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第1篇

一、專項治理工作任務

進一步完善我縣醫保基金監管工作機制，探索建立全覆蓋式醫保基金監督檢查制度，充分發揮各級醫療保障部門的監管作用，落實監管責任，使醫保基金監管工作逐步實現制度化、常態化和規范化。通過開展專項治理工作，鍛煉醫保基金監管隊伍，不斷提升全縣醫保基金監管隊伍業務素質和能力。

二、專項治理工作領導小組

為有效開展全縣醫保基金監督檢查專項治理工作，確保工作任務的完成，縣醫療保障局決定成立全縣醫保基金監督檢查專項治理工作領導小組，負責醫保基金監督檢查專項治理工作的領導和決策。領導小組成員如下：

組長：

副組長：

成員：

領導小組下設辦公室，具體負責日常組織、協調、督導和落實等工作。辦公室設在縣醫療保障局基金監管科。

主任：

副主任：

成員：侯雨鐳于有志、吳連東、薛森、縣醫療保險經辦中心機構抽調業務骨干5人（包括征繳、結算、財務、稽核、信息人員各1人）、定點醫療機構抽調醫生3人。

三、專項治理范圍

2020年以定點醫療機構和醫保經辦機構（以下簡稱“兩類機構”）為重點，重點查辦“內外勾結”欺詐騙保，實現全部定點醫藥機構全覆蓋。

四、專項治理主要方式

由縣醫療保障局牽頭，以縣醫療保險經辦中心為責任主體，對違法違規使用醫保基金行為進行專項治理，主要方式如下：

一是堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合方式，不斷完善醫保基金常態化管理制度；

二是以自查自糾與抽查復查相結合方式，促進醫保基金監管從治標逐步向治本轉變；

三是強化外部監管與加強內控管理相結合方式，不斷規范醫保服務行為及內部管理程序；

四是以醫保目錄管理為重點，對醫保經辦機構和定點醫療機構落實相關醫保政策情況進行全面檢查。

五、具體治理內容與項目

（一）醫保經辦機構

重點治理醫保信息不健全和上報不及時問題；審查有無修改數據和串換項目問題；內審制度不健全與不執行問題；基金稽查不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用、虛假參保和虛假繳費問題；違規拖欠定點醫藥機構費用和違規撥付醫保經費問題；查辦內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等問題。

（二）定點醫療機構

重點治理醫保信息上報不及時、掛床住院、誘導住院、虛構多記醫療服務、偽造醫療文書和票據、超標準收費、重復收費、分解收費、串換或套用藥品耗材診療項目收費、不合理檢查治療用藥、盜刷醫保卡和其他違法違規行為。

（三）定點零售藥店

重點治理進銷存臺賬，串換藥品、聚斂盜刷醫保卡、套取現金、為非定點藥店提供刷卡記賬服務、誘導參保人使用醫保卡購買保健品、醫療器械等非醫保支付范圍內的物品、銷售或擺放禁止擺放的生活用品和食品等其他違法違規行為。

六、工作安排

本次專項治理工作共分為統一部署、自查自糾、抽查復查三

個階段進行。具體時間安排如下：

第一階段：工作部署階段，4月30日前完成。

縣醫療保障局下發專項治理工作方案，對專項治理工作統一進行部署。各相關單位和部門，制定各自的實施方案，并結合“打擊欺詐騙保宣傳活動月”做好相關宣傳啟動工作。

第二階段：自查自糾階段，5月6日至6月10日前完成。各相關單位和部門要結合各自實際，按照方案要求，“兩類機構”要認真開展自查自糾和整改落實工作（自查自糾數據起止時間為2018年1月1日-2020年5月31日）。自查結束后，“兩類機構”要填寫《醫保經辦機構自查情況統計表》和《定點醫療機構自查情況統計表》（見附件），向縣醫療保障局書面報送自查報告，列明自查存在的問題和整改落實情況，并主動清退因違法違規發生的醫保資金。

第三階段：現場檢查與抽查復查階段，5月6日至9月30日

前完成。縣醫療保障局將通過抽調業務骨干、專家、購買第三方服務

和邀請相關部門組成抽查工作組，對不低于20%的定點醫療機構醫保經辦機構開展現場檢查，同時要邀請當地新聞媒體參與，提高抽查透明度。同時要根據醫保服務協議管理，對全縣定點零售藥店開展檢查，并填寫《定點零售藥店檢查情況統計表》（見附件3）。對上級移交和本地受理舉報線索要全部納入現場檢查范圍。檢查發現自查自糾不到位、仍然存在違法違規使用醫保基金的行為，依法依規從嚴頂格處理，并公開曝光。

七、工作要求

（一）提高政治站位。各縣相關單位和部門切實增強責任意識，切實將打擊欺詐騙保作為本部門政治任務抓實抓細，守護好百姓的“救命錢”。