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中圖分類號：G643 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）48-0076-02
自從20世紀80年代初質性研究被美國護理學家引入護理領域之后，在各國發展得比較迅速。在護理領域，研究者發現越來越多的問題僅用量性研究已無法得到很好地解決和解釋，而質性研究具有其獨特的優勢，對事物或現象進行整體且深入的研究，通過揭示事物內涵來認識事物，因此護理研究人員逐漸開始運用質性研究來解決一些研究問題，質性研究在護理專業的重要性也就越來越突出。質性研究往往對研究者本身的要求較高，而護理研究生往往能代表該領域的較高研究水平，為此，本文通過分析質性研究在我國護理學研究生學位論文中的應用現狀及進展，旨在為質性研究在我國護理領域的運用提供參考。
一、質性研究的定義及特征
質性研究是在自然的情境下從整體的高度對社會現象進行深度探究和詮釋的過程，它要求研究者在研究過程中要融入被研究對象的經驗世界中，深入體會他們的感受與看法，并從被研究者的立場來詮釋這些經驗和現象的意義。因此，研究者在進行質性研究的過程中，必須充分理解社會現象的不確定，對研究對象有高度的敏銳性，通過與被研究者的密切互動，對社會現象或行為進行全面、深入的理解。質性研究最大的特點在于其具有強烈的人文關懷和平民意識，它需要研究者參與到研究情境中，與研究對象產生互動，從而對事物的復雜性和過程性進行長期深入的考察與體悟。
二、文獻的納入與排除
以“護理學”“護理領域”為檢索詞在萬方數據庫的學位論文、CNKI的博碩士論文中檢索，檢索截止至2014年5月的所有護理學研究生學位論文，共檢索2385篇。納入標準為質性研究論文，包括個案法，參與觀察法，訪談研究法，扎根理論法，內容分析法，德爾菲法。排除標準為僅出現質性研究等相關字眼而未運用質性研究方法的論文。最終納入429篇。
三、結果
對429篇論文進行分析的結果見表1～3。
四、討論
護理學研究的范疇隨著護理觀念的轉變將不斷更新，護理領域的研究對象往往是人，這就導致了其研究內容的復雜性，很多研究現象及內容僅通過量化指標是無法衡量且不能被解釋。而質性研究對事物或現象進行整體的、深入的、層層相扣的研究，揭示事物內涵認識事物。因此，運用質性研究來解決研究問題的研究者越來越多，但在質性研究發展較快的同時，仍存在一些不足。
1.年份。由表1可以發現，我國護理學研究生學位論文中質性研究應用較少，于2003年才出現在護理學研究生學位論文中，盡管護理學研究生學位論文中質性研究呈逐年上升趨勢，但文獻總量只有429篇，占所有護理學研究生畢業論文的17.98%，可見質性研究在我國還處于起步階段，還有很大的提升空間。
2.質性研究方法。由表2可以看出，我國護理學研究生學位論文運用的研究方法比較單一，應加強其質性研究方法的學習。從文獻分析結果顯示，多數文獻都運用的是德爾菲法，其次是訪談法。這可能與研究目的及研究方法的特性有關。一方面我國護理的很多研究領域才剛剛起步，處于理論研究階段，研究者往往需要去構建一個量表或者某種體系，通過文獻分析發現，多數研究者運用德爾菲法就是為了達到構建量表或體系的目的；另一方面是因為德爾菲法的研究對象往往是某些領域的專家，資料來源主要是這些專家的想法和理念，而研究者能參與的研究過程就是對資料進行整理，不參與對研究現象或問題的探索和思考，因此，與其他質性研究方法相比，對研究者的要求較低，運用相對簡單。護理學研究的范疇隨著護理觀念的轉變不斷更新，研究的內容也將更有深度，而質性研究中除除德爾菲法外還有多種研究方法，例如扎根理論，因它對研究者的自身素質要求較高，需要系統的培訓，因此研究者運用的較少。由此表明，護理研究者在認識到質性研究的必要性和重要性的同時，還需要不斷地提高自身的研究素質，能根據研究目的而選擇合適的質性研究方法，從而能真正地解決研究問題。
3.培養單位。由表3可以發現，質性研究論文作者的培養單位區域分布局限。我國護理學研究生學位論文中作者的培養單位，28.11%集中在第二軍醫大學，11.18%在山西醫科大學，4.90%在福建醫科大學，出現這種現象的原因，可能是因為質性研究的選擇不但與研究者自身的素質有關，還和培養單位的學術氛圍相關。就第二軍醫大學而論，20世紀90年代初第二軍醫大學第一次以聯合培養的方式招收護理學研究生，現已為社會培養出了一批高學歷、高素質的護理學人才。因此，有必要為護理學研究生開設專門的質性研究課程和系列專題講座，各學校之間相互交流，提高護理學研究生綜合素質，從而打開區域限制，使質性研究方法的運用在研究生中能夠普及。
4.質性研究的倫理問題。質性研究中的倫理是指研究者在整個質性研究過程中道德上的考慮、選擇和責任，尊重人的生命、權利和尊嚴。在質性研究的過程中，研究者需要進入被研究者較為隱秘的生活領域，深入了解他們的生活經驗和內心世界，與他們有較多時間的密切互動，本研究分析發現，大部分的論文對倫理方面未提及或描述不全面，僅提到對研究對象的知情同意權和資料保密這兩個問題，而對于質性研究過程中怎樣避免對研究對象的傷害以及資料返回研究對象處核實這兩方面很少涉及。因此，在設計課題的開始，研究者就要考慮到研究對象尊嚴的價值，同時在研究過程中要遵守倫理原則，對研究結果進行客觀且真實的報道。對研究者來說，保持足夠的敏感，及時敏銳的加以識別，意識到自己應該承擔的倫理責任，在科學方法與倫理價值之間保持適當的張力顯得格外重要。
五、質性研究在護理科研中的前景展望
本文通過對國內護理學研究生學位論文的回顧，可以發現，國內質性研究起步較晚，發展較慢。雖然在我國的護理本科所學的《護理研究》教材中已涉及到質性研究，但僅是對質性研究進行了簡單介紹，而且質性研究方法不是僅通過教科書的宣講就能掌握，是需要研究者不斷地加強與質性研究相關的培訓以及在研究過程中不斷地摸索而領悟的。作為護理領域中富于發展前景的研究方法之一，高等護理的教育者應重視護理質性研究培訓的啟動和實施，并在實施中探索、發展和完善質性研究的護理學應用，通過對質性研究方法更深入的分析及了解，采用多種質性研究方法為具體的研究問題服務，深入挖掘質性研究對護理學研究的獨特意義，掌握科學的質性研究方法，為未來的護理科研隊伍奠定基礎，對促進護理學科發展意義深遠。
參考文獻：
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為驗證護生對知識掌握程度而客觀評測，從信度、難度、區分度等方面首先對試卷進行評價。
1．1信度考試的信度能夠在一定程度上科學的反映考試客觀性及考試結果準確性，試卷的信度與考試結果受隨機因素影響程度呈反比，信度的高低能保證學生考分真實可靠。根據教育測量學理論，試卷信度＞0．50表明信度好，＞0．80信度很好。信度系數采用克倫巴赫(Cronbach)α公式計算［2］。α=(k/k－1)(1－∑Si2/St2)(其中:k為試題總數目，Si2為第i題得分的方差，St2為考試總分的方差)，α的范圍為［－1，1］。本次試卷信度為0．53，可認為該試卷的信度良好，考試成績可以信賴。
1．2難度試卷的難度系數P采用平均分方法計算，即P=x/W(x為學生的平均分，W為試卷的滿分)。兩個班級總人數為481，平均分為69．4分，難度為0．69，一般認為P值介于0．4～0．7之間，試題的難易程度較適中，該考試試卷難度較為適中。
1．3區分度將考生依照測驗總分從高到低排序，把成績列前27%和成績居后27%的考生分別定為高分組和低分組;分別計算2組每題的難度，即PH和PL，則D=PH～PL(又稱兩端法)［3］。結果顯示，本次考試區分度較好，能夠將不同層次學生的成績區分開。本次考試區分度統計及評價，見表1。
2ICU班與普護班考試成績對比分析
2．1總體情況對比ICU班考試成績及分布成績為45～98分(73．10±10．99)分，全距54分;普護班考試成績及分布成績為39～96分(67．30±10．81)分，全距57分。結果顯示，進行臨床護理工作過程為導向的教學改革的ICU班考試成績總體優于未采取教學改革的普護班，見表2。
2．2各類型得分情況對比通過對比ICU班和普護班各題型最高分、最低分以及平均分的得分情況，發現進行臨床護理工作過程為導向的教學改革的ICU班在各個題型平均得分高于普護班。
3討論
3．1教學改革成效明顯根據ICU班和普護班卷面成績顯示，無論是平均成績還是各題型平均分，ICU班明顯優于普護班，表明進行基于臨床護理工作過程為導向的護理藥理學教學改革以后，使理論與實踐教學內容更貼近臨床用藥護理過程。通過教師講授、學生實踐等方式，提高了護生學習護理藥理學的興趣，激發了護生參與的積極性和主動性，教學質量也有了明顯的改善，使護生初步具備觀察臨床常用藥物的療效、不良反應的能力及用藥監護的能力，具有對臨床常用藥物進行藥物知識咨詢、用藥指導和健康教育的能力，具有對臨床常用藥品進行制劑的外觀質量檢查、配伍禁忌檢查的能力，為步入臨床護理一線工作崗位奠定基礎［4］。今后，可以進一步將改革成果普及到所有的護生護理藥理學的教學過程中。
3．2知識點掌握情況有待提高根據ICU班和普護班各題型平均分統計結果可知，名詞解釋、單選、填空、簡答平均成績相差分別為1．4分、0．9分、0．8分、2．5分。名詞解釋和簡答成績相差較大，說明通過臨床護理工作過程為導向的護理藥理學改革注重從宏觀層面的知識串聯，讓學生對相關知識點有較為全面的認識。單選和填空平均成績相差較小說明對相關零散的、細節性的知識點強調不夠，導致學生知識結構需要進一步完善。
1.一般資料
選取我校60名2012級護理專業本科生為研究對象，其中男2名，女58名，年齡為23至25歲。所有學生均參加實驗考核。
2.方法
（1）分組。將學生隨機分為兩個團隊，每隊30名，學生自行選出一名總指揮來負責整個實驗的組織。再將每個團隊分成4組，分別是現場、院前、院內急救，以及重癥監護，每組7-8名，并選出一名小組長來負責，小組成員共同查閱、收集資料。每個團隊的總指揮及組長根據收集到的資料對病例進行編寫，并制定處理方案。完成病例編寫后，組員進行討論，并交由老師進行角色分配、練習、實施、總結匯報。同時，選派4-5名教師對每個團隊進行臨床指導。（2）安排時間。體驗式課程安排在學生進入臨床實習前一個月，學生此時已完成急危重癥護理學的所有課程。教師在第三年開學時，將體驗式教學的設計及相關要求詳細告知學生，并讓學生自行到醫院對整個的急救流程進行觀察，再查閱文獻，設計出病例。學生在設計病例過程中，應充分結合急危重癥護理學理論知識與急救技術，并通過設置情境、角色扮演等完成此項探究性實驗。（3）體驗式教學的內容。理論知識方面，要求學生熟練運用危急重癥、內科、外科等護理學科及基礎護理學等相關的理論知識；技能操作方面，會使用簡易呼吸器與心電監護儀，會心肺復蘇術、氣管插管術，熟練掌握外傷止血、包扎、搬運，患者生命體征的監測以及靜脈輸液、吸氧等操作。（4）總結匯報。結束實驗后，以團隊為單位寫一份實驗報告，并針對患者的具體病情發展繪制相應的概念圖。
3.效果評價
采用學校設計的調查問卷表對學生對體驗式教學效果的評價進行調查。調查主要包括理論知識鞏固，急救意識增強、急救技能提升等項目，且每個項目均設有幫助很大、較大幫助、不確定及極少幫助4個選項。共發放60份調查問卷，有效回收率為100％。
二、結果
超過92％的學生認為體驗式教學方式在理論知識鞏固，急救技能、應變能力、溝通能力、團隊協作能力的提高方面，具有比較大或非常大的幫助。
三、結論
通過體驗式教學的應用，可以有效的提高學生對急危重癥護理技術掌握和了解，能夠提高學生的實踐操作能力。在急危重癥護理學中的應用具有較大的意義。
1.可以有效提高學生急救的綜合能力。體驗式教學主要是將理論知識和實踐技能相互結合起來進行教學的，并通過合理的優化和演練，學生的急救意識在不斷的增強。同時，增加了對ENSS知識，對急危重癥救護技術的訓練。通過本研究的實踐表明，學生的急救意識和知識以及實踐技能的培養有了很大提高。
2.可以有效促進學生之間的溝通和交流，有效的培養學生團結合作的素質。體驗式教學整個流程需要將EMSS進行完整的演練，其中需要涉及到較多的內容，其操作比較復雜，參與到教學活動中來的人員比較多，其教學場所比較廣，學生在整個實驗的設計、準備、演練以及反思的環節中，需要進行反復的討論和修改，通過不斷的練習和思考，以便更好的完成實驗任務。在整個的教學過程中，學生會扮演到不同的角色，同時，還需要進行大量信息的溝通和交流，在一定程度上可以有效的培養學生的溝通能力。體驗式教學主要是以團隊式的方式進行的，考核的形式也是采用團隊和個人相結合的方式來完成的，因此，在進行教學活動的過程中，學生之間進行溝通和共同的努力，可以有效的促進學生團結合作素質的提高。
1．1對象
選取2013年6月—2013年11月在寧波市某三級?？漆t院兒內科3個病區實習的某衛生職業技術學院的60名全日制護理專業高職學生作為研究對象，每個兒科病房每輪實習學生4人，實習4周，共5輪完成兒科實習。病房的選擇根據病房總帶教老師對以學生為主體的床旁教學的把握程度確定。其中2名學生因身體原因延遲實習。實習生全部為女生；獨生子25人（43．1％），非獨生子33人（56．9％）；省內生源52人（89．7％），省外生源6人（10．3％），年齡（20．21±0．70）歲，在校成績（80．29±6．59）分。
1．2方法
1．2．1形成性評價在以學生為主體的教學查房中的實施
每個科室的4名學生組成兩個小組，每組2人，分別在實習的第2周和第4周各舉行1次查房，第2次查房時兩組學生的角色互換。整個護理查房由學生準備和主持，以其中一組學生所分管的患兒作為床邊查房對象，過程涵蓋采集患兒病史、護理體檢、健康教育、現場專科操作等環節；另外一組學生以PPT形式匯報患兒主要病情，提出護理問題，制訂護理計劃和措施，然后采用學生自己、同伴和科室總帶教老師分別現場反饋的方式，反饋內容為本次查房的組織管理，學生的知識水平、語言表達能力、對患兒的人文關懷，參與和合作程度，體檢和操作的規范性，病例分析準確性，PPT匯報材料的制作質量等查房中表現好的方面和存在的不足。最后由科室總帶教老師組織學生填寫教學查房質量評價表評價本次學習質量。
1．2．2評價方法
由研究者自行設計教學查房質量評價表，共25個條目8個維度：教學準備（3個條目）、病史匯報（2個條目）、護理評估（4個條目）、護理問題（3個條目）、護理計劃（4個條目）、護理效果評價（2個條目）、綜合能力（2個條目）、教學效果（5個條目）。問卷輔以相應的指導用語，運用Likert5級計分法，4分為很好，3分為較好，2分為一般，1分為較差，0分為差。問卷總分100分，分值越高表明查房質量越高。經檢驗，問卷的Cronbach’sα系數為0．97，內容效度由5名副高及以上職稱的護理教育專家（1名學院老師，4名醫院主管護理教學老師）2輪評定，CVI為0．98。每次查房完成后請學生填寫，兩次共發放評價表116份，回收有效表格116份，有效回收率為100．0％。
1．2．3統計學方法
數據輸入SPSS17．0軟件進行統計分析，因收集的教學查房質量評價數據不符合正態分布，用中位數和四分位數間距（M±Q）表示，采用非參數秩和檢驗，檢驗水準α＝0．05。
2討論
2．1形成性評價能促進學生形成結合病例深入分析的臨床思維
Rolfe等強調，形成性評價目的是為了幫助或促進學習，注重的是學習過程而不是結果。以學生為主體的床邊教學查房是針對臨床真實病例展開的教學活動，需將實踐、講解、討論緊密地結合起來，為學生提供全面護理患兒的學習機會，這是學生在院校學習期間所無法學到的，學生剛接觸臨床，查房既是對學生能力的鍛煉，又難免會存在各種問題。為及時指出和糾正本次查房過程的不足，彌補學生知識的不全面，在查房結束后安排學生、同伴和老師進行現場反饋，以確保學生查房的質量，達到最優化的學習效果。現場反饋緊緊圍繞所查病例展開，讓學生對自己剛才的表現做出積極主動的反思和回顧，清楚自己當前的表現與教學質量評價標準之間的差距，同時從其他同學身上學習和借鑒一些好經驗，同伴評價能幫助對方發現錯誤，老師則憑借豐富的專業知識和臨床經驗對學生沒有發現的問題或未提及的內容進行補充指導。表1顯示，前后2次查房質量中護理評估、護理問題、護理效果評價、教學效果和總得分差異經Z檢驗，有統計學意義?，F場反饋為學生提供及時的、明確的反饋，引導學生結合具體病例用所學的理論知識去解決臨床實際問題，從而不斷提高學生深入分析的臨床思維能力。
2．2形成性評價中發現的主要問題及解決措施
2．2．1護理評估技能不熟練
面對一個不是十分合作的小患兒和關切的家屬，學生在床邊容易出現緊張、不自信，表現為體檢時手法的不熟練，如囟門大小的定位不清楚，聽診時痰鳴音和濕啰音難以區別等。解決措施：引導學生在4周兒科實習中跟著老師學做體檢，譬如在吸痰前后聽診呼吸音的變化，判斷腹瀉患兒的脫水程度等。另外，在醫生收治新患兒時盡量讓學生跟隨查房，傾聽醫生如何向家屬了解病史，觀察醫生如何做全面體檢等。護理評估技能也作為學生出科操作考試項目，督促學生平時就要有意識的多看多問多做，不斷提高護理評估能力。
2．2．2尋找護理問題準確性不夠
某肺炎病例查房時體溫已穩定3d，“體溫過高”仍作為護理問題提出來顯得不合適；某患兒咳嗽有痰但無氣急癥狀，提出護理問題“氣體交換受損”不妥，存在過分依賴教科書，未與實際病例緊密結合現象等。解決措施：護理問題是針對具體病例目前的健康問題提出的，告訴學生并不是每個患兒都按書上所寫的癥狀、體征而發病的，應根據該病例的臨床表現提出相應的護理診斷及措施，當患兒部分癥狀或體征經過治療已經穩定或消失，要及時予以效果評價，不能繼續作為當前的護理問題。
2．2．3健康宣教內容太籠統
如學生指導家屬給10個月齡腹瀉患兒的飲食要清談，家屬日常照料中會難以具體執行。解決措施：健康宣教活動可以增加患兒及家屬對疾病相關知識的了解，自覺地采用有利于健康的行為，促進康復。反饋時提醒學生，今后對腹瀉患兒家屬宣教清淡飲食時一定要具體說出來可以喂養的食物，如白粥、爛面條、餛飩皮等，便于家屬選擇和喂養，而且平時要多關注患兒的實際進食是否與醫囑相符。
2．2．4獲取新知識能力不足
查房需要補充臨床新進展，但學生的知識局限于學過的?？平滩?，偶然會搜索公眾網站，對哪些專業網站或數據庫可查找醫學文獻基本不知曉。如霧化吸入是肺炎治療的重要組成部分，但學生不能解讀各類霧化藥物作用機制。學生在本次查房中利用和獲取信息資源嚴重不足，與王麗娟的調查一致。解決措施：對每批新來實習生介紹本市圖書館開放的醫學信息檢索免費網絡資源，并提前3d確定查房病例，便于學生有足夠的時間去檢索文獻，要求教學查房中有反映醫學文獻中最新的相關護理研究成果與動向的內容。高質量的形成性評價能夠及時發現學生查房中的各種問題，反饋的內容做到清晰、專業、相關，并針對問題采用措施進行糾正，便于接受者理解和改進將來的學習和工作。Cotter等指出，學生的自我評價技巧和高質量的教師反饋可使整個評價更加完整。同時，帶教老師在現場反饋時要做好引導，既要發現問題，又要鼓勵學生多捕捉其他同學的每一點進步，避免互相評價氛圍太緊張，保持學生的學習興趣和學習熱情不減。
3小結
糖尿病周圍神經病變是糖尿病常見的慢性并發癥，其發病機制大致可分為以下幾種方式：
①多元醇。肌醇途徑（山梨醇增加肌醇減少）；
②非酶蛋白糖基化；
③血脂代謝異常；
④氧自由基；
⑤微循環。此外，肌醇枯竭，免疫因素，以及人體必需的氨基酸及其他代謝途徑都或多或少在疾病過程中涉及的，最終導致線粒體中氧自由基和NADH氧化酶活性增加，神經營養因子的破壞增加，影響的軸漿運輸和導致基因產物的表達。在神經病變，其病理改變以節段性脫髓鞘和軸索變性為主，常累及感覺神經，臨床表現為燒灼感疼痛，麻木和針刺樣疼痛癥狀。
現代醫學理論認為，病理變化有兩個方面：
①神經營養小血管的變化，主要是管腔狹窄，玻璃樣變性和內膜沉積。糖尿病導致血管內皮細胞增生、腫脹，降解的外皮細胞碎片以及基底膜物質增多，導致血管壁增厚。而血小板聚集和沉積則會引起血管狹窄或閉塞的缺血性神經病理改變。
②神經本身的變化。神經軸突消失，特別是神經末梢處，并且伴隨有軸突背側死亡。外周神經纖維丟失，主要為大的有髓鞘的神經，以及一部分無髓鞘的小神經纖維，并且存在有局灶性的脫髓鞘。
代謝紊亂的機理多見于山梨醇-肌醇代謝異常。山梨醇-肌醇代謝異常導致周圍神經組織山梨醇、果糖堆積，肌醇含量和Na、K-ATP酶活性降低，軸流運輸及軸突生長障礙，神經傳導速度減慢。糖尿病周圍神經病變的嚴重程度與血糖的高低不完全平行。然而，血糖控制，將直接影響疾病的發展變化。由于長期高血糖引起的一系列代謝紊亂干擾神經組織的能量代謝，它改變了神經細胞結構和功能。此外維生素缺乏癥和神經病變有一定的關系。
2糖尿病周圍神經病變的護理現狀
在臨床中并無療效確切的糖尿病周圍神經病變治療方法，故在治療中必須結合多種護理措施。
2.1血糖監測
遵醫囑嚴格執行降糖治療，按照藥物作用的時間準確給予患者藥物，并對血糖定時準確監測及記錄。指導患者進行適當運動，如太極拳、餐后散步、做操等。按照患者年齡詳細講解控制血糖波動在理想范圍的重要意義以及餐前、餐后的理想血糖值。
2.2足部護理
對于患者感覺要經常詢問并做好記錄。遵醫囑給予改善微循環和營養神經的藥物，同時要將這些藥物起效較慢的特點告知患者，并囑其必須要堅持耐心治療。在對患者進行合理的針灸治療時，應當指導患者及其家屬進行有效的足部按摩?；颊呖梢月犚魳?、看書等，使注意力得到分散，由此來使不適感減輕。在按摩完畢后需要對局部皮膚情況進行觀察，并囑其保持30min的臥床休息，并且做好足部保暖，防止發生受涼，同時在休息時應當要將下肢抬高，飲一杯溫開水，按摩后患者要避免盤腿而坐，防止發生下肢血運被壓迫，對足部的血液供應造成影響。
2.3運動療法
進行適量的運動，可使患者的體質得到增強，抵抗力增加，使組織和肌肉對葡萄糖的利用度得到加強，并使血糖降低，微循環得到改善。故在臨床中，護理人員可鼓勵患者進行適量的步行、太極拳、慢跑、保健操、氣功等運動。在鍛煉過程中患者應當按照自身情況選擇有規律的運動項目，并循序漸進，長期堅持，在運動過程中輕度肌肉酸痛、有微汗、休息后很快恢復為宜。
2.4飲食護理
患者出院后需要自己對每餐食物進行選擇，可遵醫囑給予患者一份出院飲食單，其中包括不可食用食物、少量食用食物以及可食用食物。同時具體規定每日食鹽、食油、牛乳、雞蛋等食物的用量，并對每日餐次分配方式以及加餐方法提出幾種合理建議。
論文摘要目的探討高血壓腦出血微創顱內血腫清除術后護理方法。方法采用YL一1型顱內血腫粉碎穿刺針進行穿刺引流，術后心理護理，加強觀察，保持呼吸道及引流管通暢，預防感染，防治并發癥，早期康復護理。結果60例住院期間死亡5例，放棄治療4例，生存病例隨訪6個月，繼續從事原工作且狀態良好者23例；生活自理者16例；在他人協助下能進行日常生活者12例。結論微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血通過合理的護理，有利于預防并發癥和病情恢復，減少致殘率，提高了治愈率，減少醫療費用。
高血壓腦出血是指腦實質內的大塊出血，起病急，來勢兇猛，病死率和致殘率很高，多見于50～60歲的病人，是高血壓病中最嚴重的并發癥之一。傳統的顱外手術需在全麻下進行，時間長，損傷大，術后病死率高。我院自2002年8月開始應用YL—1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針治療高血壓腦出血，取得滿意的療效，而術后護理在預防并發癥和促進康復上起到了重要的作用。現將術后護理體會總結如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組病例60例，男38例，女22例，年齡46～75歲，平均63歲。60例病人均有數年高血壓病史，合并糖尿病12例，冠心病14例。入院時血壓140～225／90～130mmHg，發病至入院最短時間30min，最長72h，其中嗜睡31例，中度昏迷15例，深度昏迷14例。
1.2出血部位及血腫量出血部位位于外囊14例，內囊23例，腦室內出血13例，腦葉出血10例。根據多田氏公式計算血腫量［1］，60例病人血腫量約為30～75ml，平均出血量53ml。
1.3手術方法采用YL一1型顱內血腫粉碎穿刺針，將頭顱CT測量定位點作為靶點，擺好患者，避開重要血管及皮層重要的功能區,常規消毒，局部麻醉，選擇適當長度穿刺針。在電鉆帶動下鉆透頭皮、顱骨和硬腦膜后，去掉電鉆，側管連接引流管，拔掉蓋帽，插入鈍圓頭塑料針芯，然后進行血腫穿刺，用20ml注射器，將液態部分血液抽出，一般首次抽吸50%，然后插入針形血腫粉碎器，用生理鹽水反復沖洗殘余的液態血腫和半固態血腫，如遇有新鮮出血可用腎上腺素1mg+生理鹽水100ml反復沖洗，待側管排出液體澄清后注入液化劑。液化劑配制為生理鹽水50ml+尿激酶25萬U+肝素12500U，破入腦室者液化劑中不用肝素，每次注入液化劑3～5ml，保留4～6h后開放引流，2～3次／d，直到頭顱CT復查顯示血腫清除90%以上時即可拔針。術中、術后嚴格無菌操作，注意防止并發癥。
2結果
60例住院期間死亡5例，放棄治療4例，生存病例隨訪6個月，繼續從事原工作且狀態良好者23例,生活自理者16例,在他人協助下能進行日常生活者12例。
3術后護理
3.1心理護理［2］腦出血患者在發病后多伴有不同程度的肢體功能障礙、失語、吞咽困難及頭暈、頭痛等癥狀，對疾病的預后有恐懼、焦慮心理。護士應及時給予有針對性的心理護理和健康教育,使患者對疾病的認識和轉歸有所了解。關心、愛護患者，主動熱情地做好各項護理工作，調整患者心態，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。
3.2觀察生命體征遵醫囑予以吸氧、心電監護，每30min測呼吸、脈搏、血壓一次，每4h測體溫1次，血壓控制在(109～150)／(71～90)mmHg,防止血壓過低引起腦血流量灌注不足，而加重腦缺血、腦水腫，常規頭部置冰枕以減輕腦水腫。每1h觀察意識瞳孔狀態并記錄，注意有無嘔吐、抽搐等情況。3.3微創引流的護理頭部引流管要妥善固定，高度不超過床沿，嚴防躁動患者將引流管自行拔出。搬動患者時，應先暫時夾管，以防逆行感染。更換接管、敷料時應嚴格無菌操作。保持引流管暢通，嚴防引流管受壓、成角、折疊。如引流管引流不暢，一般為血凝塊堵塞，可用生理鹽水、尿激酶沖洗。嚴密觀測引流量及性質。術后引流液一般呈淡紅色，如引流管內有新鮮血液流出，要考慮再出血的可能，如血量減少后突然出現無色液體，要考慮有引流出腦脊液的可能，應報告醫生及時處理。
3.4預防并發癥①防止肺部感染，做好口腔護理，定時翻身叩背，鼓勵病人咳嗽排痰，分泌物多時及時清理,保持呼吸道通暢［3］。意識障礙者予鼻飼，發生嘔吐予側臥，防誤吸。必要時行氣管切開，按氣管切開護理，嚴格無菌操作及消毒隔離。②防止消化道出血，密切觀察血壓及腹部情況，觀察病人大小便顏色、性質，發現異常及時報告醫生給予處理。消化道出血者暫禁食，予持續胃腸減壓及冰鹽水洗胃或胃內注入冰生理鹽水l00ml+去甲腎上腺素4mg。留置胃管者每次注入流質前抽取少許胃液，觀察判斷有無應激性潰瘍的發生。經口進食者避免食用刺激性強的生冷、過熱、粗硬的食物。③顱內感染的預防引流管置管一般為2～5天，不超過7天，以防增加顱內感染的機會。沖洗及更換引流袋時嚴格無菌操作，限制人員流動，減少探視。④預防泌尿系感染留置尿管病人每日更換引流袋1次，并用0．5％碘伏棉球擦試消毒外陰及尿道口，每日2次。
3.5早期康復護理［4］早期康復是縮短住院日，減少致殘率的關鍵?；颊呱w征平穩，48h后即可進行康復護理?；杳圆∪藨喟茨χw及被動活動，保持癱瘓側肢體處于功能位，意識清醒者應進行詳細的康復知識宣教，加強主動練習，對患者進行早期康復護理，促進患者功能恢復降低致殘率，提高生活質量。
4討論
高血壓、腦出血起病兇險、死殘率高，給家庭、社會造成了巨大的危害，應用顱骨鉆孔引流術，具有創傷小、對病人內環境干擾小、清除血腫完全、易于引流等優點，有利于術后神經功能恢復，特別適合年老體衰或者合并嚴重心、肺、腎疾患的患者。術前、術后病人病情的觀察、護理，并發癥的預防至關重要，保證患者早日康復。因此，要求護理人員要有嫻熟的業務水平、扎實的理論知識、高度的責任心、獨到的急救意識及病情觀察，評估及心理護理能力，才能有效地完成病人的護理及預防并發癥的發生。
在護理過程中，心理護理及健康宣教是關鍵，應根據患者的知識水平、社會地位、接受能力等采取不同的方式，盡量讓患者及家屬了解診斷、治療和護理措施及如何配合治療、疾病預后及自己的配合對預后的直接影響等信息。患者對有關信息有了充分的知情認識，在治療中的自信心、積極性、主動性，自然就會大大增強；為病情好轉，病人康復，提供有力的保障，為降低病死率、提高病人的生存能力、生活質量創造可能，實現臨床護理的目標。
參考文獻
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關鍵詞：模糊控制 多媒體
中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2013）06（b）-0000-00
傳統教學模式是教師站在講臺上，通過板書和自身的語言、表情、形體、手勢以及目光交流向學生傳授課程，即所謂的粉筆加黑板的經典教學方法。近幾年，隨著多媒體技術的應用，給傳統教學模式帶來了巨大的活力。多媒體主要是通過計算機編制軟件或課件，通過投影儀等投至屏幕上代替板書，不僅如此，還可添加音樂或背景聲音等，將知識更加生動地展示給學生。這種模式不僅可以激發學生的學習興趣，而且可以帶動學生視覺和聽覺活力，從而更好地理解知識內容，也豐富了學生的創造力和想象力，這是傳統的教學模式所不具備的。
《模糊控制理論》對于我校的本科生是一門新興課程，因為Zadeh先生確立模糊控制理論至今也僅有40多年的時間。它的知識層面高，應該有良好的數學基礎，尤其是對集合理論的理解。因此，這門課程應該在掌握了基本控制理論的相關課程，以及良好的數學基礎上來學習。它即需要掌握良好集合理論知識，又要理解基本控制理論知識，才能在學習模糊數學的基礎上掌握如何應用模糊理論來設計模糊控制系統?？梢妭鹘y的授課方式在講授模糊控制課時會遇到很大的困難，光依靠口授和板書很難把授課內容按計劃學時完成。因此，應用多媒體課件授課是模糊控制課程必不可少的一項教學改革，它簡化了板書的內容，激發學生的學習積極性。不過，多媒體教學與傳統授課模式在授課過程中的參與的比例不當，也會帶來一些負面因素，譬如青年教師過分依賴多媒體課件、學生的實踐機會相對減少以及師生交流減少等等。文章基于《模糊控制理論》幾年的授課過程，闡述一下應用多媒體授課的體會。
1 模糊控制理論課程多媒體授課的優點
1.1多媒體課件是模糊控制理論授課過程不可或缺的部分
模糊控制理論課程以模糊數學為基礎，首先講授了集合論、模糊集合、集合運算、隸屬函數的概念、計算等基本數學知識，接著就把模糊集合論應用到控制系統設計過程中。整個課程內容涉及到的知識面很大，函數曲線圖、模糊論域、區間圖、控制系統框圖以及規則表等等更是非常之多，所以僅僅依靠板書是無法保質保量完成授課任務的。引用多媒體，可以把很多所需要的圖、表以及控制框圖等用程序繪制出來， 這樣既可以給學生看到規范的圖表，又可以給學生充足的時間進行講解。更為重要的是，模糊控制理論課會給學生講授很多案例，通過案例分析如何設計模糊控制器，以及其控制效果的特性，所以我們會給學生設計很多控制系統程序并將運行結果給學生進行演示。這些都極大豐富了課程內容也開闊了學生的思維，使他們能更清晰地理解學習的內容。因此，多媒體課件的引入已是我們講授模糊控制課必備內容。
1.2多媒體教學可以給與學生更多的信息量
模糊控制理論的提出主要是工業自動控制理論發展的需要，更是科學技術和生產力提高的需求。模糊數學的產生更是在經典數學的基礎上，根據生物學、心理學及社會科學等學科的特點所決定的客觀規律上發展起來的數學，能夠應用到更為廣泛地學科領域中。因此，課程內容將為學生展示了更為豐富的學科知識、應用領域以及具體案例。因此，模糊控制是一門信息量非常大課程，完全依靠傳統教學方式無法把課程的內容及精髓傳授給學生。引入多媒體正是這樣的條件下采取的最為必要的教學手段。
2 模糊控制理論課程多媒體授課心得
雖然多媒體教學有著諸多優點，但是如果處理不好應用方法，勢必會帶來一些不利因素。例如多媒體教學方法不當會減少了師生交流；多媒體教學速度易過快，影響學生的理解和接受能力；多媒體教學在一定程度上減少了示教和實習機會等等。鑒于此，通過實踐提出如下的授課心得：
2.1教師需要不斷充電，提高運用多媒體教學的能力
教學管理部分需給廣大教師提供良好的教學環境，教師也需要不斷給自己充電，積極參加現代化教學培訓，能夠系統了解和掌握多媒體教學的理論和既能。需要掌握的內容包括現代教學思想及教學理論；多媒體教學設備的應用；教學設計的結構和設計原則；課件的制作；正確處理人、機和軟件的關系；多媒體上課時的注意事項等?，F在，高校都會定期或不定期組織有關研討會，針對多媒體教學中遇到的問題進行交流。還會經常請一些校外人員來與大家分享經驗，不斷促進多媒體教學水平的提高。
2.2 多媒體與傳統教學方法的和諧統一
多媒體授課無論采用的教學手段多么先進，形式多么新穎，優點多么突出，都無法取代教師和學生之間的交流，包括面對面的語言交流、目光交流。例如，我們講授模糊數學中的經典集合論知識，以及過渡到模糊集合知識是模糊控制課的基礎內容，也是重點內容。對于兩類集合的表示方法以及模糊邏輯函數的基本運算，如果依靠多媒體課件傳授，教師可以會減少很多板書內容，針對屏幕呈現的公式內容只是口頭講解一下即可，不需要板書，播放的速度也較快，這就形成了學生要聽老師講解就不能做筆記，要做筆記就不能很好地聽課的狀況。學生如果不做筆記就會減少他們對所授知識的感性接觸，失去必要的筆記思維訓練過程。但是對于這類基礎知識是無法光憑語言授課讓學生理解并記憶的，而針對這部分內容運用板書講解、推導再加上語言手勢、肢體語言甚至表情的交互傳遞等都會真正發揮極大作用。教授數學知識內容，教師應該始終占據課堂的主導地位。通過傳統教學模式與現代多媒體輔助的有機結合穿插，既有利于調節學生記筆記的情緒，同時也可以隨時調整學生的視覺角度，防止長時間注視屏幕而產生的眼睛疲勞和思維僵化、走神。利用語言授課、板書推導方式來調整教學的節奏、課堂氣氛和學生情緒，從而更好地激發學生學習的熱情，提高教學效果。
2.3 多媒體教學與實驗的授課結合
多媒體教學的突出優點就是能夠進行模擬。在模糊控制理論的數學內容部分，有很多隸屬函數曲線、模糊論域及模糊集合等數學圖形，都可以在計算機軟件中應用數據比較精確地模擬出來。這樣要比教師在黑板上手繪圖形曲線要規范很多，而且節省時間防止學生溜號走神。模擬實驗對于豐富課堂教學方式來說，不乏為一種好形式，但應該符合以創新教育為主的素質教育，忽略實驗演示無異于抹殺了學生的動手能力、科學實驗能力和學生的創新能力，最終將會導致學生潛能開發不充分，這就違背了高校教育的宗旨。應用多媒體文字、聲音、圖像、表格、動態試驗可以喚起對舊知識的回憶，使學生的知識結構化和系統化。另外，應用多媒體可模擬一些限于條件而不能進行的實驗，如應用模糊控制的電加熱爐控制系統、蒸汽發動機的模糊控制系統、參數尋優模糊控制器在調速系統中的應用以及伺服電機自學習模糊控制系統的設計等。可以通過專業軟件，如MATLAB等來實現對控制系統的各個環節的程序設定，可以讓學生抓住觀察被控對象的主要特征和系統變化過程，明確觀察控制系統結構框架和運行結果，而且針對控制器設置不同還可以觀察到應用模糊控制器與應用傳統PID控制器、PI控制器和P控制所產生的不同控制效果。從而，有助于學生更加理解模糊器的設計內容和控制優點。因此，可以看出這部分授課內容，多媒體介入成了必要條件。但是，不管是前面所說的隸屬函數、模糊集合等數學表達式，還是程序中的各個環節的傳遞函數都有推導計算過程。這正是學生需要掌握的基本技能，如果這部分內容也靠課件觀摩，那學生不會真正的理解其邏輯性和推導過程。畢竟，求解傳遞函數在考試中是需要掌握的基本技能。
3 結論
鑒于上面的分析，傳統教學模式有其傳統的特長，多媒體教學以其現代化的優勢接入，并不能取代傳統的精華。面對新事物、新思路，我們要取其精華、去其糟粕，否則會把高校的教學引向另一個極端。多媒體教學作為一種現代化的教學手段，載入模糊控制理論課程中，并且隨著教改的深入和規模化，已經成為一種趨勢。廣大教師在重視的同時，還應采取科學的態度正確對待，并通過大量的實踐去探索、去驗證，并不斷加以改善，使其與傳統教學模式相輔相成、和諧統一，這樣才能在教學中收到良好的效果。
參考文獻
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1我國護理學學位授予情況
1.1我國的學位制度我同學位制度是在1980年建立的學位分學上、碩上、博士_一級。圍家教育部1997年頒布的“授博士、碩士學位和培養研究生的學科、專業目錄”中規定,授丁學位的學科門類為12類,醫學為其中之一。醫學門類一級學科有8個,即:基礎醫學、臨床醫學、口腔醫學、公共衛生與預防醫學、中西醫結合、藥學、巾醫學、中藥學。護理學同內、外、婦JL等臨床學科一樣,屬于臨床醫學的二級學科。
1.2學研究生培養類型國務院學位委員會1998年下達“關于調整醫學學位類型和設囂醫學專業學位的幾點意見”,規定學研究生培養類型分為“醫學科學學位”(科研型)和“醫學專業學位”(臨床)兩種。醫學科學學位主要側重學術理論水平和實驗研究能力,目標是培養從事基礎理淪和應用基礎理論的人員;而學專業學位主要側重從事某一特定職業的實際丁作能力,目標是培養高級臨床醫師、口腔醫師、牛防疫和新藥研制與開發的應人才。
2護理學碩士研究生培養模式及方法
2.1培養目標護理學碩士研究生的培養目標為培養德、智、體全面發展。具有護理教育、科研和臨床能力,在護理專業領域學有專長的高級專業人才。該目標與護理本科生、博士牛的培養目標既有聯系又有別。相對言,本科牛畢業后是面向大臨床的專業人才,而碩士生更強調專業特長,博1:生更側暈獨立從事科學研究的能力。
2.2招生學制脫產學習和在職學研究生學制有所不同。前者為3~4年,研究生入學需參加全國研究生統一考試,考試科目為英語、政治、基礎課(內外科護理學、病理生理學)和專業基礎課(基礎護理學)。在職學者入學考試科目為英語、護理綜合(內外科護理學、基礎護理學、護理心理學),成績合格者6年內可申請在職碩士學位。
2,3培養流程脫產學習的研究生在3年的培養時間內,須按期完成下列任務:第一、二學期制定培養計劃,參加學位課程學習;第三學期參加教學(臨床)實踐,繼續專業課學,完成預實驗和開題;第四學期參加教學(臨床)實踐,開始課題研究,發表文章,進行中期考核,符合條件者可申請提前攻博;第五學期繼續課題研究;第六學期撰寫論文,完成畢業答辯。
2.4獲得學位條件護理學碩士研究生授予醫學碩士學位,獲得學位的條件包括:(1)學分積滿:科研型學位、專業型學位的學分均不得低于34分,且各類課程學分均不能低于規定標準;(2)答辯合格;(3)通過國家大學生英語6級考試;(4)。
3提高培養質量的主要環節
3.1建立專業課程體系課程設置是整個專業教學汁劃的核心,因而構建科學的、富有護理特色的研究生課程體系是提高護理學研究生培養質量的重要環節。2004年,我們調整課程設置,力爭逐步建沒和形成體現護理發展主流、符合高層次護理人才知識結構要求的課程體系,開設公共必修課4門、專業必修課、專業課、選修課9門。鑒于部分專業必修課教材存在知識老化、內容簡單、不符合研究生需要等問題,我們編寫專業教材3本,其中《危重癥護理學》獲2004年國家教育部推薦研究生教學用書3.2加強導師隊伍建設要培養出高層次的跨世紀護理人才,就必須有高水平的導師隊伍。選好導師,發揮導師教書育人的作用是保證研究生質量的關鍵。
3.2.1嚴格導師遴選和資格審杏,確保導師質量要建設一支高水平的導師隊伍,必須嚴格研究生導師的遴選和資格審查。首先,導師必須有堅定正確的政治方向,有獻身護理事業的高尚情操和優良品德,有嚴謹求實、勇于創新的科學態度;其次,導師要求有副教授以上專業技術職務,有明確的研究方向和較強的科研能力,并有在研科研項目和研究經費;最后,實行導師資格的滾動管理,改革導師終身制,以保持導師隊伍的高水平,確保研究生的培養質量。
3.2.2加強導師培養,提高導師質量教育乃終身之事,并}一勞永逸。導師也要不斷接受教育才能適應指導研究生的需要。因此,我們有計劃地組織導師糾高水平的醫學院校和科研機構交流和學習,以加強其業務能力和學術水平,提高其綜合素質。我們提供的培訓途徑包括:(1)面上培訓:1—2次/年;(2)學歷教育;(3)出國進修:3—5人次/年,時間3個月至兩年。這些培訓在一定程度上開闊了導師的視野,豐富完善了導師的知識結構,提高r導師指導研究生的能力。
3.3規范課程學存研究生課程學習當中,選課是關鍵,突出一個“用”字;學習是重點,突出一個“思”字;教學是保障,突出一個“精”字;考試是檢驗,突出一個“活”字。
3.3.1選課開學一周內,導師根據研究生所學具體專業要求,以加深基礎、拓寬知識面、構建研究生最佳知識結構為準則指導研究生選課。選課在網上進行,不得隨意變更。由于特殊原因必須變動已選課程,研究生需在開學1個月內提出書面申請,經導師同意。部(院、系)批準后方可到研究生院辦理。
3.3.2教與學提倡研究型學習,鼓勵學員多參與社會實踐和調查研究以提高學員發現問題、分析問題、解決問題的能力。主張開放性教學,實行教授負責制,授課形式多采用小班課、方法多采用PBL、角色扮演、小組討論等。
3.3.3考試考試實行教考分離,形式靈活多樣,一門課程綜合運用幾種考試方式。常用的考試方式有:(開)卷、撰寫論文、口頭答辯、小組競賽等。學員即使免修某些課程但仍須參加該門考試;無故缺課時間超過規定學時三分之一或研究生院抽查點名2次不到者取消其考試資格。
3.4嚴格培養流程管理研究生教育管理是全程管理,也是有重點的管理。從第二學年開始,管理主抓3個環節:開題、中期考核、答辯。
3.4.1注鶯選題,使研究生邁好科研第一步研究生在廣泛閱讀文獻,把握本研究領域內國內外現狀及發展動態的基礎上和導師商定具體研究課題。開題在護理學科內集中組織,在第二學年第一學期結束前完成。開題委員會成員至少5名,而且其中至少1名為外校專家。委員會成員根據開題報告表和研究生本人的報告從課題的科學性、先進性、應用性、可行性4個方面對課題進行評價,判斷研究生是否能夠研究該課題。
3.4.2按期進行中期考核,提高研究生科研過程質量考核的內容主要為政治思想品德、理論知識水平、科學研究工作情況。考核的方法是由護理學科成立中期考評組,然后集中進行考核。考核程序為,首先導師介紹研究生簡歷、培養情況,并對研究生進行評價;其次研究生匯報個人的學習、工作和科研情況;冉次考評組在廣泛聽取意見和查看資料的基礎上對研究生進行評議。綜合評定等級分為優秀、合格和不合格。不合格者按照考評小組的意見進行整改。半年后再次考評,若仍不合格,則終止培養或延期畢業。
3.4.3認真把好答辯關,保證研究生終末質量學位論文答辯是研究生培養全過程中最后和最鶯要的一個環節,把好答辯關對保證研究生質量具有重要意義。在把答辯關時我們主要守住兩個關口:申請答辯條件審查和答辯。
3.4.3.1研究生申請論文答辯條件(1)修滿規定學分醫學教育|網搜集整理;(2)開題通過,資料齊全;(3)中期考核合格;(4)專業課考試7O分以上;(5)完成研究論文;(6)論文盲審通過。論文評閱對論文答辯能否通過起重要的作用。為了客觀、公正地評價論義,保證碩士研究生學位論文審核質量,我們聘請校內外在護理學上有較高造詣的專家評閱學位論文,并實行匿名評審機制,由研究生院在申請答辯的論文中隨機抽取并送外單位匿名評審。經評閱專家認真評閱審核后,未達到答辯基本要求的論文,要認真修改,經修改仍達不到要求則不予答辯。
3.4.3.2答辯的組織形式在科室或教研室安排預答辯的基礎上,護理學科集中組織研究生學位論文答辯。答辯委員會由5—7名成員組成,其中校外專家不少于2名。研究生導師在答辯委員會成員中指定2名書面評審員,以進一步詳細審閱論文。答辯時采取導師回避制度。委員會成員提出各種問題必須由研究生回答,以考核研究生基礎理論知識和科研能力等。答辯結束后,通過無記名投票的方式進行表決,獲半數以上通過時,才能通過答辯。
關鍵詞 言語行為理論 跨文化交際 醫護專業學生
中圖分類號：G712 文獻標識碼：A DOI：10.16400/ki.kjdkz.2015.03.016
On the Speech Act Theory and Cultivation of Intercultural Communication Competence of the Higher Vocational Medical Students
ZHU Liping， HOU Xiaojing
（Basic Department of Taizhou Polytechnic College， Taizhou， Jiangsu 225300）
Abstract Speech act theory is an important research field in pragmatics， and has a positive significance in cross culture communication. This paper attempts to study the relationship between speech act theory and the training of medical students' ability of intercultural communication， and discuss how to improve intercultural communicative competence of Vocational College Students from the three aspects of cultivating intercultural communicative awareness， medical professional students' pragmatic competence and the application of speech act theory.
Key words speech act theory; cross-culture communication; medical students
隨著我國社會、經濟、文化及醫學事業的發展，世界范圍內的醫學跨文化交際活動日益頻繁，醫患之間的跨文化溝通也日漸增多。良好的醫學環境下的跨文化交際活動有利于建立我國醫學衛生事業的良好國際形象。言語行為理論是跨文化言語交際的重要哲學基礎，對跨文化交際活動有著積極的指導作用。本文將簡單論述言語行為理論的產生及發展軌跡，研究言語行為理論及跨文化交際之間的重大影響，并從培養醫護專業學生的跨文化交際意識、語用能力及對言語行為理論的應用三方面討論言語行為理論對高職醫護專業學生跨文化交際能力培養的啟發。
1 言語行為理論綜述
言語行為是語用學的重要課題，它為語言研究提供了重要的哲學理論基礎。當人們在使用語言進行交際時，交際雙方能正確理解說話者言語行為的深層含義對確保交際活動的順利進行具有關鍵意義，在跨文化交際中，由于交際雙方的文化差異，更能正確地掌握言語行為尤為重要。
言語行為理論的形成是一個逐步發展的過程，先后經歷了從1923年英國人類學家馬林諾夫斯基（M.Malinowsk）提出“言語行為”（verbal behavior），到1957年英國哲學家奧斯?。↗.L.Austin）明確提出言語行為理論，認為人們在“以言行事”，后來又提出“言語行為三分說”，即言內行為（the locutionary act）、言外行為（the illocutionary act）和言后行為（the perlocutionary act）。在這三個行為中，言外行為一直是學者們長期以來研究的重點，在這個研究焦點中有一個重要的概念，就是“言外之力”。奧斯丁認為，在特定的語境中，人們的交際話語具有一定的言外之力，如承諾、命令等。后又把言外行為分為判定、裁定、承諾、闡述、行為這五類。在20世紀60年代后期奧斯丁的門生美國哲學家塞爾批判繼承又發展了言語行為理論，也認為實施言語行為的同時就是做出陳述，發出命令，提出問題，做出承諾等，后又進一步提出“間接言語行為理論”，可以理解為“通過施行了一個言外行為間接地施行了另一個言外行為”。此理論研究的是聽話者如何從說話者的言語“字面意思”推斷出其間接表達的“言外之力”。
2 言語行為理論對跨文化交際的影響
不同文化背景下人們的交際行為受制于不同的社會規范，語言使用規則亦不同。同樣的一句話對于不同文化背景的人可推測出不同的言外之力，因此難免會導致許多語用失誤現象。所以我們在進行跨文化交際中，應在言語行為理論的指導下，結合對方文化背景下語言規約來理解對方語言的正確意圖。最典型的例子比如“你吃飯了嗎？”（Haven you eaten yet？）在中國人理解為寒暄語，功能正如英語中的“Hello”，可西方人卻很有可能理解為“你想請我吃飯嗎？”再如中國人說的“去哪兒呀？”亦是熟人之間打招呼，而西方人則認為是你在打探他的隱私。這樣的話，交際就會陷入尷尬境地。
將言語行為理論運用于跨文化交際有利于促進交際雙方對言外之力的理解和把握，從而掌握對方交際意圖，實現交際目的，也可以通過了解言語行為理論去選擇恰當的符合語用規則的言語形式，從而避免上例中“你去哪兒？”這樣的交際僵局。
言語行為理論可以說是貫穿于跨文化言語交際的全過程，不僅具有言語本體意義，還具有交際意義，可以在交際雙方之間建立起特定的人際關系。所以，正確認識言語行為理論和跨文化交際之間的緊密關聯具有積極的指導意義。
3 言語行為理論對高職醫護專業學生跨文化交際能力培養的啟發
言語行為理論指導我們言語交際的語境同時受言內行為、言外行為和言后行為的制約。在教學過程中，要將培養學生理解和表達話語的真實意義作為教學的重點，培養學生把握在不同情境下的說話人的言外之意。要切實做到這一點，我們應該注意以下幾點：
3.1 培養高職醫護專業學生的跨文化意識
交際的發生離不開特定的語境。醫護交際的特定語境就是醫學環境，交際雙方可以是醫護人員之間，也可以是醫患之間，它包括了不同的社會文化背景、醫學倫理背景、交際雙方身份背景、語言發生的情景背景等多方面因素。在跨文化交際中，只有交際雙方對對方的文化背景有一定的了解，交際雙方才能夠正確地把握言語的言內之意和言外之意，交際活動才能順利進行。因此，在教學過程中，教師因利用課內課外多種教學方式，多種教學途徑來向學生灌輸交際雙方不同的醫學倫理知識，社會文化知識，引導學生重視語言交際的背景和情境。
3.2 培養高職醫護學生的語用能力
由于受我國外語多年的傳統教學模式的影響，以教師為中心，學生將外語作為一種知識來學，課堂教學偏重詞匯和語法，學生只是機械化操練，這樣造成的后果就是學生雖然學習外語多年，但耳不能聽，口不能說，交際頻頻失誤，常受母語的負遷移影響。這主要是因為除了學生欠缺跨文化意識外，學生不熟悉外語的語用功能，在平時學習中也缺乏在真實語境中的聽說訓練。因此，在對醫護學生的跨文化交際能力進行培養的過程中應盡可能提供給學生真實或仿真的跨文化醫學交際語境，讓學生在這樣的語境中多聽多說，教師不斷對學生予以指導糾正，從而提高學生的交際能力。同時，教師還應該重視語音語調教學，注意不同的語音語調表達出的不同感情、情緒、態度和言外之意。
3.3 言語行為理論的應用
在學生對外語的聽、說、讀、寫、譯各能力的培養訓練中，教師應滲透言語行為理論對其的影響。比如在對學生進行表達能力訓練時，教師可設計一個交際任務，如用言語行為達到讓患者脫去外套做體檢的目的時，學生可能會給出各種說法， 如“Take off your coat！”“Take off your coat， please！”“Would you like to take off your coat？”等句式。教師應對“請求”的言語行為進行對比分析，指出影響說話人對請求策略進行選擇時，受社會權力（social power）、社會距離（social distance）和行為的難易程度（rank of imposition）的影響。
4 結語
在跨文化交際中，由于交際雙方來自不同的文化背景，對交際對方的社會文化背景以及交際中所使用語言的社會文化規約是否了解是正確理解言語行為的關鍵。交際雙方只有具備充足的語境知識，才可以對言語背后所隱藏的“言外之力”進行正確的推理。所以本文首先在理論上簡單陳述了言語行為理論從提出到發展成熟的過程，進而進一步分析言語行為理論和跨文化交際之間的緊密聯系，以及言語行為理論對跨文化交際的指導意義，最后結合高職醫護專業學生的跨文化交際能力培養的特點，總結出對醫護專業學生跨文化交際教學的啟示，希望廣大師生能重視言語行為理論對醫護學生跨文化交際學習的重大影響，并在課堂上結合理論學習和實踐，從而提高學生的語用能力。
江蘇省教育廳2013年度 哲學社會科學基金指導項目《社會語言學視域下的醫患會話及醫類學生職業語言能力的培養》，項目編號：2013SDJ740033
泰州職業技術學院2014年度職業教育課題《高職高專院校醫護專業學生跨文化交際能力的培養》階段論文
參考文獻
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