時間：2023-07-18 16:35:48
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一、煤炭企業合同管理過程中的風險分析
在煤炭企業的經營過程中，合同管理風險指在合同的管理過程中，合同當事人一方或者雙方利益損失或損害存在的可能性。風險貫穿于合同管理的整個過程，涉及到合同管理的各個方面，既存在合同自身產生的風險，也包括外部因素導致的法律風險，這些風險的存在嚴重制約著合同標的的實現，同樣也制約著煤炭企業經濟效益的實現。
（一）合同準備階段的風險
一是合同策劃風險，主要體現在：合同策劃的目標與企業戰略目標或者業務目標不一致；故意規避合同管理的相關規定，如將需要招標管理或需要較高級別領導審批的重大合同拆分成標的金額較小的若干不重要的合同。二是確定合同對象的風險，主要體現為：將不具備履約能力的對象確定為準合同對象；將具有履約能力的對象排除在準合同對象之外。三是談判風險，主要表現為：對合同標的、產品的數量與質量、技術標準、價款的確定與支付方式、履約期限、地點及方式、違約責任的承擔方式、爭議的解決方式和地點等涉及合同內容和條款的核心部分，乃至關鍵細節等忽略或做出不當的讓步，可能導致企業權益受損；對可能存在的不符合國家產業政策和法律法規要求之事項的忽略。
（二）合同簽訂階段的風險
一是合同文本風險，這種風險主要表現為：合同內容和條款可能存在不合理、不嚴密、不完整、不明確或表述不當，可能導致重大誤解等問題；合同內容違反國家法律法規或國家產業政策等。二是審核風險，主要表現為：合同審核人員未能發現合同文本中的內容和條款不當的風險；雖然發現了問題但未提出恰當正確的修訂意見的風險；合同起草人員沒有充分考慮合同審核人員提出的改進意見或建議，導致合同中的不當內容和條款未被糾正等。三是合同正式簽署風險，主要表現為：超越權限簽訂合同；合同印章管理不當，為不符合管理程序的合同加蓋了合同印章；簽署后的合同被篡改等。
（三）合同履行階段的風險
一是合同相對方履約能力降低或喪失的風險。在煤炭經營中，由于受到市場經濟形勢、政策法規、客觀環境的變化與影響，與其相關的合同相對方的履約能力是不斷變化的，往往會出現對方履約能力下降或者喪失的可能性，從而對煤炭企業的經營造成影響。二是合同變更或轉讓造成的風險。這種風險主要表現為：應當變更合同內容或條款但未采取相應的變更行為；合同變更未經相應的管理程序，導致合同變更行為不當或無效；合同轉讓行為未經原合同當事人和合同受讓人達成一致意見，使合同轉讓行為無效；合同轉讓未經相應的管理程序，導致合同轉讓行為不當或無效等。三是瑕疵履行帶來的風險。在合同履行過程中，市場、價格等因素會發生變化，但由于違約責任約定不明或責任較低，違約所獲得的利益大于違約責任的代價時，對方就可能降低履約質量或者直接違約，從而給合同履行帶來風險。
（四）合同履行后的風險
一是履約完畢后對合同相對方及合同執行情況的評價存在的風險。對合同相對方分析評價客觀真實的缺失，給以后合作埋下長期的法律隱患；在合同執行評價中未進行全面與重點相結合，造成評價失真。二是合同歸檔保管的風險。合同保管不善或丟失，涉及當事人在訴訟中可能面臨提供證據不充分不足、不能提供原始證據、非原件證明力不被采信等舉證風險，導致不利甚至敗訴的后果。
二、內部審計參與企業合同管理的責任
內部審計，作為企業內部控制的重要手段，在完善企業合同管理、控制風險方面發揮著重要的作用，內部審計應該充分發揮這一優勢，積極參與企業合同管理，擔負以下具體責任：
（一）監督防范責任
內部審計通過參與合同談判、審核合同文本以及查閱合同履行結果，充分發揮其監督職能，分析判斷合同管理各個階段的風險，在準確及時識別合同管理風險的基礎上，堅持原則，反映問題，規避防范，扎實做好本職工作，擔負監督責任。
（二）總結評價責任
無論是管理審計還是經濟效益審計，內部審計都會圍繞著經濟合同執行情況的評價開展工作。對于煤炭企業合同風險的階段構成、形成原因、損失程度作出分析，根據不同風險嚴重程度逐級排序，為下一步的風險處理提供決策基礎。內部審計須加強自身人才隊伍建設，具備專業化系統化的評價方法，科學有效地擔負起風險評價的責任。
（三）咨詢服務責任
咨詢服務是現代企業內部審計的創新功能，也是內部審計轉型的重要方向。由于企業管理的最終目的是要對風險的相關因素采取措施，識別、化解和轉移風險，規避防范，分擔和降低風險損失的影響，合同管理風險的應對也同樣如此。煤炭企業內部審計應抓住這一轉型機遇，積極拓展企業內部咨詢服務業務，關注并參與到企業合同管理風險的應對工作中，積極主動地在合同管理中提供幫助、健全管理，更好地履行咨詢服務責任。
三、內部審計參與企業合同風險管理的路徑
（一）重大合同審計制度化
無論是煤炭生產企業還是煤炭貿易企業，其經濟活動大都以合同的形式予以體現和實現。重大合同涉及企業的戰略規劃、發展策略以及經濟效益，合同條款眾多、金額巨大，稍有異動就會對企業的發展產生嚴重影響。因此，建立重大合同審計制度，內審部門既擔負起了監督的責任，也發揮了參謀的職能，能夠更好地實現內部審計由事后審查到事前預防的職能轉變。
（二）合同風險預警及時化
在對煤炭企業合同進行內部審計的過程中，當發現重要的合同風險比如合同主體不具備履約資格、合同相對方財務狀況不佳以及誠信缺失、合同個別條款變更后致使合同目標無法實現等情況，內部審計部門應按照審計制度及時提醒業務負責人及公司高級管理者，并在預警的同時，積極配合相關部門做好應對方案，將損失降低到最小，以保障企業的經濟利益。
（三）合同風險總結常態化
文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2017）05-132-02
一、建立工程施工合同審計制度的必要性
當前，合同管理已經成為工程建設領域一個十分重要的環節，其規范性將能夠有效地避免合同糾紛，促進投資節約。2010年5月5日，財政部會同證監會、審計署、銀監會、保監會制定的《企業內部控制應用指引第16號――合同管理》規定：“合同文本擬定完成后，企業應進行嚴格審核。”此項規定雖然對合同管理提出了明確要求，但對應合同審核的主?w并未加以明確。黨的十四大以來，我國審計監督對于維護財經法紀，提高經濟效益，加強廉政建設發揮著重要作用。因此，筆者認為審計部門工程施工合同審核工作應由審計部門來實施，但缺乏法律法規依據。名不正，則言不順。目前，審計部門只能將合同作為工程結算審計時求證的一項內容，對合同本身暴露出來的涉嫌濫用職權行為等問題缺乏有效的防治手段，不僅追不回已形成的損失，而且掩蓋了涉嫌職務犯罪的事實。因此，應當建立工程施工合同審計制度，由審計部門提前介入，在合同簽訂之前對合同文本進行審核，對審核中暴露的問題進行審計評價，以實現合同管理規范化的目的。下面先通過幾則案例，說明建立工程施工合同審計的必要性。
1.案例一：某醫院病房樓裝修工程結算審計。某醫院在發出的病房樓裝修工程招標文件中約定“發包人不付設計費”。但在簽訂施工合同時，該項目負責人王某收受了施工單位的好處，利用職務便利擅自決定在合同中添加支付設計費的條款。審計部門結算審計時，將這筆費用以“合同內容與招標文件背離”為由審減。施工單位不認可審減結果，并以建設單位不履行合同為由起訴。法院支持了承包人“參照合同約定支付工程價款”的訴訟請求。該項目給醫院造成了不可挽回的經濟損失，項目負責人王某也因貪污被某檢察院立案偵查。
案例分析：《招標投標法》第四十六條規定：“招標人和中標人應當自中標通知書發出之日起三十日內，按照招標文件和中標人的投標文件訂立書面合同?！睂徲嫴块T據此對設計費予以核減是合法的。那么根據《合同法》第五十二條規定，合同雙方當事人惡意串通，損害國家、集體或第三方利益，能否判定該合同為無效合同呢？最高人民法院《關于審理建設工程施工合同糾紛案件適用法律問題的解釋》第二條規定：凡建設工程施工合同無效，但建設工程經竣工驗收合格，承包人請求參照合同約定支付工程價款的應予以支持。因此，即使該合同無效，法院也會支持承包人的訴訟請求。本案中王某為了一己私利不惜犧牲國家利益，固然可恨，但他為什么會有這樣的機會可趁就值得我們深思了。為什么一個人就能隨意在合同中增加條款并生效呢？究其原因，主要是在合同訂立過程中缺少了合同審核的關鍵環節，沒有建立強制性的工程合同審計制度，項目負責人利用手中不受制度約束的權力，為承包方謀取了不正當利益。因此，一個人的不當行為足以影響整個單位，損害的是國家和集體的利益。如果不建立強制性合同審計制度，類似循私舞弊的現象怎么能夠杜絕呢？
2.案例二：四川省南部縣北環公路工程結算審計。建設單位報審一個標段造價112.15萬元，審計部門核減額為58.64萬元，審減率為52.30%。承包方不認可審減結果，另外出具了由建設單位簽字認可的欠款憑證，一紙訴狀將建設單位告上法庭，要求還清欠款。法院復核了欠款憑證的真實性，沒有采信審計部門出據的審計結論，判決建設單位償還欠款。一審二審承包方均勝訴。后來上級管理部門根據審計中發現的該項目管理中的不正常現象，深挖出工程質量監理和技術負責人、工程指揮部負責人受賄且和施工方串通，虛報工程量，多套工程款等違法行為，將相關責任人移送檢察機關立案偵查。
案例分析：最高人民法院《關于建設承包合同案中雙方當事人已確認的工程決算價格與審計部門的工程決算價格不一致時如何適用法律問題的電話答復意見》明確指出：“審計是國家對建設單位的一種行政監督，不影響建設單位與承建單位的會談效力。建設工程承包合同案件應以當事人的約定作為法院判決的依據，只有在合同明確約定以審計結論作為結論依據或合同約定不明確、合同約定無效的情況下，才能將審計結論作為判決的依據?！币虼?，施工單位如對審計結果不服時，往往是以合同糾紛為由，向建設單位提起民事訴訟。法院在審理此類案件時依據《民法》《合同法》及雙方簽訂的合同進行判決，大多數情況是判施工單位勝訴。由此案可以看出，一份未經審計的合同在糾紛產生時，審計是不受法律支持的，是站不住腳的，合同的效力遠遠超過了審計意見書。如果不對合同進行審計，并在建設工程施工合同中明確“以審計結論作為結論依據”條款，結算時審計部門僅僅能對合同履行情況進行復核，不能對合同的合法性提出異議，審計的作用就會變得微乎其微。
3.案例三：長江堤防建設資金侵吞案。湖北荊州市長江渠道管理局洪湖分局副局長楊平與某工程公司經理劉某，代表各自單位簽訂了虛假的水下拋石施工合同。長江水利委員會界牌工程代表處職工蘇勇私刻“嘉魚縣高鐵鎮九嶺山采石廠”印章，簽訂了虛假的供料合同，并用假印章在銀行開戶，得手后分到40萬元。楊平等人要求湖北省水利水電勘測設計院職工別某等人按照其提供的數據繪制假的工程竣工圖，繪制完成后，工程公司支付設計院職工技術協會設計費4萬元，別某等人當即提走勞務費及獎金2萬元。楊平與湖北省水利水電工程咨詢中心洪湖長江干堤加固工程監理處總監魏某簽訂了虛假的水下拋石工程監理合同。魏某在沒有任何監理記錄的情況下出具了虛假監理報告，并收受工程監理費2萬元存入個人賬戶。最后，楊平以洪湖分局名義邀請湖北省水利水電勘測設計院等領導、專家11人組成驗收小組對這個子虛烏有的工程進行了假“驗收”。楊平等人利用整個項目共侵吞長江堤防建設專項資金206.4萬元。
案例分析：荊州市長江河道管理局洪湖分局副局長楊平、長江水利委員會界牌工程代表處職工蘇勇等人相互勾結，瘋狂造假，通過簽訂假合同、繪制假圖紙、提供假供貨、實施假監理、編造假驗收等手段，侵吞長江堤防建設專項資金。一個超級滑稽的影子工程竟能如此步步順暢，粉墨登場，原因有很多，筆者認為權力缺乏監督，工程施工合同簽訂過于隨意是該項目得以實施的中心環節，是造成國家利益遭受嚴重損失的主要原因。如果審計部門提前介入，假施工合同、假供料合同、假監理合同，這其中只要有一個被及早識破，就不會有后來完整利益鏈條的形成。由此可見，施工合同審計制度已經到了非建立不可的地步了，只有在法律中明確規定“未經審計部門審定，合同不得生效”，才能有效防止腐敗案件的發生，才能把權力真正關在制度的籠子里。
從上述幾則案例可以看出，缺乏監管的工程施工合同很可能成為當事雙方惡意串通、謀取私利的工具。因此，工程施工合同審計已成為實現合同監管的必要條件。應當從法規層面建立工程施工合同審計制度，強制性規定施工合同必須經審計后才能生效，明確審計部門在工程施工合同審計中的合法主體地位，以實現審計部門對工程施工合同的依法監督。
二、建立工程施工合同審計制度的具體措施
工程施工合同是建設資金投向投量的重要參考依據，也是建設工程得以實施的重要法律保障，其合法性、真實性、完整性直接關系到工程的施工、結算、驗收并交付使用的全過程，直接影響著建設工程項目成敗。因此，工程施工合同審計制度應相應從合同文本審計、合同訂立過程審計、合同履行過程審計三個方面入手。
（一）合同文本審計
合同文本審計是建設施工合同審計的重點和關鍵，內部審計機構應當并出具正式的審計意見書。發包方與承包方應當遵照審計意見書執行。
1.審查合同主體資格。主要審查承包方單位名稱是否與評標報告、中標通知書上的名稱一致，審查施工資質情況、施工組織能力、財務狀況等，審查是否存在借用資質或非法轉包情況，所承包的專業工程是否超越其資質能力等現象。
2.審查合同施工內容。主要審查合同條款是否參照住建部、國家工商總局于2013年聯合使用的《建設工程施工合同（示范文本）》（GF-2013-0201）對其進行擬定；審查合同所包含施工內容是否經發包方管理層會審并授權；合同所述施工內容是否與設計圖紙、施工方案相一致。
3.審查合同語言表達。主要審查合同語言表達要做到清晰和嚴謹，減少或防止不必要的法律糾紛。審查合同條款是否與招標文件要求相統一，注意審查在招投標過程中形成的書面答疑、澄清文件和承諾書等是否是合同文件的組成部分，有無背離其實質。
4.審查合同潛在風險。審查合同雙方承擔的有關清單工程量增減、材料價格浮動等風險是否對等，是否承擔了不應有的風險；審查違約責任條款是否明確、具體、有效，違約金、賠償金的具體數額和計算方式是否合理、合法，具有操作性。
5.審查合同計價條款。主要審查合同計價方式是否符合工程特點，對預付款、進度款撥付的約定是否清晰、合理，是否與國家有關規定相違背；對于采用工程量清單計價的施工合同，重點審查計價條款是否符合《建設工程工程量清單計價規范》；審查結算價款部分是否注明“以審計結論作為結論依據”；審查合同金額是否與建設工程施工招標形成評標報告中標金額相一致，是否另行訂立了與合同實質不一致的其他協議。
（二）合同訂立過程審計
1.審查建設工程施工合同訂立過程的合法性。主要審查合同訂立過程是否符合《合同法》關于合同訂立的相關規定，有無違背誠實信用原則給當事一方造成損失的行為，審查當事雙方代表是否為法人本人或由其授權的人，合同專用章名稱是否與中標通知書上中標單位名稱一致。
2.審查建設工程施工合同訂立過程的規范性。審查合同簽訂程序是否符合法律規定，審查合同文本是否按照審計意見書進行了調整，審查合同簽訂是否經有相應權限領??審批，合同專用章是否由專人保管，合同各頁碼之間是否加蓋騎縫章。
3.審查建設工程施工合同訂立過程的真實性。主要審查合同約定施工地點原貌是否與總平圖相吻合，有無先施工后簽合同的現象。審查合同雙方當事人是否自愿，有無以欺詐、脅迫的手段使對方在違背真實意愿的情況下被迫簽字的現象，訂立過程是否體現公開、公平、公正原則。
（三）合同履行過程的審計
1.工程前期審計。審查建設單位資金來源及到位情況，審查賬戶科目設置及內控制度的建立情況；審查施工單位是否按合同約定交納履約保證金；審查監理單位、建設單位代表到位情況；審查施工單位管理班組是否為投標文件中承諾的人員，是否持證上崗，是否為投標單位內部人員，有無私自分包、轉包等現象；審查工程是否按合同約定開工，建設單位承諾的三通一平條件是否具備，施工單位承諾的機械、塔吊等輔助施工設備是否到位。
2.工程中期審計。審查施工單位已完成合同部分的工作量，建設單位是否按合同約定支付進度款，有無違反合同約定超額支付或提前支付的現象；審查隱蔽工程是否經過監理單位鑒證與驗收，是否按設計要求完成；審查主要材料設備是否為施工單位投標時承諾的品牌和型號，是否具有相應的品牌證書和合同證書；審查暫估價設備和材料采購方式是否合理，是否經過市場詢價，合同雙方確認的價格是否符合當地市場情況；工程需要變更時，審查建設單位是否嚴格按程序進行申報并得到批準，審查變更的必要性，審查施工單位申報變更價款的合理性。
3.工程后期審計。審查工程是否按合同約定的竣工日期交工。如未按時交工，施工單位是否及時提交延期申請，延期理由是否充分，是否及時得到回復；審查建設單位是否按規定適時組織竣工驗收，審查施工單位是否按時完成對驗收中發現問題的整改。
4.工程結算審計。依據建設單位提供合同、招投標文件、評標報告、工程圖紙、變更簽證、暫估價設備和材料價格確認單、驗收報告等資料，對單位工程結算進行審計，并出具審計意見書。
5.工程決算審計。審查建設單位是否按工程結算審計結論支付工程尾款，是否足額扣留質保金，審查建設單位資金使用情況、財務核算情況及內控制度執行情況；審查工程竣工決算編報是否及時、正確、完整；檢查竣工決算報表數據是否真實，各表之間的勾稽關系是否正確。
關鍵詞：審計綜合管理系統；創新；路徑
一、引言
信息化審計，是未來審計的方向。開展審計信息化創新，則是科技強審的必由之路。為此，需要以創新理念、創新內容和創新方法為視角，緊緊圍繞公司審計需求，以審計工作為依托，拓展、完善審計綜合管理系統及ERP審計系統功能及深化應用，建立以管理制度為標準的關鍵控制點列表標準業務審計模型，開展大數據環境下的機器學習自主審計研究應用，導入事前審計咨詢服務；將審計整改模塊嵌入到審計綜合管理系統之中，使審計綜合管理系統在審計工作中發揮更大作用。
二、當前審計綜合管理系統應用中存在的問題
從實際情況看，國家電網公司審計綜合管理系統在實現審計“三大轉變”（從事后審計轉變為事后審計與事中審計相結合，從靜態審計轉變為靜態審計與動態財務監控和審計相結合，從現場審計轉變為現場審計與遠程監控和遠程審計相結合）方面發揮了積極作用，體現出了靈活性、實時性、拓展性、自動性等優點。但隨著審計工作的深入，現有系統的局限性也開始顯現，主要體現在：（1）現有審計系統沒有充分考慮審計工作的觸角延伸。目前公司審計信息化建設工作在范圍和內容上不斷深化，對比目前審計工作要求與審計信息化建設的發展，審計信息化建設工作尚不能隨同審計工作觸角延伸而同步跟進，對審計工作支撐有限。造成這一短板的主要因素，是因為審計信息化建設是針對審計人員業務處理為主體來考慮，沒有充分考慮審計工作的觸角延伸。在新的審計工作要求下，審計信息化工作主體需要進行適度調整。（2）該系統中存在部分數據需要重復錄入、信息反映不具備貫穿性等問題。（3）該系統主要供審計人員在“審計前期”和“審計實施”環節使用，而在“審計整改”環節，則顯得無能為力，無法對審計人員開展整改提供應有幫助。有必要對現有系統進行創新改進，形成與審計工作緊密結合，支撐審計業務的開展。
三、創新審計綜合管理系統的具體路徑
（一）在系統中引入審計信息化系統客戶端
為了實現審計信息化與審計工作的緊密耦合，有必要在審計綜合管理系統中引入審計信息化系統客戶端，作為審計業務拓展的信息化建設支撐。該客戶端主要依托審計信息化主系統，隨同審計業務的拓展而延伸。在這種形式下，審計信息系統客戶端就形成了兩個屬性，一是不確定性，二是臨時性。不確定性是在審計業務實施以前，審計信息化客戶端的工作對象、工作內容具有一定的不確定性，需要隨同審計業務的開展而跟進；臨時性是由于此類審計工作屬于階段性工作，因而審計信息化系統客戶端的工作對象和工作內容具有一定的時間階段。這兩個屬性需要在與審計信息化主系統對接時給予充分的考慮。
審計信息系統客戶端是隨同審計工作觸角的延伸而同步跟進的信息化審計手段的延伸，以信息化形式服務于審計工作的開展，同時也是審計信息化主系統的派生。主要包括三方面內容：一是服務于審計項目開展，二是服務于審計工作開展，三是服務審計的界面平臺。面對的對象主要是與審計工作密切相關的有關單位和人員。審計信息系統客戶端的應用，能夠進一步提升審計信息化建設及應用水平，為審計工作的全面信息化提供有力支撐，也將會提升審計工作效率。同時也以審計案例及審計培訓服務等形式建立審計工作平臺，擴大審計工作應用范圍和影響力，便于公司內部審計工作的發展。
（二）提高審計信息化管理的自動性和信息的貫穿性
針對目前審計綜合管理系統數據重復錄入、信息反映不貫穿等問題，需要進一步完善相關內容，提高審計綜合信息管理系統的實用性?？刹扇∪缦伦龇ǎ海?）隨同審計項目及審計工作的開展，同步推進相關數據的自動統計和完善；（2）在審計項目作業時，審計報告信息建立超級鏈接，將審計記錄附件、審計記錄、審計工作底稿、審計報告進行超級鏈接，形成審計信息的貫穿性，增強審計報告的可閱讀理解能力；（3）完善信息系統的自動數據轉移功能和業務管理功能，進一步拓展審計綜合信息管理系統的應用能力；（4）拓展審計綜合系統的客戶端管理模塊，將客戶端管理納入審計綜合信息管理系統，優化審計綜合信息系統的數據統計分析能力。
（三）構建審計標準問題數據庫
目前在公司集約化管理不斷深入情況下，地市供電公司及縣區供電公司層面作為會計核算主體的一個相應節點，會計核算業務種類及類型相對較為固定，這就為建立標準業務處理模型創造了條件，同樣也為審計業務開展提供了標準樣板和審計模型。全面分析管理業務，建立標準業務處理模型，根據審計發現問題建立典型行為審計確認數據庫，統一發現問題的認定標準和適用條文。將發現問題與標準數據庫進行對應，提高審計發現問題的認定能力和水平。
（四）建立管理制度關鍵控制點管理列表
為開展管理制度關鍵點分析，需在現有系統中建立管理制度關鍵控制點管理列表，形成統一的管理業務審計標準。這有利于做到以下幾點：（1）開展管理制度關鍵點數據需求分析，研究制定大數據環境下機器學習自動審計新模式，初步開展一般業務自動審計。（2）根據管理制度關鍵點控制列表研究成果，編制管理制度應用審計手冊，用于指導內部審計的開展，統一、提升審計水平。同時向業務管理部門推薦管理制度應用審計手冊，提升審計服務品質。（3）開展審計咨詢服務體系建設研究，建立、儲備事前審計服務能力，擴大審計的服務影響。
關鍵詞:內部審計 風險管理 協同效應
隨著現代企業規范程度的提高和各個行業監管力度的加強,內部審計、風險管理等工作受到了越來越多的重視,國資委有《中央企業全面風險管理指引》,許多行業都先后了行業風險管理指引,可見監管部門對此的重視。而就世界范圍而言,美國《薩班斯――奧克利斯法案》頒布、COSO框架體系建立,也都是對企業內部風險管理的加強。那么,什么是內部審計,什么是風險管理,兩者的關系如何, 兩者結合的意義有哪些,本文將就這些方面作進一步探討,并在此基礎上研究企業如何發揮兩者的協同效應。
■一、內部審計與風險管理的關系
要理順內部審計與風險管理的關系,首先要清楚內部審計、風險管理的概念。所謂內部審計,國際內部審計師協會(IIA)在《內部審計實務標準》中將內部審計定義為一種獨立、客觀的保證工作和咨詢活動,其目的在于為組織增加價值并提高組織的運作效率,采用系統化、現代化的方法來對風險管理、控制和治理程序進行評價和改善,從而幫助組織實現目標。而企業風險管理是一個由企業的董事會、管理層和員工共同參與,應用于企業戰略制定和企業內部各個層次和部門,用于識別可能對企業造成潛在影響的事項,并根據風險偏好管理風險,為企業目標的實現提供合理保證的過程。它參與到企業的各項活動之中,是一個過程,是實現結果的一種方式。與傳統的項目風險管理相比,企業風險管理強調戰略導向,覆蓋了組織所有的管理層次和管理領域,方法也更為結構化和規范化。
內部審計、外部審計、董事會以及高層管理人員被稱為有效公司治理的四大基石。內部審計師的作用是檢查、評估和分析組織的風險,審查公司對法律法規的遵守情況,促進公司在風險管理、治理結構以及內部控制等方面的提高,向董事會、審計委員會以及高層管理人員負責提供保證――風險已被分散、公司治理是有效的、內部控制是健全的。內部審計以企業內部信息使用者為中心,聚焦于控制、風險管理等關鍵問題,通過幫助組織管理風險和提高管理效率,來增加組織的價值和改善公司的經營。因此,內部審計承擔了監督、分析、評價、檢察、報告和改進等任務,是企業風險管理不可或缺的組成部分。就世界范圍看,風險管理已成為內部審計的主要內容。IIA早就把評價和改善組織的風險作為內部審計的主要內容,其1999年制定的內部審計定義將風險管理和內部控制、公司治理并列作為內部審計的工作對象,2001年修改的《內部審計實務標準》明確要求內部審計參與風險管理和公司治理過程。
■二、內部審計與風險管理結合的意義
國際內部審計師協會多年來一直積極倡導內部審計參與風險管理,它認為內部審計為組織提供價值的兩個非常重要的途徑是對風險管理的充分性和對風險管理及內部控制框架的有效性提供保證服務。
內部審計與風險管理相結合是將風險作為內部審計的對象,打破了原來的內部審計只關心內部控制有效性的局面,在評價內部控制的基礎上,對企業所面臨的各種風險進行識別和分析。從另一個角度來講,內部審計更加注重企業的未來,從影響企業目標實現的各種系統風險和非系統風險出發,就內部控制是否健全、關鍵的控制點是否有效控制薄弱的環節以及改進措施是否有效提出認定,來評價風險管理與控制對組織目標實現的影響程度。以風險為對象的審計在風險管理基礎上又進了一步。風險審計就是在風險管理基礎上審計主體通過對組織風險識別、風險評價等工作的審計,側重對風險管理進行鑒證。
內部審計參與風險管理不僅為內部審計自身提供了發展契機,而且作為企業內的一種獨立、客觀的保證工作和咨詢活動,內部審計是公司治理必要和有價值的組成部分,能夠在風險管理中發揮獨特的作用,無論是內部審計還是風險管理都能從雙方的整合中提高效率,創造價值。
■三、內部審計在風險管理中的角色和地位
國際內部審計師協會在2004年發表的《內部審計在企業風險管理中的角色》意見書中指出:內部審計關于企業風險管理的核心角色是就組織風險管理的有效性向董事會提供客觀保證,以幫助確信關鍵企業風險被正確管理及內部控制系統有效運行。因此,內部審計在企業風險管理架中首要角色是監督者,包括對風險管理流程的評估和保證服務,對風險評估準確性的保證服務,對關鍵風險報告的評估和對關鍵風險管理的評估。
按國際內部審計師協會的標準,內部審計的服務種類可以分為保證服務和咨詢服務,前者是一種獨立評價的活動,后者是提供建議及咨詢的活動。內部審計為整個組織成員以及組織以外的所有利益相關主體服務,其信息服務對象的需求依其所處的位置、環境及掌握信息的不同而不同?？傮w來講,處于信息劣勢的服務對象希望內部審計為其提供保證服務,處于信息優勢的服務對象則更希望內部審計為其提供咨詢服務。其中,保證服務是指為了對風險管理。內部控制或公司的治理過程提供一個獨立的評價而對證物進行的客觀的檢驗;咨詢服務是咨詢性的以及與委托人服務相關的活動,其性質和范圍是與委托人達成一致意見,目的是增加價值和改進組織的經營。在企業風險管理中,內部審計的本質特征并不發生改變,因而它可以擔任的角色也是基于這兩種服務衍生的。除了作為監督者所提供的保證服務之外,內部審計還提供咨詢服務,包括促進對風險的識別和評估、指導和協調風險管理活動,加強對風險的報告、保持和發展風險管理框架、支持建立風險管理、參與制定風險管理戰略等。與此相適應,內部審計承擔了咨詢者、協調者、建議者角色。
內部審計在企業風險管理中的角色不是一成不變的,而是一個逐步變化和延續發展過程。在組織缺乏風險管理程序的情況下,內部審計可以向管理層提出建立企業風險管理的建議;在組織實施風險管理的初期,內部審計能夠發揮更大的協調作用,甚至直接擔任項目經理;而當企業風險管理逐步成熟,運作穩定以后,內部審計就從建議者、協調者轉化為監督者和咨詢者。內部審計的報告關系也會影響其在企業風險管理中的角色,報告關系層次越高,獨立性越強,內部審計就越能夠從全局和戰略角度參與企業風險管理;反之,則從局部和流程角度參與企業風險管理。
■四、企業如何發揮內部審計與風險管理的協同效應
按照審計署頒發的《審計署關于內部審計工作的規定》中的有關規定以及法人治理的有關要求,內部審計要相對獨立。因此,通常情況下,內部審計部門獨立于公司經營管理層,在業務上直接向董事會下屬的審計委員會匯報,但這并不等于內部審計部門與企業的風險管理相脫節,事實上,如果內部審計能夠充分利用風險管理的相關信息,最大限度發揮與企業內部風險管理的協同效用,無論是審計計劃的制定還是審計范圍的確定都將更具有針對性,審計的效果也會更好。那么,如何充分發揮內部審計與風險管理的協同效應呢?
1、以企業整體的戰略目標為基礎,進行風險分類,合理分配審計資源
企業在不同時期,其戰略目標是不同的,風險分布、風險偏好以及風險應對策略都相應有所差異,保險企業亦如此。作為內審部門參與風險管理,應以公司整體的戰略目標為基礎,分析公司當前的風險分布,了解公司當前的風險應對策略和風險承受能力,并對這些風險進行分類,有針對性地制定審計計劃,分配審計資源。同時,作為一個全國性的保險公司的內部審計部門,在參與風險管理的時候,要清楚不同層級機構風險分布是不同的,在總公司層面,主要是決策風險,在分公司層面,主要是控制風險,在中心支公司及以下機構,主要是經營風險。
2、充分獲取風險管理部門的意見,按風險管理的要求開展內部審計
風險管理部門是風險管理的專業部門,其對于公司風險分布的了解最全面、最準確,內審部門應主動與風險管理部門溝通,了解目前公司風險管理的基本情況,以及其對于目前公司風險的看法和意見,并要求其對待定的審計項目提出有針對性的建議。同時,由于目前大部分公司風險管理都還比較薄弱,無論是人員配備、人員的專業能力,還是公司的重視程度都還不夠,風險管理部門也要依賴內審部門通過現場審計來驗證、評價其風險評估、風險分析的合理性、有效性。因此,對于風險管理部門提出的審計要求,內審部門在條件允許的情況下,應及時予以合理安排。
3、與風險管理部門進行信息共享
毫無疑問,內部審計部門與風險管理部門是掌握公司風險信息最全面、最準確的兩個部門,但掌握的情況卻又有所區別。風險管理部門是在既定的風險承受能力和風險應對策略的基礎上,注重對風險整體情況的識別、評價和分析,并對出現的重大風險提出可行的解決方案。因此,無論是其風險評級報告還是其風險分析報告,著眼點都是一個組織單位(全系統、分公司、甚至中心支公司)整體風險是否在合理、可控的范圍內。而內審部門是通過必要的審計程序、有針對性的審計方法對公司經營過程的記錄、結果等進行驗證、核對、測試,以了解其合規性、合理性和發現其是否存在風險,因此,內審部門對于風險的了解更具體、更有說服力。因此,如果內審部門能與風險管理部門進行信息共享,實現整體與具體的結合,則對于提高風險管理的水平和風險信息的有效性都具有重要意義。
4、利用自身優勢,實現內部審計與風險管理的有機整合
關鍵詞：神經病理性疼痛；中西醫結合療法；身痛逐瘀湯；普瑞巴林
中圖分類號：R255.6文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2016）10-0051-02
神經病理性疼痛（Neuropathic Pain，簡稱神經痛）是由軀體感覺系統的損害或疾病導致的疼痛是慢性疼痛的一種，分為中樞型和外周型兩類。病因包括物理、化學損傷到代謝性復合性神經病變，臨床上常見的炎癥、外傷、手術、癌癥、代謝性疾病（如糖尿病）、免疫性疾病（如艾滋病）等多種原因皆可以引起神經病理性疼痛，表現為自發痛（spontaneous pain）、觸誘發痛（allodynia，即正常情況下非傷害性刺激引起的疼痛）和痛覺過敏（hyperalgesia，即傷害性刺激引起的疼痛增強）[1-3]。常常導致患者疼不欲生，或并發抑郁，焦慮等精神疾病，嚴重影響了患者的生存質量。由于其發病機制較為復雜，臨床上治療藥物和方法較多，但相關資料顯示只有50%的患者緩解30%的疼痛[3]。本研究旨在通過中西醫結合研究加味身痛逐瘀湯聯合普瑞巴林治療在馬尾神經損傷亞急性期神經病理性疼痛的患者臨床療效。
1臨床資料
1.1納入標準外傷致L1以下脊柱骨折并由神經電生理檢查確診合并馬尾神經損傷患者，符合神經病理性疼痛診斷標準，LANSS評分≥12分[4]，未使用抗癲癇藥物，抗抑郁藥物和鎮痛藥。均獲得知情同意。
1.2排除標準嚴重肝腎功能損害，惡性腫瘤，嚴重精神疾病，近2周有單胺氧化酶抑制劑應用史[5]。
1.3一般資料選取2013年9月―2014年10月在本院康復醫學科病房治療的馬尾神經損傷并發神經病理性疼痛的患者26例，男23例，女3例；患者年齡21-45歲，平均（35.24±6.25）歲，病程為14-55 d，平均（44.28±8.44）d。2組年齡、病程等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
2治療方法
2.1對照組口服普瑞巴林：起始劑量為75 mg/d，如無不適，每2 d遞加劑量75 mg；最大劑量可加至300 mg/d（150 mg，每日2次）[5]。
2.2觀察組在對照組基礎上配合使用加味身痛逐瘀湯：桃仁10 g，紅花10 g，當歸15 g，地龍12 g，川芎15 g，甘草10 g，五靈脂15 g，香附15 g，秦艽12 g，羌活15 g，牛膝20 g，杜仲15 g，黨參15 g，黃芪30 g。用法：水煎服，每日1劑，每劑取汁300 mL，分早中晚每次100 mL飯后口服[6-10]。服藥期間忌食生冷油膩食物，2周為1療程。2組患者均以2周為1療程，連續治療1個療程。
3觀察指標與統計方法
3.1疼痛評價采用VAS疼痛自評評分，范圍為0-10分，其中0分代表不痛，10分代表最劇烈的疼痛?；颊哌x擇其中一個數值代表當天疼痛的平均值。
3.2LANSS醫師評分同時包括癥狀和體征兩個部分，滿分24分，≥12分可診斷為神經病理性疼痛，分值越高代表疼痛嚴重程度越劇烈[4]。
3.3統計學分析患者每天均進行自我VAS評分與LANSS醫師評分。統計數據所得數據采用SPSS19.0 軟件進行統計學處理并作比較分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。
4治療結果
4討論
在本研究中，觀察組與對照組均取得較好的治療作用，在治療后的1周及2周均可見VAS評分及LANSS評分降低，但是觀察組與對照組之間無統計學顯著性差異。但可以看到觀察組普瑞巴林的用量明顯低于對照組，2組之間比較有統計學差異。
大量動物研究證明神經病理性疼痛是由外周神經與中樞神經共同作用的結果，發病機制主要為神經受損初期會形成自發的局部炎癥反應，可導致組胺、緩激肽、神經生長因子、白細胞介素、腫瘤壞死因子等炎癥因子群的釋放可促進神經病理性疼痛的發生。另外神經受損后導致背根神經節神經元胞膜電壓依賴性離子通道區域產生大量的異常動作電位，這是造成神經病理性疼痛的重要原因。因此靶向神經炎癥反應是未來神經病理性疼痛治療的新方向[1-5]。
祖國醫學中并沒有“神經病理性疼痛”病名的記載，而是歸于“痹證”。古代醫書中對此病癥不僅有諸多記載，而且有著相當深刻的認識：《素問?痹論》指出：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”。中醫認為“氣為血之帥”、“氣領血行”，本病病機為外傷所致經絡受阻，氣滯血瘀不通則痛。其病變以正虛為本，邪實為標。正虛為腎精受損，無以濡養；邪實為瘀血、風寒濕邪等。經脈痹阻、氣滯血瘀，不通則痛致使血流不暢而成此“痹證”。此病血瘀為標，氣虛為本；治當以活血為先，益氣為要。身痛逐瘀湯為清代王清任所創，載于《醫林改錯》，原方本為瘀血痹阻經絡所致的肢體痹痛或周身疼痛所設。于身痛逐瘀湯原方中重用黃芪，并加黨參益氣；川芎、紅花、桃仁、當歸活血祛瘀；五靈脂行氣活血，散瘀止痛；羌活、秦艽、地龍祛風除濕通絡宣痹止痛；杜仲、牛膝補肝腎、強筋骨、壯腰膝，牛膝兼有活血調經、利水消腫、引諸藥下行之功。甘草緩急止痛，調和諸藥。全方諸藥合用，活血化瘀、祛瘀通絡、通痹止痛之功，使經脈暢通，通則不痛。現代研究表明身痛逐瘀湯全方具有可靠的抗炎、鎮痛、抗過敏作用，減輕非特異性與變態反應。動物研究證實可下調脊髓磷酸化p38蛋白表達，降低脊髓神經炎癥反應[9]。同時可改善神經損傷局部組織氧供及水腫和缺血狀態，減輕炎癥性反應程度，縮短炎癥期和減輕結締組織的形成，促進變性神經纖維的恢復，以達到緩解疼痛的目的[6-10]。
普瑞巴林（pregabalin，PGB）為γ-氨基丁酸（GABA）受體阻滯藥，具有親脂性。能通過血腦屏障，可通過抑制中樞神經系統電壓依賴性鈣通道的亞基α2-δ蛋白，減少Ca2+內流，從而減少谷氨酸鹽、去甲腎上腺素和P物質等興奮性神經遞質的釋放并能增加痛覺傳導通路的GABA神經遞質的釋放，有效控制疼痛，但其自身無抗炎作用。因此能治療神經損傷后的自發性痛、痛覺過敏和痛覺超敏。歐洲神經學會聯盟（EFNS）、IASP等均推薦普瑞巴林為治療神經病理性疼痛的一線藥物。但需要注意的是在高劑量和長期應用時，患者不良反應突出，最常見的不良反應為頭暈、嗜睡和共濟失調等，也可能出現外周浮腫、體重增加、頭痛、惡心、口干及視力模糊等，有報道稱少數服用PGB患者出現垂直及水平眼球活動減慢，身體搖晃，需引起注意[1-7]。
通過本研究可以發現身痛逐瘀湯本身具有的特殊藥理作用彌補了普瑞巴林無抗炎作用的不足；兩藥合用可以在短時間內使患者獲得較好療效，并減輕單純使用西藥的遠期潛在不良反應。在未來研究中將進一步擴大樣本量，觀察藥物聯合使用的遠期效應。
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例1 男71 歲2009 年10 月6 日入院 患者入院前8 小時活動時突然出現頭痛嘔吐伴右側肢體無力，以“腦出血”：入院。患者有高血壓病8 年，否認有糖尿病、冠心病史。入院查體：T36.5℃、BP190/110 mmHg，心肺腹未發現異常，嗜睡，雙眼向右側凝視，右側肢體肌力級，肌張力低，巴氏癥陽性，腦膜刺激征陰性，入院急查頭顱示：①左側基底區腦出血；②皮層下動脈硬化，心電圖、血常規、尿常規、血脂正常、血糖6.7 mm/L、尿糖（-）、尿酮體（-）、腎功能、離子四項正常，給予甘露醇250 ml速尿40地塞米松針10 mg每日2 次，同時給予止血劑、抗感染、保護胃黏膜及對癥支持治療，入院第8 天，患者出現病情突然加重，呈淺昏迷狀態，復查頭顱示左側基底節腦出血吸收期、無新出血灶、中線無移位，復查血糖48.64.5 mml/L、尿糖（+++）、尿酮體（±）、K+4.5 mml/L，Na+149 mml/L，clˉ95 mml/L，BUN26.2 mml/L，CO2CP19.7 mml/L，計算血漿滲透壓381.84.5 mml/L，考慮并發高滲性昏迷。停用脫水劑、激素應用，同時給予胰島素及對癥治療，但病情仍進行性加重，于入院第10 日死亡。
例2 女61 歲于2010 年4 月6 日入院，患者于入院前10 小時無明顯誘因出現右側肢體無力，伴言語不清，入院后查頭顱示：皮層下動脈硬化，有高血壓病史15 年，糖尿病史12 年，平時口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，入院查體：T36.5 ℃BP190/110 mmHg心肺腹未發現異常，神清，言語欠清晰，對答切題，右側鼻唇溝變淺，伸舌右偏，頸軟，右側肢體肌力級，肌張力低，巴氏癥陽性，心電圖、血常規、尿常規、血脂均正常，血糖6.7mm/L、尿糖（-）、尿酮體（-）腎功能離子四項正常，給予甘露醇、地塞米松靜滴，同時給予紅花、丹參、奧扎格雷等應用，患者第3天出現煩躁、口渴、嘔吐，第4 天出現昏迷。復查頭顱示：①右側基底節區腦梗塞；②皮層下動脈硬化。急查血糖40.2 mm/L尿糖（+++）、尿酮體（±）、K+4.6 mml/L，Na+148 mml/L，clˉ105 mml/L，BUN19.6 mml/L，CO2CP19.70 mml/L，計算血漿滲透壓365，考慮高滲性昏迷，停用脫水藥、激素，給予胰島素靜滴，同時給予補液及對癥治療，病情一度好轉，但仍入院后第6 天死亡。
例3 男 52 歲2010年8 月16 日入院 入院前突然出現劇烈頭痛半天，無嘔吐、肢體無力，以“蛛網膜下腔出血”入院，有高血壓病史11 年，否認有糖尿病、冠心病史，入院查體：T36.5 ℃、BP190/110 mmHg，心肺腹未發現異常，神清、精神差，頸強直，四肢肌力肌張力正常，雙側巴氏癥陰性，心電圖、血常規、尿常規、血脂均正常，血糖6.7 mm/L、尿糖（-）、尿酮體（-）腎功能離子四項正常，入院后給予甘露醇、甘油果糖、地塞米松、尼莫地平靜滴，同時給予止血、抗感染、保護胃黏膜藥物應用，入院第2 天，頭痛好轉，第4 天突然病情加重，呈淺昏迷狀態，復查頭顱示：蛛網膜下腔出血吸收期，腦實質無新出血灶，中線居中，復查血糖45 mml/L、尿糖（+++）、尿酮體（±），K+4.9 mml/L、Na+150 mml/L，clˉ98 mml/L，BUN15 mml/L，CO2CP19.9 mml/L，計算血漿滲透壓369.84.5 mml/L，考慮并發高滲性昏迷，停用脫水劑、激素，給予胰島素靜滴同時給予補液及對癥治療，入院第5 天死亡。 轉貼于
急性腦血管并發高滲性昏迷病死率極高，本文3 例全部死亡，腦卒中急性期高血糖較常見可以是原有糖尿病的表現或應激狀態?高血糖是導致高滲狀態的主要原因，急性腦血管病誘發高血糖可能的機制為急性發病，使機體處于應激狀態，引起內分泌水平的變化，體內促腎上腺素和皮質醇水平增加，導致胰島素分泌下降，胰高血糖素及糖耐量下降，其次，腦血管病本身也可直接影響神經內分泌中樞，導致內源性兒茶酚胺含量增多，進一步抑制胰島素的分泌，并促使糖原異生作用增強，另外，老年人腎功能減退和腎糖閾升高，使腎臟通過利尿作用排糖受限，以及不合適的高糖飲食及高糖液的輸入等因素，最終產生了極高血糖。
早發現，早預防，早治療是降低急性腦血管病并發高滲性非酮癥糖尿病昏迷的關鍵?，復習文獻資料及臨床工作中，我們體會到，急性腦血管病多伴有不同程度的意識障礙，并發高滲性昏迷時往往誤認為是原發病加重，因而容易被忽略，造成延誤診斷，在治療急性腦血管病的過程中出現意識障礙時，下列情況要考慮到合并高滲性昏迷的可能，應及時查血糖，尿糖等予以確診：①臨床癥狀難以用腦血管病解釋或經治療無效；②重度脫水或休克，而尿量并無明顯減少甚至增多者；③出現原因不明的進行性意識障礙，尤其靜滴大量脫水劑，葡萄糖，激素或合并感染時，尤其應注意判斷是否存在本病。
急性腦血管病并發高滲性昏迷治療上存在一定矛盾，激素，脫水劑糾正腦水腫會誘發或加重高滲性昏迷，故應注意激素，脫水劑的用量及使用時間，對糖尿病患者更要慎重。治療高滲性昏迷需要大量補液，但可導致顱內壓升高使病情惡化，故補液要適量，速度以迅速糾正血漿高滲狀態，恢復血容量為宜，使血糖緩慢穩定下降只理想水平，同時加強對癥處理。總之治療時必須兩者兼顧，審慎處理。
參考文獻
[論文關鍵詞]心理精神疾病 青少年兒童 理解關愛 心理健康
心理疾病是心理問題、心理障礙和精神疾病的統稱。精神疾病主要是一組以表現在行為、心理活動上的紊亂為主的神經系統疾病。目前認為主要是由于家庭、社會環境等外在原因和患者自身的生理遺傳因素、神經生化因素等內在原因相互作用所導致的心理活動、行為及其神經系統功能紊亂為主要特征的病癥。心理疾病的種類很多，主要包括人格障礙、神經癥、身心疾病以及重性精神病。比如反社會性人格障礙、強迫癥、焦慮癥，心身疾病如哮喘、高血壓、抑郁癥、精神分裂癥等都是心理疾病。
目前全球約有10億人正在經歷心理、神經、精神疾病的影響。為引起全社會對精神衛生問題的關注，世界心理衛生聯合會(world psychiatric association wpa)發起創立并將每年的10月10日定為世界精神衛生日。在這一天，各國政府和衛生部門向大眾宣傳精神衛生科普知識，促進人們積極地追求精神健康，并向精神疾病患者伸出關愛與援助之手，提高公眾對精神疾病的認識，分享科學有效的疾病知識，消除公眾心理精神疾病的偏見，并結合現實情況和精神衛生的需要，確定每年的活動主題。2010年世界精神衛生日的主題是：“溝通理解關愛，心理和諧健康。”
一、我國心理精神疾病問題的現狀分析
人類疾病經歷了傳染病時代、普通病時代之后，自20世紀末開始進入精神病時代。精神病是由精神因素引起的，或以精神癥狀為主要臨床表現的，或可用精神療法治愈的一組疾病的總稱。隨著生活節奏的加快和心理壓力的增大，有精神疾患的人也日益增多。世界衛生組織最新報告指出，成年人中抑郁癥患者正以每年11.3％的速度增加，由精神因素引起的頭痛、腹痛、失眠、乏力等疾病比例也呈上升趨勢。我國青少年兒童的精神衛生狀況非常令人擔憂，青少年兒童是心理障礙的易感人群，在17歲以下的青少年兒童中，至少有3000萬人受到各種情緒障礙和行為問題的困擾。我國衛生部從2000年開始在精神衛生日組織開展大規?；顒?，宣傳精神衛生，普及心理健康知識。
當前我國青少年兒童精神問題的患病率已經超過了國際15％～20％的平均水平。僅常見的以注意力分散、多動、沖動為特征的兒童注意缺陷多動障礙(俗稱多動癥)的患病率即達到5.07％左右。據估計，其中有30％會發展為成人注意缺陷多動障礙，并且成年早期的犯罪、酒癮、吸毒、反社會性人格障礙率是普通人群的5～10倍；以不服從指揮、向規則挑戰和對他人抱有敵意為特征的對立違抗性障礙的患病率為8％。留守兒童、單親兒童、獨生子女的心理行為問題尤為突顯，青少年網絡成癮、吸毒、違法犯罪這些令人關注的世界性問題在我國也明顯存在。重性抑郁障礙通常起病于青少年，可導致心理社會功能的嚴重損害并有自殺的危險。目前青少年自殺位居全球青少年死亡原因的第三位。中小學生精神障礙患病突出表現為人際關系、情緒穩定性和學習適應方面的問題。16.0％～25.4％的大學生有心理障礙，以焦慮不安、恐怖、神經衰弱、強迫癥狀和抑郁情緒為主。其中，包括家庭、教育、社會風氣等在內的社會因素影響很大。精神疾病的致病因素很復雜，包括生物因素(遺傳或外力致使大腦受損等)、心理因素、環境因素和社會因素等。據江蘇省鹽城市近期公布的一份對中小學生心理素質的調查顯示，14％的中小學生心理反應有異?，F象。其中，中學生高于小學生，城市學生的心理問題明顯高于農村學生。長春市精神障礙患者比率臨近最高值，平均每十個精神障礙患者中就有三個是青少年，略高于15％～20％的國際平均水平。其中，大多是由于家庭、社會、學校風氣在內的諸多因素引發的人際關系、情緒穩定性和學習適應方面的問題。
隨著生活節奏的不斷加快，環境因素也是影響心理的因素之一。如空氣污染、嘈雜聲音、居房擁擠、交通亂雜、環境衛生不良、人際關系等增加了心理和軀體應激，對精神衛生產生不良影響。致使青少年兒童長期處于厭煩、緊張狀態之中，易患身心疾病、神經癥和某些精神病。青少年兒童精神衛生專業人員相當缺乏，美國每四名精神科醫生中就有一名兒童精神科醫生，而我國兒童精神科醫師不到三百人。中小學學校心理健康教育專業化水平低、形式化嚴重。特殊人群的心理健康維護工作基本處于空白階段。突發公共事件的兒童心理危機干預還處于萌芽階段，尚未把兒童心理救災納入救災預警機制。
隨著社會發展、生活方式改變以及醫學科學進步，青少年兒童軀體疾病發病率逐年降低，但精神心理健康問題日益突出，青少年兒童心理行為問題發生率居高不下，甚至逐年上升。
二、青少年兒童心理精神疾病問題的教育策略
青少年兒童心理健康問題必須引起全社會的重視，如何幫助孩子化解心理問題，是當前我國青少年兒童教育亟待解決的首要問題。
1.營造快樂學習、和諧師生關系、和諧班級的學校氛圍，引導教育處于超負荷的學習及升學壓力的青少年兒童學會調整心態。社會的快速發展，升學、擇校等讓很多中小學生被高強度的學習壓力所困，青少年兒童在遇到困難時因不會調整、控制情緒形成煩惱，而長期的情緒壓抑是精神疾病的基礎。學生長期處于高度緊張狀態，如果不能得到及時地調理，久而久之學生的焦慮不安、精神抑郁等癥狀便由此產生，重則誘發心理障礙或精神疾病。學習任務過于繁重，天天面對著讀不完的書和看不完的復習資料，面對著父母老師的殷切期盼，深感不堪重負。目前無論是小學生、中學生還是大學生，患有各種不同程度的心理精神疾病者都不在少數。青少年兒童因考試壓力所引發的心理癥狀主要有反應遲鈍、焦躁不安、學習恐懼、抑郁及厭學心理。
針對以上問題，應加強對青少年兒童及其家長、教師、職業人群、社區居民的宣傳，組織精防醫生走上街頭，開展精神病防治知識宣傳，開展免費心理咨詢及義診活動。學校教育應突出教育學生學會認識情緒、學會緩解壓力的能力宣泄和放松、保持心理平衡。學?？赏ㄟ^建立心靈援救網，積極宣傳和普及精神疾病防治知識。教師平時要多給予學生愛和尊重，用情感去關愛學生，打動學生，讓學生感受到生活充滿著溫暖，充滿著美好。
2.營造快樂生活、健康成長、充滿關愛、和諧的家庭氛圍，減少單親兒童的心理障礙。兒童時期是人生中的準備時期，從小擁有健康的心理會讓人終生受益。但家庭的變故常常使一部分學生的心靈受到創傷，行為發生偏差。單親兒童會因失落感和痛苦的情感體驗，加重心理失衡的程度，有些孩子會因此產生心理障礙甚至不理性的過激行為。
鑒于此，家長應及時發現孩子的問題、困惑，多與孩子加強溝通，努力營造理解關愛、快樂生活、和諧的家庭氣氛。學校教育應側重于教師用愛心軟化，用積極演練法輔導具有逆反心理的兒童；用激勵自信、指導訓練法輔導心理自卑的青少年兒童；用疏導安慰、角色位移法輔導具有妒忌心理的青少年兒童。經常通過開家長會、家訪、電話等形式，與家長們交流溝通并建議他們做到：家長要做孩子的榜樣，多關心孩子，千萬不要因為工作上、生活上遇到了挫折，將痛苦帶給孩子；家長們要多與孩子交談，了解他們的學習活動，及時給予肯定、鼓勵；了解他們的困難，及時給予幫助；了解他們的困惑，及時給予疏導。通過心理輔導這一新型教育手段，打開他們的心扉，走進他們的心理世界，使他們都能健康成長。
3.營造和諧健康的生活方式，減少青少年兒童對網絡的依賴心理。適當上網是有益的，但每天用大量時間上網，或上一些不健康的網站，極有可能誘發心理疾病。青少年兒童如長期處于虛擬狀態，會影響其正常的認知、情感和心理定位，嚴重的甚至會發生人格分裂。
因此，對于青少年兒童學習時間、每天戶外玩耍時間、看電視和玩電子游戲的時間等，應全程跟蹤干預，引導青少年兒童正確對待學習、娛樂，建立健康的生活方式，積極參加有益身心健康的體育活動和科普文化活動。心理協會、精神衛生中心、少年之家共同合作舉辦心理精神疾患的科普講座和培訓等，開展心理咨詢、心理衛生講座。學?；蚪逃值冉M織一支反應快速的專業隊伍走進校園，經常開展心理健康文藝宣傳活動。
4.營造和諧的人文關懷環境，減少生活貧困的青少年兒童的心理壓力。下崗職工子女、偏遠農村、進城務工人員的子女和學校的貧困生這一群體由于心理壓力與生活壓力的雙重作用極易導致心理疾患。
對此，應采取措施，進行聯動宣傳，營造聲勢，讓全社會都來關愛弱勢群體，減少歧視?？刹扇∧季杓捌渌问降闹鷮W方式使其走出貧困陰影，助其順利地學習及生活，組織心理專家、疏導人員進入社區，舉行“理解關愛，鄰里和諧”為主題的宣傳教育，進行扶貧幫困活動。
5.營造科學、正確的生命教育氛圍，培養青少年兒童的認知能力，對其學習目標、期望值加以正確的引導。有些青少年兒童對學習的追求有急功近利和期望值較高的傾向，當學習結果長期沒有得到預想的回報時，難免會造成青少年兒童心理失衡。強烈的挫敗感、情緒的劇烈波動、時間的流逝，極可能摧垮一個人的心理防線。有些學生由于對成功的期望很高，且不想耗費太多的力氣，總想以小博大，希望事半功倍，可學習現狀往往不因人的主觀意愿而改變，就容易失望、失落；也有些人因急于求成而拼命學習，不斷給自己加壓，苛求自己，結果常常因心有余而力不足導致失敗，由此誘發抑郁癥、自閉癥等心理障礙；甚至于有的青少年兒童因此而輕生。一些青少年兒童往往對自己的長處和短處不明了，有的孩子則只是看到自己的缺點，產生自卑心理。
要想解決以上問題，引導青少年兒童了解自身特點、培養自我認識能力是關鍵，要讓他們懂得客觀評價自己、不苛求自己，發揚長處。學?？砷_展心理危機研討會，邀請心理專家常來講課，交流心理危機干預研究工作經驗，呼吁社會關注生命，降低自殺率，引導家庭開展的生命教育，以便形成家校聯教機制，更好地開展自殺預防工作。
6.營造良好和諧的家庭教育環境，針對獨生子女的特點，建立家庭、學校、社區共同預防機制。現今溺愛獨生子女成為很普遍的現象。從小在過分溺愛的家庭中長大的孩子，往往只關心自己眼前的學習和生活，對他人漠不關心。除了養成任性、自私等不良習性之外，還常常表現為性格孤僻、耐挫力差、社交恐懼甚至有暴力傾向。家長的溺愛會造成孩子的心理病灶，這種潛在危機就像定時炸彈，引爆后的殺傷力是巨大的。
因此，培養獨生子女學會理解支持他人的習慣，培養換位思考能力尤其重要。應培養他們懂得什么叫理解和愛心，這既是交友的必需，也是培養健康心理素質的要求。讓獨生子女學會傾聽和表達。認真傾聽他人談話和意見，使用恰當的語言同他人交流和溝通是很重要的。這種“聽”和“說”的技能是人際交往的重要環節。對青少年兒童及其家長和教師、社區居民以教育宣傳、預防為主，對獨生子女出現的問題進行綜合干預，加強家、校、區之間的相互聯系，建立起共同良好的預防環境。
7.營造良好的和諧的社會環境，提高青少年兒童對社會快速發展的適應能力。世界衛生組織將健康定義為：“不但沒有身體的缺陷與疾病，還要有完整的生理、心理狀態和社會適應能力?！爆F代社會飛速發展、瞬息萬變，社會關系日趨發復雜化，導致一些青少年兒童難以適應。這種不適應包括很多方面：對學校班級的不公平現象看不慣，又因自己無力改變現狀而郁悶、煩躁；為別人給自己的評價偏低而憤憤不平；因信仰的蒼白而產生失落感、無歸屬感；因個人能力與優秀的差距而焦急、無奈等。
世界衛生組織建議家長、老師及所有關心青少年兒童的人士，都要努力幫助他們學習和掌握生活技能。這里所謂的“生活技能”不是指洗衣、做飯、整理內務等“生存”能力，而是指一個人的心理社會能力。青少年兒童之間容易因一點小事產生摩擦和矛盾，輕者鬧意見，重者就會一時沖動罵人、打人、諷刺、譏笑。因此，要培養他們嚴格的自律能力，學習為人之道，形成健康心理素質。
關鍵詞：系統性紅斑狼瘡；假性腸梗阻；輸尿管腎盂積水；假性腸梗阻綜合征
系統性紅斑狼瘡（SLE）是以多系統、多臟器受累為特征的自身免疫性疾病，合并假性腸梗阻（IPO）及輸尿管腎盂積水少見，且發病急，病情進展快，可出現腸道梗死、穿孔，腹膜炎甚至腎功能衰竭等嚴重并發癥而危及生命，早期診治可控制病情，避免不必要的外科干預，改善預后。本文報道1例SLE合并IPO及輸尿管腎盂積水，分析其臨床特征及診療過程，以提高臨床醫師對該病的認識。
1 病例資料
某女，27歲，因“間斷雙下肢浮腫、關節痛5年，排便、排尿困難12d”入院。患者5年前診斷“系統性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎”。5月前潑尼松減量至10mg/d，羥氯喹0.2g/d。12d前患者出現全身乏力，伴腹脹、停止排便、有排氣，伴排尿困難，收入我科。既往：無腹部手術史。輔助檢查：血白細胞1.88×109/L；血沉78 mm/h；血鉀3.71 mmol/l；血肌酐 45 umol/l；補體C30.32 g/L；ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗SSA抗體均（+），抗SSB抗體、抗增殖細胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）抗體、抗Ro抗體及ANCA均（-）；尿常規：白細胞（+），余陰性。甲狀腺功能未見異常。腰椎穿刺測壓 290mmH2O，腦脊液：白細胞18/ul，總蛋白 0.9 g/L；腦脊液涂片+培養未見細菌、真菌或抗酸桿菌。腹平片見小腸積氣、腸管擴張及多個氣液平，考慮不完全性腸梗阻。泌尿系彩超：雙側腎臟集合系統分離，雙側輸尿管擴張，膀胱充盈。全脊椎MRI未見異常?？紤]SLE病情活動，合并IPO及雙側輸尿管腎盂積水，將潑尼松調整為1mg/kg-1?d-1，1w后患者全身乏力好轉，可自主排便、排尿，復查血白細胞正常，雙側輸尿管腎盂積水消失，予加用嗎替麥考酚酯1.5g/d后出院。隨訪3月未復發。
2 討論
50%SLE患者病程中出現消化道癥狀[1]，可累及消化道的任何部位，如口腔病變，食管動力下降，腸系膜血管炎，蛋白丟失性腸病，胰腺炎等，合并假性腸梗阻（IPO）少見。英文文獻報道SLE相關性IPO共32例，多見于亞裔女性，平均發病年齡為29歲（15～47歲），男：女比為1：8，多與SLE病情活動有關。66.7%SLE相關性IPO合并輸尿管腎盂積水，稱為SLE相關性IPO綜合征[2-3]。
IPO為腸道運動功能障礙，多表現為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、便秘、或腹瀉便秘交替；影像學見腸道積氣，腸管增厚、擴張及多個氣液平[3]，小腸受累較大腸受累多見；胃腸道測壓見食管及腸道動力下降，胃排空遲緩。SLE相關性IPO合并輸尿管腎盂積水多表現為排尿困難，部分患者合并縮窄性膀胱炎從而出現尿頻、尿急、尿痛；影像學見腎臟集合系統分離，輸尿管擴張，膀胱容積下降。本例患者確診“系統性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎”5年，在維持治療期間激素減量后出現排便困難及排尿障礙，血液學及腦脊液檢查均提示SLE病情活動，影像學檢查除外脊髓病變，除外胃腸道及泌尿道機械性梗阻，且潑尼松加至足量后癥狀明顯緩解，故考慮SLE相關性IPO綜合征診斷明確。目前尚未發現SLE相關性IPO綜合征的特異性抗體，有文獻報道抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗PCNA抗體、抗Ro抗體、抗RNP抗體陽性率較高[3-4]。本例患者ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體及抗SSA抗體陽性，但抗SSB抗體、抗PCNA抗體及抗Ro抗體均陰性。
SLE相關性IPO綜合征病因不明，因多以空腔臟器的非機械性梗阻為共同表現，故認為該病與內臟平滑肌運動功能障礙、內臟自主神經系統功能損傷相關，可能繼發于循環免疫復合物沉積介導的血管炎或自身抗體直接損傷[1-5]。腸道組織學檢查見腸壁水腫，粘膜下層嗜酸性粒細胞浸潤、纖維素樣沉積；固有肌層廣泛肌細胞壞死、活動性炎細胞浸潤、肌肉層萎縮及纖維化，平滑肌細胞數目下降；活動性漿膜炎，漿膜層增厚及纖維化[6-7]。膀胱組織學檢查見間質性膀胱炎，膀胱血管壁免疫復合物沉積[8]。輸尿管腎盂積水還可能與尿道括約肌痙攣，膀胱輸尿管反流、膀胱輸尿管連接處組織纖維化和腹膜后纖維化相關[5，8]。
早期診斷并盡早開始大劑量激素或聯合免疫抑制劑，輔以對癥支持治療可有效緩解癥狀，避免不必要的外科干預，改善預后。治療延誤可能導致腸道平滑肌不可逆纖維化、梗死甚至穿孔，自主神經結叢損傷，腎功能衰竭等[6，9]，使得激素和免疫抑制劑治療無效。SLE相關性IPO綜合征的死亡率可達14%～18%，病情惡化多與感染、多臟器受累，尤其是腹膜炎和腎功能衰竭相關[5，7]，部分患者可出現反復IPO而不伴其他重要臟器受累[4]。本例患者入院明確診斷及除外激素禁忌癥后立即予潑尼松加至足量，1w后癥狀緩解，加用嗎替麥考酚酯，隨訪3月未復發。
綜上，IPO綜合征是SLE重要且罕見的并發癥，提示SLE病情活動。因此，臨床醫生在遇到IPO患者合并輸尿管腎盂積液及其他無法解釋的多系統損害時，或SLE患者合并非機械性腸梗阻和排尿困難時，應及時調整診斷思路，盡早開始大劑量激素或聯合免疫抑制劑治療，并避免不必要的外科干預。
參考文獻：
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【關鍵詞】 尖銳濕疣；妊娠；CO2激光；光動力療法；5-氨基酮戊酸；護理
尖銳濕疣(CA)是由人狀瘤病毒（HPV）6、11、16、18型為主感染引起的，好發于外陰、大小、陰道、尿道口、宮頸、周圍皮膚黏膜濕潤區的菜花狀贅生物，是最常見的性傳播疾病之一?；加写瞬〉呐栽谌焉锖?，由于其體內激素的變化和局部細胞免疫能力的下降[1]，病灶會迅速生長。一般情況下，臨床上多采用外用三氯醋酸、CO2激光和冷凍等療法來去除肉眼可見的疣體，但是，妊娠使得該病的治療受到了極大的限制。處于妊娠期的該病患者，其復發率會較非妊娠期女性明顯增高。5-氨基酮戊酸光動力療法(ALA—PDT)是近年來成功用于治療CA的一種新方法。該療法可以清除隱匿性的病灶，具有安全性高、復發率低的特點?，F就臨床護理該病的體會報道如下。
1 材料與方法
1.1 篩選病例 婦幼保健門診在2009年1月至2010年6月期間，共收治該病患者30例，均為初發病的孕婦，她們的平均年齡為27.43±4.90歲（20至38歲），孕周為6～28周，病程為1周至3月。根據衛生部防疫司2000年的出臺的診斷標準篩選病例，其中，有婚外性行為，配偶有此病感染史或其他間接感染史的患者，其典型癥狀為皮膚上有粉紅色或灰白色、質軟的贅生物，外形呈丘疹狀、狀、雞冠狀或菜花狀，可有白帶增多的現象。將5％醋酸液涂在病損處，1～3分鐘后患處皮膚會變白。該現象排除患者在治療前曾使用免疫調節藥物，且伴有自身免疫性疾病、嚴重系統性疾病、感染性疾病，以及皮膚光過敏、卟啉癥或已知對卟啉過敏者等病癥。
1.2 藥液配制 可外用鹽酸氨酮戊酸散118mg/支（上海復旦張江生物醫藥股份有限公司），使用前，加入注射用水溶解，配制成濃度為20%的溶液。每次治療時，藥液需新鮮配制，保存時間不可超過4個小時。
1.3 處理方法 篩選的病例在經過常規消毒后，用1%利多卡因局麻下二氧化碳激光燒灼清除所有可見疣體，再將配制的20％鹽酸氨酮戊酸溶液滴于棉球并覆蓋于疣體表面。敷藥后，患處應避免強光直射。敷藥于患處3個小時后，可用氦氖激光照射，輸出波長為632.8nm，激光能量為100-150J/cm2。必要時可采用多光斑分次照射，光斑直徑為2cm，兩次治療間隔時間為7～lO天，共治療3次。治療結束后每2周隨訪1次，持續3個月或至妊娠結束，無復發病例囑隨診。有復發病例，復發后隨時給予激光治療，直至妊娠結束。
2 護理
2．1 心理護理 妊娠合并尖銳濕疣的患者絕大部分存在不同程度的緊張、焦慮、恐懼、自卑和抑郁[2]心理，擔心將疾病傳染給家人及腹中的胎兒，擔憂妊娠的安全性，治療的有效性等。 針對患者的這種心理特點，護理人員要主動關心和體貼患者，對患者進行衛生宣教，讓她們了解病因、傳播途徑和對胎兒可能造成的影響及預防方法，從而消除患者的顧慮。同時，應針對患者家屬進行健康教育，讓家屬給患者創造一個輕松積極的治療環境。可向患者和家屬介紹激光及光動力治療的特點及優點，可能的并發癥和不良反應等，避免患者因對治療方法的不了解而產生精神緊張及焦慮心理。只有減輕了患者及家屬的思想顧慮，他們才能夠更好地配合治療，也才能降低患者的復發率。
2.2 治療期間的護理 治療室內需采取必要的避光措施，患者在外敷光敏劑時即予以避光，敷藥部位需用黑布遮蓋，囑患者盡量避免走動，避免將敷藥處暴露于日光下。
2.3 尖銳濕疣是常見的性傳播性疾病，故治療中的護理應嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。用氦氖激光進行照射治療時，醫護人員和患者需分別配帶相應的防護眼鏡，以預防電光性眼炎。治療中要耐心仔細地觀察患者的感受，向患者說明照射部位會有輕微的灼熱感和刺痛感，使患者能較快適應并配合治療。照射時，不可移動患者的，加強巡視，檢查照射部位，防止光斑移動影響療效。如患者疼痛感較強，可適當延長照射距離。
2．4治療后的護理 囑患者多飲水、多排尿，穿柔軟、舒適的棉質內褲，個別患者的病損部位會出現局部輕度糜爛的現象，可適量外搽紅霉素，并保持病灶的清潔干燥，同時，治療期間應禁止性生活，注意勞逸結合，忌辛辣刺激的飲食，保持良好的情緒。此外，治療后，患處可能會出現輕度水腫的現象，如水腫明顯，可適當使用生理鹽水冷敷，一天兩次，每次20分鐘，水腫可自行消退。最后，應告知患者治療結束后需定期隨診。
3 療效判定
經過3次激光聯合PDT治療后，有23例患者的病情完全緩解（皮損消退，恢復正常黏膜)，治愈率達76.67%，有7例患者復發(治療結束后至隨訪6個月內或妊娠終止時原皮損處義出現新發CA皮損)，復發率為23.33％。后采用單純激光治療或期待療法，待妊娠終止后采用綜合治療。本組所有患者經治療后無嚴重不良反應，無過敏反應及并發癥。
4 討論
尖銳濕疣的發病率較高，位于性病發病率的第二位。目前，臨床上對于尖銳濕疣的治療方法主推聯合治療法，但該病的復發率仍然較高，合并妊娠者的復發率更高，給病患帶來了很多的不便和困擾。應用激光聯合PDT治療尖銳濕疣的原理如下：ALA是體內血紅素合成過程的前體物，在細胞內可轉化為光敏性的原卟啉IX(PplX)。生長速度快的細胞選擇性吸收外源性ALA，而使PpIx在細胞內積聚較高的濃度，經光動力的光源照射后，迅速激發光動力反應，在靶組織中產生大量的單態氧，同時釋放出熒光，單態氧的細胞毒性作用將導致靶組織細胞壞死或凋亡，或影響細胞功能，使病變組織脫落，恢復正常的形態和功能。由此可見，該療法是一種安全、痛苦小、毒副作用少而輕，病人容易接受的療法，具有無耐藥性、可重復使用，有助于清除隱性病灶等優點，可用于不適合使用其他常規療法的病人 [3]。又因為ALA是體內血紅素合成過程的前體物，故孕婦也可安全地使用該療法進行治療。該療法的缺點是不適合疣體較大的患者。因此，應先聯合采用二氧化碳激光和光動力進行治療，弄清楚較大的疣體，在增加光動力治療適應癥的同時，也加強了療效，降低了復發率，有助于取得較好的治療效果。此外，護理人員在術前、術中和術后的宣教讓患者了解了激光及光動力治療機制和聯合治療的安全性及治療優勢，把醫療與護理緊密結合在一起，消除了患者的顧慮，樹立她們戰勝疾病的信心，從而使其更加積極地配合治療。
參考文獻
[1] 王嵐，陳映玲，周禮先。尖銳濕疣患者腫瘤壞死因子、白介素6和白介素8水平的研究[J].中華皮膚科雜志 1998，31（4）：239-240.
