時間：2023-03-21 17:11:45
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本文選取98例高血壓病患者，其中有56例男性，42例女性；年齡為42～81，平均年齡為58歲。該98例患者中有2例患者合并腎衰，25例合并冠心病；2例合并腦出血；21例合并腦梗塞。通過對其進行積極的治療和精心臨床護理學，所有患者血壓均得到有效控制。
2臨床護理學
2.1飲食臨床護理學
高血壓病患者在飲食中需要選用低鹽、低脂、低膽固醇飲食，每日攝取＜5g的鹽量，動物內臟、脂肪以及魚子等食物應當限制食用，需要適量的蛋白質補充。患者應當戒煙，并限制飲酒。需要對人體必需微量元素的攝入保證足夠，如鉀、鈣、鎂等。新鮮蔬菜、水果、高纖維食物可盡量多食用，如芹菜、荸薺、黑木耳、蘋果、香蕉等。由于用力排便可能導致血壓上升，甚至導致血管破裂，因此患者應當預防便秘。若患者為肥胖者應當對體重進行嚴格控制，盡量對每日總熱量減少。
2.2休息臨床護理學
高血壓病患者在進行體育活動中應當適量，避免劇烈運動而引起疲勞，特別是心率偏快的輕度高血壓患者，應當選擇有氧運動，如太極拳等，同時需要勞逸結合。若患有嚴重高血壓，則應臥床休息，高血壓危象必須絕對臥床，并住院進行治療觀察。
2.3應用藥物治療臨床護理學
2.3.1抗高血壓藥物
目前抗高血壓的主要藥物包括：α－受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、Ca2+通道阻滯劑、β－受體阻滯劑、利尿劑。α－受體阻滯劑具有較強的受體阻斷作用，且降壓時間持久，但是其可引起直立性低血壓等不良反應，該類藥物如哌唑嗪、酚芐明等；血管緊張素轉換酶抑制劑能明顯的對頑固性高血壓進行降壓，但可能導致急性腎功能衰竭、蛋白尿、膜性腎病等并發癥，該類藥物如卡托普利、依那普利等；Ca2+通道阻滯劑能夠增強交感神經的反射性，但在用藥中可能導致性低血壓、心動過速、下肢浮腫、面部潮紅等不良反應，該類藥物如尼群地平、拉西地平；β－受體阻滯劑能夠對心肌收縮力進行抑制，是房室傳導時間延長，但可導致支氣管痙攣、心率減慢、末梢循環障礙等不良反應，該類藥物如阿替洛爾、拉貝洛爾等；利尿劑能夠通過排鈉利尿從而進行降壓，但若不當應用則可能血脂代謝紊亂、低鉀血癥、、高尿酸血癥等不良反應，該類藥物如氫氯噻嗪。
2.3.2用藥注意事項
在服用降壓藥物時應當叮囑患者從小劑量開始，若需要對劑量進行調整需要遵醫囑；在降壓時不宜過快過低，若在服藥后出現惡心、暈厥以及乏力，應當立即對患者取頭高腳低位進行臥床休息，以此來使腦部血流量增加。若患者為老年患者，則在服藥后不宜站立太久，長久站立宜導致暈厥。在患者服藥期間進行有效指導，患者起床不宜太快，動作盡量緩慢，避免頭暈加重；嚴重高血壓患者在外出活動時應當有人陪伴，防止由于暈倒而引起受傷情況的發生。
在用藥臨床護理學中需要加強對患者用藥的時間臨床護理學。時間臨床護理學是一門新興的科學，指的是臨床護理學人員在對患者心理、生理、病理變化以及用藥時間等進行臨床護理學時根據人體本身的生理節律來進行。據大量的研究資料表明，在晝夜不同時間段人體動脈血壓晝均有較強的時辰節律，在夜間2：00～3：00正常人的血壓處于低谷，急驟上升時間在凌晨6：00～8：00，最高峰時間在早上8：00左右，基本上在白晝血壓相對較高，但表現很平坦，波動較小，血壓緩慢下降時間在下午18：00。因此降壓藥在早上6:00左右服用效果最好，此時服用降壓藥物能夠正好能夠對控制峰值時的血壓，使降壓效果得到大大提高，因此需要加強對用藥時間的臨床護理學。
2.4心理臨床護理學
大部分的高血壓病患者由于其患病而都具有焦慮、抑郁、易激動的心理，因此臨床護理學人員應當耐心、親切、和藹、周到的對待患者，根據患者自身特點而進行有針對性的心理疏導。同時，將血壓控制的重要性向患者解釋，幫助患者進行自我控制能力的訓練，將他們培養成一個對人對事都能寬容處理的人，由此而使心理刺激降低，并需要給予患者一個安靜舒適的休養環境。
2.5健康指導
2.5.1疾病知識指導
將高血壓病相關知識向患者及其家屬廣泛宣傳，使患者引起高度重視，能夠認識到高血壓機體造成的嚴重危害，從而能自覺的堅持長期的飲食、運動以及藥物治療，控制血壓在正常水平，由此進一步減少對靶器官的損害。
2.5.2用藥指導
向患者及其家屬叮囑高血壓病是一個需要長期、終身、規則進行治療和保健臨床護理學的疾病，在服藥過程中必須按照醫囑合理用藥，不可擅自進行加量和停藥，避免有不良反應的發生，并且要學會自我觀察和臨床護理學。
在臨床護理學中，老年心腦血管疾病的治療方法有兩種，一是口服給藥，二是靜脈給藥。
1.1口服給藥：口服給藥適用于心腦血管病較輕和較重的患者，經靜脈給藥治療病情穩定以后，需繼續治療者，應用口服給藥可起到維持治療和避免急性發作作用。
1.2靜脈輸液：靜脈輸液是老年心腦血管病常用的治療方法，由于能很快達到血管濃度，其治療效果也比口服給藥和肌內注射快，特別是對病情較嚴重的心腦血管病患者和病程較長的一般患者因某種原因引起的急性發作，靜脈輸液是首選的給藥途徑。
2靜脈穿刺部位及方法與臨床護理學研究
2.1穿刺部位的選擇：心腦血管病患者，血管的病變，主要表現在大、中血管內，遠心端的表淺小血管往往受損較少，因此選擇手前臂、手背及指背靜脈較適宜。手的靜脈血一般由掌側流向背側，大部分自手背靜脈網回流。對于消瘦、體胖、水腫等病情較重的老年患者，由于長期輸液手前臂的及手背較顯露的血管常被破壞，加上穿刺失敗造成的瘀血、水腫等原因使手前臂及手背顯露有彈性的靜脈無法穿刺時，可采用手背、指背細小靜脈作為穿刺的部位[3,4]。
2.2針頭的選擇：選擇針頭的大小，原則上是根據靜脈大小及部位的深淺而定，一般手背及手前臂較明顯的靜脈選用6.5~7號針頭，手背、指背較細小的靜脈選用4.5~6.5頭皮針較適宜。
2.3進針方法：老年患者靜脈穿刺進針手法，采用直刺法較好，手背、指背細小靜脈穿刺，止血帶扎在穿刺點近心端5~7cm或手腕部，右手拇指向近心端前推，使靜脈充盈再固定靜脈。水腫患者皮下組織疏松，毛細血管通透性增加，周圍組織壓力高，血管不顯現，脆弱，無觸及感。行靜脈穿刺時先用左手拇指沿靜脈走行解剖部位壓迫局部組織，使組織水分被推擠到靜脈兩側，這時靜脈可顯現。然后繃緊皮膚，但用力不可太大，在欲穿刺的靜脈下方0.5~1cm處，針頭與皮膚成30°~40°角進針，待針尖斜面全部進入皮膚后，放平針頭潛行1~1.5cm或針頭進入1/3時，向下刺入血管內。穿刺的整個過程要做到輕、穩、準、迅速，對細小靜脈，進針要掌握“寧淺勿深，見回血后不再進針”的原則。原因：細小靜脈表淺不滑動腔內血量少，回血較緩慢，見有回血有明針尖斜面全部進入小靜脈腔內。如果見回血繼續進針就會穿破血管，使穿刺失敗[5]。
2.4手指穿刺針頭固定法：手指關節多，活動度大，面積小，靜脈輸入時，如膠布固定不牢或固定方法不當，手一活動就會出現液體外漏或針頭穿破小血管，而導致輸液失敗。因此，固定針頭時動作要輕柔，以牢固、滴注通暢為度，除按常規固定針頭外，還要將手指固定好，不讓其彎曲活動，可采用光滑的棉簽兩根（不去前端棉花），長度以手指長度相等或稍長1cm，放在手指掌側，有棉花一端在指根部，另一端與指尖平齊，以三條膠布分別繞貼指尖、指根及中部，使手指呈伸直位，固定膠布松緊要適宜，以不影響血液循環和輸液通暢為標準[6]。
我院共有病床300張，有醫護人員600余人，其中有護理人員280余人。2003年3月，我院成立了護理部風險管理小組，啟動了護理風險管理系統，建立并完善了評定和呈報臨床護理風險事件的制度，將具體職責落實到個人。2013年，經風險管理小組的調查發現，我院共出現59例臨床護理風險事件，風險管理小組對收集到的臨床護理風險事件進行了整理和分析，確認了呈報的風險事件。本文將這59例臨床護理風險事件作為研究對象。
1.2 方法
根據對患者造成損害的性質將臨床護理風險事件分為直接風險事件和間接風險事件。直接風險事件主要是由護理人員造成的，比如在護理的過程中操作失誤等。間接風險事件主要是由后勤系統和藥房等其他部門造成的，比如護理用品的質量存在問題，沒有及時維修護理設施，寫錯藥品的使用方法等。結合我院制定的臨床護理風險事件的定義和范圍，把護理風險事件分成以下四大類；1）由護理人員離崗或脫崗等造成的事件。2）由護理差錯造成的事件。如錯誤地給藥，護理操作失誤等。3）由患者投訴引發的事件。因病情觀察不到位或護理技術欠佳而引起患者投訴。4）意外發生的事件。如患者在護理的過程中出現輸液反應、摔傷等。分析我院出現的59例臨床護理風險事件發生的原因、操作人員的基本資料等。
1.3 統計學方法
本次研究的數據均采用統計學軟件SPSS14.0進行處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。
2結果
2.1 臨床護理風險事件的分布
我院臨床護理風險事件中給藥問題（包括藥物種類、給藥途徑和劑量錯誤，打錯針、看錯床號或姓名，患者誤服藥物外殼，錯誤地設置輸液泵的輸液劑量）的發生率最高，占所有臨床護理風險事件的37.28%；其次為錯誤地執行醫囑（包括延誤或未執行醫囑影響治療效果，未及時停止執行用藥醫囑），占所有臨床護理風險事件的22.03%；再次為意外事件（包括患者跌倒或墜床），占所有臨床護理風險事件的15.25%；第四和第五是未及時發現患者的病情變化、服務投訴，各占所有臨床護理風險事件的6.78%；第六是未發現液體內有異物，占所有臨床護理風險事件的5.08%；發生率最低的是患者出現褥瘡、抽錯血液樣本，各占所有臨床護理風險事件的3.39%。直接風險事件的發生率為79.9%，間接風險事件的發生率為19.1%。臨床護理風險事件發生率最高的科室是產科、外科和內科，共占所有臨床護理風險事件的64.3%。
2.2 護理風險事件中的操作人員
從護理人員的護齡上來說，護齡＜3年的護理人員發生臨床護理風險事件的次數最多，占所有臨床護理風險事件的81.4%；其次是護齡＞10年的護理人員，占所有臨床護理風險事件的11.8%；最少的是護齡為4～9年的護理人員，占所有臨床護理風險事件的6.8%。從護理人員的學歷上來說，大專學歷的護理人員發生護理風險事件的次數為50次，占所有臨床護理風險事件的84.7%；中專學歷的護理人員發生護理風險事件的次數為9次，占所有臨床護理風險事件的15.3%。
3討論
要將病患安置在隔離區，并每天用500mg/l的的含氟消毒劑來清理床位，床周圍的桌椅等東西，并用動態空氣消毒劑來對病患病房進行消毒，（早晚各消毒一次），每天都應該保證有30分鐘的開窗時間，病患所用過的醫療、生活品都需要合理存放，嚴格分類，并對此做出一定的標識，不同的垃圾用不同顏色的塑料袋存放。例如，生活垃圾用黑色的專用袋之后，那么醫療垃圾就應用其他顏色的專用袋，并展開統一存放和管理，病患每天在檢查時用過的血壓計、聽診器、監護儀等都務必要用濃度為500mg/l的含氟消毒液進行衛生清理，對于病患在做痰培養過程中的一系列工具，最好是使用一次性物品，用后及時對其進行清洗，并做焚燒處理，要定期對物體進行檢測，觀察其細菌狀況，并隔6天開展一次細菌培養。對于護患人員的探視次數和時間，探視人數在探視的過程中一定要嚴格按照醫院的制度辦事，并穿上隔離衣、戴口罩。
2手部清潔衛生
保持手衛生是有效防止感染的最重要的屏障，對于醫護人員來講，治療和臨床護理的過程中嚴格洗手與執行無菌技術都是避免操作中傳播細菌的重點內容，現階段，很多醫務人員還不具備較強的手衛生依從性，并對病患的所處病區的醫生、護士、護理員、保潔員等手衛生引起重視，做到適時隔離防護，并設專人監督管理，對于國家衛生部提出的“六步洗手法”，一定要嚴格執行，以此來預防醫護人員在進行檢查操作時隨著手部在病患的身體上隨處定植，醫護人員操作時一定要佩戴手套，并勤更換。
3專科臨床護理學
3.1吸痰護理
3例病患在入院時均出現肺部感染的癥狀，痰較多，入院后又在病患的痰里面檢查出了鮑曼不動桿菌，所以，就需要對吸痰臨床護理引起高度重視，盡可能的采取措施減少感染幾率，病患所使用的吸痰管、吸痰盒務必要用一次性使用材質，并及時更換，專管專用，保證其病區內干凈、清潔。
3.2鼻飼護理
在開展鼻飼護理時，病患所用的一切容器等都需要通過含氟消毒劑消毒，每頓飯消毒一次。
肝癌患者常有牙齦出血、皮下瘀斑等出血傾向，主要是由于肝功能受損、凝血功能異常所致。臨床上，肝癌消化道出血的搶救原則是:支持療法，輸液，輸血，以防止和糾正休克，使用相應止血藥物。搶救過程以輸血最為重要，需用含豐富凝血因子的新鮮血。同時還要采取止血措施，包括藥物止血、機械壓迫止血、內窺鏡下血管栓塞止血和手術止血等措施。除了肝癌出血時采取合理的搶救外，還要及早服用中藥，提高患者身體機能，保護肝臟，減少肝癌出血的發生。
2腹水的特殊護理
肝腹水是肝癌晚期常見癥狀，腹腔內液體的產生和吸收之間失去平衡是形成腹水的最基本原因。限制鈉的攝入或使用排鈉利尿劑，可使腹水消退。限鈉在肝腹水治療過程中非常重要。對肝癌伴腹水者，可先予中藥或西藥利尿劑治療，預防腹水反復，臨床效果較好。
3結合本院科室特色的中西醫結合護理
中醫護理重視“天人合一”的思想，強調局部與整體的統一，重視人體內外環境的協調，并通過辨證施護的方式，針對患者年齡、體質和發病的季節以及所處的環境，采取辨證的護理措施。這種注重個性化護理以及強調整體調整的思想，符合人類健康需求。西醫護理在新的醫學模式的影響下更強調有針對性地對臨床出現的癥狀進行及時有效的護理。它是通過對護理對象和相關事物進行全面評估，并根據患者的病情進行估計、診斷、確認結果、計劃、實施、評估，是一個動態的、有步驟的護理過程，并在這個過程中進行評價，周而復始，不斷修正措施，提高護理效果［2］。如果把兩者有機地結合起來，把中醫理論融入護理程序當中，那便是一個全面的、整體的、動態的、及時的、有效的護理對策。
4小結
在臨床護理學中,老年心腦血管疾病的治療方法有兩種,一是口服給藥,二是靜脈給藥。
1.1口服給藥:口服給藥適用于心腦血管病較輕和較重的患者,經靜脈給藥治療病情穩定以后,需繼續治療者,應用口服給藥可起到維持治療和避免急性發作作用。
1.2靜脈輸液:靜脈輸液是老年心腦血管病常用的治療方法,由于能很快達到血管濃度,其治療效果也比口服給藥和肌內注射快,特別是對病情較嚴重的心腦血管病患者和病程較長的一般患者因某種原因引起的急性發作,靜脈輸液是首選的給藥途徑。
2靜脈穿刺部位及方法與臨床護理學研究
2.1穿刺部位的選擇:心腦血管病患者,血管的病變,主要表現在大、中血管內,遠心端的表淺小血管往往受損較少,因此選擇手前臂、手背及指背靜脈較適宜。手的靜脈血一般由掌側流向背側,大部分自手背靜脈網回流。對于消瘦、體胖、水腫等病情較重的老年患者,由于長期輸液手前臂的及手背較顯露的血管常被破壞,加上穿刺失敗造成的瘀血、水腫等原因使手前臂及手背顯露有彈性的靜脈無法穿刺時,可采用手背、指背細小靜脈作為穿刺的部位[3,4]。
2.2針頭的選擇:選擇針頭的大小,原則上是根據靜脈大小及部位的深淺而定,一般手背及手前臂較明顯的靜脈選用6.5~7號針頭,手背、指背較細小的靜脈選用4.5~6.5頭皮針較適宜。
2.3進針方法:老年患者靜脈穿刺進針手法,采用直刺法較好,手背、指背細小靜脈穿刺,止血帶扎在穿刺點近心端5~7cm或手腕部,右手拇指向近心端前推,使靜脈充盈再固定靜脈。水腫患者皮下組織疏松,毛細血管通透性增加,周圍組織壓力高,血管不顯現,脆弱,無觸及感。行靜脈穿刺時先用左手拇指沿靜脈走行解剖部位壓迫局部組織,使組織水分被推擠到靜脈兩側,這時靜脈可顯現。然后繃緊皮膚,但用力不可太大,在欲穿刺的靜脈下方0.5~1cm處,針頭與皮膚成30°~40°角進針,待針尖斜面全部進入皮膚后,放平針頭潛行1~1.5cm或針頭進入1/3時,向下刺入血管內。穿刺的整個過程要做到輕、穩、準、迅速,對細小靜脈,進針要掌握“寧淺勿深,見回血后不再進針”的原則。原因:細小靜脈表淺不滑動腔內血量少,回血較緩慢,見有回血有明針尖斜面全部進入小靜脈腔內。如果見回血繼續進針就會穿破血管,使穿刺失敗[5]。
溝通技巧也是需要我們尤為關注的，這也是使病人滿意，讓治療工作更加順利所不可或缺的。在溝通過程當中，應當盡量注意語言的親切得體，給患者留下較好的第一印象。同時，應當充分考慮到病人的自尊心，在回答和詢問過程當中，用語應當包含同情和關心，用禮貌而熱情貼心的話語拉近與病人的關系，反之，生冷、硬、粗俗的話收到的則是完全相反的結果。[2]自然坦誠的和病人交談，不裝腔作勢，不模凌兩可，言語的通俗易懂往往能夠收到較好的交談和溝通效果。其次，對非語言溝通技巧如各種肢體語言和面部表情等也都可以有效的促進和病人之間的溝通，面部的微笑可以讓病人感覺到親切，握手和輕輕拍肩等動作同樣可以使得病人感受到護士的關懷，以此減輕病人在患病期間的孤獨感，配合治療。充分考慮到病人的需要，將服務進行于病人開口之前，給病人以更為貼心的感覺，這些都是護士在工作當中所需要關注的要點和努力的方向。
二、生活護理是關鍵
伴隨著臨床護理技術的不斷提升，生活護理則應當成為護理過程中的所需要尤為關注的地方，也是整個護理的關鍵所在。根據心血管系統疾病的病人特點，在飲食當中應當符合低脂低鹽的治療性飲食要求，部分老年人對此持反對態度，尤其是對于已經習慣吃較咸食物的農村病人尤為反對。這時就需要我們根據病人的病情對其進行耐心細致的講述，讓他們了解低脂低鹽飲食的重要性，做好病人的思想工作，讓他們能夠積極配合醫生和護士的治療，早日康復。另外，由于年齡原因，老年人都存在味覺減退和牙齒松動等情況。所以，在老年人的飲食提供上，應當盡量保證食物的柔軟，為老年人提供易消化和咀嚼且飽含纖維的多樣化食物。同時還應根據老人情況適當的使用緩瀉劑，達到防止便秘和促進糞便軟化排出的目的，針對心梗病人還應當對其加強囑咐，讓他們排便不宜用力，避免對病情的加重。在強化生活臨床護理的同時，我們還應當對病人用藥之后的各種反應做出密切觀察和記錄，心血管系統疾病藥物對中年和老年患者來說有較多的區別，因此，我們應當根據老年人的腎功能減退等等年齡特點和具體情況，嚴格控制劑量，仔細觀察變化，重視老年患者的生活護理，從而實現輔助其早日康復的目的。
三、健康指導是輔助
“人人要健康，健康為人人”這是世界衛生組織提出的一句話，對病人實施各方面的健康教育也是臨床護理學工作的重要組成部分，[3]為了讓健康教育發揮作用，輔助治療和康復，我們應當將其融入整個護理工作當中并持之以恒的開展，這是一個長期的過程。根據病人的健康需求和患病情況，我們可以就具體情況采用示范教育、文字教育以及口頭和形象教育等，也可以將多種教育結合起來以實現更好的教育效果。通過這樣的教育過程，讓心血管系統疾病的老年患者也能夠充分的了解到自身患病相關的一些醫學知識，這不僅有助于他們在住院期間的配合治療，同時這些簡單醫療知識的普及對病人出院后對疾病的良好防范也有了極大的效果，減少了相關疾病的復發率，實現保護健康的目的。
1.1試驗組采用情景與案例聯合教學法。雖然，護生在學校里學習了相關的理論知識后進入臨床實習，但并不能立即與實踐很好地結合，如對危重癥的病情評估、急救的處理等，遇到問題往往無所適從。因此，我科設計了情景與案例聯合的教學方式。入科后每周一下午由帶教老師依據產科常見護理技術操作及危重癥設計相關的場景，并結合典型的案例講解，在場景中學習常見專科理論知識和技能。之后入科實習由臨床帶教老師與護生實行“一對一”跟班帶教。
1.1.1案例分析每周一下午由教學老師或護士長選取近年度的相關具有代表性的病歷，涉及常見的產科危重癥如子癇、急產、產后出血、新生兒窒息復蘇，每周選取其中之一，以多媒體的形式與學生進行分析并討論，引導學生運用整體護理的觀念評估病情，指導學生如何分析和判斷，教師將重點的內容和技能訓練的要點在常見的案例中加以概括說明，更直觀地體現理論知識與臨床實踐的結合。
1.1.2情景設計每周一下午在講解案例分析之后，依據案例中的情景，并由具有豐富臨床和教學經驗的老師精心參與設計，指導學生在營造的搶救場景中訓練，將理論知識融入到模擬的病例場景中，通過具體的操作演練，重點培訓護生觀察和首次評估患者病情的能力，初步分析問題能力和協助醫生進行必要的應急處理。教師將護生分為若干小組，指導護生對患者做出快速評估，準備搶救藥品、物品，動手操作常用儀器如輸液泵、氧氣裝置、簡易復蘇器、心電監護儀等的使用以及必要急救措施。小組成員相互配合，協作分工，輪流動手操作演練。在情景模擬搶救中學習如何執行口頭醫囑、如何給藥、如何保留和整理安瓶、如何記錄搶救經過和書寫重癥記錄等。培訓內容涉及、基礎護理、專科護理、心理護理、健康教育、人文關懷、糾紛的處理等方面[3]。
1.1.3師生互動課程結束后，教師與學生共同討論本次案例，學生可輪流自由發言，提出問題，共同討論不理解的難點和重點問題，教師可最后總結答疑，補漏并點評，矯正學生共性的錯誤，進一步加深課程理解。從而，有助于加強學生理論與實踐結合的深刻理解，有助于學生對理論知識系統化地掌握。例如學生可根據情景演練，主動自己歸納總結搶救的流程，進而加深印象，而非死記硬背似的記憶。
1.2教學評價出科考試，包括理論知識和操作技能,分別采用百分制。理論知識考核常用藥品、疾病護理要點、搶救流程、病例分析等,占100分;操作技能考核其產科常用護理技術操作及儀器設備使用熟練程度，占100分，60分以上為及格。
1.3統計學方法運用SPSS17.0軟件進行分析。
2結果
兩組教學效果比較經x2檢驗，試驗組教學效果優于對照組,差異具有統計學意義,見表1。
3討論
3.1提升了臨床護理教學質量，增加了師生間的互動。此聯合教學法的實施，不同于傳統課堂教學，而是為學生創建了一個較為開放的學習環境，帶教教師充分發揮了引領的作用，促進學生思考，啟發學生大膽地提問，進而分析和解決問題，提高了學生的主動參與意識，增加了學習興趣，學生成為教學的主體，改變了以往教學中以教師授課為主的教學模式。教師將理論知識引用到常見的臨床案例中講解和分析，有助于學生理解教學中的難點，同時在情景演練中教師便于發現學生的共性問題，利于集中指導，矯正錯誤。由表1可見,試驗組理論和操作考核成績均明顯優于對照組(P<0.01),兩組成績差異有顯著意義。說明情景與案例聯合教學法較傳統教學法有效。理論與實踐兩者相結合的教學方式把原來單向教學過程轉變為雙向、互動、合作、探究的過程,把護生原來的被動接受變為主動參與,由死記硬背轉變為分析-理解-實踐-鞏固[2]。
3.2培養了學生自主學習能力，提高了學生的綜合素質。由于產科工作的特點，要求護士動手實踐能力及應急處理能力較強，并具備扎實的專業知識。且一些理論知識較抽象、枯燥，情景與案例結合的教學方式避免了理論與實踐知識的脫節，能更多地提供學生動手操作的機會，允許學生犯錯誤，積累間接經驗，尤其鍛煉了學生的綜合判斷能力。
3.3增強了護生的團隊配合意識和提升了職業自豪感。在此聯合教學法中，通過在情景中演練，學生們親身體會到，合格的護士不但要具有精湛的護理技術和敏銳的觀察力，而且在搶救中要分工合作，緊密配合，增強了團隊意識。從搶救成功的案例中，增加了自身的職業認同感和自豪感，激發了學生對專業的熱愛敬業之情。
4小結
為驗證護生對知識掌握程度而客觀評測，從信度、難度、區分度等方面首先對試卷進行評價。
1．1信度考試的信度能夠在一定程度上科學的反映考試客觀性及考試結果準確性，試卷的信度與考試結果受隨機因素影響程度呈反比，信度的高低能保證學生考分真實可靠。根據教育測量學理論，試卷信度＞0．50表明信度好，＞0．80信度很好。信度系數采用克倫巴赫(Cronbach)α公式計算［2］。α=(k/k－1)(1－∑Si2/St2)(其中:k為試題總數目，Si2為第i題得分的方差，St2為考試總分的方差)，α的范圍為［－1，1］。本次試卷信度為0．53，可認為該試卷的信度良好，考試成績可以信賴。
1．2難度試卷的難度系數P采用平均分方法計算，即P=x/W(x為學生的平均分，W為試卷的滿分)。兩個班級總人數為481，平均分為69．4分，難度為0．69，一般認為P值介于0．4～0．7之間，試題的難易程度較適中，該考試試卷難度較為適中。
1．3區分度將考生依照測驗總分從高到低排序，把成績列前27%和成績居后27%的考生分別定為高分組和低分組;分別計算2組每題的難度，即PH和PL，則D=PH～PL(又稱兩端法)［3］。結果顯示，本次考試區分度較好，能夠將不同層次學生的成績區分開。本次考試區分度統計及評價，見表1。
2ICU班與普護班考試成績對比分析
2．1總體情況對比ICU班考試成績及分布成績為45～98分(73．10±10．99)分，全距54分;普護班考試成績及分布成績為39～96分(67．30±10．81)分，全距57分。結果顯示，進行臨床護理工作過程為導向的教學改革的ICU班考試成績總體優于未采取教學改革的普護班，見表2。
2．2各類型得分情況對比通過對比ICU班和普護班各題型最高分、最低分以及平均分的得分情況，發現進行臨床護理工作過程為導向的教學改革的ICU班在各個題型平均得分高于普護班。
3討論
3．1教學改革成效明顯根據ICU班和普護班卷面成績顯示，無論是平均成績還是各題型平均分，ICU班明顯優于普護班，表明進行基于臨床護理工作過程為導向的護理藥理學教學改革以后，使理論與實踐教學內容更貼近臨床用藥護理過程。通過教師講授、學生實踐等方式，提高了護生學習護理藥理學的興趣，激發了護生參與的積極性和主動性，教學質量也有了明顯的改善，使護生初步具備觀察臨床常用藥物的療效、不良反應的能力及用藥監護的能力，具有對臨床常用藥物進行藥物知識咨詢、用藥指導和健康教育的能力，具有對臨床常用藥品進行制劑的外觀質量檢查、配伍禁忌檢查的能力，為步入臨床護理一線工作崗位奠定基礎［4］。今后，可以進一步將改革成果普及到所有的護生護理藥理學的教學過程中。
3．2知識點掌握情況有待提高根據ICU班和普護班各題型平均分統計結果可知，名詞解釋、單選、填空、簡答平均成績相差分別為1．4分、0．9分、0．8分、2．5分。名詞解釋和簡答成績相差較大，說明通過臨床護理工作過程為導向的護理藥理學改革注重從宏觀層面的知識串聯，讓學生對相關知識點有較為全面的認識。單選和填空平均成績相差較小說明對相關零散的、細節性的知識點強調不夠，導致學生知識結構需要進一步完善。
