時間：2023-06-15 17:05:17
引言：易發表網憑借豐富的文秘實踐，為您精心挑選了九篇高血壓三級治療措施范例。如需獲取更多原創內容，可隨時聯系我們的客服老師。
【關鍵詞】高血壓 預防 危險因素 血壓控制
中圖分類號：R544.1文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）12-350-02
高血壓病是常見的心血管疾病，嚴重危害人類的生命和健康，給家庭及社會帶來巨大的經濟負擔，成為全球范圍內重大公共衛生問題，高血壓病是多種腦血管病特別是腦卒中及冠心病的危險因素，也是加劇心力衰竭[1]、腎損害的常見病因，全球大約54%的腦卒中，47%的缺血性心臟病都歸因于高血壓。隨著對高血壓疾病研究的不斷深入，有關指南不斷提出，使我國高血壓防治的科學性、可操作性、實用性均有了很大的進展。本文介紹我結構對轄區內居民所進行的調查，總結高血壓的相關危險因素及防治措施，現報告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料
2009年7月~2010年3月對我轄區內1200名居民進行高血壓篩查，其中男性780例，女性420例，年齡在23~81歲之間，平均（46.5±4.7）歲。
1.2 方法
在前期完成本機構高血壓患者篩查及基線高血壓調查的基礎上，對高血壓患者及健康人群的生活習慣、基礎疾病、治療措施，進行調查，總結高血壓發病的危險因素，對高血壓病患者進行干預包括健康教育、飲食干預、行為干預、藥物管理，隨訪1年，比較干預前后患者對高血壓的認知及血壓控制情況。
1.3 高血壓入選標準
未服用高血壓藥物的情況下，收縮壓（SBP）≥140mmHg和舒張壓（DBP）≥90mmHg；既往有高血壓，經抗高血壓藥物治療，血壓降至140/90mmHg以下也診斷為高血壓。高血壓控制達標標準：未合并心血管疾病、糖尿病及其他并發癥患者血壓＜140/90mmHg。年輕人（18~40周歲）、糖尿病、心血管病、穩定型冠心病、慢性腎病患者血壓＜130/90mmHg；老年患者（≥65周歲）血壓控制＜150/90mmHg。全部患者血壓建議降至120/80mmHg以下[2]。
1.4 統計學處理
應用SPSS13.0軟件進行統計學處理，計數資料以%表示，計量資料以(x±s)表示，均數和率比較分別采用t檢驗和x2檢驗。P
2 結果
2.1 在本次調查中，高血壓病患者240例，男性157例，女性83例；健康人群960例，男性623例，女性337例。高血壓病患者與健康人相關因素比較見表1。
表1 高血壓病患者與健康人相關因素比較
高血壓與家族遺傳、環境、不良飲食生活習慣有明顯相關性，與健康人群比較差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.2 對高血壓患者進行干預前后比較 經過系統干預后血壓控制達標189例，達標率78.7%。
3 討論
3.1 高血壓防治的意義
高血壓是心血管病的重要危險因素，其治療的目的是減少心血管事件的發生率及導致的死亡，我國已經從單純的控制血壓發展到多種危險因素綜合干預，使心血管預防發生了重大的戰略性轉移。我國高血壓的患病率已經超過了很多發展中國家，因此要高度重視、積極做好高血壓的預防工作，做到“三級預防”即：病因預防；強調早發現、早治療，降低高血壓讀數及并發癥的危險因素；對重度高危患者進行積極救治[3]，減少病殘率及死亡率，提高患者的生活質量。在三級預防的基礎上，是高血壓患者高效、充分地利用醫療資源，為最大限度的康復獲益。
3.2 高血壓防治的相關措施
3.2.1 糾正不良生活習慣 造成肥胖的真正原因是能量過剩。蔬菜含水分多，能量低，可以提供微量營養素，蔬菜含纖維素、半纖維素、果膠、淀粉、碳水化合物等，是胡蘿卜素、維生素B2、維生素C、葉酸、鈣、磷、鉀、鐵的良好來源。由多種食物組成的膳食，才能滿足人體各種營養需求，達到合理營養、促進健康的目的。控制食鹽攝入量：每日每人鈉鹽攝入不超過6克，以三口之家為例，500克（1袋）食鹽應吃30天左右，盡量控制每月只食1袋鹽，少腌制咸菜，必要時將腌菜、咸菜清洗降鹽后再加工食用；減少飽和脂肪的攝入即用餐葷素營養搭配，少葷多素。強調控制BMI在18.5-23.9kg/m2的正常范圍內。通過合理體育鍛煉控制體重增長或降低體重。重點控制能量平衡，使能量攝入≤能量消耗。通過參加各種活動來調節和放松心情。
3.2.2 健康教育 高血壓健康教育是借助多學科的理論和方法，通過有組織、有計劃的教育活動使患者能自覺選擇健康的行為及生活方式，降低影響健康的因素[4]，是預防和控制高血壓的基礎與前提。
3.2.3 藥物管理 結合高血壓患者的血壓及合并癥，進行用藥指導，由專科醫生制定個體化治療方案，由社區醫生負責具體實施，促進合理用藥增加服藥依從性。多數患者需要聯合用藥，仍不能達標時要加用第3種藥物。
3.2.4 自我管理 高血壓病自我管理是高血壓綜合管理的一部分，是在醫務人員的支持下，個人承擔血壓控制的所必需的預防性及治療性活動[5]，這也是預防和控制高血壓的有效手段。
總之，高血壓的防治要強調連續、綜合、主動、預防的理念，對高血壓患者進行有效的綜合干預，能使血壓控制的整體水平提高，有利于降低患者的發病率。
參考文獻
[1] 趙學軍，高俊嶺，傅華．社區高血壓群組于預對患者治療依從性的影響研究[J]．中國全科醫學，2011，14(4)：1181．
[2] 高雷，顏驊．上海徐匯區華涇鎮社區老年高血壓的疾病特點與健康教育對策研究[J]．中國全科醫學，2011，14(4)：1375．
[3] 王永幸，朱燕文，何佳．社區衛生服務屬地化管理的實踐和探索[J]．中華全科醫學，2009，7(10)：1097．
【關鍵詞】 慢性腎功能不全；高血壓；感染；心衰 作者單位：678000 云南省保山市人民醫院腎內科 慢性腎功能不全一般呈不可逆性緩慢進展，如果短時間內迅速加重，除了考慮原發病加重外，還應特別注意是否存在著使慢性腎功能不全的加重因素，及時發現加重因素，采取相應治療措施，對于改善患者預后，減少病死率均有指導意義。現收集我院2001年1月至2011年10月有慢性腎功能不全伴有明顯臨床加重因素的106例病例進行分析，探討慢性腎功能不全加重因素及其治療措施對預后的影響。1 資料與方法11 一般資料 有明確加重因素的106例慢性腎功能不全患者，女42例，男64例，年齡30～67歲，血尿素氮9～305 mmol/L, 血肌酐143～8754umol/L, 1例表現為高鈣、高磷血癥, 二氧化碳結合力455 mmol/L, 其他均伴有不同程度的低鈣血癥、高磷血癥、高尿酸血癥和代謝性酸中毒。尿比重1010～1020, 雙腎大小最小的為763 mm×32 mm×29 mm, 最大的為893 mm×379 mm×379 mm, 皮質厚度66～88 mm。12 診斷標準 慢性腎功能衰竭是指各種原因造成的慢性進行性的腎實質損害，致使腎臟不能維持其基本功能，諸如排泄代謝廢物、調節水鹽和酸堿平衡、分泌和調節各種激素代謝等，從而呈現氮質血癥、代謝紊亂和各系統受累等一系列臨床癥狀的綜合征［1］。在病程中，若血肌酐水平短期內急劇超過其基礎水平的50%，則診斷為慢性腎功能衰竭急性加重。13 加重因素 尿路感染44例(其中尿路結石的28例)，呼吸道感染23例，高血壓30例(合并尿路感染5例、合并心力衰竭9例)，慢型心力衰竭的12例，相對血容量不足的8例，X線造影劑5例，氨基糖甙類藥物3例，喹諾酮類藥物的3例，高鈣高磷血癥 1例,隨訪6月至9年，治療后尿比重1018~1025，血生化尿素氮65~152 mmol/L,血肌酐115~2149 umol/L，尿酸正常的有85例。14 治療方法 141 去除所有可能促使腎功能惡化的因素 感染(尤其是尿路感染)；血容量不足；尿路梗阻(最常見的是尿路結石)；心力衰竭和嚴重心律失常；腎毒性藥物，如使用氨基糖甙類抗生素、奎偌酮類藥物、糖尿病腎病患者使用照影劑等；高血壓，如惡性高血壓或高血壓的降壓過快過劇；高鈣血癥、高磷血癥或轉移性鈣化；妊娠(腎衰者不宜妊娠)。142 飲食治療 飲食治療可使尿毒癥癥狀改善。1421 食用高生物價優質蛋白如雞蛋、瘦肉和牛奶等,盡可能少食植物蛋白的物質，如花生、黃豆及其制品等。每天給予06 g/(kg?d)的蛋白質，既可以滿足機體生理的基本需要,而又不至于發生營養不良。1422 高熱量飲食可使低蛋白飲食的氮得到充分的分解,減少體內蛋白庫的消耗，攝入足量的碳水化合物和脂肪,以供給人體足夠熱量,這樣就能減少蛋白質為提供熱量而分解。1423 必需氨基酸療法 此療法的適應證僅為腎衰患者,不宜用于慢性腎臟病無氮質血癥者。每日蛋白攝入量減至20 g，則會發生營養不良癥，必須加上必需氨基酸療法或必需氨基酸及a酮酸蛋白質混合劑療法。a酮酸在體內與氮結合成相應的必需氨基酸，必需氨基酸在合成蛋白過程中,可以利用一部分尿素，故可降低血中尿素氮的水平，改善尿毒癥癥狀，低蛋白飲食和極低蛋白飲食加必需氨基酸和/或其酮酸療法可減輕殘余腎單位的破壞,延遲尿毒癥的發生。143 并發癥的治療:1431 鈣、磷平衡失調的治療 積極限磷飲食和使用腸道磷結合劑，如口服碳酸鈣，既可降低血磷，又可供給鈣，同時還可糾正酸中毒。1432 水鈉平衡失調的治療 除有水腫、高血壓和少尿要限制食鹽外,一般不宜過嚴限制,在氮質血癥期就應開始給予低磷飲食,每天不超過600 mg。有少尿、水腫、心力衰竭,應嚴格控制進液量,但對尿量超過1000 ml/d而又無水腫者則不宜限制水的攝入。1433 代謝性酸中毒的治療 口服碳酸氫鈉1~3 g，3次/d。144 中醫藥療法 大黃能延緩腎衰的進展，劑量隨患者的個體差異進行劑量調節，一般劑量為10~20 g務使每日排軟便2~3次為度，1劑/d，水煎服。或大黃20~50 g、蒲公英30 g、煅牡蠣20 g，煎水200~300 ml，置溫涼保留灌腸30~60 min排便，1~2次/d。145 血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的應用：ACEI最主要的作用是通過擴張全身血管和腎小動脈使腎小球毛細血管靜水壓(Pgc)趨于正常從而防止腎小球硬化。2 結果
106例慢性腎功能不全有加重因素的患者，經治療后，96例腎功能明顯好轉，臨床癥狀不同程度的緩解，其中82例腎功能恢復至加重前水平。5例作維持性血液透析,1例死于嚴重感染,4例自動出院。3 討論
慢性腎功能不全的發展一般是緩慢的，如在短期內迅速加重，除了考慮腎臟疾病本身有發展外，還應考慮是否存在著使慢性腎功能惡化的加重因素。由于大多數加重因素具有不同程度的可逆性，故又稱可逆性加重因素。在各種加重因素中，以感染居首位。本組資料中各種感染占414%，慢性腎功能不全患者兔疫機能低下，易合并感染，以尿路、呼吸道感染常見。尿路感染以尿路結石、尿路梗阻常見，尿路梗阻后，常使上端尿路內壓增高，尿液反流，導致腎單位減少，腎功能損害而致尿毒癥，及時去除尿路梗阻是治療的關鍵［2］，高血壓、心力衰竭、血容量不足、嚴重的水電解質、酸堿平衡失調、使用腎毒性藥物均是腎功能不全的加重因素。尋找和糾正某些使腎功能不全加重的可逆因素,這可使腎功能獲得改善，如糾正水、電解質和酸堿平衡失調,特別是水,鈉缺水;及時地控制感染;解除尿路梗阻;治療心衰;停止腎毒性藥物的應用等。總之，腎儲備功能差，對感染、藥物、缺血等因素敏感［3］。
慢性腎功能不全是一緩慢的、持續進展的、不可逆的過程，患者最終進入維持性透析或死亡，誘發因素能加快此進程。慢性腎功能不全的治療目的，主要是延緩病程進展，降低尿毒癥的發生率，提高患者生活質量［4］。為了延緩慢性腎功能不全的進展，不僅要積極控制、治療原發病，還應該注意加強腎功能損害因素的清除。
[關鍵詞]高血壓;社區;分級管理; 效果
[中圖分類號]R544.1[文獻標識碼]B[文章編號] 1005-0515(2010)-8-210-02
[Abstract]ObjectiveTo evaluate grade-stage management of community hypertension patients,to explore effective community prevention and treatment of hypertension. Methods A retrospective on the area 3 years 604 cases of hypertension management at different levels are summarized, analyzed blood pressure in patients with medication compliance, blood pressure and compliance rate, blood pressure-related changes in the areas of awareness rate. Results 604 cases of blood pressure control rate, medication compliance, increase year by year, and grading standardized management did not significantly change beforeResults604 cases of blood pressure control rate, medication compliance, increase year by year, and grading standardized management did not significantly change before Conclussion The classification management can improve control of blood pressure, so that the community is more for the line management of hypertension, operational lines.
[Keywords]Hypertension; Community; Hierarchical management; Effectiveness、
流行病學顯示,高血壓呈迅速上升趨勢,而目前我國高血壓的知曉率、治療率、控制率均較低。國外經驗表明,控制高血壓最有效的方法是社區防治[1]。我社區衛生服務中心在2006年被國家疾控中心慢病中心確認為高血壓社區綜合防治應用性項目第一批試點,2007年1月-2009年12月我中心參照《社區高血壓管理指南》對納入管理的高血壓患者根據血壓水平、危險因素分層分1、2、3 級管理,隨訪監測間隔時間分別為3 個月、2 個月和1個月,定期監測隨訪者血壓、藥物治療依從性和非藥物防治措施的落實情況。現進行匯總、分析、評價。
1對象與方法
1.1對象自愿參加分級系統管理的紫荊山社區高血壓患者。所有患者均符合2005年版《中國高血壓防治指南》[2]診斷標準。男318 例,女286例,年齡38 -87歲,平均(62.5)歲。
1.2方法
1.2.1分級管理標準按照《全國慢性病社區綜合防治示范點高血壓防治方案》(簡稱《防治方案》) [3]進行分級管理。一級管理:男性年齡小于55歲,女性年齡小于65歲,高血壓1級,無其他心血管危險因素,按照危險分層屬于低危的患者;二級管理:高血壓2級或1-2級同時有1-2個其它心血管疾病危險因素,按照危險分層屬于中危的患者;三級管理:高血壓3級或合并3個以上其它心血管疾病危險因素或合并靶器官損害或糖尿病或并存臨床情況者,按照危險分層屬于高危和很高危的患者。
1.2.2檔案內容 根據國家疾控中心制定的社區高血壓防治示范點要求,統一高血壓健康檔案格式。(1)基本信息:檔案號、患者姓名、:高血壓的病程、家族史、臨床分級、危險評估、危險分層、是否有靶器官損害、用過何種降壓藥物、劑量、效果、不良反應等(2)病情記錄:確定治療方案;藥物的使用是否合理、有效并及時調整;督促患者按時進行相應各項檢查,及時記錄檢查結果;針對患者存在的危險因素進行相關健康指導。
1.2.3管理方法由醫護人員組成管理小組,按照分級管理要求進行一對一的系統管理,根據患者血壓水平,危險因素評估,危險性分層,進行高血壓分級、評價,制定治療措施,分階段進行強化隨訪。第1年按每月1次電話提醒對所有目標人群隨訪進行強化管理,強化患者的就診意識、依從性,第2-3年按常規要求對未及時來就診的患者進行電話提醒。
1.2.4資料收集方法參照標準,每年就相關指標進行總結分析。
1.2.5統計分析經數據整理采用SPSS10.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,P
2管理效果評價
2.1規范管理率 即嚴格按照社區高血壓患者管理流程管理的患者數/社區內實際管理的高血壓患者總數。按照方案,以每年門診隨訪頻度達到要求4次為規范管理。本研究隨訪次數達應隨訪次數即一級管理的患者予每3月不少于1次測量血壓,以健康教育和非藥物干預措施為主;二級管理的患者予每2月不少于1次測量血壓,進行健康教育及用藥指導,制定個性化的藥物治療方案;三級管理每1月不少于1次測量血壓為達到規范管理。
2.2血壓控制率即社區內血壓控制優良和尚可的高血壓患者數/社區高血壓患者總數。依據指南確定的評價標準,優良:全年3/4以上時間血壓記錄在140/90毫米汞柱以下(>9個月);尚可:全年1/2以上時間血壓記錄在140/90毫米汞柱以下(>6個月);不良:全年1/2或以下時間血壓記錄在140/90毫米汞柱以下(≤6個月)。
2.3用藥依從性 視服降壓藥情況的確定,規律服藥:一年服藥時間≥9個月為用藥依從性達標。
2.4相關知識知曉率對患者進行問卷調查,問卷為自行設計,容涉及高血壓基礎知識、生活方式對血壓的影響及高血壓藥物治療,管理前后逐年調查結果。
3結果 通過對高血壓患者進行了為期三年的綜合干預,系統的強化管理。每年對他們的血壓、服藥、血壓控制等方面進行評估,總結分析,結果可見:
3.1高血壓患者管理情況:三年間高血壓患者不同管理級別構成有差異,χ2=18.538,P=0.001,主要表現在2009年1級管理比例偏低,2、3級管理比例偏高,這是由于高血壓患者危險因素逐年增多,高血壓分級管理級別相應改變的原因。結果見表1
3.2規范管理率提高高血壓患者管理率可有力促進患者合理規律服藥,這是控制血壓的關鍵。第1年門診隨訪3951人次,第2年隨訪5803人次,第3年隨訪8591人次,90%以上患者實際隨訪頻次頻次大于理論應訪頻次。在絕大部分患者自我監測意識提高的情況下,電話提醒頻次逐漸降低,除個別易遺忘患者、新建檔患者進行強化提醒管理外,其余患者均能做到每月主動到站隨訪,規范治療、定期隨訪,大大提高了規范管理率。P=0.000,實施后高于實施前,結果見表2。
表2項目實施前后高血壓患者規范管理情況比較表
3.3血壓控制率2007年的患者血壓控制率高于項目實施前(χ2=15.887,P=0.000),項目實施的3年間,血壓控制率逐年升高,2008年與2007年比較χ2=12.247,P=0.000,2009年與2008年比較χ2=15.256,P=0.000。結果見表3
表3項目實施前后高血壓患者血壓控制情況比較表
3.4用藥依從性大部分高血壓患者常需長期隨訪,甚至終身服藥,這就需要有良好的依從性。項目實施后的2007年患者用藥依從性高于實施前,χ2=18.109,P=0.000;2008年與2007年比較,χ2=9.398,P=0.002,2009年與2008年比較,χ2=6.977,P=0.008,患者用藥依從性逐年提高。結果見表4
表4項目實施前后高血壓患者用藥依從性比較
3.5相關知識知曉率比較
項目實施前后隨機抽取100名患者開展問卷調查,知識知曉率項目實施后均高于實施前(P=0.000)。結果見表5
表5項目實施前后高血壓相關知識知曉情況比較
4討論
4.1患者認識不足 在干預過程中發現,青年患者及部分中年患者對高血壓的危害性認識不足,治療態度不積極。相當一部分中老年患者血壓很高,但由于經濟等種種原因不規律服藥或不服藥,致血壓控制不滿意,提示我們今后應加強對該人群的健教與系統管理力度。
4.2高血壓預防須加大在管理中每年會有大量的新發病例,高血壓患者越來越多,高血壓患者危險因素的變化,向二、三級高血壓管理的人數在增多,同時一些文化程度低及低收入的家庭、中青年人在改變不良生活方式及依從性方面較差,管理的負擔越來越重。因此,只有通過社區醫護人員、高血壓患者及家庭、社會各界力量共同努力協作,才能降低高血壓危險因素水平,減少高血壓的發病。
通過高血壓分級階段性強化管理,隨管理時間推進電話隨訪頻次逐漸降低,病人實際來站就診人次增多。綜合觀察來站頻次多的患者,其血壓控制相對比較理想,由于醫生能全面觀察患者癥狀、體征、危險因素、生方式等方面的改變,及時調整治療方案,患者和醫生的互動性良好,治療依從性高[4],管理效果顯著。雖然近期投入人力較多,但是就遠期患者就診觀念的形成,血壓控制率及高血壓并發癥的預防有積極作用。高血壓的社區管理模式多樣,只有不斷完善才能滿足居民的健康需求。
參考文獻
[1] 張瑩,蘇珍玲,周彬. 中澳社區衛生服務比較與啟迪[J] . 現代預防
醫學,2003 ,30 (4) :295 - 299.
[2] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2005年修訂版) [J] . 高血壓雜志,2005 ,13 增刊 :1-40.
[3] 中國疾病預防控制中心,慢性非傳染疾病預防中心.高血壓防治方案.全國慢病社區綜合防治示范點高血壓防治方案,2005.11:8-1 1.
彌補社會保險的不足――國內商業健康保險存在的前提
最近有機會回國一趟，接觸了不少健康領域的同行。可能因為我長期就職于美國的健康保險行業，于是話題常常涉及國內正在興起的商業健康保險。目前有好幾家國內的保險公司推出了一系列的健康保險項目，旨在彌補政府醫保之不足，為民眾的醫療保健提供更多的經濟保障。政府的醫保是社會保障體系的一部分，資金來源于工作單位繳納的醫保費(職工個人也承擔一部分)。
醫保雖然給城市居民尤其從業人員提供了基本的醫療保障，但其覆蓋范圍很有限。首先，不是所有的醫藥費全能報銷。不在“藥品目錄”的藥費不能報；不在“指定醫療機構”就診的費用不能報；未經醫保認可的檢查和治療自然也不能報。其次，不論是門診還是住院，醫保都有一個報銷的范圍。以北京市2011年的規定為例，患者必須先自費一千多元(門診1800元，住院1300元)達到“起付線”，超出的部分才能按比例報賬。報銷的比例按醫院級別不等，比如二級醫院報銷87％，三級醫院報銷85％。報銷的年度總額也有上限，門診費用全年最多2萬元，住院報銷總額由以前的十幾萬大幅度提高到30萬元。
按說30萬元不少了，但報銷的范圍僅限于住院的費用。其實很多大病和慢性病的經濟負擔不僅體現在住院期間，平常的就醫、檢查、藥品費用累積起來也很可觀，何況疾病會造成巨大的間接經濟損失，比如就醫過程的交通、住宿、營養費用，因休病假而失去的工資和獎金等。因此，大幅度提高住院費用的報銷額度并不一定能大幅度減低患者的疾病經濟負擔，反而會導致更多的住院治療，使一些門診能處理的情況可能因為醫保的原因變成了住院治療。
買商業保險您需要注意什么?
總之，由于醫保的局限，商業健康保險有了立足之地和發展空間。最常見的商業健康保險形式是重大疾病險。國家定義的重大疾病包括了惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、慢性腎功能衰竭等25種。商業保險涵蓋的疾病種類、名稱和定義因保險項目的不同而異，但基本上與國家的條目類似。如果參保人不幸罹患了其中一種疾病，保險公司會支付一筆較大數額的賠償，通常是10萬到30萬元。當然，期望的賠償數額越大，每月或每年需要交納的保險費越高。
這種保險的好處是患者一次性得到一筆賠償金，可以用來支付醫療費，也可以用來支付其他費用，彌補疾病造成的收入減少和其他經濟損失。理賠過程也相對簡單。只要按保險要求出示相關的診斷和治療證明就可以，無須用一張張醫療費用收據逐項報銷。
購買疾病險首先要弄清楚所保的疾病種類和名稱。保險包括的疾病種類越多，費用越高。要避免花冤枉錢，就需要有的放矢，尋求疾病種類較少但針對性較強的項目。這需要判斷自己屬于哪些疾病的危險人群，患哪些病的可能性大。如何判斷呢?最簡單的辦法是根據自己的性別、生活方式(習慣)、健康狀況和家族病史，看自己是哪些疾病的高危人群。如果一位男性吃飯喜歡多鹽、多脂肪，血壓高卻很少運動鍛煉，那么他以后患心肌梗塞或腦血管疾病的可能性就比較大。如果一位女士的母親或者姐妹患乳腺癌，她應該屬于乳腺癌的高危人群。
另外，要考慮年齡因素。年齡越大，患病的可能性越大，保險費越高。大部分疾病險提供20年保障，適合于30～40歲的人。等到了50歲就太貴了，而且很難買到。因為大多數疾病險只面向18～49歲之間的成年人。要想買長期疾病險，最好趁年輕。也有的疾病險是短期的，只保障當年患的大病。對于二三十歲的人來說，在一年之內患病的可能性很小，但年輕人發生意外的可能性較大，所以看看這種保險是否包括意外傷害。否則，平常多注意飲食和交通安全比買這種保險更靠譜。
還有一點值得注意，就是疾病診斷名稱和治療手段的“混搭”。在疾病保險的病種中，不論按照國家的定義還是商業保險的定義，既有疾病診斷名稱也有某些治療手段。比如冠心病是疾病的診斷名稱，冠狀動脈搭橋術是治療冠心病的一種手段。如果按照疾病診斷名稱保的是冠心病，那么只要診斷為冠心病就能得到賠償，無論病人接受了何種治療。如果保的是搭橋術，患了冠心病還不算，必須要等做完搭橋術才行，而其他常用的治療措施比如藥物和冠狀動脈介入并不能得到賠償。這種要求很不合理，因為冠心病不一定非要做搭橋術。假定過幾年有一種新藥或者其他替代治療能夠有效控制冠心病的話，那么搭橋術永遠派不上用場，患者也永遠得不到賠償。這大概就是保險公司寧愿保手術而不保疾病的初衷。因此，簽保險合同時一定要搞清楚保險所保的是疾病診斷還是某種治療措施。順便提一下，把搭橋術和心臟瓣膜手術等治療措施與腎病和心肌梗塞等疾病名稱并列在一起混淆了“重大疾病”的概念。在美國的健康領域，要么按疾病診斷分類，要么按治療措施分類，兩者不能混為一談。
“狡猾”的中國式商業健康保險
讓我費解的是，在國內看到的很多商業疾病險都沒有包括高血壓和糖尿病這兩種最常見的慢性病。中國目前有二億人患高血壓，九千萬人患糖尿病。兩種病都需要長期、昂貴的檢查和治療。糖尿病每個月的藥費和血糖試紙費就能超過1000元。為什么商業保險對此置若罔聞、不理不睬?為什么非要等到高血壓發展成中風、糖尿病合并了心腎衰竭才去發揮保險的作用?難道不知道慢性病的早診早治能節約大量醫療費用，也讓患者少受痛苦?
關鍵詞：社區高血壓；控制效果；影響因素
高血壓屬于病程長、發病率高的慢性疾病，對于高血壓患者來說不僅僅在精神上承受壓力，更在經濟上承擔負擔。本文主要分析了目前我國社區高血壓控制現狀及影響高血壓控制的相關因素，并最后對社區高血壓控制效果進行了研究與分析，提出了相應的提高控制效果的措施。
1我國高血壓的防治、進展情況及對社區高血壓管理的展望
1.1我國高血壓防治現狀及進展 高血壓屬于慢性疾病，發病率高。目前我國高血壓的控制呈現"三高三低"的趨勢，即患病率、致殘率和病死率高，知曉率、控制率及治療率低的情況。我國長期使用的高血壓的管理辦法有社區綜合防治、三級管理以及自我管理。近來規范化管理正在興起。社區綜合防治出現的較早，上個世紀90年代就已經出現了，但是社區高血壓的綜合防治存在著具體措施和方法不夠明確，工作不細致等不足，在實際工作中容易產生困惑。高血壓的三級管理指將社區的高血壓患者進行分類，不同級別的患者采取不同的治療措施，更具有針對性，但是仍舊是一種被動的管理模式，許多措施和建議患者并沒有貫徹執行，影響了控制效果。自我管理主要通過健康課程教育以及醫生建議等措施來進行血壓的控制[1]。
1.2社區高血壓的管理展望 近年來，社區的衛生服務不斷發展，加上新醫改的執行，高血壓的社區控制取得了很大的進步，但患者數量仍呈現上升趨勢，更多的挑戰也隨之而來，管理人數增加、管理效果的要求提高、管理深度的進一步深入都帶來了更高的要求，規范化的社區高血壓管理為社區高血壓控制提供了新的思路，如何建立健全規范化體系，發掘規范化管理的方法稱為今后的社區高血壓控制管理的重要議題。
2社區高血壓控制效果的影響因素研究分析
2.1高血壓控制單因素分析
2.1.1管理方式影響高血壓控制效果 社區對高血壓的控制管理可以分為規范化管理與非規范化管理，通過對這兩種管理的對比可以發現接受規范化管理的高血壓患者高血壓的控制合格率明顯高于非規范化高血壓控制管理的患者控制合格率，說明規范化的管理更有利于穩定并進一步控制患者的高血壓水平。
2.1.2年齡和性別的影響 研究表明，血壓控制水平合格的患者平均年齡大約在67歲左右，年齡越大的患者高血壓的控制效果反而越好，而性別則對高血壓患者的血壓控制沒有明顯的影響。
2.1.3不同的類型的高血壓對高血壓患者血壓控制水平效果的影響 高血壓根據其嚴重程度的不同可以分為輕度高血壓、中度高血壓和重度高血壓三種不同的類型，本研究結果表明高血壓的級別越高其血壓的控制水平越好，合格率越高，血壓的級別與血壓控制的合格率成正比。
2.1.4并發癥對高血壓患者血壓控制效果的影響 研究結果表明，有并發癥的高血壓患者比沒有并發癥的高血壓患者更容易控制血壓水平。
2.1.5高血壓患者的行為對血壓控制效果的影響 通過對高血壓患者的吸煙情況、飲酒以及鍛煉情況的調查研究對其行為對血壓控制效果的影響進行了分析，發現這些因素對高血壓患者的血壓控制并未產生顯著影響，經常吸煙和飲酒的患者與不經常吸煙飲酒而經常鍛煉的高血壓患者之間并無在血壓控制方面的顯著不同，兩類患者之間的差異不明顯。
2.1.6干預措施對血壓控制效果的影響 調查結果顯示，不同的降壓藥物和降壓的措施并未對高血壓患者的血壓控制產生明顯的影響。
2.1.7患者應就診或住院而未就診住院對血壓控制的效果影響。高血壓患者會對藥物產生依賴性，一旦病情需要，患者就應該及時就診或者住院，否則就會影響血壓控制的效果。
本次研究結果顯示，血壓控制合格組的曾就診和住院人數明顯高于血壓控制不合格組的人數，這說明高血壓患者只有在病情需要時及時就診或者住院才會更加有效地控制血壓，降血壓水平控制在較穩定的范圍之內。通過對患者的咨詢發現，性別、年齡以及高血壓病程和飲食口味對高血壓患者的血壓控制水平及效果尚不具有統計學意義，患者血壓的控制隨著年齡的增長而逐漸降低。
2.2高血壓控制多因素回歸分析 研究表明，高血壓患者的血壓控制可能與患者個人的因素及防治措施有關，此外還要同時考慮到患者的用藥習慣及生活習慣等差異，逐步回歸，進而篩選出影響高血壓患者血壓控制效果的影響因素。在多因素回歸分析中將城市的類型、性別、年齡、規范管理、并發癥的種類與類型以及患者的吸煙史和飲酒史、鍛煉的次數等因素納入分析范圍，制作出回歸模型，從回歸模型反映的信息可以看出城市類型影響程度最高，其次是年齡和血壓管理，而飲酒與就診住院的次數也對患者的血壓控制效果產生影 響[2-3]。
3社區高血壓控制效果的分析及研究
3.1社區高血壓控制取得了一定的效果但仍需加強監測 調查研究的結果顯示90%以上的患者認為服藥對于血壓的控制是十分必要的，并且堅持通過服藥來控制血壓在一個穩定的范圍之內。這一結果說明，社區血壓控制管理取得了一定的效果，在控制病情、提高患者健康知識水平方面患者的評價是肯定的，但是，隨著高血壓患者人數的增長，35～44歲的青年人群患者逐漸增加，高血壓的患病率增高，但社區高血壓管理尚未涉及青年患者的防治及控制，而仍舊集中于老年患者，所以社區高血壓控制在干預力度以及定期測量上仍舊存在著不足。
3.2加強規范化管理，構建規范化管理平臺 各地在高血壓的控制中一般采取規范化管理及非規范化管理兩種形式，本研究表明，接受規范化管理的患者的血壓控制效果明顯好于接受非規范化管理的患者的控制效果，因此社區衛生服務機構應逐步將社區的高血壓患者納入規范化管理之中，讓患者改變不良的生活方式及生活習慣，將藥物治療與非藥物治療相結合使用，合理飲食，適當鍛煉，堅持規范用藥，定時監測血壓，提高生活質量。還應該構建規范化高血壓管理平臺，建議政府相關部門加大人力與財力投入以保障社區工作的穩定開展，以便有效利用現有的衛生資源，開展各種形式的社區高血壓控制規范化宣傳及教育，通過規范化的社區高血壓控制管理，不僅可以預防高血壓的發生及時治療和控制，還可以減少高血壓帶給社區患者的經濟與精神負擔，適合社區的高血壓控制。
3.3加強健康教育和管理 研究結果顯示，年齡高的高血壓患者更為注意控制血壓，其控制血壓的效果明顯好于年齡低的患者，這說明，年齡低的患者可能對自身的健康狀況關注不足，近年來我國高血壓患者有年輕化的趨勢，患者的年齡越來越低，所以，在對社區高血壓患者的血壓控制及防治過程中要同樣重視這些年輕的患者，加強對年輕人的健康教育宣傳和管理，消除年輕人不重視自己健康狀況的思想，使得年輕的患者配合控制血壓以及疾病的治療[4-5]。
3.4重視防治，關注并發癥 研究結果表明，隨著血壓的升高，血壓控制的合格率也同時在升高。因此，血壓級別越高的患者只要積極配合治療，關注自身的健康狀況其血壓還是會得到很好的控制，而血壓級別低的患者如果不注重自身的健康狀況不積極配合治療，其血壓也不會得到很好的控制。所以社區衛生服務機構應該更加注重對血壓級別較低的患者的血壓控制與防治。同時，社區衛生服務機構還要定期對患者其他相關指標進行檢測，以便及時發現并發癥，采取措施，提高防治效果。
3.5建立健全隨訪制度 多因素分析的結果顯示，高血壓患者的文化程度、近1個月的隨訪及控制不良行為對于血壓的控制產生影響，對高血壓患者進行健康教育是社區對高血壓控制的必要手段，可以針對發病的原因及危險因素的控制展開，所以基層醫務人員應該對社區患者有針對性的進行隨訪和宣傳教育健康知識，建立健全隨訪制度是對患者進行管理的一種重要的社區管理手段，可以根據患者的實際情況來把握隨訪的頻率和次數及時間[6]。
3.6減少應就診或住院而不就診住院的情況的發生 及時就診與住院對于患者的血壓控制產生積極影響，因此，有必要采取相應的措施來提高患者對衛生服務資源的利用，所以基層醫護人員應該提高自己的技術水平，獲得患者的信任，同時還要加強宣傳，提高患者對高血壓的知曉率，適時就診，積極主動利用社區衛生服務，從而減少患者不及時就診于住院現象的發生。
影響高血壓患者血壓控制要過的因素多種多樣，為了提高社區高血壓控制效果應該要在社區實行規范化社區高血壓控制管理，制定相應措施，建立健全隨訪制度，加強宣傳健康知識教育，提高患者的認識，減少并發癥的發生，以取得較好的血壓控制效果。
參考文獻：
[1]周杰，高霞，喬國良.社區高血壓細節管理血壓控制效果及影響因素分析[J].上海預防醫學，2012，（2）：90-91.
[2]丁俊華.社區醫院高血壓控制效果及影響因素分析[J].中國處方藥，2014，（4）：34-35.
[3]謝慶堂，陳開，鄭榮陽.社區高血壓患者規范管理效果及影響因素研究[J].中國現代醫生，2013，（19）：78-79.
[4]戴俊明，衛志華，高義闊.社區高血壓病人藥物治療依從性與影響因素分析[J].中國慢性病預防與控制，2011，（06）：253-255.
關鍵詞 高血壓 農村 健康管理
高血壓是威脅人類健康的重要疾病，患病人數眾多，其心腦腎并發癥，特別是腦卒中，致殘及致死甚高，危害甚大。患病率隨年齡增長而升高，35歲以后增高速度較快[1]。在農村開展高血壓患者健康管理是目前高血壓綜合防治的重要措施之一。結合管理方法和工作經驗，對高血壓患者進行健康教育，干預指導，跟蹤隨訪，有效控制了血壓、減少了并發癥、提高了患者生存質量。
資料與方法
2010～2011年通過日常門診、健康體檢和入戶摸底調查，對轄區12個行政村的3840戶15376名農村居民，建立居民健康檔案共納入健康管理高血壓患者841例，占轄區>35歲人數的9.7%，其中男323例，女518例，年齡35～78歲。均為各級醫療機構依據高血壓診斷標準確診病例，平時有血壓增高、頭痛、頭暈、心悸、乏力、四肢麻木等癥狀體征。
方法：由包村醫生和責任醫生負責，對納入健康管理的高血壓患者進行每年≥4次的跟蹤隨訪。主要服務內容：
健康評估：一般檢查、行為調查、用藥情況、心電圖等。
健康教育：①高血壓的基礎防治知識，其發病原因、診斷治療措施、誘發原因、預防等知識，提高患者及家屬的認知能力，取得積極配合，有利治療。②行為教育：告知不良生活方式和不合理生活習慣對血壓影響，如鹽、煙、酒、脂、體重、性格情緒等對血壓的不良影響。合理膳食，限制體重，適當運動，避免勞累對血壓的益處。教育患者及其家屬定期監測血壓，教會他們測血壓的方法及血壓的正常范圍值等。
健康干預指導：根據隨訪結果調整治療方案。①生活方式指導：戒煙，限酒，控鹽，低脂，限制體重，合理膳食，適當運動，避免勞累，穩定情緒。②藥物治療指導：選擇個體化治療方案，針對不同患者選擇不同治療方案，根據年齡、基礎合并疾病、往常服用藥物的依存性等有針對性的調整方案，提高療效。注意利尿劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑等5類降壓藥的選擇搭配合理使用，盡力選擇有效、長效、經濟的藥物，防止忘服，減輕經濟負擔。③指導患者按醫囑正規服藥：不擅自停藥或更改藥物。指導服藥時間，據血壓變化調整用藥的品種和劑量。即使血壓降至正常范圍，也應與醫生保持聯系，不能擅自停藥，避免停藥后血壓突然升高，加重靶器官損害，甚至出現高血壓急癥。④準確識別降壓藥的不良反應：如利尿劑雙克的低鉀、高尿酸血癥。鈣離子拮抗劑的面部潮紅、心跳加快、下肢水腫等。血管緊張素轉換酶抑制劑的刺激性干咳和血管性水腫。β受體阻滯劑的心動過緩、乏力、四肢發冷[2]。
預約隨訪：監測上次健康指導后效果，預約下次隨訪時間，不適隨診，
結 果
納入健康管理的841例高血壓患者血壓控制理想。血壓穩定控制在140/90mmHg805例（95.7%），血壓控制有波動但未引發高血壓急癥28例（3.3%），發生腦血管意外轉上級醫院，治療穩定后康復治療8例（0.95%）。
討 論
高血壓是指在靜息狀態下動脈收縮壓和（或）舒張壓增高。高血壓是一種以動脈壓升高為特征，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質性改變的全身性疾病，它有原發性高血壓和繼發性高血壓之分。高血壓發病的原因很多，可分為遺傳和環境兩個方面。診斷高血壓時，必須多次測量血壓，至少有連續兩次舒張壓的平均值90mmHg（12.0kPa）或以上才能確診為高血壓。高血壓是最常見的心血管病，是全球范圍內的重大公共衛生問題。2004年的中國居民營養與健康現狀調查結果顯示，我國≥18歲及居民高血壓患病率18.8%，估計全國患病人數超過1.6億。與1991年相比，患病率上升31%，患病人數增加約7000多萬人。1998年，我國腦血管病居城市居民死亡原因的第2位，在農村居首位。全國每年死亡超過100萬，存活約500萬～600萬，其中>75%留有不同程度的殘疾，給個人、家庭和社會造成了沉重的負擔。而腦卒中的主要危險因素是高血壓。同時，血壓升高還是多種疾病的導火索，如：會增加冠心病、心力衰竭及腎臟疾患等疾病的發病風險。由于部分高血壓患者并無明顯的臨床癥狀，高血壓又被稱為人類健康的“無形殺手”，因此提高對高血壓病的認識，對早期預防，及時治療有極其重要的意義。
高血壓是一種慢性病，患病率高，并發癥多，危害大，防控過程漫長，耗費精力和資金大。一旦確診就應長期規律不間斷服藥和改變不合理的生活方式等綜合治療。充分發揮鄉村兩級衛生服務機構的網底作用，系統的開展健康管理就能有效防控高血壓，是高血壓三級預防中的關鍵環節。農村居民高血壓健康管理的幾個要點：①健康教育：通過日常門診、入戶、黑板報、講座、宣傳資料等方式，把高血壓的防治知識宣傳透徹，提高知曉率，做好持久戰的準備，樹立戰勝疾病信心。②健康干預指導：干預指導不合理生活方式，定期測血壓，有條件的自測血壓，掌握測血壓的方法，制定個體化治療方案。讓患者及家屬自覺或監督指導方案的實施。③跟蹤隨訪：每年≥4次，記錄目前健康狀況，調整治療方案，監測上次指導后
效果。通過健康管理使高血壓患者達到一、二級預防，造成嚴重并發癥的得到康復指導。有效降低和減少高血壓的發生和其嚴重并發癥的發生，減輕了家庭和社會負擔。因此，系統有效的健康管理是高血壓防控的最有效方法。
參考文獻
[關鍵詞] 缺血性腦卒中；二級預防；藥物依從性；影響因素；三級醫院；社區醫院
[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）03-77-05
腦卒中是危害人類健康的全球性問題，最常見的類型是缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS），占比約為60%～80%，大部分患者伴有多種危險因素，是復發性腦卒中的高危人群，故而既往發生過IS的患者是腦卒中二級預防的關鍵。通過積極執行二級預防措施，控制相應的危險因素，可達到降低復發和致殘，提高生活質量[1]。
但研究證實由于受到性別、年齡、習慣、工作、收入等因素影響，相當多的IS患者二級預防藥物的依從性不佳。在國外，Bushnel等[2]缺血性腦卒中患者的隨訪發現，出院1年后用藥依從性差者占34.1%。在國內，馬銳華等[3]發現，缺血性腦卒中患者在出院90d后，59.4%未接受指南推薦的降壓藥治療，52.6%未接受他汀類藥物的治療。
目前國內外對不同等級醫院IS患者二級預防用藥依從性的研究不多，也缺乏藥物在此類患者中應用情況的現況調查以及對藥物依從性影響因素的相關研究。在此背景下，本研究采用回顧性研究方法，調查IS患者二級預防用藥依從性情況，并分析其影響因素。同時對我院和社區醫院IS患者藥物依從性現況進行比較，為IS二級預防規范化措施的有效實施提供一定依據。
1 對象及方法
1.1 對象
回顧性收集2010年9月～2012年10月期間，連續在北京航天中心醫院神經內科住院，診斷為急性缺血性卒中的患者154例，其中男87例，女67例，年齡42～86歲，平均年齡（67.5±11.3）歲。既往有高血壓107例（69.5%），糖尿病64例（41.5%），住院期間接受了IS二級預防用藥治療，即同時服用抗血小板聚集、降脂藥物（糖尿病患者和高血壓患者增加降糖藥和降壓藥）。同期收集1.5年前因IS住院，后在萬壽路社區衛生服務中心門診處方167例患者作為對照組，其中男95例，女72例，年齡47～88歲，平均年齡（70.2±9.1）歲。既往有高血壓118例（70.6%），糖尿病59例（35.3%）。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）行頭CT或MRI檢查，臨床診斷急性缺血性腦卒中，除外腦出血、非缺血性神經系統疾病或可能增加出血危險性的大面積病灶；（3）上述診斷需經神經內科醫生的醫療記錄證實；（4）有一種以上可干預的腦卒中危險因素；（5）Barthel index（日常生活能力評分）>60分；（6）能定期隨訪的患者。排除標準：（1）靜脈系統腦梗死；（2）腦外傷、腦腫瘤、血液病等引起的腦卒中及其他非缺血性卒中；（3）有任何嚴重或威脅生命的疾病（心、肺、肝或腎臟功能衰竭，血液系統疾病、惡性腫瘤等），估計不能完成隨訪者；（4）拒絕參與調查者；（5）短暫性腦缺血發作；（6）進展性腦卒中或入院3周內病情進行性惡化的患者；（7）合并心房顫動患者。
1.2 方法
1.2.1 資料取得 本研究為現況調查研究，通過門診處方、電話隨訪及上門等方式獲取符合標準的患者資料。基本信息問卷包括性別、年齡、獨居與否、職業、婚姻狀況、文化程度、月經濟收入和醫療付費方式、有無高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史，有無吸煙、飲酒史，家族史（包括腦卒中、高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥）。
1.2.2 患者依從性差原因分為兩類 （1）患者因素，醫生開出處方后患者拒絕、忘記服用、自己停藥、不按規定服藥等；（2）醫生因素，主要是醫生未予處方。依從性界定：用藥依從性的好壞采用Morisky等[4]推薦的Moriky-Green測評表中的4個小問題并稍做改進來評價，內容包括：（1）你是否有忘記服藥的經歷？（2）你是否有時不注意服藥？（3）當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥？（4）當你服藥后自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？當4個問題的答案均為“否”時，即為依從性好；當4個問題只要有1個及以上的回答為“是”即為依從性差。
1.2.3 統計學處理 正態分布計量資料均數計算采用（）表示，計數資料采用x2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組用藥依從性比較
154例我院（三級醫院）IS患者中，抗血小板聚集、降脂藥的依從性分別為72.7%、49.3%，合并高血壓、糖尿病患者降壓、降糖藥依從性分別為77.6%、70.3%。167例社區（一級醫院）IS患者中，抗血小板聚集、降脂藥的依從性分別為79.0%、29.9%，合并高血壓、糖尿病患者降壓、降糖藥依從性分別為93.2%、96.6%。見表1。
對我院和社區醫院IS患者二級預防用藥的依從性分析，降脂藥物的依從性最差，社區醫院尤為明顯（與我院對比，P=0.012）；社區醫院在降壓、降糖用藥方面優于我院（P=0.015；0.008），而兩組IS患者抗血小板藥物依從性比較無明顯差異（P=0.474）。見表1。
2.2 兩組患者二級預防用藥的依從性影響因素分析
對我院和社區醫院IS患者二級預防用藥的依從性影響因素分析，醫療付費方式是影響我院IS患者應用抗血小板藥（OR 0.278，95%CI 0.119～0.650）、降脂藥（OR 0.314，95%CI 0.127～0.781）、降壓藥（OR 0.396，95%CI 0.171～0.917）依從性的獨立危險因素；合并高脂血癥（OR 0.276，95%CI 0.093～0.819）的IS患者應用降脂藥依從性好。社區醫院中年齡≥65歲（OR 0.403，95%CI 0.184～0.879）IS患者應用降脂藥依從性好。見表2～5。
2.3 兩組用藥依從性差的主要原因分析
我院IS患者用藥依從性差的主要原因為患者自身因素；社區醫院IS患者用藥依從性差的主要原因為醫生未予處方。見表6。
3 討論
缺血性腦卒中二級預防，是指對已經發生了急性IS的患者采取防治措施，目的是改善癥狀、降低病死病殘率，同時防止IS復發。二級預防措施可以歸結為兩方面，即優化藥物治療和改善生活質量。二級預防藥物主要包括抗血小板聚集、降脂藥（主要是他汀類）以及必要的降壓、降糖藥物。藥物控制卒中的危險因素對于預防卒中復發是十分有效的治療措施，而在具體實施過程中，患者的依從性起關鍵作用，如果沒有患者的依從性做保障，任何正確有效的預防措施都無法實施。
國外Glader[5]、Johnson[6]研究IS患者出院一年后抗血小板聚集藥物的使用率分別為63.7%、87.1%。而我國類似研究發現[7]，僅66%的患者能堅持抗血小板聚集治療。本研究中，兩組患者出院1年后抗血小板聚集藥依從率分別為72.8%和78.2%。社區醫院IS患者的抗血小板聚集藥物依從性稍高于三級醫院，但兩者比較無統計學差異（P=0.474）。可見在本研究中，IS二級預防中抗血小板聚集藥物的使用情況與歐美研究結果相當，但高于國內同類研究。
目前國內外調查結果顯示，在缺血性卒中二級預防中，與降壓藥、降糖、抗血小板藥相比，降脂藥的依從性是最差的。宋波等[8]對IS出院后3個月的隨訪研究發現存活者中他汀類藥物的應用率僅為38.3%。蔣立新等[9]研究表明僅有約20%的中國動脈粥樣硬化性IS患者服用他汀類藥物。Wettermark[10]、Pittman[11]研究發現只有50%的腦卒中患者應用他汀類藥物。本研究中三級醫院患者應用降脂藥物的依從性為49.3%，社區醫院僅為29.9%，三級醫院用藥情況稍優于社區醫院（P=0.012）。由此可見，目前我國IS患者應用他汀類藥物在三級醫院當中的狀況與西方國家無明顯差距，但社區醫院患者使用他汀類藥物嚴重不足。
由上可知，IS患者二級預防藥物依從性不佳的問題在我國與國外均存在，雖水平各異，但實際情況和指南要求均有一定差距，總體堪憂。盡管有關依從性的研究繁多，但我國目前對IS患者，尤其是對IS患者二級預防比較全面的藥物應用長期依從性影響因素研究不多。在影響三級醫院IS患者抗血小板聚集藥的依從性的因素中，家庭收入是重要的因素，OR為0.278（P=0.003）。而和本研究類似的是，國內一項橫斷面調查發現月均收入≥5000元以上、有醫療保險成為卒中患者接受抗血小板藥物治療的促進因素。國內孟令海等[27]亦得出相應結論。與本研究有所不同的是，曹麗梅等[12]調查結果顯示收入及醫療支付方式對抗栓藥物長期服用的依從性無明顯影響，可能和該研究中絕大多數患者服用了價格相對便宜的阿司匹林，而服用非阿司匹林藥物患者例數過少有關。
社區醫院促進IS患者服用抗血小板藥物的因素是合并心臟病。分析原因，合并心臟病史患者在就診心內科門診時，醫生會給予應用抗血小板藥物指導，加強了患者對該藥的關注度。Rudd等[13]研究發現存在高血壓、高脂血癥、心肌梗死病史等血管性共病多的患者易接受規范治療。這可能和患者血管共病多，增加了就診的次數，提高了重視程度有關，從而更易接受醫生的建議使用規范治療。
本研究中單因素分析提示影響兩組患者使用降脂藥物的因素較其他三類藥物多，但相對固定。國外Pittman等[11]發現和他汀類藥物依從性好相關的因素是有心腦血管病史、血脂異常、心臟病。與我們研究相一致。
社區醫院IS患者當中，年齡>65歲為提高患者依從性的影響因素。Asberg等[14]對14 529例患者IS患者的研究表明，≥65歲患者應用他汀類藥物較年齡小者依從性差。Pittman等[11]研究發現和他汀類藥物依從性好相關的因素是年輕。但Hohmann等[15]研究表明，依從性和年齡、性別與此無關。這與我們研究結果中年齡因素有所不同，考慮可能和患者所處區域、文化程度、經濟收入、卒中預防知識普及率不同有關。本研究中三級醫院降脂藥物單因素分析中年齡為影響因素，但未進入多因素回歸方程，這可能和本研究樣本量小有關。
本研究未得出影響三級醫院和社區影響降糖藥的因素，與國內外研究有所出入。Yelena等[16]發現年齡和并發癥的增加與依從性的提高有關。Joan等[17]研究提示影響糖尿病患者依從性的獨立危險因素有女性。考慮原因有兩個，第一糖尿病患者降糖藥影響因素較少，未包括在內；第二，本研究中糖尿病患者人數偏低，未達到研究意義。
本研究從上述兩方面入手對依從性差的患者進行調查發現，對于抗血小板聚集、降壓、降糖藥物依從性，醫患因素在三級和社區醫院當中無明顯差異。社區醫院IS患者降脂藥物依從性差的主要因素是醫生未予處方（P
綜上所述，國內醫院缺血性腦卒中患者二級預防用藥欠規范、依從性差的問題不是一個孤立事件，具有一定的普遍性，需加強對醫生缺血性腦卒中二級預防指南的教育和培訓，以及繼續普及醫療保險覆蓋率，提高醫療保險報銷率。但本研究采用回顧性研究，為單中心資料，其代表性存在空間性和時間性的不足，病情重和死亡病例未參與依從性評價，缺少了部分患者的用藥信息；通過電話隨訪獲得用藥信息，研究結果受患者信任度和一般醫學知識的影響，可能存在信息偏倚。故有待于進一步多中心大樣本研究。
[參考文獻]
[1] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志，2010，43（2）：146-153.
[2] Bushnell CD，Olson DM，Zhao X，et al.Secondary preventive medication persistence and adherence 1 year after stroke[J].Neurology，2011，77（12）：1182-1190.
[3] 馬銳華，王擁軍，王春雪，等.腦梗死/短暫性腦缺血發作住院患者二級預防依從性研究及90天隨訪[J].中華醫學雜志，2008，88（37）：2618-2622.
[4] Morisky DE，Green LW，Levine DM，et al.Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence[J].Med Care，1986，24（1）：67-74.
[5] Glader EL，Sj?lander M，Eriksson M，et al.Persistent use of secondary preventive drugs declines rapidly during the first 2 years after stroke[J].Stroke，2010，41（2）：397-401.
[6] Johnson C，Lane H，Barber PA，et al.Medication compliance in ischaemic stroke patients[J].Intern Med J，2012，42（4）：47-52.
[7] Wei JW，Wang JG，Huang Y，et al.China QUEST Investigations.Secondary prevention of ischemic stroke in urban China[J].Stroke，2010，41（5）：967-974.
（下轉第頁）
（上接第頁）
[8] 宋波，楊光，高遠，等.他汀類藥物在缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防中的應用現狀及其依從性[J].中華神經科雜志，2012，45（2）：107-111.
[9] 蔣立新，李希，李靜，等.中國動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中患者他汀類藥物應用現況調查[J].中華流行病學雜志，2010，31（8）：925-928.
[10] Wettermark B，Persson A，Euler MV，et al.Secondary prevention in large stroke population：a study of patients perchase of recommended drugs[J].Stroke，2008，39（11）：2880-2885.
[11] Pittman DG，Fenton C，Chen W，et al.Relation of statin nonadherence and treatment intensification[J].Am J Cardiol，2012，110（10）：1459-1463.
[12] 曹立梅，陳旭，董志強，等.缺血性腦血管病二級預防抗栓藥物應用分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2010，12（9）：823-825.
[13] Rudd AG，Lowe D，Hoffman A，et al.Secondary prevention for stroke in the United Kingdom：results from the national sentinelaudit of Stroke[J].Age and Ageing，2004，33（12）：280-286.
[14] Asberg S，Henriksson KM，Farahmand B，et al.Ischemic stroke and secondary prevention in clinical practice：a cohort study of 14，529 patients in the swedish stroke Register[J].Stroke，2010，41（7）：1338-1342.
[15] Hohmann C，Neumann-Haefelin T，Klotz JM，et al.Adherence to hospital discharge medication in patients with ischemic stroke：a prospective，interventional 2-phase study[J].Stroke，2013，44（13）：522-524.
[16] Yelena R，Jacquelyn S，Craig P，et al.Oral antidiabetic medication adherence and glycemic control in managed care[J].Am J Manag Care，2008，14（2）：71-75.
【關鍵詞】農村高血壓；綜合干預；依從性、知曉度、滿意度
高血壓是當今世界上流行最廣泛的一種心腦血管疾病，其患病率和死亡率隨年齡增長而增高，因此，高血壓已成為農村地區嚴重威脅老年人健康的主要疾病之一[1]。高血壓既是一種獨立的疾病，又是引起腦卒中、冠心病等心腦血管疾病的主要危險因素，而高血壓患者的知曉率、治療率和控制率卻很低。本研究旨在探索一種切實有效的農村高血壓綜合干預模式，適合農村開展高血壓綜合防治的有效方法，從而提高患者的滿意度、知曉率及依從性。
1對象與方法
1.1研究對象
1.1.1一般資料選取：2009年10月至2011年10月在羅店鎮轄區內，從12個村居委隨機抽取405名符合WHO診斷標準的原發性高血壓患者，其中男性189人，女性216人，年齡30-90歲，平均年齡57.5歲。隨機分組為管理組183人和對照組222人。兩組患者在年齡、性別以及受教育程度等方面差異均無統計學意義（P>0.05）。管理組和對照組高血壓患者基本情況見表l
1.1.2高血壓診斷標準按照1999年WHO／ISH高血壓治療指南診斷標準：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，另外，患者既往有高血壓病史，目前正服用抗高血壓藥，血壓雖已低于140／90mmHg，亦診斷為高血壓。
1.2研究方法
1.2.1在羅店鎮轄區內，對門診中就診的12個村居委高血壓患者建立社區高血壓患者管理卡，并進行干預前及干預后的效果評估。
1.2.2體檢：干預前和干預后分別進行2次體檢，內容包括血壓、家族史、吸煙、飲酒、體重指數等一般情況及實驗室檢查包括空腹血糖、膽固醇、甘油三酯、尿素、肌酐等。
1.2.3根據血壓情況和相關危險因素水平，參照《上海市社區高血壓防治工作指南》要求，對納入管理的患者進行高血壓分級評估，確定管理組別。把高血壓患者分為4組，進行三級管理：極高危組和高危組（三級管理）1個月隨訪1次，中危組（二級管理）2個月隨訪1次，低危組（一級管理）3個月隨訪1次。隨訪內容包括血壓、自覺癥狀、體征、輔助檢查、藥物及非藥物治療情況，測量血壓和空腹血糖等。
1.2.4干預方法：根據患者的個體特征（職業、年齡、教育、經濟、高血壓患病情況、身體其他狀況、生活習慣以及危險因素水平等），制訂有針對性的治療方案，主要指：藥物治療和非藥物治療方案。前者包括降壓藥的選擇、劑量的調整等；后者是指改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣。
設立健康管理專員，協助社區醫生根據患者的高血壓分級評估結果及其管理組別，確定隨訪的方案包括頻度、時間、內容，手段等，并通過電話訪問、在線咨詢以及在社區衛生服務站的面對面訪談等多種方式對患者進行健康教育，同時督促患者遵從隨訪管理。
建立高血壓的自我管理及其家庭支持系統。①通過對患者進行健康教育、技能培訓，向患者提供各種管理工具，讓患者承擔一定的預防性和治療性的保健任務，并在社區醫生和健康管理專員的協助和督促下完成任務。②在社區開展健康教育，對家屬進行家庭急救的重點培訓，建立家庭支持系統，協助患者進行自我管理；設立呼叫中心，應對高血壓突發事件的處理。
實施雙向轉診機制。根據雙向轉診的原則，明確各級醫療機構的角色和職能。通過社區衛生服務中心與相關醫院簽署雙向轉診的協議，對符合轉診要求的高血壓患者進行轉出和轉回。
1.2.5效果評估分為：滿意度、知曉率、依從性3方面。滿意度包括是否離家近、等候時間短、服務態度好、取藥方便、診療技術與大醫院沒有太大差別、藥價比大醫院便宜、掛號費便宜。知曉度包括知道患高血壓、目前服藥情況、知曉何謂高血壓。依從性包括是否有時忘記服藥、是否有時不在意服藥、自我感覺好時，是否曾自行停藥、減藥、換藥，自我感覺不適時，是否曾自行停藥、減藥、換藥。
2統計學分析
用Epidata3.1軟件建立數據庫，對調查問卷及干預資料進行計算機雙人錄入，并進行邏輯糾錯。采用Spss11.5統計軟件進行分析，均數與率的差別采用t檢驗和x2檢驗分析。P
3結果
3.1一般狀況：管理組：總人數183人，平均年齡57.95±7.63歲，年齡分組
3.2研究對象干預后的滿意度：從表1我們可以看出，管理組和對照組在干預后滿意度的差異有統計學意義（P
3.3 研究對象干預后的知曉率：從表2我們可以看出，管理組和對照組在干預后知曉率的差異有統計學意義（P
農村社區405例高血壓患者知曉率干預后知曉率情況表2
3.4研究對象干預后的依從性：從表3我們可以看出，管理組和對照組在干預后依從性的差異有統計學意義（P
農村社區405例高血壓患者干預后依從性情況表3
3.5 研究對象干預后的依從性：從表4我們可以看出，干預前后管理組依從性的差異有統計學意義（P
農村社區405例高血壓患者干預后依從性情況表4
4討論
高血壓是一種常見的心腦血管疾病，在腦血管疾病、缺血性心臟病、心臟和腎衰竭的發生中又起了主要的病因學作用，常常引起嚴重的并發癥。從全球范圍來看，心腦血管疾病在世界上致死的人數超過其他任何病種，疾病負擔迅速增加。預防和控制高血壓是預防心腦血管疾病的重要措施，有效的血壓控制可以減少40%的卒中危險，減少15%心肌梗塞的危險。上海作為一個工業發達，經濟發展迅速，人口老齡化嚴重的城市，高血壓等心腦血管疾病的發病情況不容樂觀，尤其是農村高血壓，近年來一直有增多趨勢。
針對農村地區高血壓患者管理工作量巨大，現有的社區醫生數量有限，信息系統尚未成熟，在社區實踐中高血壓管理尚未充分體現個性化的特點，血壓控制的效率不高；農村患者依從性、知曉率較差，患者家庭支持資源沒有受到足夠的重視等問題已經發展成為影響社區高血壓防治效果的重要因素。針對以上諸多問題，本項目提出了高血壓社區防治的綜合干預概念，即在現行的管理模式基礎上，對各個管理細節進行完善。具體包括：
4.1健康教育干預措施針對不同個體，有針對性的制定健康教育計劃，教育的內容主要包括：高血壓病的基礎知識、危險因素、血壓的正常范圍、高血壓的主要癥狀，堅持服藥和治療的重要性，不良服藥習慣的危害，服藥誤區的教育指導，如何進行血壓的自我監測、有利的日常生活行為對控制血壓的作用等。健康指導形式采取集體授課、個別指導、發放卡片等。
4.2用藥指導高血壓病用藥原則為長期甚至終身服藥，且這一過程多在院外進行［1］。故醫務人員應根據患者病情和經濟能力按個體原則合理選擇用藥，盡量減少用藥種類及藥物更換次數，避免多次用藥的麻煩。根據病情合理選擇不良反應少、廉價、長效的藥物。［2］因此，對所服降壓藥物的認知情況，須耐心進行相關的指導，包括藥物名稱、劑量、服藥時間、作用、副反應等，以強調服藥的必要性、重要性、安全性和不規則用藥的危害性，也可以提供服藥提示卡，教會使用并提醒服藥的各種方法，使病人養成遵醫囑按時、按量服藥的習慣，強化病人對服藥方案的認知。
4.3 通過設立健康管理專員崗位，協助社區醫生加強和完善高血壓患者的管理；加強醫生培訓，提高醫生的專業知識和技能；開發疾病管理軟件，建立信息工作平臺，提高整體管理效率和水平；采用綜合患者自我管理和家庭支持等多樣化的管理方法，引入多方參與管理；強調個性化的診療管理方案，提高高血壓控制效果；通過加強雙向轉診的實踐，有效控制高血壓危重情況及合并癥的發生。
4.4定期監測血壓：患者每天自我監測血壓有助于提高服藥的依從性［3，4］，因此醫務人員教會患者及家屬在家中自我監測血壓，通過測量血壓所得的客觀結果促使患者采取依從行為，是簡單、可行有效的方法。
4.5飲食與生活指導：戒除煙酒，控制體重，攝入低鹽，低糖，低脂飲食，維持足夠的鉀，鈣，鎂攝入，根據病情及自身的活動能力，選擇適合的活動或運動，保持樂觀平穩的情緒規律作息，避免勞累。
4.6電話隨診為患者建立健康檔案，包括患者姓名、文化層次、家庭狀況、家庭住址、電話號碼、主要疾病診斷、病情、用藥情況、主要家庭成員姓名及聯系方式等。讓患者與醫務人員有著緊密的聯系，隨時咨詢。定期隨訪護理，以了解患者用藥依從性和病情變化，及時給予處理及幫助。患者中途停藥最易發生在血壓控制在正常水平，無自覺癥狀時，自認為病情穩定而停藥，隨訪發現后，應及時對患者加以勸導，使其按醫囑順利進行治療，提高其對治療的依從性。
本方案作為目前管理模式的一種補充，著力于社區管理尤其是農村地區各個環節的細節指導，期望通過對管理細節的探索和實踐，完善和推動高血壓社區管理工作。從而有效地控制血壓，減少并發癥的發生，提高高血壓患者知曉度、滿意度及服藥依從性。
參考文獻
［1］左玉蘭，席鴻霞.中青年高血壓病人服藥依從性的健康教育［J］.中國實用醫藥，2008，3（2）：189-190.
［2］黃仕青，楊襯，侯靈紅.健康教育對高血壓患者服藥依從性效果評價［J］.南方護理學報，2004，11（6）：65-66.
［3］盧云娟，梁春麗，蘇曉瑩，等.監測血壓有利于提高患者藥物治療依從性［J］.嶺南心血管病雜志，2005，11（4）：227-228.
［4］朱大喬，毛紅娟，何丹丹，等.高血壓患者自我檢測血壓對藥物治療依從性的影響［J］.中華護理雜志，2004，39（8）：581-583.
上海市寶山區科委科研基金資助項目(編號：09E-38 )
關鍵詞 糖尿病 危害 治療措施
中圖分類號：R587.1 文獻標識碼：A
1糖尿病的危害
糖尿病可導致感染、心臟病變、腦血管病變、腎功能衰竭、雙目失明、下肢壞疽等而成為致死致殘的主要原因。糖尿病高滲綜合癥是糖尿病的嚴重急性并發癥，初始階段可表現為多尿、多飲、倦怠乏力、反應遲鈍等，隨著機體失水量的增加病情急劇發展，出現嗜睡、定向障礙、癲癇樣抽搐，偏癱等類似腦卒中的癥狀，甚至昏迷。三多一少（多飲、多食、多尿及體重減輕）是初診糖尿病者的經典癥狀，近年由于健康查體逐漸普及與流行病學篩查的開展，經血糖篩查確診但癥狀全無的糖尿病者明顯增多。在我國上海社區成人全年齡段篩查中，約40%糖尿病者并無癥狀僅由篩查而確診。如包括篩查所發現的空腹血糖異常（IFG）及/或糖耐量低減（IGT）在內，則約2/3血糖異常者沒有癥狀。但是這些糖尿病及IFG/IGT者除血糖增高外，尚可有高血壓、高甘油三脂及/或低高密度脂蛋白―膽固醇血癥、高胰島素血癥及胰島素抵抗、胰島 細胞功能減退、炎癥反應現象、血管內皮細胞功能損傷等。在這次篩查中，所見糖尿病患者中90%伴高血壓及/或血脂紊亂，這些患者已呈現動脈粥樣硬化心血管病變，心血管事件發生率及死亡率也明顯增高，即這些患者已處于心血管危險因子云集并隨時可發生心血管事件的境地。
2 糖尿病的起因
1型糖尿病及特殊類型糖尿病又各有2個及8個亞類。此兩大類糖尿病均存在異質性。異質性原因有二：（1）是深入研究發現了新的致糖尿病病因；（2）是對患者或家族成員未能進行詳細臨床調查，以致不同病因的糖尿病混雜在一種糖尿病臨床表現類型中，例如僅以2型糖尿病臨床特點診斷為2型糖尿病的患者中就可能隱藏著成人自身免疫中介糖尿病、線粒體基因突變糖尿病、MODY等僅以糖尿病為主要表現的孟德爾遺傳糖尿病、伴糖尿病的遺傳綜合征及藥物引起的糖尿病等情況。2型糖尿病以中老年起病為特點，但是近年全球年青2型糖尿病日益多見。究其原因有兩個可能性，一方面可能是2型糖尿病發病及進展緩慢隱匿，患者被確診時多已經過了數年至十數年病程，因此現今對2型糖尿病者多用診斷年齡來代替以往常用的起病年齡，健康檢查普及與篩查開展就可能在較早年齡段人群中發現較多的2型糖尿病。另一方面可能是前述環境致群體中糖尿病患病率普遍增加，以致年青2型糖尿病多見。我國上海的篩查表明，糖尿病診斷年齡高峰仍在中老年并未提前，但是成人各年齡段糖尿病患病率均見增加。
3 糖尿病的防治
（1）防止和糾正肥胖。（2）避免高脂肪飲食。（3）飲食要保證合理體重及工作、生活的需要。食物成分合理，碳水化合物以非精制、富含可溶性維生素為好，占食物總熱量的50%～65%，脂肪占食物總熱量的15%～20%（多不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比例大于1.5），蛋白質占食物總熱量的10%～15%。多吃蔬菜。（4）增加體力活動，參加體育鍛煉。（5）避免或少用對糖代謝不利的藥物。（6）積極發現和治療高血壓、高血脂和冠心病。（7）戒除煙酒等不良習慣。（8）對中老年人定期進行健康查體，除常規空腹血糖外，應重視餐后2小時血糖測定。
此外，糖尿病的預防，應構筑三道“防線”，在醫學上稱之為三級預防。如果“防線”布設、構筑得及時、合理和牢固，大部分糖尿病是有可能預防或控制的。這三道“防線”是：
一級預防。樹立正確的進食觀并采取合理的生活方式，可以最大限度地降低糖尿病的發生率。糖尿病是一種非傳染性疾病，其發生雖有一定的遺傳因素，但起關鍵作用的還是后天的生活和環境因素。現已知道，熱量過度攝入、肥胖、缺少運動是發病的重要因素。低糖、低鹽、低脂、高纖維、高維生素，是預防糖尿病的最佳飲食配伍。對體重進行定期監測，將體重長期維持在正常水平是至關重要的。體重增加時，應及時限制飲食，增加運動量，使其盡早回落至正常。要使運動成為生命的一個重要組成部分、終生的習慣。運動不但可消耗多 余的熱量和維持肌肉量，而且能提高充實感和欣。當然運動要講究科學和藝術，要循序漸進、量力而行、照顧興趣、結伴進行，以易于獲得效果和便于堅持。要戒煙和少飲酒，并杜絕一切不良生活習慣。雙親中患有糖尿病而本人又肥胖多食、血糖偏高、缺乏運動的高危人群，尤其要注意預防。
