時間：2023-10-02 08:58:38
引言：易發表網憑借豐富的文秘實踐，為您精心挑選了九篇外科重癥醫學范例。如需獲取更多原創內容，可隨時聯系我們的客服老師。
【中圖分類號】G623.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-6009（2015）25-0072-01
在小學數學教學中，我們正在講解知識時，往往會遭遇思維活躍的學生出乎我們意料的質疑：
例1：一位教師教學蘇教版三下《認識一個整體的幾分之一》一課時，安排了復分之一的環節，講到“兩只小猴平均分一個桃，每只小猴分得這個桃的幾分之幾”時，一個學生突然舉手：“老師，我分過桃，一個桃沒法平均分，中間的桃核根本就分不下來。”老師無言以對，趕忙打圓場：“同學們，今天我們認識的是‘平均分’的‘分’，不是生活中‘分東西’的‘分’。”……
例2：一位教師教學蘇教版四下《認識梯形》一課時，組織學生找生活中的梯形，一個學生站起來說：“汽車的前蓋板是梯形。”一石激起千層浪，有的學生說不是，有的學生說是，因為上面一條邊長，下面一條邊短，另外兩條邊是斜著的。教師頓時手足無措，只好隨意應付了一句：“到底是不是梯形呢？請大家下課后找輛汽車好好看看。”……
例3：一位教師教學蘇教版四下《認識三角形》一課時，安排了一個讓學生對比拉伸三角形與平行四邊形教具的環節，以幫助學生進一步感知三角形具有穩定性。誰知一個學生對此表示質疑：“平行四邊形的四條邊用鐵條焊接后也拉不動，所以也具有穩定性。”一時，學生竊竊私語，教師也不知道該如何來應答……
大多數情況下，學生未必敢在課堂上直言，而是表現為教師精彩設問下的一些出人意料的小聲嘟囔。那么，在數學課堂中，應該如何來回應這些教師意料之外的質疑聲呢？
1.結合預設，合理選擇素材。
教師在備課時應有充分的準備，盡量貼合學生的認知特點和思維水平合理地選取教學素材，以避免對學生的正常認知活動產生不必要的負面影響。上述例1中，教師可以選取分蛋糕、分月餅、分紙片、分圖形等一些學生生活中常見的素材組織教學，這樣就不會喚起學生的沖突感，從而也就不會使他們產生這種不必要的意外質疑聲了。
2.圍繞本質，科學給予解釋。
每一個數學概念都有著嚴謹而準確的文字描述，每一個概念的內涵與外延都有著嚴格的科學界定，我們可以圍繞相關概念的本質特征對學生的質疑給出科學、合理的解釋。上述例2中，我們只要說明梯形是一個平面圖形，而汽車的前蓋板不是一個平面，學生自然就清楚汽車的前蓋板不是梯形了。
3.針對質疑，引發學生辨析。
當我們在課堂上遭遇學生的意外質疑時，有時可以把問題拋給學生，組織學生針對同學的質疑進行辨析。上述例3中，有學生認為平行四邊形的四條邊用鐵條焊接后也無法拉得動，因此也具有穩定性。我們就可以組織學生辨一辨：他的認識哪些是正確的？哪些是錯誤的？只要我們結合學生的辨析過程，適時地提出來：“三角形的穩定性是指三條邊的長度確定后，三角形的形狀不可改變。而平行四邊形四條邊的長度確定后可以變換成很多不同的形狀，因此具有形狀的不穩定性。”學生自然就明白其中的道理了。
4.擱置爭議，引導自主驗證。
一、對象與方法
1．對象:隨機選取2012年7月至2014年7月安徽醫科大學第二附屬醫院胃腸外科臨床教學的七年制研究生60名，分為兩組:對照組和實驗組，每組30名。兩組學生在性別、年齡構成等方面差異無統計學意義。對照組實施傳統方法帶教，實驗組應用循證醫學教學，兩組學生在第一年都修完醫學的理論課程，對照組的平均理論成績為(87．35±6．74)分，而實驗組為(85．35±7．14)分，各科平均成績比較無明顯差異(P＞0．05)，可比性較明顯。
2．方法:兩組學生的基礎知識、臨床實踐操作課時都相同，傳授周期都相同，均為3月。對照組采用傳統的醫學教學，主要采用老師的講課和模具的展示;而實驗組主要采取循證醫學教育。選定小組作為單位，把提前準備的病例發給學生，所有病例均有較精練的本專業醫學知識背景的說明，老師先就病例的材料具體加以講解，同時囑咐其依據循證醫學的每個步驟，并對其系統培訓。具體步驟如下:(1)對患者的癥狀、體征以及所有檢查結果進行分析和研究，讓其尋找、提出相關疾病的病因、臨床診斷、治療、預后及預防等方面的問題;(2)依據所提問題的需要，運用學校圖書館的資料以及互聯網搜索并收集相關證據;(3)應用現代臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，然后選定小組作為評價單位，將所有相關文獻信息收集，對其真實性和臨床價值加以鑒別，從而將結論具體提出，并就解決臨床相關問題的具體方案予以提出;(4)帶教老師給予總結和評價。并對相關醫學證據的真實性加以評價和鑒定，其具體內容包括:臨床資料的設計方法、選定納入的研究對象、觀察臨床相關指標、收集并統計相關的臨床資料、是否存在整理及分析過程的合理性，最后對研究證據的臨床意義進行討論、提出最終合理的臨床治療方法。
3．效果評價:為確保訓練的質量，培育管理委員會將持續進行總結，對考核施行規范化的管理，考核指標實行量化標準，對各時期訓練的考核時間、內容、評價標準、負責部門、工作程序等均作出具體規定。考試內容有:針對臨床學生和相應科室進行雙向考核。臨床學生考核有平時考核和培訓末期考核。平時考察由醫院科教部門輪流向輪轉科室及臨床學生發放《考核表》和《臨床輪轉自我小結表》。培訓中期和末期，對實習學生考核要求包括:臨床實習的工作總量、收治的所有病種、參與搶救的病例、臨床技能的具體操作、參加院內、外的學術活動等分別予以統計，同時對醫學專業基本理論的學習、診斷和治療疾病的能力、臨床實際操作的了解和掌握程度、臨床病歷的書寫、對患者的服務態度以及對其醫德醫風等多方面進行自我總結，最后由指導老師進行審核和簽字。科室建立培訓管理小組，并根據以上二種考核表的要求，對臨床學生進行平時綜合評價。培訓期末考核由醫院統一組織實施，從外語、專業基礎知識、臨床實際操作能力等方面進行考核和面試，科室負責人向考評小組匯報培訓具體情況。科室考核實行由專業人士評估和臨床學生評議相結合。專業人士通過對臨床學生掌握本專業的工作進行考核;臨床學生主要通過信息反饋表對科室給予評價(如科室培訓指導小組的管理、組織醫學知識和專業外語的學習、基本技能的培訓以及教學和科研的培養等)，對輪轉相關科室給出書面評價，并對指導工作提出自己的意見，第一年實習結束時，按要求對所實習過的科室，按優、良、中、差四個等級進行統一評價。
4．統計學方法:采用SPSS12．0軟件，對所有資料進行統計和處理，實習學生的考核成績采用均數和標準差表示，t檢驗，P＜．05表示差異有統計學意義。
二、結果
1．實驗組與對照組在基礎理論考試成績方面，相比無統計學差異(P＞05);但對病案解釋分析和臨床操作技能考核等方面，實驗組顯著優于對照組，有統計學差異(P＜0．01)。
1 整形外科解剖學教學的特點和實施
整形外科學所涉及的解剖學知識以局部解剖學為主，其中尤以頭面部、四肢以及軀干淺層解剖最為常用，這與其他外科應用解剖的側重點有較明顯的差異[2]。另外，解剖學的主要傳授者一般不是解剖學教研室的教員，而是富有專科臨床經驗的整形外科醫師，在教授的過程中將更注意局部的層次、組織結構和比鄰關系。這些特點決定著整形外科解剖學教學與學校講授的系統解剖學及其他外科專科應用解剖教學的不同。因此，在教學實施時結合臨床實際細化局部解剖知識，同時有重點地進行講授是達到整形外科解剖學教學目的的最佳途徑。根據以上特點，結合我科室在帶教中的經驗，總結了一些整形外科解剖學教學的實施方法，介紹如下。
1.1 在局部解剖理論教學中突出重點
在講解和復習區域解剖知識時，重點強調與手術相關的結構，為后期的臨床實踐打下堅實的基礎。整形外科關注的局部解剖包括皮膚、皮下脂肪、皮肌、筋膜、筋膜間隙、肌肉、骨骼，以及其間分布的血管、神經、淋巴組織等結構。對于血管的處理往往是手術的關鍵步驟，所以血管的走向、毗鄰、管徑、營養范圍等是學習的重點，而這些內容都是皮瓣和各種組織瓣形成術的基礎。另外，皮紋的走向也是需要注意的，這直接決定著手術切口的設計。在教學中應對以上重點解剖結構反復強調，讓受訓者在掌握解剖知識的過程中熟悉手術相關內容，從而進一步加深對基礎知識的理解，起到事半功倍的作用。
1.2 在局部解剖理論學習中突出臨床應用
在專科培訓階段，僅復習局部解剖的基礎知識難以滿足臨床實踐的需要。在對每一處解剖結構教學時，均至少探討一種與之相關的術式，使受訓者在學習解剖學知識的同時加深對手術方式、手術設計和關鍵步驟的理解。比如，在學習肩背部解剖時，講解背闊肌皮瓣的手術方式。其中涉及到肩胛下動靜脈、旋肱后動靜脈、腋神經、背闊肌等解剖結構，和皮膚切口設計、血管神經游離、轉皮瓣方向等手術相關知識，使該術式的原理及操作一目了然。除此之外，還應對該術式的教學進行拓展，一些聯合皮瓣轉移手術也在授課范圍之內，并舉一反三，培養受訓者的發散思維，為整形外科學的創新和發展打下基礎。
1.3 在局部解剖理論教學中體現形象化教學
整形外科學處處與形態緊密相關，在局部解剖理論教學中秉持形態為主、文字為輔的教學理念，將理論形象化，使受訓者更容易理解和掌握。隨著計算機、多媒體等教學手段的普及，解剖學的教學已不再拘泥于對書本、圖譜及標本的學習。利用現代多媒體教學模式，可以將形象資料直觀反映抽象的理論知識，使抽象的理論具體且形象化[3]。在實踐中，將每一重點解剖知識均配上圖像資料，實際上是將圖像為主進行講授，文字作為圖注，使課程形象生動，可以在較短的時間內讓受訓者掌握相關知識。由于整形外科中的病例均涉及形態問題，通過形象化的學習來掌握解剖學知識，使受訓者在遇到形態異常時能對異常情況做出自發地判斷，對以后的臨床工作十分有利。
2 整形外科美學教育的必要性和實施方法
2.1 整形外科美學教育的必要性
眾所周知，現代整形外科的建設與發展已經把傳統的正畸與修復上升為一門醫學藝術，功能恢復和外觀美化成了治療的最終目標，而功能與外觀往往是統一的。整形外科學是各個醫學專科中與美學聯系最為緊密的專科，其治療效果直接反映為體表的形態，生成最直觀的醫療結果，而視覺審美可以作為治療效果的評價標準。隨著人們生活水平的提高，作為整形外科的一個分支―美容外科已經進入了大眾生活，“變美”幾乎是該專科的唯一目的改為“終極目標之一”，美學的重要性不言而喻。此外，審美也是與患者溝通時的重要工具，可使醫生更好地理解患者訴求，更精確地向患者表述治療效果[4]。可見，無論是整形還是美容，美化形態均是它們的治療目標。所以，審美是整形美容醫學實施過程中不可缺少的前提指導條件，而對于即將從事整形外科工作的醫師來說，美學教育是十分必要的。
2.2 整形外科美學教育的實施方法
通過美學教育，使整形外科從業者具備良好的審美素質，無論是對整形外科醫師，還是整形外科事業的發展都具有巨大幫助。在美學教育過程中，整形外科審美原則是教學實踐中的重中之重，健康與美的統一是公認的審美原則。在我科針對美學的教學實踐中，始終如一地強調美學的從屬地位，即以健康和功能為前提的美才是我們的奮斗目標[5]。在這種審美原則指導下，堅持在整形外科專科醫師培訓過程中強調美學素質教育，并將其作為培訓的重要環節。如何培養學生的美學修養，提高醫學生的醫學審美感受力、鑒賞力以及創造力， 如何迎合患者的要求在治療疾病的同時體現醫學美學的概念，是提高醫學生醫學綜合素質及教育質量中不可或缺的部分[6-7]。
在具體實施方面，從受訓者入科開始即要求其以繪畫的形式做手術記錄，并要求圖畫中手術部位準確、解剖結構清楚、手術步驟清晰，上級醫師將對圖畫做出點評或修改。堅持每月進行一次專題繪畫訓練，幫助受訓者盡快掌握繪畫技巧，具體包括素描訓練、簡筆畫訓練、色彩訓練等，對于優秀的習作將在科內宣傳欄展出。另外，還要求受訓者臨摹經典術式示意圖或解剖圖，以使其加深對該處解剖的理解，加快熟悉該術式的速度，提高整形外科綜合能力。除此之外，筆者所在科室對美學理論教育從未放松，每月進行一次美學歷史、名作賞析、構圖訓練等專題課程，使其自然地將美學觀在日常生活中展開，而不僅僅體現在整形醫療上。采用靈活多變的教學模式，充分調動學生的積極性。由于現在的學生相比于過去，思維更活躍、視野更開闊，所以應更多的采用靈活多變的教學模式[8-9]。
綜上所述，作為整形外科的基礎，解剖學和美學是整形外科專科培訓中不可或缺的重要組成，是提高手術水平、完善職業之路的重要途徑。通過合理計劃和系統實施，在培養整形外科專科人才時將解剖學和美學教育作為重要環節，提高了整形外科后備人才的整體素質，為其職業生涯打下堅實的基礎。
[參考文獻]
[1]楊鏡，劉海林，陸君，等.專科醫師培養模式和標準的課題研究報告[J].中國專科醫師培養，2006，1（1）：34-37.
[2]牙祖蒙.整形美容外科應用解剖學的特點及其教學方法探討[J].中國醫藥指南，2008，6（14）：24.
[3]趙革委，馮德虎.合理利用多媒體技術優化教學效果[J].中國醫學教育技術， 2005， 19（5）：350.
[4]曹川，李世榮，覃霞.美容外科臨床教學探討[J].局解手術學雜志2007， 16（6）：425.
[5]張麗春，丁一，許維新.醫學院校美育與醫學美術課程整合的思考[J].中國醫學教育技術，2008，22（2）：116-118.
[6]曾D.淺談醫學生的醫學美學教育[J].中華醫學教育雜志，2006，26（3）：28-29.
[7]王元元，楊洋，高揚.如何在臨床學習中培養學生的修養[J].中國美容醫學，2012，21（9）：1035-1647.
[8]吳勇.醫學美容技術實踐教學方法探索[J].中國美容醫學，2006，15（7）：859-860.
臨床實踐對于醫學生來講，是將來進入臨床工作的必經之路，通過臨床實踐，將理論付諸于實踐，并進行融會貫通，從而培養科學、規范的臨床思維能力。臨床教學是培養醫學生進行角色轉變的關鍵環節，通過教學能提高醫學生的知識儲備，為日后的工作奠定良好基礎。但傳統的以臨床經驗及醫學理論為主的教學模式已經不能適應現代醫學的發展，探索新型的、科學的的教學實踐模式刻不容緩。近年來，循證醫學理念在臨床上迅速興起，其對于指導臨床實踐和教學發揮了重要的作用，是我國培養高素質醫學人才的有效方法。為了探究循證醫學在外科臨床實踐及教學中的應用效果，本文進行了系統的研究，現闡述如下。
1循證醫學的概述
循證醫學（EBM）又稱實證醫學或證據醫學，本意是指遵循證據的醫學，其核心思想為在現有的、科學的臨床研究證據及個人臨床經驗的基礎上對臨床疾病進行決策。在20世紀70年代，英國研究者首次對循證醫學進行了闡述，提出制定臨床診療措施應依據大量的隨機對照試驗，對不同地區的研究結果進行綜合評價，進而指導臨床實踐。其后加拿大研究者對循證醫學概念進行了概括，循證醫學是指慎重、明智、準確的應用現有的最好的臨床研究數據，在充分結合醫生的專業技能及臨床經驗，以及患者的個人價值和愿望的基礎上為患者制定臨床診療方案[3]。循證醫學與傳統醫學具有較大區別，傳統醫學在診治患者時更加注重臨床資料、臨床經驗及相關的臨床知識，而循證醫學是在其基礎上強調科學研究證據的重要性，其更加科學、規范及合理。隨著循證醫學概念的不斷發展，其已在臨床得到了越來越廣泛的應用。
2循證醫學在外科臨床實踐中的作用
在傳統臨床醫學教育中，醫生在診治患者時更加注重個人的臨床經驗，并在教科書、研究文獻及高年資醫師的指導下對患者進行處理，導致了某些真正行之有效的方法不能被普及。循證醫學是對傳統醫學教育模式的改革，它要求醫生以臨床最新科學證據為指導，在充分結合患者意愿及醫師經驗的基礎上，謹慎、科學、明智的為患者制定臨床診療方案。要想真正將循證醫學應用到外科臨床實踐中，應注意遵循以下幾點原則：①通過詳細、全面的檢查發現問題、提出問題及確立問題。②為了解決確定的問題，對相關證據進行搜集及系統性評價。③依據收集的循證醫學證據，對制定的臨床診斷及治療措施進行不斷調整。④充分運用現有的循證醫學證據及新的臨床診療方案對臨床實踐進行指導。目前，在疾病的臨床治療方面，大樣本隨機對照試驗（RCT）及系統性評價方法已成為循證醫學判定某種治療方法有效的原則，根據大樣本觀察、對照組設立、隨機雙盲試驗等要求嚴格進行臨床研究，從而獲得科學、可靠、客觀的臨床結果。
3循證醫學在外科臨床教學中的作用
循證醫學建立的基礎為發現、提出及確定問題，其主要目標為解決問題。外科臨床教學更應注重對實習醫師的啟發及指導，使其形成一定的臨床思維能力，為日后的臨床實踐工作奠定良好基礎。傳統的外科臨床教學模式過于單一與枯燥，實習醫師積極性不高，對問題的思考及解決能力較差，一味的灌輸式教育已經不能適應當前社會對高素質醫學人才的要求。外科循證醫學的引入，能將問題導向模式進行應用，通過問題的拋出，能激發實習醫師的好奇心和興趣，使其能夠針對問題進行積極的思考、研究與討論，并在教師的逐步引導下，分析、總結相關論點與證據，進而得出最為滿意的結果。通過這種教學方式，能轉化實習醫師的學習模式，使其更加科學、靈巧的掌握知識，并形成自身的、獨特的思考模式，為日后的外科臨床實踐打下夯實基礎。大量的臨床實踐研究結果表明，與傳統的灌輸式教學方法比較，以學生為主導、以患者為中心的外科循證醫學教學方法效果更好，學生對外科相關知識的掌握水平從原來的60%以下上升至90%以上，且患者的滿意程度從原來的85%上升至98%以上，極大的改善了診斷的可靠性和治療的有效性。
4結論
【關鍵詞】循證醫學；普外科；臨床教學
外科學是一門實踐性、技術性很強的學科，長期以來，在外科臨床教學尤其是實習帶教過程，多是一種基于經驗的教學模式，臨床教師多根據自己的經驗和技能指導學生，主要注重于基礎知識、基本理論和基本技能（三基）的培養，但對學生創新精神和創造能力的培養明顯存在不足。近年來，循證醫學（evident based medicine, EBM）作為一門發展迅速的新型學科逐漸被臨床醫生所認識和接受，作為反映新世紀世界醫學發展趨勢的新生事物，它的最直接的影響在于臨床醫療模式的轉變，并由此影響醫學教育模式。在普外科臨床教學過程中，我們通過引入循證醫學觀念的教學方法，取得了突出的教學效果，本文談一些這方面的應用體會。
1循證醫學在外科臨床教學中的應用現狀
長期以來，受傳統醫學模式影響，普外科臨床教學多注重于灌輸式的知識傳授。雖然這種教學方法系統性強，條理清楚，但在實踐上它有很大的局限性，教師主要憑教科書和經驗對病人的治療做出重要判斷，可能會忽略對病人有重要影響的新的臨床研究結果，不能合理地引入新的知識和技術指導醫療和教學活動，更不能充分調動學生的主動性和積極性，不利于學生創新能力的培養。EBM理念的引入將改變這種傳統教學方式的弊端。
循證醫學是美國流行病學家Archie Cochrane 在20世紀70年代提出的一種新的臨床思維方式，1992年加拿大學者David Sackett正式提出“循證醫學”的概念，將EBM定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美的結合制定出患者的最佳治療措施”[1]。其核心思想是提倡在臨床實踐中發現問題、尋找現有的最好證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后[2]。
歐美發達國家EBM教育已開展多年，很多醫學院校已經把證醫學的重要理論納入到基本課程之中。我國則由四川大學率先開設EBM課程并成立了中國循證醫學中心，在此之后一些院校才陸續將EBM理論納入本科生和研究生課程之中。將EBM的理念引入到臨床教學在我國起步較晚，而現今大多數臨床教師沒有系統接受EBM的培訓，缺乏足夠的檢索、評估和利用證據的能力，對嚴格檢索和評價文獻這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。但近年來，隨著循證醫學的理念在國內逐步被廣泛接受，越來越多的教師在外科臨床教學中加以實踐，并取得了較為理想的效果[3、4]。
2 循證醫學在普外科臨床教學中的實施
在普外科臨床教學過程中，為了讓學生掌握證醫學的理念，我們通常在熟悉教學大綱的基礎上，結合具體典型病例，按照循證醫學的具體原則引導學生尋找來自臨床的直接證據，重點是向醫學生傳輸EBM的理念。具體實施步驟為：① 分析病人的臨床實際情況，提出有關疾病需要解決的問題；② 搜索相關文獻資料，尋找解決這些問題的最佳證據；③ 進一步評價所獲得證據的真實性和可行性；④ 將獲得的證據應用于臨床實踐；⑤ 觀察療效并加以評價。
以下以微創技術在普外科中應用為例來進一步說明我們如何在臨床教學中引入EBM理念。隨著醫學技術的發展，新知識新技術一直是醫學生和年輕醫生十分關心的內容，微創技術近年來在普外科得到了廣泛應用和快速發展，但目前國內的教科書中還缺乏相關知識，如何幫助學生們認識和掌握這門新的知識和技術成為臨床教和學面臨的突出問題。在臨床教學中，我們以胃腫瘤為例，應用循證醫學的理念開展有關微創技術應用進展的臨床教學。首先確定一可手術切除的胃癌病例后，引導學生提出問題：在胃腫瘤病例如何選擇腹腔鏡手術與傳統開放手術（即比較兩種手術的可行性、安全性和有效性）？通過指導學生應用PubMed、Cochrane協作網以及中外文數據庫進行文獻檢索。檢索結果顯示，基于當前可獲得的最佳證據認為，腹腔鏡胃癌手術在技術上是可行和安全的，并在微創和術后早期恢復以及術后生活質量方面體現出了優勢。在早期胃癌治療方面腹腔鏡手術遠期生存與傳統手術無差異，日本胃癌處理規約已將腹腔鏡手術作為早期胃癌可供選擇的術式之一。但通過分析所獲得的證據也顯示，由于當前臨床證據的數量和質量上均存在不足，腹腔鏡胃癌手術的遠期生存效果如何，尚需進行進一步的大樣本隨機對照研究。再結合患者意愿，選擇合適的治療方案。最終通過術后隨訪，對選取的治療方案療效加以評價。通過引入EBM理念，對微創技術在胃腫瘤手術中應用進行教學，不僅有益于學生掌握獲取新知識、新技術的方法，還可以培養學生提出、分析和解決臨床問題的能力，使他們及早建立良好的臨床思維模式。
3循證醫學在臨床教學中應注意的問題
將循證醫學的理念引入普外科臨床教學中，提高了學生學習的積極性，但對剛進入臨床不久的醫學生而言，面對眾多紛繁復雜的臨床病例，常常會有一種茫然、不知所措的感覺。因此，我們認為教師在實踐過程中，要注意以下幾點：(1) 提出的問題必須與臨床實際緊密聯系，學生能夠通過親身體驗認識問題的重要性，加深他們對外科知識的認識；(2) 提出的問題必須兼具選擇性與開放性，選擇的問題應該是學生經常遇見而目前尚未得到統一認識的疾病治療和預后的臨床問題，并且要讓學生有資料可查。(3) 在指導學生進行文獻檢索的同時，還應指導學生如何按照EBM的具體原則對所獲得的證據進行分析和評價。EBM強調臨床證據必須來源于臨床試驗及臨床試驗的系統評價，證據的主要來源是RCT與Meta分析，共分為5個級別[5]，級別越高，證據強度越低。在進行證據選擇和分析時，教師應給與一些建設性的意見或建議，做出合理的分析，特別是要正確對待對一些偏倚的實驗數據，去偽存真。
任何事物都需要一分為二地辯證看待，將循證醫學引入到臨床教學中，我們也要看到它的局限性。循證醫學所獲得的最可靠的證據多是隨機、雙盲、大樣本的研究結果，對具體病例的個體變異必然忽視，若是盲目信從和崇拜循證醫學，那么診斷和治療同樣可能出現偏差。作為一名優秀的臨床醫師，在掌握EBM理念的同時，應該具備豐富的臨床經驗，能依據現有最好的科學依據指導臨床實踐，二者缺一不可。另外在臨床教學中，也要注意與傳統的教學方法相結合，不應排斥或摒棄其它的教學方法，辯證看待循證醫學和經驗醫學之間關系。
21世紀的臨床醫學將是循證醫學的時代。在普外科臨床實踐中引入循證醫學的理念，將有助于激發學生學習的內在興趣，提高學生提出問題、分析問題、解決問題的能力，使學生從現成知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動參與者。這對于培養創新型、研究型醫學人才，適應醫學模式的轉變具有重要的實踐價值。
參考文獻
［1］Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 1996, 312(3): 71.
［2］Malik VS, Hu FB.Popular weight- loss diets: from evidence to practice[J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2007, 4( 1) : 34- 41.
［3］龔忠誠, 凌彬, 劉慧, 等.循證醫學在口腔頜面外科教學查房中的應用. 南方醫學教育, 2010, 4: 43-44.
摘要：目的：將循環理論的方法應用在外科醫生實習中，探討該方法是否可行及其效果分析。方法：隨機抽取2009年7月至2010年6月在外科醫生實習的本科學生24例，分為兩組。分別采用l對照l和 em對照l教學，由帶教老師帶教教學法帶教。結果：觀察組學生對自己查閱文獻能力及目前教學方法的滿意程度與對照組學生比較有顯著性差異（p<0.05），而對于其他調查內容，觀察組的良好率也明顯高于對照組，兩組比較有顯著性差異。結論：通過培訓，外科醫生的治療觀念發生了較大轉變，開始對長期以來單純依據個人經驗、病理生理機制指導治療產生的疑問，更加重視外科研究的證據，且逐漸由傳統的經驗醫學模式轉向現代循證醫學模式。
關鍵詞：循證醫學；外科；實習；教學
收稿日期:2010-11-16
作者簡介：戰海艷,牡丹江醫學院紅旗醫院臨床醫學院，主管護師。曹麗梅，張煒婷，牡丹江醫學院紅旗醫院臨床醫學院。（牡丹江/157011）
由于傳統的醫學教育模式即以授課為基礎的學習（lecture對照觀察sed le觀察ring，l對照l）存在明顯的局限性，而誕生于上世紀90年代的循證醫學（evidence- 對照觀察sed medicine，e對照m）比較理想地詮釋了現代外科醫學教育的精髓，循證醫學是在個體病例外科判斷中，以保持一致性、公開性且又不失妥當性的情況下，適當運用當今最好的科學根據的一種手段[1]。循證醫學如何在教學醫院順利而有效地應用，以提高外科醫生的循證醫學水平，是循證醫學教育研究的一個重點、難點問題。引入循證醫學教學法（e對照ml）代表當今世界上最先進的外科醫學教育模式和發展方向，盡快引入并應用這一全新醫學模式于泌尿外科教學中已成為當務之急。本科在外科實習教學中引入e對照ml，并與l對照l 的單向教學方法進行比較，現將結果報道如下。
1 外科資料
1.1 一般資料
隨機抽取2009年7月至2010年6月在外科醫生實習的本科學生24例，分為兩組，實驗組（觀察組）12例，其中男6例，女6例；對照組（對照組）12例，其中男7例，女5例；兩組一般情況無顯著性差異， 具有可比性（p>0.05）。
1.2方法
教師先熟悉教學大綱，在此基礎上突出重點，包括典型病例的準備、教材的編寫、參考文獻的查閱、教師集體備課及試講，反復探討教學方案。根據學生現有知識，有層次地安排教學時間及精心安排討論內容。對照組采用l對照l，由帶教老師帶教、歸納總結。觀察組采用em對照l教學法帶教，科學地解決外科問題。（1）分析病人的病史、體征、檢查結果， 提出有關疾病的病因、診斷、治療、預后等需要解決的問題。（2）利用圖書館資料和互聯網絡收集有關的最新證據。（3）評價文獻的準確性和外科價值，提出解決問題的方案。（4）教師進行點評和小結，最后提出最佳治療方案的建議[2]。
1.3評價指標
實習結束后出課考試成績：基礎知識65%，病歷分析35%；均采用同一套試題，在同一時間地點閉卷形式考核，并發放不記名問卷調查表，自我評價外科實習效果，各調查項目按（優、良、中、差）4 級評分。
2 結果
2.1教學效果
觀察組學生比對照組學生對外科實習內容表現出了更大的興趣，能夠提出問題，思考問題，翻閱課本，到圖書館或上網查閱資料，積極討論，分工合作，學習氣氛熱烈。兩組考試成績比較，總分及病歷分析觀察組明顯高于對照組（p<0.05），而基礎知識兩組比較無顯著性差異（p>0.05）。見表1。
.
2.2問卷調查結果
觀察組學生對自己查閱文獻能力及目前教學方法的滿意程度與對照組學生比較有顯著性差異（p<0.05），而對于其他調查內容，觀察組的良好率也明顯高于對照組，兩組比較有顯著性差異。見表2：
表2 兩組實習生問卷調查良好率的比較
3 討論
循證醫學（e對照m）即遵循科學依據的醫學，由加拿大流行病學家d觀察vid s觀察ckett教授等創立，于1982年在mcm觀察ster大學，率先對住院醫師進行的以病人問題為中心的自學課程培訓，為當今e對照m基本思想和方法的雛形，1997年對e對照m完整地定義為：明智、慎重、準確地應用當前所能獲得的最好研究證據，結合外科醫師個人的專業技能和外科經驗，并考慮病人的價值和愿望, 制定出每個病人的最佳治療方案[3]。突出表現為以下的特點和優勢：（1）e對照m的核心內容是醫療決策應盡量以客觀研究結果為依據，即強調最大限度使用現有豐富的醫學資源，要求醫務人員應不斷學習、不斷更新醫學知識。（2）e對照m要求醫療決策應將最好研究證據與外科醫師的專業技能與外科經驗緊密結合，使醫療決策既不受現有醫學理論和診療手段的約束，又不單純依靠個人的專業技能和外科經驗。（3）e對照m要求尊重病人的價值與愿望，體現了當今以人為本的時代潮流和生物—心理—社會醫學模式。（4）e對照m追求制定每個病人的最佳治療方案，既反映了外科醫學的最高目標，又對醫務人員提出更高的責任要求。
通過引入e對照m教學法在泌尿外科外科實習教學中的應用認識到em對照l教學模式不影響學生對基礎知識、知識要點和難點的掌握,并增加學生學習的動力、興趣和解決實際問題的能力，有助于系統牢固的掌握醫學知識，培養外科思維， 為從學生到合格醫生的轉化奠定基礎。em對照是現代外科醫學教育發展的必然趨勢。一旦建立起em對照的泌尿外科教學模式，必將極大地改進我國泌尿外科醫學人才的培養模式，為我國培養一大批刻苦鉆研、開拓進取、勇于創新、技術精湛的泌尿外科人才， 極大地促進我國泌尿外科學發展。
循證醫學不是對傳統醫學的徹底否認, 而是對傳統醫學的進一步豐富與發展[3]。與傳統醫學一樣, 扎實的理論基礎、敏捷的臨床思路、熟練的操作技巧同樣是循證醫學臨床實踐的基礎。作為一種新興的方法學, 它為我們提供的是一種重證據的科學思維方法。中醫外科學臨床教學中應用循證醫學的方法, 必將對教學的發展起到積極的促進作用。學生只有經過循證醫學思維模式的學習, 才能在今后的臨床實踐、醫學科研中不斷地發現新問題, 運用最有效地方法解決問題。作為一種新的教學方法, 在使用過程中還需不斷完善, 并積極探索能改善學生學習能力和教師教學水平地新方法, 培養創新型醫學人才的新模式，保證外科醫學在醫療、科研、管理決策中始終運用最佳、最新證據，使e對照m的教學與實踐始終處于最佳位置[4]。
參考文獻：
[1]胡虹,趙文龍,鐘萍,等．從scie版收錄的系統評價看循證醫學的發展[j].中華醫學圖書情報雜志,2007,(16)5:27．
[2] de sio m, 觀察utorino r, di lorenzo g, et 觀察l.medic觀察l expulsivetre觀察tment of dist觀察l - ureter觀察l stones using t觀察msulosin:觀察single- center experience.endourol, 2006, 20(1) :12-16.
關鍵詞：普外科；PBL教學；循證醫學；思維
目前，在國內外臨床醫學專業的教學工作中，Problem-BasedLearning(PBL)作為美國Barrowa教授首創的一種教學模式，得到了國際醫學教育界的普遍認同。在我國PBL教學模式通常被直譯為“以問題為基礎的學習”，即讓醫學專業的學生在學習過程中，始終堅持發現、分析、解決問題的理念，進而逐漸掌握豐富的理論知識和臨床操作能力，更好地適應實際工作對于高素質、探索型醫學人才的需求。在普外科教學中，循證醫學思維是學生應具備的基本素質之一，而PBL教學模式的記憶深刻、啟發創新的作用則是不容忽視的。
1、普外科教學中PBL教學模式的實施
1.1 PBL教學模式的優勢和不足
在普外科教學中應用的PBL教學是一種以以問題為基礎的教學模式，與傳統的普外科帶教模式相比，PBL教學模式更具科學性、合理性，對于教學質量的提高具有重要的作用。普外科教學中對于學生學習積極性和研究性的要求較高，PBL教學模式的應用則客觀起到了促進學生分析問題、解決問題能力的積累和增長，并且有效鍛煉了學生在學習過程中的溝通、交流及協作能力。
雖然在普外科教學中應用PBL教學模式具有較多的優勢，但是作為醫學教育工作者仍要堅持客觀、公正的態度對其進行評價。根據我國高等醫學院校現階段軟件及硬件設施的建設現狀，尚難以全面滿足教學工作的實際需要。同時，由于我國普外科教學中應用PBL教學模式的時間相對較短，尚未形成科學、完整的教學理念和模式，難以保證學生在學習中獲得充足的學習時間。
1.2 PBL教學模式的具體實施過程
在普外科的實際教學工作中，教師在應用PBL教學模式使首先要根據專業的特點合理進行教學內容及課時的設置，課前及課堂上提出的研究性課題要符合學生的接受和理解能力。在提出相應的討論問題之后，教師要引導學生通過網絡、參考期刊、文獻、資料等進行解答，并且加強學生之間的交流和互動。在經過提出問題、分析問題等環節后，教師和學生一起進行課堂點評和討論，加深理學生的解和記憶，逐步達到鍛煉學生臨床思維能力和邏輯性的效果。
2、普外科PBL教學中培養學生循證醫學思維的策略
在普外科PBL教學中，循證醫學思維培養的重點就是要讓學生在不斷的發現問題、分析問題、解決問題的過程中，進而提高學生處理和解決臨床實際問題的能力。在PBL教學模式中，教師要嚴格按照教學計劃進行具體教學工作，進而培養學生應用循證醫學思維的習慣，并在臨床實踐中具備正確應用循證醫學的思維。
2.1 提出臨床問題
隨著現代醫學科學的不斷創新和發展，普外科臨床中面臨的疾病日趨復雜，需要解決的臨床問題越來越多。普外科在讀學生作為未來的臨床主治醫師，教師在教學中要結合臨床資料和經驗，引導學生主動發現普外科常見的疾病病因、診斷方法、治療手段、患者的經濟情況及治療效果等方面的問題，并且通過自身的思索，尋求到較為理想的解決途徑和方法。 2.2 收集證據
PBL教學模式在普外科教學的應用中，學生循證醫學思維培養的關鍵是通過自己的努力去尋求解決問題的證據，學生的循證醫學思維并不是完全建立在理論知識基礎之上的，更多的是要堅持尊重臨床實踐的具體需求。同時，在學生收集證據的過程中，教師要充分發揮引導作用，即對于學生收集的證據進行綜合評價與分析，使學生認識到證據的真實性、可靠性對于臨床實踐的重要性。
2.3 實施證據
普外科教學于臨床實踐是密不可分的，也是檢驗教學效果的重要標準。PBL教學模式應用中，學校及教師要為學生提供較多的循證醫學訓練機會。普外科臨床實踐中應以采取分組訓練為主的模式，各組學生在帶教教師的指導下，提出與普外科相關的臨床醫學問題，按照循證醫學的方法進行了查詢分析以及判斷，對照書本知識提出了自己的見解，通過循證醫學知識的訓練，使學生初步掌握了主動、積極、高效的臨床思維方法。
3、討論
在現代高等醫學院校的普外科教學工作中，PBL教學模式以臨床問題為基礎，并且堅持學生的主體地位，教師通過開展啟發式教育，從而達到激發學生學習動力，并引導學生自主進行學習的是一種培養方式。從醫學專業的教育角度而言，循證醫學作為一種先進、科學的思維方法，其強調以臨床知識和經驗為基礎，以最佳證據為指導進行臨床實踐和醫學決策。在傳統的普外科帶教模式中，學生的思維模式被局限在一個相對狹小的空間內，學生的主體地位難以得到足夠的重視，進而導致培養出的學生多具備較高的理論水平，但是循證醫學思維的發展難以令人滿意。
由此可見，在普外科PBL教學中，教師不但要具備豐富的臨床知識、嫻熟的護理技能和良好的語言表達能力，而且要注重對于學生循證醫學思維的重點培養，進而滿足現代高等醫學教育的實際需求。
[摘 要]中外合作辦學是教育領域在中國融入經濟全球化時代的發展與舉措。中外合作辦學項目中的英語語言課程有較高的教學要求
>> 中外合作辦學下的高職英語課程分層次教學初探 中外合作辦學下的高職英語課程評價體系初探 中高職一體化英語課程標準研究與實踐 高職商務英語課程“教、學、做”一體化教學模式探索 高職院校合作辦學英語課程教學效率探討 中外合作辦學英語課程體系構建思路探討 "教、學、做"一體化教學模式下高職商務英語課程多元化教學評價體系的構建 中外合作辦學下的英語課程設置反思與變革 “多位一體”的民辦高校英語課程自主學習模式構想 基于工學一體化的會展英語課程教學初探 高校中外合作辦學中英語強化課程教學模式的探索與實踐 基于中外合作辦學模式的專業課程雙語教學實踐探討 高職工學結合一體化課程的教學設計與實踐 一體化教學模式下高職教師實踐能力培養的探討 高校中外合作辦學英語課程設置與課程建設研究 五年制英語課程一體化教學模式構建 “教、學、做”一體化的高職院校公共英語課程運作方案 中高職一體化英語課程的主題和話題項目選擇 基于“工學結合一體化”教學模式的探討與實踐 高職商務英語“四位一體”教學模式的探討與實踐 常見問題解答 當前所在位置：l 2012-01-31.
[4] 百度文庫.認知法 [ OL]http：///view/437198.htm？func=retitle.
[5] 黃高慶，申繼亮，辛濤.關于教學策略的思考[J].教育研究，1998，（11）.
[6] （美）杜威著，王承緒譯.民主主義與教育[M].北京：人民教育出版社，2001.
【關鍵詞】外科患者；急危重癥；急救和護理
【中圖分類號】R72 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0383-01
一前言
外科急危重癥患者都具有比較鮮明的特點，即其病情都突出顯現出了急、危、重的特性。此時患者如果沒有得到及時的救治，輕者會造成身體上的永久傷害，重者直接危及生命。在此種情況下，進行快速、高效的院前急救和護理就顯得非常有必要性，其不僅能夠最大程度的提升外科患者在進入醫院時的初始狀態和最終治療效果，還能夠大大減輕醫院的診治壓力。下面通過對外科急危重癥患者的護理方法進行詳細的探究，談一談其院前急救和護理措施。
二方法與資料
1.臨床資料
本院在過去一年內一共接到外科急危重癥患者近200例，其中有50例患者在入院的時候已經昏迷，而80例患者屬于急性病患，剩下的70例患者是一些慢性病的突發患者。
2.外科急危重癥患者的護理方法
由于外科急危重癥患者的病情都較為突發和嚴重，因此在其院前急救與護理方面，首先應該保證整個急救活動的效率性。即醫院在接到患者家屬電話的時候，應該以最快的速度安排醫護人員進行院前救治工作；其次應該保證院前急救和護理隊伍的整體素質。因為外科危急重癥患者的院前急救是非常重要的，甚至能決定患者最后的治療結果，因此其人員必須擁有較強的業務素質。并且由于患者家屬的焦急心態等因素影響，醫護人員很有可能跟家屬發生各種各樣的糾紛，因此還要保證護理隊伍的服務素質；最后還要做好外科危急重癥患者護理的整體把控工作，即在醫院患者診治壓力過大的時候，應該優先對病患嚴重的患者進行重點診治，并貫徹早期搶救的理念，從而構建出一個外科危急重癥患者的救治體系，增大嚴重外科病患的治愈成功率。
三外科患者院前急救和護理措施
1.外科患者的初步救治
在醫院的醫護人員達到患者現場以后，應該先對患者進行初步的檢查工作，即從患者的受傷表象和生命意識反應程度，來判斷患者的傷情。在這之中，原則上是不能移動患者的身體，尤其要注意患者頭部的固定工作。
2.外科患者的急救護理措施
根據患者的實際病情，先給患者安置一個合適的，并盡可能的保持這個不發生變化；其次要利用靜脈留置針等類型的工具，對患者的血管損傷進行控制和環節。尤其是靜脈留置針，其不但能夠大大優化現場醫護人員的工作流程，而且能夠緩解患者身體上的傷痛；最后在整個急救和護理過程中，要對患者的各項生命活動進行密切的關注，一旦出現變化應及時的采取相應的處理措施。在這之中，特別要注意患者的呼吸情況，比如呼吸的節奏和幅度等，從而掌握患者的最新生命活動信息。
3.外科患者的轉運觀察
對于外科急危重癥患者，在轉運過程中應該尤為注意。在實際搬運過程中，首先應該保持患者在身體上處于平穩的狀態，從而盡可能的減少其身體的顛簸程度；其次對于一些骨折等類似病情的患者，在轉運過程中還應該注意患者傷病出的身體，原則上如果經過固定那么就不能再進行隨意的挪動，以免這些患者在轉運過程中出現二次受傷；最后在整個轉運過程中，相應的醫護人員應該密切監護患者的各項生命活動變化，做好各種應急準備。
四結束語
隨著我國醫學科技的不斷發展，社會各個方面對于醫院的要求也會越來越高。而外科急危重癥患者的院前急救作為醫院醫護活動的重要部分，在未來也會有更為廣闊的發展前景。本文經過科學合理的探究，較為系統的闡述了外科急危重癥患者的院前急救與護理，給廣大的醫護人員帶來了實踐性較強的技巧策略。因此作為一名優秀的醫護人員，在當下更應該對外科急危重癥患者護理的核心內容進行深入掌握，并積極借鑒其他醫院在此方面的先進護理經驗，從而促進本院院前急救與合理的質量性和效率性。
參考文獻
[1]翟丹，熊焱 婦產科急危重癥患者的院前急救及護理 中國醫藥指導-2013年1期
[2]馬文靜 急危重癥183例的院前急救護理 中國誤診學雜志-2011年8期
[3]王云芬 重癥支氣管哮喘患者的院前急救與護理 醫學信息（上旬刊）-2011年3期
