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【關鍵詞】 冠心病；二級預防規范化治療；效果隨訪
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.11.146
目前， 冠心病已成為人類死亡的重要原因之一， 且隨著人們生活環境的變化， 其發病率也呈顯著上升的趨勢[1]。因此， 探尋一種有效的預防措施強化冠心病的臨床療效十分必要。本文對納入研究的34例冠心病患者應用了二級預防規范化治療措施， 收效顯著， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇2014年8月～2015年8月收治的68例冠心病患者作為研究對象， 根據雙盲法將其分為研究組與對照組， 每組34例。納入標準：所有患者均經冠狀動脈造影檢查確診；對本次研究內容知情， 已簽署同意書。排除標準：嚴重造血系統或消化系統疾病；合并嚴重血管疾病或四周血管栓塞；甲狀腺疾病；支氣管哮喘；心動過緩；無法配合隨訪。研究組男20例， 女14例；年齡40～78歲， 平均年齡（62.5± 12.7）歲；合并癥：高血壓20例， 高血脂20例， 糖尿病22例。對照組男21例， 女13例；年齡40～77歲， 平均年齡（62.6±12.5）歲；合并癥：高血壓20例， 高血脂20例， 糖尿病21例。兩組患者性別、年齡、合并癥等一般資料對比， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對照組采取常規冠心病治療方案， 建立個人隨訪記錄檔案， 并實施治療干預指導。研究組在此基礎上實施二級預防規范化治療措施， 具體方法：①了解患者的病情狀態與生活方式， 例如：有無吸煙、酗酒、不愛活動及不規律飲食等不良生活習慣， 以及高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病家族史。②根據患者的個體情況進行二級預防藥物治療， 藥物包括：降血脂藥物阿托伐他汀（10～20 mg/d， 口服）或非諾貝特（100 mg/d， 口服）， 阿司匹林（100 mg/d， 口服）， 降壓藥物硝苯地平（30 mg/d， 口服）， β受體阻斷劑美托洛爾（20 mg/d， 口服）， 復方丹參滴丸（10丸/次， 3次/d， 口服）， 藥量視情況增減， 囑患者堅持用藥。③根據美國心臟學會/美國心臟病學學會（AHA/ACC）二級預防方法開展規范化冠心病管理措施糾正患者的不良生活方式及負性情緒表現， 講解疾病的防治措施， 并囑其定時用藥與到院復查。針對高血脂、高血壓、糖尿病患者， 應認真叮囑其堅持服藥， 不可自行調整藥量。每天測量1次血壓， 并注意做到“定時、定位、定人、定血壓計”四定標準， 每1～2周測量血酯、血糖1次。④指導患者清淡飲食， 多攝入纖維素及維生素多的食物， 降低脂肪的攝入量， 合理補充優質蛋白， 同時戒煙戒酒， 保持情緒穩定， 養成良好的生活習慣。⑤指導患者根據自身體質情況選擇科學的運動方式， 例如：慢跑、步行、氣功、自行車、太極拳、廣場舞等。活動時間為20～30 min/次， 進行4～5次/周， 以此合理控制體重， 強化心血管系統的健康情況。⑥通過隨訪及時掌握患者的用藥治療效果與情況， 叮囑患者定期到院復查， 并根據復查結果調整藥物用量， 及時糾正患者的不健康行為， 使其明確的認識到二級預防措施的重要性與實用性。
1. 3 觀察指標 觀察對比兩組患者冠心病危險因素的達標情況， 包括：血糖、血壓、血脂及BMI達標率。
1. 4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
經6個月隨訪， 研究組血糖、血壓、血脂及BMI指標的達標率顯著高于對照組（P
3 討論
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病， 是指冠狀動脈血管出現動脈粥樣硬化改變而引起的血管阻塞或狹窄， 繼而誘發心肌缺氧、缺血或壞死而致的心臟病。冠心病是危及人類健康與生命安全的重要疾病之一， 而科學、合理的防治方案可以有效降低不良事件的發生率與死亡率[2]。
多項研究指出， 高血壓能夠加重動脈內皮的損傷， 繼而進一步強化了動脈硬化的嚴重程度；糖尿病與冠心病的起病與發展具有密切的相關性；高血壓能夠直接影響粥樣硬化斑塊的發展與形成[3， 4]。可見， 上述三種慢性病均是誘發冠心病的重要因素。然而， 我國冠心病的管理措施尚未完善， 多數患者缺乏對疾病及其危險因素的了解與認識， 或對相關認識存在理解誤區， 這就需要從臨床中探尋出一種有效的預防措施來保障患者的健康質量。冠心病二級預防規范化治療措施是一種新型的醫療服務模式， 它通過對患者實施藥物指導、疾病知識宣教、合理飲食指導、運動指導、糾正不良生活習慣等措施， 有效提高了患者對疾病的認識水平， 強化了對藥物治療的依從性， 并發揮出主觀能動意識， 合理規劃生活方式。本文研究結果顯示， 經6個月隨訪， 研究組血糖、血壓、血脂及BMI指標的達標率顯著高于對照組（P
綜上所述， 二級預防規范化治療措施能夠有效控制冠心病危險因素的發生與發展， 減緩疾病進展， 適于臨床應用。
參考文獻
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[關鍵詞] 缺血性腦卒中；二級預防；藥物依從性；影響因素；三級醫院；社區醫院
[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）03-77-05
腦卒中是危害人類健康的全球性問題，最常見的類型是缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS），占比約為60%～80%，大部分患者伴有多種危險因素，是復發性腦卒中的高危人群，故而既往發生過IS的患者是腦卒中二級預防的關鍵。通過積極執行二級預防措施，控制相應的危險因素，可達到降低復發和致殘，提高生活質量[1]。
但研究證實由于受到性別、年齡、習慣、工作、收入等因素影響，相當多的IS患者二級預防藥物的依從性不佳。在國外，Bushnel等[2]缺血性腦卒中患者的隨訪發現，出院1年后用藥依從性差者占34.1%。在國內，馬銳華等[3]發現，缺血性腦卒中患者在出院90d后，59.4%未接受指南推薦的降壓藥治療，52.6%未接受他汀類藥物的治療。
目前國內外對不同等級醫院IS患者二級預防用藥依從性的研究不多，也缺乏藥物在此類患者中應用情況的現況調查以及對藥物依從性影響因素的相關研究。在此背景下，本研究采用回顧性研究方法，調查IS患者二級預防用藥依從性情況，并分析其影響因素。同時對我院和社區醫院IS患者藥物依從性現況進行比較，為IS二級預防規范化措施的有效實施提供一定依據。
1 對象及方法
1.1 對象
回顧性收集2010年9月～2012年10月期間，連續在北京航天中心醫院神經內科住院，診斷為急性缺血性卒中的患者154例，其中男87例，女67例，年齡42～86歲，平均年齡（67.5±11.3）歲。既往有高血壓107例（69.5%），糖尿病64例（41.5%），住院期間接受了IS二級預防用藥治療，即同時服用抗血小板聚集、降脂藥物（糖尿病患者和高血壓患者增加降糖藥和降壓藥）。同期收集1.5年前因IS住院，后在萬壽路社區衛生服務中心門診處方167例患者作為對照組，其中男95例，女72例，年齡47～88歲，平均年齡（70.2±9.1）歲。既往有高血壓118例（70.6%），糖尿病59例（35.3%）。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）行頭CT或MRI檢查，臨床診斷急性缺血性腦卒中，除外腦出血、非缺血性神經系統疾病或可能增加出血危險性的大面積病灶；（3）上述診斷需經神經內科醫生的醫療記錄證實；（4）有一種以上可干預的腦卒中危險因素；（5）Barthel index（日常生活能力評分）>60分；（6）能定期隨訪的患者。排除標準：（1）靜脈系統腦梗死；（2）腦外傷、腦腫瘤、血液病等引起的腦卒中及其他非缺血性卒中；（3）有任何嚴重或威脅生命的疾病（心、肺、肝或腎臟功能衰竭，血液系統疾病、惡性腫瘤等），估計不能完成隨訪者；（4）拒絕參與調查者；（5）短暫性腦缺血發作；（6）進展性腦卒中或入院3周內病情進行性惡化的患者；（7）合并心房顫動患者。
1.2 方法
1.2.1 資料取得 本研究為現況調查研究，通過門診處方、電話隨訪及上門等方式獲取符合標準的患者資料。基本信息問卷包括性別、年齡、獨居與否、職業、婚姻狀況、文化程度、月經濟收入和醫療付費方式、有無高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史，有無吸煙、飲酒史，家族史（包括腦卒中、高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥）。
1.2.2 患者依從性差原因分為兩類 （1）患者因素，醫生開出處方后患者拒絕、忘記服用、自己停藥、不按規定服藥等；（2）醫生因素，主要是醫生未予處方。依從性界定：用藥依從性的好壞采用Morisky等[4]推薦的Moriky-Green測評表中的4個小問題并稍做改進來評價，內容包括：（1）你是否有忘記服藥的經歷？（2）你是否有時不注意服藥？（3）當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥？（4）當你服藥后自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？當4個問題的答案均為“否”時，即為依從性好；當4個問題只要有1個及以上的回答為“是”即為依從性差。
1.2.3 統計學處理 正態分布計量資料均數計算采用（）表示，計數資料采用x2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組用藥依從性比較
154例我院（三級醫院）IS患者中，抗血小板聚集、降脂藥的依從性分別為72.7%、49.3%，合并高血壓、糖尿病患者降壓、降糖藥依從性分別為77.6%、70.3%。167例社區（一級醫院）IS患者中，抗血小板聚集、降脂藥的依從性分別為79.0%、29.9%，合并高血壓、糖尿病患者降壓、降糖藥依從性分別為93.2%、96.6%。見表1。
對我院和社區醫院IS患者二級預防用藥的依從性分析，降脂藥物的依從性最差，社區醫院尤為明顯（與我院對比，P=0.012）；社區醫院在降壓、降糖用藥方面優于我院（P=0.015；0.008），而兩組IS患者抗血小板藥物依從性比較無明顯差異（P=0.474）。見表1。
2.2 兩組患者二級預防用藥的依從性影響因素分析
對我院和社區醫院IS患者二級預防用藥的依從性影響因素分析，醫療付費方式是影響我院IS患者應用抗血小板藥（OR 0.278，95%CI 0.119～0.650）、降脂藥（OR 0.314，95%CI 0.127～0.781）、降壓藥（OR 0.396，95%CI 0.171～0.917）依從性的獨立危險因素；合并高脂血癥（OR 0.276，95%CI 0.093～0.819）的IS患者應用降脂藥依從性好。社區醫院中年齡≥65歲（OR 0.403，95%CI 0.184～0.879）IS患者應用降脂藥依從性好。見表2～5。
2.3 兩組用藥依從性差的主要原因分析
我院IS患者用藥依從性差的主要原因為患者自身因素；社區醫院IS患者用藥依從性差的主要原因為醫生未予處方。見表6。
3 討論
缺血性腦卒中二級預防，是指對已經發生了急性IS的患者采取防治措施，目的是改善癥狀、降低病死病殘率，同時防止IS復發。二級預防措施可以歸結為兩方面，即優化藥物治療和改善生活質量。二級預防藥物主要包括抗血小板聚集、降脂藥（主要是他汀類）以及必要的降壓、降糖藥物。藥物控制卒中的危險因素對于預防卒中復發是十分有效的治療措施，而在具體實施過程中，患者的依從性起關鍵作用，如果沒有患者的依從性做保障，任何正確有效的預防措施都無法實施。
國外Glader[5]、Johnson[6]研究IS患者出院一年后抗血小板聚集藥物的使用率分別為63.7%、87.1%。而我國類似研究發現[7]，僅66%的患者能堅持抗血小板聚集治療。本研究中，兩組患者出院1年后抗血小板聚集藥依從率分別為72.8%和78.2%。社區醫院IS患者的抗血小板聚集藥物依從性稍高于三級醫院，但兩者比較無統計學差異（P=0.474）。可見在本研究中，IS二級預防中抗血小板聚集藥物的使用情況與歐美研究結果相當，但高于國內同類研究。
目前國內外調查結果顯示，在缺血性卒中二級預防中，與降壓藥、降糖、抗血小板藥相比，降脂藥的依從性是最差的。宋波等[8]對IS出院后3個月的隨訪研究發現存活者中他汀類藥物的應用率僅為38.3%。蔣立新等[9]研究表明僅有約20%的中國動脈粥樣硬化性IS患者服用他汀類藥物。Wettermark[10]、Pittman[11]研究發現只有50%的腦卒中患者應用他汀類藥物。本研究中三級醫院患者應用降脂藥物的依從性為49.3%，社區醫院僅為29.9%，三級醫院用藥情況稍優于社區醫院（P=0.012）。由此可見，目前我國IS患者應用他汀類藥物在三級醫院當中的狀況與西方國家無明顯差距，但社區醫院患者使用他汀類藥物嚴重不足。
由上可知，IS患者二級預防藥物依從性不佳的問題在我國與國外均存在，雖水平各異，但實際情況和指南要求均有一定差距，總體堪憂。盡管有關依從性的研究繁多，但我國目前對IS患者，尤其是對IS患者二級預防比較全面的藥物應用長期依從性影響因素研究不多。在影響三級醫院IS患者抗血小板聚集藥的依從性的因素中，家庭收入是重要的因素，OR為0.278（P=0.003）。而和本研究類似的是，國內一項橫斷面調查發現月均收入≥5000元以上、有醫療保險成為卒中患者接受抗血小板藥物治療的促進因素。國內孟令海等[27]亦得出相應結論。與本研究有所不同的是，曹麗梅等[12]調查結果顯示收入及醫療支付方式對抗栓藥物長期服用的依從性無明顯影響，可能和該研究中絕大多數患者服用了價格相對便宜的阿司匹林，而服用非阿司匹林藥物患者例數過少有關。
社區醫院促進IS患者服用抗血小板藥物的因素是合并心臟病。分析原因，合并心臟病史患者在就診心內科門診時，醫生會給予應用抗血小板藥物指導，加強了患者對該藥的關注度。Rudd等[13]研究發現存在高血壓、高脂血癥、心肌梗死病史等血管性共病多的患者易接受規范治療。這可能和患者血管共病多，增加了就診的次數，提高了重視程度有關，從而更易接受醫生的建議使用規范治療。
本研究中單因素分析提示影響兩組患者使用降脂藥物的因素較其他三類藥物多，但相對固定。國外Pittman等[11]發現和他汀類藥物依從性好相關的因素是有心腦血管病史、血脂異常、心臟病。與我們研究相一致。
社區醫院IS患者當中，年齡>65歲為提高患者依從性的影響因素。Asberg等[14]對14 529例患者IS患者的研究表明，≥65歲患者應用他汀類藥物較年齡小者依從性差。Pittman等[11]研究發現和他汀類藥物依從性好相關的因素是年輕。但Hohmann等[15]研究表明，依從性和年齡、性別與此無關。這與我們研究結果中年齡因素有所不同，考慮可能和患者所處區域、文化程度、經濟收入、卒中預防知識普及率不同有關。本研究中三級醫院降脂藥物單因素分析中年齡為影響因素，但未進入多因素回歸方程，這可能和本研究樣本量小有關。
本研究未得出影響三級醫院和社區影響降糖藥的因素，與國內外研究有所出入。Yelena等[16]發現年齡和并發癥的增加與依從性的提高有關。Joan等[17]研究提示影響糖尿病患者依從性的獨立危險因素有女性。考慮原因有兩個，第一糖尿病患者降糖藥影響因素較少，未包括在內；第二，本研究中糖尿病患者人數偏低，未達到研究意義。
本研究從上述兩方面入手對依從性差的患者進行調查發現，對于抗血小板聚集、降壓、降糖藥物依從性，醫患因素在三級和社區醫院當中無明顯差異。社區醫院IS患者降脂藥物依從性差的主要因素是醫生未予處方（P
綜上所述，國內醫院缺血性腦卒中患者二級預防用藥欠規范、依從性差的問題不是一個孤立事件，具有一定的普遍性，需加強對醫生缺血性腦卒中二級預防指南的教育和培訓，以及繼續普及醫療保險覆蓋率，提高醫療保險報銷率。但本研究采用回顧性研究，為單中心資料，其代表性存在空間性和時間性的不足，病情重和死亡病例未參與依從性評價，缺少了部分患者的用藥信息；通過電話隨訪獲得用藥信息，研究結果受患者信任度和一般醫學知識的影響，可能存在信息偏倚。故有待于進一步多中心大樣本研究。
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一級預防
心腦血管病的一級預防，就是通過日常保健和合理用藥，從源頭上控制心腦血管病的發病率。許多人雖然沒有發生心腦血管病，但體檢時查出有血脂增高、血液黏稠和高血壓、糖尿病，這些人都是心腦血管病的易患人群，應該采取心腦血管病的一級預防措施。實現一級預防的關鍵就在于保護血管內皮，讓血管內皮不受損傷，避免斑塊在血管內形成，使心臟的血液供應保持暢通，預防心腦血管病發生。
一級預防的藥物以“金三角”方案為主，即抗凝藥物（常用阿司匹林）+降脂藥物（常用他汀類）+通心絡的藥物（如通心絡等），血壓高的患者可加服降壓藥，血糖高的患者同時服用降糖類藥物。除了藥物預防之外，在日常生活中的預防也十分重要。比如合理安排作息時間，生活要有規律，避免過度勞累和精神刺激。喜歡運動的人，一定要適度，并根據自己的情況做相應的調整，切不可勉強，避免意外發生。應早睡早起，不宜在臨睡前活動過多和看刺激性的影視節目。睡眠、工作和休息時間大致各占1/3。注意保暖，宜用溫水洗澡，水溫在40℃左右。避免受寒，因為寒冷可以引起毛細血管收縮，易引起血管痙攣誘發心腦血管疾病。飲食要求低鹽、低脂肪、低熱量、禁忌煙酒，避免暴飲暴食，吃飯要細嚼慢咽。每日食鹽量控制在10克以下，如有心力衰竭和水腫者，還應減少食鹽量。患者如較肥胖，還要控制脂肪、膽固醇、油和糖的攝入，以素食為好。
二級預防
【關鍵詞】 冠心病 分級 預防
一、一級預防
冠心病的一級預防—即對危險因素的干預。公認的冠心病危險因素包括：男性，有過早患冠心病的家族史、吸煙、高血壓、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)濃度經重復測定仍
1.血壓升高、高膽固醇血癥和吸煙被認為是冠心病最主要的三個危險因素。目前強調在抗高血壓治療時需同時注意控制其它危險因素，因為血壓升高易伴有高血脂、高血糖、纖維蛋白原升高以及心電圖不正常。
2.降低血清膽固醇實驗表明，只有維持較長時間的理想膽固醇水平，才能達到預防冠心病的發病或不加重冠心病的目的。建議主要通過非藥物途徑在人群中預防血脂升高。首先，應廣泛開展衛生宣傳。血清總膽固醇水平與冠心病有極顯著的相關性。當總膽固醇在5.2～6.21毫摩/升(200～239毫克/分升)或(和)LDL－C為3.4～4.1毫摩/升(130～159毫克/分升)時，可采取非藥物的干預，總膽固醇≥6.24毫摩/升(240毫克/分升)的高膽固醇血癥者，應在醫生指導下采取藥物和非藥物兩種降脂措施。
3.宣傳戒煙和勸阻不吸煙應采取各種措施向無煙社會邁進，例如，禁止青少年吸煙，提倡中年人戒煙，勸告老年人少吸或吸低毒煙等。
4.減肥 主要是減少熱量的攝入和增加運動量，超重和肥胖者應減少熱量。但通過極低的熱量攝入或完全饑餓以達到迅速減重的方法，是不可取的。
此外，因為冠狀動脈粥樣硬化始于兒童及青少年時期，故冠心病的預防應從兒童開始。重點應注意不使兒童過胖，預防血壓升高及阻止兒童成為煙民。
一級預防在國外尤其在美國已經取得較好的效益。國外已經有十多個國家冠心病的發病率明顯下降。一級預防的主要措施有：
（1）不宜吸煙。
（2）加強體力活動鍛煉。
（3）減膽固醇的攝入。
（4）定期復查血壓，一旦升高時進行防治。
（5）定期檢查血脂，一旦升高進行處理。
（6）保持適宜體重，防止體胖及超重。
二、二級預防
二級預防是指對已經患者冠心病的患者所采取的預防措施，防止病情發展和病情突變；預防心肌梗死及預防猝死。主要措施有以下各方面。
1.宣教群眾
對于冠心病有正確認識，既要定期復查，不能麻痹大意，又不能焦慮不安，增加思想與精神上的負擔。無禁忌證時，務必采取“ABC”療法。A即服用阿司匹林，B即用β受體阻滯劑；C為降低高脂血癥。
2.改變飲食習慣
見冠心病的治療中飲食治療。
3.加強體力活動鍛煉
根據自己的習慣和愛好，選擇適合自己的體力活動。體力活動鍛煉以不引起癥狀為限。防止超負荷強力體力活動，否則會引起冠脈痙攣、心絞痛發作，甚至AMI。
4.戒煙，防止過量酗酒。
5.防治高血壓
將血壓控制在滿意水平（根據年齡決定），年輕人將血壓控制在正常范圍＜17.3/11.3kPa(
6.防治血脂增高
通過控制動物脂肪及膽固醇的攝入，體力活動及藥物治療，將膽固醇控制在常數170加年齡的范圍內，三酰甘油升高者注意減少糖類入量，控制血糖在8.3mmil/L（150mg%以內）。有效的降脂藥物為他汀類與貝特類。 轉貼于
7.防止突破（冠心病事件）。
三、三級預防
冠心病有意想不到的突變，為此在入洗澡間，上飛機長途旅行，趕火車過天橋時，盡量舌下含化一片硝酸甘油片，另外避免過份喜、怒、哀、樂等興奮交感神經的活動。
對心絞痛發作或AMI所采用的預防措施，主要為：
（1）有癥狀的冠心病，堅持用藥，最好消除心絞痛發作，應用β受體阻滯，降低血黏度及防止冠狀動脈痙攣，預防心肌梗死及猝死。不論心絞痛發作、急性心肌梗死或預防猝死，β受體阻滯劑應用越早越好。有些頑固性心絞痛，須用β受體阻滯劑將患者的心率降低到能耐受的最低限度（即不引起乏力、胸悶、頭暈與血壓下降為限。雖然心率不到60次/min，或保持在50～60次/min，只要無自覺癥狀，提示可以耐受）。國內外經驗證明，β受體阻滯劑可以減少心絞痛發作，減少冠心病的猝死25%～45%；急性心肌梗死及早應用有助于縮小急性心肌梗死的梗死范圍達50%以上，再梗率下降35%～40%，猝死率減少20%～40%。
（2）定期健康檢查，定期復查心電圖，掌握病情變化。我國國家“八五”攻關課題－急性心肌梗死的二級預防證明，不僅急性心肌梗死的發生可以通過二級預防減少急性心肌梗死的發生率（服用小劑量腸溶性阿司匹林），而且急性心肌梗死的泵衰、猝死及再梗死的并發率也是可以減少的。北京7家醫院對1106例急性心肌梗死，服用腸溶性阿司匹林50mg/d，β受體阻滯劑阿替洛爾、血管緊張素轉換酶抑制劑依那普利，隨診18.8個月，心臟性猝死24例（2.2%），心衰死亡6例（0.5%），再梗死36例（3.3%），心臟事件總計66例（6.0%）。猝死率以‰/月計算，對照組、阿替洛爾組、依那普利組分別為1.7、0.55、1.16。阿洛爾組猝死率減少67.8%。再梗死率三組間無差別，分別為3%～4%。治療組的左室射血分數（LVEF）自身增加重，對照組為0.2%，阿替洛爾組為2.4%，依那普利為4.6%。提示左室功能下降的患者療效更明顯。
國外報道，阿替洛爾使陽性的晚電位80%變為陰性；美托洛爾能使83.9%變為陰性。
參 考 文 獻
[1]李瑩，王抒，陳文祥，徐晨，呂敏，李健齋.多中心臨床試驗研究中血脂測定室間質量控制[J].中華檢驗醫學雜志，2004，27:656-659.
對于腦卒中，一、二級預防都很重要。
所謂一級預防，是指針對致病因素的預防措施，在這一階段腦卒中并未發生，但是存在引起腦卒中的危險因素，如不健康的生活方式、高血壓、糖尿病、高血脂等。一級預防就是通過積極控制這些危險因素，使得腦卒中不發生或推遲發生。
高血壓、糖尿病和高血脂是目前導致腦卒中的最危險的三大因素。我國目前有1.6億高血壓患者，這是龐大的腦卒中后備軍；糖尿病患者發生卒中的風險也很高，患有卒中的危險性是非糖尿病者的兩倍以上；高血脂是導致動脈粥樣硬化的重要因素，也同樣是腦卒中的致病性危險因素。
所謂二級預防，就是指患者已經發生了腦卒中，這時需要采取積極的措施，改善癥狀、降低病死、病殘率，同時防止腦卒中復發。
一般來說，首次腦卒中發生后兩年內，25%的患者會再發腦卒中或其他血管性事件，腦卒中發生后5年內，42%的男性患者及24%的女性患者會再次發生腦卒中。
腦卒中二級預防的主要措施有兩個：一個是尋找和控制危險因素；另一個是長期藥物治療預防復發。“世界卒中協會”對于降低卒中的發生提出了六項步驟：1.了解自己的危險因素：有無高血壓、糖尿病和高血脂；2.進行有規律的活動和鍛煉；3.保持健康飲食，避免肥胖；4.限制酒精攝入；5.避免吸煙；6.認識卒中的預警信號。
1 高血壓的一級預防即消除高血壓的病因或易患因素
社區醫師對高血壓的一級預防措施是：
1.1 建立健康檔案 社區醫師首先要進行入戶走訪，篩查高危人群，建立健康檔案，對高危人群進行規范化管理。
1.2 開展健康教育 健康教育的內容主要是針對高血壓的危險因素(肥胖、不合理飲食：過量飲酒、精神緊張、運動少等)和高危人群，在不同場合，用不同的媒體和方式，有針對性的進行宣傳，提高群眾的知曉率。
1.3 進行行為和心理干預 通過改變高危人群的不良生活方式和心理狀態，實現對高血壓危險因素的控制。幫助患高危人群建立合理的膳食模式，進行生活起居指導，心理干預等，提高生活質量。
通過以上幾個方面，說明一級預防能夠提高了人們自我保健意識，他們無病防病，及時主動測血壓和稱體重以控制肥胖，改變不良生活方式，收到了良好的效益。
2 高血壓病的二級預防即早期發現、早期診斷、早期治療
目前我國高血壓防治存在三高(患病率、死亡率、致殘率高)、三低(知曉率、服藥率、控制率低)的不正常現象。為改善這種局面，大力發展全科醫學模式，社區醫生要更新知識，轉變單純依賴藥物的觀念。二級預防具體措施是：
2.1 對35歲以上就醫者(不知自己血壓水平的人)首診醫生必須測量其血壓并記錄之，以便高血壓病患者的早期發現。
2.2 對35歲以上人群每年查體測血壓1次。
2.3 固定責任醫生建立高血壓門診、實行檔案制，預防、隨訪跟蹤服務，早期檢出的高血壓病患者每周測血壓2次，治療穩定后每周測血壓1次，堅持每月測血壓至少1次，以便為患者提供個性化、持續。
這種在社區中相對固定的責任醫生和以患者為中心的良好醫患關系，極大提高了患者治療的依從性，從而使高血壓的控制率呈逐年上升趨勢。
3 高血壓病的三級預防即減少病殘或死亡，促使其恢復勞動能力或生活能力
社區高血壓病防治的三級預防措施，以治療為主。目前高血壓治療提倡的是首選非藥物治療，當血壓控制無效時選用合適的降壓藥物進行藥物治療。
3.1 非藥物治療既是對社區人群進行健康教育的主要內容，也是高血壓病患者必須遵循的基礎治療，其內容包括：①減輕體重。有報道稱，肥胖患者四年內減重4.5 kg，可維持血壓正常，并能撤掉抗高血壓藥物；②減少飲酒量每日攝酒精少于15.30 g；③有規律的適當運動每日步行或慢跑3 km；④合理膳食減少鈉鹽的攝入量；⑤戒煙；⑥學會減輕心理壓力掌握放松心情的技巧。
3.2 藥物治療 若經過上述改善生活方式的非藥物治療，舒張壓仍>90 mm Hg者，應考慮藥物治療。
治療原則①根據指南按照中國高血壓防治指南的要求進行藥物治療。參考JNC.7和歐洲最新指南；②藥物的選擇:目前，臨床上常用的降壓藥物種類為以下幾類：利尿劑、B受體阻滯劑(BB)、鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACE)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，Q受體阻滯劑，醛固酮拮抗劑；③小劑量開始，絕大多數患者應從小劑量開始，循序漸進，在數周內使血壓達標；④聯合用藥有助于干預高血壓的各種病理生理機制，增加和補充藥理作用，抵消藥物的不良反應，防止單一用藥是血壓下降觸發的代償性反應，降低單一藥物劑量和副作用；⑤個體化用藥根據個體狀況，如基礎血壓、合并癥、靶器官受損情況及其他危險因素，同時考慮藥物作用、代謝、不良反應、相互作用。降低心血管危險的證據多少及患者的經濟能力和藥物供應狀況；⑥平穩降壓盡可能使用長效藥，減少血壓的波動，保護靶器官，防止清晨血壓突然升高而導致猝死，腦卒中和心臟病發作。推薦長效抗高血壓的血壓谷峰比值>50％；⑦血壓達標：a.一般人群
社區醫生有責任和義務協助患者做出經濟有效的選擇，開處方時還要詳細告知患者所用藥物的作用和不良反應，增加患者戰勝疾病的信心，消除了其對副作用的顧慮。只有在全科醫療基礎上的三級預防才能使高血壓病患者得到及時醫治，降低并發癥和致死率提高健康水平。
4 討論
冠心病預防可分為一級預防、二級預防和三級預防。
一級預防
中國有句古話叫“防患于未然”,這就是一級預防。在還未發病的時候就注重防病,把多種危險因素控制在萌芽之中,能極大程度冠心病的患病率和死亡率。
具體的預防措施有:控制高血壓;早期發現和治療血質紊亂、糖尿病;合理調配飲食,預防肥胖;戒煙限酒、控制體重;放松情緒、勞逸結合;合理安排生活;中年以后不管是否有冠心病,可以適當地服用一些益氣活血的中成藥,比如養心氏片等。
二級預防
冠心病的二級預防是指對已患有冠心病的患者,采取有效的措施以防止動脈粥樣硬化的進一步發展,針對再梗死和猝死的一些易患因素加以防范。二級預防的目的是控制冠心病的惡化和防止并發癥,使患者更好地康復,并盡量延長生命,減少不穩定型心絞痛患者急性心肌梗死的發生率。
二級預防包括非藥物措施和藥物措施兩個方面。
非藥物措施包括一級預防中的所有內容,但由于冠心病診斷已明確,因此在程度上要求更嚴格。
藥物治療措施冠心病患者應在醫師指導下長期服用一些抗血小板聚集藥物如阿司匹林、潘生丁等,或服用一些益氣活血的中成藥如養心氏片等。
三級預防
為規范急性缺血性卒中診治和缺血性卒中預防,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組日前頒布了《2010中國急性缺血性卒中診治指南》和《2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發作二級預防指南》,我國卒中防治將走向規范化。
關鍵詞1:6小時
“我們發現大部分患者到醫院的平均時間是20個小時。”中華神經科分會腦血管病學組委員黃一寧說,“83%患者發病時大都是在家里,當時沒有其他家人發現,他以為手麻沒勁而已,也不知道是卒中,所以到醫院時就為時已晚了。”
搶救腦中風的關鍵在于時間。缺血性腦卒中治療的時間窗非常窄,搶救治療用藥有兩種:一種是溶栓,一種是抗血小板。溶栓要在3小時或者4.5小時之內,故一定要讓患者盡量在6小時之內到達醫院。“能夠及時到達醫院的患者非常少,大概90%~95%的患者沒有得到溶栓治療。”劉鳴說。延誤時間的主要原因是院外以及院內的耽誤。
家中老人若突發腦中風,家人該如何搶時間呢?專家建議,除緊急打120送其就醫外,應當采取如下一些措施:
讓患者保持安靜,完全平臥。在急性期內盡量不要搬動患者,不要進行非急需的檢查。因為此時患者的改變可能促使腦內繼續出血。
另外,要保持呼吸道通暢。應先松開患者上衣的紐扣和腰帶,有假牙者也應摘出假牙,并將患者頭側向一邊,這樣可以保持呼吸道通暢,嘔吐物不易吸入到氣管里,頭位可稍低,不宜給患者灌藥。
關鍵2:CT
“另一個關鍵問題是要將患者及時送到有條件的醫院,正確的醫院。”劉鳴強調。什么叫有條件、正確的醫院?她表示,有條件的醫院就是有急診CT的醫院,有神經專業人員的醫院。
《指南》明確推薦,所有的卒中患者都應該進行CT,如果不能做CT就不能確定患者是腦出血還是梗死,患者就不能溶栓,不能溶栓將會錯過一個非常及時有效的療法。
關鍵3:二級預防
大量的臨床研究發現,卒中的危險因素分為可干預的和不可干預的。不可干預的危險因素包括性別、年齡、種族、家族史;可干預的危險因素包括少動、肥胖、脂代謝異常、吸煙和高血壓。《指南》強調,有效預防卒中的復發和再發,卒中二級預防十分重要。
關鍵詞：阿司匹林，心腦血管疾病，預防
阿司匹林，又名乙酰水楊酸，最初僅作為解熱鎮痛藥，隨著醫學的發展以及長久的臨床實踐證明，其藥理作用除了解熱鎮痛抗風濕以外，還具有明顯的抗血小板凝聚作用，且對心血管疾病的預防發揮著重要的作用。現今臨床上阿司匹林作為一種有效的抗血小板聚集藥被廣泛應用于心腦血管疾病的預防，多年來臨床試驗已提供強有力的循證醫學證據，應用阿司匹林可使心肌梗死、腦卒中等高危患者的血栓性血管事件和非致死性卒中分別減少1/4，非致死性心肌梗死減少1/3，血管性死亡減少1/6[1，2]。本文就阿司匹林的作用機制、心腦血管疾病防治現狀做一綜述。
1、 作用機制
血栓形成是心腦血管事件的發病基礎，可引起心肌梗死、腦卒中、心絞痛等。血小板聚集是血栓形成的核心步驟，而阿司匹林具有不可逆的抑制血小板聚集作用，因而能夠防止血小板聚集形成血栓，從而起到預防心肌梗死、腦卒中等心腦血管事件發生的作用。血栓素A2（TXA2）是活化血小板，促使血小板聚集產生血栓的主要物質，而阿司匹林通過與血小板中的環氧化酶結合，致使TAX2合成減少，產生抗血小板聚集作用，影響血栓的形成，有效地預防嚴重的心腦血管事件的發生[3，4]。由于阿司匹林抑制血小板的環氧化酶是不可逆的，且作用時間較長，因此只需小劑量的阿司匹林就可以預防血栓的發生。阿司匹林的推薦劑量為75mg～150mg/d。
2、阿司匹林的一級預防作用
一級預防又稱病因預防，是在疾病尚未發生時針對病因所采取的措施。心腦血管事件的一級預防是指對于從未發生過心腦血管栓塞事件的人群，采用各種措施防止首次血管事件的發生。對于是否使用阿司匹林進行一級預防作用，存在一定分歧。有報道認為雖然阿司匹林可以降低心腦血管事件的發生，但同時也增加了出血的風險，并且時對于哪些人群應該使用阿司匹林也有不同判斷。
對于這些分歧，國際上對阿司匹林一級預防展開大量的研究。
內科醫生健康研究（PHS）證實阿司匹林能顯著降低健康男性首次心肌梗死危險。該試驗結果分析顯示阿司匹林具有顯著療效：使首次心肌梗死風險降低44%，同時也證實小劑量阿司匹林胃腸道不適與安慰劑組無差異，其顱內出血發生率也與安慰劑組無差異。女性健康研究（WHS）也表明，接受阿司匹林100mg/隔日治療的健康女性，與安慰劑組相比，健康女性首次腦梗死危險顯著降低24%。，并且首次心肌梗死降低34%。同時小劑量阿司匹林是安全的，阿司匹林組與對照組胃腸道不良事件無顯著性差異，說明小劑量阿司匹林胃腸道副作用發生率較低，顱內出血發生率也較低（該試驗使用德國拜耳公司生產的拜阿司匹靈）[5]。
對于哪些人群應該使用阿司匹林做一級預防，一直存在爭議。由于阿司匹林主要的不良反應包括出血并發癥、胃腸道刺激癥狀等。在一級預防中，阿司匹林的療效取決于血栓危險和出血危險二者之間的評估。2005年中國規范使用阿司匹林專家共識推薦對于10年缺血性心臟病風險≥10%的人群長期使用阿司匹林小劑量（75-100mg/d）作為一級預防用藥[6，7]。2006年AHA/ASA一級預防指南推薦：對于10年冠心病風險≥6%-10%的患者應長期使用阿司匹林（75-160mg/d）作為一級預防用藥。由此可見阿司匹林作為心腦血管事件一級預防的地位和作用。
3、 阿司匹林的二級預防作用
心腦血管疾病的二級預防是指對于已經發生血栓栓塞性事件的人群，采用相關措施預防事件再次發生。
阿司匹林在心腦血管疾病二級預防中的作用得到了廣泛的臨床研究的支持，其療效是肯定的.。這種廉價的藥物在心腦血管病患者的二級預防中，可以有效降低嚴重心血管事件風險25%，其中非致命心肌梗死下降1/3，非致命卒中下降1/4，所有血管事件下降1/6[1]。
需要阿司匹林進行二級預防的心血管疾病患者包括：穩定型心絞痛患者、冠心病穩定期患者以及心血管疾病血栓高危患者等。
4、 對高血壓、糖尿病患者的影響
高血壓是最常見的心腦血管疾病，其發生腦卒中、心肌梗死等嚴重心腦血管事件的概率明顯高于正常人群。由于阿司匹林和高血壓都有可能導致腦出血的危險性增加，因此，高血壓曾被認為是阿司匹林應用的禁忌。但國內有研究報道，血壓控制在正常范圍內的高血壓患者長期服用小劑量阿司匹林，可以有效地進行心腦血管事件的一級預防，而腦出血的發生率并未提高[7]。我國2005年高血壓防治指南也指出對于血壓控制滿意的高血壓患者，可長期使用小劑量阿司匹林（75-150mg/d）進行心腦血管疾病的一級預防，推薦使用劑量為75mg/d，若患者血壓較高，需首先進行降壓治療，待其血壓降至上述標準以下后（
糖尿病患者也屬心腦血管疾病的高危人群，糖尿病患者死于心血管疾病的危險較正常人群高2-4倍，而阿司匹林通過國外的多項研究表明，可以有效地預防糖尿病患者心腦血管事件的發生[8]。內科醫師健康研究(PHS)表明，糖尿病亞組顯示阿司匹林使首次致死性心梗發生率下降高達61%。2007年《中國2型糖尿病防治指南》建議：應用小劑量阿司匹林作為以下人群的一級預防措施：（1）心血管風險增加的2型糖尿病患者，包括年齡超過40歲或合并以下任何一項危險因素：心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿。（2）心血管風險增加的1型糖尿病患者，包括年齡超過40歲或合并以下任何一項危險因素：心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿。心腦血管事件高危的糖尿病患者，應長期使用小劑量阿司匹林（75-162mg/d）作為一級預防用藥，推薦劑量為75mg/d。
為了解決小劑量阿司匹林安全性差和療效差的問題，國內外學者正在尋找比小劑量阿司匹林更安全、更有效的藥物。近年來西洛他唑受到重視。日本一項西洛他唑預防缺血性卒中復發研究對1067例患者的意向分析顯示相對危險度(RR)顯著降低，且未見明顯的臨床不良藥物反應[9]。
5、 阿司匹林抵抗
長期服用常規劑量阿司匹林后血小板未被抑制或未被充分抑制，仍再出現血管缺血事件，臨床就稱為阿司匹林抵抗（AR）。AR的概念分為兩種情況：一種是指服用治療劑量阿司匹林的患者仍然發生心血管事件，即臨床AR；另一種是指實驗室檢查發現阿司匹林不能有效抑制血小板的功能，包括不能抑制血栓素的生物合成和血小板聚集，即生化AR。
目前對阿司匹林抵抗沒有明確的診斷標準，也缺乏嚴謹的科學數據的調查，甚至出現有報道懷疑其是否真實存在[10]，對于此學者將有待進一步研究。
6、結語
阿司匹林作為一種有效的抗血小板聚集藥被廣泛應用于心血管事件的預防中，為醫生提供了一個很好的治療平臺。阿司匹林是效益風險比和效益費用比最高的藥物之一，對于我國發展中國家，經濟有效的預防方法顯得更有實際意義。
參考文獻
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