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卵巢早衰(prematureovarianfailure，POF)是指月經初潮后到40歲之前發生的低雌激素和高促性腺激素狀態，為婦科常見的內分泌疾病。近年發病率有逐年上升之趨勢，流行病學調查顯示其發生率為1%［1］。目前研究認為POF的發生主要與遺傳、免疫、代謝和環境等因素有關。
1遺傳性因素
有關家譜調查發現POF發病率在女性親屬中，有家族史的達100%，而散發性的僅為1%；由特定基因序列單元大量重復構成，長度在人類高度遺傳的端粒的缺失同衰老密切相關，且多出現POF，說明POF具有較高的家族遺傳傾向。
兩條結構正常的X染色體對維持卵泡正常的儲備至關重要，X染色體上的任何缺失都會引起卵巢功能衰竭［2］。目前研究發現，POF是一種由常染色體傳遞或X連鎖顯性限制性遺傳病，常伴有染色體重組、移位或單體性改變，X染色體和常染色體間的移位［3］，以及X染色體和常染色體數量和結構異常等。由于X染色體上各區段載有不同的基因，因此缺失或重組的部位不同決定著產生不同的癥狀，如X染色體Xp11和Xq13末端缺失常表現為完全性卵巢功能衰竭；Xp21和Xq24末端缺失常可導致嚴重的卵巢功能紊亂，病人多表現為POF［4］。
Marozzi等［5］提出導致POF的特定基因區段可能位于Xq的末端，即限定Xq26～q28之間，它們對卵巢發育和卵泡生成具有重要意義。Schlessinger等［6］研究發現，POF患者X常染色體第3位點上一轉錄因子FOXL2的缺失，可導致單倍體缺失而引起卵泡數量的減少。
線粒體DNA的缺失可加速卵泡細胞凋亡，引起卵巢功能衰退。女性隨年齡增加，線粒體DNA缺失率逐漸上升，絕經婦女則高達86.4%。缺失部位多在8649～13447位和8482～13460位［3］，直接影響線粒體呼吸鏈上主要酶的轉錄、合成，使胞內能量產生障礙，影響卵泡細胞的增殖和凋亡，終致卵巢功能衰竭。
在一些POF病例中，發現一種X連鎖基因FMR1與特發性POF有關，但其分子機能還不清楚［7］。此外，維持卵巢始基卵泡數量所必需的Atm/ckit基因變異及其基因產物可引起始基卵泡的凋亡和數量減少；調節女性生育力和性細胞發育的候選基因DAZ-LI突變，以及由基因所致的突變抑制素(INH)結構和功能異常均可導致POF的發生。
2免疫性因素
據有關免疫學研究報道，部分POF患者存在有多種自身免疫性抗體或伴有自身免疫性疾病。Falsetti等［8］發現生育后期發生POF的婦女體內存在一種以上自身免疫抗體者占45%。Ishizuka等［9］認為抗核抗體與POF有著明顯的關聯。Falorni等［10］發現兼有Addison病的POF患者血清中類固醇細胞自身免疫標記物、17a-羥化酶自身抗體或細胞色素P450側鏈斷裂酶自身抗體大多陽性。
研究發現在POF早期，產生自身抗體的B細胞(CD+5CD+19)增加，細胞毒性淋巴細胞(CD+8CD+57)減少，且細胞毒性淋巴細胞中ACAB的IgM產生活躍，據此提出卵巢的自身免疫缺陷是導致部分POF發生的病因［11］。王文軍等［12］在對外周血T淋巴細胞亞群檢測時發現，POF及自然絕經者體內細胞免疫、補體水平相似：CD+8、CD+16T淋巴細胞數明顯升高，CD+4/CD+8比值明顯降低；補體C4顯著高于健康育齡婦女。表明POF患者的免疫調節、免疫應答均處于衰老狀態。而體內存有自身免疫抗體的婦女，也有與此相似的現象，并且組織學觀察發現其卵巢明顯縮小，卵泡數量亦減少。
有研究發現POF患者的原始卵泡、初級卵泡和生長卵泡的周圍有淋巴細胞和白細胞浸潤；在成熟卵泡中有漿細胞、T細胞、B細胞和NK細胞浸潤。這些免疫細胞可釋放細胞因子，損害卵泡，加速卵泡的閉鎖。此外，卵巢間質中的淋巴細胞可產生白細胞移動抑制因子，利于循環中的淋巴細胞和白細胞更多地聚集在卵巢，加重對卵巢的損害［3］。王一峰等［13］研究發現，POF患者腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-2水平降低，干擾素γ、抗卵巢抗體水平明顯升高，反映細胞因子在自身免疫性POF的發生中起重要作用。
臨床研究發現自身免疫性卵巢衰竭的患者，常同時患有多種自身免疫性疾病，最常見的為橋本氏甲狀腺炎，其他如Addison病、類風濕性關節炎、系統性的紅斑狼瘡、重癥肌無力、突發性血小板減少紫癜、自身免疫性溶血性貧血、抗胰島素性糖尿病等，此外，先天性胸腺萎縮亦可有POF之表現。
可見，患者卵巢的T細胞亞群改變和淋巴細胞漿細胞浸潤、以及針對卵巢抗原的循環自身抗體出現，均提示POF與免疫有關。
3酶學缺陷
半乳糖磷酸鹽尿苷轉移酶缺乏，使血清半乳糖升高，直接損害卵母細胞，其代謝產物對卵巢實質的損害及含有半乳糖的促性腺激素分子活性的改變也可致卵母細胞過早衰竭。卵巢17α-羥化酶缺陷而不能合成雌激素，使FSH反饋性升高，可引起POF的發生。其它卵巢酶，如17，20碳鏈裂解酶、類固醇激素脫氫酶以及還原酶的缺陷，也可引起性腺功能低下而發生POF。
4促性腺激素及其受體
促性腺激素FSH，LH及其受體的傳導缺陷，人促性腺激素受體FSHR的純合子突變或雜合子突變，均可引起POF的發生。家族性POF和FraX攜帶者中呈現較低的雌激素受體基因（TA）n復制率，影響雌激素受體多型性表達，可引起卵巢功能衰竭［14］。
5卵泡性因素
卵泡儲備少或閉鎖速度快，均可使卵巢功能提前衰竭。
6影響卵巢的危險性因素
6.1感染、疾病與環境因素感染引起的POF主要見于雙側性輸卵管卵巢膿腫引起的卵巢組織破壞。在兒童期或青春期患病毒性腮腺炎性卵巢炎可致卵巢功能部分或全部喪失，造成POF的發生。風疹、麻疹病毒感染以及嚴重的結核性、淋菌性或其它化膿性盆腔炎等亦可破壞卵巢組織，造成卵巢功能的減退。
有資料報道，吸煙女性發生POF危險性較不吸煙女性為增加；海洛因依賴對青春期吸毒女性生殖系統有明顯損害，其卵巢功能可能出現早衰；大量使用殺蟲劑可損傷生殖細胞。許多環境毒素也危害著人類的生殖功能，如來源于橡膠制品、難燃物、殺蟲劑、塑料制品、抗氧化劑代謝后的4-乙烯環己烯可引起卵巢功能的衰竭［15］；塑料燃燒氧化后產生的多環芳香族烴，能夠激活芳香族烴受體而驅動的Bax轉錄，是導致卵巢功能衰竭的一個重要途徑［16］。
6.2醫源性因素主要包括手術、放化療、免疫抑制治療、子宮動脈栓塞治療等。研究發現40歲之前切除一側或部分卵巢組織后，卵巢分泌的激素下降，使FSH升高、骨質疏松及更年期癥狀出現的機會增加。也有報道輸卵管結扎術使卵巢血供受損，導致類似卵巢去勢現象而發生POF［17］。傳統的全子宮或次全子宮切除術,由于手術扎斷子宮動脈和主韌帶及子宮骶骨韌帶,影響了卵巢正常的血液循環，可導致卵巢萎縮及功能衰退的發生［18］。子宮動脈栓塞治療時，發生的非目標性的卵巢動脈栓塞，也可導致POF的發生。
人流術或藥流不全行清宮術，使子宮內膜受到損傷，對卵巢激素不能產生正常的反應；加之術時患者恐懼、緊張情緒，影響及下丘腦-垂體-卵巢軸的內分泌調節，抑制了卵巢的卵泡生長和排卵功能，并使子宮內膜不能正常的生長或內膜各個部位顯示分泌反應不均的狀況出現，致使一些婦女發生卵巢功能紊亂，最終可出現POF的征象［19］。
化療藥物可使卵巢發生包膜增厚、間質纖維化、原始卵泡停止發育的組織學變化，其對卵巢功能的影響，與患者的年齡、藥物的種類及用藥劑量、方法和時間等有關。化療藥物中環磷酰胺、左旋苯丙氨酸氮芥、百消安、氮芥等烷化劑損害生殖細胞，導致POF的危險性最高，且隨著劑量增加危險性也增大。此外，阿霉素、長春新堿等以及長時間服用抗類風濕藥物如雷公藤，對卵巢也存在一定程度的損害。
長時間或大劑量的放射線可使卵巢發生卵泡喪失，間質纖維化和玻璃樣變，血管硬化和門細胞潴留等病理變化，導致POF的發生。其對卵巢功能的影響，與患者的年齡及接受的劑量、放療也有關。有關資料顯示，腹部及盆腔照射大于800rads可引起POF；2000～3000rads大多發生永久性卵巢功能衰竭；而小于150rads則無明顯影響。
6.3心理因素絕經前生活中發生重大事件可導致提早絕經。由于強烈的情緒刺激而導致POF的患者，推測可能與潛在卵巢功能較差有關［20］。
POF在中醫古籍中并無記載，根據其在臨床多有閉經、不孕的表現，祖國醫學認為本病屬于“血隔”“血枯”“閉經”“不孕癥”等范疇，對其病因病機認識如下：①先天稟賦不足，腎氣未盛，沖任氣血不充而漸至衰竭。②七情內傷，肝郁氣滯血瘀，沖任阻滯，氣血暗耗；或思慮過度，損傷心脾，沖任衰少而致閉經。③大病久病耗傷陰液，或房勞、多產、墮胎、小產等耗竭精血，沖任早衰。④經期、產后外感六邪氣，與血相搏，瘀阻沖任，而致經閉。⑤物理、化學因素等導致本病發生［21］。
《素問·上古天真論篇》中明確指出腎氣的盛衰主宰著天癸的至與竭、沖任二脈的盛衰以及月經的行與止。《醫學正傳》亦云：“經水全賴腎水施化，腎水既乏則經水日以干涸。”因此中醫學認為腎虛是本病發生的病理機制所在，由于腎虛，沖任虛衰，血海空虛，無血以下，即可導致本病的發生。此外，脾虛、肝郁、氣血失調等也是導致本病發生的重要機理。
由于該病的病機錯綜復雜，且相互轉化，因而醫家對POF的病因病機認識多有不同。如：溫鴻雁等［22］認為POF除與腎有密切關系外，還與心肝等臟腑關系密切，其病機主要為腎陽虧虛、肝腎陰虛、氣虛血瘀、肝郁氣滯等。戴德英等［23］認為本病的發生以腎虛為根本，兼有肝郁或瘀證，病機有四：脾腎陽虛、肝腎陰虛、腎虛肝郁、心腎不交，均可導致沖任早衰。朱玲等［24］認為其病機特點是以腎虛為主導，血虛為基礎的腎虛血虧血瘀，虛實夾雜。且本虛為多，標實為少。而六時毒，浸胞脈，擾亂沖任；或情志郁結，氣血暗耗，沖任失調，亦可促進本病的發生。王錫貞等［25］提出POF的主要病機是腎虛、沖任衰少。常兼有脾氣虛弱、脾濕蘊遏、肝陰虛、肝郁、郁火、肝陽上亢、肝脾失調、氣滯血瘀、心火上炎、水火不濟等兼證。同時，藥理研究顯示補腎類的中藥能提高垂體對下丘腦的反應,改善內分泌調節功能；改善低雌激素環境，促卵泡發育成熟；改善機體的免疫功能，具有類似雌激素的作用，對于防治POF引起的閉經，以及伴隨出現的圍絕經期綜合征的表現有較好的治療作用，印證了POF發生與腎虛密切相關。
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對患者治療后的血糖情況進行觀察，如果患者的血糖恢復到正常的水平則認為治療效果顯著，如果患者的血糖水平好轉，則認為治療有效，如果患者的血糖水平沒有改變或升高，則認為治療無效[3]。采用其他方法對治療無效的患者進行治療，直到患者的血糖水平得到改善。采用統計學軟件SPSS15.0對數據進行分析和處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
從該次研究的數據統計中可以看出，實驗組患者治療的總有效率為95.4%，對照組患者治療的總有效率為87.7%，實驗組患者的治療效果明顯好于對照組，詳細的數據統計見表1。
3討論
糖尿病是臨床上比較常見的代謝性疾病，主要是由于患者體內的糖脂代謝異常導致的，不具有傳染性，在臨床的治療中，重點就是控制患者的血糖，穩定代謝，減少并發癥的出現。在西醫內科治療中，二甲雙弧和胰島素發揮了很好的降糖效果。二甲雙弧是臨床上常見的降糖藥物，其能夠抑制肝糖原的異常分解，減少腸道對于葡萄糖的攝入，提升細胞利用葡萄糖的效果[4]。二甲雙胍是雙胍類降糖藥物，可以減少肝糖原的輸出，降低患者在空腹狀態下的血糖，并且降低患者胰島素的敏感性，從而很好的控制患者的血糖。
甘精胰島素是一種長效的胰島素，是人體內胰島素的類似物，其在酸性的環境下為澄清的液體，容易被人體吸收，并且作用的時間長，可以幫助進行糖分的分解，減少低血糖情況的發生[6]，其還能夠促進脂肪和骨骼肌對于葡萄糖的攝入，從而降低血糖，促進蛋白質的合成。
【關鍵詞】中醫學；西醫學；中西醫結合
中醫學在發展中，就一直不斷融合其他的醫學實踐，至今仍是如此，中醫臨床直接面對大量的西方醫學的數理檢查及疾病診斷，在工作中已不能回避，甚至已緊密聯系。為此，對傳統中醫學的一些工作準則及工作的程序，應結合西方醫學的認識，重新加以思考，現舉例之，以拋磚引玉。
1中醫藥治療西醫疾病時的靶點如何認識
重癥急性胰腺炎表現為中醫的陽明腑實證，痞滿燥實，此時患者腹痛腹脹、惡心嘔吐、大便秘結、腹中切痛甚至拒按。中醫藥采用通腑導滯的方法進行治療，代表方如大承氣湯、大陷胸湯，張仲景在《傷寒論》中指出對這種情況中病即止、得快利即止［1］，即在臨床癥狀緩解后，停止通腑導滯，以免傷正氣。這種指導思想如是針對單純性腸梗阻，還是合適，但對于重癥急性胰腺炎就未必恰當。重癥急性胰腺炎臨床分三期，即急性炎癥反應期、繼發全身感染期、殘余感染期，提示患者在急性炎癥反應期痞滿燥實的癥狀緩解后，有可能進入感染期，使病情反復，重入兇險。出現這種變化，與重癥急性胰腺炎時腸黏膜屏障受損、腸道細菌移位、造成對靶器官的“二次打擊”是密切相關的。已有的研究已提示通腑導滯法能保護受損的腸黏膜、促進腸蠕動、拮抗腸道細菌移位［2］，因此，對重癥急性胰腺炎在急性炎癥反應期的痞滿燥實癥狀緩解后，不僅不能停止通腑導滯，反而要繼續給予通腑導滯，那么這種通腑導滯的靶點在哪呢，應該結合胰腺CT、血CRP、血Ca2+、血氣分析等，進行綜合評估，比如胰腺CT的分級應該恢復在C級以上等，通過這種靶點設立，進行相應的治療評估，來決定通腑導滯中病即止的時刻，是符合重癥急性胰腺炎的病理生理過程的，才能降低感染期的出現，降低死亡率，對此已有多項報道，開展中醫通腑導滯治療重癥胰腺炎能明顯降低死亡率［3］。因此，對重癥急性胰腺炎的治療靶點的設立不能僅局限于急性炎癥反應期，而是要放眼于防止可能出現的感染期，不能局限痞滿燥實的臨床外在癥狀的改善，還應關注內在的實驗數據的改變，只有這樣，才能較完善地處理好重癥急性胰腺炎。
2對一些西醫疾病的中醫藥治療，應結合西醫的研究認識
如膽石癥，其屬中醫脅痛、腹痛、黃疸范疇，中醫采用疏肝利膽的方法，其具有溶石、排石，促使膽汁分泌，促使膽囊收縮，松弛奧迪氏括約肌的作用［3］，但是，在具體的臨床工作中，具體問題要具體分析，從臨床的實際情況看，并非所有的膽結石都要采納中醫藥治療。如對膽總管的結石，術前中藥排石處理未必是適宜的，因為有可能會使結石移行嵌頓在膽總管下端或排石中損傷肌，導致膽胰管壓力增高，發生阻塞性黃疸、胰腺炎等，加重病情，誘導并發癥，從而使病情復雜化。對這種情況，應在EST后，考慮中藥應用，以促進殘余結石的排放，即中藥的應用應放在術后考慮；對膽囊結石，如為靜止結石，特別是大的結石，溶石周期長，成功概率低，遠期療效不確切，開展中藥溶石并非是必要的選擇，除非患者知情，且溶石意愿堅定，經濟條件可，可考慮中藥溶石；對發作性膽囊結石應首先考慮手術，除非患者年齡，身體基礎條件不佳，可有選擇地開展中藥治療；而膽泥患者，臨床上也可引起膽道系統炎癥、胰腺炎等，且這類患者膽囊收縮功能常不佳，又未有膽石的形成，則應首先開展中藥治療。
3利用中西醫各自的優勢來處理相關的問題
如針對胃癌前病變合并HP感染，應用健脾益氣、清熱解毒、活血化瘀的方法來處理癌前病變，用三聯一周療法根治HP；如肝硬化患者，疏肝理氣、活血化瘀、軟堅散結的方法有助于控制肝硬化的發展、改善生存質量、降低并發癥，如出現SBP，則用西藥抗感染；對腹瀉型IBS合并GERD的患者，可以用健脾溫腎、疏肝升清等方法治療IBS，用西藥PPI制劑處理GERD的癥狀。
對不同的西醫疾病，根據中醫藥處理的優勢所在，疾病的不同時期對中醫處理的要求會有所不同，有些疾病要求全程的中醫藥治療，如前述的重癥急性胰腺炎通腑導滯的中醫藥治療應涵蓋病期全程，不僅緩解急性炎癥反應期，還要防治繼發的感染期；有些可能僅需處理某個時期，如不全性腸梗阻，先期給予通腑導滯的中醫藥緩解腸梗阻，然后根據不同的病因，采用不同的病因治療，如為腸腫瘤，則行手術治療。
對一些西醫疾病，根據其病理生理特點整個病程中分不同的時期，中醫藥的治療原則也應產生相應的變應，如潰瘍性結腸炎在疾病活動期，清熱利濕為主法，以控制癥狀，而進入緩解期，則健脾補腎為主法，以防止復發［4］；有些西醫疾病，不同的時期，病理特點不同，如對急性胰腺炎，中藥在治療原則相同的情況下，在不同時期，給藥的途徑就不同，初起時，惡心嘔吐、腹部疼痛、大便秘結，腸蠕動減慢甚至腸麻痹，此時給予中藥口服以通腑導滯，往往因胃氣上逆，口服不下，格藥于外，影響療效。因此，此階段中藥的給藥途徑以灌腸給予為宜，使中藥從直腸內吸收，發揮通腑導滯的作用。腑氣通暢，陽明腑實證緩解，此時再給予口服，胃氣順降，藥達病所，發揮療效。
綜上，中醫藥對西醫疾病的處理，涉及到治療靶點的確立；疾病不同時期對中醫藥處理的不同要求，這種要求，可以是同一治則下的疾病全過程治療，也可是某一階段或時期的治療；或者根據疾病不同時期的病理生理特點，不同時期中醫藥的治則也作相應改變；在同一病人身上，用中醫藥、西醫藥的方法處理疾病不同的面等等。而這些認識，應是中西醫結合臨床的內涵所在，根據這種內涵的存在，針對西醫疾病的中醫藥治療，應在傳統理論認識的基礎上制定出新的標準與指南，中醫界應就一些西醫疾病的中醫藥治療達成一些共識意見，促進中醫藥的發展，更好地指導中醫藥臨床。超級秘書網：
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【關鍵詞】診療方法；中西醫；結合
1在疾病的診斷方面
中醫診斷講究“四診合參”。“望、聞、問、切”即為“四診”。醫者運用視覺觀察病人全身和局部的神色形態變化為望診[1]。如望面色以了解臟腑氣血盛衰及邪氣所在。《四診抉微》中說“夫氣由臟發，色隨氣華”正是此理。憑聽覺和嗅覺以辨別病人的聲音和氣味為聞診[1]。中醫認為各種聲音和氣味都是在臟腑生理和病理活動中產生的，因而能反映臟腑生理和病理變化。仔細詢問病人或陪診者以了解疾病發生和發展的過程、現在癥狀及與疾病相關的情況為問診[1]。明代張景岳認為問診是“診病之要領，臨證之首務”。《景岳全書?十問篇》中對問診的內容及其辯證意義作了詳細的闡述。切按病人脈搏和按撫病人的脘腹、手足及其它部位為切診[1]。如通過診察脈象，可判斷疾病的病位、推斷疾病的預后；通過按診則可以了解病人局部的病變情況。將四診所搜集的病例資料進行綜合的分析和總結，得出疾病產生的本質為“合參”。《醫門棒喝?四診合參與脈癥從舍論》中有云“望、聞、問、切，名曰四診，醫家之規矩準繩也。……蓋望者，望面色之明晦、舌苔之有無，以辨病邪之輕重進退也。聞者，聞聲音之怯壯、語言之倫次，以辨神氣之爽昧強弱也。問者，問得病之由、痛苦之處，以辨內傷外感、臟腑經絡，尤為緊要也。切者，切脈之浮、沉、遲、數、有力、無力，以辨虛實陰陽，而與外證參合逆順吉兇也”。
西醫在診斷上推崇“一元論”。即將患者的癥狀結合體格檢查以及實驗室檢查所獲得的資料聯系起來，盡量用一種疾病或病因來解釋所觀察到的臨床現象[2]。“癥狀”指患病時病人主觀感到的異常或不適。如：發熱、疼痛、咳嗽、咯痰等。“體格檢查”指醫生運用自己的感官（眼、手、耳）或借助于簡單的檢查工具（聽診器、叩診錘）進行檢查以發現疾病的一種手段。又包括“視、觸、叩、聽、嗅”。其中，“視診”是指用視覺觀察病人全身或局部表現的診斷方法[2]。如用于觀察發育、營養、意識狀態、面容與表情、、步態等，也用于局部體診的觀察，如皮膚、黏膜、毛發、五官、頭顱、四肢、肌肉、骨骼關節外形等。“觸診”是通過手的感覺進行判斷的一種診法[2]。如可用于判斷患者的體溫、濕度、有無震顫、摩擦感、壓痛以及包塊等。“叩診”是指用手指叩擊身體表面某一部位來判斷被檢查部位的臟器狀態、有無病變和病變程度的一種檢查方法[2]。例如通過叩擊患者胸背部可以了解肺部的病變情況，若叩診呈過清音常提示肺氣腫樣改變。“聽診”是指直接用耳或借助聽診器來推測臟器狀態的一種檢查方法[2]。“嗅診”是醫師以嗅覺來判斷發自病人的異常氣味與疾病的關系的一種檢查方法[2]。另外，隨著現代科學的迅猛發展，當代西醫實驗診斷的檢查范圍更加廣泛，檢驗數據亦愈加準確。
由上可知，中醫與西醫在診斷疾病的方法上完全是根據兩種不同的理論來指導的，在診斷的過程中所運用的思維方式也大有不同。但是我們也清楚的看到，其實這兩種思維方式并非完全產生矛盾。相反在某些方面，中醫與西醫也有相互融合之處。如：中醫的望診與西醫的視診都是依靠醫者用眼睛去觀察患者的情況進而對病情進行判斷；中醫的“聞診”涵蓋了西醫的嗅診和聽診的內容；而西醫的觸診、叩診又與中醫的“切診”有著相互交融的地方；西醫的“癥狀檢查”有很大部分是通過詢問患者病情得出的，這也與中醫四診當中的“問診”有相同之處。因此，筆者認為，中醫與西醫在診斷疾病的過程當中，所用到的方法可說是相似的，但不可否認又各自具備其自身的特點和優勢。中醫在診斷上著重于“查外揣內”，認為人體是一個有機的整體，人體的內在臟腑與外在皮膚毛竅等是相聯系的，內在臟腑的病變情況可以通過機體的外在表現反應出來，因而以“四診”作為診斷疾病的方法。西醫則傾向于用直觀的方式來對疾病進行診斷，除了通過檢體診斷外，西醫還通過實驗室診斷來反映內在組織器官的生理病理改變。但也正因如此，中醫與西醫在診斷上也具有各自的局限性。中醫著重整體故而忽略了對局部的生理病理認識，而西醫從組織細胞的層面上入手了解機體的生理病理功能指導臨床診斷，但在對人體的整體認識上則稍遜一籌。故我們在臨床診斷疾病的過程中，可將這兩種思維結合起來，這樣可提高診斷疾病的準確性。如用西醫的診斷技術進行對疾病的診斷，另一方面則可同時運用中醫的診斷思維進行病與證相結合的診斷。從而就為進一步進行治療提供了全面的臨床資料，也為疾病的治療提供了更為廣泛的治療方法。
2在疾病的治療方面
中醫治療疾病注重“辨證施治”、“治病求本”。即將“四診”收集的病例資料進行綜合分析，得出疾病的證型，再用中醫理論指導處方與用藥。比如同是感冒（西醫指上呼吸道感染），中醫可分為風寒與風熱，那么這兩種感冒的治療方法則有所不同。前者治當辛溫解表，后者則為辛涼解表。方藥分別予荊防達表湯、銀翹散治療[3]。此在中醫被稱為“同病異治”。而不同的疾病在一定的病因及病機作用下，亦可表現為相同的證型。治療上則可予相同的治法。如歸脾湯既可治療不寐（西醫病為失眠），也可用于治療郁證（西醫稱為抑郁癥）。中醫認為，雖然此為兩種不同的疾病，但如果是同一病因作用或因為兩者的發病機理是相同的，那么就可以用同一種治療原則和方法處理。雖為兩病，但證機均屬心脾兩虛，故均予歸脾湯主之。除了根據疾病的根本病機，針對證型進行治療而外，中醫治病還根據“三因治宜”（即因人、因時、因地）的不同來指導臨床用藥。再者，中醫在用藥的同時還注重配合飲食、起居等生活方式進行綜合防治。
西醫在對疾病的治療上多為“對癥治療”，著重于辨病，并針對病因來指導臨床治療。如上呼吸道感染，臨床上可表現為發熱、頭痛、噴嚏、鼻塞、鼻涕、咳嗽、咽喉腫痛等癥狀，查體可有體溫相對升高，咽部充血或有濾泡增生，扁桃體腫大等，實驗室檢查可出現血象改變等現象。西醫認為，上感發病是因為病毒或細菌引起的。故在治療上，一方面對癥處理，予解熱鎮痛藥進行治療，同時還針對病因予抗病毒藥及抗菌藥物治療[4]。近年來隨著人們生活水平的不斷提高和對疾病產生原因的進一步認識，西醫逐漸開始重視以預防為主來防治疾病。如堅持合理、規律的體育運動，平衡膳食等在對疾病的防治中起到了很大的作用。在對糖尿病、高血壓的防治當中飲食和生活習慣已成為主要的治療原則之一。另外對傳染病進行有效的隔離也是一種重要的防治手段。現代科學技術突飛猛進，加之西醫對人體解剖生理病理的認識，進一步促進了西醫外科手術的發展，使外科手術的適應證、手術范圍和方法等均得到了巨大擴展。
筆者認為，中醫和西醫在治療上的“結合”可看做是有選擇性的運用中醫和西醫的治療方法來治療疾病，中醫與西醫并用，以其中某一個為主，另一個為輔。從這種理解可以分為兩種“結合”。首先，針對不同的疾病來講，西醫在治療上的優勢體現于對危重病、急性病及可以進行手術治療的疾病上。如病人出現呼吸、循環衰竭的情況，此時應運用西醫的急救處理方法，予迅速建立靜脈通道，擴充血容量，給予呼吸興奮劑、升壓藥等，吸氧并保持呼吸道通暢，必要時行心肺復蘇術或氣管切開插管等治療[4]。此時若用中醫辨證予湯藥治之雖然有效但顯效較慢，但可予中藥注射劑如參附、生脈等配合西醫治療。再如外傷的病人，西醫的清創縫合技術可以迅速起到止血、修復和保護創面的作用。與此同時可配合活血化瘀、收斂止血、生肌收口等中藥治療以提高療效。中醫在治療上的優勢在于對慢性疾病及疑難雜病的治療上。如腫瘤的病人雖然在有手術指征的情況下應予西醫手術治療，但到了疾病的晚期，西醫往往采用姑息治療，予對癥、營養支持等處理，此時則可用中醫的思維方法進行整體治療，盡可能改善患者的飲食、睡眠，調整機體的功能，從而起到提高生存質量，延長患者生命的作用。而在腫瘤患者放化療期間予中藥減輕放化療副作用也得到了普遍的認可。疑難雜證方面，如患者僅僅表現為背心發涼等癥狀，則不適合用西醫的某個疾病來解釋，而中醫主要著眼于對整體機能的調理，在治療這類疾病當中則占有優勢。某些功能失常性的疾病，如出現失眠、煩躁等癥，也可選擇中醫治療，以恢復機體的動態平衡。其次，中西醫的“結合”可以是針對某種疾病的不同階段來進行治療方法上的選擇。例如腦卒中（腦血管意外）的治療，急性發作期可選擇“急則治其標”的治療原則，予西藥脫水、降顱內高壓、控制血壓、營養神經等治療為主，同時配合中藥辨證治療。當急性期過后，患者已逐漸脫離危險，此時需進行功能鍛煉，恢復生活自理能力。但臨床上患者往往需要經過一段時間才能恢復肌力。在這個階段就可以運用中醫的針灸和推拿等方法促進肌力的恢復。當肌力達到一定的水平，患者可以下床練習行走的時候就可以用西醫的康復鍛煉方法給予恢復治療。后遺癥階段，尤其應該注意對患者血壓的控制，防止二次卒中發生。西藥在控制血壓方面雖具有明顯的優勢，但是臨床上患者血壓的高低與自身的癥狀有時并不是平行的。
在西藥降壓的同時配合中藥改善患者的自覺癥狀是很好的選擇。目前許多臨床報道也已證實中西醫結合治療疾病的療效優于單純用中醫或西醫治療。
3結論
中醫與西醫并非是矛盾的，兩者完全可以有效的結合，而結合點在于對疾病的診斷和治療上。只要掌握了各自的診斷及治療方法，在臨床實踐中有選擇的結合并運用，則可起到滿意的療效。
【參考文獻】
1〕鄧鐵濤,郭振球.中醫診斷學〔M〕.上海:上海科學技術出版社,1984.9,42,46,60
〔2〕葉傳蕙.診斷學基礎〔M〕.上海:上海科學技術出版社,1996.44-48
1.1中醫臨床診斷方法與理論分析：中醫對患者病癥的臨床診斷是建立在將患者作為一個有機整體，而疾病癥狀的發生則是病因對于人體造成的一種整體反應，中醫理論基礎強調“天人合一”、“形神統一”系統整體的生命觀，動態把握人的整體生理狀態和病理過程。中醫理論通過四診八綱對疾病進行辯證分析，實現患者病癥的確認和診斷。從中醫診斷的理論與方式看，對于患者病癥的臨床診斷具有重視宏觀、把握整體以及以辯證方式實現病癥診斷的特點。這種臨床診斷方式和思路，在實際應用中，具有上述突出特征優勢的同時，也由于在進行患者病癥診斷確認過程中將辯證所取得的“證”作為其臨床診斷的所有信息憑據，導致在患者病癥診斷確定中缺乏對于微觀細節的分析，因此，其在實際的臨床病癥診斷中也具有一定的應用局限性。
1.2西醫臨床診斷方法理論分析：與中醫診斷理論不同，西醫在進行患者病癥的臨床診斷中，其病癥的診斷是通過對于現代科學理論以及物理、生物、化學、各種儀器設備的應用，在對于患者進行全面檢查的基礎上，實現患者病癥原因與具體情況的確認診斷，同時對于患者病癥發生與變化、病理特征等實現診斷確認，它隨著現代科學技術以及理論的發展成熟，在臨床診斷中的理論技術與經驗也越來越成熟。但是，根據西醫診斷的理論方式，其在實際診斷應用中，也存在著一定的不足，主要表現為西醫診治中過于重視微觀和局部，在人體的整體性上考慮相對欠缺，因此，在實際診斷應用中也存在著一定不足。
1.3中西醫結合的臨床診斷新思路：結合上述中醫、西醫在臨床診治中各自的思路方法及診斷理論，明顯可以看出中西醫是兩種完全不同診治體系，一種以辨病診治為主，一種以辯證診治為主，在實際的診治應用中具有各自不同的特征優勢和不足，有學者根據中西醫診治的不同體系特征，將中醫診治歸結為感應綜合性科學，西醫診治歸結為因果分析性的科學，在臨床診治應用中二者從不同的方法理論出發，但是都能夠獲得同樣的真實有意義的資料。根據各自的特征，又有學者提出在臨床病癥的診治中，以現代西醫的診斷方式進行疾病的診斷，同時通過中醫的辯證理論實現病癥診斷的分型，將兩種診治方式在臨床診斷中相互結合，實現中西醫結合的臨床病癥診斷分型方法，以在臨床中進行應用，提高臨床病癥診斷的科學性與全面性、綜合性，促進臨床醫學的發展進步。
2中西醫結合進行綜合治療的新思路分析
臨床中，在對于患者的病癥原因以及病理變化、特征進行診斷確認后，就是針對患者病癥開展的治療。根據上述對于中西醫進行臨床診斷的特征分析，在患者病癥診斷確認過程中，結合兩種不同診治方式各自的特征優勢。那么，在對患者病癥治療中，可以選擇中醫、西醫或者中西醫結合的方式進行治療，也可以結合患者需要，以中西醫結合診斷分型方式實現患者病癥的臨床診斷，進行兩種或者是多種治療方式的綜合應用，來實現患者病癥的治療控制。其中，中西醫結合為主的綜合治療，在實際應用中，分為中西醫治療方法的綜合應用及中西醫藥物的綜合應用，它們都屬于中西醫結合實現患者病癥綜合治療的范圍。其中，中西醫治療方法結合是中西醫結合綜合治療的一種重要形式。在對患者病癥的臨床治療中，中醫治療辨證論治，同時，還強調“以人為本”、“治末病”、“因時因人因地制宜”的治療思想，中醫治療主要以中藥、按摩、針灸、推拿、穴位等治療方式為主，而西醫則是以藥物和激光、理療、放療、手術等多種治療方式為主，因此，在臨床治療中，可以結合患者病癥情況，選擇兩種或者是多種治療方式。以中晚期食管癌為例，除了手術治療外，局部的放療、化療也是治療手段之一，而作為整體治療的重要組成部分之一的中藥，在手術前后的應用，能加快術后康復，提高免疫力，促進造血機能，清除潛在的殘存的癌細胞，減輕放化療的毒副反應，提高生存質量，延長壽命。可見，中藥、手術、放療、化療、免疫治療等多學科的綜合治療將成為腫瘤治療的最佳方法。其次，以中西醫藥物的應用實現患者病癥的綜合治療中，其方式主要表現為兩種，第一種是使用中西醫藥物聯合組成的固定復方制劑，進行患者病癥的治療，比如，在對胃病患者的中西醫藥物結合治療中，可以使用胃仙U進行治療，維C銀翹片也是中西醫藥物結合制成的復方制劑。第二種中西醫藥物結合的綜合治療則是指不固定聯合使用治療形式，比如，在進行上呼吸道感染病癥的治療中，可以使用金銀花和青霉素藥物聯合應用。中西藥物的有機結合，取得了突出的治療效果。
3結束語
1．1研究對象
選擇2012年3月至2012年6月在我院住院的200例產后抑郁患者，將患者隨機分為單純西醫護理組和中西醫結合護理組，每組100例。產婦年齡(29．32±4．25)歲，孕周(38．28±3．03)周。兩組產婦年齡、孕周、體重組間差異無統計學意義(P＞0．05)。
1．2納入對象
本組所有患者符合美國精神病學會1994年制定的產后抑郁癥診斷標準:產后兩周內出現5條或者5條以上癥狀，其中(1)和(2)必須具備:
(1)情緒抑郁;
(2)對多數活動缺乏明顯的興趣或者愉悅感;
(3)失眠或睡眠過度;
(4)精神運動型興奮或阻滯;
(5)疲勞或乏力;
(6)體重顯著下降;
(7)思維能力減退;
(8)反復出現死亡想法。排除精神病史和嚴重并發癥患者;所有患者為自愿參加，并簽署知情同意書，可通過電話等方式隨訪。
1．3方法
1．3．1西醫護理方案提供妊娠分娩知識的心理咨詢，減輕產婦對分娩的恐懼。提供安全、舒適分娩環境，陪伴分娩，減輕分娩時的緊張、焦慮心情。指導正確的喂養技巧，宣傳新生兒護理知識。住院期間，同時對住院產婦家屬進行相關健康知識教育，充分利用家庭支持加強對產婦的護理干預。哺乳期用藥較為謹慎，抑郁癥患者可適當服用安定藥物。用藥時間需嚴格限制，密切觀察不良反應，定期檢查血象和肝功。
1．3．2中西醫結合護理方案在單純西醫護理方案的基礎上，進行中醫情志護理，積極調動患者的內在積極因素，發揮自我控制能力。與此同時，進行中醫膳食指導，必要時進行針灸、按摩護理。具體護理措施如下:
(1)情志護理:由于產后是產婦精神狀態最不穩定的時期，各種精神刺激都很易激惹。因此對產后產婦開展護理時，應加強與產婦的溝通交流，注意傾聽產婦的想法以及感受，積極鼓勵他們保持愉快的心情，同時教會他們護理孩子的知識和技能，消除其自認為無能的態度。
(2)合理膳食指導:叮囑產婦食用清淡而有營養的產后食物，同時還應叮囑產婦禁止吸煙、喝酒、食用含咖啡因的食物，可以提婦一些粗細葷素搭配恰當的食物，食量適宜，既要保證營養豐富，同時又不可過肥膩厚味，不能出現暴飲暴食的現象，同時還要注意起居有常，既不可過于操勞而耗氣傷血，同時也不可久臥床而導致敗血痰濁的殘留。
(3)穴位按摩:產后抑郁癥產婦應注意按摩百會、肝俞、脾俞、合谷、太沖、內關等穴位，同時應保證每一個穴位按摩時間為2～5min，各個穴位按摩間隔時間大約在5～10s。同時在穴位按摩的過程中，按摩手法采用揉法，按法，并輔以心理暗示，引導呼吸。另外，還應該教會家屬選穴以及按摩方法，在產婦出院后由家屬進行穴位按摩。
1．4干預效果評價標準
使用EPDS分別在孕晚期(面對面訪談)、產后6周(隨訪)進行問卷調查。具體內容包括心境、樂趣、自責、抑郁、恐懼、失眠、應付能力、悲傷、哭泣和自傷。每個條目分4個等級，癥狀從無到重，分別賦值0～3分。以上述10個條目的代數和為總分，作為評價產后抑郁的評分。本研究根據文獻推薦使用9．5分為篩查產后抑郁患者臨界值。抑郁率=抑郁例數/總例數×100%。
1．5統計學處理
運用SPSS18．0統計學軟件進行數據分析。計量資料采用x±s表示，組內前后比較使用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以P＜0．05為差異具有統計學意義。
2結果
2．1兩組產婦護理干預前后EPDS評分比較
研究結束時，失訪12例，失訪率6%。其中單純西醫組失訪5例，中西結合組失訪7例。兩組產婦經護理干預后，EPDS評分均比入院時下降，前后比較差異有統計學意義(P＜0．05)，中西醫結合組下降更明顯，兩組比較差異有統計學意義(P＜0．05)。
2．2兩組產婦護理干預前后抑郁發生率比較
單純西醫組干預后抑郁發生率為10．53%(10/95)，高于中西醫結合組7．53%(7/93)，兩組產婦護理干預后抑郁發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0．514，P=0．473)。
3討論
【關鍵詞】上呼吸道感染；孕婦；中西醫結合
上呼吸道感染（上感）是對孕婦危害較大的常見病之一，使流產率和早產率升高，多數是由病毒感染引起，部分由細菌引起，但該病單純用西藥治療療效不顯著。筆者于2006年10月～2008年1月采用中西醫結合診療方法對門診部分孕婦上感病例進行治療，收到了較好的效果，現報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料120例上感孕婦，妊娠6～38周之間不等，其中6～12周48例，12～28周38例，28～38周34例，病程最短8h，最長72h。
1.2臨床表現孕婦均有發熱，體溫在37.6℃～39.8℃之間，并有流涕、咳嗽、咽痛，全身不適等癥狀。體格檢查：精神一般，稍有氣促，咽部充血、潮紅，部分有扁桃體腫大和淺表淋巴結腫大，聽診有呼吸音粗，心率稍快，有苔黃、脈數征象，但無腹痛等其他癥狀。
1.3治療方法首先對有上感癥狀的孕婦詳細檢查，并做血常規檢查。根據綜合分析診斷后決定給予口服或靜脈給藥。中醫對上感以因人而異，辨證施治的原則來治療，120例中有60例給予中西醫結合治療，風寒型上感用辛溫解表藥加減，風熱型用辛涼解表藥加減，每日1劑，每日2次，水煎服。都在1～3天內收到滿意的效果。對體溫在38.5℃以上，且病狀較明顯的上感孕婦，并有白細胞升高者，給予青霉素600～800萬單位，每日1次，靜點（靜點青霉素前須做皮試），并加用雙黃連針劑600mg/（kg·d），并密切觀察靜點中孕婦有無不良反應，發現問題及時處理，同時囑孕婦多注意休息，多飲開水，并多吃富含維生素的清淡食品等綜合治療方法。對發熱的孕婦給用對胎兒及孕婦損害小的退熱藥，并口服維C銀翹片。同時注意胎兒狀況。另60例采用非中西醫結合治療如青霉素類抗生素等西藥對癥治療。
2結果
2.1結果分析中西醫結合治療者顯效52例，其中18例用中藥方劑，用藥1天后體溫下降，流涕、咳嗽、咽痛不適癥狀大減，用藥2～3天后痊愈。32例體溫在38.5℃以上，上呼吸道癥狀重的靜滴青霉素加雙黃連針劑，用藥1天后體溫下降，咽痛、咳嗽、上呼吸道感染癥狀明顯減輕，用藥3～5天后痊愈。單純西醫抗生素及西藥對癥治療者，顯效28例，有8例用藥2天后體溫下降，臨床癥狀減輕，用藥4～5天后痊愈，有效24例，用藥4天后體溫下降癥狀減輕，用藥1周后痊愈。見表1。表1兩組治療結果
2.2追蹤觀察對60例中西醫結合治療的孕婦分別在孕20周、28周、32周、38周時給予B超檢查，對出生的新生兒及6個月內的嬰兒進行體檢及神經系統檢查，無1例畸形及異常情況發生。
3討論［1～3］
上呼吸道感染的病因多數由病毒引起，而病毒感染對孕早期（孕12周以前）的胎兒危害最大，因為病毒感染易造成胎兒的器官發育異常和畸形，尤其是胎兒腦部發育異常的幾率最高，而且在治療過程中，用藥又要格外慎重，因此采用無毒無害的中西醫結合治療方法，是使孕婦和胎兒受損害較小的好方法。
中醫認為，感冒是由外邪侵入機體后，機體與外邪相爭的過程，由于孕婦處于一個特殊階段，因此我們采用了中醫辨證施治的原則，西藥方面選用了青霉素這種孕期A級藥品，發揮了中西醫相結合的取長補短、相輔相成的優勢，使孕婦的免疫力增強，身體抵抗力也增加，以快速清除孕婦體內病毒及細菌的感染，達到了治療的目的。
通過追蹤觀察，未發現有胎兒畸形及異常情況發生，從而證明以上中西醫結合治療方法是療效好、治愈率高、對胎兒損害最小的好方法，同時又保護了胎兒在宮內正常生長發育，因此中西醫結合治療方法是治療孕婦上感的有效方法，值得臨床試用。
【參考文獻】
1張惜陰.實用婦產科學,第2版.北京：人民衛生出版社，2004，323；393.
【關鍵詞】衰老脾胃虛衰腎氣虛衰氣虛血淤蛋白質內分泌免疫功能微循環
從古到今，人們對衰老的原因有不同的理解，提出了許多的假說和設想。現代醫學的衰老學說通常可歸納為兩大類：遺傳論和環境論。近代諸多衰老學說如生物鐘學說、體細胞突變學說、免疫學說、腦的衰老中心學說等都可以概括在這兩大類之中。
從哲學的角度看，事物的發展變化無外乎內外兩個因素所決定。內因是變化的根據，外因是變化的條件，兩者在一定條件下也會互相轉化。中醫關于衰老的認識，一開始就站在哲學的高度，有著精辟獨到的見解和科學的結論。有的甚至是天才的預言和命題。如明代著名醫學家張景岳說：“夫人生器質既稟于有生之初，則具一定之數，似不可以人力強者。第稟得其全而養能合道，必將更壽；稟失其全而養復違和，能無更大。”徐靈胎也指出：“當其受生之時，已有定分焉。所謂定分焉，元氣也，其形成之時，已有定數。”中醫文獻在肯定“天年”“定分”“定數”之類客觀規律的同時，也指出人的主觀能動性的重要性。如張景岳對《靈樞》“天年有定數”的解釋時說：“所謂天定則能勝人，人定則能勝天也。”
中醫關于衰老的理論。截至目前，計有五種學說：脾胃虛衰學說，腎氣虛衰學說，其他臟腑虛損學說，陰陽失調學說，氣滯血瘀學說。近年來運用現代科技手段對中醫衰老理論的研究日趨活躍。筆者縱觀中醫衰老學說的研究進展與現代醫學衰老學說的理論，發現有交織趨同，互相驗證的態勢。但中醫的衰老學說理論有鮮明的特色并具有整體觀的優勢，同時受時代的限制囿于宏觀上的推理和定性分析而缺乏微觀方面的探求和定量分析。本文就中醫的衰老學說和現代醫學對衰老的認識從宏觀立論到微觀分析，從天才的預言到實驗室研究進行綜合比較對照。
1脾胃虛衰理論和現代醫學認識的比較
脾胃為倉廩之官，水谷之海，后天之本，氣血生化之源，人體生長發育維持生命的一切物質都靠脾胃供給。脾胃虛弱，功能異常，生長發育和生命活動就將受到影響。所以《內經》明確指出陽明為多氣多血之經，而“五七陽明脈衰，面始焦，發始墮”是衰老的開始。
現代醫學認為蛋白質是生命的物質基礎。人體的蛋白質雖有人體自身合成，但其材料來源全靠胃腸道的功能，即指胃的“受納”與脾的“運化”功能。不少國外學者曾指出，蛋白質的變化是變老的原因之一。就目前來看，研究較多的是膠原蛋白的變化。動物實驗表明，減少能量和降低體溫是減慢膠原蛋白衰老的兩個途徑。這似乎是吃的少更可延長壽命。如果胃功能亢進，吃得過多，產生的能量過大，可促使蛋白質的變化，從而加速了衰老。當然，如果胃氣太弱，吃得過少，也會導致蛋白質的變化而導致衰老。再者，胃氣衰弱與否，一定會影響人體生命活動所必須攝取的維生素。現代研究表明，維生素E可減慢衰老的過程。從蛋白質的缺乏與變性，以及某些維生素的缺乏對壽命所產生的影響，證實祖國醫學認為脾胃虛衰會促使衰老是有科學依據的。
2腎氣虛衰的理論與現代研究的對照
從《素問·上古天真論》那段經文可以看出，人體的生長發育，衰老與腎氣的關系極為密切。可以說，衰老與否、衰老的速度、壽命的長短都很大程度上決定于腎氣的強弱。腎氣旺盛不易衰老，衰老的速度也緩慢，壽命也就長；反之，腎氣衰，衰老就提前發生，變老的速度也快，壽命也就短。為使讀者明確，現將該段經文以腎氣為調節引于此：“女子七歲腎氣盛，齒更發長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮；六七，三陽脈衰于上，面始焦，發始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……丈夫八歲，腎氣實，發長齒更，二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢泄，陰陽和，故能有子；三八，腎氣平均……五八，腎氣衰，發墮齒槁……六八，陽氣衰竭于上……八八，天癸竭，精少，腎臟衰形體皆極……”
我國古代許多醫家如葉天士等結合臨床實踐也闡明了腎氣在衰老中的作用。葉天士在分析醫案時說：男子向老，下元先虧；花甲以外年歲，到底下元衰矣；高年下焦根底已虛。他還明確指出。不單是腎衰竭可促使變老，腎陰虛亦然。如他說：“六旬又六真陰衰”“高年水虧”“高年下焦陰弱”。這是葉氏對《素問·陰陽應象大論》：“年四十而陰氣自半，起居衰矣；……年六十，陰痿，氣大衰”的具體發揮。朱丹溪也強調腎陰虛相火妄動，最易導致衰老。如他說“相火易起，五性厥陽之火相扇，則妄動矣。火起于妄，變化莫測，無時不有，煎熬津液，陰虛則病，陰絕則死。”張景岳也認為：“陰虛則精虛，精虛則氣無所附，氣化之機息矣。腎藏精之所，叫做命門，精藏于此，是為陰中之水，氣化與此，是為陰中之火。命門居兩腎之間而兼具水火，為性命之本。”并指出“命門之火，謂之元氣；命門之水，謂之元精。心賴之，則君主以明，肺賴之，則治節以行，脾胃賴之，濟倉廩之富，肝膽賴之，資謀略之本；膀胱賴之，則三焦氣化，小腸賴之，則傳導自分；此雖云腎藏精之精巧，而實皆真陰之用。”張氏認為五臟為人身之本，腎為五臟之本，命門為腎之本，為命門之本。景岳雖強調在生命活動中的作用，但更重視元陽。張氏據《素問·生氣通天論》：“凡陰陽之要，陽密乃固”“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。斷定：“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽”，“凡陽氣不充，則生意不廣……”“凡萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽，非陽能死物也，陽來則生陽去則死矣。”張氏既重視真陰又強調元陽，是從陰陽的辨證關系上講的。他根據陰陽互根的辨證關系，從而提出“陽非有余，真陰不足”是引起疾病促成衰老的重要原因。
趙獻可更強調命門的作用，把命門位于心君之上，稱之為性命之門，而為人身之真主。他認為命門之所以稱為性命之本，即因其中有火的存在。這火即為全身生命機能之所系，火強則生機可由此而壯，火衰則生機可由之而弱，火滅則生機竟由之而死。趙氏也強調水火的辨證關系。如他在《水火論》中說：“以無形之火沃無形之水，當而可久者也，是謂真水真火，升降既宜，而成既濟矣。醫家不悟先天太極之真體，不窮無形水火之妙用，而不能用六味，八味之神劑者，其于醫理，尚欠大半”。可見趙氏所謂命門之火實質上就是腎陽即元陽。景岳所謂命門水實質上就是腎陰即元陰。從張趙二氏之論可以看出腎是全身各臟器的調節中心。
上海第一醫學院沈自尹等自1960年以來，就對腎的本質進行了探索。他發現腎陽虛患者24h尿17羥皮質類固醇含量低于正常值。ACTH二日靜脈滴注試驗呈延遲反應，以后，不少單位的實驗研究也都說明腎陽虛者有下丘腦－垂體－腎上腺皮質系統的功能異常。垂體－腎上腺皮質系統是機體的調節中心。與上述中醫所說的命門極為相似。所以腎與垂體－腎上腺皮質系統關系密切。老年人的腎上腺對ACTH反應性降低，腎上腺重量減少，尿中17酮皮質類固醇排泄量比青壯年低，說明衰老與內分泌系統以及與中醫的腎有密切關系。現代醫學的研究表明，中醫的腎與內分泌有關，腎衰可表現為內分泌功能失調，而內分泌功能失調與衰老有關，所以衰老與中醫的“腎衰”有關。
“腎”不僅與內分泌有關，現在還證實腎與機體的免疫功能有關。臨床發現腎虛患者免疫功能明顯降低，而用補腎法可以使之改善或恢復。腎藏元氣，元氣是正氣的主要組成部分，正氣就相當于機體的免疫功能。因此腎氣虛元氣就衰，元氣衰正氣也就弱。可表現為機體的免疫功能降低。所以臨床上采用扶正固本的方法多可提高機體的免疫功能。腎為五臟之本，先天之本，生命之本，故扶正固本多是從補腎著手。因此腎與免疫功能的關系是相當密切的。
腎還與遺傳有關。中醫強調腎為先天之本，先天稟賦強者，腎氣必強，先天稟賦弱者，腎氣多不足。所以中醫治療先天性遺傳性疾病多從腎入手。此外，先天稟賦強者多壽，弱者多夭。王充在《論衡·氣壽篇》中指出：“強壽弱夭，謂稟氣沃薄也。夫稟氣沃則體強，體強則壽命長，氣薄則其體弱，體弱則多病，壽短”。
中醫理論認為人在有生之初就有一定壽命之數，大概就是現代所謂的與遺傳有關的生物鐘吧。當然，壽命的長短雖有定分，但也并非絕對不可改變的。張景岳的“天定則能勝人，人定則能勝天”是很精妙的觀點。
綜上所述，中醫學的腎氣衰與內分泌失調，免疫功能降低，遺傳因素都有極其密切的關系。而現代研究表明以上3種情況都是導致衰老的重要原因，證實中醫關于腎衰是衰老的一個重要原因的認識是正確的有科學依據的。
3氣虛血瘀學說與現代實驗室研究
中醫學歷來十分重視氣血在人體的重要作用，認為生命與氣血關系密切。《內經》早有“人之所有者，血與氣耳。”“氣血未并，五臟安定”“氣血正平，長有天命”等論述，說明氣血充盈，平衡調和是人體健康長壽的重要因素。因氣血是構成人體的最基本物資，是臟腑經絡等組織器官進行生理活動的物質基礎。古人云“以奉生身，莫貴于此”故人體生長,發育,壯盛以至衰老的過程即為氣血由強轉弱由盛轉衰的過程。盡管其表現形式很多，卻都離不開氣血的變化。人們受七情、六、外傷跌撲以及各種疾病與環境的影響，首先出現氣血失調，流通受阻，淤血內停。由于淤血的產生和存在，造成氣血平衡破壞，使臟腑得不到正常的濡養，多種病理變化隨之產生，隨之出現臟腑虛衰，精氣神虧耗，氣的生化作用減弱，臟腑生理功能無法正常發揮；從而加重氣血失衡，氣虛血瘀，形成惡性循環最后導致衰老和死亡。
上海老中醫顏德馨教授提出了人類衰老的主要原因在于氣虛血瘀，氣血平衡失調的新觀點。顏教授在臨床實踐中觀察到老年人都有明顯的瘀血現象，如皮膚色素沉著、粗糙、老年斑、鞏膜渾濁等等。常見的老年病如動脈硬化、高血壓病、冠心病、中風、老年癡呆、前列腺肥大、頸椎病和腫瘤等都是淤血深化的體現，也是導致死亡的原因。
痛風是臨床常見病、多發病。采用中西醫結合治療高尿酸血癥及痛風，可互為補充，達到標本兼治的目的。明確痛風病的診斷，建立包括中西醫臨床綜合治療方案，是臨床醫師應熟悉和關注的問題。筆者在痛風專科跟師學習期間，對中西醫結合診治痛風病積累了點滴學習體會，總結如下，與同道交流。
1痛風病診斷經驗
1.1臨床癥狀與鑒別
痛風初起最常見的癥狀是關節突發紅腫疼痛，具有以下特點：典型部位疼痛，多累及第1跖趾關節、手指和膝關節，其他關節也有發生，但多為單關節；夜間突發或加重，疼痛多在1天內達高峰，部分患者能自行緩解；多發年齡一般為40～50歲，老年人也是重要的患病人群；男性多發，女性少見，大多與絕經期有關；口服秋水仙堿有明顯止痛效果；疼痛具游走性特征，部位多變，有時伴發熱；寒、濕、冷、勞累、外傷、飲酒、飲食、情緒是重要誘因。目前，國內比較公認的痛風關節炎的診斷是美國風濕病協會1977年提出的9條擬診標準。關節癥狀是痛風診斷的重要依據，因此需與類風濕關節炎、風濕關節炎、銀屑病關節炎、骨關節病、外傷性關節病及假性痛風病等鑒別。痛風病的分期不同，癥狀多變，常累及腎臟，出現腰痛、水腫、高血壓、血尿、蛋白尿、夜尿多等，往往與其他腎臟病并存。在無尿酸結晶的確切診斷時，排除其他原因導致的腎病，如高血壓腎病、腎小管疾病、腎炎、高血脂腎損傷等，考慮高尿酸血癥腎損傷。痛風結石患者發作時有明顯的腎區劇烈疼痛、血尿、尿痛等，確診需檢出尿酸鹽結晶，并與其他腎臟病和尿路結石鑒別。無癥狀高尿酸血癥往往不具有內科病主癥，現代醫學對血尿酸高于500μmol/L，主張予以藥物干預，尋找高尿酸血癥的病因及相關因素，中醫辨證治療。有較長痛風史患者多伴有痛風石沉積，而緩解期無癥狀。
1.2病史
痛風性關節炎具有急性發作后數天內自行緩解，間隔數月甚至數年再發的特點，易被漏診。藥物致血尿酸升高、痛風發作，屬繼發性痛風病范疇，最常見是噻嗪類利尿藥，作為治療高血壓的常用藥，長期服用易導致痛風發作。此外，阿司匹林對血尿酸的影響，有認為低劑量升高血尿酸，而高劑量則降低，循證醫學的證據尚未有定論［1］。較常見繼發因素還有癌癥放化療、血液病、其他原因導致腎功能損傷引起血尿酸升高。原發性高尿酸血癥和痛風系多基因遺傳病，可能與高血壓病、冠心病、2型糖尿病、肥胖、高血脂等并發，其機理與胰島素抵抗有關［2］。家族史有助于診斷，受涼、勞累、飲食、手術等，均能誘發關節炎。
1.3實驗室及輔助檢查
痛風確診需實驗室檢查：血尿酸超過正常值，男：339～417μmol/L，女：256～357μmol/L；尿常規，pH降低，常在6.0以下，或有紅、白細胞；24h尿檢查：尿量減少，尿酸減少或正常，也可增多，有尿酸鹽或尿酸結晶為診斷標準；腎功能檢查：血肌酐、尿素氮異常有助于痛風腎病診斷，正常者血尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白、肌酐清除率、尿酸排泄分數的計算，可早期發現并確診痛風腎損害，進行早期干預；同時排查繼發性痛風，加強原發病的治療；X線攝片檢查，輕者有組織水腫和關節腔積液，關節改變不明顯，重者軟骨緣破壞，關節面不規則和骨質的穿鑿樣變，是與其他關節炎的鑒別要點；排查相關內科疾病，常規血壓、血脂、血糖、血鈣、CRP（C反應蛋白）、RF（類風濕因子）的檢查也十分重要。
2治療經驗
2.1生活調理
痛風病患者不宜飲酒，尤其在發作期；飲食低嘌呤，忌吃動物內臟、海產品、火鍋湯、毛豆，少食豆制品，蔬菜類除菠菜、韭菜、芹菜、菜花、蘑菇等，一般均可食用；牛奶、雞蛋等可作為攝取蛋白食物，研究認為［1］，減少碳水化合物的攝入，增加少量蛋白質可提高胰島素的敏感性，從根本上解決代謝綜合征；增加每天攝水量，保持每天尿量2000ml以上；急性期冷敷可緩解疼痛，絕對休息有助于緩解癥狀，循證醫學已證實了這兩點［1］；減少心理應激，保持平和心態，痛風發病的年輕化與社會壓力有關［3］；緩解期適當運動，減輕胰島素抵抗，降低體重指數。
2.2西醫治療
基本治療原則是針對癥狀和高血尿酸。用藥宜從低劑量、循序漸進，密切觀察藥物不良反應，急性期不用降尿酸藥物，以防誘發和加重關節癥狀。①非甾體類抗炎藥：急性關節炎發作主要用芬必得、扶他林等，本著止痛效果好、副作用小、用量少的原則；②秋水仙堿：是治療痛風特效藥，緩解疼痛療效確切，但副作用大，有報道緩解期和慢性期小劑量使用可預防痛風發作［4］；③別嘌醇：減少血尿酸合成，用于非急性期，從低劑量、低頻次使用，如無副作用，逐漸加量，維持血尿酸在較低水平，減少痛風發作和促進痛風石縮小或消除，血尿酸水平穩定維持3月后逐漸減量；腎功能異常者相應減量，注意監測肝腎功能，每月1次；④苯溴馬隆：增加尿酸排泄，對低排泄型痛風患者可與別嘌醇合用，有痛風結石者慎用，以免加重病情；⑤碳酸氫鈉：堿化尿液，促進尿酸排泄，減少尿酸結晶沉積，尿pH值保持在6.2～6.8之間，適用于各期患者，也可用堿性合劑；⑥對血糖、血脂、血壓等異常者要針對性治療，避免使用減少尿酸排泄的藥物；⑦消除痛風誘發因素，繼發性痛風者，積極治療原發病；⑧聯合應用抗痛風藥［5］，如別嘌醇與苯溴馬隆、別嘌醇與非甾體抗炎藥、別嘌醇與秋水仙堿等，別嘌醇與苯溴馬隆小劑量聯合用藥，療效較好，不良反應少。
2.3導師經驗
導師曹克光教授認為，本病發病特征為濕熱內生，郁久成毒，不得泄利；初始未甚可不發病，積漸日久，或與外邪相合，終致淤結，閉阻經絡而致骨節劇痛，兼夾凝痰變生結節，久之潰流脂濁，痰瘀膠固，以致僵腫畸形；濕熱下注，煎熬津液，可見石淋、尿血；瘀阻腎絡，可見腰痛、水腫、虛勞等。韋緒性［6］提出痛風濕熱蘊壅、瘀血阻絡的主要病機，目前濕熱和血瘀在腎臟疾病病機的重要性也已確立。痛風不同階段病機不同：急性期關節紅腫熱痛，多為濕熱痹阻證；間歇期多表現為脾虛濕困證；慢性關節炎期，多為脾腎虧虛，痰濕瘀阻；痛風長期不愈發展至后期，約1/3患者合并腎臟損害，此期可分肝腎陰虛和脾腎氣虛，日久則陰虛及氣，氣陰兩虛較多見。①急性期以清熱利濕解毒為主，采用痛風合劑（萆薢、土茯苓、山慈姑）治療，緩解疼痛療效顯著，可替代非甾體類抗炎藥用于急性痛風關節炎發作。血淤加雞血藤、當歸等；風盛加威靈仙、防己、秦皮；熱重加黃連、牡丹皮；氣滯加陳皮、枳殼等。痛風合劑有明確的降尿酸作用，可緩解痛風性關節炎癥狀，防止復發，并能增加尿酸泄分數，抑制患者血清黃嘌呤氧化酶的活性［7］。②慢性尿酸鹽腎病屬中醫學水腫、腰痛、淋證、關格等范疇，治以清熱利濕、活血化瘀，采用痛風合劑合四物湯治療，適加扶助正氣之品；如并發關節炎按急性期治療；緩解期及慢性期邪氣已祛，以調理脾腎為主，脾腎陽虛用濟生腎氣丸加巴戟天、羊藿、菟絲子等，肝腎陰虛用六味地黃丸加女貞子、旱蓮草等，脾虛濕重者用四君子湯合二陳湯加減。③尿酸性腎結石屬中醫學淋證、尿濁、尿血等范疇，治以清熱利濕，通淋排石，用痛風合劑加海金沙、車前子等，并結合現代藥理研究選用青皮、金錢草等，堿化尿液，增加尿酸排泄，減少尿酸在腎小管內的聚集和結石發生。④針對降尿酸藥物造成的不良反應，出現血細胞減少時，宜選用雞血藤、黃芪、當歸、大棗等益氣養血、扶助正氣；肝功能指數升高，酌情停用西藥，單用中藥治療，以痛風合劑合四逆散清利濕熱、養血疏肝柔肝。治療痛風病雖有相對成熟的治療方法，但應以中醫理論指導為原則，靈活組方用藥，因人而異、不拘泥于教條，與西醫提倡的痛風病個體化治療的觀點是一致的。
【參考文獻】
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