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凡胎齡滿28周以上，不足37周，體重＜2500g的新生兒，應(yīng)稱為早產(chǎn)兒。我國早產(chǎn)兒在活產(chǎn)兒中的發(fā)生率5%～10%，美國7.1%～17.9%，國內(nèi)報道早產(chǎn)兒死亡率12.7%～20.8%。Kdrda認(rèn)為75%的圍產(chǎn)兒死亡與早產(chǎn)有關(guān)，且早產(chǎn)兒死亡率是足月兒的20倍。早產(chǎn)兒由于各臟器發(fā)育尚不成熟，免疫功能低下，出生時常伴隨其他疾病，所以早產(chǎn)兒的護(hù)理非常重要，使早產(chǎn)兒平穩(wěn)安全地渡過體溫關(guān)、呼吸關(guān)、喂養(yǎng)關(guān)、感染關(guān)等?，F(xiàn)將對早產(chǎn)兒護(hù)理體會總結(jié)如下。
臨床資料
2007年新生兒重癥監(jiān)護(hù)室投入使用以來，每年收治多例早產(chǎn)兒，除幾例因愈后極差家長放棄治療外，其余均痊愈出院。
基本護(hù)理措施
早產(chǎn)兒室配備：與足月兒分開，除滿足足月兒室條件外，還應(yīng)配備嬰兒培養(yǎng)箱、遠(yuǎn)紅外保暖床、微量輸液泵、吸引器和復(fù)蘇囊等設(shè)備。工作人員相對固定，為加強早產(chǎn)兒的護(hù)理管理，最好開展系統(tǒng)化整體護(hù)理。
維持體溫穩(wěn)定：早產(chǎn)兒體溫中樞發(fā)育不完善，體溫升降不定，多為體溫低下，因此早產(chǎn)兒室的溫度應(yīng)保持在24～26℃，晨間護(hù)理時提高到27～28℃，相對濕度55%～65%。維持患兒體溫的適中溫度根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、成熟度及病情，給予不同的保暖措施：①體重＜2000g 85例，盡早放入保溫箱中保暖，并根據(jù)體重、日齡選擇適中溫度使患兒體溫維持在正常范圍。②體重≥2000g 38例，在箱外保暖，以降低氧耗量和散熱量。③病情較重者，體溫＜35.5℃ 10例，在遠(yuǎn)紅外線輻射床保暖下進(jìn)行搶救，床溫控制在32～35℃，并將塑料保鮮膜罩在輻射床上，以減少對流散熱和水分的丟失。每2小時監(jiān)測體溫1次，根據(jù)患兒體溫隨時調(diào)節(jié)箱溫及床溫。床溫傳感器探頭暴露在適當(dāng)位置，避免遮蓋及掉在地上，以免床溫失控，造成患兒烤傷及脫水。
合理喂養(yǎng)：按照早產(chǎn)兒的體重、月齡，參考其活動、哭鬧、大小便及有無病，給予5%糖水或奶喂養(yǎng)。奶喂養(yǎng)以母乳喂養(yǎng)為主。故凡具有吸吮力的早產(chǎn)兒應(yīng)堅持采用母乳喂養(yǎng)，若無母乳應(yīng)專用早產(chǎn)兒配方奶為好。目前多主張早期、足量喂養(yǎng)，一般在生后6小時開始，喂奶前先試喂糖水1～2次，無嘔吐給予牛奶喂服。
維持有效呼吸：早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸器官未發(fā)育成熟，常會發(fā)生原發(fā)性呼吸暫?，F(xiàn)象。有缺氧癥狀者給予氧氣吸入，吸入氧濃度及時間根據(jù)缺氧程度及用氧方法而定，若持續(xù)吸氧最好不超過3天，或在血氣監(jiān)測下指導(dǎo)用氧，預(yù)防氧療并發(fā)癥。呼吸暫停者給予彈足底、托背、吸氧處理，條件允許放置水囊床墊，利用水振動減少呼吸暫停發(fā)生。
預(yù)防感染：對早產(chǎn)兒實行保護(hù)性隔離，是護(hù)理工作中極為重要的一環(huán)。早產(chǎn)兒抵抗力比足月兒更低，消毒隔離要求更高。更應(yīng)加強口腔、皮膚及臍部的護(hù)理，發(fā)現(xiàn)微小病灶都應(yīng)及時處理。經(jīng)常更換以防發(fā)生肺炎。制定嚴(yán)密的消毒隔離制度，嚴(yán)禁非專室人員入內(nèi)，嚴(yán)格控制參觀和示教人數(shù)，超常人流量后應(yīng)及時進(jìn)行空氣及有關(guān)用品消毒，確?？諝饧皟x器物品潔凈，防止交叉感染。
護(hù)理新進(jìn)展
加強環(huán)境管理：包括保持適宜的環(huán)境溫度，減少噪音的刺激，減少光線的刺激，減少疼痛的刺激等。疼痛對新生兒，尤其是接受大量致痛性操作的早產(chǎn)兒和危重兒，可造成一系列的近期和遠(yuǎn)期不良影響，應(yīng)引起臨床重視，并給予相應(yīng)的干預(yù)措施，包括：護(hù)理時盡量減少操作；在執(zhí)行侵入性治療如打針、抽血或吸痰的操作時，應(yīng)給予肢體支持（一手握住嬰兒的雙膝將雙腿靠近軀體，另一手掌輕壓上肢使其靠近前胸）使其形成屈曲；盡量減少對肢體的捆綁；在祛除膠布、電極等黏貼物時應(yīng)使用祛除劑以減輕不適感；撫觸、非營養(yǎng)性吸吮（安慰奶嘴）也能減輕疼痛感；必要時使用止痛劑。
促進(jìn)智力及生長發(fā)育的護(hù)理：隨著早產(chǎn)兒救治水平的不斷提高，特別是極低體重兒，治愈后其智力及生長發(fā)育較正常同齡兒低，生活質(zhì)量可能有所下降。為早產(chǎn)兒提供近似子宮內(nèi)環(huán)境的需求也逐步增長，現(xiàn)代概念的撫觸術(shù)除了其醫(yī)療功能外，在早產(chǎn)兒更多地體現(xiàn)在通過對皮膚感官溫和的刺激代替宮內(nèi)溫柔的相擁，促進(jìn)嬰兒智力及生長的健康發(fā)育。在患兒恢復(fù)期開展嬰兒撫觸，3次/日，每次15分鐘，由上至下輕輕按摩，并將這一技術(shù)仔細(xì)傳授給患兒家長，并堅持每個月隨防1次。嬰兒撫觸在國內(nèi)及國外均已被證實可以提高患兒的生長及智力發(fā)育，可減少后遺癥，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，并為提高患兒生活質(zhì)量打下良好基礎(chǔ)。
對父母的心理支持：父母往往認(rèn)為早產(chǎn)兒易于出現(xiàn)各種健康問題，而產(chǎn)生較重的心理負(fù)擔(dān)。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該給早產(chǎn)兒母親更多的支持，可以通過開設(shè)網(wǎng)上和電話咨詢，定期舉辦早產(chǎn)兒健康講座，或制定宣傳小冊子等途徑來為早產(chǎn)兒父母提供一些方便快捷的醫(yī)療資源，從而減輕他們的心理負(fù)擔(dān)。另外，醫(yī)務(wù)人員要在早產(chǎn)兒住院期間為他們提供一些有益的幫助，如允許父母1～2次/日進(jìn)入NICU參與護(hù)理他們的嬰兒。這種護(hù)理方式在發(fā)達(dá)國家已廣泛實施，而國內(nèi)目前只允許病情危重的新生兒的父母入內(nèi)探視。
促進(jìn)親子關(guān)系建立：嬰兒在撫育過程中有被觸摸、擁抱及關(guān)注的需要。親子之間親密的接觸對于父母和嬰兒都十分重要，尤其是出生后數(shù)周內(nèi)親子間互動，對于日后親子關(guān)系建立有深遠(yuǎn)的影響。母子間的親密感主要通過親密行為表現(xiàn)出來，包括：觸摸、親吻、擁抱、面對面注視。護(hù)理人員必須了解親子之間親密感的重要性，并設(shè)法提供促進(jìn)親子關(guān)系建立的途徑，鼓勵親密行為的表達(dá)。
出院指導(dǎo)
患兒出院前向其父母詳細(xì)的出院指導(dǎo)。包括體溫監(jiān)測，正確的母乳喂養(yǎng)方法，監(jiān)測體重，如何觀察病情，預(yù)防感染措施，查體及疫苗接種，新生兒護(hù)理知識，神經(jīng)精神發(fā)育指導(dǎo)，保證出院后小兒生存質(zhì)量。
由于早產(chǎn)兒各器官發(fā)育不成熟，功能低下，易并發(fā)各種疾病，故對早產(chǎn)兒護(hù)理非常重要，早產(chǎn)兒室實行24小時專人護(hù)理，并利用各種儀器監(jiān)護(hù)，及時了解病情變化，及時評估病情，并制定和實施各種護(hù)理計劃、護(hù)理措施終止病情進(jìn)一步發(fā)展，減輕機體的損害程度，保證高水平的護(hù)理質(zhì)量。根據(jù)早產(chǎn)兒的特點，通過一系列的護(hù)理措施以及先進(jìn)儀器設(shè)備和精湛的技術(shù)，提高了早產(chǎn)兒的存活率。早產(chǎn)兒是一個極其脆弱的群體，醫(yī)務(wù)人員為其提供良好的醫(yī)療護(hù)理，對提高早產(chǎn)兒存活率及日后的生活質(zhì)量有著重要意義。
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關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒；并發(fā)癥；臨床分析；臨床資料；生理特點
1臨床資料
我院2009年1月～2013年12月不同胎齡并發(fā)癥情況見表1.
表1不同胎齡并發(fā)癥情況
2結(jié)果
318例早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生發(fā)生率為82%，同一病例中可同時存在兩種或兩種以上并發(fā)癥。其中主要并發(fā)癥依次為呼吸窘迫綜合征74例，占23.2%；新生兒肺炎50例，占15.7%；呼吸暫停42例，占13.2%；新生兒低血糖48例，占15.0%；新生兒缺氧缺血性腦病19例，占5.9%；新生兒敗血癥14例，占4.4%；新生兒顱內(nèi)出血16例，占5.0%；新生兒肺出血7例，占2.2%；新生兒壞死性結(jié)腸炎5例，占2.2%。從表中可以看出，隨著胎齡的增加，重癥并發(fā)癥減少，死亡率會明顯降低。
3討論
3.1早產(chǎn)兒死亡率與并發(fā)癥類型 關(guān)于早產(chǎn)兒：死亡率與并發(fā)癥類型國內(nèi)有報道：早產(chǎn)兒死亡率為12.7%～20.8%，出生胎齡
3.2早產(chǎn)并發(fā)癥與產(chǎn)科兒科因素密切相關(guān) 本組資料顯示主要出生胎齡越小，并發(fā)癥率越高，早產(chǎn)兒并發(fā)癥依次為新生兒呼吸窘迫綜合癥、新生兒肺炎、新生兒低血糖、呼吸暫停、新生兒缺氧缺血性、新生兒敗血癥、新生兒顱內(nèi)出血、肺出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎[3]。早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，肺泡數(shù)量少及表面活性物質(zhì)分泌少，導(dǎo)致肺泡塌陷，肺泡內(nèi)功能殘氣量不能建立，易發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合癥，甚至呼吸衰竭，胎齡越小新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率越高，2006年Euro NeoStat的數(shù)據(jù)顯示：胎齡23-25周的早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合癥為91%，26-27周的早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合癥為88%，28-29周的早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合癥為74%，30-31周的早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合癥為52%，因此防止早產(chǎn)預(yù)防本病的關(guān)鍵。對于可能小于35周早產(chǎn)的，包括有早產(chǎn)風(fēng)險的在妊娠后期給予單療程倍他米松治療，以預(yù)防早產(chǎn)兒發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合癥。有資料顯示產(chǎn)前應(yīng)用激素聯(lián)合產(chǎn)后外源性補充肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用是防止新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生的最佳措施。對于孕周極低早產(chǎn)兒，生后產(chǎn)房可立即給予肺表面活性物質(zhì)。同時早產(chǎn)兒肺血流量多，且免疫功能處于不成熟狀態(tài)，皮膚黏膜幾乎沒有防御功能，新生兒IgG主要來自母體，且與胎齡相關(guān)，胎齡愈小，IgG含量愈低，因此早產(chǎn)兒更易感染[5]，易并發(fā)肺部感染，血液感染，血液感染系新生兒敗血癥，指病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長、繁殖、產(chǎn)生毒素造成全身的炎癥反應(yīng)。胎齡越小體重越輕，發(fā)病率及病死率越高。應(yīng)做到以下防范措施：清洗臍部先用3%過氧化氫清洗臍帶根部，再用生理鹽水清洗，無分泌物者可用95%乙醇濕敷、消毒。預(yù)防紅臀最有效要選用吸濕尿布，及時更換尿布，如發(fā)現(xiàn)紅臀，即用紅汞、魚肝油涂抹。口腔薪膜發(fā)生醫(yī)院感染原因是工作人員未能嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，基礎(chǔ)護(hù)理工作不到位，濫用抗生素與皮質(zhì)激素所致交義感染，要預(yù)防鵝口瘡，一定要加強消毒隔離。操作期不戴手表、手鏈、戒指，不留民指甲，操作前要洗手、遵守?zé)o菌操作，注意口腔清潔，不濫用抗生素和皮質(zhì)激素，避免交義感染，如已發(fā)生鵝口瘡，可涂10萬IU制霉菌素粉。下呼吸道發(fā)生醫(yī)院感染原因是工作人員未能執(zhí)行入室制度，通風(fēng)不暢，造成室內(nèi)細(xì)菌指數(shù)超標(biāo)，易引起下呼吸道感染。為了有效控制下呼吸道感染，必須健全各項規(guī)章制度，認(rèn)真執(zhí)行無菌技術(shù)操作，吸痰前、操作后嚴(yán)格清洗雙手；對污染的物品、排泄物嚴(yán)格按規(guī)定處理，杜絕一切感染機會，定期病房消毒，加強病室通風(fēng)，入室更衣、換鞋、戴口罩，如有皮膚、呼吸道、腸道感染等工作人員必須斬調(diào)離崗位。置暖箱的嬰兒，暖箱濕度相對較高，有利細(xì)菌生民繁殖；羊水污染、窒息患兒體液免疫和非特異性免疫功能紊亂，易發(fā)生感染。易發(fā)生感加之早產(chǎn)兒呼吸中樞與神經(jīng)元之間聯(lián)系不完善，神經(jīng)沖動傳出較弱，任何細(xì)微的干擾均可發(fā)生呼吸調(diào)節(jié)障礙，易導(dǎo)致呼吸暫停甚至呼吸衰竭[4]而致死[6]。低血糖是早產(chǎn)兒常見的并發(fā)癥，胎齡越小發(fā)生率越高，低血糖多發(fā)生在出生后24-72小時內(nèi)。早產(chǎn)兒由于糖原儲備不足，糖原儲備主要發(fā)生在妊娠的最后4-8周，胎齡越小糖原儲備越少，出生后所需能量相對較高，糖異生途徑中酶活力低。另外，應(yīng)激狀態(tài)下，如窒息、嚴(yán)重感染、等，血腫兒茶酚胺分泌增多，血中高血糖素、皮質(zhì)醇類無助水平增高，血糖增高，繼之糖原耗竭，血糖水平下降。低體溫葡糖糖利用增加，可致低血糖。由于葡萄糖是新生兒腦細(xì)胞的主要來源，因此，如不及時糾正低血糖將會造成永久性的腦損傷。避免導(dǎo)致低血糖的高危因素（如寒冷損傷等），監(jiān)測血糖，生后能進(jìn)食者盡早喂養(yǎng)，不能進(jìn)食者可給予10%葡萄糖滴注。早產(chǎn)兒腦出血，早產(chǎn)兒腦室周圍的室管膜下及小腦軟腦膜下的顆粒層均留有胚胎生發(fā)基質(zhì)，該組織是嚴(yán)重腦損傷常見。其病死率高，嚴(yán)重者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。形式一未成熟的毛細(xì)血管網(wǎng)，缺乏膠原和彈力纖維的支撐，對腦血流量的波動，缺氧、酸中毒極為敏感，因此易發(fā)生顱內(nèi)出血，同時對缺氧酸中毒耐受性差，易發(fā)生缺氧性腦損傷[7]。早產(chǎn)兒尤其是孕齡不足32周者，以及由缺氧引起的室管膜下出血、腦室內(nèi)出血，已成為新生兒顱內(nèi)出血的主要類型[8]，胎齡越小發(fā)生率越高。生后注意補充維生素K1，保持安靜，接觸時動作輕柔，盡可能避免搬動、盡量減少刺激性操作，保持勻速輸液，血壓穩(wěn)定，維持正常的血氧分壓、二氧化碳分壓 、PH、滲透壓及灌注壓；新生兒肺出血常發(fā)生在多種嚴(yán)重疾病的晚期，為死亡前表現(xiàn)之一，目前病因尚未完全確定[9]，臨床上缺乏早期診斷的方法。因此發(fā)生率國內(nèi)外報道不一致，占活產(chǎn)兒0.1%～0.5%，尸檢的1%～4%，而早產(chǎn)兒肺發(fā)育差，肺血管多，且毛細(xì)血管通透性強，脆性大，氣體交換面積少，凝血機制不成熟，因而更易發(fā)生，死亡率極高[10]。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是新生兒期的一種嚴(yán)重威脅患兒生命的疾病，尤其早產(chǎn)兒，也是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）最常見的胃腸道急癥。臨床上以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血、嚴(yán)重者發(fā)生休克及多系統(tǒng)器官功能衰竭為主要臨床表現(xiàn)，腹部X線檢查以腸壁囊樣積氣為特征[11]。目前該病發(fā)病機制尚不明確，其致病因素復(fù)雜，NEC患兒缺乏典型的早期臨床表現(xiàn)，進(jìn)展快，預(yù)后不良，病死率高。因此如何早期預(yù)防、早期診斷和治療NEC是降低其發(fā)病率、改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。早產(chǎn)兒因其本身發(fā)育特點，較足月兒更易患NEC。NEC的發(fā)病率和病死率隨胎齡和體重增加而減少。據(jù)統(tǒng)計，美國活產(chǎn)極低出生體重兒NEC的發(fā)病率為6.0%～11.5%，其中出生體重
4結(jié)論
綜上所訴，隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率有了很大的提高，但由于早產(chǎn)兒各種生理功能發(fā)育不成熟，其疾病的發(fā)生率漸高。以上病歷通過對我院2009年1月～2013年12月早產(chǎn)兒臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，探討了早產(chǎn)兒并發(fā)癥的規(guī)律，預(yù)防早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生，對改善早產(chǎn)兒生存質(zhì)量有一定的深遠(yuǎn)意義。
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【關(guān)鍵詞】新生兒撫觸；治療；早產(chǎn)兒；甲狀腺功能
【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】2095-6851（2014）2-0425-01
新生兒撫觸是通過對新生兒的皮膚給予溫和的刺激，以達(dá)到促進(jìn)新生兒健康發(fā)育的一種新的治療技術(shù)。由于早產(chǎn)兒的甲狀腺常常發(fā)育不良，往往會影響患兒的正常發(fā)育，所以，盡早改善和治療早產(chǎn)兒的甲狀腺功能低下，促進(jìn)早產(chǎn)兒的康復(fù)有著積極的意義[1]。本研究對84例早產(chǎn)兒進(jìn)行了新生兒撫觸治療，旨在探討新生兒撫觸對早產(chǎn)兒甲狀腺功能的影響，報道如下。
1 一般資料和方法
1.1一般資料：以2011年1月至2013年12月在本科住院治療的168例早產(chǎn)兒為研究對象，按照隨機數(shù)字法分為A、B兩組，每組均84例。本組研究對象在新生兒期均未患過新生兒肺炎、新生兒敗血癥等感染性疾病，血常規(guī)、胸片在住院期間均正常。本組全部研究對象在住院期間均嚴(yán)密觀察21 d。在治療期間B組有4例由于出現(xiàn)了新生兒疾病而被剔除。
1.2方法
1.2.1檢測方法：兩組新生兒均于實驗前抽臍血、實驗后1周內(nèi)抽早產(chǎn)兒靜脈血4 ml，以3000r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，置于-20℃的冰箱備檢，采用放射免疫測定法統(tǒng)一檢測促甲狀腺激素（TSH）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）。T3、T4試劑均購自美國Diasorin公司（生產(chǎn)批號20110204），TSH試劑購自天津市協(xié)和醫(yī)藥公司（生產(chǎn)批號20110418）。
1.2.2撫觸方法：新生兒撫觸前應(yīng)確保所處的環(huán)境溫暖舒適，并播放輕松的搖籃音樂，使嬰兒處于安靜輕松的狀態(tài)，全身。手法：頭面部：以雙拇指從前額的中央推向兩側(cè)，兩手掌從前額發(fā)際撫向枕后，兩手中指分別停在耳后乳突部，兩拇指從患兒的下額中央向外上方向滑動；背部：使患兒呈俯臥位，兩手掌分別從脊柱兩側(cè)內(nèi)中央向兩側(cè)滑動；腹部：兩手分別依次從患兒的右下腹部經(jīng)上腹部撫到左下腹部，即按順時針方向進(jìn)行新生兒撫觸；胸部：兩手分別依次從患兒胸部的外下側(cè)滑向?qū)?cè)的外上方；四肢：雙手抓住患兒的一只胳膊，交替從上臂向手腕方向輕輕擠捏，并搓揉大的肌肉群；手掌和足底：兩手掌腕部向手指方向輕輕滑動，足底和手掌方法相似。在進(jìn)行新生兒撫觸時，操作者采用油雙手，每部位進(jìn)行10次，一次用時約15分鐘左右，3次/d，21 d為一療程，均在嬰兒進(jìn)食1 h后進(jìn)行，由受專門培訓(xùn)和訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作。B組患兒不進(jìn)行新生兒撫觸治療。
其他的治療護(hù)理與A組相同。本研究遵循的程序符合本院人體試驗委員會所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到了該委員會批準(zhǔn)，分組征得受試對象監(jiān)護(hù)人的知情同意，并與之簽署臨床研究知情同意書。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0處理，計量資料以 s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后的比較采用配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
2 結(jié)果
A組患兒在進(jìn)行新生兒撫觸后的TSH、T3、T4與新生兒撫觸前比較有顯著性差異，P
表1 各組治療前后臍血甲狀腺功能變化情況 s
3 討論
新生兒撫觸是近年來興起的一種自然療法，研究發(fā)現(xiàn)新生兒撫觸治療對體重增加有益，且對患兒的覺醒、睡眠節(jié)律有更好的作用，也利于增長體重[2]。大量的研究表明，新生兒撫觸有利于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育。一般認(rèn)為其機制是通過調(diào)節(jié)患兒的神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)而促進(jìn)其生長發(fā)育。接受新生兒撫觸的患兒，可增加迷走神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)胃泌素和胰島素的分泌，增加攝入奶量，同時也可有效地減少患兒的焦慮和不安情緒，增加睡眠時間，利于體重增加[3，4] 。新生兒撫觸利于促進(jìn)早產(chǎn)兒腎上腺皮質(zhì)激素、5-羥色胺、B-內(nèi)啡呔的分泌，增加免疫功能，促進(jìn)生長發(fā)育。
甲狀腺素通過對蛋白質(zhì)的合成作用達(dá)到促進(jìn)生長。本研究結(jié)果表明，早產(chǎn)兒經(jīng)新生兒撫觸后其T3、T4明顯升高，TSH明顯降低，表明新生兒撫觸可顯著改善早產(chǎn)兒的甲狀腺功能。
參考文獻(xiàn)
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【摘要】早產(chǎn)兒即未成熟兒，指胎齡〉28周而未滿37周，出生體重〈2500g，身長47cm以下的活產(chǎn)新生兒。由于各器官組織發(fā)育不成熟，病死率較高，因此，降低其死亡率提高存活率，加強護(hù)理責(zé)任心，對早產(chǎn)兒實施細(xì)護(hù)理，使早產(chǎn)兒平穩(wěn)、安全地渡過體溫關(guān)、呼吸關(guān)、喂養(yǎng)關(guān)、感染關(guān)等，才能提高早產(chǎn)兒的成活率?，F(xiàn)將我們工作中的處理及治療情況總結(jié)報告如下。
【關(guān)鍵詞】早產(chǎn)兒護(hù)理措施
早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)主要是子宮收縮，最初為不規(guī)則宮縮，并常伴有少許陰道流血或血性分泌物，以后可發(fā)展為規(guī)則宮縮，宮頸管先逐漸消退，后擴張，與足月臨產(chǎn)相似。胎膜早破的發(fā)生率較足月臨產(chǎn)者高。
若胎兒存活，無胎兒窘迫、胎膜未破，通過休息和藥物治療控制宮縮，盡量維持妊娠至足月；若胎膜已破，早產(chǎn)已不可避免時，則應(yīng)盡可能地預(yù)防新生兒合并癥以提高早產(chǎn)兒的存活率。
一 如何預(yù)防早產(chǎn)
1 孕婦良好的身心狀況可減少早產(chǎn)的發(fā)生，突然的精神創(chuàng)傷亦可誘發(fā)早產(chǎn)，因此，應(yīng)做好孕期保健工作、指導(dǎo)孕婦加強營養(yǎng)，保持平靜的心情。避免誘發(fā)宮縮的活動，如抬舉重物、性生活等。高危孕婦必須多臥床休息，以左側(cè)臥位為宜，以減少宮縮并增加子宮血循環(huán)量，改善胎兒供氧，禁止性生活，慎做肛查和陰道檢查等，積極治療合并癥，宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)于孕14～16周或更早些時間作子宮內(nèi)口縫合術(shù)，以防止早產(chǎn)的發(fā)生。
2 藥物治療的護(hù)理。先兆早產(chǎn)的主要治療為抑制宮縮，與此同時，還要積極治療合并癥和并發(fā)癥。護(hù)理人員應(yīng)明確具體藥物的作用和用法，并能識別藥物的副作用，以避免毒性作用的發(fā)生，同時，應(yīng)對病人做相應(yīng)的健康教育。常用抑制宮縮的藥物有3類：①β腎上腺素受體激動劑。其作用為降低子宮肌肉對刺激物的應(yīng)激性，使子宮肌肉松弛，抑制子宮收縮。此類藥物的副作用為心跳加快、血壓下降、血糖增高、惡心、出汗、頭痛等。常用藥物有：利托君、沙丁胺醇等。②硫酸鎂。鎂離子直接作用于肌細(xì)胞，使平滑肌松弛，抑制子宮收縮。一般采用25％硫酸鎂16ml加于5％葡萄糖液100～250ml中，在30～60分鐘內(nèi)緩慢靜脈滴注，直至宮縮停止。關(guān)于硫酸鎂的使用注意事項請參看第四節(jié)。③前列腺素合成酶抑制劑。前列腺素有刺激子宮收縮和軟化宮頸的作用，其抑制劑則有減少前列腺素合成的作用，從而抑制宮縮。常用藥物有吲哚美辛及阿司匹林等。但此類藥物可通過胎盤抑制胎兒前列腺素的合成與釋放，使胎兒體內(nèi)前列腺素減少，而前列腺素有維持胎兒動脈導(dǎo)管開放的作用，缺乏時導(dǎo)管可能過早關(guān)閉而導(dǎo)致胎兒血循環(huán)障礙，因此，臨床已較少用，必要時僅能短期(不超過1周)服用。
二 早產(chǎn)兒護(hù)理措施
1 如早產(chǎn)已不可避免，應(yīng)盡早決定合理分娩的方式，如臀位、橫位，估計胎兒成熟度低，而產(chǎn)程又需較長時間者，可選用剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩；經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)考慮使用產(chǎn)鉗和會陰切開術(shù)以縮短產(chǎn)程，從而減少分娩過程中對胎頭的壓迫。同時，充分做好早產(chǎn)兒保暖和復(fù)蘇的準(zhǔn)備，臨產(chǎn)后慎用鎮(zhèn)靜劑，避免發(fā)生新生兒呼吸抑制的情況；產(chǎn)程中應(yīng)給孕婦吸氧；新生兒出生后，立即結(jié)扎臍帶，防止過多母血進(jìn)入胎兒循環(huán)造成循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷過重的狀況。
2 為孕婦提供心理支持和保證安排時間與孕婦進(jìn)行開放式的討論，讓病人了解早產(chǎn)的發(fā)生并非她的過錯，有時甚至是無緣由地，也要避免為減輕孕婦的負(fù)疚感而給予過于樂觀的保證。由于早產(chǎn)是出乎意料的，孕婦多沒有精神和物質(zhì)的準(zhǔn)備，對產(chǎn)程中的孤獨感、無助感尤為敏感，因此，丈夫、家人和護(hù)士在其身旁提供支持較足月分娩更顯重要，并能幫助孕婦重建自尊，以良好的心態(tài)承擔(dān)早產(chǎn)兒母親的角色。
3 早產(chǎn)兒大多需要保暖，早產(chǎn)兒室溫穩(wěn)定，以24-26℃為宜。早產(chǎn)兒出生后迅速擦干，迅速保暖，升加強體溫監(jiān)側(cè)。
4 維持呼吸要注意嚴(yán)密觀察早產(chǎn)兒的呼吸頻率、節(jié)律，特別注意吃奶后有無缺氧，必要時在哺乳前后給氧數(shù)分鐘。
呼吸暫停的預(yù)防及護(hù)理：保持側(cè)臥位，每30mln更換一次，注意頸部不要過度彎曲，保持呼吸道通暢，觀察早產(chǎn)兒的呼吸形態(tài)，當(dāng)其深睡時要觸動身體使其覺醒。發(fā)現(xiàn)呼吸暫停應(yīng)立即清理呼吸道，刺激呼吸。
5 合理喂養(yǎng)
開始喂養(yǎng)時間：目前認(rèn)為早產(chǎn)兒體內(nèi)儲存的能源少，應(yīng)及早喂奶。生后根據(jù)胎齡、出生時的體重及狀況決定是否可實行早吸吮，井于生后2-4h內(nèi)開始正式喂奶。
早產(chǎn)兒更需要母乳喂養(yǎng)。因為早產(chǎn)母親的奶中所含各種營養(yǎng)物質(zhì)和氨基酸較足月兒母乳多，能充分滿足早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求：而且早產(chǎn)母親的奶更利于早產(chǎn)兒的消化吸收，還能提高早產(chǎn)兒的免疫能力，對抗感染有很大作用。所以媽媽一定要有信心，相信自己的乳汁最適合喂養(yǎng)孩子，要想辦法讓孩子吃到母乳，或者想辦法讓孩子出院后吃到母乳。母親要盡可能地與早產(chǎn)兒接觸，如孩子住院的醫(yī)院有母嬰同室病房，媽媽一定要陪伴孩子住入母嬰同室病房。對不能吸吮或吸吮力弱的孩子，媽媽要按時擠奶(至少每三小時擠一次)，然后將擠出來的奶喂嬰兒。
合理喂養(yǎng)是提高早產(chǎn)兒成活率的手段之一，及時保證熱量的供給時十分重要的，出生后4小時可試喂糖水，如胎齡較大、吸吮力好可直接用奶瓶喂養(yǎng)。胎齡32周、咽反射不良、吸吮力弱或無吸吮力患兒，用管飼法。鼻飼可以鮮母乳為首選，如條件不允許可用早產(chǎn)兒奶粉，要求少量多次喂養(yǎng)，密切觀察患兒病情。病情穩(wěn)定時，可把患兒的手放在嘴邊，以自我安慰，刺激胃腸激素的分泌。
6 預(yù)防感染
應(yīng)加強口腔、皮膚及臍部的護(hù)理，臍部未脫落者，可采用分段沐浴，沐浴后用2.5％碘酒和75％酒精消毒局部皮膚，保持臍部皮膚清潔干燥。臍帶脫落后每日沐浴1～2次，每日口腔護(hù)理1～2次。制定嚴(yán)密的消毒隔離制度，工作人員接觸患兒前后均應(yīng)洗手，嚴(yán)禁非本室人員人內(nèi)。如人流量超過正常時，應(yīng)及時進(jìn)行空氣及有關(guān)用品消毒，確保空氣及儀器物品潔凈，防止交叉感染的發(fā)生。
總結(jié)：在護(hù)理早產(chǎn)兒時，千萬不要急躁，要精心，多觀察孩子變化，但不要過分緊張，要科學(xué)調(diào)理，要有信心，孩子一定會健康成長的。實踐證明，2歲前是彌補先天不足的寶貴時間，只要科學(xué)地喂養(yǎng)，在兩周歲以前早產(chǎn)兒的體質(zhì)趕上正常兒是完全可能的。胎齡越小，體重越輕的早產(chǎn)兒，其生命就愈加的脆弱，需要醫(yī)護(hù)人員耐心、細(xì)心地觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)問題，預(yù)防為主，使早產(chǎn)兒平穩(wěn)、安全地出院。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】早產(chǎn)兒；復(fù)方丹參液；鈣劑外滲
新生兒因甲狀旁腺及腎功能發(fā)育不完善，出生后1～2周極易發(fā)生低鈣血癥，常需靜脈補鈣治療[1]。補鈣過程中，由于早產(chǎn)兒血管的生理特性及鈣劑的高刺激性，極易發(fā)生外滲、漏現(xiàn)象。如發(fā)生藥液外滲后，輕者局部皮膚蒼白、紅腫、疼痛，嚴(yán)重者局部可出現(xiàn)水泡、鈣化及硬結(jié)形成，甚至組織壞死造成功能障礙，給患兒帶來極大痛苦。因此，在輸液過程中應(yīng)積極預(yù)防藥物外滲，一旦發(fā)生藥物外滲，應(yīng)采取積極有效的措施，盡量減少不良反應(yīng)。2013年3月我們應(yīng)用復(fù)方丹參液濕敷成功護(hù)理了1例頭皮靜脈輸鈣外滲的早產(chǎn)兒，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。
1 病例回顧
患兒，女，25天，因“咳嗽、口吹白沫2天，加重伴食少1天”，門診以“新生兒肺炎”收入院。患兒出生時體重1950g，為35+6周孕早產(chǎn)兒。因患兒飲奶時喉間喘息有聲，考慮喉軟骨發(fā)育不良，遵醫(yī)囑予門冬氨酸鈣靜脈補鈣治療，于當(dāng)日19時患兒在輸鈣過程中出現(xiàn)穿刺部位液體外滲，左額部發(fā)跡線內(nèi)皮膚局部變黑，大小約1.5x2.0cm，邊界清楚，按壓時不退色，局部可見少許小水泡，無明顯滲血及滲液。
2 護(hù)理
發(fā)現(xiàn)靜脈輸鈣外滲后，立即停止輸液，給予相應(yīng)處理，護(hù)理措施及效果觀察見表1。
3 討論
3.1 原因分析
3.1.1 藥物因素
鈣劑為陽離子高滲透性溶液，滲入皮下組織間隙后，可刺激血管和周圍組織引起炎性改變[2]，痛引起毛細(xì)血管括約肌痙攣而出現(xiàn)注射部位刺痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致組織壞死[3]。
3.1.2 患兒因素
嬰幼兒毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)育不完善，血管通透性高，加之鈣劑的強刺激性使血管痙攣、缺血缺氧致使血管通透性增加導(dǎo)致藥液滲漏；嬰幼兒血管細(xì)、短、彎曲，血流速度慢，鈣劑停留在局部的時間長，增加了對血管的刺激；嬰幼兒易哭鬧、好動、不配合，靜脈穿刺針頭不易固定，常造成液體外滲。
3.1.3 護(hù)理因素
①護(hù)士長對年輕護(hù)士管理培訓(xùn)力度不夠，未對新生兒科特殊用藥及風(fēng)險性進(jìn)行重點培訓(xùn)。②護(hù)士年輕、沒有經(jīng)驗，無風(fēng)險預(yù)知能力，發(fā)現(xiàn)外滲，未能及時恰當(dāng)?shù)奶幚?。③護(hù)士值班過程中，未將科室情況及時上報護(hù)士長。
3.2 思考
規(guī)范鈣劑使用方法，注意濃度、速度和靜脈選擇；加強對護(hù)士的培訓(xùn)，明確鈣劑滲漏危害，統(tǒng)一制定并實施處理流程，一旦出現(xiàn)滲漏，必須立即停止用藥，進(jìn)行回抽，拔除穿刺針，按壓針眼2 ～ 3 分鐘，局部封閉，做相應(yīng)處理并逐級上報。
復(fù)方丹參注射液是由丹參和降香的水溶性提取物制成，具有顯著的活血化瘀、涼血、消腫、止痛、活血通絡(luò)的作用[4]，能明顯改善局部微循環(huán)，使血流速度明顯增加，加快外滲液體吸收而改善水腫癥狀；丹參中含有多種丹參酮，可以抑制炎性介質(zhì)釋放，具有抗炎作用，可迅速減輕炎癥，達(dá)到消腫鎮(zhèn)痛之功效。而中醫(yī)認(rèn)為液體外滲是由于濕熱蘊結(jié)、淤血留滯脈絡(luò)所致，所以運用復(fù)方丹參液熱濕敷正是利用其散瘀消腫的功效[5]。此法方便、經(jīng)濟、操作簡單，值得臨床推廣。
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[關(guān)鍵詞] 極低出生體重早產(chǎn)兒；生長速率；影響因素
[中圖分類號] R722 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）12-210-03
低出生體重兒是指出生體重
1 資料與方法
1.1 一般資料
本次研究中的極低出生體重早產(chǎn)兒共85例，均于2008年5月～2013年10月來我院就診，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡低于37周；（2）出生體重低于1500g且不低于1000g的單胎早產(chǎn)兒；（3）出生后入院時間不超過24h；（4）住院時間低于14d；（5）出院時好轉(zhuǎn)或治愈；（6）研究對象病理資料完整。其中男50例，女35例。
1.2 方法
本次研究為回顧性分析，設(shè)定包括患者一般資料、住院期間體重增長情況及營養(yǎng)支持情況等內(nèi)容的調(diào)查表，按照患兒是否為適于胎齡將其分為兩組，適于胎齡（AGA）組40例，小于胎齡（SGA）組45例，按照患兒生長速率重新分為兩組，生長速率較快組，38例患兒的平均生長速率≥15g/（kg?d），及生長速率較慢組，47例患兒的平均生長速率
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理
數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，以（）的形式表示計量資料并采用t檢驗進(jìn)行組間比較，P
2 結(jié)果
2.1 住院期間每周體重生長速率
第1周體重生長速率為（6.8±1.2）g/（kg?d），第2周為（14.5±2.6）g/（kg?d），第3周為（13.8±2.3） g/（kg?d），第4周為（13.5±2.1）g/（kg?d），第5周為（14.6±2.5）g/（kg?d），第6周為（14.9±2.7）g/（kg?d）。
2.2 AGA組及SGA組一般情況比較
AGA組患兒胎齡、體重增長速率明顯低于SGA組，出生體重明顯高于SGA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。見表1。
2.3 生長速率較快組及生長速率較慢組一般情況比較
生長速率較快組患兒出生體重、開始喂養(yǎng)日齡均明顯低于生長速率較慢組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。見表2。
3 討論
極低及超低出生體重兒即典型的一種新生兒缺陷癥，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，其存活率大幅提高[5]。雖然早產(chǎn)兒由于過早的離開母體，其營養(yǎng)供給及生長方式與宮內(nèi)的發(fā)育模式完全不同，但仍普遍認(rèn)為極低出生體重早產(chǎn)兒出生后的生長速度應(yīng)與胎兒在子宮內(nèi)的正常生長速度接近[6]。由于極低出生體重早產(chǎn)兒各器官形態(tài)及生理功能發(fā)育、胃腸動力發(fā)育等均不夠成熟，生活能力差，此外，極低出生體重早產(chǎn)兒生長發(fā)育速度快，營養(yǎng)需求量高，因此，使其存活率及生存質(zhì)量提高的關(guān)鍵問題為給予正確的喂養(yǎng)[7-8]，使極低出生體重早產(chǎn)兒得到重組均衡的營養(yǎng)供給滿足生后生長發(fā)育的需要，從而對其一生產(chǎn)生積極的影響[9-12]。
筆者研究中發(fā)現(xiàn)，AGA組患兒胎齡、體重增長速率明顯低于SGA組，出生體重明顯高于SGA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
綜上所述，嬰兒的出生體重與其接受腸內(nèi)外的營養(yǎng)狀況有關(guān)，在住院期間大部分極低出生體重早產(chǎn)兒的生長速率與正常胎兒還是有一定的差距，應(yīng)保證足夠的熱量、多種氨基酸攝入量及液體攝入量，積極合理腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的給予對極低出生體重早產(chǎn)兒的早期生長具有重要的意義。
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近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，胎齡32周，出身體重≤1500g的極低出生體重兒vvery low birth weight infant VLBWw存活率不斷提高，他們經(jīng)常需要長時間的使用胃腸外營養(yǎng)，這對靜脈治療提出了很高的要求。以往，由于靜脈置管技術(shù)比較落后，小早產(chǎn)兒生命支持非常困難。建立有效的靜脈通路極大的改善了小早產(chǎn)兒的生命支持和營養(yǎng)供給，提高了極低出生體重患兒的存活率。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管vperipherally insertend central catheterPICCw具有操作簡便，保留時間長，感染率低，不限制輸入液體的滲透壓等特點，是為極低出生體重患兒建立通暢，持久的靜脈治療的有效方法。
一、PICC的適應(yīng)癥
1.需要停用腸內(nèi)營養(yǎng)超過2周的患兒，常見外科胃腸道問題的患兒，如壞死性小c結(jié)腸炎，短腸綜合征，胎糞性腸梗阻等。
2.需要長時間靜脈輸液或給藥的患兒，如超低或極低出生體重兒，難治性腹瀉等。
3.需要靜脈給予高滲透性液體，粘稠度較高的藥物，或刺激性藥物。如高糖，氨基酸，脂肪乳，鈣劑等。
二、極低出生體重患兒靜脈治療現(xiàn)狀
1.血管條件差， 建立靜脈通路困難。傳統(tǒng)的外周靜脈穿刺難以保證長時間靜脈營養(yǎng)支持，而中心靜脈穿刺又會帶來血氣胸，誤傷動脈等的危險性和并發(fā)癥[1]中心靜脈導(dǎo)管造成醫(yī)源性感染的發(fā)生率相當(dāng)高，病死高率達(dá)3%[2]
2.反復(fù)穿刺增加感染機會。[3]
3.時常發(fā)生藥物滲出和藥物外滲，但往往需要長期靜脈治療，惡性循環(huán)。
4.增加患兒家長的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，延長患兒的住院天數(shù)，降低醫(yī)患滿意度。[4]
5.因靜脈通路原因耽誤最佳治療時機。
三、極低出生體重患兒應(yīng)用PICC之后
1.PICC主要在肘部靜脈穿刺，肘部靜脈具有表淺，直觀，易于穿刺，側(cè)支循環(huán)良好，方便觀察等特點。[5]
2.PICC是一種方便，安全，有效的置管方法，其操作創(chuàng)傷小，保留時間長，病發(fā)癥少，有效的減少患兒反復(fù)穿刺的痛苦。[6]
3.PICC使藥物由上腔靜脈直接進(jìn)入心臟，減短了藥物在靜脈中停留的時間，直接進(jìn)入血液循環(huán)進(jìn)行代謝，且與中心靜脈相比操作簡單，減少高滲性，刺激性藥物對血管的損害以及靜脈炎的發(fā)生。靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一，而置管早期出現(xiàn)的靜脈炎多為機械性靜脈炎，多發(fā)生在置管5天內(nèi)。[7]
四、PICC應(yīng)用新進(jìn)展
為預(yù)防機械性靜脈炎的發(fā)生，在為極低出生體重患兒作PICC穿刺前，用生理鹽水10ml加地塞米松5mg配置的溶液預(yù)沖在PICC導(dǎo)管的保護(hù)套膜內(nèi)，使導(dǎo)管外面浸泡在溶液中5分鐘左右后再進(jìn)行穿刺，可以有效的降低機械性靜脈炎的發(fā)生率。因為，糖皮質(zhì)激素有很強的抗炎作用，對各種因素（包括細(xì)菌性，機械性和過敏等）所引起的炎性反應(yīng)均有明顯抑制作用。[8]
五、總結(jié)
綜上所述，PICC對極低出生體重患兒是一種安全，有效，可靠的靜脈治療方法，經(jīng)臨床使用，不但減輕了極低出生體重患兒穿刺時的疼痛刺激，而且還在一定程度上減少了護(hù)士在穿刺方面花費的精力和時間，減輕了護(hù)理人員的工作量和心理負(fù)擔(dān)[9]，并且為極低出生體重患兒靜脈高營養(yǎng)提供安全有效的靜脈通路。長期穩(wěn)定的靜脈營養(yǎng)，不僅有效的降低了低血糖的發(fā)生率，而且可以滿足其生長發(fā)育的需求，從而提高了成活率，縮短極低出生體重患兒的住院時間，促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。值得關(guān)注和研究，并在今后的臨床運用中不斷地積累經(jīng)驗，使PICC發(fā)揮更大的作用。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 新生兒黃疸；診療；新進(jìn)展
新生兒黃疸是新生期臨床常見的生理和病理現(xiàn)象，特別是一周內(nèi)的新生兒，具有潛在的神經(jīng)毒性和重要的抗自由基的生理作用。對新生黃疸進(jìn)行適當(dāng)有效的干預(yù)和治療，可以避免由膽紅素升高引起的膽紅素腦病，從而降低死亡率[1]。本文從新生兒黃疸的發(fā)病機理、預(yù)測和防止措施等方面對近年來新生兒黃疸的研究現(xiàn)狀進(jìn)行回顧，并展望其發(fā)展趨勢。
1 發(fā)病機理
由于新生兒的血液中紅細(xì)胞壽命短，而血液膽紅素主要來源于血紅蛋白及膽紅素的腸肝循環(huán)，所以增加了膽紅素腸肝循環(huán)量，從而致使體內(nèi)膽紅素積聚。加之新生兒的排便量少，肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不夠成熟，從而導(dǎo)致膽紅素排泄速度小于其積聚速度[2]。所以二者共同導(dǎo)致新生兒出生幾日內(nèi)血膽紅素的濃度逐漸升高。
2 新生兒黃疸的分類
2.1 生理性黃疸 主要是由于胎兒出生后體內(nèi)含有過多的膽紅素，但是新生兒的代謝能力和排泄能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以排泄多余的膽紅素，導(dǎo)致新生兒血液中的膽紅素水平升高。一般正常新生兒多在出生后2-3天出現(xiàn)黃疸，輕重程度不一，但是一般無不適癥狀，多在7-10天后消退。早產(chǎn)兒多3-5天出現(xiàn)黃疸，由于早產(chǎn)兒身體各機能發(fā)育十分不完善，導(dǎo)致黃疸程度較重，對新生兒影響較大，消退較慢。生理性黃大屬正常表現(xiàn)，不需要醫(yī)治。
2.2 母乳性黃疸 母乳性黃疸主要是指新生兒出生后采用母乳喂養(yǎng)，一般4-7天后出現(xiàn)黃疸，2-4周達(dá)高峰，但是2個月后會逐漸消退，且新生兒的一般無異常反應(yīng)，嚴(yán)重者在停止母乳喂養(yǎng)后黃疸即逐漸消退。由于近年來母乳喂養(yǎng)率逐漸上升，母乳性黃疸的發(fā)生率也逐年升高，臨床應(yīng)注意預(yù)防，一般孕母期間要注意飲食，禁忌辛辣之物，密切觀察新生兒的皮膚變化情況，出現(xiàn)癥狀及時就診。
2.3 溶血性黃疸 是因為母親與胎兒的血型不合引起的，紅細(xì)胞表面存在抗原，受到外在因素的破壞后釋放出大量血紅蛋白，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出肝臟的處理能力，導(dǎo)致黃疸出現(xiàn)。一般新生兒出生24后，血液中的膽紅素迅速升高，但是臨床無其他癥狀，在2-3周后逐漸消退。相關(guān)資料顯示，新生兒因ABO血型不和導(dǎo)致溶血的發(fā)病率為11.9%。
2.4 感染性黃疸 一般是由于細(xì)菌或者病毒感染導(dǎo)致新生兒肝臟功能受損而發(fā)生的黃疸，病毒性感染多為宮內(nèi)感染，而細(xì)菌性感染以敗血癥黃疸最多見，臨床出現(xiàn)新生兒生理性黃疸后長期不退且患兒出現(xiàn)發(fā)熱等不適癥狀應(yīng)高度懷疑感染性黃疸，宜及時就醫(yī)。
2.5 阻塞性黃疸 由于肝外膽管或者肝內(nèi)膽管阻塞導(dǎo)致，一般成年人多見，新生兒出現(xiàn)阻塞性黃疸大多是由于先天性膽道畸形所引起的，臨床出現(xiàn)脂肪瀉、皮膚黃、出血等癥狀，易及時治療防止并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。
3 新生兒黃疸的預(yù)測
3.1 新生兒呼氣末CO水平 美國兒科學(xué)會提出測量呼氣末CO水平可以確診患兒是否得溶血性疾病，此方法在國外已經(jīng)得到證實并實施，高膽紅素血癥使核黃疸明顯升高，導(dǎo)致CO的生成增多，從而預(yù)測新生兒黃疸的產(chǎn)生。
3.2 血清膽紅素與白蛋白比值 血清膽紅素是由體內(nèi)衰老的紅細(xì)胞破裂產(chǎn)生的，當(dāng)肝臟功能發(fā)生障礙時排出膽紅素率下降，使膽紅素明顯升高；白蛋白主要由肝臟產(chǎn)生，當(dāng)肝臟功能障礙時，白蛋白產(chǎn)生減少，使得血清膽紅素與白蛋白比值上升，比值越高則出現(xiàn)膽紅素腦病的幾率越大。
3.3 臍血膽紅素水平 臍血膽紅素是在胎兒分娩時通過抽出臍血檢測出，能夠在新生兒黃疸未出現(xiàn)時預(yù)測黃疸發(fā)生的可能性，但是臍血不能預(yù)測黃疸的嚴(yán)重程度，臨床若臍血膽紅素與白蛋白的比值大于0.99，則應(yīng)高度警惕黃疸的可能性[5]。
4 防治措施的進(jìn)展
4.1 預(yù)防措施 一般新生兒出現(xiàn)黃疸是由于孕婦受濕熱侵及胎兒使得胎兒出生后出現(xiàn)黃疸，因此在孕婦在妊娠期間要時刻注意飲食，忌食生冷，禁食辛辣食物，以免損傷脾胃。若孕婦以前有孕育過胎黃的胎兒則在妊娠期間要注意預(yù)防。新生兒出生后要密切注意新生兒的基本情況如心率、心音等，觀察新生兒的皮膚及鞏膜黃疸情況，一旦發(fā)現(xiàn)有黃疸癥狀應(yīng)及時就醫(yī)治療。目前，臨床主要使用抗D人免疫球蛋白預(yù)防新生兒黃疸，取得不錯的療效。
4.2 光療的開展 光療是輔助治療新生兒黃疸最簡單易行的方法，采用藍(lán)色光譜照射，使未結(jié)合膽紅素變?yōu)橐兹艿慕Y(jié)合膽紅素，易于從尿液排出，使得體內(nèi)膽紅素量下降，達(dá)到治療黃疸的目的。此法安全有效、方便且在臨床取得不錯的療效。但是也會出現(xiàn)副作用，患兒治療期間會出現(xiàn)腹瀉、皮疹、低鈣血癥等并發(fā)癥，所以在光療的治療過程中要對患兒進(jìn)行精心的護(hù)理與觀察，從而極大提高治愈率。但是直接膽紅素和間接膽紅素均升高時宜采用換血療法[6]。
4.3 藥物治療進(jìn)展 治療新生兒黃疸的臨床常用藥物有白蛋白、酶誘導(dǎo)劑、激素等，通過應(yīng)用這些藥物使新生兒血中未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變成結(jié)合膽紅素，從體內(nèi)排出。臨床常用治療新生兒黃疸的藥物主要有L-天門冬氨酸，安妥明、奧利司他、微生態(tài)制劑、還原性谷胱甘肽等藥物，促進(jìn)新生兒腸道的正常菌群的建立，減少膽紅素的腸肝循環(huán)。臨床還常采取基因治療，應(yīng)用基因調(diào)控減少膽紅素的生成，預(yù)防新生兒黃疸。此外換血療法自問世后一直不斷發(fā)展，常采取臍靜脈單通道換血法、臍動靜脈雙管同步換血等方法[7]。
5 結(jié)論與展望
新生兒黃疸的治療是一種綜合性的治療，臨床上通過對新生兒黃疸的診斷、預(yù)防和治療等綜合措施的研究，極大地減少了新生兒黃疸并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防高膽紅素血癥是防治新生兒黃疸的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時還必須發(fā)現(xiàn)其致病因素，消除病因，加強護(hù)理，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。目前臨床上對新生兒黃疸的治療仍有爭議，需要醫(yī)護(hù)工作人員進(jìn)一步積極研究出安全有效的方法防治新生兒黃疸。
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【摘要】 目的 探討轉(zhuǎn)運系統(tǒng)在高危新生兒救護(hù)中的臨床意義。方法 通過轉(zhuǎn)運系統(tǒng)將基層醫(yī)院高危新生兒轉(zhuǎn)運至我院NICU治療，包括現(xiàn)場處理、途中監(jiān)護(hù)。結(jié)果 轉(zhuǎn)運549例，533例治愈好轉(zhuǎn)出院，放棄治療11例，死亡5例，病種以早產(chǎn)兒、新生兒窒息為主。結(jié)論 盡早轉(zhuǎn)運、加強途中監(jiān)護(hù)與護(hù)理，是降低新生兒病死率、改善預(yù)后的重要措施。
【關(guān)鍵詞】 新生兒;轉(zhuǎn)運;監(jiān)護(hù)
新生兒轉(zhuǎn)運(neonatal transport，NT)包括現(xiàn)場處理、途中監(jiān)護(hù)和新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)，是新生兒急救工作的重要一環(huán)，轉(zhuǎn)運系統(tǒng)通過有計劃、有組織地將基層醫(yī)院產(chǎn)科、兒科與大醫(yī)院NICU聯(lián)系起來，充分利用優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，從而降低新生兒病死率與致殘率。
1 資料和方法
1.1 一般資料 我科NICU 2001年至2008年共轉(zhuǎn)運危重新生兒549例，其中生后48 h 23例。
1.2 方法
1.2.1 轉(zhuǎn)運設(shè)備及人員 用新生兒轉(zhuǎn)運暖箱、簡易呼吸機、監(jiān)護(hù)儀、微量血糖儀、微量輸液泵、氧氣瓶、自制急救箱(內(nèi)含嬰兒復(fù)蘇氣囊、新生兒喉鏡、各種型號的氣管導(dǎo)管、各種急救藥品、輸液器、注射器、頭皮針或靜脈留置套管針、膠帶等)。救護(hù)車上配備有吸痰器及備用氧氣人員由一名新生兒科?？漆t(yī)師(有多年從事新生兒臨床工作經(jīng)驗者)、新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室專職護(hù)士及司機組成一個轉(zhuǎn)運小組，隨時待命。轉(zhuǎn)運范圍是由深圳市政府規(guī)定的我院的轉(zhuǎn)運范圍。
1.2.2 轉(zhuǎn)運指征 新生兒轉(zhuǎn)運工作我國至今仍無較統(tǒng)一、客觀、適用性強的新生兒轉(zhuǎn)運指征，新生兒危重病評分對基層醫(yī)院有一定幫助[1]。出生體重
1.2.3 轉(zhuǎn)運方法
1.2.3.1 轉(zhuǎn)運前 我新生兒科有24 h值班座機及手提電話，接到電話后，問清地址，目前各項生命體征是否穩(wěn)定，需要另外備用的藥物。然后啟動轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，并與轉(zhuǎn)出醫(yī)院和患兒家長保持隨時聯(lián)系，到達(dá)后立即詢問病情及治療情況，轉(zhuǎn)診醫(yī)師應(yīng)迅速判斷患兒病情，根據(jù)患兒病情采取相應(yīng)搶救措施如清理呼吸道、吸氧、鎮(zhèn)靜、糾酸、擴容、降低顱內(nèi)壓，必要時氣管插管等，建立兩個以上靜脈通道備用，置入胃管抽空胃內(nèi)容物，監(jiān)測血糖，患兒病情相對穩(wěn)定后，向家長及當(dāng)?shù)蒯t(yī)師解釋病情及轉(zhuǎn)運路途中的風(fēng)險，簽署轉(zhuǎn)運同意書，將患兒轉(zhuǎn)移到轉(zhuǎn)運車上?；純涸谶M(jìn)入轉(zhuǎn)運途中之前穩(wěn)定病情的工作至關(guān)重要，要求準(zhǔn)備工作扎實到位，不能抱任何僥幸心理。
1.2.3.2 轉(zhuǎn)運途中措施 密切觀察患兒病情，監(jiān)測呼吸、心率、血壓等生命體征，暖箱保暖(且未到達(dá)目的地前均預(yù)先將暖箱預(yù)熱至約32 ℃)，靜脈輸液維持正常血糖，適當(dāng)放寬吸氧的指征，大多數(shù)采用鼻導(dǎo)管吸氧，必要時給予面罩吸氧，部分患兒行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。插管時對于氣管插管的深度及套管外部的固定相當(dāng)牢固，故無一例在途中發(fā)生插管滑脫或發(fā)生氣漏的?；純喝⊙雠P位，用安全帶固定患兒身體以減少途中顛簸，轉(zhuǎn)運暖箱應(yīng)與救護(hù)車縱軸方向一致，以減少汽車運行時對患兒頭部血流的影響，隨時與NICU病房聯(lián)系，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。
1.2.3.3 轉(zhuǎn)運后 到達(dá)目的地后直接進(jìn)入NICU，監(jiān)護(hù)各項生命體征，監(jiān)測血糖，值班醫(yī)師據(jù)病情及時采取積極有效地治療措施。隨車轉(zhuǎn)運護(hù)士做好轉(zhuǎn)運記錄，總結(jié)本例轉(zhuǎn)運工作。
2 結(jié)果
轉(zhuǎn)運病種，早產(chǎn)兒267例，占48.6%;新生兒肺炎95例，占17.3%;新生兒窒息70例，占12.8%;新生兒黃疸32例，占5.8%;其他還有新生兒缺氧缺血性腦病24例;新生兒肺透明膜病17例;新生兒顱內(nèi)出血14例;新生兒心律失常6例等。本組轉(zhuǎn)運患兒中，轉(zhuǎn)運病種前4位依次為早產(chǎn)兒、新生兒肺炎、新生兒窒息、新生兒黃疸。轉(zhuǎn)運549例患兒，其中有11例因經(jīng)濟困難而放棄治療，5例死亡，其余治愈好轉(zhuǎn)而出院。
3 討論
危重新生兒轉(zhuǎn)運是以三級醫(yī)院為中心，向周圍輻射，集轉(zhuǎn)運、通訊聯(lián)絡(luò)和培訓(xùn)為一體的特殊醫(yī)療系統(tǒng)，是將移動的新生兒監(jiān)護(hù)單位(包括人員、設(shè)備)送到危重新生兒身旁就地?fù)尵?，穩(wěn)定病情，然后護(hù)送返回NICU繼續(xù)治療。此項工作可以將基層醫(yī)院的產(chǎn)科、新生兒科兒科與?？漆t(yī)院的NICU聯(lián)系起來，從而保證地區(qū)內(nèi)所有危重新生兒得到最優(yōu)良和及時的治療。院前轉(zhuǎn)運通過信息交流、結(jié)果反饋、臨床指導(dǎo)等手段，為基層醫(yī)院提供了高一級水平的醫(yī)療和急救技術(shù)平臺[2]，提高了診斷、治療及搶救水平，增強了危重患兒家長繼續(xù)治療的信心。院前轉(zhuǎn)運程序簡便，危重患兒直接進(jìn)入NICU病區(qū)，贏得了搶救時間，提高了搶救成功率。
盡早轉(zhuǎn)運，相當(dāng)部分危重新生兒，如重度窒息合并多器官功能損害、重癥高膽紅素血癥、外科急腹癥等疾病，病情不斷發(fā)展，不斷加重，基層醫(yī)院缺乏新生兒?？萍夹g(shù)力量及必要的設(shè)備，無法進(jìn)行有效的呼吸、循環(huán)支持以糾正低氧血癥，防止病情進(jìn)一步惡化;重癥高膽紅素血癥重點應(yīng)針對ABO溶血病及G-6-PD缺乏溶血病，易發(fā)生核黃疸，若合并胎齡小、低出生體重、酸中毒、低體溫、低血糖等尤易發(fā)生核黃疸，故對黃疸出現(xiàn)早或者發(fā)展快、程度重者，應(yīng)轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院觀察處理，及早換血，避免核黃疸發(fā)生;無法進(jìn)行急診新生兒外科手術(shù)治療，延誤治療將致多器官功能損害甚至衰竭，最終導(dǎo)致死亡，此類患者應(yīng)及早轉(zhuǎn)運。對于早產(chǎn)胎齡評估小于32周者，當(dāng)早產(chǎn)難以避免時，有條件者應(yīng)進(jìn)行宮內(nèi)轉(zhuǎn)運，以贏得時間。有個別珍貴兒家長主動要求轉(zhuǎn)運;部分患兒家長對基層醫(yī)院缺乏信心，要求轉(zhuǎn)院，對這兩種患者轉(zhuǎn)運指征可適當(dāng)放寬，以防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
基層醫(yī)院的早期救護(hù)是轉(zhuǎn)運成功的基礎(chǔ)，對呼吸困難或頻繁呼吸暫停，頭罩吸氧SaO2不能達(dá)到85%，盡早氣管插管，氣囊加壓給氧，維持SaO2 85%以上;對HR
為更好地開展轉(zhuǎn)運工作我們采取下列措施：(1)舉辦危重新生兒急救技術(shù)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班，學(xué)習(xí)危重新生兒急救技術(shù)和轉(zhuǎn)運工作要求;(2)加強對基層新生兒科醫(yī)生的培訓(xùn)及定期來我科進(jìn)修，早期準(zhǔn)確地?fù)尵戎委煂档托律鷥翰∷缆始案纳祁A(yù)后非常重要。(3)將轉(zhuǎn)運患兒的情況及時反饋給基層醫(yī)院，提高了基層醫(yī)護(hù)人員的診治水平，進(jìn)一步增加了搶救成功率，降低了新生兒病死率及致殘率。(4)醫(yī)院行政部門需由專人負(fù)責(zé)，溝通各方面的工作如醫(yī)院與轉(zhuǎn)運人員、與當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院及患兒家長的溝通等，同時也需要不斷完善各種搶救及轉(zhuǎn)運設(shè)備。(5)提倡院內(nèi)轉(zhuǎn)運，可以減少新生兒尤其是早產(chǎn)兒宮內(nèi)窘迫和生后窒息、腦損傷等的發(fā)生率，同時也確保了高危產(chǎn)婦的及時搶救。(6)將病情穩(wěn)定、住院時間較長的早產(chǎn)兒、新生兒缺氧缺血性腦病患兒反向轉(zhuǎn)運回基層醫(yī)院，反向轉(zhuǎn)運提高了基層醫(yī)院新生兒疾病的診療水平，又提高了NICU床位使用率，也減輕了家長的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣[3]。
參考文獻(xiàn)
1 陳克正，呂回.新生兒疾病危重度評分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用.中國實用兒科雜志，2002，17(4)：207-210.
