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關鍵詞 醫院感染 護理管理 體會doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.309
在我國SARS、H1N1-甲型流感病毒流行期間，臨床醫護工作者及住院患者群體感染率在總發病患者中所占相當大比例，使醫院工作效率下降，亦使醫院聲譽乃至我國醫療體制都遭受了巨大損失，故采取有效的手段，提高護理工作者防范意識，并落實于日常各項醫療護理操作中，是護理管理部門的職責所在，亦是重要使命。本文從如下5點總結醫院感染控制過程中的護理管理體會。
對全院護士做好感染知識培訓
對全院護士尤其是新上崗護士認真做好醫院感染防控知識的培訓，具體包括傳染病防控制度法規、常見呼吸道傳染病知識、傳染病就診流程、消毒隔離防護技術、傳染病應急預案等，并定期進行考核。使全院護士在思想上認識到醫院感染防控工作的重要性，在行動中認真執行醫院感染防控的規章制度和診療操作規范。
通過導診護士規范發熱患者就診流程管理
發熱是許多呼吸道傳染病共同的早期癥狀之一，因而通過導診護士優化發熱患者的預診分診，可以有效地減少病菌的傳播。①明確標識：應在門診大廳內外張貼標識和路線指示，指引發熱（體溫≥37.5℃）并伴有呼吸道癥狀的患者前往發熱門診就診。②明確就診流程：年齡>14周歲發熱患者先到發熱門診就診，年齡≤14周歲發熱患者可到兒科急診就診，門診大廳導診臺、各科室分診臺及掛號處導診護士應及時引導發熱患者到上述科室就診。先將患者安排在隔離診室，通過醫生的診察，如發熱并非由傳染所致，則使患者到專科就診，如發熱確由傳染所致，則就地隔離，并請傳染科醫師會診[1]。
完善消毒管理
病區消毒：①空氣消毒：開窗通風，定時噴灑空氣清潔消毒液；在無人病區，可使用紫外線照射和藥物熏蒸方式。②物體表面、地面消毒：使用有效氯為300mg/L的含氯消毒液擦拭污染物體表面，使用1000ppm濃度的漂白粉精片溶液或0.2%過氯乙酸對地面進行均勻噴灑消毒，20～30ml/m2，1次/日。③醫療用具消毒：對病房內的體溫計、血壓計、聽診器、止血帶可用75%乙醇擦拭2遍消毒，對患者使用的被褥、衣服、口罩等，先用含氯消毒劑浸泡30分鐘，然后清洗、高壓滅菌后使用。④終末消毒：當危重傳染病患者轉院或死亡后，要及時對其病室進行消毒處理，選用2%過氧乙酸熏蒸消毒空氣，而當一般傳染病患者治愈出院后，選用紫外線照射消毒，時間60分鐘以上。
醫療污物處置：隔離病區及護士工作區裝備密閉污物箱及銳器盒，病室內所有廢物和垃圾均由專人收集，規范處理。保證污水處理消毒劑余氯含量>6.5ml/L。患者的排泄物、分泌物由專門清潔工清理，放入雙層醫用垃圾袋中進行包裝，外噴消毒液，然后運送至指定地方，焚燒處理。
嚴格手衛生：在門診、病室、護士站、醫生辦公室等洗手池旁安放速干消毒洗手液及肥皂液，張貼洗手標識，宣傳正確洗手法，在診療、接觸傳染病患者后要立即洗手消毒，防止交叉感染。
加強感染防護
為保障護理人員自身健康、盡量降低感染風險，采取正確的防護措施必不可少。為避免因接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等而被感染，護理人員應戴好手套。當可能發生噴濺時，應戴口罩、護目鏡，穿隔離衣。應根據感染風險的大小，采用分級防護措施，包括基本防護、加強防護、嚴密防護。發熱患者應佩戴外科口罩，這樣可以有效避免患者將病毒傳染給他人[2]。
加強感染監管
醫院感染管理科負責督促全院職工認真執行與感染相關的制度法規，監查醫護人員是否嚴格按照感染防控的規范進行操作，檢查醫院感染防控工作是否有不足和缺陷存在，及時反映給醫院領導并制定相應措施。密切關注醫院呼吸道傳染病的發病情況，如有必要，及時向所屬主管衛生部門報告疫情[3]。
醫院感染防控工作涉及面廣、難度大，需要全院各個部門人員的全力配合，制定相應的醫院感染防控制度和法規并確保其貫徹執行，對全院員工進行傳染病知識培訓，明確各科室各部門的職責分工，都是感染管理至關重要的舉措，而護理質量水平直接影響著醫院感染控制的水平，通過以上護理管理措施的實施，在傳染病防控上取得了令人滿意的成果，感染率從10年的5.4%降低到目前的3.1%，得到了患者及各領導部門的一致好評。
參考文獻
1 張素，趙燕，高占成.隔離在呼吸道傳染病感染控制中的作用[J].中國護理管理，2009，9（11）：11-13.
Key words： newborns； ward prevention； hospital infection； nursing management
【中?D分類號】R472 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）01-03-0-01
隨著近些年來新生兒醫學的飛快發展，早產兒、危重兒、低出生體重兒的救治水平有了明顯的提高，各項侵入性操作頻率也在隨之增加，侵入性操作、低出生體重以及住院時間是造成新生兒醫院感染的主要原因，加上新生兒的免疫力較低，各項系統功能沒有發育完全，對于外來微生物的抵抗能力比較弱，非常容易發生醫院感染[1]。本文總結了我院的新生兒病房的感染控制情況，現將結果報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院新生兒科2015年1月至2017年12月接診的新生兒12011例作為本次研究研究對象，其中男性新生兒7543例，女性新生兒4468例，胎齡28～43周，平均胎齡（39.2±1.1）周，入院年齡15min～28d，平均年齡（5.6±3.2）d，出生體重720～4550g，平均體重（2350.5±210.3）g。
1.2 研究方法
加強新生兒病房管理和感染預防，控制醫院感染的發生率，對比每年的感染發生情況。
2 結果
12011例新生兒共發生醫院感染99例，感染發生率為0.82%，2015年發生感染45例，感染率為0.37%，2016年發生感染32例，感染率為0.26%，2017年發生感染11例，感染率為0.09%，可見感染率逐年下降。
3 討論
新生兒病房是發生醫院感染的高危地區，根據最近幾年的相關文獻顯示[2]，新生兒病房感染的發生率約為4.5%～11.4% ，且胎齡越小、出生體重越小的新生兒感染的發生率也就越高。新生兒醫院感染的來源范圍比較廣，造成感染的因素也相對較多。護理工作是預防和控制新生兒醫院感染的主要環節，通過加強新生兒護理管理，能夠讓新生兒的醫院感染率下降，更好的控制感染發生。
3.1 新生兒醫院感染的發生原因
3.11 新生兒醫院感染控制規范的缺乏。雖然目前關于醫院感染的法規有《消毒技術規范》、《醫院感染管理辦法》等，但是沒有明確針對新生兒醫院感染的相關規定，缺乏對于新生兒這類特殊人群特有的防范指南，使得新生兒的醫院感染發生率比較高，且在發生感染后無法有效的控制[3]。
3.12 醫院的防控工作力度不強。防控工作力度不強主要表現在關于醫院感染管理組織的機構不完善或沒有實際的用處、相關規章知識不健全、使用的醫院感染管理專職人員數量明顯不夠且專業不合理，無法及時發現感染或發現后無法采取有效的措施[4]。
3.13 醫院的防控意識相對較低，缺乏相應的知識。醫院管理者對于醫院感染的重視程度明顯不足，相關的資金投入力度較小，醫院人員僅僅將醫院感染當做并發癥來對待，發生后沒及時的向上匯報；缺乏相應的知識，不能第一時間發現、鑒別感染，控制力度低，強調客觀條件，或采取的措施不正確，或防控意識薄弱，依從性較差[5]。
3.14 防控醫院感染措施的執行力不足。手衛生不合格，可表現為洗手方式不正確、設施差、洗手依從性較低。消毒不徹底：例如，配奶時沒有嚴格執行無菌操作，奶瓶或奶嘴等消毒保存不達標；新生兒在沐浴時容易出現交叉感染，而沐浴使用的相關用品、操作臺等物品沒有進行有效的消毒和隔離會加重感染；診療時需要使用的暖箱、呼吸管理以及監護儀等沒有嚴格消毒，或消毒滅菌其不達標，或根本沒有按照相關的規定進行維護和管理，消毒無效；消毒劑不合格。隔離不到位：單個感染僅進行床旁隔離，有效性比較差；感染暴發時沒有及時進行單間隔離和分組治療護理[6]。
3.15 醫院感染監控工作不理想。主動監測是避免發生感染的重要措施，而大部分醫院的專職醫院感染管理人員的數量都明顯不足，很難做到監測醫院的感染人數和爆發趨勢。報告不及時，由于臨床人員對醫院感染的認識和相關知識都明確的缺乏，在存在感染后無法識別，更別提向有關部門進行報告。控制不及時：發生醫院感染后，醫院不知道采取何種有效的措施進行控制，同時也愿意尋求外部的支援，讓醫院感染暴發最后發展為醫院感染暴發事件[7]。
3.16 醫院建筑不合理。控制醫院感染的設施不完善或落后，資金投入力度也明顯不足。建筑分布不合理主要表現在，母嬰同室的新生兒沐浴間在NICU內，正常出生的新生兒觀察室在感染性腹瀉兒隔離間的附近，這樣做非常容易發生交叉感染。感染控制的相關設施不完善：一個病區內只有護士站和治療室中有手衛生設施，甚至在NICU都無法找到洗手池或速干手消毒劑[8]。
3.2 新生感染的主要因素
3.21 新生自身因素。新生兒大多易感，特別是早產兒、低出生體重兒。對于感染的高度易感性主要是因為新生兒的免疫功能發育相對不完全，特別是對于早產兒而言，皮膚屏障發育不成熟，無法細菌的侵襲，使得細菌進入體內而發生感染。另外，新生兒的吞噬細胞功能不足，對于細胞的殺毒能力也明顯的減弱，免疫球蛋白無法通過胎盤，尤其是分泌性就IgA的不足，會讓新生兒容易發生呼吸道和腸道感染性疾病[10]。
3.22 醫護人員因素。醫護人員手污染或間接性接觸是造成新生兒感染的主要因素。根據相關研究顯示[11]，革蘭陰性桿菌通過醫護人員手的攜帶率為20%～30%，革蘭陰性菌通過空氣?韃サ幕?率非常少，接觸傳播是重要途徑。醫護工作人員的手衛生依從性比較差、洗手設備不完善、洗手制度不完善、生物安全性態度隨意、工作過度緊張、使用相同的擦手巾是造成院內感染的主要因素。
3.23 環境因素。空氣不潔凈：空氣污染會造成新生兒呼吸道感染，新生兒病房的醫護人員每天需要查房、治療以及交接班等，人員的來回走動或是風扇造成空氣中流動飛揚的塵埃和微生物，造成空氣污染。醫療物品消毒不徹底：室內使用的醫療器械和部分固定裝置，如藍光箱、霧化器、導管、嬰兒床、沐浴用品等消毒不徹底是發生感染的重要途徑[12]。
3.24 侵入性操作因素。侵入性操作與醫院感染的發生有很大的關系，新生兒免疫功發育不完全，患病的新生兒需要使用氣管插管、靜脈插管、導尿等侵入性操作，這些侵入性器械的使用為微生物進入機體提供了機會，也增加了醫院感染的危險性。
3.3 新生兒病房預防及控制醫院感染護理管理體會
3.31 加強醫院感染的管理
管理層應該提高醫院感染的管理工作，將醫院管理工作納入醫院管理的體系中，作為評價醫院質量的指標。醫院的感染科需要配備相關的專業人員，制定專業的控制和預防各類感染的計劃，同時組織所有科室的骨干人員組成醫院感染監控網和監控管理體系，讓醫院感染管理工作逐漸完善。
3.32 完善醫院感染管理制度。制定關于新生兒病房消毒隔離的有關制度，包括安全管理制度、消毒隔離制度、工作制度、保潔措施、新生兒醫院感染控制評分等。感染科的專業人員應該每個月進行檢查評分，科室每個月進行自評，形成標準的管理模式。
3.33 完善病區硬件設施。合理規劃病區的布局，新生兒的床和床應有1m以上的距離，同時設有功能不同的治療室，避免交叉感染。各個區應該有門隔開，張貼清醒的標志。
3.34 加強護理管理措施。完善關于新生兒護理工作的消毒隔離標準，規范相關物品的清潔、消毒和滅菌方法的具體要求和標準。制作各項護理技術的操作流程圖，讓所有操作能夠規范化，保證消毒措施的落實。開展醫護工作人員的醫院感染培訓計劃，通過崗前培訓和定期培訓來強化醫務人員關于醫院感染的相關知識，特別是消毒滅菌技術培訓，樹立消毒隔離理念，能夠嚴格執行消毒滅菌及規定。對于監控員和衛生員應做到每隔半年進行短期培訓，不斷提高和更新業務知識。建立相應的反饋信息制度，科室監控員發現醫院感染病例后應該在短時間內將情況上報至醫院感染監控科，感染科應該定期進入病房巡視，掌握最新的動態。科室監控人員需要定期和抽查本科室的醫院感染工作。查看制度的落實情況，尋找工作的薄弱環節，及時反饋上級部門，制定相應的措施改善，保證消毒質量。
關鍵詞：醫院感染；標準預防；手衛生；職業衛生安全防護
醫院感染是指病人在醫院獲得的感染。醫院是病原微生物較集中、抵抗力低的人群密集的地方，醫務人員在為病人治療護理過程中直接成為各種病菌的攜帶者和傳播者。因此，加強醫院內感染的管理工作是醫院貫徹預防為主的衛生工作方針的重要措施之一，是衡量醫院管理質量高低的重要標志。因此我科在院內感染方面，做了大量的工作，取得了良好的效果。現總結如下。
1 加強管理，定期培訓考核
1.1 建立完善的醫院感染管理控制體系，充分發揮三級監督組織的作用 院領導高度重視，在醫院護理部和感染科的具體指導下，兒科門診成立醫院感染控制小組，由科主任護士長負責本科室醫院感染的檢測和管理工作。同時制訂了各種規章制度，使工作標準化、規范化，職責明確化。層層監控，做到定期檢查與隨時檢查相結合，發現問題及時上報，保證信息通暢，反饋及時。
1.2加強醫務人員的培訓 對醫務人員加強院內感染的教育，增強消毒意識，進行院感知識培訓，學習醫院有關規章制度和行為規范，要定期進行考核；組織衛生員重點學習消毒隔離知識，熟悉消毒液的配置方法及有效濃度，牢固樹立醫院感染防護意識。
2 建立完善的預分檢制度，預防手足口病、甲型H1N1流感等傳染病
兒科門診設單獨掛號室、隔離室，先行預診掛號，并做好分診工作。如遇傳染病或疑似傳染病患兒，如手足口病的患兒，應先行隔離，在專用的檢查室檢診，防止交叉感染；建立發熱門診，對發熱的患兒要做好記錄，對不明原因的發熱患兒要填報不明原因發熱患兒信息卡，每日及時向醫院感染病管理科匯報，并做好隔離措施，預防甲型H1N1流感等疾病的傳播。
3 實施標準預防措施，加強職業衛生安全防護
標準預防是由美國疾病控制中心于1995年提出的一種新的醫院感染的預防策略，1999年引入我國，并在2000年編入衛生部頒發的《醫院感染管理規范（試行）》中。標準預防的內容是所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，均需隔離，強調患者和醫務人員的雙向防護。從而提高護士標準預防行為的依從性，加強職業衛生安全防護，保護患者和自身的健康。
4 嚴格執行消毒隔離、無菌操作制度，規范手衛生
4.1 護理工作者應掌握消毒劑的性能和注意事項，嚴格消毒護理用品 在配置藥物、肌內注射、靜脈穿刺及各種侵入性護理操作時要嚴格遵守無菌技術操作，積極學習消毒、滅菌相關進展。
4.2 規范手衛生 護士的雙手在治療操作過程中與病人頻繁、直接接觸，若無消毒隔離觀念，形成接觸—污染—攜帶—傳播的過程，給病人帶來極大威脅。洗手是最簡便易行的預防和控制病原體傳播的手段之一，是防止醫務人員因操作引起外源性醫院感染的重要措施，是患者與醫務人員雙向保護的有效手段。我們將洗手示意圖貼于洗手池旁，時刻提醒護士規范洗手，并定期對護士的手進行細菌培養，以監測洗手效果，防止院內感染。
5 控制環境污染，重視環境清潔
環境污染也是導致醫院感染的重要因素。兒科門診人員流動大，不僅有護士醫生、患兒及家長，還有實習學生、進修醫生，而且一個患兒來就診，陪伴的家屬往往是3～4人，甚至更。這些因素使兒科門診的空氣中微生物量較其他科室增多明顯，增加了院內交叉感染的機會。因此應加強環境的清潔消毒，嚴格執行消毒隔離制度。
5.1 空氣消毒 輸液觀察室、治療室、診療室要定時開窗通氣，使用循環風懸掛式紫外線燈消毒，照射時間為每日1次，每次1h，每周用無水酒精紗布擦拭紫外線燈管，每半年監測紫外線燈管照射強度。
5.2 門診診室物品表面的消毒 門、窗、檢查床、桌子、凳子、候診椅、浴室、廁所、水池等每日用500mg/L的健之素消毒劑擦拭，每月徹底擦拭1次，檢查床床罩定期更換，污染后立即更換。抹布做到一床一椅各一巾，避免一塊抹布到處抹的現象，平時有污物染隨時擦拭。
5.3 地面的處理 采用地巾擦地，做到一室一拖把，各診室、治療室、輸液觀察室、廁所等分開使用并有明顯標記，避免混淆。有污物時應先用健之素消毒劑浸泡30min，用后集中消毒處理，晾干備用。
5.4 診室診療用物的消毒 體溫計用500mg/L的健之素消毒劑浸泡消毒30min，擦干甩好備用；采用一次性壓舌板等。
6 加強醫療廢棄物的管理，正確處理一次性醫療用品
醫療廢物指醫療機構在醫療、預防保健及其他相關活動中產生具有直接或間接感染性、毒性及其他危害性廢物。嚴格按照《醫療廢物管理條例》和《醫療機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行規范處理，可有效地控制病原菌的擴散，切斷其傳播途徑。
7 重視護士的身心健康
醫院感染控制工作中很大部分都與護理工作有關，而且兒科門診工作繁忙，每天接待門診輸液患兒大約300～500人，極易造成護士生理和心理疲勞，抵抗力下降。因此，我們除了加強院內知識感染培訓，加強自我防護意識，預防銳器傷等知識學習外，同時在業余時間經常組織一些集體活動，消除護士的心身疲憊，培養良好穩定積極向上的情緒，促使護士提高對緊張刺激的承受能力，保持健康的身體。
總之，控制兒科感染是提高醫療質量、保障患兒安全、維護醫務人員職業健康的一項重要工作。要做好這項工作，加強醫院感染控制的組織領導和知識培訓是前提；做好醫院感染的監控工作是重要手段；實行兒科單獨掛號先行預分檢制度，實施標準預防措施，加強職業衛生安全防護，提高護理工作質量，嚴格執行消毒隔離、無菌操作制度，規范手衛生。控制環境污染，加強醫療廢棄物的管理，則是關鍵。
【參考文獻】
1 陳莉，倪冬青.內感染的因素及對策.南方護理學報，2004，11（11）：60-61.
關鍵詞：十二指腸憩室化術；外引流；空腸回輸
Abstract：Summerizing the nurse of external drainage pancreatic biliary jejunum back of duodenal diverticulum child. Observing whether the child appears complication such as fistula of duodenum and abdominal infection， correctly handle incision drainage， external drainage of bile by sterile operation and pancreatic juice indirectly through the jejunum nutrition tube to provide nutrition. Children recovered after active treatment and nursing treatment.
Key words：Duodenal diverticulum；External drainage；Jejunum back
十二指腸憩室化手術（Duodenal diverticulum of operation）包括：胃竇部切除、迷走神經切斷、胃空腸端側吻合、十二指腸殘端置管造瘺、十二指腸破裂縫合修補、胰頭損傷局部清創及縫合修補、膽總管T管引流、腹腔內置多根引流管。腹部外傷導致十二指腸損傷較少見，但在臨床上診斷不易，且手術時間長，操作復雜，年齡小者耐受差，死亡率較高。2011年5月我院收治1例車禍致十二指腸損傷嚴重，合并胰腺損傷的患兒，且與損傷的時間相距72小時，考慮患者年齡小，經濟條件差，采用十二指腸憩室化手術中行膽汁胰液雙重外引流術后間接經空腸回輸，術后患兒未出現十二指腸瘺、腹腔感染等并發癥，患兒通過積極治療和護理，順利康復出院。
1 臨床資料
患兒，男，11歲，因摩托車車把頂傷致右上腹悶痛不適3d，損傷后出現右上腹部疼痛，呈持續悶痛，向腰背部放射，大汗淋漓，伴惡心嘔吐，食納不能，無畏冷、發熱，曾就診于當地診所，診斷：胃炎，予口服藥物，癥狀無好轉，3d來上述癥狀進行性加劇，右上腹痛擴展至全腹，且伴進行性腹脹，頻繁嘔吐胃內容物，急診入院查CT，顯示右側腹腔及后腹膜游離氣體影，考慮腸管及腹膜破裂所致可能。入院時腹式呼吸運動消失，腹肌緊張，全腹均可及壓痛反跳痛，以右上腹為甚，右上腹可及大小約12X15cm的包塊，質硬，有觸痛，腸鳴音消失。病情危重，急診行剖腹探查術，積極術前準備，充分擴容，抗炎處理。術中見：腹腔內少量黃色渾濁腹水，量約50ml，右側后腹膜巨大包塊，大小約12×15cm，右側后腹膜高度水腫，充血明顯，沿Coker切開，可見黃色濃稠夾雜食物殘渣流出，充分游離十二指腸及胰頭，發現十二指腸降部中段內側可及以橫行裂口，長約2-3cm，胰頭處亦有一裂口，延遲性十二指腸破裂所致腹腔污染嚴重。患者系十二指腸降部內側損傷，十二指腸損傷分級為IV級，累及壺腹、膽總管遠端，合并胰腺損傷，且由于明確診斷與損傷時間相距72h。
2 護理
2.1 保持有效的引流 患兒在入院后完善相關檢查立即行急診手術，在全麻下行十二指腸憩室化手術+腹腔多管引流術。術后引流管有：留置胃管、右肝下雙套管、胃造瘺管、右肝下引流管、空腸造瘺管、十二指腸造瘺管、和留置尿管等[1]。患兒全麻清醒生命征平穩后采取半臥位，確認并理順各引流管的位置并分別做好標記，給予妥善固定，防止滑脫、堵塞、扭曲等。定時擠壓各引流管，觀察各引流管的顏色、性狀和引流量，巡視1次/h，記錄24h出入量，并協助翻身1次/2h。掌握引流液正確的顏色與量的變化，若出現引流量突然增多，顏色鮮紅，則提示有十二指腸吻合口瘺，應立即報告醫生；若引流量過少，則提示引流無效。患兒右肝下雙套管外接胸腔閉式引流瓶，引流瓶另一端出口外接低負壓吸引裝置，保證低負壓狀態，告知患者家屬勿自行調節。右肝下雙套管用生理鹽水500ml輸液泵控制均勻泵入，防止血塊與壞死脫落組織堵塞，第1d為淡紅色血性液，量多，約350ml，次日顏色逐漸變淡.右肝下引流管第1d引流液亦是淡紅血性液，24h引流量80ml，說明引流通暢。患兒切口滲血較多，防止消化液侵蝕皮膚，及時多次更換敷料后，次日逐漸減少，切口愈合良好。
2.2 空腸回輸 術后早期將外引流十二指腸造瘺管引流液即胰液、膽汁經空腸營養管輸入空腸，改善患者的營養及消化吸收，可提高患者對腸內營養耐受性，建立膽汁肝-腸循環，能有效降低吻合口張力，消除膽汁、胰酶侵蝕作用，預防膽瘺和（或）胰瘺，而且可以減少醫療費用[2]。術后24h生命征平穩后開始將胰液、膽汁收集到500ml空無菌生理鹽水玻璃瓶內，每2h收集1次，以靜脈輸液法建立兩路通路，一路是胰液膽汁組，一路是腸內營養液，同時通過空腸營養管輸入，以60～80滴/min的速度滴入，溫度為35～40℃。收集時消毒引流袋出口處，放出3～5ml沖洗出口處管道，計入出入量，以減少腹腔感染的機會。患兒引出十二指腸造瘺液為黃褐色透明液體，第1d量約80ml，第6d逐漸增多至400ml，第9d逐漸減少至約90ml，術后7d患兒排氣，腸內營養液組改為魚湯、肉湯、果汁與腸內營養液交替輸入，魚湯肉湯、果汁均在三餐時間內輸入，溫度控制在35～40℃，
2.3并發癥的預防與觀察
2.3.1十二指腸瘺的觀察 十二指腸瘺是十二脂腸憩室化術后常見的嚴重并發癥，是腹腔膿腫形成、腹腔內大出血等并發癥的始動因素，也是術后患者死亡的主要原因[3～5]。因此成功地預防十二指腸瘺是十二脂腸憩室化術后患者生存和提高生活質量的關鍵所在。巡視中密切觀察患兒的生命體征，有無腹痛等腹膜刺激征，不明原因的腹脹，惡心、嘔吐，引流的量、顏色和性質。患兒住院期間第1d右肝下雙套管引流量稍多，報告醫生，遵醫囑予靜滴止血藥，之后引流液均在正常范圍內，住院期間未出現十二指腸瘺。
2.3.2腹腔感染的觀察 患兒入院后WBC：15.31x109/L，遵醫囑給予廣譜抗生素控制感染，術后恢復期給予富含蛋白質和維生素飲食，提高免疫力，患者術中腹腔內有黃色濃稠夾雜食物殘渣流出，充分游離十二指腸及胰頭，且延遲性十二指腸破裂所致腹腔污染嚴重，形成彌漫性腹膜炎，因此引流期間切口部位換藥嚴格遵守無菌操作原則，更換引流袋1次/w，尿袋每3d更換1次，密切觀察患兒有無腹痛、腹脹，惡心、嘔吐等現象，動態監測體溫，患兒手術當日22：00體溫38.2℃，次日降至正常，未發生腹腔感染的現象。
2.4心理支持 患兒在住院期間由于病情危重及病痛的折磨，表現出恐懼、抑郁等心理，我們安排一名管床護士融入到患兒的日常治療護理和生活中，細心聽取其感受，給予鼓勵，經常陪伴和安撫患兒，使患兒放松，減輕抑郁情緒。
參考文獻：
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[3] 徐雅靈. 雙套管沖洗引流在胰十二指腸切除術后的應用及護理[J]. 護士進修雜志， 2011， 26（21）：1979-1980.
中紡聯會長孫瑞哲、工業與信息化部政策法規司副巡視員郭秀明、中國紡織信息中心主任喬艷津、中國印染行業協會會長陳志華、中國麻紡織行業協會會長董春興、中國皮革行業協會名譽理事長蘇超英等行業領導，ZDHC基金會執行總裁Frank Michel、聯合國環境規劃署化學品和廢棄物部門項目官員Kevin Munn等國際組織代表，以及來自非政府組織、國際品牌、行業組織、產業集群、紡織服裝企業的代表共600余人出席了大會。
郭秀明在致辭中表示，紡織服裝行業要以“十三五”規劃為指導，推進企業社會責任繼續邁上新臺階，走出新路子。一要繼續深入推進CSC9000T全面落實，推進和諧勞工關系、公平競爭生態、安全消費環境，提升行業軟實力；二要加快綠色發展進程，加強紡織綠色制造基礎管理，加快構建綠色制造體系，把生態文明推向新的高度；三要繼續把企業社會責任建設取得的成績、經驗不斷向其他行業復制和推廣，引領工業和信息化領域企業社會責任不斷取得新進展。
孫瑞哲在致辭中講道，今年5月，中紡聯與ZDHC基金會達成戰略合作，中紡聯將協調中國業界各利益相關方和企業參與到有害化學物質管控的統一供應鏈行動中，ZDHC組織將支持中國業界推進“化學品管理創新2020行動綱要”的制定和實施，中紡聯和ZDHC將共同推進全球紡織供應鏈的化學品管控體系的建立和融合，促進中國紡織行業的綠色制造和可持續發展。中國產業界49家紡織上下游企業聯合成立的“紡織供應鏈綠色制造產業創新聯盟”，從供給側代表著紡織供應鏈最先進的生產力參與到這項工作中，并在今年7月份開始試點工作，聯合開展供應鏈化學品管理創新2020行動。這是全球紡織供應鏈各方的一次史無前例的聯合與行動，旨在減少乃至消除全球紡織業對人體健康和環境的負面影響，這也是全球供應鏈協同和產業共治振奮人心的良好開端。
Frank Michel在致辭中則表示，可持續發展和整個供應鏈各方面的合規都有關系，這需要供應鏈各方進行跨境合作。現在ZDHC非常關注積分卡的應用和可持續發展KPI的實施，在積分卡中，綠色制造是非常重要的一點。參與各方需要達成一個共識，要想真正實現可靠的可持續發展，就必須有效管控有害化學物質。
會上，阿迪達斯集團社會和環境事務副總裁Frank Henke，Primark道德貿易環境可持續總監Charles Dickinson，聯合國環境規劃署化學品和廢棄物部門項目官員Kevin Munn，中國紡織信息中心副主任、中紡聯社會責任辦公室副主任閻巖分別圍繞有害化學物質管控全球標準的相關性和重要性、供應鏈上材料和化學品供應商的管控、通過數據庫建設管理產品中的化學品以及CNTAC化學品管理創新2020進行了深入探討；ZDHC基金會技術總監Scott Echols、彪馬可持續發展總監Stefan Seidel、ADEC創新可持續發展項目總監Michele Carchman、ZDHC執行董事成員Graham Storrie、SAC（可持續服裝聯盟）首席執行官Jason Kibbey則分別著重介紹了MRSL（生產限用物質清單）及其符合性、ZDHC廢水指南、ZDHC化學品網關以及SAC與ZDHC之間的合作。
正如閻巖在演講中所說，綠色供應鏈的實質是供應商的綠色制造，而綠色制造的基礎是化學品管控。從化學品的用量以及風險管控之間的差別來看，紡織服裝行業的化學品管控不容忽視。中紡聯從2011年開始進行產業環境責任利益相關方的對話，并在“十三五”開局之年推出了《紡織供應鏈化學品管理創新2020行動綱要》。該《行動綱要》主要圍繞技術創新、標準融合、利益相關方的合作、能力建設以及信息共享等 5 個方面展開，以建立企業的化學品風險的防控體系為核心目標，是中國紡織行業為開展供應鏈化學品風險管控而制定的為期 5 年（2016 ―2020）行動的基礎框架，是為實現紡織服裝行業的化學品環境風險管控的要求、體系和能力建設的協調與統一研究創新的行動指南。
為了貫徹中紡聯關于化學品管理創新2020行動綱要和ZDHC計劃，中紡聯與ZDHC基金會在會上舉行了戰略合作簽約儀式。雙方達成共識，將在化學品管理和可持續制造上保持合作伙伴關系，就雙方共同關心的問題，憑借各自優勢在推動技術創新、能力建設、標準融合、信息共享、分享最佳實踐、組織培訓和區域會議以及吸引利益者方面，相互促進共同利益、利益相關方和實踐目標。
青島大學醫學院第二附屬醫院護理部（青島市中心醫院），山東青島 266042
[摘要] 目的 探討科室內部二級護理質控方式，有效提高臨床護理質量。方法 在神經外科實行科室二級質控管理，成立科室質控小組。采用護士長一級質控與績效獎金掛鉤，質控小組二級開放式質控不納入績效的考核模式對護理質量進行管理。結果 改進后的質控模式極大地調動護理人員工作積極性，質控成績較改進前有明顯提高。結論 科室內部二級質控模式的實施能夠切實促提升護理質量，在臨床護理工作中作用顯著。
[
關鍵詞 ] 神經外科；護理；質量管理；二級質控管理;護理質量
[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）08（a）-0117-02
護理質量管理是臨床護理工作的核心內容，是保證患者護理安全的重要措施。科室護理質控是醫院護理質控的基礎環節 ，它能夠從根本上反應臨床護理存在的問題。科室既是醫院護理制度的執行者，也是護理問題最早的發現者。科室的質量控制和管理是提高護理質量的關鍵[1]。如何正確地對科室內部護理質量進行有效地控制，持續提高護理質量，是每位護理管理者首先考慮的問題。我院神經外科自2013年1月起改變科室質控形式，采用科室內部二級質控模式，護理質量得到有效提高，取得成果滿意，報道如下。
1臨床資料
本科室擁有開放床位46張，護理人員21人。職稱：主管護師4人，護師12人，護士5人；學歷：研究生1名，本科8人，專科10人，中專2人。回顧性分析改進前2012年1月~12月及改進后2013年1月~10月科室質控數據，并進行比較。
2方法
2.1成立科室質控小組
護理部統一制定《護理持續改進質控標準》，要求對病區環境、患者安全，醫院護理感染，護理文書，危重患者護理質量，基礎護理，優質護理示范病區，護理技術操作，急救物品，特一級護理共9項進行質控。將科室護理人員根據上述質控項目分為九個質量控制小組，每組2~3人。每組設組長一名；小組成員按照白班護士、夜班護士合理搭配，以保證隨機抽查項目能夠覆蓋每個工作時段。減少因護理班次的特殊性而導致檢查結果不準確。質控組長由N2級以上的護士擔任，由小組會議推舉產生。
2.2制定考核標準及考核目標
各項護理質控評價標準依據本院護理部制定的《護理持續改進質控標準》進行。
2.3對全科護士進行質控培訓
科室質控小組成立后，根據醫院護理質控組制度及職責，結合科室實際情況制定科室護理質控小組職責及制度，并對質控小組成員進行培訓[2]。首先制定各級質控組織工作制度及人員的職責，對各級各類護理人員進行逐級的管理和分層培訓[3]。其次對本組及其他小組的質控方式及內容進行全面了解培訓。對質控小組長進行管理工具及統計學培訓。每位護理組長能夠熟練掌握數據分析工具，對每月記錄的質控數據進行統計學分析，從中找出重點問題，便于進行重點整改。
2.4科室二級質控實施方法
①護士長履行科室一級質控職責 護士長每天進行“護士長六查房”，對科室護理質量進行定時檢查，發現問題現場提出，現場即時進行整改。護士長將檢查存在的質量問題進行登記記錄，檢查結果與每月績效掛鉤。
②科室質控小組履行科室二級開放式質控職責 質控小組長及其成員根據所分管的內容，將日常隨機檢查與每周重點檢查相結合，發現問題及時記錄并上報，每月總結自查情況，登記在專項質量控制本上[4]。護理質控小組對檢查存在的問題及亮點，用相機拍照，實時記錄(拍照過程中注意患者隱私的保護)[5]。二級質控小組采取現場督查、持續改進和跟蹤檢查相結合的方式。采用表格式質控檢查單，并且取消了責任人一欄，二級質控成績不納入科室績效考核。該種檢查方式能夠有效減少小組互檢過程中存在人情分的現象，也能很大程度暴露科室護理質量中存在的問題。質控人員在檢查過程中發現問題及時督導，現場改進，對上月存在的問題進行重點追蹤跟進檢查。對存在的護理質量問題連續兩個月質控數據沒有提高的項目，納入下月護士長一級質控重點。
2.5召開科室護理質控會議
每月2日召開科室會議。由護士長主持，全體護士參加，對上月科室質控結果進行縱向對比，采用根因分析方法，查找要因，提出改進措施。并提出下月小組質控重點及護士長一級質控重點。對于各小組在質控過程中無法解決的問題，進行集體探討，制定解決方法。
3效果評價
回顧性分析2012年1月~12月（改善前）及2013年1月~10月（改善后）質控數據。采用Wilcoxon檢驗。表1為改善前后護理文書合格率數據分析：在α=1.0檢驗水準下，改善前護理文書合格率不服從正態分布（W檢驗：P=0.001）；采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗：改善前護理文書合格率組的秩和T1=81.5，樣本量n1=12；改善后護理文書合格率組的秩和T2=171.5，樣本量n2=10。95%雙側概率界值84~146，故P＜0.05。結果表明：在雙側α=0.05檢驗水準下，改善前后護理文書合格率總體分布不同，結果均有統計學差異。同樣方法檢驗其他8項質控成績，結果均顯示P＜0.05（見表2）。
4討論
護理質量管理是臨床護理得以安全開展的有力保證。小組不記名無懲罰性的檢查方式能夠從根本上查找暴露科室存在的護理問題，對查找出的問題進行分析整改，達到持續改進的目的。護士長一級質控能夠將“護士長六查房”與小組質控重點緊密連接，做到檢查有的放矢。實施分層管理，有利于護理人員整體素質的提高，增強了科室護理管理的力度，鍛煉了護士的管理能力和業務能力，充分發揮了高學歷，業務技能和能力強的護士在臨床護理工作中的骨干作用[6]。全體護士參與的二級質控模式使得每位護士既是質量的管理者也是工作的被檢查者。這種全員參與的模式從一定程度上增加護士的職業認同感，調動了大家工作的積極性。改進質控模式后科室各項護理質量均比實施前有顯著地提高。由此可見，科室內部二級質控模式適合臨床護理工作，值得在臨床進行推廣。
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參考文獻]
[1] 張兵，王冀，李紅梅.三級護理質控目標管理模式在ICU的實施與效果[J].中國護理管理,2011,11(7):47-49.
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[3] 姜紅.二級護理質控體系構建及全面質量管理在外科護理管理的實踐[J].廣西醫學，2007，29（11）：1833-1834.
[4] 姚必鳳，楊才萍. 科室三級護理質控網在護理質量控制中的作用[J]. 長江大學學報(自科版),2013,10(6):37-38.
[5] 蘭紅霞，莫朝媚.護理質量控制檢查方法的改進[J].護理學雜志，2013，28（14）:69-71.
一. 護理質量工作1. 完成2019年12月護理質量檢查結果的匯總、整理；
2. 完成2019年度護理質量檢查結果的匯總、分析；
3. 安排2020年1月護理質量檢查；
4. 完成2020年護理質量檢查計劃安排；
5. 完成護士長手冊、科護士長手冊、質控手冊（科護士長、質控小組）的修改及印刷；
6.完成質控標準修改，匯總，排版，已準備印刷。
二．完成2019年國家護理質量數據平臺時點數據調查及上報工作
三．2020年第一季度護理質量管理委員會
2020年1月13日，護理部在行政樓三樓第三會議室召開第一季度護理質量管理委員會，全體護理質量安全管理委員會委員參加此次會議。會議內容如下：
（一）10個質控組匯報2019年工作總結及2020年工作計劃，各質控組對2019年年初制定的10件要事及年度檢查結果進行總結，并對2020年常規工作及重點工作進行計劃。匯報結束后，各質控組組長商討2020年工作重點，并要求各項目組盡快將工作重點交到護理部。
1、學習質控標準
標準是質量管理的基礎，是實施質量控制的科學依據，護士長組織全體護士認真學習護理部質控標準，對5名組長重點輔導。各組再針對性深入研討，達到人人掌握質控標準，工作中以標準為指南嚴格自律，檢查時以標準為準繩客觀評價。
2、實施質量控制
各小組組長根據本組成員班次及病房工作實際，靈活安排時間，每周對所負責的質控項目進行1次檢查，檢查時不評分，只詳細記錄存在的問題，責任人在班時當面交換意見并由本人及時糾正;責任人不在班時一般缺陷由質控護士代為糾正然后向責任人說明，嚴重缺陷立即報告護士長、通知責任人及時返科現場解決。出現頻率較高的問題列入全科護理質控會議進行分析講評，出錯較多的護士列為重點輔導對象，加強培訓考核提高業務技能。每月初召開護理質量評析會，各質控組長匯報上月各自查情況，護士長反饋上月科及護理部質量檢查情況，針對存在的問題集體討論，制定整改方案并付諸實施，再進入下一輪自查自糾，如此循環運轉。
3、質控方法評價
每一質控成員建立自查本，首頁記有本項檢查的標準。每周體現一次檢查的內容。護士長對每個質控人員給予評介，好的表揚，未完成的列入護士素質考評分。全員質控實施前、后(12年4月分前后)護理質量檢查評分情況明顯提高，而且問題逐步減少，護理質量也形成持續改進。通過全員參與，增強護士的質量意識，積極主動地尋找問題的對策與方法，變被動管理為參與式管理。實行全員控制、全程控制，使護理質量得到了穩步提高。
4、總結
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院一共有開放床位數450張，實行分管院長領導下的護理部主任、護士長的二級管理體系，包含有護理管理人員14名，其中有1名總護士長，1名副總護士長，12名護士長，在2014年應用追蹤法之前，在開展護理質控管理工作的過程中，主要是將管理人員劃分為6個大組，依據16項護理質量評分標準來開展專項檢查，在實施完所有的標準檢查之后，對相關信息進行匯總、整理、分析之后，在現有基礎上提出相應的改進措施，從2014年1月開始應用追蹤法開展質控檢查。將2014年的護理質控管理工作作為觀察組，將2013年的護理質控管理工作作為對照組。
1.2 方法
將追蹤法應用于責任制整體護理質控工作中，首先建立起專門的護理質量控制督導組，由護士總長和副總長帶12名護士長開展各個科室的質控檢查，首先制定相關的責任護士護理工作質量考核標準，并要在其中對各個責任護士的工作流程與工作標準予以明確的規定，對輸血護理質量、患者轉運交接、導管安全、壓瘡質量、墜床風險管理、病區用藥安全管理、手衛生管理、醫囑查對、患者身份識別管理、住院患者圍術期質量、責任制護理管理質量、搶救室管理質量、健康教育質量、護理文書書寫質量、等級護理質量、人員管理、病區環境等護理質量評價標準予以完善[2]。
在2013年的質控檢查工作中，主要是應用傳統的檢查方法來開展檢查，在實際的質控檢查工作中，每個質控項目都是由一組質控人員完成全院的臨床科室的檢查工作。在2014年的質控檢查工作中，引進追蹤法，將質控小組成員劃分為三個大組，每個小組分別完成3到4個臨床科室的質控檢查工作，質控員需要對其分管的項目標準進行很好的熟悉、理解，防止檢查過程中偏差太大。每月由質控組長牽頭，按擬定計劃對所負責臨床科室對照標準進行護理質量檢查，每月檢查完后，各質控組對檢查中發現的一些廣泛存在的、共性的、涉及護理安全隱患大的問題開展分析、討論，并將意見匯總記錄，填寫護理質量持續改進反饋表，及時反饋給各被檢查科室，然后由各科護士長主持召開相關的質控會議，分析問題存在的原因及擬定出相應的整改措施并落實。質控組長在限定的整改時間后及時追蹤查看整改措施落實情況，，對于存在的問題要及時與護士長溝通，對于整改吧到位的問題，在下次質量檢查時強化檢查力度，并將其與績效考核相掛鉤。
1.3 效果評定[3]
在對整體護理質控效果進行評定的過程中，依據每個質控項目的標準執行力，將其劃分為A檔、B檔、C檔、D檔，其中A檔表示達標率大于等于90%，為優;B檔表示達標率大于等于80%，為良好;C檔表示達標率大于60%，為合格;D檔表示達標率小于等于60%，為不合格。
1.4 統計學分析
本次研究中相關數據的處理應用統計學軟件SPSS18.0進行護理，若P<0.05，表示差異具有統計學意義。
2 結果
觀察組患者的護理滿意度為96.1%，對照組患者的護理滿意度為89.2%，觀察組患者的護理滿意度明顯高于對照組，并且差異具有統計學意義;觀察組中達到A檔與B檔的數量明顯多于對照組，并且差異具有統計學意義。具體數據如表1所示：
表1 兩組的達標情況比較
3 討論
