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【關鍵詞】 icu；護理；不良事件；防范
ICU是集中救治危重病人的場所，特點是病人病情危重，復雜多變，而護士長期處于高度緊張的狀態下，在工作中容易發生不良事件。因此了解ICU 護理不良事件的常見種類，分析發生的原因，對提高ICU護士風險防范意識，保障病人醫療護理安全，將起到積極作用。本文對我科2011年8月至2013年6月收治的281例病人在ICU出現的護理不良事件進行分析并提出防范措施，現報告如下。
1 臨床資料
回顧性分析2011年8月～2013年6月我科收治的281例ICU病人的臨床資料。其中腦出血148例，占52.66%；嚴重顱腦損傷83例，占29.53%；呼吸衰竭37例，占13.16%；腦梗塞8例，占2.84%， 腦血管畸形3例，占1.06%；多臟器功能衰竭2例，占0.71%。平均住ICU時間為4.35天。
2 常見護理不良事件及原因
2.1 窒息 ICU病人多為昏迷病人，無力咳痰，氣管插管或氣管切開患者濕化不夠、吸痰不及時、痰痂堵塞、嘔吐物誤吸等均可能引起窒息[1]。在281例患者中有4例出現氣管插管伴堵塞，經加強濕化及吸痰，未造成窒息。
2.2 院內感染 在281例患者中，2例出現顱內感染，8例出現肺部感染，4例出現尿路感染，院內感染發生率為4.98%。常見原因為：危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，醫務人員無菌觀念不強，消毒隔離制度不落實或方法不妥。
2.3 非計劃性拔管 常見原因：病人意識不清、躁動無約束措施；管道固定不妥，連接不緊密。本組281例患者中，有2例自拔氣管插管，3例自拔胃管，1例自拔腦室引流管，3例自拔導尿管，非計劃性拔管占3.20%。以氣管導管滑脫的風險性最大[2]，由于導管滑脫后情況緊急，大部分病人需要再次插管，并有缺氧煩躁表現，再次插管增加病人痛苦，增加醫療費用。。
2.4不嚴格執行醫囑 表現在盲目執行錯誤醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑。對醫囑執行的時間不嚴格，甚至擅自用藥。
3 防范措施
3.1患者嘔吐時頭偏一側，及時清除嘔吐物，床邊備好吸引器及吸引用物，氣管插管及氣管切開患者要充分濕化氣道，防止痰液結痂，翻身時給予叩背，使痰液松動易吸出。鼻飼時，將床頭抬高30°減少返流和誤吸[3]。鼻飼后保持該30～60min，再恢復原以防意外。
3.2每日定時通風換氣及空氣消毒，保持室內溫度22～24℃，相對濕度50%～60%。嚴格控制非工作人員出入ICU，認真執行消毒隔離制度，進行護理操作時要嚴格遵守操作程序，防止醫院感染。
3.3向清醒患者講明各導管的必要性和重要性，取得患者的配合，酌情使用約束帶，對意識不清躁動不安的患者，及時報告醫生，合理使用鎮靜劑；檢查氣管插管的位置、深度、固定方法是否合適，并做好交接班記錄。腦室引流管除固定牢固外，在頭部加帶網罩。留置胃管病人除用常規方法固定外，另外用一條細帶子在鼻子前打結后固定于腦后。雙腔尿管在膀胱沖洗時要避免刺破囊腔使囊液減少而致尿管脫出，定期檢查及增添囊液。
3.4正確執行醫囑 護士在執行醫囑時必須2人核對，對有疑問的醫囑要詢問醫生確認無誤后再執行，認真做好三查七對，在搶救病人執行口頭醫囑時，要復述一遍確認無誤后方可執行。搶救結束后要督促醫生及時補開醫囑，非搶救時不能執行口頭醫囑。
3.5加強專業知識學習，熟練操作技能 良好的護理技能和扎實的理論基礎是防范護理不良事件的基礎和保證。ICU護士要不斷學習護理新知識、新技能，充實和更新知識內容，擴展知識面。
3.6積極鼓勵護士主動報告護理不良事件，及時組織討論分析不良事件發生的原因，總結經驗教訓，不斷改進工作，提高護理質量。
護士在促進疾病康復中起著重要作用，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為。護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。
參考文獻：
[1] 麥艷萍.神經外科ICU的護理風險與防范措施[J].護理研究，2011，19（3）：532-533. 轉貼
關鍵詞： ICU；護士長；管理
本著“以病人為中心”，以“服務、質量、安全”為工作重點的服務理念，創新管理方式，不斷提升急危重病人的護理水平，提高社會滿意度，并為ICU護士創造輕松和諧的工作、學習環境。
1 常規護理管理工作
1.1 做出合理的周排班表
根據病房情況和護士的能力及要求，合理安排班次，爭取各班新老搭配，在滿足護理工作需要的同時盡量滿足護理人員的合理要求。
1.2 督促檢查各項護理工作的落實情況
每日主持晨會交班和床旁交接班，組織并參與危重患者的搶救工作隨同科主任查房，了解所有患者病情，參加疑難、危重、死亡病例討論，及時幫助解決護理工作中的疑難問題。
1.3 各類儀器檢查維護
每周定時對各種儀器、急救物品藥品進行檢查，保證搶救物品藥品的性能良好。經常檢查各項護理表格的記錄情況，保證其完整性與準確性。經常檢查各種消毒物品的消毒情況及醫療廢物處理情況。
1.4 定期收集意見和建議
定期聽取醫生對護理工作的看法，促進醫護密切合作；每月召開工休座談會，聽取患者及家屬的意見，及時改進工作。
2 強化護理人員理論和技術的學習
2.1 常見病、危重病及疑難病的相關理論知識學習
ICU護士長要定期組織本科室護理人員對常見病、危重病及疑難病的相關理論知識學習，因為ICU的病人來自不同科室的病人，所以護理人員要對這些病要一定的理論知識；學習理論知識后，并對這些常見病的基礎護理實際操作要進行訓練，并進行考核。
2.2 定期組織本科室人員學習
每周召開科周會議，傳達醫院周會內容及上周工作中出現的問題，并加以整改，每月組織本科室護理人員進行一次ICU專科常見病、疑難雜癥的治療護理工作的研討會，讓大家說說在實際護理工作的經驗和存在的問題，并討論、記錄、總結提高。
2.3 護理知識的考核
對于ICU的護理人員來說，因為面對不同的病人，所以掌握各類病的護理基礎知識和基本護理技能是必需的，故護士長應該每月組織大家進行一次理論和實踐操作考核，并記錄及分析，對新來護士要派到其他科室輪轉學習后再合理安排工作。
【關鍵詞】全程責任護士；I C U
ICU收治對象是病情不穩定需要嚴密監護和加強治療的病人，這里特殊的無陪護環境容易讓病人感到孤獨，家屬感到無助，而這些不良的心理反應將影響病人和家屬與我們工作的配合，對我們的工作產生不良影響。這就要求醫護人員對病人及其家屬要提供更加優質的服務，不斷改變新的護理理念來體現出對患者和家屬的人文關懷。為此，我科自2 0 10年1月開始引入了全程責任護士。ICU全程責任護士即負責在本科室及轉出ICU仍在醫院接受治療的患者及家屬的健康教育、康復指導等全程護理工作，使病人和家屬滿意。這一舉措的推出，讓每一位曾在ICU住過的病人都倍感溫暖，也讓ICU這個相對特殊的科室走近了患者，走近了家屬。同時也提高了患者和護士的滿意度。
1 全程責任護士在ICU的引入
1.1 病人及家屬的需求調查
為了找出傳統護理方式的欠缺所在，了解ICU病人及家屬對病區護理現狀及制度的認可程度，我科于2009年11月由2名護理骨干對40名病人和家屬進行調查，了解了他們常見的或不能得到滿足的及其最關心的問題，結果分為四個方面：①護理技術:希望護士操作過程中注重關愛病人，避免給病人造成不必要的痛苦。②護理服務:希望能享受到溫馨、舒適、平等的服務。③知情權:要求及時告知病情，以便減輕焦慮心情。④護理指導：80%的家屬提出病人出科后依然希望能得到ICU護士的系統護理指導。
1.2 提高全體護理人員的認識，轉變觀念
針對病人的需求，參照美國的全程護理管理模式提出全程責任護士的概念。利用晨會時間在全體護理人員中深入學習整體護理的知識，引導更深入地理解全程責任護士的內涵，并給予時間和經濟上的支持。
2 實施方法
2.1 病例的選擇
選擇在ICU入住超過二天病情穩定后轉出，但仍在我院繼續治療的患者作為全程責任護士服務的對象。
2.2 全程責任護士的選擇
選取在ICU工作滿三年，有高度的責任心，具備扎實的理論知識和無私的奉獻精神，有較強溝通能力的護士擔任全程責任護士。
2.3 全程責任護士的工作方法
2.3.1 正在ICU住院的患者：首次接診的護士即為該病人的全程責任護士。責任護士要充分評估患者，主動向病人（清醒配合）和家屬做完整的介紹（如自己是該病人的責任護士、特殊的病房環境和探視制度等），請病人和家屬放心，使留下良好的第一印象。病人住在ICU期間，責任護士必須盡快熟悉并了解病情，每天抽出時間及時與家屬溝通。溝通的內容可為病人目前的狀況，安慰鼓勵家屬提高應對危機的能力，知道要努力的方向和配合方法，其主題是：我們一起在努力。
2.3.2 轉出ICU但仍在本院住院的患者：主要采用電話回訪和臨床回訪。電話回訪視病情而定，一般在病人出科之后的12～24小時，主要是問候病人，了解出科后的情況并征求其意見。
3 效果
3.1 患者及家屬對ICU護士的滿意度顯著提高ICU全程責任護士引入后，隨機對曾經在住院的患者180例進行滿意度調查，并與引入前同樣方法調查的150例進行比較，見(表1)。
從調查結果可以看出，患者及家屬對I CU護士的滿意率2010年較2009年顯著上升，差異具有統計學意義。病人一入住ICU，就有責任護士主動介紹，使病人和家屬有歸屬感；轉出后病人和家屬不可能在短時間內掌握足夠的疾病護理知識，隨訪可為出科后護患之間的溝通架起橋梁，用于彌補出科后護理支持不足的問題；護士走到病人床邊，傾聽病人心聲、了解病人各方面的情況，給病人解決實際問題，為病人提供個性化的專業服務，同時可與病人和家庭建立良好的護患關系，提供及時的情感支持和心理支持[4]；與病人及家屬溝通，使病人感到被關心，被重視，從而對醫護人員產生信任感，以此構建和諧的護患關系。
3.2 提升ICU護士職業價值感
ICU全程責任護士感受到：“走出科室，用自己豐富的知識親臨指導，解決病人的實際問題。感覺病人需要自己。”通過與病人建立良好的護患關系，將自己掌握的知識傳授給病人和家屬，從而使自身價值在護理工作中得到升華。
3.3 創造良好的社會效益
通過做全程責任護士，改變了舊的服務理念，增強了主動服務意識，；護士不斷地發揮和擴展護理職能，加深護患感情，增加了患者的認可度，更好地滿足病人的需求，樹立了醫院的良好社會形象。這種好的印象會潛移默化去影響他人，從而提高社會效益。
3.4 有利于提高護士的專業素質
為能確保滿足病人及家屬的需要，全程責任護士必須具備更豐厚的理論及臨床實踐能力，這促使其自覺地不斷學習不斷進取。在做全程責任護士的過程中，主動學習溝通技巧和人文知識，其專業素質在無形中得到了提高。
譫妄是一種意識和注意的障礙，伴有認知功能的改變或感知障礙，以急性起病和病情反復波動為特征[1]。在重癥監護病房；ICU 中澹妄屬于一種常見的神經精神系統并發癥， 如果ICU 患者發生澹妄， 則有可能導致各種并發癥發生率的提高， 延長患者住院時間， 甚至威脅到患者的生命安全。研究資料顯示， 護理人員的護理工作對ICU 澹妄患者的治療以及預防均有至關重要的作用。本院對2014-7到2015-12 接受治療的澹妄患者應用護理干預， 效果理想， 現報道如下
1.資料與方法
1.1 一般資料 選取2014年7月―2015年12月我院ICU收治的老年病人，納入標準：①年齡≥65歲；②ICU停留≥24h；③預計存活時間≥24h；5排除標準：①既往有神經精神系統疾病史、物質濫用史者；②顱腦損傷及顱腦手術病人；③入住ICU時存在譫妄；④存在嚴重的視、聽障礙而不能與醫務人員進行各種方式的有效交流。共納入208例ICU老年病人，按隨機數字表法分為干預組和對照組，兩組病人在性別、年齡、疾病類型等一般資料方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護理方法 兩組病人均行ICU 常規監測護理，嚴密觀察病人各項生命體征及病情變化，按醫囑規范執行各項基礎護理、專科護理及護理技術操作，同時做好各項特護記錄等。干預組病人在上述護理的基礎上實施譫妄護理干預方案，具體內容如下。
1.2.1 譫妄護理干預方案的制訂 成立譫妄護理干預小組，定期對小組成員就譫妄相關知識進行培訓，并于培訓結束后進行考核，對考核不達標者予以重新培訓。由小組成員共同分析ICU 老年病人譫妄發生的危險因素，確定病程中出現昏迷、不規則鎮靜、氣管插
管和（或）切開、體溫、睡眠質量、合并重癥感染、入院時急性生理和慢性健康狀況評分。制定轉出ICU標準，由責任護士與醫生共同對病人病情進行評估，確定是否達到轉出ICU的標準。譫妄護理干預方案實施期間，每日進行譫妄病例交班和譫妄重癥病例學習，以提高小組成員對該方案的了解及時間能力。
1.2.2 護理內容 ①溝通與定向。具體內容為向病人告知其自己的名字、責任護士的名字、當前時間、當前所處地點、當前的康復階段和今日的治療、護理或鍛煉以及上述配合的意義及具體如何完成。②避免感知剝奪。病人入住ICU 后，協助病人盡快熟悉ICU 環境，讓病人真實感受自己所處的環境，減少病人對陌生環境的恐懼、無助感覺。③失眠護理。實施疼痛管理規范，以減少疼痛對睡眠造成的影響。夜間及午休時，在治療的許可下使用夜光燈，避免長時間光線刺激；每晚23：00巡視ICU，對于部分未能入睡的病人，詢問其未能入睡的原因，并采取相關措施，必要時采用藥物促進睡眠，以維持生物節律，減少ICU病人發生譫妄的危險因素。④活動受限護理。指導病人每日進行適當活動，并遵循循序漸進的原則；氣管插管期間執行每日定期喚醒和呼吸訓練計劃，盡早拔除氣管插管；術后盡早拔除留置導管。⑤并發癥的預防護理。密切監測病人病情變化，定期進行深呼吸和有效咳嗽等胸部體療，以預防肺部感染等并發癥的發生；持續氧飽和度監測，定期行血氣分析，以及時發現低氧狀況，并采取相關措施以糾正低氧；維持血球壓積高于30%，采取相關措施預防電解質紊亂。⑥家屬支持護理。定期對病人及其家屬進行健康宣教，使其對病人當前的治療、護理及康復階段知曉；每天安排家屬探視。
1.3 觀察指標 觀察兩組病人ICU期間譫妄發生情況、ICU住院時間，以及譫妄病人譫妄持續時間，并進行組間比較。分別于兩組病人入住ICU 和入住ICU第5天后采用APACHEⅡ評估病人預后。譫妄陽性診斷標準：意識模糊，同時伴明顯精神運動興奮，表現為躁動不安、喃喃自語、抗拒喊叫等，存在豐富的視幻覺和錯覺[2]。
2.討論
譫妄是由多種因素引起、可逆的急性器質性腦病綜合征，表現為急性意識障礙和認知功能、注意力、精神運動行為和情感改變，具有急性發作和病情反復波動的特征，大多持續數小時或數天。研究表明，譫妄是ICU老年病人預后的獨立危險因素，譫妄時間每持續多1d，總住院時間可能延長20%，病死率就可能增加10%，且24%的ICU 譫妄病人可遺留長期認知障礙，進而對病人生活質量造成嚴重影響，增加家庭照顧負擔。因此，ICU老年病人的護理和譫妄發生預防已逐漸引起臨床的關注，在臨床工作中規范護理管理，采取措施預防譫妄的發生及對其的治療、護理均極其重要。
另外，本研究結果顯示，干預組譫妄病人譫妄持續時間明顯短于對照組病人，提示實施譫妄護理干預可有效縮短譫妄病人譫妄持續時間，對于ICU老年病人譫妄的好轉及治愈具有較好的效果，一定程度上減輕了病人的痛苦。
ICU 譫妄由于發病隱匿，應加強對ICU 醫護人員關于譫妄認知、評估與處理的教育，以提高ICU 譫妄檢出率，定時檢測、早期干預，有效改善ICU 譫妄的預后。
參考文獻：
中圖分類號：R471 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2013）04-00-01
急危重癥患者，是指那些發病急、病情重需要緊急搶救的病人，急危重癥病人以服毒、外傷、各種臟器功能衰竭急性發作為主，由于起病急、病情重，病勢兇險，病人對疾病缺乏認識，表現為緊張、焦慮、恐懼、悲觀失望等，護理人員在迅速、及時、有效配合搶救的同時，應首先穩定病人的情緒，增強其戰勝疾病的信心，才能主動積極配合救治，提高搶救成功率。過去有種錯誤的觀點，認為急危重癥病人病勢危急，醫護人員的任務就是以最佳的技術和最快的速度搶救病人，無須實施心理護理。現代醫學提出從迅速搶救，穩定情緒；耐心勸慰，消除焦慮；熱情細致，積極鼓勵；音樂療法和放松訓練等方面對危重病人進行心理護理。這有利于疾病的康復和患者生命質量的提高。
進入ICU的患者病情重，清醒患者的心理反應尤為強烈。不論健康或疾病條件下，心理因素的生理效應均可產生致病或治療作用。不良的心理反應會使患者喪失戰勝疾病的信心。良好的心理護理可以控制應激情緒，克服消極的心理反應，使患者平穩地接受救治。因此，作好危重患者的心理護理，可以提高患者對疾病的耐受性。臨床上常見心理傷害表現為驚慌、恐懼、急躁、焦慮、孤獨等。危重病人大多數對所遭受突然的意外傷害或病情急劇惡化缺乏足夠的思想準備，表現出驚惶失措、恐懼萬分。因此，在搶救過程中，要始終保持沉著、機智、果斷、嚴謹的工作態度；嚴禁談笑或議論與搶救無關的事宜，并向病人及家屬多做解釋和安慰，使他們盡快擺脫驚慌和恐懼，使其情緒安靜下來，積極配合治療和護理。由于突然患病，會對病人產生不利的心理刺激。身體上的痛苦、精神上的失落，以及后悔恐懼交織在一起，表現出急躁不安，甚至不配合治療。多數外傷病人以中青年為主，大多正處在事業和家庭的關鍵時期。擔心肢體傷殘是否能恢復，心理功能也相繼遭到損害。加之發生突然，家屬不能及時到醫院，在搶救室、監護病房遠離家屬，探視的時間受限，因而引起病人的隔離感和孤獨感。由于外傷原因不同，也就有各種不同的心理活動，如因車禍或打架致傷，除有以上心理活動外，還擔心醫護人員不能根據病情做出正確處理或有偏向。個別病人不能如實敘述病情或故意把病情說重，給診斷和治療帶來困難。
1 影響患者心理反應的因素
1.1 疾病因素
循環系統疾病與神經系統疾病往往有腦供血不足，使患者發生不同程度的精神神志改變。電解質紊亂以及有毒的中間代謝產物蓄積，也能引起情緒不穩定、憂郁、疲倦、萎靡、乏力等癥狀。
1.2 個體因素
個體對疾病信息的敏感性、患者對疾病所造成痛苦的耐受性及社會因素也會影響患者對疾病的心理反應。
1.3 環境因素
患者對ICU環境陌生，加上ICU氣氛嚴肅，各種醫療儀器、救護車發出的警報聲，醫務人員的頻繁走動，其他患者的聲，以及與家人隔離和缺乏心理交流，均增加了患者的不安全感和孤獨感。患者目睹其他患者的掙扎甚至死亡，更加重了恐懼心理。
1.4 治療因素
鎮靜藥物和肌松藥等影響肌力或腦功能，產生不良心理反應。人工氣道的建立，使患者失去語言交流能力，產生恐懼感。各種引流管、有創導管的置入約束帶的應用，強迫等都給患者帶來痛苦，造成患者不同程度的感覺阻斷，從而誘發不良心理反應。
2 危重患者常見的心理反應
2.1 緊張與恐懼
危重患者多是突然起病， 或突然遭意外，或者在原有疾病的基礎上病情加重，往往危在旦夕，進入ICU，常表現緊張與瀕死的恐懼。
2.2 孤獨與憂郁
ICU危重患者，由于對所患患者與外界隔離。家屬疾病的病因不明確，對探視時間受限制，醫護疾病轉歸的擔心及對療人員與他們的交流不 多，尤其是急診入院，常表現為對入院后的陌生環境缺煩躁不安，敏感多疑，缺乏心理準備的患者，會激惹性增高等焦慮心理產生孤獨感。且常擔心，自己能否好轉，擔心工作、家庭與生活，從而產生憂郁。
2.3 絕望感
危重患者身體虛弱失去生活自理能力，由于生理功能受損，渴望生存，甚至生存目標受挫，渴望迅速康復，擔心疾病的危重，產生尤其是醫護人員及家屬的依賴性增強，期待得到幫助和絕望。渴望更多的照顧。有些患者適應了ICU醫護人員對他的治療與護理，對ICU產生依賴，病情穩定后也不愿意離開ICU。
2.4 矛盾
長期慢性疾病，病情常反復發作而住院時，往往既懼怕死亡，又怕連累家屬。從而產生求生不能、求死不成的矛盾心理。
3 危重患者的心理護理
（1）幫助患者穩定情緒ICU患者比一般患者更多地面對不良疾病預后，甚至受到死亡的威脅，因而容易心浮氣躁、情緒變化不定。護理人員應盡可能保持患者心平氣和，穩定患者的情緒。當患者一時失去理智。情緒難以自控而言行不當時，護理人員最好保持沉默。等患者情緒反應基本穩定后，再進行耐心、細致的宣教。
（2）創造良好的環境盡力創造優美、舒適的治療環境，ICU要保持室內安靜，創造一個安全可靠和諧的氣氛。室內懸掛時鐘，增加患者的時空感，減輕患者的緊張恐懼情緒。環境的改善從生物、心理、社會三方面的因素考慮，給患者營造一個安靜、安全、整 潔、舒適的休息環境。
（3）危重患者的心理護理危重患者常被安置在ICU，ICU環境因素對他們是陌生和恐懼的，尤其是首次進入者，其身旁放置各種復雜的儀器24小時晝夜不停地運轉和記錄；醫務人員不斷往來處理各種危重患者；房間整天光線通明難分晝夜，使患者生物節律完全打亂，極易導致失眠。另外患者病情多危重處于監護狀態，限制與家人及朋友接觸交往，幾乎與社會隔離，從而加重患者不安全感和孤獨情緒，同時目睹其他患者的死亡，特別是頻死患者的掙扎必然會擔心自己的病情。此時，如果進行良好的心理護理，就會緩和其緊張情緒，有助于轉危為安。因此，醫護人員要善于具體分析每個急危重癥病人的心理狀態，以便有針對性地做好心理護理，爭取家屬及患者的配合和信任。
【關鍵詞】ICU；護士；培養
重癥監護病房（intensive care unit，ICU）的建設是現代醫院的重要任務，它集中經過專業訓練的醫護人員、技術力量和先進的現代化醫療監測儀器和設備，對病情進行連續床邊觀察，隨時根據病情變化做出相應的處理決策，從而達到挽救瀕死患者生命，使病情趨于正常穩定。ICU護理人員的素質直接影響到危重病人搶救的成功率，并發癥的發生率、傷殘率和死亡率。
1思想品德素質的培養
培養護士正確的政治觀、世界觀、人生觀、價值觀，作為一名護士，應該熱愛護理事業，樹立全心全意為病人服務的思想。要有高度的敬業精神，遵守法律法規、《護士條例》的相關規定、醫院科室的各項規章制度。工作態度端正，具有高尚的職業道德和較高的慎獨修養，對病人要有愛心，同情心和責任心。服從調遣，努力克服困難，把病人的生命和痛苦看得高于一切，把病人的早日康復當成自己的首要任務。作為ICU護士，很多具體操作和工作職責，常常是無人監督之下獨立進行的，如觀察病情的細致與否，無菌操作的嚴格與否，執行治療的準確與否，都要靠護士慎獨的修養去完成，即使有一點細小的缺點和粗心，自己也應受到良心的譴責，自覺地糾正和改正。
2基礎知識和專業技能的培養
2.1ICU護士要強化“三基”知識的訓練，熟練掌握基礎護理學的護理項目和操作規范，科學地做好基礎護理，及時準確地書寫護理文書。
2.2加強專業技能的培養，提高專科護理技術。人人普及心肺復蘇術、呼吸機、除顫儀、心電圖機的操作流程，熟練掌握各項搶救技術，胸外按壓、氣管插管、吸痰、簡易呼吸器的使用，掌握危重患者的搶救配合技術。加強疾病護理常規的學習，熟悉常見操作可能出現的并發癥及應對措施。對各種儀器能進行日常保養，對每個病人的病情“八知道”了如指掌，根據病情變化，迅速作出相應的處理。認真學習《溝通制度》、《查對制度》、《交接班制度》，嚴格按規章執行。積極參與醫生查房、專家會診、死亡病歷討論，不斷提高搶救成功率。要求ICU護士對疾病的發生、發展、轉歸知識的知曉程度不低于主管醫生，且比醫生更勝一籌，要全面掌握該疾病的所有護理常規，并付諸于行動。
2.3加強對院感知識的培訓，ICU作為一個特殊的病房單元，病人病情重，抵抗力低，護士時刻守護床旁，做好消毒隔離工作既是對病人的保護，也是對護士自身健康的重視。培養護士嚴格的無菌觀念、手衛生觀念至關重要。遵守ICU消毒隔離規范，對各種侵入性操作相關感染進行目標性監測及預防，使ICU的院感發生率控制在最低。
3相關專業素質的培養
3.1高度的責任心ICU收治的患者都很危重，且瞬息萬變，護士在崗時一定要思想高度集中。完全熟悉每位患者的病情，認真按照操作規程執行各種治療和護理措施，嚴防患者之間的交叉感染，一絲不茍、按時按量保證患者得到及時、準確的治療。對有些煩躁或有自殺傾向的病人，更要高度警惕，切實保證患者的安全。
3.2細致的觀察力尤其是某些神志不清、極度虛弱或因治療措施不能表達自己不適的患者，護士要有細致入微的觀察力。通過對病人各方面情況的觀察，及時發現病人的生理、心理變化，為及時診斷、治療、護理提供重要依據。如觀察到瞳孔不等大提示腦疝，觀察到患者滿頭大汗可能是低血糖反應，引流液顏色變紅、速度加快提示有活動性出血。搶救病人分秒必爭，及時發現病情變化，抓住搶救時機，可最大程度挽回患者的生命。
3.3敏銳的分析能力分析、判斷能力需要豐富的基礎知識賀和臨床經驗為基礎，任何疾病總是在發展變化的，并無固定模式，要利用學到的知識作出準確判定，并積極處理。
3.4培養沉著、穩重的性格ICU病室是危重病人聚集的場所，護士的表情、言行和態度，直接影響到患者的心理活動。在遇病情變化或重大搶救時，護士一定要沉著、冷靜、忙而不亂、有條不紊，使患者建立戰勝疾病的信心。
3.5心理素質的培養現代護士工作節奏快，社會、家庭壓力都很大，調整心態非常重要。以正常、平穩的心態去適應社會，以積極、樂觀的態度去滿足護理事業對自己的要求。在日常工作中善于調節自己的情緒，始終保持一種平和的人生態度。以自己的良好心態影響病人，建立良好的護患關系。
3.6培養真誠的同情心入住ICU的病人無親人陪伴，環境的生疏，對自身疾病的擔憂往往讓他們悲觀、無助。護士要有愛心，多關心他們，盡可能多一些問候，多一些安慰，使患者得到安全感、親切感。
3.7培養溝通技巧ICU護士與病人、家屬、醫生接觸頻繁，有效的溝通和談話技巧可大大提高對護士的滿意度，減少不必要的糾紛發生。該說的說，不該說的不說，ICU護士言語的一時疏忽，可能給病人造成誤解。得體的言語會讓病人覺得真誠、可信。
4加強護士安全意識的培養
定期對ICU護士進行護理安全警示教育，普及相關法律知識，讓護士充分認識到護理工作的風險性。同時對ICU護士進行自我保護教育，減少不必要的傷害。鼓勵護士主動報告工作中的差錯、漏洞，并分析發生原因，制定行之有效的改正措施，減少護理不良事件的發生。
5身體素質的重視
俗話說“身體是革命的本錢”，ICU工作量重，心理壓力大，要求護士24小時床旁守護，護士要有充沛的體力，旺盛的精力，才能在崗位上大顯身手。因此，平時要注意修養，加強營養，鍛煉身體。
6抓好繼續教育，提高工作積極性
ICU是應用現代醫學理論，利用高科技現代化醫療設備，對危重病人集中監測、強化治療的一種特殊場所。目前ICU的規模、監測儀器設備及醫護人員的專業救護水平、臨床實踐能力已成為一所醫院醫療護理水平的標志。而護理質量直接影響危重病人的搶救成功率，因此，ICU需要的是高素質的護士，一般來講，ICU護理人員至少要接受6個月以上的專業培訓，2002～2005年我科對30名新護士采取了與普通病房及一般學習學員不同的階段性帶教培訓方法，取得了滿意的效果。
1 帶教方法
1.1 入科教育：ICU與普通病房不同，病人的病情重，病情變化快，各種監測儀器多，病人身上的管道多。尤其是無家屬陪伴的病人，對其一切治療、護理（包括生活護理）均由護士完成，這就要求護士具有強烈的責任心和慎獨精神，要求新護士認真學習ICU規章制度：如工作制度、各級各班人員職責、醫囑執行查對制度、消毒隔離制度、交接班制度、病情的觀察及護理記錄單的書寫，各類危重病人的搶救措施等。
1.2 ICU相關理論和技術的培訓：根據新護士的特點，進行階段性帶教培訓，從基礎到專業，制定培訓計劃，并加以實施，通過一階段的培訓后進行考核，并進行分析及總結，考核時帶教老師也參加，激發了老師的積極性，也鞏固了其專業知識技能，合格后才進行下一階段的培訓。理論知識和技術操作同時進行。主要培訓內容有：（1）危重患者的觀察及護理理論；（2）監護儀、呼吸機、輸液泵、微量泵、除顫儀等的使用及保養；（3）心肺腦復蘇術；（4）氣管切開、氣管插管、深靜脈置管的護理及血流動力學監測及各引流管的護理；（5）常見危重疾病如休克、ARDS、MODS、DIC等的相關理論及搶救配合等。
1.3 選定帶教老師：（1）老師具有高度的責任心、愛心，熱愛本專業，人際溝通能力比較強；（2）臨床經驗豐富，專業技術熟練且具有扎實的專業醫學知識；（3）具有一定的組織管理協調能力。
1.4 帶教的形式
1.4.1 集中強化培訓：新護士入科后第一個月熟悉ICU環境及相關制度，從第二個月開始，每周進行3個下午的集中強化培訓（除值班人員外其余護士全部參加），先進行理論講座后再進行操作示教，理論由護士長及有經驗的護師、護士及專科醫生主講，操作由指定的帶教老師示教。
1.4.2 不定期的培訓：每天進行晨間提問，每周或每兩周安排護理查房。主要內容是臨床上常用的知識及結合臨床上所遇到的新的疑難病例、新儀器、新的護理技術操作、治療方法以及工作中出現的問題等。護理查房先由帶教老師進行示教，每位新護士都要自己準備一位病房現有病例組織查房，查房時要求全科人員參加并進行討論，這不僅培養了護士學習的積極性和興趣，同時提高了她們分析問題和解決問題的能力。
1.4.3 分階段帶教：第一階段：一對一的帶教。每個新護士由一位經驗豐富，年資較高的護士跟班帶教，在保證安全的情況下，盡量讓新護士動手操作，帶教老師以輔助者的身份進行觀察，只做提示性和啟發性的回答，讓新護士將理論與實際聯系，盡快進入工作狀態，以提高臨床護理能力。第二階段：雙班制帶教。帶教老師和新護士上同一班，但分管不同的病人。新護士要克服依賴性和盲目性，要有信心和獨立觀察、思考的能力，獨立完成本班的工作，如遇到難題，帶教老師應啟發其回顧培訓階段和帶教開始階段所講解的理論和搶救技術，鼓勵其自行解決，帶教老師主要起質控的作用，確保護理安全。第三階段：單獨值班。新護士通過以上兩階段后，基本掌握了ICU工作制度、程序和常用搶救技術，經過護士長和帶教老師的綜合考評，確定其具備單獨值班的能力時，應安排單獨值班。并告知如遇到工作量大或特殊搶救不能保證護理質量時及時通知二級護理班。
1.5 帶教考核：主要是通過對新護士的不定期的綜合評定（即在工作態度、專科知識、業務技能三方面評價），間
接考評帶教老師的帶教方法，對帶教中的不足及時予以糾正。
2 效果
2.1 改變了以往憑經驗帶教而不注重帶教效果的傳統做法，對新護士進行帶教定期考評，增強了帶教老師的成就感、榮譽感、責任感和自信心。
2.2 激發了新護士的學習熱情，提高了工作的積極性、主動性和責任感，鞏固了帶教效果。
2.3 提高了新護士的綜合能力。通過4個月的臨床帶教培訓，全部新護士均能掌握ICU現有監測技術，常見的搶救技術和理論，并能熟練應用，培養了敏銳的觀察力和嚴謹的工作態度。
3 體會
此種帶教方法受到新護士和科室領導及醫生的認同和好評，認為是老護士和新護士相互學習和激勵的過程。注重因人施教，根據每位新護士的特點，因人制宜進行帶教，將入科教育和專科培訓貫穿于帶教的全過程。帶教老師隨時掌握新護士每一階段的學習情況，及時調整帶教重點，使其盡快全面掌握ICU專科理論和技術。
【關鍵詞】 觀察；溝通；舒適
文章編號：1004-7484（2013）-10-5933-02
ICU綜合癥指病人在ICU監護過程中出現的以精神障礙為主，兼具其他表現的一組綜合癥。患者臨床表現主要以精神障礙為主，兼有其他伴隨癥狀。①譫妄狀態。是本征最常見的癥狀，表現為對外界刺激的反應能力明顯下降。②思維障礙。既可通過語言，又可通過行為表現出來。③情感障礙。少數病人表現為情感高漲和欣快癥，多數病人表現為情感抑郁。④行為動作障礙。行為動作失常，如亂喊亂叫、撕衣毀物、打人罵人等。⑤智能障礙。老年病人在ICU監護中發生的癡呆屬于智能障礙。⑥其他表現。失眠、頭痛、腰背痛、便秘、腹瀉、皮膚異樣感等。
1 ICU綜合癥產生原因
1.1 個體因素 ICU綜合癥的產生與患者自身原因是分不開的，患者的性別、年齡和疾病情況等均是影響ICU綜合癥發生的因素。常出現在老年人和男性身上，特別是性格內向的男性更為易發。這些癥狀可能由于患者自身精神高度緊繃引起。由于個別患者長期對某種藥物依賴，或者曾受過腦外傷或有既往病史的病人，他們對ICU病房會有莫名的恐懼。有的患者對于疾病認識不足也可能導致ICU綜合癥的病發，患者對于ICU病房存在抵觸心理，有一部分患者甚至對于病發沒有心理準備，認為進了ICU病情就會嚴重到危機生命，治療心理不積極等。這些個人因素都是導致ICU綜合癥發病的原因之一。
1.2 環境因素 ICU病房有其特殊的環境：①ICU病房相對封閉，不許家屬陪護，有嚴格的探視制度，每天只有1小時家屬探視時間患者與親友隔離，易產生分離性焦慮。②ICU醫護人員工作繁忙，病室嘈雜，患者終日看到的是密集的監護與治療設備，監護光信號，晝夜不滅的燈光及醫護人員忙碌的身影，聽到的是頻繁的監護儀，呼吸機等儀器的報警音，電話鈴聲等特別是目擊了同室患者的死亡，更易產生很強的精神心理壓力。③為了防止病人重要導管的意外脫出或拔出，通常需要約束患者的雙手，若沒有向病人解釋清楚，病人會感到不適、無安全感。
1.3 藥物因素 患者實施治療的過程中，某些藥物可以影響患者的腦功能，而導致他們出現一些不良心理反應。如（丙泊酚、利多卡因）；鎮痛藥（枸櫞酸芬太尼、鹽酸哌替啶、嗎啡）；抗菌藥物、大環內酯類、咪唑類、碳青霉烯類、抗膽堿能藥等。
2 ICU綜合癥護理對策
2.1 嚴密觀察 早期評估精神障礙發生的危險因素，積極治療原發疾病，預防心腦血管并發癥，掌握呼吸機的應用指征，控制感染，維持水電解質平衡，補充營養。
2.2 改善環境 保證病室環境的安靜、整潔、舒適，適宜的溫濕度。醫務人員避免在患者床邊討論病情，大聲喧嘩，做到走路輕，說話輕。呼吸機、監護儀等儀器發出的聲音調至合適分貝，監護儀報警時要反應迅速，盡快消除報警音，避免造成緊張氣氛。盡量保持患者白天清醒，夜晚睡眠，可適當應用鎮定劑，為患者創造一個良好的休養環境。醫護人員在搶救其他患者時用布簾遮擋，盡量留下專人陪護，轉移注意力，以免造成患者精神緊張。
[關鍵詞]昏迷；褥瘡；預防；護理
ICU期間的昏迷病人，機體由于受到強烈的外界刺激，抵抗力急劇降低。加上各種管道對皮膚的刺激，護理中稍有疏忽，就有可能引起皮膚損傷、感染、甚至褥瘡。
一、ICU期間昏迷病人褥瘡發生的原因
褥瘡是由于局部軟組織持續受壓，血流動力學改變，導致組織細胞缺血、缺氧、營養代謝障礙而發生變性壞死，從病理、生理學角度來說稱之為“壓迫性潰瘍或壓瘡”[1]，它的形成主要有兩大因素：
1、內在因素
昏迷病人ICU期間病情一般比較重。在此期間，褥瘡形成的內在因素有年齡偏大、營養狀況不良、病情較嚴重、昏迷時間較長等。此外，入院時存在局部組織不可逆性損傷24～48h也與褥瘡的形成有很大關系。還有，該期間病人進食量少，常導致嚴重負氮平衡，這樣一來，軟組織損耗、營養及循環不良，這也是昏迷病人ICU期間易致褥瘡的一個重要的內在因素。
2、外在因素
昏迷病人ICU期間褥瘡發生的外在因素可歸納為：壓力、剪切力、摩擦力、潮濕，皮膚皺褶、認知功能障礙、活動障礙、失去知覺、嚴重營養不良等。
二、褥瘡易發的部位
昏迷病人運動、感覺神經沖動傳導障礙，肌張力降低，同時神經營養失調，軟組織抗壓力降低，常超過其承受能力，在肩胛、骰尾骨、枕部、肘部、髖部、股骨大轉子、坐骨結節、膝關節內外側、內外踝.足跟等部位易發生褥瘡。
三、褥瘡形成過程的癥狀
最初皮膚有紅、腫、熱、觸痛。若此時減除壓力，不受潮濕、摩擦等刺激，并且注意加強護理，常可防止褥瘡的發生。但如果未及時進行處理，讓其繼續發展則皮膚變成紫紅色，形成水瘡，出現潮濕紅潤的創面，最后將導致傷口感染形成潰爛，甚至骨外露。嚴重時可導致敗血癥的發生。
四、褥瘡的預防和護理
褥瘡是昏迷病人較為嚴重的并發癥之一。病人一旦發生褥瘡，不僅會給病人增加痛苦，而且褥瘡容易繼發感染而引起敗血癥，這對ICU期間的病人常常是致命的。因此昏迷病人ICU期間積極做好褥瘡的預防護理非常重要。
為了更的做好好ICU期間昏迷病人的褥瘡預防工作，以下是筆者的幾點建議。
1、提高護理人員的護理素質
住院病人一旦發生褥瘡，一直被認為是護士的責任，甚至將超過體表面積0.3％的褥瘡定為三等醫療事故[2]。原因是住院病人發生褥瘡多為護理不當所致。因此，護理人員應加強愛崗敬業、倫理道德的教育學習。應當“以病人為中心”，服務上要樹立五心，即誠心、虛心、耐心、細心、愛心；工作中能夠堅持三嚴，領導要求嚴、個人標準嚴、互相監督嚴。
2、加強全身營養支持
昏迷病人ICU期間自己不能進食，很容易導致營養缺乏甚至營養不良，因此，對這類病人除尊醫囑定期靜脈輸注脂肪乳劑、復方氨基酸，還應當給病人以高熱量、高蛋白、高維生素飲食。可鼻飼混合奶、骨頭湯、菜湯、果汁或把雞、魚、蛋、瘦肉等加工成糊狀給予鼻飼。如果胃腸消化功能尚好，可不計喂食次數，盡可能通過消化道提供足夠的營養。根據需要給予白蛋白、血漿、全血、氨基酸輸入，并注意維生素和微量元素的補充。通過全身支持治療，增強機體抵抗力，保持皮膚良好機能狀態。
3、避免潮濕、摩擦及排泄物刺激
由于皮膚潮濕導致皮膚抵抗力下降、易感染，而且昏迷病人大小便失禁，及時更換和處理潮濕、污染的尿布，保持病人會的清潔顯得尤為重要。可以根據病人情況留置尿管，便后溫水清洗會陰，保持會清潔干燥，同時保持床鋪平整、清潔、干燥，避免潮濕及摩擦刺激皮膚。每天定時檢查受壓部位，用溫水毛巾擦試受壓部位，熱敷雙足，等易發生褥瘡的部位。
4、減少剪切力的產生
臨床上，當床頭抬高300時，病人身體就可向下滑動，可產生于皮膚相平行的摩擦力和皮膚垂直方向的重力而導致剪切力的產生，從而導致褥瘡的發生。護理工作中避免床頭≥300，減少床頭抬高的時間與角度，并在股骨下墊軟枕，可以使剪切力達到最小，從而減少褥瘡的發生率。
5、應用氣墊床和冰毯降溫治療儀預防褥瘡
氣墊床在接通電源后墊內氣體的流動可降低皮膚與床墊的剪切力并能起到全身按摩作用，適用于昏迷病人。在使用過程中應注意：①由于氣墊透氣性較差，夏季炎熱，一般不主張使用；②使用時，頻率一般設定在15～20min/次；③骨突處應臥于凹陷處；④它對減輕局部壓力起到輔助作用，不能代替翻身。
冰毯也能有效的預防褥瘡的發生。它是一種內部充滿水的的波紋毯，表面凹凸，質地柔軟，由于水的浮力作用和波紋毯均能降低床表面作用于軀體受壓部位的壓強，使局部組織的血液循環。冰毯與病人接觸面積大，能有效的使身體的熱散發出去，從而減少潮濕對局部組織的刺激，降低褥瘡發生的機率。
參考文獻：
