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【關鍵詞】彩色多普勒成像；血流動力學；麻醉；白內障手術
白內障手術常用的麻醉方式有表面麻醉、結膜下麻醉及球后麻醉。在20世紀80年代，球后麻醉是眼科手術最常見的麻醉形式。近年來，隨著白內障手術技術及設備的改進，手術時間顯著縮短，對麻醉時間及深度的要求均明顯降低，使結膜下麻醉、表面麻醉得到越來越廣泛的應用。然而，不同局部麻醉方式對于眼底血流動力學的影響，目前尚缺乏相關研究。彩色多普勒血流顯像（CDFI）是在B型灰階成像技術的基礎上，用彩色多普勒顯示血流速度及方向，以頻譜多普勒作血流的定量分析。CDFI技術是一種非侵入性、可重復、快速、簡便的檢查方法，可以對患者進行連續的動態觀察，且不受視力及屈光間質混濁的影響；同時，它能提供其他所有影像檢查技術所測不到的血流動力學資料；對眼部血管性疾病的診斷及鑒別具有重要價值［1－2］。1989年，Erickson等首先將CDFI技術應用于眼動脈血流分析，此后該技術迅速發展，越來越多的應用于各種眼部疾病的分析研究。本研究應用彩色多普勒血流顯像技術定量分析白內障手術球后麻醉、結膜下麻醉及表面麻醉的球后血流動力學資料，比較3種麻醉方式對眼底血流的影響。
1資料與方法
1．1一般資料選擇2014年5～7月在本院確診的老年性白內障患者57例，年齡56～91歲，其中男28例，女29例。隨機分為3組，19例行表面麻醉（表面麻醉組），術前滴奧布卡因眼液；20例行結膜下麻醉（結膜下麻醉組），術前結膜下注射利多卡因1．5mL；18例行球后麻醉（球后麻醉組），術前球后注射利多卡因1．5mL。A超檢查眼軸長度范圍21．5～26．0mm。排除存在影響眼部血液循環系統疾病的患者，如高血壓、糖尿病等。3組患者在性別、年齡、眼軸長度等方面差異無統計學意義（P＞0．05）。所有患者均行單眼白內障摘除及人工晶體植入術。1．2方法采用GE公司生產的VIVIDI彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10MHz，患者仰臥，雙眼注視正前方，輕閉雙眼，涂少量耦合劑，探頭輕置于上瞼。依次檢測二維超聲、彩色血流顯像及血流頻譜。眼動脈（OA）為球后壁1．5～2．5cm處橫過視神經粗大血流信號，選擇與取樣線相平行的節段進行取樣；視網膜中央動脈（CRA）為球后三角視神經低回聲區內的彩色血流帶，穿過視盤分布于視網膜，取樣點位于球后0．2～0．3cm；睫狀后短動脈（sPCA）為圍繞著視網膜中央動靜脈的多個紅色血流信號，取樣點在球壁后0．3～0．5cm，鼻側或顳側均可；將取樣標志置于有代表性的血流內，即顯示血流頻譜圖及血流參數［3］。為避免誤差，手術、麻醉及血流檢測分別由同一眼科醫師及超聲醫師完成。麻醉后不壓迫眼球。分別檢測麻醉前、麻醉后及手術后眼動脈、視網膜中央動脈及睫狀后短動脈的收縮期流速度峰值（PSV）及舒張末期流速（EDV）。1．3統計學處理采用SPSS統計軟件進行處理，進行正態性檢驗，方差齊性分析，以x±s表示，比較采用方差分析，以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
球后麻醉組麻醉后眼動脈、視網膜中央動脈及睫狀后短動脈的收縮期流速度峰值、舒張末期流速明顯降低，較結膜下麻醉組及表面麻醉組差異有統計學意義（P＜0．05）。球后麻醉組手術后各流速逐漸恢復。表面麻醉及結膜下麻醉對眼底血流動力學無明顯影響。見表1～3。
3討論
【關鍵詞】褪黑素；老年
【中圖分類號】R73 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0691―01
褪黑素是由松果體分泌的一種激素，對于維持正常的睡眠覺醒周期起到十分重要的作用[1]。隨著老年患者手術比例的增大及人們對術后生存質量要求的提高，這就使得我們要重視老年患者術后恢復的情況，該研究通過觀察全麻或硬膜外復合全麻這兩種不同麻醉方式對老年手術患者圍術期褪黑素濃度變化的影響，以便探索老年患者術后躁動的可能發病機制，并找到有效的預防措施。
1材料與方法
1.1 臨床資料 該研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。收集2013年1月2013年6月期間擇期老年胃腸腫瘤手術患者60例， 年齡6075歲，性別不限，ASA分級ⅡⅢ級，排除精神、神經疾病，高血壓、心臟病等特殊疾病史，服用鎮靜催眠藥物史者。將全部納入者隨機均分為氣管內全麻組（T）和硬膜外麻醉復合全麻組（ET）。
1.2 麻醉方法 患者入室后常規建立外周靜脈通路并于麻醉前輸入10ml/kg乳酸鈉林格液，連續監測ECG、SPO2、Bp、PetCO2。ET組給予1%利多卡因+0.25%羅哌卡因混合液先行硬膜外阻滯，操作成功后再行全麻誘導。兩組全麻誘導均給予咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、芬太尼3μg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg，經口明示快速插管，連接麻醉機行機械通氣，調節呼吸參數維持術中PetCO2為35-45mmHg。術中持續泵人異丙酚46 mg/kg?h，瑞芬太尼610 μg/kg?h維持麻醉，且每隔1 h左右硬膜外給藥，術中按需靜注順式阿曲庫銨0.050.1 mg/kg。術中維持患者血壓在基礎血壓的正負20%。手術結束后，待患者自主呼吸恢復，肌張力恢復，意識清醒，拔出氣管內導管，ET組患者術畢拔除硬膜外導管。兩組患者術畢清醒拔管后均給予靜脈鎮痛。本實驗術中均對患者頭部施以包裹處理為排除光線對褪黑素分泌的抑制作用。
1.3 測定指標 所有研究對象記錄麻醉前（T0）、手術結束（T1）2個時點的靜脈血血漿褪黑素濃度，采用ELISA法對褪黑素濃度進行檢測（上海源葉生物科技有限公司，批號APF1452H）。
1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件進行分析，計量資料以 ±s表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，P
2 結果
2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別構成比、體重組間比較差異無統計學意義；而尿量、蘇醒時間、靜脈全麻藥物（異丙酚）用量組間比較差異有統計學意義，見表1。
2.2 兩組患者手術前后褪黑素變化比較 與T組比較，ET組術后褪黑素濃度增高（P
3 討論
蘇醒期躁動是一種病理性非特異狀態，主要表現為一過性意識障礙、注意力下降，知覺、思維、記憶力、精神行為以及睡眠覺醒周期紊亂[2] 。患者如果發生，可能在過度的掙扎中發生嘔吐、喉痙攣、高血壓、心動過速、暴力行為等情況，危及生命[3] 。躁動的發生可能與多種因素有關，多見于老年病人，表現為興奮，躁動和定向障礙并存出現不適當行為，躁動大多在麻醉蘇醒期急性出現。近年來，有研究[4]表明，老年患者術后躁動的發生率較高可能和褪黑素的異常分泌有關，這可能是因為褪黑素是由松果腺分泌的一種吲哚類激素，它具有調節晝夜節律、睡眠、內分泌、免疫及抗衰老等多種重要生理功能。
本研究所得結果ET組患者術后血漿褪黑素濃度明顯增高。循環中褪黑素的消除主要是在肝臟中被結合后，再通過6-羥基化作用，以6-羥復合體的形式從尿液中排出，那么通過改變肝、腎血流變化，可以影響褪黑素在體內的清除，有研究[5]指出硬膜外復合全麻與全麻相比，應用于腹部手術可更好的維持血流動力學的穩定，ET組與T組相比，尿量少，褪黑素清除也較少。近年來，有研究[6]指出輸注異丙酚全身麻醉在蘇醒后血漿褪黑素含量明顯降低，這與本研究結果也吻合。
綜上所述，硬膜外復合全麻較單純全麻可升高血漿褪黑素濃度，而術后躁動的發生可能與褪黑素濃度的變化相關，二者間具體的關聯將會在今后的研究中進一步驗證。
參考文獻：
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【關鍵詞】 骶管阻滯麻醉； 全憑靜脈麻醉； 腹腔鏡； 子宮全切術； 血流動力學
中圖分類號 R614.2 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）28-0153-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.28.075
近年來，腹腔鏡手術不斷在臨床中廣泛應用，目前腹腔鏡手術已經不僅僅用于附件手術中[1]。子宮全切除術是婦科臨床中最為常見的手術之一，但是由于傳統手術為開腹手術，對患者造成的創傷較大，患者出血量較多，并且住院時間較長，為患者帶來了較重的心理負擔和經濟負擔[2]。隨著腹腔鏡技術的不斷提高，腹腔鏡輔助下陰式子宮全切除（LAVH），將傳統的子宮切除術由創傷較大的領域帶入了微創領域[3]。但是進行LAVH術時采用何種麻醉方式，目前沒有定論。此次研究選取2013年1月-2014年9月在筆者所在醫院接受腹腔鏡下子宮全切術的患者122例，將其隨機分為觀察組與對照組，給予觀察組患者改良骶管阻滯復合靜脈全麻，給予對照組患者全憑靜脈麻醉，比較兩組患者術后血流動力學情況，從而研究不同麻醉方式對腹腔鏡子宮全切術患者血流動力學的影響，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年1月-2014年9月在筆者所在醫院接受腹腔鏡下子宮全切術的患者122例，將其隨機分為觀察組與對照組，每組61例。觀察組61例患者，年齡32～55歲，平均（41.35±8.14）歲；ASA分級：32例患者為Ⅰ級，29例患者為Ⅱ級。對照組61例患者，年齡31～54歲，平均（41.56±7.93）歲；ASA分級：34例患者為Ⅰ級，27例患者為Ⅱ級。兩組患者均無穿刺部位皮膚和軟組織感染；均無全身膿毒血癥；凝血功能均正常；顱內壓均正常；骶管解剖均正常；均無上呼吸道感染；均無藥物過敏史。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
兩組患者在進行麻醉前12 h均嚴格禁食，8 h嚴格禁飲。患者在進入手術室后護理人員為患者放置鼻導管進行吸氧，氧氣流量控制在2～3 L/min，對患者的平均動脈壓、舒張壓、舒縮壓、HR、SpO2進行無創監測。開放患者手背靜脈，滴注林格氏液，使用鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg，在患者麻醉前給藥。
1.2.1 觀察組麻醉方法 在上述基礎上再給予患者改良骶管阻滯復合靜脈全麻，患者在進入手術室后，護理人員指導患者采取側臥位，側臥位時，患者髖膝關節應盡量保持屈曲，膝蓋靠向胸腹部。為患者行大面積皮膚消毒。在骶裂孔中心，用局麻藥做一皮丘。使用頭皮針垂直進針，當頭皮針穿過骶尾后，觀察是否出現回吸無血和腦脊液，注入0.15%羅哌卡因復合2 μg/ml芬太尼2～3 ml作為試驗劑量，觀察10 min后，確認患者未出現局麻藥中毒和全脊麻情況后，可將剩余20 ml物注入。
1.2.2 對照組麻醉方法 在上述基礎上再給予患者全憑靜脈麻醉，對患者進行誘導前，給予患者咪達唑侖0.03 mg/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg以及芬太尼0.5μg/ml通過靜脈注射的方式對患者進行誘導，當患者意識消失后，開始手術。在術中可根據患者實際情況給予患者80～150 μg/（kg?min）和0.1～0.3 μg/（kg?min）靜脈靶控輸注維持。
1.3 觀察指標
患者在進入手術室后，靜息10 min后（T0）對HR和MAP進行3次測定，取其平均值作為基礎值；并分別記錄誘導后20 min（T1）、頭低足高位，CO2氣腹后10 min（T2）、解除CO2氣腹后10 min（T3）、會手術操作開始后10 min（T4）、手術結束前10 min（T5）、拔管后（T6）這6個時間點的HR、MAP。
1.4 統計學處理
采用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P
2 結果
兩組患者在治療前所測得的T0值在HR、MAP方面的差異均無統計學意義（P>0.05）；誘導時所測得的兩組HR、MAP有明顯的降低，兩組患者在開始手術后HR、MAP均控制在較為平穩的狀態。觀察組患者在T2后，在HR、MAP方面均低于對照組，但差異均無統計學意義（P>0.05）。詳見表1。
3 討論
隨著微創技術的不斷發展，LAVH術也越來越受到人們的關注。由于LAVH術手術途徑較為特殊，傳統的腰麻或硬膜外麻醉及全憑靜脈麻醉對患者的麻醉效果不太理想，很難滿足手術鎮痛和肌松的要求[4]。
此次研究給予觀察組患者改良骶管阻滯復合全身麻醉，給予觀察組患者全憑靜脈麻醉，研究結果表明兩種麻醉方式都適應于LAVH術的快通道麻醉，并且兩組患者在進行麻醉后，血流動力學都比較平穩。
全麻復合硬膜外麻醉與全麻相比，全麻時患者的交感神經-腎上腺髓質軸反應仍然會發生，而復合硬膜外麻醉能夠有效的對手術區域神經元興奮作用進行抑制，從而使茶酚胺等濃度的增高效果減弱，使得患者在進行手術時，血流動力學更為穩定[5]。改良骶管阻滯能夠有效的阻斷相應脊神經根的疼痛傳導，是硬膜外阻滯麻醉的一種，具有有效、安全、漸變等特點，患者在進行麻醉時痛苦較小，麻醉后肌肉松弛較完全、范圍較廣，并且患者不容易出現毒性反應。但是由于骶管內有豐富的靜脈叢，在對患者進行穿刺時，刺入血管或吸收過快，都有可能會導致患者出現毒性反應，術后患者較容易出現尿潴留等并發癥，因此在患者進行麻醉前，醫務人員應嚴格掌握其適應證和禁忌證[6]。
綜上所述，改良骶管阻滯麻醉與全憑靜脈麻醉都適用于LAVH術的麻醉，兩組患者在術中血流動力學均較為平穩。
參考文獻
[1]楊桂玲，劉慧錦.瑞芬太尼全身麻醉復合硬膜外麻醉在肥胖患者行腹腔鏡子宮全切術中的應用[J].河北醫藥，2013，35（6）：843-845.
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【關鍵詞】 麻醉方式；闌尾切除；效果；血流動力學；影響
闌尾炎是外科的常見病和多發病，手術切除是其治療的主要方法，麻醉方式的選擇可對手術操作及患者的生命體征產生直接影響，選擇不當可造成不良反應，增加患者的痛苦[1]。腰硬聯合麻醉和硬膜外麻醉均為闌尾切除術常用的手術方法。筆者以2009年1月～2011年1月我院收治的150例患者為研究對象，對以上兩種麻醉方法的麻醉效果及對血流動力學的影響進行了探討和分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2009年1月～2011年1月我院收治的患者150例，其中，男81例，女69例；年齡18～68歲，平均年齡為（48.37±4.67）歲；體重46.82～84.39kg，平均體重為（74.29±5.26）kg；身高（153～187）cm；平均身高為（172.38±3.16）cm；急性單純性闌尾炎56例，慢性闌尾炎急性發作62例，化膿性闌尾炎32例。將150例患者隨機分為觀察組和對照組，每組各75例，兩組患者在性別、年齡、體重、身高方面無統計學差異，P>0.05，具有可比性。
1.2 麻醉方法 兩組患者均于術前30min給予安定10 mg及阿托品0.5mg肌肉注射，進入手術室后開放靜脈通道，輸入復方乳酸鈉10mL/kg，并給予持續心電監護、中心動脈壓、心率及血氧飽和度的監測。對照組給予硬膜外麻醉，于T12—L1間隙硬膜外進行穿刺，并頭向置管。患者取平臥后注入2%的利多卡因注射液5mL，如無不良反應則給予8～12 mL追加，手術開始后每45min追加1次用藥，每次5mL。觀察組給予腰硬聯合麻醉，于L2—L3間隙進行腰硬聯合穿刺，穿刺成功后經硬膜外穿刺針將腰麻針導入，注意針尖斜面朝上，回抽見到腦脊液后向鞘內注入0.5%布比卡因2mL+腦脊液1mL，推注速度為1mL/10，同樣給予頭向置管。
1.3 觀察指標 觀察兩組患者在術中使用鎮痛藥的例數及次數、術后尿潴留的發生率以及最高阻滯平面及達到時間、牽拉反應，評價麻醉效果，同時分別于麻醉前（T1）、麻醉后5min（T2）、麻醉后10min（T3）以及牽拉闌尾時（T4）4個時間點觀察患者的平均動脈壓、心率的情況，評價麻醉方法對血流動力學的影響。以針刺測痛法確定最高阻滯平面。
1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件對數據進行分析，計量資料用x±s表示，兩組間的最高阻滯平面及達到時間、平均動脈壓、心率比較采用配對t檢驗，使用鎮痛藥的例數及次數、術后尿潴留的發生率、牽拉反應發生例數比較用χ2檢驗，P
2 結 果
注：*表示與麻醉前相比，差異具有統計學意義，#表示與觀察組比較，對照組具有統計學差異
3 討 論
硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉均為闌尾切除手術的常用麻醉方法[2]。傳統認為硬膜外麻醉對血流動力學干擾較小，但是硬膜外麻醉的誘導時間較長，最高阻滯平面較低，迷走神經被阻滯不全，導致麻醉的失敗率以及阻滯不全發生率均較高，術中探查及牽拉闌尾時，可導致患者反射性的疼痛、惡心、嘔吐等牽拉反應，影響手術的順利進行。術中常通過增加用量來提升麻醉效果，藥物劑量的加大增加了心血管毒性，對血流動力學影響加大，增加了麻醉的危險性。
腰硬聯合麻醉具有完善阻滯性腰麻效果，并可延長硬膜外麻醉的時間，同時可經硬膜外導管隨時補充少量局麻藥，提高麻醉效果[3]。物用量較小、鎮痛效果確切、阻滯完善，可有效抑制牽拉反應，因此對心率及平均動脈壓影響較小，術中血流動力學穩定，有利于手術的順利進行。
本文研究顯示，腰硬聯合麻醉的術中鎮痛藥使用的例數及次數較少，術后尿潴留發生率較低，起效時間較短，麻醉效果好于硬膜外麻醉。術中腰硬聯合麻醉及硬膜外麻醉的MAP值及心率均有所下降，但是腰硬聯合麻醉的下降程度較低，血流動力學較為平穩。
參考文獻
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1、不是，易骨折。
2、雪天滑倒摔傷時有發生。當人向前滑倒時，出于本能單手或雙手就會伸出支撐身體，在著地-瞬間力量非常大，極易骨折。保護自己的技巧是雙手抱住頭面部，順勢向前滾動，將著地時的巨大力量化解。
3、雪天路滑，如果滑倒過程中失去平衡，這時候應該下蹲，一般使屁股著地，這個方法是最安全的。
（來源：文章屋網 ）
【摘要】目的比較等比重布比卡因腰-硬聯合麻和氣管插管靜脈全麻對高齡患者人工股骨頭置換術中血流動力學的影響。方法選擇60例80～98歲高齡擇期行人工股骨頭置換手術的病例，隨機分成2組，每組30例，A組患者采用等比重布比卡因腰-硬聯合麻，B組患者采用氣管插管靜脈合麻，監測并記錄圍術期不同時點：麻醉前（T1），麻醉后5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)及術畢拔氣管導管時（T5）患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）血流動力學指標的數值變化。結果 A、B兩組在T2、T5時的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）比較差異有統計學意義（p<0.05）；組內前后比較A組心率在T2升高（p<0.05）；B組心率、平均動脈壓、中心靜脈壓在T2降低（p<0.05）而在T5升高（p<0.05）。結論 等比重布比因腰-硬聯合的應用于高齡人工股骨頭置換手術鎮痛完善、肌松滿意、血流動力學相對穩定，是理想的麻醉方法。
【關鍵詞】腰硬聯合麻 氣管插管 全身麻醉
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.005
人口老齡化是高齡髖部骨折多發的最大因素，其病因與隨著年齡增加發生的骨質退化及性激素減少所致骨質疏松有關［1］，人工股骨頭置換手術是治療髖部骨折常見的方法。隨著人口老齡化，該類病例手術也呈增長趨勢，高齡患者由于全身各臟器功能減退，受傷后臥床活動受限，心肺功能術前評估困難，且常伴有多種慢性基礎疾病，對圍術期手術和麻醉耐受力差，風險大，因此，麻醉的選擇及管理就更加重要。本組通過對高齡患者人工股骨頭置換手術選擇兩種不同的麻醉方式進行比較術中血流動力學的變化，從而探討較為理想的麻醉方式。
1材料與方法
1.1臨床資料
選取本院2012年10月~2013年10月擇期行人工股骨頭置換手術的60例患者，年齡80～98歲，ASAⅡ~Ⅲ級，其中男28例，女32例，隨機分成兩組，每組30例，兩組患者性別、年齡、體檢、手術時間、ASA分級、合并基礎疾病術前控制情況無統計學意義（p>0.05）。
1.2方法
患者術前禁食8小時，禁飲4小時，留置尿管，針對基礎疾病予以藥物控制，控制肺部感染，基礎血壓盡可能控制在160/90 mmHg以下，空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下，血紅白維持在90 g/L以上，術前均未使用鎮靜藥，進入手術室后，低流量經鼻吸氧， 連接BeneviewT8型多參數監護儀，局麻下右側頸內靜脈穿刺置管，監測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP），在CVP監測下輸入乳酸鈉林格注射液6~8 ml/kg。A組患者取患肢在上方的側臥位后，定L2~L3為穿刺點，采用旁正中入路，當硬膜外穿刺針穿透黃韌帶進入硬膜外間隙后，取蛛網膜下腔麻醉穿刺針經硬膜外穿刺針內緩慢置入，有突破感即成功刺穿硬脊膜，拔除針蕊見腦脊級流出通暢，然后緩慢注入等比重布比卡因5~8 mg（0.75%布比卡因2 ml加0.9%生理鹽水1 ml取其混合液的1.2~1.5 ml)，注藥速度20~30 s，然后向頭端置入硬膜外導管留置3~4 cm,平臥后測麻醉阻滯平面，15 min后阻滯平面仍不足T12時，硬膜外追加0.2%利多卡因2~5 ml，平面維持在T10以下。B組患者采用氣管插管全身麻醉，靜脈給予力月西0.05 mg/kg，芬太尼2~3 ug/kg、丙泊酚1.0~1.5 mg/kg、卡肌寧0.6 mg/kg誘導下氣管插管接麻醉機進行容量模式機試通氣，潮氣量6~8 ml/kg，呼吸頻率12~14次/分，呼吸末二氧化碳35~40 mmHg。術中以瑞芬太尼、丙泊酚、卡肌寧根據術中情況微泵維持，術畢停藥前20 min，給予曲馬多20~50 mg靜推，術畢待患者清醒，達到拔管條件時拔除氣管導管。術中MAP低于60 mmHg時加快補液，必要時靜脈注射麻黃堿5~10 mg，心率減慢（HR＜50次/分）時靜脈注射阿托品0.25~0.5 mg。
1.3觀察指標
記錄麻醉前（T1），麻醉后5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)及術畢拔氣管導管時（T5）不同時點患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）的血流動力學指標的數值變化。
1.4統計分析
采用spss 19.0軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用配對樣本t檢驗，組內比較采用單因素方差分析，p<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1不同時間點心率變化及比較
T1時，A組與B組比較差異無統計學意義（p>0.05）；T2、T5時A組與B組比較差異有統計學意義（p<0.05）；組內前后比較見A組HR在T2升高（p<0.05），B組HR在T2下降（p<0.05）而在T5升高（p<0.05）。見表1。
2.2不同時間點平均動脈壓變化及比較
T1時，A組與B組比較差異無統計學意義（p>0.05）；T2、T5時A組與B組比較差異有統計學意義（p<0.05）；組內前后比較見A組MAP在不同時點比較差異無統計學意義（p>0.05），B組MAP在T2下降（p<0.05）而在T5升高（p<0.05）。見表2。
2.3不同時間點中心靜脈壓變化及比較
T1時，A組與B組比較差異無統計學意義（p>0.05）；T2、T5時A組與B組比較差異有統計學意義（p<0.05）；組內前后比較見A組CVP在不同時點比較差異無統計學意義（p>0.05），B組CVP在T2下降（p<0.05）而在T5升高（p<0.05）。見表3。
3討論
高齡患者由于全身各臟器功能減退，常伴多種慢性基礎疾病，且自身調節能力和交感神經張力下降，外周血管阻力升高，這些生理改變降低了機體心血管系統對應激狀態的適應能力［2］，對麻醉藥物的耐受性差。麻醉和手術過程中血流動力學的劇烈變化可誘發心肌缺血 、心律失常 、腦卒中等心腦血管意外,因此，維持血流動力學的穩定對保證高齡患者圍手術期的安全至關重要［3］。本研究根據高齡患者的生理特點，選擇HR、MAP及CVP作為血流動力學監測指標，其中HR是反映心肌收縮功能的評估指標，MAP反映心室后負荷；CVP反映心室前負荷。
氣管插管全身麻醉雖然能保持氣道通暢，進行有效的氣體交換,加大了圍手術期的安全系數，但全麻只能抑制下丘腦對大腦皮層的投射系統及大腦皮層的邊緣系統，無法有效抑制因手術中傷害性刺激造成的垂體及腎上腺激素分泌，難以完全阻斷應激反應，而致血流動力學波動劇烈，可能導致嚴重的心腦血管并發癥，并且術后呼吸抑制和中樞神經功能紊亂發生率升高［4］。本研究中B組在麻醉誘導時點心率、平均動脈壓、中心靜脈壓較麻醉前均明顯降低，而在術畢拔管時 心率、平均動脈壓、中心靜脈壓則明顯升高。
腰-硬聯合麻醉具有脊麻和硬膜外麻醉的優點，麻醉藥用量小,可控性好，鎮痛完善,肌松滿意，不受手術時間限制，血流動力學相對平穩，能有效抑制創傷性刺激向中樞神經的傳導，減輕了機體的應激反應，又有硬膜外導管用藥延長麻醉時間及術后硬膜外鎮痛的優點，特別是對原有冠心病、高血壓病人的心血管有一定保護作用。老年人腰-硬聯合麻醉可保持患者清醒，避免因全身麻醉所致的蘇醒延遲、蘇醒時躁動、術后認知障礙、肺部感染低氧血癥、深靜脈血栓、肺栓塞等術后中樞神經和肺部并發癥［5］。腰-硬聯合麻醉對高齡患者行人工股骨頭置換術麻醉起效快，阻滯平面易于控制，效果確切，有效抑制應激反應，血流動力學影響較小，保持內環境穩定，只要管理得當，不失為一種簡單安全有效的方法。
參考文獻
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[關鍵詞] 麻醉方式；腹腔鏡膽囊切除術；糖尿病；術中血糖
[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）06（b）-0122-02
為了研究不同麻醉方式對于腹腔鏡膽囊切除術糖尿病患者術中血糖產生的影響，該研究以該院2013年6月―2015年6月收治的腹腔鏡膽囊切除術糖尿病患者100例為研究對象，對其進行對比研究，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
該研究將2013年6月―2015年6月在該院進行治療的腹腔鏡膽囊切除術糖尿病100例患者當成研究的對象，并將所有患者隨機分成兩個組，這兩個組分別為對照組和觀察組，觀察組患者50例，其中男28例，女22例，年齡為46～62歲，平均年齡為（50.5±10.5）歲；對照組患者50例，其中男27例，女23例，年齡為46～63歲，平均年齡為（51.5±10.6）歲。對觀察組與對照組這兩組患者的年齡、性別等基本的資料進行對比分析，發現這兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），可以將其用作對比分析。手術進行前，所有患者的空腹血糖均低于8 mmol/L，心肺功能沒有出現異常現象，血小板計數正常，沒有冠心病、貧血以及高血壓，手術前均沒有服用阿司匹林等鎮痛消炎類型的藥物以及激素類藥物。
1.2 方法
手術開始前30 min給予患者肌肉注射0.3 mg東莨菪堿以及0.05 mg/kg咪達唑侖。麻醉開始之前要將5～7 mL/kg乳酸鈉林格液快速輸入。麻醉誘導的具體方式為：給予患者靜脈注射0.05 mg/kg咪達唑侖、3 g/kg芬太尼、0.5 mg/kg丙泊酚、0.5 mg/kg阿曲庫銨、1.5 mg/kg丙泊酚，然后進行氣管內插管操作，將麻醉機連接起來，對患者的呼吸進行控制，將數值設置為潮氣量6mL/kg-10mL/kg，通氣頻率10～16次/min，根據患者呼氣末二氧化碳分壓對每分鐘的通氣量進行合理調整，將呼氣末二氧化碳分壓維持在30～40 mmHg之間。觀察組患者在全身麻醉之前要選擇胸9-10椎間的間隙進行硬膜外穿刺置管，試驗量為3 mL濃度為2%的利多卡因，麻醉平面出現之后采用全身麻醉的方法進行全麻誘導插管以及呼吸控制。具體的麻醉維持為：對照組患者持續吸入異氟烷，將呼氣末異氟烷濃度控制在1.1MAC-1.6MAC之間，并且在麻醉維持的過程中間斷性的追加0.25mg/kg阿曲庫銨以及2 g/kg芬太尼。觀察組患者經硬膜外間斷性的給予患者5～8 mL濃度為0.5%的羅哌卡因，并且給予患者持續性的吸入異氟烷，將呼氣末異氟烷濃度控制在0.5MAC-0.8MAC之間，并且間斷性的追加0.1 mg/kg阿曲庫銨。兩組患者均在取出膽囊之后停止患者吸入異氟烷，在進行縫皮操作的過程要將氧流量增大，直到5～7 mL/min，以此來促進排出異氟烷。等到患者恢復自主呼吸之后，要給予患者0.01mg/kg阿托品以及0.02mg/kg新斯的明，以此來拮抗殘余下來的肌松作用。
1.3 觀察指標
對兩組患者的呼氣末異氟烷濃度（ETIso）、呼氣末二氧化碳分壓[PET（CO2）]、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、血壓（NBP）進行持續性的監測。在誘導前、切皮氣腹時、氣腹后5、10、20 min、手術結束時、拔管后15 min對患者的血糖進行監測并記錄。除此之外，還要對兩組患者拔管后15 min異氟烷的停藥時間、手術結束時異氟烷的停藥時間、手術時間以及術中全麻維持用藥量進行對比分析[1-2]。
1.4 統計方法
對研究中的相關數據進行統計與分析，并借助SPSS 19.0統計學數據處理軟件進行數據分析，采用t對計量資料進行分析，采用χ2對計數資料進行檢驗與分析[3]。如果P0.05，那么代表的是觀察組與對照組兩組之間的數據對比差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者手術時間、手術結束時異氟烷的停藥時間、拔管后15 min異氟烷的停藥時間比較
對兩組患者手術時間、手術結束時異氟烷的停藥時間、拔管后15 min異氟烷的停藥時間進行對比分析可知，觀察組患者的手術時間為（45±3） min，手術結束時異氟烷的停藥時間為（6±0.6） min，拔管后15 min異氟烷的停藥時間為（28±1.7） min，對照組的手術時間為（46±7） min，手術結束時異氟烷的停藥時間為（6±0.4）min，拔管后15 min異氟烷的停藥時間為（47±3.7） min.通過對比分析可知，兩組患者的手術時間、手術結束時異氟烷的停藥時間差異無在統計學意義（P>0.05）。兩組手術結束時異氟烷的停藥時間差異有統計學意義（P
2.2 兩組患者血糖濃度變化比較
對兩組患者的血糖濃度變化情況進行對比分析可知（詳見表1），兩組患者誘導前的血糖濃度差異無統計學意義（P>0.05）。手術開始之后，不同時點患者的血糖濃度相對于誘導之前均出現上升的趨勢，但是觀察組患者的血糖濃度顯著低于對照組患者，兩組之間的數據對比差異有統計學意義（P
2.3 兩組患者全麻維持用藥量比較
對兩組患者全麻維持用量進行是對比分析可知，觀察組患者異氟烷的用量為（0.66±0.2）MAC，阿曲庫銨的用量為（6.21±0.6）mg；對照組患者異氟烷的用量為（1.48±0.6）MAC，阿曲庫銨的用量為（15.71±0.5）mg，芬太尼用量為（0.13±0.01）mg。通過對比分析可知，對照組患者異氟烷以及阿曲庫銨的用量顯著高于觀察組，兩組之間的數據對比差異有統計學意義（P
3 討論
腹腔鏡膽囊切除術患者在手術過程中因為要建立人工氣腹，因此會對其呼吸循環功能造成一定的影響，所以通常在手術過程中會選用全身麻醉[4]。但是給予患者單純的全身麻醉時，依舊會存在交感神經-腎上腺髓質反應，因為受到手術的刺激，因此會導致患者的血糖、血壓升高[5]。但是硬膜外阻滯對交感神經-腎上腺髓質傳出的沖動具有一定的阻斷作用，能夠有效減少因為手術刺激引起的應激反應。但是如果單純的采用硬膜外麻醉，手術過程中二氧化碳氣腹的建立會對患者的呼吸造成一定的影響，使其呼吸困難，嚴重的情況下會造成二氧化碳的蓄積以及缺氧[6]。如果二氧化碳大量蓄積會通過興奮垂體-腎上腺系統而使血糖升高。因此全身麻醉復合硬膜外阻滯是一種安全有效的麻醉方法，能夠提高患者的麻醉質量，減少麻醉用藥，使患者術中的糖代謝紊亂減輕[7]。該研究通過對該院100例腹腔鏡膽囊切除術糖尿病患者進行對比研究，經研究發現觀察組患者手術結束時異氟烷的停藥時間短于對照組，異氟烷以及阿曲庫銨的用量少于對照組，手術后不同時點的血糖濃度顯著低于對照組。
綜上所述，麻醉復合硬膜外阻滯是一種安全有效的麻醉方法，能夠改善腹腔鏡膽囊切除術糖尿病患者手術過程中的糖代謝，在很大程度上減少了物用量，在臨床上具有良好的推廣價值。
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熱愛麻醉學專業臨床教師首先要樹立牢固的麻醉學專業思想，強調麻醉醫師是手術患者生命的“保護神”，加強對醫學生責任心和使命感的教育。
具有良好的教學組織能力和技巧臨床教師的教學組織能力包括良好的語言表達能力、敏銳的觀察能力、靈活處理問題能力等。注重對教師教學組織能力的培養，教師采用開放型的講課方式，及時向醫學生反饋教學評價的結果，經常向醫學生提出開放性的思考問題，鼓勵醫學生表達自己的觀點，督促醫學生之間進行小組式的相互學習、討論等，提高教師的教學能力。
選擇合適病例進行臨床麻醉學教學示范醫學生剛進入麻醉科，對臨床麻醉操作較陌生，絕大多數人未進行過相關操作，容易產生畏難情緒。教師要耐心、細致地講解要領，手把手示范，并詳細介紹操作過程、操作難點以及可能出現的情況。教師熟練的麻醉操作會讓醫學生產生學習的興趣和信心。同時，教師要督促醫學生及時掌握操作要領，對不規范或不準確的操作，指出并講解可能導致的并發癥，加深醫學生的印象。
臨床麻醉病例討論臨床病例討論是以問題為中心的教學活動，深受師生歡迎。教師選擇合適的臨床麻醉病例提供給醫學生，要求他們利用教科書、醫學雜志、網絡等查詢相關信息，在固定的時間如每周四下午進行兩小時的病例討論。就麻醉準備、麻醉方法的選擇、麻醉期管理及圍手術期麻醉處理等展開討論。在討論過程中，由教師掌握討論的方向和深度，結束后進行總結，以激發學生的學習積極性[2]。
重視教學模式的改進
臨床麻醉操作多，風險高，實踐性強。它既包含有基礎醫學各科中有關麻醉的基礎理論，又需要廣泛的臨床知識和熟練的操作技術。因此，臨床麻醉學教學模式與其他課程有很大的不同，除讓學生掌握理論知識外，還要求其掌握各種操作技能。在臨床麻醉學教學中，教師不僅要從理論上闡明概念，還要以生動、形象的授課方式，給學生以直觀的印象。PBL和TBL教學法各有所長，教師在教學活動中應靈活運用。
多媒體教學以計算機為載體的現代教育技術的運用，正改變著學校的教育模式和學生的學習過程。針對醫學生特點，通過讓其觀看各項操作的多媒體課件增加直觀經驗。PPT教學在臨床麻醉學教學中有不可替代的作用，簡單且條理清晰，但并不直觀。綜合應用數碼照相機、數碼攝影機、投影儀、LED等多種設備，可增強學生的感官感受。
一對一帶教在麻醉學臨床實踐教學中，實行一對一帶教制度。臨床教師帶領醫學生完成術前訪視、麻醉前麻醉機檢查、麻醉前器械準備、品準備、麻醉誘導、麻醉管理、PCA鎮痛及術后回訪。要因人施教、循序漸進，使醫學生逐步掌握麻醉操作技能，積累臨床經驗。2.3專題講座結合醫學生在臨床麻醉學實踐教學中遇到的各種問題，有針對性地開展專題講座。安排高年資臨床醫師或副主任醫師以上職稱人員進行講解，結合基礎與臨床、國際學術前沿與國內進展，使醫學生拓展理論學習的視野，拓寬臨床知識面，深入到臨床實踐中。
重視教學信息的整合
教學信息包括臨床教學的實踐全過程，其中，最能反映教學信息融合的是臨床教學質量評價與臨床教學反饋[3]。
【關鍵詞】 胺碘酮；地高辛；心房顫動
文章編號：1003-1383（2013）01-0032-04 中圖分類號：R541.7+5 文獻標識碼：A
年患者中較常應用， 而在小兒手術中應用較少。研究發現，小兒手術中外周局部神經阻滯復合全麻， 不僅靜脈物使用減少，而且患兒術后能更快清醒， 從而提高了圍麻醉期的安全性[6]。
紀欽泉等對腹股溝區斜疝手術的患兒進行研究，發現全麻復合外周神經阻滯組和全憑麻醉組中MAP和HR的變化均不明顯，但是前組清醒時間（6.8±1.3）min明顯短于后組（16.7±2.2）min，且丙泊酚和氯胺酮用量更少，躁動評分更低[7]。劉建樹等也得出相似的結論，認為全麻復合外周阻滯組氯胺酮總用量較全憑麻醉組明顯減少（P
本研究對兩組患者在T1、T2、T3、T4、T5時間段進行MAP、HR、SpO2變化比較，差異均無統計學意義（P>005）。兩組患者手術操作時間相當，全麻復合外周神經阻滯組患兒清醒時間明顯縮短，丙泊酚和氯胺酮藥物使用量明顯減少。并發癥方面，全麻復合外周神經阻滯組患兒術中術后躁動僅2例，遠少于對照組的27例，惡心嘔吐9例，少于對照組的24例。這與上述研究相似，全麻復合外周神經阻滯明顯優于全憑麻醉方法。但是進行外周神經阻滯麻醉時，要注意穿刺針精確定位，指向髂骨方向，避免垂直進針損傷腸管，嚴格控制穿刺針深度。
總之，小兒腹股溝區手術中全麻復合外周神經阻滯麻醉安全可靠，不良反應少，值得臨床推廣應用。
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