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【關(guān)鍵詞】 重癥監(jiān)護室； 多重耐藥菌； 醫(yī)院感染； 防控措施
中圖分類號 R378 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2013）32-0138-02
隨著多藥耐藥菌（MDROs）甚至泛耐藥菌日益增多，防治多重耐藥菌感染已成為醫(yī)院感染管理重要關(guān)鍵點[1]。國內(nèi)研究表明，多重耐藥菌感染與icu病死率密切相關(guān)[2]。為控制多重耐藥菌感染，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者搶救成功率，筆者對2012年1-12月ICU多重耐藥菌發(fā)生情況進行分析，采取聯(lián)合防控措施取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年1-12月ICU 252例患者送檢的痰液、尿液、血液、分泌物等病原學(xué)標本累計1085份。252例患者中男171例，女81例，其中年齡≥60歲246例。1085份病原學(xué)標本中陽性菌株582株，細菌以G-桿菌為主，其中常見的MDROs菌株393株。
1.2 診斷標準
MDROs診斷依據(jù)2012年國家質(zhì)檢局與國家標準化管理委員會聯(lián)合的《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》[3]，醫(yī)院感染診斷依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》。
1.3 鑒定方法
采用法國梅里埃（VITEK2-compact）細菌鑒定分析儀進行細菌鑒定，導(dǎo)入Whonet軟件細菌菌株、耐藥性統(tǒng)計分析。
2 結(jié)果
2.1 多重耐藥菌菌株數(shù)量
陽性菌株582株，其中常見細菌種類551株（多重耐藥菌菌株393株），占71.32%，耐藥菌株發(fā)生情況見表1。
表1 常見細菌種類、多重耐藥菌數(shù)與耐藥率
細菌種類 細菌數(shù)（株） MDROs（株） 耐藥率（%）
金黃色葡萄球菌 22 12 54.55
大腸埃希菌 54 52 96.30
肺炎克雷伯菌 311 216 69.45
鮑曼不動桿菌 106 94 88.67
銅綠假單胞菌 58 19 32.76
合計 551 393 71.32
2.2 多重耐藥菌部位分布
393株耐藥菌主要分布呼吸道和泌尿道，呼吸道229株，泌尿道137株，血液5株，皮膚軟組織13株，導(dǎo)管2株，器官/腔隙7株。
2.3 多重耐藥菌與醫(yī)院感染
582株陽性菌株發(fā)生醫(yī)院感染菌株340株（58.41%），551株常見細菌發(fā)生醫(yī)院感染346株（62.80%），393株MDROs發(fā)生醫(yī)院感染273株（69.47%）。
3 討論
3.1 ICU多重耐藥菌感染現(xiàn)狀
表1中為ICU常見五種病原菌，在551株常見菌株中，MDROs菌株393株，占71.32%，ESBLs-KPN、PDRAB位居多重耐藥菌前2位，這些MDROs的傳播方式是通過醫(yī)務(wù)人員的手或通過污染的環(huán)境和醫(yī)療儀器表面導(dǎo)致接觸傳播[4]，很多研究均證實，手衛(wèi)生在MDROs醫(yī)院感染的控制中發(fā)揮無可替代的作用[5]。MDROs醫(yī)院感染發(fā)生率占69.47%，感染主要見于呼吸道與泌尿道，MDROs不斷增加趨勢，也與ICU患者60歲以上老年人占97.62%易感關(guān)，必須采取有效措施進行干預(yù)加以控制。
3.2 多重耐藥菌防控措施
（1）加強人員培訓(xùn)：組織醫(yī)護人員等不同層次人員，學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識，MDROs流行趨勢、分布特點及感染預(yù)防與控制措施，以提高醫(yī)護人員對感染防控意識，養(yǎng)成良好的醫(yī)療行為習(xí)慣；（2）加強ICU進出人員管理：ICU工作人員穿專用工作服，每天更換，家屬限時探視，進入時穿隔離衣，洗手、戴口罩、帽子；（3）嚴格消毒隔離：MDROs必須實施嚴格接觸隔離措施，有條件的盡可能放置于單間，病室門口和床邊掛醒目的隔離標識，醫(yī)護人員相對固定，聽診器、口表、血壓計等物品專用，復(fù)用醫(yī)療器械送消毒供應(yīng)室集中消毒滅菌，地面、物表每天用含氯消毒劑清潔消毒兩次，經(jīng)常接觸的醫(yī)療設(shè)備表面每天用75%酒精擦拭，接觸患者時戴口罩、帽子、手套，必要時穿隔離衣，吸痰等操作有可能噴濺時，戴防護眼睛或面罩，患者出院后床單進行終末消毒；（4）保持層流空氣潔凈度：ICU層流應(yīng)請專業(yè)的維護人員依據(jù)規(guī)范進行層流的維護與保養(yǎng)，定時清洗、更換濾網(wǎng)，每月進行潔凈空氣沉降菌監(jiān)測；（5）重視手衛(wèi)生：手衛(wèi)生是預(yù)防多重耐藥菌接觸傳播最重要和有效的方法。ICU配置了充足的洗手設(shè)施和用品，每床、ICU患者入口及工作人員通道均配備快速手消毒劑，方便工作人員隨時手衛(wèi)生，提高手衛(wèi)生依從性；（6）嚴格無菌操作：氣管插管、靜脈置管等各項有創(chuàng)操作應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，防止污染，并做好各類導(dǎo)管的護理，插管第4天開始評估是否可撥除導(dǎo)管；（7）加強基礎(chǔ)護理：筆者曾對有多重耐藥菌患者的皮膚采樣，發(fā)現(xiàn)皮膚上有相同的病原菌，ICU用銀離子口腔護理液為患者進行口腔護理，4次/d，用0.05%聚維酮碘消毒液進行皮膚擦浴，1～2次/d，使用抗菌耦合劑床邊做彩色多普勒；（8）加強多重耐藥菌監(jiān)測：對新入住ICU患者主動開展病原菌檢測，及時發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌，院感人員每天對病原菌進行目標性監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)有暴發(fā)趨勢，及時開展流行病學(xué)調(diào)查監(jiān)測分析，查找原因，研究制定落實控制措施，防范醫(yī)院感染暴發(fā)事件。
參考文獻
[1]陳振華，劉文恩，鄒明祥，等.ICU多重耐藥菌定植調(diào)查及耐藥性分析[J].中國感染控制雜志，2010，9（3）：155.
[2]王雪文，顧克菊，金珠，等.ICU多重耐藥菌感染流行趨勢及控制措施[J].護士進修雜志，2008，23（5）：411-412.
[3]中華人民共和國國家質(zhì)檢局與標準化管理委員會.醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準[S].北京：GB 15982-2012.
[4]胡必杰，宗志勇，顧克菊.多重耐藥菌感染控制最佳實踐[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2012：108.
【關(guān)鍵詞】 icu 護理
1資料與方法
1.1 臨床資料選擇2010年1月-2010年10月ICU病房60例感染患者，同時所有患者均符合2001年衛(wèi)生部醫(yī)政司所制定的《住院感染診斷標準（試行）》診斷標準[2]，同時對未按照本次研究規(guī)定執(zhí)行者給予排除。查閱60例感染患者病歷資料后發(fā)現(xiàn)其中男42例、女18例，年齡28-85歲、平均（67.00±1.00）歲，伴隨疾病分類：慢性支氣管炎40例、占66.67％，糖尿病13例、占21.67％，高血壓15例、占25.00％，營養(yǎng)不良19例、占31.67％，腫瘤20例、占33.33％，腦梗死16例、占26.67％，腦出血8例、占13.33％，冠心病19例、占31.37％，心肌梗死6例、占10.00％。
1.2研究方法回顧性觀察與分析60例感染患者病歷資料，同時對患者姓名、年齡、伴隨疾病、感染原因、受累系統(tǒng)、病菌培養(yǎng)以及護理方法等進行詳細記錄，同時由專人對所得數(shù)據(jù)進行整理與統(tǒng)計，然后對其結(jié)果進行分析。
1.3 護理方法在根據(jù)藥敏試驗結(jié)果給予抗生素治療基礎(chǔ)上，給予綜合性的護理措施，主要包括基礎(chǔ)護理（如加強生命體征的監(jiān)測、吸氧護理等）、呼吸道管理（如清除氣道分泌物、暢通呼吸道等）、皮膚護理、輸液護理、胃管護理及各種管道的護理等。
1.4 護理效果評估標準[3]根據(jù)《護理學(xué)基礎(chǔ)》將其護理效果分為：臨床控制、顯效、有效以及無效，以上護理效果評定均按照尼莫地平法計算，即：[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理方法所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件處理。符合正態(tài)分布的計量資料，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。
2結(jié)果
2.160例患者感染系統(tǒng)觀察結(jié)果見表1所示。
表160例患者感染系統(tǒng)觀察（n,％）
注：同一患者會存在不同系統(tǒng)感染，且呼吸系統(tǒng)感染與其他感染系統(tǒng)相比X2=20.05，p=0.035
2.260例感染患者護理效果見表2所示。
表260例感染患者護理效果（n,％）
注：經(jīng)過護理后患者總有效率與無效率相比X2=26.54，p=0.021
3分析
ICU病房作為感染風(fēng)險較高的科室之一，常常具有高風(fēng)險、風(fēng)險不確定以及病情復(fù)雜等特點，所以該特點也常常貫穿于整個護理工作中，再加上ICU病房設(shè)備較多且各種護理操作復(fù)雜、繁多，因此也常常導(dǎo)致ICU病房感染機率大為增加，鑒于此種情況，我們認為加強ICU病房感染情況及其護理措施的研究對預(yù)防感染和積極降低并發(fā)癥和死亡率至關(guān)重要。
通過本次研究發(fā)現(xiàn)ICU病房感染以呼吸系統(tǒng)感染最為常見（從表1中可知且p
參考文獻
[1]譚玲玲,雷莉萍,雷歡梅.加強重癥監(jiān)護病房管理對控制醫(yī)院感染的影響分析[J].新醫(yī)學(xué)學(xué)刊,2008,5( 5 )：813-814.
關(guān)鍵詞：護理評估；預(yù)防；呼吸機相關(guān)性肺炎；臨床應(yīng)用
呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指應(yīng)用機械通氣治療48 h后和停用機械通氣拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生肺實質(zhì)的感染性炎癥。VAP是機械通氣患者最常見的一種嚴重并發(fā)癥，發(fā)病率為9%～27%，死亡率為20%～50%[1]。在日常護理工作中，由于護理人員預(yù)防措施不到位，會增加ICU患者VAP發(fā)生的風(fēng)險。為了提高ICU機械通氣患者的護理質(zhì)量，自2012年10月起我院ICU對應(yīng)用機械通氣患者每日實施VAP預(yù)防護理評估，通過不斷改進護理評估，有效降低了ICU患者VAP的發(fā)生率，提高了ICU護士的認知和行為水平，取得較好的效果，現(xiàn)介紹如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2011年～2014年在我院ICU行有創(chuàng)機械通氣的1509例患者作為研究對象，其中男性946例，女性563例；平均年齡為（54.56±12.18）歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分平均（27.1±4.5）分；行機械通氣時間2～16 d，平均為（5.24±3.20）d。
1.2方法
1.2.1研究工具 我院ICU于2012年10月開始對ICU行有創(chuàng)機械通氣患者進行VAP預(yù)防護理評估。評估表內(nèi)容包括：①與器械相關(guān)的預(yù)防措施；②與操作相關(guān)的預(yù)防措施；③集束化方案，共三個方面。具體措施共13項，每項均通過衡量各元素的完成情況以"是"或"否"來判斷。
1.2.2實施方法 采用前后對照的方法，對比2011年應(yīng)用預(yù)防護理評估措施前和2012年～2014年應(yīng)用后ICU患者VAP發(fā)生率的變化情況。
1.2.3評價指標 VAP發(fā)生率：1509例患者在入住ICU前均未發(fā)生醫(yī)院感染，在年齡、性別、APACHEⅡ及疾病分布等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，診斷參考VAP\斷標準[2]。VAP發(fā)生率=VAP的例數(shù)÷所有患者使用呼吸機的總?cè)諗?shù)×1000機械通氣日。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對本研究收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。不同年齡、性別、APACHEⅡ及疾病分布對VAP發(fā)生率的影響用單因素方差分析描述，不同年度間ICU留置呼吸機目標性監(jiān)測情況、漏評率用χ2檢驗進行描述，顯著性水平a=0.05。
2 結(jié)果
應(yīng)用預(yù)防護理評估措施以來，ICU患者呼吸機使用率逐年下降，VAP發(fā)生率也呈逐年下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
3.1 VAP預(yù)防護理評估應(yīng)用的效果
3.1.1有效降低VAP發(fā)生率 ICU危重患者相對集中、基礎(chǔ)疾病嚴重、免疫力低下，使用呼吸機后不同程度的破壞了氣道粘膜的正常防御功能，導(dǎo)致外部細菌有機會侵入下呼吸道，因此VAP發(fā)生率高[3]。ICU患者一旦發(fā)生VAP，則造成脫機困難，住院時間延長，費用增加，甚至危及生命[4]，而預(yù)防措施的有效執(zhí)行是降低VAP發(fā)生的關(guān)鍵。有研究表明，運用循證護理能夠有效降低VAP發(fā)生率[5]。VAP預(yù)防護理評估以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，將護理工作中容易忽略的環(huán)節(jié)作為評估中的元素以起到督促與指導(dǎo)護理工作的目的，促使ICU護士行為的規(guī)范，使VAP預(yù)防措施得到有效執(zhí)行，有效降低了VAP發(fā)生率，降低醫(yī)院感染，減少ICU機械通氣患者平均住院日，為管理人員檢查VAP防控工作落實情況提供了標準。
3.1.2有效提高ICU護士的認知和行為水平 在日常護理工作中，部分護理人員對于VAP預(yù)防措施掌握不夠全面，或是知道預(yù)防措施但是沒有完全按照標準操作規(guī)程執(zhí)行護理操作，使護理工作缺乏科學(xué)性、嚴謹性。ICU工作年限
3.2控制管理VAP預(yù)防護理評估的質(zhì)量 由于ICU護士工作繁重等一些客觀原因，造成在執(zhí)行評估中依從性較差，存在漏評，影響患者VAP預(yù)防評估的有效性。而管理環(huán)節(jié)中的過程控制、評價與反饋，是提高護士依從性的關(guān)鍵。通過實施護士自我控制、護士長及護理部檢查制度的落實，擬定專人復(fù)查、抽查等形式，切實提高VAP預(yù)防評估的真實有效性。
經(jīng)過反復(fù)培訓(xùn)、考核，至2014年ICU護士VAP預(yù)防評估考核合格率達到100%，漏評率由8.26%降低至1.16%（P
4 結(jié)論
VAP預(yù)防評估表的應(yīng)用有效降低了ICU機械通氣患者VAP的發(fā)生率，提高了ICU護士的認知和行為水平，值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻：
[1]裴霞，魯厚清，潘華.呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌的流行病學(xué)研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（23）：37980-3800.
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ICU精神癥狀是指患者在ICU內(nèi)患者存在及發(fā)生的意識、情感及行為異常，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能癥狀。由于重癥監(jiān)護病房(ICU)的特殊環(huán)境、疾病本身的臨床表現(xiàn)、住院天數(shù)的延長及治療費用的增加等多種因素的影響，患者容易產(chǎn)生不良的心理反應(yīng)，如ICU患者綜合征等[1]。因此，在提高重癥患者搶救成功率的同時，還要及時掌握患者的心理特征，加強對ICU患者的心理護理。2008年10月—2010年2月，我院ICU共有10例患者出現(xiàn)精神癥狀，在實施了必要的心理護理、環(huán)境改善及藥物治療等綜合措施后，患者的精神癥狀得到了明顯的改善。現(xiàn)將其護理報告如下。
1 臨床資料
本組10例患者，男6例，女4例;年齡54～90歲，平均年齡72歲。平均住院時間為10天，均為意識清醒患者，最短發(fā)生精神障礙的患者為24h，最長的為20天。
2 ICU精神癥狀的常見原因
2.1 軀體疾病伴發(fā)的精神癥狀 感染、心臟病、缺氧、代謝異常等。
2.2 藥物作用 藥物、化學(xué)物質(zhì)的毒性作用、使用影響中樞神經(jīng)功能的藥物等。
2.3 危重疾病本身 患者自感病情嚴重，產(chǎn)生很強的精神壓力，加之ICU患者都會經(jīng)歷不同程度的疼痛，如不能有效地解除患者的疼痛，本身就會導(dǎo)致煩躁不安、躁動和意識模糊。
2.4 強迫靜臥 ICU患者病情限制其活動，全身被各種管道、導(dǎo)線束縛，加之保護性約束方法的使用，使患者產(chǎn)生挫折感、無能感，易導(dǎo)致焦慮、憂郁情緒的產(chǎn)生。
2.5 ICU特殊的治療環(huán)境 (1)ICU內(nèi)有許多搶救設(shè)備和監(jiān)護儀器，這易使患者產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等心理反應(yīng);(2)持續(xù)存在的各種儀器噪音;(3)危重及搶救患者多，特殊治療和護理多;(4)限制探視 無陪護，限制活動及使用約束帶，環(huán)境陌生。(5)ICU患者的睡眠時間少、睡眠質(zhì)量差、生物鐘紊亂，長時間可出現(xiàn)焦慮、定向障礙、錯覺、譫妄等精神癥狀。
2.6 交流障礙 ICU限制家屬探視，加之患者有氣管插管、氣管切開，不能用語言來表達，ICU護士通常忙于治療和護理，而缺乏和患者溝通，患者易產(chǎn)生孤獨和被遺棄感。
2.7 患者自身原因 年齡>70歲發(fā)生率高，占住院患者的60%，既往有神經(jīng)、精神病史也容易發(fā)生[2] 。
3 護理措施
3.1 入住前的護理 (1)對擇期手術(shù)需入住ICU的患者，在入住前讓患者及家屬熟悉ICU環(huán)境;有關(guān)各項制度;如何配合各種護理工作等，使患者及家屬消除入住ICU的陌生感、恐懼感。(2)對急診入住ICU的患者，在完成最初診斷、搶救、治療后，應(yīng)立即穩(wěn)定患者情緒、消除恐懼感[3]。
3.2 入住時的護理
3.2.1 密切觀察患者的病情變化 及時掌握病情動態(tài)信息及心理動態(tài)變化。采用自然觀察法，觀察患者的表情、動作，認真記錄患者的各種異常表現(xiàn)，及時予以處理。
3.2.2 加強溝通交流 護士對患者應(yīng)有同情心，運用同情心對患者進行心理護理，提高護理人員與患者的溝通技巧，培養(yǎng)護理人員人文關(guān)懷的理念，有助于緩解患者的心理壓力，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者主動配合治療和護理的程度;以認真的態(tài)度對待患者，尤其是氣管插管不能講話的患者，可采用“規(guī)范化手語”：伸大拇指代表大便;伸小拇指代表小便;伸食指表示有痰;握空心拳代表口渴;握實心拳代表疼痛;用手拍床代表想交流。還可用寫字板交流，或用畫板(畫板上畫有和寫有常用的語言，例如大便、小便、有痰、肚子餓、口渴等等)，適時與患者交流，準確把握患者通過體態(tài)語言傳遞的信息，主動詢問患者，鼓勵患者不要急躁。
3.2.3 做好舒適護理 保持床單整潔，加強基礎(chǔ)護理，病情允許給予采取舒適，定時給予翻身、拍背，按摩受壓處皮膚，及時滿足患者各種合理需要。
3.2.4 安全護理 當(dāng)患者出現(xiàn)精神癥狀時，要有專人在旁邊陪護，拉上床欄，防止患者摔傷，拉住患者的雙手，避免給氧管、靜脈導(dǎo)管等管道被拔除。
3.2.5 環(huán)境改善 把各種搶救設(shè)備放在不顯眼的地方，將燈光調(diào)暗趨于柔和，拉上布簾，把監(jiān)護儀的報警音調(diào)到最低。工作人員的交流聲音盡量輕柔，避免光和噪音對患者的刺激。必要時允許患者的親屬陪護，為其創(chuàng)造家庭氣氛，盡量滿足患者的歸屬感。
3.2.6 藥物治療和護理 經(jīng)過心理護理和環(huán)境的改善后，患者的精神癥狀仍沒有好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時按醫(yī)囑給予藥物使用，用藥后患者要絕對臥床休息。護士要嚴密觀察患者的睡眠情況及生命體征的變化，并采取暗示治療、行為治療等心理治療方法促進患者康復(fù)。
3.2.7 音樂療法 每天晨間護理、午間護理時播放柔和的音樂或廣播，向家屬了解患者的喜好，盡量滿足患者的喜好。
參考文獻
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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.255文章編號：1004-7484（2014）-05-2603-02呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pncumonia VAP）是指開始機械通氣48小時后出現(xiàn)的肺實質(zhì)感染[1]，是重癥監(jiān)護病房內(nèi)機械通氣患者的常見的并發(fā)癥之一。根據(jù)患者人群不同，VAP的患病率為6%-52%[1]，有研究表明其死亡率可達20%-30%[2]。VAP的發(fā)生可加重患者病情，并可導(dǎo)致患者在ICU的停留時間延長，相關(guān)的醫(yī)療費用增加，美國院內(nèi)感染調(diào)查機構(gòu)的數(shù)據(jù)顯示，VAP導(dǎo)致ICU住院時間增加4-13天，每例VAP的發(fā)生增加醫(yī)療費用5000-20000美元[3]。目前，VAP病原菌多為多重耐藥或泛耐藥細菌，治療困難，因此，強化預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的系統(tǒng)護理培訓(xùn)，提高護理人員認知和行為水平，從而有效預(yù)防VAP是十分必要的。
1對象與方法
1.1診斷標準根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會所制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》草案[4]①機械通氣48小時以上，X線胸片顯示肺部進展性浸潤病灶；②發(fā)熱，體溫37.5℃以上。③外周血白細胞增高；④氣道分泌物增多或出現(xiàn)膿性分泌物；⑤病原學(xué)監(jiān)測有新的感染。
1.2調(diào)查對象我院ICU病房的32名護士及我院ICU2009年6月――2011年12月收治的機械通氣患者184例，其中男98例，女性84例，納入標準為：氣管切開或氣管插管行機械通氣超過48小時，并且氣管切開或氣管插管前未發(fā)生肺部感染。排除標準：機械通氣時間不足48小時的患者或氣管切開（或氣管插管）前已有呼吸道感染發(fā)生的患者，選擇符合納入標準的2009年6月――2010年4月的91例患者作為對照組，年齡47±20歲，慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭58例，嚴重創(chuàng)傷致急性呼吸窘迫綜合征25，中毒5例，心肺復(fù)蘇后3例。選擇符合納入標準的2010年7月――2011年12月的93例患者作為實驗組，年齡48±20歲，慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭53例，創(chuàng)傷致急性呼吸窘迫綜合征33例，中毒3例，心肺復(fù)蘇4例，對照組行ICU常規(guī)護理，實驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上強化預(yù)防CVP的系統(tǒng)護理教育。兩組患者入院后均予化痰止咳，解痙平喘，糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持等治療。兩組基礎(chǔ)疾病，性別，年齡，營養(yǎng)狀況，APACCHEII評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
1.3方法自2010年4月開始對我院ICU32名護士進行預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的系統(tǒng)護理培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的循證護理，機械通氣患者的口腔護理及護理，ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，呼吸機應(yīng)用和護理，呼吸機相關(guān)操作前后手消毒知識，合理正確更換呼吸機管路及患者呼吸道管理相關(guān)知識等等，聘請呼吸機治療和護理專家圍繞如何預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎有針對性進行講解，培訓(xùn)時間三個月，培訓(xùn)方法包括多媒體教學(xué)，課后結(jié)合臨床進行討論和提問。由授課老師負責(zé)答疑。由護士長或高年資護士進行床邊指導(dǎo)，規(guī)范不良行為等經(jīng)過三個月的培訓(xùn)后由護士長對參加培訓(xùn)的32名護士認知和行為情況進行考核和實踐指南監(jiān)督，考核方法包括行為觀察，護理記錄檢查和提問。根據(jù)2008年AACN預(yù)防VAP循證臨床及相關(guān)文獻初步確立量表指標，最終確立包括控制外源感染，加強人工氣道管理，減少誤吸和反流控制內(nèi)源感染等三個大方面的十項內(nèi)容，并對強化系統(tǒng)護理教育前后護士認知和行為變化進行比較。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理對強化系統(tǒng)護理培訓(xùn)前后患者認知和行為變化情況及培訓(xùn)前后病區(qū)內(nèi)患者VAP發(fā)生率進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用SPSS17.0軟件進行處理，P?0.05為有顯著差異。
2結(jié)果
經(jīng)過三個月強化系統(tǒng)護理培訓(xùn)后本科室32名護士認知變化情況見表1；強化系統(tǒng)護理教育前后護士行為變化情況見表2；強化系統(tǒng)護理教育前后病區(qū)內(nèi)VAP發(fā)生情況比較（%）見表3。
3討論
本實驗結(jié)果顯示開展預(yù)防VAP系統(tǒng)護理培訓(xùn)前32名護士在包括洗手，合理，正確吸痰等十個項目中的認知率為53.1%-75%。而在各項護理操作中能按照AACN預(yù)防VAP循證臨床實踐指南執(zhí)行的為46.9%-68.85%。兩者均不容樂觀，這一結(jié)果表明在我院ICU有絕大部分護士對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎系統(tǒng)護理知識處于無知狀態(tài)，特別是一部分低年資護士沒有接受過預(yù)防VAP知識的正規(guī)培訓(xùn)，缺乏VAP預(yù)防相應(yīng)的知識，沒有認識到VAP預(yù)防的重要性，結(jié)果工作中預(yù)防措施執(zhí)行率差，又由于ICU工作的特殊性，護理工作繁重，護士們沒有充足的時間查閱，學(xué)習(xí)新近的關(guān)于預(yù)防VAP的文獻，工作中麻痹大意，工作時在VAP預(yù)防的十項內(nèi)容中預(yù)防措施執(zhí)行方面不到位。結(jié)果在強化預(yù)防VAP的系統(tǒng)護理教育前病區(qū)內(nèi)VAP發(fā)生率為35%。因此對ICU護士進行預(yù)防VAP系統(tǒng)護理知識的強化培訓(xùn)，降低病區(qū)內(nèi)VAP的發(fā)生率有著重要的意義。
1對象與方法
1.1診斷標準根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會所制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》草案[4]①機械通氣48小時以上，X線胸片顯示肺部進展性浸潤病灶；②發(fā)熱，體溫37.5℃以上。③外周血白細胞增高；④氣道分泌物增多或出現(xiàn)膿性分泌物；⑤病原學(xué)監(jiān)測有新的感染。
1.2調(diào)查對象我院ICU病房的32名護士及我院ICU2009年6月——2011年12月收治的機械通氣患者184例，其中男98例，女性84例，納入標準為：氣管切開或氣管插管行機械通氣超過48小時，并且氣管切開或氣管插管前未發(fā)生肺部感染。排除標準：機械通氣時間不足48小時的患者或氣管切開（或氣管插管）前已有呼吸道感染發(fā)生的患者，選擇符合納入標準的2009年6月——2010年4月的91例患者作為對照組，年齡47±20歲，慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭58例，嚴重創(chuàng)傷致急性呼吸窘迫綜合征25，中毒5例，心肺復(fù)蘇后3例。選擇符合納入標準的2010年7月——2011年12月的93例患者作為實驗組，年齡48±20歲，慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭53例，創(chuàng)傷致急性呼吸窘迫綜合征33例，中毒3例，心肺復(fù)蘇4例，對照組行ICU常規(guī)護理，實驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上強化預(yù)防CVP的系統(tǒng)護理教育。兩組患者入院后均予化痰止咳，解痙平喘，糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持等治療。兩組基礎(chǔ)疾病，性別，年齡，營養(yǎng)狀況，APACCHEII評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
1.3方法自2010年4月開始對我院ICU32名護士進行預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的系統(tǒng)護理培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的循證護理，機械通氣患者的口腔護理及護理，ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，呼吸機應(yīng)用和護理，呼吸機相關(guān)操作前后手消毒知識，合理正確更換呼吸機管路及患者呼吸道管理相關(guān)知識等等，聘請呼吸機治療和護理專家圍繞如何預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎有針對性進行講解，培訓(xùn)時間三個月，培訓(xùn)方法包括多媒體教學(xué)，課后結(jié)合臨床進行討論和提問。由授課老師負責(zé)答疑。由護士長或高年資護士進行床邊指導(dǎo)，規(guī)范不良行為等經(jīng)過三個月的培訓(xùn)后由護士長對參加培訓(xùn)的32名護士認知和行為情況進行考核和實踐指南監(jiān)督，考核方法包括行為觀察，護理記錄檢查和提問。根據(jù)2008年AACN預(yù)防VAP循證臨床及相關(guān)文獻初步確立量表指標，最終確立包括控制外源感染，加強人工氣道管理，減少誤吸和反流控制內(nèi)源感染等三個大方面的十項內(nèi)容，并對強化系統(tǒng)護理教育前后護士認知和行為變化進行比較。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理對強化系統(tǒng)護理培訓(xùn)前后患者認知和行為變化情況及培訓(xùn)前后病區(qū)內(nèi)患者VAP發(fā)生率進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用SPSS17.0軟件進行處理，P﹤0.05為有顯著差異。
2結(jié)果
經(jīng)過三個月強化系統(tǒng)護理培訓(xùn)后本科室32名護士認知變化情況見表1；強化系統(tǒng)護理教育前后護士行為變化情況見表2；強化系統(tǒng)護理教育前后病區(qū)內(nèi)VAP發(fā)生情況比較（%）見表3。
3討論
本實驗結(jié)果顯示開展預(yù)防VAP系統(tǒng)護理培訓(xùn)前32名護士在包括洗手，合理，正確吸痰等十個項目中的認知率為53.1%-75%。而在各項護理操作中能按照AACN預(yù)防VAP循證臨床實踐指南執(zhí)行的為46.9%-68.85%。兩者均不容樂觀，這一結(jié)果表明在我院ICU有絕大部分護士對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎系統(tǒng)護理知識處于無知狀態(tài)，特別是一部分低年資護士沒有接受過預(yù)防VAP知識的正規(guī)培訓(xùn)，缺乏VAP預(yù)防相應(yīng)的知識，沒有認識到VAP預(yù)防的重要性，結(jié)果工作中預(yù)防措施執(zhí)行率差，又由于ICU工作的特殊性，護理工作繁重，護士們沒有充足的時間查閱，學(xué)習(xí)新近的關(guān)于預(yù)防VAP的文獻，工作中麻痹大意，工作時在VAP預(yù)防的十項內(nèi)容中預(yù)防措施執(zhí)行方面不到位。結(jié)果在強化預(yù)防VAP的系統(tǒng)護理教育前病區(qū)內(nèi)VAP發(fā)生率為35%。因此對ICU護士進行預(yù)防VAP系統(tǒng)護理知識的強化培訓(xùn)，降低病區(qū)內(nèi)VAP的發(fā)生率有著重要的意義。
本實驗的培訓(xùn)內(nèi)容針對護士認知和行為的薄弱環(huán)節(jié)進行課程設(shè)置，有調(diào)查顯示ICU工作3-5年的護士認知和行狀況最差[5]因此針對這部分護士，在培訓(xùn)初期組織課后討論，鼓勵他們課后提出問題，激發(fā)他們思考，同時采用分組教學(xué)法，由護士長和高年資護士對他們所學(xué)的知識進行提問，提高學(xué)習(xí)的積極性，充分發(fā)揮高年資護士的骨干作用。培訓(xùn)后期對他們進行規(guī)范操作的專項指導(dǎo)和考核，促使這部分護士的行為發(fā)生根本上的改變。實驗結(jié)果顯示對ICU護士進行預(yù)防VAP系統(tǒng)護理知識培訓(xùn)后有93%以上的護士對VAP預(yù)防知識認知方面發(fā)生了變化。在預(yù)防措施執(zhí)行方面有90%以上的護士改善了不良行為。強化預(yù)防VAP知識培訓(xùn)前后認知和行為情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）培訓(xùn)后病區(qū)內(nèi)VAP發(fā)生率下降至19%（p<0.05）差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明強化系統(tǒng)護理教育可明顯降低VAP的發(fā)病率。
總之，VAP是機械通氣患者較為常見的院內(nèi)感染，它的預(yù)防護理應(yīng)該是系統(tǒng)的、全面的，它關(guān)系到病人治療的各個環(huán)節(jié)。目前VAP的許多預(yù)防措施的有效性還有一定爭議，也不能說某一措施能有效杜絕它的發(fā)生，但是通過強化預(yù)防VAP的系統(tǒng)護理教育，使護理人員將所學(xué)到的知識與臨床實踐緊密結(jié)合，讓他們認識到系統(tǒng)預(yù)防VAP的重要性，并加入到自主進行預(yù)防VAP的隊伍中來，降低病區(qū)內(nèi)呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率，縮短患者ICU停留時間。減少醫(yī)療費用。
參考文獻
[1]杜斌，呼吸機相關(guān)肺炎[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82（2）：141-144.
【關(guān)鍵詞】 ICU； 老年患者； 心理反應(yīng)； 應(yīng)對措施
中圖分類號 R395.5 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2013）26-0062-02
老年患者入住ICU產(chǎn)生的不良心理反應(yīng)與年輕患者在很大程度上有所不同，他們多數(shù)是由于慢性疾病急性發(fā)作加重入住ICU，他們往往長期遭受病痛的折磨及沉重的醫(yī)療負擔(dān)，因此，老年重癥患者除了身體疾病之外，不良心理也是影響疾病的重要因素。治療過程中需要針對不同的心理反應(yīng)采取不同的應(yīng)對措施。筆者在對本院ICU老年患者近半年的觀察中發(fā)現(xiàn)不良的心理會使患者喪失戰(zhàn)勝疾病的信心，降低患者對治療的配合從而導(dǎo)致治療效果不佳或病情加重，及時有效的心理干預(yù)可以幫助患者克服不良心理反應(yīng)，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使護理工作順利進行。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1-6月本院ICU收治年齡超過50歲以上的患者89例，排除患者意識不清等情況，共選出60例患者作為觀察對象，其中男40例，女20例，平均年齡72歲。60例老年患者的主要診斷中AECOPD15例，肺部感染10例，腦血管疾病9例，冠心病和高血壓10例，上消化道出血8例，有機磷農(nóng)藥中毒2例，酒精中毒1例，昏迷查因5例，其中13例使用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。對這些患者實施心理評估后針對其不良心理反應(yīng)采取不同的應(yīng)對措施。
1.2 常見的不良心理反應(yīng)分析
1.2.1 恐懼 老年患者身處ICU感受到病房的特殊環(huán)境，監(jiān)護儀器及呼吸機等復(fù)雜儀器的使用及儀器發(fā)出的報警聲使患者感到恐懼；長年的疾病折磨及沉重的經(jīng)濟負擔(dān)使患者及家屬都倍感疲憊，而ICU病房往往不允許家屬陪伴使患者有“久病床前無孝子”的恐懼；加上年紀已大病情危重使患者感到離死亡已近，當(dāng)看到同病室病友死亡或者搶救時患者容易產(chǎn)生恐懼。
1.2.2 焦慮 老年患者入住ICU往往病情危重病程反復(fù)。疾病的折磨，環(huán)境及治療帶來的不適，擔(dān)心疾病預(yù)后的心理折磨及沉重的經(jīng)濟負擔(dān)使患者倍感焦慮。由于治療或疾病的原因患者往往無法進行語言交流、自己的想法和感受無法表達，使得患者的焦慮進一步加劇。
1.2.3 煩躁不安 ICU的工作繁忙而緊張，加之為了便于監(jiān)護和治療，ICU沒有“時間性”，燈光常明，不知白天黑夜，不能出聲，不能活動，這種環(huán)境容易使患者不安，產(chǎn)生心理壓力[1]。由于病情危重、病程反復(fù)、疼痛不適、無法語言交流、無法活動及翻身等，患者往往出現(xiàn)煩躁不安、不配合。
1.2.4 孤獨和抑郁 由于ICU的特殊性使得家屬不能陪伴患者，會使患者覺得被冷落產(chǎn)生孤獨感。因疾病或治療的原因患者交談和活動受限，加上軀體疾病等因素，患者常伴有孤獨、抑郁情緒[2]。
1.2.5 絕望 患者年事已高，身患絕癥經(jīng)過搶救病情不見好轉(zhuǎn)、或因疾病致殘，或使用呼吸機忍受機器治療帶來的痛苦。隨著時間的延長和病情的反復(fù)，患者容易對疾病的康復(fù)失去了信心，產(chǎn)生絕望心理。
1.2.6 依賴心理 患者由于熟悉和習(xí)慣了ICU的環(huán)境，對醫(yī)護人員的悉心照顧生產(chǎn)了依賴性，不愿離開ICU病房，不愿醫(yī)護人員離開病床邊或者離開視線范圍。有的對機器（如呼吸機）、藥物（如麻醉止痛藥）產(chǎn)生依賴。
1.3 應(yīng)對措施
1.3.1 及時評估患者心理并做好心理疏導(dǎo)工作 了解患者家庭背景、治療經(jīng)過、家庭經(jīng)濟狀況、及發(fā)病原因，掌握患者不同時段的心理反應(yīng)及需求[3]，及時發(fā)現(xiàn)患者的不良心理反應(yīng)并且有針對性的做好患者的心理疏導(dǎo)工作。采取針對性的心理干預(yù)及心理護理使其及時從不良心理狀態(tài)轉(zhuǎn)化出來。
1.3.2 創(chuàng)造良好的病室環(huán)境 病房要定時通風(fēng)消毒，室內(nèi)溫濕度及光線要適宜，盡量保持環(huán)境的相對安靜，病房擺設(shè)盡量貼近生活具有生活氣息。
1.3.3 促進患者舒適 功能鍛煉可以預(yù)防血栓栓塞、肺部感染、肌肉萎縮、便秘等，提高患者抵抗力[4]。翻身可以促進患者的舒適同時也可以防止壓瘡的發(fā)生。通過功能鍛煉及翻身可以使患者感到舒適，改善患者的精神狀態(tài)，消除恐懼緊張心理。
1.3.4 盡量滿足患者的需要，建立良好的護患關(guān)系 醫(yī)護人員要關(guān)心、體貼患者，根據(jù)患者的心理特點，盡量滿足患者的愿望，保持與患者的密切接觸，重視與患者的溝通。在治療過程中，用關(guān)切、柔和的語言簡單明了地向患者解釋當(dāng)時的病情、治療方法，說明治療措施對疾病的重要性，告知這些措施只是暫時的，讓患者相信護士會陪伴在他身邊，增強患者對醫(yī)務(wù)人員的信任。
1.3.5 減少患者的恐懼、焦慮和煩躁不安 醫(yī)護人員要多觀察患者，鼓勵患者，多對患者進行健康教育，讓他們聽一些讓人放松音樂，盡量讓患者處于放松的身心狀態(tài)。每日安排家屬進入監(jiān)護室與患者接觸，給患者以安慰與支持，讓患者感到被關(guān)心和重視。當(dāng)患者恐懼焦慮和煩躁不安時，鼓勵患者表達出他們的感受、疑慮和要求，讓患者有安全感。
1.3.6 消除憂郁、絕望心理 對于有憂郁、絕望心理的患者，醫(yī)護人員要鼓勵他們從心理上振作起來配合治療。給患者講成功的病例，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時及時告之，幫助患者樹立信心，使患者得到心理安慰[5]。引導(dǎo)患者想象美好的事物，多陪患者聊天，與患者討論一些他們感興趣的話題，并根據(jù)患者的性格特點做一些病情允許患者接受的活動，轉(zhuǎn)移其注意力，喚起他們對生命渴望及留戀。
1.3.7 消除依賴心理 對于依賴心理，醫(yī)護人員設(shè)法消除患者的顧慮。在護理交往中巧妙的讓患者感受到病情正在逐步好轉(zhuǎn)，身體正在康復(fù)，進而增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心和轉(zhuǎn)出ICU病房的決心。停用所依賴機器和藥物前向患者詳細解說停用理由，他相信自己病情確已好轉(zhuǎn)可以停用，告訴患者依賴機器、藥物的危害性，動員家屬鼓勵患者，使患者盡早擺脫依賴心理。
2 結(jié)果
對60例入住ICU的老年患者進行評估，發(fā)現(xiàn)他們均存在一種或多種不良心理。針對不同的不良心理給予相應(yīng)的護理干預(yù)后取得顯著效果，結(jié)果見表1。
3 討論
對老年重癥患者入住ICU的不良心理反應(yīng)，護理人員應(yīng)多一些觀察與思考，多一些策略與技巧，多一些理解與關(guān)懷，只有了解老年患者的心理的不良心理反應(yīng)，有針對性地進行心理護理，把心理護理與其他護理方法緊密結(jié)合應(yīng)用，才能使其以最佳的心理狀態(tài)接受治療和護理，促進老年危重癥患者早日恢復(fù)。
參考文獻
[1]敖海清.心理應(yīng)激相關(guān)疾病的研究探討[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，22（8）：1414.
[2]金一青.手術(shù)前針對性心理護理的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)（學(xué)術(shù)版），2007，21（4）：106-107.
[3]李繞波，陳玉蘭.一例長期機械輔助通氣患者的心理護理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（1）：96-97.
289文章編號：1004-7484（2014）-06-3237-01
集束化干預(yù)策略是近年來ICU內(nèi)的專業(yè)新名詞，中文譯為集束治療策略或集束干預(yù)策略，是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護理措施來處理某種難治的臨床疾患。呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是機械通氣患者最常見的一種嚴重并發(fā)癥。它是行機械通氣48h后發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎，占醫(yī)院機械通氣并發(fā)癥的90%，機械通氣患者一旦發(fā)生VAP，病死率可達20%-70%。預(yù)防和控制VAP的發(fā)生是ICU救治水平的重要環(huán)節(jié)之一。我院ICU綜合采用美國健康研究所（IHI）、美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）以及加拿大學(xué)者制訂的VAP臨床循證預(yù)防指南（CPG）推薦，初步制定了一套捆綁式集束化人工氣道的護理方案，現(xiàn)將具體情況分析如下。
1資料與方法
1.1一般資料病例選擇2012年6月――2012年9月收治入住本院綜合ICU的患者200例。納入標準：①排除晚期慢性消化性疾病和慢性阻塞性肺炎；②氣管插管前未使用腎上腺皮質(zhì)激素或是免疫抑制劑；③氣管插管前無呼吸道嚴重感染；④機械通氣時間>48h；⑤無原發(fā)口鼻腔疾患；⑥均留置經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)管路。根據(jù)納入標準篩選最后調(diào)查病例數(shù)為180例，其中多發(fā)傷52例，顱腦外傷46例，腦血管意外37例，一般外科術(shù)后因綜合因素超過48h未脫機45例。按入院時間段將2012年6-12月入住納入標準的93例歸為對照組，2013年1-9月收治的160例歸為觀察組。兩組性別、年齡、病種、人工氣道建立方式上、抗生素應(yīng)用情況上均差異無顯著性，具有可比性。
1.2VAP診斷①體溫>37.5℃；②呼吸道膿性分泌物；③肺部可聞及濕性??音伴低氧分壓；④外周血白細胞增多（>10×109/L）；⑤胸片新的浸潤性陰影或老病灶加重；⑥病原學(xué)檢查：支氣管分泌物分離出病原菌，定量培養(yǎng)分離病原菌≥106cfu/ml。符合⑤或⑥加上①-④中任何一條以上即可診斷。
1.3方法兩組患者入院后均行呼吸機輔助通氣，均給予糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡、根據(jù)藥敏試驗嚴格使用抗生素、對癥治療、營養(yǎng)支持、規(guī)范吸痰等護理操作。對照組行常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，推行本院ICU根據(jù)循證醫(yī)學(xué)指南指導(dǎo)的一系列集束化捆綁式護理方案。
1.3.1抬高患者床頭30°-45°這項措施簡便易行，對預(yù)防誤吸引起的VAP效果顯著。臨床無禁忌者，均采用此措施。
1.3.2消毒隔離的干預(yù)①正確使用一次性手套，接觸患者前后均應(yīng)嚴格按照6步法進行洗手。在接觸不同患者之前，均應(yīng)洗手或者使用3M手消凈消毒雙手或者更換手套。②對機械通氣患者常規(guī)首次連續(xù)3天進行痰培養(yǎng)及藥敏檢查，第2周開始2次/周進行下呼吸道分泌物培養(yǎng)加藥敏。
1.3.3經(jīng)常性的變更每天主動、被動肢體活動或軀體運動，上下午各1次，每次10-15min。使用氣壓治療儀，預(yù)防雙下肢深靜脈血栓。
1.4評價方法于患者入住ICU天數(shù)或拔除人工氣道時進行記錄評價。VAP的發(fā)生率進行組與組之間的比較。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計學(xué)所得數(shù)據(jù)采用卡方檢驗。
2結(jié)果
3討論
VAP是機械通氣（MV）治療過程中常見的并發(fā)癥，MV每增加1天，發(fā)生VAP的危險就增加1%-3%，其引起的死亡數(shù)已占醫(yī)院總死亡數(shù)的30%。集束化的捆綁式護理干預(yù)是全面的預(yù)防，在VAP的預(yù)防過程中起到至關(guān)重要的作用。它屬于主動預(yù)防措施，與傳統(tǒng)的被動預(yù)防措施相比具有其針對性和目的性，由ICU和呼吸治療科共同根據(jù)循證醫(yī)學(xué)指南指導(dǎo)制定的一套集束化捆綁式的護理干預(yù)方案具有可操作性。此方案充分考慮了如下因素：
3.1對無禁忌的MV患者均采取床頭抬高30°-45°，能有效地防止患者因誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎。可減少反流，特別是鼻飼前吸痰。床頭抬高能促進分泌物從氣管經(jīng)口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸。也有利于進行呼吸肌的鍛煉。對一些腹部外科手術(shù)患者也有助于手術(shù)切口的恢復(fù)。
3.2呼吸治療科針對人工氣道的管理制定一系列措施①包括入ICU后評估對需行MV>72h的患者選擇合適管徑且?guī)曢T下吸引的氣管插管（SSD）。②正中位雙重固定氣管插管，防止因氣管插管偏位引起口腔分泌物順著氣囊褶皺處流入肺部，引起感染。③根據(jù)口腔分泌物的量和稀薄來決定持續(xù)低負壓吸引或者間斷低負壓吸引，并記錄，保持負壓始終在要求范圍內(nèi)，保證此吸引裝置的有效，以防止積聚于氣囊上方的分泌物下滑至肺部引起感染。因為聲門下分泌物在氣囊上方形成“黏液湖”，有利于細菌生長繁殖，因此氣囊上方的低負壓吸引，可以消除“黏液湖”，減少局部細菌含量。24h記錄量和性狀，可為呼吸機參數(shù)的調(diào)整提供一定的參考。④早發(fā)性的VAP多與口咽部定植和氣管插管時這些細菌被引入下呼吸道有關(guān)。使用負壓式刷牙能使沖洗液不斷地循環(huán)流動、振蕩、沖擊，使寄居于口腔黏膜、舌、牙縫的微生物脫落被沖洗，在一定程度上減少了患者口腔炎癥的發(fā)生率。⑤冷凝水易引起MV患者霧化器及呼吸道內(nèi)細菌定植，冷凝水中細菌濃度高。改變時含菌水有可能直接流入下呼吸道，成為VAP的感染源。⑥MV患者由于不能有效地咳嗽，通常面臨著肺泡塌陷及并發(fā)肺炎的風(fēng)險。大量研究表明胸部物理治療是預(yù)防肺不張的最有效的措施，可以促進痰液排除，便于吸引。
3.3預(yù)防醫(yī)院感染和正確評估患者痰液①醫(yī)務(wù)人員的手是院內(nèi)感染傳播中重要媒介之一，常由此引起交叉感染。因此，手的衛(wèi)生與消毒是關(guān)鍵的預(yù)防隔離措施，而危重癥患者為抵抗力極度低下的高危人群，在ICU的眾多隔離措施中，加強手衛(wèi)生是很重要的。②嚴格無菌留取痰培養(yǎng)標本，降低檢驗結(jié)果的假陽性率，為臨床醫(yī)生選擇合適抗生素提供準確依據(jù)。③評估患者痰液的量、性狀和粘稠度，調(diào)控吸痰的方式，可以提高患者的舒適度，并且有效吸引。
【關(guān)鍵詞】 ICU綜合征；原因分析；對策
ICU 綜合征是指危重患者在ICU 護理過程中出現(xiàn)的以精神障礙為主, 兼有其他臨床癥狀出現(xiàn)的一組綜合征［1］, 原因既可以是疾病本身的表現(xiàn), 也可以是疾病出現(xiàn)變化的先兆癥狀。該綜合征往往導(dǎo)致患者的康復(fù)延遲, 住院時間增長以及治療費用的增加，并且有時會影響到疾病的預(yù)后［2］。日本學(xué)者黑澤尚曾提出ICU 綜合征的明確概念，其表述為：在ICU 監(jiān)護的患者，意識清醒2~3 d 后出現(xiàn)譫妄狀態(tài)和其他病征, 并且這些表現(xiàn)在轉(zhuǎn)室后3~4 d 依然存在的, 稱為ICU 綜合征［3］。應(yīng)該說ICU綜合征在早期醫(yī)學(xué)中并不存在，它是伴隨著社會發(fā)展和科學(xué)進步、新型醫(yī)療器械和藥品的不斷出現(xiàn)以及重癥疾病診治水平的明顯提高而出現(xiàn)的一種新的疾患，其真正意義上的出現(xiàn)是在ICU科室單獨出現(xiàn)以后。一般認為，ICU綜合征的最重要和最直接的因素是患者異常的心理反應(yīng)，而這種異常心理反應(yīng)是由ICU 的特殊環(huán)境以及各類監(jiān)護治療儀器而導(dǎo)致的。據(jù)此多數(shù)學(xué)者認為, 該綜合征的預(yù)防比治療更重要［4］, 但目前臨床對ICU 綜合征普遍存在認識上的不足, 嚴重的影響了該病的防治工作。因此，作者收集了江蘇省東臺市人民醫(yī)院2007年1月至2010年1月期間共134例出現(xiàn)ICU綜合征的ICU患者，通過對其臨床資料進行回顧性分析，探討了該綜合征出現(xiàn)的影響因素以及相應(yīng)的預(yù)防措施，現(xiàn)報告如下。
1 資料
1.1 一般資料
2007年1月至2010年1月共537例患者入住ICU，出現(xiàn)ICU綜合征的患者共134例，其中男82例，女52例，年齡57歲至82歲，平均68歲。其中呼吸衰竭18例，心衰10例，心肌梗死21例，顱腦外傷16例，胸腹部大手術(shù)24例，復(fù)合傷27例，頸腰椎全麻術(shù)后18例，監(jiān)護時間7~28 d，平均16 d。
1.2 診斷標準
本組患者臨床表現(xiàn)呈多樣性，程度輕重不一，主要表現(xiàn)為精神癥狀，兼有其他伴隨癥狀，主要有：①譫妄：這是本征最常見的癥狀, 表現(xiàn)為明顯的對外界刺激的反應(yīng)能力下降；②思維或智力障礙：可通過語言或者行為表現(xiàn)出來，如遲鈍，呆滯，反應(yīng)減慢等，嚴重者出現(xiàn)癡呆；③情感障礙：多表現(xiàn)為情感抑郁，但也有少數(shù)患者表現(xiàn)為情感高亢或欣快；④行為動作障礙或失常：如亂喊亂叫, 扯衣撕物, 打人罵人等；⑤其他表現(xiàn)：比如頭痛失眠、腰酸背痛、便秘或腹瀉、皮膚有異樣感等。具體見表1。診斷標準為：在ICU監(jiān)護過程中，意識清醒后2~3 d后又出現(xiàn)以上癥狀或者以上癥狀之一，且該癥狀持續(xù)至ICU治療結(jié)束后2~3 d并排除了神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變者，作者診斷為ICU綜合征。
2 方法
治療方法主要包括針對原發(fā)疾病的治療以及心理治療和對癥治療三方面。具體如下：①原發(fā)疾病的治療：針對原發(fā)病予以觀察和治療, 如術(shù)后持續(xù)進行鎮(zhèn)痛, 正確放置各種引流管的位置并盡量減少牽拉, 病情允許時應(yīng)及時拔除引流管減輕刺激。糾正貧血, 低血壓或者電解質(zhì)紊亂。如為糖尿病患者則要注意監(jiān)測及調(diào)控血糖。避免使用引起或加重精神癥狀的藥物。②心理治療：密切觀察患者, 及時發(fā)現(xiàn)心理行為異常, 必要時尋找患者家屬朋友的支持, 改善患者恐懼心理。③對癥治療：復(fù)合使用咪唑安定和氟哌啶醇等鎮(zhèn)定劑進行對癥治療。
3 結(jié)果
經(jīng)過以上的綜合治療護理后，本組中除12例危重患者因原發(fā)病的病情持續(xù)惡化死亡外，其余患者均在住院期間精神狀態(tài)得到恢復(fù), 精神癥狀一般在3~7 d后出現(xiàn)不同程度的改善, 所有出現(xiàn)ICU綜合征的患者均未遺留精神方面的后遺癥。
4 原因分析
4.1 環(huán)境因素 ①醫(yī)療設(shè)備的影響：ICU 病區(qū)有著各種各樣的搶救設(shè)備和監(jiān)護儀器, 醫(yī)療護理環(huán)境與普通病房區(qū)別較大。老年患者在首次面對如此陌生復(fù)雜的醫(yī)療護理環(huán)境時,極易產(chǎn)生緊張、恐懼、煩躁或焦慮等心理異常反應(yīng)；②噪音和光線的影響：ICU內(nèi)存在大量的噪音和長久的光線刺激。噪音主要來自于各種醫(yī)療設(shè)備以及醫(yī)護人員的談話及走路。已有證據(jù)表明噪聲可以刺激人體的交感神經(jīng), 致使心跳加快, 血壓升高, 壓力感和焦慮感加重,疼痛感加劇。同時有研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)噪音大于60dB時患者即易產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理反應(yīng)［5］。但在ICU,為了使醫(yī)護人員聽得清楚，大多數(shù)醫(yī)療設(shè)備的報警聲為60~70dB,使得ICU成為一個高噪聲環(huán)境。另外，ICU內(nèi)的光線沒有時間性，治療和監(jiān)護的需要使得燈光晝夜不熄，讓老年患者沒有時間概念,使患者睡眠受到嚴重干擾。已有研究表明，長期處于光線的照射下，容易使人產(chǎn)生焦躁不安的情緒［6］。而噪聲和光線兩者的結(jié)合又大大強化了各自的作用，使得老年人極易出現(xiàn)一些負性心理反應(yīng)。③與親屬的隔離：ICU 屬敏感場所，需要控制感染,因此對于探視進行了限制, 從而形成了相對封閉的病房環(huán)境。老年患者如果缺少與親友溝通, 則易發(fā)生分離性焦慮。另外，當(dāng)老年患者看見或聽見同室病友的痛苦, 醫(yī)務(wù)人員緊張的搶救甚至病友死亡場面時, 都會加劇患者緊張、恐懼的心理, 甚至對自身治療也失去信心。
4.2 患者因素
①基礎(chǔ)疾病的影響：是指一些疾病能直接影響精神狀態(tài)的情況。研究顯示, 既往史中有精神病、腦外傷或腦血管疾病以及安眠藥中毒或?qū)δ撤N藥物具有依賴性的患者,在接受ICU 監(jiān)護時有易發(fā)本綜合征的傾向。另外,伴有心理活動異常或精神異常的危癥患者, 其精神異常的發(fā)生率也較高；休克患者、肝昏迷前期患者, 除會出現(xiàn)為不同程度的譫妄外, 還會出現(xiàn)類似神經(jīng)官能癥的一些癥狀, 如情緒不穩(wěn)、焦躁不安、莫名的恐懼感、萎靡不振、抑郁以及睡眠障礙等；腦手術(shù)、開胸手術(shù)、時間過長的大手術(shù)以及創(chuàng)傷等都會導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)的低氧血癥、低血壓、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等，也是誘發(fā)該綜合征的典型誘因。②對疾病認知不足：在ICU內(nèi), 有名目繁多的監(jiān)護措施和有創(chuàng)治療, 例如氣管插管、氣管內(nèi)吸痰、氣管切開、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、床邊血液透析以及各種引流管等，在給患者帶來活動受限的同時，也容易使患者對于自己的身體狀況感到危急，從而喪失治療信心。這些眾多的治療會使患者產(chǎn)生瀕臨死亡感,從而導(dǎo)致抑郁、絕望甚至輕生的念頭，成為誘發(fā)ICU綜合征發(fā)生的重要原因。③人格喪失感：ICU 病房的患者大都全身, 這會使平時生活自理的患者感到自尊心受到傷害，而且醫(yī)護人員對各種狀況的監(jiān)測記錄極易導(dǎo)致部分患者認為醫(yī)護人員更關(guān)心的是他們身旁的儀器設(shè)備所顯示的數(shù)據(jù)，而不是患者自己本人。這種人格的喪失感及不受重視感也成為引起ICU綜合征的常見原因。
4.3 其他因素 ①藥物因素：在對危重患者實施治療的過程中, 某些藥物的使用可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列不良心理反應(yīng)。例如使用利多卡因進行心律不齊的治療時, 當(dāng)靜脈滴注速度達到4 mg/min時, 大部分患者即會出現(xiàn)譫妄等臨床精神癥狀；再如使用洋地黃類, 巴比妥類以及喹諾酮類等也可誘發(fā)或加重患者的精神癥狀;②經(jīng)濟因素：研究表明, 患者的經(jīng)濟收入、醫(yī)藥費報銷百分比與ICU 患者的焦慮情緒及ICU 綜合征的發(fā)生具有明顯相關(guān)性。一部分老年患者經(jīng)濟基礎(chǔ)較差, 相對昂貴的醫(yī)藥費用和治療費用會給患者帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)和心理壓力, 有些患者甚至因此拒絕治療。
5 護理對策
5.1 積極改善環(huán)境
及時處理各種報警聲,適當(dāng)降低報警音量；向患者介紹周圍環(huán)境及所使用的醫(yī)療設(shè)備, 消除患者的環(huán)境陌生感；夜間注意把燈光調(diào)暗, 制造睡眠環(huán)境；不要在患者身邊討論病情, 以免患者片面地聽到討論內(nèi)容, 使情緒發(fā)生變化，同時加強護患間的交流,隨時將對患者有積極意義的信息透露給患者；搶救同室患者時注意拉上床簾和屏風(fēng)。除此之外醫(yī)護人員還要努力營造一個友好的人文環(huán)境，根據(jù)不同的患者實施具有針對性的護理，比如根據(jù)每位患者的社會地位、文化層次及的不同而采用不同的開導(dǎo)方式和勸慰途徑；當(dāng)患者的隔離感過強時可允許家屬在采取隔離消毒的措施下進行探視。
5.2 積極治療原發(fā)疾病
早期評估精神障礙發(fā)生的危險因素, 積極治療原發(fā)性疾病, 要善于發(fā)現(xiàn)精神障礙的先兆癥狀, 嚴密觀察藥物治療的效果, 預(yù)防心腦血管并發(fā)癥,維持水電解質(zhì)平衡, 補充營養(yǎng), 控制感染, 預(yù)防褥瘡及肺部、泌尿系的感染；注意夜間觀察意識障礙與正常睡眠的區(qū)別, 加強巡視, 要學(xué)會早期觀察和發(fā)現(xiàn)病情的細微變化,力爭早期發(fā)現(xiàn)早期治療。
5.3 提高患者對疾病的認知能力
貝克認知療法提出, 人的情感與行為由其認知過程所決定, 錯誤的認知引起錯誤的判斷和推論,從而會導(dǎo)致病態(tài)的情感和行為［7］。因此對進入ICU 的患者, 護士應(yīng)用通俗易懂的語言向患者講解ICU有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識, 幫助患者客觀地認識自己的病情, 使其懂得進入ICU 是為了更好地進行治療和護理, ICU內(nèi)的各種醫(yī)療儀器是為了幫助監(jiān)測心率、血壓、呼吸、體溫等的變化,并沒有什么神秘性，使患者在對ICU 的了解中自然地減輕心理壓力,消除對ICU的神秘感和恐懼感，建立起患者對治好自己疾患的信心。
5.4 關(guān)注并尊重患者人格
醫(yī)護人員應(yīng)該懂得尊重患者的人格,在為患者做各種護理處置時,要隨時給予遮擋, 要經(jīng)常主動到床旁與患者進行交談,了解每位患者的心理需求并進行相應(yīng)的安慰或交流。對于使用呼吸機輔助治療的患者或者是氣管切開術(shù)后的患者，由于不能進行語言交流，所以就要多行非語言性溝通，比如可以通過肢體語言與患者溝通，教會患者使用手語如大拇指表示大便, 小拇指表示小便, 示指表示需要吸痰, 拍床欄表示要翻身等。并且在病情許可的情況下, 可增加視覺信息傳遞,比如利用一些繪圖的小紙片進行傳遞，以掌握患者的生理及心理動態(tài), 增強患者對外界刺激的反應(yīng), 促進腦功能的恢復(fù)。以上這些都有助于使患者重新建立起自己被重視的感覺，會使患者在人格上重新評估自我價值，從而對患者的心理具有很大的幫助。
5.5 其他一些護理策略
主要包括：①術(shù)前訪視：主要針對大手術(shù)后需要在ICU進行過渡的患者, 一般選擇在手術(shù)前到所在科室進行訪視, 告訴患者ICU 的探視制度、環(huán)境以及氣管插管的準備等, 提前做好心理護理, 減少患者對ICU 的陌生感和恐懼感；②音樂療法：根據(jù)患者的喜好, 讓患者傾聽一些平靜性的音樂,有助于讓患者穩(wěn)定情緒, 另外也可轉(zhuǎn)移患者對各種儀器報警聲的關(guān)注, 減輕患者心理上的恐懼和焦慮感。但是該療法也需注意其適用范圍，最好是針對單個患者進行，因為不同背景的患者對音樂的敏感性是不同的，對于一些患者來說音樂可以起到愉悅心情的作用，但是對于另外一些長期處于聲音刺激下的患者可能更需要安靜，音樂對他們來說很可能是另外一種噪音。
6 總結(jié)
ICU所具有的獨特的特點決定了其治療護理也有著其特殊性,在對患者的生理疾病采取正確治療護理的同時, 還要加強對患者的心理問題的預(yù)防和護理。護理人員不僅要掌握基本的臨床護理技能，還要盡可能多的掌握心理學(xué)知識, 這樣才能有效的發(fā)現(xiàn)問題, 進而采取有效的措施進行及時對癥處理, 從而減少ICU綜合征的發(fā)生率，提高整體護理水平。
參 考 文 獻
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