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[關鍵詞] 科室; 三級質控; 質量反饋; 護理質量
[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1005-0515（2011）-05-261-02
護理質量不僅關系到病人的生命與健康,也關系到醫院在社會公眾中的形象，是護理管理工作的核心[1]。為強化全員質量管理意識，實行全程質量控制，充分挖掘護理人員的潛能，我科自2008年1月建立了由質控員-質控組長-護士長三級質控體系, 對本科護理質量進行檢查、評價、反饋、整改，取得了良好效果，總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 科室床位37張，護理人員16人，均為女性，年齡21-41歲，平均33歲。學歷：中專3名，大專10名，本科3名；職稱：初級14名，中級2名；職務：護士長1名，護士15名。
1.2 方法
1.2.1 三級質控體系的建立及其職責
1.2.1.1 一級質控 各質控組成員是質控體系的基礎[2]。每組護士2-3名，在質控組長的分管下負責科室的某一項護理質量的管理。根據護理質量檢查標準，每日對自己的工作進行回顧性分析，每周對分管的護理項目進行檢查、督促當事人進行整改，評價整改效果，并做好記錄。護士的分配是采取“補弱”的原則，如護理文書書寫方面較差的護士分配在護理文書小組，這樣分配的好處，一是護士可以針對個人存在的問題隨時請教小組長，二是利用檢查的機會提高自己的業務能力等。
1.2.1.2 二級質控 各質控小組組長是質控體系的重心[3]。質控組長的選拔原則是業務素質高、工作責任心強、熱心護理管理，有較強的溝通能力；通過個人自薦、業務考核、民主評議三個步驟完成，護士長根據個人業務特長、工作能力等分配所負責的質控小組，如文字水平高的護士負責護理文書小組，專科護理技能好的負責病房管理小組。我們成立了病房管理；護理制度、護理服務；護理文書、護士培訓；急診急救、消毒隔離4個質控小組，每個小組設組長1名，科室其余的11名護士平均分配到各質控小組；病房管理小組護理質量檢查的范圍包括患者的基礎護理、特一級護理質量；急診急救、消毒隔離小組負責急救藥品、物品、毒麻藥品、護理風險、應急預案實施、消毒隔離措施等的檢查；護理文書小組負責護理文書書寫、護士培訓的實施情況；護理制度、護理服務小組負責制度職責落實、護理服務流程、對患者的健康教育等檢查督導。各小組組長年初制定小組計劃，每周質量檢查和分析，半年小結，一年總結。
1.2.1.3 三級質控 護士長是質控體系的核心[2]。負責科室護理質量的全面管理工作，根據護理部全年工作計劃和目標，結合專科特點組織全科護理人員反復討論、制定切實可行的科室計劃并組織實施。護士長每周進行專項質量檢查，平時隨機抽查，并做好記錄。每周一組織科室護理人員對上周檢查結果進行總結、分析，強調以預防為主糾正偏差，將不安全隱患消滅在萌芽狀態[3]。
1.2.2 制定護理質量檢查標準和評價細則 莊文平[4] 在對12所二級醫院的檢查中發現，二級醫院質量檢查體系不完善，無統一的護理質量檢查標準，造成護士長質量檢查扣分隨意性較大，不能很好地落實質量控制制度。科室根據護理部質量檢查標準，結合科室實際情況，組織護士在反復討論的基礎上，制定出切實可行、操作性強的質量檢查評價標準、護理質量檢查制度及質控小組職責，使護理質量檢查做到有據可依。
2 質控小組成員的培訓 培訓質控小組成員的過程并不復雜，因為科室護理質量檢查標準是經過大家反復討論制定的。護士長組織全體護士對護理質量檢查評價標準的內容逐一解讀，當場解答疑問；質控小組成員明確自己的職責，掌握各項護理工作質量標準評價的方法,以便在工作中正確把握，能不斷發現和改進工作中存在的問題。
3 實施
3.1 檢查 科室護理質量檢查有定期檢查和隨機檢查兩種形式。質控小組長完成本職工作外，帶領小組成員實行每周一次的定期檢查，是對所負責工作的全面檢查；隨機檢查就是在實際工作中，隨時關注護理質量。兩種檢查方法結合的好處是,定期檢查全面、系統，使護理質量檢查做到了連續性，增強了護士的工作責任心；隨機檢查的方法，可以使護士在實際工作中隨時發現問題，一是減輕了“負責檢查”帶來的工作量和壓力；二是能將檢查存在的問題第一時間反饋給工作出現偏差的護士，了解問題出現的原因，制定整改措施，以便及時修正錯誤，保證了即使工作出現偏差，也能及時發現，隨時整改。
3.2 記錄 各質控小組檢查存在的問題，采取“不記名”的方法記錄在“科室護理質量檢查記錄本”上，只記錄發生的問題，不記錄發生問題的責任人，一是可以減輕護士的思想壓力，二是可以讓記錄更真實、完整，三是護士長在科室管理中可以做到“對事不對人”，讓護士感覺到護士長管理公平公正，并且做到了經驗共享。
3.3 質量反饋 科室規定每周一晨會是反饋本周護理質量檢查的時間。參加會議人員包括：全科護理人員、值班醫生，并邀請科主任參加。首先是小組長匯總檢查情況，內容包括存在的問題、發生的原因、整改措施及效果評價，對因制度、流程等不完善發生的不良事件，還要提出有針對性的建議和意見；然后小組成員可以發表自己對科室質量管理的看法，或是提出疑問；最后護士長總結上周的護理質量檢查情況，安排本周工作重點，其中上周質量檢查存在的問題是本周護理質量檢點，護士長還要對上周檢查存在問題的整改情況進行檢查督導；科主任從醫療角度對護理工作提出意見建議，并進行專科理論知識的指導。每周反饋一次檢查情況，不但及時解決工作中發生的問題，提高護士參與科室護理質量管理的積極性，還能集思廣益，更能提高護士的業務水平和管理能力，也加強了醫護之間的溝通，醫生增加了對護理工作的理解和支持。護士長在月底匯總一個月來護理質量檢查情況，并分析問題發生的原因，提出整改措施，完整地記錄在“護士長手冊”上。
4 體會
4.1 人人參與，科室工作齊抓共管 直接參與護理質量檢查，充分發揮了護士的主觀能動性及參與意識，護理質量管理不是護士長一個人的事，護士也不再對質量檢查有敵視情緒，而認為是日常護理工作的一部分；護士在檢查他人工作的同時，對自己的工作也更加認真，做到了互相監督，加強了護士之間的協作精神；護士參與科室護理質量管理，改變了傳統的管理者和被管理者的關系，護士感覺自己不再是被動接受護士長的管理，而是也參與到管理當中去，提高了護士的工作積極性，增加了工作成就感；使管理透明度化，尤其“不記名”記錄問題的方法，使護士將護理質量檢查的重點放在查找護理缺陷的原因和杜絕措施上，做到了經驗分享。
4.2 責任到人，護理質量顯著提高 4個質控小組責任明確，醫院組織的護理質量檢查，查到哪個小組存在問題，由哪個小組負責，增強了護士的責任感；而且4個小組長責任在肩，必須在業務上做到精益求精，才能發現問題，解答疑問，更有效地解決問題；以前，我們發現低年資護士是護理工作出現偏差的主要人群，其主要原因，就是業務能力不強，工作經驗不足，護士參與護理質量檢查，給她們很好的學習機會，工作中發現錯誤帶來的經驗，比單純說教更能讓她們吸取教訓，有利于低年資護士的成長；護士在具體工作中發現問題后提出的整改措施，是護理實踐得出來的經驗，貼近臨床；護士在工作中得到鍛煉，各方面能力不斷增強，最終促使了護理質量的提高；每周一次反饋護理質量檢查結果，本周檢查存在問題，就是下周護理質量檢點，做到了護理質量的持續性改進。2008、2009年與2007年醫院對科室護理質量檢查對比發現，基礎護理質量由2007年的93.05分分別上升到96.88 、98.15分,病房管理工作由2007年的92.17分分別上升到97.40 、98.19分，消毒隔離工作由2007年的92.33分分別上升到97.90 、99.08分，護理文書成績由2007年的92.79分分別上升到96.80 、98.51分。
4.3 及時糾錯，護理安全得到保證 護士參與護理質量檢查，人人掌握護理質量檢查的標準和評價細則，提高了護士的質量意識、問題意識、改進意識及參與意識，能更自覺地執行各項規章制度，對照標準進行自我檢查控制，減少了工作的失誤；科室質控小組的成立及運作方式，形成了科室質量控制體系,能及時發現護理工作中存在的或潛在的薄弱環節,使各項工作更有預見性；隨機檢查的方法，重在操作過程中的質量控制,而不是事后監督，發現的工作偏差及時修正，避免和杜絕護理缺陷和差錯的發生，確保護理安全。2008、2009年，科室無護理差錯事故、糾紛發生，病人滿意度也由2007年的92.12%分別上升到2008、2009年的96.30%、 98.47%。
4.4 參與管理，工作能力得到鍛煉 質控小組由科室一線護士參加，改變了醫院護理質量由護理部、護士長檢查，護士被動接受檢查、服從管理的現狀，使護士對質量管理有了新的認識，不再應付護理質量檢查，而是把質量檢查看作日常工作必不可少的一部分，是提高護理質量的手段之一，這種思想上的轉變，讓護士有積極的心態接受檢查督導；每周反饋質量檢查結果，討論分析存在問題的原因，無形中護士學到了護理質量管理的知識，管理能力得到了提高，同時拓展了護理管理工作的內涵；護士在質量檢查中發現問題，提供了對護理工作思考的機會，有利于護士的個人成長。
4.5 互相體諒，醫護關系空前協調 科主任和值班醫生參與護理質量反饋，讓醫生更加理解護理工作的內涵，體諒護理工作的難處，增加了對護士工作的支持度；醫生從醫療角度對護理質量的提高提出指導性意見和建議，使護理工作更貼近患者，滿足臨床需要；醫護關系的和諧，促進了科室的發展，促使了醫療護理質量的共同提高。
總之，通過實施護理質控三級體系，基層護士直接參與護理質量檢查，激發了護士的工作積極性和創造性，增加了護士的成就感；轉變了傳統的護理質量管理理念，使護士從被管理者變成了管理者；增加了管理透明度，強化了護士的質量意識和參與意識，將質量管理的重點放在操作過程的控制上，而不是事后監督，從而使護理質量得到持續改進，病人滿意度明顯提高。
參考文獻
[1] 李繼平.護理管理學[M].北京:人民衛生出版社,2006:7.
[2] 王虹，郭健麗，范植蓉，姚平.建立科室三級質控體系 全面提高護理質量[J].中國護理管理雜志，2004，45:47.
【關題詞】三級質控；護理文書；質量缺陷；合格率。
護理文書是患者住院期間護理過程的客觀記錄，是臨床護理工作的重要組成部分，是醫生了解患者病情進展、進行明確診斷、制訂和調整治療方案的重要參考依據［1］。我院于2010年1月應用電子病案系統，雖然提高了護理文書由人工“書寫”到電腦“輸寫”的工作效率，但是在對終末電子打印護理文書進行質檢時發現存在不少問題。對存在的質量缺陷，我院采取三級質控，充分發揮質控效能，提高了電子打印護理文書的質量。
一、資料和方法
為深入查找和分析我院2010年電子打印護理文書質量問題產生的原因，由院質檢辦護士負責對每月各臨床科室全部出院病歷中電子打印護理文書進行質量檢查，對存在的質量缺陷進行專項總結，填寫每月護理文書質控情況報表，報送護理部。
二、結果
根據檢查2010年我院各月出院病歷中所有護理文書質量情況，統計如表1：
從表中可以看出，電子打印護理文書合格率逐月提高，說明質量穩步上升，缺陷逐漸減少，三級質控促進了護理文書質量的提高。
三、討論
電子打印護理文書存在的主要質量缺陷：包括護士執行的長期醫囑單及臨時醫囑單、繪制的體溫單、“輸入”的護理記錄單。
1. 長期醫囑單及臨時醫囑單。打印出的長期醫囑單及臨時醫囑單缺少護士手寫簽字，或者相互代簽現象嚴重，特別是轉科患者病歷中，缺原科室護士手寫簽字的問題突出。時限醫囑執行時間不準確，如臨時醫囑單上醫生晚9點開的今晚清潔灌腸，而執行時間一欄內護士填寫的是上午9點20分并簽字等。記錄者必須是執行者，記錄的時間應為實際給藥、治療、護理的時間，而不是事先安排的時間［2］。
2.體溫單。楣欄和底欄項目漏填項或缺填項及錯填項問題較多，如缺診斷、病室、床號、血壓、體重、身高、大便、小便、出入量等；體溫繪制區域內，入、出院時間及死亡時間，常見醫護記錄不一致情況；有“外出”標記的，病歷中無相關原因及內容記錄；病歷中有請假外出記錄，病人不在病區時，在體溫單上相應時間縱格內有體溫、脈搏、呼吸繪制曲線，存在醫療安全隱患等。
3. 護理記錄單。護理記錄書寫內容不連貫，重點不突出；書寫不及時、不完整，甚至病情變化時無記錄，或特殊用藥后無用藥效果及觀察記錄等；時間測量如心電監測每小時記錄一次，在監測過程中缺監測記錄；出入量未及時總結，或總結后未填在體溫單相應欄內；有錯別字、同音字現象；死亡時間醫護記錄不一致等。
4. 打印機打印質量。打印機故障、墨粉不足時打印出的護理文書表格線斷線、斷點或經、緯線殘缺不全，護理文書頁面上字跡及表格線顏色淺淡，模糊不清；有的頁面有墨漬污染；打印時操作不當，導致打印出的頁面缺少頁碼或打印頁面不完整，出現殘頁；打印不細心造成遺漏打印部分護理文書，導致出院病歷中無體溫單或無護理記錄單現象等。
針對存在的問題，加強三級質控管理，是提高電子打印護理文書質量的有效保證。
1.一級質控。一級質控嚴格把關，是提高護理文書質量的重要環節，直接決定著護理文書書寫的質量。各科護士長負責檢查本科護理文書質量，嚴格培訓并考核本科護士正確書寫護理文書，并要求各組護士認真書寫，如實記錄每一項內容，對護理文書的真實性、準確性、及時性、完整性和規范性負責。各組責任護士要對本組病人的護理文書負責動態、連續的審核、檢查、修改、質控及評估，對本組護理文書質量內涵負責，并指導低年資護士能正確執行醫囑和書寫護理記錄及繪制體溫單，在臨床護理工作中起到傳、幫、帶、教的傳承作用；負責對本組患者出院時的護理文書打印工作，對打印出的護理文書檢查后交給護士長。
2. 二級質控。質檢辦護理病歷質控小組負責對每月各科全部出院的每份病歷中的“長期醫囑”、“臨時醫囑”、“體溫單”、“護理記錄單”進行質量控制。表1內容就是根據質檢辦對護理文書書寫的質控情況結果統計的。質檢辦嚴格按照護理文書書寫規范進行質檢，把各科每月全部出院的每份病歷中，護理文書質量問題記錄在“護理病歷質量檢查登記表”中各欄內，把存在質量問題的病歷挑選出來，通知各科護士長到質檢辦進行修改，針對各科電子打印護理文書中存在的問題及時和各科護士長進行交流溝通，促進護理文書質量的改進。對每月各科的護理文書質控情況如實填寫月報表，上報護理部。對每月全院出院病歷中護理文書質量缺陷進行普遍性和嚴重性的問題總結上報護理部，在每月兩次的護士長例會上進行通報并討論，與護理部和護士長一起制定規范標準，制定相關制度并細化改進措施，督促護理文書質量缺陷的不斷改進。
3. 三級質控。護理部制定并管理護理文書三級質控體系。護理部每周定期組織大內、外科總護士長對各病區護理文書質量進行檢查和考評，查找環節缺陷，狠抓細節管理；對每周的檢查結果在護士長例會上進行通報；對不合格護理文書進行公開展評，組織護士參觀并講評，同時宣傳相關的法律知識，使全院護士認識到真實和正確書寫護理文書的重要性；組織全院護士輪流參加電子打印護理文書書寫和打印技術培訓，真正從源頭抓起，取得了良好的效果；制定相關制度，嚴格要求各科護士長加強護理文書質量內涵管理，根據質檢辦上報的護理文書質量月報表結果，把護理文書質量納入護士長考評內容；對各科統一發放“糾誤本”，建立護理文書書寫缺陷個人檔案，納入護士個人年終考核成績，并給予適當的獎懲；明確規定凡打印不清晰、不完整的頁面禁止放入病歷中，各科護士長要保證打印機正常的使用功能。三級質控管理措施得當，是提高護理文書質量的有效保障。
五、討論
護理文書是每份住院病歷中必不可缺的文件之一。及時、準確、完整、簡要、清晰是書寫各項醫療和護理記錄的基本原則［3］。正確書寫護理文書，是護理工作的一項重要內容。我院針對電子打印護理文書中存在的質量缺陷，及時加強三級質控的監管力度，從表1中可看到從2010年1月的93%到最后一季度連續3個月99%的合格率，有效提高了電子打印護理文書的質量，提高了我院的整體護理水平。
參考文獻
［1］ 李小寒，尚少梅.基礎護理學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2007：351.
關鍵詞：護理質量 ； 質量控制
中圖分類號：R471 文獻標識碼：A 文章編號：1004-7484（2012）06-0171-02
隨著社會文化經濟的發展，人們的健康和安全意識增強，醫療市場競爭的日益激烈，對護理服務質量的要求也越來越高。護理質量直接關系到患者的生命和健康，如何使護理質量控制落到實處，提高護理服務的實效性，減少護理差錯，是護士長工作的重點，也是科室生存發展之本，以下就如何抓好護理質量控制談談體會。
1 方法
1.1制定科學的質量標準
標準是質量管理的基礎，也是質量控制的依據，嚴謹、科學的質量標準是護理是護理質量取得成功的重要環節。護理liang快速高。護理部在原質量標準的基礎上每年總結質量管理經驗，及時修訂標準，使護理工作得到持續改進。標準內容涵蓋護理管理、服務水準、綜合質量三項內容，三項內容再次分解為各項護理工作實施細則，使護理質控成為精細化和規范化的管理工作，各個護理工作環節均處于受控狀態。
1.2 發揮質控體系作用，落實到人
我科實行護士長―科室質控員的二級質控體系，護士長對質控員要加強引導，掌握質量標準，充分發揮科室質控員的職能，分工到人，重點控制，以加強護理工作程序的連續性、全過程的質量管理。
1.3加強重點環節質量控制
1.3.1對薄弱班次如午間、中夜班實行彈性排班，保證人力資源，確保護理安全。
1.3.2護士長深入病房，督查基礎護理、專科護理、健康教育等各項護理工作。發現違反質量問題和苗頭，及時將問題反饋到個人，分析并提出整改意見，為防止問題的重復出現，對其班次連續督查、追蹤。最終將不良行為糾正。
1.3.3嚴格床邊交接班。尤其對危重病人、新入院病人、手術病人、母嬰同室、待產及分娩病人病情觀察、產程進展、輸液、管道、皮膚等情況均應仔細交接，將規范的護理程序貫穿到各個護理活動中，保持其嚴肅性。
1.3.4堅持夜查房，能真實地了解到護士的夜間工作落實情況，發現問題積極給予指導，降低了夜間護理風險，保證護理安全。
1.4重視質量討論，善于總結
護士長每月組織本科的護理質量討論會，實事求是查找自身工作缺陷，不隱瞞情節，提出自己的看法和建議，從中吸取經驗和教訓。護士長對護士進行考評，將質控結果落實到個人，同科室目標管理、經濟利益掛鉤。對護理質量未達標、工作存在缺陷的護士，給予批評、教育、個別談心。對護理工作達標者給予獎勵和表揚。讓大家認識到質量要符合要求，是通過嚴格的質量控制產生的，增強了護理操作的嚴謹性和主動服務的意識。
1.5 提高護士整體素質，確保護理質量
1.5.1質量標準的認真落實，取決于每位護理人員素質和對待護理工作的態度。加強護士自身素質建設，首先要教育她們愛崗敬業，具有良好的職業道德，對工作才會有責任心，對病人才富有愛心，工作中才具有主動為病人服務的意識。
1.5.2加強業務培訓，護士不單只是執行醫囑、打針、發藥的工具手，也是醫生的合作者，需要不斷提高和更新自己的專業知識以適應發展中的工作需要。從工作實際出發，進行針對性的規范化培訓，提高護士的工作能力，從而提高護理質量。
1.5.3掌握溝通技巧，責任護士全面掌握病人情況，善于觀察和發現病人的心理及病情兩方面的動態變化，做出準確評估，找出問題，更好與病人溝通，解決她們的需求，為她們提供主動、周到、細致的個體護理，取得病人信任，改善護患關系，提高患者滿意度，保證護理質量。
2 體會
護士長及質控員要掌握質控標準，強化科內質量控制氛圍，加強重點環節的質量控制，經常評估工作中的不足，做好質控分析，用制度約束人，不搞形式主義，以提高護理管理效能。
【關鍵詞】 能級管理;護理文書;質控;應用
護理文書質控是護理管理的一個重要方面,近年來由于護理人員流動率大,低年資護士越來越多,護理文書書寫過程中經常出現錯誤,成為護士長管理中的難點。護理文書質控是一個全員參與的過程,單靠護士長的檢查是不夠的。我科自2007年3月以來實施護理文書能級管理制度,建立逐級負責、逐級控制的護理文書質量控制路徑,即護士長―護理小組長―護士控制路徑,實施全程質量管理措施,通過護士長、小組長、護士層層把關,運用責任到人、公開透明、獎懲分明等管理手段,激發了護士的責任榮譽感,調動了全體護士的積極性,優化了科室護理文書質量管理過程,現介紹方法如下。
1方法
1.1一級控制護士作為文書書寫的第一責任人,要熟練掌握、嚴格執行文書規范及格式,寫你所做的,做你所寫的。護士首先要把好書寫關,再回頭檢查核實,養成良好嚴謹的工作作風。
1.2二級控制我科護理組共17人,分為2個護理小組,小組長在熟練掌握護理文書質控標準的基礎上,對本組護士的文書進行檢查,對存在的問題及時糾正,對普遍、頻繁出現的問題進行記錄總結,并提出整改建議報告護士長,作為今后檢查中的重點問題。
1.3三級控制護士長每天對護理文書進行抽查,重點為當天記錄新入及出院、病情變化、特殊治療和檢查的文書,每周五對全科文書進行檢查,每一療養期結束后對出院病歷進行逐份徹查并簽字。對檢查中存在的問題及小組長反饋的問題進行分類匯總,分析原因,制定有針對性的整改措施,利用早交班、護理查房、護理班務會進行討論、交流傳閱優秀文書。
2效果評價
通過三級質控的認真實施,環環相扣,及時糾錯,形成強有力的自控與互控網絡,每月護理文書的合格率均達到98%以上。
3討論
3.1以人為本,發揮各級護理人員管理職能由于在質控過程中強調了護士的自查、自評和護士長的審查,減少了護理文書帶著問題歸檔的現象。
3.2增強護士責任心,有效提高護理人員學習積極性責任意識是防范護理缺陷的第一道防線,只有每一名護士一次就把事情做對,才可以有效提高護理質量[1]。護士長對存在的問題記錄在冊,與年終護士綜合考評掛鉤。
3.3有效提高療養員服務滿意度護士長注重了護理文書記錄中的真實性、準確性和健康教育的落實[2],護理人員必須經常深入房間,了解療養員需求和病情,從而建立良好的護患關系,提高療養員對護理服務的滿意度。
3.4提高護理文書書寫質量由于建立健全了科室護理文書三級管理網絡,每名護理人員均把自己置于管理者的角度,能夠及時發現問題、解決問題,把問題消除于萌芽狀態,確保了護理文書的質量。
參考文獻:
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[2]李春秀.護士長在護理記錄中的管理技巧[J].當代護
一、基本情況
(一)護理人員情況
全院護理人員總數157人，其中正式在編護士149人，合同護士8人，護理員1人。執業資格結構：執業護士137人，注冊護士132人。歸屬護理部業務管理的護理人員129人，占全院衛技人員38%。分布在臨床一線126人，其他護理崗20人，非護理崗11人。學歷結構：大專39人，占24%，中專113人，無學歷5人，大專在讀13人，本科在讀3人。職稱結構：主管護師73人，護師51人，護士33人。年齡結構：全院護士平均年齡36.75歲，臨床一線護士平均年齡34.06歲。按計劃床位數295計算，床位與病房護士比為1:0.32。聘請臨時護士18人。×
(二)護理工作量
我院護理隊伍結構老齡化現象與去年相比有所緩解，但梯隊不夠合理，影響護理人力的合理使用。護理人員短缺凸顯，護士床位比較低，醫護比例明顯失調，現有護理人員配置不能滿足日益增長的醫院護理服務、質量、安全的需要，存在著安全隱患，也制約護理質量的深層次提高。
二、加強了護理管理，努力提高護理管理水平
(一)強化護士長的管理意識，今年二月份，護理部組織舉辦了一期院內護理管理培訓班，培訓內容主要是護士長管理理念的更新，管理技巧及護理服務的人本精神的塑造、護理質量持續改進，同時，安排了半天的討論，護士長們在回顧上一年工作的同時，展開了新年如何深化人性化服務的討論，在討論中進一步理解了”以人為本“護理服務的內涵，達成了共識。
(二)加大了對護士長目標管理的月、年終考評，明確了護士長工作流程及考評標準，確立其在科室質量管理中的關鍵作用，建立了護士長日三見面三查房制度，護士詢意見制度，有效的提高了護士長預測——控制——改進工作的能力。密切了護患關系，減少了病人的投訴率。
(三)悉心指導新上任護士長工作:今年新增護理單元二個,護理部除積極協助組建護理單元的建設外,對新上任護士長采取跟班、指導與交流等形式,幫助新上任護士長盡快轉換角色,在較短的時間內承擔起科室的護理管理工作。
(四)加強了護理安全管理，保證護理安全
1.強化護理安全超前意識，重視危險信息反饋，今年，建立了三級護理安全監控網，即護理部—護士長—安全監控護士，逐級收集護理危險因素，每月組織護理安全討論會1-2次，就現存的及潛在的安全問題進行討論，提出切實可行的防范措施。今年共查擺護理安全隱患63條，提出安全措施12條。制定出制度、流程改進措施3條。有效的防范了嚴重護理差錯的發生。
2.加強了對護理缺陷、護理投訴的歸因分析：建立內部如實登記報告制度，對故意隱瞞不報者追究當事人及護士長的責任。護理部對每起護理缺陷及投訴，組織討論，分析發生的原因，應吸取的教訓，提出改進措施，對同樣問題反復出現的科室及個人責任其深刻認識，限期整改。科室護理問題與科室護士長月、年終考核掛鉤。
3.增強了護理人員的風險意識，法律意識，證據意識，強化護理人員遵章守規，今年組織了護理規章制度與相關法律法規的考試，并及時向全院護理人員傳遞有關護理差錯事故的案例警示，同時，進一步規范了醫囑查對流程，藥物查對流程，制定了重點環節護理管理程序及應急流程，防范住院病人跌倒制度及各類導管防脫落制度。有效的保證了全院護理人員有章可循，確保了護理安全。
三、加強護理質量控制，提高了臨床護理質量
(一)建立了護理質量檢查與考核制度，護理部人員不定期的深入科室檢查、督促、考評，每季度組織全院護士長交叉大檢查，促進了護士長間及科室間的學習交流，取長補短，有效的促進了全院護理質量的統一和提高。
關鍵詞：護士長 醫院感染 管理
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)03-0229-02
我院是一所綜合型二級甲等醫院，已將醫院感染管理納入醫院質控量化考核系統。筆者通過近幾年對本院各科室進行量化考核，與護士長考核掛鉤，得出以下結論：護士長在醫院感染管理中發揮至關重要的作用，科室醫院感染管理考核分數直接反映了護士長的醫院感染理念、管理方法、管理水平，現將護士長在醫院感染管理中的作用總結如下。
1 組織管理
醫院感染管理貫穿護理工作的全過程，加強護理管理工作是降低和控制醫院感染的關鍵，護士長在醫院感染管理工作中承擔著重要的責任。首先根據衛生部頒布的各項法規和本院下發的規章制度，指導科室醫院感染監控小組工作，制定符合本科室實際的消毒隔離制度。與科主任分工協作，護士長負責檢查規章制度、無菌技術理論掌握和落實情況。由于科室監控醫師和監控護士大部分在臨床倒班，履行職責時容易出現空缺，需要護士長在院感管理中起查缺補漏作用。
2 醫院感染管理知識培訓
護士長要在思想上深刻認識到醫院感染管理的重要性，在這個信息化的時代，醫院感染造成的社會負面影響是非常惡劣的。護士長要帶頭學習新知識、新理念。利用科室晨會或每周業務學習時間，組織學習具有專科特點的醫院感染管理知識，重復鞏固手衛生、標準預防、職業暴露處理、多重耐藥菌監測及控制措施、醫療廢物管理制度、醫院感染診斷與上報制度等。尤其注重高年資護士、新上崗人員、清潔工的培訓。護士長、高年資護士起的是帶頭示范作用，新上崗人員、清潔工理論掌握欠缺。需要反復循環、形式多樣的培訓，不定期抽查學習培訓效果，避免學習流于形式。
關鍵詞:三級質控管理模式;護理;手術室
手術室護理質量與手術質量、患者生命安全等直接相關，手術室工作涉及多個科室，工作繁雜、節奏快，人員流動性較大，為突發事件的易發之處，對護理人員的專業化與一專多能提出較高要求。對護理關鍵環節持續改進可減少護理缺陷，避免差錯事故發生。傳統手術室護理管理模式以護士長為核心，但護士長要參與或負責科內多項工作，易出現管理盲區，對手術室工作質量控制造成一定影響［1］。由護士長－專科組長－護士構成的三級質控護理模式是一種新型護理模式，注重人人參與護理管理，有利于提高護理人員積極性、業務水平與手術室工作效率，保障患者安全。2017年6月起許昌市人民醫院對手術室護理采用三級質控管理體系，報告如下。
1資料與方法
1．1一般資料
許昌市人民醫院是三級綜合醫院，手術室護士共有21名，其中主管護師5名，護師7名，護士9名，年齡為19～49歲，平均(29.2±4.1)歲。手術室設護士長1名，開放手術間7間，年手術量約5000臺。
1．2手術室護理三級質控管理方法
1．2．1護士長－專科組長－專科護士三級質控管理模式構建護士長負責整體護理質控管理工作，參照手術室管理規范、安全目標、三甲醫院評審標準等制定手術室質控管理評價體系，包括五常法、消毒隔離、教學、病歷書寫質量評價標準、操作技能質量評分標準、巡回護士崗位職責考核標準等。根據醫院業務狀況分為普(胸)外科、骨與神經外科、五官科、婦產科、腔鏡、器械6個專科護理組，責任組長由職稱較高、責任心強、經驗豐富者擔任，與成員雙向選擇，每組3～4人，專科手術間固定，護理人員臨時緊張時適當調配。
1．2．2二級質控管理由責任組長負責，結合專科手術特點制定手術配合流程，患者術前評估、擺放、靜脈輸液、導尿、手術無菌平臺、手術設備和器械使用標準，保養、成員技能考核標準及日常工作標準。每個月1～2次業務培訓，重大、疑難手術前與手術醫生溝通，合理調配手術器械及設備，做好保障工作。在護士長授權下輪流帶班，負責節假日、夜班手術護理的管理與協調，以及突發事件的應急處理。
1．2．3一級質控管理專科護士負責本專科手術配合及患者搶救工作，熟悉手術操作器械、特殊手術器材使用，主動參加新業務與新技術的開展。每周定期清潔、維護負責區域，保持手術間整潔及器械歸位。建立器械清洗交接卡，定期清潔、維護，貴重器械避免損壞，記錄每班風險因素及存在問題，每周針對存在問題討論、整改并進行追蹤檢查。巡回護士參照手術護理質控管理評價標準檢查手術護理配合質量，找出存在問題，及時反饋并提出防范與改善措施。
1．2．4三級質控實施方法(1)護士長每月組織質控檢查，抽查各級護理人員職責落實情況，與責任組長召開專題會，總結分析各組質控情況，討論存在問題，制定行之有效的整改措施。定期質控、技能考核，專科組質控成績與組長績效掛鉤。(2)護士長每個月定期組織護理質控會，公布上個月護理質量檢查結果、存在問題、改進方法與防范措施，作為當月護理質控督點。責任組長每月檢查組員護理質量管理情況，對質控檢查結果、問題原因、整改方案等進行研討，護士績效、獎金等與其每個月質控檢查結果掛鉤。
1．3觀察指標
(1)護理質量。采用許昌市人民醫院自制手術室護理質控評價量表，包括術前訪視、消毒隔離、術中護理質量、安全核查、護理文書質量、設備維護等項目。(2)滿意度。隨機抽取三級質控前后手術醫生滿意度調查表各60份，比較手術醫生滿意度變化情況。采用許昌市人民醫院自制評價量表，包括術前物品準備、術中配合、器械傳遞、專業知識、無菌操作等項目，總分100分，分為很滿意、滿意、不滿意，很滿意、滿意計入總滿意。(3)護士的理論與操作考核成績。
1．4統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件分析數據，計量資料(護理質量、考核成績)以(x珋±s)表示，采用t檢驗，滿意度以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2．1護理質量
觀察組術前訪視、手術安全核查、消毒隔離、術中護理質量、設備維護、護理文書質量評分優于對照組，差異有統計學意義(均P＜0.01)。見表1。
2．2護士理論與操作考核成績
三級質控管理實施后手術室護士理論、操作考核成績高于實施前，差異有統計學意義(均P＜0.01)。見表2。
2．3醫生滿意度
三級質控管理實施后，手術醫生對手術室護理滿意度高于實施前，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。
1 具體做法
建立護理電子病歷的三級質控網,即院質控小組――科室護士長及專人質檢員――全科護理人員。
2 各級質控人員的組成及主要職責
①院質控小組由護理部主任、副主任、科護士長、科室護士長等組成,主要負責網上實時監控,抽查現存病歷及存檔護理電子病歷。②科室選拔一名有豐富經驗、責任心較強的護士為質檢員,與護士長一起,主要負責入院后48小時內的護理電子病歷質控及出科前病歷的質控。③科室全體護士負責患者住院過程中及出院或轉科時的質檢。
3 結果
根據護理病歷書寫評分標準進行評分,干預前后分別抽查護理病歷90份,干預前護理病歷平均分為95.2分,干預后護理病歷平均分為97.1分,較前提高了1.9分。
4 體會
4.1 專人負責入院短時內及出科前的護理電子病歷質檢
入院48內專人質檢,由科室護士長或質檢員承擔。根據《浙江省病歷書寫規范規定》,入院記錄須在24小時內完成,首次病程錄須在8小時內完成。實際工作中醫生因手術、會診、搶救、等原因,大多數病歷難以立即完成,尤其是對于急診的外科患者,常常出現護理記錄完成先于醫生的病案記錄,加之醫護采集資料時的角度、對象(如家屬成員的更換)不同,出現醫護記錄有出入;又由于護理電子病歷的特點,復制、粘貼現象較多,首次護理記錄的質量的好壞尤顯重要;如首次有錯別字,以后幾個班次往往存在;首次記錄完整性缺乏,下一個班次也存在同樣的問題等等。因此做好入院48小時內的質檢工作,可以明顯提高護理電子病歷的質量,有利于保持醫護記錄的一致性,及時發現錯別字、完整性、真實性等方面的缺陷,及時修正,確保護理病歷的規范。
護理電子病歷出科前,護士長或質檢員對護理病歷進行全面質檢,對存在的共性問題,在護士會議上反饋,尋找原因,進行整改。
4.2 住院過程中全體護理人員參與,責任到人
護士長根椐科室的床位設置,每個護士分管4～5張床位的護理電子病歷,危重病人床位、搶救床位由經驗豐富、責任心較強的護士承擔,低年資護士負責輕癥患者的床位,并建立護理電子病歷質檢登記本,把查出的問題進行登記,并反饋給當事人,及時修正,每周至少質檢一次,護士長做好監督工作,定期抽查病歷的質檢情況。
加強對護理人員工作責任心的教育,重視護理電子病歷在法律中的地位。在日常工作中,護理人員要做到相互監督,及時提醒。護士長要合理安排人力資源,工作中注重高年資護士與低年資護士的搭配,有利于及時發現問題,及時糾正。
重視出院或轉科前的質檢。責任護士接到醫生出院通知時,按照病歷書寫規范要求,對整份護理病歷進行質檢,發現問題進行及時糾正,再行打印,確保護理病歷質量。
4.3 護理部質控小組全程監控護理電子病歷情況
網上病歷質量監控系統將病歷質量終末監控變為網上實時監控[3]。護理部質量控制小組定期或隨時從網上查閱病歷,發現問題及時反饋意見,及時修改,確保病歷質量。
5 小結
實施護理電子病歷能有效提高書寫效率[4],但質量控制非常困難。計算機監控軟件的主要功能是對網上運行病歷完成時限監控,對內容質量的監控只能做到“有”或“無”的判斷,不能完成“好”或“差”的甄別。我科的三級質檢從源頭抓起,點面結合,把集中突出的矛盾分散消化解決,是將網上病歷質檢與“終末病案”質檢有機結合的好方法。從而達到對護理記錄環節質量和終末質量層層把關,尤其重視對環節質量的監控,使護理記錄書寫缺陷遏制在護理記錄形成過程中[5]。它在提高病案質量的同時,也使護理質量和護理管理質量得到提高。
參考文獻
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【關鍵詞】 護理文書;三級質控;神經內科
護理記錄是指護士在進行醫療護理工作過程中，對患者生命體征的反映、各項醫療措施的執行、護理措施落實情況的具體體現及其結果的記錄。是病歷的一個重要組成部分，在醫療訴訟中具有重要的法律意義。護理記錄書寫內容是否準確、及時、客觀、真實，將直接影響醫師診療效果及搶救治療方案，也是衡量護理質量高低的標志之一。為了提高護理記錄的書寫合格率，我科對護理記錄的書寫建立了嚴格的質量監控體系，實行科室三級質控［1］。提高護理文書書寫質量，進一步提升護理質量，避免因護理文書書寫缺陷造成的醫療糾紛。
1 一般資料
我科開放床位50張，共有護士18名，年齡21~43歲。學歷：本科3名，大專13名，中專2名。職稱：副主任護師1名，主管護師1名，護師8名，護士6名，助理護士2名。
2 方法
2.1 設立科室護理質量控制小組［2］ 調動護士質量管理的參與意識、管理意識，提高科室護理質量。小組成員由具有大專及以上學歷和護師及以上職稱組成，包括護士長1名，責任組長2名，責任護士8名。責任組長分管25張床位，責任護士分管6~8張床位，責任護士每日對所管床位患者入院、出院、轉科、危重、搶救及有病情變化需要記錄病情的內容進行護理文件記錄。責任護士每天核對上一班的護理文書質控，責任組長每周2次核對所分管床位護理文書，每天對出院病歷進行質控檢查。護士長每日對新入院、危重、搶救病例進行質控，每周1次核對全科住院病例質量控制并用紅筆簽名，對每天出院病例再次質量控制、登記并歸檔。
2.2 定期進行護理文書書寫培訓 學習《護理病歷書寫規范》、《護理記錄書寫方法及內容》，提高護士對護理文書規范性書寫重要性的認識；每周二下午召開護理文書質量討論會，針對一周來發現的護理文書書寫中的問題以表格形式進行反饋，對出現的共性問題及時指出并學習和討論，及時改進，確保護理文書真實、有效；將護理記錄書寫中經常出現的、典型的錯誤等以實例形式列舉出來，分析原因，針對性學習，再次強化正確的內容及格式；科室根據醫院要求制定出體現專科特點的危重患者文書書寫范文，著重培訓新畢業分配的、新調入的護士，成立幫扶小組，新老搭配，利于新入科護士及早規范書寫行為。
2.3 護理文書質控方法 責任護士每日對所負責床位的患者的護理記錄單進行記錄，包括體溫單、入院評估單、護理記錄單、健康教育單，并做好自我書寫質量的檢查。責任組長每日對一級護理患者、危重患者護理記錄單進行質控檢查，主要內容包括：記錄的內容是否客觀、準確、完整；統計出入量是否準確；患者接受特殊檢查、治療用藥、手術前后應有相應內容的記錄；病情觀察是否突出重點，是否體現動態變化（如主訴、生命體征、飲食、排泄、用藥反應等異常情況）；搶救危重患者時醫護記錄時間、內容是否一致；患者危急值是否及時登記、記錄處理措施；有無涂改痕跡、字跡是否潦草等。護士長每日對新入院、危重、搶救、手術患者的護理記錄進行檢查，新入院患者入院評估單簽字。
2.4 建立質控登記本 護士長、責任組長發現問題及時記錄在質量控制本上，內容包括檢查時間、患者床號、姓名、存在問題、護士名字等，護士上班后及時查看、確認并改進。護士長、責任組長定期檢查質控本，落實質量控制效果。責任組長、責任護士認真做好質控，護士按質控檢查結果及時改進，一級質控檢查發現問題不扣分、不與績效工資掛鉤，二級質控檢查發現問題扣分并與績效工資掛鉤，護士每周例會上反饋獎罰名單、確認并簽字，年終與醫院評優、評先考核掛鉤，以引起全體護士的重視。
2.5 PACD循環法的運用 護士每日按三級質控的要求進行質控工作，發現缺陷、進行整改［3］。護士長每月對在院病歷和出院病歷中存在的問題進行整理、歸類，結合一、二級質控檢查反饋的問題，在月底的護理質量與安全分析會上進行分析討論，制訂整改計劃，并作為下個月督查的重點之一。
3 效果
自2010年1月至11月，對護理記錄實行質量控制后隨機抽取100份出院護理病歷查閱，進行醫護記錄對比，醫護記錄一致率100%，護士書寫護理記錄符合規范率99%，護理記錄書寫培訓后進行考核，護士書寫能力達標率為96%。我科實行科室三級質控后，2010年科內護理文書質量評分為全院第一名，護士積極性增加，工作熱情提高，帶動新入科護士，加快年輕護士培養，使護理工作質量得到了提高。
4 討論
4.1 護理文書書寫影響及控制
4.1.1 護士整體素質提高 護理文書書寫質量的保證關鍵在于護士的自覺性和主動性，要提高護理文書治療就要要求護士嚴格按規范、按標準、按要求書寫。實施質量控制加強了文件書寫教育，強化了業務知識教育，強化了法律知識教育，培養護士嚴謹的工作作風態度，實行三級質控后護士整體素質、護理文書書寫得到了提高。
4.1.2 全員參與質控，監督力度提高 科內文書管理不僅要有完善的質量控制體系，還要依賴于全體護理人員的質量意識和在質控環節上的自我管理。全員參與質控，避免了以前只有個別護理人員質控，其他人員事不關我的弊端，質量控制貫穿書寫的全過程，各個細節加強了環節管理，護理書寫質量穩步提高，同時加強獎罰力度，護士承擔責任并與績效工資掛鉤，使護士自覺性和監督力度不斷提高。
護理質量控制的重點是進行過程質量控制，護士是質量控制的基礎，要求每個人認真履行職責，嚴格落實崗位責任制，形成人人參與、個個盡責的工作局面。
參 考 文 獻
［1］ 何湘英,張燕.三級質量控制對提高護理文書質量的成效分析.護士進修雜志,2010,25（4）：313-314.
［2］ 馬衛芬,周國芬.護理質量控制小組在護理記錄單書寫中的效果分析.中國實用醫
