時間：2023-09-04 16:30:31
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由這一研究，提出了“醫老”問題，即老齡群體疾病的預防、醫療、護理及康復一體化的設計與服務。雖然老年人是最需要醫療健康機構的人群之一，但是專業化、專門化的老年醫學機構在中國的城市中還鮮見身影。
按照居家養老的原則，與強調養老院數量相比，老年醫學機構為代表的配套體系建設顯然更具有現實性。
“健康老齡化發展的戰略研究”總負責人，中國工程院院士、復旦大學上海醫學院教授聞玉梅在接受《望東方周刊》專訪時強調，老年醫學問題既涉及老年人自身、家庭，也會影響整個社會和國家。
她還提醒，除了政府投入，企業也可以在老年醫學產業的發展中占有一席之地。
老年患病人群將消耗改革紅利
《望東方周刊》：你們為什么要開展“醫老”的研究？
聞玉梅：我們國家的老齡化不可避免。長三角特別是上海進入老齡化最快，最近公布的數據顯示，上海27%以上都是60歲以上的老人，社會未富先老。
為應對老齡化，國家采取了很多措施，如社會保障、補貼、投建老年護理院等方面，這些投入主要集中在養老。
我們認為，僅僅養老是不夠的，還要重視“醫老”。根據第四次國家衛生服務調查報告，我國老年人將近一半處在患病、帶病的狀態，近三分之一老人長期活動受限，14.1%的城市老年人生活起居需要照顧。這些耗費了社會、家庭大量的人力、物力、財力。
我個人的觀點是，“醫老”是基礎，“醫老”搞好了，養老問題將有所緩解。一些發達國家也有老齡化問題，但他們有較好的醫療保障體系。而我國醫保制度還不成熟，提倡“醫老”，就顯得十分必要，這將大大減輕國家、社會、家庭的負擔。
《望東方周刊》：老年醫學問題如不及時解決，對社會有什么影響？
聞玉梅：老年群體多患慢性病，病程長、難以治愈，這占用了大多數的醫療資源。僅以2002年的數據，我國約10%的65歲以上老人耗費了近30%的醫療總費用。
我國60歲及以上人群高血壓患病率為72.4%，明顯高出其他年齡段人群的高血壓患病水平；老年癡呆患者的增長速度也是發達國家的3倍，到2006年約有500萬患者，每年新發病例30萬。2010年全球用于癡呆的費用高達6010億美元，占到全球GDP的1%。
所以，如不及早、全面地推進老年醫學，進行有效的預防、診治與轉化型科研，大量患病老年人群的治療費用將顯著消耗我國改革的紅利。這不僅是導致我國經濟負增長的要素，還會給患者及家庭帶來經濟、精神的嚴重負擔，最終不可避免會影響社會的穩定與和諧。
老年科遲早要單列出來
《望東方周刊》：老年醫療與其他傳統醫療有什么不同？
聞玉梅：老年人常常同時患有多種疾病，而且比較虛弱，住院時特別容易感染醫院的細菌和病毒。
我一個學醫的好朋友，比我年紀還大，摔了一跤，家里要送他去醫院檢查。他扳住門死活也不愿意，后來勉強被送去了。幾天后在醫院細菌感染，醫院內細菌多，且多數是耐藥菌，老人抵抗力又低，沒過幾天肺部感染。感染后使用抗生素，因老人腎功能較差，導致腎功能衰竭，不久去世了。本來只是骨折，住院后急轉而下，現在人也沒了，錢也用了，家屬還十分內疚。
其實醫院細菌監測、消毒，對老年病房更嚴格一些，完全是可以做到的。
所以發展老年醫學必須強調老年醫學學科的發展。我常常這樣比喻，以前兒科和內科在一起，后來發現兒科的生理、疾病的病理、兒童的代謝、采用的藥物劑量和種類、治療方法等等都與成人不同，所以把兒科分了出來。
要前瞻性地看老年科的設置與發展，這么多老年人不容忽視。現在沒有重視起來，若干年后老年科遲早要單列出來的。
《望東方周刊》：我國的老年醫療處于什么樣的水平？
聞玉梅：我國的老年醫療還處于起步階段，缺乏一個完整的老年醫學科。多數醫院老年醫學科基本上局限于干部保健，看病的人也比較少，無法實現群體性的預防及治療功能。
我們希望更多的老年群體都能得到合理的預防、保健、治療、康復。“醫老”應該前移到預防，下移到基層。現在的社區衛生院、家庭醫生，都應當進行老年醫學的培訓。所以在現有醫療體系下，要有老年醫學的發展。
“醫老”、養老應該有國家層面的統一領導或協調機構，錢、人、物應有綜合管理。“養老”和“醫老”的管理現在多元化，民政部門、人保部門、衛生部門、發改委等等都在管。培養護理人員、建床位，錢花了很多，卻往往因各個部門之間缺少協調機制，出現了多頭管理，有的越位，有的缺位。現在艾滋病還有一個統一的協調機構，養老、“醫老”完全有必要統一領導，頂層設計、提高效率，以取得事半功倍的效果。
護士都不愿意做老年醫學
《望東方周刊》：據你們調研，上海服務老年醫療的醫院和科室有多少？老年科的醫護人員多嗎？
聞玉梅：上海的老年醫療機構資源少，需求太多，難以滿足。到2012年底，上海有5家老年專科醫院，當年住院的有16643人次，床位周轉非常慢，遠遠無法滿足需求。上海市43家三級醫院，有22家設立了老年科。
現在很少人愿意在老年醫學科工作，它沒有獨立的培養、晉升體系，大家都愿意去心臟科、腎臟科、血液科等等這些開刀的科室。
按現有的職稱評價體系，老年醫學科的醫生因為看來工作比較普通，成果不突出，在現有的競爭體制中難以晉升。實際上，老年科觀察老年人的疾病特點，更需要廣博的醫學基礎知識、細致的觀察與關心。也需要科研，國外像抗衰老、老年免疫，都是高層次的科研。
包括護士，手術室的護士錢最多，老年醫學的護士誰也不愿意做。我們調查過，摔跤、走失，這些責任重大，是醫護人員最怕的。
老齡化在中外都是普遍的問題，中國尤其嚴重，國家要讓老年醫療的護士們看到今后的發展。老年護理工作十分辛苦，上海的護工都是江西、山東、安徽等地方招來的，招聘非常難。對于護工應當也有培訓、也有資質。社會急需這樣的人才，做得好的，解決戶籍問題，哪怕逐步放寬，讓他們看到有前途，得到尊重。
國家應該看到這些，需要出臺政策，使老年醫學成為獨立學科。有與老年醫學相適應的考核晉升體系，包括老年醫學的臨床、護理、預防、檢驗以及不同層次的科研。
《望東方周刊》：高校設置老年醫學學科的多嗎？老年醫學科研能力如何？
聞玉梅：目前設置老年醫學學科的高校很少，剛剛起步，很少受到重視。老年醫學教育也相對滯后，我們自己有個博士點，但還沒有真正根據需求建立起來。
老年醫學的基礎、臨床研究，無論醫院或社區，通常均以研究某一種、某一類疾病為目標，忽略了老年人同時患有多種疾病的本質。同時還存在抽樣不適、樣本量偏小、不同單位間重復進行等多種問題。
我國缺乏有價值的研究論文，至今尚未在國際權威雜志發表老年醫學的重要論文。因此需要有關方面列為重大項目，提供必要的科研經費，改變目前“小打小鬧”的分散型研究。
《望東方周刊》：我國老年醫學科要有所作為，必須靠科學研究，老年科研該怎么做？
聞玉梅：老年醫學具有綜合性的特點，需要針對老年群體疾病在預防、診斷、治療、護理、康復等方面設立不同層次的科研計劃，既要有研究基因、分子等的高水平科研項目，也要有一般群體性的調查項目，并給予資金支持。
我們這次調研發現：20歲至40歲的人群，患糖尿病的比例較高，高血壓的排名還比較靠后；40歲至60歲人群里，高血壓跑到了第二位；60歲以上人群中，高血壓排到第一位了。這些是怎么回事？該如何預防高血壓？等等，都需要用科研去論證，進而向公眾大力地宣傳。這些科研可能無法發表于高端的醫學雜志上，卻是極有價值的。
“學區房”向“醫區房”轉化的新動向
《望東方周刊》：企業的力量可以推動老年醫學的發展嗎？
聞玉梅：企業都想賺大錢，對進入新興行業比較謹慎，所以現在對健康老齡化產業的投入較少，還有一些是沒有資質，卻在忽悠老百姓的。但不可忽視的是，未來這會是一個經濟增長點，企業可以將其列入戰略考慮。
目前少數房產開發商已將老年公寓與老年保健相結合，在建造老年公寓時免費為社區衛生服務站建造房屋，支持他們與三級醫院結盟，出現了“學區房”向“醫區房”轉化的新動向。
健康老齡化要發展相應的企業。保健品多，錢也花了不少，卻魚龍混雜。要有個評估，制定準入標準與資質認定，定期考核，給以稅收減免的政策，這樣愿意做的企業可以形成品牌效應。
老年人的藥也沒人做，現在好多藥瓶上都寫著“老年人慎用”。老年人腎臟功能較差，用藥與年輕人不同。華東醫院院長對我說，他們把一片藥掰成8片給老年人用。
老年人的疫苗，效果到底怎樣？進口的是不是我國老年人需要的？都需要研究。
這些都是些實在的問題，也是可以拉動內需的新興產業。做好了，對養老醫老是省錢的，企業是賺錢的，老百姓錢也花到刀刃上，不被蒙蔽。
自1909年美國IgnatzLeoNascher醫生提出老年醫學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫學專家的醫療和教育工作使老年醫學得以不斷完善，迄今已經形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫療保險，1966年開始老年醫學專科培訓，1974豐在美國國立健康研究院創建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫學研究基金開始資助本科醫學院校的臨床和科研人員探索改進醫學生課程中的老年醫學內容，職業衛生局資助建立老年醫學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫療系統成立老年醫學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美國新型老年醫療模式
美國除了傳統的護理院(nursinghome)外，還有各種現代綜合服務的老年醫學診療、保健方法不斷涌現。這些新型醫療模式旨在全面提高醫療質量、便利老年患者和降低醫療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫院，由老年醫學專科醫生負責，專門收治老年患者，并會同其他專科醫生對老年患者的會診與治療。該醫療模式能有效診治老年患者疾病，及時發現和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質虛弱，容易摔倒，且老年人骨質疏松，從而導致髖部骨折發生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內感染等問題，造成其疾病的惡性循環。在亞急性和過渡性醫療模式下，老年醫學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內外營養、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續診療、保健以及指導相關機構改善社會和家庭環境，為老年患者在急性病或慢性病急性發作控制后提供合理而安全的連續性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫療保健服務模式。老年科醫生定期對患者進行評估，及時調整服務內容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續居住在社區，減少住院次數和入住護理院的幾率，提高和維持生活質量，降低醫療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養老社區連續醫療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續性醫療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫學團隊根據每個老人的具體需求提供醫療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區可享受連續性的醫療保健服務。
3美國老年醫學教育現況
美國于1988年在全美內科資格認證中加入老年醫學專科資格認證考核，1995年設立老年醫學教育和培訓國家論壇，發表老年醫學和健康保護白皮書，包括老年醫學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫學生、住院醫師、研究生、老年病專科醫生訓練、繼續醫學教育和資格認證的內容等。1998年美國老年病協會發表老年病專科研究生訓練指南，明確了老年醫學基本教育目標、核心教育內容及專業目標嘲。目前全美125所醫學院校都設置了老年醫學必修課程，旨在醫學生中普及老年醫學基礎知識，不少醫學院校還建立老年醫學臨床和研究中心。以及122個老年醫學專科培訓基地。老年科醫生需要經過系統性專業培訓和資格認證考核，包括取得醫學博士學位、3年住院醫生培訓后取得行醫執照，以及1．3年老年醫學專科培訓并通過資格認證考核。
3．1老年醫學課程相關內容
美國老年醫學課程設置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統計學和流行病學、公共衛生和政策問題、醫學倫理學和法律、社會資源和規劃、對老年人的態度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸、評估和管理。常見問題有外科手術的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫源性問題、營養問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫學、循證醫學、臨床藥理學、康復、醫護團隊／科間合作、治療的連續和機構間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究：規劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術、文獻回顧和解讀、規劃的管理。
3．2老年醫學研究生課程
研究生課程包括6類內容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業人員的質量準入標準。第2類培養教員，保證老年病服務領域具有合格和優秀的師資。第3類培養研究生成為老年醫學教育的領導、骨干及學術專家。第4類培養研究生成為熟練的老年科醫師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養是為研究生獲得成為醫學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設置覆蓋了老年醫學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫療、綜合老年病評估、院內院外患者的咨詢、護理院的醫療、家庭醫療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療。科研訓練包括理論課程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內容、完成實驗內容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫學管理者協會課程、一些高級導師課程。
3．3老年病醫師資質證明
老年醫學是美國醫學專業委員會(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業組織。ABMS是美國醫師資格監督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內科學、家庭醫學、或心理／神經病學住院醫師的課程。經過1—2年的課程后，通過參加美國內科學和家庭醫學或心理學和神經病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫學資質證書。
4對我國老年醫學醫療和教育的啟示
4．1發揮現代老年醫學的特點與作用
當今臨床醫學過度的專業化，不利于身患多系統疾病的老年人，導致他們輾轉于各個專科，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫生首先在掌握全科知識基礎上應有側重的發展技術專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效果和不良反應，協調各專科的會診意見，多學科協作。還要系統考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環境因素對患者健康和功能狀態的影響。
4．2騎立連續性健康保障服務的理念
老年醫學在教學中應將醫學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續性的健康保障服務至關重要。老年人常患有多種不可治愈的慢性病，對其醫療服務需要一個連續的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區或家中接受繼續治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應注重老年人養老保健工作，也需要大力發展以社區為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業。
4．3制定合理的老年醫學教育計劃
老年醫學作為獨立的學科，在我國還沒有得到充分認可嘲。雖然，老年醫學已納入醫學生的學習課程，但教育資源明顯不足，沒有系統完整的教學組織，理論教學和實踐指南不夠完善。因此，高等醫學院校必須在政府的支持下，聯合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養老年醫學人才的教育計劃并大力實施。如在醫學院校本科設置老年醫學必修課程，老年醫學研究要重點突出老年醫學整體特色，在醫學生每年度新生招錄時設置針對社區老年醫療保健服務的定向生；在青年醫生中開展老年醫學繼續教育工作，建立完善的住院醫師培訓制度“”，加強系統規范的專科訓練，完善老年醫學資質認證制度等。另外，醫學院校還應重視老年醫學課程的設置，其課程的設置要符合老年醫學發展的需要，開發具有特色的課程，如借鑒美國的老年醫學課程相關內容。
1人文醫學技能培養的重要性和必要性
住院醫師規范化培訓是在醫學生本科畢業后進行的重要醫學培訓，是保障醫療安全及提高醫療質量的基礎工作。據國家衛生和計劃生育委員會等7部門聯合的《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，可知住院醫師規范化培訓的重要性，住院醫師人文醫學技能是住院醫規范化培訓與考核的關鍵項目之一，是每名住院醫師都面臨提高的技能。目前我國人文醫學課程相對不足、人文醫學技能培養欠缺，這此有待提高和改進。人文醫學是對生命終極關懷和內涵豐富的醫學哲學，人文醫學技能是將對人文醫學知識升華為精神和信念，運用到臨床實踐中，是醫師臨床實踐能力中不可分害的重要部分，這里面強調廠知識要在實踐中不斷提高。
老年醫學科多接診和收治65歲以上的老年患者，老年患者存在多病共存、多重用藥等特點，同時，老年患者又是腫瘤等疾病的高發人群，也是終末期患者集中的人群。隨著生活水平和醫療技術的不斷進步，人們對生活質量有廠更高的要求，對死亡有廠更多的認識，那么如何在老年醫學科合理運用人文醫學技能就顯得尤為重要。如何和終末期患者及患者家屬進行有效的溝通，如何對待終末期患者的各自訴求，如何更好的服務患者，如何讓住院醫師掌握和運用人文醫學技能在臨床工作中。這此是我們進行人文醫學技能培養的責任所在。有必要在有限而緊張的日常工作中，對住院醫師進行有計劃、有步驟的教學工作。
2老年醫學科進行人文醫學培養的方法
2.1住院醫師培訓前的基本特點
住院醫師在進人臨床進行規范化培訓時，是將理論知識付諸實踐的過程，這個過程可能存在很多臨床問題，也可能存在很多人文心理問題。當在老年醫學科進行規范化培訓時，不可避免的會遇到終末期疾病患者，如腫瘤、心力衰竭、肺部感染等患者住院醫師在臨床工作中面對終末期患者，有可能會產生不安和壓力，避免接觸終末期患者和家屬等不良情緒。我們帶教教師要注意觀察，及時給予指導。
2.2老年醫學科人文醫學培養內容
老年醫學科對住院醫師進行人文醫學培養時，可參照緩和醫療教育進行規劃和帶教。緩和醫療是人文醫學在終末期患者中的集中體現，是為廠提高終末期疾病患者生活質量，達到內心平靜，做到生死兩相安。對終末期患者照護體現在三個層面，即生理、心理和靈性。其中靈性照護是指幫助患者接受生命是有限，協助患者尋求生命意義，從而獲得內心平靜、生死兩相安的境界。通過培訓使住院醫師正確理解死亡觀，和患者進行有效的溝通。
2.3具體教學與實踐方法
對在老年醫學科進行住院醫師規范化培訓的學生進行以緩和醫療為主的人文醫學內容講座及教學查房，講者由經過專業人文醫學師資培訓合格及緩和醫療培訓的醫師擔任。可設置理論授課、教學查房和臨床實踐三個部分。
首先是理論授課，以緩和醫療為主的人文醫學講座為集中授課，2學時的授課內容主要包括:普及以緩和醫療為主的人文醫學理念與核心原則。主要包括如何提高終末期患者的生活質量;如何評估終末期患者的主要癥狀及心理狀態;如何照護終末期患者生理、心理、靈性三個層面。通過理論授課使學生理解于什么是正確的死亡觀。只有自身理解，才能更好的更有效的進行醫患溝通
然后安排教學查房，為理論授課之后的兩周內完成。選取住院的典型病例，依據理論授課內容進行分析、講解，答疑，回答住院醫師問題，時間可設置為2學時。
最后是臨床實踐，這部分可采取分組進行，每個小組由3一6名學生和1名帶教教師組成。小組內相互演練，由1名住院醫扮演患者、1名住院醫扮演家屬、其他的住院醫師則運用所學的以緩和醫療為主的人文醫學技能知識進行醫患溝通演練，深人理解人文技能培訓提出的照護患者生理、心理、靈性三個層面，也就是治療患者臨床癥狀如乏力、食欲下降、疼痛等(生理)，緩解患者焦慮、抑郁(心理)，傾聽陪伴患者痛苦、苦惱如為什么會得腫瘤、為什么治不好、“走廠后”子女怎么辦等由其經歷帶來的問題(靈性)。帶教教師進行點評與講解。然后在2個月的具體管理患者的臨床實踐中，對臨床遇到的病例進行實踐，由帶教教師指導。
3老年醫學科對住院醫師人文醫學技能考核的方法
關于人文醫學技能考核的方法，可采用客觀與主觀兩方面進行。客觀的方法，可請臨床醫師選取典型病歷，如胰腺癌晚期伴多發轉移，與患者及家屬商議進一步診療方案，為考試題目，由經過統一培訓的考官，對每名住院醫師進行一對一的人文醫學技能考核，每名考生的考核時間可設置8一10分鐘。考核流程為學生閱讀病歷摘要，由考官扮演患者或家屬，被考核的住院醫師為其主管醫師，進行病情交流，運用所學的人文醫學技能知識評估其生理、心理、靈性三個層面的狀態，建立良好的醫患關系，商議進一步的診療方案，達成一致的治療意見。評估項目分為:醫患關系建立、告知患者談話目的、表達共情、對待“患者”反饋、達成一致意見。主觀的評價方法可考慮問卷調查法，為住院醫師自評問卷，詢問住院醫師對在老年醫學科進行的人文醫學技能培養的感興趣程度、實際溝通能力、人文醫學技能提高與否、對待終末期患者能力、愿意接受進一步人文醫學技能培養等。客觀與主觀的評價方法均在人文技能培訓結束后一周內統一進行。
增齡使得機體內環境改變，肝腎功能下降，導致藥物在體內的吸收、分布、代謝、排泄及藥物的反應發生一系列變化，容易造成藥物蓄積中毒，藥物的不良反應發生率增高。
同時，由于老年人常有多種慢性疾病共存，往往同時服用多種藥物，且用藥時間長、劑量大，藥物相互作用復雜，容易產生藥物不良反應。因此，老年醫學的一個重要問題就是多重用藥，如何合理用藥、制定科學的多重用藥方案，已經成為臨床醫師和藥師研究的熱點。
老年人多重用藥需重視
目前，對多重用藥還沒有公認的定義，歐洲和美國研究分別根據藥物種類、藥物應用是否屬于臨床需要來定義多重用藥。多重用藥通常是指患者接受藥物治療時使用了潛在的不適當藥物或者同時服用了6種及以上的藥物。
多重用藥在老年人中非常普遍，很多老年病人由于多病共存，一方面需要接受多種藥物治療。另一方面，多重用藥存在著過度或不適當用藥風險，導致藥物不良反應增加，極可能引起在常規藥物治療初期時不易發現的藥源性疾病。
據研究表明，兩種藥物聯合使用，其相互作用發生的風險為6%；5種藥物聯合使用，其相互作用發生的風險為50%；同時接受6種以上藥物者，其藥物不良反應發生率可達60%；8種以上藥物聯用，不良反應發生的風險為100%。另外，多重用藥也大大增加了服藥錯誤的幾率。因此，不適當的多重用藥，嚴重危害了老年患者的生活質量和健康，同時也增加了患者的經濟負擔，浪費了社會的醫療資源。
如何應對老年人多重用藥
由于老年人個體差異大，很難制定統一的用藥標準，老年患者合理用藥應關注多方面的因素。臨床工作中，老年患者的用藥管理要考慮老年人獨特的生理、病理和藥理因素，遵循下列原則：
1.詳細評估老年人的病史及基本資料，了解其既往病歷及用藥史，包括疾病診斷、病況評估、目前是否用藥、藥物反應及不良反應等。
2.明確診斷前，應避免用藥（感染除外），充分重視非藥物療法。生活方式、飲食習慣的改變及適當運動等在某些情況下是可以替代藥物治療的。
3.開處新藥前，應仔細評估是否有潛在的影響療效的疾病，如肝腎功能異常，或會受治療藥物影響的疾病；同時，應常規核查患者的現有用藥，盡可能減少用藥種數。有多種臨床問題時，要抓住主要矛盾，根據臨床情況調整治療用藥。
4.需要長期服用的藥物，應選用相對安全且適合老年人服用的藥物。藥物種類及每日服用次數，盡量減至最低，服藥的時程盡量簡單，盡量避免不同用法，以使老年人容易遵循及家屬容易協助用藥。
5.要充分了解藥物的不良反應，并告知患者及其家屬。關注新開的藥物與現用藥物之間的潛在相互作用，如協同疊加作用，避免用一種藥物去治療另一種藥物引起的不良反應，而致用藥越來越多，產生“處方瀑布”。對于一些治療窗較窄，危險系數較高的藥品，合并用藥時更應謹慎，注意監測血藥濃度。
6.定期或常規的檢查病人用藥的規則性、療效及不良反應。
7.完整保留患者的用藥記錄和管理記錄。這利于其他醫生、患者及其家屬全面了解患者的用藥史，也利于定期核查用藥。
【摘要】人的壽命普遍延長，人口的分布結構發生了改變，老年人占的比例逐年增加，對老年人的口腔保健也越來越受到重視，老年口腔醫學成為一門新興的學科，它不但研究口腔組織的衰老過程和特點，而且主要研究老年口腔疾病的病因、病理、臨床表現，診斷治療及預防。根據老年人的各種特點，采取不同于青壯年人的措施，進行安全有效的治療。充分考慮患者的全身狀況及年齡，不能求全，應集中解決最主要的矛盾。治療方案不應太復雜，以減少患者就珍數。對高齡老人的治療方案以保守治療為主，每次就診，治療處理的時間不應太長，盡量選擇簡單有效的治療方法。在解決了患者的主訴癥狀后，應對患者的口腔進行全面的檢查，對非主訴的口腔疾病也應適當處理，使患者經過本療程后，口腔健康狀況能在相當長的一段時間內保持穩定。
【關鍵詞】老年口腔疾病；治療；保健
老年口腔醫學是一門新興的學科，是老年醫學的一個組成部分，又是口腔醫學的一個新的學科。它不但研究口腔組織的衰老過程和特點，而且主要研究老年口腔疾病的病因、病理、臨床表現，診斷治療及預防。近年來，老年口腔醫學已發展成為一個獨立的學科，而且越來越受到重視。
1 重視老年口腔的原因
1.1 人口老齡化
人的壽命普遍延長，人口的分布結構發生了改變，老年人占的比例逐年增加，全世界60歲老年人已超過6億。我國60歲以上的老年人也超過了1.2億，據2008年瑞安市經統計局數據我市60歲以上的老年人為142462人次，而且正在逐年增加，對老年人的口腔保健也越來越受到重視。
1.2 口腔痰病成為老年人的常見病和多發病
特別是氟化物在全球的廣泛應用及各種口腔保健措施的普及，兒童及成年人的口腔疾病明顯下降。而老年人的口腔疾病仍有上升的趨勢。老年人占人口的比例雖然不高，但在牙科就診的比例卻有上升，牙科工作者從市場角度認識到老年人群在口腔治療需求方面很大潛力。所以許多牙醫已把重點轉向老年牙科學的研究及實踐，以滿足這一人群的特殊需求。
1.3 口腔醫療技術的發展
隨著口腔醫療技術的發展，老年人無牙頜的比例也逐年下降，而存留的自然牙明顯增加，老年人自然牙的存留，使之有機會經歷增齡性的改變，使治療更為復雜而有其特點，加上老年人的身體狀況心理狀態與青壯年不同，所以對老年人的治療必須具有老年口腔醫學的知識和經驗。
2 對老年口腔患者的一般治療原則
隨著年齡的增加，老年人除口腔組織產生各種增齡性的改變外，全身各器官也都相應產生衰老的改變，其生理功能及適應性減退，心理狀態也有不同程度的變化。老年人還常伴有多種慢性疾病，服用多種藥物。以上情況均可影響口腔疾病的診斷、治療和預防。這就需要醫師必須掌握老年人的各種特點，采取不同于青壯年人的措施，進行安全有效的治療。
2.1 尊重人格，加強溝通
老年人應受到社會尊重，不論其職位高低都應一視同仁，在候診和治療過程中給予適當的照顧和提供方便。老年人對口腔疾病的治療常有緊張情緒，甚至有恐懼心理。和藹、親切、耐心的服務態度至關重要。有些老年人特別是高齡老年人對事物的理解較慢。醫師對病情及治療方案要進行耐心的解釋。
老年人聽力差，說話時要盡量清楚、緩陵。由淺入深并適當應用形象比喻，以征得患者對治療的理解和同意。如有幾種不同的治療方案，應盡量詳細闡明不同方案的優缺點，以供患者選擇。老年人說話常重復，有時含混不清，需有耐心，認真聽取患者意見并解答患者提出的問題。
2.2 確定方案，注重細節
治療方案的確定，要充分考慮患者的全身狀況及年齡。不能求全，應集中解決最主要的矛盾。治療方案不應太復雜，以減少患者就珍數。對高齡老人的治療方案以保守治療為主，每次就診，治療處理的時間不應太長，盡量選擇簡單有效的治療方法。
在解決了患者的主訴癥狀后，應對患者的口腔進行全面的檢查，對非主訴的口腔疾病也應適當處理，使患者經過本療程后，口腔健康狀況能在相當長的一段時間內保持穩定。在檢查治療過程中，操作應盡量輕柔，叩診時應由輕至重，冷熱刺激試驗要適可而止，避免激惹患牙，無痛操作至關重要，凡估計會產生疼痛的治療和處理，如磨牙，開髓等，均應給予有效的麻醉。
同時在治療前應詳細了解患者全身情況，是否伴有慢性疾病，特別注意心腦血管系統疾病，肝腎功能及出血性傾向，還應問及最近服藥情況。如有嚴重疾病，可請有關科室會診。治療方案應以恢復其功能為主，但也不能因為是老年人而忽略美容方面的考慮。有一個相對獨立的老年人口腔門診室，以方便老年人患者。診室內設有心電監測、電壓儀及常用搶救藥品，為保證患者安全。對有些高齡臥床的患者進行治療，可準備手提式牙科治療機及診箱，以便進行床旁治療。
2.3 提倡對特殊群體的治療乖保健
由于現行神經內外科醫學技術及相關學科技術飛速發展，對一些老年高危疾病的救治成功率提高很快，但致殘率同時也是不斷提升。臥床、行動不便的老年人在人口中所占比例逐漸增多，這些人的口腔疾病都應條件限制得不到應有的治療。由全身其他疾病所帶來的行動不便，很難到醫院去進行口腔醫療，而口腔健康狀況不良，嚴重影響了他們的生活質量和壽命。
國外對這部分人群非常重視：從社會學、心理學、到具體的實施方案等各方面都進行了比較深入的研究，在日常我們所開展口腔治療還沒能引起重視，隨著目前醫療衛生體制的改革，市場經濟觀念的引入，估計在新世紀中可能成為一個熱點，是潛在的市場，會出現一批專門從事這項工作的專業人員。根據目前所開發的手提設備；簡易的治療臺多種多樣，也有專門的口腔治療車，便開展院外治療。
冠心病是一種老年人常見的心血管疾病,由冠狀動脈管腔狹窄或阻塞,發生冠脈循環障礙,引起心肌氧供需之間不平衡而致心肌缺血缺氧或壞死的一種心臟病,是目前世界范圍內危害最大的心臟病,也是目前我國成人心臟病住院和死亡的第一位原因。隨著生活水平的提高,生活方式的改變,醫療條件、衛生環境的改善,人們的平均壽命得以延長;現代診斷技術的普及和提高使冠心病的檢出率也隨之增高,嚴重影響著患者的勞動能力和身心健康。伴隨著醫學的發展及對冠心病有關知識的普及逐漸深入,提高老年冠心病的護理水平,延緩病情發展,提高生活質量,降低死亡率具有重要的意義,因此對于護理工作的要求也隨之提高,主要表現在以下幾個方面。
1危險期護理嚴密觀察病情變化
如生命體征、瞳孔、神志、疼痛性質及持續時間,做好詳細記錄。根據病情需要給予24h心電監護,積極氧療,準確記錄24h出入量,注意患者是否出現電解質紊亂,做好口腔護理,做到及早發現、及時處理,使病人安全度過危險期。
2休息與活動的護理
冠心病發作患有急性心梗時,要囑患者及家屬注意,此期患者需絕對臥床休息,發病后兩周內各種活動由護理人員協助進行。發病后兩周無特殊情況,病情穩定,可適當在床上輕微活動,臥床休息不應低于4周,同時做好皮膚護理,以免發生褥瘡及其他并發癥。
3飲食護理
飲食宜少食多餐,食物要清淡、利于通便。給予低脂高維生素飲食,少糖少鹽,限制總熱量,切勿飽食,因飽食后胃部脹滿,可反射性引起冠狀動脈痙攣,造成心肌缺血,誘發心肌梗死。同時患者應禁煙酒。
4保持大便通暢
冠心病患者應多食高纖維素易消化食物,適當飲水,適當活動,定時排便。切勿用力排便,用力排便5～10min可使冠狀動脈舒張期血流下降,造成致死性心律失常。對便秘者應積極采取必要的防治措施,如應用緩瀉劑等。
5心理護理
因冠心病患者尤其心絞痛發作或發生心肌梗塞時,精神緊張,焦慮持續狀態,伴有垂死感,恐懼感,加之醫生及家屬的充分重視和告知,故患者心理護理在此時表現的尤為重要,也是冠心病護理的重要部分。
5.1焦慮狀態的心理護理
由于冠心病反復發作,心律失常呈晝夜變化,患者對自己所患疾病能是否治愈常常產生焦慮心理,特別當心律失常頻繁發作時,患者顧慮重重,心神不定,焦慮不安,睡眠減少,情緒低落[1]。針對這類患者,要充分了解他們的個性,講述有關本病的知識,給予耐心疏導,穩定其情緒,使其正確理解護理要求,從焦慮狀態中解脫出來,消除疑慮,自覺配合治療和護理。
5.2緊張恐懼狀態的心理護理
此型較普遍,病人往往對自己身體的狀況作出過于嚴重的估計,在心絞痛發作或心肌梗死時,這種恐懼心理反應非常突出[2],有的患者看到搶救別的患者而緊張恐懼,有的患者看到一些搶救儀器及吸氧裝置精神就緊張,促使病情加重。針對這類心態,護理人員對新入院病人,熱情接待,做詳細入院介紹使之盡快熟悉環境,減少對陌生環境的恐懼。經常與患者交談,了解其心理狀態,耐心、細致地回答患者提出的問題,主動介紹監護室的環境,用穩重、嫻熟的操作取得患者的信任。同時,應用暗示、說服、示范、誘導等方法,讓患者學會放松轉移自己的注意力,消除緊張因素,使患者對醫護人員產生信賴感和安全感,增強戰勝疾病的信心。
6指導患者康復鍛煉
遵從醫生的囑咐,教會患者掌握調節適度運動的方法,選擇適合自己的運動方式以及運動的時間、頻率、強度。運動量宜從輕量級開始,如輪替活動肢體、屈膝,擺動雙臂,活動頸、肩關節,起坐,然后下床,靠在椅上,自己進餐,洗漱,入廁;逐漸增加活動量,以達到或接近梗死前的活動度為準,如有氧運動散步、慢跑、打太極拳等運動方式。目標心率(運動后心率)通常較休息時加快20次/min,運動時間可持續20～60min,可每日1～2次。盡量避免奔跑、跳躍,因為有時會因此引起性低血壓等不良反應。高齡患者出汗反應差,因此散熱也慢,故不耐熱,所以在氣溫高時或濕度大的情況下,應暫停運動鍛煉。運動前后必須有一定時間的熱身期和恢復放松活動。運動應遵循循序漸進原則,長期堅持可減輕體重、降低血脂、提高心血管的機能、增強體質。有報告顯示,3～6個月的運動康復鍛煉可使冠心病的峰值攝氧量提高11%～36%[3]。
隨著社會進步和老年醫學的快速發展,老年護理工作的內容和要求會越來越多、越來越高,如人文關懷、心理護理、用藥護理、飲食護理、情感護理、整體護理、多元化護理等,所以我們只有不斷努力學習和充實自己,才能滿足老年冠心病患者的健康需要,提供優質的老年護理,提高老年冠心病患者的生活質量,適應新時期護理工作的要求,做到醫護患配合,更好地促進老年冠心病患者身體康復。
參考文獻
[1] 梅靜、李淑榮、常青.對急性心肌梗塞患者實施早期康復指導臨床觀察研究.護理雜志.2000.17(8):7.
2011年全國老齡辦公布的結果顯示:中國人口老齡化加速發展，2030年中國65歲以上人口比例將超過日本，成為全球人口老齡化程度最高的國家。面對老年人多發的“心”與“身”俱病的棘手問題，情志因素對老年健康狀況的影響和作用日益凸顯。嚴峻的挑戰呼喚兼顧生物、心理和社會因素的“4P”醫學模式即預防性(preventive)、預測性(predictive)、個體化(personalized)和參與性(participatory)的醫學模式。本文從中醫情志學說與老年病、“4P”醫學模式的緣起與內涵以及兩者融合建構老年病醫學模式加以論述。
1基于中醫情志學說闡釋老年病診治特點
1．1老病難分，易傷七情
著名醫家蒲輔周［1］認為老年疾病是老不是病，又是病。按照艾里克森的人格發展理論，“老年是人生中全方位的失落階段”［2］。老年人的心理常呈現“性情不定、移情多變［3］”的特點。一方面，老年期的退行性改變易罹患各種疾病，進而容易產生疑惑、焦慮、抑郁、無用感、恐懼等不良情緒，加之離退休等心理社會刺激，常常加劇原有的疾病。另一方面，老年人又會面對精神上的壓力、心理不平衡。如《千金翼方》說“人年五十以上，……損與日至，心理減退，……萬事零落，心無聊賴，健忘瞋怒，性情變異。”大量的臨床實踐提示，情志因素是影響老人健康的主要因素，良好的精神狀態可促進疾病的好轉和痊愈，而異常的情志是加重或惡化病情的重要原因。中醫學歷來高度重視情志因素的作用，經過長期的臨證實踐，形成了比較完備的情志學說。情志因素是貫穿生理、病因病機、診斷、轉歸預后和預防治療的重要因素。如陳氏［4］系統總結了情志因素在中醫診斷中的意義，指出情志為病的廣泛性與情志致病的復雜性，情志應激同樣能引起人體的生理、生化變化，導致機體功能活動的改變。當然，情志變化不僅是一種“單獨”的意識活動，而是人體臟腑功能“整體”的外在表達。因此，我們既可以通過情志的變化來推測體內五臟精氣的充足程度和活動狀態，也可以通過調節五臟精氣的辦法來實現對情志的改變。同時不同情志因素之間也存在著相互關聯，一種情志對另外一種情志因素產生克制和制約作用，即為“情志相勝”。
1．2見“情”知臟，重在預防
《素問•陰陽應象大論篇》言:“人有五臟化生五氣，以生喜怒憂思恐。”所謂“七情”是臟腑功能活動正常的結果與外在表現，即“陰平陽秘，精神乃治”。而五臟的功能異常則會有相應的情志改變，《靈樞•本神》曰:“心氣虛則悲，實則笑不休”;“肝氣虛則恐，實則怒”。反之，情志的異常亦可引起臟腑病變。有調查顯示［5］:社區老年慢性病患者中的抑郁的發生率高達24．51%。情志因素與軀體因素兼挾交錯，使得老年人罹患各種慢性疾病的情況更為復雜。為此，我們應綜合治療疾病，避免唯“治標”是從，注重人文關懷，提早做好疾病情緒干預與心理疏導，進行多渠道、個體化的交流，提高對抗挫折和逆境的能力，對老年疾病的轉歸預后和治療有重要的意義。
1．3重視情志治療
在長期豐富的老年病臨證實踐中，中醫積累了豐富的綜合干預手段，并不單獨依賴內服藥物。《存存齋醫話稿》中說得更為明白:“無情之草木不能治有情之病，以難治之人，難治之病，須憑三寸不爛之舌以治之”，而且“善用之者，常能愈其他醫藥所不能愈之疾而奏效甚奇”。不同的情志活動可互相影響和制約，如“悲勝怒，恐勝喜，怒勝思，喜勝憂，思勝恐”等，所以，可以利用情志的互相制約達到治療疾病的目的。《古今圖書集成醫部全錄》中記載了明代醫家徐迪的情志治病的案例:“一女傷于怒，內向臥不得轉。迪診之。因素花作婦人妝，且歌且笑，患者聞之，不覺回顧，大笑而愈。用相反的情志以笑制怒，疾病也隨之而人愈。”當然，情志學說的治療與現代心理治療相比，有著較為明顯的自發性、經驗性的特點，缺乏系統的操作方法，但卻是在中醫理論指導下的一種寶貴探索，實踐上還有很多合理的方面，我們應當進行挖掘和研究，堅持“去粗取精、去偽存真”的原則。
2醫學模式的緣起與內涵
醫學模式是指人們觀察和解決健康與疾病問題的思維和行動方式［6］。這種思維和行動方式是在醫學科學發展的過程中和醫療實踐的過程中逐漸形成的。美國羅徹斯特大學醫學院精神病學和內科教授恩格爾(O．L．Engel)在1977年提出了生物心理社會醫學模式。由于人類基因組計劃的完成以及整合生物學和系統生物學，使得人類可以對疾病進行有效的早期預防、早期干預，產生了預測性(preven-tive)、預防性(predictive)和個體化(personalized)的“3P”醫學模式。這個模式開辟了慢性疾病的早期預防和早期治療的新途徑。隨著臨床實踐的不斷豐富和科技進步，醫學模式不斷豐富和完善，由“3P”逐漸發展為包括患者參與性(participation)在內的“4P”醫學模式，即對生命與健康的認識趨向整體，疾病的控制策略趨向系統，認為消滅疾病不是主要目的，維護人類的健康才是關鍵。預測性，即預測疾病的發生和發展，是將重點放在進行疾病前的早期監測，及時預測健康狀態的變化趨勢。預防性，即對疾病的發生和發展過程進行積極的干預，一旦發現異常變化就要及時采取相應的防護措施，而不是要等疾病已經發生或者發展才去進行治療。個體化，包括個體化診斷和個體化治療，在共性的基礎上更強調個性。參與性，即個人并不僅僅是扮演被動的角色，由醫生來決定如何進行診斷和治療，而是主動地參與到對自身健康的認識和維護過程中，每個個體均應對自身健康盡責，積極參與疾病防控和健康促進。由此可見，“4P”醫學模式更加強調人的主動性，強調日常生活行為對疾病發生發展的重要性，從而強化對個體生活行為的干預以達到預防疾病、控制發展的目標，意味著西醫學已從技術至上走向人文關懷［7］。
3中醫情志學說與“4P”醫學模式的融合
中醫學認為情志因素是貫穿疾病過程的重要因素，并把這種意識應用于防病、治病和養生的全過程。隨著社會需求和疾病譜的變化，情志學說正不斷地從大量循證醫學證據的積累中進行理論上的總結與升華，進而指導臨床實踐。盡管中醫學中某些理論和學說目前仍處于定性有余，定量不足的等實證缺乏狀態，但醫學不是一門單純的自然科學，它的研究內容應包含更多的人文關懷與關注。筆者基于中醫情志學說與“4P”醫學模式融合建構老年病醫學模式思考如下。#p#分頁標題#e#
3．1利用情志相勝法，積極干預疾病
通過發現疾病和臨證的規律，不斷發現、總結和完善老年疾病的防治規律，研究和認識老年人的特殊癥狀，尤其關注情志因素，對疾病的發生和發展過程實施“積極”的干預。情志因素不僅是病因，也是重要的病機和病情波動的誘因，適時做好疾病預防至關重要。在既往的臨床研究中多強調“既病”和藥物干預，而忽視日常生活行為、尤其是情志因素對疾病發生發展的重要性。臨床實踐發現，老年人的心理和精神因素可影響疾病的發生與轉歸。古代醫家提出的情志相勝法，即不同的情志活動可互相影響和制約，不僅可以用于治療疾病，更適合于疾病發生、發展的預防。臨床實踐中常見急躁易怒易患高血壓;孤獨和壓抑易患癌癥;過度緊張、焦慮易患潰瘍病等等，情志相勝法的嘗試可獲得藥物，或單獨藥物干預難以達到的效果。《后漢書•方術傳》記載，華佗曾寫信怒罵一位思慮過度而病的郡守，使其大怒嘔出“惡血”而愈。《冷廬醫話》載，清代醫家徐洄溪曾經以死詐狀元，江南一考生得中狀元過喜而狂，徐告以逾十天將亡，書生受恐嚇病愈，前者是“怒勝思”，后者是“恐勝喜”［8］。
3．2醫患共同參與，注重健康教育
患者不僅僅是扮演被動的角色，由醫生來決定如何進行診斷和治療，而是主動地參與到對自身健康的認識和維護過程中。中醫學很早就發現并高度重視情志因素和患者參與性。《靈樞•師傳》中“臨病人問所便”，特別強調“便”的重要性，“順者，非獨陰陽脈，論氣之逆順也，百姓人民皆欲順其志也……”;“人之情，莫不惡死而喜生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎?”所講的就是以語言為媒介進行溝通交流，疏導病人心理，樹立用正確的心態面對疾病，形成個體化的治療方案。健康教育作為提高患者對疾病認識的有效方式，我國的老年醫學教育與發達國家相比相對滯后。重視醫患共同積極參與疾病的預防和治療，調暢情志，強調人的主觀能動性，強調日常生活行為對疾病發生發展的重要性，這才是收獲寶貴的依從性、實施醫學生物學干預手段、并獲得療效的前提和基礎。
3．3重視情志變化，早期預測疾病
預測性即預測疾病的發生和發展。老年醫學的奮斗目標不僅是為了延長老年人的壽命，更重要的是提高老年人的生活質量［9］。我們需要把工作的重點從單純的防病、治病轉到關注健康，具體而言，關注情志因素上來。情志因素作為慢性疾病的危險因素，情志的變化在預測性中發揮著重要的作用。2011年國內有研究表明，社區老年慢性病患者中的抑郁的發生率為24.51%。臨床上［10－11］對于糖尿病患者病史的調查也發現，在出現明顯的糖代謝紊亂以及明顯的糖尿病臨床癥狀前，有部分患者確實存在應激的生活事件以及情感障礙的表現。由于目前很多非專科臨床醫師對抑郁癥及焦慮癥了解不足，故許多病人未得到及時的診治。要了解老年人常見病的病因、危險因素和保護因素，采取有效的預防措施，加強衛生宣傳，提高老年人自我保健意識，推進合理的生活方式和飲食營養。加強體力和腦力鍛煉，防止老年疾病的發生和發展，在這方面社區衛生服務工作是重要環節，通過社區服務對老年人群實行疾病監測和一級預防將起到及其重要的作用。充分認識情志因素對疾病的作用，做好心身疾病的情緒調整，進行行為干預，需要患者、醫護人員的共同努力。
【關鍵詞】 老年；冠心病；護理
冠心病是老年人常見疾病，是老年人死亡的主要病因之一。隨著社會老齡化，冠心病發病率逐年上升，腦力勞動者相對較多。伴隨著醫學的發展及對冠心病有關知識的普及逐漸深入，提高老年冠心病的護理水平，延緩病情發展，提高患者生活質量，降低死亡率具有重要的意義。我科對收入院的44例老年冠心病患者實施了針對性的護理，取得良好效果，現總結如下。
1臨床資料
病例選擇2009年1月~2010年12月間老年冠心病患者44例，男27例，女17例，年齡最小60 歲，最大86 歲，平均年齡69.5歲。其中高血脂22例，高血壓20例，高血糖7例。本組患者42例治療護理好轉，2例死亡。
2護理措施
對患者的的病情進行合理的評價：病人血流動力學是否穩定，有無嚴重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致原發疾病和誘因的治療。如伴有器質性心臟病，并且為心律失常的原因，則應強調原發病的治療，如急性心肌梗死所致的室顫。某些誘因也可直接導致心律失常，如低血鉀或抗心律失常藥物造成的扭轉性室速等，應該給予糾正。根據采集到的臨床資料，填寫健康教育計劃單，提出不同的護理診斷，給予相應的個體化的護理措施。示教與討論相結合；增強護士與患者之間的互動性。
3護理體會
3.1心理護理
因冠心病患者尤其心絞痛發作或發生心肌梗塞時，精神緊張，焦慮持續狀態，伴有垂死感，恐懼感，加之醫生及家屬的充分重視和告知，故患者心理護理在此時表現的尤為重要，也是冠心病護理的重要部分。護士要具有端莊嫻淑的儀表，過硬的操作技術，熱情和藹的態度，高度負責的職業責任心。了解老年病人的心理狀態，了解病人所面臨的困難和問題，理解并尊重病人，關心和體貼病人。認真傾聽病人的訴說，細心分析其意圖，滿足病人心理上和生理上需求，幫助他們解決困難，從而使其在心理上得到寬慰，感情上得到滿足。護士要指導他們掌握自我調節情緒的方法，以宣泄、平息、轉移等手段來調節心理平衡，做到心胸開朗豁達，始終保持樂觀情緒，應注意與他人和睦相處，多進行些有意義的交談及活動，常讀書看報，開闊思路，避免勞累及情緒激動，遇事要冷靜，減輕思想負擔，樹立戰勝疾病的信心。
3.2生活護理
做好合理的生活安排，對預防和控制冠心病的再發尤為重要。首先睡眠要充分，每天最好要保證有7 h的睡眠時間，利于體力恢復。但白天不要過多的睡覺，以免夜間失眠。冠心病發作患有急性心梗時，要囑患者及家屬注意，此期患者需絕對臥床休息，發病后兩周內各種活動由護理人員協助進行。發病后兩周無特殊情況，病情穩定，可適當在床上輕微活動。同時做好皮膚護理，以免發生褥瘡及其他并發癥。
3.3飲食護理
飲食宜少食多餐，食物要清淡、利于通便。給予低脂高維生素飲食，少糖少鹽，限制總熱量，切勿飽食，因飽食后胃部脹滿，可反射性引起冠狀動脈痙攣，造成心肌缺血，誘發心肌梗死。冠心病患者應多食高纖維素易消化食物，適當飲水，適當活動，定時排便。切勿用力排便，用力排便5~10min可使冠狀動脈舒張期血流下降，造成致死性心律失常。對便秘者應積極采取必要的防治措施，如應用緩瀉劑等。同時患者應禁煙酒，避免增加心臟負擔，引發各種心律失常、心絞痛等。
3.4生命體征的護理
注意睡眠時有無鼾聲呼吸，有無呼吸暫停現象，以免引起心肌缺血缺氧，必要時可請耳鼻喉科醫生診治；如有心絞痛伴呼吸淺快者，應防止心肌缺氧，必要時可適當吸氧。保持脈率在60~100次/分為宜，如脈率>100次/分，可加重心臟負擔導致心肌耗氧量增加，應查明原因，在醫師指導下適當服藥。如脈率
3.5合并癥的護理
高血壓是冠心病的危險因素之一，高血壓者發生冠心病的幾率較高，須注意血壓的變化。冠心病病人如血壓過高，心肌耗氧增加，易發生心絞痛，應堅持按醫囑服用降壓藥，使血壓維持在120/80mmHg左右。同時要限制鈉鹽的攝入，給予低鈉飲食。糖尿病是冠心病的危癥，患有糖尿病的人易誘發冠心病，而冠心病人易患糖尿病，應注意血糖、尿糖的變化，以減少合并癥的發生。
3.6用藥護理
根據病情，遵照醫囑堅持按時服藥。為防止藥物不良反應，盡量減少用藥品種。用的品種越多，藥物不良反應率越高，故一次用藥最好≤3種~4種。病情允許的話也可服用中藥。用藥要針對病情，根據醫囑按時、按量服藥，以免加重肝腎負擔和副反應。如突然發生心絞痛或心肌梗死可在舌下含化硝酸甘油，盡量采取坐臥位含藥。對有并發癥的患者，要嚴格控制高血壓、糖尿病等的發生。
3.7康復鍛煉
教會患者掌握調節適度運動的方法，選擇適合自己的運動方式以及運動的時間、頻率、強度。運動量宜從輕量級開始,如輪替活動肢體、屈膝,擺動雙臂，活動頸、肩關節,起坐,然后下床，靠在椅上，自己進餐，洗漱，入廁。逐漸增加活動量，以達到或接近梗死前的活動度為準,如有氧運動散步、慢跑、打太極拳等運動方
式。目標心率(運動后心率)通常較休息時加快20次/min,運動時間可持續20~60min,可每日1~2次。盡量避免奔跑、跳躍,因為有時會因此引起性低血壓等不良反應。高齡患者出汗反應差，因此散熱也慢，故不耐熱，所以在氣溫高時或濕度大的情況下，應暫停運動鍛煉。運動前后必須有一定時間的熱身期和恢復放松活動。運動應遵循循序漸進原則，長期堅持可減輕體重、降低血脂、提高心血管的機能、增強體質。
3.8出院指導
注意勞逸結合，節制煙酒，告訴患者按時服藥，努力發現和消除發病因素，加強飲食衛生、合理安排工作和生活。定期回院復查，對嚴重的冠心病患者如心肌梗死、心絞痛要隨身帶上急救盒，以備急用。如心絞痛發作馬上舌下含服硝酸甘油或速效救心丸或麝香寶心丸等，含藥效果不理想或難以控制時，應盡快到醫院就診治療。
4小結
隨著社會進步和老年醫學的快速發展，老年護理工作的內容和要求會越來越多、越來越高。通過合理的調整，規律的生活，按時服藥，堅持鍛煉等，能有效的遏制冠心病的再發，延緩病情，提高生命質量，做好冠心病的家庭護理對冠心病的突然發作、治療、控制和預后有著重要的意義。
參考文獻
【關鍵詞】 急性膽囊炎；老年患者；外科治療
老年急性膽囊炎是外科常見急腹癥之一，患者往往年紀大、體質弱、并發癥多，而且發病迅速、易惡化、治療難度大，手術時機及方式選擇能否正確把握，關系到患者病情轉歸是否良好［1］。我院2000年7月至2008年9月收治238例60歲以上急性膽囊炎患者，本文就外科治療的時機及方式選擇報告如下。
1資料與方法
1.1臨床資料本組共238例，男95例，女143例，男女比例為1∶1.5。年齡60~81歲，平均70歲。均于發病48 h內就診。其中初次發病74例（31.1%）。臨床癥狀為右上腹疼痛、發熱、惡心、嘔吐。查體：右上腹壓痛235例（98.7%），反跳痛81例（34.0%），腹肌緊張31例（13.0%），黃疸8例（3.4%）。均行血常規、肝功能、淀粉酶及超聲波檢查。超聲波檢查提示膽囊結石96.2%，膽囊增大、壁增厚74.6%，周圍出現滲出27.3%，膽總管擴張6.8%，胰腺形態改變4.5%。合并高血壓198例（83.2%），冠心病112例（47.1%），糖尿病或糖耐量異常49例（20.6%），慢性支氣管炎并肺氣腫24例（10.1%）。
1.2治療方法入院后首先采用非手術治療，包括禁食、補液，糾正水、電解質及酸堿代謝失衡，選用針對革蘭氏陰性、陽性細菌及厭氧菌等有作用的廣譜抗生素或聯合用藥，同時給予心肺功能支持治療。經非手術治療急性膽囊炎癥狀未緩解或加重者采取手術治療。
2結果
本組238例老年急性膽囊炎有231例治愈，死亡7例。非手術治療急性膽囊炎癥狀緩解、體征減輕或消失129例（54.2%），其中54例于3個月后行擇期手術，平均住院17.2 d，5例病情加重但家屬拒絕手術最終因休克而死亡；手術治療104例，治愈102例。99例發病72 h內行手術治療均治愈，平均住院12.3 d。5例因其它原因于發病3~5 d后采取手術治療，死亡2例（0.8%），均死于MODS。行腹腔鏡膽囊切除術39例，開腹膽囊切除術55例，膽囊造口術8例，超聲引導下經皮膽囊穿刺引流術2例。
3討論
老年急性膽囊炎患者的特點是生理機能下降，抗病能力差，對炎癥的應急反應遲鈍，以致臨床癥狀和體征往往比實際病理改變輕［2］。由于膽囊動脈多為一支終末支，急性炎癥時，伴有老年動脈硬化的膽囊壁內細小動脈痙攣、栓塞，致使膽囊病變進展快，易發生壞疽性穿孔，導致病情加重。本組238例中有129例在72 h內經非手術治療，急性膽囊炎癥狀緩解，病情能夠控制。有文獻報道，發病72 h內實施手術者病死率和平均住院天數均較非手術者及超過72 h進行手術病例有所降低［2］。由于外科學和老年醫學的發展，某些指標不能成為手術禁忌［3］，例如，本組病例中即有80歲以上患者成功實施了手術治療。故筆者認為老年急性膽囊炎患者入院均應先非手術治療，但對于手術指征明確，無明顯手術禁忌證，應盡可能在發病72 h內實施手術，這樣既可以降低病死率，又可以縮短平均住院時間。
老年患者的急性膽囊炎手術應遵循手術操作盡量簡單，縮短手術時間，減少手術創傷，解決危及生命的主要問題的原則。如患者的全身情況和膽囊局部及周圍組織的病理改變允許，應盡早行膽囊切除術。由于老年人重要生命器官的生理性退行變化，對外科手術的應激、代償、修復、愈合等能力均低于非老年人，使得老年人的膽囊切除手術受到很大限制。筆者認為，老年急性膽囊炎患者手術首選腹腔鏡膽囊切除術，而開腹膽囊切除術適合有腹腔鏡手術禁忌癥或腹腔鏡不成功的病例；對于高危患者，或局部炎癥水腫、粘連重，解剖關系不清楚，特別是在急癥情況下，則應選擇膽囊造口術，3個月后待病情穩定后再酌情行膽囊切除術；如患者身體狀態無法耐受手術及麻醉，超聲引導下經皮膽囊穿刺引流術也是一個較好的選擇。
老年人急性膽囊炎病情復雜，應引起重視，實踐證明手術越早，效果越好，手術越晚，手術預后越差，且早期手術治療相對安全，既減少了死亡率，又縮短了住院時間。因此，本文認為除全身條件極差不能耐受麻醉和手術者外，老年急性膽囊炎患者宜爭取早期行手術治療。
參考文獻
1］ 林福君，孫侃.開腹膽囊切除術致膽管損傷18例臨床分析［J］.局解手術學雜志，2008，17（3）：186.
