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關(guān)鍵詞：急性闌尾炎 護(hù)理 說課 設(shè)計
中圖分類號：R47-4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-098X（2013）01（c）-0173-01
說課就是教師口頭表述具體課題的教學(xué)設(shè)想及其理論依據(jù)，既教師在備課的基礎(chǔ)上，面對同行或教學(xué)研究人員，系統(tǒng)的講述課程的教學(xué)設(shè)計，然后由聽者評析，達(dá)到互相交流，共同提高的目的，是一種教學(xué)研究和師資培訓(xùn)活動。下面筆者就急性闌尾炎病人的護(hù)理說課設(shè)計進(jìn)行介紹，與大家共同探討。
1 教材分析
1.1 本課程在教材中的地位和與相關(guān)知識的聯(lián)系
急性闌尾炎是外科護(hù)理學(xué)各論中消化系統(tǒng)的一種常見病，之前學(xué)生學(xué)過的人體解剖學(xué)，病理學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課和護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)及外科總論都為本次課的學(xué)習(xí)打下了一定的基礎(chǔ)，通過本次課學(xué)生能夠?qū)W會如何對急幽嗣尾炎的病人進(jìn)行護(hù)理，同時也復(fù)習(xí)腹部外科的一般護(hù)理常規(guī)。
1.2 教學(xué)目標(biāo)
根據(jù)教學(xué)大綱和素質(zhì)教育的要求，結(jié)合學(xué)生現(xiàn)有的知識水平、理解能力，我將教學(xué)目標(biāo)分為知識、能力、情感和價值觀目標(biāo)。
1.2.1 知識目標(biāo)：（1）掌握護(hù)理評估和護(hù)理措施。（2）熟悉護(hù)理診斷。（3）了解概述和預(yù)期目標(biāo)。
1.2.2 能力目標(biāo)：提高學(xué)生分析和解決問題的能力。
1.2.3 情感和價值觀目標(biāo)：培養(yǎng)學(xué)生理解并關(guān)愛病人的崇高的職業(yè)道德。
1.3 教學(xué)重點和難點
1.3.1 教學(xué)重點：急性闌尾炎的護(hù)理評估和護(hù)理措施。
1.3.2 教學(xué)難點：急性闌尾炎的輔助體征、術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理。
2 教學(xué)方法
在教學(xué)手段上我采用傳統(tǒng)教學(xué)和多媒體輔助教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)手段，在教學(xué)方法上采用角色扮演教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)法、病例教學(xué)法、演示教學(xué)法、小組討論教學(xué)法等多種方法相結(jié)合，提高學(xué)生的興趣，調(diào)動學(xué)生的積極性和主動參與性，通過提問、回答和討論交流等方式形成師生互動，充分發(fā)揮學(xué)生的主體和教師的主導(dǎo)作用。
3 學(xué)法指導(dǎo)
3.1 學(xué)情分析
本次課的授課對象是2010級中專護(hù)理二年級的學(xué)生，通過之前對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課和護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)等課程的學(xué)習(xí)，具備了一定學(xué)習(xí)基礎(chǔ)，但中職的學(xué)生對學(xué)習(xí)的積極性和主動性較差，習(xí)慣于死記硬背，缺乏分析問題和解決問題的能力。
3.2 學(xué)法指導(dǎo)
指導(dǎo)學(xué)生采用預(yù)習(xí)法、角色扮演法、討論法、總結(jié)法進(jìn)行學(xué)習(xí)，學(xué)生在好奇探究的心理中，進(jìn)行主動的分析思考、討論交流，可以獲得更深刻的學(xué)習(xí)體驗。
4 教學(xué)過程
4.1 組織教學(xué)，復(fù)習(xí)舊課
略。
4.2 角色扮演，導(dǎo)入新課
愛因斯坦說過，興趣是最好的老師，為了一上來就能吸引學(xué)生，我提前找了2名同學(xué)秘密排練，現(xiàn)場模擬了一名急性闌尾炎病人的看病經(jīng)過，同學(xué)們惟妙惟肖的表演牢牢的抓住了學(xué)生的注意力，緊接著提出問題，病人到底得了什么病？闌尾在哪兒？為什么會發(fā)生闌尾炎？為什么闌尾炎病人的腹痛先在上腹部而后才轉(zhuǎn)移到右下腹？讓學(xué)生在好奇和探究的心理中進(jìn)入這一課的學(xué)習(xí)。
4.3 復(fù)習(xí)闌尾解剖知識
在問題引導(dǎo)下，通過多媒體圖片來復(fù)習(xí)闌尾解剖知識。
4.4 啟發(fā)引導(dǎo)，推進(jìn)新課
4.4.1 護(hù)理評估中健康史的評估：主要通過啟發(fā)式教學(xué)進(jìn)行，我們?yōu)槭裁磿眉毙躁@尾炎？在問題的引導(dǎo)下，首先復(fù)習(xí)外科感染發(fā)生的兩個條件，再對照闌尾解剖圖片來啟發(fā)學(xué)生，闌尾與盲腸想通，闌尾腔內(nèi)有大量細(xì)菌存在，但只要食物殘渣能自由出入闌尾，就不會發(fā)生闌尾炎，那什么情況下容易發(fā)生闌尾炎呢？學(xué)生受啟發(fā)后就容易答出當(dāng)闌尾官腔堵塞時，抵抗力會下降，細(xì)菌就會趁機(jī)入侵而導(dǎo)致闌尾炎的發(fā)生，從而得出結(jié)論闌尾管腔堵塞是最重要的病因，我再引導(dǎo)學(xué)生將知識延伸一下，像膽囊炎、乳腺炎等疾病的發(fā)病原理都同此道理。
4.4.2 身體狀況評估：是教學(xué)重點，采用啟發(fā)式教學(xué)和病例教學(xué)法，首先回顧角色扮演的病例，提出問題，如：急性闌尾炎有哪些表現(xiàn)？最典型的癥狀是什么？為什么闌尾炎病人的腹痛先在上腹部而后才轉(zhuǎn)移到右下腹？是不是所有的闌尾炎都有轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特點？是不是具有轉(zhuǎn)移性右下腹痛的病人都是急性闌尾炎？然后再進(jìn)行分析講解，要重點強(qiáng)調(diào)急性闌尾炎的典型癥狀和主要體征，講清轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特點和機(jī)制，在講解過程中我會舉兩個臨床病例，一個是闌尾炎誤診為胃腸炎的病例，另一個是潰瘍穿孔誤診為闌尾炎的病例，來進(jìn)一步說明轉(zhuǎn)移性右下腹痛的意義同時將知識延伸。輔助體征是本節(jié)課的難點，為了更形象、直觀，我采用演示教學(xué)法，先通過模型人邊演示邊講解，再找2名學(xué)生現(xiàn)場模擬操作，來加深學(xué)生的印象。
4.4.3 護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施：采用小組討論的方法來進(jìn)行，提高學(xué)生分析和解決問題的能力。先由教師在多媒體屏幕上給出臨床病例，再把學(xué)生6人一組分成10個大組進(jìn)行討論，討論的內(nèi)容是根據(jù)病例提出病人現(xiàn)有的護(hù)理診斷，預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施，討論的時間是10min，每組由一名同學(xué)將討論結(jié)果記錄下來，以便總結(jié)發(fā)言，討論過程中教師深入到學(xué)生中，及時了解討論進(jìn)度，并給以必要的引導(dǎo)和幫助，討論結(jié)束后由教師組織，每個組派一名學(xué)生陳述一個護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及其相應(yīng)的護(hù)理措施，其他小組進(jìn)行補(bǔ)充，最后教師在黑板總結(jié)各組回答情況及正確答案。
4.4.4 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理：既是教學(xué)重點也是難點，我采用邊啟發(fā)邊復(fù)習(xí)的方式，結(jié)合多媒體，先把每個并發(fā)癥講按照發(fā)生時間、原因、預(yù)防、表現(xiàn)和處理等幾個方面進(jìn)行講解，再各出一道病例分析題，讓學(xué)生來判斷是哪個并發(fā)癥，并對所提問題作出選擇，這樣既加深了學(xué)生的印象，又提高學(xué)生分析問題的能力及做題的能力。
4.5 課堂小結(jié)，當(dāng)堂檢測
以護(hù)士資格考試模擬題的形式檢測當(dāng)堂掌握情況，題目以A1型題為主，主要考察基本知識的掌握情況。
4.6 布置作業(yè)
略。
4.7 板書設(shè)計
左邊是多媒體投影，中間板書重點內(nèi)容，右邊總結(jié)小組討論的結(jié)果。
急性闌尾炎是最常見的腹部外科疾病，發(fā)病率在急腹癥中占首位，任何年齡均可發(fā)生，而以青壯年為多見。典型病例診斷不難，但易于其他急性腹痛相混淆，F(xiàn)itz （1886）首先正確地描述本病的病史、臨床表現(xiàn)和病理所見，并提出闌尾切除術(shù)是本病的合理治療[1]。腸套疊是一段腸管套入其相連的腸管腔內(nèi)，其發(fā)生常與腸管解剖特點（如盲腸活動度過大）、病理因素（如腸息肉、腫瘤）以及腸功能失調(diào)、蠕動異常等有關(guān)。按照發(fā)生的部位可分為回腸部套疊（回腸套入結(jié)腸）、小腸套疊（小腸套入小腸）與結(jié)腸套疊（結(jié)腸套入結(jié)腸）等型[2]。我院于2011年3月收治一例急性化膿性闌尾炎合并腸套疊（小腸套入小腸）病人，經(jīng)過9d精心治療與護(hù)理，病人好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。
1病例介紹
患者，女，68歲，因右下腹痛3天余，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物入院。入院前在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室行“抗炎”治療后有所好轉(zhuǎn)，具體用藥不詳，停藥一天后腹痛明顯，以右下腹為主，仍有發(fā)熱、惡心、嘔吐，無尿急、尿痛、尿頻，無腹瀉及膿血便，停止排氣、排便10小時余。遂來我院治療。入院后查體：全身皮膚粘膜不黃，淺表淋巴結(jié)不大，心音有力，各瓣膜區(qū)無雜音，雙肺呼吸音清，無干濕性羅音，腹軟，無胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，右下腹壓痛、反跳痛，腸鳴音4次/分，無氣過水聲，金屬調(diào)。神經(jīng)系統(tǒng)（-），輔助檢查：白細(xì)胞10.1×109/L,血紅蛋白117g/L，肝功能正常，乙型肝炎病毒標(biāo)志物均為陰性，出凝血時間均在正常范圍內(nèi)，尿液檢驗蛋白定性、紅細(xì)胞均為陰性。腹部平片見少量液氣平面，B超檢查提示闌尾腫大。入院后擬急診在硬脊膜外腔麻醉下行剖腹探查、闌尾切除術(shù)。術(shù)中見腹腔滲出較多，少許腸內(nèi)容物，回盲中段距回盲約30cm，水腫，脹氣，失去正常光澤，呈暗紅色，有散在出血點；距回盲約45cm處腸套疊段約10cm，有一約0.2cm破潰區(qū)，闌尾位于回盲部前端，明顯充血、水腫、增粗，表面有大量膿苔附著，無粘連，于行腸套疊手法復(fù)位、腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)，并放入腹腔引流管。術(shù)后診斷：腸套疊、腸穿孔、闌尾炎。術(shù)后予以抗炎對癥治療，持續(xù)腹腔引流、持續(xù)胃腸減壓，病人一般情況好，切口愈合后出院。隨訪一年，病人未出現(xiàn)腹痛、血便、腹部腫塊。
2護(hù)理
2.1一般護(hù)理:保持病房安靜舒適。囑病人暫禁食水，遵醫(yī)囑合理輸液并記錄24小時出入量；協(xié)助病人翻身并活動肢體，鼓勵病人早期下床活動，以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防粘連；觀察術(shù)后病人腹痛有無改善；待恢復(fù)排氣、排便后，根據(jù)情況指導(dǎo)先進(jìn)流食、以后逐漸過渡為半流食及普食，避免食用粗糙、堅硬、多刺、油炸、辛辣等刺激性食物；禁食期間做好口腔護(hù)理；密切觀察病人生命體征；建立良好的靜脈通路，準(zhǔn)確觀察藥物的副作用；觀察有無惡心、嘔吐等消化道癥狀及其發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。
2.2胃腸減壓的護(hù)理:告知病人及家屬胃腸減壓的目的及意義，指導(dǎo)在改變或下床活動時管道的保護(hù)，胃腸減壓期間應(yīng)注意保持負(fù)壓引流通暢，密切觀察并準(zhǔn)確記錄胃腸減壓的量、顏色、性狀；定時更換引流盒。待胃腸功能恢復(fù)后拔出管道。
2.3腹腔引流管的護(hù)理:妥善固定好引流管，防止受壓、扭曲、堵塞等，確保引流有效，防止因引流不暢而致積液或膿腫。指導(dǎo)病人及家屬在活動時保護(hù)好管道，下床活動時確保腹腔引流接袋低于引流出口平面，防止引流液逆流；密切觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的量，顏色，性質(zhì)、性狀等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告主管醫(yī)師。此管一般在24-72小時拔出。
2.4闌尾切除術(shù)后護(hù)理
2.4.1減輕或控制痛:根據(jù)痛的程度，采取非藥物或藥物方法止痛，如：協(xié)助病人采取合適的半臥位或斜坡臥位，以減輕腹壁張力，有助于緩解疼痛；指導(dǎo)病人有節(jié)律地深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的作用。對非藥物緩解不了的疼痛，科遵醫(yī)囑給予止痛藥，以緩解疼痛。
2.4.2禁食或合理飲食
2.4.3控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用足量、敏感的抗菌藥物，以控制感染、促進(jìn)膿腫局限或吸收。
2.4.4加強(qiáng)觀察：術(shù)后密切觀察病人的體溫變化，若術(shù)后5-7天病人體溫下降后又升高，且伴腹痛、腹脹、腹肌緊張或腹部包塊等，常提示腹腔感染或膿腫。
2.4.5切口感染的預(yù)防和護(hù)理：定期更換切口敷料，切口部位滲液較多時，應(yīng)及時更換被滲液污染的敷料，保持切口敷料清潔和干燥；對化膿、壞疽或穿孔的闌尾炎病人，應(yīng)根據(jù)膿液或滲液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果應(yīng)用敏感抗菌藥；注意觀察手術(shù)切口情況，若術(shù)后2-3天，切口部位出現(xiàn)紅腫、壓痛、波動感，且伴體溫升高，應(yīng)考慮切口感染；一旦出現(xiàn)切口感染，應(yīng)配合醫(yī)生做好穿刺抽出膿液，或拆除縫線放出膿液及放置引流等，定期傷口換藥，及時更換被滲液浸濕的敷料，保持敷料清潔、干燥。
2.5心理疏導(dǎo):護(hù)士應(yīng)經(jīng)常關(guān)心、安慰病人，用通俗易懂的語言向病人解釋病情以及治療，消除病人恐懼心理，減輕病人的緊張情緒。
2.6健康教育
2.6.1保持良好的飲食、衛(wèi)生及生活習(xí)慣：避免暴飲、暴食，餐后不做劇烈運動，尤其跳躍、奔跑等。
2.6.2術(shù)后早期下床活動，防止發(fā)生腸粘連甚至粘連性腸梗阻。
2.6.3加強(qiáng)自我監(jiān)測，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、排氣排便停止等不適，及時就診。
3小結(jié)
闌尾炎和腸套疊均是普外科常見急腹癥，而腸套疊80％發(fā)生于2歲以下的兒童，表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腹痛，腹部檢查常可在腹部捫及臘腸形，表面光滑、稍可活動。而老年闌尾炎病人，對疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱所以主訴不強(qiáng)烈，體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變卻很重，容易延誤診斷和治療。兩種疾病并存時極易漏診，給病人造成不必要地痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也易引發(fā)醫(yī)療糾紛。這就要求我們醫(yī)務(wù)工作者要加強(qiáng)責(zé)任心，不忽視病人地每一句話，嚴(yán)格遵守檢查規(guī)程，真真做到膽大心細(xì)。
參考文獻(xiàn)
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.325
妊娠期發(fā)生急性闌尾炎是常見的外科急腹癥，手術(shù)是行之有效的治療措施。掌握妊娠期急性闌尾炎的臨床特點，及時采取相應(yīng)有效的護(hù)理措施，是治療成功的重要環(huán)節(jié)［1］。2009～2011年收治妊娠期急性闌尾炎患者26例，均行手術(shù)治療，取得了滿意的療效。現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。
資料與方法
一般資料：本組妊娠期急性闌尾炎患者26例，年齡20～40歲，平均28.6歲；孕期8～41周。均符合急診手術(shù)治療手術(shù)指征。
方法：
⑴心理護(hù)理：向孕婦講解疾病知識及手術(shù)的必要性。以真誠給患者同情和安慰，循序漸進(jìn)地向患者說明急診手術(shù)是妊娠期急性闌尾炎治療的最佳方案，因為妊娠期盆腔器官充血，闌尾也充血，炎癥發(fā)展很快，容易發(fā)生闌尾壞死和穿孔。由于大網(wǎng)膜被增大的子宮推移，一旦穿孔就不易使炎癥局限，造成彌漫性腹膜炎。若炎癥刺激子宮漿膜時，可引起子宮收縮誘發(fā)流產(chǎn)、引起子宮強(qiáng)直性收縮，其毒素可能導(dǎo)致胎兒缺氧甚至死亡。對孕婦同樣會引起嚴(yán)重后果，因此必須立即手術(shù)治療。至今國內(nèi)外無1例因麻醉對胎兒造成不良后果的報道，使患者消除顧慮。尊重患者的隱私，對患者多關(guān)心。在備皮和留置導(dǎo)尿等術(shù)前準(zhǔn)備時用屏風(fēng)遮擋形成一個床單元獨立空間，尊重患者的隱私，每項護(hù)理操作都必須輕柔、穩(wěn)妥、體貼入微，做好解釋工作。當(dāng)手術(shù)室人員來接患者時，不但向手術(shù)室人員交待患者的病情及心理狀態(tài)，并由一名病房護(hù)士護(hù)送患者到手術(shù)室，表示對患者的關(guān)心，從而減輕患者的緊張恐懼心理。
⑵術(shù)后護(hù)理：由于手術(shù)麻醉、手術(shù)切除引起的應(yīng)激反應(yīng)易導(dǎo)致患者缺血、缺氧，血壓偏低及子宮收縮不良影響，因而術(shù)后須給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測胎動、胎心音及宮縮等變化，尤其是胎心音，應(yīng)做到每30分鐘聽胎心音1次，發(fā)現(xiàn)胎動或胎心音異常，應(yīng)及時正確處理以避免發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫等情況，同時應(yīng)密切觀察陰道分泌物中是否有出血等異常情況。注意術(shù)后切口護(hù)理，由于孕婦體內(nèi)胎兒不斷生長發(fā)育，妊娠中、晚期的子宮不斷膨脹，使腹壁張力增大，腹膜變薄，再加上術(shù)后腹脹或咳嗽等癥狀，手術(shù)切口容易裂開，應(yīng)引起高度重視。患者咳嗽時，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)其用手緊壓固定切口以減輕對切口的牽拉力，患者腹脹時則用熱敷方法并及時報告醫(yī)師以給予進(jìn)一步治療；護(hù)理人員應(yīng)密切觀察切口是否出現(xiàn)滲血、紅腫或化膿；有放置引流管者，護(hù)理人員還應(yīng)觀察引流是否通暢，引流物的顏色，流量及性質(zhì)是否有異常變化。孕婦產(chǎn)后疼痛是不可避免的，但要盡量幫助患者減輕。可以采用轉(zhuǎn)移注意力，提高痛閾的方法。如果患者疼痛劇烈難以忍受，可用藥物止痛，但要選好藥物，不能用對胎兒有禁忌的止痛藥。
⑶生活護(hù)理：孕婦加強(qiáng)營養(yǎng)，因為營養(yǎng)是母體康復(fù)和胎兒生長發(fā)育的保證。手術(shù)后，機(jī)體的分解代謝大于合成代謝，出現(xiàn)明顯的負(fù)氮平衡。腸蠕動恢復(fù)后必須循序漸進(jìn)地按清流質(zhì)、流質(zhì)、半流質(zhì)、普食的方式給予各種營養(yǎng)素齊全的高營養(yǎng)飲食，同時要考慮妊娠的因素，營養(yǎng)素的提供要比一般手術(shù)患者更多一些，盡可能按患者的口味和飲食習(xí)慣烹調(diào)，確保營養(yǎng)素的攝入，以利于機(jī)體的修復(fù)和胎兒的生長。給孕婦選擇合適的臥位，中晚期妊娠的患者，膨大的子宮可使膈肌上移，胸腔體積縮小，選擇半臥位可使內(nèi)臟器官稍下垂，胸腔體積增加，從而減輕心肺負(fù)擔(dān)。半臥位還可使膿液局限于直腸子宮凹陷，減少毒素的吸收，促進(jìn)術(shù)后孕婦康復(fù)。術(shù)后的早期活動可加速腸蠕動功能恢復(fù)，避免腸麻痹及腸粘連的發(fā)生。對于術(shù)后無胎心及胎動異常且無流產(chǎn)、早產(chǎn)先兆者，護(hù)理人員可指導(dǎo)其在床上做適當(dāng)?shù)乃闹顒樱绻洳∏樵S可，則可鼓勵并幫助患者術(shù)后24小時下床活動，而對于有胎動異常或先兆早產(chǎn)流產(chǎn)者，則須囑其臥床休息而不宜下床進(jìn)行早期活動。
結(jié) 果
26例妊娠期急性闌尾炎患者均通過采用心理護(hù)理、充分的術(shù)后護(hù)理、妥善的生活護(hù)理，均順利獲得痊愈出院。
討 論
妊娠合并急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科合并癥，可發(fā)生在妊娠各個階段，發(fā)病率為0.5%～1.0%，其病程發(fā)展快，并發(fā)癥多，不及時診斷、治療可危及孕婦和胎兒的生命安全，導(dǎo)致嚴(yán)重后果［2］。掌握妊娠合并急性闌尾炎的臨床特點、及時采取相應(yīng)有效的護(hù)理措施，是治療成功的重要環(huán)節(jié)。妊娠期由于子宮增大、右旋，闌尾的解剖位置發(fā)生相應(yīng)的移位，從而使闌尾炎的腹部癥狀、體征不明顯。妊娠期闌尾炎具有臨床特殊性，給護(hù)理觀察帶來因難。而孕期盆腔器官充血，闌尾隨之充血，炎癥發(fā)展快，容易發(fā)生闌尾壞死、穿孔。使炎癥波及子宮漿膜，可誘發(fā)子宮收縮，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或子宮強(qiáng)直性收縮，其毒素可能導(dǎo)致胎兒窘迫甚至死亡，威脅母兒安全，故妊娠合并急性闌尾炎時應(yīng)強(qiáng)調(diào)及時手術(shù)治療。護(hù)理人員應(yīng)針對患者特殊時期的生理、心理變化，給予認(rèn)真、及時的護(hù)理，對減輕患者痛苦、保證母嬰安全有積極意義。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞：妊娠；闌尾炎；觀察與護(hù)理
1臨床資料
2014年3月～2015年6月我科共收治妊娠合并闌尾炎病例8例，年齡23～38歲，孕期16～38w，其中初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦3例，非手術(shù)治療3例，手術(shù)治療5例，無1例孕婦死亡、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒死亡現(xiàn)象，均痊愈出院。
2臨床癥狀
腹痛開始時多在中上腹或肚臍周圍，患者不能準(zhǔn)確地辨明疼痛的確切部位。經(jīng)數(shù)小時或十幾個小時后，腹痛轉(zhuǎn)移 到右下腹部，疼痛呈持續(xù)性，常伴有頭暈、頭痛、無力、惡心、嘔吐、食欲減退、拉肚子或便秘等癥狀，如果病情嚴(yán)重還會出現(xiàn)發(fā)燒，心慌等癥狀。
3治療
妊娠合并闌尾炎一旦確診，應(yīng)立即手術(shù)治療，切除闌尾，闌尾切除后，最好不放腹腔引流，以減少對子宮的刺激。若妊娠子宮妨礙手術(shù)，必要時先行剖宮產(chǎn)，再行闌尾切除術(shù)。術(shù)后給予大量抗生素治療，選擇對胎兒影響小、有效的廣譜抗生素如青霉素、頭孢類。保胎治療，若孕婦需繼續(xù)妊娠，闌尾手術(shù)后，根據(jù)情況靜脈滴注硫酸鎂，肌注黃體酮注射液，口服維生素E和肌注絨促性素等，以減少流產(chǎn)與早產(chǎn)的發(fā)生[2]。
4觀察與護(hù)理
4.1做好心理護(hù)理 因為是妊娠期情況特殊，患者一方面在擔(dān)心著腹中胎兒的安危，害怕因為手術(shù)麻醉或藥物治療等會對胎兒造成不利影響；另一方面又極為害怕闌尾炎手術(shù)的治療效果，因此難免會出現(xiàn)擔(dān)憂、緊張和恐懼等負(fù)面心理反應(yīng)。通常會表現(xiàn)出情緒不穩(wěn)定，無法積極配合治療等情況。因此，護(hù)理人員要主動與患者進(jìn)行溝通和交流，以耐心、細(xì)心、和藹可親的態(tài)度做好解釋與安撫工作，同時要站在患者的角度，理解其實際情況與難處，通過向患者詳細(xì)說明闌尾炎手術(shù)的治療目的、手術(shù)準(zhǔn)備事項、術(shù)后注意事項等相關(guān)知識，以樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)而解除患者因手術(shù)帶來的焦慮、緊張、恐懼不安的情緒，保持良好的心態(tài)，積極配合手術(shù)治療與臨床護(hù)理工作。
4.2密切觀察胎動與胎心音 妊娠期患者的盆腔器官靜脈常會處于充血狀態(tài)，再加上受到激素的作用，組織蛋白溶解能力會變強(qiáng)，毛細(xì)血管壁的通透性能也較佳，因此加快了闌尾炎的惡化，最終可能就會造成闌尾炎壞死穿孔。另外，不斷膨脹的子宮會對大網(wǎng)膜與小腸產(chǎn)生一定的推動力，使其略向旁邊偏移，此時就極容易出現(xiàn)腹膜炎癥外擴(kuò)，進(jìn)而刺激子宮收縮，會引起流產(chǎn)、早產(chǎn)甚至死胎。所以，中晚期妊娠的患者入院后應(yīng)密切觀察胎動情況，按時聽胎心音，至少2次/d，或根據(jù)情況增加次數(shù)，必要時可全天進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，并請婦產(chǎn)科會診。同時指導(dǎo)患者進(jìn)行胎動的自我監(jiān)測，做好自我監(jiān)護(hù)，并視檢查結(jié)果做出及時的相應(yīng)的處理。另外，遵醫(yī)囑行低流量間斷吸氧，以防止胎兒宮內(nèi)窘迫和（或）窒息。并且要注意陰道有無出血及腹痛情況，仔細(xì)辨別是切口痛、腸蠕動痛，還是宮縮痛。另外，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度，若低于95%、胎心率小于120次/min或大于160次/min，則應(yīng)進(jìn)行間斷性吸氧護(hù)理，4～6L/min。
4.3保胎治療的護(hù)理 患者行保胎治療時，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，控制輸液滴數(shù)，并密切觀察藥物的副作用。對于早期妊娠患者，可在術(shù)后肌肉注射黃體酮3d；對于中晚期妊娠患者，應(yīng)密切觀察有無宮縮或陰道出血情況，緩慢滴注硫酸鎂3d。用藥期間應(yīng)密切觀察患者的宮縮情況，以及對藥品的反應(yīng)情況，同時應(yīng)注意按時復(fù)查電解質(zhì)，密切觀察膝反射，呼吸不少于16次/min，尿量不低于25ml/h；觀察患者有無胸悶、心慌、呼吸困難等情況，根據(jù)情況及時調(diào)整補(bǔ)液速度。若出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生并快速給予相應(yīng)處理。
4.4正確選擇臥位 孕周不斷增加的過程中，孕婦子宮也會逐漸增大，進(jìn)而使膈肌向上偏移，導(dǎo)致胸腔體積變小。因此，此時應(yīng)該根據(jù)病情采取舒適的臥位，可采用側(cè)臥位或半臥位。[3]中晚期（尤其是晚期）妊娠的患者宜選擇半臥位，因為該可使內(nèi)臟器官稍下垂，胸腔體積增加，從而減輕心肺負(fù)擔(dān)，進(jìn)而改善胎盤血流。半臥位還可以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肺潮氣量，讓患者呼吸更為順暢；還可以使膿液局限于直腸子宮凹陷，減少毒素的吸收，有利于引流，并有效控制感染；也可減小腹壁張力，減輕切口疼痛，進(jìn)而促進(jìn)切口快速愈合。
4.5密切觀察患者的腹痛情況 妊娠期患者，尤其是中晚期妊娠期患者，其不斷脹大的子宮會對盲腸產(chǎn)生助推力，使闌尾難以包裹于大網(wǎng)膜中，劇痛或肌肉收縮一般不會在此類患者中出現(xiàn)，但右側(cè)腹痛卻常常發(fā)生。所以，在進(jìn)行臨床護(hù)理時，應(yīng)該正確對此類腹痛與宮縮腹痛進(jìn)行區(qū)分，并采取正確措施給予緩解。
4.6術(shù)后疼痛的護(hù)理 術(shù)后疼痛是不可避免的，此時應(yīng)向患者詳細(xì)介紹術(shù)后疼痛的原因以及有關(guān)術(shù)后疼痛緩解的知識，仔細(xì)鑒別傷口痛、腸蠕動痛、宮縮痛，盡量不用止痛藥。如果患者實在難以忍受，可用藥物止痛，但要選好藥物，不能用對胎兒有禁忌的止痛藥。
4.7飲食指導(dǎo) 營養(yǎng)是母體康復(fù)和胎兒生長發(fā)育的保證。術(shù)后機(jī)體是分解代謝速度會快于合成代謝速度，導(dǎo)致出現(xiàn)明顯的負(fù)氮平衡，因此當(dāng)患者的腸蠕動恢復(fù)時，必須循序漸進(jìn)地進(jìn)清淡易消化飲食，同時保證有豐富的營養(yǎng)，烹飪時盡量以患者的口味及飲食愛好作調(diào)整，以確保營養(yǎng)的攝入，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體的修復(fù)和胎兒的生長。合理的飲食，也可以有效緩解因進(jìn)食引發(fā)的腹瀉癥狀，還可以大大降低因?qū)m縮造成的早產(chǎn)、流產(chǎn)等危險。
4.8生命體征觀察 手術(shù)治療后，護(hù)理人員要對患者進(jìn)行持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)。因為實施闌尾炎手術(shù)的患者一般都是在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，患者會對麻醉及手術(shù)產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，容易出現(xiàn)缺氧、宮縮等情況。因此，此時要讓患者吸氧，以防腹中胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫現(xiàn)象。同時，要對患者的宮縮、出血等情況進(jìn)行監(jiān)測，必要時應(yīng)對胎兒進(jìn)行電子監(jiān)護(hù)。
4.9緩解腹壁張力 妊娠中晚期的患者，其腹壁張力較大，術(shù)后的腹脹與咳嗽等反應(yīng)也會增加其壓力，因此容易出現(xiàn)傷口裂開、傷口疼痛等情況。針對此類患者，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者正確的咳嗽方法，教會患者咳嗽時應(yīng)用手對傷口部位進(jìn)行按壓。相比與非妊娠期患者，妊娠期患者，尤其是中晚期患者，最好延遲10d拆線，或進(jìn)行間斷性拆線。
4.10引流管護(hù)理 對有留置引流管的患者，護(hù)理時應(yīng)對引流管進(jìn)行定時檢查，確保順暢無堵塞。另外，要對引流管的材質(zhì)與用量進(jìn)行記錄。引流袋要確保更換1次/d。
4.11術(shù)后活動 術(shù)后，患者若是胎心正常，沒有流產(chǎn)、早產(chǎn)先兆時，應(yīng)鼓勵其早期下床活動，以避免腸粘連、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，同時也能促進(jìn)腸蠕動盡快恢復(fù)正常。如果有產(chǎn)科異常先兆，須臥床休息并推遲下床活動的時間。必須引起注意的是，若是患者留置了引流管，在下床活動時應(yīng)妥善處理并固定好引流管，確保引流管不受擠壓、不彎曲，以預(yù)防引流管滑脫或出現(xiàn)逆流等情況。
5結(jié)論
掌握妊娠期急性闌尾炎的臨床特點，密切觀察病情及胎兒情況，及時采取相應(yīng)有效的護(hù)理措施，并給予患者合理的護(hù)理與指導(dǎo)是治療成功的重要環(huán)節(jié)。同時對減輕患者痛苦、保證母嬰健康有著積極的意義
參考文獻(xiàn)：
[1].姚秀華 妊娠合并闌尾炎的護(hù)理[J] ..局解手術(shù)學(xué)雜志. 2007，（16）1.
【關(guān)鍵詞】妊娠；闌尾炎；圍手術(shù)期護(hù)理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.414文章編號：1004-7484（2014）-01-0347-02
急性闌尾炎是妊娠期較為常見的疾病，隨著妊娠其子宮的增大，會使闌尾移位受壓，因此發(fā)炎機(jī)會較大，發(fā)病率約為0.1%-2.9%。且其預(yù)后的好壞與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，如何給予妊娠合并闌尾炎患者積極的治療和護(hù)理是臨床醫(yī)務(wù)工作者工作的重點，且對妊娠結(jié)局有顯著的影響[1]。本文對妊娠合并闌尾炎患者圍手術(shù)期的護(hù)理方法進(jìn)行分析探討，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，具體見下文。
1資料與方法
1.1臨床資料本文選取的30例妊娠合并闌尾炎患者均于2009年1月——2012年1月在我院進(jìn)行治療，其中初產(chǎn)婦15例，占50%，經(jīng)產(chǎn)婦15例，占50%，年齡25-36歲，平均年齡（28.1±2.0）歲，其中早期妊娠10例，中期妊娠10例，晚期妊娠10例；且其中5例患者為化膿性闌尾炎，8例患者為壞疽性闌尾炎，7例患者為單純性闌尾炎，10例患者為闌尾周圍膿腫；所有患者均有腹部疼痛的臨床癥狀，其中10例患者為右下腹疼痛，8例患者為全腹疼痛，12例患者為腰背部痛；還有5例患者有腹瀉、嘔吐的癥狀。所有患者的血常規(guī)、白細(xì)胞檢測值為8.0-20.3×109/L，N80%-94.3%，住院時間為7-14d，平均住院時間為（10.5±2.0）d。
1.2護(hù)理方法所有患者主要從心理、宮縮疼痛、術(shù)后疼痛、及合理運動飲食方面進(jìn)行護(hù)理。
1.2.1心理護(hù)理妊娠合并闌尾炎具有發(fā)病急、癥狀明顯的特點，且疼痛難忍，多數(shù)患者伴有惡心、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，患者及其家屬表現(xiàn)為很重的心理負(fù)擔(dān)，擔(dān)心胎兒的危險及早產(chǎn)，心理情緒極其不穩(wěn)定。因此，患者入院后，護(hù)理人員應(yīng)配合醫(yī)生積極做好患者的心理疏導(dǎo)，消除他們的心理恐懼情緒。若患者始終處于恐懼狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮、機(jī)體對外界刺激敏感，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加、去甲腎上腺素減少，對胎兒的危險極大。通過消除患者的緊張情緒，緩解心理壓力，能夠有效的降低胎兒危險性的發(fā)生。
1.2.2宮縮觀察護(hù)理入院后的患者應(yīng)對胎心、胎動、宮縮進(jìn)行24-48h的監(jiān)護(hù)，及時了解胎兒的情況并做好記錄。術(shù)后患者會給予靜滴鹽酸利托君，由于其為腎上腺受體興奮劑，會使孕婦的心率加快，因此，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視患者的心率、胎心等變化，根據(jù)宮縮、心率情況等調(diào)整藥物的劑量，一定注意靜脈滴注不超過50滴/min，使心率小于140次/分，若48h后患者無先兆流產(chǎn)癥狀，應(yīng)改為口服藥物，但要嚴(yán)格把握藥物的用量和時間，做好定量、定時，達(dá)到安全用藥的目的，同時對患者的陰道流血癥狀等進(jìn)行嚴(yán)格觀察。
1.2.3術(shù)后疼痛護(hù)理疼痛是任何手術(shù)不能避免的，對妊娠合并闌尾炎患者的疼痛護(hù)理尤為重要。通過減輕患者的疼痛，以調(diào)整患者激素的反應(yīng)水平，提高術(shù)后的治療效果。除了采用止痛泵以外，心理護(hù)理也是比不可少的。護(hù)理人員應(yīng)多于患者及其家屬介紹緩解疼痛的知識，通過雙方的共同努力，使患者保持好的心情，以達(dá)到轉(zhuǎn)移注意力的目的，進(jìn)而提高患者康復(fù)的信心，提高痛閾，提高手術(shù)治療效果。所有患者在合理使用止痛藥物的基礎(chǔ)上，通過適度的心理護(hù)理使患者產(chǎn)生主動積極性，利于術(shù)后恢復(fù)[2]。
1.2.4正確臥位護(hù)理對于處于中晚期妊娠的患者，應(yīng)多選用半臥位。因為此時膨大的子宮是患者的膈肌上移，胸腔體積小，選擇半臥位后，可使臟器下移，增加胸腔體積，以減輕心肺的負(fù)擔(dān)，此外，半臥位還可以使膿液局限在直腸子宮凹陷，不利于毒素的吸收，但對引流意義顯著，通過減小腹壁張力，進(jìn)而減輕切口的疼痛感。
1.2.5合理運動飲食的護(hù)理對于胎心正常，且沒有流產(chǎn)、早產(chǎn)先兆的患者應(yīng)鼓勵其積極下床運動，以減少腸粘連、腸梗阻的發(fā)生；對于中晚期妊娠的患者，由于術(shù)后疼痛、咳嗽等會使患者疼痛加劇，不能及早活動，應(yīng)給患者使用附帶，起床時適當(dāng)按壓切口；對于有引流的患者，下床時應(yīng)注意保持通暢，通過穩(wěn)妥的固定以防止脫落和逆流現(xiàn)象的發(fā)生。此外，為保證母親和胎兒的健康，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入，若患者的腸蠕動恢復(fù)后，應(yīng)本著循序漸進(jìn)的原則，從流質(zhì)飲食開始，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，且注意各種蛋白的攝入，少食多餐，以利于機(jī)體的恢復(fù)和胎兒的生長[3]。
2結(jié)果
30例患者經(jīng)過治療后的精心護(hù)理，29例患者母嬰預(yù)后良好，新生兒平均體重（3000±250）g，Apgar評分良好，無早產(chǎn)發(fā)生。僅有1例患者術(shù)后3天出現(xiàn)不完全性腸梗阻，經(jīng)過禁食、胃腸減壓治療后得到緩解，繼續(xù)妊娠至足月分娩。
3結(jié)論
妊娠合并闌尾炎的患者能夠順利渡過手術(shù)及妊娠的各個階段，精心的圍產(chǎn)期的護(hù)理尤為重要。若患者處于好的心理狀態(tài)，密切配合醫(yī)務(wù)人員的工作，治療效果顯著增加。女性患者在意志力等方面相對較差，再加上處于妊娠的特殊階段，信心、耐心的護(hù)理工作尤為重要，以此緩解患者的緊張、焦慮和恐懼的情緒，對妊娠的全過程產(chǎn)生積極的影響，會是治療效果事半功倍[4]。綜上所述，對妊娠合并闌尾炎的患者給予圍產(chǎn)期的精心護(hù)理，是保證母嬰安全的必要手段，臨床意義顯著。
參考文獻(xiàn)
[1]李桂英，李翠薇.妊娠合并闌尾炎患者圍手術(shù)期的臨床觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（7）：614-615.
[2]楊春梅.探討妊娠合并闌尾炎患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J].健康大視野，2013，21（4）：319-320.
1 臨床資料
患者，24歲，GlP0，因“停經(jīng)39+4周、下腹痛2H”于8月6日5時急診入院。平素月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。LMP：2010-11-02，EDC：2011-08-09，孕期無正規(guī)產(chǎn)檢，共產(chǎn)檢2次，初次產(chǎn)檢孕38周。入院后腹瀉3次，偶感右上腹疼痛，后體溫升至38.5℃。急查糞常規(guī)、彩B超并給予抗感染治療。22時擬“GlP0孕39+4周、產(chǎn)前發(fā)熱、胎窘？”在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后第四天中午患者進(jìn)食雞腿后主訴腹脹、腹痛伴惡心，給予胃復(fù)安10mg肌注、暫禁食等對癥處理后無明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后第五天起出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃。反復(fù)詢問病史：訴下腹部陣發(fā)性疼痛，右側(cè)腰痛數(shù)小時。查體：下腹軟、中上腹及臍上有輕壓痛，麥?zhǔn)宵c無壓痛及反跳痛，右側(cè)腎區(qū)扣痛（+）壓痛（+），宮底臍下三指、輕壓痛。給予急查彩B超、CT，提示：闌尾炎可能。即刻在硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)后診斷為：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔急性腹膜炎。術(shù)后給予禁食、留置導(dǎo)尿、放置腹腔引流管、補(bǔ)液抗炎止血等對癥治療。患者母嬰分離，經(jīng)治療后于8月20日康復(fù)出院。
2 護(hù)理
2.1心理護(hù)理 由于疾病原因需母嬰分離，同時又擔(dān)心疾病，患者出現(xiàn)焦慮情緒。我們耐心細(xì)致地向患者及家屬講解，取得家屬的配合，以最佳狀態(tài)配合治療與護(hù)理。
2.2一般護(hù)理 密切觀察患者的生命體征。體溫升高時給予做好高熱護(hù)理，注意保暖，及時更換汗?jié)竦囊路⒋矄魏捅惶祝３制つw清潔干燥，增加產(chǎn)婦的舒適感。做好衛(wèi)生指導(dǎo)，保持會清潔，每日會陰護(hù)理2次。
2.3術(shù)后臥位及休息 術(shù)后6小時后給予半臥位，可使內(nèi)臟器官稍下垂，胸腔體積增加，從而減輕心肺負(fù)擔(dān)，使膿液局限于直腸子宮凹陷，減少毒素的吸收，有利于引流，也可減小腹壁張力，減輕切口疼痛[2]。合理安排休息和活動，術(shù)后身體虛弱，下床時有人攙扶防跌倒。
2.4飲食護(hù)理 術(shù)后6h內(nèi)禁食，6h后可給流質(zhì)，排氣后改為半流質(zhì)，逐漸過渡到正常飲食。產(chǎn)婦應(yīng)攝入高熱量、高蛋白、高維生素和富含礦物質(zhì)的食物，避免進(jìn)食生冷、刺激性食物，多吃蔬菜和水果，保持大便通暢。
2.5疼痛護(hù)理 術(shù)后向患者介紹有關(guān)疼痛緩解的知識，并請患者的家屬配合，給她愛的力量，以達(dá)到轉(zhuǎn)移注意力，提高痛閾的作用。患者難以忍受時，根據(jù)病情用藥物止痛或使用鎮(zhèn)痛泵來緩解疼痛。
2.6引流管護(hù)理 保持各引流管管道通暢，并妥善固定，以防脫落和逆流。觀察引流液的色、質(zhì)、量并做好記錄。有異常及時告知醫(yī)生。予8月17日拔出引流管。
2.7切口護(hù)理 據(jù)資料統(tǒng)計，闌尾炎術(shù)后切口感染發(fā)生率較高，一般闌尾炎切口感染率為5％～22％，有穿孔的患者可達(dá)50％以上[3]，所以要加強(qiáng)切口護(hù)理，經(jīng)常巡視患者，發(fā)現(xiàn)切口敷料滲濕時及時換藥，促進(jìn)切口早日愈合。
2.8做好母乳喂養(yǎng)指導(dǎo) 由于母嬰分離，指導(dǎo)產(chǎn)婦保持泌乳通暢，每隔2～3h擠奶1次，防止因奶脹引起的回奶而影響母乳喂養(yǎng)。
3 小結(jié)
妊娠晚期合并急性闌尾炎時，其臨床癥狀和體征多不典型，使急性闌尾炎的診斷發(fā)生困難，常易延誤診治。因此要明確診斷，采取正確的治療方案及護(hù)理措施，在護(hù)理上要密切觀察產(chǎn)婦的病情變化，正確選擇臥位，做好心理護(hù)理，預(yù)防術(shù)后感染，促進(jìn)產(chǎn)婦的康復(fù)。
參考文獻(xiàn)：
[1]魏麗惠.婦產(chǎn)科急癥診斷與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，30.
[摘要] 目的 探討高齡闌尾炎伴糖尿病患者圍術(shù)期應(yīng)用整體護(hù)理的臨床效果及價值。方法 選擇該院2014年3月―2016年1月期間收治的78例高齡闌尾炎伴糖尿病作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各34例。圍術(shù)期：對照組按常規(guī)腹部手術(shù)護(hù)理干預(yù)，觀察組采用整體護(hù)理干預(yù)模式，比較兩組患者術(shù)后排氣時間、下床活動時間、住院時間及并發(fā)癥率等情況。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后排氣時間、下床活動時間、住院時間均顯著短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
[關(guān)鍵詞] 糖尿病； 闌尾炎； 高齡； 整體護(hù)理
[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）07（a）-0147-02
近年來，糖尿病是我國第二大慢性病，老年群體發(fā)病率較高，因而高齡糖尿病合并其他疾病患者在臨床上較為常見。急性闌尾炎是臨床常見急腹癥，高齡糖尿病合并急性闌尾炎患者治療難度極大，而患者圍術(shù)期護(hù)理工作也較為復(fù)雜，因而需探究一套可靠的護(hù)理模式[1]。為此，該研究選擇該院2014年3月―2016年1月期間收治的78例高齡闌尾炎伴糖尿病作為研究對象，對比分析了圍手術(shù)期整體護(hù)理的應(yīng)用效果，以期為高齡糖尿病腹部手術(shù)護(hù)理提供一些臨床借鑒，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇該院2014年3月―2016年1月期間收治的78例高齡闌尾炎伴糖尿病作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各34例。兩組患者均簽署知情同意書，自愿參與該研究。觀察組，男18例，女16例，年齡 67～77歲，平均（72.36±5.14） 歲，闌尾炎類型：1例壞疽性闌尾炎，24例單純闌尾炎，9例化膿性闌尾炎。對照組，男19例，女15例，年齡 68～77歲，平均（71.73±4.69） 歲，闌尾炎類型：1例壞疽性闌尾炎，24例單純闌尾炎，9例化膿性闌尾炎。兩組患者在年齡、闌尾炎等一般資料方面，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有臨床可比性。該研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2 方法
兩組受試者根據(jù)闌尾炎病情，分別行闌尾炎切除術(shù)，部分患者加型腹腔引流術(shù)或膿腫切開引流術(shù)，兩組受試者均順利完成手術(shù)。圍術(shù)期：對照組按常規(guī)腹部手術(shù)護(hù)理干預(yù)（術(shù)前準(zhǔn)備、血糖監(jiān)測，術(shù)后生命體征觀察及護(hù)理等）；觀察組采用整體護(hù)理干預(yù)模式，具體如下。
1.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理。術(shù)前護(hù)理人員要給予患者心理護(hù)理，主動與患者進(jìn)行床邊交流，告知患者手術(shù)流程、復(fù)雜醫(yī)師及安全保障等信息，讓患者放松心情，配合醫(yī)生做好相關(guān)準(zhǔn)備工作。患者焦慮、緊張情緒較重，無法有效緩解時，應(yīng)引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，避免情緒影響血糖和血壓水平。
②術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前監(jiān)測患者血糖水平，及時調(diào)整降糖藥物用量。合并其他慢性病者，應(yīng)積極對癥治療，按病情給予患者降壓、調(diào)脂、改善心功能等藥物。按醫(yī)囑給予患者抗菌、抗炎藥物，脫水或血容量不足患者及時補(bǔ)液，糾正酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂。協(xié)助患者做好各項檢查，查看血常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果。
1.2.2 術(shù)中護(hù)理 手術(shù)室護(hù)士提前調(diào)整手術(shù)室室溫、室溫，檢查手術(shù)器械、材料是否齊全，設(shè)備功能是否正常，并準(zhǔn)備好急救藥品及設(shè)備。術(shù)中觀察患者血糖情況，發(fā)現(xiàn)血糖過低，盡快輸注葡萄糖溶液。定時查看患者血壓、體溫等指標(biāo)，主要患者保溫措施，出現(xiàn)低體溫反應(yīng)立即加溫，采取保暖措施。
1.2.3 術(shù)后護(hù)理 ①術(shù)后早期護(hù)理。術(shù)后6 h內(nèi)密切關(guān)注患者生命體征，定時檢查患者呼吸道是否暢通，應(yīng)觀察患者血壓、血糖、呼吸等指標(biāo)變化，出現(xiàn)異常及時處理；高度警惕術(shù)后低血糖反應(yīng)發(fā)生，保持患者血糖穩(wěn)定性。記錄患者24 h出入量，檢查導(dǎo)尿管、引流管是否通暢，有無移位，穩(wěn)定固定各種導(dǎo)管。按醫(yī)囑靜脈輸注抗生素，預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生。術(shù)后每2 h協(xié)助患者翻身1次，預(yù)防壓瘡形成。
②并發(fā)癥預(yù)防。每日檢查患者腹部切口，及時更換分泌物污染的敷料，保證傷口位置干燥、干凈，預(yù)防切口感染。增加護(hù)理巡視次數(shù)，檢查患者皮膚是否完整，發(fā)現(xiàn)紅腫受壓位置，應(yīng)及時采取減壓措施，并按摩患者受壓位置。禁止拖、拉、拽患者軀體，防止壓瘡形成，受壓位置或存在壓瘡位置應(yīng)給予減壓軟墊支撐。及時更換被污染的床單被褥，提醒患者家屬及時更換被汗水浸濕的衣物，預(yù)防皮膚感染等情況發(fā)生。做好會陰護(hù)理，每天清潔消毒患者會位及肛周，協(xié)助患者大便后清洗肛周，預(yù)防泌尿系統(tǒng)逆行感染[2]。合并慢性呼吸道疾病者，應(yīng)給予促排痰藥物及治療，保證患者呼吸道暢通，及時吸痰、清理呼吸道。
③健康教育。患者生命體征穩(wěn)定后，對患者及家屬進(jìn)行健康教育，告知其術(shù)后自護(hù)方法，為患者制定術(shù)后食譜，提醒患者家屬準(zhǔn)備清淡的低糖、低脂飲食，適當(dāng)增加飲水量。
1.3 觀察指標(biāo)
術(shù)后，觀察并記錄兩組受試者排氣時間、下床活動時間、住院時間，并監(jiān)測患者有無切口感染、腹脹、腹痛、肺部感染等并發(fā)癥，統(tǒng)計各類并發(fā)癥情況，作統(tǒng)計學(xué)分析。
1.4 統(tǒng)計方法
采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較
觀察組患者術(shù)后排氣時間、下床活動時間、住院時間均顯著短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較
觀察組并發(fā)癥率（5.88%）顯著低于對照組（23.53%），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
當(dāng)前，臨床接診的急性闌尾炎患者中，高齡糖尿病患者占比已經(jīng)達(dá)到1.8%～2.3%之間，而隨著社會老齡化程度逐漸加重，這一比例將進(jìn)一步上升。高齡糖尿病合并闌尾炎患者術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險因素較多，較容易出現(xiàn)術(shù)中低血糖、低血壓、急性壓瘡，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較高，因而其臨床護(hù)理成為當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域的難題[3]。整體護(hù)理干預(yù)是運用科學(xué)分析方法總結(jié)臨床護(hù)理經(jīng)驗所得來的一套系統(tǒng)化護(hù)理方法，較多文獻(xiàn)研究認(rèn)為其運用于外科高危患者護(hù)理中應(yīng)用效果較好[4]。為此，該研究將整體護(hù)理方法應(yīng)用于高齡糖尿病合并闌尾炎患者圍術(shù)期臨床護(hù)理中，結(jié)果顯示：觀察組患者術(shù)后排氣時間、下床活動時間、住院時間均顯著短于對照組，可知圍術(shù)期整體護(hù)理促進(jìn)了患者快速康復(fù)，進(jìn)而有助于提高患者臨床療效。
高齡、糖尿病兩大危險因素使得急性闌尾炎術(shù)式及圍術(shù)期護(hù)理復(fù)雜化，因而護(hù)理工作也要基于這類患者圍手術(shù)期危險因素制定可靠的護(hù)理方法[5]。圍術(shù)期整體護(hù)理明確了護(hù)理對象、護(hù)理目的等信息，對整個護(hù)理流程進(jìn)行科學(xué)梳理，通過各類針對性護(hù)理措施規(guī)避和降低了護(hù)理風(fēng)險，較多文獻(xiàn)報道其應(yīng)用于高齡糖尿病患者圍術(shù)期護(hù)理可有效減少并發(fā)癥率[6]。該研究也發(fā)現(xiàn)，采用圍術(shù)期整體護(hù)理者并發(fā)癥率顯著降低，可知該護(hù)理模式有效控制了并發(fā)癥風(fēng)險，臨床效果可靠。
綜上所述，高齡糖尿病合并急性闌尾炎患者圍術(shù)期采用整體護(hù)理干預(yù)，有助于控制患者并發(fā)癥風(fēng)險，促進(jìn)患者快速康復(fù)，對于改善高齡患者預(yù)后較為有利。
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【關(guān)鍵詞】 闌尾炎；手術(shù)；護(hù)理
【中圖分類號】R574.61 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】C 【文章編號】1005-0515（2013）2-001-03
闌尾位于右髂窩部，為一條細(xì)長的盲管，外形呈蚯蚓狀，長約5～10厘米，直徑0.5～0.7厘米。闌尾起自盲腸根部、三條結(jié)腸帶的會合點，遠(yuǎn)端游離于右下腹腔，其體表投影約在右髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c，是闌尾手術(shù)切口的標(biāo)點。
[臨床護(hù)理]
1 非手術(shù)治療的護(hù)理
1.1 禁食，減少對闌尾的刺激。
1.2 休息，給予半臥位，以減輕疼痛。
1.3 靜脈補(bǔ)液，正確使用抗生素，注意配伍禁忌。
1.4 降溫、止吐、鎮(zhèn)靜等對癥處理，盡量避免使用止痛劑，禁止熱敷、灌腸[1]。
1.5 嚴(yán)密觀察病情變化，注意病人的精神狀態(tài)、生命體征、腹部、全身及血白細(xì)胞的變化。尤其是老年、小兒，妊娠期的闌尾炎更應(yīng)重視。一旦腹痛加劇，體溫升高、白細(xì)胞計數(shù)增高，尤其中性粒細(xì)胞增高，應(yīng)及時改為手術(shù)治療。
1.6 做好病人的心理護(hù)理，積極配合治療。
2 手術(shù)治療的護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 病情觀察 加強(qiáng)巡視、觀察病人全身情況及精神狀態(tài)。定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等癥狀，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。觀察腹部癥狀和體征的變化，劇痛多提示闌尾腔壓力高，如腹痛突然減輕，并有明顯腹膜刺激征、高熱等則提示闌尾穿孔，應(yīng)盡快手術(shù)治療[2]。
2.1.2 對癥處理 禁食、按醫(yī)囑靜脈輸液，應(yīng)用有效的抗生素控制感染；診斷未明確之前禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情；禁服瀉藥及灌腸，以免腸蠕動加快，腸內(nèi)壓升高，導(dǎo)致闌尾穿孔或炎癥擴(kuò)散；為了減輕疼痛，病人可取右側(cè)屈曲，可使腹肌松弛。
2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助病人完善相關(guān)檢查；做好藥物過敏試驗并記錄；了解病人最后一次進(jìn)食的時間和食物的種類并通知醫(yī)生，囑病人禁食、禁水；行手術(shù)區(qū)備皮，排空膀胱等，做好術(shù)前準(zhǔn)備。
2.1.4 心理護(hù)理 做好解釋安慰工作，穩(wěn)定病人情緒，減輕病人焦慮，使之有充分的思想準(zhǔn)備接受手術(shù)治療；向病人和家屬介紹急性闌尾炎的相關(guān)知識，講解手術(shù)的必要性和重要性，消除不必要的緊張和擔(dān)憂，使之積極配合治療[3]
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 病人回病房后，根據(jù)患者的麻醉方法采用適當(dāng)臥位休息。一般常采取低枕平臥位。6小時后，神志清楚，血壓平穩(wěn)后可改半臥位，利于呼吸和引流，可減輕切口疼痛。
2.2.2 飲食 術(shù)后可給予少量清流質(zhì)飲食，若進(jìn)食后出現(xiàn)不適，可等腸蠕動功能逐漸恢復(fù)后給予正常飲食，應(yīng)避免食用熱牛奶、豆?jié){等脹氣食物。一般腹腔鏡闌尾切除術(shù)后腸蠕動恢復(fù)快，進(jìn)食較早。術(shù)前麻痹性腸梗阻患者進(jìn)食較晚。
2.2.3 活動 鼓勵病人早下床活動。可促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連，增進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合。老年病人術(shù)后注意保暖，經(jīng)常拍背幫助咳嗽，預(yù)防墜積性肺炎。開腹闌尾切除術(shù)術(shù)后24h可起床活動，腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者如無下床活動禁忌，下床活動時間可提前。
2.2.4 病情觀察 密切監(jiān)測生命體征及病情變化，加強(qiáng)巡視，及時傾聽病人主訴，觀察病人腹部體征變化，尤其注意觀察有無粘連性腸梗阻、腹腔感染或膿腫等術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生并積極配合治療。
2.2.5 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑術(shù)后應(yīng)用有效抗生素，控制感染，防止并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3～5天禁止使用強(qiáng)瀉劑和刺激性強(qiáng)的肥皂水灌腸，以免增加腸蠕動，而使闌尾殘端結(jié)扎線脫落或縫合傷口裂開[4]。
3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理
3.1 切口感染：是術(shù)后最常見的并發(fā)癥。闌尾穿孔者，切口感染發(fā)生率要高于未穿孔者。多因手術(shù)時污染切口、存留血腫和異物所致。表現(xiàn)為術(shù)后2～3天體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅、腫、熱、痛或波動感，可局部熱敷、理療；形成膿腫者，應(yīng)剪去縫線，充分引流。
3.2 出血：因闌尾系膜結(jié)扎線脫落所致，常發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)。表現(xiàn)為腹痛、腹脹、面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)，放置引流管者，可有血性液體自引流管流出，應(yīng)立即平臥、吸氧，抽血做血型交叉，補(bǔ)液，并及時報告主治醫(yī)師，必要時手術(shù)止血。
3.3 腹腔殘余膿腫：常見部位有盆腔、膈下、腸間隙等處，常發(fā)生于術(shù)后5～7天。臨床表現(xiàn)為體溫升高或下降后再度升高，伴有腹痛、腹脹、腹部包塊及直腸膀胱刺激等癥狀。以化膿性或壞疽性闌尾炎術(shù)后患者多見。應(yīng)給予半臥位、補(bǔ)液、并使用抗生素，未見好轉(zhuǎn)者行穿刺或切開引流術(shù)治療。
3.4 腸瘺、糞瘺：原因較多，如結(jié)扎線脫落，術(shù)中誤傷盲腸等。一般經(jīng)非手術(shù)治療后瘺可閉合自愈。經(jīng)久不愈時，可考慮手術(shù)。
3.5 粘連性腸梗阻：因手術(shù)損傷、闌尾漿膜炎癥影響等因素。多數(shù)病人經(jīng)非手術(shù)治療可以治愈。
[家庭護(hù)理]
①慢性闌尾炎術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)活動，防止腸粘連發(fā)生。
②術(shù)后近期內(nèi)避免重體力勞動，特別是避免增加腹壓的活動，防止形成切口疝。
③拆線一般在術(shù)后7日，如未拆線而出院，注意保護(hù)切口，防止感染及撞傷。10日后才能沐浴。
④如有切口溶液、紅腫、疼痛等，應(yīng)及時去醫(yī)院門診或急診。
總結(jié)
闌尾炎手術(shù)在普外科最為常見，由于手術(shù)時間短，操作簡單，往往在術(shù)后不太容易引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。但是，通過近年來對闌尾炎患者的觀察及護(hù)理，我們體會到，做好急性闌尾炎患者的臨床護(hù)理，不僅能夠減輕患者的疼痛和不適，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，而且能促進(jìn)患者的早日康復(fù)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。
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關(guān)鍵詞：闌尾炎 護(hù)理
闌尾是一個手指大小的細(xì)小盲管。它附著在大腸頂端與小腸的交匯處。開放的末端與大腸相連，另一端閉鎖，物體可以進(jìn)進(jìn)出出，但卻沒有出口。闌尾能像小腸一樣收縮，也擁有與小腸一樣的。分泌性內(nèi)壁如果闌尾的開放端口因故堵塞（由于腫脹或者大腸中的物質(zhì)堵住了開口），闌尾會因內(nèi)壁的分泌物而腫脹。腫脹會妨礙血液供給，闌尾組織會因此死亡。摘除腫脹闌尾的手術(shù)（闌尾切除術(shù)）是解決問題的唯一途徑。闌尾如不摘除，最終將會破裂，再不治療就會引起生命危險。2012年8月至2013年3月期間對護(hù)理過急性闌尾炎切除手術(shù)體會報告如下：
一、臨床檢查資料
資料回顧性分析醫(yī)院收治的急性闌尾炎患者16例，其中男9例，女8例，年齡在12～68歲，發(fā)病到住院時間為1～12h，平均時間6h。通過血常規(guī)檢查結(jié)果：血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞有不同程度的升高，臨床診斷均為急性闌尾炎。均進(jìn)行闌尾切除手術(shù)，急性闌尾炎切除手術(shù)后患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基本正常后出院。
二、急性闌尾炎的癥狀及處理方法
（一）急性闌尾炎的癥狀
初期有乏力、頭痛。炎癥加重時可有發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.5-39℃之間。化膿性、壞疽性闌尾炎或腹膜炎時可出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫可達(dá)39℃-40℃以上。腹痛多起于臍周和上腹部，開始痛不甚嚴(yán)重，位置不固定，呈陣發(fā)性，這是闌尾阻塞后，管腔擴(kuò)張和管壁肌收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，痛呈持續(xù)性加，典型癥狀應(yīng)有惡心嘔吐、食欲減退等消化道癥狀和轉(zhuǎn)移右下腹痛和發(fā)熱，體征是右下腹麥?zhǔn)宵c局限性壓痛和反跳痛。
（二）處理方法
急性單純性闌尾炎，條件允許時可先行中西醫(yī)相結(jié)合的非手術(shù)治療，但必須仔細(xì)觀察。
化膿性、穿孔性闌尾炎；原則上應(yīng)立即實施急診手術(shù)，切除病理性闌尾。
發(fā)病已數(shù)日且合并炎性包塊的闌尾炎：暫行保守治療，待3-6個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。高齡病人，小兒及妊娠期急性闌尾炎，原則上應(yīng)和成年人闌尾炎一樣的急癥手術(shù)。
三、護(hù)理
（一）術(shù)前護(hù)理
由于闌尾它附著在大腸頂端與小腸的交匯處。開放的末端與大腸相連，另一端閉鎖，物體可以進(jìn)進(jìn)出出，但卻沒有出口。闌尾能像小腸一樣收縮，也擁有與小腸一樣的。分泌性內(nèi)壁如果闌尾的開放端口因故堵塞（由于腫脹或者大腸中的物質(zhì)堵住了開口），闌尾會因內(nèi)壁的分泌物而腫脹。腫脹會妨礙血液供給。一般護(hù)理急性闌尾炎發(fā)作期應(yīng)臥床休息，取半臥位；禁食，以減少腸蠕動，有利于炎癥局限，禁食期間靜脈補(bǔ)液維持體液平衡。應(yīng)用有效抗生素控制感染，禁用嗎啡或哌替啶，禁服瀉藥及灌腸。護(hù)士還要觀察病情、觀察生命體征、腹部癥狀和體征的變化，如病人腹痛加重、高熱、出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)及早通知醫(yī)生并協(xié)助處理。做好術(shù)前準(zhǔn)備囑病人禁食水，備皮，完善術(shù)前檢查，保證手術(shù)順利進(jìn)行。做好病人健康教育和心理護(hù)理向病人和家屬介紹有關(guān)闌尾炎的知識。講解手術(shù)的必要性和重要性，穩(wěn)定病人情緒，減輕焦慮，使它們能積極配合治療和護(hù)理。
1.術(shù)前飲食。禁忌任何食物的攝入消化道及腹部較大的手術(shù)后，腸道處于低功能狀態(tài)，須禁食。
2.術(shù)后護(hù)理。病人回病房后按不同的麻醉方式，安置適當(dāng)。半臥位，術(shù)后1～2天禁食，靜脈輸液并遵醫(yī)囑使用抗生素，待腸鳴音恢復(fù)、排氣后進(jìn)飲食。保持切口敷料清潔干燥，及時更換被滲血滲液污染的敷料。觀察切口愈合情況，及時發(fā)現(xiàn)切口出血和感染的征象。置腹腔引流管者，要妥善固定，防止扭曲受壓，保持通暢。觀察生命體征、腹部癥狀和體征，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后24小時可起床活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生，同時可增進(jìn)血液循環(huán)，加速傷口愈合。術(shù)后一定要做好患者的心理護(hù)理，耐心的解釋病因，分析病情，消除病人的恐懼心理，給予她們更多的理解、關(guān)懷和體貼，使病人在精神上、心理上得到安慰和鼓勵。
3.術(shù)后飲食。闌尾炎手術(shù)在手術(shù) 后只需要禁食一天，第二天就可給流食，第三天半流食，第五天即可給軟飯，后給予清流質(zhì)、少渣半流質(zhì)。飲食中限制含粗纖維素的食物，如芹菜、大白菜、香菜、蒜苗、韭菜、香椿、冬筍、毛筍、菠蘿等，以減少大便次數(shù)和未消化的粗纖維對傷口的磨擦。
四、急性闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理
切口感染多因手術(shù)操作時污染，壞疽或穿孔性闌尾炎尤易發(fā)生。術(shù)后3～5日體溫持續(xù)升高或下降后重又升高，病人感覺傷口疼痛，切口周圍皮膚有紅腫觸痛，則提示有切口感染。腹腔內(nèi)出血闌尾動脈出血均因闌尾系膜結(jié)扎線脫落，病人表現(xiàn)面色蒼白、伴腹痛、腹脹、脈速、出冷汗，有血壓下降等休克癥狀，必須立即平臥，鎮(zhèn)靜，氧氣吸入，靜脈輸液，同時抽血作血型鑒定及交叉配血，準(zhǔn)備手術(shù)止血。
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