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[關鍵詞] 骨髓細胞；形態學；質量控制
[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2011）01（b）-071-01
作為檢驗醫學中靈活性與檢驗難度均較大的特殊血檢，骨髓細胞形態學（bone marrow morph cytology）檢查是血液病以及臨床相關疑難病癥患者的最為重要檢查項目之一，骨髓細胞形態學的檢驗結果對于血液病的診斷、療效判定以及預后造血功能的恢復情況都有著極其直接關鍵的影響[1]。因此骨髓細胞形態實驗室是檢驗醫學實驗室的重要組成部分。采取質量控制手段是全面質量管理的重要環節，是保證檢驗結果準確、及時、有效的基礎。從進行骨髓采集部位的選擇、抽取、制片、染色、讀片、會診、資料保存以及臨床判斷等環節都十分關鍵，任何一階段的失誤都會影響到各操作步驟的結果并直接影響到最終診斷報告的準確性[2]。為探討研究骨髓細胞形態學檢查的臨床質量控制因素，本文通過經驗總結及臨床研究，現將骨髓細胞形態學的質量控制因素按照階段不同進行細分并進而逐項列舉分析，現報道如下：
1 控制并提高檢驗人員的素質
作為交叉學科的細胞形態學檢驗技術匯集了多門學科的前沿最新技術，因此必須要求檢驗人員具備扎實的檢驗專業知識以及學歷層次與學習能力，并且熟練掌握臨床以及血液科學等相關學科的內容。鑒于此項要求，各醫院檢驗科室必須建立并健全形態學檢查室，并對從業人員進行血細胞形態學相關知識的教導，保證進行骨髓血細胞形態學的檢驗人員經過全面有效地培訓且考評合格后方可持證上崗。
2 嚴格骨髓的取材與制片步驟
由于骨穿操作不當或者定位有偏差都會直接對檢驗結果造成影響，因此檢驗人員應積極主動地參與到骨髓穿刺取材的工作中來配合醫護人員的工作。經驗證明最佳的穿刺部位應選擇在髂后上棘，如個體情況需要亦可選擇在髂前上棘或者胸骨。所抽取的骨髓量應嚴格控制在0.3 ml以內[3]，因抽取量太少難于操作而且不易抽取到骨髓小粒和巨核細胞，從而無法達到細胞形態學檢驗的要求；反之一旦抽取量過多則會造成骨髓液的稀釋，同樣不滿足檢驗需求。
骨髓制片（涂片）的質量直接關系到鏡檢結果，因此應選取包含骨髓小粒的骨髓液制備尺寸為1.5 cm×3.0 cm骨髓片數張，同時制備外周血片數張。
3 統一涂片染色的標準方法
對于涂片的染色標準宜采用國際血液學標準化委員會（International Committee for Standardization in Hematology，ICSH）所倡導的Romanowsky染色法，或者根據科室實際情況單獨使用或復合并用Wright染色法以及Giemsa染色法。對于科室所確定的染色標準，應遵照程序標準要求嚴格執行。避免使用不適用的染色方式造成檢查結果有誤。
在進行檢驗時要完全規避不合格血或者骨髓涂片的引入，從程序上保證取材、制片以及染色各工序的標準化要求。通過對實踐經驗與臨床記錄的總結，確保檢驗結果的準確可靠。
4 顯微鏡檢查
首先在10倍放大下進行低倍鏡的觀察，主要對骨髓的增生程度進行判斷，并對骨髓巨核細胞計數分類。然后在100倍放大下進行油鏡觀察，主要選取計數各種細胞約600個并進行形態觀察，計算出粒細胞紅細胞的比例值[4]；除此以外還要觀察各類及成熟紅細胞的形態、血小板的數量以及分布、骨髓小粒的細胞成分，同時觀察鏡下是否存在寄生蟲或者特殊細胞。
5 檢驗室制定骨髓細胞形態復核和骨髓標本的保存程序
對于非常規的病例標本，宜組織盡可能多的檢驗人員進行討論并開展必要的會診，并有權威人士負責檢查復核[5]。制定相應的骨髓檢驗申請單模板并按要求每次填寫，對于標本的存放設定專門的存放標簽，針對骨髓以及外周血涂片等都必須在完成檢驗后貼上標簽進行編號，并根據編號與病例的臨床資料與個人信息進行關聯，以方便隨時翻查核對。檢驗人員應按照經驗對患者資料及讀片結果進行收集整理，并在工作下進行自我總結以便經驗的積累與提高。
6 檢驗人員增強對病例信息的了解分析
科室檢驗人員應加大與臨床醫護之間的交流，以便通過對病例臨床體征特點、檢查結果等信息的掌握，部分臨床體征如患者淋巴結腫大、發熱等均對于進行形態學診斷有著主動性的參考價值[6]。檢驗人員從患者的疾病入手，可以更明晰病例樣本的細胞和骨髓細胞數量和質量的改變，盡可能避免檢驗結果的漏診或者誤診。
[參考文獻]
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通過這將近一年的實習，我經歷了很多、付出了很多，同時也收獲了很多。俗話說付出就有回報，我相信我自己在這期間收獲了很多值得我慶幸的事情。下面我就談一下自己在這幾乎一年的時間中的收獲。總結其來就是在思想、作風、勞動紀律、安全意識等方面的收獲。親愛的讀者，小編為您準備了一些外科實習自我總結，請笑納!
外科實習自我總結1終于離開的枯燥的理論學習，懷著激動地心情，通過醫教科的崗前教育，邁入了外一(神經外科)。這對于初次走上一線的我來說是極大的考驗。在這短短的15天里，從理論到實踐的轉換;從試驗模具、電教片到身體力行，戰斗在一線;才明白醫學的海瀚和醫生的堅辛，但我知道我不會退縮。
實習期間，我遵守醫院及科室的各項規章制度，尊敬指導老師及實習單位人員，實習態度認真，勤奮好學，緊密聯系實際，刻苦鉆研課本外專業知識(醫院的閱覽提供了這一條件)。短短的15天，我首先要學習的是最基礎的東西：開處方，可能大家都不陌生，但我卻總是犯錯。在陳老師的解說及護士長以“一張紙要兩毛錢呢”造成我個人良心的譴責下牚握了處方、各種化驗單和出院記錄的書寫規范。下來就是住院病歷了，首先我照著已有的病歷抄幾次，然后自己寫剛入院患者的住院病歷，寫完后請老師修改評論不斷完善，再后來寫完病歷后就與老師寫的對照，自多檢討，彌補不足。這樣，我初步牚握了住院病歷的書寫規范，用同樣地方法學會首次病程記錄及后續病程記錄的書寫。動手方面，要感謝陳老師對我的信任，指導我學會各種深淺反射及病理反射的檢查方法，多次讓我獨立完成換藥拆線。病例方面，牚握了顱腦損傷的診斷方法及依據，如“腦震蕩、頭皮損傷、頭皮下血腫、硬膜外血腫、硬膜下血腫等”。熟悉了顱腦損傷的基本治療方案，如“抗感染，減顱壓，預防出血，營養神經等”，了解了病情的演變過程。隨著一位20歲重型顱腦損傷及脾破裂少年行脾切除與開顱血腫清除術后，一天一天地好起來，我在外一的實習也結束了。
最后我想說的是在這15天里，我學到的不多。但是沒關系，更重要的是我知道了以后要走的路，“醫務工作是神圣而光榮的，但擔子也是沉重地，醫生的路不好走，做一個好醫生就更難!”人生最難的是決擇，這句話沒錯!我選擇了走下去，沒有挑戰就沒有進取!所以我不會退縮!
志之所趨，無遠勿屆，窮山復海不能限也;志之所向，無堅不摧。
外科實習自我總結2一轉眼在普外科的實習生活就要結束了，在這個科里有苦有累，但我還是很開心的。在普通外科的一個月實習中受益頗多，即將要出科了卻又很多不舍。
在普外科實習的期間，使我全面了解了普外的護理工作。掌握了普外科常見的護理技術操作。如胃腸減壓、留置導尿、灌腸、外周留置靜脈留置針，灌腸等。同時也學會了對闌尾炎、疝氣、甲狀腺這些普外常見病的術后護理。掌握了大手術如胃癌、膽囊結石、結腸癌、直腸癌的術后應注意觀察的內容。
在本科室學習期間，我能嚴格遵守科室的各項規章制度不遲到，不早退，對于各項操作能獨立的完成。在這個科室實習期間，我上過夜班，我清楚的知道夜班的責任，也知道上夜班的辛苦，上夜班雖然沒做什么，但是人還是會覺得累。外科手術病人相對較多，也就學到了術前術后的相關知識。術前準備有心理疏導和腸道準備飲食指導。術后生命體征監測，切口觀察，協助咳嗽排痰，觀察輸液量及輸液速度，各種引流管的護理，尿管的護理，飲食護理以及術后并發癥觀察和護理等等。在日常工作中，就要求我們更耐心地去與她們交流與溝通，只有這樣，才能更好的提高護理質量，讓病人信任我們的工作。有時間還要宣教病人的家屬如何照顧病人，對于術后的病人要時刻觀察他們的生命體征。每天我們都要不停的在各個病房中穿梭，以便了解病人的病情變化，早發現問題，早解決，早治療。
在本科實習過程中，我嚴格遵守規章制度，認真履行實習護士的職責。嚴格要求自己，尊敬師長，團結同學，關心病人，并踏踏實實地工作，努力做到護理工作規范化，技能服務優質化，基礎護理靈活化，愛心活動經?；?，將理論與實踐相結合，并做到理論學習有計劃。在一個科室待久了，感覺大家真的如同一家人一樣，老師的關心和教導，同學之間的互幫互助，整個科室的團隊協作，讓忙碌的工作變得充實而快樂。我喜歡外科的干脆利落，盡管忙，但有種暢快的感覺，而且每天都有收獲。我的帶教老師以上主班居多，很少夜班，就跟其他老師上過一次夜班，除了跟隨老師處理醫囑，清點物品，打印輸液卡等。我也會主動請纓去幫忙接瓶，做理療，霧化等治療工作，每天都生活在這樣重復的忙碌中度過。
最后，我在老師的細心教導與耐心帶教下，我按時參加護理查房，熟悉病人病情，并規范熟練的進行各項基礎護理操作及?？谱o理操作?？傊液芨吲d，能到普外實習，讓我學到了很多，收獲了很多，只有扎實投入實習，好好體會才能慢慢積累經驗，根據我所學到的東西我相信我能好好運用并做一名合格的護士。
外科實習自我總結3光陰似箭，我在普外科一個月的實習生活已經結束，在這過程中，我深深體會到什么是嚴謹!
還記得8月1日來到普外科，護士長請我們在科室所有老師面前一一做自我介紹及在科室1個月里的實習目標，結束后給我們所有實習同學做入科宣教包括：科室環境、制度、專科特點及我們各自的帶教老師。我的老師看著和藹、干練，我忐忑地心頓時踏實了許多，跟著她，我滿懷信心的開始了我普外的實習生活。
普外第一天的感覺一個字：忙!急診、手術患者多，每班老師除日常工作進行交接外其余還要對患者的病情、管道、切口、造口等進行一系列的交接，遇不配合治療的家屬或患者需要耐心的做好溝通，病房空調不制冷、電視開不了、下水道堵掉了老師都得忙前忙后給予解決。雖然我只是老師的小跟班，但一天下來體力不支，老師的工作量遠遠比我大，可想她該多累!但我沒聽見老師有一句的怨言!她們工作忙中不亂，互相幫助，像一個大家庭，每天為患者的健康在努力!老師的言行感動、啟發著我!
科室每周會組織護理查房和操作培訓，作為一名實習護士，在老師的指導下，嚴格執行核心制度，嚴格要求自己，做到：眼勤、手勤、嘴勤、腿勤!對普外科常見?？萍膊〉睦碚摷安僮?如：闌尾炎的護理、手術患者圍手術期管理、靜脈留置針的穿刺技術、胃腸減壓技術、大量不保留灌腸技術、腸造口護理技術等)已掌握。每一天我都抱著能多學一點是一點的態度在工作，然而每一天我都有所收獲!這些都離不開老師對我的指導!學習中也有犯傻的時候，有一次因為我的粗心導致老師去給患者致歉，雖然得到患者的諒解，老師沒有責備反而安慰我。所以在臨床護理工作中，一定要善于思考與總結，保持嚴謹的工作態度，這樣我們才會成長!
最后，謝謝醫院給我的學習機會，謝謝普外科這個大家庭給予我的指導和包容，在接下來的學習中我會珍惜學習機會，繼續努力，向我的老師們致敬!
外科實習自我總結4忙碌的外科實習輪轉結束后，就去了兒科。兒科分為兒內，兒外，一共4周時間。首先去的是兒內。第一次進入病房，覺得很干凈，病床突然小了一號，看到的都是些小朋友。整個病區分為2個部分，前面的是常見疾病，比如支氣管肺炎，腹瀉，內分泌疾病等，還有個搶救室，里面則收治了早產兒。曾經有個2個床位房間，但收治了1個孩子居然患阿米巴痢疾(經口傳播，主要表現為腹痛，腹瀉，排出果醬樣糞便，有腥臭味，主要流行于熱帶與亞熱帶，上海少見)。而后面的則是急淋，再障等的孩子，一般情況下，醫護人員也盡量避免出現病區后部分。因為這些孩子都是化療病人，自身免疫力低下，如果人員流通過度的話，容易引起這些孩子的感染。在大量的化療藥物作用下，他們都是光頭，面色蒼白。并且由于長期化療藥物的刺激，使的他們的靜脈脆性增加。一天的補液，常會打上好幾次頭皮針。我看到最大的孩子，也就12歲，最小出生才幾個月。后來聽其她同學說，那個12歲的女孩，最終還是死于并發癥感染，不過那是后來的我出科的事情了。內科的早上是最熱鬧的，鬧到耳朵也要聾了。整個病區集體大合哭，哭的撕心裂肺的。比起內科，外科就要清凈多了。兒外主要收治的是開包皮的孩子。我就看見1個孩子是車禍住院的。在兒外的時候，碰到這么兩個孩子，都是開包皮的。當我一走進病房，就看見這兩個孩子光溜溜的躺在床上，醫生開出醫囑照光，早上的時候，靠窗的孩子曬著太陽，而旁邊的小朋友曬不到，他的爸爸變把窗往一邊挪了一下，看見就一個小曬在太陽底下。到了下午，靠窗的孩子拿著枕頭遮掩著繼續曬太陽，我對他說：讓你爸爸給你撐把傘，傘上面挖個洞，這樣其他地方都曬不到，就曬個小就可以了。而另外個孩子是曬不到了，他爸爸邊跑到護士臺說：護士小姐，什么時候來烤小啊。給我印象深的是一個僅3歲還裹著尿片的小男孩。男孩很可愛，頭發卷卷的，眼睛大大的，笑起來露出兩顆老虎牙。后來我一翻他的病例，患有未分化腎母細胞瘤(腹部惡性腫瘤，常見于小兒，該類型預后差)。有次我去他的床位，叫他小寶貝，他甜甜的笑了。我問他，喜歡我這么叫嗎?他笑著點頭說，喜歡。有次看到他爸爸，抱著他去兒內做腎穿刺，回來的時候，眼淚汪汪的。現在也不知道他的情況怎么樣立刻。整個外科床位周轉率并不高，就算我出科的時候，這里面人員也沒怎么改變。
其實我并不喜歡孩子，但當看到這些孩子，還是會從心底的可憐他們。現在想想，人活著就是一種幸福，因為再也沒有比生命的存在更具有意義的事情了。好好的活著吧!
外科實習自我總結5通過6周的實習，本人理論水平和實踐水平都有所提高，在今后的工作中，我將繼續努力，牢記護士職責，不斷加強思想學習與業務學習，全面提高自身綜合水平，為患者提供優質服務.我希望在以后得學習期間不斷得充實自己,成為一名合格的護理工作者。
(一)在人文素養方面的收獲
通過這將近一年的實習，我經歷了很多、付出了很多，同時也收獲了很多。俗話說付出就有回報，我相信我自己在這期間收獲了很多值得我慶幸的事情。下面我就談一下自己在這幾乎一年的時間中的收獲?？偨Y其來就是在思想、作風、勞動紀律、安全意識等方面的收獲。
1.思想方面自從__年9月來到中交一航二實習以來，我熟悉到認真學習才能夠在工作中做到得心應手，才能在工作中發揮自己的作用。
在實習期間我做到自覺遵守中交一航二的各項規章制度，積極參加各項政治活動和指揮部、團委、隊里組織的其他活動，在主題教育和企業文化學習過程中，我深刻的領會到一航二的“干就干一流，做就做最好”精神的內涵，明白了“造福職工、服務社會”三大使命的真諦。我被一航人的無私奉獻精神更是所深深感動，他們為了祖國建港事業放棄節假日，而戰斗在施工一線來確保工程的進度。我相信：我們的未來會更美好，一航人的明天更輝煌。
2.作風方面
在這期間我利用學校所學的知識，聯系工作實際開展工作，虛心服從師傅們的細心教導，在他們的幫助和指導下，我不僅能夠熟練的把握拌合機的操縱，而且在施工組織、機械調配、工程質量檢驗等各方面積累了不少的實踐經驗，擴寬了對自己所學專業知識的熟悉，為生產建設又好又快的發展奠定了基礎，并且能夠在施工任務嚴重，職員缺乏的情況下，在師傅們的細心教導下，勤懇工作，不怕苦不怕累，服從指揮，確保生產任務的順利完成。
3.勞動紀律方面
在勞動紀律方面我能夠嚴格要求自己，切實的熟悉到紀律的重要性。自覺遵守一航二的各項規章制度，做到嚴于律己，更多的體會到勞動紀律的重要性。就像在工地上每個工人都帶著安全帽，人人都穿救生衣，這簡簡單單的一件事卻是勞動紀律的遵守的體現。由于有些人就是由于把這些勞動紀律不放在心上，終極導致發生嚴重的事故時卻沒有能力保護自己。所以在工作崗位上就要遵守勞動紀律，前人不會沒有事規定這些紀律，正是前人的前車之鑒才給我們留下了這寶貴的財富。
4.安全意識方面
我們知道自己的安全很重要，安全意識應該時時刻刻的在我們腦海里。就在實習這段時間我熟悉到了安全意識的重要性不僅要時時刻刻的在腦海里還要付諸實踐。公司十分的注重安全意識的培訓，在這期間各單位按照計劃，結合本部分工作實際，制定本單位的培訓計劃，讓員工認真執行，有計劃、有資料、有實施、有記錄、有總結，要真正的起到效果，進步職工安全意識和安全技能，確保我們的人身安全。從中我學到了很多，我們要注重安全意識的學習，更要把安全意識時時刻刻的掛在心上確保不會發生安全事故。
(二)職業技能和技術水平
1.職業技能方面
在一航二實習的一年時間里我運用學校所學知識，聯系工作實際開展工作。不僅能夠熟練把握打樁工和起重工的操縱工作流程，而且在施工組織、機械調配、單位工程組織等各方面的工作中有了更好的上進，拓展了對自己的專業知識的熟悉。實習期間里我做到認真、勤懇、好學、服從命令、服從安排不斷的往積累知識為自己的以后打下良好的基礎。就是在這種意識下我才能做到在施工組織中有條不紊的安排工作任務。工作上科學公道的完成施工進度。
2.技術水平方面
關鍵詞：立德樹人；德育答辯制度；大學生思想政治教育
中圖分類號：G641文獻標志碼：A文章編號：2096-000X（2017）07-0170-02
黨的十報告指出：“把立德樹人作為教育的根本任務，培養德智體美全面發展的社會主義建設者和接班人”。如何貫徹落實“立德樹人”教育的根本任務，呈現德育教育具體化、有形化，這是擺在高校育人工作面前的命題，這就要求高校育人工作既要遵循教育規律，服務于學生的成長成才，又必須通過路徑創新，在方法、內容、形式上下功夫，不斷增強大學生思想政治教育的針對性和實效性。
云南中醫學院將德育教育與專業教育相結合，從2013屆本科畢業生起，推行德育答辯制度。為什么要在畢業生中推行德育答辯制度呢？基于云南中醫學院對300多家用人單位的調查顯示，用人單位在選用畢業生時，錄用原則排在前列的是“思想品德”。然而，學校的“思想品德”教育還有許多不足，存在教師難教，學生厭學，形式單一、方法簡單、目標空泛等問題。推行德育答辯制度，為創新德育評價形式提供了一個平臺，畢業生通過德育答辯的形式，梳理、總結、匯報、提交大學以來的思想政治教育實踐完成情況，獲得學分，原則上德育答辯不通過者不準予畢業。
一、德育答辯的基本概念
德育答辯制度是構建大學生德育工作體系的重要載體。德育答辯是將“立德樹人、以德為先、全面發展”的德育方針貫穿始終的主要體現，是畢業生通過梳理專業學習、身心成長、思想意識、價值取向、社會責任等方面的收獲、得失及感悟，在總結中反思與成長，是對學校德育實施效果的全面檢驗，是畢業生德育評價體系不可缺少的重要內容。
二、推行德育答辯制度的現實意義
（一）推行德育答辯制度是實施“立德樹人”教育根本任務的有效創新
黨的十把立德樹人作為教育的根本任務，推行德育答辯制度是踐行立德樹人和社會主義核心價值觀的新方法和新途徑，具有建設性和探索性的意義。
（二）推行德育答辯制度是凸顯“全過程全方位全員”德育實踐的重要舉措
為保證質量，學校規定每個畢業生都要有教師指導，每位教師指導的學生不超過8人，參與德育答辯工作的不僅有思政課教師、輔導員、班主任，還有校院領導、專業課教師、機關工作人員，從2013年至2016年，云南中醫學院德育答辯指導教師已占全校教職工總數的45%，這樣的全員參與，大大提高了工作開展的有效性。
（三）推行德育答辯制度是深化高校德育工作的具體體現
德育答辯工作制度化、規范化，是實現德育教育有形化、可視化的具體體現，是加強高校德育工作的有效方式。
德育答辯要求學生按照相關規定格式，將自己在大學期間所接受的專業學習、思想道德、身心成長等教育效果進行全面系統的回顧總結，形成德育論文，并以班級為單位用答辯的形式進行陳述，同時接受提問并作回答，由答辯評審委員會綜合其平時表現，就其德育表現做出評價。畢業生通過德育答辯這個平臺，可以多角度審視自我，總結成敗得失，為走好新的人生征途、開創美好未來奠定基礎。
三、德育答辯制度開展的基本做法和經驗
（一）領導重視，保障到位
學校黨政把開展畢業生德育答辯工作作為檢驗全校“立德樹人”成效的重要手段，專題研究制訂實施方案，同時還制訂了《德育答辯規程》、《德育答辯論文撰寫規范》、《德育答辯成績評分細則》等相關配套文件，為開展德育答辯工作提供了強有力的政策支持。校院兩級在工作中，領導重視到位、思想認識到位、宣傳動員到位、措施落實到位、協調配合到位。均成立“畢業生德育答辯指導委員會”，職責明確，責任到人，負責協調指導和具體工作。學校安排專項經費予以條件保障。
（二）精心組織，全員參與
整個答辯共分為宣傳動員、論文撰寫、交流答辯、總結整理四個階段，每一個階段均明確提出時間節點要求，校領導多次到二級學院檢查指導，了解工作進展情況，確保了答辯工作順利進行。學校制定了德育論文開題報告提綱、德育論文撰寫規范、德育答辯鑒定表、互評表等，為規范德育答辯工作提供了明確的依據。
（三）過程管理，嚴格要求。
1.嚴格遴選指導教師
德育論文指導教師按照專業論文基本要求，師生雙向選擇確定。教師與學生深入交換意見后確定題目，指導開題撰寫，及時審讀評閱。不少指導教師與學生多次面對面交談，或在網絡上保持密切交流，幫助畢業生正確認識自我、全面總結得失。
2.嚴把論文質量關
要求德育論文力求用準確精練的語言，通過自我總結、交流、答辯等互動過程，促使學生對自己大學生活進行全面的梳理與反思，總結經驗與體會，分析成功與失敗，剖析優點與不足，許多學生還為自己制定了短期或中長期的生涯規劃和努力方向，進一步理解的人生意義和價值。為端正學風，明確要求論文務必本人原創，抄襲者一經發現按不合格處理。
3.強調正面引導
在論文答辯過程中明確規定對每名畢業生的德育總結陳述和答辯中存在的偏頗問題，專家必須按照社會主義核心價值觀以及《高等學校學生行為準則》的基本要求，及時糾正，以理服人，教育引導學生形成正確認識。
4.注重總結，典型示范
推薦“優秀德育論文”印刷成冊，發揮示范引領作用，作為學校大學生思想政治教育的鮮活教材。
（四）創新舉措，成效顯著
推行本科畢業生德育答辯制度，可真實檢驗大學生思想政治教育的成效，創新大學生思想政治教育的評價方法和手段，有力推進了全員、全過程、全方位育人格局的構建，充實了畢業教育內容，對畢業生實現成才夢想注入了強大的動力。
德育答辯制度的創新舉措，引起主管部門、兄弟院校、社會輿論的良好反響。應邀出席學校德育答辯工作總結匯報會的省委高校工委領導在現場點評時指出，“德育答辯給同學們的人生留下了一個很深的記憶，給他們注入了人生放飛理想與希望的動力。通過這樣一個答辯過程，開啟同學們的心智，傳承醫術，鍛造品德，同時也讓我們得到一次人生境界的再提升，受益匪淺。更重要的是成為當前創新大學生思想政治教育工作的一種有益探索，應積極倡導和推廣”。新華網、鳳凰網、云南日報等多家媒體及新華社云南分社分別報道了云南中醫學院的德育答辯工作。
四、完善德育答辯制度的思考
德育答辯制度的推行應重在過程，應貫穿大學四年、五年的學習生活中去，使其延伸至各年級的學生中，大學一年級進行德育論文選題開題、大二大三進行德育實踐回顧、畢業班進行德育答辯。通過對低年級學生參與到德育答辯工作的調查得知，許多學生通過學長、學姐的感悟，清楚了該如何規劃自己的大學時光，明白了該如何度過自己的青春年華，起到了積極的引導作用。對教師來說，學生在德育答辯過程中的自我剖析，是通過其他渠道很難了解到的，特別是為輔導員搭建了一個重要的工作平臺，大一的選題開題、大二大三的實踐回顧、畢業時德育答辯，能全方位的了解學生的所思所想，是開展學生思想政治教育的有力抓手。
推行德育答辯制度，凸顯“全過程、全方位、全員”德育的有效性。首先必須融合入學教育、日常教育和畢業教育“首尾相連”的全程化，將德育答辯制度貫穿學生教育的始終，最終形成全過程德育教育常態化。其次，適應教育環境不斷變化的新常態，積極探索推行德育答辯制度的理論和實踐，進一步把德育答辯制度的推行作為加強學風、教風、校風建設的重要手段。
推行德育答辯制度不是一個簡單的活動，也不是一個單一的設計，而是著眼于大學生德育工作體系的整體構建，是“立德樹人”教育的根本任務落小落細落實的重要舉措。相信在各方院校的共同努力下，德育答辯制度會日臻完善，在大學生思想政治教育中發揮更大的作用。
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【關鍵詞】 生物反饋； 焦慮癥； 難治性高血壓
伴隨社會的不斷發展，經濟水平的上升，生活質量的改善，人們的生活習慣也發生了較大改變，高血壓患者的臨床發病率在我國正呈現逐年升高的發展趨勢，已對人民的身心健康造成嚴重威脅的一種重要疾病[1]。導致高血壓發病的主要原因目前還不是十分明確，相關研究結果表明，可能與遺傳、環境、飲食、生活習慣、精神、心理等多種因素有關[2]。本次研究選取92例合并患有焦慮癥的難治性高血壓患者病例，對應用生物反饋方式對其進行治療的臨床效果進行研究分析。現將分析結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 在2010年7月-2012年7月間抽取本次研究的92例合并患有焦慮癥的難治性高血壓患者，將其分為對照組和治療組。對照組中男25例，女21例；年齡38～82歲，平均（58.4±1.5）歲；患高血壓疾病時間1～16年，平均（4.6±0.7）年；治療組中男27例，女19例；年齡36～81歲，平均（58.8±1.6）歲；患高血壓疾病時間1～14年，平均（4.2±0.5）年。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 對照組：采用臨床常規高血壓治療法進行治療；治療組：采用生物反饋方法進行治療，主要措施包括治療室環境保持安靜、光線盡量柔和、室溫控制在26 ℃左右。囑咐患者將緊束的領扣、腰帶解開，坐時雙腿不要交叉放置。使自然環境保持清靜，使患者處于自然呼吸狀態、呼吸速度緩慢而均勻。使頭腦盡量保持清醒。排除一切雜念，使自己能夠處于一個旁觀者的角度，如果無法排除雜念，可在患者每次進行呼吸時，反復數簡單的數字，或幫助其進行自我暗示。每次治療前時間持續5 min左右，對安裝電極所獲的基線數據進行記錄，訓練患者對前臂肌肉進行收縮和放松，對面部肌肉進行訓練，然后使其充分放松。適當增加患者的精神負荷，對肌電、皮膚電導、指端皮濕、脈搏、血壓的變化情況進行觀察，將最敏感反應指標作為下一步訓練的一項選擇指標。根據Jacobson方法，首先進行收縮與放松的交替練習，最后進行全身肌肉的放松練習。注意對反饋信號和陽性強化的閾值進行調節，閾值上下的兩種信息用不同頻率音調反饋，閾值的調整要保證恰當。無儀器監測的情況下，患者應該在每日中午、晚上睡覺前或清晨自行堅持練習，每次持續30 min左右，每日進行2次，療程10次[3]。對兩組患者的血壓水平控制效果、SAS和HAMD評分改善幅度進行對比研究。
1.3 治療效果評價方法 顯效： 舒張壓下降幅度大于10 mm Hg，且處于正常范圍內；或者下降幅度大于20 mm Hg。有效：舒張壓水平的下降幅度小于10 mm Hg，但已處于正常范圍內；或下降超過10 mm Hg，但沒有處于正常范圍內；或收縮壓水平的下降幅度大于30 mm Hg。無效：沒有達到上述有效和顯效的標準要求[4]。
1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計學軟件系統對研究所得數據資料進行處理，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料進行 字2檢驗，P
2 結果
2.1 血壓水平控制效果 對照組經臨床常規抗高血壓治療后，13例顯效，21例有效，12例無效，難治性高血壓治療總有效率為74.0%；治療組患者經生物反饋治療后血壓控制，17例顯效，25例有效，4例無效，難治性高血壓治療總有效率為91.3%。兩組差異有統計學意義（P
2.2 SAS和HAMD評分改善情況 對照組治療前后SAS評分差異有統計學意義（P
3 討論
高血壓是臨床上公認的一種終身性疾病，該病患者的患者心理負擔會隨著患病時間的不斷延長而不斷加重，使原有焦慮癥患者的病情程度進一步加重，或使原來沒有焦慮癥的患者出現焦慮癥狀，使心血管不良事件的臨床發生率明顯增加[5]。下丘腦-垂體-腎上腺素軸的正常生理功能和自主神經系統的調節功能都會受到焦慮癥狀產生的影響而出現異常，患者由于處于持續性的焦慮狀態下，交感神經非常容易興奮，血管緊張性會明顯增加，血壓水平也會隨之升高[6]。利用生物反饋儀器對合并焦慮癥的高血壓患者進行治療，可以將各種生理變化情況進行放大并顯示，進行不斷的自我總結，反復進行強化、實踐和定型處理，形成自我控制能力[7-9]。生理狀態信息可經反饋儀器進行顯示，在醫師的具體指導下進一步強化、反復訓練，可以使患者間接感知體內信息的敏感度顯著提高，最終掌握對生理、心理進行自我控制的能力，以對高血壓病情進行有效緩解，使焦慮障礙得到明顯改善，并使抗高血壓藥物治療的效果顯著提高[8-10]。
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導讀：2013年，黔江區中醫院完成了一次質的跨越――無論是“二甲”中醫醫院成功創建、“教學醫院”順利通過評審，還是醫院內涵建設的升華、特色中醫藥醫療服務的提升，都稱得上是成績斐然。這也難怪該院領導班子在年終自我總結時，言語里總是洋溢著喜悅的味道：“2013年，是黔江中醫院歷史上具有里程碑意義的一年?！?/p>
焦點
二級甲等”中醫院創建成功
攀登有心唯久鍥，攻關無路在熟謀。事實上，早在幾年前，黔江區中醫院就已經豪情萬丈、激情澎湃地吹響了創建“二級”甲等醫院的號角，并與全院職工一道為理想而奮斗、努力。
創建“二甲”醫院是整體提升醫院整體綜合競爭實力的催化劑。對于當時的中醫院來說，這既是事關醫院未來生存空間的一次挑戰，也是搶抓機遇、自求發展的具體行動，同時還代表著醫院對未來發展“新里程”的莫大決心和勇氣。隨后，醫院提出了“轉觀念促發展、抓管理強內涵、創二甲升檔次、用特色樹品牌”的創建口號，并按照“二甲”醫院的創建標準嚴格設置特色醫療科室，制定和完善相關醫療制度，一步步打破了諸多阻礙醫院發展步伐的桎梏，在創建工作中逐步打造出一支業精于勤的醫療隊伍，在“二甲”創建工作中展開了相對成熟的探索。
創建過程是一個不斷超越自我、發展自我的過程，也正是“二甲”醫院創建工作的開展，使得黔江中醫院在磨礪中得到成長。進入2013年，隨著醫技水平的提升、醫療設備的更新，黔江中醫院的急診急救能力和綜合服務能力也得到了切實提升，他們將“二甲”創建工作作為年度重點工作，圍繞創建工作成立了達標領導小組，組建了等級達標辦，把創建工作作為醫院實現追趕跨越、醫護人員實現鍛煉提高的“革新”機遇。心往一處想，勁往一處使，切實把創建工作作為當前一項重要工作做實、做細、做好，進一步完善組織建設，狠抓內部質量管理，以飽滿的精神和昂揚的斗志全力迎接“二甲”創建的評審驗收。
2013年7月26日，這是一個全院歡騰、收獲成果的日子――三年的不懈努力終于換來評審驗收的通過，這也意味著自此黔江的醫療資源結構得到了新的平衡，而黔江中醫院也在堅持“以病人為中心，以質量為核心”的辦院理念中踏上了更好、更高的發展平臺，對增強醫院綜合實力，促進醫院可持續發展有著深遠的意義。
重點
教學醫院”檢驗綜合實力
繼成功創建“二甲”醫院之后，黔江中醫院在12月下旬再傳捷報――經過重慶市教學醫院專家評審組現場評審之后，該院順利創建為“重慶三峽醫藥高等?？茖W校教學醫院”。
“科研力是中醫醫院核心競爭力的支撐，是對醫院綜合實力的檢驗！”黔江中醫院認為，只有在營造濃郁的醫學教學科研氛圍的同時強化學術交流，才確保科研項目見成效、出成果，讓科研成果落地生根，促進醫院新技術、新項目開展，并且培養醫務人員的溝通和授課能力，全面提升醫務人員的教學能力，為中醫藥事業發展提供強有力的學術支撐。
中醫藥作為中華傳統文化的瑰寶，有源遠流長的悠久歷史和臨床經驗的積累。中華醫藥歷經幾千年中國歷史的變遷、動蕩而不被淘汰依然能夠生存下來，依靠的就是驗之有效的臨床療效和對普羅大眾保健防病的良好效果。黔江區中醫院成功創建教學醫院，使得老師和醫師可更快捷地接觸和照顧病人，學生能夠更頻密地到教學醫院實習和觀摩，隨之帶來效果是可令患者的治療效果更顯著，也能令學生的學習效果最優化。
中醫的生命力在于臨床。實際上，臨床教學工作是中醫院工作的一個重要組成部分，而只有醫、教、研三者結合的醫院才是最有實力和發展前途的醫院。因此，黔江中醫院在成功實現了“二甲”創建之后，憑借快速發展帶來的醫療基礎設施建設以及濃郁的中醫藥文化氛圍，借助成功創建“二甲”的契機，全力投入到“創建教學醫院”的平臺，以期進一步加強醫院軟、硬件建設，并帶動醫院的醫、教、研和綜合管理水平的不斷提高，為百姓提供更優質的醫療服務。
支點
特色中醫品牌深入人心
作為黔江區具有中醫藥特色優勢的醫院，黔江中醫院在發展中探索出了“中醫?？铺厣⒅形鲀上嘟Y合”的綜合發展模式。
為了讓中醫品牌深入人心，中醫院首先從中醫特色抓起，走“大綜合、小?？啤钡膭撔掳l展、?？茖２≈?，以中醫藥的特色服務樹立中醫專科品牌。其次，中醫院中醫外治技術成效顯著，針灸、推拿、按摩、刮痧、藥療、小針刀等60余種中醫藥服務診療技術已完全成熟，充分體現了醫院的中醫藥特色優勢，不僅產生了可觀的經濟效益，中醫技術更是深得人心，為醫院的中醫品牌樹立作出了巨大貢獻。
2013年，中醫院突出中醫特色、加強中醫護理，嚴格按照要求認真開展中醫護理工作，充分發揮中醫藥特色，用醫療技術和優質服務贏得患者的信任。為推行辨證施護，實施中醫特色護理，醫院結合科室實際情況，每個病區確定確定辨證施護病種3個，實施中醫特色護理服務，全年完成中醫藥基礎知識、中醫護理常規等培訓學習14次，制定健康教育處方36種。
“簡、便、驗、廉”是中醫特色，也是患者認可的口碑。黔江區中醫院在努力完善綜合服務功能和提升診療技術的同時，充分發揮中醫特色，發展優勢?？?，中藥辨證施治取得了令人驚嘆的良好效果。他們著力發揮名醫效應，注重人才傳、幫、帶作用，持續加強院內業務學習和技能培訓，深化醫學教育，全面提升醫務人員的素質和業務技能水平，逐步建立健全了中醫藥服務體系，有效提升了中醫藥服務能力。
亮點
醫療管理工作成果豐碩
2013年，黔江區中醫院堅持一切以病人為中心，以提高醫療質量為核心，加強醫院管理，改善服務態度，維護人民健康，立足崗位，創先爭優，推動中醫院轉型跨越發展，全年共計實現業務收入5687萬元，較去年增長44.26%。
大興學習之風。該院以十精神為指導，通過自學與集中學習相結合的方式，把工作實效、發展成績作為衡量學習宣傳貫徹成效的重要標準。全年組織全院醫療性業務學習18次，中醫藥適宜技術推廣視頻網絡學習31次，努力引導職工把學習經驗轉化為干好工作促進醫療發展的思想武器，不斷開創工作新局面。
爭做務實之事。健全醫療質量管理組織與制度，完善了各項質量控制制度、控制路徑和醫療質量與安全工作持續改進方案，每月定期開展醫療質量與安全檢查，進一步強化醫療質量管理，全年實現入出院診斷符合率95.8%，中醫辯證論治準確率98.4%，手術前后診斷符合率100%，住院病人治愈好轉率98.7%，住院患者優勢病種中醫治療率98%，護理工作和服務態度滿意率98%，中西醫護理技術操作合格率100%。
[關鍵詞]形成性評價；考核；能力培養
[中圖分類號]R-02 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）12-1341-05
醫學教育現以培養“應用型”、“創新型”人才為目標，合理的評價是衡量教學過程和教學效果不可缺少的環節。我國現醫學教育體系提倡的“形成性評價”，是美國芝加哥大學教授、課程評價專家斯克利文（M.Scriven）在1967年在《評價方法論》中首次提出，后由美國著名心理學家、醫學教育家布魯姆（BS.Bloom）擴展其應用范圍，將其運用于教學活動中，成為現今醫學教育備受重視的教學評價類型。
斯克利文提出，“形成性評價是指通過診斷教育活動與過程中存在的問題，為正在進行的教育活動提供信息，以提高活動質量的評價”[1]。布魯姆主張，“形成性評價就是在課程編制、教學和學習過程中使用系統性評價，以便對這三個過程中的任何一個過程加以改進[2]”。在這一理念下的形成性評價常用“反饋（Feedback）-鼓勵（Encouragement）-指導（Direction）”（FED）口訣，通過定量及定性的評價方式和多樣的評價手段，使評價成為被評對象自我診斷、自我規劃、自我實現和自我激勵的過程。
1 形成性評價在中西醫臨床專業“美容外科學”教學中的應用目的
美容醫學教育尤其重視能力培養，其課程體系中，“美容外科學”課程交叉學科特點突出，基礎學科、臨床學科和人文學科在此緊密結合。美容就診者既是醫療工作的客體，又是主體；美容醫師既要考慮受治者的醫療需求和主觀意愿，求治群體特殊的心理反應，又要堅守醫療原則，對每一求治病例須作出恰當的醫療評估再實施醫療行為。學生對本課程學習的興趣很大，但難度也很大。
筆者對中西醫臨床專業（美容醫學方向）本課程的教學，以教材（人民衛生出版社，第1版《美容外科學》）為載體，引入形成性評價，通過評價指標多元化、評價主體多元化、評價形式多元化等來調動學生學習的自主性，加強師生互動，并通過師生對教學及學習的有效反思和及時跟進，激發學生學習的主動性和積極性，改進學習方法，從而增進教學效果[3-4]。形成性評價在“美容外科學”教學中的應用，探討提高中西醫臨床專業學生西醫課程學習能力的教學方法。
2 “美容外科學”課程形成性評價考核的具體實施
2.1 形成性評價考核指標多元化：本課程綜合考核形式包括形成性評價（占30%）和期末試卷（占70%）兩部分。形成性評價考核中：考勤占20%，提問、討論占30%，實驗占50%。具體實施如下。
2.1.1 考勤以抽查形式進行：遲到1次扣本分值的10%，曠課1次扣本分值的50%，扣完為止。醫務工作者不但要有精湛的醫療技術，還要有崇高的責任感和愛傷意識，紀律要求則是實現這一切的基礎；學習知識亦需要時間的保證和積累。
2.1.2 課堂提問或討論發言，對教師及時了解學生學習情況非常重要：由于一個基本班大約60名學生左右，難有人人被提問或發言的機會。作者設定本項分值的50%作為基本分，積極發言者在此基礎上加分10%，再依據回答問題或發言的正確情況予以相應加分；重復被提問或發言者取最高一次成績為此項考核成績。以此形式，可激發學生積極思考，勇于表達。學生們踴躍討論發言中，相互糾正、補充，教師可以即刻獲得教學信息反饋，再經教師點評，學生對重點、難點以及迷惑的內容即可迎刃而解。
2.1.3 實驗成績包括實驗操作和實驗報告兩個部分，其分值比為4：1。實驗操作根據內容分為2人或4人1組；圓滿完成每實驗單元流程、操作無誤、實驗目標實現、小組配合默契，即可獲得本項滿分。實驗報告要求如實反映實驗過程和實驗結果，對操作中出現的問題要分析原因，并記錄解決的方法。取每次實驗成績（操作成績和實驗報告成績）的平均值為此項最終成績。
2.2 形成性評價考核主體多元化：以授課教師為主，實施多元主體參與評價，鼓勵和引導學生對自己對同學進行評價，重視實習單位指導老師對已進入臨床實習學生的評價。通過多元、多層次的評價，形成對教學情況的積極反饋。
2.2.1 教師評價：教師擔當“傳道”、“授業”、“解惑”、“啟悟”之責，掌控本課程理論和實驗教學的進程和節奏。教師要依據教學大綱，精心組織教學內容，有詳有略地傳授知識；對教學內容中的難點和重點，要自我提高、廣為涉獵；表達要深入淺出、形象生動、善舉案例、及時評價。運用病例講解是教師授課的亮點，有助學生理解；通過案例作業，可促學生勤于思考，并對已學過的原理逐步達到靈活運用，避免生吞活剝。例如，講解“Z成形術”時，要用具有彈性，類似皮膚性質的教具，設計兩個對偶三角瓣，演示切開、剝離、交換皮瓣位置等過程后，講解呈現的結果：第一，改變了組織的牽拉方向；第二，增加了軸線上兩點間距離，由此實現了解除瘢痕攣縮、減少組織張力使得錯位的組織器官復位。同時，根據對偶三角瓣轉移換位引起的蒂部皮膚組織局部凸起形成所謂“狗耳朵”的情況，引出三角瓣的角度對軸線延長率和對轉瓣中諸狀態的影響，指導學生掌握三角瓣設計的規律。再通過動物實驗課操作，學生們就可以切身體會到“Z成形術”的實施可行性和各項技術要點。我們選用教材《美容外科學》（人民衛生出版社，第1版，劉林嶓主編），從十三章以后各論內容中選出有代表性的案例，一部分用于課堂講解，一部分用于學生課后理解，在后續的課堂上檢測學生對本原理理解和掌握的程度。這項內容是（整形）美容外科操作的基礎內容，也是難點，經過數年的教學實踐證明，學生對此內容掌握牢固，可以靈活運用，并對以后的各論學習內容產生極大興趣和期待。
2.2.2 學生評價：包括學生自評、互評和評教三個方面。美容外科的求治對象心理相對復雜，涉及的范圍極其廣泛。同一種病患，可因不同患者個體所面臨的內在原因及所需配合的外部條件不同，需采取不同的治療方案，其中還要重視人文因素的考慮。作者設計，學生之間相互充當患者角色，提出不同問題和條件，以供個性化治療方案制定。例如，對于不同面積、不同類型瘢痕治療，學生們會提出多種方案，同時又會受到質疑，在幾個來回的修改和完善之后，學生們逐漸掌握了對瘢痕治療的各種方法，也掌握了“因人制宜”的辯證思維。通過學生自我總結和反思，可以不斷改進學習方法，提高對不同疾病的認識水平。
學生評教環節是在課程教學過程中和教學完成后進行，有問卷調查和開座談會等形式，還可以在學校每學期的“期中教學檢查”和“期終教學檢查”中表達對教師教學態度、教學方法和教學效果的評價，實現教學相長。
2.2.3 實習單位臨床指導教師評價：深入實習醫院，通過實習單位相關臨床指導教師的評價，了解學生理論知識應用于實踐的能力和臨床操作能力，找出學生知識和能力欠缺之處。此反饋的問題，既可在學生實習結束返?；貧w教育中予以彌補，又可在正在進行的本課程教學中（低一年級學生）予以關注。其目的，就是為了高質量培養與社會需求相一致的醫學技術人才。
2.3 評價方式多樣化
2.3.1 隨堂反饋，活躍氣氛：在逐章遞進的教學活動過程中，對于與現時教授內容相關的已學知識，以及其他學科與之聯系密切者，常設計一些問題，讓學生思考、回答。問題的內容精煉、簡短易答、難度適中，能夠體現“三基”。這種考核可活躍課堂氣氛，并反饋學生相關知識掌握情況，促進學生理解、應用和知識遷移。
2.3.2 集中布置，隨機檢查：對于重、難點、新進展內容，除根據大綱掌握、熟悉、了解的要求予以講解外，可設計綜合性思考題。例如，從瘢痕形成機制和對人體的影響，總結出減少瘢痕發生的各處置環節和治療措施，并對醫療美容中利用瘢痕攣縮特點的醫療美容新技術予以了解。對于這樣的問題，讓學生通過信息檢索、展開討論后形成概念，在課堂上予以抽查、評價，針對問題反饋予以點評，對主要知識點予以總結。如此可以豐富授課內容，學生發散思維能力和文獻檢索能力亦得以提高。
2.3.3 小組訓練，協調配合：醫療工作中善于配合十分重要，對學生協調配合的訓練，主要是通過實驗課完成。實驗內容包括穿針、裝卸刀片、切開、剝離、打結（徒手打結、器械打結）、縫合（深部縫合、間斷縫合、褥式縫合、毯邊縫合）、“Z成形術”等。實驗課分兩個階段：第一階段，模具模擬操作訓練：將以上內容分為4個實驗單元（共8學時），4名學生1組，互相幫助、互相觀摩、互相督促、相繼完成。第二階段：以SD大鼠為實驗動物進行活體操作訓練。2名學生1組，每組1只實驗動物。在完成動物稱重、麻醉、固定、備皮之后，逐一完成第一階段所練習的模擬操作。具體做法是，將整個動物實驗過程又分為三個步驟，學生們每完成一個步驟，都要經老師檢查操作效果，以確定繼續往下進行或重新再來。根據每一學生每一步驟完成的質量和熟練程度計分。動物實驗要書寫實驗報告，實驗報告內容要真實、客觀，過程中出現的問題要分析原因，記錄解決的方法，實驗結果需如實記錄。實驗操作（三個步驟平均分）和實驗報告的成績作為實驗課成績（分值見2.1）。
2.4 數據處理：采用Excel進行數據錄入，SPSS17.0進行數據分析，構成比比較采用卡方檢驗，P
3 “美容外科學”課程形成性評價考核實踐的結果和討論
筆者設計了“美容外科學形成性評價考核教學反饋意見表”，請輔導員對已經完成本課程理論教學赴臨床實習的中西醫臨床（美容醫學方向）學生（61人）進行不署名問卷調查，其結果及成績情況統計如下。
3.1 反饋意見表，見表1：根據學生反饋意見統計，引入形成性評價考核可以有助于學生明確學習目標，激發學習興趣，提高學習能力和協作能力，實現了預期的教學效果，形成性評價考核適合“美容外科學”教學。
3.2 試卷成績與綜合成績情況統計，見表2：作者對考試試卷的卷面成績與綜合成績的分布進行卡方檢驗，結果顯示，兩種成績的分布無差異（P>0.05），提示經形成性評價考核，學生的綜合成績構成并不會改變學生試卷卷面成績的分布構成，但考慮到過程化考核的綜合評價在學生卷面成績考核的同時，加入了學習過程考核因素，更能全面反映學生的學習狀態以及學生對該門課程的綜合素質。另本次結果發現綜合評價的離散趨勢較卷面成績下降，意味加入過程化考核的綜合評價尚有降低學生成績的變異度，增強集中趨勢的作用，更能讓學生成績分布符合正態分布，也更符合學生學習規律。
3.3 討論
3.3.1 嚴格教學紀律有必要：在對學生們學習熱情充分認識和鼓勵的基礎上，以紀律來規范教師和學生雙方的教與學行為，一方面，激勵教師嚴格要求自己，增強授課的吸引力，所授知識量要充分，讓學生學有所獲，若簡單地以扣分形式強壓學生坐在課堂上的做法是不現實的；另一方面，對學生今后守諾、誠信行醫進行了有效訓練。國外本科教育亦重視學生上課出勤率的檢查。問卷調查結果，學生們對此給予肯定。
3.3.2教學效果良好：采用形成性評價與終結性評價相結合的方式，既關注結果，又關注過程，使對學習過程和學習結果的評價達到和諧統一。學生在原有知識的基礎上，能積極地提問題，進行科學思維。對形成臨床思維能力、提出問題能力、科學思辨能力有極大促進作用[5]。本課程學生為中醫學院中西醫臨床專業（美容醫學方向），西醫課程比重相對偏少，但在與兄弟西醫院校學生共同實習的過程中，臨床指導老師對經歷了形成性評價考核的學生反應普遍良好，學生們也充滿自信，對本課程設置的實驗課程評價尤其高。筆者的體會是，學生們未來的發展如何，需要教師付出心力予以引導，要精心組織課程教學的每一個環節；專業課教師要熟悉臨床，掌握新理論、實踐新技術、把握新方向，在教學中方可高屋建瓴；教師要以自己對醫學事業的熱愛去感染學生，以自己的行為為學生樹立標桿。
3.3.3存在的問題需要探討和解決：學生問卷調查中反映一些問題，諸如：課堂發言、討論的機會不夠，實驗課動手操作時間希望更多一些，希望有美容外科小課堂給學生主講的機會，案例教學的比重還希望得到加大，要有臨床見習課，資料檢索能力需要加強等等。這些問題的焦點是本課程的課時不足（總學時81，其中理論66學時，實驗15學時），作者考慮嘗試通過如下三種方式來解決：其一，以案例為導向，讓學生檢索資料，設立課外討論小組，每位學生參與設計和討論，以小組為單位提交討論記錄和醫療方案；其二，開設講座，讓學生知識面得以拓寬；其三，在假期或周末時間安排學生到教學醫院見習。此外，不同教師評價以及學生自評互評時掌握的標準可能不一致，較以前終極性評價更為耗時耗力，這些有待于在今后教學工作中進一步加以研究。
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[關鍵詞] 案例教學法；問題為導向教學法；效果
[中圖分類號] G642.0 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2013）05（b）-00166-03
隨著社會的不斷進步，人們對精神衛生服務的要求越來越高。當今精神衛生事業發展迅速，但也面臨著如精神科醫生缺乏等不足之處，因此臨床精神醫生的培養就具有非常重要的意義。臨床教學查房是一個培養醫學生從學校走向社會，理論與實踐相結合的必不可少的階段，是培養醫學生學會觀察、思考、診療以及學習處理醫患關系的重要環節[1]。傳統的教學查房多以帶教老師講解為主，學生處于被動接受狀態，盡管也有提問，但仍未擺脫“填鴨式”教學模式的桎梏。以問題為導向的教學方法（probem-based learning，PBL）是由美國的神經病學教授Barrows于1969在加拿大的麥克馬斯特大學首創，是以學生學習為中心的啟發式教學模式，一般流程是帶教老師提出問題-學生查找資料-討論-總結，目的在于避免死記硬背，提高學生主動學習能力、分析和解決問題能力以及獨立思考能力和邏輯思維能力，已成為國際上流行的一種教學模式[2-3]。案例教學法（case-based learning，CBL）是1870年美國哈弗大學法學院院長Christopher Columbus Lang dell教授在法學教育中引入了判例而首創的，并于1920年由美國哈佛商學院（Harvard Business School）所倡導，采取一種很獨特的案例形式教學方法，20世紀80年代末傳入我國[4]。案例式教學重在對學生分析問題和解決問題能力的培養，其本質是理論與實踐相結合的互動式教學模式，培養和引導學生主動參與課堂討論的過程，教師在教學過程中，通過典型案例使學生認識某一事物的本質特征，發展學生的創造性思維，對知識舉一反三，以促進學生主動參與學習活動[4]。本研究旨在探索CBL結合PBL在精神病學教學查房中的作用，優化教學模式，培養擁有符合現代醫學模式的知識結構和解決臨床問題能力的精神科醫生。
1 對象與方法
1.1 對象
所有調查對象來自2010年3月～2012年2月年到上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心實習的上海交通大學醫學院學生，均處于畢業前實習階段，已學習過精神醫學及心理學的相關理論課程，共365人，男161人，平均年齡（23.13±1.57）歲，女204人，平均年齡（23.15±1.68）歲，其中五年制本科生215人，7年制本碩連讀生82人，8年制本碩博連讀生68人。
1.2 方法
1.2.1 分組方法 將365名同學分為兩組，A組181人參加案例和問題為導向相結合的教學查房模式，B組184人參加傳統講座式查房模式。
1.2.2 教學方式 兩組由同等資質的副高及以上臨床帶教老師教師根據本實綱的基本內容和要求選出選擇合適內容進行教學查房，每周1次，每次2個學時，共進行2周。CBL和PBL帶教查房流程為：選擇病例-備課、撰寫教案-主持查房討論會-指導學生討論-講評、補充-總結歸納；學生查房流程為：熟悉病例-小組討論提出問題并分工查閱資料文獻、提出解決方法-參加查房討論-互動提問-評價反饋-回顧與自我總結。傳統的教學查房模式，主要針對疾病的相關理論知識，根據?？铺攸c和教學計劃選擇病例，查找資料，不對實習生做特別的要求，按課堂教學方式講授疾病相關理論并進行提問。
1.2.3 評定工具和方法 采用自制調查問卷。問卷依據教學查房實施情況和研究目的設置相關問題，以封閉式問題提問，提供假定的被試行為或態度備選，主要采單選，并呈等級式排列，采用5級評分方法，對總體滿意度、查房質量、準備工作、上課效果、語言表達、選擇內容、參與性、處理問題能力8個方面進行評定，回答“非常滿意”計5分，回答“較滿意”計4分，回答“一般”計3分，回答“較差”計2分，回答“差”計1分。調查前，經過20人預調查后由相關專家組對部分不適合條目內容進行修訂和刪節。查房完畢后由經過統一專業培訓的人員發放問卷，采用同一問卷和匿名方式，由被調查者自己填寫后統一收回。實習結束后，對實習生進行臨床實習考核。
1.3 統計學方法
所有數據使用SPSS 17.0統計軟件包進行統計分析。連續性變量采用均數±標準差（x±s）表示。采用χ2檢驗比較兩者性別、實習生來源分布的差異；采用兩獨立樣本t檢驗比較A組、B組得分差異。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.3 兩組臨床實習成績比較
A組臨床實習生成績為（93.4±6.2）分，B組實習生成績為（91.7±7.8）分，兩組差異無統計學意義（P > 0.05）。
3 討論
現代醫學模式已從單純的生物醫學模式轉變為生物-社會-心理醫學模式，臨床診治要求有“循證”依據，這就對我們培養精神科醫師提出新的挑戰，迫切要求我們不斷更新觀念，提高教學質量，而先進、有效的教學模式將事半功倍。精神醫學的主要任務是研究各類精神疾病的病因、發病機制、臨床表現、治療、預防和研究社會心理因素對人體健康及疾病作用的影響。如果沒有有扎實、廣泛的精神病學知識基礎，很難根據患者的臨床表現做出非常準確的診斷，從而制訂出一整套完整、有效的治療計劃，往往會延誤患者病情。醫學生臨床實習的主要目的是將理論知識靈活地運用到臨床實踐中，掌握正確的學習方法和有效的臨床思維方法，提高臨床工作能力。教學查房則是達到這些目的的重要環節和有效措施。
傳統的教學模式已經不能滿足當前精神科醫師培養的需要。CBL根據教學目的，組織實習生通過對案例的調查、閱讀、思考、分析、討論等形式，傳授分析解決問題的方法，加深對基本原理和概念的理解，它側重于分析和解決問題的能力及觀念的培養，局限性在于耗時多、知識系統性差等[5]。而PBL可使實習生善于分析、系統綜合，掌握解決臨床實際問題必須具備的基本技能。但PBL教學方法也有它的局限性，容易出現“閉門造車”、為了完成教學目標和設計相應的問題[6]。采用CBL結合PBL的教學方法可以進一步突出各自的優點，彌補自身的不足，不但改變了傳統教學方式中帶教老師的“一言堂”形式，充分調動實習生的積極思考和參與分析發言的積極性，而且老師針對學生在思考問題上的某些不足之點予以糾正，加強了所學的理論知識，進一步教會學生如何從臨床多角度、多方面地分析問題、解決問題的能力[7]。本研究中發現在精神科實習中，采用CBL結合PBL的教學方法較傳統的教學方法能更多地獲得實習生的認可，實現了教師-學生、學生-學生間的互動，能夠提高學習興趣，激發實習生探究問題的熱情，提高自學能力和獨立思考的能力，從臨床醫生的角度分析、解決問題的能力，同時也能潛在地加強實習生的團隊意識和競爭意識。
本研究中參加CBL結合PBL的教學查房模式實習生與參加傳統講座式查房模式的實習生臨床實習成績雖然較高，但差異沒有統計學意義，與國內的一些報道不同[8-10]。這可能是因為兩組實習生得分均較高，不利于準確反映學生實際學習情況，且兩組實習生參加不同教學查房模式的次數較少、時間較短。
雖然對教學查房模式優劣的評價尚缺乏較科學系統的指標，主要是實習生的主觀感受，但仍需要勇于打破思想的桎梏，不斷探索，建立新的、更符合當前醫學人才培養的教學查房模式。CBL結合PBL的教學查房模式有利于培養新一代更具有創新能力、參與能力、自主學習能力的醫學生，值得在教學中推廣。
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[關鍵詞] 腦卒中；社會支持；自我概念；相關
[中圖分類號] R743.3[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-7210（2012）03（a）-0112-03
腦卒中俗稱腦中風，又稱“腦血管意外”，是因腦血管阻塞或破裂引起的腦血流循環障礙和腦組織功能或結構損害的疾病，其特點為病程長，恢復差，致殘率高[1]。研究顯示，腦卒中患者多數心理健康狀況不佳，情緒不穩定，存在輕重不等的心理障礙[2-4]。而臨床醫生往往重視其基礎機體功能的癥狀和體征而忽視精神障礙表現，殊不知精神癥狀亦能影響疾病的康復[5-6]。因此，臨床醫生在注重藥物治療的同時，也應重視影響患者康復的不良心理因素。鑒于此，本文對腦卒中患者進行問卷調查，旨在探討社會支持對腦卒中患者心理健康的影響，為腦卒中患者的全面康復提供治療依據?，F總結報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2011年6~9月神經內科收治的符合臨床診斷標準的腦卒中患者76例作為研究組，其中，男53例，女23例，平均年齡（63.19±6.05）歲；文化程度：小學12例，初中32例，高中26例，大專及以上6例。所有患者均意識清晰，無失語、癡呆和嚴重精神癥狀，檢查合作，無其他中樞神經系統疾病及明顯的并發癥。排除標準：①嚴重的心、腦、肺、腎合并癥；②嚴重的認知功能障礙；③既往有精神病史者。本研究在知情同意情況下進行，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。選取同時期本地具有相似生活背景、年齡、文化程度、身體無疾患的健康志愿者76例作為對照組，其中，男51例，女25例，平均年齡（63.8±6.9）歲；文化程度：小學10例，初中31例，高中28例，大專及以上5例。兩組在性別、年齡、文化程度等一般情況方面比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 調查工具
1.2.1.1 社會支持量表（SSRS）[7]該量表用于測量個體社會關系的3個維度，共分10個條目，包括客觀支持3條，主觀支持4條，社會支持利用度3條?？陀^支持即客觀的、可見的支持；主觀支持即精神和情感上的支持；支持利用度是個體對客觀支持和主觀支持的利用程度?？偡旨?0條目計分之和，最高分為66分，最低分為12分，得分越高，表示社會支持水平越高。
1.2.1.2 田納西自我概念量表（TSCS）[8]TSCS共70個題目，每個題目分5級評分，從“完全相同”、“大部分相同”、“部分相同或部分不同”、“大部分不同”、“完全不同”分別賦1~5分，包含結構維度：自我認同、自我滿意、自我行動；內容維度：生理自我、道德倫理自我、心理自我、家庭自我、社會自我；綜合狀況：自我總分與自我批評等10個因子。前9個因子得分越高自我概念越積極，而自我批評得分越高，自我概念越消極。
1.2.2 調查方法
抽調專業臨床醫師2名進行問卷調查，調查前均得到測試者支持并積極配合。調查問卷統一發放，均采用無記名的方式以保證問卷的真實性，同一時間填寫完成問卷并當場收回?；厥章蕿?00%。
1.3 統計學方法
數據采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；相關性分析采用Pearson相關檢驗；以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組社會支持量表評分情況比較
由表1可見，研究組客觀支持、主觀支持、支持的利用度因子得分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P
2.2 兩組田納西自我概念量表評分情況比較
由表2可見，除自我批評因子外，研究組TSCS各因子評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（均P < 0.01）；研究組自我批評因子得分高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.01）。
2.3 研究組社會支持量表與田納西自我概念量表評分的相關性分析
由表3可見，TSCS量表自我批評因子與SSRS評分呈高度負相關（P < 0.01）；自我認同、自我滿意、自我行動、生理自我、倫理自我、心理自我、家庭自我、社會自我以及總分與SSRS評分呈高度正相關（P < 0.01或P < 0.05）。
3 討論
近年來，自我概念和心理健康的關系研究日益受到學者們的廣泛關注和重視[9]?；颊呷绻麚碛姓缘淖晕腋拍睿欣谄鋺獙ι顗毫痛龠M康復，反之，則會表現為孤僻、退縮、缺乏工作學習生活的競爭力，影響其康復[10]。國內外研究表明，自我概念是心理健康的重要指標，與多種形式的病理心理有著密切的關聯[11]。客觀的自我評價、積極的自我形象是心理健康的重要標志[12-13]。社會支持不僅是患者應對疾病與治療過程中最有潛力的資源之一，也是心理壓力和健康關系的一個重要中介因素。社會支持能夠幫助個體從生理和情感方面應對生活中的壓力性事件，通過多種機制減輕個體在生活轉變過程中的不良影響，維持個體的良好身心狀態。有研究證實，社會支持具有緩解壓力和直接影響患者身心健康和社會功能的作用[14-15]。
本文研究結果發現，腦卒中患者社會支持水平較低，不論是客觀支持、主觀支持，還是支持利用度均明顯地低于健康人群（P < 0.01），這是導致其心理問題的重要因素，應引起醫務工作者的重視。在TSCS評分中，腦卒中患者除自我批評因子得分明顯高于健康人群外，其余9個因子得分均明顯低于正常人群（P < 0.01），表明腦卒中患者自我評價過低，表現為消極的自我概念，不利于疾病康復，在臨床藥物治療的同時，也應當給予相應的心理治療，以消除影響疾病康復的不良心理因素。本文研究結果還發現，自我概念與社會支持存在高度相關性，即社會支持水平越高，自我概念越積極，心理越健康，反之，心理健康越差。這一結果表明，社會支持是影響心理健康的重要因素，增大社會支持程度，能夠促進心理健康，提示在臨床治療中，應加大對患者的支持力度，以促進其身心康復。
綜上所述，腦卒中患者社會支持水平較低，存在消極的自我概念，嚴重影響其身心康復。臨床醫護工作者應針對其消極的自我認知，給予患者良好的社會支持干預，以促進其康復。
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關鍵詞： 遺傳學實驗教學 PBL教學法 影響因素
遺傳學是生物學的基礎課程之一，是一門理論性和實踐性都很強的學科，它不但是生命科學的主干學科，而且是銜接基礎生物學和和分子生物學的橋梁學科。遺傳學的實驗課內容極其豐富，受傳統教育思想的影響，我國很多高等院校遺傳學的實驗教學多以學科知識為體系，從屬于理論教學，偏向于以驗證理論知識和學習實驗技術為主要目的，實驗內容只是起印證教材中的理論內容的作用，忽視學生的能力培養和創新欲望。隨著創新型人才教育的開展，能力培養已經引起國家和學校的重視，遺傳學實驗教學改革迫在眉睫。
1.PBL教學法及其優勢
PBL即以問題為學習基礎（problem based-learning，PBL）的教學模式，是美國神經病學教授Barrows1969年在加拿大McMarster大學創立的，最初主要應用于臨床醫學教學，目的是提高醫學生主動學習和臨床實踐的能力[1]-[2]。經過幾十年的發展，現已被成功地運用到國外大學本科和研究生階段的很多課程之中。PBL以教師根據教學內容設置的問題為基礎，學生通過自主學習和小組合作的方式主動解決老師提出的問題，得到解決方案后，通過小組間的討論及教師的指導提示，及時解決問題，進一步完善自己的方案并實施。最后學生提交實習報告，指導教師進行總結[3]。
2.遺傳學實驗課應用PBL教學法的初步探索
2.1改革課程內容，編寫合適的教學案例。
整合實驗教學內容，選擇果蠅綜合大實驗和遺傳平衡定律的檢驗等綜合性設計性實驗為PBL教學內容。以教師提出的問題為教案，以果蠅綜合大實驗為例，按照實驗教學要求所提問題為：（1）果蠅生活史；（2）果蠅性別鑒別和突變表型鑒別；（3）果蠅飼養注意事項；（4）觀察果蠅唾腺染色體的制片如何制備；（5）果蠅唾腺剖取注意事項等問題。讓學生以這些問題為思路，著手準備相關資料。
2.2PBL教學法實施步驟。
遺傳學實驗PBL教學，首先按照學生的男女比例，將學生分為五六人一組的實驗小組，每組選出組長一名，教學討論、實驗設計和實驗操作都以小組為單位。
2.2.1學生收集資料并書寫實驗設計。
在實驗開始前兩周教師將實驗內容以書面形式發給學生。在教師的指導下，學生以小組為單位，進行相關資料的查詢，查詢方法有實驗教材、參考文獻、網絡查詢等方式，在獲取相關知識后，小組成員根據實驗內容商量制定出組內的實驗步驟及實驗注意事項等內容。
2.2.2教學討論。
各組準備好相關實驗資料以后，以實驗組為單位進行教學討論。形式為每小組選一名代表發言，其他小組成員補充相關內容，對于實驗內容中涉及的疑難及重點問題進行分析和討論。其他小組成員可以提出不同意見，探討問題。教師在這個過程中進行適當的引導和幫助，分析完各個問題以后，教師進行評價和總結，并對實驗內容進行合理的補充，指出學生的不足并引導學生進一步思考，最后綜合討論確定最佳實驗方案。
2.2.3實驗實施和總結。
各小組按照設計好的最佳實驗方案進行實驗，果蠅培養基的制備、果蠅唾腺的剖取、唾腺染色體制片的制備及唾腺染色體觀察，這幾個步驟由學生自己完成。實驗完畢后先小組內自我總結實驗的成功與不足之處及操作中遇到的問題，最后教師指導全班進行實驗總結。
3.影響PBL教學效果的因素
3.1實驗內容。
PBL教學方法并不適用于所有的遺傳學實驗，每門基礎課的實驗課中，都有一些驗證性的實驗題目，這些實驗總體來說內容較少、難度較小，設計出的問題較簡單，不能很好地激發學生的興趣。但是現在的大學教育注重學生科研能力和科研素質的培養，所以很多基礎課程都開設了一些綜合性和設計性的實驗，遺傳學實驗課程也有了綜合性和設計性的實驗題目。在這些實驗中如果采用PBL教學方法就會達到事半功倍的教學效果。
3.2教師引導，學生積極配合。
PBL教學方法雖然突出了學生的主動性，但是并不意味老師可以放手不管。相反與傳統教學相比，首先，任課教師要做更多的課前工作和整個實驗課過程的掌控與最后的總結工作，這就要求教師具備更高的專業知識水平、更好的教學方式和豐富的社會閱歷。其次，教師要端正教學態度，因為這種教學方式與傳統教學方式相比，學生和老師之間的交流機會更多，所以要求教師有謙和、幽默和平易近人的教學態度，教師如果過于嚴肅，就會導致學生不敢發言，教學效果會不理想。
學生在PBL教學方法的授課過程中是主角，但是已習慣了應試教育的教育方式，往往在課堂上依賴教師，不愿主動積極地思考問題和解決問題。要達到良好的教學效果就要提高學生的綜合素質，讓學生具備豐富的理論知識。另外，學生個體間存在差異，學生的性格不同，外向的學生比較容易融入課堂中，內向的學生往往就當聽眾，在課堂上很被動。
3.3教學資源是否充足。
PBL教學方法要求學生查閱大量相關的知識，學校需要給學生提供更加豐富的知識來源，比如說現代大學生喜歡使用網絡資源，還有圖書館的參考書籍。本校圖書館有大量的專業書籍供學生使用，系內有專業圖書閱覽室，幾乎所有專業課程的參考書都涉及，這為學生查找資料提供了很好的渠道，為PBL教學方法的實施搭建了很好的平臺。
雖然PBL教學效果存在各種影響因素，但是它克服了傳統實驗教學按部就班的缺陷，調動了學生的學習積極性，提高了學生的自主學習和實踐能力，從而為培養高素質的應用型人才打下了堅實的基礎。
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