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【關鍵詞】 質量分析 難度 區分度 信度
Abstract Objective: In order to improve teaching quality， the quality analysis of Preventive medicine examination， according to Nursing profession 2006 class in Zunyi medical and pharmaceutical college， was performed in this passage. Method: One hundred and forty two test papers were analyzed with statistics software SPSS 12.0. Result：Students average score is 64.937， degree of difficulty is 0.664， degree of distinction is 0.687， reliability is 0.718， and the examination result distribution is negative skewness in this examination papers. Conclusion: The reliability and degree of distinction is good， the degree of difficulty is moderate in this examination， which is suitable for final examination.
Key words quality analysis; degree of difficulty; degree of distinction; reliability
考試是教學過程中的必需環節，是檢查教學效果的重要手段和教學信息反饋的重要途徑，同時能及時發現教學過程中的薄弱環節以及存在的問題，為教學質量評估和教與學雙方改進提供重要依據。為此對2006年3年制護理專業《預防醫學》考試試卷進行綜合質量分析。
1 研究對象和方法
1 研究對象
選擇我校06級三年制護理專業《預防醫學》期末考試試卷（A卷），以實考人數142人為準。該試卷的考試題型及分值分布見表1。表1 考試試題類型與所占分值（略）
1.2 方法
運用SPSS12.0軟件包對該試卷進行質量分析［1、2］。考試質量分析的具體內容包括：成績分析、試題質量分析和試卷質量分析［3］。
1.2.1 成績分析指標
成績分析主要側重在考試的整體水平，一般評價指標有平均分（Mean）、最高分（Maximum）、最低分（Minimum）、標準差（Std. Deviation）、及格率(Pass rate)、分數段分布(Frequency distribution)等。
1.2.2 試題和試卷質量分析指標
主要包括難度、區分度、信度。難度（P）是衡量試題難易程度的指標；區分度（D）是試題對考生水平的區別能力；信度（r）表示考試的可靠性。
2 結果
2.1 成績分布
本次考試成績頻數分布見表2，可計算出及格率為73.94%。根據圖1和表3可知，考試平均成績（Mean）為60.7分，最高分（Maximum）為92.0分，最低分（Minimum）為34.0分，標準差（Std. Deviation）為12.863分，同時根據偏度系數（Skewness）-0.298、偏度系數標準誤（Std. Error of Skewness）0.203、峰度系數（Kurtosis）-0.472、峰度系數標準誤（Std. Error of Kurtosis）0.404，本試卷成績分布可判定為負偏態分布，見表3。表2 考試成績頻數表（略）表3 SPSS12.0 成績統計分析（略）
2.2 試題和試卷質量分析
本次考試的試題和試卷指標結果見表4。表4 考試試題質量分析（略）
3 討論
3.1 考試成績分析
本次考試成績分析結果表明，學生成績呈負偏態分布，平均成績為64.937分，標準差為12.8506，說明參與考試的學生個體之間存在較大差異。高分組偏少，提示優秀學生對本學科的理解能力還需提高；低分組相對于高分組偏多，可能與進本校的低分補錄學生的學習能力有關，而頻數高峰分布在60～80分之間，說明大多人學生的學習態度是積極的，考試成績比較正常。
3.2 考試試題和試卷質量分析
首先，難度（P）表示試題或試卷難易程度，0≤P≤1，P值越大，說明試題或試卷越易。對于課程考試來講，保持合適難度是保證試卷質量的前提。0.6≤P≤0.8，說明試題難度中等，適合檢查性的考試，如單元測驗、期中和期末考試［4］。如表4，本次考試除了選擇題的難度系數為0.555稍偏難以外，其余各題和全卷的整體水平均＞0.6，說明本考試難度適中，適合實施本次期末考試。
其次，區分度（D）是反映學生掌握知識水平差異的能力的重要要素，區分度高的試題、試卷可將不同水平的學生區分開來，區分度低則將不能對學生進行很好的鑒別，使得水平高和水平低的學生得分差不多。0.4≤D≤1，區分性好；0.2＜D＜0.4，區分性較好［4］。如表4，本次考試各題和全卷的區分度均＞0.5，說明各題和全卷的區分性好。
第三，信度（r）表示考試的可靠性，－1≤r≤1，r值越大，信度越高。高校課程考試基本上是合格性考試，取值0.5左右即可［4］。如表4，本次考試的信度為0.718，說明考試的可靠性較好。
綜上所述，通過SPSS12.0軟件包進行考試質量的綜合分析，方法簡單、快速，相對以往手工計算或在Excel2000輸入數據再轉換到SPSS統計軟件包更為節省大量的時間，方便準確地得到本次考試的分析結果：可信度和區分度較好，試題難度適中。同時提示對低分較弱的學生可采取補課的教學手段，而針對大多數學生，怎樣提高他們的理解能力將會是今后改進課堂教學的主要工作。
參考文獻
1 楊代慶，李晟，梁典.幾種利用SPSS對試卷進行分析的方法.貴州教育學院學報（自然科學），2005，16（4）：75～78.
2 馬艷.運用SPSS統計軟件分析試卷.伊犁師范學院學報（自然科學版），2007，2：43～47.
1.1一般資料
筆者選取皋蘭縣人民醫院2014年間普通外科收治的患者58例，隨機分兩組進行對比對比研究，對照組18例，觀察組40例。對照組中，男患者10例，女患者8例，患者年齡35至69歲，平均年齡51歲。觀察組中，男患者27例，女患者13例，患者年齡37至73歲，平均年齡58歲。其中所有患者均無其他嚴重病癥，兩組患者具有可比性。
1.2方法
1.2.1筆者在工作中，總結出普通外科護理工作可能存在的風險為:1)護理人員在工作中缺乏風險意識，在處理護理問題時缺乏主動性，不能及時有效的處理護理問題;2)護理人員缺乏對患者病情的判斷力，普通外科患者病情具有復雜、多變等特點，護理人員若不能及時有效的判斷患者病情的變化發展情況，容易造成延誤患者病情，導致患者康復較慢、失去患者及患者家屬的信任和依賴;3)護理制度、護理管理制度不完善。外科護理人員工作普遍繁重，護理人員在填寫護理日志時容易出現字跡潦草、書寫過于簡單、病情變化描述不及時等等情況，這樣會增加護理風險出現的比率;4)患者在手術后，由于護理不及時或者家屬護理不當，容易造成引流管脫落、扭曲等狀況，容易造成醫療事故。
1.2.2根據以上總結出的風險，筆者建議采取以下優質護理措施
1.2.2.1實施風險管理小組管理制度。將護理人員分成護理小組，推選小組長，由小組長監督執行護理人員護理職責執行情況，準確、及時、有效的評估護理過程中存在的問題，及時提出改進措施。及時了解患者對護理工作的意見及建議，進一步提高護理水平。
1.2.2.2明確制定各項護理內容及要求，發現不當護理操作及時采取措施，采用鼓勵、懲罰并行的制度。對于不當的護理操作要采取相應的懲罰措施，督促護理人員細致工作。對于優質的護理工作，采取相應的獎勵措施，督促護理人員不斷進步。以確保管理制度順利執行。
1.2.2.3定期對護理人員進行培訓，提高護理人員的風險意識，增強護理人員的法律意識及自我保護意識。提高護理人員的業務水平，確保護理人員高效、熟練的完成護理任務。及時分析醫療糾紛出現的原因，總結經驗教訓，采用相應的措施盡量避免醫療糾紛的出現。同時，按時查房，及時了解患者心理狀態，對患者進行心理疏導，避免患者的焦慮情緒影響醫患關系。
1.2.2.4做好病房基礎護理工作，確保病房處于合適的溫度、濕度狀態下;定期對病房進行消毒;督促患者家屬保持病房內的衛生及通風;保證病房安靜，無喧嘩;認真執行病房探視制度，說服患者家屬盡量減少探視人員數量和次數，以確保患者能夠獲得良好的休息環境及恢復環境。
1.2.2.5合理排班，保證護理人員休息及工作時間，確保護理人員不疲勞工作，并且，保證急診等緊急情況發生時人員調動需求。根據護理人員年齡、護理水平、護理技術、護理經驗等條件合理安排搭班配合，讓有經驗的護士帶新護士，降低醫療事故發生率。
1.2.2.6普通外科手術中，監控手術情況，防止手術發生意外。術后明確患者病情，制定合理的治療方案及護理方案。護理人員在嚴格執行方案的同時，靈活觀察患者病情發展情況。不斷提高護理水平。
1.3優質護理措施效果判斷
采用患者對護理工作滿意程度進行調查分析，讓患者對護理人員工作進行評分。
2.結果
筆者在對對照組患者和觀察組患者進行統計分析后發現，觀察組患者發生感染0例，溝通不良0例，突況1例。對照組患者發生感染1例，溝通不良3例，突況4例。可見，對照組患者發生風險比例明顯高于觀察組患者。
3.小結
目的:分析人性化管理對于急診護理質量提升的應用效果，為今后護理工作提供參考。方法:從急診患者中選取94例作為觀察對象，以隨機原則分為常規護理干預的常規護理組(47例)與在常規護理中加入人性化管理的人性化護理組(47例)，觀察兩組患者包括接診時間、護理差錯、醫療糾紛、搶救成功率等情況，評價人性化管理的應用效果。結果:在常規護理中加入人性化管理的人性化護理組包括接診時間、護理差錯、護理糾紛等均顯著低于常規護理組差異有統計學意義(P＜0.05)，此外人性化護理組47例護理滿意度為97.87%，常規護理組護理滿意度為89.36%，兩組護理滿意情況差異有統計學意義(P＜0.05)。結論:人性化管理應用于急診護理中，可有效提升護理質量，使患者得到及時診治，優化醫患關系，值得推廣。
［關鍵詞］
人性化管理;急診;護理質量
急診護理工作量繁重，患者病情緊急，極易發生不良事件，并易出現醫療糾紛，因此找到提高急診護理質量的有效方式，對于患者本身以及醫療系統都有顯著意義［1］。為分析人性化管理對于急診護理質量提升的應用效果。為今后護理工作提供參考，本次研究選取近年來于我院治療的急診患者中選取94例病例作為觀察對象，以隨機原則分為常規護理干預的常規護理組(47例)與在常規護理中加入人性化管理的人性化護理組(47例)，觀察兩組護理效果，評價人性化管理的應用效果，報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料:
從2014年1月～2014年8月于我院治療的急診患者中選取94例病例作為觀察對象，以隨機原則分為常規護理干預的常規護理組(47例)與在常規護理中加入人性化管理的人性化護理組(47例)。其中人性化護理組男性26例，女性21例，平均(44.8±11.8)歲，常規護理組男性28例，女性19例，平均(45.3±10.6)歲。兩組患者一般資料無統計差異(P＞0.05)。具有可比性。
1.2方法:
常規護理組采取常規護理，人性化護理組則在常規護理中加入人性化管理，人性化護理組護理方式如下:對護理人員定期組織專業性知識培訓，強化技能培養，在再培訓中滲透人性化護理理念，并定期開展技能考核。在急救護理的實際操作中，要根據護理原則，先對病情較重的病患進行處理，對病情稍微穩定的病患，可根據醫囑分發口服藥物與靜滴藥物。優化護理流程，預先對各類可能發生的急診情況做好預案，務必使急診護理實現標準化、規范化、流程化，得以為患者搶救爭取黃金時間［2］。成立護理缺陷管理小組，在護理過程中，密切觀察護理缺陷情況，一旦發現，需立即上報，并采取補救措施。為提升急診速度，應當成立專門的急診護理小組，應對緊急外出急救工作。強化與急診患者和其家屬的心理干預，優化醫患關系，安撫情緒，注意說話措辭與態度，并為患者和家屬進行必要的疾病風險宣教。
1.3觀察指標:
將所有94例急診患者以隨機原則分為常規護理組(47例)與在常規護理中加入人性化管理的人性化護理組(47例)，觀察并比較各組接診時間、護理差錯、醫療糾紛、搶救成功率等情況，并通過護理滿意度調查表，評價患者及其家屬護理滿意情況。
1.4統計學方法:
本次實驗數據采用SPSS12.0軟件進行統計學分析，其中計量資料對比采用t檢驗，計數資料對比采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1本次研究中人性化護理組包括接診時間、護理差錯、護理糾紛等均顯著低于常規護理組(P＜0.05)。
2.2此外根據護理滿意度調查表統計，觀察組47例患者中，護理滿意率為97.87%;對照組護理滿意率為89.36%。
3討論
在急診護理中加入人性化管理，可以使護理工作在體現醫院人文關懷的基礎上，實現精細化、系統化管理［3］。這對于提升護理質量，提升患者及家屬滿意度都有著重要的促進作用。急診護理工作繁重，且存在較大風險，而急診護理的質量情況，直接影響著患者的搶救成功率，而一個醫院的搶救成功率，恰恰是大眾心中衡量醫療水平的重要指標，因此強化護理水平，對于患者本身，乃至于醫院的醫療水平都有著積極影響［4－5］。本次研究中采用人性化管理的觀察組包括接診時間、護理差錯、護理糾紛等均顯著低于對照組(P＜0.05)，此外觀察組47例患者中，42例很滿意，占89.36%，4例滿意，占8.51%，1例不滿意，占2.13%，總滿意46例，占97.87%;對照組31例很滿意，占65.96%，11例滿意，占23.40%，5例不滿意，占10.64%，總滿意42例，占89.36%。兩組護理滿意情況差異顯著(P＜0.05)。由此可見人性化管理應用于急診護理中，可有效提升護理質量，使患者得到及時診治，優化醫患關系，值得推廣。
作者：楊海妮 單位：廣東省佛山市第一人民醫院急診科
4參考文獻
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［2］林晶，黃曉玲.護理質量程序化管理在急診護理管理中的應用效果分析［J］.內蒙古中醫藥，2013，11(15):108.
［3］姚曉麗，張吳.現代手術室護理糾紛的常見原因及防范［J］.中國當代醫藥，2011，18(5):123.
【關鍵詞】 全身麻醉；麻醉恢復期；術后并發癥；護理
文章編號：1004-7484（2013）-10-5699-02
全麻是全身麻醉的簡稱，由于全麻能夠使患者在手術中無疼痛感和恐懼感，因此在外科手術中被廣泛應用。手術結束后，仍會部分殘留在患者體內，影響反射組織的恢復，此外，手術失血、創傷等因素也會引發術后并發癥。全麻護理包括術前護理、術中護理和術后護理，涉及到身體的呼吸、循環、神經系統等，任何一個環節都至關重要。因此，護理質量對降低術后并發癥發生率及縮短患者術后恢復時間有著重要的作用。
1 資料與方法
1.1 研究對象 隨機選擇在2010年5月――2012年6月期間在我院麻醉恢復室進行治療的術后患者共1000例，其中兒童組為300例，成人組為300例，老年人組為400例。
1.2 研究方法
1.2.1 術前護理 ①物品準備：手術前需準備好麻醉機、氧氣、注射器、膠布，監護儀等，并需要檢查儀器是否能正常使用，設備是否齊全。②患者心理準備：醫生給患者講解手術注意事項，耐心回答患者及其家屬提出的問題，向患者簡單介紹手術方案，并使用積極的語言來鼓勵患者，減少患者的顧慮和緊張情緒[1]。③誘導期護理：護士協助患者采取仰臥位，固定好患者四肢，然后給患者注射麻醉劑和插入氣管。
1.2.2 術中護理 在手術過程中，麻醉師對患者出血量、靜脈壓、尿量等各項情況都要關注，一旦有異常情況發生，要立即告知醫生進行搶救。
1.2.3 術后護理 將手術結束后的患者送進監護室，并安排專人護理，定時測量脈搏、血壓等。在麻醉蘇醒期，由于導管的刺激作用，部分患者會出于本能牽動導管，因此護士必須緊密關注。此外，還需要把病房的溫度調高，有利于維持患者的正常體溫及加快患者蘇醒。在對患者拔管時，容易導致患者發生缺氧、嘔吐、痙攣等不適，因此拔管前要在藥物、設備及醫療人員方面均要做好充分準備的情況下才能進行。拔管后多余的藥物等不能丟棄，以備不時之需[2]。
對于患者術前、術中、術后的身體狀況及術后并發癥發生情況均需要詳細記錄。
1.3 統計學方法 對觀察記錄的全部數據采用SPSS11.0軟件進行統計學分析，并采用檢驗，P
2 結 果
2.1 全麻患者術后并發癥發生率在不同年齡階段有著較大差別，兒童組為30%，成人組為13.3%。而呼吸系統、循環系統的術后并發癥發生率較高，分別占有13.9%，15.4%。其次為神經系統術后并發癥，為6.4%的比重。在術后并發癥的發生率方面，三組患者的差異較大，差異具有統計學意義（P
3 討 論
3.1 全麻患者術后并發癥發生情況 由于受手術創傷、麻醉等因素影響，麻醉恢復期是患者的高危時段[3]，一項研究表明，手術后第一個24小時占術后死亡病例的一半以上[4]。因此，在麻醉蘇醒期應該給患者安排專人護理，幫助患者安全度過危險期。本研究表明，術后并發癥以呼吸系統、循環系統、神經系統為主，而老人及兒童比成年人更容易發生術后并發癥。因此，在護理中對這兩類高危人群應格外留意，并加強對呼吸道的護理，確保呼吸暢通。
3.2 并發癥發生原因及應對方案
3.2.1 呼吸系統并發癥 老人跟兒童在呼吸系統并發癥上的發病率均較高，但是原因卻有著區別。兒童由于舌頭大、頸部短、呼吸道分泌物比較多而且并不寬暢，從而呼吸道容易引起梗阻。老人主要因為年老器官運行能力不足，心肺功能較差而引起。不同的致病原因要求護理中采取不同的策略。對兒童要及時吸痰，清理呼吸道分泌物，這樣才能確保呼吸道通暢，不會引起能夠順利排出體內。對于老人，可以采用胸腔閉式引流的方法，加強肺的功能[5]。
3.2.2 循環系統并發癥 由于老年人對手術的承受能力較低，再加上缺氧以及拔管所引發的心率不齊、疼痛等狀況，導致循環系統并發癥的發生，主要特征包括血壓異常（高血壓、低血壓）以及心率不齊等。針對循環系統并發癥的護理方案為，在患者的麻醉恢復期，拔管要輕柔，盡量減輕對患者身體的刺激和損害；加強血壓及心率的監測；術后疼痛處理，減輕術后疼痛感；若患者術中失血較多，可進行輸血緩解低血壓狀況；術后發熱患者可以采用酒精或者熱水擦拭皮膚，嚴重者可以采用退燒藥治療。
3.2.3 神經系統并發癥 神經系統并發癥主要體現在兩方面，一方面是術后蘇醒時間推遲，這主要因為殘留的麻醉劑，低血糖以及患者肝腎功能不足等原因導致。醫生可以及時清理患者呼吸道分泌物，對患者輸氧以及檢測患者各項參數，得出延遲的原因，從而采取合適的治療措施。另一方面為麻醉恢復期出現躁動，這是由殘留、導管的刺激、疼痛等因素導致。醫生可以對躁動反應較大的患者使用鎮定劑。
綜上所述，護理對于全麻患者手術效果發揮著重要作用。提高護理質量，給予患者更規范化的、全方位化的、安全的護理，減少術后并發癥的發生，減輕患者手術造成的痛苦，是每一個醫護人員的職責所在[6]。
參考文獻
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【關鍵詞】產房；護理文件；書寫質量
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0897-01
護理文件是醫療文件的重要組成部分， 是病人住院期間護理過程的客觀記錄和真實反映，是醫療事故處理中的重要依據，產房作為高風險科室，護理工作關系母子兩代的生命安危，且產程變化多樣，胎兒情況監測須借助機器，無法直觀獲得，工作繁重、人員配比不足等等，均是護理糾紛發生率高的原因之一，特別是?醫療事故處理條例?出臺以后， 護理文件更是成為醫療糾紛重要的法律依據， 是病人可以復印或者復制的內容之一 [ 1]。所以及時，認真規范填寫各項產科護理記錄，是保證是護患雙方合法權利的舉證依據[ 2]
1 資料與方法
1.1 調查對象
1.1.1 選擇我院 2012年 3月 ～ 2012年 10月890份出院病史中產房護理記錄，檢查標準按照我市產科質控檢查病史書寫標準執行。對護理記錄逐一進行檢查，找出有護理書寫缺陷的460份。
2 結果
460份存在護理書寫缺陷的記錄有239項，具體見表1
3 缺陷分析：
3.1 缺項及漏項
抽查的病歷中此項比例最高，占58.15%，如漏描畫產婦體溫脈搏，病史眉欄填寫不全，產程圖血壓，宮縮情況未描述等，主要原因與助產士工作責任心欠缺，以及人員配置不足有關。
3.2 缺乏及時性
該問題在抽查的病歷中占25.94%，如產程記錄中胎心、宮縮、宮口擴張情況監測后未及時記錄，新生兒出生治療護理未及時登記等，因各種突發事件較多，如分娩、搶救、急診等情況出現時需第一時間進行處理，在緊急忙碌的情況下，只能優先保證各項治療護理措施實施，觀察記錄等病史書寫被暫時擱置，不能及時記錄。
3.3 重點不突出
該問題在抽查的病歷中占10.46%，如交班本中重點病人的治療、用藥、護理描述缺失，催產素引產記錄胎心、宮縮情況描寫不全等，該問題與助產士文化水平、工作年資及個人能力相關。
3.4 醫護記錄不一致
該問題在抽查的病歷中占5.4%，手術或分娩醫囑與護理記錄時間不符，新生兒搶救醫囑與護理記錄不符等等，遇急救時護士執行口頭醫囑，書寫時未與醫生進行溝通交流，導致病史書寫不一致。而醫護記錄的不一致會直接影響病歷的法律效力。
4 對策
4.1 加強護理文件書寫培訓
根據上海市產科質控檢查要求標準將產房內各護理書寫記錄制定標準化模板，根據模板內容進行相應培訓，尤其是工作5年內的職工需增加培訓的次數和頻率。
4.2 環節質控與終末質控有機結合
制定合理的質量檢查方法，以環節質控為主，采用自查和互查相結合的方式，每份病史均需書寫者自查后由共同當班者進行復查，保證確認無誤；以終末質控為輔，護士長對科室內新入院、手術、分娩患者及新生兒的病史每日查閱，最終把關，對存在問題進行分析總結，對于工作責任心不強等原因造成的問題需及時反饋至當事人，并予以思想教育，共性問題在科室晨會上討論、規范并指導正確書寫，并設立獎罰機制，以保證書寫質量。
4.3 加強法律知識的學習，提高護理人員的法律意識。
明確作為病史一部分的護理記錄具有的法律效力，并將產科曾經發生的糾紛作為講解案例，并組織科內學習《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《護士條例》、等，讓護理人員認識到書寫的重要性，培養護士“記你所做的，做你所寫的”這一實事求是的工作作風，并時刻保持警醒，避免疏忽大意引起不良后果。
5 小結
護理記錄是護士針對患者進行一系列活動的真實反映，它不僅為患者治療提供依據，同時也是法律依據和科研資料【3】產房是高風險科室，也是護患糾紛高發的科室，如何提高護理文件的書寫質量，保證患者情況真實，及時，客觀記錄，是每一個管理者需要重視、思考和改進的問題，在臨床工作中通過上述措施取得較好的臨床效果，值得運用和推廣
參考文獻：
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[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）08-0165-04
Analysis of the effect and nursing quality of comprehensive nursing intervention measures on the treatment of the patients with
[Abstract] Objective To analyze the effect and nursing quality of comprehensive nursing intervention measures on the treatment of traumatic hemorrhagic shock. Methods 112 patients with traumatic hemorrhagic shock who were treated in our hospital from December 2014 to December 2016 were selected and were divided into the observation group （56 cases） and the control group （56 cases） according to the random number table. The observation group was given comprehensive nursing interventions， and the control group was given routine care. Nursing satisfaction degree， Hamilton anxiety scale （HAMA）， clinical efficacy， Hamilton depression scale （HAMD） and subsyndromal symptomatic depression Scale（SDS） were recorded in the patients. Results The total effective rate was 91.07% in the observation group， which was significantly higher than that in the control group （76.79%）， and the difference was statistically significant （P
[Key words] Comprehensive nursing intervention； Nursing quality； Traumatic hemorrhagic shock
創傷出血性休克是指機體在強烈的撞擊后使內臟器官損傷或出血，減少血液循環血量，同時伴隨創傷后疼痛、恐懼、焦慮等引發失代償綜合征[1]。創傷失血性患者需要采取及時有效的治療措施挽救生命。其中，護理措施的實施是急救過程的重要組成部分[2]。有研究證明，對創傷性休克患者實施積極的搶救措施，并實施綜合性干預性措施可提高患者臨床治療效果和患者的滿意度[3]。我院對綜合護理干預措施護理對創傷失血性休克患者的治療效果及護理質量進行了研究，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014年12月～2016年12月期間來我院接受治療的創傷失血性休克患者112例進行研究，并按隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組56例，男/女 31/25例，年齡17～76歲，平均（37.24±9.17）歲，其中高處墜落所致14例，打架斗毆所致12例，交通事故傷所致13例，銳器致傷8例，擠壓傷9例；休克分級：重度休克3例，中度休克31例，輕度休克22例。觀察組56例，男/女 32/24例，年齡18～75歲，平均（37.61±9.28）歲，其中高處墜落所致13例，打架斗毆所致13例，交通事故傷所致14例，銳器致傷7例，擠壓傷9例；休克分級：重度休克4例，中度休克32例，輕度休克20例。兩組患者在性別比例、致傷類型、休克分級及平均年齡無顯著性差異（P>0.05）。
1.2 方法
觀察組采用綜合護理干預措施，對照組采用常規護理的方案。常規護理包括：（1）保證患者呼吸順暢，及時清理呼吸道積痰、積血、異物等，必要時，實施人工氣道或給予口咽通氣。此外，針對患者缺氧的情況適當調整給氧濃度（最佳4～6 L/min），防止患者缺氧；（2）通過搭建有效的頸靜脈或者肘靜脈通路迅速將擴張血容量的搶救藥物輸送至體內；（3）采取壓迫患者傷口和肢體近端的大血管等快速有效的緊急止血法，對四肢損傷出血的患者進行傷口包扎后，適量抬高傷肢減少出血；使用止血帶時，注意定期放松止血帶減壓，減少患者組織壞死或缺血；對內臟外露不能恢復入體者，需采用敷料包扎；對四肢離斷患者，應迅速用無菌敷料包裹住離斷肢體，并在低溫環境下及時送至醫院；對不能及時止血的患者，及時做好液體復蘇及術前準備工作，轉送至手術室實施手術。綜合護理干預方案主要包括：在日常護理過程中必須貫徹優質服務的理念，護理人員的臨床思維必須得到足夠的重視，對可能發生的狀況提前做好預案，主要步驟包括：（1）組建專業團隊，可由護士長領導，其他護理人員配合，并做好創傷失血性休克等方面的優質服務護理的崗前培訓，培訓方式應多元化，例如：多媒體教育，理論知識講座、具體案例分析等方式。（2）為保障常規護理有效落實，嚴格限制探視人員數量，在保證患者呼吸道暢通的情況下，減少患者的移動；在積極治療患者原發性疾病，并嚴格監測患者并發癥的發生。（3）加強與患者之間的?賢ǎ?特別是非語言溝通。針對每個患者的特殊情況制定不同的方案，在與患者日常交流的同時，注意利用其它非語言技巧與患者溝通，建立良好的醫患關系，列舉成功康復案例，增強患者信心，提高患者和家屬對護理的滿意度。（4）嚴密觀察患者病情變化，處于休克早期的患者有口渴、煩躁的狀態，逐漸會發展為失代償期，臨床表現為表情淡漠、昏迷；隨后患者由煩躁轉為平靜，意味著腦循環情況改善，可以為進一步治療提供依據。（5）護理遵循“以人為中心”，了解患者的心理變化，疏導患者的焦急、恐懼心理，使其積極配合護理和治療工作。
1.3 觀察指標
臨床療效[4]：臨床療效的判定分為有效、無效和死亡三個等級。有效：患者休克明顯緩解，休克癥狀完全消失，或由中、重度轉為輕度；無效：患者休克癥狀無緩解；死亡：患者休克程度加重導致死亡。
患者的滿意度：為考察患者對護理的滿意度，采用問卷調查的方式（滿分100分）進行評價，等級分為非常滿意（>90分）、滿意（60～90分）和不滿意（
漢密頓焦慮量表（HAMA）[5]：正常
1.4 統計學方法
數據的分析采用SPSS 18.0統計學軟件進行，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，當P
2結果
2.1 兩組患者的救治效果比較
觀察組患者的救治總有效率91.07%明顯高于對照組患者救治的總有效率76.79%，比較有統計學意義（P
2.2 兩組患者護理過程的HAMA、HAMD及SDS評分情況比較
觀察組患者的HAMA評分（6.53±1.37）分、SDS評分（54.82±8.03）分、HAMD評分（6.46±1.46）分，明顯優于對照組患者的HAMA評分（9.21±2.29）分、SDS評分（61.27±7.96）分、HAMD評分（9.16±2.33）分，比較有統計學意義（P
2.3兩組患者對護理的滿意度比較
觀察組患者對護理的滿意度92.86%明顯高于對照組患者對護理的滿意度78.57%，比較具有統計學意義（P
3討論
創傷出血性休克是由于患者在受到嚴重創傷時，在短時間內出血過多，超過了機體代償能力，使循環功能受阻，嚴重威脅患者的生命安全[7-8]。創傷失血性休克患者的臨床特點是病情急、發展快、致殘率高等，需要采取及時有效的治療，而患者治療期間的護理工作會直接影響患者的預后[9-10]。近年來，“一切以疾病為中心”的護理模式已不能滿足人們日益提升的保健意識，人們對護理的要求逐漸提升[11-12]。創傷失血性患者在治療期間應采用綜合性護理干預措施，為患者預后恢復奠定基礎，這也促使醫護人員致力于尋找合適有效的護理模式[13]。
綜合護理干預是迎合患者需求的一種新型護理模式，創傷失血性休克患者由于機體失血遠遠超過患者機體的代償能力，病情復雜且并發癥多，預后效果差等特點，威脅著患者的生命安全[14-15]。明確規章制度，讓護理人員明確自己的任務，避免因缺乏管理而疏忽的護理細節；避免因護理工作不細致而導致的并發癥的發生[16-17]。綜合性護理的醫護人員應先經過專業技能培訓，學會如何為創傷出血患者提供優質的服務，從而減少患者醫療糾紛，提高患者對護理服務的滿意度[18]。綜合性護理的開展首先保證急救室的環境、對患者及家屬開展宣傳教育，從而提高患者與醫護人員的配合度[19]。有文獻報道，患者從入院時，就應對個體情況進行細致的評估，預測可能發生的并發癥，為后續治療及預后情況奠定基礎，因此，綜合性護理干預措施對創傷失血性休克患者具有實際應用價值[20]。
慢性阻塞性肺疾病（chronic obtmefive pulmonary disease，COPD）是老年人的常見病、多發病，是以氣流受阻為特征，反復咳嗽、咯痰、氣促和呼吸困難為主要癥狀的慢性支氣管炎
和肺氣腫，氣道阻塞進行性發展，呈不完全可逆性，可伴有氣道高反應性。COPD常發展為肺心病，其病死率在心血管疾病中居第二位。為了緩解和控制癥狀，減少疾病引起的功能障礙和對心理的影響，減少發病次數，改善患者的生活質量，2008年3月―2010年3月，我們對59例老年COPD患者進行護理干預，效果滿意，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
門診及住院的老年COPD患者59例，其中男35例，女34例，年齡61-89歲，平均年齡（75.6土6.3）歲。病程>40a 3例，31-40a11例，21-30a12例，10-20a28例，6-10a6例，目前仍吸煙者占2.9%。
1.2方法
1.2.1入選標準。按照中華醫學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病學組提出的診治指南標準，通過臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查確診為COPD平穩期。長期臥床、語言溝通障礙、老年癡呆、嚴重心肺功能衰竭等不能接受鍛煉的患者除外。
1.2.2干預策略。我們定期舉辦COPD健康教育講座，進行口頭宣教；制作呼吸功能鍛煉的小冊子，張貼宣傳畫，多渠道給予患者相關知識的健康教育。由醫護人員向患者傳授并演示呼吸功能鍛煉方法，對患者健康狀況進行評估，記錄功能訓練前后的檢測指標及主觀感覺的變化情況。
1.2.3評價指標。主觀指標咳嗽、咯痰、氣短有無改善；日常生活能力有無改善。客觀指標：肺功能檢測，6min行走試驗（6MWD）。
2結果
2.1一般資料：結果均以參加鍛煉6個月為評估標準。干預前后肺功能及6MWD變化情況比較（表1）（平均數土標準差）。
表1干預前后肺功能及6MWD變化情況比較（±S）
項目 FEV1（%） FEV1/FVC（%） 6MWD（m）
干預前 42.3 ± 18.6 39.5±13.8 99.1 ± 90.5
干預后 44.1 ± 12.5 41.4 ± 15.7 430.7 ± 93.0
P 0.05
訓練6個月后患者主觀指標咳嗽、咯痰氣短癥狀均較前減輕，感冒次數減少，生活能力及活動耐力有所改善。客觀指標如表1所示：FEV1（%）及FEV1／FVC（%）2組患者于干預前后差異無顯著性（P>0.05），6MWD（m），干預后有明顯增加（p
3護理干預
在臨床藥物治療不變、加強營養支持、心理護理及預防感冒等條件下，著重進行排痰及呼吸功能鍛煉。
3.1有效咳嗽訓練。囑患者深吸氣屏住，聲門緊閉，使膈肌抬高以增加胸內壓，使肋間肌收縮，然后咳嗽，聲門打開，使痰液咯出，反復數次，請患者重復練習直至掌握。
3.2呼吸功能鍛煉。放松練習：坐位或站立調整呼吸，進行胸、腹式呼吸，縮唇呼氣練習5mia。呼吸操練習：以縮唇呼氣配合肢體動作為主，吸氣用鼻，呼氣用嘴。（1）雙手上舉吸氣，放下呼氣。（2）雙手放于身體側面，交替沿體側上移下滑，上移吸氣，下滑呼氣。（3）雙肘屈曲握拳，交替向斜前方擊拳，出拳吸氣，還原呼氣。（4）雙替抬起，屈膝90º，抬起吸氣，放下呼氣；各做10-20次。（5）吹懸掛的小紙球訓練。
3.3上肢肌力訓練。做上舉運動，2―3 min/次，2次/d。或使用上肢拉力器訓練，重量0.5-2.0kg，連續拉10-20次。訓練時，要配合呼吸進行，拉起呼氣，放松吸氣。對于發生急性呼吸道感染、COPD急性發作期及其他原因不能接受康復訓練的患者，暫停止訓練，待病情穩定后再進行訓練，老年人易產生疲勞，應采用間歇式訓練，每做一次運動后，脈搏控制在（170―年齡）以內。美國運動醫學會認為，5min以下的運動訓練不能改善心肺功能，每次鍛煉的總時間應為15-60min。
4討論
我們對59例老年COPD患者在藥物治療同時進行有效的呼吸功能鍛煉和健康教育，產生了良好的效果，提高了老年COPD患者的運動耐力和生活質量。6min行走試驗是測定COPD患者鍛煉耐受性及反映全身活動能力的一種實用方法。有報道，采用呼吸體操在COPD緩解期能夠提高呼吸肌肌力，改善呼吸功能障礙程度，可作為COPD康復治療的有效手段。COPD患者呼吸訓練在實施過程中再輔以其他的康復治療方法如吸氧、營養支持等，有利于限制及延緩疾病的進展，減少感染的發生。但是，如結果顯示：干預措施并不能使COPD病情逆轉，FEV1及FEV1／FVC于干預前后差異無統計學意義，所以，我們下一步的工作目標應著眼于疾病出現氣道不可逆改變之前，制訂合理有效的干預措施，提高患者生活質量，減少COPD及肺心病的發病率。
筆者2005年8月～2006年2月在日本圣瑪麗安娜醫科大學附屬醫院進行了為期半年的進修，本文僅結合日本的護理管理模式和我國目前存在的護理問題，提出了影響護理質量的原因及其解決的對策，供參考。
1人為因素
1.1護理人員因素
在影響護理質量的原因中，護理人員對護理的認識程度、護理操作技術熟練程度、對病情的熟悉程度、護理人員的疲勞程度以及心理因素等對護理質量的影響較大。針對上述問題，可以采取以下措施。
（1）每周至少開一次臨時的護理質量分析會議：負責病房護理業務的護師應隨時收集本病房護理差錯案例，及時召集全體護士共同探討差錯的原因，采取有效的措施避免再次出現類似情況的發生。如某病房的一名護士給患者發放藥物時出現了錯誤，患者反映情況后主管護師立即召開會議，分析、總結原因，認為此次差錯的主要原因是夜班護士和白班護士交接時沒有核對好醫囑，還有發藥的護士也沒做到再次核對。通過護理質量分析會議，大家明確今后工作中必須做好核對和再核對，避免同類差錯的再次發生。
（2）加強對患者的病情觀察：因護士每天的服務對象是不固定的，有時難免會出現因不十分了解患者病情而引起護理差錯的發生。為了避免此類差錯的發生，入院時責任護士對每一位患者書寫詳細的護理病歷，熟練掌握患者的自然情況、生活習慣、個人愛好、疾病了解程度等，盡量詳細地了解病人的全面情況；住院后按規定每1～2h觀察患者情況，如有問題積極采取相關護理措施，同時把觀察到的護理問題和需要解決的問題詳細記錄，供其他護士參考，做到每個護士對整個病房患者的情況了如指掌。
（3）注意減輕護士的疲勞：護士過分的疲勞和長時間的緊張，是影響護理質量，出現護理差錯的主因。建議兩人夜班制，以減輕護士的過度疲勞。
（4）減輕護士的心理負擔：護士的心理因素對護理工作的好壞起著非常重要的影響，目前在我國因各種原因辭職的護士每年呈上升的趨勢，辭職的主要原因是處理不好醫護關系，忍受不了老護士的“歧視”，不滿足現有待遇等等。針對這種情況，各醫院應成立相關的機構，主要對護士的心理問題進行疏導，聘請心理學專家進行人際溝通和心理學講座，從各方面提高護士的心理滿足感，降低心理因素引起的護理差錯率［1］。
1.2患者及家屬因素
患者和家屬的自然狀況，如年齡、性別、性格、文化程度、心理承受力、患者對治療的理解和了解程度等都影響著護理質量。要解決好護患關系，責任護士應根據患者的具體情況，介紹疾病的相關知識，使病人和家屬對本病有一定的了解和充分的心理準備，對病人所提出的問題做到詳細的回答，消除患者的疑問和顧慮，特別是針對一些創傷性檢查和治療的問題，一定要詳細說明其意義和可能出現的后果，避免因患者的不配合出現護理質量的下降。
2環境因素
醫院的自然環境（醫院規模的大小、布局、設施等）和工作環境也影響著護理質量。因為大型綜合醫院規模大，部門和科室較多，初次就診的病人不易找到相關科室。因此有些患者出現急躁、緊張等不良情況，影響著護理質量，接待病人時導診員應熱情詳細介紹醫院自然環境及科室，消除病人的不良情緒對護理質量的影響。
另一方面工作環境對護理質量的影響亦很重要，不管是護患關系還是醫護關系，都要融洽和和諧，在輕松愉快的工作氛圍中減少護理差錯，為病人提供更好的服務。
3設備、器械因素
在醫院護士使用較多的護理相關器械和設備，如護士對設備和器械的不熟悉或不熟練往往對護理質量產生直接的影響，護士應有高度的責任心和愛心，熟練掌握器械和設備的使用方法、操作程序和維護管理，減少設備、器械的不恰當使用引起護理質量的下降［1］。
1.調查資料及方法
240例重癥均是我院2014年每月護理質量檢查中內、外、婦、兒4大科系特護、I級護理的病人。質檢材料來自院級質控組檢查考評記錄。質控組的檢查內容包括環境、患者情況、基礎護理、責任護士服務質量、護理計劃、護理記錄。重癥護理質量檢查內容的22項中，其中有1項不符合護理工作質量管理標準規范的要求的，即作為不合格項目。每例重癥病人護理中的合格項目達90%以上的，評為合格，合格項目為80%以上為基本合格，79%以下為不合格。
2.結果與分析
240例重癥護理質量單項合格率95%以上有15項，85%以上有4項，85%以下有3項；240例重癥護理質量合格率為72.9%，基本合格率21.9%，不合格率5.2%。
3.重癥護理總體質量控制
3.1堅持層層負責制：從調查結果來看，我院重癥護理質量較好。多年來，由于護理部堅持抓重癥的護理質量，堅持層層負責制，加強院級護理質控組對重癥管理的力度，做到每月抽癥2次，每天夜間抽查1次。護理部制定重癥報告、檢查制度，要求病區護士長每天早交班時檢癥護理質量，并向科護士長報告，科護士長再次檢癥護理質量后報告護理部。護理部每天派專人根據重癥報告單，深入病房檢查考評重癥護理質量，分別評定合格、基本合格、不合格等，并有考評記錄，每月將考評結果總結、反饋給各科室，并作為護理工作獎勵、最佳護理單位評比條件之一。由于采取了一整套控制重癥護理質量的措施，因此240例重癥總體護理質量的基本合格率控制在94.8%，無并發癥發生。
3.2實行整體護理：我院實施責任制護理，并逐步普及到全院各病區。由責任護士制定重癥病人的護理計劃，并按護理計劃中的護理診斷，制定出相應的護理措施。責任護士每天向輔助護士及夜班護士依照護理計劃內容進行床前交班，并及時準確地記錄重癥病人病情。護士長、護理部檢癥護理質量時，均以護理計劃中提出的護理措施是否落實為重點，使得各項重癥護理措施都能落實在病人身上，從而提高了重癥整體護理質量。由于責任護士非常了解病人的病情發展及治療過程，因此在護理和搶救重癥病人中能積極主動地配合醫生，夜班護士也能及時發現病情變化，為醫生及時準確地診斷和搶救治療重癥病人爭取了時間。
4.重癥護理環節質量控制存在的問題
4.1生活護理不到位：從調查結果來看，重癥護理質量單項合格率最低的為五包服務（包送水、送飯、送藥、送大小便器、服務到床頭），其次為三短六潔（三短指胡須、頭發、指甲短；六潔指口腔、頭發、手足、皮膚、會陰、床鋪潔凈）。這些均是重癥病人最需要的基礎服務，它不僅是防止并發癥發生的有效措施，而且是重癥護理重要環節之一。但是，目前護士往往依靠家屬，一些基礎護理工作讓家屬完成。再加上社會上對護理工作的偏見，使得一些護士不愿做基礎護理和生活護理工作。
4.2責任護士職責不到位：本次調查的護理診斷準確合格率較低，這說明責任護士提出的護理診斷與重癥病人的病情之間有差距。由于責任護士深入病房了解病情不夠，專科理論水平較低，因此，不能結合重癥病人病情變化，提出正確護理計劃。而且，由于責任護士在重癥護理記錄中缺乏獨立分析和判斷病情的能力，往往記錄簡單的生活護理情況較多，忽略一些專科疾病變化的觀察與記錄，使護理記錄缺乏準確性。
5.討論
