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第1篇

（一）原廣西壯族自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)中區(qū)直駐邕單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法的通知》（桂勞社發(fā)〔2002〕19號(hào)）。

（二）廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局《關(guān)于做好中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就診辦理工作的通知》（桂社保局發(fā)〔2004〕8號(hào)）。

二、辦理異地就醫(yī)手續(xù)人員范圍

（一）退休后回原籍或隨子女長(zhǎng)期在異地居住的參保人員。

（二）參保單位駐外辦事處的參保人員。

（三）因公出差、學(xué)習(xí)、探親、休假，在外時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的參保人員。

三、異地就醫(yī)申報(bào)程序

（一）個(gè)人申報(bào)程序（可委托他人代辦）

1.參保人員到自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局領(lǐng)取《中區(qū)直基本醫(yī)療保險(xiǎn)在外人員辦理異地就診審批登記表》1份，按規(guī)定填寫后由所在單位（或居委會(huì)）出具證明和意見；

2.在居住地選擇3家醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中有1家是基層或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)?shù)匚撮_展基本醫(yī)療保險(xiǎn)的須選擇公立醫(yī)院；

3.由所選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（縣級(jí)以上）確認(rèn)蓋章；

4.送自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局審核備案，從審核備案確認(rèn)即日起，參保人員在所選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷；

5.若所選擇的任意1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有變更，需按1—4步驟重新辦理申報(bào)手續(xù)。

（二）單位申報(bào)程序

參保單位駐外辦事處工作人員、退休后異地居住人員較多的，由參保單位集中辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

1.按個(gè)人申報(bào)程序填寫完善《中區(qū)直基本醫(yī)療保險(xiǎn)在外人員辦理異地就診審批登記表》；

2.單位填報(bào)《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在外人員申請(qǐng)異地就醫(yī)年度登記表》并加蓋有效公章后，以書面材料及電子文檔的形式報(bào)送自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局；

2.每年12月中旬將本單位原已申請(qǐng)異地就醫(yī)且下一年度仍繼續(xù)在外的參保人員名單填報(bào)送自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局；

3.年度中有人員增減等變動(dòng)的，須重新填報(bào)《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在外人員申請(qǐng)異地就醫(yī)年度登記表》。

四、異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷須知

（一）參保人員在所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可申請(qǐng)報(bào)銷。

（二）參保人員因公出差、學(xué)習(xí)，探親、休假臨時(shí)（3個(gè)月以內(nèi)、含3個(gè)月）在外突發(fā)疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用憑單位證明可申請(qǐng)報(bào)銷。

（三）異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，持必備的材料到自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局申請(qǐng)報(bào)銷（可委托他人代辦）。

（四）1月1日至12月31日為一個(gè)報(bào)銷年度，當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在當(dāng)年12月25日前報(bào)銷完畢。如確屬第4季度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用未能及時(shí)在當(dāng)年度報(bào)銷的，可延期至次年1月15日前報(bào)銷完畢（結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按次年有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），逾期不予辦理。

（五）多次門診費(fèi)用可以累計(jì)后填寫同一份《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申報(bào)審核表》；住院費(fèi)用必須每張住院發(fā)票填寫一份《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申報(bào)審核表》，需長(zhǎng)期連續(xù)住院治療的，每90天計(jì)為一次住院（即90天結(jié)算一次）。

五、異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷需提供的材料

（一）門診部分

1.所在單位開具證明（已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)者除外）；

2.發(fā)票原件；

3.病歷本；

4.門診費(fèi)用明細(xì)清單（原件）；

5.參保人員本人醫(yī)保卡；

6.經(jīng)辦人身份證（原件）。

（二）住院部分

1.所在單位開具證明（已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)者除外）；

2.發(fā)票原件及復(fù)印件（提交材料時(shí)交復(fù)印件，通知報(bào)銷時(shí)交原件）；

3.病歷本；

4.疾病證明書；

5.出院小結(jié)；

6.住院費(fèi)用匯總清單（原件），其中單價(jià)≥200元的醫(yī)用材料需醫(yī)院注明該材料屬于國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口；

7.參保人員本人醫(yī)保卡；

8.經(jīng)辦人身份證（原件）。

（三）門診慢性病部分

1.發(fā)票原件（使用門診慢性病目錄內(nèi)藥品、治療項(xiàng)目的費(fèi)用必須單獨(dú)開具發(fā)票）；

2.書寫規(guī)范、字跡清楚的慢性病用藥處方和專用病歷（可提供復(fù)印件）；

3.門診慢性病費(fèi)用明細(xì)清單（原件）；

4.參保人員本人醫(yī)保卡、門診慢性病治療卡；

5.經(jīng)辦人身份證（原件）。（注：不能提供有效的門診慢性病費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、處方、病歷，視為提供材料不齊全，無(wú)法按慢性病費(fèi)用審核結(jié)算。）

六、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

參保人員根據(jù)病情需要自行選擇本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；參保人員因病情需要到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

（一）遵循逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則，先區(qū)內(nèi)后區(qū)外

（二）下列情況不予轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

1.診斷明確且可在本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或已知轉(zhuǎn)院后治療效果仍不明確的病人；

2.已經(jīng)區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，需繼續(xù)定期診治且本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能診治的病人；

3.危重病人一般不予轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，應(yīng)在就近的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行搶救、治療；病情穩(wěn)定后仍需轉(zhuǎn)院時(shí)，按有關(guān)規(guī)定辦理；

4.未經(jīng)自治區(qū)本級(jí)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意的不予轉(zhuǎn)自治區(qū)以外就醫(yī)。

（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的審批程序

需轉(zhuǎn)自治區(qū)外診治的病人，持轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外診治審批表》一式2份和病情摘要1份、所在單位證明1份及本人醫(yī)保卡，到自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局辦理有關(guān)手續(xù)。

（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，持必備的材料（參照異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷須知及需提供的材料）到自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局辦理報(bào)銷。

（五）異地就醫(yī)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，因病情需要到所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)院進(jìn)一步診治者，應(yīng)提供所就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病情摘要和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，并報(bào)自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局審核。未辦理審核手續(xù)者，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

七、業(yè)務(wù)辦理地址

第2篇

    第二條  參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和退休人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算適用本辦法。

    第三條  市勞動(dòng)和社會(huì)保障局主管全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理工作；區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理工作。

    市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)審核結(jié)算工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查；區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的審核、結(jié)算。市和區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付。

    第四條  參保人員符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療管理規(guī)定，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法以及其他有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

    第五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算包括以下范圍：

    （一）由基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付的門診、急診醫(yī)療費(fèi)用；到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按比例應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用。

    （二）由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用。

    （三）職工因公外出、探親期間在外埠縣級(jí)以上（含縣級(jí)）、易地安置的退休人員在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)級(jí)以上（含鄉(xiāng)級(jí)）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

    第六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用按以下方式結(jié)算：

    （一）參保人員門診、急診和住院醫(yī)療費(fèi)用以服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算為主要方式結(jié)算；

    （二）部分病種的醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)實(shí)行按病種結(jié)算；

    （三）門診腎透析、腎移植后服抗排異藥的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額結(jié)算。

    第七條  參保人員到本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、急診或者到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員憑《北京市民卡》與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算，由市和區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店。

    不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用或者個(gè)人賬戶資金不足支付時(shí)，由參保人員現(xiàn)金結(jié)算。

    第八條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用中由個(gè)人支付的部分，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

    參保人員在辦理住院手續(xù)時(shí)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定應(yīng)由個(gè)人支付的比例，先交納一定數(shù)額的預(yù)交金，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具預(yù)交收據(jù)，出院時(shí)進(jìn)行結(jié)算。

    第九條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用以及惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析和腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

    第十條  由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施初期，市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收繳情況及不同類別、等級(jí)醫(yī)院的工作量，可以給予定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定數(shù)額的預(yù)付金。

    第十一條  參保人員住院治療不超過(guò)90天，每次住院為一個(gè)結(jié)算期，按實(shí)際住院天數(shù)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；超過(guò)90天的，以90天為一個(gè)結(jié)算期，90天以后為另一個(gè)結(jié)算期。

    參保人員患精神病住院治療不超過(guò)180天，每次住院為一個(gè)結(jié)算期，按實(shí)際住院天數(shù)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；超過(guò)180天的，以180天為一個(gè)結(jié)算期，180天以后為另一個(gè)結(jié)算期。

    第十二條  參保人員患惡性腫瘤門診放射治療和化學(xué)治療的醫(yī)療費(fèi)用每90天為一個(gè)結(jié)算期，90天以后為另一個(gè)結(jié)算期。

    參保人員門診腎透析、腎移植后服抗排異藥的醫(yī)療費(fèi)用，每180天為一個(gè)結(jié)算期，180天以后為另一個(gè)結(jié)算期。

    第十三條  參保人員跨年度連續(xù)住院的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其當(dāng)年12月31日以前（含31日）發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和自下一年1月1日起發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用分別進(jìn)行清結(jié)。

    參保人員跨年度連續(xù)住院的醫(yī)療費(fèi)用，每90天為一個(gè)結(jié)算期。

    第十四條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用審核結(jié)算憑證》每月1日至20日內(nèi)向參保人員參保的市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核、結(jié)算。

    第十五條  參保人員經(jīng)市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)進(jìn)行惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的，由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門、急診（藥店）費(fèi)用審核結(jié)算憑證》，并持《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單》每月1日至20日內(nèi)向參保人員參保的市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核、結(jié)算。

    第十六條  參保人員急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)，參保人員已現(xiàn)金支付的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的，由參保人員單位匯總，持繳費(fèi)證明、參保人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入院證明，急診處方底方及醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等有關(guān)資料，于參保人員出院后的次月1日至20日內(nèi)到參保的市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核、結(jié)算。

    第十七條  參保人員在外埠的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，按規(guī)定應(yīng)由本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按月匯總，持外埠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、處方底方、費(fèi)用清單和醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)外埠就醫(yī)費(fèi)用申報(bào)明細(xì)表》，每月1日至20日內(nèi)向參保的市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核、結(jié)算。

    第十八條  市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者用人單位醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)及有關(guān)材料后，在15個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核。對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用通知市和區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)予以支付。遇特殊情況需進(jìn)一步調(diào)查的，可暫緩支付，但最長(zhǎng)不得超過(guò)30個(gè)工作日。

    用人單位收到社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)支付的醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)按支付數(shù)額及時(shí)發(fā)給參保人員。

    第十九條  市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期住院參保人員的管理，參保人員連續(xù)住院時(shí)間滿6個(gè)月的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院超6個(gè)月登記審批表》，報(bào)市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

    第二十條  市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方、急診搶救留觀、入出院標(biāo)準(zhǔn)、特殊檢查治療、住院病歷的審核和管理。

    第二十一條  區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按月填報(bào)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用匯總表》、《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診費(fèi)用匯總表》、《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用匯總表》，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行匯總。

    第二十二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的有關(guān)規(guī)定，對(duì)騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的、有違法所得的，根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，由市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令其退還、賠償；市和區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局進(jìn)行處罰。

第3篇

一、主要目標(biāo)和基本原則

（一）試點(diǎn)目標(biāo)：全面貫徹國(guó)務(wù)院、省人民政府關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)意見精神，積極探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，不斷提高城鎮(zhèn)居民的健康水平。

（二）基本原則：堅(jiān)持城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)與地方經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；堅(jiān)持政府補(bǔ)助與居民個(gè)人自愿繳費(fèi)相結(jié)合；堅(jiān)持大病住院統(tǒng)籌和醫(yī)療救助相結(jié)合；堅(jiān)持以收定支，收支平衡；堅(jiān)持低水平起步，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度協(xié)調(diào)發(fā)展的原則。

二、參保范圍和統(tǒng)籌層次

（一）參保范圍：凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍，具有本市城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)大中專院校、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）、普通中、小學(xué)的在校學(xué)生和少年兒童；在本市上學(xué)一年以上，沒有本市城鎮(zhèn)戶籍的大中專院校、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）和中小學(xué)階段的學(xué)生；在城鎮(zhèn)居住三年以上有固定住所的農(nóng)村戶籍的非從業(yè)人員，都應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。大中專學(xué)生以學(xué)校為單位參加，其他人員以家庭為單位參加。

省、市屬大中專學(xué)校學(xué)生按照屬地管理原則參加所在縣（區(qū)）的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

原參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的我市農(nóng)村人員，因各種原因轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的（含被征地農(nóng)民），其新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合繳費(fèi)期及享受待遇期滿后，符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；符合參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。失業(yè)人員重新就業(yè)后，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

城市低保人員醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌。城市低保人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金并入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶，城市低保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。

（二）統(tǒng)籌層次：

1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理。統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平、統(tǒng)一基金管理使用。

2、建立市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金按當(dāng)年征收的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的5%籌集，用于調(diào)劑各縣（區(qū)）統(tǒng)籌基金超支缺口。

三、統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為：

1、城鎮(zhèn)居民（含嬰兒）統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年160元。其中一般居民個(gè)人繳費(fèi)每年60元，中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省財(cái)政補(bǔ)助30元，市、縣（區(qū)）財(cái)政各補(bǔ)助15元；城市低保對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)每年20元，中央財(cái)政補(bǔ)助70元，省財(cái)政補(bǔ)助50元，市、縣（區(qū)）財(cái)政各補(bǔ)助10元；喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人個(gè)人繳費(fèi)每年20元，中央財(cái)政補(bǔ)助70元，省財(cái)政補(bǔ)助30元，市、縣（區(qū)）財(cái)政各補(bǔ)助20元。

2、大中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）、中、小學(xué)校學(xué)生和幼兒園兒童，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年120元。其中個(gè)人繳費(fèi)每年40元，中央財(cái)政補(bǔ)助40元。省屬院校省財(cái)政補(bǔ)助40元；市屬院校及中、小學(xué)校學(xué)生和幼兒園的兒童省財(cái)政補(bǔ)助20元，市財(cái)政補(bǔ)助20元；縣（區(qū)）屬院校及中、小學(xué)校學(xué)生和幼兒園兒童省財(cái)政補(bǔ)助20元，市、縣（區(qū)）財(cái)政各補(bǔ)助10元。

屬于低保對(duì)象的各類在校學(xué)生，個(gè)人繳費(fèi)每年10元，中央財(cái)政補(bǔ)助45元，省財(cái)政補(bǔ)助50元，市財(cái)政補(bǔ)助10元，縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助5元；重度殘疾的各類在校學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)每年10元，中央財(cái)政補(bǔ)助45元，省財(cái)政補(bǔ)助20元，市財(cái)政補(bǔ)助25元，縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助20元。

一、二類低保對(duì)象的居民和學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)，由縣（區(qū)）民政部門負(fù)責(zé)從城市醫(yī)療救助資金中代繳。

（二）在國(guó)家再就業(yè)政策實(shí)施階段，對(duì)持有《再就業(yè)優(yōu)惠證》的失業(yè)人員個(gè)人繳費(fèi)部分，由縣（區(qū)）從再就業(yè)資金中每人每年補(bǔ)助40元。

（三）大、中專特困學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)部分，由學(xué)校提供資料報(bào)同級(jí)勞動(dòng)保障、財(cái)政部門審核后，由同級(jí)財(cái)政和學(xué)校給予適當(dāng)補(bǔ)助。

（四）鼓勵(lì)有條件的用人單位對(duì)其職工家屬個(gè)人繳費(fèi)給予補(bǔ)助。

（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和城鎮(zhèn)居民生活水平的提高適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局提出具體方案，報(bào)市人民政府研究決定。

四、基金管理與監(jiān)督

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含利息收入）實(shí)行收支兩條線管理，在財(cái)政部門設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，專款專用，不得擠占挪用。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出戶，用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用的支付。

（二）財(cái)政補(bǔ)助資金由財(cái)政部門負(fù)責(zé)撥入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，個(gè)人繳費(fèi)部分由縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳，并轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收繳統(tǒng)一使用由財(cái)政部門監(jiān)制的專用收費(fèi)票據(jù)。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）規(guī)定的計(jì)息辦法計(jì)息。

（四）各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，根據(jù)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的實(shí)際使用情況和用款申請(qǐng)計(jì)劃，及時(shí)將資金撥入社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支出戶。

（五）各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和內(nèi)部審計(jì)制度、風(fēng)險(xiǎn)基金調(diào)劑制度，逐步建立內(nèi)部控制制度、基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度和基金征繳管理制度，完善基金收支分析報(bào)告制度，做好基金收支預(yù)測(cè)，加強(qiáng)基金收支管理，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。

（六）各級(jí)勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等部門應(yīng)加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督檢查。對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員、弄虛作假、損害參保人員合法權(quán)益或造成醫(yī)保基金流失的，依照有關(guān)規(guī)定給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

五、基金使用和醫(yī)療服務(wù)管理

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助基金構(gòu)成。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定提取市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金后，再按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)提取建立大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助基金。大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助基金單獨(dú)列帳管理，用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)最高封頂線以上部分的醫(yī)療補(bǔ)助。剩余部分為統(tǒng)籌基金，主要用于支付參保人員住院在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用和特殊疾病門診醫(yī)療補(bǔ)助的費(fèi)用。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，按照甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》以及《兒童用藥增補(bǔ)品種目錄》執(zhí)行。

（三）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例。

1、起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在本市內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心）100元；二級(jí)醫(yī)院350元；三級(jí)醫(yī)院600元。異地就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)院300元；二級(jí)醫(yī)院500元；三級(jí)醫(yī)院800元。

2、最高封頂線和最高支付限額。在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，參保人員在不同級(jí)別醫(yī)院住院，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的住院費(fèi)用最高封頂線為28000元，統(tǒng)籌基金支付的最高支付限額為15000元。跨年度住院的參保人員，享受出院年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。

3、住院費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：參保人員住院發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按一級(jí)醫(yī)院65%、二級(jí)醫(yī)院60%、三級(jí)醫(yī)院55%的比例報(bào)銷。各類學(xué)校的學(xué)生住院費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)在以上規(guī)定基礎(chǔ)上再提高10%，最高支付限額不變。

參保人員異地就醫(yī)或在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住及探親期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，在同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10％。

（四）中小學(xué)生和少年兒童發(fā)生無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故，其門診醫(yī)療救治費(fèi)用中符合支付范圍的部分，按40%的比例在醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付，每人每次最高支付限額為1000元；住院醫(yī)療費(fèi)用按以上規(guī)定給予報(bào)銷。

（五）特殊疾病門診費(fèi)用補(bǔ)助。參保人員患惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官（或組織）移植等特殊疾病在門診放、化療、透析、抗排異治療的費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合支付范圍的部分，按50％的比例在統(tǒng)籌基金中給予補(bǔ)助，年度內(nèi)最高補(bǔ)助限額為10000元。

（六）大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。在一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)，參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)最高封頂線以上、符合支付范圍的部分，按40%的比例在大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予補(bǔ)助,年度補(bǔ)助限額為15000元。

對(duì)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助后，個(gè)人住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍過(guò)重的貧困人員，由民政部門按規(guī)定給予醫(yī)療救助。

（七）建立繳費(fèi)年限和享受待遇水平相掛鉤的激勵(lì)機(jī)制。參保居民繳費(fèi)滿一年以上、且連續(xù)繳費(fèi)的，每多繳費(fèi)一年，住院和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高1％，但最高不超過(guò)5％。

市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門根據(jù)運(yùn)行情況和統(tǒng)籌基金收支情況應(yīng)適時(shí)調(diào)整住院費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

（八）各縣、區(qū)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余情況，可分批分期為參保居民免費(fèi)進(jìn)行健康體檢。

（九）已參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，又辦理了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生及其他城鎮(zhèn)居民，因病住院的醫(yī)療費(fèi)用，按相關(guān)規(guī)定分別給予報(bào)銷。

（十）住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用：

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費(fèi)；

（2）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的特殊檢查、特殊治療等報(bào)銷項(xiàng)目個(gè)人自付20%、乙類藥品個(gè)人自付20%；

（3）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以外的費(fèi)用。

（十一）下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍：

1、在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；

2、因交通肇事及醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；

3、因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成的；

4、因酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾病治療的等；

5、因美容、矯形等進(jìn)行治療的；

6、國(guó)家和省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。

（十二）本地區(qū)因發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害、突發(fā)流行性疾病和其他突發(fā)性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費(fèi)用，由政府撥付專款或協(xié)調(diào)有關(guān)部門解決。

（十三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、方便就醫(yī)的原則，實(shí)行對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理，具體按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)辦法執(zhí)行。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，向社會(huì)公布診療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)價(jià)格，接受有關(guān)部門的監(jiān)督。

（十四）各縣（區(qū)）要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，建立激勵(lì)機(jī)制。引導(dǎo)參保人員小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院。勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及時(shí)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

六、參保和就醫(yī)

（一）大、中專學(xué)校在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織辦理參保、登記、繳費(fèi)手續(xù)，個(gè)人繳費(fèi)部分按學(xué)年于每年9月底前一次性向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或指定的商業(yè)銀行）繳納；其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位由社區(qū)組織辦理參保、登記、繳費(fèi)手續(xù)，個(gè)人繳費(fèi)部分于每年12月底前一次性向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或指定的商業(yè)銀行）繳清下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）城鎮(zhèn)居民一次性繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；中斷繳費(fèi)的人員再次參保的，在一次性足額繳納中斷期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，滿三個(gè)月方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。

（三）參保人員因病住院時(shí)，持個(gè)人身份證（或其他有效證件）、《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治，住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（四）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住及探親期間，因病需要住院治療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)鼐哂卸c(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。

（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制度。參保居民就醫(yī)時(shí)應(yīng)首先在所在街道（社區(qū)）的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診治（急診急救除外），需要轉(zhuǎn)診時(shí)，可由下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，病情相對(duì)穩(wěn)定后，也可轉(zhuǎn)到下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。

（六）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院協(xié)查制度。縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地住院的參保人員，可以委托住院地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)查。受委托的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任和義務(wù)對(duì)異地住院人員進(jìn)行稽核，防止冒名頂替、掛床住院等套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的醫(yī)療欺詐行為。

七、工作職責(zé)

市、縣（區(qū)）勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、教育等部門共同負(fù)責(zé)實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作：

勞動(dòng)保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)政策的制定、調(diào)整和組織實(shí)施工作，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店定期或不定期實(shí)施監(jiān)督檢查。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理辦法，對(duì)基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理，做好資金的保障工作，確保補(bǔ)助資金及時(shí)到位和安全運(yùn)行。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)貧困居民或殘疾人醫(yī)療費(fèi)用的減免政策和就醫(yī)優(yōu)惠政策，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)。

民政部門負(fù)責(zé)困難居民的社會(huì)醫(yī)療救助工作以及從城市醫(yī)療救助資金中代繳一、二類低保人員的個(gè)人繳費(fèi)部分。

教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好各類學(xué)校學(xué)生的參保登記和個(gè)人繳費(fèi)工作。

審計(jì)和監(jiān)察部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)監(jiān)督工作。

殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)重度殘疾學(xué)生、兒童或喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人的認(rèn)定工作。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的具體業(yè)務(wù)，組織指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)站（所）開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)工作。

大、中專學(xué)校負(fù)責(zé)做好本校學(xué)生參保登記和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收代繳工作。

城鎮(zhèn)街道辦事處、社區(qū)協(xié)助社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理本轄區(qū)內(nèi)參保人員個(gè)人基礎(chǔ)資料審查、參保登記、繳費(fèi)等有關(guān)工作。

八、組織領(lǐng)導(dǎo)和保障措施

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作政策性強(qiáng)，涉及到城鎮(zhèn)居民的切身利益，關(guān)系到國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。各縣（區(qū)）政府要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，精心組織實(shí)施，做好宣傳工作，動(dòng)員廣大城鎮(zhèn)居民和社會(huì)各方面積極支持和參與這項(xiàng)工作。要把此項(xiàng)工作列入各級(jí)政府和各相關(guān)部門、單位的目標(biāo)責(zé)任制管理。市上成立由政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、教育、審計(jì)、殘聯(lián)、監(jiān)察等部門參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)調(diào)解決有關(guān)問(wèn)題。各縣（區(qū)）也要成立相應(yīng)的機(jī)構(gòu)，并組織專門力量，加大城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的力度。采取切實(shí)有力的措施，分片包干、責(zé)任到人，實(shí)行經(jīng)費(fèi)與工作量掛鉤，建立街道包社區(qū)，社區(qū)包片區(qū)和樓群院落、學(xué)校包學(xué)生的工作機(jī)制。

（二）加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理和經(jīng)辦能力建設(shè)工作。各縣（區(qū)）政府要按照省編委、省勞動(dòng)保障廳甘機(jī)編辦發(fā)（20*）66號(hào)通知要求，為勞動(dòng)保障行政部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街道、社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)增加編制和人員，同級(jí)財(cái)政按參保人員每人每年2元的標(biāo)準(zhǔn)撥付工作經(jīng)費(fèi)，切實(shí)做到有人管事、有錢辦事。加強(qiáng)勞動(dòng)保障社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，方便城鎮(zhèn)居民參保、登記、繳費(fèi)和待遇支付，提高管理服務(wù)水平。要安排一定資金建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)化管理，提高管理手段和服務(wù)質(zhì)量。

（三）各縣（區(qū)）要加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的宣傳和培訓(xùn)。采取多種形式，廣泛開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳，在社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)和家庭廣泛宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目的和意義、指導(dǎo)原則和各項(xiàng)優(yōu)惠政策。要營(yíng)造良好的輿論氛圍，提高廣大城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。

（四）各級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、教育等有關(guān)部門要密切配合、齊心協(xié)力，認(rèn)真履行各自的工作職責(zé)，從落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、關(guān)注民生、關(guān)愛弱勢(shì)群體、構(gòu)建和諧社會(huì)的大局出發(fā)，共同做好我市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第4篇

第一條為建立多層次醫(yī)療保障體系，保障居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定和《安徽省人民政府轉(zhuǎn)發(fā)實(shí)施十二項(xiàng)民生工程配套文件的通知》（皖政辦［2007］10號(hào)）精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持屬地管理、大病統(tǒng)籌、權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)和統(tǒng)籌安排的原則，以個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主，政府補(bǔ)助和社會(huì)捐助為輔，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。

第三條本市市區(qū)范圍內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的在校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，以及市轄區(qū)農(nóng)村居民都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在校大學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策另行制定。

第四條市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施、管理和監(jiān)督工作，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)記錄、待遇核定和基金管理等工作。

各區(qū)勞動(dòng)保障部門所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民參保登記工作。

教育部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生的參保登記工作。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督、管理和財(cái)政承擔(dān)資金的籌集工作。

地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制定并落實(shí)城鎮(zhèn)居民就醫(yī)優(yōu)惠政策。

民政部門負(fù)責(zé)一類低保人員的身份確認(rèn)工作。

殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)重癥殘疾人員的身份確認(rèn)工作。

公安、物價(jià)、審計(jì)、食品藥品監(jiān)督等部門，按照各自的工作職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第二章基金籌集

第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括：

（一）參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的資金；

（三）社會(huì)捐助的資金；

（四）其他渠道籌集的資金；

（五）基金利息收入。

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）在校學(xué)生（含非本市戶籍）及18周歲以下非從業(yè)居民每人每年110元。其中，個(gè)人繳費(fèi)30元，省財(cái)政補(bǔ)助30元、市財(cái)政補(bǔ)助40元、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助10元。

（二）符合參保條件的城鎮(zhèn)其他居民每人每年200元。其中，個(gè)人繳費(fèi)120元，省財(cái)政補(bǔ)助30元、市財(cái)政補(bǔ)助40元、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助10元。

（三）市轄區(qū)農(nóng)村居民每人每年200元。其中，個(gè)人繳費(fèi)120元，市財(cái)政補(bǔ)助55元、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助25元。

（四）享受一類低保和重癥殘疾人員每人每年200元。其中，個(gè)人繳費(fèi)30元，省財(cái)政補(bǔ)助30元，市財(cái)政補(bǔ)助85元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)助55元。

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鎮(zhèn)居民人均收入提高，可做相應(yīng)調(diào)整。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同財(cái)政部門提出具體方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)。

第三章參保繳費(fèi)

第八條符合條件的城鎮(zhèn)居民以其戶籍所在社居委或村委會(huì)為參保單位，辦理參保登記和社會(huì)保障卡手續(xù)。其中，在校學(xué)生以學(xué)校為參保單位，辦理參保登記和社會(huì)保障卡手續(xù)。

城鎮(zhèn)居民參保時(shí)，須提供《戶口本》和1吋彩色照片1張。其中，一類低保人員需提供《合肥市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》，重癥殘疾人員需提供《中華人民共和國(guó)殘疾人證》。

城鎮(zhèn)居民參保登記時(shí)間為每年1月1日至5月20日，逾期不予登記。

第九條城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度（當(dāng)年7月1日至次年6月30日）一次性足額繳納，由參保單位代收并開具財(cái)政部門監(jiān)制的專用收款票據(jù)。參保單位在參保登記的次月10日前，到所在地地方稅務(wù)分局繳納。

城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后，在當(dāng)年6月30日前發(fā)生異地轉(zhuǎn)移、死亡等情形時(shí)，其個(gè)人所繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可辦理退費(fèi)；在當(dāng)年7月1日至次年6月30日發(fā)生的，不予退費(fèi)。

第十條市財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)在每年7月31日前將各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金劃撥到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第四章保障待遇

第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建立個(gè)人帳戶，主要支付符合規(guī)定的住院和門診特大病醫(yī)療費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，可于當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日享受醫(yī)療保障待遇。

第十二條參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍，按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體規(guī)定由市勞動(dòng)保障部門組織制定。今后國(guó)家和省制定新規(guī)定，從其規(guī)定。

第十三條參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人和基金按照下列規(guī)定共同承擔(dān)：

（一）參保人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用在600元以下部分由個(gè)人承擔(dān)，超過(guò)600元以上部分按40％的比例從基金中支付，個(gè)人承擔(dān)60％。

（二）參保人員在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用在400元以下部分由個(gè)人承擔(dān)，超過(guò)400元以上部分按50％的比例從基金中支付，個(gè)人承擔(dān)50％。

（三）參保人員在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用在200元以下部分由個(gè)人承擔(dān)，超過(guò)200元以上部分按60％的比例從基金中支付，個(gè)人承擔(dān)40％。

（四）參保人員因病情需要或突發(fā)疾病在異地住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用在600元以下部分由個(gè)人承擔(dān)，超過(guò)600元以上部分按30％的比例從基金中支付，個(gè)人承擔(dān)70％。

第十四條參保人員患有腎功能衰竭門診透析治療的，在1個(gè)年度內(nèi)其治療費(fèi)用在600元以下部分由個(gè)人承擔(dān)，超過(guò)600元以上部分按50％的比例從基金中支付，個(gè)人承擔(dān)50％。基金年最高支付限額3萬(wàn)元，限額以上部分由個(gè)人承擔(dān)。

第十五條學(xué)生及18周歲以下非從業(yè)居民每人每年基金最高支付限額為10萬(wàn)元，限額以上部分由個(gè)人承擔(dān)。城鎮(zhèn)其他居民和市轄區(qū)農(nóng)村居民每人每年基金最高支付限額為5萬(wàn)元，限額以上部分由個(gè)人承擔(dān)。

第十六條參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺，交通事故、醫(yī)療事故，赴港、澳、臺(tái)及國(guó)外期間等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不得從基金中支付。

第五章就醫(yī)管理

第十七條參保人員因病需要住院治療，可選擇本市任何一家住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，持本人社會(huì)保障卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人員不在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，其治療費(fèi)用不得從基金中支付。

第十八條參保人員因病需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，須經(jīng)市三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，并報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)的，費(fèi)用自理。

第十九條參保人員在異地突發(fā)疾病，確需住院醫(yī)療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，且須在入院后3個(gè)工作日內(nèi)與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，辦理登記備案手續(xù)。不按規(guī)定辦理手續(xù)的，費(fèi)用自理。

第二十條門診特大病實(shí)行定點(diǎn)治療，參保人員1個(gè)年度內(nèi)只能選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療。

第六章費(fèi)用結(jié)算

第二十一條參保人員住院和門診特大病治療個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)結(jié)算。

參保人員在異地住院治療的，由個(gè)人全額支付住院醫(yī)療費(fèi)用。出院后1個(gè)月內(nèi)，憑異地住院醫(yī)院的住院費(fèi)用結(jié)算清單、住院發(fā)票單據(jù)等，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。

第二十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)后，屬于基金支付的部分，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按規(guī)定撥付。

第七章基金管理

第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行單獨(dú)核算，封閉運(yùn)行，專項(xiàng)用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取。

第二十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按照國(guó)家規(guī)定的存款利率記息。

第二十五條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部管理制度，實(shí)行基金超支預(yù)警報(bào)告制度。

第二十六條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部審計(jì)制度，加強(qiáng)基金收支管理，并接受市審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查。

第八章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。符合城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件，愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向市勞動(dòng)保障部門提出申請(qǐng)，經(jīng)市勞動(dòng)保障部門審核，符合條件的，與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公布。

第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)參保人員信息，做到人證統(tǒng)一，嚴(yán)格掌握疾病入院指征和住院標(biāo)準(zhǔn)，不得以任何理由拒絕、推諉符合入院指征的參保人員住院治療。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范記載參保人員住院期間的各項(xiàng)費(fèi)用，及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳遞相關(guān)數(shù)據(jù)，并向參保人員提供住院費(fèi)用“日清單”，建立醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算機(jī)自助查詢系統(tǒng)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員因病確需使用自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須履行告知義務(wù)并簽訂《合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)病人自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書》。參保人員出院時(shí)，其住院期間醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單須經(jīng)參保人員或人核實(shí)并簽字確認(rèn)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得采取虛假住院、冒名住院、掛床住院、誘導(dǎo)住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、虛開藥物和診療項(xiàng)目、將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄以內(nèi)的藥品換成以外藥品或其他物品、濫用藥物等方式套取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第九章法律責(zé)任

第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有違反本規(guī)定第二十八條情形之一的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期改正，其中違反第四款規(guī)定情形的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還應(yīng)拒付或追回所發(fā)生的相應(yīng)費(fèi)用，同時(shí)暫緩基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的撥付；情節(jié)嚴(yán)重的，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人由主管部門給予相應(yīng)行政處分直至降級(jí)、撤職。

第5篇

《**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（舟政發(fā)〔2000〕161號(hào)）實(shí)施6年來(lái)，總體運(yùn)行平穩(wěn)，職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇得到了保證。隨著我市經(jīng)濟(jì)和社會(huì)事業(yè)的發(fā)展，構(gòu)建城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障體系的工作仍須加強(qiáng)。為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，根據(jù)《浙江省推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的意見》（浙政〔2000〕5號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，提出如下若干意見：

一、范圍和對(duì)象

本意見適用于參加本市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的下列單位和人員：

（一）城鎮(zhèn)各類企業(yè)和事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱參保單位）及其職工和退休（養(yǎng)）人員；

（二）破產(chǎn)、拍賣等主體不再存在的企業(yè)退休人員；

（三）城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及從業(yè)人員；

（四）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員；

（五）由本人繳費(fèi)參加企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)的其他人員。

二、適當(dāng)調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例和繳費(fèi)年限

（一）繳費(fèi)基數(shù)。

用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基數(shù)目前仍按舟政〔2000〕161號(hào)文件有關(guān)規(guī)定確定；到2010年時(shí)統(tǒng)一以上年度市在崗職工月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

（二）繳費(fèi)比例。

1.用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)比例從4%調(diào)整到5.5%。

2.城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員及由本人繳費(fèi)參加企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)的原破產(chǎn)、拍賣等主體不再存在的企業(yè)退休（養(yǎng)）等人員，到2010年時(shí)以上年度市在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為5.5%。目前實(shí)行定額繳費(fèi)逐年提高的辦法，每年的定額繳費(fèi)額度由人事勞動(dòng)社會(huì)保障部門確定。

（三）繳費(fèi)年限。

參加企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，其實(shí)際繳費(fèi)年限由15年調(diào)整到20年。

1.勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間，用人單位應(yīng)當(dāng)為職工按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)期間職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；中斷繳費(fèi)的，按舟政〔2000〕161號(hào)文件有關(guān)規(guī)定處理。

2.城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或中止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后重新參保繳費(fèi)的，在按月連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金滿6個(gè)月后開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

三、建立繳費(fèi)年限與享受待遇相結(jié)合的長(zhǎng)效機(jī)制

參保人員在辦理退休手續(xù)后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)同時(shí)具備下列條件：

（一）按有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)并按月享受養(yǎng)老待遇的；

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到20年。

參保人員退休時(shí)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限不滿20年的，由參保單位或參保人員應(yīng)以辦理預(yù)繳時(shí)上年市在崗職工月平均工資的5.5%一次性預(yù)繳不足年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可繼續(xù)按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至20年，在繳費(fèi)期間享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員到達(dá)法定退休年齡辦理退休手續(xù)時(shí)，不具備以上條件的，又未辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)延繳手續(xù)和繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自次月起終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

四、降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)

參保人員住院按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn)）：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由2000元下降到1600元；二級(jí)（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)由1800元下降到1400元；二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原來(lái)的1600元下降至1000元。

參保人員年度內(nèi)2次或2次以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)從第2次住院起減半計(jì)算，即：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；二級(jí)（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元；二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元。

因患各類惡性腫瘤需進(jìn)行多次住院放、化療治療的，每90天為一次結(jié)算期，其實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按住院時(shí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高等級(jí)計(jì)算一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員住院時(shí)間跨年度的，以出院之日作為計(jì)算年度。

五、實(shí)行退休人員門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌管理

符合規(guī)定的退休人員當(dāng)年度門診或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人自負(fù)，累計(jì)自負(fù)額度暫定為1200元。超過(guò)1200元至1.5萬(wàn)元（含）的部分：不足70周歲的退休人員由統(tǒng)籌基金支付50%，70周歲（含）以上的退休人員由統(tǒng)籌基金支付55%；1.5萬(wàn)元以上部分由統(tǒng)籌基金支付70%。

六、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)

參保人員因特殊病種門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在職職工由統(tǒng)籌基金支付70%，退休人員由統(tǒng)籌基金支付75%；年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)4萬(wàn)元以上部分由重大疾病醫(yī)療救助金支付90%。

七、異地就醫(yī)管理

在職職工駐外地工作和退休人員異地居住達(dá)到6個(gè)月以上，可按規(guī)定申請(qǐng)1-2家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，特殊情況經(jīng)批準(zhǔn)可另外再申請(qǐng)兩家作為治療相應(yīng)疾病的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，再按規(guī)定報(bào)銷。

八、其他

（一）參保單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；地方稅務(wù)部門應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作，穩(wěn)步推進(jìn)征繳管理的信息化、規(guī)范化，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及時(shí)收繳；社會(huì)保障監(jiān)督委員會(huì)應(yīng)當(dāng)依照法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，定期對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用、管理進(jìn)行監(jiān)督，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。

（二）全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，認(rèn)真履行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，規(guī)范服務(wù)行為，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。

第6篇

津貼型保險(xiǎn)適作錦上花

父母為子女購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)越來(lái)越成潮流，但很多人卻屬于盲目消費(fèi)，使保障成了空中樓閣。

楊女士，家庭主婦，30歲。為自己的雙胞胎女兒各投保1份某保險(xiǎn)公司的住院醫(yī)療保險(xiǎn)(津貼型)1―1檔(50元／天)。疾病住院，免賠3天。今年8月，雙胞胎女兒雙雙因病住院，大女兒住院5天用去醫(yī)療費(fèi)用694．02元，小女兒住院13天用去醫(yī)療費(fèi)用1676．48元。最后保險(xiǎn)公司共計(jì)賠付楊女士600元的住院醫(yī)療津貼。

解析

楊女士為兩個(gè)女兒選擇的是津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)。津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)，也稱給付型醫(yī)療保險(xiǎn)，是對(duì)因住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用之外其他損失的補(bǔ)償，比如說(shuō)因病假所產(chǎn)生的收入損失。津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)最大的特點(diǎn)是只與住院的天數(shù)相關(guān)，不跟醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生任何關(guān)系。而醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)則相反。楊女士的女兒住院共用去醫(yī)療費(fèi)用2000多元，但因只選擇了津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)，忽略了最基本的費(fèi)用報(bào)銷，得到的賠償與花銷相差較大。

建議

購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)首先要考慮的是報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題，其次才能考慮到因?yàn)樽≡核a(chǎn)生的損失補(bǔ)償問(wèn)題，只有將基礎(chǔ)的保障夯實(shí)，在此基礎(chǔ)上作補(bǔ)充才能錦上添花。而且少兒住院的時(shí)間一般來(lái)說(shuō)都比較短，最好是選擇醫(yī)療費(fèi)用型的保險(xiǎn)。

費(fèi)用型保險(xiǎn)過(guò)多則無(wú)益

很多消費(fèi)者在保險(xiǎn)銷售人員的講解幾次后，或者朋友的多次勸說(shuō)之下，更有甚者是怕再次面臨保險(xiǎn)銷售人員的“騷擾”，就不知所以地買了幾份費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)，卻沒有考慮過(guò)是否真有必要買那么多。

劉先生，40歲，教師，有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn))。學(xué)校為其購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)1份，自己購(gòu)買A商業(yè)保險(xiǎn)公司1份附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)(費(fèi)用型)。2005年9月，劉先生因?yàn)楹粑兰膊∽≡夯ㄈメt(yī)療費(fèi)用共計(jì)6895．40元。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付了3241．09元，學(xué)校購(gòu)買的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付了128O．7O元，A商業(yè)保險(xiǎn)公司支付了2300．70元，還剩近1OO元沒有報(bào)銷。日前，B商業(yè)保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)人向其推銷了1份附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)(費(fèi)用型)。如果購(gòu)買B商業(yè)保險(xiǎn)公司的附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，每年要支付300元的保險(xiǎn)費(fèi)。

解析

2006年9月1日起實(shí)施的《健康險(xiǎn)管理辦法》第四條第四款規(guī)定“費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過(guò)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額。”即數(shù)家保險(xiǎn)公司給付的保險(xiǎn)金額最終不會(huì)超過(guò)實(shí)際在醫(yī)院辦理出院手續(xù)結(jié)賬時(shí)已經(jīng)用去的金額。而且，目前住院醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)大都是以城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的自費(fèi)藥、一些特殊檢查費(fèi)按比例自付的部分，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也一樣不能報(bào)銷。再加上還要扣除的一些未在保險(xiǎn)責(zé)任中的費(fèi)用，那么買再多的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，在實(shí)際中也有可能得不到全額報(bào)銷。

建議

參加了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)者，如果單

位購(gòu)買了團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)(費(fèi)用型)，就不必再單獨(dú)購(gòu)買費(fèi)用型的醫(yī)療

保險(xiǎn)；如果沒有其它任何、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)充途徑，那么最多再購(gòu)買一份商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)。沒有參加城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)者，可以購(gòu)買兩份不同商業(yè)保險(xiǎn)公司的醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)，而且兩份保險(xiǎn)的費(fèi)用型報(bào)銷比例要有所區(qū)別。

劉先生有了3份費(fèi)用型的醫(yī)療保險(xiǎn)，就不用再買費(fèi)用型的醫(yī)療保險(xiǎn)了。如需要，可購(gòu)買津貼型的醫(yī)療保險(xiǎn)。

組合拳享受最大化醫(yī)療保障

如果消費(fèi)者想要尋求充足的保障，補(bǔ)償住院醫(yī)療費(fèi)用和因住院產(chǎn)生的一些其他方面的損失，可以使用“醫(yī)療費(fèi)用型+醫(yī)療津貼型”這個(gè)最佳組合。

向女士，58歲，個(gè)體，有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn))。2002年購(gòu)買份某商業(yè)保險(xiǎn)公司的住院醫(yī)療保險(xiǎn)(津貼型)2-2檔(1OO元／天，疾病住院免賠3天)，含手術(shù)津貼。今年8月，向女士因某慢性疾病住院51天。共計(jì)用去醫(yī)療費(fèi)用3164．11元，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付了1816．77元，個(gè)人承擔(dān)1348．54元。某商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付2800元。

唐女士，42歲，家庭主婦。無(wú)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，購(gòu)買A公司醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)1檔1份(1檔5000元保額)。2002年，唐女士購(gòu)買某商業(yè)保險(xiǎn)公司的住院醫(yī)療保險(xiǎn)(津貼型)1檔(50元／天，意外無(wú)3天免賠)，無(wú)手術(shù)津貼。2006年5月唐女士因意外傷害住院69天，并手術(shù)治療，花去醫(yī)療費(fèi)用15492．68元。最后，A保險(xiǎn)公司向唐女士支付醫(yī)療費(fèi)用11000元；B商業(yè)保險(xiǎn)公司向唐女士支付了住院津貼3400元。

解析

從案例中可以看出，向女士因疾病住院未承擔(dān)費(fèi)用，反而還從商業(yè)保險(xiǎn)公司處“賺”了一筆；唐女士因意外住院所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用基本上已經(jīng)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。由此可見，組合式購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)可以最大化地享受醫(yī)療保障，最優(yōu)化地補(bǔ)償因住院所產(chǎn)生的費(fèi)用支出。

建議

醫(yī)療保險(xiǎn)的組合形式可以有很多種，比如：

方案1：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)+商業(yè)醫(yī)療津貼型保險(xiǎn)

方案2：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)+商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)

方案3：商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)+商業(yè)醫(yī)療津貼型保險(xiǎn)

第7篇

    在新辦法實(shí)施前已經(jīng)按原辦法參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，可享受原辦法規(guī)定的待遇。新辦法執(zhí)行后，在保險(xiǎn)關(guān)系不中斷的情況下，可按新辦法規(guī)定接續(xù)保險(xiǎn)關(guān)系并享受新待遇。

    據(jù)悉，新辦法主要對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的四個(gè)方面進(jìn)行了較大修改：只有參加了我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，才能參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；對(duì)住院費(fèi)用的報(bào)銷金額實(shí)行了封頂限制；取消了50人以上購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能享受到的優(yōu)惠政策；將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)三的繳費(fèi)比例，根據(jù)年齡段進(jìn)行區(qū)分。

    參保人員一次性住院治療出院后，應(yīng)在60日內(nèi)憑補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)單、身份證、社保卡原件和復(fù)印件，以及出院證、住院費(fèi)用收據(jù)、住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌支付結(jié)算表[參加省和區(qū)（市）縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，還須持省和所屬區(qū)（市）縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的情況證明和住院醫(yī)療費(fèi)用清單]等相關(guān)資料，到市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)手續(xù)，逾期不予報(bào)銷。市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的20個(gè)工作日內(nèi)予以審核報(bào)銷。

    補(bǔ)險(xiǎn)1：一次住院限用一份 封頂5萬(wàn)元

    可以一次或多次辦理一份或者多份，但每次住院時(shí)只能使用一份。所繳費(fèi)用不予退還，只限本人使用。本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)終身有效，但每份只能使用一次。報(bào)銷一次性住院醫(yī)療費(fèi)時(shí)，一次只能使用一份，報(bào)銷金額不超過(guò)5萬(wàn)元。本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、其他住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷金額之和大于一次性住院醫(yī)療費(fèi)總額時(shí)，超出部分不予支付。

    凡是屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，總額超過(guò)出院時(shí)上一年全市職工平均工資以上的部分可報(bào)銷30％。

    補(bǔ)險(xiǎn)2：一次住院可報(bào)多份 封頂1萬(wàn)元

    可以一次或多次辦理一份或多份，所繳費(fèi)用不予退還，只限本人使用。凡是屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，總額超過(guò)出院時(shí)上一年全市職工3個(gè)月平均工資以上的部分，每份保險(xiǎn)每年可按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷一次：繳費(fèi)在1年至3年的報(bào)銷300元；3年至6年的報(bào)銷400元；6年至9年的報(bào)銷500元；9年至12 年的報(bào)銷600元；12年至15年的報(bào)銷700元；15年以上的報(bào)銷2000元。

    持有多份本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并符合報(bào)銷條件的，可以同時(shí)按上述標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，但一次合并計(jì)算報(bào)銷的金額不超過(guò)1萬(wàn)元。

    本補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷終身有效。本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、其他住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷金額之和大于一次性住院醫(yī)療費(fèi)總額時(shí)，超出部分不予支付。

    補(bǔ)險(xiǎn)3：每人限一份 分年齡段繳費(fèi)

    本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以上一年全市職工平均工資的下列比例繳費(fèi)：35周歲以下（含35周歲）按1.5％繳納，35周歲以上至55周歲以下按2％繳納，55周歲（含55周歲）按2.5％繳納。由用人單位為職工繳費(fèi)的可按年度或月度繳納，個(gè)體人員按年度繳納。

    本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)每人限辦理一份，限本人使用，且必須連續(xù)不間斷繳費(fèi)，已繳費(fèi)部分不予退還。

第8篇

第一條為進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，加快完善有利于人民群眾及時(shí)就醫(yī)、安全用藥、合理負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生制度體系，建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本區(qū)實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是由政府組織、引導(dǎo)和支持，家庭（個(gè)人）、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以保證城鎮(zhèn)居民“小病及時(shí)治療、慢病及時(shí)防治、大病及時(shí)救助”。

第三條高度關(guān)注人民群眾身體健康，建立“分級(jí)保障、低水平、全覆蓋、特殊人群救助、大病救助”的全民基本醫(yī)療保障體系。

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：

（一）低水平，全覆蓋；

（二）家庭（個(gè)人）繳費(fèi)為主，政府補(bǔ)助、社會(huì)扶持為輔；

（三）以收定支、保障適度、略有結(jié)余；

（四）權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)；

（五）大病統(tǒng)籌、重點(diǎn)扶持；

（六）實(shí)行政府購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)。

第二章參保對(duì)象及其權(quán)利和義務(wù)

第五條未參加公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和住院保險(xiǎn)的本區(qū)戶籍城鎮(zhèn)居民，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（一）成年居民：無(wú)用人單位且未實(shí)現(xiàn)靈活就業(yè),未享受公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，年齡在18周歲（含18周歲）以上的居民；

（二）未成年居民：年齡在18周歲以下的居民，或年齡在18周歲以上但仍在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生；

轄區(qū)“城中村”已被征地農(nóng)民，尚未辦理農(nóng)轉(zhuǎn)非戶籍的人員，可視同城鎮(zhèn)居民。

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象享有下列權(quán)利：

（一）享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)健康咨詢、健康教育、建立健康檔案等衛(wèi)生服務(wù)；

（二）參保對(duì)象在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就診時(shí)免收掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)；

（三）享受本辦法規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象應(yīng)承擔(dān)以下義務(wù)：

（一）及時(shí)、足額、連續(xù)繳納參保費(fèi)用。中斷繳費(fèi)的參保對(duì)象不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，今后續(xù)保時(shí)須補(bǔ)交中斷期間的全部應(yīng)繳費(fèi)用，且在繳費(fèi)滿1個(gè)月后方可繼續(xù)享受一個(gè)醫(yī)保年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（二）遵守本辦法有關(guān)規(guī)定就診；

（三）配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

（四）不得借用或轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)卡（證）。

第三章資金籌集

第八條凡符合參保對(duì)象規(guī)定的城鎮(zhèn)居民，以家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大中專院校學(xué)生以集體戶為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照家庭（個(gè)人）繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、社會(huì)扶持等相結(jié)合的原則籌集，具體為：

（一）成年居民每人每年繳費(fèi)240元，其中：個(gè)人繳費(fèi)144元，財(cái)政補(bǔ)助96元；

（二）未成年居民每人每年繳費(fèi)100元，其中：個(gè)人繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助40元。未成年人和在校大、中專院校學(xué)生的父母或監(jiān)護(hù)人有單位的，個(gè)人繳費(fèi)部分可由其所在單位負(fù)擔(dān)。

以上城鎮(zhèn)居民中，符合以下條件的，需個(gè)人繳費(fèi)部分，由民政部門和財(cái)政共同負(fù)擔(dān)。

1、低保居民：享受城鎮(zhèn)最低生活保障待遇的居民；

2、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象：享受撫恤補(bǔ)助待遇的重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象；

低保居民個(gè)人繳費(fèi)部分由民政部門負(fù)擔(dān)50元，重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)部分由優(yōu)撫資金負(fù)擔(dān)50元，剩余部分由財(cái)政負(fù)擔(dān)。

3、失業(yè)的六類參戰(zhàn)人員：失業(yè)的對(duì)越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)和中印、珍寶島、抗美援朝、抗美援寮、保衛(wèi)西沙群島軍隊(duì)退役士兵；

失業(yè)的六類參戰(zhàn)人員個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。

（三）政府鼓勵(lì)、倡導(dǎo)各類經(jīng)濟(jì)組織、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人資助城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或?yàn)槌擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金捐贈(zèng)。

第十條繳費(fèi)年限按繳費(fèi)年度計(jì)，一個(gè)醫(yī)保年度結(jié)束前一個(gè)月繳清下一年度的參保費(fèi)用。

第十一條城鎮(zhèn)居民參保資金由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局組織收繳。

第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保程序：

（一）本區(qū)居民持戶口簿、身份證及其復(fù)印件、近期免冠一寸彩照兩張到戶籍所在地的街道勞動(dòng)和社會(huì)保障所申請(qǐng)參保（低保居民、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和六類參戰(zhàn)人員須提供相關(guān)證明材料）。全日制在校大、中專學(xué)生參保的,由學(xué)校提供其學(xué)籍和學(xué)生證、身份證及其復(fù)印件，近期免冠一寸彩照兩張，統(tǒng)一在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局（以下簡(jiǎn)稱區(qū)社保局）申報(bào)。

（二）街道勞動(dòng)和社會(huì)保障所對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行初步審核，并每月將參保對(duì)象的申請(qǐng)資料報(bào)區(qū)社保局審核。

（三）區(qū)社保局應(yīng)當(dāng)對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行復(fù)查核對(duì)，對(duì)不符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明理由。

（四）經(jīng)審核符合參保條件的參保對(duì)象，足額繳納年度保費(fèi)之后，領(lǐng)取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡，1個(gè)月后開始享受一個(gè)醫(yī)保年度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十三條省、市、區(qū)財(cái)政對(duì)參保對(duì)象分別給予補(bǔ)助。對(duì)需財(cái)政承擔(dān)的經(jīng)費(fèi)，除省財(cái)政下劃的經(jīng)費(fèi)外，剩余部分由市、區(qū)財(cái)政按1︰2的比例承擔(dān)。

第四章基金的使用和管理

第十四條將財(cái)政對(duì)參保對(duì)象的補(bǔ)助資金、參保對(duì)象自繳資金和社會(huì)捐贈(zèng)資金納入統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金用于對(duì)參保對(duì)象在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診、特殊病種（特殊病種目錄另行公布）門診和在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定予以補(bǔ)助。

第十五條統(tǒng)籌基金可予補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)目在省、市有關(guān)目錄范圍未出臺(tái)前，按市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局等部門制定的過(guò)渡目錄執(zhí)行。

第十六條參保對(duì)象在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診、特殊病種門診和在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人按規(guī)定支付自付部分后，統(tǒng)籌基金補(bǔ)助按以下辦法執(zhí)行：

（一）門診家庭補(bǔ)助。門診家庭補(bǔ)助用于補(bǔ)助家庭成員支付門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按每次門診費(fèi)用的50%予以補(bǔ)助，用完為止。門診家庭補(bǔ)助按成年人每人每年50元、未成年人每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)從統(tǒng)籌基金中提取，由家庭成員共同使用。門診家庭補(bǔ)助積存資金可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得充抵下一年度參保繳費(fèi)，也不得返還現(xiàn)金。

（二）特殊病種門診補(bǔ)助。

1、參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，按不同類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定特殊病種門診補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)和可補(bǔ)助比例（一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)在多類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按最高級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)），起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例補(bǔ)助，具體為：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助比例

省級(jí)600元20%

市級(jí)500元40%

區(qū)級(jí)（中心）200元50%

社區(qū)站（中心直管居民）100元60%

一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)一名參保對(duì)象累計(jì)發(fā)生的單個(gè)特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為800元，多個(gè)特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高支付限額為1000元。

（三）住院費(fèi)用補(bǔ)助。

1、經(jīng)批準(zhǔn)由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參保對(duì)象發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例補(bǔ)助。起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為：區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。

2、住院統(tǒng)籌基金年度內(nèi)成年人累計(jì)最高支付限額為2萬(wàn)元，未成年人累計(jì)最高支付限額為3萬(wàn)元。

3、因病住院所發(fā)生的符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別不同，補(bǔ)助比例也不同，且區(qū)別成年人和未成年人，在區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的住院費(fèi)用，按下列比例“分段計(jì)算，累加支付”。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

成年人：

起付標(biāo)準(zhǔn)之上1000元，統(tǒng)籌基金支付35%；

1000元以上2000元，統(tǒng)籌基金支付40%；

2000元以上4000元，統(tǒng)籌基金支付45%；

4000元以上8000元，統(tǒng)籌基金支付50%；

8000元以上12000元，統(tǒng)籌基金支付55%；

12000元以上，統(tǒng)籌基金支付60%。

未成年人（含在校學(xué)生）：

起付標(biāo)準(zhǔn)之上1000元，統(tǒng)籌基金支付45%；

1000元以上5000元，統(tǒng)籌基金支付50%；

5000元以上10000元，統(tǒng)籌基金支付55%；

10000元以上20000元，統(tǒng)籌基金支付60%；

20000元以上，統(tǒng)籌基金支付65%。

在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以上標(biāo)準(zhǔn)每檔降低5%支付；在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以上標(biāo)準(zhǔn)每檔降低10%支付；轉(zhuǎn)省外公立醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以上標(biāo)準(zhǔn)每檔降低15%支付。

未成年人因疾病或意外事故死亡的，由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補(bǔ)助金10000元，死亡補(bǔ)助金由法定受益人領(lǐng)取。

未成年人在校內(nèi)發(fā)生的意外傷害，因自身責(zé)任應(yīng)由自己承擔(dān)的門診、住院醫(yī)療費(fèi)，先沖減門診家庭補(bǔ)助，沖減后的不足部分按50%的比例補(bǔ)助，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)最高累計(jì)支付限額為3000元。

第十七條有下列情形之一的，參保對(duì)象就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄以外的費(fèi)用；

（二）健康體檢、計(jì)劃免疫、計(jì)劃生育、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用；

（三）工傷醫(yī)療費(fèi)用；

（四）未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行外出就醫(yī)或在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）交通事故、服毒、自殺、自殘自傷、酗酒、吸毒、打架斗毆、犯罪行為等所致的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）能獲得民事賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用；

（七）區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)規(guī)定的其他不予補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。

第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行全區(qū)統(tǒng)一集中管理，并在指定銀行設(shè)立區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶、收入賬戶和支出賬戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用，確保基金的安全運(yùn)行。

第五章醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算

第十九條探索政府購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的模式，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的新型基本醫(yī)療服務(wù)格局。

第二十條實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理。本市所有經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本區(qū)范圍內(nèi)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，均可申請(qǐng)定點(diǎn)資格。經(jīng)區(qū)社保局資格審查，符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由區(qū)社保局與其簽訂合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十一條被批準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，是本社區(qū)參保對(duì)象唯一定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。參保對(duì)象所在社區(qū)無(wú)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的，以其所在街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專職管理人員，與區(qū)社保局共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

第二十二條實(shí)行定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制。參保對(duì)象看病首診必須限定在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，因病情需要確需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，或轉(zhuǎn)往省外公立醫(yī)院住院治療的，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出逐級(jí)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院意見；轉(zhuǎn)往市級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)到省外公立制醫(yī)院就診治療的，須報(bào)區(qū)社保局辦理審批手續(xù)。

第二十三條實(shí)施分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診模式。實(shí)行社區(qū)站—區(qū)（中心）—市—省—省外的逐級(jí)轉(zhuǎn)診制，參保對(duì)象未經(jīng)同意轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌資金不予補(bǔ)助。參保對(duì)象在省、市、區(qū)等上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療和康復(fù)的，統(tǒng)籌基金對(duì)其在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，提高2%的補(bǔ)助比例。

第二十四條參保對(duì)象在國(guó)內(nèi)旅行、出差和探親等期間，因急診住院的，應(yīng)在住院之日起3個(gè)工作日內(nèi)向區(qū)社保局申報(bào)，回來(lái)后補(bǔ)辦轉(zhuǎn)外手續(xù)，經(jīng)核準(zhǔn)后所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按轉(zhuǎn)省外的標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金補(bǔ)助。未辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律由參保對(duì)象個(gè)人自付；在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助。

第二十五條參保對(duì)象因急診需就近到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，應(yīng)當(dāng)在住院之日起1個(gè)工作日內(nèi)向區(qū)社保局申報(bào)并辦理審批手續(xù)，病情穩(wěn)定后須立即轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院。其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按一次住院計(jì)算，由統(tǒng)籌基金按標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。未辦理申報(bào)審批手續(xù)或未按規(guī)定轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律由參保對(duì)象個(gè)人承擔(dān)。

第二十六條參保對(duì)象對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助待遇有異議的，可向區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)和上級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門反映，查詢有關(guān)政策、規(guī)定和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人資料；對(duì)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員，可向區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)和有關(guān)監(jiān)督部門投訴。

第二十七條加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保對(duì)象提供基本醫(yī)療服務(wù)，必須遵循基本醫(yī)療原則，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥；使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，必須征得本人或家屬同意并簽字（急診搶救除外），否則，參保對(duì)象可拒付相關(guān)醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用。

第二十八條參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院治療，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付可補(bǔ)助部分，參保對(duì)象支付個(gè)人應(yīng)自付部分。

第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5日前將結(jié)算單報(bào)區(qū)社保局，區(qū)社保局每月20日前與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第三十條實(shí)行政府購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的原則。政府采取“補(bǔ)事不補(bǔ)人”的模式和“定項(xiàng)、定額補(bǔ)助”的辦法，對(duì)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在提供基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)優(yōu)惠、減免的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，除省補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)外,由市、區(qū)財(cái)政按1︰1比例承擔(dān)。“定項(xiàng)、定額補(bǔ)助”的辦法另行制定。

第六章管理與監(jiān)督

第三十一條成立區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，區(qū)政府辦、人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局、民政局、財(cái)政局、審計(jì)局、監(jiān)察局、教體局、東湖公安分局等單位為成員。主要負(fù)責(zé)制定有關(guān)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及規(guī)劃，負(fù)責(zé)基金籌集、使用的監(jiān)督和管理；每半年向區(qū)政府匯報(bào)一次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、使用情況。

第三十二條區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局，主要職責(zé)是：

（一）擬訂區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法，編制區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃；

（二）負(fù)責(zé)區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)管理工作；負(fù)責(zé)對(duì)街道城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)；

（三）負(fù)責(zé)處理參保對(duì)象的查詢與投訴，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行調(diào)查研究，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，定期向區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)報(bào)告運(yùn)行情況；

（四）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、知識(shí)的宣傳、培訓(xùn)工作。

第三十三條各成員單位職責(zé)：

（一）人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和組織實(shí)施；負(fù)責(zé)研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策；編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)、決算報(bào)告；負(fù)責(zé)基金的使用和管理；負(fù)責(zé)對(duì)參保對(duì)象資格的審查和參保信息的計(jì)算機(jī)錄入、管理；負(fù)責(zé)每月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核、結(jié)算和支付；

（二）衛(wèi)生局加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)；

（三）民政局負(fù)責(zé)協(xié)助做好低保居民、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和六類參戰(zhàn)人員的參保工作和資金補(bǔ)助工作；

（四）財(cái)政局負(fù)責(zé)做好省、市、區(qū)三級(jí)參保資金和市、區(qū)兩級(jí)補(bǔ)助資金的籌集、安排和撥付；做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金監(jiān)管；

（五）審計(jì)局定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)；

（六）監(jiān)察局定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督；

其他部門要各司其職，密切配合，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第三十四條各街道、賢士湖管理處成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)助有關(guān)部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。

第三十五條社區(qū)居委會(huì)負(fù)責(zé)協(xié)助街道勞動(dòng)和社會(huì)保障所宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，督促居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，監(jiān)督檢查參保對(duì)象醫(yī)藥費(fèi)報(bào)支情況，并定期公示，接受群眾監(jiān)督。

第七章考核獎(jiǎng)懲

第三十六條區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)對(duì)全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行考核。對(duì)工作中做出突出貢獻(xiàn)的單位和個(gè)人，建議區(qū)政府給予表彰。對(duì)弄虛作假、貪污、挪用統(tǒng)籌基金，造成惡劣影響的，視情節(jié)輕重，對(duì)責(zé)任者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法處理。

第三十七條區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局、區(qū)衛(wèi)生局按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核監(jiān)督管理體系，每半年對(duì)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)抽查考核一次，年終全面綜合考核，考核內(nèi)容為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目、運(yùn)行狀況、滿意度和社區(qū)居民健康指標(biāo)改進(jìn)等四大方面。

第三十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，拒不整改或整改無(wú)效的，取消其定點(diǎn)資格；對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)。

（一）對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理措施不到位的；

（二）不按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的；

（三）不遵守診療規(guī)范、推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意檢查的；

（四）不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定、虛開發(fā)票，造成統(tǒng)籌基金損失的；

（五）醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證登記診治而補(bǔ)助費(fèi)用，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的；

（六）未征得患者本人或家屬簽名同意，發(fā)生了統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用的；

（七）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

第三十九條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民有下列行為之一者，除向其追回已補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予批評(píng)。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

（一）將本人醫(yī)療卡轉(zhuǎn)借給他人就診的；

（二）開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金的；

（三）因本人原因不遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成醫(yī)療費(fèi)用不能補(bǔ)助而無(wú)理取鬧的；

第9篇

老年居民的健康承載著子女的企盼和社會(huì)的關(guān)愛。讓每一位老年居民享有充分的醫(yī)療保障，減輕疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，是黨和政府的牽掛。2007年，我市政府按照國(guó)務(wù)院、省政府的指導(dǎo)意見和要求，出臺(tái)了涵蓋老年居民在內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這項(xiàng)制度具有如下特點(diǎn)：

一、老年居民醫(yī)療保險(xiǎn)屬于政府行為，政策由政府制定，業(yè)務(wù)由政府所屬醫(yī)保中心經(jīng)辦。參保居民繳納的保險(xiǎn)費(fèi)全部用于參保居民的醫(yī)療待遇；政府不僅是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的倡導(dǎo)者、組織者，也是它的堅(jiān)強(qiáng)后盾，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展提供了保證。政府積極引導(dǎo)老年居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并在參保繳費(fèi)上給予必要的補(bǔ)助。

二、對(duì)參保對(duì)象沒有選擇性。凡具有市內(nèi)四區(qū)非農(nóng)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的男60周歲以上、女50周歲以上的老年居民，不論患病與否都可以參保。

三、政府對(duì)參保老年居民給予財(cái)政補(bǔ)助。2007年老年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為605元，其中財(cái)政補(bǔ)助40%，老年居民個(gè)人繳納363元。另外，老年居民在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)，須由本人繳納高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)24元（政府不補(bǔ)助）。也就是說(shuō)2007年參保的老年居民，個(gè)人共需繳納387元。

四、看病住院方便快捷。老年居民參保后，可持醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到任何一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，自2008年1月1日起，立即享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不需本人現(xiàn)金墊付。

五、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷方便。參保老年居民在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，只需繳納起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人自付部分。老年居民在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為850元、500元、300元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為5萬(wàn)元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下住院統(tǒng)籌基金支付比例分別為：三級(jí)醫(yī)院45%，二級(jí)醫(yī)院50%，一級(jí)醫(yī)院55%。參保的老年居民在門診發(fā)生的惡性腫瘤放療、重癥尿毒癥透析的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付60%。老年居民轉(zhuǎn)往異地住院治療的或因故在異地急診住院發(fā)生的符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付40%。

老年居民住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的、超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%；異地治療的，由高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的年度最高支付限額為5萬(wàn)元。

六、辦理參保手續(xù)簡(jiǎn)便。老年居民辦理參保只需持戶口簿到戶籍所在街道或社區(qū)辦理手續(xù)。由街道作為代辦單位統(tǒng)一到各區(qū)醫(yī)保中心辦理參保登記手續(xù)。

親愛的老年朋友們，為了保障您的身體健康，希望您能及時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，我們會(huì)盡最大的努力為您提供滿意的服務(wù)。

此致