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【關鍵詞】新形勢 中等衛生職業教育 規劃醫學生涯 階段性教學方法
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2013）05-0171-01
臨床教學屬衛校的核心工作。作為一名臨床醫學教師，我在內科臨床教學工作已有十年經歷。從2000年到2012年期間擔任我校內科學教學工作以來，經常和學生們交流和探討學習方法，對實際情況較為了解。也深刻地體會到中職醫學教學的特殊性和靈活性。具體而言主要有以下兩點：
一、從實際情況出發，靈活調整教學模式。
在醫學教育方面傳統模式分為兩個階段：
第一階段，以高中理科為基礎進一步完成醫學基礎科目的學習，如《解剖學》、《生理學》、《病理學》、《微生物學》、《免疫學》、《藥理學》、《診斷學》等科目，打下扎實的理論基礎。
第二階段，從基礎學科向臨床學科推進，逐漸掌握《內科學》、《外科學》、《婦產科》、《兒科》的診療理論和研究方法。
傳統教學模式優點是基礎理論扎實。從完成第一階段以后，學生就具有了較強的自學能力，基本上能自學臨床醫學教材的內容。對疾病的發病原理和發病機制已經有較為深入的了解。這些內容教師上課時只要簡要講解即可，而把重點放在診斷和治療方面。
這樣將會得到較好的教學效果，主要有以下兩個方面：
1.學生容易形成獨立的臨床思維能力，培養了大量實用型的醫學人材。
2.基礎扎實，在科究方面有相當的潛力，為少見病、疑難病的診治提供理論基礎。
分析：很顯然傳統教學模式符合人類思維和認知發展的普遍規律，是理想的教學方法。但是科學的教育理論必須和實際情況相結合才能開花結果。美好的愿望在現實殘酷中總是顯得蒼白無力！事實已經證明，這種教學模式對于中等職業醫學生來說不太適用。如果在中職醫學教育中仍然沿用以上的教學模式。將會出現這樣的結果：由于學生對發病原理和發病機制的了解不透徹不夠深入，無法理解在診斷和治療疾病中出現的種種紛繁而復雜的情況。導致學習興趣嚴重下降，甚至無法完成學習任務。
二、為了探討中等職業衛生教育的內在規律，我們一直在實踐摸索，走過很多彎路。最后提出醫學生涯的概念和階段性教學方法。
醫學生涯指中職醫學生要作好長期學習的心理準備。不但在校期間學習理論，而且要在畢業以后從事醫療實踐中不斷地學習醫學理論。通過學習-實踐-再學習的循環往復過程不斷地完善自己的理論體系。采用階段性學習方法，主要分三個階段。
（1）初級階段：變理論學習為操作技能培養，初步掌握一般性疾病的診療技能。
臨床醫學是以經驗總結為主的學科。隨著近代科學技術的發展和微生物、分子生物學、病理學，免疫學的發展，這一學科被賦予了很多新的內容。但是從總體而言并沒有改變它的基本屬性。臨床實踐證明，對于一般性疾病，采用以問診和體格檢查為主的診斷方法，往往已經可以得出正確診斷。而對于少見的疑難病例，常需要用到特殊檢查和深入的理論知識予以分析研究。中職醫學生的培養目標既是對一般性疾病診療的實用型人材，所以掌握一般疾病的診療技能是這一階段的主要任務。
（2）中級階段：指進一步進入大專階段學習，在這個階段里學生已經有一定的基礎和臨床經驗，也懂得要對少見病疑難病做出正確的判斷和精確治療，需要加深醫學基礎科目學習的道理。
（3）高級階段：指進入本科階段學習，學習方法基本接近于傳統模式。
中職學生在校期間基本屬于第一階段教育。初學者獲取知識的主要途徑是目睹醫生護士處理病情的實際操作步驟和方法。所以教師應多帶學生去醫院見習，把復雜的理論知識融合到實際操作能力的培養之中。比如我們在給病人看病的時候是如何和病人交談的，如何采集病史資料，如何分析病情作出診斷，如何組織和書寫各種病案資料。這些內容均應詳細地呈現在學生的面前。實踐證明采用以上的教學方法不但是可行的，而且是必需的。
醫學涉及生物物理學知識非常廣泛。為便于學習、掌握可把臨床醫學常涉及的生物物理學知識歸納為三類。其一，解釋各種生物物理現象的知識，包括闡明現象的實質、變化過程、規律和成因或機理等。其二，分析各種物理(嚴格講應是生物物理)檢測結果的知識，包括所檢測的生物物理信息的產生、產生機理、變化規律和采集方法，檢測手段及圖象形成的生物物理原理，檢測圖象的分析、歸納而獲取結論。其三，闡明各種物理因素的生物效應的知識，包括物理因素的性質、所激發的生物效應及其變化規律，生物效應產生的機理，對疾病的治療作用，對機體的危害緣由和防護等。
2要求知其所以然必須開物理課
科學知識可分為理論知識和經驗知識兩大類。生物物理學也不例外。常說對事物不僅要知其然，還要知其所以然。其實前者就是只要求掌握其經驗知識，而后者則要求掌握其理論知識，從理論上把握事物。亦即不僅能認識其表象，還能闡明產生表象的內在實質，揭示表象運動、變化規律的機理。要求醫生能從理論上把握臨床醫學中常涉及的生物物理問題，就必須開設物理課，否則是不可能的。要求醫生從理論上解決醫學中涉及物理的問題越多越深，所需具備的物理相關知識越廣越深，自然物理課學時應越多。一直以來只講授純物理知識，不結合講授在醫學中的應用，即不結合闡明醫學中的生物物理問題，要學生自學解決是很困難的。應該既講授物理理論也講授必要的生物物理知識，才能做到學以致用。學生掌握臨床醫學常涉及的生物物理知識能適應如下四個方面的需要。其一，行醫需要。有了相關生物物理知識才能從理論上全面、準確、深刻分析、理解、掌握行醫過程中涉及物理問題的醫學理論、技能和方法，才能高屋建瓴，在理論指導下，以清晰的思路，全面思考，準確診斷、有效治療。其二，科研需要。臨床各學科多有涉及生物物理的課題。沒有相應的生物物理知識只能望而興嘆。反之則如虎添翼，可以在更寬的知識領域開展科研，為醫學科學發展作更多貢獻，提升人生價值。例如秦任甲教授就發現長期以來人們只從血流動力學角度分析和利用超聲多普勒血流頻譜圖，這里存在個缺陷。可能是有關人員不具備血液流變學知識所致。他率先提出，應該加上血液流變學才能全面、準確分析和充分利用頻譜圖的豐富內涵，可以把頻譜圖作為有效手段來研究在體血管紅細胞向軸集中的規律，并指導同行開展合作研究取得成果。其三，提高需要。工作中必然會遇到許多尚未掌握的涉及物理的醫學問題。這就得靠自學更寬更深的物理、生物物理知識才能解決這些問題，提高自己的理論水平和技能。在校所學將成為自學習提高的基礎。其四，思維需要。人的思維不外乎邏輯(抽象)思維和形象思維，都是人在各成長階段學習積累起來的。大學是人的思維知識和能力形成的十分重要的階段。在學習、運用物理學、生物物理學過程中，在知識拓展的同時使物理的形象思維和數理邏輯思維得到尤其強的培養提高。數理邏輯思維是邏輯思維的十分重要的組成部分。物理的這些思維能力的增強，使之在學醫、行醫和醫學研究中終身受益。一流名校能安排物理課近百學時，甚至還結合講授生物物理知識就是認同上述觀點的佐證。其決策者和努力學習物理的學生都是有遠見的。這正是一流名校要求學生從理論上掌握物理、生物物理，培養高水平醫學人才的體現。
3只求知其然則可開可不開物理課
3.1可憑生物物理經驗知識行醫
大量事實表明，一般醫生都是憑借物理、生物物理經驗知識而非理論知識來理解、闡明、處置醫學中涉及物理的問題。其在三類生物物理知識上的表現為：其一，對醫學中涉及物理的現象即生物物理現象不理解，無從解釋或者粗略地，含糊地理解或解釋。也有以打比方的方式來認識或闡明。例如用粥的濃稀來說明血液黏度大小，流阻大小，而導致血壓高低，極少見有醫生能用泊肅葉定律等相關知識做出理論解釋。其二，當用生物物理檢測進行診斷時：對他人的檢測，一般只憑檢測醫生的文字結論做出診斷，有時查看檢測圖象也只機械地與自己記憶中的正常圖象對比而作診斷，并不理解圖象是怎樣形成的，甚至不理解結論是怎樣依據圖象分析而獲得的；對自己的檢測，一般都憑借自己對檢測到的生物物理信息與記憶中的正常信息對比而作診斷，至于為什么能產生這樣的信息未必明了。其三，利用物理因素進行治療時，一般只知道某種因素或方法有療效或只會治療操作，對其療效產生的物理機理或不知或不全知。這些表明：一般臨床醫生的物理知識還只是經驗性的，并未上升到理論。但一直以來臨床醫生就依賴這樣的經驗知識不也診治好許許多多疾病？其中許許多多不也成為專家、主任和教授等高級醫生？這只能說要求不高時，醫生不一定非要多么寬深扎實的物理和生物物理理論功底才能行醫。事實上臨床教師，甚至生理學教師課堂講授和相關醫學書籍對許多涉及物理的問題也只講現象，并未從物理、生物物理理論上把產生現象的緣由闡明清楚，仍然只停留在經驗知識層面上。學生也只能承認如此，達不到理論認識的高度。這樣行醫必然缺乏物理、生物物理理論指導，對診治涉及物理問題的疾病往往思維明晰不起來，只能憑經驗了。按以上所述，醫生所需物理、生物物理知識的寬深程度伸縮性很大，高則要求具有較寬深扎實的功底，能適應前面提及的四個需要，成為物理理論型醫生；低則只要求具備中學物理基礎，對行醫過程中遇到涉及物理的問題能有所了解，成為物理經驗型醫生。
3.2對學生的物理要求依培養目標而定
就原則而言，對物理課的要求和學時安排都是由決策者根據各自專業培養目標的需要而確定的。但實際決定時必然受到決策者對物理、生物物理在專業中的作用和地位；醫生所需物理、生物物理寬窄深淺的認識程度的影響。鑒于各院校決策者的這種認識難免差異，醫生應具備的物理、生物物理的寬深程度伸縮性又很大，不同檔次院校培養目標顯然不同，導致其物理課學時明顯不同。一流名校為八九十學時以上。二流省(市區)屬醫科大學為六七十學時。三四十學時以下的出自三流學院，除去10來學時的實驗課，還能比高中物理加深拓寬多少內容呢？據悉，還有學院把這門課改為任意選修課，選修者不到5％，等同于取消。不排除有些院校對物理、生物物理在專業中到底能發揮怎樣的作用，需要安排多少學時為宜，并未作深入的調查研究，其學時數是隨意或參照同檔次院校而確定的，帶有一定盲目性。巧的是各院校安排學時多少與其在人們心目中的地位高低是相吻合的。總之，鑒于醫生所需物理、生物物理的寬深程度伸縮性很大，對各院校的學時安排不必厚非。
4改革臨床醫學專業物理教學內容
4.1改革目標
無論培養物理理論型還是物理經驗型醫生，只要開設物理課就應該改革純物理的教學內容。一直以來絕大多數院校都只開物理課，講授純物理知識，絲毫不結合講授醫學所涉及的物理問題———醫學物理學問題。其結果必然導致：無的放矢，所學純物理知識不會應用，學而用不上等于不學；不僅使學生得不到把物理知識應用于闡明醫學物理學問題的訓練，還會造成醫學物理學知識斷層，很難適應前面提及的四個需要；使學生看不到所學知識的應用情境，使歷屆學生產生“物理無用論”，求知欲望低，學習不使勁，所學知識似懂非懂，很難用于理解學醫和行醫過程中遇到的物理問題。改革目的：必須破除思想上長期形成的只講授純物理知識，絲毫不與醫學中的應用相結合，改革也只增刪純物理知識，絲毫不納入最為實用的醫學物理內容的定勢思維，克服過去教學內容脫離醫學實際的現象。安排適當的學時數，以臨床常涉及的醫學物理學內容為主，輔以必要的物理學基礎，形成新的教學內容體系，以適應臨床醫學較高要求的需要，較好發揮物理、醫學物理在臨床醫學中應有的作用。
4.2改革途徑之一
沒有醫學物理學解決不了醫學中涉及物理的問題。不開這門課就如同過河斷了橋或知識斷了層，物理學很難跨越斷橋或斷層直接闡明醫學中涉及物理 的問題。開物理課主要為學習、運用醫學物理學打基礎。只開前者而不開后者就是無的放矢。物理學與化學，醫學物理學與生物化學在醫學中的作用與地位十分相似。設想只講授化學知識而不講授生物化學知識，學生能掌握醫學中涉及化學的知識嗎？有條件的應該開設物理和醫學物理兩門課，實現基礎知識與應用知識較完美的結合。這應該是物理教學內容改革的首選途徑。
4.3改革途徑之二
對于不便把物理課和醫學物理課分開開設的院校可以把兩者合拼開出。以臨床常涉及的醫學物理知識為主，輔以相關物理基礎。這門教材也可稱為醫學物理學[2]。學時多少都可以開。這樣就把基礎理論與醫學應用有機結合起來，做到有的放矢，學以致用，使學生學習積極性增強，學習效果提高，知識結構改善，增進其解決實際問題的能力。
5改革困難所在
5.1缺乏闡明醫學物理問題的知識
要把臨床醫學常涉及的物理問題納入教材并非易事。這些問題許多尚未能從理論上獲得闡明或者透徹闡明，還有待研究解決，構建起這些問題的較完整的理論知識，否則無多少臨床常涉及的物理問題可講授。不信，可從三個方面考察：其一,查閱生理學、心血管內科學等醫學基礎和臨床書籍；其二,聽聽醫學基礎和臨床教師講課。書中所寫，教師所講，涉及物理的許多問題都只陳述現象，或借實驗數據、圖表闡明，或籠統、粗略交代，或打比喻解釋，甚至含糊講授。這些充其量說也不過是醫學物理學的經驗層面上的知識，未能從本質上,機理上,亦即理論層面上闡明問題，回答不了為什么?其三,查閱期刊論文，可發現生物物理學的研究火熱得很，很多，但屬于臨床醫學常涉及的物理問題卻很少。總不能教材所寫,課堂所授結合醫學的內容盡是經驗知識吧？這就必須對寓于人體各臟器的臨床醫學常涉及的物理問題逐個加以研究，構建起闡明逐個問題的一系列理論，形成豐富的臨床醫學常涉及的醫學物理學知識體系，可供選擇講授。要達到如此，要經歷很長時間，付出許多艱辛勞作。秦任甲自上世紀80年代就開始這方面的研究，取得一系列論著成果。這還不夠，得依靠同行廣泛參與才能構建起這個知識體系。
5.2醫學物理問題如何通俗化
科研構建起的醫學物理的一系列論文形式的理論知識，還只是具備了課堂講授的素材。必須按照教材而非一般參考書的要求，使復雜、繁瑣、深奧、數學表達太深、醫學基礎要求太多等等而造成教師難以講授，學生難以理解的內容盡可能通俗、簡明、淺顯、形象、直觀，做到教師好教，學生好學。這些講起來容易，面對一個個具體問題要加以處理好時一定會遇到不少具體困難的。只要充分發揮群體的智慧，不斷深入探索，總有一天人們會造就一本內容豐富，基礎和應用知識恰當結合，適用的開創性教材。
5.3教師缺少醫學物理知識
1.案例立體教學中教師占據著主導地位
采用案例立體教學可更好地發揮教師在教學中的主導作用，教師將教學的內容與實際病例密切聯系，循序善誘地引導學生去獨立思考。同時不斷提出問題進行總結和分析。案例立體教學法對教師的綜合素質和綜合能力提出了比傳統講課法更高的要求，教師要掌握教材重點和難點及各內容內在聯系，及時更新教學內容，補充教案，不斷地搜集適宜教學的臨床病例。充分利用各種輔助檢查資料及結果，以及現代化技術手段，將各學科知識相互聯系。通過剖析實際病例，引導學生將基礎醫學和臨床醫學知識等縱向聯系，并將口內、口外、正畸、修復等相關專業知識進行橫向聯系，融會貫通、相互滲透、靈活運用。因此案例立體教學法是臨床實際病例的真實模擬，教師以培養學生分析和處理實際問題的能力為核心，讓學生掌握分析和解決臨床實際問題的方法，提高學生的綜合運用能力，使教學質量和教學水平不斷提高。
2.案例立體教學的設計及案例選擇對教師提出更高要求
在口腔臨床案例立體教學中，如何選擇合適的病人，并根據學生已有的知識以及教學目標設計問題是案例立體教學的首要問題。教師必須按照教學大綱的要求，明確重點和難點問題，同時考慮不同層次學生的學習和接受能力，有針對性地嚴格選擇典型案例。所選的典型案例可由簡單到復雜，內容豐富且有一定難度，并根據典型病例設計出一系列問題。案例問題的設計，可以是醫學常識也可以是口腔醫學的特殊問題，可以是單一問題也可以是綜合分析問題。例如上頜前牙根端囊腫，可根據患者的典型口腔X線及三維CT成像片，結合患者的病史及臨床表現，利用牙齒標本、模型、病例照片、病理圖片、視頻教學、網絡教學平臺技術等手段，演示病變從齲齒開始、經牙體牙髓病到根尖病、進一步到頜骨病變的疾病發展進程，以揭示從微觀變化到宏觀的變化，以及牙與頜骨病變三維立體空間關系。教師先提出根端囊腫的一系列問題，直觀形象地講解發病原因及與含牙囊腫、角化囊性瘤及成釉細胞瘤的鑒別診斷。學生先在離體牙及仿真頭模多媒體系統上進行開髓及根管治療，教師利用上頜根端囊腫手術示教系統，以高清信號輸出在網絡上，進行一體化同步直播、錄制，最后進行病例分析討論。恰當的典型病例通過教師的講解啟發，由表及里，由淺入深，循序漸進，留給學生足夠廣闊的思維空間，以及參與課堂討論的空間，使學生掌握上頜骨囊腫的理論知識和基本操作技能。
二、案例立體教學有利于激發學生的主觀能動性，提高教學效果
1.案例立體教學激發學生學習的興趣
口腔案例立體教學通過典型病例及仿真模型等各種現代化的教學設施模擬口腔臨床環境，使枯燥的醫學理論知識的學習更具吸引力。教師精心選擇好符合教學大綱及教學內容要求的教學案例，在課堂討論中審時度勢、因勢利導，使學生在模擬的口腔臨床情境中設身處地、主動地思考和分析各式各樣的臨床問題，為口腔醫學生的臨床分析和綜合診治提供了一個訓練的場景。口腔案例立體教學生動形象、內容豐富，激發了學生的學習興趣、活躍了課堂氣氛。教學更形象化、可視化、直觀化及可操作化，縮短了理論與實踐之間的距離。學生通過真實病例的討論，親身感受了臨床思考、分析、推理和判斷的全過程，充分體會到主動參與及正確診治疾病帶來的榮耀感及成就感。口腔案例立體教學有利于增強教師與學生之間的互動，能夠最大限度地調動學生的學習積極性，自覺地參與學習和討論，在分析案例、課堂討論及仿真頭模實際操作等環節中充分發揮學生的主體地位和主體作用，使學生由被動接受知識變為主動接受知識與運用知識，提高了教學效果。案例立體教學是以教師引導、學生參與為主的全新的口腔臨床教學方法，案例立體教學的實施提高了口腔臨床醫學教學質量。
2.案例立體教學培養了學生的綜合能力
口腔案例立體教學通過展現一些真實的典型問題模擬臨床環境，為每個學生提供了一個相對個性化的、多渠道的獲取知識的機會，提高了學生臨床前期的實踐操作技能。在緊密結合實際的理論學習中提高了學生的綜合素質，為學生的終身發展奠定了基礎。口腔醫學生以一個醫生的角度分析、解決問題，從而提高了學生處理、解決問題的能力。這充分體現以學生為中心的特征，從而能夠充分調動學生的學習熱情和潛能。同時克服了學生多、患者少、學生只能看到每個病人病程中的一個點的問題;也克服了書面病例教學不能展示圖像、音頻、視頻內容的缺點。通過圖片、動畫、音頻，能生動形象地全方位展示疾病的特點，豐富案例教學內容，使案例教學邁上新臺階。口腔醫學專業學生臨床實習前仿真教學就是在這種模擬的臨床治療環境中學習，使學生盡早了解、掌握臨床上口腔專業課程的各項操作技術，并且熟悉臨床環境，很好地將口腔專業理論教學、實驗室教學與臨床教學有效地結合起來。這種教學模式大大調動了學生的專業學習積極性和興趣，強化了學生的理論知識，培養了口腔醫學生的臨床思維能力，提高了學生臨床實踐操作能力。
醫學涉及生物物理學知識非常廣泛。為便于學習、掌握可把臨床醫學常涉及的生物物理學知識歸納為三類。其一，解釋各種生物物理現象的知識，包括闡明現象的實質、變化過程、規律和成因或機理等。其二，分析各種物理(嚴格講應是生物物理)檢測結果的知識，包括所檢測的生物物理信息的產生、產生機理、變化規律和采集方法，檢測手段及圖象形成的生物物理原理，檢測圖象的分析、歸納而獲取結論。其三，闡明各種物理因素的生物效應的知識，包括物理因素的性質、所激發的生物效應及其變化規律，生物效應產生的機理，對疾病的治療作用，對機體的危害緣由和防護等。
2要求知其所以然必須開物理課
科學知識可分為理論知識和經驗知識兩大類。生物物理學也不例外。常說對事物不僅要知其然，還要知其所以然。其實前者就是只要求掌握其經驗知識，而后者則要求掌握其理論知識，從理論上把握事物。亦即不僅能認識其表象，還能闡明產生表象的內在實質，揭示表象運動、變化規律的機理。要求醫生能從理論上把握臨床醫學中常涉及的生物物理問題，就必須開設物理課，否則是不可能的。要求醫生從理論上解決醫學中涉及物理的問題越多越深，所需具備的物理相關知識越廣越深，自然物理課學時應越多。一直以來只講授純物理知識，不結合講授在醫學中的應用，即不結合闡明醫學中的生物物理問題，要學生自學解決是很困難的。應該既講授物理理論也講授必要的生物物理知識，才能做到學以致用。學生掌握臨床醫學常涉及的生物物理知識能適應如下四個方面的需要。其一，行醫需要。有了相關生物物理知識才能從理論上全面、準確、深刻分析、理解、掌握行醫過程中涉及物理問題的醫學理論、技能和方法，才能高屋建瓴，在理論指導下，以清晰的思路，全面思考，準確診斷、有效治療。其二，科研需要。臨床各學科多有涉及生物物理的課題。沒有相應的生物物理知識只能望而興嘆。反之則如虎添翼，可以在更寬的知識領域開展科研，為醫學科學發展作更多貢獻，提升人生價值。例如秦任甲教授就發現長期以來人們只從血流動力學角度分析和利用超聲多普勒血流頻譜圖，這里存在個缺陷。可能是有關人員不具備血液流變學知識所致。他率先提出，應該加上血液流變學才能全面、準確分析和充分利用頻譜圖的豐富內涵，可以把頻譜圖作為有效手段來研究在體血管紅細胞向軸集中的規律，并指導同行開展合作研究取得成果。其三，提高需要。工作中必然會遇到許多尚未掌握的涉及物理的醫學問題。這就得靠自學更寬更深的物理、生物物理知識才能解決這些問題，提高自己的理論水平和技能。在校所學將成為自學習提高的基礎。其四，思維需要。人的思維不外乎邏輯(抽象)思維和形象思維，都是人在各成長階段學習積累起來的。大學是人的思維知識和能力形成的十分重要的階段。在學習、運用物理學、生物物理學過程中，在知識拓展的同時使物理的形象思維和數理邏輯思維得到尤其強的培養提高。數理邏輯思維是邏輯思維的十分重要的組成部分。物理的這些思維能力的增強，使之在學醫、行醫和醫學研究中終身受益。一流名校能安排物理課近百學時，甚至還結合講授生物物理知識就是認同上述觀點的佐證。其決策者和努力學習物理的學生都是有遠見的。這正是一流名校要求學生從理論上掌握物理、生物物理，培養高水平醫學人才的體現。
3只求知其然則可開可不開物理課
3.1可憑生物物理經驗知識行醫
大量事實表明，一般醫生都是憑借物理、生物物理經驗知識而非理論知識來理解、闡明、處置醫學中涉及物理的問題。其在三類生物物理知識上的表現為：其一，對醫學中涉及物理的現象即生物物理現象不理解，無從解釋或者粗略地，含糊地理解或解釋。也有以打比方的方式來認識或闡明。例如用粥的濃稀來說明血液黏度大小，流阻大小，而導致血壓高低，極少見有醫生能用泊肅葉定律等相關知識做出理論解釋。其二，當用生物物理檢測進行診斷時：對他人的檢測，一般只憑檢測醫生的文字結論做出診斷，有時查看檢測圖象也只機械地與自己記憶中的正常圖象對比而作診斷，并不理解圖象是怎樣形成的，甚至不理解結論是怎樣依據圖象分析而獲得的；對自己的檢測，一般都憑借自己對檢測到的生物物理信息與記憶中的正常信息對比而作診斷，至于為什么能產生這樣的信息未必明了。其三，利用物理因素進行治療時，一般只知道某種因素或方法有療效或只會治療操作，對其療效產生的物理機理或不知或不全知。這些表明：一般臨床醫生的物理知識還只是經驗性的，并未上升到理論。但一直以來臨床醫生就依賴這樣的經驗知識不也診治好許許多多疾病？其中許許多多不也成為專家、主任和教授等高級醫生？這只能說要求不高時，醫生不一定非要多么寬深扎實的物理和生物物理理論功底才能行醫。事實上臨床教師，甚至生理學教師課堂講授和相關醫學書籍對許多涉及物理的問題也只講現象，并未從物理、生物物理理論上把產生現象的緣由闡明清楚，仍然只停留在經驗知識層面上。學生也只能承認如此，達不到理論認識的高度。這樣行醫必然缺乏物理、生物物理理論指導，對診治涉及物理問題的疾病往往思維明晰不起來，只能憑經驗了。按以上所述，醫生所需物理、生物物理知識的寬深程度伸縮性很大，高則要求具有較寬深扎實的功底，能適應前面提及的四個需要，成為物理理論型醫生；低則只要求具備中學物理基礎，對行醫過程中遇到涉及物理的問題能有所了解，成為物理經驗型醫生。
3.2對學生的物理要求依培養目標而定
就原則而言，對物理課的要求和學時安排都是由決策者根據各自專業培養目標的需要而確定的。但實際決定時必然受到決策者對物理、生物物理在專業中的作用和地位；醫生所需物理、生物物理寬窄深淺的認識程度的影響。鑒于各院校決策者的這種認識難免差異，醫生應具備的物理、生物物理的寬深程度伸縮性又很大，不同檔次院校培養目標顯然不同，導致其物理課學時明顯不同。一流名校為八九十學時以上。二流省(市區)屬醫科大學為六七十學時。三四十學時以下的出自三流學院，除去10來學時的實驗課，還能比高中物理加深拓寬多少內容呢？據悉，還有學院把這門課改為任意選修課，選修者不到5％，等同于取消。不排除有些院校對物理、生物物理在專業中到底能發揮怎樣的作用，需要安排多少學時為宜，并未作深入的調查研究，其學時數是隨意或參照同檔次院校而確定的，帶有一定盲目性。巧的是各院校安排學時多少與其在人們心目中的地位高低是相吻合的。總之，鑒于醫生所需物理、生物物理的寬深程度伸縮性很大，對各院校的學時安排不必厚非。
4改革臨床醫學專業物理教學內容
4.1改革目標
無論培養物理理論型還是物理經驗型醫生，只要開設物理課就應該改革純物理的教學內容。一直以來絕大多數院校都只開物理課，講授純物理知識，絲毫不結合講授醫學所涉及的物理問題———醫學物理學問題。其結果必然導致：無的放矢，所學純物理知識不會應用，學而用不上等于不學；不僅使學生得不到把物理知識應用于闡明醫學物理學問題的訓練，還會造成醫學物理學知識斷層，很難適應前面提及的四個需要；使學生看不到所學知識的應用情境，使歷屆學生產生“物理無用論”，求知欲望低，學習不使勁，所學知識似懂非懂，很難用于理解學醫和行醫過程中遇到的物理問題。改革目的：必須破除思想上長期形成的只講授純物理知識，絲毫不與醫學中的應用相結合，改革也只增刪純物理知識，絲毫不納入最為實用的醫學物理內容的定勢思維，克服過去教學內容脫離醫學實際的現象。安排適當的學時數，以臨床常涉及的醫學物理學內容為主，輔以必要的物理學基礎，形成新的教學內容體系，以適應臨床醫學較高要求的需要，較好發揮物理、醫學物理在臨床醫學中應有的作用。
4.2改革途徑之一
沒有醫學物理學解決不了醫學中涉及物理的問題。不開這門課就如同過河斷了橋或知識斷了層，物理學很難跨越斷橋或斷層直接闡明醫學中涉及物理的問題。開物理課主要為學習、運用醫學物理學打基礎。只開前者而不開后者就是無的放矢。物理學與化學，醫學物理學與生物化學在醫學中的作用與地位十分相似。設想只講授化學知識而不講授生物化學知識，學生能掌握醫學中涉及化學的知識嗎？有條件的應該開設物理和醫學物理兩門課，實現基礎知識與應用知識較完美的結合。這應該是物理教學內容改革的首選途徑。
4.3改革途徑之二
對于不便把物理課和醫學物理課分開開設的院校可以把兩者合拼開出。以臨床常涉及的醫學物理知識為主，輔以相關物理基礎。這門教材也可稱為醫學物理學。學時多少都可以開。這樣就把基礎理論與醫學應用有機結合起來，做到有的放矢，學以致用，使學生學習積極性增強，學習效果提高，知識結構改善，增進其解決實際問題的能力。
5改革困難所在
5.1缺乏闡明醫學物理問題的知識
要把臨床醫學常涉及的物理問題納入教材并非易事。這些問題許多尚未能從理論上獲得闡明或者透徹闡明，還有待研究解決，構建起這些問題的較完整的理論知識，否則無多少臨床常涉及的物理問題可講授。不信，可從三個方面考察：其一,查閱生理學、心血管內科學等醫學基礎和臨床書籍；其二,聽聽醫學基礎和臨床教師講課。書中所寫，教師所講，涉及物理的許多問題都只陳述現象，或借實驗數據、圖表闡明，或籠統、粗略交代，或打比喻解釋，甚至含糊講授。這些充其量說也不過是醫學物理學的經驗層面上的知識，未能從本質上,機理上,亦即理論層面上闡明問題，回答不了為什么?其三,查閱期刊論文，可發現生物物理學的研究火熱得很，很多，但屬于臨床醫學常涉及的物理問題卻很少。總不能教材所寫,課堂所授結合醫學的內容盡是經驗知識吧？這就必須對寓于人體各臟器的臨床醫學常涉及的物理問題逐個加以研究，構建起闡明逐個問題的一系列理論，形成豐富的臨床醫學常涉及的醫學物理學知識體系，可供選擇講授。要達到如此，要經歷很長時間，付出許多艱辛勞作。秦任甲自上世紀80年代就開始這方面的研究，取得一系列論著成果。這還不夠，得依靠同行廣泛參與才能構建起這個知識體系。
5.2醫學物理問題如何通俗化
科研構建起的醫學物理的一系列論文形式的理論知識，還只是具備了課堂講授的素材。必須按照教材而非一般參考書的要求，使復雜、繁瑣、深奧、數學表達太深、醫學基礎要求太多等等而造成教師難以講授，學生難以理解的內容盡可能通俗、簡明、淺顯、形象、直觀，做到教師好教，學生好學。這些講起來容易，面對一個個具體問題要加以處理好時一定會遇到不少具體困難的。只要充分發揮群體的智慧，不斷深入探索，總有一天人們會造就一本內容豐富，基礎和應用知識恰當結合，適用的開創性教材。
5.3教師缺少醫學物理知識
關鍵詞：診斷學教學 教學改革 創新 教學模式
1、引言
診斷學是綜合運用一系列基本醫學知識、理論與技能對疾病實施診斷的醫學分支，是醫學生在學習過程中所必須掌握的一門由基礎課程向臨床課程過渡的橋梁學科。該學科教學的主要內容包括患者病史采集、體格檢查、癥狀與體征判斷以及實驗室相關檢查等多個方面，其教學成效的優良特性對臨床醫學生養成完善的臨床思維能力與診斷水平具重大現實意義。基于此，廣大醫學院教師需進一步深化該學科教學之內涵，并以此不斷提升醫學生之未來臨床創新能力。本文即是針對此方面問題，從發掘當前臨床診斷學教學模式中所反映出的主要問題入手進行總結分析，并嘗試提出相關教學改革措施，旨在為醫學教育同行提供參考。
2、當前診斷學教學所反映出的主要問題
2.1學生基礎知識的欠缺在一定程度阻礙了診斷學教學質量的提高
我們知道，診斷學是將基礎醫學理論知識聯系臨床診斷實踐的過度性學科，因此要確保在該學科的學習中能取得更好的成效，具備更高多學科醫學基礎知識掌握程度是一個非常必要的條件，這些基礎醫學學科比如包括解剖學、病理生理學、組織胚胎學、微生物學以及病理學等。當然更高的要求還應當對這些學科知識具有一定相互關聯的能力，這也是確保臨床診斷準確率的最客觀才保障。比如我們在進行心臟聽診的體格檢查教學時，如果不具備良好的組織解剖學知識，就不可能準確掌握心臟瓣膜的位置；如果不能從生理學方面理解心臟的搏動規律與血液運行順序，自然就不能更好地理解心臟聽診主要內容之含義。總體來看，在學習任務相對繁重的情況下，實際中始終有部分學生難以全面綜合性地掌握這些基礎知識，因此可在一定程度對診斷學的教學效果產生影響。
2.2診斷學教學的課程設置不夠科學
我們有理由相信，一個醫學生如果未能很好地掌握診斷學相關知識，勢必不可能成為一個合格的醫生。然而，排除學生自身的因素，教學方式的合理性也是直接影響學生掌握知識程度的重要客觀因素。而就當前多數醫學院對診斷學課程的設置情況來看，該門課程太少的課時與較多的課程內容愈發顯得矛盾突出，以至于教師只能在有限的課程時間內有部分有選擇性地授課，進而導致講解不夠全面和深入，雖然說大學生應鼓勵和腸道自學，但教師的課堂講授也是不容忽視的。
2.3診斷學所包含的基礎內容有與臨床教學脫節的情況
也正是因為診斷學為基礎醫學與臨床醫學的橋梁學科，所以在教學活動中就必須做到基礎與臨床兩方面的學習并重，進而在大號基礎知識根基的同時幫助實踐能力的提高，同時也能在臨床見習中進一步加深對理論知識的理解。但在顯示的診斷學教學中普遍還存在重基礎而輕實踐的情況，從而導致診斷學主要的教學內容大部分都是在課堂的授課中完成，而相對欠缺了實驗室與臨床見習的實踐內容，很難做到課本知識的臨床轉化，未能完全達到診斷學教學最理想的目的。
2.4教學模式與考核方式仍比較傳統
目前大部分的醫學院在進行醫學基礎課程的教學時仍采用的是傳統的教學模式，即是所謂的“灌輸式”和“填鴨式”教學法，從而在很大程度上抹殺了學生學習的主動性與積極性，同時更容易對學習的內容產生倦怠感，其創新能力便更是無從談起，被動地學習僅僅成為了應付考試的一種需要。然而就考試的情況來看，起模式也是比較陳舊的，仍是以傳統的筆試為主，而這樣的考試往往又造成學生死記硬背以提高成績，其辨析問題的能力并未得到實質上的提高。基于此改革教學與考試的模式均應成為診斷學教學模式亟待解決的問題。
3、臨床診斷學教學模式的改革措施分析
3.1加強基礎知識教學以幫助學生獲得扎實的理論基礎
加強基礎知識教學是幫助學生掌握好診斷學知識的第一步。作為教師，應在日常的教學活動中多引導學生進行基礎課程的復習，以此不斷對舊學的基礎醫學知識適時鞏固，其中需特別主要加強生理學、生物化學、病理學、解剖學、組織胚胎學、病理生理學、微生物學等課程的重溫，如此才能為幫學生更好地掌握診斷學知識打下見識的基礎。如在心臟聽診的體格檢查時，要求學生能夠準確說出心臟各個瓣膜的位置、血液循環的路線等。這樣才能更好地學習本門課程。
3.2科學設置診斷學課程以提高課堂授課質量
在長期的教學活動中，筆者發現教師課堂的授課質量與學生的學習興趣和學習成績存有非常密切之聯系。而科學安排診斷學課程是學好該門學科的重要條件。我們必須清楚地認識到，隨著當前科技的進步，醫學學科的內部分支也會更加地細化，但也不能因此而縮減基礎課程的授課課時，在課時嚴重減少的情況下，多數教師均是在匆匆忙忙中完成授課程序，進而會對授課質量造成嚴重影響。很多時候，其目的變成了為了完成課程講授任務，而不是為了提高學習質量。因此說，適當的增加學時，合理設置診斷學的課程是提高診斷學教學質量的一個必備條件。
3.3理論聯系實際，加強實踐能力的訓練
實踐能力是指：學生應用所學的理論知識和實驗技能解決實際問題的能力。在此階段我們重點為學生創造動手實踐的條件，提出實驗方向和要解決的問題，鼓勵學生獨立或合作設計實驗和操作，完成后提交實驗分析報告。比如，在實驗診斷學中，除了學生必須動手完成血尿便常規檢查的訓練外，我們給學生一份病人的病史資料和體格檢查結果，讓學生提出為診斷提供依據的實驗室檢查項目和有鑒別診斷意義的實驗室檢查項目，預測會出現哪幾種檢查結果，根據不同的實驗室檢查結果，得出診斷結論。這樣，在訓練學生動手能力的同時，培養了學生的創新能力。
3.4逐步施行基礎知識考試與床操作相結合的考核模式
診斷學的特性決定了其考核的內容不應僅僅局限與基礎知識的筆試，只有將其與臨床操作考核較好地結合，才能更切實地達到考察教學成效的目的。豐富的醫學基礎知識，是我們形成發散性思維，提高醫療診斷水平的一個重要方面。沒有豐富的醫學基礎知識，就不可能全面地去看待一個疾病，在紛繁復雜的眾多癥狀中抓住疾病的主要矛盾，進行準確的診斷。診斷學基礎知識部分內容在考試考核的時候，可以作為筆試的重點部分。但是，診斷學的一些臨床技能操作也占有重要的地位。比如說診斷學中的體格檢查部分、穿刺術等內容都是偏重于臨床操作內容。在考試考核的時候，我們認為可以以實踐操作考核為主。畢竟對于學生來說，考試合格是其非常重視的一個方面。而考試考核方式的改革可以引導學生學好本門課程的重點。
4、結束語
綜上所述，作為醫學基礎課程與臨床課程間的橋梁學科，我們必須看到診斷學在醫學課程學習與教學中的重要地位。只有認真對診斷學教學中存在的問題進行積極思考并不斷開發出有針對性的改革措施，才能更有效地提高該學科的教學質量，也才能最大程度地提升醫學生未來臨床診斷工作的創新思維能力。
參考文獻：
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關鍵詞：宮頸細胞學；臨床帶教；循證醫學理論；評估
循證醫學（EBM）是遵循科學依據的臨床醫學，提倡將臨床醫生的臨床實踐和經驗與客觀的科學依據結合起來，并作出最正確、最安全有效的治療，傳統的臨床帶教之注重人的理性發展，片面的訓練人的認知能力[1]，忽視了學生主動學習的能力，由此產生刻板、僵化、墨守成規等，為了提高臨床帶教的質量，我院在宮頸細胞學的帶教過程中運用循證醫學理論，效果滿意，現將帶教報告總結如下。
1資料和方法
1.1一般資料
選取2009年8月~2009年11月在我院實習的60例本科實習生，隨機分為觀察組（30例）和對照組（30例），觀察組男性20例，女性10例，對照組男性19例，女性11例，兩組學生在年齡、在校學習成績等方面計較差異無統計學意義(P＞0.05)。
1.2方法
對照組應用傳統的帶教方法，帶教老師帶學生查房，主要對宮頸疾病患者進行詢問，查房結束后，集中講解宮頸疾病的病因、診斷方法、臨床表現、治療措施宮頸疾病患者進行新柏氏宮頸細胞學（TCT）、陰道鏡檢查、組織病理學診斷，并對患者進行對照，使學生能夠了解宮頸疾病與宮頸細胞學的基本知識。觀察組學生帶教過程中引入循證醫學理論，帶教老師提出宮頸疾病、宮頸細胞學的相關問題如宮頸疾病的原因、診斷、治療方法。
宮頸的細胞學特點，病理細胞學特點、細胞學診斷方法等[2]，要求學生利用互聯網、教科書等醫學資源，進行文獻檢索，用結論對宮頸疾病患者（病情典型，由帶教老師選定）進行分析，并作出診療方案[2]，采用不同的診斷方法確診宮頸疾病，病理診斷的方法，帶教老師根據學生的診療方案進行講解分析[2]，并逐步要求學生對新入院的宮頸疾病患者進行病因、臨床癥狀、體征、治療方案分析，并對帶教老師進行討論研究，執行治療方法。根據患者的新柏氏宮頸細胞學（TCT）、陰道鏡檢查、組織病理學診斷結果繼續擰系統性分析。在實習結束后對宮頸細胞學的相關知識進行考試，比較兩組學生的成績，并總結帶教經驗。
1.3統計學處理
應用SPSS13.0軟件進行統計學處理，計數資料以％表示，計量資料以((x±s)表示，組內和組間比較分別采用t檢驗和x2檢驗。P
2 結果
觀察組學生的平均成績為84.3±3.5分，對照組學生的平均成績為76.4±4.8分，觀察組學生成績明顯高于對照組，兩組成績比較差異有統計學意義（p＜0.05）。
3討論
循證醫學不同于傳統醫學，傳統醫學是以帶教老師的經驗醫學為主根據非實驗性的臨床經驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治患者[3]，循證醫學并非要取代臨床技能、醫學專業知識、臨床資料，只是強調任何醫療決策都應該建立在最佳的科學研究理論證據的基礎上。我院在臨床帶教過程中引入循證醫學理論，效果滿意，觀察組學生的平均成績為84.3±3.5分，對照組學生的平均成績為76.4±4.8分，觀察組學生成績明顯高于對照組，兩組成績比較差異有統計學意義（p＜0.05）。循證醫學與臨床科研方法的進步有關系，患者的健康和疾病受到自身生物學體征的影響，而個體之間、個體與群體之間存在著很大的差異，因此需要對患者進行循證治療，將此理論引入到臨床帶教工作中，提高了學生的綜合素質[4]，加強了人際溝通的技巧，帶教老師在帶教過程中，注意培養學生與患者的溝通能力，在與患者的溝通過程中，增強了自信心，對疾病的認識做到了了解不是單純的死記硬背，做好在臨床工作中可以應用并推廣。在宮頸細胞學的帶教工作中，能提高學生主動學習的興趣和能力， 放棄教師的主體地位，建立學生的主題地位，效果滿意值得在臨床帶教工作中推廣。
參考文獻：
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【關鍵詞】康復醫學；理論研究；臨床實踐；檢驗分析
【文章編號】1004-7484（2014）07-4235-01
1 康復醫學理論研究現狀分析
在醫學治療與護理工作中，康復醫學由于直接關系著患者接受治療后身心健康的有效恢復，因此其在醫學領域中的地位至關重要。在康復醫學國際普及發展的背景下，其理論知識的研究也日漸呈現出了多元化的發展特點。在康復醫學的理論研究中，美國與歐洲國家處于領先地位，康復醫學的發展正成為醫療技術的發展主流方向。就我國康復醫學的理論研究現狀進行分析，康復醫學理念的日漸普及和康復醫療技術的推進，都充分表現出了我國康復醫學發展的廣闊空間。現代康復醫學主要研究的理論內容是對傷殘病患者病后機體的有效恢復方法，并通過將康復評測與訓練融入到康復治療中，從而更為有效的促進患者機體和心理的康復。由于康復治療的開展是繼臨床治療后的重要工作，因此，其理論研究的過程必須強調以患者為護理中心，并在滿足患者實際需求的前提下，通過督促患者鍛煉并加以鼓勵，從而使其機體健康狀況得到有效的恢復并保持。
2 康復醫學臨床實踐效果檢驗
康復醫學的開展必須要與臨床治療相結合。在康復醫學的臨床實踐中，就內外科醫療與婦幼醫療等康復醫學的臨床效果進行分析，復查醫學在臨床中的開展不僅有效促進了及腦癱，偏癱和截癱等患者臨床護理水平的提高，在慢性病，精神心理疾病等患者病情的康復中也取得了顯著的成效。就中樞神經系統的康復醫學臨床成效進行分析，在對腦神經受損患者進行康復治療的過程中，采用的康復治療方式主要是肢體運動的訓練。由于訓練過程中施行的康復治療能夠幫助患者重新構建腦神經功能，因此在康復治療中通過對患者的運動方式進行訓練，能夠起到良好的康復治療效果。
在對周圍神經組織受損的患者進行康復治療時，主要治療方法是利用神經生長因子刺激交感神經與背根神經節細胞蛋白進行融合，從而促進神經元體積的膨脹，增加神經元之間的遞質傳輸，更為有效的提高患者神經系統興奮性。此外，神經系統的康復治療還采用了脈沖電刺激的方法，即通過對患者進行定期的脈沖刺激治療，促進患者神經細胞再生軸突的生長與分裂，從而有效的加快神經細胞的興奮傳遞效率，提高患者神經系統的恢復效率，提高康復治療的醫療效率。為了更為全面的保障康復治療臨床效果，在對患者進行康復治療的過程中還要針對康復功能進行評估，通過評估結果對康復治療的臨床實踐進行檢驗。針對不同患者的不同病狀，康復治療在臨床中可以結合運動功能評估，心理神經評估以及機體運動控制能力評估等評估內容，從而更為全面的得出患者康復過程中的相關數據，以此為參照對康復治療手段進行調整，并更為有效的實現康復治療的多層次檢驗。
3 康復醫學發展前景展望
隨著我國康復醫學多元化發展的推廣與完善，康復醫學所接納的患者類型將會進一步豐富，加之社會進步與發展對臨床醫療康復要求的逐漸提高，也會在很大程度上促進康復醫學技術水平的提高。為了更為有效的滿足社會需求，康復醫學在今后的發展中將涉及到更為廣泛的領域中，在保證醫療護理質量的同，通過指導并監督患者進行康復訓練，從而促進患者在接受臨床治療后康復效率的有效提升，并為其體制的增強和健康狀態的保持提供更為有力的保障。
結語：科學技術的迅速發展，將會在帶動醫學技術進步的同時，更為有效的促進康復醫學臨床水平的進一步提高。在科學技術推動康復醫學技術進步的同時，醫學領域也應在臨床醫學醫療技術的基礎上，采取有效的措施對康復醫學技術加以完善，從而使康復醫療手段能夠進一步豐富，從而滿足患者更為廣泛的康復需求，通過提高康復治療的人性化而實現醫療技術與患者間的互動，使得患者更為積極的參加到康復治療過程中。為了更深層次的發掘康復醫療的針對性與有效性，醫護人員還要對康復醫療和臨床醫學技術進行更為緊密的結合，為護理醫護工作的實際開展提供更為豐富的臨床參考。
參考文獻
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[摘要] 目的 探討以問題為基礎的學習（PBL）教學法在留學生腦血管病理論教學中的應用。 方法 在留學生腦血管病理論教學中，引入PBL方法。PBL教學模式在設計上遵循以病例為引導，以問題為基礎，理論與實踐相結合原則。調查PBL教學模式的應用效果。 結果 教學結果調查表明，PBL教學法能很好地調動留學生學習積極性（98.3%），提高綜合分析解決問題能力（95.0%）和理論實踐相結合能力（94.2%），留學生能熟練掌握診治腦血管病內容。 結論 PBL教學法提高了留學生腦血管病理論教學的教學效果，值得推廣應用。
[關鍵詞] 以問題為基礎的學習；腦血管病；理論教學
[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）11（b）-0147-04
Application of problem-based learning method in cerebrovascular disease theory teaching for foreign students
XUE Shouru HAN Xuefei CAI Xiuying DUAN Xiaoyu DONG Wanli
Department of Neurology， the First Affiliated Hospital of Soochow University， Jiangsu Province， Suzhou 215006， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of problem-based learning （PBL） teaching method on cerebrovascular disease （CVD） theory teaching for foreign students. Methods In theory teaching of CVD for foreign students education， the method of problem-based learning （PBL） was introduced to evaluate the teaching quality. PBL teaching mode was designed to follow the case as a guide and the problem as a basement， with the full combination of theory and practice. The application effect of PBL teaching method was investigated. Results PBL teaching method could help to manipulate the primitive of foreign students （98.3%） and improve foreign students' comprehensive ability to analyze and solve problems related to CVD （95.0%， 94.2%）. Foreign students could master CVD diagnosis and treatment by using PBL teaching method. Conclusion PBL teaching model has also improved the teaching quality of CVD course， and it is worthy of recommending.
[Key words] Problem-based learning （PBL）； Cerebrovascular disease （CVD）； Theory teaching
[基金項目] 蘇州大學校級教改項目（編號2009-sz-027）。
[作者簡介] 薛壽儒（1967.4-），男，醫學博士，主任醫師，博士生導師，蘇州大學附屬第一醫院神經病學教研室副主任；研究方向：腦血管病和神經變性病的基礎和臨床。
國內腦血管病具有發病率高、致殘率高和死亡率高的特點，給人類健康和生命造成極大威脅，同時給家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，腦血管病教學內容極其重要，占據臨床神經病學教學的核心地位。在傳統教學中，遵循“灌輸式”教育，即“教師為中心，課堂教學和教材為主”模式，該教育模式培養的學生存在思維不夠活躍、動手創造能力不夠強、探索未知領域意識薄弱等缺點，其特征是理論教學與實踐教學脫鉤。而以問題為基礎的學習（PBL）教學法是一種全新的教學方法，是以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、教師為導向的小組討論式的教學方法[1-3]。PBL教學方法有效地解決了傳統教學的弊病。其特征是教學效果得到質的飛躍。由于腦血管病教學內容繁多，涉及的各種癥狀體征復雜，采用傳統的灌輸教學，留學生常常感到枯燥難懂，教學效率低，因此，十分有必要應用PBL教學方法改善腦血管病教學內容，提高教學效果。
1 對象與方法
1.1 對象
對接受該教學方法的132名留學生（共4個班）課后隨機發放120份調查內容相同的問卷，并全部回收，回收率為100%。
1.2 PBL教學對象及實施方法
1.2.1 留學生課前預習 上課前2周告知留學生腦血管病課的學習目標，學習內容。通知學生課前認真學習腦血管病課的內容，主講教師通過校內局域網發送腦血管病章節的學習目標和相關問題，讓留學生（每班分5組）圍繞學習內容查閱資料，并鼓勵留學生上互聯網查詢腦血管病最新進展信息。由學生分組討論（每5～6人一組）并制作多媒體課件。課件內容主要有：①如何問診，即詳細的病史詢問應該主要包括哪方面內容？②如何體檢，即針對病史體格檢查主要包括哪方面內容？可能的體征是什么？為什么？③如何輔助檢查，為了進一步明確診斷，按輕重緩急順序，主要安排哪方面實驗室與輔助檢查？實驗室與輔助檢查的可能結果是什么？④如何診斷，腦血管病的的臨床診斷標準為何？應該如何與其他疾病進行鑒別診斷？⑤如何治療，腦血管病的臨床治療原則是什么？每一小組負責制作并講解其中的一部分幻燈片。對小組講者的要求：幻燈片張數適中，每張幻燈數不能超過5張，每張幻燈字數不能超過20個；要求其思維清晰，語言流利，講解完需準確回答聽者提出的問題。對聽者的要求：積極配合提出問題，并可能回答講者不能回答的問題。
1.2.2 教師教學素材的收集和教學課件制作 應用我院神經病學教研室多年來在腦血管病教學研究工作中收集的大量典型病例、腦CT、MRI、MRA、MRV、DSA、CTA、SPECT、PET等典型影像資料，結合既往典型病例的腰穿腦脊液資料作為素材。以PBL教學方式為先導，圍繞腦血管病的兩大要素：主要腦血管分布和腦功能區分布及構造設計學習目標的問題，并圍繞腦血管病的兩類主要問題，即缺血性腦血管病（包括腦血栓和腦栓塞）和出血性腦血管病（包括腦出血和蛛網膜下腔出血）等精心制作多媒體課件。
1.2.3 知識梳理安排 各組分別展示課件，講述有關內容。鼓勵學生提問，教師可針對一些關鍵知識點提出問題，以突出重點，加深印象。例如：有肢體癱瘓的患者一定就是腦血管病嗎？回答問題以學生為主體，對于學生回答不出的問題，教師根據情況決定由自己回答或將問題布置為課下作業，由學生借助各種學習工具獲得答案。教師對學生課件制作的質量、講授水平、課堂提問與回答的踴躍程度等進行簡要小結。
1.3 臨床PBL課實踐
病史詢問：指導1名學生按時間順序，沿邏輯思維進行問診，其余同學傾聽。教師需在病史詢問過程中對學生的病史詢問方法進行必要的引導，如病史詢問所用詞語不能過度專業化，詢問順序不能雜亂無章，不能偏題，不能有重大遺漏等。病史詢問結束后可由其他學生補充。
體格檢查：指定1名學生進行神經系統針對性的體格檢查，注意神經系統體格檢查的前后上下順序、手法以及查體過程中愛傷觀念的體現。查體結束后首先體檢者匯報神經系統體格檢查的陽性結果，然后由其他學生進行神經系統查體部分的補充與糾正。
實驗室及輔助檢查：由指定學生根據前述的病史詢問及神經系統體格檢查結果，提出為確立臨床診斷進一步需要的實驗室及輔助檢查，由學生進行分析。其中，腦CT、MRI、MRA等典型影像資料與腦脊液結果的分析是重要基本功，教師要結合病例，對典型影像資料的臨床意義、腦脊液結果的判斷與臨床價值、腦CT和MRI的閱讀順序及異常表現進行必要的講解。
診斷的提出：指導學生用專業語言精簡總結，并提出臨床診斷及其依據。
鑒別診斷的分析：由指定學生提出主要的臨床鑒別診斷及其依據。
治療原則：由指定學生根據臨床資料，制訂下一步的治療方案，包括用藥原則和一般治療，要求注意觀察判斷病情進展的指標及必要的處理方法。例如：1例腦血管病患者，如考慮缺血性腦血管病，首選的治療措施是什么？如果用藥3 d以后效果不佳，應考慮有哪些惡化的原因？應給予患者哪些檢查？如何調整用藥？對于學生回答不了的問題，教師可布置為課下作業，并推薦主要的參考文獻或網絡資源供學生查閱參考，待下次課由學生做出回答。
討論總結：討論圍繞臨床腦血管病病例引導出來的學習目標進行，留學生和教師一起分析病例的臨床特點，最后提出診療意見。如出血性腦血管病主要臨床表現是頭痛、嘔吐和肢體癱瘓，相應提出如下問題：出血性腦血管病發病原因、癱瘓血管分布特點及如何處理等。留學生圍繞問題運用新學知識綜合分析、判斷，經過討論做出正確的處理。討論過程中注重充分運用教學課件演示腦血管構造及分布。對課堂上尚未解決的學術問題通過局域網進行交流探討，以彌補課堂教學在時間上的不足。
教師對學生表現的評定：對學生的良好表現予以充分肯定和鼓勵，同時對存在的問題做出小結，并指導學生解決問題的方法。
2 結果
PBL教學法在腦血管病理論教學中效果問卷調查結果表明，留學生對PBL教學形式與效果普遍評價較高，大多數留學生認為PBL結合多媒體教學法能很好地調動學習積極性，有助于知識的理解和記憶，提高綜合分析解決問題能力和理論實踐相結合能力。見表1。
3 討論
3.1 我校留學生的教學特點
我校自2006年起開始招收臨床醫學類留學生，我校留學生主要來源于巴基斯坦、印度、尼泊爾、馬來西亞、文萊、印度尼西亞等亞洲國家和極少數歐美國家的應屆高中生，目前在校生400余人。我校留學生的基本情況是：①具備一定的科學文化知識，留學生之間科學文化知識水平差異較大，但其醫學知識相對匱乏；②來自亞洲國家的留學生主要受英聯邦國家語言環境的熏陶，他們的英語水平尤其是英文閱讀和寫作水平普遍較好，雖然大多數留學生入學時能用英語交流，但由于留學生受當地方言的影響，帶有濃重的地域口音，而英語畢竟不是他們的母語，表達相對不夠規范，這在一定程度上影響著師生之間的互動式交流；③這些學生大多信仰印度教或伊斯蘭教，他們的生活、學習和思維深受該文化背景影響；④他們思維活躍，自學能力強，課堂氣氛熱烈，隨時可能會打斷教師授課而提出問題，但組織紀律性較差，上課遲到、早退時有發生；⑤大多數學生畢業后將回國參加本土醫師執業資格或執照考試。盡快熟悉這些情況，使教師在教學中做到心中有數，尤其是在授課前應該熟悉和尊重來華留學生所在國的國體、政體、民族、文化、宗教、歷史等特點，并將這些融入日常教學活動，減少師生間的陌生感，建立師生友誼，為對外醫學專業教學的順利開展營造一個親切和諧的師生氛圍，這是取得留學生信任和認可教師教學權威性的重要途徑，同時也有助于利用有限的高校資源改善留學生的教學效果。因此，對留學生用英語授課，要求任課教師同時具備豐富的專業理論知識和良好的英語溝通能力[4]。目前神經內科留學生的授課教師主要由具有博士研究生學歷和出國留學經歷的中青年教師擔任，這些教師在語言、多媒體課件制作等方面具有較大優勢，較易與留學生溝通，且愿意嘗試新的教學模式。而腦血管病理論教學時間達4課時，占整個神經病學理論教學的1/8。因此，選擇腦血管病內容進行教學模式的探索，其目的是以病案為基礎、問題為核心，培養留學生運用理論和實踐知識的綜合分析能力，達到熟練掌握腦血管病診斷和治療的目的。
3.2 PBL教學法在留學生腦血管病理論教學中的意義
PBL最早始于1969年，1993年在愛丁堡世界醫學教育高峰會議得到推薦，此后在國內各醫學院校開始嘗試，并得到較快發展。與傳統教學方法相比，PBL是以重視能力培養代替重視知識傳授、以綜合課代替以學科為基礎的課程，以學生為中心代替以教師為中心的一種教學方法，PBL教學有利于培養學生獨立思考問題、理論聯系實際、靈活運用知識方面的能力，有助于培養適應生物-心理-社會醫學模式的醫學人才。PBL教學需要教師與學生之間以及學生與學生之間的配合互動，因此密切了他們之間的關系，提高了人際交往和互助共事的交流能力；同時，PBL教學還可以提高組織調查能力、交流合作能力和創造開拓能力等。在腦血管病教學中應用PBL教學，并結合多媒體教學手段，可以充分調動留學生的學習興趣和積極性，提高自主學習能力，使留學生對腦血管病內容產生深刻準確的記憶，加深對腦血管病知識的理解。
3.3 PBL教學法體會
PBL教學的特點是在教師指導下，以學生為主體，小組討論為主要形式，以某一醫學專題或具體病案等問題為核心進行的研究性學習，旨在培養學生的探索意識、創新和實踐能力。它彌補了傳統教學重知識輕能力的弊端，是醫學教育改革的一個重大進步。它推動高等醫學教育理念的變革，成為近年來高等醫學教育教學改革的趨勢和熱點[1，4-5]。留學生由于思維較為自信活躍，敢于發言提出問題等特點，采用PBL教學非常適合留學生的學習特點，有利于激發留學生學習的主動性和積極性。但是神經病學理論教學內容枯燥難懂，尤其腦血管病理論教學更加如此，PBL教學結合多媒體教學匯集了圖片、錄像、動畫等音頻及視頻材料，使抽象、枯燥難懂的腦血管病內容變成生動形象、直觀易懂，有利于學生對腦血管病各類抽象癥狀體征的理解。
PBL教學強調“學生主動學習”，學生在主動學習中發現問題并且自己解決問題。每個學生都要積極主動、勇于參與、善于表達、樂于自覺完成學習任務，并分享學習體會。因此，PBL教學能夠提高學生的學習興趣和學習激情，充分調動其交流積極性。研究中有98.3%的學生認為PBL教學能夠提高其自身主動積極學習的能力和學習興趣，可見其調動了其學習的主觀能動性，變被動為主動，充分激活學生的科學思維精神，活躍課堂學生的學習氣氛。在PBL教學中，學生針對提出的問題進行自學，查閱資料并加以歸納整理、分析總結，加深了對所學知識的理解認識和記憶，強化專業知識的吸收，進一步提高了學習效果。研究中，有91.7%的學生認為PBL教學有助于知識的創新和理解記憶。在臨床實踐工作中，對臨床表現不典型的病例，需要全面詳細的病史詢問和完整的體格檢查，合適的實驗室和輔助檢查結果，才能做出正確的臨床診斷。采用PBL教學后，學生需要自己發現臨床疾病的不典型性，并加以鑒別診斷，最后才能形成準確的臨床診斷。95.0%的學生認為PBL教學有助于增強創造性思維和綜合分析能力。雖然在基礎學習階段，學生習慣了課堂上被動聽教師上課的學習方式，但對于充滿激情活力的PBL教學，絕大多數學生還是愿意接受的。研究結果中，有95.8%的學生覺得能夠適應PBL教學。可見，PBL教學在臨床神經病教學中是值得推廣和實踐的。
傳統教學中，整個教學活動的主導是教師，教師是知識的傳授者，學生是知識的被動接受者。而在PBL教學中，教師和學生的作用發生了角色互換，教師的角色轉變成了組織協調和指導幫助學生的主動學習，課堂教學中充分發揮學生學習的積極主動性和開拓創造性，達到使學生有效掌握當前所學知識的目的。縱觀整個教學過程，教師的作用主要體現在PBL教學法的組織設計和有效管理以及對學生積極參與的幫助和激勵促進。因此，PBL教學法對教師的綜合素質提出了更高要求，要求教師不斷學習新理論和新技術，不斷提高理論水平和實踐教學能力。
目前PBL教學雖然在國際上發展較為成熟普遍，但在我國高等醫學教育尚屬起步階段，而且各個醫學院校實施的方法也不同，目前在我國高等醫學教育中普及該方法還有諸多急需解決的問題[5-7]，包括：①全才型的優秀教師嚴重缺乏，全才型師資力量薄弱。②缺乏系統有效的PBL教學教材和配套培訓資料。③典型病例難易程度的控制。病例過于簡單，不能激發學生的學習興趣，病例過于復雜，使學生產生畏難情緒。④有些學生對PBL教學法不適應。⑤傳統教學觀念根深蒂固、PBL教學經驗不足等問題。長期以來，學生已經習慣了傳統的灌輸法教學，突然轉變教學方法，有些學生感到學習負擔加重，不能有效適應。
總之，PBL結合多媒體教學應用于腦血管病教學，有利于調動留學生學習積極性，這對解決當前醫療環境下教學資源短缺具有十分重要的意義[8-10]。該教學模式的有效應用依賴于教師素質的提高、PBL教材及配套培訓資料的開發和典型病例難易程度的控制[5，11-13]。該教學模式彌補了目前醫學教育存在的動手能力較差和創造性思維不強的問題，值得在臨床教學中推廣。
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對2011級臨床醫學專業的《藥理學》理論教學實行改革,力圖充分發揮學生在學習中的積極主動性,體現其在教學中的主體地位。我們事先將學生分成若干學習小組(5~6人/組),在LBL教學法的基礎上,根據教材內容,結合大綱要求,選擇重點章節,安排討論課。課前先將相關問題發給大家,每組同學課后利用學校的圖書館、網絡等資源檢索資料,以小組為單位進行自由討論,并將討論結果制成多媒體,每小組選一位同學在討論課上進行中心發言,并接受其他組同學的提問并辯論。教師適時引導學生圍繞教學內容的重點、難點展開點評,并利用課堂的后半部分時間對每組同學的發言做出點評,根據學生的課堂總體表現對該小組成員進行評分,最后進行小結。這樣的討論課學生的參與度高,體現了以學生為主體的學習景象。為了順利完成課堂討論,教師根據教學大綱要求,結合教材內容集體備課,確定以LBL教學法為主的教學內容以及以PBL教學法為主的教學內容。課外時間收集、編輯有價值的病例,所提的問題圍繞課堂教學內容編輯,要求學生獲得的是藥物的臨床應用信息及不合理用藥的情況。病例資料提前10天左右發給學生。設計問題的類型多種多樣,以抗心絞痛藥為例:什么是心絞痛、心絞痛有哪些臨床類型、心絞痛的發病機制是怎樣的;冠脈循環有哪些解剖生理特點、影響心肌供氧和耗氧的因素有哪些;治療心絞痛的藥物有哪些類型、抗心絞痛藥物作用的分子機制;硝酸甘油的作用有哪些、有何臨床用途、有哪些注意事項;β-受體阻斷藥抗心絞痛的作用特點是什么、其臨床應用有哪些;鈣通道拮抗藥的作用特點是什么、其臨床應用有哪些;硝酸甘油、β-受體阻斷藥、鈣通道拮抗藥三種藥物兩兩聯合治療心絞痛的藥理學依據是什么,有哪些注意事項。這些問題涵蓋了抗心絞痛藥的關鍵知識點,并通過以下病例討論以加深印象。60歲女性患者,突發右側肢體麻木,言語不清,于9月4日晚7時入院。入院時體溫36.5℃,脈搏105次/分,呼吸22次/分鐘,血壓120/75mmHg,神清乏力。檢查頭部及肢體無傷痕,右側肢體麻木,心律整齊,二尖瓣區有III度收縮期雜音;雙肺底輕度濕啰音;CT提示右基底出血。診斷為風心病及腦栓塞。入院后給西地蘭0.4mg,速尿20mg。5小時后又重復上述液體一組,病人情況穩定。9月5日凌晨2點,又增加硝酸甘油10mg,用藥半小時后,病人不停地翻身。3點30分,患者出現惡心、嘔吐,心悸,血壓60/30mmHg,心率33次/分鐘,病情危重,立即停止靜脈滴注硝酸劑甘油,用多巴胺40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注。30分鐘后患者惡心嘔吐停止,心悸減輕,血壓110/65mmHg,呼吸20/分,心率70次/分鐘,休克得到糾正。請學生對硝酸甘油在該病例中的應用做出分析。針對該病例,結合理論課上的相關教學內容,授課教師對討論課教案做了精心的準備。
二、教案設計如下
首先由學生自愿上臺做中心發言,待發言的同學病例匯報完畢后,邀請其他同學歸納病例特點,然后中心發言的同學繼續介紹他們小組的討論內容。發言完畢后,教師以患者用硝酸甘油前后病情變化為切入點,引導學生思考出現這種現象的原因,從用藥劑量、頻度等方面分析用藥是否得當,并請學生換位思考:如果是你遇到這樣的病例將如何處置。鼓勵各小組踴躍發言,授課教師掌控討論節奏。待所有小組發言結束后,授課教師做最后的點評。有了前期理論課的鋪墊,學生掌握了硝酸甘油的藥理作用特點及使用注意事項。經學生自己歸納、總結,指出硝酸甘油起效快捷,停藥作用即刻消失。靜滴時應根據心電圖和血壓監測情況來調整點滴速度,一般15~30分鐘測量1次,停藥應逐漸減量以免引起癥狀反跳。患者有惡心、嘔吐、心悸,血壓60/30mmHg,且不停翻身,這就是預兆。通過該病例的分析,學生對硝酸甘油的藥理作用特點及臨床使用注意事項有了更加深入的理解,可以在他們今后的臨床治療中避免犯類似的錯誤,達到了學好《藥理學》有助于提高臨床醫生合理用藥水平的教學預期。經過一個學期PBL與LBL相結合的教學方法的實踐,期末的問卷調查顯示,90%的學生認為PBL與LBL相結合的教學方法改變了以往死記硬背的學習方法,病例中貼近“臨床實戰”的內容頗具吸引力,極大地激發了學習熱情。在病例討論準備過程中,學生從被動接受知識變為主動參與進來,理論聯系實際,既提高了自主學習能力、文獻檢索能力、獨立思考能力、綜合分析能力,也鍛煉了他們的表達能力,對藥物臨床應用問題的理解和認識更加深刻和全面,整體能力明顯提高了。在對藥理學PBL與LBL相結合的教學方法進行教學評價過程中,我們教研組全體教師從發言情況、辯論程度、內容闡述及資料收集、報告制作等主客觀兩方面對評價標準及內容進行了綜合考慮。
