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組學研究?大規模隊列試驗和數據處理是精準醫學的核心?精準醫學是綜合個體遺傳因素及環境因素信息與表型關聯的個體化醫學模式,是在大數據驅動下的一門多學科交叉學科?鑒于我國巨大的醫療資源需求的現狀,研究和實施適合我國國情的精準醫學計劃旨在解決以“群體”為對象的傳統醫學診斷誤差大?用藥非精準以及醫療資源浪費大的難題,具有積極的社會意義和經濟意義?本文就精準醫學的提出和發展基礎,以及國內相關研究進展進行綜述?
1從循證醫學到精準醫學
在2008年提出以表述分子診斷使得醫生不用依賴于直覺和經驗便可以明確診斷?循證醫學時代強調“群體”的臨床證據,而忽視了“個體”的復雜性以及“個體”的遺傳特性和環境因素的差異性?循證醫學過分關注群體統計學差異,忽視了臨床實踐的真正意義;而精準醫學正是關注于“個體”:這便決定未來的醫學模式將從循證醫學轉變為精準醫學?“精準醫學(precision medicine)”一詞最早是由哈佛大學商學院商業戰略家Clayton Christensen但是,當時這個描述并沒有引起太多的關注?2011年美國國立研究委員會下屬的“發展新疾病分類法框架委員會”發表的《邁向精準醫學:建立一個生物醫學知識網絡和一個新疾病分類法框架》藍圖,作為“個體化醫學”的新表述形式,“精準醫學”才開始被廣泛重視?精準醫學是指為每位病患的個體特征制定醫療方案,根據對某種疾病的易感性或特定治療方案的反應將患者個體分成亞群;然后將預防或治療措施集中于有效病患,而免去給無效患者帶來費用和副作用?“精準”包括“準確(accurate)”和“精密(precise)”兩重含義?精準醫學根據病人個體特異性制定個性化精準預防?精準診斷和精準治療方案,是具有顛覆性的醫學新模式?2015年初,奧巴馬政府在國情咨文中提出美國的“精準醫學計劃(precision medicine initiative,PMI)”,并為精準醫學計劃的5個具體內容在2016財年預算案中提出2.15億美元預算?“精準醫學計劃”是以遺傳信息的發現和人類基因組計劃的實施為基礎,依靠百萬志愿者的基因組信息和臨床信息的大數據來支撐癌癥與其它多基因病研究,轉變相關管理部門的監管方式,尋求公立機構和私立機構良好合作的大型全國性乃至全球性前瞻性項目?從循證醫學到精準醫學是一個粗放到精確的過程:循證醫學關注于“群體”統計學差異,精準醫學則關注于“個體”組學特征;循證醫學強調隨機對照數據,精準醫學強調分子生物學證據?
2精準醫學研究的核心和基礎
基因組研究中新產生的流行病學數據轉換為與未來臨床應用相關的信息?組學技術的質量和標準是精準醫學的關鍵之一?精準醫學臨床轉化的基礎和關鍵環節:通過對患者遺傳特性的研究和分型,在我國原創抗癌新藥西達本胺(組蛋白去乙酰化酶抑制劑)的研發和上市過程中,藥物基因組學便起到了極大的促進作用?精準醫學研究的主要目的是通過標準化的各種大型的隊列研究和多種組學研究,尋找疾病的新的生物標志物以完善疾病分類;完善后的新疾病分型通過藥物基因組學等手段進行臨床轉化,達到個體化的精準醫療(Fig 2)?其中大型隊列研究是精準醫學的核心;多種組學研究是精準醫學的基礎,其中藥物基因組學?藥物表觀基因組學以及藥物蛋白組學等是精準醫療臨床轉化的橋梁;大數據的標準化處理與發掘是精準醫學的重要憑據?
2.1大型隊列研究
作為精準醫學研究的核心,大規模隊列研究通過對大規模健康和疾病人群的隨訪信息和臨床樣本的收集,進行多層次綜合性的組學研究,有利于發現疾病早期診療的生物標志物?其中新藥臨床試驗由于規范度高?標準化好等優勢,是精準醫學大規模隊列研究中規范樣本和表型數據的重要來源?醫院生物樣本和臨床信息是精準醫學的寶貴資源和重要前提,由于其復雜的多樣性,其可靠性成為決定精準醫學成敗的關鍵?
歐洲癌癥與營養關系的前瞻研究計劃(european pro-spective investigation into cancer and nutrition,EPIC)自二十世紀末起開始調查膳食?代謝及遺傳因素與癌癥發病之間的關系?EPIC通過對10個歐洲國家的50萬余人群的長期隨訪(其中2.6萬人后期發展為癌癥),以及對900萬例樣本的收集和分析,研究了不同膳食類型?遺傳多態性等與癌癥發生發展的關系?其研究結果對降低癌癥發病率?減輕癌癥患者的痛苦并延長患者的生存期具有積極的意義?
【關鍵詞】 picco監測；燒傷；液體復蘇
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.21.064
嚴重燒傷后創面大量滲出引起循環血容量減少或血液濃縮， 體液分布異常而導致患者受到侵襲性感染， 嚴重感染是造成燒傷患者死亡的主要原因之一。嚴重感染的最突出表現為血流動力學紊亂， 改善血流動力學狀態能改善器官的功能損傷， picco是一種全新的能進行血流動力學準確監測的微創檢測技術， 為判斷肺水腫程度和心臟負荷狀態提供實時資料， 盡早進行picco監測， 進行液體復蘇治療能有效改善危重燒傷患者預后[1， 2]。本次研究選取本院危重燒傷患者84例， 分別采用picco和常規方法監測， 現將結果報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2013年10月～2015年10月危重燒傷患者84例， 隨機分為觀察組與對照組， 每組42例。觀察組中男30例， 女12例， 年齡15～67歲， 平均年齡（41.08±
10.69）歲；對照組中男31例， 女11例， 年齡16～65歲， 平均年齡（40.69±11.12）歲。兩組患者的燒傷面積均達到60%～95%，
深度為Ⅱ～Ⅲ度， 均為火焰燒傷。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。經本院倫理委員會批準審核， 患者家屬對本次研究知情同意并簽署知情同意書。
1. 2 方法 對照組采用常規方法監測指導液體管理， 實時監控患者心電指標。觀察組在對照組基礎上采用picco心肺容量監護儀器進行血流動力學監測， 行鎖骨下或頸內深靜脈置管， 置入雙腔靜脈導管， 連接CVP導聯線， 監測患者CVP變化， 測量開始向導管勻速注入無菌生理鹽水。
1. 3 觀察指標 ①比較兩組液體復蘇前后APACHEⅡ評分和HR、MAP、CVP變化， APACHEⅡ分值為0～71分， 分數越高病情越嚴重；②比較觀察組復蘇前后血流動力學指數變化。
1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組液體復蘇前后APACHEⅡ評分和HR、MAP、CVP變化比較 觀察組液體復蘇前APACHEⅡ評分和HR、MAP、CVP分別為（25.55±5.36）分、（143.64±37.28）次/min、
（60.18±12.54）mm Hg、（4.24±1.68）mm Hg， 復蘇后分別為（18.48±5.59）分、（98.64±20.69）次/min、（91.65±17.68）mm Hg、（10.49±2.64）mm Hg；對照組液體復蘇前分別為（26.15±5.16）分、（142.65±35.68）次/min、（61.65±11.11）mm Hg、（4.31±1.63）mm Hg， 復蘇后分別為（22.48±5.38）分、（120.59±26.16）次/min、（83.97±17.61）mm Hg、（8.04±2.05）mm Hg。復蘇后觀察組APACHE Ⅱ評分和HR顯著低于對照組（P
2. 2 觀察組復蘇前后血流動力學指數變化比較 觀察組復蘇后EVLWI（5.24±0.94）ml/kg、ITBVI（738.64±125.68）ml/m2、GEDVI（734.61±125.29）ml/m2顯著高于復蘇前（4.31±1.34）ml/kg、（532.08±65.05）ml/m2、（417.94±92.64）ml/m2（P
3 討論
危重燒傷患者常常合并嚴重合并癥， 直接威脅到自身生命安全， 液體復蘇管理是危重燒傷患者治療的關鍵， picco監測能夠準確反映患者血流動力學各項指標的變化， 為臨床提供血流動力學信息[3]。picco監測能為血管活性藥物調節提供準確的指標， 患者能在早期進行液體復蘇治療， 恢復各臟器的血液循環功能。有研究表明， 及時的早期液體復蘇治療可令危重燒傷患者死亡率降低26%[4]。
魯海燕[5]認為治療嚴重感染的傳統液體復蘇方法是大量的液體輸注， 而不合理的輸注量會對后續治療帶來不良影響， picco監測在復蘇過程中能準確的顯示相關參數異常， 為診斷和治療提供了精準的參考依據。本次研究結果表明picco監測結果有利于早期準確把握輸液速度和補液量， 有效改善機體內血氣和炎癥狀況， 急性肺水腫發生率顯著下降， 患者的各項指標逐漸趨于穩定狀態， 生命體征更穩定， 病情得到有效緩解， picco的監測對危重燒傷患者的心肺管理有較好的指導作用， 患者早期的循環穩定對組織灌注和器官功能的保護有重要的臨床意義。
綜上所述， picco監測利于危重燒傷患者順利度過危險期， 指標精準， 具有推廣價值。
參考文獻
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1導師制本科生科研培養計劃的具體實施方法
1．1導師遴選標準。導師為本院承擔有課題的科研骨干擔任，包含講師、副教授、教授等，課題涉及口腔腫瘤、組織工程、生物材料、生物力學、頜面部發育等多個研究方向。面向全院。大一至大五的所有本科生，在學有余力的前提下，以學生自愿的原則參與，尤其是鼓勵低年級的本科生積極參與，以貫徹本校“早接觸、早實習、早科研”的三早理念。1．2導師與學生的雙向選擇。導師的研究方向和招生要求后由學生根據感興趣的研究方向自主選擇1～3名導師進行面試。面試環節包括簡歷制作、演示文稿制作、自我介紹、導師提問等，以提高學生的自我展示能力。隨后導師表明招生意向，學生根據面試結果再進行選擇，實現了導師與學生的雙向選擇。1．3培養過程。創新人才培養計劃每年舉辦1次，故培訓時間至少為1年。待下年培養計劃開始時學生可自由選擇繼續跟隨當前導師或更換其他導師。初級階段學生在導師指導下進行文獻閱讀，參與組會，了解導師當下課題的進程；中級階段鼓勵學生進行綜述的書寫，追蹤研究進展，提出科學問題，書寫開題報告，進入實驗室參觀學習實驗方法，協助導師課題的完成［6－8］。鼓勵有能力的學生承擔導師課題的子課題，自主選擇課題方向、設計實驗方案并完成實驗；課題后期學生可在導師指導下完成統計分析、論文書寫并進行投稿。實驗經費可來源于導師課題經費及大學生科研設計大賽的獎金。
2導師制本科生培養計劃的經驗分析
2．1招生數量。在招生數量方面導師多擔任科研、醫療、教學，甚至管理多重職務，時間和精力極其有限，故應控制其指導學生的數量，每年不應超過2名。由于導師能在本科生身上投入的時間和精力十分有限，研究生作為導師制的輔助可彌補這一缺陷。研究生應選擇研二、研三及博士等具備一定科研能力的高年級研究生。研究生可在文獻檢索、綜述書寫、實驗技能、統計方法等多個環節給予本科生幫助，以減輕導師的負擔，也使本科生擁有了更多的學習機會。而本科生也可協助研究生完成其課題，成為研究生科研工作中的小助手。2．2加強溝通的必要性。本科生在接受科研能力培養的過程應保持積極、主動的學習態度，在導師對自身關注度不足的情況下更應主動聯系導師，主動要求新的學習任務。當在科研過程中遇到自己無法解決的難題時及時向導師請教。積極參與組會，珍惜每一次與導師交流的機會。2．3科研項目的可行性和創新性。本科生單獨立項時應格外注意科研項目的可行性，科研項目不宜過大、過難［9］。應充分考慮實驗室的設備條件、實驗技術支持，尤其是科研經費的數目和來源。本科生由于自身科研知識儲備不足，很難對整個科研過程做出精準的預估，導師應在其立項過程中給予充分的指導和幫助。口腔醫學本科生不應局限于口腔醫學范疇，更應參與跨學科的科研項目，從而開闊視野、發散思維，為今后的科研道路提供更廣闊的背景。導師也可來自于其他學院，可以是臨床醫學、公共衛生等醫學相關學院，也可包含物理、化學、生物跨領域基礎科學學院。2．4本科生科研培養形式的多樣性。單憑導師一己之力本科生很難得到系統的科研思維和科研能力的培養。除在本科教育中提供文獻檢索、統計學習、生物實驗技能等基礎課程外，學院還應定期舉辦科研訓練營作為本科生科研能力培養的重要輔助。在科研訓練營中本科生不僅能在文獻檢索、統計方法等方面得到進階學習，還能聆聽科研精英的寶貴、真實的科研經驗，了解當前的科研前沿及熱點。2．5考核制度。由于缺乏明確、詳細的考核制度，不同學生在不同導師的帶領下在科研能力方面的收獲差距巨大。隨著項目的開展，加強對學生文獻閱讀、綜述書寫、開題報告書寫、基礎生物學實驗技能等方面的完成情況進行考核，將進一步督促導師和學生雙方更好地完成科研培養工作［10］。
3小結
神經病學是臨床醫學的重要分支，是專門研究人類神經系統疾病診斷和防治的一門學科，是醫學生培養過程中一門重要的臨床課程[1]。由于神經系統結構復雜，病因不一，臨床表現多樣，導致對神經疾病的診斷較難，尤其是精準的定位診斷對臨床醫生有著很高的要求[2]。這些特點也對神經病學教學提出了更高的要求。近年來，隨著多媒體、網絡等教學手段的運用和推廣，隨著教學方法的探索不斷深入，神經病學課堂教學水平有了顯著提高[3，4]。然而，隨著醫療衛生事業的發展和人們健康意識的加強，社會對醫學教育中人才培養質量有了更高的期望。醫學人才培養不僅需要有扎實的理論基礎，更要有較好的臨床診治能力，還要對疾病的認識有更深、更新的認識。僅僅依靠課堂教學難以達到這一要求，開展神經病學第二課堂能夠彌補課堂教學的不足，推進醫學人才的培養進度，提高醫學人才的培養質量。本文對如何開展神經病學第二課堂，提出了設想。
1 對象選擇
開展第二課堂的目的是讓學有余力的同學，在已對課堂教學知識消化吸收的前提下得以提高。所以，第二課堂的授課對象應選擇學有余力的學生。對于學習已經比較吃力的同學，建議不參加第二課堂的學習。
2 開展內容和方法
2.1 進行臨床技能的強化：首先，讓學生進行病例的學習和認識。組織學生在課余時間到病房學習典型疾病的臨床病歷，并對病人進行詢診和查體，然后進行病例討論和分析。開展這一內容，要注意與臨床見習內容的區別。二者的側重點不同，第二課堂中的學習，要求學生在掌握課本基本知識的基礎上，對疾病的臨床診治掌握得更加全面和深入，培養學生對病例的分析和判斷能力，尤其要注意不同疾病間的鑒別診斷。其次，可開展神經系統查體、閱片（CT、MRI等）等基本技能的競賽，以活躍學習氛圍，強化臨床技能。
2.2 了解疾病相關知識的最新進展，進行總結和分析，撰寫綜述類論文：一個好的臨床醫生，不僅要有扎實的理論和實踐基礎，還要對疾病的病因、診治等相關知識的最新進展和發展趨勢有所了解。因此，培養醫學生檢索文獻、閱讀文獻和分析文獻的能力是有必要的。通過對疾病相關文獻的檢閱，能夠及時了解相關知識的最新進展和發展動態，也就能夠對疾病的認識提高一個層次。撰寫綜述類論文，是對閱讀文獻消化吸收的過程，也是學生知識結構和內容升華的過程。此外，組織學生參加相關的學術專題講座和報告會，也可拓寬學生知識面，了解學科動態。這一內容的開展，目的是培養優秀的醫務工作者。
2.3 參與相關的科研工作，培養創新意識和技能：無論是現代高速發展的醫療衛生事業，還是人才競爭的壓力，都對臨床醫生提出了提高科研能力的要求。一個高水平的臨床醫生，不僅能夠利用已有的疾病相關理論，對病人進行診斷和治療，還應該能夠將疾病相關理論進行完善。這就要求臨床醫生能夠完成一般臨床工作的基礎上，開展疾病相關的科研工作，從而為生物醫學的發展添磚加瓦。此外，我國目前的人才競爭機制也要求臨床醫生有著較高的科研水平。現代醫療衛生單位衡量人才成敗的標準，除了臨床工作水平之外，更多的是科研水平。為了讓我們培養的醫學生將來能夠立于不敗之地，在大學期間就進行其科研能力的培養是非常有必要的。通過這一內容的開展，有利于培養高水平的臨床醫生，也為我國生物醫學的科學發展提供人才儲備。
3 存在的問題和困難
在神經病學教學中開展第二課堂將有利于提高臨床教學水平和效果，有利于醫學生整體素質的提高，也必將有利于醫療衛生事業的發展。然而，目前在神經病學教學中開展第二課堂還面臨著一項問題和困難。首先，臨床教學師資力量不足是當前面臨的最主要的問題。目前各大醫院的臨床醫生主要忙于繁瑣的臨床工作，能夠參與臨床教學的老師為數不多，能夠有余力且有能力開展第二課堂教學的老師，更是明顯不足。其次，臨床教學醫院的帶教老師的水平參差不齊。而開展上述第二課堂中第二和第三項內容，對帶教老師的科研水平有一定要求，這對臨床帶教老師提出了新的挑戰。最后，經費問題也是開展神經病學第二課堂教學必須面對的問題。進行疾病相關科研工作和，必須有科研經費的支持。帶教老師或單位，如果有相關科研課題則這一問題可迎刃而解，否則，經費的來源也是難以回避的問題。
第二課堂教學是高等教育中的一個重要內容，是第一課堂教學的必要補充[5]。通過第二課堂的教學，學生在動手能力、邏輯思維和創造力、團隊協作精神以及解決實際問題能力等方面均能夠得到提高[6]。神經病學作為一門重要的臨床課程，其第二課堂教學的實施將有利于高素質醫學人才的培養。目前在基礎醫學課程教育中，開展第二課堂已較為普遍。形形的第二課堂，充分體現了素質教育的理念，也使基礎醫學教育水平得到了顯著提高。然而，在臨床醫學教學中開展第二課堂，尚為數不多。已有的研究顯示，當前的臨床醫學生素質欠佳，臨床醫學第二課堂教學具有豐富性、趣味性、知識性、自主性和創造性等特點，是進行醫學生素質教育的有效途徑[7]。在神經病學教學中，目前尚未見到開展第二課堂的報道。因此，可借鑒的方法不多，在神經病學教學中開展第二課堂目前也尚處于探索階段，需要不斷完善和發展。隨著大家對臨床教學重視程度的不斷提高和教學改革的不斷深入，相信神經病學第二課堂教學模式也會逐漸成熟，臨床教學水平也將得到顯著提高。
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關鍵詞：髖臼骨折；3D打印；個性化
中圖分類號：R445.3；R681.6 文獻標志碼：A 文章編號：1008-2409（2016）05-0146-05
隨著社會快速發展，高能量創傷致髖臼骨折發病率明顯上升，髖臼骨折占全身骨折的3%～8%。髖臼骨折常伴顱腦損傷、腹部損傷等并發癥，嚴重影響患者生活質量，致殘率及病死率高。髖臼骨折治療是創傷骨科領域的一個難題，其難度在于髖臼骨折有較多的近、遠期并發癥。髖臼骨折是關節內骨折，復位要求達到解剖復位，內固定力學性能要求高。內固定作為治療髖臼骨折的主要手段，其質量直接關系治療療效和預后。傳統方案是術前進行X線照片及CT掃描，提供二維圖像供手術醫生了解病情并構建手術計劃參考。手術計劃只能憑醫師的經驗和想象能力，無法將手術全貌與成員組交流。近20多年來，“數字醫學”概念的提出及在醫療領域的初步應用，信息科學目前在現代醫學方面嶄露頭角。在外科領域，“數字醫學”對外科手術產生了重要變革。通過現代計算機技術，建立解剖的人體結構模型、用于評估治療效果的模型、用于術式評估的人路模型、用于手術練習的現場模型等。在數字化技術的指導下，數字化醫學成像系統及計算機系統完成手術前的數字化規劃，使得手術更加精準及個體化。如何將數字化設計的術前規劃方案精準再現是一個難題，而3D打印技術在數字醫學輔助下可以在髖臼骨折手術術前規劃、精準實施手術之間搭起橋梁。然而，現有的數字化技術和3D打印技術在髖臼骨折的內固定治療中仍存在一些局限，有待進一步完善。筆者就3D打印數字化技術在髖臼骨折內固定治療中的應用進展作一綜述。
1 3D打印數字化技術與傳統手術的比較
1.1術前優化設計
髖臼骨折的傳統手術方法是依據X線及CT橫斷面影像判斷髖臼骨折的移位情況，并進行骨折類型分類，選定合適內固定器械及相對應的手術入路，然后完成手術。而數字化技術及3D打印技術的出現，對髖臼骨折的治療起到劃時代的作用。3D打印技術又稱“快速成型技術”，是一種與傳統“減材制造”技術相反、在三維數字模型的基礎上采用逐層制造方式將材料堆積起來的新型“增材制造”技術。1986年，Chuck Hull發明了光固化立體印刷技術（SLA），并產生第一臺3D打印機，1989年Deckard發明選擇性激光燒結技術（SLS），1992年Crump發明熔融沉積成型技術（FDM），1993年Sachs發明了3D噴印技術（3DP）等，3D打印在醫學中最先應用于牙科及頜面外科，近年來在骨科中的應用也日益得到重視。Wu等用3D打印技術制作了2例髖臼、1例跟骨和1例股骨內髁（Hoffa骨折）復雜骨折的骨骼模型，在模型上模擬手術，術前將鋼板預彎，并明確螺釘的軌道和尺寸，使手術時間縮短，且增加了手術操作的精確度，術后X線片及CT檢查顯示骨折復位良好。Dai等采用3D打印技術為10例嚴重骨盆損傷需行半骨盆切除置換術的患者制備了骨盆模型，數字化設計手術方案，確定切除范圍，設計并植入個體化假體，術中操作順利，假體匹配良好，術后X線片示假置良好。Chen等利用該技術進行人工髖關節置換術，使手術時間明顯縮短。Hurson等將3D技術應用于20例髖臼骨折患者，認為該技術可使醫生對骨折類型更加清晰，有利于培訓年輕醫生。曾參軍等將3D打印髖臼骨折仿真模型，體外模擬手術可使手術更加精準、安全、完美。
傳統的手術設計對于復雜類型的髖臼骨折，CT提供的有限信息在手術設計方面作用有限，不能做出準確的方案。影像科提供的圖像局限于幾個截面的三維圖像，骨科醫生不能按照自己需要任意角度、方向觀察骨折情況，這影響了骨科醫生對骨折情況的全面了解和制定詳細的術前計劃。數字化設計則具有不可比擬的優勢，診斷明確、通用性高，可重復和共享手術設計過程。術前運用Mimics軟件利用髖臼骨折CT數據三維重建骨盆、股骨近端三維模型，運用三維編輯分離單一骨折塊并去掉股骨頭，能更加清晰地顯示關節內的骨折塊以及其方向和移位情況。在Mimics 3D界面，還能對三維模型進行任意方向和角度觀察，從而能讓臨床醫生更加細致、全面地了解患者的骨折情況，為確定髖臼骨折的治療方案提供參考。
在內固定術前模擬演練手術操作步驟方面，數字化技術更有優勢。通過虛擬復位對每個單一骨折塊進行移位以恢復其解剖結構，運用復位骨折模型可以對鋼板植入位置和植入螺釘方向和長度進行最優化的設計，為體外模擬內固定植入提供參考。陳宣煌等提出利用多平面三維測量設計髖臼骨折內固定植入物，能夠精準定好重建鋼板植入位置。宋軍等應用三維重建技術虛擬模擬手術確定重建鋼板位置并測量螺釘方向，對手術有一定幫助。
1.2 3D打印數字化技術可簡化手術操作
3D打印骨折模型不僅能幫助醫生了解骨折復位前、后情況，而且利用模型術前精確預彎鋼板。在傳統手術中，折彎鋼板往往需要根據術中探查情況，決定鋼板的安放位置，再借助鋁板貼合骨面折彎出預彎雛形，然后依照鋁板折彎鋼板。這不僅在手術中消耗了大量時間，而且鋁板折彎精確度低，位置也存在不確定性。而數字化設計結合3D打印技g能在術前折彎好鋼板，提前折彎的鋼板位置唯一、精確度高，術中操作簡化，縮短了手術時間，減少術中軟組織的剝離。
利用數字化設計確定螺釘方向和長度并在3D實物模型上進行模擬手術，省去了在術中測量螺釘長度的時間。避免術中多次透視的煩瑣步驟，降低醫生和患者的射線照射量，同時也減少了手術時間。張國棟等提出的基于多平面三維測量應用于髖臼骨折數字化設計的方法，通過三維切割的方式實現虛擬骨折快速復位，并預設重建鋼板的植入位置，通過3D打印可以選擇重建鋼板進行預彎以適應復雜骨面。曾參軍等提出3D打印與腹腔鏡輔助的髖臼骨折手術可以顯著減少透視時間和透視量。
1.3建立手術導向模板
骨盆和髖臼骨折的影像導航手術已被很多骨科醫生所采用，但是導航系統耗材昂貴，且需要一定的技術，臨床推廣有一定難度。近年來，有學者將數字化三維重建技術、逆向工程技術和快速成形技術結合起來研究并設計出簡便的導航模板，輔助拉力螺釘置入，降低了手術風險，縮短了手術時間，為現代化骨科提供了新的輔助手段和治療理念。CT三維重建模型可以對手術區的結構進行數字化分析，在此基礎上應用逆向工程技術針對螺釘進釘通道設計出導航模板模型，并利用快速成形技術將導航模板模型生成實體。術中應用導航模板進行導航，為準確進釘提供了確實的位置和方向，不僅提高了準確性，而且使內固定操作變得更加快捷、簡便。陳鴻奮等將現代影像學、計算機三維重建、逆向工程技術及快速成形技術相結合，設計制作出髖臼后柱拉力螺釘進釘導航模板，實驗結果表明，根據該導航模板可以準確地輔助拉力螺釘的置人。徐勇強等進行了髖臼后柱骨折順行拉力螺釘置釘導向器的研究，通過CT數字化技術對髖臼后柱骨折順行拉力螺釘進釘點和進釘方向的測量，為導向器的設計提供了解剖學基礎，有助于提高髖臼后柱骨折順行拉力螺釘置釘的成功率和準確性，降低手術風險和減輕手術損傷。佟礦等設計的骶髂關節骨折固定手術導向模板為骶髂關節拉力螺釘的順利置入提供了良好的幫助。
2 3D打印數字化技術在髖臼骨折治療中存在的問題
【關鍵詞】 血液凈化； 臨床應用； 進展
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.1.087 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）01-0157-03
近年來，血液凈化技術的應用范圍越來越廣，其對于腎臟疾病的治療效果顯著。當前，在血液透析技術、血液透析設備和血液透析模式的更新換代的條件下，為血液凈化技術奠定了堅實基礎，促使血液凈化技術臨床應用范圍得到拓展，透析效果越來越高。現將血液凈化技術臨床應用的進展綜述如下。
1 血液透析（HD）透析器和裝置的改進
1.1 透析器和聯機監測技術的改進
透析器中小分子溶質清除率受纖維分布密度、空心纖維流動、曲線設計等方面的制約，O環濾器和雙濾器串聯設備經由增強內超濾的設計，可有效提高中分子物質的清除效果[1]。納米技術合成的“磁性透析器”可有效清除毒素[2]。相對分子質量超過5000的分子會被高截留量或者超高通量濾器截取，尤其是在清除中分子物質上，效率顯著，還可以清除腫瘤壞死因子（TNF）-a、白介素（IL-6），（IL-8），（IL-1b）等炎性細胞因子[3]。高截留量濾器治療多發性骨髓瘤伴急性腎損傷 （AKI），療效顯著，其好轉率可達到50%。聯機監測技術的不斷完善可促使透析容量、劑量更為精準、無風險，不僅可以對聯機尿素清除指數（Kt/V）進行監控測量、還可以對血流量進行監視測量、還可以對溫度進行監控測量、更可以對血容量等等進行監視測量[4]。
1.2 便攜式透析裝置
在維持性HD治療嚴重影響患者的正常生活與工作等弊端的情況下超級便攜式的透析裝置（WDD）是應運而生[5]，因為維持性HD治療患者需多次到醫院展開治療。憑借聯線再生和多次使用透析液，借助吸附原理來清除透析液中含有的尿毒癥毒素是WDD治療的技術核心，再生透析液不僅包括尿素酶，還包括活性碳，以及生活中常見的碳也是一種再生透析液。目前，WDD還在臨床應用的推廣階段，仍未普及使用。因為具有WDD需要不斷地肝素抗凝，確保酸堿度、電解質平衡以及吸收鎂、鈣、碳酸氫鈉等不足[6]。
2 新型血液透析方式
2.1 連續性血液凈化（CBP）
CBP是覆蓋所有排除水分、溶質的治療方式的統稱。通過穩固的清除致病因子、炎性介質，重新建立復原細胞功能及體內環境，進一步起到呵護臟腑器官的功效，是CBP治療危重癥的機制[7]。因為CBP是一種凈化體外循環血液的方法，具有維持免疫穩態調控、清除炎癥因子的功效，能夠有效的治療危急重癥，所以它不可以取代腎臟功能的治療方法[8]。
2.2 每日透析
透析患者機體內環境顯示為正弦曲線則為非正常狀態。每日透析（DHD）由加強透析次數而趨近于正常的腎臟機能[9]。DHD作為當前諸多血液透析中心較為多見的透析方法，對于HD患者硭擔DHD是一種福音。DHD分為LFHD（長時頻繁血液透析）和SDHD（短時每日透析），LFHD 俗稱每日夜間家庭透析，此法需在患者睡覺時使用，晚上需要8 h來做透析治療，每周需要給患者做6～7次透析治療，將血流量調整為200～300 ml/min，透析液的流量調整為100～200 ml/min[10]。SDHD 每天透析1.5～3 h/次，6～7次/周，血流量400～500 ml/min，透析液流量500～800 ml/min，總透析時間需同標準HD一致[11]。任何事情都是具有兩面性的，比如透析儀器和經過透析管道的失血情況會隨著透析次數的增多而增多，進而會對患者的生命安全造成一定的威脅[12]。
2.3 雜合型血液透析
運用時間較長、效率相當低、持久的血液透析濾過（SLEDD-f）或者日間血液透析（SLEDD）的療法稱為雜合型血液透析，雜合型血液透析大多采用普通透析機，透析時長6～12 h/d，透析液血流量、流量控制在IHD與CRRT之間，融合IHD、CRRT的特點，CRRT可完全清除水、溶質，IHD對專業技術、硬件設施無太高要求，并且零風險、效果顯著，與IHD相比更加實惠、護理量減少[13]。其中包括每天堅持透析濾過、低效透析、應用Genius 單程透析系統、延長的每日透析等[14]。鑒于其特殊的常數，逐漸被推而廣之，經常運用在急救室里的患有急性腎損傷的危重患者身上，且對個臟腑器官功能衰竭患者的治療、心衰患者的治療及急性中毒患者的治療具有相當重要的作用。到目前為止，還沒有找到對此透析方法的預后評測，但有數據顯示，SLEDD在重癥患者的AKI治療中，比CRRT更占優勢[15]。
2.4 免疫吸附（IA）技術
IA通過體外循環，借助特定富含物理化學親和力的物質或者抗原-抗體當做載體結合和配基，產生IA柱，以其吸附性、特異性將患者血液中的內源性致病因子清除，實現緩解病情和血液凈化的目的。理化親和型和生物親和型均屬于IA吸附劑。生物親和型主要有補體結合型、Fc段結合型、抗原抗體結合型等，其特點主要表現為吸附能力較高；理化親和型的特征是具有穩定的活性，并且容易制備，包括靜電結合型、疏水結合型[16]。IA常應用于以下四個方面：免疫吸附治療、膿毒血癥吸附治療、人工肝支持治療、尿毒癥患者體內微球蛋白和高脂血癥患者的治療。吸附排除患者自身免疫性疾病中的致病性抗體是免疫吸附治療的主要目的，適用于大部分腎臟疾病，例如伴有免疫復合物的過敏性紫癜、血友病、Rh血型不合、白細胞減少癥、免疫性溶血貧血、免疫性血小板減少性紫癜等，還有癌癥并發溶血性尿毒癥綜合征、狼瘡性腎炎、Wegener氏肉芽腫、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關性血管炎、肺出血-腎炎綜合征、結節性多動脈炎、抗腎小球基底膜抗體介導的新月體腎炎[17]；也多見于處理移植術前及術后的高危患者和重癥肌無力[18]。然而，選取IA治療成本高且尚未全覆蓋，只是在人工肝領域有所運用。
2.5 家庭血液透析
家庭血液透析有著其他透析方法無可比擬的優勢，有著較高的存活率、社會工作能力恢復率。單通道技術對透析液劑量的需求略高，此技術經常應用于家庭血液透析中，所以極大地遏制了此類透析方法的提升[19]。大多數患者并不符合家庭血液透析的條件，接受程度低，而且患者長時間在家治療，會造成少數患者知識受限、方法欠妥等。
3 血液凈化新理論
3.1 生物人工腎
當代研究者指出腎單位芯片，如腎小管、Henle 氏管、腎小球。通過對Ⅰ、Ⅱ期臨床效果觀察，發現Ⅰ、Ⅱ期可高效地降低體液中粒細胞集落刺激因子，降低IL-10、IL-6水平，并且方法安全可靠、為患者增加生命長度帶來福音[20]。相應的缺點為：人近端腎小管細胞（HPTCs）來源少，壽命偏短，預期使用量巨大，商業贊助較少；注射HPTCs之后身體會出現轉分化、去分化等行為，故標準化一時難以達標。
3.2 干細胞治療
近幾年，血液凈化的研究工作重點在于對干細胞修復腎臟的研究方法，干細胞的治療能夠使得腎功能細胞發生再生的現象，進而代替受損的機體細胞組織，操控纖維化腎臟的腎臟壞死組織，在如今的醫學界里，腎臟的干細胞修復治療包括內源性干細胞的修復治療和外源性干細胞的修復治療。
3.2.1 內源性干細胞 具有生成干細胞行為的潛力的多種內源性細胞，成長為積極健康的具有遷移能力細胞時，可用于修復腎臟[21]，除此以外，后腎的間充質細胞發育形成腎組織細胞，且高發部位為腎小管、鮑曼氏囊及區。腎小球和它附近的一些細胞能夠激發足細胞和小管上皮細胞生成。腎臟足細胞和腎細胞在發育成熟后能夠在腎臟發生疾病及修復過程中再生[22]。慢性腎臟病模型中也有對個別腎足細胞進行研究討論的，但是需要對它修復腎臟的配套設施做出全面闡釋。在研究內源性干細胞時比較側重于AKI模型，例如順鉑誘導的急性腎衰竭模型缺血再灌注模型、丙三氧基誘導的急性腎小管壞死模型、單側腎小管發生梗阻模型等[23]。
3.2.2 外源性干細胞 外源性干細胞在腎臟修復治療中得到了廣泛的采納，不僅會運用到間骨髓干細胞和羊水干細胞，還充分運用到充質干細胞。通過給在急性腎損傷的動物模型中徑直注射充質干細胞的方法可以有效地改善腎小管上皮細胞再生率、益于腎臟前期修復，大大提高了患者的生存機率[24]。除此以外，注射脂肪干細胞、羊水干細胞也有利于AKI的腎臟修復，其原理是通過細胞的轉分化、自分泌、旁分泌等方式向微環境中分泌大量的細胞因子，從而發揮抗炎和免疫抑制的功效。通過臨床實驗得到結論，部分模型通過相應的治療后腎小球硬化和腎臟纖維化癥狀得到明顯改善，腎功能均有所恢復，但是無法避免它的副作用[25]。從干細胞治療慢性腎病的早期結果來看，是值得欣慰的，但此治療方式的長期發展前景、安全機能仍有待學者對其進行更加深入的考究。
綜上所述，血液凈化的治療方法已經逐漸演變成為多種非腎臟病緊急病癥患者急、慢性腎衰竭患者的首選治療方式，伴隨血液凈化技術的自我完善、改進，日后必將在腎臟病領域、非腎臟病領域有更大的發展空間。
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【關鍵詞】急性心肌梗死；中西醫結合；臨床路徑；建立；評價
從中醫理論上講，急性心肌梗死類同于胸痹、真心痛、心痛等病癥，發病的患者胸骨后及心前區會出現持久、劇烈的窒息與壓榨的疼痛感以及瀕死感，同時心力衰竭、心律失常、心源性休克等癥狀也會出現并持續30分鐘以上，而且，患者還會呈現出面色蒼白、喘息咳唾、神情萎頓煩躁等問題，嚴重者危在旦夕[1]。近年來，這種起病迅疾且病情嚴重的疾病發病率逐漸上升，嚴重地威脅著人們的身心健康[2]，亟待得到及時有效的治療。目前，以臨床路徑的標準系統診療方法，對AMI患者進行診治，具有較為顯著的功效，可以有效地減少患者的住院時間與花費，因此，加強對于臨床路徑的研究極其必要。
1臨床路徑的理論含義與建立基礎
1.1理論含義臨床路徑是當前時期較為新穎的醫療模式，它通過研究分析掌握患者病情與診療需求，致力于對患者的平均住院日期進行優化與縮短，同時對患者的醫療費用進行科學合理的設計，使患者以其具體的病種為前提，獲得最為優質的臨床治療以及護理，最終減少患者住院的時間與費用，是一種較為系統化、標準化的診療方法。目前，臨床路徑在各醫院得到了廣泛的應用，并展現了極其明顯的優勢，可以在節省患者的住院時間與費用的基礎上，使醫院的醫療服務質量獲得顯著上升，受到了世界各國醫學界人員的重視[3]。
1.2建立基礎AMI臨床路徑以中西醫對此疾病的臨床治療工作與經驗為基礎，即對中西醫理論各自的診治優勢進行有機結合，然后參考以往時期與AMI疾病相關的文獻研究資料，咨詢具有豐富臨床經驗與專業知識的專家，最終建立起來。目前，中醫學對治療AMI疾病，已經積累的深厚的臨床知識以及經驗，且其療效頗為顯著，而西醫學則具有先進的儀器設備優勢，可以有效辨別該疾病的具體癥狀，實現對于該疾病的精準及時地診斷。因此，中西醫結合對AMI進行治療的臨床路徑，具有較為顯著的科學、合理性，可以有效地提升其治療水平與管理質量，推動醫患關系的優化完善。
2中西醫結合臨床路徑的建立方法
AMI中西醫結合治療的臨床路徑作為標準的疾病治療模式，結合了中醫和西醫治療該疾病的最優臨床經驗以及知識，可以有效實現對于醫療工作行為的規范，降低診療過程中出現的隨意性問題，縮減患者治病的成本，同時提高管理的質量。現將該臨床路徑的具體構建工作加以報告：
2.1以循證醫學與臨床實踐為基中西醫結合對AMI疾病進行治療，其臨床路徑的構建，以循證醫學的證據與臨床實踐的指南作為基礎指引，即：立足于中醫藥的診斷治療工作的主體，以目前所有可以得到的最佳的研究證據作為依據，尋求醫生診治該疾病的臨床實踐經驗，進行構建。然后再以此作為前提，以患者的住院或工作日數為基本單位，根據患者的實際情況，充分征求患者治療的意愿，對醫療活動和疾病管理的方法進行實際組織，最終為患者構建出標準化的科學合理的治療模式。
2.2結合文獻資料以及專家指引AMI中西醫結合的臨床治療路徑，在循證醫學和臨床實踐的基礎上，還要進一步對相關的文獻資料進行整合借鑒，并咨詢該疾病的臨床治療專家人員，對診療方案進行優化設計與調整，才能夠最終建立起來，并達到其應有的科學合理性。文獻資料包括古籍與現代文獻、系統綜述、名老中醫的治療經驗、meta分析幾個方面，對于專家的咨詢則側重于AMI的主要發病病機及治療方法兩個方面，得出AMI疾病的主要病機為氣虛血瘀，而再灌注治療之后主要的治法則為益氣活血法。
3中西醫結合臨床路徑的評價工作
AMI的臨床路徑所具有的具體效能，還需要經過具體、系統、精準的評價才能夠得出，因此，在建立起該臨床路徑之后，相關工作人員還必須努力展開對該路徑的相關評價工作。其具體評價如下文所示：
3.1評價基礎采取歷史對照的研究方法，將接受臨床路徑治療及不接受臨床路徑治療的患者治療效果進行對照分析，前者為治療組，后者為對照組，以檢驗該路徑的具體效果。研究對象為我院在2011年4月――2012年1月間，實施再灌注治療的心肌梗死患者（ST段抬高）以及在2010年4月到2011年3月間治療的STEMI的患者，前為治療組接受臨床路徑治療，后為對照組接受傳統治療。
3.2評價依據以PEMS3.1程序為樣本含量估算的方法，以AMI疾病的西醫診斷標準及中醫辨證標準對患者進行診斷，根據已設定好的納入、排除與出院標準，對患者進行選取與出院判定。以心血管事件的發生頻率、衛生經濟學的評價指標為主要的結局指標，以醫療時間、醫療服務的評價為次要的結局指標。患者接受SPSS13.0軟件的數據統計分析，設定P
4討論
AMI臨床路徑作為以急性心肌梗死為核心的標準治療程序與模式，具有綜合性、科學合理性的特征，它可以有效地提升患者治療效果，減少患者所需要的治療時間與費用，并達到對于醫療衛生工作水平的優化。因此，該臨床路徑適宜在治療AMI疾病中推廣使用。
參考文獻
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關鍵詞：中醫 刮痧 神經根型頸椎病 研究進展 綜述
神經根型頸椎病是頸椎病各類型中診斷明確、臨床常見的類型,主要表現為頸部的疼痛僵硬、活動受限伴神經根受壓產生的根性癥狀,如受壓神經支配范圍的肩背上肢的麻木、電掣樣放射痛以及感覺過敏等癥狀[1]。刮痧療法是借助特制器具,在中醫經絡腧穴理論的指導下,采用相應的手法在體表進行刮拭,以出現皮膚潮紅,或紅色粟粒狀,或紫紅色,或暗紅色的血斑、血泡等出痧變化,從而活血化瘀、祛邪排毒以防治疾病的一種外治法[2]。目前,針對神經根型頸椎病的治療,臨床上有諸多方式,主要包括刮痧結合手法治療、刮痧結合中藥治療、刮痧結合針灸治療以及綜合康復療法等,本文綜述了刮痧綜合療法對神經根型頸椎病干預效果的研究進展,旨在為臨床治療神經根型頸椎病提供更為精準且有效的治療方法。
1 刮痧結合手法治療1.1 刮痧合整脊治療
整脊療法又稱“脊柱定點旋轉復位法”,是一套治療手法,是以分筋彈撥、按壓疏理等整復手法作用于脊椎背膂,以促進督脈氣血通暢,使病椎恢復正常,從而治療脊椎損傷及相關疾病的一種方法。大量的臨床資料證實,現已有七十多種疾病與脊柱力學平衡失穩有關,采取以手法治療為主要方法恢復脊柱力學平衡而達到治療目的,已取得十分滿意的療效[3]。向氏[4]巧妙地將刮痧與整脊結合為干預手段進行研究,將60例神經根型頸椎病患者隨機分為刮痧合整脊組、刮痧組、整脊組各20例,同時設正常組對照組20例。結果顯示:刮痧組無效4例,有效16例;整脊組無效2例,有效18例;刮痧合整脊組有效20例,無效0例,總有效率達100%。由此可見,刮痧合整脊推拿療法治療神經根型頸椎病有確切的臨床療效,并優于單純的刮痧療法和單純的整脊療法。
1.2 刮痧結合火罐治療
拔罐是以罐為工具,利用燃火、抽氣等方法產生負壓,使之吸附于體表,造成局部瘀血,以達到通經活絡、行氣活血、消腫止痛、祛風散寒等作用的療法。郭氏[5]研究將火罐與刮痧相結合,選取106例臨床頸椎病患者,其中男60例,女46例。治療方法分為兩種,第一種方式單純刮痧療法,每周2次,兩周為1個療程;第二種方式結合火罐療法,患者取端坐位,暴露出頸背部及上肢部,選用合適的玻璃罐,進行閃火火罐并留罐10 min。隔日一次,兩周為1個療程。將火罐與刮痧相結合治療神經根型頸椎病總有效率達到了99.06%,說明中醫傳統自然療法結合中醫護理,治療神經根型頸椎病療效明顯,副作用小,操作方法簡單,價格低廉,值得臨床推廣應用。
1.3 井穴放血配合刮痧
井穴刺絡放血是中醫行之有效的急救措施之一, 它是以三棱針等針具刺破手十二井穴, 放出少量血液以防治疾病的方法,古典醫籍多有記載[6]。吳氏[7]研究觀察62例病例,分為治療組和對照組各31例。治療組采用頸椎牽引治療、井穴放血合并刮痧,頸椎牽引采用數字程序控制頸椎牽引機,取舒適坐位,頜枕帶間斷牽引,角度為頸前屈20°,牽引重量自 5 kg開始,近似于患者體重10%,每次半小時,每日1次,10 次為一療程。刮痧頸椎牽引后行刮痧治療,選擇合適的刮痧板,井穴放血在刮痧后進行,采用點刺法;對照組刮痧合并頸椎牽引治療,方法同治療組。結果顯示,治療組總有效率占96.77%,對照組總有效率占93.55%。可見治療組在牽引和刮痧治療的基礎上增加井穴放血,這三種方法相結合在治療神經根型頸椎病方面可發揮協同的作用,達到緩解和解除神經根性疼痛,從而提高療效的目的。
1.4 平衡刮痧療法聯合牽引治療
牽引療法是應用外力對身體某一部位或關節施加牽拉力,使其發生一定的分離,周圍軟組織得到適當的牽伸,從而達到治療目的的一種方法。韋氏[8]研究巧妙地將二者結合,選取59名患者,采取隨機數字表法,分為對照組(頸椎牽引)24例,治療組(平衡刮痧療法聯合牽引)35例。結果顯示,治療組顯效18例,臨床控制9例,有效6例,無效2例,總有效率達94.3%。對照組顯效9例,臨床控制3例,有效7例,無效5例,總有效率達87.5%。由此可見,平衡刮痧聯合牽引治療神經根型頸椎病效果更為顯著,聯合應用優于單一頸椎牽引。
2 刮痧結合中藥治療2.1 刮痧配合中藥內服
劉氏[9]選取150名門診患者,其中神經根型頸椎病113例,頸型頸椎病37例。治療方法包括充分暴露患者頸部及肩部,將正紅花油或刮痧油涂于頸肩部, 醫者手持刮痧板(水牛角制)與皮膚成45°角進行刮拭,重點刮拭風池、頸夾脊、大椎、肩井及督脈之頸段,每次刮拭半小時,頸部由上向下、肩部由內向外,均勻用力,直至皮膚出現紫紅色或紫黑色痧點或痧斑。隔2日1次,4次為一療程;中藥內服治療自擬通痹活絡湯處方日1劑,10日為一療程。結果顯示,神經根型頸椎病患者治療有效率為91.15%。由此可見,刮痧配合中藥治療神經根型頸椎病,見效十分迅速、操作簡便,療效較好,尤其值得在基層衛生機構推廣使用。
2.2 苗藥馬桑狗幫油刮痧治療
馬桑狗幫具有活血化瘀、消腫止痛之功,在苗族民間配合刮痧法治療風濕病、肩背痛、腰腿痛等療效顯著。夏氏[10]研究選取180名患者,隨機分為對照組(刮痧治療結合茶油組)和治療組(刮痧治療結合馬桑狗幫油劑組),各90例。治療組與對照組分別采用苗藥馬傷狗幫油劑刮痧治療、茶油刮痧治療。刮痧部位為頭部(督脈及其旁開2、4寸循行線上)、頸背部(督脈及膀胱經循行線上)、肩背部(天宗至秉風連線直至肩胛下角),由前到后、由上到下、由內向外進行刮痧。結果顯示,對照組總有效率占92.05%,治療組總有效率占100%。說明馬桑狗幫油劑刮痧治療對風寒阻絡證的神經根型頸椎病具有明顯療效,且可靠安全,與常規茶油刮試相比,馬桑狗幫油劑在改善神經根型頸椎病癥狀方面效果更為顯著,尤其在改善肢體疼痛麻木等癥狀上療效明顯。
2.3 舒筋活絡膏配合刮痧治療
李氏[11]研究選取神經根型頸椎病患者40名,在刮痧治療前,取一定量舒筋活絡膏涂抹于頸肩背部,擦至皮膚發熱,使其充分地吸收,再行刮痧治療。用水牛角刮疹板與皮膚表面呈45°角從頸部由上向下進行刮拭。結果顯示,本組40例患者,治愈9例,好轉26例,治愈率達22.50%,總有效率87.50%。由此可見,舒筋活絡膏配合刮痧治療神經根型頸椎病是一種較為安全、可靠、有效、簡便的方法,具有標本兼顧、 療效肯定等特點,值得向臨床推廣應用。
3 刮痧結合針灸治療3.1 針刺配合刮痧治療
針刺手法是針灸技術中的核心技術,屬于針灸技術的高精尖部分,也是提高針灸治療臨床療效的關鍵[12]。張氏[13]研究選取45例神經根型頸椎病患者。遵循局部取穴、循經取穴及經外取穴相結合的原則,主要選取手三陽經、督脈、膀胱經腧穴。結果顯示,痊愈12例,顯效22例,好轉10例,無效1例,總有效率97.8%。說明針刺配合刮痧治療神經根型頸椎病療效更為顯著。
3.2 針灸聯合刮痧治療
針灸是針法和灸法的總稱。針法是指在中醫理論的指導下把針具(通常指毫針)按照一定的角度刺入患者體內,運用捻轉與提插等針刺手法來對人體特定部位進行刺激從而達到治療疾病的目的;灸法是以預制的灸炷或灸草在體表一定的穴位上燒灼、熏熨,利用熱的刺激來預防和治療疾病。左氏[14]有機地將二者結合進行研究,選取40名神經根型頸椎病患者。觀察組使用刮痧聯合針灸治療,患者取俯臥位,對患者痛側肩貞與天宗、大椎、天井穴、曲池、頸百勞、雙側風池進行針灸治療,進針后留針半小時可將針取出,后于患者頸肩部位涂抹一層刮痧油。同時使用刮痧板于患者頸部到肩部單方向刮痧;對照組使用推拿聯合TDP治療,使用治療儀器于患者上肢與頸肩照射半小時,通過治療儀治療后,再于患者上肢與頸肩軟組織行推拿治療。結果顯示,觀察組的總有效率95.00%,對照組的總有效率70.00%。可見,針對神經根型頸椎病患者采用針灸和刮痧聯合治療能明顯改善患者臨床病癥,提高治療有效率,值得向臨床推廣應用。
3.3 針推刮治療
馮氏[15]研究選取86名神經根型頸椎病患者。針刺法主穴取雙風池和病變椎體附近相對應的夾脊穴3～4對;病人先俯臥位,推拿法取針后,醫者用滾法沿頸項正中,頸項兩側到肩背部來回進行10 min,充分放松局部肌肉;刮痧法患者取坐位,滴上刮痧油,再用牛角刮痧板,分成3條線(中線從風府到至陽, 頸夾脊到肩井,兩邊線從風池)刮,刮到皮膚出現紅點為止。結果顯示,本組治療中,治愈61例,有效 22例,無效3例,總有效率96.70%。由此可見,將針推刮三者有機結合治療神經根型頸椎病效果顯著,值得向臨床推廣應用。
4 綜合康復療法治療劉氏[16]研究將196例神經根型頸椎病患者隨機分為對照組和治療組各98例,對照組采用針刺加牽引治療,治療組在對照組治療基礎上加循經刮痧、頸椎操、葛根湯加減口服綜合治療。結果顯示,總有效率治療組為 96.90%,對照組為89.80%。說明采用頸椎操、循經刮痧、葛根湯加減的綜合康復療法治療神經根型頸椎病療效顯著、操作簡單,值得向臨床推廣應用。
目前刮痧合整脊治療、苗藥馬桑狗幫油刮痧治療效果最佳,總有效率達100%,這兩種方式對治療神經根型頸椎病療效顯著、操作簡單、價格低廉,值得向臨床推廣應用,但缺乏大量的研究對這兩種方式的確切性進行驗證。
臨床針對神經根型頸椎病的中醫治療有諸多方式,然而公認的治療方式在臨床仍需進一步普及。
參考文獻
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關鍵詞：高校；輔導員；角色；轉變；認同
高校輔導員作為思想政治教育隊伍的核心、骨干力量，其工作具有壓力大、事務繁瑣、程序復雜等特點。這就要求輔導員要以動態、發展的眼光看待自己的工作，要在職業生涯中逐步完成對自身職業角色的轉變和認同。只有這樣才能實現以理想信念不斷完善輔導員的職業道德建設。
一、學生教育――從管理者到服務者
當前，生硬、機械的管理者身份已經不再適合高等學校學生教育工作的實際，同時也不容易被學生理解和接受。因而高校輔導員以提高針對性和實效性為抓手，努力完成從管理者到服務者的角色轉變。
（一）學業成績方面
一般情況下，從大二下學期開始，尤其在專業課程陸續開設之后，本科學生在學習能力、方法和習慣上存在差異性，因而在工作中要突出重點班級和重點人群，因班而異、因人而異地通過重開自習、學習小組幫扶、學情自我分析等形式實現學業服務的精細化。只有以服務者的姿態低調介入學生的學業成績管理，才能實現學生自主學習能力的提升，才能保證無一人因學業問題出現學籍異動，不及格率和學業預警率保持在較低水平，英語四、六級、計算機省二級、國家二級等等級考試通過率高。
（二）日常生活方面
作為學生在校期間的監護人，輔導員的角色轉變還體現在對家長身份的認同上。在生活中輔導員要努力像家長一樣，從細微處關心、照料學生。針對學生在生活中遇到的問題和細微心態變化，輔導員必須做到“四個及時”：及時發現、及時到場、及時干預、及時解決。通過談心、短信、微信、QQ等手段，時刻關注學生在生活中遇到的問題，珍惜學生每一次開口傾訴心聲，珍惜每一份信任，疏導學生心理產生的細微變化。
對輔導員來說，手機24小時不能關機是基本要求，處理突發事件是常態。正是每一次的陪伴與照料，鑄成了高校輔導員的果敢與擔當，正是每一次的撫慰與關心，增進了輔導員與學生之間家人般的情感。
（三）課外活動方面
在指導學生參加課外活動方面，輔導員服務意識的最好體現就是參與度；是以朋友身份融入活動的每一個環節；是尊重學生的首創精神；是通過一次次討論、演練、修改后取得成功后的成就感。
通過以朋友的身份參與到課外活動和學課競賽的每一個環節，在拉近輔導員與學生之間距離的同時，也使得指導效果更加具有針對性和實效性。最大限度地提升團隊成員的組織協調、人際交往、語言表達、邏輯思維等方面的能力，充分發揮了細想政治教育工作的育人功能。
二、課堂教學與學術科研――從授業者到傳道者
在目前各高校的教學體系中，輔導員及其講授課程的地位并沒有受到足夠的重視。一般情況下。輔導員會擔任《形勢與政策》、《就業指導》、《職業生涯規劃》等課程的教學工作。雖然不是主干課，核心課，但是輔導員在課堂教學中必須努力讓自己從知識、技巧的講述者向思維模式、思想意識的引導者轉變，實現從授業者向傳道者的蛻變。
在教學過程中，輔導員要從豐富教學內容、創新教學手段完善課程考核考評方法三個方面下功夫，有意識地以時事熱點問題作為切入點，調動同學們的學習興趣；通過人文社會學科思維方法的傳授，改善理工科學生的思維缺陷；在每個專題的教學中都額外開設諸如“中國電影與社會主義核心價值觀”、“恐怖襲擊的應對和防范”、“大學生電子商務創業一般流程和常見誤區”等一系列知識拓展版塊，開拓思想政治教育和就業指導的全新途徑。
在學術科研方面，輔導員要積極主動地撰寫論文、參與科研項目。學術科研成果力求站在理論高度重新審視實踐經驗，在歸納總結的基礎上進行提煉升華，為后續工作的開展提供了強有力的支撐。
三、 資助工作――從執行者到施助者
資助工作是高校學生工作的重中之重，從獎助學金的評定到審核再到發放，每一個環節都必須要求精準，這種精準不僅是技術層面的，同時也是精神層面的，輔導員只有實現從執行者到施助者身份的轉變和認同，才能真正做到資助工作的三個精準。
（一） 精準識別
1、民主評議小組職責延伸。在困難認定之前對小組成員進行培訓和教育，要求他們在日常生活中牢記自己的職責，對參加困難認定同學的家庭情況以及在校期間的消費情況做到心中有數。
2、推行基于“家庭經濟情況+在校消費情況”的困難生認定方法。制定困難認定后的跟蹤考察制度，通過假期家訪、調查問卷等形式對經濟困難學生特別是受資助學生的經濟和消費情況進行考察，確保困難學生甄別工作的準確性。
（二）精準獎助
1、在獎助學金發放過程中要采取問卷調查、座談會等形式了解是否存在違規違紀情況，一經發現，絕不姑息，嚴肅處理。
3、深入開展資助育人工作，培養受助學生的感恩意識和誠信觀念，推動資助工作由“輸血型”向“造血型”轉變。
（三）關于精準管理
1、資助檔案以學年為單位，下分“民主評議原始材料”、“公示材料”、“家庭經濟困難學生認定申請表”、“國家助學金申請表”等類，方便檔案的查找和整理。
2、定期對檔案進行審查和整理，學年內每一環節工作完成后及時對相關材料進行歸檔，學年資助工作完成后，對各類材料進行審核整理。確保重要原始材料，無遺失，無差錯。
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