時間：2023-06-15 17:05:20
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教學內(nèi)容的改革既要保持中醫(yī)學特色，又要兼顧臨床醫(yī)學專業(yè)學生在有限的課時內(nèi)把握這一理論體系的的現(xiàn)實，需要找到兩種醫(yī)學體系相互關(guān)聯(lián)的通道，便于醫(yī)學生理解中醫(yī)理論。中醫(yī)學的整體觀念與現(xiàn)代醫(yī)學模式的趨同性是兩種醫(yī)學體系可以進行有效交流的基礎(chǔ)。整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學理論的基本特點，其中整體觀念又是辨證論治的基礎(chǔ)。整體觀念是中醫(yī)的一種思想方法，它貫穿中醫(yī)理、法、方、藥等所有的領(lǐng)域。它認為人體是有機的整體，由許多組織器官所組成的，臟腑、經(jīng)絡(luò)、肢體、孔竅和氣血津液等，雖各有不同的生理功能，但不是孤立的，而是相互聯(lián)系的，是一個以五臟為中心，配合六腑，聯(lián)系五體、五官九竅等的有機整體。在生理方面相互密切配合協(xié)調(diào)，病理相互影響。同時認為人與自然環(huán)境存在著密切的關(guān)系，自然界的變化，時刻給予人體以影響。人體對于自然環(huán)境具有主動適應(yīng)能力，但氣候變化劇烈，超過人體調(diào)節(jié)能力，即會導致疾病。
現(xiàn)代醫(yī)學模式隨著醫(yī)學的發(fā)展也在不斷發(fā)生著轉(zhuǎn)變。現(xiàn)代醫(yī)學模式是指在現(xiàn)代醫(yī)學、科學和哲學基礎(chǔ)上形成的醫(yī)學觀和醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)體制，也稱“生物心理社會醫(yī)學模式”，本模式認為人體是一個復雜且多層次的系統(tǒng)整體，它不是單純的自然生物體，而是與其周圍的社會、自然和生態(tài)環(huán)境密切相關(guān)，有著復雜的心理活動和社會聯(lián)系的社會生物，它不斷與環(huán)境進行信息、物質(zhì)和能量的交換，所以人的健康與疾病不單純和自然及生物因素有關(guān)，社會及心理因素也與之密不可分。因而在對疾病的診斷和防治的研究中，不單考慮到自然與生物因素，也要考慮到心理和社會因素。
醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變從根本上是系統(tǒng)論、整體觀在人們頭腦中的作用的結(jié)果。整體性客觀地存在于自然、社會和人的認識。而現(xiàn)代整體論，是上世紀以來科學技術(shù)、文化和社會發(fā)展的必然的思維趨勢。當前不斷發(fā)展的“以病人為中心”的整體護理、整體醫(yī)療模式，也是系統(tǒng)思想、整體分析的一種應(yīng)用。可以說現(xiàn)代整體觀是醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的哲學基礎(chǔ)，醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變必須圍繞整體觀這一方法論才能進一步得以實現(xiàn)。不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變與中醫(yī)整體觀念不謀而合，從現(xiàn)代醫(yī)學模式角度去理解和學習中醫(yī)理論，可以讓臨床專業(yè)醫(yī)學生更容易理解掌握以整體觀為基本特點的中醫(yī)理論體系。
2中醫(yī)學教學內(nèi)容的整合
整體觀念認為人是有機統(tǒng)一的整體，機體各部分之間保持著密切的相互協(xié)調(diào)的關(guān)系，與外界環(huán)境（自然環(huán)境、社會環(huán)境）也有著緊密的聯(lián)系。整體觀念相關(guān)理論體現(xiàn)在中醫(yī)學體系的各個方面，因課時有限，需要圍繞整體觀念相關(guān)理論知識進行整合并作為重點教學內(nèi)容。在基本理論上，哲學基礎(chǔ)方面主要包括陰陽五行學說和元氣論，這是整體觀念的源頭。氣是構(gòu)成世界萬物最原始、最基礎(chǔ)的物質(zhì)，其運動變化而構(gòu)成自然界萬物。元氣論既對生命過程的物質(zhì)性和運動性加以闡明，又闡述了人體結(jié)構(gòu)功能及病理等方面的整體性和聯(lián)系性。陰陽五行學說認為，運動變化的事物之間存在著相互關(guān)系，彼此形成一個密切的有機整體；生理病理方面主要有臟腑經(jīng)絡(luò)、病機學說和氣、血、津液學說，闡述人體臟腑組織生理功能、病理變化及其相互關(guān)系；在心理醫(yī)學方面，說明了人的心理活動與生理功能也是密切聯(lián)系的。人的正常生理與心理功能的有機融合即“形神合一”，而心理的失調(diào)往往可產(chǎn)生多種軀體疾病等等。
在診察方法和辨證理論上，主要是包括四診八綱。四診是診查過程中使用的望、聞、問、切四種方法手段，通過觀察病人的神、色、形、態(tài)及氣味聲音的變化，問病人起病和轉(zhuǎn)變的情形，寒熱、汗、頭身感覺、大小便、飲食、胸腹、耳、口等各種狀況，以及脈診和觸診等方法來全面收集病人的相關(guān)信息；在四診的基礎(chǔ)上進行綜合分析，辨別證候的八綱（陰陽、表里、寒熱、虛實）屬性，診察和辨證過程是整體觀的具體運用。在治療原則和方法上，扶正與祛邪是中醫(yī)治病的兩項重要原則。扶正是使人體戰(zhàn)勝疾病的抵抗力得到增強，使用益氣、養(yǎng)血、滋陰、補陽補益中藥，提高生理功能，祛邪則是用祛風、散寒、清熱、解毒、利水等方法消除致病因素，促進疾病的轉(zhuǎn)歸。根據(jù)藥物性能的四氣（寒熱溫涼）、五味（辛酸甘苦咸）、升降浮沉及歸經(jīng)的差別，結(jié)合病人的體質(zhì)、發(fā)病時節(jié)、所處環(huán)境的不同而選方用藥，運用整體觀指導辨證施治。
3結(jié)語
1.1臨床資料
我科收治病患中以高齡老年人為主，多需長期輸液治療。2009年4月～2010年11月有輸液港植入手術(shù)適應(yīng)癥的15例患者，男11例，女4例；年齡：79至91歲，平均年齡：85歲；包括：膀胱癌2例，腦梗死5例，COPD3例，帕金森氏綜合征合并反復肺部感染5例。
1.2方法
我院使用的是美國巴德公司(BCR)提供的植入式靜脈輸液港。經(jīng)患者和家屬簽字同意后，植入手術(shù)由專業(yè)心血管醫(yī)師在數(shù)字減影血管造影（DSA）下進行。病人術(shù)前有三項常規(guī)檢查：胸部透視、出凝血時間以及血常規(guī)。經(jīng)X線透視引導經(jīng)皮右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺,通過導絲或者導管鞘引入導管（BARD公司所制造的BARD2PORT導管,4.0F）。具體操作:①患者采取為仰臥位、肩墊枕并頭低位約15～30°、頭偏向?qū)?cè);②穿刺點定位于鎖骨中外1/3交界、鎖骨下緣1～1.5cm處;③常規(guī)手術(shù)局部麻醉、鋪巾、消毒;④以微創(chuàng)穿刺針對刺右鎖骨下靜脈進行試穿，操作順利完成之后由導絲導引靜脈留置導管;⑤行穿刺點下長約2.5～3.0cm切口,將皮下組織分離，呈囊狀;⑥通過隧道針的使用，將導管尾端經(jīng)過穿刺點置入囊袋里;⑦借助于X線引導，將導管頭端放置在上腔靜脈和右心房交界處上方1～2cm左右，尾端與藥盒相連;⑧試注肝素生理鹽水，在未發(fā)生滲漏的前提下，把藥盒放到囊袋里，將皮膚切口仔細縫合、留置引流條。
1.3術(shù)后常規(guī)處理
術(shù)后按常規(guī)接受抗感染治療約3～5d。術(shù)后換藥在1-2d之內(nèi)，10-14d后可拆線。
2結(jié)果
本組15例手術(shù)植入均十分成功，并行術(shù)后放射檢查發(fā)現(xiàn)，導管位置及走行良好。在對患者及其家屬的細心的健康教育以及人性化的管理、維護下，2例轉(zhuǎn)科，13例仍在本病區(qū)使用中，15例病例中1例發(fā)生皮下出血，1例敗血癥，3例回抽困難，1例夾閉綜合癥，2例病例行靜脈港更換術(shù)及取出術(shù)，余病例經(jīng)對癥處置后均恢復正常。
3護理
3.1術(shù)前護理
3.1.1心理方面的護理
植入式靜脈輸液港目前是一項比較前沿的靜脈治療技術(shù)。患者及其家屬均對其沒有充分的認識，因為需要把機械裝置長時間埋植入體內(nèi)，所接受治療患者均會有一定的恐懼心理，主要是害怕操作造成的疼痛，護士要做好健康教育及解釋說明工作，通過對埋植使用輸液港的目的、放置部位及手術(shù)操作流程的耐心講解，并且提前告知使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相應(yīng)預防措施，達到消除病人緊張心理目的，讓其以良好、積極的心態(tài)來配合安裝。
3.1.2術(shù)前準備
本組患者具有高齡、體弱、多疾病等特點。因此，在植入術(shù)前應(yīng)當對患者心肺功能進行評估，完善檢查，行ECG、X胸片檢查，檢測肝腎功能、血常規(guī)、出凝血時間，評估患者手術(shù)配合程度及右側(cè)鎖骨下窩的皮下組織厚度等，對右側(cè)上肢偏癱的患者行血管彩超檢查右側(cè)鎖骨下靜脈了解血管情況。遵醫(yī)囑行皮試和備皮，對患者生命體征變化進行監(jiān)測。
3.2術(shù)中護理
在植入過程中，護士要全程陪同患者并做好安撫工作。指導患者配合手術(shù)醫(yī)生穿刺，避免患者突然說話、劇烈咳嗽或者上肢活動，防止對穿刺定位的手術(shù)安全造成負面影響。同時密切觀察患者基礎(chǔ)生命體征變化，詢問患者有無心慌、胸悶、疼痛等不適癥狀。植入術(shù)完成后，再次行DSA檢查以確認導管確切位置。
3.3植入后對并發(fā)癥的觀察與護理
3.3.1出血
注意觀察患者植入部位是否有滲液、滲血、感染、腫脹以及疼痛等。每1-2日予以換藥，遵醫(yī)囑給予合理的抗感染藥物以預防感染。指導患者保持手術(shù)周圍皮膚的干燥與清潔，擦洗時不可用力，避免摩擦，防止局部皮膚的損傷,切不可用力撞擊植入部位,所行手術(shù)之上肢避免做劇烈外展活動。術(shù)后24h后方可使用輸液港。本組患者1例出現(xiàn)皮下血腫，與病人躁動、皮下脂肪過少、藥盒埋置位置欠妥有關(guān)，后經(jīng)取出藥盒，重新埋置后好轉(zhuǎn)。
3.3.2感染
某些免疫機能較差和或合并基礎(chǔ)疾病、長時間以激素治療的那些患者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后在適當?shù)臅r期手術(shù),術(shù)后要對各項感染指標實施定期監(jiān)測[2]。本組1例發(fā)生敗血癥而拔管。血培養(yǎng)及導管培養(yǎng)均示：肺炎克雷伯菌。
3.3.3導管夾閉綜合征（“Pinch-off”現(xiàn)象）
這種現(xiàn)象是因為導管通過第1肋骨與鎖骨間較窄的間隙進入到鎖骨下靜脈的過程中，同時受到第1肋骨與鎖骨的擠壓而導致的狹窄或夾閉，從而在一定程度上對輸液產(chǎn)生了負面影響，甚至可能致導管損傷或斷裂。[3]臨床表現(xiàn)：病人胸肩關(guān)節(jié)內(nèi)收時出現(xiàn)輸液不暢的現(xiàn)象,但外展時卻輸液暢通。本組發(fā)生1例。
3.3.4回抽血困難
穿刺過程中，由于導管末端位置不夠恰當，血管內(nèi)膜受到很大損傷等，都能使導管末端產(chǎn)生纖維活瓣樣結(jié)構(gòu)，引發(fā)向內(nèi)打開受到一定阻礙，這樣一來，靜脈可推注或滴注液體，而無法抽出回血。本組發(fā)生3例。
3.4應(yīng)用與臨床護理
3.4.1靜脈輸液港專用無損傷穿刺針的操作步驟
1消毒:以輸液港為中心，從內(nèi)朝外以5%PVP碘消毒皮膚直徑10cm以上，2戴無菌手套,左手觸診找到輸液港之注射座，對注射座的邊緣清晰明了，以左手拇指、食指、中指對注射座予以固定,將注射座供起;3從三指中心處，以無損傷穿刺針垂直進針刺入穿刺隔,通過皮膚以及硅膠隔膜，至儲液槽基座底部;4抽出回血（注射給藥前）以找準位置,先注入5ml生理鹽水，再回抽，讓導管可浮在血管中,從而有效減少三向瓣膜緊貼在血管壁的幾率;5穿刺成功后，應(yīng)將穿刺針固定在恰當?shù)牡胤?不可隨意擺動,防止穿刺針脫出來。
2.3采集靜脈輸液港血樣應(yīng)注意事項
1取血量:成功穿刺之后,最少回抽5ml血液棄置（兒童則減半）；2用大于10ml規(guī)格的注射器抽足量血液標本;3采血完成之后的維護:迅速沖洗導管（以20ml肝素生理鹽水按照脈沖方式，即推注-停-推注-停方式進行）；4沖管后要迅速關(guān)閉導管鎖,同時連接肝素帽,以透明敷貼膜對穿刺部位妥善固定,并標注沖管日期。
2.4靜脈輸液港輸液與用藥注意事項
1回抽:見回血進而找準位置后,注入10ml生理鹽水（脈沖手法），將導管中的血跡沖洗干凈，將藥物滲出血管外損傷臨近組織及皮膚的可能性將至最低;2注射:連接靜脈輸液管(事先排好氣),打開輸液夾，開始靜脈輸液;3沖管:完成靜脈輸液之后,以肝素生理鹽水（采取脈沖方式）對導管進行徹底沖洗，再保留穿刺針或撤針;4封管:以100ml生理鹽水+肝素12500U的混合溶液20ml正壓封管,夾好延伸管，穿刺處以透明敷貼膜來固定，標出沖管日期。
2.5靜脈輸液港無損傷穿刺針之撤針技巧
順利完成治療，正壓封管后，撤針之時，當以左手拇指和食指將輸液港注射座予以妥善固定。為將導管頭部血液回流或?qū)Ч芏氯l(fā)生幾率將至最低,在注入0.5ml肝素生理鹽水的同時，應(yīng)當將無損傷穿刺針慢慢撤出。
2.6使用靜脈輸液港注意事項
1將無菌操作落到實處，嚴格消毒、戴無菌手套;2由專人負責，定期更換無損傷穿刺針頭（每周一次），并且在固定穿刺部位時所用到的透明敷貼膜上標出日期。3敷貼一周換2次,疑有液體污染時，要第一時間更換;4以無損傷穿刺針穿刺時，動作應(yīng)盡量輕柔，操作中若有阻力，切不可強行進針,否則針尖和注射座推磨而導致倒鉤;5注射給藥前，每次都要抽回血，注射針在輸液港內(nèi)被確認無誤后，方可給藥,否則藥液可能被注入到皮下或局部組織，感染、局部性積液或組織壞死等現(xiàn)象則會出現(xiàn)；6注射壓力應(yīng)當小于25pst,以免讓導管瓣膜受到損傷,絕對禁止以10ml以下注射器來注藥;7在對穿刺針進行固定之時，若穿刺針過短，會使針尖從儲液槽脫出或壓傷皮膚，而針尖過長，則難以固定。在使用中，若出現(xiàn)輸液港堵管的現(xiàn)象，則以5000U/ml尿激酶溶栓;8在治療間隙期,每隔4周就當以肝素生理鹽水正壓1次封管。
判斷標準對所有術(shù)后行超聲造影的患者同時行CT血管造影（CTangiography，CTA）檢查，以CTA結(jié)果作為判斷血管異常的金標準，并以此評價超聲造影結(jié)果的準確性。
2.結(jié)果
2.1超聲造影發(fā)現(xiàn)術(shù)后血管并發(fā)癥情況
98例患者中，9例由于其他術(shù)后并發(fā)癥于圍手術(shù)期內(nèi)死亡。在存活的89例患者中，CDFI檢查發(fā)現(xiàn)27例存在血流參數(shù)異常，經(jīng)超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)12例存在血管并發(fā)癥。其中肝動脈血栓形成3例（其中1例顯示側(cè)枝循環(huán)），肝動脈狹窄2例，門靜脈栓塞4例（其中2例為門靜脈部分栓塞），門靜脈吻合口狹窄1例，肝動脈假性動脈瘤1例，下腔靜脈狹窄1例。
2.2CDFI診斷術(shù)后血管并發(fā)癥的假陽性和假陰性
本研究中CDFI發(fā)現(xiàn)血流參數(shù)異常患者27例，診斷為術(shù)后血管并發(fā)癥21例。其中肝動脈血栓形成7例，4例經(jīng)超聲造影檢查排除了栓塞；另有3例經(jīng)CDFI診斷為肝動脈狹窄患者也經(jīng)造影排除；CDFI發(fā)現(xiàn)門靜脈栓塞6例，4例經(jīng)造影檢查證實，另有1例門靜脈吻合口狹窄被排除。值得一提的是，1例CDFI檢查正常的患者經(jīng)造影檢查發(fā)現(xiàn)為肝動脈假性動脈瘤，從而避免了漏診。
2.3超聲造影與CTA檢查的一致性
所有經(jīng)超聲造影檢查確診為移植術(shù)后血管并發(fā)癥的患者都接受了CTA檢查，結(jié)果表明兩者在診斷結(jié)果上完全一致。
2.4治療措施及效果
7例血栓形成患者立即予全身抗凝及溶栓治療，其中4例明顯有效，經(jīng)超聲造影復查血栓完全消失，1例血栓溶解后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，即開腹止血，由于失血過多經(jīng)搶救無效死亡，2例肝動脈血栓形成患者藥物保守治療無效，經(jīng)復查超聲造影血栓無明顯縮小，遂再次手術(shù)，重建肝動脈血流，術(shù)后復查超聲造影血管通暢、血流正常。對于肝動脈狹窄、門靜脈吻合口狹窄和下腔靜脈狹窄患者，行狹窄處球囊擴張后再放置支架，術(shù)后隨訪6個月血流良好。1例肝動脈假性動脈瘤由于細小，暫不處理，予隨訪觀察。
3.討論
隨著外科手術(shù)技術(shù)的改進、器官保存方法的發(fā)展、新的免疫抑制劑的問世和麻醉、術(shù)后護理的改善，肝移植在全世界范圍內(nèi)迅猛發(fā)展。然而，術(shù)后并發(fā)癥如血管、膽道并發(fā)癥等嚴重影響了受體的生存質(zhì)量和移植肝的存活。肝移植手術(shù)的成功與否除與手術(shù)技術(shù)有關(guān)外，如何早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥并盡早采取措施是提高存活率的關(guān)鍵。本研究主要探討術(shù)后血管并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)。
CDFI由于其簡便、價廉、無創(chuàng)、可動態(tài)觀察并床邊操作等優(yōu)點，一直以來在肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥的及時診斷方面具有實用價值，除了在發(fā)現(xiàn)肝動脈栓塞等肝動脈并發(fā)癥外，對于發(fā)現(xiàn)門靜脈、下腔靜脈和肝靜脈并發(fā)癥也非常重要。但是一些研究發(fā)現(xiàn)CDFI存在較高的假陽性率和假陰性率，存在一定的誤診和漏診，如果僅僅靠CDFI結(jié)果就決定采取相應(yīng)的治療措施顯然是不可取的。在本研究中，同樣發(fā)現(xiàn)數(shù)例經(jīng)CDFI檢查診斷的血管并發(fā)癥如肝動脈血栓形成經(jīng)造影檢查排除，而1例CDFI檢查正常的患者被證實存在肝動脈假性動脈瘤。本研究應(yīng)用諧波造影技術(shù)及新型造影劑對移植術(shù)后患者檢查，可以明顯顯示細小血管和灌注狀況，能夠明顯縮短檢查時間并確診。因此，對于CDFI發(fā)現(xiàn)血流參數(shù)異常的患者必須常規(guī)行超聲造影，必要時反復造影復查，這樣可以有效糾正CDFI檢查的錯誤，提高診斷的準確性。
目前常應(yīng)用去除白細胞輸血的方法有：（1）細胞洗滌法：此方法可去除80%以上的白細胞，但紅細胞回收率不足80%，紅細胞損失較大。（2）離心去白膜法：此方法可去除65%～80%的白細胞，不如細胞洗滌法，不足以預防HLA同種免疫，但能降低FNHTR發(fā)生率，紅細胞回收率<90%。（3）過濾法（白細胞過濾器）：此方法是迄今最常用、最有效的去除白細胞輸血的方法，是采用白細胞專用濾器濾除血液制劑中的白細胞。近年臨床上去白細胞輸血使用的多為第三、四代濾器，上世紀90年代推出的第四代過濾器，則以多種新型材料復合制成，可使殘留白細胞<104。
二、去白細胞輸血的作用機制
血液制品在保存前去除白細胞，可以避免由親白細胞的傳染性病原體導致的血源性感染，還可以減少由白細胞或與白細胞相關(guān)的產(chǎn)物如補體裂解成分等導致的不良輸血反應(yīng)。在應(yīng)用白細胞濾器濾除白細胞時,由于白細胞濾器的有效孔徑很小,使得一些較大的微生物、游離癌細胞等被濾除,從而減少傳播傳染病的危險性和通過血液途徑輸入癌細胞。去除白細胞的時機選擇很重要，在血液保存前去除白細胞對防止不良反應(yīng)的效果要優(yōu)于保存后再去除白細胞，主要原因是血液在保存過程中由于白細胞的解析和血液成分的相互作用所產(chǎn)生的活性物質(zhì)是無法用白細胞濾器濾除，同時這些活性物質(zhì)隨保存時間的延長而增加。
三、去白細胞輸血的臨床應(yīng)用
（一）去白細胞輸血減少非溶血性發(fā)熱反應(yīng)
非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)發(fā)生原因主要是白細胞釋放出熱源物質(zhì)引起發(fā)熱反應(yīng)和妊娠或反復輸血，受血者體內(nèi)產(chǎn)生了白細胞抗體，而抗體破壞了獻血者的白細胞,釋放出致熱源而引起發(fā)熱。非溶血性輸血發(fā)熱機理主要是白細胞來源的與發(fā)熱反應(yīng)有關(guān)的細胞因子主要包括IL-6、IL-8、TNF–α[1]等；血小板輸注后發(fā)生的非溶血性發(fā)熱反應(yīng)主要與血小板保存過程中產(chǎn)生的多種細胞因子和補體裂解成分、組胺等活性物質(zhì)有關(guān)，這些活性物質(zhì)隨保存時間延長而增加，引起發(fā)熱反應(yīng)的機率就越高。對于輸注血小板、妊娠及多次輸血者更應(yīng)該用去白細胞成分血輸注[2]。
（二）去白細胞減少輸血性傳染病的發(fā)生并預防潛伏病毒的活化
一些親白細胞病毒，如EB病毒、艾滋病毒（HIV）、巨細胞病毒（CMV）等，無法從受感染的供血者的血漿中分離出去，其與白細胞結(jié)合得相當緊密，只有去除白細胞才能有效阻止這些親白細胞病毒通過輸血傳播。同時研究表明輸含有白細胞的血液，可促使艾滋病毒（HIV）、巨細胞病毒（CMV）復發(fā)和復制，而使用去白細胞成分血可以有效預防這些潛伏病毒的復發(fā)和復制。
（三）去白細胞輸血防止血小板輸注無效和HLA同種免疫的發(fā)生
血小板輸注在臨床輸血中具有重要的價值，但是由于無法去除白細胞，這樣會使受血小板者發(fā)生非溶血性輸血反應(yīng)，從而危及到受血者的生命。若去除血液中的白細胞，則可防止血小板輸注無效。防止同種免疫對于需要器官移植、造血干細胞移植、長期輸血等病人具有重要的意義。因為HLA抗原主要存在于白細胞上，所以去除血液制品中的白細胞對防止HLA同種免疫有良好的效果。
（四）去白細胞防止輸血后移植物抗宿主病
輸血后移植物抗宿主病是一種少見而死亡率比較高的輸血并發(fā)癥，多數(shù)患者死于嚴重感染，是由供者血液內(nèi)活性淋巴細胞引起的同種免疫反應(yīng)。其高危人群包括經(jīng)放化療患者、免疫缺陷患者、新生兒等。若輸注經(jīng)過去白細胞的血液制品，可使發(fā)生輸血后移植物抗寄主病的危險大大降低。
（五）去白細胞輸血預防輸血相關(guān)性免疫抑制
上世紀八十年現(xiàn)輸血后可以引起腫瘤治愈后的復發(fā)率增加，經(jīng)研究表明輸入的白細胞可以引起免疫抑制，從而導致手術(shù)后感染率增高、腫瘤易于生長和復發(fā)，使用去白細胞輸血可以有效預防輸血相關(guān)性免疫抑制[3]。
選取我院2011年2月至2012年2月收治的腦腫瘤患者44例為研究對象，男性24例，女性20例，年齡在56-76歲之間，病程在1周-12年之間，腫瘤最大直徑在1-5cm之間的有例，5-10cm之間的例，超過10cm的例。其中幕上腫瘤11例，幕下腫瘤13例，腦膜瘤8例，腦膠質(zhì)瘤6例，垂體5瘤，小腦囊性血管網(wǎng)織細胞瘤1例。所有患者均經(jīng)過CT、MRI輔助檢查，結(jié)合臨床主要表現(xiàn)明確診斷。
2治療方法
所有患者實施顯微外科手術(shù)進行處理，采用德國“Moller”手術(shù)顯微鏡，調(diào)整放大倍數(shù)為4-16倍。患者進行全身靜脈麻醉，根據(jù)腫瘤所處位置的不同，選擇不同的入路途徑；開顱后上手術(shù)顯微鏡，先打開腦裂蛛網(wǎng)膜或者腦池，盡量放出腦脊液，促使腦組織的回縮，使腫瘤充分暴露，避免牽拉正常腦組織；進行手術(shù)，再顯微鏡下辨認并分離腫瘤，進而切除，操作過程中注意避免損傷重要的血管神經(jīng)，盡最大可能保護正常腦組織；對于較大腫瘤或功能區(qū)腫瘤應(yīng)進行分段切除，直至切除整個腫瘤。
3結(jié)果
所有44例患者中，行腫瘤全切除患者32例，其中26例患者癥狀消失，預后良好，6例患者癥狀緩解；行腫瘤次全切除患者8例，4例活檢。隨訪3年，1例腦膜瘤術(shù)后2年復發(fā)，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術(shù)后治愈；2例惡性母細胞瘤術(shù)后3月復發(fā)，后死亡；4例膠質(zhì)瘤術(shù)后1年內(nèi)死亡。
4討論
腦腫瘤是神經(jīng)系統(tǒng)常見病，其較高的致死率、致殘率，嚴重威脅患者的生命健康。顱內(nèi)腫瘤的早期診斷、早期治療，對患者的預后有較大的臨床意義。對于腦腫瘤，應(yīng)事先明確腦腫瘤診斷，與寄生蟲、血腫及炎癥等相鑒別；其次明確腫瘤大小、部位、性質(zhì)及其周邊結(jié)構(gòu)情況。注意手術(shù)前的評估，對于患者術(shù)前準備、手術(shù)方式的選擇及術(shù)后處理均有著重要的作用[2]。目前顯微外科手術(shù)是常見的處理腦腫瘤的手術(shù)方式。傳統(tǒng)在肉眼下進行手術(shù)，對于一些腦底部、較深部位的腫瘤，操作困難，手術(shù)療效不佳，導致較高的病死率和致殘率。顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，能使得部分腫瘤全切除率提高，明顯降低致殘率、病死率。
4.1顯微手術(shù)能提高腫瘤的全切除率
顯微外科手術(shù)，主要是指在手術(shù)中利用顯微鏡的放大及照明效果，清晰顯示較深部位以及重要功能區(qū)的病變及周邊組織，使得腫瘤的切除范圍較為徹底。本文患者中2例腦膠質(zhì)瘤，采用顯微外科手術(shù)實施腫瘤全切除，術(shù)后恢復良好，復查CT示腫瘤病灶消失。腦膠質(zhì)瘤利用顯微外科手術(shù)也能取得良好的近期療效，達到臨床治愈。本文中的垂體瘤、內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤及鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤均進行顯微鏡下腫瘤全切除術(shù)，手術(shù)后患者恢復良好，隨訪預后較佳。諸如此種位置較深的鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)，周邊有視神經(jīng)、腦底動脈環(huán)、下丘腦及垂體柄等重要的神經(jīng)、血管及組織，傳統(tǒng)的治療方法難以實施腫瘤全切術(shù)，不能根治腫瘤且容易損傷腦組織產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥。顯微外科手術(shù)因充分利用了顯微鏡的照明及放大作用，清晰辨認腫瘤及其周邊組織結(jié)構(gòu)，在良好的手術(shù)視野中分離并切除腫瘤組織，即使在較深窄的區(qū)域亦能完全地切除腫瘤，明顯提高了腫瘤全切除率，且減少了手術(shù)出血的發(fā)生。
4.2顯微手術(shù)能最大限度地減少手術(shù)副損傷
目前腦腫瘤的診斷技術(shù)較為發(fā)達，影像檢測技術(shù)的發(fā)展明確了腦腫瘤的部位、大小、性質(zhì)以及其周邊組織情況。神經(jīng)外科醫(yī)生充分掌握了腫瘤的情況，應(yīng)盡最大可能減少手術(shù)副損傷。傳統(tǒng)的肉眼手術(shù)，深部病灶手術(shù)視野清晰度較差，與周邊的組織結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)操作時極易產(chǎn)生誤傷，損傷腦部重要的組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。而顯微外科手術(shù)，充分利用顯微鏡的放大及照明效果，放大手術(shù)視野，充分清晰地暴露重要組織、血管及神經(jīng)。即使手術(shù)的區(qū)域較狹小，仍然能夠在顯微鏡下進行細致的操作。掌握熟練的操作技術(shù)，細心分離切除組織結(jié)構(gòu)，對于出現(xiàn)的微小出血，能及時發(fā)覺并實施電凝止血，從而減少手術(shù)的副損傷。此外,腦自動牽開器的應(yīng)用,避免了手持腦壓板暴露病變時力量不均勻,不能持久的缺點,對病灶的顯露及減少損傷發(fā)揮了重要作用。顯微手術(shù)通過最大限度減少副損傷,從而減少并發(fā)癥,降低致殘率及病死率。
4.3腦腫瘤手術(shù)治療注意事項
在圍手術(shù)期內(nèi)，應(yīng)口服糖皮質(zhì)激素及鈣離子拮抗劑，利于術(shù)后消除水腫、減少血管痙攣的發(fā)生。此外，應(yīng)用抗癲癇發(fā)作藥物，避免術(shù)后誘發(fā)癲癇，加重病情，不利于患者恢復。
1.1一般資料：
收集2010年1月～2010年11月本院骨科行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者20例，隨機分為觀察組與對照組，各10例。其中男9例，女11例；年齡58～83歲，平均68.34歲。
1.2方法：
兩組患者均行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，均采用連續(xù)硬膜外麻醉加蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，術(shù)后帶硬膜外鎮(zhèn)痛泵。兩組術(shù)后均行系統(tǒng)功能鍛煉及氣壓泵治療，觀察組加用生物冰袋冰敷，對照組未使用生物冰袋冰敷。根據(jù)膝關(guān)節(jié)周徑大小選擇冰袋規(guī)格，一般選用規(guī)格為500g的生物冰袋數(shù)個置入冰套中，然后包繞于患膝關(guān)節(jié)處，每冰敷半小時撤冰10min，以免凍傷，冰袋溫度變暖及時更換，至術(shù)后72h，布套在每例患者用后毒清洗曬干待用。
1.3評判標準：
疼痛度冷敷后1h、1～3d觀察局部疼痛，采用數(shù)字評分法（NRS）進行評價。NRS評分1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。兩組患者術(shù)后均采用自控式鎮(zhèn)痛泵止痛，維持48h。腫脹值及腫脹度冷敷后1h、3～7d觀察局部腫脹程度。流程為：將膝關(guān)節(jié)置于伸直位，經(jīng)髕骨中點測量術(shù)前1d，術(shù)后1h、1～7d患膝周徑。腫脹值≤2cm計為+，2～4cm計為2+，＞4cm記為3+。
2結(jié)果
本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后1h疼痛度及腫脹度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組平均疼痛度2～5分，腫脹度2+，對照組疼痛度3～5分，腫脹度3+（P＞0.05），術(shù)后1～3d，兩組患者疼痛度及腫脹度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組疼痛度1～3分，腫脹度2+，對照組疼痛度2～3分，腫脹度2+（P＜0.05）。
3討論
綜合分析表明，在減少膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的疼痛，沒有任何比冰療法治療效果明顯，但沒有運動程度上的差異。冷敷能快遞降低組織腫痛閥值與肌肉組織痛覺神經(jīng)的信號傳導速度，從而達到抑制關(guān)節(jié)肌肉牽張反射和肌痙攣，使關(guān)節(jié)腫痛閥值得到減輕。本研究中，兩組患者術(shù)后1h使用鎮(zhèn)痛泵，腫痛值差異無統(tǒng)計學意義，在術(shù)后1～3d后，觀察組的關(guān)節(jié)腫痛閥值較對照組關(guān)節(jié)腫痛閥值有所減輕。在臨床上，我院采用生物冰袋局部冷敷法，其比熱容高，傳熱解凍的融化速率、保冷性能佳，還可直接塑形，重復使用，效果肯定，經(jīng)濟實用。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)由于其局部組織創(chuàng)傷較大，易引起關(guān)節(jié)肌肉局部腫脹，致使關(guān)節(jié)末梢神經(jīng)被壓制，引起痛覺神經(jīng)反射，疼痛感明顯，阻礙患者肢體功能性鍛煉。因而術(shù)后對患者進行功能鍛煉引導，使手術(shù)功效在鍛煉中逐步滲透恢復，能有效減輕關(guān)節(jié)腫痛。在行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，使患肢抬高，膝下墊置約10cm高軟枕，并采用自冷式生物冰袋外敷能達到自然消腫，維持關(guān)節(jié)功能，減輕患肢腫脹、疼痛閥值，對患肢功能性恢復具有積極意義，對提高臨床膝關(guān)節(jié)置換術(shù)效果有顯著作用。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的并附冷療法評價：可以減少腫脹，疼痛，減少失血量和止痛藥的用量，并能改善關(guān)節(jié)活動范圍。連續(xù)冷凍治療的不良反應(yīng)：寒冷性蕁麻疹，（當?shù)匕Y狀和體征，包括形成紅斑、瘙癢，全身癥狀和體征包括頭痛、惡心、呼吸困難、呼吸急促，嚴重的情況下，暈厥和心臟驟停可能出現(xiàn)風疹塊）凍傷心血管不良反應(yīng)（心動過緩），Raynaud現(xiàn)象，延遲傷口愈合，神經(jīng)損傷，深靜脈血栓形成。
4結(jié)語
受術(shù)者43例，其中祛眼袋手術(shù)28例，重瞼手術(shù)15例，年齡18-54歲，平均年齡28歲，均無絕對手術(shù)禁忌癥。
2.手術(shù)步驟及鹽酸奧布卡因的應(yīng)用
2.1手術(shù)步驟
2.1.1常規(guī)消毒鋪巾，設(shè)計手術(shù)切口線
2.1.2局部注射2%利多卡因加萬分之一的腎上腺素
2.1.3切開皮膚，暴露術(shù)野
2.1.4滴1-2滴鹽酸奧布卡因滴眼液在術(shù)區(qū)，作用20秒后開始起效
2.2鹽酸奧布卡因在手術(shù)中的應(yīng)用
在整形外科眼周手術(shù)中，一般是在眼袋手術(shù)或者重瞼手術(shù)過程中，皮膚被切開并且暴露了術(shù)野后，一般患者出現(xiàn)疼痛感，即可適量使用鹽酸奧布卡因，以兩三滴為宜。當然，在眼周手術(shù)開始前，仍要常規(guī)注射利多卡因，鹽酸奧布卡因的使用仍主要在于醫(yī)生完成近視手術(shù)之后。
同時，鹽酸奧布卡因使用過程中，針對心臟疾病患者、潰瘍患者、甲狀腺功能亢進癥患者應(yīng)慎用，對生理功能低下的老年人也應(yīng)加以注意。而在具體的整形外科眼周手術(shù)中， 要提高手術(shù)醫(yī)生進行此項手術(shù)的嫻熟程度，加強醫(yī)生與其助手之間的密切配合，盡可能減少肌肉牽拉的時間，并降低肌肉牽拉強度；手術(shù)時應(yīng)盡量爭得患者的充分配合，并使之情緒保持穩(wěn)定；醫(yī)生加強與患者的溝通，使患者了解術(shù)中會出現(xiàn)的眼睛酸脹感現(xiàn)象，即使在手術(shù)過程中，也應(yīng)給予患者適當?shù)男睦戆凳竞臀拷澹皇中g(shù)前，醫(yī)生應(yīng)積極準備，避免那些不必要的動作，盡可能縮短手術(shù)時間。
3.鹽酸奧布卡因滴眼液及其應(yīng)用優(yōu)點
3.1鹽酸奧布卡因概述
鹽酸奧布卡因滴眼液含有93.0%—107.0%的鹽酸奧布卡因（C17H28N2O3•HCl），并添加有0.01%的新潔爾滅等抑菌劑與抗氧劑。從性狀上講，鹽酸奧布卡因滴眼液屬于無色或者淡黃色的透明液體，pH值是4.0—6.0。
鹽酸奧布卡因滴眼液的鑒別方式有多種，一則參照芳香第一胺的鑒別反應(yīng)；二則取適量的鹽酸奧布卡因滴眼液，加相應(yīng)容量的水制成每1ml大約含有15μg鹽酸奧布卡因的溶液，然后根據(jù)分光光度法測定，該溶液將在308nm和230nm的波長處得到最大吸收；三則取10ml的鹽酸奧不開因滴眼液，將其與10ml的水混合，然后滴入混合比例為2：的無水碳酸鈉與污水碳酸鉀的混合物2g，將混合液煮沸3—5分鐘，待沉淀凝聚、放冷、濾過后，查看濾液顯現(xiàn)氯化物的鑒別反應(yīng)。
3.2鹽酸奧布卡因滴眼液的應(yīng)用優(yōu)點
3.2.1操作簡便，手術(shù)步驟大大簡化，手術(shù)時間明顯縮短，手術(shù)速度得以快速提高，很大程度上降低患者的擔憂。
3.2.2最大限度地規(guī)避手術(shù)中麻醉可能造成的創(chuàng)傷，尤其減少了反復穿刺損傷毛細血管而導致出血、積血等危險情況的發(fā)生。
3.2.3擴散快，作用迅速，點一滴后10-20出現(xiàn)麻醉效果，持續(xù)20分鐘。
3.2.4毒性低，術(shù)后反應(yīng)輕，甚至不會出現(xiàn)全身反應(yīng)和過敏反應(yīng)現(xiàn)象，術(shù)后結(jié)膜充血時間較短，具有顯著的美容效果。
4.討論
1.1一般資料
選取我院2002年1月～2010年12月收治的1767例異位妊娠患者，其中有53例患者為輸卵管間質(zhì)部妊娠，占3.0%。患者年齡20～48歲。該53例患者均不屬于初次妊娠，其中有45例患者有人工流產(chǎn)史，占84.9%(其中有32例患者人工流產(chǎn)史≥2次，占60.3%；6例患者有藥物流產(chǎn)史，占13.3%)。有分娩史的患者有32例，占60.3%(其中剖宮產(chǎn)的有26例，占49.1%，有1例有輸卵管妊娠手術(shù)史；5例為順產(chǎn)，占9.4%)。采取避孕措施：放置宮內(nèi)節(jié)育器的患者有21例，占39.6%；工具避孕的患者有12例，占22.7%；未采取避孕措施的有20例，占37.7%。曾有急性盆腔炎輸液治療病史的患者有24例，占45.3%。
1.2治療方法
53例輸卵管間質(zhì)部妊娠患者中有23例患者為輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂出血，入院后立即對該23例患者行腹子宮角部切除及患側(cè)輸卵管切除，其中有12例患者在其角部注射甲氨蝶呤(MTX)50mg，11例患者不做任何處理；另25例患者均在腹腔鏡下行子宮角部套扎后行子宮角電切，其中有13例患者在其角部注射MTX50mg，12例患者不做任何處理。
2結(jié)果
術(shù)后患者一直復查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)，注射MTX的患者無論是開腹還是腹腔鏡手術(shù)均在手術(shù)2周后患者血HCG降至正常，未注射MTX的進行腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)患者中各有1例2周血HCG未至正常且下降后又上升，腹腔鏡手術(shù)的1例患者經(jīng)MTX藥物治療HCG大于2000U/L并再次手術(shù)后血HCG降至正常，開腹手術(shù)的1例患者經(jīng)MTX藥物治療HCG逐漸降至正常。
3討論
1.1一般資料
本文選取2010年1月～2011年8月在我院進行口鼻喉手術(shù)的100例患者，其中64例男性患者，36例女性患者，年齡為4～65歲，平均年齡為42歲。ASAI-Ⅳ級。在該100例患者中有4例患者鼻腔纖維血管瘤手術(shù)，4例患者頸部淋巴清掃、舌癌下頒骨切除術(shù)，6例患者舌下腺囊腫切除術(shù)，10例患者鼻腔腫瘤摘除術(shù)，36例患者先天性唇、腭裂修補術(shù)，40例患者扁桃體摘除術(shù)。
1.2麻醉方法
術(shù)前用藥：麻醉前30min給予0.01mg/kg的阿托品和2mg/kg的魯米鈉肌內(nèi)注射，進入手術(shù)室后對患者的心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)、心電圖(ECG)進行常規(guī)監(jiān)測，并開發(fā)靜脈通道。麻醉誘導：靜脈推注或滴注1.0～2.5mg/kg的異丙酚與0.5～1μg/kg的瑞芬太尼，同時靜脈注射0.1mg/kg的維庫溴銨。根據(jù)患者具體情況給予口腔或鼻腔氣管插管，并接入麻醉機行間歇正壓通氣。麻醉維持：連續(xù)靜脈滴注0.1%的異丙酚與0.0006%或0.0008%瑞芬太尼，控制異丙酚的滴速在50～150μg/(kg•min)，瑞芬太尼滴速控制在0.2～0.3μg/(kg•min)。術(shù)中調(diào)整滴注速度需根據(jù)患者對手術(shù)刺激的反應(yīng)酌情調(diào)整，同時需要每30min給他2mg的維庫溴銨靜脈注射，手術(shù)完成前30min停止。術(shù)中若患者出現(xiàn)失血情況，需要根據(jù)失血多少而進行適當?shù)妮斞洼斠海中g(shù)完成后為拮抗維庫溴銨的殘余松肌，常規(guī)靜脈注射1mg新斯的明和0.5mg的阿托品。
2結(jié)果
本組資料100例患者均采用異丙酚與瑞芬太尼進行靜脈誘導，同時輔以維庫溴銨肌松藥，進行氣管。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，以及相當滿意的肌肉松弛度，所以患者在術(shù)后停藥5min內(nèi)均已完全的清醒。在對其進行充分吸痰后將氣管導管順利拔出。所有患者在拔管后均能經(jīng)口腔將口、鼻咽部分泌物以及切口滲血排出。在本組資料中，沒有患者有呼吸道阻塞的危險發(fā)生。
