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【關鍵詞】體外循環手術 專科護理 護士在職培訓
心血管外科疾病涉及心肺等重要臟器。體外循環心內直視手術往往具有病情多變、病員所具備的條件差、手術難度大而要求多、醫護配合要術高等特點。目前，手術室護士均畢業于普通護理院校，心外科手術學知識非常膚淺，而心臟手術的配合技術更是處于空白狀態，專業技術的提高主要靠手術配合過程中的傳、幫、帶，護士的專業知識和技能缺乏系統性和規范性。我科于2005年至2009年通過對七名護士進行分階段培訓，取得了滿意的效果，現報告如下：
一、方法
1.1人員挑選針對體外循環手術復雜，參加人員多，搶救多、用藥多，配合要求快的特點，應在手術室選用身體素質良好、性格內向、情緒穩定有耐心，工作細心扎實，業務技術過硬，思維敏捷，應急能力強的護士配合體外循環手術，器械護士應具備良好的心理品質、行為習慣、文化涵養和知識技能。
1.2人員安排及手術器械包分配在科內選擇在手術室工作5年以上對普胸手術非常熟悉的護士（乙護士）進入體外循環手術配合組。由外出進修學習體外循環手術配合半年及以上的護士（甲護士）帶教。洗手護士和巡回護士共四名完成一臺體外循環手術的配合。將一臺手術所用器械分成普胸包和特殊器柜包。
1.3初期培訓前半年，甲洗手護士帶乙洗手護士上臺，乙護士在甲護士的指導下，主要是整理普胸包，參加開胸、止血、關胸的手術配合。甲護士整理特殊器械包，配合心內操作。先完成一些簡單的心內直視手術。兩名巡回護士：甲護士負責手術中的主要工作，乙護士在甲護士指導下工作，負責供應臺上物品，與器械護士清點器械、紗布、縫針等，取血、制冰屑。其它工作均由兩人互相配合。在上手術前，先給她們介紹手術間的布置和物品準備，認識體外循環手術的基本器械和特殊器械，手術中使用的縫合針、滌淪補片及常用藥物。介紹體外循環手術配合的基本程序，體外循環插管方法。
1.4中期培訓半年至1年。乙護士在甲護士的指導下完成普胸器械及特殊器械臺的整理，并完成開胸、心內操作及關胸等整個手術的配合過程。主要培訓講解心臟的應用解剖，如特殊的心表部位、升主動脈—上腔靜脈隱窩、房間溝等及心臟四腔各部位結構。在甲護士的指導下配合復雜的心臟手術，講解不同的心臟手術的手術方法及配合技巧，每配合一臺手術后寫讀書筆記。
1.5后期培訓一年后將兩個手術器械包整理成一個包，由一名洗手和一名巡回護士完成一臺手術的配合，巡回護士必須是業務過硬、應急能力強，能及時指導臺上配合的護士。此階段應熟悉體外循環監測、體外循環并發癥等，診斷不明的復雜心臟病的配合技巧，如何做好術中的心肌保護等方面的培訓。由于心臟手術復雜，參加手術配合的護士必須參加醫生的術前討論及心臟外科的相關學術講座。復雜心臟病在洗手配合過程中，仔細聆聽主刀醫生對術式的選擇，以便及時應對，應有嚴謹的工作作風和高度的責任心。術前一天準備并仔細地檢查術中用物是否齊全合用，避免因用物不齊影響速度。洗手護士要熟悉洗手程序，術中注意力高度集中，動作敏捷，做到及時準確地配合。
二、討論
2.1專才教育通過分科培訓，培養的人才短期內具有不可替代性。在手術困難時，準確迅速的配合能給予醫生極大的心理支持，這些看似簡單，實際并不容易，需要護士不斷地學習掌握每個手術特別是一些高難手術的過程及每個醫生的喜好。了解其手術的難點是什么，需要什么特殊器械及材料，改變醫生要什么給什么的被動局面。做到準確迅速，縮短手術時間。通過培訓，醫生對護士配合手術的滿意度由原來的90%增至98%。
2.2體外循環手術經常使用一些精密儀器及外科新材料，掌握它們的性能、特點及規格，從而能在手術過程中，真實地向不了解其性質用途的醫生介紹和準備這些材料，使手術變得快速、安全、質量高、并發癥少。
2.3通過對護士的分階段培訓，配合體外循環手術由原來的四名減少至兩名，節約了人力資源。
關鍵詞：腦氧飽和度；心血管外科手術；神經系統病并發癥
Abstract：Neurological complications after cardiovascular surgery is the primary cause of death causes damage. Neurological complications included postoperative cognitive dysfunction， delirium， depression and other neural psychological change and cerebral apoplexy. Near-infrared spectroscopy in intraoperative monitoring cerebral oxygen saturation， guiding intraoperative interventions and active brain protection， effectively reduce postoperative neurological complications. In this paper， application of Near-infrared spectroscopy in cardiovascular surgery.
Key words：Cerebral oxygen saturation；Cardiovascular surgical procedures；Complications of nervous system disease
心血管外科手術后神經系統并發癥是最主要的致死致殘原因。術后認知障礙（Postoperative cognitive dysfunction POCD）是常見的神經系統并發癥，而且可持續到術后數月，嚴重影響患者的康復，延長住院時間，給患者帶來心理及經濟壓力。有文獻報道心血管手術術后POCD的發生率約33%～83%[1]。而心血管外科手術后譫妄（Postoperative delirium POD）的發生率也高達11.5%～33.6%[2]。心臟手術后神經系統并發癥高發可能與體外循環造成的微血栓和低腦灌注相關。這一改變提醒我們以實時監測為指導，調整術者的操作方式來減少術中腦損傷和實施術中的腦保護措施。
1 腦氧飽和度監測的原理
近紅外光譜監測組織血氧基本原理如下：在700～900nm這一近紅外"光譜窗"內，生物組織對光線的吸收率大大降低，因此光線可進入更深層次的組織。而血紅蛋白和細胞色素含氧量不同導致的吸收光譜的差異仍然可以分辨。通過測定入射光和反射光強度上的差異，計算紅外光在此過程中的衰減情況，即可計算出腦氧飽和度。
腦組織中存在豐富的微細血管，其中動、靜脈比約為1：4。因此，腦氧飽和度是腦組織中動、靜脈氧飽和度的加權平均值。腦氧飽和度更接近靜脈氧飽和度，可反映腦氧供給與消耗的動態平衡，而不僅反映腦氧供，所以能更客觀的評價腦代謝狀態。與脈搏氧飽和度不同的是，腦氧飽和度在低血壓、深低溫、脈搏微弱、甚至心臟停搏的情況下均可正常測量。但腦氧飽和度監測的缺陷在于，它只能反應局部腦組織的腦氧和，而不能反應全腦氧合。腦氧飽和度監測作為一種無創監測技術，廣泛應用于臨床[3，4]。
2 無創腦氧飽和度監測在體外循環心臟手術中的應用
體外循環期間的灌注流量和體溫根據手術進展而調整，而灌注流量影響腦灌注。有國外學者研究表明，大腦中動脈血流改變與腦氧飽和度的改變呈顯著相關性[5]。有學者通過研究發現，腦氧飽和度與體外循環期間流量之間呈正相關，研究結果也表明近紅外光譜儀在體外循環中可用于監測腦氧飽和度來實施腦保護策略[6]。Tournay-Jette等通過對61例行冠狀動脈搭橋術的老年患者進行研究，發現術中腦氧飽和度的下降與術后早期及晚期認知功能障礙相關，腦氧飽和度的監測對術后認知障礙有預測價值[7]。Julika Schoen 等對231例行心臟手術的患者進行研究，術前及手術全程監測腦氧飽和度，術后3d采用ICU患者意識錯亂評估法評估患者腦功能，同時記錄術前和術中各項生理指標。結果發現出現譫妄癥狀的患者在術前及術中都有較低的腦氧飽和度，且年齡較大，同時MMSE評分較低 ，心臟手術風險評分較高，以及較低的血紅蛋白。由此推測高齡、低MMSE評分、神經精神疾病和腦氧飽和度降低均是術后譫妄的獨立病因。此研究也表明了圍術期腦氧飽和度下降和心臟體外循環手術后譫妄的相關性[8]。然而，目前術中低腦氧飽和度沒有絕對判斷標準，多數研究都以腦氧飽和度下降至基礎值的75%以下作為標準。有國外學者研究了維持腦氧飽和度于術前基礎值的75%以上的策略的有效性，發現心臟手術患者術后腦卒中的發生率并未明顯降低。但發現與干預組對比，對照組患者的病死率和嚴重器官并發癥的發生率更高，且其高發生率與較低的基礎值和術中平均腦氧飽和度、更多術中低氧飽和度的發生次數相關[9]。Harilall 等通過研究發現冠狀動脈旁路移植術中，老年和術前合并癥是術后神經系統并發癥高發的獨立因素，而實時監測腦氧飽和度并及時給予干預措施提高腦氧飽和度，能降低神經系統并發癥的發生率[10]。
因此，在體外循環期間監測腦氧飽和度能實時反應腦灌注等生理指標并對患者預后做出評估。更重要的是可在術中及時做出干預措施，調整體外循環灌注流量，改善患者的腦氧和狀態，對降低術后神經系統并發癥的發生率具有積極的意義。
3 無創腦氧飽和度監測在深低溫停循環（Deep hypothermic circulatory arrest DHCA）期間的應用
深低溫停循環多應用于復雜先天性心臟、主動脈弓及胸主動脈手術中。為手術提供無血手術視野，為主動脈遠端吻合提供了便利。但同時造成的腦組織缺血缺氧和恢復循環后繼發腦組織再灌注損傷，增加了術后神經功能障礙及術后卒中等神經系統并發癥的發生率，對神經系統造成不可逆的損害。有資料顯示深低溫停循環術后腦卒中發生率高達6%～13%[11]。因此，停循環期間的腦保護成為手術預后的關鍵。單純DHCA期間的腦保護主要依賴于低溫條件下腦組織處于低代謝狀態。有國外學者研究得出深低溫（10℃～15℃）下的安全時限為20～25min[12]。國內學者研究中發現單純DHCA病例最長時限達40min，腦氧飽和度下降30%，術后無持續神經功能障礙。并發現患者個體差異的存在，DHCA期間腦保護的安全時限也應個體化，實時監測腦氧飽和度可作為安全時限的預警[13]。
近年來深低溫停循環聯合選擇性順行性腦灌注（selective antegrade cerebral perfusion ，SACP）在臨床得到廣泛運用，能有效降低神經系統并發癥[14]。選擇性順行性腦灌注能夠提供持續的、近似生理的腦灌注，起到良好的腦保護作用[15]。最優化的SACP流量是腦保護的關鍵因素，術中實時監測腦血流量和腦氧飽和度可作為調節腦灌注流量的重要參考指標[6]。因為術中平均動脈壓的目標值通常是根據術前病史、年齡、術前血壓做出經驗性的選擇，所以將平均動脈壓作為調節腦灌注流量的參考指標不夠客觀。而有研究證實，在體外循環期間自主調節功能在低限時（Lower limit of auto regulation ，LLA）NIRS可對平均動脈壓值給出更準確的判斷。另外，NIRS能及時發現在深低溫停循環期間低腦氧和的關鍵階段，可及時提醒術者注意手術操作，并提示灌注師采取適當的處理措施，根據腦氧飽和度監測調整腦灌注流量[16]。另有研究發現NIRS可監測腦血流自主調節功能，對預防體外循環期間低血壓起到重要作用。同時也證實了腦氧飽和度、大腦中動脈平均流速和泵流量的波動變化同步[17]。關于選擇性順行性腦灌注流量的選擇，國外多名學者研究認為，灌注流量在10ml?kg-1?min-1，并保證腦灌注壓在50～70mmHg之間，能夠提供理想的腦灌注流量，且患者預后較好[18，19]。國內學者研究應用順行性腦灌注量10ml?kg-1?min-1能夠維持大腦中動脈流速還能保持腦氧和度大于45%[20]。因個體存在差異，以腦氧飽和度為指導目標，選擇個體化的腦灌注流量是最優化的策略。
總之，腦氧飽和度監測在心血管手術中能及時、準確反應腦灌注及腦氧供需情況。腦氧飽和度監測作為一種無創、連續、的監測方法，基本不受外界環境及動脈壓等干擾，在心血管手術中有其獨特的優勢，有效減少術中腦損傷，降低術后并發癥的發生率。今后應將繼續研究腦氧飽和度監測在心血管手術中個體化的管理策略以及在手術不同階段的管理策略，研究精確化的腦保護策略。
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關鍵詞：血管外科復合手術；切口感染；預防措施；控制措施
【中圖分類號】R651.1+2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0087-02
血管外科復合手術多應用在復雜性血管疾病的治療中，且其治療效果較為理想，大大改善了以往單純的介入治療或手術治療效果，且血管外科符合手術治療能夠對介入或手術無法治療的疾病、情況進行治療。雖然此種治療方式效果非常理想，但患者術后仍然存在感染的風險，術后感染會給患者健康帶來嚴重影響，嚴重時會危及患者生命。我院在2013年2月-2015年2月間對血管外科符合手術切口感染的預防和控制措施進行討論，旨在降低患者術后感染幾率。
1.資料與方法
1.1一般資料
選擇我院2013年2月-2015年2月間35例血管外科復合手術患者，患者平均年齡為（43.6±24.5）歲，男性18例，女性17例，35例患者中下肢動脈閉塞癥16例；腹主動脈瘤修復術2例；頸動脈狹窄3例；主動脈瘤腔內修復術5例；主動脈墻內修復術2例。
1.2一般方法
1.2.1術前準備：術前要了解患者綜合情況，根據患者情況選擇手術方案，并與患者進行良好溝通，根據患者手術要求準備手術相關用品，減少術中出入手術室的次數，降低空氣污染幾率。術前要叮囑患者洗澡，并要做好術區皮膚消毒工作，消毒要徹底，消毒范圍以手術切口為中心，向四周擴散約為20cm，消毒2次。
1.2.2抗菌藥物使用：抗菌藥物的使用要嚴格遵守要求，預防性用藥在術前半小時和術后即刻，預防性用藥是為了在手術過程使患者體內保持一定的抗生素濃度，降低患者感染的幾率，若超出時間范圍則達不到預防的目的。
1.2.3手術室環境控制：手術室內要進行徹底消毒，包括物品表面和地面。手術室內空氣也要進行嚴格殺菌、消毒，每做一臺手術都要對手術室空氣進行凈化。手術室禁止非醫護人員進入，對于來參觀學習的醫師或實習生也要做好管理工作，告知其不可隨意走動，并與手術醫師保持一定距離。
1.2.4嚴格執行無菌操作：醫師在手術前要嚴格按照規定進行洗手，手污染是導致患者院內感染的主要原因。在手術過程中也要嚴格遵循無菌原則，血管外科復合手術的床要比普通手術床大，因此在鋪單過程中要加鋪無菌油布，若術中鋪巾單滑落或打濕要即刻進行更換。在手術過程中，護理人員要管理好手術器械，保證手術器械在手術過程中處于無菌狀態，非手術人員不可觸碰手術器械，若手術器械滑落或污染要立刻更換。
1.3效果觀察
對患者術后感染情況進行調查，所有內容均由患者主治醫師進行調查，并將內容進行整理記錄。
2.結果
35例血管外科復合手術患者僅有1例患者術后切口出現感染，切口紅腫，占比例的2.9%，在經過對應治療后切口Ⅱ期愈合；其余34例患者均無感染表現，切口Ⅰ期愈合。
3.討論
血管外科符合手術在復雜血管疾病中的治療效果非常顯著，是治療復雜血管疾病的主要方式。感染是術后常見的并發癥，我們認為導致患者感染的因素主要有以下幾個：（1）術前準備。由于血管外科復合手術操作非常復雜，術中需要使用的器械非常多，不僅要準備常規的手術器械，同時還要準備一次性物品、特殊物品以及腔內手術物品和耗材，因此，若其中一個物品出現污染就會導致患者術后感染[1]。（2）手術室環境。手術室環境也是導致患者醫源性感染的主要原因。手術室由于經常有參觀學習人員，加之手術人員較多，很容易導致室內帶菌微型顆粒進入室內，降落到手術器械和敷料上[2]。（3）手術區域皮膚狀況。手術區域皮膚狀況直接關系到患者術后是否感染，患者手術部位通常在腹股溝，腹股溝皮膚褶皺非常多，若術前消毒工作進行不徹底很容易導致殘留，增加患者感染幾率[3]。（4）手術配合以及無菌原則執行情況。手術操作方式以及醫師、護士無緣原則的執行力度也與患者是否感染有著直接的關系，若手術參與人員無菌原則執行不嚴格則會大大增加患者感染的幾率。
我院根據手術特點進行了相應的預防和控制措施，包括術前準備、抗菌藥物使用、手術室環境管理等等[4]。在我院的調查結果中顯示：35例血管外科復合手術患者僅有1例患者術后切口出現感染，切口紅腫，占比例的2.9%，在經過對應治療后切口Ⅱ期愈合；其余34例患者均無感染表現，切口Ⅰ期愈合。說明我院執行的預防和管理措施有效，能夠達到降低患者術后感染的目的。對我院的結果進行分析后我們認為，在手術的過程中醫師不僅要掌握手術的操作技巧，同時還要提升醫護人員之間的配合程度，尤其是護理人員，要了解不同醫師的手術習慣，提升配合程度，減少術中操作時間，降低患者感染幾率。在手術的過程中還要對患者進行相應的管理，有研究表示，若患者體溫過低則會增加患者感染的幾率[5]。因此在患者進入手術室前要調高手術室溫度，防止患者出現體溫過低表現。
總的來說，術前準備、抗菌藥物使用、手術室環境管理、手術配合、都是控制和預防患者術后感染的方式，醫護人員要充分做好手術準備，降低患者術后感染發生率。
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關鍵詞：肝血管瘤；包膜外剝離；手術治療
中圖分類號：R657.3
文獻標志碼：A
文章編號：1008-2409(2012)03-0357-03
肝血管瘤包膜外剝離和規則肝切除術是治療肝血管瘤的主要治療手段，筆者分析本院1999～2011年56例肝血管瘤的臨床資料和手術效果。
1 臨床資料
1.1一般資料
1999～2011年，我科行手術治療肝血管瘤患者56例，其中男性9例，女性47例，年齡29～74歲，平均51.5歲。15例有不同程度的上腹部脹痛、隱痛等腹部癥狀，另41例患者無明顯臨床表現，在體檢時行B超檢查發現，有慢性乙型肝炎病史9例，有甲型肝炎病史1例，脂肪肝3例。肝血管瘤單發者43例，多發者13例。位于肝右葉28例，肝左葉11例，尾狀葉1例，肝左右葉及尾狀葉1例，肝右葉及尾狀葉1例，肝左右葉14例。瘤體直徑≤5cm者11例，5～10cm者33例，>10cm者12例。其中最大肝血管瘤體積30cm×25cm×15cm。
1.2治療方法
本組病例均采用右上腹反“L”型切口，使用框架式拉鉤充分暴露術野。行肝血管瘤包膜外剝離術者，切斷相應的肝周韌帶，游離肝臟。如肝血管瘤巨大，則解剖第一肝門，分離左肝動脈或右肝動脈，根據肝血管瘤所處的位置，決定行左肝動脈或右肝動脈阻斷，然后術中B超檢查確定血管瘤與周圍血管關系，確定肝血管瘤切除線。用肝鉗阻斷患側肝臟的血流，超聲吸引刀(CUSA)沿著肝血管瘤包膜外斷離肝實質，切除肝血管瘤。血管瘤切除后，肝斷面處理方法，采用肝針行垂直褥式間斷縫合，如整個創面閉合張力過大，不必強行縫合，注意肝斷面止血和縫合損傷的膽管，可以用止血紗布和止血膠覆蓋創面，肝斷面周圍留置引流管。對肝血管瘤占據左半肝、右半肝、左外葉或尾狀葉者，則分別行左半肝切除術、右半肝切除術、左外葉切除術或尾狀葉切除術。
2 結果
56例肝血管瘤患者中，41例行肝血管瘤包膜外剝離術，所有病例手術均獲成功，全部痊愈出院。術后并發癥有：1例術后第2天出現肺部感染，經使用抗生素抗感染治療后，癥狀及體征消失，痊愈出院，住院時間17d；術后出現胸腔積液3例，行B超引導下胸腔穿刺抽液術后，恢復好，復查B超發現胸腔積液消失，痊愈出院。左半肝切除術2例，左外葉切除術7例，右半肝切除及尾狀葉切除術1例，手術均獲成功，無術后并發癥，全部痊愈出院。右半肝切除術3例，其中1例術后第7天出現傷口感染，經拆開層縫線充分引流，清除壞死組織，換藥治療，6d后肉芽組織生長新鮮，行傷口二期縫合術，術后恢復好，傷口愈合好，痊愈出院，住院27d。尾狀葉切除術1例，該病例術后第8天出現傷口感染，經換藥治療5d后，傷口肉芽組織生長新鮮，行傷口二期縫合術，傷口愈合好，痊愈出院，住院28d。術中切除的最大腫瘤體積為30cm×25cm×15cm。56例肝血管瘤，其中巨大肝血管瘤15例，術中1例出血5000ml，1例出血3000ml，其他病例出血500ml～2000ml。41例肝血管瘤，術中1例出血1800ml，1例出血1000ml，其他病例出血200～500ml。術后病理證實海綿狀血管瘤54例，毛細血管瘤2例。56例肝血管瘤隨訪，50例隨訪時間6個月至1年，全部無復發，6例失訪。
3 討論
【關鍵詞】 顯微外科手術；手指血管球瘤；臨床效果
文章編號：1004-7484（2014）-02-0680-02
手指血管球瘤是臨床上常見的一種血管球瘤疾病，其臨床癥狀主要表現為手指間接性疼痛，通常是難以忍受的劇痛，會嚴重影響患者的生活質量[1]。該病癥多發于30-50的人群，且女性患者多余男性患者[2]。手術切除腫瘤是臨床上治療該病的唯一方法[3]。本研究主要以我院2011年1月至2012年1月接收治療的30例手指血管球瘤患者為研究對象，分析了顯微外科手術治療手指血管球瘤的臨床效果。具體操作如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇我院2011年1月至2012年1月接收治療的30例手指血管球瘤患者為研究對象，所有患者均符合手指血管球瘤的臨床診斷標準。其中男性患者12例，女性患者18例，年齡分布15-49歲，平均年齡32.1歲；患者病程最短6個月，最長5年，平均病程1.8年。患者中，有21例腫瘤位于甲下，有9例位于手指遠端側方皮下。患者的臨床表現主要為患指局部間接性有難以忍受的劇痛，持續數分鐘后疼痛自行緩解，患處有可見的藍色或紫色的小斑點。
1.2 方法 ①對患者臂叢阻滯處進行麻醉，患指指根上部用橡皮筋纏繞止血，手術前在患者腫瘤部位進行確切標記。②采用顯微外科手術對患指進行治療。③對于甲外腫瘤，在患指側方取手術切口，瘤體顯露后，在顯微鏡操作下將腫瘤全部切除。④對于甲下腫瘤，先將患指指甲拔除，切開甲床，將周圍組織與可見腫瘤分界清楚，采用眼科剪刀，將腫瘤全部切除，止血并用生理鹽水沖洗傷口，縫合傷口。
1.3 統計學分析 對數據庫的錄入及統計分析均通過SPSS16.O軟件實現。其組間構成比較用卡方檢驗，組間療效比較用等級資料的秩和檢驗分析，兩組均數比較用t檢驗，治療前后比較用配對t進行相關檢驗，P
2 結 果
經顯微外科手術治療，30例患者手指血管球瘤均消失，患者癥狀與手術前相比，差異顯著，具有統計學意義，P
3 討 論
手指血管球瘤發病機制復雜，容易復發，一旦患有手指血管球瘤，會給患者的生活造成極大的不便，嚴重影響患者的生活質量[4]。因此，對手指血管球瘤的早期診斷和治療就顯得尤為重要。隨著醫療技術的不斷發展，顯微外科手術技術不斷進步和成熟，近年來，顯微外科手術治療手指血管球瘤效果顯著，在臨床上得到了廣泛的運用[5]。在顯微鏡操作下記性手指血管球瘤切除手術，能有效定位血管球瘤的準確位置，提高手術分辨率[6]。同時，顯微鏡外科手術可以清晰分辨腫瘤組織與周圍正常組織，保證在無創的條件下操作，將血管球瘤完全切除，且能有效減小復發的概率，達到治療效果。
本研究結果顯示，經顯微外科手術治療，30例患者手指血管球瘤均消失，患者癥狀與手術前相比，差異顯著，具有統計學意義，P
參考文獻
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1 資料
我院自開展顯微外科以來,共實施手術115例,其中男74例,女41例,年齡31~75歲,平均53歲,成功率93%。
2 護理措施
2.1 心理護理 術前由于患者心理素質的不同,會出現不同的心理應激反應,引起精神緊張,血管痙攣。針對患者的心理活動,護士在進行術前防視時,要了解病情,態度和藹,運用恰當的語言向患者解釋手術的必要性,可靠性,重要性。介紹手術室布置,醫生技術及手術過程。消除患者的緊張情緒,增強與疾病作斗爭的信心。因此,做好患者術前的心理護理,使患者產生足夠的安全感,可避免患者出現情緒波動。
2.2 糾正血容量不足 開放兩條以上靜脈通路,以保證術中輸血,輸液以及快速靜脈給藥的需要,在吻合血管前半小時或1 h,靜脈輸入低分子右旋糖酐500 ml,可稀釋血液,擴充血容量,預防低血壓和糾正休克而引起的小血管痙攣。
2.3 保持手術間、病室適宜的溫濕度 在顯微外科手術中,溫度變化對血管影響很大。由于麻醉,失血,大量輸液,患者身體等原因,使患者對溫度格外敏感,室溫過低或突然下降,會引起患者全身寒顫,肌肉收縮和血管痙攣。因此手術間的溫度保持在25℃～30℃,濕度保持在55%左右。室溫過高,可使患者不適,且局部易充血,加重組織腫脹,可導致血循環障礙。若術中血管發生痙攣,可選用2%的利多卡因或用熱鹽水局部熱敷,也可用紅外線燈局部烘照,但要防止灼傷。
2.4 解痙藥的應用 血管擴張藥物可針對發生血管痙攣的環節,收到解痙效果。但必須同時及時的除去各種刺激因素,方能奏效和防止再度發生痙攣。我院常用血管沖洗液,配制:200 ml氯化鈉加肝素12500 U加2%利多卡因20 ml,為了預防發生血管痙攣現象,吻合血管時直接應用。
2.5 術后 要注意頭部制動,以免因移動而致血管扭曲壓迫血液回流。為防止血管痙攣及血栓形成,可每日常規靜脈滴注山莨菪堿(654-2)20 mg,靜脈滴注低分子右旋醣酐(分子量20000~40000)能擴張微循環,稀釋血液,使血液黏稠度降低,從而有減少血栓形成的功能。
【關鍵詞】 自體血液；回收
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.503 文章編號：1004-7484（2013）-11-6547-01
近年來，醫療用血供求矛盾十分突出，艾滋病的流行使異體輸血感染機會大大增加，而且異體輸血可能產生過敏反應和異發證，[1]近年來隨著自體輸血裝置改善，利用自體輸血可減少異體輸血造成的血源性感染，達到節約資源的目的。脊柱外科手術創傷大，術后出血量相對較多，我科對10例脊柱外科手術病人以自體血回輸器進行血液回輸，取得了良好的效果。
1 資料與方法
1.1 研究對象 選取2012年10――2013年4月，在我科進行自體回輸血量患者10例。納入標準：①符合自體回輸血患者。②近期無發熱，感染史。③無精神障礙者。④年齡18-66歲。⑤體重55-90kg。⑥使用范圍：冠狀動脈術：心臟瓣膜置換術；多種先天性心臟病手術；各種大血管手術。
1.2 方法
1.2.1 自體回輸方法 正確記錄開始引流的時間，血液回輸應在最初開始收集時間6小時內進行。血液回收：第一步將引流管一端置入手術傷口內，另一端與輸入導管上的三通接口緊密連接；第二步打開負壓調接旋鈕，[2]設置負壓檔位，負壓吸引裝置開始工作。在負壓吸引作用下，引流血液經由輸入管路進入內置血液過濾器過濾，然后進入血罐中儲存。血液回輸：第一步按下正負壓轉換手柄，儲血罐內負壓狀態自動轉變為常壓狀態，儲血罐內的血液在重力作用下通過精細脂肪濾除閥再次過濾后，經有輸出管路進入血袋中，第二步在血袋的輸血插口連接標準輸血器即可進行自體血液回輸。
2 臨床護理觀察
2.1 搬運病人時特別需注意，不要提壞裝置，引流裝置盡量掛在床尾或床沿，不要倒置，易堵塞而使血液不能轉移到輸血袋。[3]
2.2 回輸血的速度因患者的血容量，血流動力學情況，心血管狀態而定，因稀釋血黏滯度低，輸血速度不宜過快，易增加空氣栓塞危險性。
2.3 回輸血液應檢查所有管道的連接處是否密閉，容器中有氣泡或引流管中有大量氣泡應禁忌輸血防止空氣栓塞。
3 優 點
3.1 實現輸血一體化，血液回輸，過濾，回輸以及后續引流在封閉的系統中即可回輸，補充血液及時快捷整體一次性使用安全方便
3.2 實現輸血自動化。打旋鈕。血液吸收和過濾自動進行，一鍵操作，血液回收和回輸自動轉換，負壓值能自動保持恒定并可隨時調節負壓狀態，回收血液容量可自動顯示
3.3 全血成分回收及時補充血容量和血液成分有利于患者的救治和恢復。
3.4 零添加，不需添加抗凝劑，藥物，其它血液成分等任何物質，避免外源性污染及其對機體功能的干擾。
3.5 獨具特色的專用引流器，引流管采用F30號大內徑引流管（6-4mm），充分保障引流通暢，徹底，選用高彈性材料，柔軟有彈性，高彈材料，減少皮膚穿刺孔徑，有利于傷口愈合。
3.6 骨科手術回收的血液質量高，對病人自身環境有益無害。脊柱外科手術病人，術后出血量約300-400ML，如大量失血易危急患者生命。[4]自體血回輸節省了驗血，配血時間，并及時補充了血容量。
參考文獻
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[2] 張明，周穎清.自體血液回輸技術應用進展工作[J].護士進修雜志，2002，17（10）：779-780.
[關鍵詞] 外科手術；經導管動脈栓塞；肝血管瘤；安全性
中圖分類號：R657.3 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）05-009-03
DOI：10.11876/mimt201605004
肝血管瘤是常見的肝臟良性腫瘤之一，患者病灶直徑不足4 cm，生長速度緩慢且無明顯臨床癥狀的無須外科干預[1]。但部分患者病灶直徑較大，并伴有腹痛、腹脹、腹部包塊、納差等上腹部不適，嚴重者可因肝血管瘤破裂引發腹腔出血甚至死亡[2]。因此，針對直徑較大的肝血管瘤或存在明顯臨床癥狀患者應及時實施治療。本研究對經導管動脈栓塞（Transcatheter arterial embolization，TAE）[3]、手術切除兩種治療手段進行了前瞻性對照分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以我院2013年1月―2013年12月收治的90例肝血管瘤患者為研究對象，患者均符合肝血管瘤治療適應證：①直徑迅速增大、腫瘤破裂出血或出現Kasabach Merritt綜合征；②腫瘤直徑≥5 cm并伴有臨床癥狀，或腫瘤已造成周圍臟器壓迫、循環系統受累，或妊娠期女性；③腫瘤直徑0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲得我院醫學倫理委員會批準，患者均簽署書面知情同意協議。
1.2 治療方法及觀察指標
手術組患者接受外科手術治療。行全麻，取仰臥位，按照腫瘤位置選擇病灶側切口，逐層切開，常規預留第一肝門阻斷帶，若腫瘤直徑≥10 cm，需于肝上、肝下下腔靜脈留置阻斷帶。以病灶邊緣1.0 cm外正常肝組織為肝切線，在不破壞血管瘤包膜的前提下凝閉血管瘤進出血管，謹慎、精細操作，直至血管瘤完全剝除。若血管瘤直徑較大，可先自肝十二指腸韌帶將肝動脈分離，暫時阻斷，待血管瘤直徑縮小后實施切除[5]。術畢留置肝區引流管，逐層關閉切口，結束手術。
栓塞組患者接受TAE治療。行靜脈麻醉，取仰臥位，靜脈注射5 mg地塞米松+250 mL生理鹽水，自右側股動脈穿刺，置入5F導管鞘、導絲及導管，行腹腔動脈數字減影血管造影（DSA），明確肝動脈解剖形態、病灶血供及分布特征，而后超選擇至病灶供血動脈，于X線電視監視下緩慢推注栓塞劑，栓塞劑為超液態碘油、平陽霉素、明膠海綿碎粒混合制劑，根據腫瘤直徑、分布及患者病理生理狀態選擇合適的栓塞劑劑量[6]，DSA見栓塞效果良好后拔管，壓迫穿刺口15 min，局部加壓包扎，術后絕對臥床、右下肢制動6 h。若術中發現過敏或插管失敗，則終止手術，擇期再次實施TAE，若效果不佳則轉為手術治療，并將其剔除。
記錄兩組患者手術時間、住院時間、恢復時間、治療費用及近遠期并發癥發生情況，治愈判定標準[7]：外科手術順利切除病灶，介入治療后瘤體體積減小≥40%均可判定為治愈；復發判定標準：術后隨訪2年，可見新發病灶或瘤體再次增大即判定為復發。此外，記錄不同病灶直徑患者TAE治療效果以及介入治療次數。
1.3 統計學分析
采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足正態分布且方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P
2 結果
2.1 治療情況
手術組手術時間、住院時間、恢復時間、治愈率高于栓塞組，其復發率低于栓塞組，差異有統計學意義（P0.05）。
2.2 栓塞組患者治療情況
腫瘤直徑
2.3 近遠期不良反應
手術組術后發熱、ALT升高、TBIL升高率高于栓塞組，差異有統計學意義（P0.05）。
關鍵詞：循證醫學思維；傳統醫學；臨床教學
收稿日期：2011-12-18
作者簡介：陳桂蓮，宋先旭，婁斌，牡丹江醫學院附屬二院婦產科。（黑龍江牡丹江/157009）
循證醫學的核心思想：任何醫療決策都應該基于客觀的臨床科學研究為依據而確定。循證醫學在臨床醫學發揮著日益重要和廣泛的作用。為了適應醫學科學的發展，我們近年來注重在診斷學和手術外科學教學中培養學生“循證醫學”的思維能力以及通過現代手段分析問題與解決問題的能力，取得了較好的效果。
1 循證醫學的概念
循證醫學的觀念起源于20世紀80 年代，由英國流行病學家首次提出。其核心思想是: 醫療決策應盡量以客觀研究結果為依據。醫生等都應該根據現有的、 最好的研究結果來制定治療方案或者開具處方。循證醫學在20 世紀90年代取得了新的進展，現今循證醫學的教育觀念與教育模式已成為當今醫學教育的重要發展理論與方向，能夠促進診斷學的理論教學以及診斷學見習的變革與進步。
2 循證醫學的最新性原則
傳統的醫學教學，所尊崇的是教材內容和教學大綱，而大綱與教材的編寫和更新時間較長，且其內容與觀點還經常受編寫人員經驗的限制，因此內容更新較慢。循證醫學要求提供決策的依據必須是最新和最佳的，這就要求循證醫學教學必須和科學技術水平與成果同步發展。因此，教師在每次備課時，要求能通過相關途徑自覺檢索相關的醫學，搜集最新證據、科技文獻信息內容以及了解外科醫學發展的動態、，并能科學的判斷和評價所引用的信息與內容，客觀及時地將這些內容引用到教學中。
3 培養循證醫學思維
3.1在實踐中培養循證醫學思維
要培養出既有豐富的臨床專業基礎和技能，又善于不斷吸收最新知識，掌握最佳最新的循證醫學客觀證據的優秀臨床醫師，就必須改變傳統醫學教學的模式。傳統醫學教學上多重知識傳授，課堂教學，甚至照本宣科，從而導致學生思維不活躍，創造能力不夠等弊端，想要改變這一情況，就需要培養學生的思維能力與創造力。而循證醫學教學思維注重創新能力與學生的自學能力，在客觀證據上以實踐為基礎，培養學生能夠運用現代化信息技術資源的能力與創新開拓精神與本領在學習工作中能夠客觀積極地采集、 分析、 評價以及引用理論知識證據，在培養學生循證醫學思維是應注意：從傳播臨床知識轉變為教會學生學習，引導學生自我學習，把死學變為巧學，提高學習效率； 不應只是把學生培養成知識經驗型人才，還要培養為創新開拓型人才；重視向學生傳播與灌輸循證醫學的思維和方法，積極開展循證醫學實踐。 教師應引導學生在臨床實踐過程中主動和病人交流，了解病人的需求，如此能夠發現課堂教學中未涉及的問題，可以有針對性地結合臨床實踐中所面臨的各種診斷和治療的問題，尋找循證醫學研究證據，大家一起討論和評價研究證據的實用性與真實性，找出支持診斷、治療等方面有效合理的證據，最后結合病人的特質和要求確定診斷并積極制定治療方案，再通過臨床觀察與隨訪來判斷哪個更科學合理。如此在實踐過程中培養學生的循證醫學思維。
3.2以問題為中心培養循證醫學思維
在手術外科臨床教學中要以問題為中心，將要傳授的內容按照邏輯思維的形式，以問題方式呈現，圍繞問題產生的原因、本質與問題的演變、后果、 以及解決問題的途徑和方法等進行講解，在教學的過程中不僅僅是按部就班的把簡單的結果和答案講解給學生，而是將重點放在如何解決問題的科學思路與原則方法，指導學生如何分析問題和解決問題，讓學生學會如何判斷與評價，選擇正確解決問題的方式途徑，以循證醫學的思維來了解問題，解決問題。循證醫學思維可以將問題直接展現在學習者面前，能夠調動學習者的興趣，使學習者集中注意力，突出技能的培養，讓學習者形成客觀發展的科學態度與思維能力。讓教與學相得益彰，有的放矢。
4 結論
循證醫學的核心思想：任何醫療決策都應該基于客觀的臨床科學研究為依據而確定。循證醫學在臨床醫學發揮著日益重要和廣泛的作用。在手術外科教學中培養循證醫學思維，不僅可以讓學生學會如何判斷與評價，還可以正確解決問題。循證醫學思維可以將問題直接展現在學習者面前，能夠調動學習者的興趣，使學習者集中注意力，突出技能的培養，讓學習者形成客觀發展的科學態度與思維能力。循證醫學不僅適合在手術外科教學，還值得在其他醫學領域和科技領域使用。
參考文獻
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