時間：2023-08-23 16:35:06
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復旦大學健康風險預警治理協同創新中心（以下簡稱“中心”）的最新研究結果顯示，如果按2014年中國人均GDP為46 531元人民幣計算，每年因慢性病導致的經濟損失高達4834億元人民幣（不包括就醫費用）。隨著人口老齡化程度的進一步提高，慢性病的醫療負擔將會快速加重。雖然慢性病的發病受不可變因素、行為危險因素和社會危險因素等諸多因素的影響，但是學界公認，慢性病發生發展的主要因素是不合理膳食、缺乏體力活動以及飲酒、吸煙等不良生活方式。中心認為，慢性病防治可針對病情發生、發展和惡化的不同階段，采取病因預防、三早預防和臨床預防三級預防模式。其中，病因預防為一級預防，三早預防為二級預防，臨床預防為三級預防。
我國對慢性病快速發展的勢頭向來缺乏重視，亟待各級政府從宏觀層面加強引導，將各類慢性病及其病種的預測與治理納入各地政府工作規劃，形成衛生工作常態。通過定期、前瞻、量化預測，把握影響規律，找準針對病種的主要干預措施，針對性落實三級預防措施，積極應對慢性病的挑戰。
要切實加強慢性病防治措施，首要條件是人力、財力、物力的基本保障。以慢性病高血壓防治為例，中心對全國10個省的168所省、市、縣級疾病預防控制中心調查發現，高血壓防治工作質量達標率僅為49.2%，工作數量總體完成率僅為43.8%。人、財、物基本保障無法到位，成為制約各地高血壓防治工作的主要瓶頸。
中心經過測算提出，做好高血壓防治，尤其是社區基層的綜合防治工作，全國地級和縣級疾病防治機構共需配置3958人，需要在現有人力基礎上增加22.2%；工作經費需9億元，需追加投入4.6億元；儀器設備需要12.6億元，還需追加投入9.1億元。中心認為，在現有基礎上，滿足上述人、財、物投入要求，對于有效防治高血壓這一人類的“頭號殺手”，是必要的，也是政府應該承擔的。
冠心病預防可分為一級預防、二級預防和三級預防。
一級預防
中國有句古話叫“防患于未然”,這就是一級預防。在還未發病的時候就注重防病,把多種危險因素控制在萌芽之中,能極大程度冠心病的患病率和死亡率。
具體的預防措施有:控制高血壓;早期發現和治療血質紊亂、糖尿病;合理調配飲食,預防肥胖;戒煙限酒、控制體重;放松情緒、勞逸結合;合理安排生活;中年以后不管是否有冠心病,可以適當地服用一些益氣活血的中成藥,比如養心氏片等。
二級預防
冠心病的二級預防是指對已患有冠心病的患者,采取有效的措施以防止動脈粥樣硬化的進一步發展,針對再梗死和猝死的一些易患因素加以防范。二級預防的目的是控制冠心病的惡化和防止并發癥,使患者更好地康復,并盡量延長生命,減少不穩定型心絞痛患者急性心肌梗死的發生率。
二級預防包括非藥物措施和藥物措施兩個方面。
非藥物措施包括一級預防中的所有內容,但由于冠心病診斷已明確,因此在程度上要求更嚴格。
藥物治療措施冠心病患者應在醫師指導下長期服用一些抗血小板聚集藥物如阿司匹林、潘生丁等,或服用一些益氣活血的中成藥如養心氏片等。
三級預防
腦血管病患者治療后血壓水平與腦卒中再發有關。因此，控制高血壓是預防腦卒中的關鍵。
冠心病患者再次發生心血管事件的危險性極高，這些事件發生與血壓有明確關系。EUROPA試驗表明穩定性冠心病患者在常規治療基礎上，加用培哚普利顯著降低了一級終點事件。
HOPE試驗中80％有冠心病，患者在接受常規治療基礎上，觀察加用雷米普利的療效，可降低心血管事件和死亡。
ACTION和CAMELOT試驗評估了鈣拮抗劑治療穩定型冠心病患者的長期療效，均提示對血壓正常和高血壓患者在血壓控制后加用鈣拮抗劑和ACEI類藥均能減少心血管事件的發生。
高血壓和心力衰竭發生密切相關，需ACEI和β受體阻滯劑治療，多項大規模臨床試驗證明，該類藥物能降低慢性心力衰竭患者的死亡率和心血管事件的發生率。
腎功能不全的患者使用各種降壓藥物使血壓進一步降低能延緩腎臟病變的進展。也有一些研究提示使用血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑可減少蛋白尿以及延緩腎功能惡化。
高血壓靶器官損害及心血管疾病的監測
高血壓引起心、腦、腎等靶器官的損害是有一定程度的。靶器官損害可以是單個臟器，亦可以是幾個臟器同時受損害。因此，在積極治療高血壓的同時應注意患者靶器官損害和心血管疾病的發生發展。
臨床觀察①定期測量血壓。不管有無癥狀，強調人群采取定期測量血壓，特別是中青年人和無癥狀性高血壓更顯得十分必要。此外，定期測量血壓對已知有高血壓的患者亦是十分重要的，不僅幫助了解治療效果，而且有助于根據血壓升高的臨床表現特點來判斷靶器官損害的程度及心血管疾病是否發生。強調病情變化或健康人群有頭暈、頭痛、失眠和心悸等高血壓臨床癥狀時要隨時測量血壓。此外，高血壓患者可行24小時動態血壓監測，這有助于高血壓預后判斷和用藥治療的時間選擇。②重視自覺癥狀。由于沒有根治的方法，原發性高血壓只能長期治療，因此屬于慢性疾病的范圍，部分單純高血壓患者癥狀少而輕，出現靶器官損害和心血管疾病時會出現相應的癥狀。發生心臟疾病時表示有勞力型呼吸困難和(或)夜間陣發性呼吸困難：早期腎功能受損時出現夜尿增多；出現腦血管疾病時則伴有頭痛、四肢活動異常。③尋找異常體征。高血壓病早期，部分患者除有心率增快外，無其他異常體征，但出現靶器官損害時，臨床上可有異常體征出現。因此，對于高血壓患者每次就診時要定期進行體格檢查，發現異常體征對早期發現心血管疾病有實際意義。
靈活運用輔助檢查 ①掌握化驗數據。高血壓患者出現靶器官損害和心血管疾病時，應定期做化驗檢測，這對評估高血壓病情有幫助，化驗內容及監測時間在以后敘述。②注意特殊檢查。高血壓靶器官損害及心血管疾病的診斷，除了上述監測指標異常外，還需要依靠一些儀器的特殊檢查來幫助確定診斷。
靶器官損害和血管疾病的防治對策
高血壓防治長期研究表明，有效地控制高血壓是預防靶器官損害和心血管疾病發生、發展的關鍵，能明顯降低腦卒中、心力衰竭等的發生率和死亡率。
但是，在我國高血壓人群中，高血壓控制率在6.1％，也有部分醫務人員不能將測量血壓作為患者就診的常規處置，這是測壓率與知曉率低的主要原因之一。醫務人員要重視給就診患者進行血壓測量，在人群中注意高血壓患者的檢出。此外，還要積極宣傳測定血壓的重要性和對高血壓患者治療的必要性。
控制心血管疾病的危險因素 ①控制高血壓。很多大規模臨床試驗表明，抗高血壓治療對各種高血壓患者均能預防心血管疾病發生發展，ALL－HAT研究表明只要使血壓下降到一定程度，利尿劑和長效鈣拮抗劑保護靶器官作用也很明顯。目前對不同情況下血壓控制的值已有明確的規定，應該在臨床實踐中達到標準。②消除心血管疾病的其他危險因素。高血壓患者合并危險因素時更容易引起或加重靶器官的損害。因此，在抗高血壓治療的同時，消除心血管疾病危險因素，可使高血壓患者靶器官損害和心血管疾病的發生率明顯下降。a．血脂異常：20世紀60年代血脂異常已被確定為心血管疾病的危險因素，高血壓和血脂異常的關系正在被進一步闡明，伴有高血壓的血脂異常者，降脂目標已有規定，我們要求對血脂異常者要堅持飲食控制、運動等，同時給予調脂藥物治療。b．糖尿病：高血壓患者伴糖尿病不少見，特別是有些空腹血糖正常而僅表現餐后血糖升高，因此對每位高血壓患者均應測餐后2小時血糖，以便及時發現糖尿病。糖尿病不僅是心血管疾病的危險因素，又是心血管疾病的等危癥。高血壓患者應嚴格限制血糖和嚴格控制血壓。c．吸煙：吸煙對高血壓靶器官損害及心血管疾病的發生有明顯的促進作用。吸煙是冠心病、腦卒中的危險因素。高血壓患者戒煙后，患心血管疾病的危險性在一年內能降到接近不吸煙者的水平。由此可見，戒煙是防止高血壓發生心血管疾病的重要措施之一。這不僅適用于冠心病的一級預防，而且也適用于二級預防。d．飲酒：飲酒超過一定限度者可致血壓升高，并可導致頑固性高血壓。因此，戒酒不僅有利于防治高血壓，而且可減少高血壓靶器官損害的發生。e．缺少運動：運動可以減肥、控制血壓，從而達到降低心血管疾病的目的。
1 鄉村醫生學歷教育中預防醫學教學要解決的主要問題
1.1 鄉村醫生學歷教育是我國國情的需要：近年來，醫療費用不斷增長，已成為世界各國政府面臨的一個重要挑戰，為建立適應市場經濟及農村經濟社會的農村三級醫療衛生保健網，解決農民基本醫療和衛生保健問題，解決農民“看病難，看病貴”的問題，使農民享受到與經濟發展相適應的基本衛生保健服務，保障農民健康水平及生活質量，衛生部一再要求加強鄉村醫生在崗培訓及學歷教育。
1.2 鄉村醫生的特點：（1）作為直接擔負廣大農民醫療、預防及保健任務，是農村三級衛生保健網的基礎。（2）基礎知識較差，業務水平偏低。據資料顯示，我國現有鄉村醫生中，具有正規中專以上學歷的僅占22.7%，相當一部分是農村土生土長的赤腳醫生，他們對一些傳染病和流行病的診療技術知之較少，看病開錯藥、打錯針、延誤病情的事時有發生。（3）大多數沒有固定工資，來學校上課不但沒有收入，還要花去一筆不小的費用，所以，他們參加的積極性不高，理論知識及臨床實踐經驗提高不快，看病多憑經驗。
1.3 鄉村醫生學歷教育中預防醫學教學要解決的主要問題：（1）應注重不良環境（包括自然環境和社會環境）因素的健康教育、健康促進和健康保護作用的教育。（2）面對鄉村醫生的預防醫學教學中應注重社區衛生服務資料收集、整理與分析的教育。（3）應加強常見傳染病和可能新發傳染病的有關知識教育。（4）應注重常見的慢性非傳染性疾病的三級預防的教育。
2 鄉村醫生學歷教育中預防醫學課程設置
為適合鄉村醫生的需要，我們使用衛生部規劃教材《預防醫學》（第一版，全國成人高等醫學學歷教育教材）為授課的主要參考書，總授課為40學時。面向鄉村醫生的教學目的是學以致用，重點講授實用性內容，并加強與社區衛生服務管理及全科醫學的學科聯系，適當增加或刪除部分內容。
3 教學改革措施
3.1 多采用社區典型案例分析形式，發揮學生的主體作用，培養學生獨立解決問題和終生學習的能力。預防醫學是一門應用學科，要實現其教學任務，必須改變傳統的單一的課堂講授方法，鼓勵學生主動學習，發揮學生的主體作用，同時，為了提高鄉村醫生對預防醫學的學習興趣和培養他們解決預防醫學實際問題的能力，在課堂教學方法上，采用案例教學方法，引用與社區相關的典型案例進行分析。這樣不僅增加了學生的學習興趣，同時也調動了他們學習的主動性，收到了良好的效果。
3.2 應用先進的多媒體電化教學手段，提高預防醫學教學的效率：應用電視錄像、幻燈、投影、Powerpoint及CAI課件等直觀教學及計算機的輔助教學。如在講解大氣污染、室內污染和水體污染的來源、對健康的危害及預防措施時，通過觀看錄像，將現場搬到課堂，形象生動直觀，學生觀看后印象深刻；又如在講解均數的計算時，略去均數公式的推導過程及計算過程，重點講解資料類型的判斷及如何選擇合適的統計指標，直接使用計算機計算統計指標，避免人工計算的繁瑣，使學生在最短的時間內學到最實用的知識，提高學生計算機綜合運用能力和資料分析的實際操作能力。同時逐漸開展網絡教育，對農村社區常見病的三級預防，書本只簡單介紹惡性腫瘤和心血管疾病的預防，實際上在農村社區還存在如糖尿病、高血壓、慢性胃炎等慢性非傳染性疾病以及常見的呼吸道傳染病、消化道傳染病等，利用網絡的優勢，參閱大量資料，把農村常見病的三級預防措施通過網絡向同學展示，并定期作案例討論，務求學生學到實用的知識。
3.3 定期開展知識講座，提高學生應付公共衛生事件的能力
3.3.1 新生入學時進行社區衛生服務觀思想教育，貫徹全科醫學理念，認識社區初級衛生保健及預防醫學在醫學教育中的地位，使學生認識到鄉村醫生不僅僅是治療疾病，而是融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體的，有效的、經濟的、方便的、綜合的、連續的基層衛生服務[1]，明確學習目的和未來肩負的使命，以飽滿的學習熱情和興趣投入到今后的學習中去。
3.3.2 在學習過程中，每學期開展1~2次知識講座，提高鄉村醫生處理社區常見疾病及應付公共衛生事件的能力。
由此可見,腦血管病對人類生命和健康威脅的嚴重性。而且隨著人類生活水平的提高、人類壽命的延長、社會人口老齡化的出現,腦血管病的發病率在上升。
腦血管病的危險因素
要預防腦血管的發生,就必須了解,腦血管在什么情況下在什么基礎上發生,我們稱這種“情況”這種“基礎”為腦血管病的危險因素。及早發現并治療這些危險因素,就可達到預防腦血管病發生的目的。
腦血管病的危險因素分為可干預與不可干預兩種,年齡和性別是兩個不可干預的危險因素。隨著年齡的增長,腦卒中的危險性持續增加,55歲以后每10年卒中的危險性增加1 倍。
世界各國普遍存在性別之間的明顯差異,從總體看,卒中的發病率男性高于女性,男女之比約為1.1~1.5∶1。
此外,不可干預的危險因素還有種族和家族遺傳性。
可干預的一些主要危險因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動脈狹窄等。
高血壓病目前的研究結果表明,高血壓病是一種獨立的肯定的腦血管病危險因素。高血壓既可致使出血性腦血管病發生,又可致使缺血性(腦梗死)腦血管病發生。
糖尿病糖尿病因其糖代謝的紊亂,可使體內大中小血管硬化、狹窄、血糖度增高,從而致使缺血性腦血管病發生。
心臟病心臟病的范圍很廣,包括先天性、后天性心臟病;后天性心臟病包括:瓣膜病、冠心病、心肌病等。這些心臟病致使血流紊亂,形成發生腦血管病的栓子,經血流導入腦血管發生栓塞。
高脂血癥和肥胖高脂血癥與腦血管的因果關系看法不一,但高脂血癥促使動脈硬化,在動脈硬化的基礎上進而發生腦血管病。
吸煙和酗酒吸煙有害健康,這已是社會的共識,除對呼吸系統等其他系統損害外,在腦血管病發病中也占一定的地位。飲酒對腦血管發病的作用,目前普遍的看法是酗酒肯定有害,而少量飲酒尚有一定益處,它具有擴張血管,增加高密度脂蛋白的作用。因此我們認為,煙最好不吸,酒可少量飲用,每日不超過100克。
暫短性腦缺血發作暫短性腦缺血發作是一過性腦供血不足而出現的臨床表現,其表現可存在數秒、數分、數小時,最長不超過24小時,可以完全恢復正常。這些表現可以是突然發生,一只眼或雙眼視物不清模糊、口角歪斜、語言不清、不能講話或講話不流利、一側肢體麻木、一側肢體無力或癱瘓、肢體不能活動等,這些都可能是嚴重腦血管的先兆。
腦卒中發生過腦卒中的病人與沒有發生過腦卒中的同齡“正常”人群相比,其再發生腦血管病的幾率高出五倍,也就是說發生過卒中的人更易再發。
上述這些危險因素是對一般人群而言,對某些特殊人群如育齡期婦女,口服避孕藥物可誘發腦血管病。因此,口服避孕藥為腦血管病的危險因素也成為共識。
腦卒中三級預防
為戰勝腦血管病,應當對不同人群分類采取針對性預防措施。
一級預防如果某個體只存在上述危險因素一種或幾種,而沒有腦血管的先兆或表現,可以把他列為一級預防對象,即積極治療存在的危險因素,同時定期監測其他危險因素的發生并采取針對性措施。
二級預防個體已存在危險因素且已出現卒中先兆,如若暫短性腦缺血性發作,應盡早診斷治療,防止嚴重腦血管病發生。
三級預防對已患卒中的病人,早期或超早期治療,降低致殘程度,清除或治療危險因素;預防腦卒中多發為三級預防。
早期治療指病人發病數小時后的急性期的治療;超早期治療是指發病后數小時以內即實施的治療,如對缺血性卒中而言,發病后6小時以內即開始溶栓治療。針對性治療措施的介入越早,治療效果就越好。
定期體檢、積極鍛煉
定期體檢有利于監測病情發展,檢查越早治療效果越好,越能減輕后遺癥,恢復效果也越好。
老人往往不了解病情的嚴重性,病人子女要說服、督促老人經常參加體檢。一旦出現腦血管疾病的早期癥狀,應該馬上把病人送至醫院神經科就診,如果延誤就會有生命危險。
鑒于腦血管病發病年齡提前,45歲以上的人應該每年進行一次全身體檢,而有腦中風高危因素的人35歲以上就應該定期體檢。
積極鍛煉每天要保持一定時間的戶外活動,但要因人而異,不要盲目加大運動量。除非從年輕時起一直堅持鍛煉,否則,某些“危險”運動還是少做為好,例如劇烈的跑步、登山活動。
曾經有過這樣的教訓:某單位工會在重陽節組織老人登山,結果每年都有一兩個老人在登山過程中發生腦出血。推薦的保健運動包括:慢跑、快走、打太極拳、舞劍、打乒乓球,做這些運動時切記動作盡量慢,避免過度勞累。
小貼士: 腦血管病的先兆表現
突然發生眩暈眩暈是腦血管病先兆中極為常見的癥狀,可發生在腦血管病前的任何時段,尤以清晨起床時發生最多。此外,在疲勞、洗澡后也易發生。特別是高血壓患者,若1~2天反復出現5次以上眩暈,發生腦出血或腦梗死的危險性較大。
突然發生劇烈頭痛任何突然發生的劇烈頭痛;伴有抽搐發作;近期有頭部外傷史;伴有昏迷、嗜睡;頭痛的性質、部位、分布等發生了突然的變化;因咳嗽用力而加重的頭痛;疼痛劇烈,可在夜間痛醒。如有上述情況之一,應及早到醫院進行檢查治療。
步態異常步履蹣跚,走路腿無力是偏癱的先兆癥狀之一。如果老年人的步態突然變化,并伴肢體麻木無力時,則是發生腦血管病的先兆信號。
哈欠不斷患缺血性腦血管病者,約80%的患者發病前5~10天會出現哈欠連連的現象。
高血壓病人的鼻出血這是值得引起注意的一種危險信號。數次大量鼻出血,再加上眼底出血、血尿,這種患者可能在半年之內會發生腦出血。
慢性病的特點
慢性病是和急性病相對而言的，病程持續時間長，反復發作，現今缺乏有效治療手段。從病因來看，慢性病是各種危險因素聯合作用的結果。其危險因素分為個人行為、環境、人類生物學和衛生保健四大類。個人行為因素則占四大類因素的第1位。對人體健康影響較大的偏離健康的行為，如嗜煙、酗酒、飲食不當、缺乏運動、濫用藥物等是引起慢性病的主要病因。糾正人們這些偏離健康的行為，對防止慢性病的發生、發展具有決定性作用。由于慢性病的危險因素大多以個人不良的生活方式和行為因素為主。可通過個人的努力避免或去除，因此，慢性病是可以預防的。通過健康教育，使人們養成有益于健康的生活方式和行為，控制慢性病的發生，通過早期發現危險因素，在癥狀、體征出現前降低或去除危險因素，在疾病發生之前或臨床期間采取措施，控制其發生、發展是預防慢性病的有效措施。
我國從20世紀90年代中期在大城市開展社區慢性病的防治工作，多以高血壓、糖尿病等病種為主。從開展工作的實際情況看，對防治高血壓、糖尿病的發生、發展及減緩病程進展，起到了肯定的作用。據資料統計，全世界因心腦血管疾病死亡人數占全部死亡人數的40％，世界衛生組織專家指出，如果積極采取預防措施，每年大約可以挽救600萬人的生命。人們的行為生活方式、精神狀況、經濟因素對心腦血管等疾病的形成起重要作用，國際國內防治經驗都證明，發展社區綜合防治是十分有效的方法。
慢性病綜合防治具體措施
慢性病的社區綜合防治是以預防為導向的全科醫療服務。全科醫療護理服務強調服務的連續性和綜合性。全科醫護人員執行預防服務的主要方式有健康教育、預防接種、篩檢、周期性健康檢查等。
社區慢性病的管理，就是以社區為單位，以社區內影響人們健康的發病率較高的慢性病種為目標，采取有計劃的指導干預，從而降低該病的致傷、致殘率，提高治愈率的一種健康工作方法，慢性病管理的實質是三級預防工作的具體落實，即疾病前的病因預防，疾病早期發現、早期診斷、治療和護理，預防殘疾和死亡，綜合康復和護理。
健康教育:全科醫護人員的責任是提高居民對慢性病的認識，通過改善不良的生活方式和行為，降低疾病危險因素水平，減少慢性疾病的發病率和死亡率，提高居民生活質量。以社區為基礎的健康教育是必不可少的，也是一級預防的有效措施。“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”。這健康的“四大基石”的科學性和有效性已被國際公認。慢性病管理的另一方面就是對疾病高危人群進行有側重點的保健服務而達到防病目的，照顧范圍不僅僅限于心理、行為、飲食方面，還要對其家庭生活、衛生環境、社會人際關系、合理用藥、遵醫行為等相關因素進行干預。在這一點上社區衛生服務有得天獨厚的優勢。
健康促進：社區慢性疾病健康促進的目標是激勵全社區居民關心自己的健康問題，積極參與社區健康促進規劃的制定，開展疾病預防、促進健康活動。通過教育的手段改變個體和群體的行為、生活方式，降低本社區慢性病的發病率和死亡率，提高居民的健康水平、生活質量和精神文明程度。目前，世界各國都在積極開展社區性健康促進工作，社區醫護人員在防治慢性病工作中要善于使用健康促進的工作方法，通過建議政府采取制定公共衛生政策或立法，采取行政干預、社會支持的綜合方法，達到防治慢性病發生的目的。
【中圖分類號】R714.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0060―03
1 出生缺陷基本概況
1.1基本情況：
出生缺陷可導致胎兒死亡、嬰兒死亡和殘疾，它不僅影響人的一生，還給家庭和社會帶來沉重的精神和經濟負擔。目前，出生缺陷的發生呈上升趨勢。根據1996―2000年全國出生缺陷監測，我國每年約有80萬―120萬名缺陷兒出生，平均每天出現近3000例，占全部出生人口的4%至6%。最常見的五種出生缺陷和殘疾依次是：唇裂、神經管畸形、多指（趾）、先天性心臟病和腦積水。
滿洲里市2002至2012十年間共發生出生缺陷97例；出生缺陷前五位為：唇腭裂（如何治療唇裂）、外耳畸形、多指趾、并指趾及先天性心臟病。（見表1）
1.2出生缺陷定義
出生缺陷也叫先天異常，先天畸形。它包含兩個方面：一是指嬰兒出生前，在媽媽肚子里發育紊亂引起的形態、結構、功能、代謝、精神、行為等方面的異常。形態結構異常表現為先天畸形，如無腦兒、脊柱裂、兔唇、四肢異常等；生理功能和代謝缺陷常常導致先天性智力低下，以及聾啞、致盲等異常。二是指嬰兒出生后表現為肉眼可看見，或者輔助技術診斷的器質性、功能性的異常，如先天性心臟病、白血病、青光眼等。但不包括出生時損傷造成的異常。
1.3出生缺陷原因：
出生缺陷的發生原因比較復雜，主要有兩個方面：一是遺傳因素，是指由于基因突變或染色體畸變導致的出生缺陷，可分成單基因缺陷、染色體異常、多基因缺陷。如近親結婚所致的遺傳病發生率明顯增加；孕婦患有糖尿病等疾病會增加胎兒畸形的發生率。二是環境因素，包括營養、疾病、感染、用藥和接觸有害物質等。如胚胎時期（懷孕的前3個月）受各種感染或接觸放射線、化學物質、藥物，以及懷孕期間母親生病，或長時間在高溫高熱環境工作等。據資料報道，單純由遺傳因素造成的出生缺陷占10%―25%，在很多情況下，缺陷兒的發生是環境因素引發的，或者是由遺傳因素和環境因素共同作用的結果。如高齡妊娠使唐氏綜合征發病風險增高；孕期營養缺乏（如葉酸缺乏等）可造成神經管畸形，如脊柱裂等；孕婦發生病毒（如風疹病毒）感染會導致出生缺陷；孕期使用某些藥物可能致畸；孕婦有不良嗜好（如吸毒、吸煙、飲酒、大量飲用咖啡等）可增加胎兒畸形的發生率；孕婦接觸有毒有害物質（如汞、鉛、苯、農藥、X射線）等會導致出生缺陷。
1.4滿洲里市引起出生缺陷的原因包括：
一是母親不良生活習慣，如抽煙喝酒、微量元素缺乏（葉酸、碘）；二是環境因素的影響，比如孕期病毒感染（風疹、巨細胞）、接觸有害物質（農藥、X射線、化工產品）、服用致畸藥物及保健品；三是遺傳因素。不過，在已發生的出生缺陷中，遺傳因素不到10%，由母親不良生活習慣以及環境所引起的出生缺陷占到了90%以上。（見表2）
2 出生缺陷預防
據目前研究結果，已知可預防的出生缺陷根據其發生原因可分為三類：第一類是孕期微量營養素的缺乏，主要指碘缺乏和葉酸缺乏，碘缺乏造成地方性克汀病，葉酸缺乏造成神經管畸形。第二類是致畸因素，重要的有孕期感染，許多病毒感染在孕前3個月到孕初3個月可導致卵子畸變，胎兒畸形，發生越早對胎兒損害越大。第三類是遺傳因素，多基因缺陷如先天性心臟病、神經管畸形和唇腭裂等。
2.1全國重點推廣的出生缺陷三級預防措施，可預防大多數缺陷兒的出生或減輕癥狀。
2.1.1一級預防：
進行婚前醫學檢查和孕前保健，包括婚前咨詢檢查，了解未婚雙方的健康狀況有無影響下一代生命健康的疾病，需要采取什么相應的預防措施。懷孕前作好充分準備，孕前婦女要選擇最佳的生育年齡、預防感染、戒煙戒酒、避免接觸放射線和有毒有害物質、避免接觸高溫環境等，并根據需要增補葉酸、注射疫苗等。禁止近親婚育。
2.1.2二級預防：
主要是指孕早期保健，包括合理營養、謹慎用藥，推廣聯合產前篩查在早孕期（8―14周）、中早孕期（15―20周）進行，孕婦可在孕12―14周、孕20―22周及32周左右各進行一次B超檢查，可有70%―80%的出生缺陷被檢測出來。母血生化指標產前篩查對高危的可以檢測出60%―70%。產前診斷在孕16―20周進行產前診斷如染色體、基因診斷臨床醫學診斷等，以便早發現、早診斷，及早采取措施，預防缺陷兒的出生。
2.1.3三級預防：
是指對新生兒篩查，開展先天性甲狀腺功能低下、苯丙酮尿癥、先天性聽力障礙等疾病的篩查診斷和治療，對缺陷兒童及早診斷，選擇最佳的手術矯正時機，以降低缺陷兒給家庭造成的負擔。但預防工作的重點是一級和二級預防，即婚前、孕前和孕期干預。
2.2滿洲里市積極推廣國家三級預防措施。
2.2.1我市采取的主要辦法是在一級預防措施上，預防出生缺陷不發生，從孕前的六個月到懷孕早期。第一，做好計劃懷孕，準備什么時候懷孕，什么時候開始實施預防措施。盡量避免年齡過大生孩子。現在有些城市的婦女，結婚以后不想馬上生孩子，為了工作、為了掙錢、為了要房子，把生孩子的時間拖得比較晚，到35歲以后。35歲以后生孩子，發生先天染色體異常、唐氏綜合癥的機率高很多。第二，孕前改善身體的微量營養素的狀況，現在主要是葉酸和碘的缺乏。第三，對一些慢性疾病要進行檢查，比如高血壓、甲狀腺的疾病、糖尿病的檢查治療。第四，做好傳染病的預防接種，如風疹、流感、肝炎疫苗的接種。第五，做好職業環境有毒有害物質的預防，盡量避免接觸。第六，改變一些不良的生活習慣，比如吸煙、喝酒或者是濫用一些藥。這是一級預防措施在滿洲里市實施的六個主要方面。
3.6把好二級預防的關口。二級預防（分娩前干預）最核心是產前篩查。其目的就是對妊娠期婦女做到三早，即早發現、早診斷、早治療。我市通過加強孕期保健和高危妊娠監護、提高診療手段等措施來減少出生缺陷和殘疾兒的出生，其成本效益比明顯強于出生后干預（見表3）。
3.7 2002---2012年，全市孕產婦系統保健建卡率達85以上%，全市孕產婦系統保健機構共對26109名孕婦進行了弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒等病原體篩查，對有出生缺陷風險的孕產婦做到了早發現、早治療。
3.8在孕前進行優生遺傳咨詢、加強營養、增強免疫力、進行致病微生物檢查，把握良好受孕時間計劃懷孕；在孕期避免誘發出生缺陷的不良因素，均衡膳食合理補充營養，到醫院建卡，定期接受檢查。
3.9 產前診斷因地制宜。我市利用超聲診斷對胎兒缺陷和殘疾進行篩查，2004年起用實時三維彩超進行超聲產前診斷，對明顯的缺陷胎兒提出干預措施；2010年開展了孕期篩查唐氏綜合征，努力防止出生缺陷和傷殘的發生，不斷贏得就診群體的好評。
3.10參加疾病篩查網絡。在婦幼保健院的指導下，2009年我市開展了新生兒聽力篩查，兒童保健醫生每天都要逐個病房動員家長接受新生兒聽力篩查。3年來共篩查1238人次，建議37人聽力篩查未通過的新生兒進行聽力訓練后復查，返院復查的20人次中已有14人恢復正常，有效遏止了聾啞殘疾兒的發生率（見表4）。
3.11 開展感覺統和訓練。我市2009年開展了兒童感覺統和訓練，使3個輕度腦癱患兒基本康復，語言說話都有明顯好轉。同時，還開展了嬰兒撫觸、早教、新生兒游泳等新項目。
三個級別干預 讓寶寶遠離缺陷。
4 出生缺陷監測結果
2006年我市開展了出生缺陷監測，2003年在強制婚檢取消的情況下，出生缺陷忽然上升到18.5‰。隨著三級預防干預措施的不斷加強，出生缺陷率呈逐年下降趨勢，經統計學處理，卡方檢驗，P
5 體會
5.1 婚檢與孕前咨詢有機結合，是夯實一級預防基礎的前提。提高出生人口素質的關鍵是預防出生缺陷，而預防出生缺陷風險的關鍵是在缺陷尚未形成，風險沒有出現的孕前。因此，各級各部門應加大宣傳動員力度，把婚前健康檢查、孕前體檢咨詢及風險評估有機地結合起來，讓出生缺陷的風險停留在萌芽之中，從而夯實一級預防的基礎。
5.2 產前保健與產前診斷有機結合，是把好二級預防關口的重點。對孕婦進行系統的產前保健，是盡早發現先天性和/或遺傳性胎兒并及時作出診斷的最好方法。因此，應大力推廣利益共享、風險共擔的保健保償制，激發孕婦尋求保健檢查的主動性，及時對孕婦和胎兒的健康問題做出科學的醫學建議，最大限度地減少缺陷兒出生。從而把好二級預防這個重要的關口。
5.3 新生兒疾病篩查與防殘治療有機結合，是扎牢三級預防籬笆的保障。新生兒疾病篩查是三級預防的重要手段，但是，目前的篩查率還不盡如人意。因此，加大新生兒疾病篩查和防殘治療的動員力度，使新生兒疾病篩查與防殘康復有機結合，盡量控制出生缺陷兒不發生傷殘，從而扎牢三級預防的籬笆，切實提高出生人口素質。
參考文獻：
[1] 嚴仁黃.實用優生學.北京：人民衛生出版社，1986，1.
慢性病已成為威脅社區居民及其家庭生活的主要健康問題。資料表明，慢性病已成為我國居民主要死亡原因［1］。社區對慢性病的預防控制是一個具有戰略意義的課題，社區的疾病預防控制不僅對社區居民健康水平的提高有著重要意義，而且對全社會的健康促進也有決定意義。
社區對慢性病有效地預防控制在目前形勢下主要是通過社區衛生服務機構來實現的。慢性病的發病和進程除受生物遺傳因素影響外，和人們的生活方式密切相關，且慢性病不易根治，這樣對慢性病控制和預防逐步成為社區衛生服務機構工作的重點。為了實現人人享有初級衛生保健服務的目標，社區衛生服務機構不僅要為廣大社區居民提供安全、有效、便捷、價廉的基本醫療衛生服務，而且肩負著基本公共衛生服務的重任。社區慢病管理就是其中的一大項。
多年的實踐證明，對待慢性病，單純采取醫療手段，往往收效甚微，投入大量的衛生資源，如增加先進的醫療設備和新的治療方法等，對慢性病的發病率和死亡率并不能得到有效的控制［2］。慢性病的發病必然和生活行為有著密切的關系，因此，把預防工作滲入到人們生活行為方式的各個領域中去，從社會經濟、文化、心理到個人的生活行為方式進行全方位的綜合治理，徹底改變衛生服務方式，改善人們的生活環境，提高人們的保健意識，同時進行必要的治療，將是防治慢性病的一種有效而又節省衛生資源的策略。
從心理和社會方面對慢性疾病進行全方位的預防，是控制慢性疾病的有效途徑，也是醫學發展的必然趨勢。為此，開展健康教育，做好三級預防，是社區衛生服務機構控制慢性疾病應當選擇的對策。
一級預防：消除和控制引起慢性疾病的危險因素，可預防疾病的發生。一級預防最有效的方法是開展健康教育，包括向社區居民講授與慢性疾病有關的一些解剖、生理知識，介紹一些有疾病發生的原因和引起的后果，簡單介紹有關疾病的內、外科治療方法和效果，應該用什么藥，用藥的目的和方法。要指導居民形成良好的養生習慣，指出在飲食上、活動上、生活方式上和處理人際關系上應該注意哪些問題；應該戒除哪些不良行為和習慣；應當建立怎樣的生活模式。要向他們說明，導致一些慢性疾病的危險因素以及消除這些危險因素應當采用的方法。要向居民講明，如何控制和治療一些與嚴重疾病有關的疾病，如與冠心病有關的高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖等。要向居民講明，堅持體育鍛煉，增強體質是最好的防病治病方法。
二級預防：二級預防的關鍵是要做到“三早”，即早發現、早診斷、早治療，預防病癥的復發和加重，積極改善疾病的預后。為此，要加強社區監測和家庭監測。社區衛生服務機構的全科醫師承擔著社區居民健康守門人的重大責任，要進行慢病管理，首先要在社區進行慢病篩查，然后把篩查后的慢病進行分類管理，進行隨訪。全科醫師的慢性病隨訪工作就是社區監測的具體實施，他們要告訴居民強化個人的保健意識，平時應注意定期體檢，感到身體不適要及早就醫。社區衛生服務機構要及時做好雙向轉診工作。讓居民真正做到小病進社區，大病進醫院，康復回社區。
三級預防：三級預防是疾病發展到比較嚴重階段后應當采取的預防措施，這個階段應當充分利用社區、家庭的資源，為患者提供盡可能滿意的支持，應對患者積極進行治療，必要時應采用康復治療和開展病后醫護咨詢，以減輕癥狀、預防并發癥和殘疾的發生。
對慢性病的防治不能只著眼于某一致病因素，而是要控制多種危險因素，這就必然涉及到社區、家庭和個人生活的各個方面，需要動員各種力量，形成一種合力，才能收到切實的預防控制效果。
把人人享有初級衛生保健工作目標與慢性疾病的預防控制結合起來，實現初級衛生保健工作目標，改善環境衛生，做好社區的計劃生育、婦幼保健，做好計劃免疫和傳染病的預防控制，對提高社區整個居民的健康素質具有重要作用，也是預防控制慢性病的重要手段。實現初級衛生保健工作目標，消除環境污染，建立社區居民文明衛生的生活行為，改善社區居民的生活條件及衛生服務設施，對于預防控制慢性疾病更有重要作用。
參考文獻
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.098
資料與方法
應激性潰瘍患者7例,男5例,女2例,年齡28～62歲。
出血誘因:1例雷電擊傷5天后出現應激性潰瘍大出血,2例手術后(其中1例外傷性脾破裂失血性休克脾切除術后5天出血,另1例左腎腫瘤切除術后1天出血),4例近期勞累加飲酒后出血。
臨床表現:本組均無肝胃脾病史,出血以突發性無痛性嘔血及解黑便為其特點,出血量大,迅速表現休克癥狀。
結果
1例雷電擊傷后出血,經胃鏡檢查證實胃黏膜糜爛出血,給予保守治療痊愈。1例外傷性脾切除術后出血,雖經保守治療,而家屬拒絕接受再手術,終因反復出血全身衰竭而亡。5例均先保守治療效果不佳而手術治療,作胃體切開、胃底、胃體黏膜散在出血點縫扎止血,其中2例作胃大部切除,Billroh-Ⅱ,術中證實為胃黏膜糜爛出血、痊愈出院。
討論
應激性潰瘍是機體受到嚴重應激時使胃黏膜受到破壞引起十二指腸黏膜發生淺表糜爛潰瘍及發生急性上消化道出血的一種綜合征。發病機理尚不完全明了,但已知有許多誘因引起本病,如嚴重創傷、燒傷、感染、休克、手術、藥物刺激等。本組7例,2例手術后,1例雷電擊傷,4例勞累加酒精刺激,使機體應激狀態,交感神經興奮,血管收縮、血管痙攣、胃黏膜缺血缺氧;血管活性胺和多肽的釋放,組織胺釋放增多,使胃酸分泌增高,以及胃黏膜損害。文獻報道,正常胃黏膜屏障的破壞和H+逆向彌散是關鍵。目前命名亦不統一,如急性消化性潰瘍,糜爛性胃炎,簡稱急性胃黏膜病變(AGML),將其出血稱急性胃黏膜出血(AGMB),而燒傷并發胃十二指腸潰瘍稱柯林氏潰瘍(Curling’s)。目前可統一稱為應激性潰瘍。
診斷:文獻報道應激性潰瘍多在5～10天發生。本組7例,2例在5天后,1例在術后1天發生出血,4例近期勞累加酒精刺激后出血,與文獻報道相符。本組均以突發性無痛性嘔血和解黑便,嘔血量大,為此,結合病史,有誘發病因存在,而既往無肝胃脾病史者,應考慮本病。
治療:①留置胃腸減壓:為使出血性病變有較充足的愈合時間,胃腸減壓能有效吸除胃酸及積血和其他胃內物,縮小胃黏膜表血積,保護胃黏膜,另可以從胃管內灌注鹽水+去甲腎上腺素,使胃腔降溫,血管收縮,減少血流量而止血。胃腸減壓有利觀察診斷,根據胃腸減壓引流量出血多少,引流是否通暢,而做出進一步的治療。本組7例,6例因胃管反復堵塞,血塊多,而保守無效。5例手術證實胃腔有較多血塊積蓄。②奧咪拉唑(洛賽克)應用:常用奧咪拉唑80mg加入等滲鹽水20ml中靜脈注射,而后每12小時使用40mg,出血停止后改為20mg,1次/日口服。③西咪替丁靜滴:西咪替丁0.8～1.2g/日,出血止后改用口服雷尼替丁0.15g,2次/日。④手術:本組7例,1例雷電擊傷并發出血,經保守治療痊愈,1例外傷性脾破裂脾切除術后并發出血,經保守治療無效而亡,5例手術治療效果較好。筆者認為,在保守過程中,經積極抗休克、輸血、止血治療仍反復出血、胃腸減壓管被血塊阻塞引流不暢者,掌握適時手術時間,宜行手術探查。本組1例左腎腫瘤切除術后第一天出現嘔血、解黑便、迅速進入休克、經積極抗休克、止血、輸血對癥治療,胃腸減壓仍反復有鮮紅血塊引出,借鑒1例外傷性脾破裂切除術后并發出血保守治療無效的教訓,果斷行再手術,證實為胃底、胃體黏膜糜爛出血,作胃底、胃體黏膜出血點縫扎止血而達到痊愈。本組5例手術治療,均縱形切開胃體,3例作胃底、胃體出血點縫扎,2例作胃大部切除。我們體會到,對應激性潰瘍大出血經保守治療效果不佳,就大膽果斷作手術治療,患者全身情況差、年齡在30歲以下,宜作胃底、胃體黏膜出血點縫扎;年齡在30歲以上,全身情況好,宜作胃大部切除;對高齡或危重病例而再手術需謹慎態度,掌握適時手術時間,手術宜簡單易行。另外術中對胃牽拉或腸鉗鉗夾過緊,易加重糜爛黏膜損傷,操作務必輕巧。
預 防 根據心臟血管疾病的形成機制和流行病學，采取綜合性三級預防措施［2］。對健康人群應控制危險因素以預防發病，是一級預防；早期發現無癥狀患者采取相應措施預防疾病發展，是二級預防；對患者應積極治療防止其加重和復發，是三級預防。一、二級者基礎不同，但很多預防措施基本相似，主要是控制動脈粥樣硬化的發生和發展，這是針對心腦血管疾病的基礎預防。①加強健康和衛生宣傳教育；②保持健康的生活方式、生活起居；③適度的體育鍛煉；④不吸煙、不飲烈性酒；⑤積極治療相關疾病。
治 療 ①改善冠脈循環，改善心肌缺血；②減少和防治冠脈痙攣；③防止誘發因素；④降低高黏血狀態；⑤有高血壓者進行降壓治療，使血壓保持適宜水平；⑥對高脂血癥給予降血脂治療；⑦適當體力活動，防止過度勞累；⑧防治心律失常；⑨治療有關疾病；早期發現和積極治療高血脂、高血壓、糖尿病等與冠心病有關的疾病，盡可能消除和控制這些危險因素，對防止冠心病是十分重要的。 為此預防心絞痛發作應采取以下措施：①心絞痛發作時應立即停止活動，舌下含化硝酸甘油0.3～0.6mg或消心痛5～10mg，1～2分鐘內即可緩解，也可將亞硝酸異戊酯0.2ml，壓碎后吸入10余秒即奏效。②工作應妥善安排，防止過度用腦和重體力勞動，應有足夠的睡眠時間，初發或發作突然變為頻繁而加重者，應在安靜的環境中進行短期休息和療養。輕體力勞動或散步對于一般病人可減少心絞痛發作。避免在日常生活中過快或突然用力的動作，如追趕公共汽車或在大風或雪地上快步或長時間行走。在任何情況下有心絞痛發作時，應停止活動，安靜休息。③與一般動脈粥樣硬化患者一樣，飲食方面須限制富含動物脂肪與膽固醇的食物，肥胖者應使體重逐漸減輕。避免一餐過飽。茶與少量咖啡，如不致引起明顯的興奮或失眠，可以飲用。小量非烈性的酒，或許可幫助起擴張血管及鎮靜的作用。心絞痛患者應盡量不吸煙。④高血壓、貧血及甲狀腺功能亢進等疾病都能增加心臟負擔而使心絞痛加重，應予積極治療。在已發生心絞痛或疑有冠心病的患者，以上所述各項對動脈粥樣硬化與心絞痛的防治措施，對預防心肌梗死有一定作用。
參考文獻
