據，康復醫(yī)生可以遠程監(jiān)控患者的訓練情況，進而根據需要實時地調整訓練計劃和訓練強度，推薦康復治療方案。通過這種方式，一個醫(yī)生可以同時指導多名患者，提高了醫(yī)療人員的工作效率，減輕了其工作強度。VR技術可提供重復練習、效果反饋和動機維持3種關鍵環(huán)節(jié)，這正是患者習得某種功能的必要條件。另外，VR康復系統(tǒng)能將心理引導與生理治療結合起來，在患者進行“游戲式”康復訓練的過程中，通過音樂、畫面、文字和語音提示等形式給患者以正面的激勵反饋，提高患者的信心和主動性[4]。因此，將康復訓練與VR技術相結合具有重要的應用價值。
4VR技術在康復醫(yī)學中的應用與進展
4.1VR在運動康復中的應用
運動障礙是指以運動異常為特征的各種障礙，包括運動不能、震顫、舞蹈癥、扭轉痙攣、斜頸、張力障礙、顫搐、抽動和肌陣攣等癥狀[5]。當前，在運動障礙康復領域，對患者受損的運動功能進行康復性訓練是VR技術最重要的用途。
4.1.1平衡和協(xié)調訓練
許多中風患者存在姿態(tài)和平衡方面的問題，例如身體搖擺和不對稱的質量分布降低了其靈動性，影響了他們的日常生活。DINGQi-cheng等[7]結合CIMT原理對NintendoWiiFit游戲系統(tǒng)進行改造，構建了一款基于VR的下肢平衡康復訓練系統(tǒng)。該系統(tǒng)使患者的雙腳分別站立在2塊平衡板上，通過雙腳用力動態(tài)地控制壓力中心，進而操控虛擬人的運動狀態(tài)。通過這種方法能成功地迫使患者增加患側肢體的使用，使其體質量分布更加均勻，對稱性能力得到大幅改善。RLloréns等[8]開發(fā)的BioTrakVR系統(tǒng)涵蓋一系列的平衡康復活動，包括端坐時頭部和軀干姿勢控制的恢復和站立時的動態(tài)平衡練習等多個管理項目，同時允許用戶通過選擇不同的練習和規(guī)劃自己的持續(xù)時間、休息時間和重復次數(shù)進行個性化訓練。然而，我國對平衡功能障礙的研究起步較晚，應用VR技術的研究成果尚鮮見報道，有待于進一步探索。
4.1.2行走及步態(tài)訓練
與正常人相比，腦卒中偏癱患者往往具有運動發(fā)起難、步速慢、步態(tài)周期延長、患側支撐時間短等特點[9]。集中的特定任務式的訓練可以提高腳踝的推力、髖部的拉力和行走的速度。AnatMirelman等[10]用Rutgers踝關節(jié)康復系統(tǒng)對18名中風后的輕偏癱患者進行試驗，受試者只能使用踝背屈、跖屈、反轉、外翻以及這些動作的組合來駕駛虛擬環(huán)境中的飛機或船。實驗結果表明，患者腳踝的推力、踝關節(jié)活動度（rangeofmotion，ROM）均有明顯改善，膝關節(jié)ROM及站立和擺動情況也有大幅提高。可見，VR技術對患者步態(tài)康復有一定作用。目前，國內對步態(tài)康復的研究主要以簡單重復性訓練的康復機器人為主，對結合VR技術的研究較少。張磊杰等[11]提出了一種基于VR的步態(tài)康復機器人系統(tǒng)，可以快速提取患者的步態(tài)速度、心跳等生理信息并恰當?shù)伢w現(xiàn)在游戲中，使枯燥的訓練變得有趣，也提高了患者的注意力集中程度。因此，結合VR技術的步態(tài)康復機器人系統(tǒng)將逐漸引起眾多學者和醫(yī)療器械產業(yè)的關注。
4.1.3上下肢康復訓練
由于力量減弱和利用反饋能力的下降，腦卒中偏癱患者難以進行精確的運動控制，SangwooCho等[12]基于VR技術開發(fā)出一種新型上肢康復系統(tǒng)，用本體感覺反饋取代視覺反饋來提高患者的運動控制能力。系統(tǒng)采用模擬起居室的虛擬環(huán)境，患者需要依靠自己本體感受的反饋信息，將患側手握的虛擬半透明柱體移動到不透明柱體所在的目標位置，用這種方法亦能提高患者的日常生活能力。Burdea等[13]開發(fā)了康復訓練系統(tǒng)“RutgerArmII”，系統(tǒng)由運動跟蹤、重力和虛擬現(xiàn)實游戲3個模塊組成，利用紅外技術跟蹤到患者的運動數(shù)據，使其能在虛擬場景中進行游戲式訓練，并能得到相關的觸覺反饋。國內眾多學者對上下肢康復也作了很多研究。王瑞利等[14]設計了結合主動、被動和助力訓練的踝關節(jié)康復系統(tǒng)，并添加了功能評價機制，為患者制訂治療方案提供可靠的證據。柯福全等[15]借助Kinect設備開發(fā)了一款基于視頻運動跟蹤的虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)用來輔助患者的上肢康復。張金龍[16]設計了一款手指康復系統(tǒng)，包含了手勢變換、坦克射擊和賽車競速3種游戲，非常具有趣味性。華南理工、中南大學附屬第三醫(yī)院與廣州一康醫(yī)療設備有限公司三方聯(lián)合研發(fā)的虛擬廚房訓練系統(tǒng)[17]，患者通過在其中漫游并完成燒開水、擺餐具、盛水果等一系列的廚房操作來訓練偏癱上肢的運動功能，將該系統(tǒng)應用到33例上肢功能障礙患者身上，結果顯示比傳統(tǒng)訓練方式的康復效果更為顯著。
4.2VR在認知康復中的應用
認知是指人腦接受外界信息，經過加工處理轉換成內在的心理活動，從而獲取知識或應用知識的過程，它包括記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計算和理解判斷等方面。認知功能障礙對患者日常生活的影響有時甚至超過了軀體功能障礙，因此也成為醫(yī)學界面臨的重要課題之一。將VR技術應用于認知康復，可以在虛擬環(huán)境中為患者提供安全可控的刺激進行治療，并能監(jiān)測多種重要指標，表現(xiàn)出傳統(tǒng)方法無法比擬的優(yōu)勢。Godehard等[18]利用VR系統(tǒng)治療有空間認知和記憶缺陷的輕度認知功能障礙患者，讓他們在虛擬的公園和迷宮里根據地標（房子、汽車、高山等）尋找寶藏，加強患者以自我和非自我為中心記憶的能力。Caglio等[19]利用3D電子游戲進行記憶康復的研究，發(fā)現(xiàn)虛擬航行訓練可以激活記憶區(qū)域，改善成人腦損傷患者的記憶功能。王文春等[20]設計的虛擬認知康復訓練系統(tǒng)，包括注意力、記憶力、思維操作能力等七大訓練模塊，每個模塊又設計了高、中、低3種級別的題目。將該系統(tǒng)應用到38例有認知功能障礙的患者身上，結果表明，虛擬認知康復系統(tǒng)在注意力和空間知覺的改善方面優(yōu)于傳統(tǒng)的康復訓練模式，且更具趣味性，適用于臨床推廣。戚淮兵等[21]設計了基于Agent的虛擬認知康復系統(tǒng)，能為患者提供感官上的刺激，糾正認知偏差，具有開放、自主、可移植的特點。盡管如此，在我國內陸地區(qū)，VR技術輔助認知康復治療的研究仍處于初級階段，能夠真正進行臨床應用的系統(tǒng)較少，還需要不斷的探索和研究。
4.3VR在遠程康復中的應用
目前，我國經濟發(fā)展均衡度還較低，各地的醫(yī)療設施建設也存在很大差異，康復醫(yī)療機構集中在大中城市，許多地區(qū)缺乏必要的康復服務，給廣大群眾帶來不便。虛擬現(xiàn)實技術結合網絡通訊技術可以將一流的醫(yī)療資源傳送到較落后的地區(qū)，為康復醫(yī)學帶來革命性的變化。MJJohnson等[22]利用網絡通訊技術使中風的患者可以在家中進行康復訓練。李軍強等[23]設計了一套遠程監(jiān)控系統(tǒng)，用虛擬人的運動再現(xiàn)患者手臂的運動，實現(xiàn)監(jiān)控功能，從而使醫(yī)生掌握患者手臂的運動情況。王月姣等[24]設計了基于力反饋的遠程康復訓練虛擬駕駛系統(tǒng)，治療師端的計算機能實時顯示患者訓練視頻、相關訓練數(shù)據及當前訓練方案，并能據此實時修改訓練方案。可見，VR技術有利于提高落后地區(qū)的醫(yī)療水平，優(yōu)化醫(yī)學資源分配，推動我國社區(qū)康復的建設進程。
5結語
在兒童康復病房中的病人都是小孩，故應該根據小孩的心理特點。護士著裝應該以患兒喜愛的色彩，病區(qū)病房走廊墻壁掛上精美的卡通圖片、色彩鮮艷的氣球、彩帶，使病區(qū)氣氛活潑、充滿童趣。同時也創(chuàng)造了一個和諧、輕松的護患交流氛圍。同時為他們設置較為寬廣的活動區(qū)域，并在其中設置一些簡單的娛樂設施。在病房走廊醒目的區(qū)域放置小朋友生活照、手工制作、繪畫等專欄，在稱呼上也改變以往用床號代替的生硬做法，用溫馨、親切的稱呼取代，對患兒則用充滿愛心的“寶寶、乖乖、寶貝”等稱呼，使患兒就像在家或幼兒同一樣。為了適應病房中的患兒的個體需求，建立相關的護理管理制度。例如，病房的物品放置要以患兒需求為原則，可擺放患兒喜愛的圖書、玩具等，但室內物品放置要整潔。在不影響治療的前提下，為患兒提供自己所喜歡的飲食，滿足不同患兒的口味，在病區(qū)配備了微波爐，方便家長使用。順應患兒的睡眠習慣，有習慣晚睡晚起或開燈睡覺者，可以住單人病房，與他人共住同一病房時，要互相照顧，以不影響患兒休息為原則。總之一切以方便患兒為主。在兒童康復病房中的患兒，都帶有一定的生理缺陷。這些患兒都會有較強的自尊心，在護理時護理人員一定要盡量不要提及患兒的病癥，以免引起患兒的反感。同時還要對患兒的心理進行疏導，幫他們建立正確的思想意識。根據患兒的性格和需求，強化“體貼”服務采取因人而異，因時而異，患兒及家長選時間，患兒及家長選護士，特護選護士。在進行各項操作前要先接近患兒，與患兒建立良好的關系，減輕他們的陌生感，操作時盡量縮短操作時間，減輕患兒的恐懼感，操作后鼓勵患兒。突出人性化服務需求，滿足患兒及家長安排護士或家長每日下午有計劃地組織活動，如做游戲、講故事、唱歌等。在節(jié)日或患兒生日時，送上小禮物、賀卡、生日蛋糕等，這樣就活躍了患兒的病房生活。住院期間的飲食是個最難解決的問題，為住院病人提供自助式廚房，自己加工改善伙食，即能解決患兒的營養(yǎng)問題又能杜絕在病房用電器加工帶來的安全隱患。
2對護士的人性化管理
護士是實施人性化護理的主體，直接決定著人性化護理成效。在對患兒實行人性化護理的同時，對護士也應該實行人性化管理。首先護士長關心和體貼護士，積極營造寬松和諧的工作環(huán)境，對護士以公正、公平、待人寬、管理嚴為原則；生活上多一份關心和理解，如為護士申請住房、操辦婚事、給老護士協(xié)調工作、合理分崗；對家庭貧困護士組織援助等。因此多元化關懷緩解了護士的心理壓力，使護士感受到大家庭的溫暖。更加激發(fā)了她們的工作熱情，增強他們的愛崗敬業(yè)情感。其次為護士創(chuàng)造寬松的工作環(huán)境。兒童恢復病房的護士每天面對的是哭鬧的患兒、苦惱的家長，患兒如果治療效果不理想，護士都有可能成為家屬發(fā)泄怨氣的對象。為了減輕護士的壓力，我們應堅持每月召開民主生活會，護士把在工作中的壓力釋放出來或者平時護士間存在誤會或矛盾，也借助民主生活會，使矛盾通過良好的溝通化解。當工作出現(xiàn)差錯時，執(zhí)行懲罰要注意以事論事，對事不對人，懲罰是手段不是目的，最終目標是幫助當事人分析原因，把差錯作為寶貴的經歷讓全體護士分享，舉一反三，降低同類事件的發(fā)生機會，讓消極事件發(fā)揮積極作用。明確護理職責及理念，護士是患者的管理者、指導者，護理工作的實施者，護理管理者只有在保證其身心健康的情況下，才能更好地為患者服務。護士長應確立明確的護理職責和護理理念，能夠深入到每個護理人員的心中，使他們有明確的工作方向，用精神力量鼓勵護士。工作制度規(guī)范化合理規(guī)范的工作制度是實行人性化管理的最基本、最先決的條件。規(guī)范的工作制度又是建立在公平、科學、高效、全面的基礎之上。作為管理者要有光明磊落、公正決斷的作風；在制訂制度上，要體現(xiàn)群策群力；在執(zhí)行制度時，要公平、公正；這樣才能樹立人性化管理制度的權威。樹立自覺性、正義感。人際關系和諧化護士每天要面對的是患者的病痛，甚至是死亡，因而，沒有很好的心理承受能力是難以支撐的。護士管理者要經常教導，以便護士能夠有好的心態(tài)去面對醫(yī)護、護患、護護關系。護理管理者可為他們搭建良好的溝通平臺。解決沖突和緩解壓力，引導其進行換位思考，確保人際關系的和諧。
3結果
通過實行以上的舉措，護士的整體素質有了明顯的提高。人性化高質量的服務，提高了患兒及家長治療的信心，減少了患兒并發(fā)癥，縮短了住院時間，節(jié)約了治療費用，受到了患兒及家長的好評。同時，患兒與其家長對醫(yī)院的滿意度有了顯著的提升。護士的工作質量提高，贏得了患兒與其家長的贊揚。
康復醫(yī)學于20世紀80年代引進我國，康復機構建設起步更晚，機構運營沒有一個科學、合理的管理模式，其績效管理工作也存在著一些問題。這在不同程度上影響康復機構的發(fā)展進程及核心競爭力的提高。
1.1績效指標缺乏科學導向與明確標準我國大多數(shù)康復機構隸屬于殘聯(lián)系統(tǒng)，是國家事業(yè)單位，主要依據政府制定的管理法規(guī)、行業(yè)標準和部門規(guī)章運行，康復機構沒有自己明確的績效管理目標、科學的績效測評指標體系。績效考核過程中，不論是醫(yī)療專業(yè)科室還是職能管理部門，都按“德、能、勤、績”四個方面進行考核，并完全采用一樣的考核標準，缺乏考核周期的具體績效目標，使執(zhí)行績效考核的人員難以操作，降低了考核結果的可信度。
1.2績效管理缺乏全員參與意識有些康復機構的管理者，尤其是業(yè)務科室的管理者與專業(yè)人員錯誤地認為，績效管理是績效管理部門的事情，與醫(yī)療業(yè)務科室無關。事實上，績效管理是一個全員參與的管理過程。績效管理部門只是績效管理的組織協(xié)調部門，各醫(yī)療科室負責人才是績效管理的主角。全體醫(yī)務人員是在績效管理過程中改進問題、提高績效的主體，是最重要的參與者，只有全體醫(yī)務人員共同參與到績效改進的過程中，機構的績效才會從本質上得到提高。
1.3績效管理與績效考核混為一談有些機構管理者認為，績效考核就是績效管理，兩者沒有什么區(qū)別，在觀念與實踐上混淆，甚至把績效管理作為約束控制員工的手段，這是績效管理的方向性錯誤。事實上，科學的績效管理是圍繞著組織目標的完成開展管理工作，包括了績效計劃、績效實施、績效考核和結果使用4個環(huán)節(jié)，績效考核只是一個中間過程和手段。績效考核是一個點，而績效管理是一個面。
1.4績效計劃制定欠缺溝通目前許多康復機構在制定績效計劃時缺乏考核對象部門的參與，只是由職能管理部門根據上級有關文件以及康復機構管理層的意見制定績效計劃，然后以院內文件的形式下發(fā)各科室。在具體制定績效計劃中，往往由上至下布置任務，通過考核評出業(yè)績結果，缺乏上下互通的環(huán)節(jié)。
1.5績效考評結果反饋不及時甚至不反饋考評結果反饋是績效管理的重要環(huán)節(jié)。績效結果必須與各考核對象部門和員工及時進行溝通反饋，讓考核對象知道自己的工作水平和以后需要努力的方向。但事實上，很多康復機構管理者僅僅把績效考核作為一種例行的形式，不及時反饋績效考核的結果，使考核對象對自己的績效表現(xiàn)和考核結果不了解，考核對象無法改進績效。這對康復機構績效管理相當不利。
2醫(yī)療康復機構全面績效管理體系的設計
醫(yī)療康復機構發(fā)展的最終目標應在立足于促進職工全面發(fā)展的基礎上，為傷殘者提供有效的醫(yī)療康復服務，幫助他們盡可能地恢復軀體、心理、職業(yè)和社會生活等各方面的功能，融入家庭和社會；同時實現(xiàn)醫(yī)療康復機構的全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。圍繞以上目標，以全面績效管理為整合平臺，讓各項管理，如制度管理、文化管理、質量管理、經濟管理、服務管理等都通過這個平臺，形成一個互為促進的整體，產生整體效應，從而形成醫(yī)療康復機構的科學管理體系。
2.1績效管理實施機構設置
2.1.1領導者——康復機構績效管理委員會成立專門的績效管理委員會作為績效管理領導機構，成員以康復中心主要負責人為核心，主要成員有康復中心主任、分管副主任、相關部門負責人等，主要職責涵蓋以下幾個方面：①決定績效管理的重大事項，領導、支持職能處室和業(yè)務科室的績效管理工作；②聽取各部門的初步考評意見和總結報告；③糾正評估中的偏差，有效控制考核尺度，推動績效管理工作的深入開展；④仲裁員工申訴，對員工的大功、大過事件予以審定，確保績效考核的客觀和公正。
2.1.2主管部門——運營管理部(人力資源部配合)績效管理工作應有運營管理部主管，并設置績效管理專員崗位，專人負責此項工作，人力資源部門配合完成。主要職責包括以下幾個方面：①制定和完善績效管理相關流程、制度；②擬訂每年度績效管理各流程工作時間進度表，檢查、監(jiān)督執(zhí)行情況，提出改進意見，并對各部門績效管理實施人進行培訓；③負責收集、整理、匯總各部門考核結果與績效管理總體工作情況，對總體結果提出初步分析意見，供績效委員會討論；④針對績效委員會平衡和糾正后的考核意見，建立員工績效管理檔案，為員工的發(fā)展、績效工資計發(fā)、激勵、合理調整崗位提供依據；⑤針對某些部門或某些專題，如目標設定、面談技巧等，進行咨詢和輔導；⑥接受、處理員工有關績效考核的投訴；⑦分析、總結每年度的績效管理工作情況，為改進機構績效管理工作提出創(chuàng)新性意見和方案。
2.1.3具體執(zhí)行者——各科室和各崗位員工績效管理工作的具體執(zhí)行者應為各科室和各崗位每一位員工。各部門在執(zhí)行工作中的主要職責有以下幾個方面：①確定績效目標，制訂實施計劃；②執(zhí)行績效計劃，科室負責人對員工進行輔導；③實施績效考核，進行績效反饋面談；④制定改進措施，持續(xù)進行績效改進；⑤嚴格執(zhí)行績效管理制度和流程，向康復機構績效管理委員會提供改進建議。
2.2績效管理流程設置
醫(yī)療康復機構的全面績效管理體系涵蓋績效考核和績效改進系統(tǒng)，將貫穿在績效計劃—績效實施—績效考核—結果應用的不斷循環(huán)中。
2.2.1績效計劃
2.2.1.1開展戰(zhàn)略研究明確醫(yī)療康復機構的戰(zhàn)略、定位、發(fā)展方向、發(fā)展目標、發(fā)展策略和最終要實現(xiàn)的愿景。
2.2.1.2確定目標從下至上分別開展各層級研討活動(基層員工研討、中層部門研討、高層院級研討)，確定全年重點工作與任務目標。
2.2.1.3制定計劃對全年工作目標進行任務分解，由各部門制定詳細的工作計劃和年度目標責任書，明確工作內容與完成時限。
2.2.1.4任務細分各科室根據本科室年度目標責任書內容，細分各崗位工作目標，明確科室負責人與員工的考核指標。
2.2.2績效實施
實施階段是整個績效管理的關鍵階段。科室負責人應持續(xù)關注員工的績效工作執(zhí)行情況，并提供必要的指導和資源支持，進行績效實施過程管理。
2.2.2.1績效管理方法的選擇在擬定了工作計劃與績效指標之后，如何選擇合適恰當?shù)姆椒ǎ@取真實可靠的績效信息，仍是需要重點把握的問題。目前，管理學界有多種績效考核方法可供選擇，如簡單排序法、強制分配法、要素評定法、目標管理法以及平衡計分卡法，每種辦法各有千秋，醫(yī)療康復機構可以根據自身實際情況選擇適宜的一種或多種考核管理方法，其中目標管理法(MBO)是一種綜合性的績效管理方法，在各行業(yè)中應用最為廣泛。
2.2.2.2績效管理中的培訓輔導在確定了計劃目標和績效考核方法后，管理者的工作重點就是在目標實現(xiàn)過程中對員工進行培訓輔導。培訓輔導的方式有兩種。一是會議式，通過正式的會議實施培訓輔導過程；二是非正式，通過各種非正式渠道和方法實施對員工培訓輔導。
2.2.2.3績效實施過程的監(jiān)控在績效管理實施過程中，醫(yī)療康復機構必須保持持續(xù)不斷監(jiān)控，防范實施細節(jié)偏離計劃。對實施過程的監(jiān)控主要做好兩件事：①認真及時收集、分析和匯總數(shù)據信息；②持續(xù)不斷開展績效溝通，積極穩(wěn)妥地推進績效管理的實施。
2.2.3績效評估在階段性工作結束時，運營管理部應組織開展階段性業(yè)績評價，通過實際實現(xiàn)的業(yè)績與目標業(yè)績的比較，明確描述并總結業(yè)績的發(fā)展表現(xiàn)趨勢。績效評價的內容和程序包括以下幾個方面：①量度，包括量度的原則與方法；②評價，評價標準和評價資料的來源；③信息，過去的表現(xiàn)與業(yè)績目標的差距，需要進行業(yè)績改進的地方。
2.2.4結果應用科學有效地利用好績效結果，是績效管理工作的最終目標，結果應用具體包括以下幾個方面。
2.2.4.1績效分配、獎優(yōu)罰劣一方面，將績效考核的結果用于績效工資分配；另一方面，年終對所有科室考核結果進行排序，業(yè)績優(yōu)秀者給予表彰，并給予相應的獎勵，對績效結果不理想的科室與個人采取一定的處罰措施。
2.2.4.2推廣經驗，調整策略績效考核結果優(yōu)秀的科室要總結經驗，對認為是成功的做法要在整個機構推廣。績效考核結果低于要求者，應認真分析原因，及時調整經營策略。
2.2.4.3分析總結，改進提高運營管理部對階段性績效管理成效進行總結分析，并與各科室合作，共同制定新的、可行的績效工作計劃，作為下一階段績效管理工作改進的依據。
1.問題的提出
在中國生命科學學會第二屆全國生命科學研討會(1997年8月北京）上，我們聽到兩組數(shù)字：一組是醫(yī)源性感染者，全國平均約為就醫(yī)者的10%左右，一組是藥源性疾患，包括就醫(yī)者和自購藥品者，全國平均為40%?60%我們曾與五官科醫(yī)生座談，他們發(fā)現(xiàn)兒童少年的藥源性耳聾幾乎常年均可遇到，成年人藥源性共濟失調也時有發(fā)生。這些嚴重反應多為不可逆的，但又不是預防醫(yī)學工作的對象。
康復醫(yī)學的對象是原發(fā)性殘疾患者及繼發(fā)性殘疾患者。由于殘疾流行病學、遺傳流行病學在預防醫(yī)學學科中有了較大發(fā)展，某些易致殘疾病菌苗、疫苗的預防接種，對孕婦的科學監(jiān)測的推行，婦幼保健工作的進展，這些在康復醫(yī)學的總論中己開始有所論述。所以，原發(fā)性殘疾可望見到下降趨勢。但繼發(fā)性殘疾，特別是由于種種原因，醫(yī)源性疾患（指醫(yī)源性感染及藥源性疾患），或多或少地成為繼發(fā)性疾患，這個嚴峻的形勢，使得康復醫(yī)學并行地介入臨床醫(yī)學的緊迫性更加突出了。使得康復醫(yī)學工作者有“康復醫(yī)療與臨床醫(yī)療應同時進行，只是在不同臨床階段中兩者有側重點不同而己。一般而言，康復介入愈早，效果愈好，愈省精力、時間和經費”的論述，成為富有管理智慧的箴言，同時，也能抓住防止殘損發(fā)展為殘疾，防止殘疾發(fā)展為殘障，防止原發(fā)性障礙發(fā)展為繼發(fā)性障礙的最早時機和最好時機。
但這幾個最早時機和最好時機，由誰來抓？過去的臨床醫(yī)學，只對病，不對人，沒有抓的管理要求；預防醫(yī)學，從概念定義看，就沒有到臨床醫(yī)學中尋找這種動機的主動；保健醫(yī)學不顧及此更屬自然；康復醫(yī)學，也只是在總論中提及，遠沒有分病種、分階段的詳實論述，盡管好好地總結，己有教訓足可有相當論述，但由于康限，不管是“作為功能醫(yī)學的康復醫(yī)學”還是“作為障礙醫(yī)學的康復醫(yī)學”，主要就是通過“訓練再訓練”使己經傷殘障礙（殘損、殘疾、殘障）的功能，盡可能地恢復到最好的程度。“預防性康復醫(yī)學”，己經是開拓性提法了，卓大宏先生主編的《中國康復醫(yī)學》中有一節(jié)專述。
2.歷史的局限
為了更好地再開拓，我們必須對康復醫(yī)學學科發(fā)展的歷史性局限有更為清楚的回顧。
單說康復醫(yī)學的產生，是與戰(zhàn)爭聯(lián)在一起的，1917年，在紐約成立了“國際殘疾人中心”，它是第一次世界大戰(zhàn)的派生物。當時正值第一次世界大戰(zhàn)期間，所以目的就是受傷軍人盡快康復，重上戰(zhàn)場。這個歷史背景，長期以來，局限了人們的認識，直到1969年，WHO康復專家委員會還是從功能障礙的恢復這一特定立場來定義康復二字的。它說：康復是指綜合協(xié)調地應用醫(yī)學、社會、教育、職業(yè)的以至其他措施，對殘疾者進行訓練和再訓練，減輕殘疾因素造成的后果，以盡量提高其活動功能，改善生活自理能力，重新參加社會生活。1981年修改為“采取一切措施，減輕殘疾和因殘疾帶來的后果，提高其才智和功能，以使他們重新回到社會中去'在這兩個定義中，根本沒有預防殘疾的要求和動機，所以才有“康復醫(yī)學并不擔負醫(yī)學中的全部對象，而只是以上述運動障礙及其相關障礙為主要康復對象’的說法。
美國國立康復醫(yī)學研究中心（NCMRR)成立于1993年。他把系統(tǒng)論引進了康復進程把W,HO的障礙三個層級：殘損（形態(tài)，功能缺損）、殘疾(能力低下）、殘障（社會性不利）拓展為五個層級：病理生理、功能殘損、功能受限、能力障礙、社會限制?但令人感興趣的是他們認為這個障礙結構，不一定是個固定順序的單向的線性模型，而是一個可以出現(xiàn)可逆的非線性的整觀特點，這就為康復醫(yī)學留出了眾多的完善自己的空間，為康復醫(yī)生在實踐中把握可逆、轉機的最好時機指出了可能性，為他們創(chuàng)造學術成就提供客觀機會；為康復理論工作者利用非線性非平衡理論的自組織理論的“新四論”（突變論、超循環(huán)論、耗散結構論、協(xié)同論）及非線性動力學的“新三學”（混沌學、分形幾何學、孤波學）研究障礙發(fā)生（物理性因素之外）、發(fā)展及康復(生理性可逆、可塑）的機制提供了全新的空間。知不足方知求前進，歷史的局限恰恰為我們提供了前進的機會。所以，盡管NCMRR仍然認為障礙學是康復醫(yī)學的靈魂即基本內涵，但它把康復醫(yī)學的外延大大拓展了，特別是把康復醫(yī)學學科的理論建設移到一塊最新的學術基石上，這對康復醫(yī)學學科建設大有好處，極利于突破歷史對它無形的因襲局限，使康復醫(yī)學的理論研究更富個性。
3.如何豐富預防性康復醫(yī)學的內涵
現(xiàn)在有較多的人認為，現(xiàn)代醫(yī)學的完整體系，應由保健醫(yī)學、預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學和康復醫(yī)學四個方面構成。人類要健康的生活，需要有身體上、心理上和社會上三個完好狀態(tài)來保障，這三個完好狀況是不得病或少得病的前提。良好的生活習慣，科學的合理膳食，樂觀向上的心境，適宜的體育鍛煉，都是重要的保健醫(yī)學的措施，持之以恒，也是大衛(wèi)生觀的預防醫(yī)學措施，有些還可成為康復醫(yī)學的措施。但臨床醫(yī)學，某些病或病人到了醫(yī)院診病或住院治療之后，有些病仍然會伴生殘損、殘疾、殘障，這幾乎與戰(zhàn)爭伴生障礙一樣不可抗拒。但是，康復醫(yī)學中預防意識的加強，不僅是全面貫徹“預防為主”方針的結果，也是醫(yī)療實踐中一些事實的推動，特別是一些繼發(fā)性殘損、殘疾、殘障的發(fā)生，患者、患家與醫(yī)生、醫(yī)院的矛盾糾紛擴大，促進了醫(yī)學學術向更精細的方面發(fā)展，預防繼發(fā)性障礙必然會逐漸逼出一些說法，從總論泛泛地籠統(tǒng)論述，轉向各論性質的病病論述，層層論述。在診斷階段，正確診斷就會爭取時間，這肯定有潛在康復價值；處方，這對減少藥源性疾患肯定會有因果作用；手術方案的制定，術式的選擇，手法的處理，都會對預后產生直接影響；在住院期間，對病人各種反應的正確判斷和措施采取，都會對將來生活質量留下好的或壞的印記，所以在臨床醫(yī)學與康復醫(yī)學必然重疊的這一段，一個醫(yī)生不具備預防性康復醫(yī)學的觀點和措施的采取，就不是一位完全的合格的臨床醫(yī)生。在康復醫(yī)學受到正確對待以后，康復床位將比臨床床位多出幾倍，搶救生命階段或急性病程一經結束，患者進入康復階段，轉入康復病床非藥物治療措施為主時，才是康復醫(yī)生單獨工作之時。但這時，繼發(fā)性障礙的預防仍必須擺在日程之上。
4.另一種思考
1.骨科臨床與康復醫(yī)學的關系
早在現(xiàn)代康復醫(yī)學誕生之前，著名骨科專家RobertJones等己十分重視骨折和骨關節(jié)病患者的功能康復訓練。骨科常用的矯正體操、關節(jié)體操、器械治療（mechanoiherapy)后來也成了康復運動治療的基礎。因此，國外有人說：“骨科乃康復之父”，意思是指現(xiàn)代康復醫(yī)學得以誕生的一部分基礎源于骨科。直到如今，仍有許多日本骨科醫(yī)師報名兼修康復醫(yī)學專業(yè)課程，經統(tǒng)一考試后取得康復醫(yī)學“專門醫(yī)”（即專科醫(yī)師）的資格，成為既是骨科專家，又是康復醫(yī)學專家，一身二任，可見骨科與康復醫(yī)學關系之密切。20世紀60~70年代骨科康復醫(yī)學成為康復醫(yī)學骨科學一個分科（subspecialty)，更顯示了康復醫(yī)學與骨科學的密切聯(lián)系。
2.骨科康復學的定義和內涵
骨科康復學(orhcpaediclehabilitation)是一門研宄在骨科患者身上進行綜合性康復治療的學科。骨科康復學既是康復醫(yī)學的一個分科，也是骨科學的一個分科。現(xiàn)代骨科康復學把功能訓練、假肢和矯形器輔助、手術治療作為它的3個基本組成部分，上述3大手段都是圍繞著康復的目標進行的(包括手術性治療和非手術性治療）在綜合的骨科康復治療中，手術屬于康復性手術（如小兒麻痹后遺癥肌腱移位手術恢復運動功能）或預防繼發(fā)殘疾的手術（如脊髓損傷后脊柱移位的整復手術以預防脊柱不穩(wěn)或加重損害），而且手術治療要有功能訓練和假肢或矯形器輔助相配合，才能收到康復的效果。所以骨科康復的3大治療手段相互聯(lián)系，密不可分。固然有許多骨科疾病患者需要手術治療，而只在手術前后配合功能訓練，但也有相當一部分骨科疾病患者不需要手術，只需進行非手術性的康復治療。
廣義的骨科康復非手術治療除了上述功能訓練和假肢矯形器輔助治療外，還包括物理因子治療、心理治療、康復咨詢（與職業(yè)康復有關）、藥物、護理等。
3.骨科康復學的新理念
骨科康復學的誕生并不是偶然的，它是在骨科治療和康復治療理念上革新和進步的必然結果，也是這兩個學科相互影響、相互滲透而成的結果。從20世紀70~80年代初，骨科學己越來越重視對骨科患者給予全面的、綜合的醫(yī)療護理，注意到患者身心健康的恢復，甚至顧及勞動和職業(yè)能力的恢復問題。廣大的骨科醫(yī)師通過長期臨床實踐的總結逐步認識到精湛的手術技術只有結合完美的康復治療才能獲得最理想的效果。骨科醫(yī)師對康復的認可及支持的增加，使骨科康復的開展有了很好的基礎。
骨科康復是很復雜的問題，它不但與疾病本身有關，也與手術操作技術、患者的信心、精神狀態(tài)以及對康復治療配合程度密切相關，并且又涉及多學科專業(yè)的合作。隨著經濟的發(fā)展，工業(yè)化的進程，人類生活水平的提高，骨科創(chuàng)傷性疾病的發(fā)生率逐步增加，人們對于治療的效果也有了更高的要求，這也無疑對骨科康復學提出了挑戰(zhàn)。由此，也促使了骨科康復學新理念的形成。
3.1骨科康復新理念
對骨科醫(yī)師來說，越來越多人同意以下原則：
(1)不僅要救死扶傷，而且要防殘治療。
(2)不僅要重視急性骨科疾病的手術治療，而且也要重視所謂“冷性骨科病”(coldorlhopaedics)，即慢性的、先天性的、退行性（變性）的非創(chuàng)傷性骨關節(jié)病的非手術和手術治療。我國骨科專家過邦輔教授指出，不論急性或慢性疾病，骨科醫(yī)師都應注意到可能產生的殘疾，應事先予以防止，這就是骨科康復學的主要內容和目的。
(3)不僅要重治療，而且要重康復。實際上，康復治療應貫穿在骨科治療的始終。美國坦普爾大學骨科及物理醫(yī)學與康復教授M.A.Keenan認為骨科領域的醫(yī)師、治療師和其他醫(yī)務人員在處理多種患者時，都要參與康復治療計劃（rehabilitationprogram)
(4)不僅要重視手術過程，而且要重視其功能結果({uncticnaloutosme)。有的骨科專家認為，評價骨科醫(yī)師對一個病例治療結果最有效的依據是患者最終的功能恢復程度，重新獲得生活、勞動以及參與社會活動能力的早晚和水平。
(5)不僅要靠手術者個人的技術和貢獻，而且也要依靠整個康復治療組或團隊（rehabilitationteam)的協(xié)作，促進患者功能的全面康復。
(6)不僅要從治療的觀點出發(fā)，而且也要從預防（殘疾、功能障礙）的觀點出發(fā)設計手術術式。
3.2康復醫(yī)學新理念
對于康復醫(yī)師來說，骨科康復學的出現(xiàn)也給他們帶來了或強化了新的理念：
(1)不僅要對恢復后期或后遺癥期的患者進行康復，而且也要從臨床早期就開始進行康復治療。因此，要強化臨床康復意識。
(2)不僅要掌握康復治療專業(yè)本身的技術，也要熟悉相關疾患（如相關的骨科損傷和疾患）的臨床處理原則，以便配合進行康復。
(3)不僅要與康復醫(yī)學科內各個治療部門的治療師聯(lián)合組成“科內團隊”進行康復治療，而且也要與骨科和其他相關臨床科的醫(yī)師緊密聯(lián)系，組成“跨科團隊”，為患者提供最佳的康復治療。
(4)不僅要充分發(fā)揮非手術康復療法在功能康復中的作用，而且也要充分認識必要的骨科手術對功能康復的價值和作用，及時介紹應做康復性手術的患者到骨科進行手術治療，糾正畸形，增進功能。
我國康復醫(yī)學起步較晚，大規(guī)模系統(tǒng)化的康復中心目前還很缺乏，多數(shù)醫(yī)院沒有專門的康復科或理療科，專業(yè)康復人員也較少，導致我國骨科康復尤其是骨科術后的康復開展的不夠廣泛與深入，普遍存在著手術與康復嚴重脫節(jié)，重手術、輕康復的狀況，造成一些成功的手術難以達到應有的治療效果，這與骨科及康復醫(yī)學的發(fā)展都是極不相稱的。而且我國目前的經濟水平還較低，這些因素造成多數(shù)患者不能得到專門的康復治療。盡管如此，康復治療在骨科中的作用己引起越來越多國內有識之士的關注，并大力提倡針對骨科疾病開展診斷、手術、康復一體化的治療模式，重視康復新理念、新技術的采用。
4.骨科康復學的發(fā)展趨向
國際醫(yī)學界己把2001~2010年定為“骨關節(jié)十年”（TheBoneandJoiitDecade)也有人意譯為“骨骼與關節(jié)健康十年行動”。這表明在新世紀的第1個十年中，隨著“骨關節(jié)十年”的開展，骨科康復學也將有快速的發(fā)展。根據發(fā)起“骨關節(jié)十年”的各個國際醫(yī)學團體和取得共識的行動綱領所列的任務，并參考我國及歐美一些國家在骨科康復學中研宄的課題，可以了解到在新世紀初骨科康復學的主要發(fā)展趨向。
4.1尋找和開發(fā)骨科康復患者適用的評價工具
更有針對性、更敏感并能反應功能變化的新的評價工具應當是以殘疾為取向（disahililyorienled)的，能反映殘疾障礙及康復的指標，并可預測社會康復（如重返工作崗位）同時，新開發(fā)的評價工具也應當是以患者為取向（pathrtoriented)接受不同干預手段的患者在評價項目上應有所區(qū)別，如作植入手術、組織修復等的患者其評價項目應與接受物理治療、藥物治療者有所不同。
4.2深化骨科疾患的臨床生物力學的研宄
深化對骨關節(jié)病病因的臨床生物學研宄，闡明骨關節(jié)的力學環(huán)境的改變與組織的適應、破壞、修復的關系，從而為選用適當?shù)倪\動療法和研發(fā)新的康復技術謀求最佳的防治效果提供依據。特別是對發(fā)展中國家，要提倡用有效的、費用低廉的、使用方便的功能訓練方法。
4.3研發(fā)新的輔助器具
研發(fā)新的（矯形器、夾板、特殊座椅、輪椅及其他功能輔助用品用具)，提倡醫(yī)工結合，即骨科醫(yī)師康復醫(yī)師與康復工程師密切結合，一方面推進新型的、高科技的假肢和矯形器，同時，也按照適用技術（appropriatetechnology)的原則，提供實用、有效、簡單而廉價的假肢和矯形器的設計和產品，使更多殘疾人受惠。
4.4發(fā)展工傷康復
我國在這一領域己開創(chuàng)了一個新模式，即結合社會勞動保障設立工傷康復中心。在廣州市創(chuàng)建的“廣州社會勞動康復中心”（又名“廣州工傷康復醫(yī)院”），就是第一個嘗試。在此基礎上，預計今后我國將會把工傷的后期康復與工傷的早期康復有系統(tǒng)地連接起來，提供工傷康復連續(xù)而完整的服務。在此過程中，我國工傷康復技術預期也將迅速實現(xiàn)現(xiàn)代化。
4.5骨科康復從醫(yī)院走向社區(qū)和家庭
重視在家里給予骨科疾病患者（包括術后患者）以良好的護理和康復是一種新的趨向，因為大多數(shù)骨科患者康復過程是長期的，無法在康復醫(yī)療機構內長期住院完成。只要加以指導和監(jiān)測，家庭康復和社區(qū)康復對骨科康復來說也是有益和有效的。
4.6進一步探索和完善多學科合作的機理和工作方法
全科醫(yī)學是一門很全面的醫(yī)學學科
General一詞作“總的”、“全面的”解，practice一詞有趣了，原本的解釋是“實踐”，因為醫(yī)學是給人治病的學問，是要付諸實踐的學問，所以它也作醫(yī)生的業(yè)務解。所以Generalpractice一詞便是：對于各種疾病實施治療的業(yè)務，我國將其譯為“全科醫(yī)學”，突出一個“全”字是很適合的。
全科醫(yī)學不是內科學、外科學、婦產科學、兒科學，而是包括了內、外、婦、兒各科臨床學科的醫(yī)學。全科醫(yī)學實踐即全科醫(yī)療，以預防為先導，包括了公共衛(wèi)生學；全科醫(yī)療對病人實施持續(xù)性醫(yī)療照顧，還包括了康復醫(yī)學。全科醫(yī)學的服務以家庭為單位、以社會為范疇，除了服務于病人外，還需服務于病人的家庭與社區(qū)里的健康人。全科醫(yī)學不僅是生物學的醫(yī)學，還是集合了生物醫(yī)學、行為科學和社會學的一門綜合性學科，也就是說全科醫(yī)學除了關注生物學的人之外，還包括關注人的行為學以及社會給予人的影響。醫(yī)學模式從生物學模式轉化為生物－心理－社會模式，全科醫(yī)學應運而生。這些都足以證明全科醫(yī)學確實是一個很“全面”的醫(yī)學學科。
全科醫(yī)生有其特定的專業(yè)技能
一個醫(yī)學生在醫(yī)科學校里內、外、婦、兒、眼、耳鼻喉、皮膚、神經各科都學了。當他畢業(yè)之時他是不是一個全科醫(yī)生了呢？答案是否定的，他們只是一個通科的醫(yī)生。猶如細胞學里的干細胞，依需要和可能分化為各種功能細胞。醫(yī)科學校畢業(yè)的醫(yī)生要經過各科的專業(yè)培訓，才能成為一位心臟內科醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生，同樣也需要經過專業(yè)的培訓，才能成為一個全科醫(yī)生。可見全科醫(yī)生并不是“什么病都會看”的通科醫(yī)生。兩者的差別在于：全科醫(yī)生有其特定的專業(yè)技能。我以為這個“特定的專業(yè)技能”應包括兩大類：
一是應以盡可能簡單的方法，盡可能地解決疾病的診療問題。醫(yī)生可以進入病人家庭中實施醫(yī)療服務。所以在許多國家和地區(qū)是將全科醫(yī)學稱之為“家庭醫(yī)學”。家庭醫(yī)學的醫(yī)生即家庭醫(yī)生。他們固然可以在醫(yī)院里、甚至在醫(yī)學中心工作，但更多的是到病人家庭中服務。病人家中有CT機嗎？病人家中有手術室嗎？自然沒有。這就要求家庭醫(yī)生們有特定的能力，化繁為簡，用最簡單的方法來解決問題。當然也有簡易的方法不能解決的問題。那么家庭醫(yī)生會主動轉診給適合的專科醫(yī)生。
另一個特定的專業(yè)技能叫做“可親性的醫(yī)療照顧”。簡易的方法自然比復雜的可親，但更重要的是醫(yī)生與病人之間感情上的可親。醫(yī)生理解他所服務的對象是人，一個生了病的或是并未生病的人，而且是一個有血有肉、有感情的人，是一個生活在一定社會環(huán)境中、有其特定社會背景的人。而絕不只是一個患病的器官或是一臺待修理的機器。而病人或其家庭則是將醫(yī)生看成是他們的朋友。
由于家庭醫(yī)學有這樣鮮明的特點，所以家庭醫(yī)學確實是一個特定的醫(yī)學“專科”。
政府和民眾對全科醫(yī)學的不同理解
全科醫(yī)學在我國起步較晚，但全科醫(yī)學的方法、全科醫(yī)生的技能適于第一線的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
我國幅員廣大、人口眾多，要解決十幾億人口的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務問題，非發(fā)展全科醫(yī)學莫屬。
我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革要解決看病難、看病貴的難題，關鍵也在于發(fā)展全科醫(yī)學。全科醫(yī)生都進入病人的家庭了，何來看病難？全科醫(yī)生盡可能應用相對簡易的方法解決問題，看病自然不貴。
世界各國欲建立惠及全民的醫(yī)療保險的，無不需要控制醫(yī)療費用的盲目、無限地增長，醫(yī)保局、保險公司固可做出硬性的規(guī)定，但生命是寶貴的、疾病是復雜的，要能控制得恰到好處，則非以全科醫(yī)生作“守門人”不可。我國政府對此十分理解，故十余年來大力提倡，使全科醫(yī)學在我國得到了長足發(fā)展。
不過由于歷史的原因，我國民眾對于全科醫(yī)學、全科醫(yī)生并不十分理解。提到全科醫(yī)生，往往即刻聯(lián)想到“赤腳醫(yī)生”。在南方亦有稱之為“萬金油醫(yī)生”或“紅藥水醫(yī)生”的。反正認為這些醫(yī)生看不了大病。其實，人一生中真正生大病的機會并不多，民眾之所以有此等理解，我以為恐怕還是與我國現(xiàn)在對基層醫(yī)療衛(wèi)生部門服務的醫(yī)務人員缺少培訓有關。
我國過去的醫(yī)學教育，基本上是生物醫(yī)學教育。我們教學生細胞、病毒、炎癥機制、藥物濃度但很少甚至沒教學生人的心理活動、社會影響。既使學生畢業(yè)分配在基層醫(yī)療衛(wèi)生部門工作，他所向往的依然是高科技的生物醫(yī)學，因為我們的社會輿論重視的是高科技的生物醫(yī)學。晉升需要分子生物學的醫(yī)學論文、獲獎要看他研究的課題、報上介紹的是切除了一個多大多大的腫瘤。所以事實上他們也很茫然，不知道應該怎樣去做。
全科醫(yī)生需要全科醫(yī)學的專科培訓
當然現(xiàn)在情況有了變化。各項國家的衛(wèi)生工作指導文件都明確指出“發(fā)展全科醫(yī)學、培養(yǎng)全科醫(yī)生”。雖說百年樹人，培養(yǎng)一個優(yōu)秀的全科醫(yī)生的難度絕不亞于培養(yǎng)一個任何一科的專科醫(yī)生。不過相信只要持之以恒地努力，若干年后，我國必定會有一批優(yōu)秀的全科醫(yī)生活躍在基層醫(yī)療衛(wèi)生部門，他們的醫(yī)術、醫(yī)德也必將為廣大民眾所樂于接受。
我國各地的全科醫(yī)學的發(fā)展很不平衡。其中固有經濟發(fā)展不平衡的因素，但人才的匱乏仍是重要原因之一。故全科醫(yī)師的培訓仍需大力推進，此外還需注意培訓的方向。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生人員學歷較低，通過培訓提高學歷固然重要，但如果內、外、婦、兒復訓一遍，不過使他們成了高一級學歷的通科醫(yī)生而已。
