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第一條為保障城鎮職工基本醫療，建立適應社會主義市場經濟體制需要的基本醫療保險制度，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本規定。
第二條本規定適用于本市行政區域內的城鎮所有企業、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位及其在職職工和退休人員。
中央、省、部隊駐青單位及其在職職工和退休人員按照本規定參加城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱基本醫療保險)。
城鎮個體業主及其從業人員、自由職業者、城鎮農工商企業及其從業人員的基本醫療保險辦法由市勞動保障行政部門另行規定。
第三條基本醫療保險費實行市級統籌,分步實施。市南區、市北區、四方區、李滄區、嶗山區、黃島區、城陽區的基本醫療保險費按本規定納入市級統籌；即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市的基本醫療保險費，暫由當地社會保險經辦機構負責籌集和管理，適時納入全市統籌。
第四條建立以基本醫療保險為基礎，與大額醫療補助、單位補充醫療保險和社會醫療救助相結合的多層次醫療保障體系。
第五條建立基本醫療保險制度應當堅持以下原則：
(一)基本醫療保險的水平應當與本市生產力發展水平相適應；
(二)城鎮所有用人單位及其職工和退休人員應當參加基本醫療保險，實行屬地管理；
(三)基本醫療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔；
(四)基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合；
(五)基本醫療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用。
第六條市勞動保障行政部門負責本市基本醫療保險的行政管理和監督檢查工作。社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的征繳、管理和支付工作。
衛生、財政、物價、審計、食品藥品監督等有關部門，應當按照各自的職責做好基本醫療保險的有關工作。
第二章基本醫療保險基金征繳
第七條用人單位應當按照規定向社會保險經辦機構如實申報并繳納基本醫療保險費。
第八條基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。
用人單位以在職職工工資總額為繳費基數，2005年駐市南區、市北區、四方區、李滄區用人單位按照8%，駐嶗山區、黃島區、城陽區用人單位按照7%；2006年駐七區用人單位統一按照8%；2007年起駐七區用人單位統一按照9%的比例繳納。
在職職工以本人工資收入為繳費基數，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個人不繳費。
第九條用人單位繳納的基本醫療保險費，企業從職工福利費和勞動保險費中列支，國家機關、事業單位及社會團體、民辦非企業單位從社會保障費中列支。
職工個人繳納的基本醫療保險費不計征個人所得稅。
第十條用人單位依法轉讓、分立、合并、破產時，應當優先清償欠繳的基本醫療保險費。
第十一條新建單位應當在取得營業執照或者獲準成立后的30日內，持營業執照或者登記證書等有關證照，到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續。
用人單位招用人員，應當在招用后的30日內，到社會保險經辦機構為所招用人員辦理基本醫療保險參保手續。
用人單位基本醫療保險登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應當按照規定辦理變更或注銷登記手續。
第十二條市財政按照不低于當年籌集基本醫療保險社會統籌金部分的3-5%補助基本醫療保險基金。
第三章個人帳戶和社會統籌基金
第十三條用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費，由社會保險經辦機構分別建立基本醫療保險個人帳戶(以下簡稱個人帳戶)和社會統籌基金。
個人帳戶包括職工個人繳納的全部基本醫療保險費和單位繳納基本醫療保險費的一部分。個人帳戶暫按照下列規定計入：
(一)在職職工35周歲以下的，按照本人繳費工資的2.3%計入；
(二)在職職工35周歲及以上45周歲以下的，按照本人繳費工資的2.7%計入；
(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人繳費工資的3.5%計入；
(四)退休人員按照本人養老金的5%計入。其中，70周歲以下月計入額低于60元的按60元計入；70周歲及以上月計入額低于70元的按70元計入。
個人帳戶計入標準，由市勞動保障行政部門按照全部參保單位繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶部分占35%左右的原則測算確定，報市政府批準后適時調整。
單位繳納的基本醫療保險費，在扣除計入個人帳戶部分后，全部劃入社會統籌基金。
第十四條個人帳戶用于支付本人在定點醫療機構的門診醫療費、住院醫療費中的個人自負部分以及定點藥店購藥的費用。社會統籌基金主要用于支付住院醫療費及經批準納入社會統籌基金支付范圍的特殊疾病門診大額醫療費。
第十五條個人帳戶資金歸個人所有，滾存積累，超支不補，只能按照規定用于醫療消費。
計入個人帳戶的資金，由社會保險經辦機構按月劃入。
參保人死亡，個人帳戶仍有余額的可以按照規定繼承。
第十六條參保人在本市內跨區(市)流動時，個人帳戶隨同轉移。參保人離開本市時，個人帳戶余額轉入新的勞動關系所在地社會保險經辦機構；無法轉移的，可以將個人帳戶余額一次性支付給本人。
第十七條基本醫療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關規定執行，即：當年籌集的部分，按照活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按照3個月期整存整取存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第四章基本醫療保險待遇
第十八條用人單位和職工依照本規定參加基本醫療保險并且按照規定繳費的，從繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。未按照規定繳納基本醫療保險費的，職工不享受基本醫療保險待遇。
第十九條實行基本醫療保險最低繳費年限制度。參保職工基本醫療保險累計繳費年限男滿25年、女滿20年的，退休(職)后個人不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇。
基本醫療保險制度實施以前，參保職工的養老保險繳費年限視同基本醫療保險繳費年限；基本醫療保險制度實施以后，按照實際繳納基本醫療保險費的時間計算繳費年限。基本醫療保險制度實施以前和實施以后的繳費年限之和為本人累計繳費年限。
職工符合退休(職)條件辦理退休(職)手續時，達不到基本醫療保險最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。其中，因單位欠繳造成繳費年限不足的，由單位和職工個人分別按照欠繳年度的繳費基數和比例補繳；其他原因造成繳費年限不足的，由本人以退休時上年度全市職工平均工資為基數，按照規定比例補繳。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，退休(職)后不得享受基本醫療保險待遇，終止基本醫療保險關系。
第二十條社會統籌基金支付的醫療費設立起付標準和最高支付限額。起付標準，是指統籌基金支付前先由個人帳戶支付或個人自負的醫療費用額度。一、二、三級醫療機構的起付標準，分別為500元、670元、840元。
在一個醫療年度內，第一次住院的，起付標準按照100%執行；第二次住院的，起付標準按照50%執行；第三次及以上住院的，不再設立起付標準。
特殊疾病門診醫療費實行限額或者定額管理，在一個醫療年度內單獨設立一次起付標準。
參保人員在一個醫療年度內，由社會統籌基金支付的最高醫療費限額為4萬元。
從第一次由社會統籌基金支付的醫療費發生之日起，滿12個月為一個醫療年度。
基本醫療保險起付標準和最高支付限額，由市勞動保障行政部門根據職工工資增長和基本醫療保險基金收支情況提出意見，報市政府批準后適時調整。
第二十一條參保人員住院治療或者患特殊疾病門診治療的醫療費，在社會統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔累加計算的辦法，由社會統籌基金和個人按照一定比例分別負擔：5000元以下部分，個人負擔比例在一、二、三級醫療機構分別為12%、14%、16%；5000元至10000元部分，個人負擔比例在一、二、三級醫療機構分別為10%、12%、14%；10000元至20000元部分，個人負擔10%；20000元至最高支付限額部分，個人負擔5%。其余部分由社會統籌基金負擔。
退休人員住院醫療費的自負比例，減半執行。
第二十二條基本醫療保險的用藥范圍、診療項目、醫療服務設施標準以及相應的管理辦法，按照國家、省有關規定執行。
在維持基金收支平衡的前提下，市勞動保障行政部門會同衛生、財政、物價等部門，對基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準適時進行調整，提高參保人員基本醫療保障水平。
第二十三條建立大額醫療補助金。參加基本醫療保險的人員，每人每月按照5元標準繳納大額醫療補助金。符合基本醫療保險支付范圍的醫療費超過社會統籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫療補助金支付90%。在一個醫療年度內，大額醫療補助金最高支付20萬元。
大額醫療補助金籌集和支付標準，由市勞動保障行政部門提出意見，報市政府批準后調整。
第二十四條職工因工傷、生育發生的醫療費，執行工傷保險和生育保險的有關規定，不得在基本醫療保險基金中支付。
第五章有關人員的醫療待遇
第二十五條離休人員、老和二等乙級以上革命傷殘軍人(含人民警察)的醫療待遇按照國家有關規定執行，醫療費用按照原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
第二十六條國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，按照國家、省和本市有關規定享受醫療補助。
第二十七條有條件的企業及非財政收支統管的事業單位應當建立補充醫療保險。補充醫療保險具體實施方案，應當由本單位職工(代表)大會討論決定，并報勞動保障行政部門備案。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，企業可直接從成本中列支。
補充醫療保險由單位按照有關規定管理或委托有關機構管理，主要用于本單位職工基本醫療保險社會統籌金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫療費補助，不得計入個人帳戶。
第二十八條失業人員個人帳戶余額可以繼續使用，不再享受基本醫療保險待遇。在享受失業保險待遇期間患病就醫的，執行失業保險有關規定。
第二十九條原享受公費醫療的普通高等院校在校學生發生的醫療費，仍由財政部門按照規定標準撥付，所在學校負責管理。
職工供養直系親屬的醫療費，仍按原辦法解決。
第六章醫療服務管理
第三十條基本醫療保險定點醫療機構和定點藥店由勞動保障行政部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定，由社會保險經辦機構與其簽訂服務協議，明確各自的權利和義務。
基本醫療保險定點醫療機構和定點藥店的資格審定和管理辦法，由市勞動保障行政部門會同衛生、食品藥品監督、財政、物價等部門制定。
第三十一條衛生行政部門應當指導基本醫療保險定點醫療機構加強內部管理，監督定點醫療機構執行基本醫療保險各項規定，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。
第三十二條食品藥品監督部門應當加強定點醫療機構和定點藥店使用或者出售各類藥品的管理和監督，確保參保患者的用藥安全。
第三十三條物價部門應當加強對基本醫療保險藥品、診療項目價格和服務設施收費標準的管理和監督，合理控制價格水平。
第三十四條定點醫療機構應當建立和完善醫療保險內部管理制度，嚴格執行基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協議，嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，嚴格控制基本醫療保險范圍外費用，為參保患者提供優質的醫療服務。
勞動保障行政部門及社會保險經辦機構有權審驗定點醫療機構診治參保患者的處方、病案、醫囑、診療報告單、收據等有關材料，有權監督檢查定點藥店執行醫療保險有關規定的情況，定點醫療機構和定點藥店應當積極配合。對定點醫療機構超出規定的診療、服務或藥品費用，社會保險經辦機構不予支付。
定點醫療機構和定點藥店有權對勞動保障行政部門、社會保險經辦機構工作進行監督，提出意見和建議，對其工作人員違規違紀問題，可以向有關部門檢舉。
第三十五條基本醫療保險參保人員享有以下權利：
(一)持個人勞動和社會保障卡，可以按照有關規定到本市定點醫療機構和定點藥店就醫、購藥；
(二)對定點醫療機構提供的醫療服務，享有知情權；
(三)對超出基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的費用，享有簽字認可的權利；
(四)對個人參保信息、醫療消費信息，享有查詢的權利。
第三十六條基本醫療保險參保人員應當承擔以下義務：
(一)遵守基本醫療保險有關規定和定點醫療機構有關規章制度；
(二)配合定點醫療機構治療，按照規定結算醫療費用；
(三)不得將個人基本醫療保險證、勞動和社會保障卡轉借他人使用；
(四)符合出院條件的不得拖延出院。
第三十七條享受基本醫療保險待遇的人員需要異地轉診、轉院的，應當由規定的定點醫療機構提出申請，經社會保險經辦機構核準方可異地轉診、轉院治療。未經核準轉診、轉院治療或者未按照規定提供有效報銷憑據等有關證明材料的，社會保險經辦機構不予報銷。
第三十八條社會保險經辦機構與定點醫療機構醫療費的結算，按照基本醫療保險基金以收定支的原則，采取總量控制、彈性結算為主，與限額結算、單病種結算、項目結算相結合，同醫療服務質量掛鉤的方式。
社會保險經辦機構應當認真履行醫療服務協議，按月及時與定點醫療機構和定點藥店結算醫療、醫藥費用。
第七章基本醫療保險基金的管理和監督
第三十九條基本醫療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第四十條社會保險經辦機構負責基本醫療保險預決算草案的編制、基本醫療保險基金的籌集和醫療費的結算給付、基本醫療保險基金的會計核算以及基本醫療保險基金結余額的存期安排和個人醫療帳戶的記錄、管理等工作。
社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基本醫療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等行政部門的監督檢查。
社會保險經辦機構所需事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取。
第四十一條勞動保障行政部門負責對基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查，審核社會保險經辦機構編制的基本醫療保險基金預決算草案。
勞動保障行政部門應當將醫療保險基金的征繳、支付情況定期向社會公布，接受參保人員和社會的監督。
第四十二條財政部門負責醫療保險基金財政專戶核算，審定基本醫療保險基金預決算。
第四十三條審計部門依法負責對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。
第四十四條基本醫療保險基金的收支管理情況，應當定期報告市社會保險基金監督委員會。
第四十五條建立定點醫療機構的監督考核制度。勞動保障行政部門會同衛生、財政、物價等部門，對定點醫療機構執行基本醫療保險政策規定及定點醫療機構服務協議情況進行考核，根據考核結果給予獎勵或者處罰。
第四十六條建立舉報獎勵制度。勞動保障部門應當設立并公開基本醫療保險監督舉報電話和投訴信箱。參保人對本規定第五十二條、第五十三條、第五十四條、第五十五條所列情形可以向勞動保障部門舉報。
對參保職工投訴舉報案件，勞動保障部門應當及時調查核實，在15日內將調查及處理結果以書面形式回復舉報投訴人。
對定點醫療機構、定點藥店、參保人違反本規定的行為進行舉報經查實的，可按照罰款額20%的比例獎勵舉報人。
舉報受理機構應當為舉報人保密。
第四十七條成立市城鎮職工基本醫療保險領導小組，由市政府負責人和有關部門負責人組成，組織研究醫療保險有關政策，協調處理醫療保險運行中的有關問題。
第四十八條成立市城鎮職工基本醫療保險監督委員會，邀請市人大、市政協有關負責人及市人大代表、政協委員、用人單位代表、工會代表、職工代表、醫療專家參加，定期聽取醫療保險工作匯報，監督市勞動保障、財政、衛生、食品藥品監督、物價、審計等部門履行基本醫療保險職責情況，向市委、市政府提出完善基本醫療保險政策的意見、建議。
第八章法律責任
第四十九條用人單位違反有關財務、會計、統計法律法規和國家有關規定，偽造、編造、故意毀滅有關賬冊材料，或者不設賬冊，致使基本醫療保險繳費基數無法確定的，依照有關規定給予處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第五十條用人單位未按照規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可處以1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。
第五十一條用人單位未按照規定繳納基本醫療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期繳納；遲延繳納的，除責令補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。
滯納金并入基本醫療保險基金。
第五十二條參保人員有下列行為之一騙取基本醫療保險待遇或騙取基本醫療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
(一)將本人基本醫療保險證、勞動和社會保障卡轉借他人使用的；
(二)采取不正當手段騙取基本醫療保險基金的。
第五十三條基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點醫療機構處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節較重的，暫停醫療保險業務，責令限期整改：
(一)為參保人提供與所患疾病無關的檢查、治療和用藥服務的；
(二)將基本醫療保險支付范圍內的費用轉嫁個人負擔的；
(三)不按照規定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的；
(四)未經參保患者同意，使用基本醫療保險范圍外藥品，或者提供基本醫療保險范圍外診療項目和服務設施的；
(五)對參保患者限定住院費用的；
(六)無正當理由拒收參保患者住院治療的；
(七)其他違反基本醫療保險管理規定的行為。
基本醫療保險定點醫療機構不執行藥品及醫療收費價格規定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的，由勞動保障行政部門責令退還；情節嚴重的，暫停醫療保險業務，責令限期整改。
第五十四條基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一騙取基本醫療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，對負直接責任的醫務人員暫停其一年的基本醫療保險服務資格；情節嚴重的，取消其定點醫療機構資格，一年內不得重新定點；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
(一)將非參保對象的醫療費或將非基本醫療保險支付范圍的費用列入基本醫療保險基金支付范圍，騙取基本醫療保險基金的；
(二)超出定點服務范圍，擅自承攬住院、家庭病床、門診特殊疾病醫療業務，騙取基本醫療保險基金的；
(三)采取掛床住院、分解住院等手段騙取基本醫療保險基金的；
(四)偽造醫療文書騙取基本醫療保險基金的；
(五)其他嚴重違反基本醫療保險管理規定騙取基本醫療保險基金的行為。
第五十五條基本醫療保險定點藥店及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節較重的，暫停基本醫療保險業務，限期整改；情節嚴重的，取消其定點藥店資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
(一)不嚴格按照處方劑量和配伍配藥的；
(二)將生活用品等非藥品納入參保職工勞動和社會保障卡金支付范圍的；
(三)不執行藥品價格有關規定的；
(四)其他違反基本醫療保險管理規定的行為。
第五十六條社會保險經辦機構及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責令改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
(一)未按照規定將醫療保險費轉入個人帳戶、社會統籌基金帳戶的；
(二)貪污、挪用基本醫療保險基金的；
(三)違反基本醫療保險基金使用管理規定，造成基金損失的；
(四)違反規定審批和支付醫療保險待遇的；
(五)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復的；
(六)索賄受賄、的。
第五十七條勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監察機關給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
(一)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復的；
(二)、的；
1、基本醫療制度管理更加規范
義煤集團制定并下發了《義馬煤業（集團）有限責任公司基本醫療保險暫行辦法》等，按照“統一政策、分級管理、大病統籌、分布到位”的原則，實行一級統籌、二級管理，對全集團公司參保職工進行規范管理。后，經過幾年的運行，根據集團公司實際情況，對原有政策進行不斷的完善，又下發了《關于印發＜義馬煤業集團股份有限公司職工基本醫療保險一級統籌管理暫行辦法＞的通知》和《義馬煤業集團股份有限公司職工基本醫療保險信息化管理暫行辦法》等管理辦法。在管理辦法中明確指出了各層次的管理權限、管理范圍。遂項列出了個人帳戶管理、住院管理、慢性重癥管理、異地安置退休人員的管理、轉診轉院病人管理、醫療費用的結算、定點醫療機構管理等等，并在每一款內又做各細項的說明，使醫保工作走向的規范化、程序化。
2、推行信息化建設，全面提升醫療保險管理服務能力
過去，由于原始的管理模式無法做到及時跟蹤掌握，導致醫療保險的管理繁雜，效率低下。為了改變醫療保險工作中手工記帳、管理落后的情況，2007年，義煤集團率先在全集團二級單位醫療保險工作推行計算機管理，大幅度降低了醫療保險的管理成本，提高了經濟效益。實現醫療保險管理信息化管理，不僅帶動了醫療保險管理系統的自動化作業，而且管理者能動態收集全整個企業的醫療情況和信息，變醫療保險的終端管理為醫療保險過程環節的控制管理，同時對于醫療保險中發生的問題，能及時采取相應的管理措施，將事后管理變成事前管理。2010年，又實現了整個企業64家醫保經辦機構與管轄區內73余家定點醫院的和藥店的聯網。參保職工在轄區范圍內所有醫療保險定點醫院住院，可憑職工醫療保險證醫保卡辦理醫保住院手續，醫療費在出院時通過計算機網絡直接結算，個人不需再全額墊付醫療費，只需拿自負部分的醫療費，其余部分由所住定點醫院墊付。這項舉措既簡化了醫療費報銷手續，方便參保人員就醫，又減輕參保人墊付資金壓力，同時提升了醫保經辦服務效率。
3、行業跨地域廣而造成的職工就醫難的問題初步得到解決
義煤集團下屬企業分布于河南、青海、新疆、山西、貴州等省（區），擁有生產礦井30多座。針對現階段我國的煤炭行業用工制度多樣和跨地區、跨行業作業等，再加上大部分煤炭企業作業環境較為惡劣，企業內存在許多因工致傷、致殘以及職業病患者等，使煤炭企業醫療保險不堪重負。為了維護企業職工群眾切身利益，義煤集團實行了企業“一級統籌、二級管理”。一級統籌就是基本醫療基金由集團公司社保中心統一管理，二級管理基層參保單位管理自己相關的業務。實現了集團公司參保職工可在集團公司社保中心定點的任何醫療機構看病就醫、購藥，此舉，使企業外埠職工看病問題得到初步解決。
二、煤炭企業實施基本醫療保險工作的努力方向
醫療保險是關系到每個職工的大事，與廣大職工切身利益息息相關。因此，職工基本醫療保險工作雖然不是煤礦安全的重點工作，但如果做不好，就會影響到重點工作。
1、要配齊配強醫保管理干部和經辦人員
造就一批懂業務、素質高的醫保管理干部，并建立競爭上崗機制，促進干部的交流。把基層單位的經辦人員歸口到社保中心集中管理。同時，在選拔經辦人員時要注重從責任心強、素質較高、有一定計算機操作技能的專業人員中選拔。
2、要提升醫保管理干部和經辦人員的素質
要加大教育培訓力度，既要重視理論培訓，加強政策的學習，進行前瞻性研究；又要通過經驗介紹，相互觀摩，進行業務對流。要堅持理論與實踐相結合，運用多媒體、菜單式培訓等多種形式，提高培訓質量。針對醫保政策的復雜性和多變性的特點，通過培訓，解讀醫保政策、分析日常工作中的問題，不斷提升醫保干部的能力和水平。
3、要進一步增強服務意識
要本著對企業負責、對職工負責的態度，堅持融入中心、服務大局，研究政策、創新手段，牢固樹立服務意識，在服務中實施管理，在管理中體現服務，不斷提高服務質量。要完善職工異地就醫報銷措施，集團社保中心要專人負責，每季度集中一至二次，幫助做好報銷工作。對部分困難職工或患重病、大病的職工提供必要的周轉金，緩解資金周轉的困難。對行動不便的職工要實行上門服務。要盡量縮短報銷結算周期，使職工及時拿到報銷款，確保職工利益不受損。
4、要加強基礎管理
要健全和完善有效的制約機制和監控機制，加強日常管理，規范流程，嚴格政策，嚴格審核，堵塞漏洞。對本企業外埠職工就醫，要強化委托單位管理主體責任，優化單位間的委托管理程序。根據形勢發展，適時調整完善補充醫保報銷政策，平衡不同群體的待遇，化繁為簡，優化工作流程，提高工作效率。要深入基層調研，對報銷費用發放情況實行跟蹤。對基層單位醫保經辦人員實行季度考評，以競爭促進管理。
5、要繼續推進信息化建設升級換代
醫保信息化建設是管理和經辦服務的基礎性工作。要確保信息動態更新、日常維護、申報審批及時暢通，查詢準確有效，建立信息溝通共享平臺。要密切監控重點范圍、重點群體、重點項目的醫療費用發生情況，規范操作流程，定期通報各基層單位報銷人次、報銷費用、增長率、比例等重點監控指標。嚴格控制不合理醫療費用的產生，遏制醫療費用過快增長勢頭。依靠及時、規范、準確的數據指導管理工作。要加強數據安全和網絡安全管理，嚴格數據修改審批制度，確保信息數據絕對安全。
【關鍵詞】醫療保險；運作現狀；國民經濟；老齡化；對策
本文將對我國目前城鎮職工基本醫療保險基金運作現狀以及社會環境進行分析介紹，并且根據目前醫療保險基金運作現狀以及存在的問題提出幾點建議與對策，以期有效地保障城鎮職工基本醫療保險基金運作的安全性以及科學性。
一、我國目前城鎮職工基本醫療保險基金運作現狀
隨著社會的發展，國家逐漸建立城鎮職工疾病醫療保險制度，隨著經濟發展水平的提高，城鎮職工疾病醫療保險制度已經覆蓋到國內所有省市，據相關數據統計，覆蓋人數已達到5.71億人，其參保人數從2005年的1.37億人到2013年的5.71億人，人數增長了近4倍，而且上漲幅度一直處于穩定的趨勢。
（一）醫療保險基金籌集情況
自我國城鎮職工醫療保險制度建立及實施以來，醫療保險基金籌集情況基本保持穩定。另外，隨著我國國民經濟的快速發展，以及醫療費用增長速度提高，國內有不少醫療保險基金統籌地區對籌資比例進行了合理的調整。因此，有很多地區城鎮職工基本醫療保險籌集基金的繳費比例達到了8%。
（二）城鎮職工基本醫療保險基金收支情況
根據相關資料顯示，城鎮職工基本醫療保險基金收支情況基本保持穩定，并且呈現逐漸上升的趨勢，另外，根據目前基金狀態來看，每年總體呈現盈余的狀態，并且累計結余基金金額成逐年增長的趨勢。
二、城鎮職工基本醫療保險基金運作的社會環境
眾所周知，城鎮職工基本醫療保險基金是以給廣大職工提供安全的社會醫療服務保險為目的的，并且相關保險制度也是產生于社會經濟體制改革背景下。因此，城鎮職工基本醫療保險制度會隨著社會因素的變化而變化，與此同時，社會經濟的發展也會對保險制度產生相應的影響，例如人口老齡化、國民經濟增長等。
（一）關于人口老齡化分析
1.國內人口老齡化現狀
我國人口老齡化主要由生育率下降以及醫療水平的提高、人均壽命延長而共同影響形成的結果，隨著老年人口持續上升，以至于老齡化水平增高，最后會給我國經濟以及社會的發展帶來嚴重的壓力以及難題。
2.國內人口老齡化對保險制度的影響
國內人口老齡化進程的加快，以至于醫療保險制度內的參保人員漸漸變為退休人員，而新加入的參保人員數量由于受到計劃生育政策的實施而減少，另外，城鎮職工醫療保險籌資模式所承受的職退休比存在最高額度，由于城鎮職工基本醫療保險統籌基金是遵循現收現付原則，退休人員不繳納基本醫療保險費用，以至于生產性勞動人口不僅承擔自身的醫療費用，而且還需要為退休人員承擔醫療費用。因此，人口老齡化不僅大大減少了保險基金籌資主體量，而且其還成為了醫療保險費用的主要支付群體，從而嚴重沖擊著我國城鎮職工基本醫療保險制度。
（二）國民經濟增長對醫保制度的影響
隨著我國國內生產總值不斷增長，醫療費用總額以及醫療保險基金支出金額也呈現不斷上升趨勢，這不僅反映了人們對生命健康的重視程度加深，而且人口老齡化問題越來越嚴重，給國家財政支出帶來負擔，不僅不利于人們的生活健康以及社會的發展，而且對我國社會化大生產運行帶來嚴重的影響，同時，還破壞了醫療保險基金的收支平衡，從而為以后支付問題帶來嚴峻的風險。
三、對城鎮職工醫療保險基金運作的建議
（一）對醫療保險基金籌集運作的相應建議
1.提高對醫療保險重要性的認識
由于我國整個社會醫療保險意識淡薄，以至于職工參與醫療保險的積極性不高，加上社會收入水平較低，最后導致很多人對醫療保險基金繳納產生厭煩情緒，甚至抵觸。另外，目前很多用人單位考慮到用人成本的問題，而故意拖欠甚至不繳納醫療保險基金，因此，需要加大宣傳醫保制度的重要性，以提高人們參加醫療保險的意識。
2.明確醫療保險基金籌資責任以及方法
為了保障廣大城鎮居民及職工醫療健康水平，需要明確相關各級政府在城鎮職工基本醫療保險基金籌資中的責任，并且采取有效方法進行籌集醫療保險基金，以提高廣大百姓醫療健康水平。
3.擴大保險基金籌資范圍
為了提高城鎮保險體系抵御風險的能力，需要試行彈性職工退休年齡政策，這種政策是指有勞動能力且愿意繼續從事工作的人可以適當的延長退休年齡，另外，由于國內很多小企業面臨著巨大的市場競爭，可以適當降低醫療保險繳費率，以提高他們參保的積極性。
（二）對城鎮職工基本醫療保險管理方面的建議
1.提高統籌層次
為了使得我國各地區職工醫療保險政策在全國范圍內實現對接，并且加快統一、開放勞動力市場的形成，則需要提高統籌層次，不僅有效加快了社會勞動力市場的流通，而且還能夠提高社會參與繳納醫療保險的積極性。
2.保險基金運行方式多樣化
保險基金運行方式可以由以下兩種：第一，關于資本投資，對保險基金進行多元化投資組合，從而使得其在收益性、流動性以及安全性等達到一個平衡；第二，關于建立老年活動中心，只需要收取一些老年活動中心基本運行成本基金即可。因此，這不僅可以使得老年人得到身體鍛煉的機會，而且還可以減少醫療保險基金的支出。
四、結語
本文將我國目前城鎮職工基本醫療保險基金運作現狀進行了分析介紹，同時對我國目前城鎮職工基本醫療保險基金運作現狀進行了陳述，最后，針對目前醫療保險基金運作，提出幾點相關有效建議，以期有效降低國家財政支出的風險。
參考文獻
一、基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目：
（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；
（二）由物價部門制定了收費標準的診療項目；
（三）由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。
二、本辦法采用排除法分別規定基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍。
基本醫療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫療服務的診療項目。
基本醫療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。
三、基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍
（一）服務項目類
1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等。
2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護理等特需醫療服務。
（二）非疾病治療項目類
1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
2、各種減肥、增胖、增高項目。
3、各種健康體檢。
4、各種預防、保健性的診療項目。
5、各種醫療咨詢、醫療鑒定。
（三）診療設備及醫用材料類
1、應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。
2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。
3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
4、物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
（四）治療項目類
1、各類器官或組織移植的器官或組織源。
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3、近視眼矯形術。
4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔治療項目。
（五）其他
1、各種不育（孕）癥、障礙及梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹、AIDS等性傳播疾病。
2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
3、因犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、違反法律法規規定的其他情形等所發生的費用。
四、基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍
（一）特殊檢查的范圍及費用結算
1、特殊檢查的范圍
（1）應用X－射線計算機體層攝影裝置（CT）；（2）生化20項；（3）24小時動態心電圖；（4）彩色多普勒超聲血管檢查；（5）電子結腸鏡；（6）24小時動態血壓；（7）糖尿病綜合測定；（8）乳腺鉬鈀導管造影+攝片。
凡不在上述范圍內，單項耗費超過200元的特殊檢查，其發生的費用統籌基金均不予支付。
2、參保人員在門診特殊檢查時，檢查結果為陽性（有病理性變化），個人自付檢查費用的20%，統籌基金支付檢查費用的80%；檢查結果為陰性（無病理性變化），個人自付檢查費用的50%，統籌基金支付檢查費用50%。住院時特殊檢查的費用納入住院費用總額內計算，然后個人再自付特殊檢查費用的10%。
（二）特殊治療的范圍及費用結算
1、特殊治療的范圍
（1）腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；（2）體外射頻消融、抗腫瘤細胞免疫療法；（3）體外震波碎石與高壓氧治療；（4）因病情需要輸全血或成份血。
2、參保人員門診特殊治療費用，統籌基金支付80%，個人支付20%；住院特殊治療的費用納入住院費用總額內計算，然后個人再支付特殊治療費用的10%。超過住院封頂線以上的醫療費用按規定執行。
（三）安裝人工器官的范圍及費用結算
1、安裝人工器官的范圍：（1）心臟起博器；（2）人工關節；（3）人工晶體；（4）人工喉；（5）血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料。
2、安裝人工器官的費用結算：所需費用均按國產同類產品價格結算。在門診安裝人工器官的醫療費用，統籌基金支付80%，個人自付20%；住院時安裝人工器官的費用納入住院費用總額內計算，然后個人再支付人工器官安裝費用的10%。超過住院封頂線以上的醫療費用按規定執行。進口產品以國產同類產品最高價格為限，按上述規定執行；如無國產對比價格的，以進口價格的70%為基數進行計算。
第二條建立職工基本醫療保險制度的原則是：醫療保障水平與生產力發展水平相適應；所有用人單位及其職工都要參加職工基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔、共同繳納。
第三條職工基本醫療保險實行以基本醫療保險統籌和個人賬戶相結合的醫療保險（以下簡稱統賬結合醫療保險）為主，住院醫療保險為輔的多層次醫療保險。
第四條市人力資源和社會保障行政部門負責職工基本醫療保險政策的制定、組織實施和監督檢查。
市職工醫療保險基金管理中心(以下簡稱經辦機構)負責職工基本醫療保險基金的籌集、使用和管理，對醫療保險定點單位實行協議管理。
第五條本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其職工（雇工）、自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶（以下簡稱參保人員），都應當按照屬地管理原則，依法參加職工基本醫療保險。
第六條用人單位新建、分立、合并，職工錄用、退休、解聘、調動的，均應在每月25日前攜帶相關資料到經辦機構辦理基本醫療保險參保、登記、變更等相關手續。
第七條不在用人單位生產工作崗位的人員，不得以用人單位在職職工身份掛靠單位參加職工基本醫療保險。
第八條參加統賬結合醫療保險的，醫療保險費由用人單位及其職工（雇工）共同繳納。用人單位以本單位上年度全部職工工資總額（包括：工資、獎金、津貼、補貼和其他支付給職工的勞動報酬總額，下同）為繳費基數，按8％的繳費率繳納；職工（雇工）個人以本人上年度勞動報酬收入（包括：工資、獎金、津貼、補貼和其他工資性收入）為繳費基數，按2％的繳費率繳納。
參加住院醫療保險的，住院醫療保險費由用人單位以本單位上年度全部職工工資總額為繳費基數，按5.8%的繳費率繳納。
第九條參保單位應于每年11月向經辦機構申報本單位參保人員的當年度工資總額，由經辦機構審核后確定下年度繳費基數。
職工工資總額高于本市上年度在崗職工平均工資300％的部分，不計入繳費基數；低于本市上年度在崗職工平均工資或工資收入無法確定的，根據市人力資源和社會保障部門統一公布的醫療保險繳費基數確定。
本市上年度在崗職工平均工資和醫療保險繳費基數，每年由市人力資源和社會保障部門公布確定。
隨著社會經濟發展，職工基本醫療保險的繳費率可作相應調整。
第十條自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶根據本人所參加險種，以市人力資源和社會保障部門統一公布的繳費基數，按用人單位和職工個人的合并費率繳納基本醫療保險費。
第十一條基本醫療保險費由市地方稅務部門征繳或由經辦機構代征、財政部門代扣代繳。用人單位應于每月10日前按照核定的繳費標準按月繳納，年終結算。職工（雇工）個人應繳納的基本醫療保險費，由所在單位于每年年初一次性代扣代繳。自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶應于每年11月1日至12月31日期間一次性繳納下年度的基本醫療保險費。
第十二條用人單位及其職工（雇工）辦理參保手續后，未按規定及時足額繳納基本醫療保險費（含大病補充醫療保險費）的，由征繳部門責令限期繳納。逾期仍不繳納的，除按實補交欠繳金額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫療保險統籌基金。
自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶繳費中斷的，應按辦理補繳手續之年繳費基數和相應險種的單位繳費率補繳中斷期間的基本醫療保險費（含大病補充醫療保險費），辦理補繳手續后，繳費年限連續計算。補繳年限期間不計個人賬戶，所發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
用人單位未按規定為其職工（雇工）辦理醫療保險參保繳費手續的，應由征繳部門按實際辦理參保繳費手續之年的繳費基數和相應險種的單位繳費率補繳應參保而未參保期間基本醫療保險費（含大病補充醫療保險費），辦理補繳手續后，計算繳費年限。補繳年限期間不計個人賬戶，所發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
第十三條參保人員自參保之日起必須連續繳納基本醫療保險費至退休，方可享受退休人員醫療保險待遇。參保人員享受退休人員醫療保險待遇的最低連續繳費年限暫定為20年。
經市人力資源和社會保障部門批準退休并按月領取基本養老金（生活費）或退休金的參保人員，在享受退休人員醫療保險待遇時，醫療保險連續繳費年限不足20年的，按規定繳費基數及繳費率一次性躉繳不足年限的醫療保險費。參加統賬結合醫療保險的人員，按躉繳當年繳費基數的8%一次性躉繳不足年限的醫療保險費，也可按每年繳費基數的8%逐年繳納。參加住院醫療保險的人員按躉繳當年繳費基數的5.8%一次性躉繳不足年限的醫療保險費，也可按每年繳費基數的5.8%逐年繳納。參保人員到達法定退休年齡，不能按月領取基本養老金（生活費）或退休金，但繼續逐年繳納養老保險費的，可繼續逐年繳納醫療保險費，享受在職人員醫療保險待遇。
參保人員退休時，參保單位或參保人員個人應及時到經辦機構辦理醫療保險變更登記手續，從辦理變更登記手續的次月起享受退休人員醫療保險待遇。
原參加住院醫療保險的可轉辦統賬結合醫療保險，并按規定繳納統賬結合醫療保險費，從辦理變更手續次月起享受統賬結合醫療保險待遇。轉辦時，應根據參加住院醫療保險的實際參保年限一次性補足兩險種間差額，補繳后，原參加住院醫療保險的繳費年限合并計算為統賬結合醫療保險繳費年限。補繳金額按補繳當年繳費基數的2.2%計算，一次性補繳的醫療保險費全部并入統籌基金。
第十四條參保人員醫療保險關系變更時，用人單位或參保人員個人應在當月25日前到經辦機構按規定辦理相關手續。
參保人員在本市范圍內工作調動的，應及時辦理醫療保險關系續接手續。參保人員因工作變動調離本市的，應憑有關調動（流動）證明辦理醫療保險關系轉移手續，其個人賬戶結余資金隨同轉移或一次性發給本人。
外地參保人員調入本市的，憑外地醫療保險經辦機構所提供的個人賬戶結存轉移單、繳費證明等有關材料，到經辦機構辦理醫療保險續接手續。原統籌地區的繳費基數和繳費率低于本市對應年度規定的繳費基數和繳費率的差額部分，由本人在辦理續接手續時一次性補繳（不補計個人賬戶），補繳后，參保人員在外地的實際繳費年限方可和在我市參加基本醫療保險的年限合并計算。辦理醫療保險續接手續后，須連續繳費至退休。最低連續繳費年限滿20年，且轉入本市后的實際繳費年限滿5年的，可以享受我市退休人員基本醫療保險待遇。
參保人員因其他原因終止醫療保險關系的，用人單位、參保人員或法定繼承人應及時到經辦機構結清欠繳的醫療保險費，辦理醫療保險注銷手續，并提取個人賬戶實際余額。已辦理注銷手續的人員，原參加基本醫療保險的繳費年限不再連續計算。
第十五條參保單位發生分立、兼并、租賃、承包等情形的，接收者或繼續經營者應當承擔其單位職工的醫療保險責任，及時繳納基本醫療保險費。參保單位破產時應當按規定優先清償欠繳的基本醫療保險費。
第十六條用人單位繳納的基本醫療保險費，國家機關和事業單位在各單位預算資金中列支，企業在稅前列支。
參保人員個人繳納的基本醫療保險費不計征個人所得稅。
第十七條經辦機構為參加統賬結合醫療保險的參保人員建立基本醫療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶），個人賬戶根據參保人員的繳費基數和不同的年齡段按比例計入：
35周歲（含）以下按繳費基數的3％計入；36周歲至45周歲（含）按繳費基數的3.5％計入；46周歲至退休按繳費基數的4.5％計入；退休后按繳費基數的5%計入。
個人賬戶由經辦機構于每年年初一次性計入。首次參保的人員，當年度個人賬戶按實際參保時間計入。退休人員以實際到經辦機構辦理醫療保險轉退休變更登記手續的次月起計入。中斷繳費后續保補繳往年醫療保險費、轉險種補繳及因繳費單位未足額申報繳費基數和人數經稽核后補繳的，不補計個人賬戶。
第十八條個人賬戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人賬戶的本金和利息可以結轉使用或依法繼承。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的門診醫療費用。個人賬戶歷年結余資金，可用于支付住院醫療費用統籌基金起付標準以下的個人自付費用、乙類藥品與診療項目個人自付費用和起付標準以上應由個人按比例自付的費用。
長期居住外地且未享受特殊病、慢性病專項門診醫療費補助或門診統籌待遇的退休人員，其歷年個人賬戶余額，可以現金方式支取。
第十九條建立基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）。用人單位及參保人員繳納的基本醫療保險費除計入個人賬戶外，其余部分全部納入統籌基金，統籌基金由經辦機構集中管理。
統籌基金主要用于支付符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的參保人員的住院醫療費用及部分門診醫療費用。
第二十條建立風險調節基金，每年從統籌基金中提取3%作為風險調節基金，主要用于支付因重大流行性疾病或自然災害等不可抗力而發生的醫療費用及調劑統籌基金收不抵支。風險調節基金的使用，由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。
第二十一條確定統籌基金起付標準和最高支付限額
統籌基金起付標準按照定點醫療機構的不同等級設置：二級及二級以上醫療機構600元，一級醫療機構500元，社區醫療服務站（所）和家庭病床300元。同一結算年度內多次住院的，從第二次起，按當次入住醫療機構起付標準依次遞減30％，最低不低于200元。長期連續住院的，統籌基金起付標準每90天計算一次。
統籌基金最高支付限額暫定為40000元。
統籌基金起付標準以上的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的住院醫療費用，在統籌基金最高支付限額內，由統籌基金分段按比例結付：超過起付標準10000元（含）以內，統籌基金分別按在職職工85%、退休人員90%的比例結付；10000元以上至最高支付限額，統籌基金分別按在職職工90%、退休人員95%的比例結付。
參保人員在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的住院醫療費用累加計算。
因病情需要轉市外三級定點醫療機構或二級專科定點醫療機構就診，應由本市二級或專科定點醫療機構提出意見，報經辦機構核準后辦理轉院登記手續（危急病人可先轉院，并在轉院后15日內補辦登記手續）。所發生的醫療費用，符合基本醫療保險服務范圍和支付標準的，參保人員個人先自付8％，再按規定報支。經批準轉上述范圍以外的其他定點醫療機構所發生的基本醫療費用，參保人員個人先自付15％后，再按轉外就診規定報支。未經經辦機構核準登記，擅自到市外醫療機構就診發生的醫療費用由參保人員個人負擔。長期居住市外、探親或因公出差急癥患病不計外轉折率。
第二十二條建立門診醫療統籌制度
一、參加統賬結合醫療保險的參保人員，個人賬戶當年計入資金用完后，在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的門（急）診醫療費用，先由個人自付600元后，再在規定的限額內，由統籌基金按比例結付。
（一）在一級定點醫療機構及定點社區衛生服務機構發生的普門診醫療費用，在2000元限額內分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結付；在二級及以上定點醫療機構發生的普門診醫療費用，在2000元限額內分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結付。本辦法實施后，不再辦理糖尿病、高血壓（II、Ⅲ期）、乙型活動性肝炎等慢性病的專項門診登記手續。
（二）已辦理慢性病專項門診登記手續的參保人員，在定點醫療機構或定點零售藥店發生的與申報疾病相對應的檢查、治療等專項門診醫療費用，在2000元限額內按在職職工50%、退休人員60%的比例結付。上述兩項門診醫療待遇不重復享受，已辦理慢性病專項門診登記手續的人員，可根據自愿原則選擇上述兩項門診醫療待遇的其中一項。
（三）惡性腫瘤患者在定點醫療機構或定點零售藥店發生的門診復查及口服抗腫瘤藥物專項門診醫療費用，按在職職工50％、退休人員70%的比例結付，最高支付限額為5000元。
二、參加住院醫療保險的參保人員，在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的門（急）診醫療費用，先由個人自付1600元后，再在2000元限額內，由統籌基金按比例結付。在一級定點醫療機構及定點社區衛生服務機構發生的普門診醫療費用，分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結付；在二級及以上定點醫療機構發生的普門診醫療費用，分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結付。
第二十三條建立特殊病專項門診醫療補助制度
參加統賬結合醫療保險的人員，部分特殊病種的專項門診醫療費用參照住院費用管理辦法結算。
參照住院費用管理辦法結算的特殊病種專項門診費用包括：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療、惡性腫瘤放療及靜脈給藥化療、白內障超聲乳化手術等費用。其中：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費用，在一個年度內設一個起付段，起付標準為600元；白內障超聲乳化手術治療費用不設起付段。
參加住院醫療保險的人員，部分特殊病種的專項門診費用由統籌基金限額補助。
參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放（化）療等專項門診費用，在一個結算年度內設一個起付段，起付標準為600元。起付標準以上的重癥尿毒癥透析及器官移植后抗排異藥物專項門診治療費用年累計在30000元限額內、惡性腫瘤放（化）療專項門診治療費用年累計在4000元限額內，統籌基金補助50%。
上述特殊病患者應憑二級以上（含二級）醫院的病歷、出院小結及相關資料及時向經辦機構申報，由經辦機構確認后享受專項門診醫療費補助待遇。
第二十四條參保人員同一結算年度內，既發生住院醫療費用，又發生門診醫療統籌費用及特殊病專項門診醫療補助費用的，其符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的醫療費用合并計算，超過4萬元以上的費用，統籌基金不再支付。
第二十五條下列費用，醫療保險基金不予支付：
一、工傷事故（含職業病）發生的醫療費用；
二、交事故發生的醫療費用；
三、醫療事故費用；
四、各類鑒定費用；
五、自殺、自傷、自殘、酗酒、打架、斗毆、吸毒及其它違反法律法規行為所發生的醫療費用；
六、已列入生育保險支付范圍的生育和計劃生育發生的醫療費用；
七、參保人員在境外發生的醫療費用；
八、參加本統籌地區以外的社會醫療保險已報支部分的醫療費用；
九、其他不符合基本醫療保險報支范圍的費用。
第二十六條首次參加基本醫療保險的人員，于辦理參保、繳費手續次月起，6個月后享受相應的醫療保險待遇。
自謀職業者和靈活就業人員（原市屬國有、集體改制破產企業失業人員除外），首次參加基本醫療保險的，實行基本醫療保險待遇過渡期制度，基本醫療保險待遇過渡期為二年。參保對象于辦理參保、繳費手續次月起，6個月后享受相應醫療保險待遇的50%；滿二年后，全額享受相應醫療保險待遇。
第二十七條參保單位或參保人員個人中斷繳納基本醫療保險費的，經辦機構從中斷繳費的次月起凍結中斷繳費人員的醫保IC卡，暫停其醫療保險待遇。中斷繳費不滿12個月（含）的，于辦理續保、補繳手續的次月起繼續享受相應醫療保險待遇。中斷繳費超過12個月的，于辦理續保、補繳手續的次月起六個月后享受相應醫療保險待遇。
第二十八條統籌基金起付標準和最高支付限額、門診醫療統籌支付標準及特殊病專項門診醫療補助的范圍和標準，可根據我市社會經濟發展及醫療保險基金的運行情況作適當調整。
第二十九條基本醫療保險實行醫療機構和零售藥店定點管理制度。
第三十條人力資源和社會保障行政部門應根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、公平競爭的原則，制定醫療保險定點單位設置規劃。
第三十一條經辦機構對定點醫療機構和定點零售藥店實行協議管理，明確雙方權利、義務、責任和服務權限，并根據各定點單位的醫療保險管理水平和定點服務信譽等級等實行分級管理。
第三十二條定點醫療機構和定點零售藥店應根據基本醫療保險有關規定規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。同時配備專兼職管理人員，與經辦機構共同做好醫療保險管理服務工作。
第三十三條參保人員應憑本人身份證和基本醫療保險IC卡到本市定點醫療機構和定點零售藥店就診或購藥。長期工作或居住市外的參保人員，應在其工作或居住地選擇1~3所醫療保險定點醫療機構，報經辦機構審核、登記后作為本人就醫的定點醫療機構；探親或因公出差患病急診時，可在探親或出差當地一級及一級以上醫療保險定點醫療機構就診。
第三十四條參保人員因病情需要辦理家庭病床手續的，應由定點醫療機構提出申請，報經辦機構審核批準。
第三十五條定點醫療機構、定點零售藥店管理辦法另行制定。
第三十六條符合本市基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準的醫療費用，按下列規定結算支付。
一、參保人員在本市定點醫療機構或定點零售藥店發生的醫療費用，過基本醫療保險IC卡刷卡結算，應由參保人員個人負擔的費用，由個人現金支付，應由個人賬戶支付的費用由個人賬戶支付，其余部分由經辦機構與定點醫療機構結算。
二、參保人員轉外就診及異地就醫發生的醫療費用，先由個人墊付后，憑有效票據、病歷資料、費用清單及相關證明等在規定時間內到經辦機構按規定結報。
三、基本醫療費用按年度結算，以當年1月1日至12月31日為一個結算年度。
第三十七條基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政部門根據國家和省、市的有關規定制訂。
第三十八條經辦機構對本市定點醫療機構實行“定額結算、按月預結、年終考核”的結算辦法，對定點零售藥店實行“按月預結、年終考核”，具體結算考核辦法另行制定。
第三十九條基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。
基本醫療保險基金的銀行存款利率按照國家有關規定執行，利息收入并入基本醫療保險基金。
第四十條經辦機構要建立健全基本醫療保險的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
經辦機構的人員工資和醫療保險的事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取。
第四十一條市人力資源和社會保障行政部門與財政部門應加強對基本醫療保險基金收支的監督管理。審計部門應定期對經辦機構的基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。
第四十二條建立由市人力資源和社會保障、財政、衛生、藥監、物價、審計、監察等部門組成的基本醫療保險基金監督組織，定期檢查基本醫療保險基金的收支、管理情況，加強社會監督。
第四十三條基本醫療保險費的征收、繳納，包括征繳管理、監督檢查和罰則，按照《中華人民共和國社會保險法》、國務院《社會保險費征繳暫行條例》、《省社會保險費征繳條例》等有關規定執行。
第四十四條定點醫療機構、定點零售藥店違反定點服務協議，造成醫療保險基金損失的，由市醫療保險經辦機構根據國家、省、市相關政策規定及服務協議約定，按情節輕重責令改正，追回經濟損失和違約金，暫停醫保服務，終止醫保服務協議；情節嚴重的，由勞動保障行政部門取消定點資格，并按有關規定依法予以處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十五條國家工作人員、、致使醫療保險基金流失的，或者任何單位和個人截留、擠占、挪用醫療保險基金的，由勞動保障行政部門或者地方稅務機關追回流失和被截留、擠占、挪用的資金；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十六條參保人員騙取、套取醫療保險基金的，由市醫療保險經辦機構依法追回違規費用；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十七條繳費單位和繳費個人對勞動保障行政部門或者稅務機關的處罰決定不服的，可以依法申請行政復議；對復議決定不服的，可依法訴訟。
第四十八條建立大病補充醫療保險制度，作為基本醫療保險的補充。所有參加職工基本醫療保險的人員均須參加大病補充醫療保險，并及時足額繳納大病補充醫療保險費。大病補充醫療保險費由參保人員個人繳納，繳費標準暫定為每人每年60元。應由個人繳納的大病補充醫療保險費，在職職工統一由單位于每年初代扣代繳，退休（托管）人員于每年初由養老金（生活費）發放單位代扣代繳，其他人員隨繳納基本醫療保險費時一并繳納。所繳納的大病補充醫療保險費全部納入大病補充醫療保險基金。同時基本醫療保險統籌基金按每人每月5元的標準劃入大病補充醫療保險基金，大病補充醫療保險基金主要用于支付參保人員超過統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。
參保人員在一個結算年度內，符合基本醫療保險支付規定的，累計超過統籌基金最高支付限額的醫療費用，在大病補充醫療保險基金最高支付限額內，由大病補充醫療保險基金分段按比例支付，統籌基金最高支付限額以上至10萬元部分按85%比例支付，10萬元至大病補充醫療保險基金年最高支付限額（20萬元）部分按90%比例支付。
大病補充醫療保險費的繳費標準及大病補充醫療保險基金支付標準，可根據我市社會經濟發展及大病補充醫療保險基金運行情況作適當調整。
第四十九條分別建立國家公務員醫療補助基金、企業補充醫療保險基金及離休干部、一至六級殘疾軍人醫療專項基金。
國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受公務員醫療補助待遇，公務員醫療補助經費由市、鎮（鄉）財政安排。
有條件的企業，可以按照國家有關規定建立企業補充醫療保險基金。企業職工在享受基本醫療保險待遇的基礎上，享受企業補充醫療保險待遇，企業補充醫療保險費控制在職工工資總額4％以內，從企業職工福利費中列支。
離休干部、一至六級殘疾軍人醫療費用實行社會統籌，離休干部、一至六級殘疾軍人發生的符合基本醫療保險支付規定的醫療費用由專項基金按規定支付。
國家公務員醫療補助、企業補充醫療保險、離休干部、一至六級殘疾軍人醫療管理等具體辦法另行制訂。
第五十條職工因工傷和女職工生育發生的醫療費用，已參加工傷、生育保險的，由工傷、生育保險基金按規定支付；未參加工傷、生育保險的，仍由所在單位從原資金列支渠道按規定支付。
第五十一條原在市屬國有、集體企業在企業產權制度改革實施基準日前或人民法院宣告企業破產關閉之日前，經勞動保障行政部門批準退休和按省政府139號令規定領取生活費并在改制破產時領取一次性醫藥費的人員及企業改制破產時符合托管條件的人員，享受基本醫療保險待遇，所需資金由市財政逐年劃撥。、兩鎮的鎮屬企業改制（破產）前退休的人員參照執行，所需資金由兩鎮財政承擔。
第五十二條建立社會醫療救助機制。民政部門和各級工會組織要過社會捐贈、職工互助、財政扶助，多渠道籌集醫療救助資金，對因醫療費用開支過多而影響基本生活的低保和特困職工等群體，給予適當救助。
一、點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，勞動保障行政部門除扣回不應由醫療保險基金支付的費用外，視情節輕重，給予通報批評，并追究直接責任人的責任，處以不合理費用5倍以下（含5倍）的罰款，直至取消定點醫療機構資格：
（一）診治、記帳過程中不認真查驗患者有關證件，將非參保對象的醫療費用列入醫療保險基金支付范圍的；
（二）將應由參保人員個人支付的醫療費用列入醫療保險基金支付范圍的；
（三）將非醫療保險基金支付范圍的醫療費用列入醫療保險基金支付范圍的；
（四）擅自提高收費標準，任意增加收費項目，且而列入醫療保險基金支付范圍的；
（五）分解處方增加門診人次，將病人掛名住院或重復住院的；
（六）以醫謀私損害參保人員利益，增加醫療保險基金開支的；
（七）將無病史記錄所發生的醫療費用列入醫療保險基金支付范圍的；
（八）明顯超過醫療保險規定的處方用藥量所發生的醫療費用，列入醫療保險基金支付范圍的；
（九）其他違反醫療保險規定的。
二、定點零售藥店、定點醫療機構藥房及其工作人員有下列行為之一者，勞動保障行政部門除追回不合理費用外，視情節輕重，給予通報批評，并追究直接責任人的責任，處以不合理費用5倍以下（含5倍）的罰款，限其整改，拒不整改或整改無效的，取消其定點資格：
（一）不嚴格按處方配藥，超過處方規定劑量的；
（二）將可報銷藥品與報銷范圍之外的藥品混淆計價的；
（三）將治療藥品換成自費藥品、保健食品、生活用品的；
（四）不執行規定的藥品價格及批零差價的；
（五）其他違反醫療保險規定的。
三、用人單位有下列行為之一者，勞動保障行政部門除追回應收的醫療保險基金或不合理費用外，視情節輕重，給予通報批評，追究直接責任人的責任，并依據有關規定予以經濟處罰。
（一）將不屬于職工醫療保險的人員列入醫療保險范圍的；
（二）少報職工工資總額、少繳醫療保險費的；
（三）虛報、重報醫療費用的；
（四）將不符合健康條件的人員臨時招聘到單位工作，為其辦理醫療保險的；
（五）未及時辦理或變更本單位參保職工醫療保險關系的；
（六）其他違反醫療保險規定的。
四、參保人員有下列行為之一者，勞動保障行政部門除追回發生的醫療費用外，并處以不合理費用5倍以下（含5倍）的罰款：
（一）將本人醫保證件轉借他人就診或持他人證件冒名就診的；
（二）私自涂改處方、費用單據，冒領多領醫療費用或持本人證件為他人代付診療費用、代開藥品或用他人醫療費用單據騙取報銷的；
（三）將治療藥品換成自費藥品、保健食品、生活用品的；
（四）就醫配藥，明顯超過醫療保險規定的用藥量而發生的醫療費用；
（五）其他違反醫療保險規定的。
五、醫療保險經辦機構工作人員有下列行為之一者，勞動保障行政部門應視情節輕重，追回非法所得，并給予行政處分，直至追究法律責任：
（一）審核撥付醫療費用時、損公肥私的；
（二）利用職權和工作之便索賄受賄、謀取私利的；
（三）工作失職或違反財經紀律造成醫療保險基金損失的；
（四）其他違法違紀行為。
答：①基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應。
②城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理。
③基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。
④基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
2．我市職工醫療保險的范圍和對象有哪些?
答：我市職工醫療保險的范圍為本市境內的國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業，國家機關、事業單位，社會團體．民辦非國有單位及其職工。
3．實行新的職工醫療保險制度有哪些好處?
答：①建立了國家、單位、個人三方合理負擔的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源，在市場經濟條件下，職工的基本醫療有了可靠的保障，有利于維護社會的安定團結。
②建立了對個人和醫療單位的相應制約機制，可以減少衛生資源的浪費，使有限的醫療經費和衛生資源更好地為保障職工的身體健康服務。
③擴大了醫療保障的覆蓋面和提高了社會化管理的程度，發揮了社會保險的互濟性作用，有利于勞動力的流動和市場經濟體制的建立．促進經濟發展。
4．我市職工醫療保險的管理機構有卿些?是怎樣分工的?
答：①市職工醫療保險管理委員會辦公室(簡稱醫管辦)，負責醫療保險的日常行政管理工作。
②市職工醫療保險基金管理中心(簡稱醫療保險機構)是醫療保險業務的經辦機構，負責醫療保險基金的籌集、營運和管理。
5．我市開展了哪幾個層次的職工醫療保險?如何繳費?
答：一是基本醫療保險，其繳費比例為本單位職工上年度工資總額的9％．其中用人單位7％，個人2％，并建立個人醫療帳戶。
二是住院醫療保險，由用人單位按本單位職工每人每月25元的標準繳納住院醫療保險費，職工不建立個人醫療帳戶。三是補充醫療保險，繳費率為本單位職工工資總額的4％，由用人單位繳納．所繳基金的30％劃入個人帳戶，其余劃入補充醫療保險統籌基金。
6．參保職工基本醫療待遇有哪些?
答：參保職工門診醫療費用由個人帳戶支付，個人帳戶使用完后由本人自付。住院醫治屬于職工醫療保險住院病種目錄所列疾病的基本醫療費，按下列辦法支付：
①設立統籌基金支付住院醫療費的起付線，起付線標準以下費用全額由個人自付。起付線標準為，當年第一次住院，在職職工400元，退休人員300元，當年第二次及以后住院，在職職工200元，退休人員100元。在二級及以下醫院住院起付線標準降低50元；
②參保職工住院醫療費超過起付線以上的部分．采取分段計算、累加支付的方法計算：醫療費超過起付線以上不足5000元的，在職職工個人自付20％，統籌基金支付80％，退休人員個人自付10％．統籌基金支付90％；5000元至10000元的，在職職工個人自付10％，統籌基金支付90％．退休人員個人自付5％，統籌基金支
付95％；10000元以上的，在職職工個人自付5％．統籌基金支付95％，退休人員個人自付2．5％，統籌基金支付97．5％；
③統籌基金每年支付基本醫療費最高限額為當地職工年平均工資的4倍，2000年市區最高支付限額為2．5萬元。超過最高支付限額以上的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。
7．補充醫療保險統籌基金的支出范圍是什么?
答：①提高統籌基金支付醫療費封頂限額，并與參保年限掛鉤，連續參保年限每增加一年，限額增加1萬元．最高到10萬元后不再增加。②支付部門門診基金醫療費用。參加補充醫療保險的職工．以年度計算，當年內個人帳戶使用完后，在職職工自付超過400元的部分，統籌基金報銷50％；退休職工自付超過300元的部分，統籌基金報銷60％。③支付門診特殊大病的基本醫療費用。參加補充醫療保險的職工個人帳戶用完后，發生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復期(1年)治療的基本醫療費用，由統溶基金支付80％。④支付部分因病情需要進行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費用。
8．職工如何辦理參保手續?
答：由用人單位統一到醫保機構為職工辦理參保手續。職工因工作調動、退休、與單位終止勞動關系等，由用人單位在30日內到醫保機構辦理變更、注銷手續。
9．職工個人醫療帳戶劃入比例是如何確定的?
答：職工個人繳納的醫療費用(包括參保單位為退休人員個人繳費部分)劃入職工個人帳戶。參保單位為職工繳納的醫療保險費按一定比例劃入個人帳戶，其中：35周歲以下(含35周歲)的職工按參保單位為其繳納基金的20％劃人，35—45周歲(含45周歲)的職工按25％劃人，45周歲以上的按30％劃入，退休人員按50％劃入。參保單位為職工繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶以外的部分．全部記入社會統籌基金。
10．個人醫療帳戶如何計息?所有權歸誰?
答：個人醫療帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于醫療支出，可以結轉使用和繼承。職工工作調動，個人醫療帳戶隨人轉移。基本醫療保險基金的計息辦法按國家規定的基本醫療保險基金的計息辦法執行。
11．退休人員的醫療保險待遇有何照顧?
答：對退休人員的照顧主要表現在三方面：①個人不繳費，參保單位繳費的50％劃入個人帳戶，高于在職職工20％—30％的水平。②退休人員住院起付線比在職職工少100元，其中當年第一次住院起付線為300元，第二次及以后住院均為100元。在二級及以下醫療住院起付線標準降低50元。
③屬統籌基金支付的住院病種．起付線以上部分的費用，退休職工個人負擔比例為在職職工的一半。
12．門診、住院特殊檢查有何規定?
答：特殊檢查包括ct、mri、心臟及血造影x線機(含數字減影設備)、spect、彩色多普勒儀以及其他收費在200元以上的大型儀器檢查。門診進行特殊檢查按基本醫療保險、補充醫療保險規定的門診醫療待遇執行。其中：補充醫療保險對象進行門診特殊檢查應辦理相應審批手續，急診可先行檢查，三日內補辦手續。費用先由職工現金墊付，后到醫保機構審核報銷。住院特殊檢查經定點醫療機構審批后進行，其費用基本醫療
統籌基金支付70％、補充醫療統籌基金支付10％、個人負擔20％o
13．統籌基金每年支付基本醫療費最高限額是如何確定的?
答：統籌基金每年支付基本醫療費最高限額為本地職工年平均工資的4倍．2000年為2．5萬元。
14．參保職工就診需帶卿些證件?如何就診?
答：參保職工就診必須攜帶“三證”，即“保險證”、“醫保專用卡”、“專用病歷”。參保職工使用個人帳戶時，可在任意一家取得醫療保險服務資格的醫院、藥店就醫、取藥，其中企事業單位醫務所(室)僅限本單位職工就診。醫療費用由統籌基金支付的實行定點醫療。
15．專科疾病如何就診?
答：職工患有需到專科醫院或中醫醫院住院治療的疾病，憑“三證”和單位證明直接辦理入院手續。
16．在外就醫人員醫療費如何報銷?
答：①參保職工因公出差、法定假期和探親期間患病的，可就近到附近鄉鎮以上公辦醫療機構診治，治療終結后到醫保機構按規定審核報銷。②異地工作、退休安置居住職工應就近選擇1—2所定點醫療機構并報醫保機構批準，參保職工就診僅限在選擇的定點醫療機構，除急診外在其他醫療機構所發生的醫療費不予報銷。③轉診、轉院：因本市三級及專科醫院技術設備等條件所限需轉市外診治的，應先由三級定點醫療機構組織院內或院外會診，經醫務科和醫保科科審批，醫保機構同意后方可辦理轉院手續，治療終結后到醫保機構按規定審核、報銷。未經醫保機構審批轉院的．
其費用不予報銷。
17．市直現有哪些職工醫療保險定點醫院、藥店7
答：現有近20家市、區屬醫院，單位衛生院(醫務所室)被確定為市直職工醫療保險定點醫療機構，如中心醫院、市一醫、二醫、三醫、四醫、中醫院、血防一所、胸科醫院、兒保中心、精神病院、衛校屆院等。另有醫藥中心總店(位于沙市區)及古城分店(位于荊州區)被確定為醫保定點藥點。
18．參保職工就診的專科醫院和綜合性醫院的專科有哪些?
答：有血防一所、血防二所、胸科醫院、精神病院、康復醫院；二醫的傳染科，三醫的燒傷科、口腔科，四醫的腫瘤科等。
19．補充醫療保險門診特殊大病有幾種，如何辦理登記、審批手續?
答：特殊大病有三種：①惡性腫瘤門診的放療、化療或介入治療。②腎功能衰竭門診的透折治療。③急性腦血管病恢復期(1年)治療。特殊大病患者應持三級定點醫院疾病診斷證明、相關病情資料和單位證明到醫保機構先行辦理登記審批手續。
20．參保職工患有《病種目錄》外的嚴置疾病能否住院治療?
答：參保職工息有《職工醫療保險住院病種目錄》未列人的疾病，因病情嚴重確需住院治療的，經定點醫院出具證明，醫保機構同意后可由統籌基金支付費用。
21．參保職工急診不能赴定點醫療機構住院，如何處理?
答：可就近在公辦醫療機構住院治療，并于次日報告醫保機構。原則上三日內轉院到定點醫療機構，三日內因病情不能轉院的，應到醫保機構辦理審批登記手續。否則，其醫療費用不予報銷。
22．醫保基金不予支付的費用有哪些?
答：醫療保險基金不予支付的項目有：
(一)服務項目類
①掛號費、院外會診費、病歷工本費等。
②出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價貿、自諳特別護士等特需醫療服務。
(二)非疾病治療項目類
①各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
②各種減肥、增胖、增高項目。
③各種健康體檢。
④各種預防、保健性的診療項目。
⑤各種醫療咨詢、醫療鑒定。
(三)診療設備及醫用材料類
①應用正電于發射斷層掃描裝置(pet)、電于束ct、眼科準分
子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。
②眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。
③各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
④省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
(四)治療項目類
①各類器官或組織移植的器官源或組織源。
②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其仙
器官或組織移植。
③近視眼矯形術。
④氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔治療項目。
(五)生活服務項目和服務設施費用
①就(轉)診交通費、急救車費；
②空調費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費
及損壞公物賠償費；
③陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；
④膳食費；
⑤文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
(六)其他
①各種不育(孕)癥、障礙的診療項目。
②各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
23．參保職工違反職工醫療保險規定，有哪些處罰措施?
答：參保職工如將本人的醫療保險證件供他們使用、冒用他人醫療保險證件就醫、利用職工醫療保險證件開藥倒賣或其他違反醫療保險規定的，責令其退回已發生的費用，情節嚴重的，暫停其享受統籌基金支付醫療費的待遇1年，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
乙方：××定點醫療機構
為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕14號）、《×××城鎮職工基本醫療保險實施方案》的有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。
第一章 總則
第一條 甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定及統籌地區政府頒布的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。
第二條 甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。
第三條 乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和數據；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。
第四條 甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條 本協議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”，將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公布。
第六條 乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網絡費用）由甲乙雙方協商解決）。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。
第二章 就診
第七條 乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。
第八條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。
第九條 參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應事故發生之日起×日內（具體期限由各統籌地區規定）通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協議。
第十條 乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。
（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應認真審查醫療保險卡并根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付；
（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫療保險證件，并及時通知甲方。
第十一條 乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；門診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少應保存15年。
第十二條 乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。
第十三條 乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務范圍的住院床位。
第十四條 乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。
第十五條 乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。
第十六條 乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。
乙方將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫療費用由乙方支付（病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫療機構的情況除外）；實行按病種付費的疾病，轉出后的醫療費用由乙方負責支付。
第十七條 實行按病種付費的疾病，15日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。
第十八條 乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協議）。
第三章 診療項目管理
第十九條 乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市及統籌地區關于診療項目管理的有關規定。
第二十條 參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。
第二十一條 醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外，情節嚴重的，甲方可單方面中止協議。
第二十二條 在本協議簽訂后，乙方新開展超出協議規定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療項目內，按以下原則處理：
（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；
（二）甲方根據乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，并為甲方進行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務；
（三）甲方接到乙方申請后應在20個工作日內完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。
第四章 藥品管理
第二十三條 乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥范圍的規定，超出的部分甲方不予支付。
第二十四條 乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。
第二十五條 乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。
第二十六條 乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關于劑量的規定。
第二十七條 乙方使用本院生產的、并列入當地基本醫療保險用藥范圍的醫院制劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產的醫院制劑如申請進入基本醫療保險用藥范圍可參照本協議第二十二條的規定辦理申報手續。
第二十八條 報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合gmp標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。
第二十九條 乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。
第三十條 乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，并向藥品監督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。
第五章 費用給付
第三十一條 甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。
第三十二條 乙方應在每月×日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。
第三十三條 甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對違反規定的費用按比例放大后在給付時扣除。
第三十四條 參保人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用甲方不予支付。
第三十五條 參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。
第三十六條 甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，并報有關行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。
第三十七條 乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，并使用專用收據。
第三十八條 實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付。
第三十九條 甲方應在接到乙方費用申報×天內向乙方撥付合理醫療費用的90％，其余10％留作保證金，根據年終考核審定結果最遲于次年×月×日前結清。
第六章 爭議處理
第四十條 本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。
第七章 附則
第四十一條 本協議有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（1年）。
第四十二條 協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第四十三條 甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前×日通知對方。
第四十四條 協議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。
第四十五條 本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。
第四十六條 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方：統籌地區社會 乙方：定點醫療機構
保險經辦機構
關鍵詞 城鎮職工 基本醫療保險 基金結余
一、引言
我國城鎮職工基本醫療保險制度建立以來，隨著城鎮職工參保人數的不斷增加，以及城鎮職工基本醫療保險基金收入的不斷增長，在城鎮職工基本醫療保險的收支上出現了不均衡性，造成了城鎮職工醫療保險基金結余以及基金累計結余規模不斷增加，對于城鎮職工基金醫療保險基金管理提出了新的更高要求。將城鎮職工基本醫療保險基金結余控制在合理的水平，同時有力控制城鎮職工基本醫療保險費用支付風險，保護城鎮職工基本醫療保險參保職工權益，已經成為當前城鎮職工基本醫療保險管理的重要內容，這對于促進城鎮職工基本醫療保險管理工作水平也具有重要意義。
二、城鎮職工基本醫療保險運行的基本原則
第一，城鎮職工基本醫療保險要與經濟社會發展相適應。城鎮職工基本醫療保險順利運作需要相應的財力支撐作為保障，最重要的兩點要求就是城鎮職工基本醫療保險的待遇水平應和職工負擔適度。醫療保險待遇水平適度，要求必須實現醫療保險資源的最大化利用，并確保滿足城鎮職工醫療保險的實際需求。在負擔方面，要求必須綜合考慮城鎮職工以及參保單位的經濟承受能力，繳費必須保持適度水平。
第二，城鎮職工基本醫療保險必須強制參加，同時遵循屬地管理原則。為了確保能夠為城鎮職工提供基本的醫療保障，在城鎮職工基本醫療保險管理上，需要強制參加，而且應該實行屬地管理，在統籌范圍內對于城鎮職工基本醫療保險政策必須統一，對于醫療保險基金也要統一籌集、運作和管理。
第三，城鎮職工基本醫療保險實行統賬結合管理模式。當前我國城鎮職工基本醫療保險實行的統賬結合模式，城鎮職工個人繳費全部都計入個人賬戶，單位繳納費用部分計入個人賬戶，剩余部分計入統籌賬戶。在用途上，個人賬戶資金主要用于門診醫療費用支出，而統籌賬戶則是用于城鎮職工的住院費用支出。
三、城鎮職工基本醫療保險基金結余產生原因分析
當前，在我國城鎮職工基本醫療保險基金運作過程中，出現了兩種現象，一種是城鎮職工普遍反映存在看病難、看病貴的問題；另一種則是大量的城鎮職工基本醫療保險基金結余，造成了城鎮職工基本醫療保險基金沉淀，影響了資金使用價值。導致城鎮職工基本醫療保險基金結余產生原因主要有以下幾方面：
第一，城鎮職工醫療保險基金運作模式造成的基金結余。現階段在我國城鎮職工基本醫療保險統賬結合運作模式下，城鎮職工基本醫療保險的個人賬戶基金主要用于職工個人門診費用，而統籌賬戶則主要用于住院和大病費用。但是由于個人賬戶的適用范圍相對較為狹窄，而個人賬戶在實際的運作過程中，受到使用條件的限制，造成了個人賬戶基金中容易出現沉淀的問題。
第二，城鎮職工基本醫療保險支付管理嚴格造成的基金結余。在我國城鎮職工基本醫療保險運作過程中，由于城鎮職工基本醫療保險經辦機構對醫患雙方的門診和住院費用控制非常嚴格，特別是在支付程序、支付標準方面要求較為嚴格，在城鎮職工基本醫療保險的報銷比例結構、住院費用起伏線、大病醫療最高支付方面把關嚴格，造成了支付費用遠遠小于醫療費用收入，出現了大量的基金結余。
第三，城鎮職工基本醫療保險的統籌層次不高造成的基金結余。當前，我國的城鎮職工基本醫療保險基金統籌層次仍然相對較低，統籌層次不高導致了醫療保險基金在籌集、支付和異地結算等方面還存在著較多的問題，不僅直接增加了基金管理成本，同時降低了基金使用效率，在一定程度上推動了醫療保險基金結余問題。
四、實現城鎮職工基本醫療保險基金結余合理化水平的措施
第一，逐步提高城鎮職工基本醫療保險基金統籌層次。城鎮職工基本醫療保險基金統籌層次不高，是造成基金結余的重要原因，而統籌層次不高的原因就在于不同區域間的經濟發展水平存在較大差距。要解決這一問題，應該加快實現城鎮職工醫療保險制度在更大范圍內的跨區域銜接，盡可能地實現城鎮職工基本醫療保險關系的轉移接續和異地就醫結算，促進醫保基金統籌層次的提高，通過統籌層次的提高，避免由于基金碎片化的管理造成基金過度結余的問題，并借助于更大范圍內的基金調劑管理，分散基金風險，進一步解決城鎮職工基本醫療保險基金結構性失衡問題。
第二，實行城鎮職工基本醫療保險基金總額控制管理。將城鎮職工基本醫療保險基金結余控制在合理水平范圍，可以探索加強城鎮職工基本醫療保險基金的總額控制管理。實行總額控制管理，首先應該確保滿足醫療保險基金安全運行、個人負擔合理、定點醫療機構服務水平有所保障等基礎條件上實施。在具體的措施上，首先，應該科學合理地進行預算的分配，對于經過批準的城鎮職工基本醫療保險基金，在預留適當比例的風險準備金后，分配給各定點醫療機構。其次，注重加強對職工就醫行為的管控，特別是加強醫療服務質量和醫療保險預警管理，控制重復診療、超量用藥現象。最后，應該加強基金收支平衡管理，特別是通過預算、結算、清算等手段，提高城鎮職工基本醫療保險基金管理水平。通過實施城鎮職工基本醫療保險基金總額管理，既可以有效遏制過度醫療、醫療費用快速增長的問題，同時也能夠有效提升醫保基金的抗風險能力，并通過基金的規劃管理，控制基金過度結余問題。
第三，適度擴大城鎮職工醫療保險個人賬戶的適用范圍。保持城鎮職工基本醫療保險基金合理化水平，也應該提高個人賬戶適用范圍，在根源上減少基金結余問題。首先，應該逐步探索城鎮職工基本醫療保險個人賬戶基金近親共享，可以探索用于職工本人和直系親屬，參保個人和家庭成員在定點醫療機構或者是醫院的醫療費用均可用職工個人賬戶基金來付費，通過這種方式，進一步提高城鎮職工個人賬戶基金使用效率，緩解城鎮職工基本醫療保險基金個人賬戶資金沉淀問題。其次，可以探索不斷擴大城鎮職工醫保個人賬戶使用范圍，比如，可以探索允許參保人員個人賬戶可用于自主購買商業健康保險、補償個人就醫時支付的醫療費用支出等，提高基金使用效率。
第四，加強城鎮職工基本醫療保險基金風險預警管理。保證城鎮職工基本醫療保險基金結余處于合理水平，關鍵還應該在城鎮職工基本醫療保險基金運行風險和運行效率之間實現平衡。這就要求在基金管理中，應該加強對城鎮職工基本醫療保險基金收支、結余的分析，特別是建立基金當期結余絕對數、當期結余率、累計結余絕對數、累計結余率等指標評價體系，合理地調整城鎮職工基本醫療保險的報銷比例、人均繳費基數等，并制定城鎮職工基本醫療保險基金保值增值措施，促進實現基金結余的合理化。
五、結語
實現城鎮職工基本醫療保險基金管理結余水平的合理化，應該注重加強城鎮職工基本醫療保險統籌層次，加強城鎮職工基本醫療保險基金風險預警，探索實施醫療保險基金浮動費率，并逐步擴大醫療保險個人賬戶適用范圍，確保城鎮職工基本醫療保險基金結余維持在合理水平。
（作者單位為山東省煙臺市長島縣社會保險服務中心）
參考文獻
[1] 董黎明.城鄉基本醫療保險基金收支平衡研究[J].現代經濟探討，2014（05）.
