時間：2023-03-30 11:36:25
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20世紀70年代，我國藥師的工作內(nèi)容以藥房內(nèi)業(yè)務為主，包括調(diào)劑、制劑配制和藥品管理等。進入80年代中期，除了調(diào)劑、制劑配制和藥品管理外，又引入了“臨床藥學”的概念，要求藥師既要了解患者信息，進行處方審核，為患者用藥提供指導，又要開展治療藥物監(jiān)測工作。此外，還要求藥師開始提供藥品信息管理與服務，創(chuàng)立醫(yī)院藥訊、藥學學術期刊，向醫(yī)療從業(yè)者提供藥物相關信息。進入21世紀初，藥師的工作內(nèi)涵又有了進一步擴大，增加了高危藥品管理、靜脈藥物配置、臨床藥師走向病房、個體化藥學服務、專科臨床藥師和住院藥師培訓、循證藥學研究和藥物臨床試驗等內(nèi)容。至今，藥師的工作除了上述內(nèi)容外，還包括門診、住院部與急診的全方位藥學服務和自帶藥品管理、超說明書用藥管理、輸液管材管理；參與臨床路徑、規(guī)范和指南制訂；開展個體化調(diào)配、藥物基因檢測、藥物治療管理、醫(yī)囑重整；藥物經(jīng)濟學研究、循證藥學、藥品上市后評價研究等多項藥學相關內(nèi)容。
2藥師在促進合理用藥中的作用
藥品是一把雙刃劍，既可以防治疾病，又可能帶來不良反應和不良事件。據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的數(shù)據(jù)資料顯示，各國住院患者的藥品不良反應發(fā)生率為10％～20％，5％因用藥不當死亡。在美國，因用藥不當導致的死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風之后，排在第4位。在我國，不合理用藥人數(shù)占總用藥人數(shù)的11％～26％；我國每年有5000多萬人次住院，其中因發(fā)生藥品不良反應而住院的有250多萬人次，因此而死亡的患者近20萬人次[2]。數(shù)量驚人的藥品不良事件的發(fā)生，迫切要求臨床必須合理用藥。合理用藥由“安全、有效、經(jīng)濟、適當”四個元素組成：安全是指風險-獲益比最小，是合理用藥的首要條件；有效即達到預定的治療目標；經(jīng)濟并不是指使用廉價藥物，而是單位獲益-成本比盡可能低；適當是指藥品、劑量、時間、途徑、患者、療程和治療目標適當。出現(xiàn)不合理用藥的原因，既可能是由于政策法規(guī)不合理、藥品虛假廣告宣傳等社會因素所致，又可能是由于醫(yī)師診斷錯誤、用藥不對癥、藥物知識掌握不全面、信息更新不及時、與患者溝通不充分等醫(yī)師因素造成，還可能是由于患者不遵醫(yī)囑所致。在診療過程中，醫(yī)師和藥師的關注點并不相同。醫(yī)師主要考慮的是疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療、預后、預防等，為患者提供臨床診療服務。而藥師則需要重點考慮發(fā)病機制、藥物選擇、用藥劑量、用藥方法、聯(lián)合用藥與藥物相互作用、治療藥物監(jiān)測、不良反應與防治等，以合理用藥為中心為患者提供臨床藥學服務。藥師作為保障藥品安全、促進合理用藥的主體，是醫(yī)療團隊中不可缺少的重要部分。診療過程中一旦出現(xiàn)不合理用藥，會直接影響醫(yī)療質(zhì)量、降低藥物治療效果，導致發(fā)病率和死亡率上升；浪費醫(yī)療資源，導致一些重要藥物短缺；使非預期用藥風險增加，如藥品不良反應和耐藥率增加；造成藥物費用顯著增長，增加患者和醫(yī)保負擔；導致信任危機，降低醫(yī)務工作者的威信。藥師是各種有關藥事管理法律法規(guī)的執(zhí)行者、合理用藥的指導者、不良反應的監(jiān)測者、用藥信息的反饋者、醫(yī)師處方和醫(yī)囑的審核者，已經(jīng)成為醫(yī)療團隊中的重要一員，其作用是不可替代的。
3我國臨床藥學發(fā)展存在的問題及解決方案
目前，我國臨床藥學發(fā)展存在的問題主要可歸納為以下幾點：（1）“重醫(yī)輕藥”，忽視藥師作用；（2）藥師數(shù)量不足，學歷偏低，知識結構單一；（3）藥師未能在醫(yī)療保險中發(fā)揮應有的作用；（4）激勵機制不完善導致人才流失嚴重。為此，筆者提出如下解決方案。
3.1加快藥師立法，規(guī)范藥師管理制度
到目前為止，很多國家和地區(qū)已通過立法來保障藥師的權利與義務。部分國家和地區(qū)的藥師立法現(xiàn)狀見表1。除表1中所列國家和地區(qū)外，立陶宛、新西蘭、菲律賓、中國香港和澳門地區(qū)等早在20世紀60至90年代也設立了藥師法。由此可見，許多國家和地區(qū)早已針對藥師制定了專門的法律法規(guī)。而我國在此方面卻很欠缺，在國家層面未能給予藥師足夠的重視，僅于2002年和2011年由原衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》中提出了藥師要參與臨床藥物治療、提供藥學服務等內(nèi)容，并沒有制定專門的藥師法。為此，筆者建議我國應加快藥師立法，通過立法確定藥師的法律地位和法律責任，對其執(zhí)業(yè)資格、職業(yè)準入和執(zhí)業(yè)行為等依法實行嚴格、有效的管理；不妨將藥師分為藥師、藥師助理（或藥學技術員）兩個級別與藥學類、中藥學類兩個類別。
3.2增加藥師數(shù)量、優(yōu)化藥師隊伍結構、提高藥師素質(zhì)
建立藥師的崗位培訓制度，加大培養(yǎng)力度。從數(shù)量上看，發(fā)達國家的臨床藥師約占人口比例的千分之一，按此比例推算，我國至少應有藥師130萬，但目前僅有38萬[3]，遠遠不能滿足實際需求，急需擴大藥師隊伍；從結構上看，我國現(xiàn)有的藥師數(shù)量分布差異較大，基層醫(yī)療機構與零售企業(yè)配備較少，學歷結構與職稱結構均有待優(yōu)化；從素質(zhì)上看，我國現(xiàn)有藥師并未真正提供“以患者為中心”的專業(yè)服務，迫切需提高藥師的素質(zhì)和服務能力，強化知識、態(tài)度和技能三個方面的培訓。
3.3發(fā)揮藥師在醫(yī)療保險體系中的作用
從世界各國的經(jīng)驗來看，藥師通過審核處方和醫(yī)囑，可促進合理用藥、控制醫(yī)療保險費用，從而發(fā)揮藥師的重要作用。以美國為例，藥師與醫(yī)師合作對高風險患者實施監(jiān)護，可減少處方藥使用量，每位患者每年因此而節(jié)省的平均費用達586美元[4-5]；1000家醫(yī)院中的藥師提供藥學服務，可挽救400例患者的生命，每年節(jié)約費用約51億美元[6]。醫(yī)院由于提供藥學服務的藥師數(shù)量增多，使用藥錯誤率降低了65％[6]。2001－2003年，美國的參眾兩院均提出修改《社會保障法》，以確認藥師為享有醫(yī)療保險的患者提供服務的法律地位。由此可見，美國藥師與醫(yī)師合作進行藥物治療是有法律保障的。我國藥師應審核醫(yī)師處方和醫(yī)囑，保證醫(yī)療機構用藥行為符合醫(yī)保支付制度的相關規(guī)定；加強藥師醫(yī)保相關政策的培訓學習，建議醫(yī)保部門建立加強藥師監(jiān)督管理的機制；建立審核處方和醫(yī)囑的技術標準和評價規(guī)范；處方原則上通過藥師審核后方可由醫(yī)保基金支付。
3.4完善激勵機制，推動藥師隊伍的快速發(fā)展
為吸引更多的優(yōu)秀人才從事醫(yī)院藥學、臨床藥學工作，行政部門必須在藥師待遇方面進行一定的改善，如實行績效考核、給予合理的獎勵補助等。藥師也是社會的一員，如果其努力和付出與個人生活水平的改善關聯(lián)度不高，或者說付出與回報不成比例，那么其工作熱情一定不會太高，由此極可能導致優(yōu)秀人才流失，這對臨床藥學的發(fā)展是有百害而無一利的。無效醫(yī)療和過度醫(yī)療才是最昂貴的醫(yī)療：濫用各種無用的輔助藥品，用藥劑量不足、用藥時間不夠、用藥不對癥、濫做檢查等均屬于無效醫(yī)療；只開貴藥、超劑量用藥、不合理的藥物聯(lián)用、過長的用藥時間等均屬于過度醫(yī)療。由此可見，藥品的不合理使用占無效醫(yī)療和過度醫(yī)療的絕大部分。通過規(guī)范藥品的合理使用，可大幅減少醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)保開支。沒有報酬就沒有良好的服務，完善相關激勵機制，強化激勵措施，讓藥師參與醫(yī)保制度，為合理用藥把關，必能節(jié)約大量的醫(yī)保費用；可從中提取一部分作為藥師的獎勵，從而提高藥師待遇，改善其工作和生活環(huán)境。筆者建議盡早設立藥事服務費，為藥師的藥學服務提供保障，規(guī)范和激勵藥師提高服務質(zhì)量。同時，還應對藥師服務實施制度化管理，制訂藥師基本服務規(guī)范，確定工作職責和服務標準。
4我國臨床藥學發(fā)展的機遇與挑戰(zhàn)
臨床藥學專業(yè)最早成立于20世紀60年代中期的美國，經(jīng)過50余年的發(fā)展，臨床藥學服務在美國已深入人心。美國的藥師在提高患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟性方面起到了重要作用，并獲得了世界各國同仁的認可。美國藥師在工作成效、職業(yè)薪酬、社會認可等諸多方面都為我國的臨床藥學發(fā)展樹立了一個標桿，起到了引領方向的作用。簡言之，醫(yī)院藥學發(fā)展的目標就是：“以患者為中心的臨床藥學服務”，這也是我國醫(yī)院藥師努力的方向。如何實現(xiàn)上述目標？筆者認為應該以國際藥學會和世界衛(wèi)生組織提出的“八星藥師”[7]為標準，即：健康服務的提供者（Care-giver）、決策者（Decisionmaker）、溝通者（Communica-tor）、引導者（Leader）、管理者（Manager）、教育者（Teacher）、終身學習者（Life-longlearner）和研究者（Researcher）。具體來說，健康服務的提供者是指藥師應該成為藥物治療專家，為患者提供高質(zhì)量的健康服務，還要對個人、群體提供與藥物治療和藥物使用有關的教育、信息和建議，保證安全、有效、經(jīng)濟地為患者服務，提高患者的健康程度。決策者是指藥師應具有與藥學職業(yè)有關的知識和核心信息的理解力，能系統(tǒng)地分析、評價和應用信息，并在擁有扎實的專業(yè)知識的基礎之上作出決策。溝通者是指藥師應與患者對話，獲得充分、翔實的患者藥療的歷史資料。藥師必須詢問和準確記錄患者的狀況，并向患者傳遞相關信息。為滿足患者需要，藥師必須具有足夠的知識儲備，同時要能夠使用、解釋來自其他渠道的信息。要求藥師在關注患者狀況細節(jié)的同時，必須為患者保守秘密。引導者是指為了患者的福利，藥師應處于一種“領導”位置；在關注公眾健康的政策發(fā)展方面，藥師應該在與其他機構的合作中起到引領作用。管理者是指為了藥品和醫(yī)療服務的可獲得性和有效性，藥師應有效地、創(chuàng)造性地管理資源和信息，這樣可實現(xiàn)對患者的最佳護理；藥師還必須保證藥品的質(zhì)量和合適的儲備量。教育者是指藥師應該建議、教育大眾及特定人群通過合理的生活方式或行為調(diào)整，以及正確使用藥療或器械等任何有助于獲得最佳結果的方式，預防疾病和提高健康水平；同時，還要能夠指導藥學實習生進行藥學實踐活動。終身學習者是由于當代社會醫(yī)藥知識日新月異，醫(yī)藥學學生在校期間學到的知識并不能滿足日后工作的全部需求；藥師必須樹立終身學習的習慣，同時真正做到終身學習，成為一名終身學習者。研究者是由于藥師具有醫(yī)學和藥學等多方面的知識，處在醫(yī)藥結合的特殊位置上，無論在藥物開發(fā)的臨床研究階段，還是在上市藥品的再評價階段，藥師都應有相應的地位和作用，深入到藥物的研究中去。“八星藥師”是一個國際化的標準，就目前我國藥師的狀況而言，較好的藥師多停留在“五星”或“六星”水平，即健康服務的提供者、溝通者、管理者、教育者、終身學習者、研究者，而要真正達到?jīng)Q策者和引導者的目標，還有很長的路要走。除了藥師自身的努力外，還需要國家從政策和立法方面給予一定的支持，確立藥師的地位與作用，引導他們一步步向“八星藥師”邁進。我國臨床藥學教育模式也應進行一定的改進。首先，應統(tǒng)一培養(yǎng)學年和教材；其次，應加強實踐與醫(yī)藥應用知識的培養(yǎng)，不應側重純粹的化學知識和實驗室技能，而應當與“社會-心理-生物-醫(yī)學”新模式相適應，與臨床藥學服務的實踐需要相融合，與臨床藥物治療的實際發(fā)展相匹配[3]。
5結語
臨床藥學是研究藥物防治疾病合理性和有效性的藥學學科，側重于以患者為中心研究藥物與人的關系。自20世紀50～60年代出現(xiàn)后，通過長期的藥學實踐和不斷創(chuàng)新，使得臨床藥學服務獲得突破進展，形成了較為完整的臨床藥學服務模式。隨著其深入發(fā)展，藥學服務質(zhì)量評價成為重要議題。1993年美國臨床藥學協(xié)會（AmericanCollegeofClinicalPharmacy，ACCP）設計了用于臨床藥師日常工作評估的經(jīng)典模板，從9個方面規(guī)定了臨床藥師的服務質(zhì)量評價標準，幾乎覆蓋了臨床藥師的全部工作內(nèi)容。其中，前4部分概括了從選擇合適藥物到制訂合理方案，再到監(jiān)測治療效果的藥物治療全過程；后5部分則規(guī)定了臨床藥師在藥物評價、用藥教育、藥學信息收集和藥學交流方面的工作內(nèi)容。美國臨床藥學會認為，此模板不僅能夠促進臨床藥學服務質(zhì)量的普遍提高，而且能夠用來引導臨床藥學研究項目的發(fā)展方向，還能夠以簡單、靈活且統(tǒng)一的評價工具促進臨床藥學服務評價的效率。
2中藥臨床藥學的現(xiàn)狀與特殊內(nèi)容
中藥臨床藥學是指在中醫(yī)藥理論指導下，以患者為中心，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應用規(guī)律的一門綜合性的學科。自20世紀90年代始，伴隨著臨床藥學的蓬勃發(fā)展，中藥臨床藥學也逐漸起步。隨后，國家中醫(yī)藥管理局在北京中醫(yī)藥大學等一些高等院校設立了臨床中藥學重點學科，明確人才培養(yǎng)方向。發(fā)展至今，無論是醫(yī)院處方點評、藥學查房、用藥教育，還是人才培養(yǎng)、學術研究等方面，中藥臨床藥學均占有一席之地。然而，由于中藥的療效評價及質(zhì)量控制較為復雜，指導其合理應用的中醫(yī)藥理論體系也未完全闡明，使得中藥臨床藥學難以沿著西藥臨床藥學的路徑深入發(fā)展，并且缺乏規(guī)范化和標準化的相關內(nèi)容。因此，中藥臨床藥學工作必須根植于中醫(yī)藥學理論和實踐，在理清中藥治療學特點的基礎上尋找適合自己的發(fā)展道路。結合國內(nèi)醫(yī)院中藥臨床藥學發(fā)展現(xiàn)狀，中藥臨床藥學工作面臨以下特殊情況：
2．1合理治療方案的多樣性
由于中藥的多功效、復方配伍、藥材選用及劑型選擇方面的原因，對于特定患者的疾病，具有多種合理的備選治療方案。其一，相同性效或相似性效特征的中藥很多，中醫(yī)師的處方選藥具有一定的隨機性和靈活性，并隨著復方配伍進一步增強。其二，中醫(yī)講究師承和學術流派，不同中醫(yī)師很可能對同樣的病癥開出不同的合理處方，均可獲效。其三，配伍組方的過程還會受到醫(yī)師對于藥材質(zhì)量、藥材安全性、藥物喜好等方面的影響。其四，各種民間驗方的存在。綜上，中醫(yī)藥治療方案的靈活性較為突出，“同病異治”特色突出。如此之廣的治療思維，為臨床合理用藥評價的規(guī)范化帶來難度。
2．2臨床用法用量的多變性
中藥是多種功效并具的復雜藥物，根據(jù)不同治療目的可選擇相應的用法和用量。例如，桂枝在桂枝湯中用于調(diào)和營衛(wèi)，而在苓桂術甘湯中則用于溫陽散寒；0．9～1．5g的紅花在補益劑中用于調(diào)養(yǎng)氣血，而12～15g則常用于冠心病、心絞痛的治療；1～5g大黃具有常規(guī)的致瀉作用，而0．3g口服則表現(xiàn)出止瀉作用。此外，還有先煎、后下、單煎，以及近年的配方顆粒等，均體現(xiàn)了中藥用法用量的多變性。理論上講，任何藥物在不同復方或不同醫(yī)生使用時均無恒定用量，根據(jù)患者機體狀態(tài)和當下病情需要的來加減，也是中藥治療的特色之一。所以，與西藥用法用量的精確化趨勢相比較，中藥用法用量的統(tǒng)一規(guī)定有些困難。
2．3現(xiàn)代精確科學方法并非完全適用于中藥質(zhì)量管控
雖然中藥有效成分和藥理作用正逐漸得到現(xiàn)代科學的闡釋，但現(xiàn)有已知的內(nèi)容仍然只占一部分。不僅組分療效無法與原有飲片等同，指導有效成分直接應用的理論和方法也尚未成熟。所以，目前治療仍然是以中藥湯劑和中成藥為主，而采用精確化學手段進行的療效解釋和質(zhì)量管控容易“顧此失彼”。大部分情形下，既難以證實“此”成分含量高的中藥具有更好質(zhì)量，也無法證偽“彼”成分含量低的中藥具有更低療效，而近些年不斷涌現(xiàn)出的新成分和新活性更是使這種復雜情況雪上加霜。因此，現(xiàn)代精確科學方法并不完全適用于中藥的質(zhì)量控制和療效評估，阻礙了中藥沿著化學藥物的道路深入發(fā)展。所以，傳統(tǒng)中醫(yī)藥指導理論的深入挖掘和合理回歸也十分重要。
2．4西醫(yī)師開具中成藥處方的情形日益增加
非處方藥制度的發(fā)展和大量有效便捷的非處方中成藥的上市，催生了患者廣泛使用非處方中成藥的心理，而其中很大一部分中成藥由西醫(yī)師開具。據(jù)統(tǒng)計，北京市綜合性醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師開具中成藥處方的比例，最高為91％，最低也有67％。而大部分西醫(yī)師未系統(tǒng)接受中醫(yī)學和中藥學相關教育，對辨證施治、治則治法、復方配伍了解較少，也缺少中藥藥物警戒理念。因此，臨床處方用藥時容易造成藥證不符、失當配伍、超劑量使用等問題。所以，對于臨床中藥師，尤其是在綜合醫(yī)院和中西醫(yī)結合醫(yī)院工作的臨床中藥師來說，開展針對西醫(yī)師的中藥合理用藥教育十分重要。
2．5中藥現(xiàn)代研究結果的臨床轉化存在障礙
近年來，國家投入大量人力、物力和財力開展中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究，在闡釋中醫(yī)藥理論實質(zhì)、尋找中藥有效成分、解讀中藥作用機制等方面取得一定可喜成果。但是，怎樣將這些研究成果及時向臨床轉化，怎樣開展與臨床實際密切結合的科學研究，此類問題仍未解決。所以，中藥臨床藥學工作還需辨證地看待傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代研究成果的關系，既要保證傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論在指導中藥臨床使用時的主導地位，并不斷地去粗取精；又要嘗試將現(xiàn)代科學研究成果轉化為能夠指導臨床的有效信息，并不斷地去偽存真。有學者認為，中醫(yī)師對于傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論更為熟悉，臨床藥師不易干預，而現(xiàn)代研究可能是醫(yī)藥結合的主要切入點。
3中藥臨床藥學服務質(zhì)量評價體系的構建設想
中藥臨床藥學服務質(zhì)量評價體系對于中藥臨床藥學工作具有導向作用、規(guī)范作用和評價作用，應積極開展中藥臨床藥學服務的質(zhì)量評價研究。對比ACCP的臨床藥學服務內(nèi)容模板，中藥臨床藥學服務的內(nèi)容也基本涉及藥學服務、藥物監(jiān)測、用藥教育等諸多方面，其質(zhì)量評價也可從這些方面展開，但需要調(diào)整增加中藥臨床藥學的特殊內(nèi)容。例如中藥材質(zhì)量的管控、強調(diào)辨證論治在處方遣藥中的主導地位、關注無指征濫用補益劑等，構成了中藥臨床藥學服務質(zhì)量評價的特色。結合國內(nèi)學術界一般認識，在ACCP的臨床藥師藥學服務評價模板基礎上，筆者系統(tǒng)分析中藥臨床藥學服務的特點，細化了臨床藥學各環(huán)節(jié)面臨的特殊問題（表1），初步構建了中藥臨床藥學服務質(zhì)量評價體系。應用此評價體系，可以對中藥臨床藥學服務的開展情況進行評估，并可進一步形成細化的操作規(guī)范和評價標準。
4討論
經(jīng)過多年向發(fā)達國家的學習和借鑒，我國的臨床藥學工作已經(jīng)起步并逐漸步入正軌，與此相應，中藥臨床藥學應運而生。理論上講，中、西藥臨床藥學的目的均是保障臨床用藥的合理和有效，是“以患者為中心”的醫(yī)療模式的重要組成部分。無論是中、西臨床藥師，均應盡可能參與到患者的治療活動中，與醫(yī)生、護士一起組成個體化用藥團隊。但是，現(xiàn)階段的中藥臨床藥學發(fā)展顯然較為緩慢。例如，
（1）在理論基礎上，西藥臨床藥學是藥理學、毒理學、藥劑學、治療學、藥代動力學等藥物相關知識的綜合和發(fā)展，每一學科的新成果和新發(fā)現(xiàn)均可以快速轉化為臨床實踐；而中藥臨床藥學更像是中醫(yī)藥醫(yī)療體系與現(xiàn)代臨床藥學的“組合體”，學科體系和知識范疇有待進一步完善。
（2）在日常工作上，中藥合理使用似乎不如抗菌藥、麻醉和等的合理使用更受重視，中藥臨床藥師參與臨床治療的機會和頻率也較小，在藥歷書寫、治療指南學習、藥物治療效果評價方面的工作也較為初步。
本文作者：尚璐璐工作單位：中國人民第155中心醫(yī)院
基層醫(yī)院臨床藥學工作存在的問題人力資源匱乏:據(jù)調(diào)查，區(qū)縣屬醫(yī)院藥學人員中大專以上人員較少，藥學人員學歷情況遠遠低于醫(yī)務人員。基層醫(yī)院藥劑科規(guī)模小，難以吸收到高素質(zhì)人才，與目前的藥學發(fā)展不相適應。藥學專業(yè)知識老化:由于長期以來重醫(yī)輕藥思想影響，很少安排藥學人員進修學習，更新、補充、拓寬提高藥學基礎理論及相關學科知識。藥學人員本身忙于應付收發(fā)藥品等日常繁雜工作，缺乏競爭意識，自學的主動性差，只為晉級、晉升拼湊材料對臨床沒有實用價值，很難達到當前臨床藥學工作的要求［2］。醫(yī)院藥學功能的移位:市場經(jīng)濟把藥劑科推到經(jīng)濟利益的前沿，藥品采購，創(chuàng)收成了第一要務，而對藥學發(fā)展，人才培養(yǎng)、藥學技術服務都重視不夠，以藥養(yǎng)醫(yī)狀況在基層醫(yī)院仍未得到改善。藥品市場的混亂，藥品回扣的泛濫，客觀上阻礙了臨床藥師發(fā)揮作用，基層醫(yī)院既想抓合理用藥，又怕業(yè)務收入受到影響，處于兩難境地。
端正態(tài)度，提高認識，堅定信心:醫(yī)療機構開展臨床藥學工作是落實我國藥事法規(guī)的重要內(nèi)容，是21世紀醫(yī)院藥學的發(fā)展方向。臨床藥學工作是為臨床用藥安全、有效的保證，也是提高醫(yī)療水平的因素之一。藥師要帶著學習的態(tài)度下臨床，積極地與臨床科主任、醫(yī)師進行溝通，與醫(yī)師一道共同擔負起為患者服務的任務，通過溝通使醫(yī)生了解臨床藥學的工作性質(zhì)和工作內(nèi)容［3］。學會與患者交流:臨床藥學是面向患者，以患者利益為中心的實踐科學，只有面對面與患者交流，才能獲得第一手資料，同時患者用量的依從性，藥物使用方法，注意事項等都要靠臨床藥師去解釋，說明和指導，才能達到藥學服務目的。醫(yī)保用藥與藥物價格:現(xiàn)在醫(yī)師除關心藥物治療效果外，也非常關心醫(yī)保和藥物價格。由于現(xiàn)在很多患者所購保險都是門診費用不在可保范圍，住院費用在可保范圍內(nèi)，為配合臨床醫(yī)師的工作，臨床藥師要多介紹一些藥品醫(yī)保分類與價格。方便醫(yī)師工作的展開，又兼顧患者的利益。注重人才的培養(yǎng):①教育相結合:提高藥學人員知識水平，增強臨床藥學意識，在全體藥學人員中樹立全員學習，鼓勵全員通過多種形式，多種渠道終身學習，在此基礎上。以點帶面，形成一支符合自己醫(yī)院需求的臨床藥師隊伍。②學習與使用相結合:基層醫(yī)療機構應按各級行政部門的要求，盡快設立臨床藥師工作崗位，邊學習培養(yǎng)，邊工作實踐，因各醫(yī)院的人力資源不同，臨床藥師要學會因地制宜地開創(chuàng)自己工作新局面，取得領導支持，學會與醫(yī)護人員溝通，深入到臨床一線，了解藥物的應用情況，帶著問題請教臨床醫(yī)師，通過分析總結，通過再學習重新認識問題，為臨床用藥實踐所接受，得到醫(yī)院和醫(yī)護人員及患者認可。
臨床藥學是現(xiàn)代藥學與現(xiàn)代醫(yī)學相結合的產(chǎn)物，是以患者為中心，用藥學技術服務于臨床，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟、合理的目的，是醫(yī)院的核心內(nèi)容。基層醫(yī)院臨床藥學工作要高標準、低起步，從簡單到復雜，步步為營，循序漸進，用事業(yè)造就人才，用環(huán)境凝聚人才，用機制激勵人才，用法制保證人才，逐步完善臨床藥師工作機制，以保證臨床藥師制度的順利實施，保證臨床藥學工作在基層醫(yī)療機構順利展開，提高醫(yī)院合理用藥水平。
1.1醫(yī)院管理者重視問題由于基層醫(yī)院管理者基本沒有藥學專業(yè)背景，同時，目前我國大部分基層醫(yī)院仍按傳統(tǒng)醫(yī)院診療服務模式運行，因此，大部分基層醫(yī)院管理者對臨床藥學等工作的開展，僅掛牌、設崗等走形式應付檢查的方式應對，對藥師的管理也秉承傳統(tǒng)觀念—配方發(fā)藥，對開展臨床藥學工作重視程度不夠。
1.2醫(yī)院資源問題基層醫(yī)院由于資源相對薄弱，有限資源往往集中或重視在增收創(chuàng)收的部門或項目上，對于無增收創(chuàng)收甚至影響藥品收入的臨床藥學工作的開展，能拖則拖，能停則停，缺乏投入。
1.3醫(yī)院人事管理問題目前大多基層醫(yī)院仍按定崗(位)定編(制)進行人事管理，從有限的藥劑科人員中確定專人開展臨床藥學工作，困難重重。
1.4藥師專業(yè)素質(zhì)問題隨著醫(yī)藥技術日新月異，對從事臨床藥學工作專業(yè)人員的要求也相應提高。但是，基層醫(yī)院中，藥師長期從事傳統(tǒng)醫(yī)院藥學服務工作，職業(yè)素質(zhì)老化退化，因此，在醫(yī)療資源相對薄弱的基層醫(yī)院，高素質(zhì)藥師的培養(yǎng)是臨床藥學工作開展面臨著最嚴峻的問題。
2基層醫(yī)院如何開展臨床藥學工作
由于基層醫(yī)院特別是不發(fā)達地區(qū)基層醫(yī)院有別于大型或發(fā)達地區(qū)醫(yī)院醫(yī)院特點，基層醫(yī)院可從幾個方面開展臨床藥學工作。
2.1促進醫(yī)院安全、有效及合理用藥水平的提高鑒于醫(yī)院臨床藥學工作開展的目的是提高醫(yī)院安全、有效及合理用藥水平，因此，有利于促進醫(yī)院用藥質(zhì)量提高的工作均是醫(yī)院臨床藥學工作的開展。如:定期組織藥師到醫(yī)技科室檢查其自存藥品(急救藥品、備用藥品等)質(zhì)量，并為各科室建立相應的藥品質(zhì)量檔案。根據(jù)患者使用藥品特性，對醫(yī)、護及患者進行藥品使用注意事項宣傳，如用藥時間間隔、避光藥物的存放及使用要求等等。
2.2糾正藥師配方發(fā)藥的傳統(tǒng)觀念由于基層醫(yī)院仍處于傳統(tǒng)醫(yī)療服務模式的管理下，為醫(yī)院診療服務提供相應藥學信息滯后，需要藥師主動的學習，以糾正藥師配方發(fā)藥的傳統(tǒng)觀念。如:定期在醫(yī)院組織藥學相關知識講座、對不同醫(yī)技科室，有針對性地將相關藥物知識進行送知識下科室的活動;隨時將所到新藥相關臨床數(shù)據(jù)制備成文字資料通告各科室醫(yī)技人員等。
2.3從本職崗位促進醫(yī)院安全、有效及合理用藥水平的提高基層醫(yī)院藥品處方調(diào)配崗位是醫(yī)院臨床科室及來診患者獲得藥品的唯一源頭，該崗位切實履行《處方管理辦法》第五章賦予藥師的職責，是促進醫(yī)院安全、有效及合理用藥水平的提高最有效途徑，也是基層醫(yī)院特殊條件下開展臨床藥學工作最便捷的途徑。
2.4重視對非住院患者安全、有效及合理用藥的管理目前我國大型醫(yī)院臨床藥學工作開展普遍存在著片面性和局限性現(xiàn)象，其主要體現(xiàn)在對醫(yī)院安全、有效及合理用藥的管理重心極大偏向住院患者而忽視非住院患者或其他。眾所周知，醫(yī)院非住院患者數(shù)量數(shù)倍或數(shù)百倍于住院患者，同時，住院患者用藥有一定專業(yè)技術人員醫(yī)師和護士的監(jiān)控，因此，醫(yī)院不安全、有效及合理用藥影響嚴重的群體是非住院患者。而基層醫(yī)院針對非住院患者開展臨床藥學服務工作，不僅惠及患者面廣，同時也彌補了大型醫(yī)院臨床藥學工作開展的缺陷。
2.5普及藥學知識醫(yī)院安全、有效及合理用藥水平的提高需要患者的參與，由于基層醫(yī)院較大型醫(yī)院更貼近民眾，對患者藥學方面知識的普及和提高，有較大的優(yōu)勢，因此，基層醫(yī)院藥師可將對患者及其社區(qū)社會公眾藥學知識的普及和提高作為臨床藥學工作開展的重點。
3小結
1.1使用劑量不合理：
據(jù)相關的臨床資料指出，鈣制劑的臨床應用主要以口服為主，是臨床治療缺鈣和預防性補鈣的主要方式。通常情況下，鈣制劑的臨床使用劑量主要在1～3g范圍內(nèi)，但是，受當前某些條件的限制，導致所加工出來的鈣制劑里鈣離子的含量偏低，致使所使用的劑量并不能滿足缺鈣性疾病患者的身體需求，從而誘發(fā)不良反應。
1.2生物利用度較低：
傳統(tǒng)加工制作的鈣制劑在水溶性方面存在的差異性較大，所以，在一定程度上降低了人體對鈣制劑的吸收程度，以及部分無機鈣制劑在臨床應用中對胃酸解離的依賴性偏高。因此，醫(yī)務人員在采用鈣制劑對臨床患者進行治療和預防的過程中，需要結合患者胃酸分泌的實際情況，合理地為患者選擇藥物，避免胃酸分泌量異常，患者在使用鈣制劑進行治療和保健時，生物利用度達不到預期效果。
1.3藥物經(jīng)濟學不合理：
據(jù)相關的調(diào)查資料指出，目前我國醫(yī)療市場中對鈣制劑價格的制訂并不統(tǒng)一，沒有相關的規(guī)定和判定標準。新型鈣制劑單盒的價格在幾十元左右，但是，由于鈣制劑的使用時間較長，長期使用鈣制劑所產(chǎn)生的費用較高，從中不難看出，鈣制劑的藥物經(jīng)濟學分析目前仍存在不足之處。
2優(yōu)化措施
2.1合理確定鈣制劑使用劑量：
鈣元素的含量是選擇鈣制劑時需要考慮的主要問題。近些年來，國外主要通過鈣平衡試驗的研究對鈣元素的含量以及人體對鈣制劑的需求量進行研究。所得出的結果顯示，人體每日所攝取的鈣元素應該在1000mg左右才能滿足人體日常的生活需求。世衛(wèi)組織則推薦成人每日鈣元素的攝入量應該在800～100mg之間，而婦女、兒童和老年人群每日鈣元素的攝入量應該在1000～1500mg之間。臨床使用鈣制劑用于治療和預防疾病的過程中，還需要結合鈣制劑的含量、生物利用程度等方面的差異，對使用劑量予以適量的調(diào)整。
2.2綜合分析鈣制劑的生物利用度：
生物利用度是評定鈣制劑優(yōu)劣程度的重要指標，是評定人體能夠通過口服鈣制劑實際能夠獲取鈣含量的關鍵指標。目前，我國對鈣制劑生物利用度的測定方法和途徑較多，并不統(tǒng)一。同時，產(chǎn)品的宣傳也具有一定的誘導程度。因此，醫(yī)務人員在臨床使用鈣制劑的過程中也需要加強此方面的關注和管理力度，保證使用劑量能夠滿足機體需求。
2.3重視藥物經(jīng)濟學：
臨床使用鈣制劑期間，醫(yī)務人員需要結合患者的身體素質(zhì)、實際病情以及藥物制劑的生物利用程度對患者服用鈣制劑的時間的科學性予以評估，從而根據(jù)患者使用藥物的時間，對患者服用藥物過程中產(chǎn)生的藥物消費和治療保健效果進行觀察和判定，并以此為依據(jù)，對患者服用鈣制劑的種類進行調(diào)整。
3討論
目前，就大多數(shù)中醫(yī)院校課程設置安排的情況來看，《臨床中藥學》理論課多設在大一第二學期或大二第一學期，這個階段的學生中醫(yī)基礎及中醫(yī)診斷知識薄弱，尚無臨床實踐，而臨床實習往往安排在最后一年，兩者之間間距長達三四年，臨床實踐機會不夠，導致學生學習中藥多死記硬背，對中藥的性能理解不夠深入，缺乏對藥物功用的理解和應用意識。因此，中醫(yī)類或中藥類學生在畢業(yè)后也普遍存在著中藥學相關理論知識和實踐相脫節(jié)的現(xiàn)象。中醫(yī)專業(yè)類學生因缺乏實踐機會，導致了動手操作能力、中醫(yī)辯證思維能力、對疾病綜合處理能力、理法方藥運用能力等臨床能力不強，并且對于中藥的采集、炮制、中藥飲片辨識等實踐相關內(nèi)容及方法知識欠缺；中藥專業(yè)類學生因缺乏實踐機會，導致了對中藥理論開拓研發(fā)能力不足，科研課題的動手操作能力不強等問題。目前，實踐教學模式的研究正在成為中藥學教學改革研究的熱點領域之一。全國各中醫(yī)藥院校也對此進行了大量的實踐教學改革研究，主要集中在飲片觀摩、上山采藥或開展中藥房實習、門診見習等實踐環(huán)節(jié)教學活動。這些都從不同側面體現(xiàn)了對學生的臨床實踐能力的培養(yǎng)，但對中藥學相關科研、職業(yè)技能訓練的環(huán)節(jié)和方法，尚未做明確而具體的開展和實施。針對上述現(xiàn)狀和存在的問題，在《臨床中藥學》的實踐教學過程中非常有必要進行改革。教高[2007]1號文件規(guī)定，要“大力加強實驗、實踐教學改革，重點建設500個左右實驗教學示范中心，推進高校實驗教學內(nèi)容、方法、手段、隊伍、管理及實驗教學模式的改革與創(chuàng)新。”
二、實踐教學的改革目標和措施
《臨床中藥學》課程涉及知識面廣，內(nèi)容龐大，根據(jù)專業(yè)理論以“必需、夠用”為原則，淡化《臨床中藥學》課程中一些非重點藥物的講授，集中課時用于《臨床中藥學》實踐環(huán)節(jié)的教學。目前國際先進高等教育著重于對學生分析問題、解決問題能力的培養(yǎng)，側重于實踐技能訓練。因此，我們實踐教學的目標就是要著重關注科研和職業(yè)兩大技能的實踐培訓，并根據(jù)醫(yī)藥類專業(yè)的不同，靈活選用各種合適的實踐教學模式，各有側重，從而強化學生各種科研創(chuàng)新和職業(yè)實訓實踐能力。
1.科研技能。《臨床中藥學》作為中醫(yī)專業(yè)基礎課，其教學內(nèi)容主要體現(xiàn)以中藥基礎理論、基本知識技能為主體的特征，要求學生牢固掌握臨床中藥學藥性和藥效，以發(fā)揚中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢。考慮到中醫(yī)藥專業(yè)類的學生后期會學到藥理學、中藥藥理學等藥效相關課程，為避免重復性實驗，因此在科研技能實踐環(huán)節(jié)中我們主要強調(diào)中藥藥性理論。中藥藥性即中藥性能，是中醫(yī)藥理論對中藥作用（主要是功效）性質(zhì)和特征的高度概括，也是在中醫(yī)藥理論指導下認識和使用中藥，并用以闡明其藥效機理的理論依據(jù)。中藥藥性實驗研究，是對臨床中藥學總論部分的補充，是整個實踐教學的基礎，對中醫(yī)學類專業(yè)學生在臨床實踐中有較高的指導性，有助于學生在未來從事臨床工作時更好、更準確地處方用藥，提高行醫(yī)的能力，同時對中藥學類專業(yè)學生后期開展藥效實驗或進一步科研深造也打下良好的基礎。具體實踐實施中，我們采用啟發(fā)式、引導式等實踐教學方法，因材施教，增設緊貼學生相關專業(yè)要求的操作簡便、效果顯著的經(jīng)典中藥藥性實驗，制定中藥性能理論實驗講義，同時也增加部分探索性實驗，在教師指導下，由學生自行選擇規(guī)模較小，周期較短、難度適中的題目或結合教師科研課題，由學生獨立完成，增強學生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，培養(yǎng)學生初步形成良好的科研意識和科研習慣。最后通過研究報告、實驗設計標書或者畢業(yè)論文的撰寫來評估學生綜合運用藥性理論的實踐教學效果。以大學生實踐科研創(chuàng)新訓練計劃項目等系列大學生科技創(chuàng)新活動為載體，作為主要指導老師，我們已經(jīng)指導數(shù)名本科生獲得省級和國家級大學生創(chuàng)新科研項目，主要圍繞藥性理論的五方面展開：①四性，如選用寒熱兩性不同的中藥附子、干姜和知母、石膏分別觀察對發(fā)熱動物解熱或導致動物體溫升高等作用。②五味，如觀察辛味中藥紫蘇與紫蘇芳香揮發(fā)油在辛味“能散能行”（刺激汗腺分泌、擴張皮膚毛細血管、抗菌、擴張血管、改善血循環(huán)等）的區(qū)別。③歸經(jīng)，如選用示蹤劑，經(jīng)尾靜脈注入動物體內(nèi)，不同時間取動物器官組織，測定各器官組織的放射性強度，將其換算成示蹤劑含量，即可反映藥物在體內(nèi)的定位分布及特點，間接提示其作用于機體內(nèi)敏感的靶器官，驗證其歸經(jīng)部位。④升降浮沉，如觀察黃芩生用、酒制、炭用等不同炮制方法對升降浮沉的影響。⑤毒性，如選用附子、細辛等有毒中藥灌胃實驗動物，觀察其毒副作用。
2.職業(yè)技能。今年6月國務院印發(fā)《關于加快發(fā)展現(xiàn)代職業(yè)教育的決定》，提出以促進就業(yè)為導向，引導普通本科學校轉型發(fā)展為應用技術型高等學校，加快培養(yǎng)技術技能人才。現(xiàn)代職業(yè)教育改革的核心在于注重培養(yǎng)實踐能力的同時，兼顧知識、能力和素質(zhì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，培養(yǎng)全面發(fā)展的復合型人才，提高學生的就業(yè)競爭力和發(fā)展?jié)摿Αｍ憫獓姨栒伲覀儼瓷鐣χ嗅t(yī)藥類技術崗位的要求，采用虛擬和現(xiàn)實相結合的方法，成功建立以培養(yǎng)職業(yè)技能為目的的實踐教學模式。首先，考慮到真實工作環(huán)境的局限性，我們采用現(xiàn)代創(chuàng)新教育技術的方法和手段，結合《臨床中藥學》課程的特點，建立生動形象的多元化模擬實踐教學環(huán)境———互動式模擬中藥房，并配合計算機軟件應用，讓學生身臨其境，就像在真實的工作環(huán)境下參與相關工作，真正體會到所學專業(yè)知識在實際工作中的作用，可以大大激發(fā)學生的專業(yè)興趣，并為學生走上社會和工作崗位做好充分的準備。互動式模擬中藥房就是仿真中藥房架構空間布置，將中醫(yī)師用藥處方和中藥師調(diào)配等一系列過程融為一體，既節(jié)省教學時間，又降低教學成本。利用互動式模擬中藥房交互特性，首先在CNK“I中國典型病例大全數(shù)據(jù)庫”搜集典型病例，把一些真實的典型問題展現(xiàn)在學生面前，“患者”提出所患疾病的不適，“中醫(yī)師”推薦正確的中藥，“中藥師”鑒別、炮制等調(diào)配和制備中藥。對中醫(yī)學類專業(yè)學生來說，互動式模擬中藥房是培養(yǎng)臨床應用能力和自主學習能力的好辦法，能夠讓學生對所示病案進行分析、確立治法、選擇用藥，使學生提前進入中醫(yī)師角色，加深理解選擇用藥的技能，體會到中藥運用的規(guī)律性和靈活性。對中藥學類專業(yè)學生來說，利用互動式模擬中藥房交互特性，熟悉如何審方，如何規(guī)范拉斗、如何抓藥、稱量和倒藥等，對中藥的動植物形態(tài)、中藥飲片的形狀、中藥炮制的具體操作方法、注意事項及中藥湯劑的制備方法、特殊中藥的煎服方法等有基本的認識了解，讓學生能更好記住中藥的性能、功效及主治。
為使臨床中藥學的實踐教學模式不僅僅拘泥于模擬實踐環(huán)境，真實環(huán)境下的社會實踐和畢業(yè)實習兩個階段對鍛煉學生的職業(yè)技能必不可少。社會實踐階段，主要利用課余時間去藥用植物園辨認中藥，熟悉中藥的形狀和功效，或利用寒暑假時間，組織學生到野外開展中藥資源分布調(diào)查，辨認采集動植藥物并制作成標本或建立宣傳中醫(yī)中藥的社會服務實踐平臺，向社會大眾介紹中藥相關的知識，弘揚中藥文化，將知識運用于實踐，并在實踐中收獲課堂上所沒有的知識。畢業(yè)實習階段主要指加強與醫(yī)藥企業(yè)的聯(lián)系，開展產(chǎn)學研合作教育，建立校外大學生教育實踐基地，有目的有計劃地安排學生深入到實習基地，使學生在真實的環(huán)境下，獲得第一手感性知識，真正體會到所學專業(yè)知識在實際工作中的作用，以進一步提高學生實際工作的能力。最終，通過資源調(diào)查研究論文、研究調(diào)查報告或者畢業(yè)論文的撰寫來評估學生職業(yè)技能培訓的實踐教學效果。
由于臨床藥師在高校時接受的專業(yè)教育導致知識結構不合理，大部分專業(yè)課設置均以化學為主導，對于醫(yī)學、生理、病理及藥物治療等相關知識知之甚少，這種情況下培養(yǎng)出來的臨床藥師面對臨床醫(yī)師沒有說服力，很難與臨床真正接軌，深入臨床過程中，并不能完全獲得臨床醫(yī)生的認可和患者的信任，不能滿足臨床藥學工作對于其知識、能力的要求，工作難度相當大［4］。且基層醫(yī)院缺乏臨床藥師必要的成長環(huán)境，醫(yī)院正面臨著臨床藥師的人才儲備不足等問題，致使臨床藥學工作的開展舉步維艱。
2基層醫(yī)院開展臨床藥學工作引發(fā)的思考
2．1完善指導臨床藥學工作的相關法規(guī)各基層醫(yī)院臨床藥學工作的順利開展必須有相關法規(guī)作為支撐，從而使臨床藥學工作真正做到規(guī)范化、程序化和制度化，使臨床藥師的藥學服務工作有法可依，有章可循。近年來，我國衛(wèi)生行政管理部門已經(jīng)要求三級以上醫(yī)院必須開展臨床藥學，許多省、市有關部門所制定的《綜合醫(yī)院分級評審標準》也對臨床藥學的開展做出了相應的規(guī)定［5］。國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合的《貫徹落實醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》也明確指出，未來醫(yī)院藥學工作的重點是以合理用藥為核心的臨床藥學工作。衛(wèi)生部科教司下發(fā)的《醫(yī)院藥師規(guī)范化培訓大綱》也對醫(yī)院藥師的規(guī)范化培訓做出了明確規(guī)定，為培養(yǎng)臨床藥師指明了方向。
2．2明確臨床藥學工作的任務基層醫(yī)院臨床藥學工作的開展，必須根據(jù)自己醫(yī)院的具體實際情況，摸索出符合自身特色的發(fā)展模式，最大程度提高臨床藥學服務質(zhì)量。臨床藥師通過參與藥物經(jīng)濟學研究，運用最低費用分析和生命質(zhì)量分析等方法，制定最為經(jīng)濟有效的用藥方案，合理利用醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)療成本。臨床藥師認真履行自身職責，完善各項藥學服務工作，及時快捷地溝通醫(yī)院各部門的醫(yī)藥信息，提供藥物情報的收集和咨詢服務，對藥物藥代動力學、生物利用度及不良反應進行監(jiān)測，參與臨床合理用藥及藥品的臨床試驗、療效評價等。臨床藥學的發(fā)展也要從“以藥品為中心”逐步轉化為“以患者為中心”，臨床藥師直接參與查房及臨床用藥方案的制定，具體到藥物的選擇、合理使用及治療效果監(jiān)測等，從而使臨床藥學工作深入人心，樹立起臨床用藥的決策性地位，發(fā)揮良好的醫(yī)療效果。
2．3提高臨床藥師的綜合素質(zhì)臨床藥師是臨床藥學工作得以開展的中堅力量，是解決臨床藥學問題的關鍵，其知識結構、業(yè)務水平、工作積極性等方面的綜合素質(zhì)都直接關系到臨床藥學工作的服務質(zhì)量。因此，優(yōu)秀的臨床藥師必須具備豐富的藥學知識和臨床經(jīng)驗，與醫(yī)護人員和患者溝通的良好能力，和以患者為中心、為患者解除病痛為己任的責任心，只有認真對待臨床藥學工作，才能使其真正發(fā)展壯大起來。因此，基層醫(yī)院必須努力提高臨床藥師的綜合素質(zhì)，加強業(yè)務培訓，為其創(chuàng)造濃厚的學習氛圍和成長環(huán)境，支持臨床藥師在職學習、參加執(zhí)業(yè)藥師考試、外出進修及撰寫論文等學術活動，從而提高臨床藥師的整體業(yè)務水平和職業(yè)素質(zhì)，以循序漸進的方式確保臨床藥學工作的順利開展。
3討論
隨著臨床藥學已經(jīng)被廣大藥學領域的專家所認可，我國衛(wèi)生行政管理部門要求三級以上醫(yī)院必須開展臨床藥學，目前工作上已經(jīng)取得了一定的進展。但在基層醫(yī)院中，由于診治的患者越來越多，傳統(tǒng)的醫(yī)院藥學工作模式使藥學專業(yè)技術人員的職能停留在藥品采購、供給等服務型工作上，大大忽略了藥學工作的技術性內(nèi)涵，可見傳統(tǒng)的藥學模式已經(jīng)不能完全滿足臨床的實際需要，臨床藥師必須逐步從傳統(tǒng)的工作模式中解放出來，真正發(fā)揮臨床藥師的職責，深入臨床實踐，參與患者用藥方案的制定，為患者提供“安全、經(jīng)濟、有效”的藥學服務。
作者：王東曉 朱曼 郭代紅 裴斐 王偉蘭 郭代紅 單位：總醫(yī)院藥品保障中心
系統(tǒng)、科學的藥學問診，可使藥師全面了解病人的病史、診斷、用藥史、既往藥物過敏及藥物不良事件處置情況，與患者建立和諧、相互信任的藥—患感情與信息交流平臺，及時了解和掌握患者對藥物的認知程度、用藥依從性，從而進行合理的藥物治療并合理解釋和判斷藥物與臨床療效之間的關系，預防、發(fā)現(xiàn)和糾正藥物不良反應的發(fā)生。制定臨床藥師藥學問診標準流程，使藥學問診模式化我院5名專職臨床藥師基于病區(qū)實踐工作，帶領8名臨床藥師培訓學員通過病區(qū)問診及模擬藥學問診訓練，及時討論、交流藥學問診的常規(guī)流程和內(nèi)容，總結經(jīng)驗及不足，制定臨床藥師藥學問診標準操作流程（圖略），規(guī)范了藥學問診模式。對藥學問診標準操作標準流程解析如下。藥學問診前的準備藥師在問診前應首先查閱病歷，了解患者的病史、診斷、病情，明確疾病的診斷、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療原則等相關臨床知識；重點關注患者既往及目前的藥物使用情況，熟練掌握其目前所用藥物的藥理作用、用法用量，不良反應等，對一些新藥或不常用藥物的信息可通過查閱工具書及文獻資料做到心中有數(shù)。此外，在查閱病歷了解患者疾病、藥物使用情況等專業(yè)信息的同時，還應關注和評估患者的文化教育背景、目前的疾病嚴重狀況等，結合其病史和現(xiàn)用藥情況，針對不同的患者選擇不同的問診對象（如患者病情允許、神志清醒，可直接詢問患者；危重患者則應詢問其家屬）、準備個體化的問診提綱，做到有的放矢。自我介紹帶著充分的問診前準備，來到患者床旁，藥師首先應進行自我介紹。恰當?shù)淖晕医榻B是進行良好溝通的關鍵，有助于患者了解藥師的職責、問診意圖，較好地配合問診。藥學問診的主要內(nèi)容藥學問診的主要內(nèi)容是藥學問診標準操作流程圖的核心內(nèi)容，應包含患者整個診療過程中的所有疾病及藥物相關信息。針對剛入院患者、診治過程中的患者和治療結束擬出院患者應有不同的問診側重內(nèi)容。剛入院患者：該類患者藥師首次接觸，對其信息的采集要從零開始，應詳細詢問患者的一般資料（包括姓名、年齡、民族、職業(yè)等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等，在問診中重點關注其既往用藥史、藥物食物過敏史、藥物不良反應的處置史等，初步判斷患者對疾病和藥物的認知程度、性格特質(zhì)、用藥依從性等。診治過程中的患者：該類患者的個人基本信息、疾病診斷、主要治療藥物等藥師已全面掌握，此時應重點詢問患者使用治療藥物后其癥狀、體征的改善情況，是否有新發(fā)癥狀，從而合理解釋和判斷藥物與臨床療效之間的關系，協(xié)助醫(yī)生優(yōu)化藥物治療方案，及時預防、發(fā)現(xiàn)、糾正藥物不良反應的發(fā)生。治療結束擬出院患者：藥師對該類患者的住院治療已進行了全程藥學監(jiān)護，此時應在綜合分析其藥學監(jiān)護重點、治療藥物特點的基礎上，再次詢問患者對自身疾病、服用藥物的知曉情況，評估其用藥依從性，從而制定并進行針對性強的個體化用藥教育。應特別注意，臨床藥師的藥學問診應貫穿于患者的整個診療過程中，在問診中隨時根據(jù)所搜集到的藥學信息給予患者適時的用藥教育，必要時為患者提供全面、詳實的用藥教育材料。
藥學問診的注意事項按問診標準操作流程規(guī)范問診時，為保障藥學問診的順利進行，達到藥學問診的目的，在問診過程中還應注意下列細節(jié)。注重儀表，有禮有節(jié)儀表關系到溝通者的感知、第一印象、接受程度。藥師應注意著裝整潔，佩帶胸卡。進門時輕輕敲門；詢問時采取前傾姿勢，面帶笑容，眼神注視患者、使用禮貌性語言；態(tài)度認真和藹、語言柔和；問診結束時禮貌告別并表示感謝。系統(tǒng)提問，重點詢問藥物使用情況問診是通過系統(tǒng)詢問獲取患者疾病資料的收集過程，藥師在問診時應按主要線索系統(tǒng)提問，著重留意藥物相關信息，切忌隨意發(fā)問。聆聽與回應藥師在問診時應耐心聽取患者的陳述，必要時保持沉默，盡可能讓患者充分描述和強調(diào)他認為重要的情況和感受，同時適當引導，對患者正確的做法或認識給予適當?shù)奈⑿Α①澰S或鼓勵性話語，贏得其對藥師的信任。避免使用醫(yī)學術語不同文化背景的患者對各種醫(yī)學和藥學詞匯的理解有較大差異，藥師問診時應避免使用醫(yī)學、藥學術語，盡量選用通俗易懂、口語化的語言來描述專業(yè)現(xiàn)象，減少溝通障礙。尊重患者隱私藥師對患者所陳述的關于個人隱私的內(nèi)容應嚴格保密。對于癌癥、癔病或其他危重疾病患者的實際病情應謹慎對待，切忌隨意透露給患者本人，應本著以病人利益為重的原則注意遵守必要的保密制度。規(guī)避醫(yī)患矛盾、正確答復藥師就患者對疾病及診斷所產(chǎn)生的疑問要謹慎回答，避免因藥師的不恰當評價導致不必要的醫(yī)患矛盾。在治療藥物方面，如患者提出的問題藥師不懂或不清楚，應誠懇地向患者說明并承諾會在查閱相關工具書及文獻資料后為其提供科學、合理的答復。認真記錄在問診時應作好記錄，并在問診后及時歸納整理、進行必要的分析，及時就藥物治療問題客觀地與醫(yī)生溝通，共同保障患者的用藥安全。
臨床藥學的迅猛發(fā)展打破了醫(yī)藥分家的局面，明確了藥師深入臨床、直接參與患者用藥的發(fā)展方向，體現(xiàn)了以病人為服務對象，解決臨床安全合理用藥的宗旨。問診是臨床上采集病史的簡稱和認識疾病的開始，它不僅是臨床醫(yī)師的一項重要基本功能，也應成為臨床藥師必備的一項基本技能。與醫(yī)學問診不同，藥學問診旨在為合理用藥服務。我院結合自身臨床藥師工作實踐，在藥學問診模式探索中進一步明確了藥學問診的目的，制定了藥學問診標準操作流程。該問診操作流程基本涵蓋了藥學問診所必需的患者疾病及用藥信息，規(guī)范了藥學問診操作，使藥學問診條理化、專業(yè)化、程序化，操作性強，可為臨床藥師提供一種規(guī)范化的標準問診模式。臨床藥師應充分利用自己的專業(yè)特長，熟練掌握藥學問診的標準流程，結合適當?shù)膯栐\技巧，將規(guī)范化的藥學問診滲透于患者的整個診療過程中，并在臨床實踐中不斷檢驗和完善問診流程，保障合理用藥。
1.1中藥臨床藥學的內(nèi)涵
中藥臨床藥學，是在中醫(yī)藥理論指導下，以患者為對象，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應用規(guī)律的一門綜合性的學科。中藥臨床藥學是指為適應各種不同患者的個體差異和復雜多變病情的防治需要，運用現(xiàn)代的藥劑學、藥理學等專業(yè)知識密切結合臨床患者的狀況，制定合理的用藥方案，監(jiān)測用藥過程及摸索用藥規(guī)律，以確保臨床用藥的安全和有效[2]。中藥師是實踐和發(fā)展中藥臨床藥學的主力軍，因此中藥師應該盡快學習和掌握這門學科的特點和規(guī)律，在工作中實踐、應用其學科方法和內(nèi)容。我院中藥師在完成中藥調(diào)劑工作之余，在此方面有所學習，并在實踐中不斷改進工作方法以更好地為患者服務。
1.2開展中藥臨床藥學的必要性
中藥臨床藥學是一門年輕的學科，但這門學科卻是圍繞臨床安全、有效、合理使用中藥而進行現(xiàn)代研究的依據(jù)。不僅可以促進中藥學的不斷發(fā)展，而且將新的中藥學研究成果及時向醫(yī)師傳達，同時也為患者提供合理的中藥學服務。這就需要臨床中藥師熟練掌握這門學科，為臨床醫(yī)師和患者提供及時有效、合理的指導和咨詢服務。而且在中藥房開展中藥臨床用藥咨詢更是十分必要，中藥師可更好地為臨床和患者提供中藥學服務[3]。隨著社會的進步和人們生活水平的提高，廣大患者迫切要求得到高質(zhì)量的藥學服務，中藥師通過補充中醫(yī)理論等臨床知識，可以完成中藥咨詢等工作，滿足患者的需求。我院中藥師開展了中藥咨詢、中藥干預、中藥處方點評分析等工作，在此過程中，不斷聽取中醫(yī)師的建議，向中醫(yī)師學習相關臨床知識。長此以往，臨床中藥師逐漸被中醫(yī)師所接受，同時也提高了中藥師的業(yè)務水平，增強了中藥師的溝通和應急的能力。一方面，滿足了患者對用藥咨詢的需求，受到患者的認可和好評；另一方面，提升了中藥師的整體業(yè)務能力和樹立終身學習的目標。所以，二級甲等綜合醫(yī)院里中藥師開展中藥臨床藥學相關工作具有可行性、重要性及必要性。
2中藥臨床藥學服務的內(nèi)容
2.1中藥臨床藥學服務的任務
中藥師開展臨床藥學服務的主要任務包括以下4個方面：審核處方；向醫(yī)護人員和患者提供藥物信息；對患者進行用藥監(jiān)測；向醫(yī)護人員和患者提供藥物咨詢[4]。我院中藥師對中藥處方進行審核和查對，發(fā)現(xiàn)藥品用量過大、用法不清等現(xiàn)象時，會及時與中醫(yī)師溝通，在不影響患者治療的前提下對處方進行修改；如出現(xiàn)用藥錯誤和配伍禁忌，會請中醫(yī)師重新開方，確保患者用藥的安全性；對于需要先煎、包煎等特殊處理的中藥，中藥師會特別提醒患者注意煎法等事項，以保證患者用藥的合理性。我們?yōu)槊课换颊咛峁┯盟幐嬷獑危敿毥榻B用藥方法、注意事項及煎藥步驟等事項，并留有中藥師的聯(lián)系電話，確保患者在用藥全程遇到問題時可以咨詢。中藥師干預的處方問題、患者的咨詢等及時記錄，并每月匯總、分析上報院部。目前，我院中藥師初步開展了門診患者的咨詢和處方點評工作，尚處于學習、積累階段，并沒有參與臨床查房及醫(yī)囑點評，希望通過中藥師的不斷實踐和努力，使中藥臨床藥學得到重視和發(fā)展，同時為臨床醫(yī)護人員和患者提供中藥學服務，發(fā)揮中藥師應有的職能和作用。
2.2中藥臨床藥學服務的內(nèi)容
2.2.1開展中藥咨詢服務中藥咨詢的形式主要有窗口咨詢、電話咨詢等，中藥師向患者提供用藥咨詢、用藥指導，使患者順利完成治療；定期向醫(yī)護人員提供用藥介紹、藥品不良反應、配伍禁忌等信息，促進臨床合理用藥。中藥的用藥咨詢工作由中藥執(zhí)業(yè)藥師擔任，患者可以咨詢有關中藥的規(guī)格、價格與功能主治、用藥方法與注意事項、毒副作用與不良反應以及中藥的煎煮方法等問題，也可以通過電話隨時向中藥師咨詢有關用藥過程中遇到的疑問。中藥師會利用掌握的中藥學知識耐心向患者交代，確保患者正確使用中藥，不僅避免了錯誤使用中藥，而且提高了患者用藥依從性，達到理想的治療效果。
2.2.2中藥合理用藥宣教進行中藥合理用藥的宣傳教育工作是中藥師工作的重要內(nèi)容之一。要結合醫(yī)院中藥應用特點，向全體醫(yī)護人員通過講座、《藥學通訊》以及會議交流等形式進行中藥合理應用的宣教。為提高宣教效果，我們要注重內(nèi)容的針對性和易接受性[5]。
2.2.3中藥注射劑的安全性管理中藥注射劑由于制劑工藝本身的局限性，在臨床上發(fā)生不良反應的幾率較高。為了避免不良反應發(fā)生，中藥師參與中藥注射劑的安全性管理至關重要。中藥師通過處方評價、臨床查房、醫(yī)囑分析等形式，及時發(fā)現(xiàn)中藥注射劑不合理應用的情況，并予以解決。不僅可以大大降低中藥注射劑應用過程中的不合理因素，而且提高了醫(yī)護人員對中藥注射劑正確、合理使用的重視程度。
2.2.4不良反應的搜集與上報醫(yī)師開具的處方中不單是中藥，往往是中藥與化學藥聯(lián)用，這也加大了不良反應發(fā)生的可能性。因此，不良反應的搜集和上報是中藥師的一項重要工作。中藥師要特別注意中藥與化學藥合用所產(chǎn)生的用藥禁忌，若配用不當就會產(chǎn)生不良后果。中藥與化學藥不宜聯(lián)合使用的藥物頗多，這就要求中藥師必須具備化學藥藥理方面的知識，掌握中藥與化學藥配伍禁忌，以避免藥物相互作用和不良反應的發(fā)生，保證患者安全使用藥品。
3中藥師的責任和工作切入點
3.1中藥師的責任
3.1.1鑒別真?zhèn)危ＷC質(zhì)量
中藥師的首要責任是保證中藥質(zhì)量，中藥飲片的采購、驗收及貯藏、保管等環(huán)節(jié)都要引起重視[6]。在中藥飲片的采購過程中，進貨渠道必須正規(guī)，飲片入庫前必須具備質(zhì)檢報告等相關文件，由經(jīng)驗豐富的中藥師鑒別真?zhèn)危龅椒乐挂源纬浜茫瑩诫s摻假，對中藥飲片的產(chǎn)地、批號及品質(zhì)狀況都要登記備案。在中藥飲片倉儲保管過程中，要根據(jù)中藥飲片的特性，設立合適的儲存庫，定期進行養(yǎng)護，以確保中藥材質(zhì)量合格。
3.1.2嚴格把關，規(guī)范調(diào)劑
中藥師在調(diào)劑配方過程中要嚴格遵守相應規(guī)范，并認真審核處方，注意劑量、配伍、禁忌證等信息[7]。中藥師應嚴格按照處方稱取相應的藥物，注意不同炮制品及不同產(chǎn)地藥物名稱的區(qū)分，準確地稱量藥物，尤其是貴重藥物和有毒藥物。中藥師應有條理按順序地調(diào)劑藥物，以防止混藥事件的發(fā)生。將每次服用的藥物單獨成包，叮囑患者藥物的煎服時間、方式及注意事項，必要時幫助患者煎制藥物。
3.1.3服務臨床，合理用藥
中藥師在加強臨床合理用藥，防止因用藥不當引起的不良反應及藥害事件中起著重要的作用。對醫(yī)師開具的處方如發(fā)現(xiàn)有不妥之處，應立即與醫(yī)師聯(lián)系、溝通，以防止不良事件的發(fā)生。如證實存在用藥禁忌，應拒絕調(diào)劑，并將處方退回，重新開具[8]。中藥師不僅要為患者提供用藥指導，而且更應向臨床醫(yī)護人員提供藥學咨詢服務。我院中藥師雖然在工作中與醫(yī)師相互溝通和學習，但還沒有參與到臨床查房和醫(yī)囑點評的工作中。故中藥師還需要不斷學習和實踐，完成職業(yè)功能的轉變，逐漸參與到臨床治療中去。
3.2開展中藥臨床藥學工作的切入點
中藥學學科發(fā)展較快，但臨床醫(yī)師更注重醫(yī)學知識的學習，對藥學知識的學習不如臨床藥師快且豐富。而這正是中藥師開展中藥臨床藥學工作的最佳切入點[9]。對于飲片的特殊用法，中藥師會及時與醫(yī)師溝通，提醒醫(yī)師正確標注；中藥與化學藥聯(lián)用雖可能提高療效，但也可能存在配伍禁忌，中藥師應及時發(fā)現(xiàn)配伍問題，幫助臨床醫(yī)師優(yōu)化治療方案，預防不良反應的發(fā)生。開展中藥臨床藥學工作需要中藥師不斷提高自身素質(zhì)和知識儲備，找到適合本崗位工作特點的切入點，更好的提供藥學服務，提高中藥師的地位和作用。
4開展中藥臨床藥學服務的難點及對策
4.1開展中藥臨床藥學服務的難點
中藥師是開展中藥臨床藥學服務的主體，同時，臨床經(jīng)驗不足也是制約中藥師大膽實踐的因素之一。中藥師與臨床醫(yī)師在溝通上存在障礙，阻礙了中藥臨床藥學深入的發(fā)展，使中藥師難于融入中醫(yī)藥治療團隊。在具體工作中，權威診療指南的缺乏使中藥師難以完成處方合理性評價，影響了中藥師作用的發(fā)揮。
4.2中藥師開展中藥臨床藥學服務的對策
