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2、中西醫臨床醫學專業學生畢業后，能夠掌握中西醫學基本理論和基本技能，并有良好的人文素質和社會適應能力，可以從事醫藥衛生行業的醫療、科研、教學、社區保健、衛生防疫、衛生行政事業管理等工作。
（來源：文章屋網 ）
關鍵詞:導師制;本科教育;中西醫臨床醫學專業
導師制最早產生于14世紀英國的牛津大學和劍橋大學，并成為英國高等教育中培養高層次人才的有效措施，逐漸被世界各國高校效仿。但囿于教師資源和教學條件的限制，在我國，導師制作為一種重要而有效的教育方式，大都開展于碩士和博士的培養層面。目前，隨著“以人為本”的個性化教育改革的呼聲越來越高，以及我國本科生教育軟、硬件條件的不斷完善，以北京大學、浙江大學、武漢大學、中南大學、揚州大學等為代表的一大批高校已開始在部分院系開始“本科生導師制”的探索和實施[ 1 ]。
1 本科生導師制的含義及推行的意義
所謂本科生導師制，是指由高校教師擔任大學生的導師，對他們進行思想、學習、生活等方面的教育和引導。在這個教育形式關系里，導師不只是關心學生對所學知識的領會和掌握能力，同時還要幫助解決學生的品德問題和心理問題，并因人而異地根據每一個學生的不同個性進行培養，這一方面可以為學生學習提供更大的自由空間，提高其學習的主動性和積極性，同時也能通過對學生及時的心理調適和生活關懷為其更好地開展學習、生活提供良好的保證。因此導師制對大學生德、智、體健康成長，全面提高教育質量起著重要的作用。
中醫藥學是祖國醫學與文化的瑰寶，是一門實踐性很強的學科。在中醫藥發展的歷史過程中，師承教育曾經是數千年來中醫藥專門人才培養的基本模式，具有理論與臨床密切聯系，教、學、臨床實踐高度統一的學科特點。雖然現代高等中醫本科教育模式曾為中醫普及教育和中醫藥學術的傳承作出了很大的貢獻，并且一直作為國家培養中醫碩士、博士等高級專門人才的主要門徑，但是隨著現代科班教育實施過程中所暴露出的學生理論與實踐相脫離，獨立動手能力差等問題，呼喚一種新型的中醫本科教育復合模式正成為全國中醫高等教育領域的普遍需求。從目前的教育現狀來看，將中醫傳統教育模式與高等院校中醫科班教育模式相結合的培養方式，可在很大程度上為上述問題提供積極而有效的解決方法，同時也能為醫學專業本科人才培養新模式創造必要條件，故成為各高校中醫藥本科生培養模式改革中的主流呼聲。這一新型人才培養模式即“本科生導師制”[ 2 ] 。其在穩定學生專業思想，調動學生學習積極性，提高學生科技創新能力、臨證實踐技能等方面，均發揮了較好的作用。[ hi138\Com]
2 本科生導師制的探索
我院中西醫臨床醫學專業為新開專業，不同于單純的西醫或中醫教育，而是中西醫學同時進行教育的模式。為了改變現行高等醫學本科教育中，同一規格、教與學的分離，不能按學生個人的特點、優勢、志趣、愛好因材施教的現狀，促進學生思維發展，提高操作和動手能力，使學生的潛能得到開發，并及時調適學生在學習、生活中的心理波動，嘗試在本專業實施全程導師制，體現專業特色教育中的“以人為本”、“因人施教”。
培養優秀中西醫結合人才，除了應具有中西醫學的基礎理論與臨床能力之外，更應強調必須要有良好的人文底蘊和中醫功底。后者必須抓好兩個必要環節:一是熟讀經典，二是臨床實踐。熟讀經典不僅可以掌握中醫藥學的思維方式、理論體系和辨證論治方法，用以指導臨床遣方用藥，還可以感受中華民族歷史文化的熏陶，把握中醫藥學術特點和文化內涵。但“熟讀王叔和，不如臨證多”，臨床實踐是培養優秀人才不可或缺的環節。中醫理論的內涵只有在臨床實踐中才能深刻領悟。辨證論治等臨床思維與能力的提高，只有在解決臨床問題的過程中才能得到鍛煉。通過臨床實踐，以共性演繹個性，以個性歸納出共性，使醫學理論在臨證中運用自如。其間名師的指導，是中醫臨床人才成功的重要環節。導師制醫學教育讓學生學會把導師的直接經驗吸取為自己的間接經驗，能有效地縮短實踐領悟和探索解惑的過程，而且中西醫許多抽象深晦的概念、醫理和技術經驗，只可意會，難以言傳，但可以在名師指點下不斷揣摩、感悟。
導師制注重學生綜合素質的全面發展與能力培養，尊重學生個性，更加符合以人為本、因材施教、教學相長的教育理念。貫徹“個性化原則”是現代教育觀念的一個重要特征。現代教育觀更強調本科教育的基礎性，重視基礎課程和知識的教學，重視培養復合型人才，提倡“圖釘式”的人才模式。即有較寬的專業面，擁有較寬的基礎知識和一定深度的專業知識，突破狹窄的育才觀，加強醫學生的人文素質教育。導師制教學模式通過上述“四個結合”，更有利于該教育目標的實現。
3 實施本科生導師制的具體方法
建立導師庫。采取自愿入庫原則，導師必須是對發展中醫事業有熱情，責任心強，有豐富的教學經驗，業務素質過硬，熱心獻身教育工作的醫教研方面的專業人才;導師必須是熟悉學科教學計劃，了解學科發展方向，有較強治學能力和學習方法指導能力的教師;導師必須是具有講師以上職稱的教師或離、退休中醫教師。學生在入學后第一學期，根據個人的志趣愛好，在導師庫中選擇指導老師，提出書面申請，并附學生自我發展目標的計劃。
導師和學生在相互了解、認可的基礎上實行雙向選擇，每名導師指導2 - 3名學生。培養對象確定后2周內在導師的指導下制定培養計劃，每學年進行一次考核，導師對學生表現不滿意時，可在教研室主任同意的情況下，解除學生培養資格，學生對導師不滿意時，向系辦提出申請，經系領導同意后可更換導師。系辦定期通過問卷調查、座談、訪談等形式把握導師制實施情況，及時扶持、督促、調整。
不同學年導師的職責側重點不同。一年級的學生導師側重于引導學生角色的轉換，二年級的學生導師是過渡和有針對性的拓展，對于三年級的學生導師側重于指導科研設計與論文撰寫。對于四五年級的學生導師則側重于進行選課、選專業、學習內容的指導和臨床能力的培養。
本科生導師制的實施，使學生在大學學習生活期間，能夠適應社會角色的轉換，盡快融入大學生活，增加實踐機會，有利于理論和實踐的結合，提高科研能力，掌握一定的科研思維，學會如何做人。
4 推行本科生導師制的幾點思考及存在的困難
我校中西醫臨床醫學專業實行的全程導師制，在具體實施過程中存在著一些困難: ①導師的數量相對不足，由于導師大多數都從事臨床工作，臨床科研工作繁重，培養學生的有效時間相對不足，這使最初篩選導師時符合要求的導師數量相對較少。需要在今后的工作中加以引導，爭取采取一些積極的措施調動導師的積極性。②導師的素質水平參差不齊。由于我院的中西醫臨床醫學專業的專業課老師分散在幾個不同的醫院，學歷及經驗水平不同，這有可能在學生選擇導師時會產生不平衡。關于這一問題的解決可以在介紹導師時盡量全面的突出導師的特長，讓學生根據自身發展的需要進行選擇。③由于全程導師制貫穿整個本科階段，要求導師對不同年級的學生在指導時側重點要有所不同。在此過程中，有的學生與教師在長時間的接觸中可能會有一些不適應，需要重新選擇導師，這就需要系辦制定相應的程序進行管理。④整個導師制實施過程的管理系統不完善。導師的工作不能量化評價，也不能折算成教學工作量，職稱評定時也僅供參考，缺乏相應激勵機制，尚需要不斷吸取經驗，摸索總結，逐漸完善臨床醫學院的導師制。[]
參考文獻:
【關鍵詞】 中西醫臨床醫學；就業觀調查；就業指導
中西醫臨床醫學專業是近十余年中醫院校新開設的一門新興專業，我國各中醫院校均已開設，由于家長與學生熱衷于該專業，以致呈現出招生人數多、在校人數多、畢業生數量多的“三多趨勢”，導致畢業生就業壓力較其他專業大。同時，隨著社會的發展，學生的就業觀和擇業觀也在不斷變化。因此，為了更好地了解該專業學生就業、擇業、創業等方面的現狀、優勢及存在問題，做好學生的就業指導工作，我們對貴陽中醫學院近幾年來的中西醫臨床醫學專業在校生及畢業生的就業觀進行了調查分析。
1 對象及方法
2 結果
2.1 在校生調查結果
調查結果顯示，有62.75%的被調查者中畢業后打算從事與專業相關的工作；在醫療機構等級及工作地的選擇上，70.87%的被調查者選擇在二級以上醫院工作，97.4%的被調查者選擇在縣級城鎮及以上的城市工作，只有2.6%的被調查者選擇到縣級以下鄉鎮工作。結果表明，該院校中西醫臨床醫學專業學生就業地的選擇上期望值太高，與我國高等教育大眾化的模式相違背。在選擇就業地點時，有43.62%的調查者將“個人發展機會”作為首要的考慮對象，其次才會考慮工作、生活環境以及經濟收入、人事編制等因素，這一點也反映出，學生在選擇就業單位時理性、成熟的一面。
2.2 畢業生調查結果
2.2.2 調查結果 我院從1995年開始招收中西醫臨床醫學專業學生，已畢業學生數千人，本課題中對近三年已畢業參加工作的中西醫臨床醫學專業學生在個人基本情況、工作情況、求職過程、對學校就業指導工作的建議等方面進行了調查。見表4。
3 建議
3.2 將就業指導服務工作全程化、全面化，幫助學生盡早將就業工作納入議程 醫生作為一個特殊的職業，不僅在學識上有較高的要求，一個合格的醫療工作者還要求具有良好的職業道德、出色的溝通交流能力，以及充沛的精力和較強的心理接受能力。調查結果顯示，被調查的在校生中對自己所學專業今后工作的性質和去向非常清楚的同學只有17.1%。同時調查結果也顯示，我校學生大多在大四進入臨床學院學習后，才開始考慮就業相關事宜。我校的就業指導課程分為職業規劃和就業指導兩個部分，該專業的職業規劃課程多開設在大三學年級，就業指導課程開設在大五下學期。對職業性質不了解、自我認識不夠充分、就業工作準備不充分，盲目就業是影響該專業學生順利就業的重要因素，因此，應該在學生入學之初就開設一些相關課程，使學生盡早認識自我、認識職業生涯，及早做好職業規劃。
3.3 加強專業實踐教學建設，幫助學生提高就業競爭力 中西醫臨床醫學是一門對實踐技能要求比較高的學科，調查結果顯示，在校生和已畢業學生普遍認為，實踐技能和動手能力在求職過程中，發揮著重要的作用。因此，在專業教學安排和師資方面，應該更加注重對學生實踐技能和動手能力的培養，提高學生就業過程中的專業競爭力。
【關鍵詞】 中醫藥院校;中西醫臨床;就業瓶頸
【中圖分類號】R574.2【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2010)009-0095-02
1 中西醫臨床醫學專業近三屆(06屆、07屆、08屆)畢業生的就業狀況
從上表可以明顯的看出,中西醫臨床醫學專業學生近三年的平均就業率呈逐年下降的趨勢,其原因可能有以下幾點:
1.1 學生的就業期望值過高,不愿意到基層醫院就業。
1.2 中西醫結合性的就業崗位較少,而學生畢業人數卻逐年增多。
1.3 國家和地方經濟狀況的影響。
1.4 其他社會因素也會影響學生的就業率。
2 中西醫臨床醫學本科近三屆畢業生的相關情況
2.1 對目前自己所從事工作的滿意度。從上表可以明顯的看出,中西醫臨床醫學本科2006屆畢業生對自己工作比較滿意的占52.9%,不滿意的占41.2%,極不滿意占5.9%,但滿意的卻沒有。根據當時畢業率和現在對工作的滿意度測評,可以推測得知,中西醫臨床醫學本科2006屆畢業生現在基本找到了工作,但滿意度卻不盡人意。
2.2 對目前影響就業的因素的看法。從上表可以明顯的看出,中西醫臨床醫學本科2006屆畢業生認為影響就業的主要因素為國家的相關政策和目前的社會現實,其次是學生的個人能力和學校的知名度,最后才是專業需求和英語等證書。由此可見,要促進學生就業,國家和地區必須采取相關政策,同時要求學生在校期間必須全面發展,努力提高自己的綜合素質,錘煉自己的各種能力。
2.3 對就業能力因素的調查。從上表可以明顯的看出,中西醫臨床醫學本科2006屆畢業生認為反映就業能力的主要因素首先為學生的動手實踐能力,其次為專業理論成績和面試技巧等。這就告訴我們在以后的教學中必須進行教學改革,增加實踐課時以增強學生的實踐操作能力。也要要求學生在學習的同時逐步鍛煉面試的技巧,相關部門要相應的開展就業指導工作。
2.4 目前就業存在哪些問題時,學生認為主要有以下幾點:①好多單位重視學歷,輕視學生的能力;②社會就業風氣不太好,好多單位接收畢業生都靠關系,走后門;③醫學專業的專業性太強,就業面狹窄;④目前就業崗位少,而畢業的學生人數又多,出現供大于求的現象;⑤多數學生反映目前就業機會不平等;⑥多數學生的實際工作能力較差。
2.5 調查目前促進就業的途徑和措施時,學生認為主要有以下幾點:①適度控制招生規模,積極探索本碩連讀,實施精英教育;②學校根據社會需求相應調整招生專業的方向;③在校期間加強對學生的基本能力和綜合素質(人際交往能力、職業素養等)的培養;④鼓勵學生多參加社會實踐,既可以了解社會,也能增長見識和才能;⑤教學中加強對學生實踐能力的培養;⑥鼓勵學生降低擇業標準,到基層就業;⑦希望學生主動適應市場經濟,轉變觀念,自主創業。
2.6 在求職中最困擾學生的問題。從上表得知,困擾學生就業的問題中,首先是學生缺乏工作經驗,與用人單位的要求不符合,其次是學校的就業指導不夠,再次是個人能力不足、求職方法技巧欠缺和用人單位用人選拔不公平。這就要求我們在以后的教學中,加強學生的實踐操作能力,加強學生實習的力度和質量,學校要進一步加強對學生的就業指導,完善就業體制機制。
2.7 求職中遇到的與自身能力相關的主要問題。從下表得知,學生在求職過程中深感人際交往能力的不足,專業能力不夠穩固是主要問題,外語能力、自我表達能力及環境適應能力是次要問題,這就提醒我們在以后的學生管理中,通過開展一系列活動,讓學生的人際交往能力逐漸加強。也要求學生在校期間一定要打好扎實的專業基本功,在此前提下也要加強外語、計算機的學習以及口頭表達能力和適應能力的培養。
2.8 認為就業市場對自己在學院所學專業的需求如何。由表可見,大多數學生認為中西醫臨床醫學專業的市場需求很少,這與當前的就業實際相符,主要原因可能是社會的認同感較低,對該專業的宣傳力度也不夠,再次就是與甘肅省當前的醫學就業狀況有關。
2.9 在學院所學的專業知識和技能與就業市場的需求是否相符。由表可見,大多數學生認為在學院所學的專業知識和技能與就業市場的需求較不相符,完全相符的比例最低,這就提示我們以后要根據社會需求相應的調整專業結構。
3 調查結果呈現出的幾個現象
3.1 多數學生對就業有了新的認識,就業期望值趨向現實。先就業后擇業成為第一選擇,大學生在職業取向方面優先考慮的前三項是“先就業后擇業”、“先擇業后就業”、“繼續深造”,它們分別為41.76%、28.57%、27.84%。就業態度的變化,能從一個方面反映出了市場上人才供給的情況。當前,在大學生就業比較困難的情況下,“先就業再擇業”的態度成了多數畢業生的首選,這一方面說明畢業生的就業心態有了很大程度的轉變,趨于現實。調查顯示,在面對就業壓力時,多數學生表現出特有的自信與成熟。在此問題的選擇中,特別值得關注的現象是“繼續深造”,這一選項占27.84%,有超過四分之一的學生希望繼續深造學習,而且此風近年經久不衰,且愈演愈烈。究其原因:一是知識經濟時代的影響和人才素質要求的提高;二是就業競爭的日趨激烈,優越的崗位和職業需要更優秀的高層次人才;三是心理因素,大部分學生認為就業是人生的一次歷練而且通過求職使得自己更為成熟、使得自自己的生活態度更為積極,這是非常好的心理素質。
也有的大學生是為了減輕對自己的就業壓力,回避及時就業。這一現象值得我們認真分析和研究,其優劣何在?其優在于能夠緩解一定的就業壓力,促進人才素質的提高,改善我國人才結構,增強我國高級人才的科技實力和國際競爭力。其劣是反映出我們的大學生在心理素質等方面存在的缺陷,就業承受力不夠,面對激烈的社會競爭,有相當部分的大學生選擇了回避的方式,職業期望趨于“非風險化”。由此可見,高校加強就業指導和就業心理輔導工作是必要的。
3.2 影響學生擇業就業的因素突出。
3.2.1 多數學生對職業價值標準上,把 “解決戶口問題”、“工作穩定”作為重點考慮對象。兩項占的比例分別為45%、40%,考慮工資福利待遇等因素次之 , 這與當前社會現狀和學生就業實際基本一致,即考慮找到一份工作,并希望能夠長期穩定。調查顯示,學生的就業除了對穩定因素首選考慮外,在人生價值觀中突出個人因素。考慮個人因素較多,考慮社會需要較少,在實現自我價值時,主要強調的是“自我”而非“社會”,只求穩定不求開拓創新的現象值得我們深思。
3.2.2 在就業過程中,大多數學生認為“經驗及實踐能力”為最重要的因素。而“學歷”、“畢業院校或專業”則各占10.48%、10.34%。選擇因素均與大學生自身有關,這說明畢業生對自己在高校所學知識和技能缺乏自信,對自己職業素質能否符合單位要求缺乏信心,同時也說明畢業生對高校的教育內容缺乏自信。這可能與用人單位在招聘時的要求有關。
3.2.3 多數學生對就業素質的評價都有一個比較清晰的認識,比較清楚自身的優勢與劣勢。有半數以上的學生認為自己的“實踐能力”、“人際交往能力”處于劣勢狀態,在學生認為自己最缺乏的素質方面的調查中, “實踐操作能力”、“專業知識與技能”被納入了前兩項的的選擇。其總的原因可能是,一方面知識更新迅速,學習越來越深,越來越廣,這樣所要求的職業素質也越來越綜合;另-方面學校的教育引導比較滯后,教育的知識結構不太合理,使大學畢業生在臨近就業時就普遍感到有壓力和存在諸多不適應,對自己所學習掌握的知識與技能缺乏自信。第三方面就是學生勇于挑戰的心理素質還不夠成熟。
4 建議及措施
4.1單獨成立就業指導機構,專門組織一套班子和人馬進行學院的就業指導工作。
4.2 從低年級開始,在形勢與政策課中加大就業指導課的比例,或單獨開設就業指導課,以加強就業指導工作。
4.3 樹立全員參與就業指導工作的理念。就業不僅是管理工作者的事,也是廣大教師的事。建議學院出臺相關措施和辦法,明確要求授課教師不僅要教書育人,也要授技與人,指導就業。在授課計劃中要有適當的就業指導的內容。
4.4 盡快建立健全完善我院大學生就業服務導航體系,并將導航體系覆蓋到大學教育的全過程。目前大部分高校的就業指導中心,仍然主要面對畢業班,但此時他們大多有“書到用時方恨少”的遺憾。就業指導工作亟待從畢業班向低年級學生輻射,貫穿大學教育的全過程。具體來說,就業成才導航體系應該涵蓋到專業知識和技能導航,如學習方法指導、新思想新觀念介紹、個人完善知識結構、健康成才等幫助;通過實施結對服務、心理指南、交流討論,對大學生在就業求知和個人成長過程中可能出現的心理困惑等進行必要的干預,幫助他們解疑釋惑,排憂解難。
關鍵詞：中西醫結合專業； 臨床教學； 探討
中圖分類號：G420 文獻標識碼：A 文章編號：1006-3315（20156）01-141-001
中西醫結合專業成立以來，對于中西醫理論如何有效結合并應用于臨床中，成為了眾多學校和醫院臨床帶教老師一直思考的問題。在多年的臨床工作與帶教中，我認為中西醫結合專業的教學核心是采取多種有效途徑對學生加以教導，讓學生們在臨床實習中加深對中西醫兩套基礎理論的理解，每天將臨床中遇到的各種疾病診療過程相互聯系起來，加深對疾病診療的認識與掌握，逐步做到西醫辨病、中醫辨證，病證結合，有效提高中西醫的互補性，提高疾病的診療效果，減少藥物的毒副作用等等。為了提高教師的臨床帶教水平與學生的臨床思維能力，根據個人經驗，我認為可從以下幾方面著手。
一、辦好中西醫結合專業的臨床教學講座
此類教學講座涵蓋各科目的重要基礎理論與臨床知識點，比如中西醫學基礎理論、臨床常見病和多發病診療規范（或要點）、某些疑難病癥的臨床研究進展等等。講座及內容都必須經過詳細探討和安排，符合學生的相關帶教要求與學習能力，全部由各個相關高年資主治醫師、科室的（副）主任醫師、外院有著豐富臨床經驗的教授來進行授課，將復雜難懂的醫學理論和臨床疑難點簡約化、易懂化，易于學生理解，同時穿插融入各位授課老師的個人臨床診療經驗，加強授課的生動性和靈活性，在進行講座的過程有效地和學生進行互動，答疑解惑，開闊視野，易于學生們掌握相關診斷與治療要點等等。此類講座深受學生們的歡迎，在生動形象的學習中深入理解各種基礎理論和疾病的診療要素，學以致用，以點及面，舉一反三，將理論緊密聯系于臨床之中，對于常見病、多發病的診療初步形成一個良好的的臨床思維，同時對某些疾病的最新醫學診療動態有更進一步的了解與掌握。
二、通過教學查房與病例分析聽取學生的學習觀點
以往的臨床教學查房與病例分析通常是以學生做病史匯報，帶教老師分析病例的方式來實施。而如今，應該改進過去那種單調而枯燥的灌輸式教學模式，要注重學生對于各類疾病的理解程度，在學生匯報病情后加以有效提問與指導，點出其認識誤區或者相關疑難點，教導學生們如何通過正確的病史采集、體格檢查和相關的輔助檢查有機結合，做出西醫的正確診斷，即西醫辨病。同時應用中醫的整體觀念、四診合參等方法對病情加以判斷，即中醫辨證，然后對兩者的診療過程進行有效結合與驗證，體現出中西醫的各自優勢之處并相互補充，提高各種疾病的診斷準確性和治療有效率。這個過程中，學生的分析交流可以恰當地運用中醫經典，或者利用循證醫學研究結果，甚至可以拓展闡述醫療管理與護理學科或者是二級臨床學科，從縱橫向方面深刻探討[1]。為此要求學生不但應該對中醫基礎理論包括四大經典等能夠熟練背誦，還應該學以致用，逐步應用于各類疾病的日常臨床診療之中，使學生在教學查房以及病例分析中對相關知識有更深入的理解和掌握，加強臨床辨病辨證的積極性、靈活性和主動性，逐步在臨床學習中增強對于疾病的診斷與分析思維、鉆研能力，不斷提高學生的臨床思維。
三、提倡學生積極和病人溝通交流
中西醫結合臨床教學實踐過程中，剛開始上臨床的學生心理都比較緊張，對于各類疾病的認識通常停留于書本上，也缺乏必要的溝通經驗，和病患的溝通容易緊張不知所措，病史采集帶有片面性和不可靠性，常遺漏既往病史和病情特點發生發展變化等重要情況的詢問。因而帶教老師應該重點培養剛進入臨床上的學生，一開始可能要用老師帶、學生學的方式，使學生初步認識如何做好每日查房、檢查、病史詢問工作，明白臨床上的規范[2]。然后學生就要積極主動實踐，多讓學生和接診病人接觸開始，知道如何與之溝通交流，詢問病史，并自主獨立地思考，給出診療方案，最后和老師交流診療方案，并在老師的分析指正下不斷獲得新的實踐體驗。通過主動性轉化，讓學生更好地進入臨床醫生角色，使之逐漸形成自己的診療觀點，不要總是被老師牽著走，而是不斷發揮自己的主觀能動性。一直以來，中西醫結合臨床上都與其它醫學一樣很注重平等對待病患，都要求醫生對病人要有仁愛、慈悲之心[3]。隨著如今醫患關系的日漸緊張，醫務工作者對“貴賤貧富、遠親善友”一視同仁，可是他們卻越來越對醫務工作者有著更高的要求。隨著其不同文化、性格和背景的不盡相同，學會醫患溝通技巧是勢在必行的。讓我們的學生學習溝通技巧，多接觸不同類型的患者，傾聽患者，幫助患者，了解患者疾苦和需求，給予患者戰勝疾病的信心和力量，使得醫患交往達到較好的效果，這也是良好的完成醫療救治行為的前提，更是在中西結合臨床教學中學生們必須要深刻認識并努力踐行的重要內容。
四、結語
總之，由于現代醫療模式的與時俱進與深刻變化，對于中西醫結合臨床人才的職業素養要求越來越高，要真正實現中西醫結合臨床教育的突破性發展，那么關鍵就是要提高人才的培養質量，不斷提高和強化學生們對于基礎理論、重要理論的掌握，同時要求有效應用于臨床之中，不斷完善辨病辨證相互結合，提升臨床思維能力和臨床療效，以療效為最終的檢驗標準。因而努力發展中西醫結合臨床教育，反復研究多元化的培養方式，加強臨床教學改革，探索科學的臨床教學體系就顯得日益重要，也只有這樣，才能培養出具有中西醫結合能力強、素養高的醫學人才。
參考文獻：
[1]白鈺，呂書勤.中西醫結合臨床教學模式初探[J]內蒙古中醫藥，2013（2）：37
[關鍵詞]臨床醫學專業碩士；研究生教育；數據分析
1培養學生的文獻檢索和閱讀能力
1.1數據分析與臨床醫學教育關系
目前全世界的生命科學在自然科學研究領域中的比重已達到50%[2]，網絡的迅速發展和大數據時代的到來，傳統的醫學生培養模式無法適應未來發展。很多課堂上學習的知識僅僅幾年后就會更新，醫學生需要掌握獲取更多新知識、發現新問題的能力，而不是僅僅是背誦記憶現有知識內容。目前臨床醫學專業碩士參加規范化培養，投入實驗研究的時間十分有限，因此可以在導師指導下進行臨床科研。中國人口基數大，任何一家三甲醫院都積累了大量的臨床數據，如何利用這些數據進行臨床科研是很關鍵的問題。導師可輔導學生通過臨床診療提出問題，并從臨床數據中獲取有價值的信息，并進一步應用于臨床。
1.2通過文獻檢索和文獻閱讀建立科研思維
從臨床實踐中提煉出自己感興趣的方向再進行研究，首先需要廣泛的文獻檢索和閱讀。導師首先教授學生各種國內外文獻的檢索方法，并向學生推薦相關文獻、指南，讓學生就某一專業方向進行大量閱讀，撰寫綜述，還可開展相關知識講座或沙龍，有利于學生不斷的進行專科內容的學習，建立科研思維。
1.3建立數據思維的概念
除了進行Meta分析外，數據分析還有更為廣闊的用途。教授學生通過準確的數據刻畫模糊的現狀，讓臨床經驗有科學的依據支撐；依據已知數據挖掘未知的事實，有一些數據獨立看來并沒有什么價值，但匯總起來會給臨床醫師新的啟示，培養學生連續性、整體性的思維方式；依據歷史數據預測未來趨勢，通過對趨勢的預測，我們對診治疾病有更多的主動性，讓治療“未病之病”有了更強依據。
2教授學生多種數據收集和統計方法
2.1以科學的方法收集數據
有些學生在開始數據收集時一味求多求大，造成納入指標特別多，但患者難以長期按此要求復查，造成研究難以持續。導師要引導學生精簡和集中目標，使學生明確自己需要研究的是哪些方面，觀察的終點事件和結局指標、收集數據的周期是什么，建立科學數據系統。
2.2收集方法和評估
有些患者隨訪的依從性不佳，隨訪間隔不一致，而且在不同的醫院檢查，有時數據單位也不相同，這就需要告訴學生在納入目標人群前做好評估。數據是否缺失、如何處理一致性及數據歧義性均需要教授學生按照統計學要求進行分類和填補，以保證分析結果的可靠性。
2.3數據記錄
指導學生使用結構簡單、易組織、通用性強的表格。常用工具是Excel，易操作、常見的數據分析工具都支持。不同學生的研究內容、方向并不相同，但數據表要統一，可根據需要采用單樣本數據表或多樣本數據表，最重要的是保持數據的完整性。臨床數據收集過程可能需要很長時間，幾屆學生的積累才有可能進行較完整的統計，采用統一的數據表有助于進行全面分析時數據的提取。
2.4統計方法選擇
基礎研究的統計學方式相對比較單一，因為是前瞻性研究，數據比較規范。而臨床數據不同，納入統計前需要評估數據是否屬于正態分布，根據樣本量、數據類型、結局指標分析要求等選擇不同的統計學方法。不同統計方法可能得出不一致的結果，需要在實踐中反復摸索，必要時與統計分析人員一同選擇合適的統計學方法，減少方法選擇不同而造成的結果偏倚。在這一過程中，讓學生牢牢掌握統計學方法。
3指導數據總結和結果呈現
3.1指導數據總結與討論
臨床數據千變萬化，不同地區不同方案都會對臨床數據造成影響。因此，只要是真實數據，無論是單中心還是多中心研究，無論是前瞻性還是回顧性分析，亦或是橫斷面研究或隊列性研究，對于學生來說都有內容可進行總結和討論，導師需要指導他們從紛雜的統計結果中找出關鍵點。可以從患者自身前后的變化對比治療方案調整的效果，可以從不同的治療組比較結局的差異，可以與全國或全世界其他國家的數據庫比較找出差距，或為中國臨床的指南修訂提供部分依據。
3.2數據分析與論文撰寫
通過臨床數據分析十分有利于撰寫臨床論文，有助于改變導師“重科研、輕臨床”的觀念[3]。在慢性腎臟病領域，數據分析做的較早較好的高雄醫學大學附屬中和紀念醫院，每年有數十篇臨床在國際期刊[4]。通過數據分析，能讓學生的科研與臨床的結合更為緊密，不僅如此，應用科學規范的數據分析后能讓患者的治療隨訪趨于規范，有助于規范化和精準化治療和管理。通過數據模板分析圖，可提出重點關注個案及更新管理目標，有利于教授學生如何把科學更好應用于實踐中，提高臨床專業研究生的人文素養、臨床專科實踐能力和臨床應用科研能力[5]。
3.3建立讀書報告會制度和演講訓練
[關鍵詞] 腫瘤專業醫學生；臨床實習；教學質量
[中圖分類號] R64 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2012）28-0096-02
臨床實習是醫學理論和臨床實踐工作有機結合的連接點，是醫學生走向臨床工作必不可少而且非常重要的環節[1]。臨床實習的目的是理論聯系實際，醫學生在進一步獲得理論知識學習的同時，進入醫院進行臨床基本技能訓練，直接參與患者的診治過程[2]。而腫瘤學專業學生不可回避地要遇到大量的腫瘤患者又有其特殊性。因此在理論知識基礎上的臨床實習對腫瘤專業醫學生來說，尤為重要。本文對影響腫瘤專業醫學生實習質量的因素進行了綜合分析，并提出一些相應對策。
1 臨床實習質量的影響因素
1.1 學生的心理因素
在實習初期，學生從學校走到醫院實習醫生的崗位上，角色的轉換、環境和學習方式的變化等讓實習學生有新奇感的同時，面對理論知識與臨床實踐的差距，學生也會產生緊張和焦慮等負面情緒，需要一定的時間適應實習生活轉變角色；到實習中期，隨著實習生對實習生活逐步的適應，容易產生枯燥、厭煩等心理，學習的積極性降低，直接影響工作效率，影響實習質量；到實習后期，畢業、升學、就業等問題也不可避免地對實習生活造成一定影響。部分實習生重視理論，并未認識到臨床實習的重要性。臨床實習過程中，需要學生主動學習，積極配合，主動思考，為自己創造學習條件，協調人際關系，營造學習氛圍，但部分學生思想準備不足，不重視臨床實習，缺乏學習的積極性和主動性，消極對待，敷衍了事，存在出勤率不高的現象，直接影響實習質量。
1.2 考研和就業的壓力
考研、就業與臨床實習時間上的沖突，必然會對臨床實習質量造成一定的影響。有調查顯示[3]，在臨床實習階段有77.5%的實習生并不能把精力專注于實習工作上，在實習過程中，他們往往一半的時間忙于考研復習，一半的時間又忙于尋找就業崗位，大大消減了臨床實習上的精力與時間。大四的臨床實習與學生們的考研、就業存在著不可避免的沖突，嚴重影響了實習質量。
1.3 師資力量不足，教學意識淡薄
作為高等院校的附屬醫院、教學醫院，臨床醫師既是醫生，為患者診治，又是實習生的帶教老師，這種雙重身份使其承擔的任務繁重，管理復雜，并且隨著近年來高校擴大辦學規模，擴大招生人數，增多了教學層次，使臨床教師的帶教任務越發繁重，一個老師同時帶教進修生、本科生和研究生的現象十分普遍，加上繁重的醫療工作量，明顯精力不足，對學生的指導必定會減少，這些都直接影響了學生的臨床實習質量。同時，很多帶教老師并未重視學生的臨床實習，缺乏責任心和教學意識，在各級醫院往往存在著“重醫輕教”的現象，對教學工作敷衍了事，沒有認識到臨床教學也是醫院的基本任務之一，縮減教學環節，敷衍了事[4]，使學生的臨床實習沒有辦法達到教學大綱的要求。另一方面，學校對實習生的關心和監管也存在不足，學生分配完臨床實習崗位后，學校基本不再過問和關心學生的實習情況，學生在實習過程中產生的困難和負面情緒，學校缺乏相應的關心和引導。
1.4 醫療制度和新型醫患關系的影響
現階段，患者不斷提高對醫療服務的要求和期望，不斷增強的法律意識，促使醫患關系走向平等的新型醫患關系，作為醫者必須尊重患者的知情權和選擇權，保護患者權益和隱私，必須有患者的知情同意才能進行臨床的示教和操作演示，但患者為保護自己的隱私，往往會拒絕這種教學行為。出于醫療安全考慮，帶教醫生對學生的診療行為非常謹慎，不可能讓學生獨立診治，且多數患者也會拒絕由實習學生獨立為自己提供診治，所以實習中，學生并沒有為患者實際診治的機會，只是參與一些輔的工作協助醫生工作，有利于醫療安全，但是學生動手的機會并不多。目前在臨床實習制度方面，鑒于醫療安全和規范管理的考慮，衛生行政管理部門雖然也有了一些相關法規和制度，如規定正式病歷不由實習生填寫，也限制了學生的臨床操作，但是在實習生的診療范圍、診療程序、相關責任等問題上尚缺少相應的法律規范，未有明確規定，這些都使臨床實習醫學生的身份陷入尷尬，無法真正深入臨床，在實踐操作中得到提高，只能處于通過觀摩和簡單協助學習的階段，難以達到實綱要求。
1.5 專業性太強
由于腫瘤醫院80%以上是腫瘤患者，實習生可以見到在綜合醫院難得一見的各種類型的腫瘤疾病，但是對常見綜合病癥，特別是常見的急診，就難以得到實習的機會。這使得那些畢業后沒有機會進入腫瘤醫院而進入綜合醫院的實習生缺乏對綜合病癥的認識，缺乏對常見多發綜合征和急診的處理常識，有不適應的過程。
2 提高臨床實習質量的對策
2.1 幫助學生適應環境和轉換角色
臨床實習，學生開始成為一名臨床的實習醫生，面對學生在角色轉換和環境變化帶來的手足無措，帶教老師應盡量幫助實習生熟悉醫院的環境，了解學習內容和方法，多鼓勵學生，幫助其建立信心，幫助其拉近與患者之間的距離，調動學生的積極性與主動性。幫助其樹立在與患者交往時的信心，對患者能做到大膽詢問病史和查體，讓其盡快學習和掌握實習醫生應具備的醫學知識，用醫生的標準要求自己，用醫生的視角對待患者，幫助學生迅速轉換角色。
2.2 引導學生處理好考研、就業與實習之間的關系
對實習生進行崗前教育，從學生的角度出發，幫助其對自己目前面臨的形勢進行分析，引導其將實習、考研、就業三者之間的關系處理好，幫助其疏導壓力，正確引導學生，多和學生進行思想溝通，讓其認識到臨床實習的重要性。針對不同學生進行個性化的指導和彈性時間管理[5]。對于要考研的學生，在可以調整的范圍內根據其報考專業的考試科目為其安排相應的實習內容，增加其學習的積極性和主動性，可根據其考試復習安排彈性實習時間，做到實習考研兩不誤。帶教人員平時應對學生給予生活上的適當關心和幫助，引導其緩解壓力，例如對準備就業的學生，可以為其提供相應的就業信息，幫助實習生了解職業的發展趨勢，結合其自身條件，為其就業方向提供參考意見，讓有限的實習時間得到充分利用，實習就業兩不誤。
2.3 合理協調實習與醫患關系、制度的沖突
高尚的醫德，就是要求醫生對患者和社會具有高度負責的精神[6]。在實習中要讓學生懂得“先學做人，再學行醫”的道理，首先應該讓以患者為中心的觀念深入心中。作為帶教老師，應對所從事的醫療領域的知識充分掌握，能夠以身作則，業務熟練，用實際行動給學生提供正確的臨床思路，使學習效果事半功倍。在診治過程中，應充分尊重患者的知情權和選擇權，用良好的態度與患者進行溝通，指導學生如何建立和諧的醫患關系[7]。在實習過程中，應在醫學相關的法律法規允許的范圍內，保證醫療安全的前提下，盡量爭取讓實習生參與實踐的機會。
2.4 增強師資力量，增強教學意識
作為具有救死扶傷和教書育人兩種職能的教學基地醫院，對其來說，醫療是基礎，育人是目的[8]。在教學資源中，最重要的一部分便是師資隊伍，建立一支具有合理學歷和職稱結構、同時擁有經驗豐富的一定穩定數量的師資隊伍，是提高醫學教學質量的前提和保證[9]。應該使帶教人員充分認識到臨床實習并對其引起重視，對待實習醫生，應當認真要求，耐心指導，熟悉教學大綱應該掌握的內容，與臨床病例相結合進行科學教學，促使良好的教學相長風氣的形成。各級領導需對臨床實習工作充分重視，對帶教工作制定合理的質量檢查辦法并實施，增強帶教老師的責任感，提高其帶教的積極性，帶教老師之間多交流分享帶教經驗，互相學習，解決帶教過程中出現的新問題。同時，可建立學生對教師的監督制度，學生出科時進行自身考核的同時，也對帶教老師進行教學評分，對其進行監督，同時學生的實習成績也可與教師的業績考核成績掛鉤，提高其工作的積極性。同時，進行教學制度建設，做好教學管理。不斷制定和完善合理的教學規章制度以及合適的出科考試及評分辦法，并在實踐中對其不斷科學化和系統化，要重視實習生的臨床實踐操作技術考核。最后，要抓好實習期間的勞動紀律，讓臨床實習工作合理、有序、高效地進行，確保實習質量。
2.5 抓住一切可能的機會向學生多聯系常見多發病的相關知識
有很多腫瘤患者同時伴有高血壓病、糖尿病、腎病等綜合疾病，這就要求我們的帶教老師必須有意識地、不失時機地使學生聯系這些疾病的相關理論知識，使得學生有機會理論聯系實際，達到更深的印象，減少學生在腫瘤專科醫院實習的專業性限制，從而讓腫瘤專業的學生能夠全面地實習臨床知識。當然，如果能將腫瘤專業設制為六或七年制，學生首先進入綜合醫院實習，然后再進行腫瘤專業的實習，這將從根本上解決專業局限的問題，而且將培養出一批臨床基礎更扎實和全面的腫瘤專科醫師。
中南大學公共衛生學院社會醫學與衛生事業管理系，湖南長沙410012
[摘要] 目的 了解五年制臨床醫學專業學生在臨床實踐中對臨床技能操作的掌握情況，為以后的臨床教學方法改革提供指導。方法 以實習醫院為單位分組，采用excel 2003對各級學生成績標化處理，運用SPSS 18.0進行學生成績進行統計描述和均數分析。結果 三組教學醫院在總成績上差異有統計學意義（F=4.03，P<0.05），SNK法作兩兩比較得到，第三組總評成績>第二組總評成績>第一組總評成績。K-W H檢驗分別對不同科目的考核成績進行分析得到，三組教學醫院在兒科的考核成績有統計學意義（χ2=5.155，P<0.05）,在內科（χ2=2.914,P>0.05）、外科（χ2=0.841，P>0.05）、婦產科（χ2=2.7，P>0.05）、傳染科（χ2=0.071，P>0.05）的考核上均沒有統計學意義。結論 學生在各學科診療計劃和提問環節得分率普遍低于其他考核項目，各教學醫院應以本次中期考核技能評估為契機，總結臨床教學工作中的不足，予以解決處理。
[
關鍵詞 ] 臨床醫學；技能考核；考試成績
[中圖分類號] R446[文獻標識碼] A[文章編號] 1672-5654（2014）07（b）-0052-03
臨床技能是指學生通過臨床實踐而形成能夠解決患者實際問題的綜合能力[1]，我校連續20多年堅持對學生實習一階段后在臨床實踐中系統處理問題的能力以及臨床基本技能操作是否規范等情況進行考核，本文僅通過對09級五年制臨床專業學生中期技能考核結果的分析研究，以發現學生在具體考核項目上的不足同時通過座談會的反饋評估各教學醫院對實習學生的指導情況，從而為今后的臨床實習教學和各教學醫院的建設提供參考和依據。
1 對象與方法
1.1研究對象
2013年11月—12月對我院在湘雅醫院、湘雅二醫院、湘雅三醫院等11所承擔臨床實習任務的教學醫院實習的09級五年制臨床醫學專業實習的學生（共計348人），分科目分別進行了實習操作技能的考核和實習情況問卷調查。問卷為自行設計，內容包括實習生在臨床實習過程中的實習安排、帶教方法等。資料主要來源于本次臨床中期考核各科目的考核成績和實習情況調查問卷。
1.2考核內容與方法
為內科學、外科學、婦產科學、兒科學、傳染病學；由各教學醫院抽派專家組成專家組在各實習基地巡回考核，每位學生由抽簽的方式考核一個項目。考核工作還包括：學生填寫“臨床實習質量調查表”，組織帶教老師與實習學生的座談會，了解具體教學情況，并聽取各教學醫院的臨床教學工作的匯報以及檢查臨床實習教學活動記錄本。具體學科考核內容主要有：病史采集、體格檢查、入院記錄書寫和提問環節，各科目分數以百分數計，各考核項目所占分數見表1。
1.3統計學方法
以實習醫院為單位分組，采用excel 2003對各級學生成績標化處理，運用SPSS 18.0軟件包進行數據統計描述和均數分析，均數之間比較先進行正態性和方差齊性檢驗，如滿足正態且方差齊性，則運用t檢驗（2個均數）或方差分析（多個均數），如不滿足，先進行數據轉換，數據轉換也不符合，則使用Kruskal-Wallis H檢驗，倆倆比較用SNK法（滿足方差齊性）或Games-Howell法（不滿足方差齊性），P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1
考核成績總體描述，參加實習中期考核的學生應考348人，實考344人，其中含外籍參考學生5名，因人數較少故未納入評估。考核總平均成績為82.71，各教學醫院各科目具體得分見表2。
2.2
運用方差分析分別對考核成績進行分析得出，三組教學醫院在總成績上差異有統計學意義（F=4.03，P<0.05），SNK法作兩兩比較得到，第三組總評成績>第二組總評成績>第一組總評成績。同時運用K-W H檢驗分別對不同科目的考核成績進行分析得到，三組教學醫院在兒科的考核成績有統計學意義（χ2=5.155，P<0.05）,在內科（χ2=2.914,P>0.05）、外科（χ2=0.841，P>0.05）、婦產科（χ2=2.7，P>0.05）、傳染科（χ2=0.071，P>0.05）的考核上均沒有統計學意義。各學科分項得分情況見表3。
3討論
臨床教學工作對培養臨床醫學專業學生的扎實臨床技能、良好職業素質至關重要，中期技能考核作為檢查學生實習期間學習情況的一種方式[2]，不僅可以發現教學醫院在教學方法中的偏差，同時也為在校期間臨床課程的教學提供指導。
3.1考核結果分析
在表3中可以清楚的看出診療計劃和提問環節得分明顯低于其他項目，表2 顯示了在本次臨床中期技能考核中兒科各教學醫院之間的差異較大（P<0.05)，而傳染科的考核成績各教學醫院間的差異沒有統計學意義(P>0.05)，但它的成績明顯低于其他的科目。綜合2011—2013三年間的臨床中期技能考核成績可以看出兒科及傳染科的得分一直低于其他的考核項目，而這兩科主要在診療計劃及提問環節得分很低。各科的專家都提到實習學生的理論知識不扎實，在病史采集方面不規范，對疾病診斷有關的陰性病史經常忽略，系統性不強，對伴隨癥狀及有鑒別意義的癥狀不能準確獲取；在病史詢問時臨床思維缺乏，語言表達不精準，與患者溝通能力有待提高。體格檢查中主要問題表現為檢查手法不規范，定位不準確，如心臟叩診的力度掌握，淋巴結的觸診、神經反射的檢查方法，操作不熟練[3]。在問卷調查中，有些學生認為帶教老師管理病種單一，不利于全面的學習；在實習過程中具體管床制度不規范，科室內關于疑難病例、典型病例開展的病例討論不多；實習安排與畢業生考研復習時間重疊，使得學生對臨床實習的重視程度降低，臨床實習的積極性不高[4]。但在發展中的醫療環境中，提高實習生的技能水平尤為重要，高等醫學教育以培養基礎扎實、操作嫻熟的醫學人才為目標，臨床中期考核是實現我校完成臨床教學任務的重要環節。在考核中發現實習生的不足有利于在后續的臨床教學和低年級的理論教學都有很好的指導作用。
3.2 實施臨床中期技能考核的必要性
隨著國內醫學院校對臨床醫學生培養方式的不斷發展和臨床醫學專業自身實踐性的要求一直推動著我國各醫學院校的教學活動。各醫學院校始終將模擬臨床技能考核作為培養臨床專業學生臨床技能的手段，積極開展多種形式的臨床技能考核，我校將臨床中期技能考核與OSCE考核結合起來實現對臨床專業醫學生的培養。從長遠來看，類似的技能考核有助于學生對規范化的技能的學習和各科室常規診療方法的掌握，同時也可以為各教學醫院的教學目標的制定提供導向作用。
近年來，越來越多的醫學院校及國內外的醫學教育專家對醫學生教學方法、考核體系等方面進行了思考，如翻轉課堂、PBL教學方法、病例討論式教學等，更多的強調學生在教學中的主體地位。剛進入臨床階段醫學生對一些基本的操作十分的陌生，中期技能考核是在醫學生對臨床常規操作有一定的實踐經驗基礎上予以規范，能及時的發現醫學生的技能操作誤區，對醫學生的職業素養至關重要，需要在不斷的總結自身的經驗并積極探索建立多層次的臨床教學質量控制體系。
3.3加強臨床技能教學的措施
完善臨床實習基地評估指標的建立，教學醫院應強化教學意識，從中期技能考核反饋中發現學生臨床實踐學習中的誤區，改進教學方法，定期舉行教學查房、專題講座及術前討論、典型病例討論等教學活動。帶教老師應指導學生書寫病歷、常規診療計劃的完成以及掌握常規用藥的劑量、用法。訓練實習醫生有順序、系統、完整的開展體格檢查等基本臨床技能操作[5]。
對于五年制臨床醫學專業的實踐教學的監管，中期的考核是為了及時的發現實習教學中存在的難點，以規范后期的臨床教學工作[6]。在校醫學生的臨床教學和技能考核僅僅靠這一種考核方式是極為單薄的，應以實習醫院綜合評價指標體系的構建為平臺，結合多站式考核和臨床教學中的PBL教學方法的推廣，以健全我校校外基地的建設和規范各教學醫院臨床教學行為，提高臨床專業醫學生的技能操作水平。
4 總結
臨床教學是醫學教育中重要的組成部分，臨床實踐教學質量的情況對培養優秀醫學人才有深刻的影響，臨床技能考核作為一種評估方式所反映出的臨床實踐活動學習中的問題需要各教學醫院、學校、實習學生的共同努力，不斷總結經驗不足，同時也應該不斷的完善臨床技能考核的形式和指標，為以后的臨床技能教學提供指導[7]。
[
參考文獻]
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[關鍵詞] 批判性思維；臨床；PBL教學
[中圖分類號] G640 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2011）11（c）-136-03
Cultivation of critical thinking in the new curriculum of clinical medicine
ZHAO Shuguang, WANG Jingjie, WANG Xuxia, LIU Zhenxiong, QIN Ming
Department of Gastroenterology, Tangdu Hospital of the Fourth Military Medical University, Shaanxi Province, Xi'an 710038, China
[Abstract] Critical thinking refers to reasonable and reflective thinking before making decision of what to believe or what to do. It is one of the core skills that medical graduates should possess. Critical thinking can facilitate the all-round development of medical students and is an integral part of information literacy. It is the way of thinking that the nature of medical disciplinary and the development of new medical model and talent require. Since overall development of students is an important goal of new curriculum system reform for medical students, cultivation of critical thinking for teachers, PBL case teaching, innovative evaluative system that help cultivate students′ critical thinking skills should be given great emphasis.
[Key words] Critical thinking; Clinical; PBL teaching
國際醫學教育專門委員會制定的全球醫學教育最基本要求（global minimum essential requirements in medical education，GMER）中，確定批判性思維（critical thinking）能力是醫學生應具備的七項核心技能之一，要求醫學畢業生必須達到批判性思維的6條基本標準，說明批判性思維是21世紀醫學生的重要素質之一[1]。國外許多醫學院校，本科教學中已納入培養學生批判性思維的課程和內容，而我國對“批判性思維”和“批判性思維教學”的研究才剛剛起步，醫學生批判性思維能力現狀不容樂觀，嚴重影響醫學畢業生的素質。國內多所醫學院校正在進行新課程體系改革，在新課程計劃和內容中有效地融入培養批判性思維能力的內容，對于培養合格臨床醫生有重要現實意義。
1 批判性思維的概念
在知識經濟時代，批判性思維作為人類思維的核心組成部分，備受推崇，被認為是推動知識社會前進的主要動力。批判性思維既是一種思維形式，更是一種優秀的思維品質，與問題解決并稱為思維的兩大技能，已成為新世紀教育的基礎之一。GMER和2008年我國國家教育部、衛生部頒布的《本科醫學教育標準-臨床醫學專業（試行）》[2]兩份綱領性的文件都對醫學生批判性思維能力提出了要求。這是因為醫學是一門實踐性極強的學科，它要求醫學生必須具備良好的思維方式，而批判性思維滿足了這一要求；此外，醫生的診斷過程實際上就是批判性思維應用的過程，醫生能否恰當批判地運用、分析和判斷各種信息，對于得到合理結論非常重要。因此，培養臨床專業醫學生批判性思維能力就顯得尤為重要。
盡管各家表述不一，但批判性思維大致可理解為：為決定信什么或做什么而進行的合理的、反省的思維；批判的目的并不是發現他人的錯誤，也不是毫無根據地懷疑一切、否定一切，而是以事實為依據進行合理的質疑、辨析、推論、評估、反思[1-6]。對醫學生來說，只有具有獨立思考的態度與敢于質疑的勇氣，才能獲得知識的認知與能力的提高，批判性思維有助于醫學生客觀地觀察現象、審視理論、分析觀點。
2 批判性思維在醫學生培養中的價值
批判性思維既是一種思維技能，也是一種人格或精神氣質。不僅能體現思維技能水平，也能凸顯人文精神。其在醫學生培養中的意義如下。
2.1 有助于醫學生的全面發展
一個全面發展的醫學生才能適應未來社會，健全人格是其重要標志。具有這種社會適應性極強的理想社會化人格醫學生，才能最大限度地發揮個人才能。當代大學生承載著家長的希望，社會的希望，自己的期望，要面對的壓力可想而知，加之社會上種種難以抗拒的誘惑。許多醫學生面對壓力及誘惑時難以做出理智的選擇和理性的決定，以至造成無可挽回的遺憾。而批判性精神表現出的獨立自主、充滿自信和尊重他人等特性有助于醫學生客觀地認識自我，用批判的、審視的眼光來看待和處理現實困惑，保持積極向上的人生目標。
2.2 批判性思維是信息素養的組成部分
在一個信息爆炸的時代，知識的創生和傳播都以前所未有的速度進行。每個社會成員的生存和發展與其信息素養密不可分，更是適應學習型社會“學會學習”及“終身學習”的必備素質。批判性思維能力不足的學生，面對浩如煙海的知識，就會迷失方向。時代要求人們具有更高的獲取、分析、判斷和傳播信息的能力。而培養批判性思維有助于醫學生選擇信息，解讀和評價信息，提高對良莠不齊的信息的辨析能力，適應性信息時代的要求，獲取真正有價值的信息。
2.3 適應醫學學科性質的思維
今天的生命科學已成為一個復雜而龐大的學科系統，將眾多相互區分的分支學科密切聯系和組織在一起，充分調動了人類的各種認知和研究手段，創造了豐富多樣的實驗技術。生命科學的這一特點反映了生命現象的復雜性和多層次性，是人們從多角度用多種手段來認識生命現象的結果，也是生命科學發展的歷史趨勢。生命科學復雜而深奧，充滿了未知，面臨的問題無窮無盡，不斷衍生出新的研究熱點。醫學生如果沒有理性的分析能力、大膽的質疑精神，面對浩如煙海的信息，就會陷入真偽難辨、進退維谷的境地，無法承擔未來的科學研究任務。
2.4 適應新醫學模式要求的思維
目前，醫學模式正向生物-心理-社會醫學模式轉化，新醫學模式不僅重視生物因素，也高度重視社會、心理因素對疾病與健康的影響，體現了醫學的系統整體觀。臨床診療模式也從“以疾病為中心”向以“以患者為中心”轉化，這要求在臨床實踐中醫生要全面認識患者，既要掌握患者的身體功能狀態，又要深入了解患者的非醫學問題，綜合分析，充分反應，從而提高醫療效果。這種要求恰好體現了批判性思維要求思維主體考慮問題要兼顧整體，解釋事物應顧及環境的原則。因此，應用批判性思維才能最大限度地接近問題情景的本質，滿足了新醫學模式要求。
2.5 創新型醫學人才需要的思維
培養創新型人才是我國高等教育的一項重要任務。批判性思維是創新型醫學人才不可或缺的重要素質，是提出并解決問題的先決條件。批判性思維作為創新思維的一種重要品質，是創新思維的基礎與核心[4]。GMER要求醫學生必須具有“批判性評價現有臨床經驗和技術的能力、不斷自我學習和評估的能力、求知創新意識及進一步發展的潛力”。具有批判性思維能力的醫學生才能開放而理性地對待一切事物，擺脫傳統思想禁錮，敢于創新，把握醫學科學的發展方向。引發新的或更好地解決問題的方法需要創新思維，而對所提供的解決問題的方法進行檢測，保證其效力則是批判性思維能的功能。
3 新課程改革中培養批判性思維的策略
我國醫學生批判性思維能力不足，與基礎課階段接受的信息總量、醫學科學科性質、醫學生未來的職業特點有關，也與中國民眾長期養成的尊崇權威和順從既成的社會心理以及與我國學術界對批判性思維學術研究的滯后和教育界對醫學生的批判性思維能力缺乏訓練等有關[5]。
目前國內多個醫學院校正在對臨床醫學專業課程體系進行全面綜合改革，其總體設想是將醫學教學的多個模塊課程全面貫穿重組，以問題為基礎的（problem based learning，PBL）案例教學為主導、以器官系統為基礎組織教學主題，實行早期接觸臨床、加強床邊教學和行醫訓練等，建設全新的醫學課程體系和教學模式。研究證明，在課程改革中將人文與科學相融合，以課程為載體，以教學活動為主要手段，將批判性思維教育內容融合到課程知識中來是培養醫學生的批判性思維是行之有效的途徑[4]。課堂教學是促進批判性思維發展的主要方式，教學理念、教學氛圍、教學方式和教學評價體系均是影響醫學生批判性思維能力的重要因素。因此，必須通過對課堂教學的多個環節進行調整，加強醫學生批判性思維培養。
3.1 強化新課程改革的理念
新課程秉承以學生全面發展為本的新理念，力圖最大限度地體現對學習主體的人文關懷，促進學生的全面和諧發展。醫學生的生理、心理和社會性等方面趨于成熟，思維已趨理性。他們求知欲強，對新鮮事物富有激情，不輕信他人，能夠獨立思考問題，抽象思維已從“經驗型”向“理論型”轉化，具備了培養批判性思維的心理和生理要求。新的教學模式是以學生為中心的教學模式，通過自主、合作、探究式的學習，醫學生已有的經驗和個性受到關注。在此過程中，教師只是發揮引導作用，促進醫學生主動地、個性化地和創造性地學習。這種理念為在教學中培養批判性思維提供了可能。
3.2 加強教師的批判性思維培訓
教師是教學活動主導者，不僅要具有相應的專業知識和人格素養，也應具有批判性的教學態度。已證明，如果教師在教學過程中注重培養批判性思維能力，那么在同等條件下學生的批判性思維能力就會有不同程度的提高。因此，為了培養醫學生的批判性思維，應對教師進行相關培訓。首先教師能夠圍繞批判性思維設計和開展教學，注重培養醫學生的探究能力和高級思維能力，注重學生課堂反應的質量。其次，教師應努力創設一個新型的“教學文化”。傳統的教學模式是一種“記憶型教學文化”，這種文化環境下學生被動地接受知識，不去獨立分析和評價知識，阻礙批判性思維的培養。教師應創設“思維性教學文化”，鼓勵學生大膽反思，提出問題，探查假設，尋求合理性，而不是被動地接受知識。最后，教師能夠營造良好的課堂氣氛和教育環境，鼓勵學生獨立分析、判斷，不盲從別人的觀點，給學生提供發展批判性思維的機會與空間。
3.3 積極采用PBL教學模式
PBL案例教學是新課程改革所倡導的一種教學模式，實踐證明有助于培養醫學生批判性思維[3-4,6-8]。其主要流程是提出問題、建立假設、收集資料、討論、總結，共五個階段。學生組成各個學習小組，自學交流和討論及總結。PBL從兩個方面促進醫學生批判性思維能力的提高。
3.3.1 PBL教學組織形式 PBL主要采用小組討論的方式進行，從追求學習的結果轉向注重學習的過程，從教師的“一言堂”轉向學生的“群論臺”。研究表明，就促進學生批判性思維發展而言，大班教學效果不如小班。學生在討論小組中，更容易與教師進行配合，展示自己的個性，更容易以批判性思維來分析和解決問題。教師更容易發揮其主動性，予以個性化的引導。在培養學生批判性思維的能力方面效果更好。
3.3.2 PBL教學案例特點 PBL教學理念認為“問題是學習的起點也是選擇知識的依據”。因此教學過程中應“先問題，后內容”。多元解讀是醫學生批判性思維培養的重要策略之一。PBL的教學實踐中，PBL案例也強調能夠多元解讀，譬如對一個臨床案例，通過觀察和分析每一癥狀、體征和檢驗結果，提出多種診斷可能和解決方案，摒棄“標準答案”，這有利于激發興趣，最大限度地發揮學生學習的潛能和積極性，參與其中，分析問題，收集相關資料，探究問題的本質，提出解決問題的方案；進一步整理、分析收集的信息；通過相互交流，最終確定臨床診斷和治療方案，有利于學生批判性思維培養。劉軍等[8]證實，采用真實病例，使PBL教學從書本案例向臨床教學延伸，測定學生批判性思維能力，證實真實病例能夠使學生更好地貼近臨床實踐，激發興趣，并促進批判性思維的形成。
3.4 改革教學評價
教學評價的目的在于通過評價促進教學，激勵和教育學生。因此，教學評價重點應在幫助學生發現和發展潛能、認識自我、發展自我。評價過程應該尊重個體和個體差異，激發其主體精神，促進其反思和總結。教學評價應綜合評估每次討論時學生的表現，多角度考查學生的基礎知識、解決問題的方法、思路、能力等，重視對學生認識過程、情感等非量化因素的評價。堅決摒棄隨意定論學生觀點的對錯的做法，重點評價學生的解釋、分析、評估、判斷和自我調節能力，以培養和提高學生批判性思維能力。
4 小結
培養醫學生批判性思維能力是素質教育、創新教育的重要內容，是實施醫學教育“質量工程”的內在要求，對醫學生個性全面發展和專業能力提高都有重要意義。如在臨床醫學專業新課程體系改革中對教學不同環節進行改革，納入批判性思維能力培養的相關內容，必將促進醫學生批判性思維能力的提高。
[參考文獻]
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