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現代手術室護理理念是以患者為中心，注重手術患者的生理，心理和社會方面的需求，協助患者解決問題。安全順利渡過手術期是醫護人員應盡的責任。在手術室環境中有50%～70%的手術患者會出現意外低體溫，在手術期間，手術患者發生低體溫造成的危害引起廣泛的重視。體溫是重要生命體征之一，在下丘腦的調節下身體的產熱和散熱是動態平衡的，正常人的體溫基本保持在37℃左右，當人體的體溫低于36℃時，臨床上稱為低體溫。低體溫可由多種因素引起，如環境，麻醉，手術，患者體質及年齡。
1資料與方法
1.1一般資料 我院層流手術間21個，每天手術量約100臺左右，根據容易發生低體溫情況的患者，選取100例如年老，嬰幼兒，手術復雜手術時間長的患者進行研究。
1.2方法 我們把研究對象分別在手術前，手術中，手術結束在復蘇室舒醒時進行觀察，通過生命體征血壓脈搏，血氧飽和度，及患者的主訴進行資料搜集，以對出現低體溫的患者進行護理。
2低體溫影響
低體溫會導致免疫力降低，當體溫降低1℃，白血球所提供的免疫力便會減少37%。基礎代謝率下降，讓細胞的新陳代謝衰退。血液循環變差，患者手腳的末梢血管緊縮，血液流通不暢。呼吸減慢或停止，心跳減慢，不規則，最后停止心跳。臨床表現為皮膚蒼白冰冷，口唇耳垂呈紫色，輕度顫抖，心跳呼吸減慢，血壓降低，尿量減少，意識障礙，晚期出現昏迷。
3護理措施
3.1手術前
3.1.1在患者進入手術室，麻醉醫生在準備麻醉工作時患者有等待手術的過程，這時患者只穿單薄的病號服在手術預備間等待，他們會因為緊張的心情及低室溫，患者會主訴身體發冷，我們將準備好在溫箱加溫的毛毯給患者披在身上。如果是進入手術間躺在手術床上的患者會蓋上兩條小棉被給予保暖，并把手術間的室溫調置22℃～26℃，濕度控制在40%～60%，增加患者的舒適度，提高護理滿意度。
3.1.2嬰幼兒，年老患者 當手術患者是0～5歲的嬰幼兒及70歲以上的老年人，我們將手術間的室溫調置到26℃以上及在手術床上鋪變溫毯把溫度調置在40～42℃，患者身上蓋上棉被給患者保暖。對剖腹產的新生兒，將提早30 min預熱新生兒輻射臺。
3.2手術中
3.2.1全身麻醉 由于全身麻醉導致患者意識喪失，使肌肉過度松弛而減少產熱量，同時可以對體溫調節反應進行抑制，與抑制出汗相比，其對血管收縮以及寒戰反應能力的抑制要高出3倍，這使血管直接擴張，開放了動靜脈短路，中心熱量逐漸向末梢流入，消耗了核心溫度，最終使熱量丟失而導致核心溫度降低。另外，那最藥物具有擴張血管，抑制血管收縮，同時具有對體溫調節功能具有抑制作用，使中心溫度重新分布[1]。巡回護士應加強巡視注意患者的生命體征的變化。
3.2.2消毒 手術開始消毒皮膚時，盡量注意保暖，只暴露手術部位，胸腹部手術時四肢用棉墊包裹，四肢手術時軀干用棉被遮蓋，盡量縮短消毒時間，避免暴露時間過長，消毒液揮發帶著皮膚表層大量熱量造成體溫下降。
3.2.3輸液輸血 由于快速大量輸入低溫液體和從冰柜中取出4℃的冷血漿，每5 min輸入量達1 L時正常體溫將降至30℃以下，增加了體內額外的熱量消耗，在輸出大量液體或是血液過程中，會吸收機體的熱量，才能使輸入的血液或液體達到機體正常的體溫，導致機體的熱量消耗量較大，患者體溫下降。可發生心室纖顫，這時使用輸液加熱器稍加溫輸注為宜，液體保持36.5～37℃對藥品成分無影響及接近人體正常體溫，增加患者舒適避免低體溫的發生，但青霉素，維生素C等藥物不能加溫。
3.2.4腹腔沖洗 術中盡量使用加溫的沖洗液，腹腔污染嚴重使用大量鹽水沖洗腹腔會降低感染但會發生低體溫，會增加機體對熱能消耗，在沖洗過程中，能散發機體熱量，沖洗液加溫到37℃左右進行沖洗會降低低體溫的出現。
3.3手術后 手術結束患者進入復蘇室進行麻醉蘇醒，給予充氣加溫器進行保溫，有的患者應沖洗腹腔會導致病號服潮濕，使用充氣加溫器不但保溫增加舒適度還可吹干潮濕的衣物。
4討論
低體溫是手術麻醉期常見并發癥之一，對機體產生許多不利因素，低體溫可引發交感神經興奮，導致去甲腎上腺素水平增高和血管收縮，嚴重時可出現寒戰，機體含氧量增加心臟負擔。低體溫降低血小板功能，降低凝血物質活性。低體溫通過直接損害免疫功能或中性白細胞的氧化殺傷和減少皮膚血流而降低機體對傷口感染的抵抗力。增加肺血管的收縮，患者血壓急劇下降[2]，導致各類心律失常了解低體溫的危害就應知道誘發低體溫的因素，在術前對患者的病情進行正確評估，對手術過程中可能會發生的體溫下降情況制定預防措施；在指導患者的合理飲食，多食高蛋白、高維生素食物，少食多餐，給機體提供充足營養，提高機體免疫力。控制手術室的溫度，并保持整個手術在恒溫條件下進行。輸入的血液制品和液體，經加熱后在輸入患者體內，將溫度加到約30～35℃，切忌加熱溫度不要超過37℃，避免破壞輸入液體的主要成分。手術過程，避免將患者的皮膚暴露在外的時間過長，手術時間長內臟暴露時間長，盡量將沖洗液的溫度控制在30～35℃，避免應用冷溶液沖洗腹腔。對于年老患者，由于皮下脂肪少，血液循環慢，新陳代謝降低會主訴發冷，應增強溝通積極采取保暖措施。
通過對低體溫的學習，應加強護理人員的專科護理意識，扎實基礎知識及實踐能力，提高工作責任心和愛傷心。從患者角度體恤患者的痛苦，滿足患者的要求，提高護理人員的服務意識。現醫療設備不斷地更新，要求醫護人員熟練掌握其性能及操作流程，提高安全意識[3]。
參考文獻：
[1]方華，戴紅霞，馬麗.手術患者低體溫防護的研究進展[J].護理實踐與研究，2015，12（8）：12-14.
關鍵詞：手術室護理；風險控制；護理標識
目前在我國，護理標識程序被應用到對患者的護理過程中[1]。手術室是指采用空氣凈化技術，使手術室內細菌的濃度控制在一定的范圍，空氣的潔凈度達到一定的級別，是現代化醫院的重要標志[2]。但手術室還可能存在一些風險情況，影響患者的手術治療效果[3]。目前在我國，越來越多的醫務人員致力于對手術室護理風險的控制方法的研究中[4]。因此，我院為進一步研究在手術室護理風險控制過程中應用護理標識的臨床效果。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2013年5月～2014年5月在我院手術室接受手術治療的患者500例，將其作為觀察組，再選取2012年4月～2013年4月在我院手術室接受手術治療的患者500例，將其作為對照組。對照組中男性223例，女性277例，年齡33～73歲，手術類型主要有：實施腦外科手術患者110例、實施胸外科手術治療患者90例、實施泌尿外科手術患者101例、實施婦產科手術治療患者99例、實施骨科手術患者100例；觀察組中男性210例，女性290例，年齡30～74歲，手術類型主要有：實施腦外科手術患者98例、實施胸外科手術治療患者102例、實施泌尿外科手術患者100例、實施婦產科手術治療患者105例、實施骨科手術患者95例。患者的納入標準：患者能夠獨立的對問題進行思考，并且意識狀態清晰，具有一定的表達能力，漢語讀寫的能力能夠達到要求，能夠獨立完成調查問卷的相應內容；患者的排除標準：患者在手術過程中實施的全身麻醉處理，或患者存在其他科室的疾病情況等。確保兩組患者的性別構成比、年齡等一般臨床資料均無顯著差異，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法 對照組患者給予常規護理措施，未實施護理標識措施，觀察組患者采用常規護理措施并且實施護理標識措施，其方法為：①實施患者類的標識措施：首先在患者接受治療的過程中為患者佩帶標記有患者的姓名、年齡、性別、疾病類型等多種患者信息的腕帶，在患者為進入手術區時由病房護理人員為其準確核對信息并佩帶，患者在進入手術區后，由手術區護理人員對患者的腕帶以及身份信息進行準確的核對，且麻醉師在為患者進行手術麻醉前準確核對患者的腕帶信息，確認無誤后再對患者實施麻醉處理，醫務人員在進行手術前對患者的腕帶信息準確核對，核對沒有錯誤后再對患者實施手術，患者在手術時需采用多個輸液或引流管道進行處理，準確標記患者的輸液等管道的置入日期、操作者姓名以及置入的長度，以確保管道的保留及應用等；②實施警示類的標識措施：患者在手術前、手術中或手術后需給予多種藥物進行輔助治療，根據藥物的種類及用法、作用，準確的標記藥物的顏色，如：氯化鉀類的特殊藥物類型選用紅色的標識，靜脈藥物使用黃色標識，外用的一類藥物多采用藍色標識等；③實施環境類的標識措施：紅色區域標識為污染區域，綠色標識為清潔區域等。
1.3觀察指標 分別對兩組患者護理后的護理質量情況進行觀察，并記錄分析。同時觀察兩組患者給予不同措施進行護理后的滿意程度情況，并記錄分析，滿意程度=非常滿意+滿意。并且對護理兩組患者的護理人員在工作過程中的壓力源進行統計，并記錄分析。
1.4統計學處理 統計分析時采用SPSS17.0軟件分析，用（x±s）表示計量資料，用χ2檢驗計數資料，用t檢驗比較組間，以P
2 結果
2.1兩組患者給予不同措施護理后的護理質量情況 分別對兩組患者采用不同的措施進行護理后，觀察組患者的護理差錯發生率（23/500，4.60%）、用藥差錯率（26/500，5.20%）以及護理糾紛差錯率（20/500，4.00%）與對照組患者的的護理差錯發生率（155/500，31.00%）、用藥差錯率（173/500，34.60%）以及護理糾紛差錯率（1，62/500，32.40%）相比明顯較低，差別有統計學意義（P
2.2兩組患者對護理過程的滿意程度情況 給予不同方法對兩組手術治療患者進行護理后，觀察組患者對護理過程的滿意程度（94.80%）與對照組患者對護理過程的滿意程度（55.00%）相比明顯較高，差別有統計學意義（P
2.3兩組護理人員在工作中的壓力源情況 分別對護理兩組患者的護理人員進行調查分析，觀察組患者的工作量與時間分配問題評分（3.11±1.01）分、工作環境與資源分配問題評分（3.13±1.09）分以及患者護理問題評分（3.16±1.13）分與對照組患者的工作量與時間分配問題評分（4.25±1.12）分、工作環境與資源分配問題評分（4.35±1.39）分以及患者護理問題評分（4.24±1.26）分相比明顯較低，差別有統計學意義（P
3 討論
護理標識方法是通過對患者的身份信息進行準確的標識，及對治療藥物與手術室環境進行準確的分類標識，清晰的對患者、藥物以及環境進行區分，進而確保手術過程中避免出現差錯現象，保證患者的安全性，降低護理風險事件的發生。護理標識方法是近年來新興的一種關于手術室護理風險的護理方法，其主要是在常規護理的基礎上配合護理標識方法措施，為患者的治療過程提供可靠有效的標識性護理，改善患者手術后的緊張焦慮等心理問題，滿足患者對自身疾病的求知欲，以便于提高患者護理過程中的依從性，進而提高了患者的臨床護理效果，有效的護理標識方法施能夠明顯的增加患者對護理人員的信任程度，使護理過程更為安全可靠。在手術室護理風險控制過程中，應用護理標識的臨床效果十分顯著，較大程度避免了差錯事件的發生，提高了患者的滿意程度，且緩解了護理人員的工作壓力，較為安全可靠。
參考文獻：
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關鍵詞：腹腔鏡手術；臨床護理；問題；對策
本文將對我院2012年1月1日～2013年12月31日來就診的200例腹腔鏡手術患者給予臨床研究，從而分析腹腔鏡手術護理的常見問題及探討相應對策，為提高腹腔鏡手術治療患者療效及預后提供可靠依據，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 200例腹腔鏡手術患者中男126例、女74例，年齡18～87歲，平均（52.81±4.45）歲，疾病類型：婦科47例、泌尿外科153例。按照時間不同，將200例患者分為2012組（100例）及2013組（100例），兩組患者一般資料（性別、年齡、疾病類型、例數等）具有臨床可比性（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 研究方法 2012年我院對腹腔鏡手術患者采取常規圍術期護理措施，內容包括病情觀察、生命體征監測、術前準備、術中配合、術后并發癥預防、給藥護理等；2013年伊始，我院組織臨床護理人員根據以往工作情況總結腹腔鏡手術護理常見問題，將探討所得解決對策應用于實際工作中。觀察并記錄兩組患者對護理工作滿意度（自擬滿意度調查表，滿分為100分，掌握患者對本次護理工作滿意情況，包括護理內容、護理態度、護理效果等，分數越高則患者滿意度越高）、術后住院時間、術后首次排氣時間、并發癥發生情況，給予統計學分析后得出結論。
1.2.2 護理問題及對策
1.2.2.1問題 ①心理障礙：患者對腹腔鏡手術及自身疾病相關知識不了解，易出現緊張、恐懼、焦慮等負面心理情緒，甚至排斥治療，影響手術療效；②腹部不適：術后由于手術切口及人工二氧化碳氣腹可導致明顯疼痛及腹部不適；③飲食：部分患者采用以往個人習慣飲食方式，不接受科學合理飲食建議，不利于盡快恢復身體健康；④尿潴留：術中留置導尿管導致尿道機械性損傷造成術后排尿疼痛、術前未指導床上排尿等因素導致患者不愿主動排尿，造成膀胱過度充盈引發尿潴留；⑤個人隱私：部分醫護人員認為術中患者處于麻醉狀態，且手術視野應越大越好，因此患者個人隱私未獲得良好保護，影響患者對護理工作滿意度；⑥環境：部分患者所住病房未采取隔離措施，前來探望人員雜亂，嚴重影響患者正常休息，且為交叉感染創造有利條件。
1.2.2.2 對策 ①心理障礙：講解腹腔鏡手術及自身疾病相關知識，適當增強其戰勝病魔自信心，使其提高治療依從性；②腹部不適：術后遵醫囑給予高流量吸氧、指導其深慢呼吸增加肺活量及膈神經刺激、采取頭低腳高促進二氧化碳盡快排出體外，術后可提供按摩、熱療等措施緩解局部疼痛，若條件允許可提供音樂、書籍等物品分散患者注意力，必要時遵醫囑給予止痛劑；③飲食：合理膳食是保障患者療效及生活質量的關鍵因素，告知合理飲食對疾病治療及預后的促進意義，指導家屬積極配合并監督患者實施合理膳食；④尿潴留：術前指導患者練習床上排尿，告知延遲排尿可能造成的嚴重后果鼓勵其術后盡早排尿，若發生尿潴留應采取傾聽流水聲、熱敷、按摩等措施利于排尿，嚴重時應遵醫囑留置尿管；⑤個人隱私：術中僅將手術區域暴露于視野下，盡量遮蓋其他正常機體部分，注意術中保暖，及時詢問患者所需，告知手術治療進度及結果，提高患者對護理工作滿意度；⑥環境：根據實際情況規定探視時間，為患者提供安靜舒適的病房環境。
1.3 統計學方法 使用SPSS13.0軟件包對數據進行統計學分析，計量資料采用t檢驗（由x ±s表示），計數資料采用χ2檢驗，以P
2 結果
2組患者經腹腔鏡手術治療后，研究組術后首次排氣時間（1.57±0.91）d、術后住院時間（8.86±2.35）d均顯著少于對照組首次排氣時間（2.81±1.34）d、術后住院時間（11.36±3.64）d，研究組對護理工作滿意度（94.27±2.24）分則顯著高于對照組（81.93±4.15）分；研究組并發癥發生率僅為17.00%，顯著低于對照組37.00%，對比結果具有統計學意義（P
3 討論
腹腔鏡是近年來臨床推廣使用的微創手術治療方法，其特點為手術創口小、并發癥少、痛苦小，有利于患者術后盡快恢復健康[1]。
本文研究可知，腹腔鏡手術圍術期常規護理措施已形成成熟模式，但仍有部分細節出現問題影響護理效果，如患者心理障礙、飲食狀態、腹部不適、個人隱私、尿潴留、環境等。2012組我院腹腔鏡手術患者僅給予常規圍術期護理模式，其并發癥發生率高達37.00%，但護理滿意度較低，術后首次排氣時間、術后住院時間則較長，不利于患者盡快恢復健康；2013年，我院總結以往工作經驗，針對腹腔鏡手術護理問題提出相應對策，2013組腹腔鏡手術患者并發癥發生率僅為17.00%，較2012組顯著減少，且術后首次排氣時間、術后住院時間顯著縮短，而護理滿意度則顯著提高，可獲得較為滿意的護理效果，與于桂敏[2]研究結果相符。
綜上所述，分析腹腔鏡手術護理問題并提出解決對策，使患者獲得滿意護理效果的同時維持良好的護患關系，保障其療效及預后，值得今后工作中推廣應用。
參考文獻：
【關鍵詞】手術室護理 常見問題 安全防范對策
中圖分類號：R197.323文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）11-283-02
近年來，隨著現代科學技術的高速發展，與醫學相關的技術也有了迅猛地發展，隨之而來的是手術難度的突然增大，因此，現在手術室的護理問題也常常出現一些始料不及的問題，而且這些問題越來越多，越來越棘手。手術室屬于醫院里的一級類科室，具有高危性的特點，而且運轉速度也非常快、手術所包括的范圍也極其廣泛，流動量大，很容易發生突出性狀況，這些問題都會使手術室的護理人員加重其負擔的任務量，這樣手術室的護理就會出現很多安全隱患[1]。手術室作為廣大患者直接接受手術治療與搶救的重要地方，在其護理的過程中客觀地潛在或現實存在很多風險性因素，這些因素都將對患者的手術效果和生命安全產生直接的影響[2]。本文對手術室里常見的各種護理問題進行了綜合分析，并針對這些問題提出了相應的安全防范對策。
1 手術室里護理管理工作中常見的問題分析
1.1 護理人員違反操作規范
手術室里部分護理人員的操作技術還不夠熟練；對于工作的整體流程還不熟悉；對于整個手術的具體步驟不能進行詳細地了解；在手術之前，沒有辦法把手術過程中所需要的全部物品準備充分；對于手術室里的器械操作還不夠嫻熟；也無法熟練地使用手術室里的儀器設備[3]。
1.2 護理人員的責任心和無菌觀念較弱
在手術室的護理工作中，如果護理的護士缺乏強烈的責任心，那么就會對手術的患者處理工作漫不經心，甚至會擅離職守，這樣就會違反手術室診療護理技術的相關操作規范，極容易引發各種差錯與事故，甚至引起醫患之間的護理糾紛[4]。護理人員在手術之前對消毒指示卡或者滅菌指標帶的檢查不夠嚴格，出現漏檢的情況；有些手術中部分護理人員操作不符合規范，無法嚴格按照相關的消毒隔離制度進行規范處理，導致患者在手術之后發生感染，這也是手術室許多工作中的常見問題。
1.3 護理人員不能嚴格按照規章制度執行
手術室里護理工作不當引起的大多數糾紛都和護理人員不嚴格按照規章制度執行，違反護理人員應該遵守的操作規程有關系，例如，接錯手術患者、用錯手術藥品、給患者輸錯血、意外燙傷患者的皮膚、手術過程中將醫療器械或紗布等手術物品遺留在患者的體內、對患者使用沒有經過消毒的醫療器械或敷料、不經意把患者的送檢樣本給遺失掉等多種情況，其中比較常見的是護理人員把手術器械或紗布等物品遺留在患者的腹腔里，威脅患者的生命安全或手術效果，進而引發醫患之間的護理糾紛[5]。
1.4 護理人員的工作時間安排很不合理
由于手術室的工作總是很繁忙，護士們每天都處于高度緊張的精神狀態，站立的時間過長，體力和腦力的消耗也很大，尤其是器械護士在配合手術的時候要保持頸椎前屈姿勢連續站立很長時間，巡回的護士也需要急速行走或者站立很長時間[6]。這樣的話，器械護士與巡回護士的工作次數就安排的很不合理了，這種高勞累的情況下，很容易造成護士的不慎操作，誤傷病人的可能性也會加大。
1.5 護理人員的法律意識較弱
手術室是一個比較特殊的場所，但是，有些醫務人員的法制觀念很弱，無法做到有章則循或者循章嚴循。有些護士在手術室的工作過程中跨越自己的工作權限，有時甚至代替手術的麻醉師來護理患者，這種情況很容易導致醫療過失及糾紛[7]。另外有些護理人員在自己不了解的情況之下，隨意地回答病人家屬做出的詢問，導致醫患之間產生誤會。
2 防范措施
2.1 嚴格遵守手術室的護理操作規范，強化護理人員的規范操作意識
護理人員必須把護理操作規范作為自己日常工作的操作指南，嚴格要求自己的行為規范。還要在平時加強自身的業務培訓，熟練掌握手術中的每一項具體操作步驟，做到準確、及時并且快捷地傳遞所有手術需要的器械。
2.2 加強護理人員的責任心，嚴格手術室里的無菌操作與消毒隔離制度
在手術室里負責護理的護士要認識到自己工作的重要性，認真檢查手術中所要用的每一件物品的完整性，并隨時了解手術室里各種儀器的使用狀況。在手術中加強巡視，嚴格把好各個關卡，即清點查對關、消毒無菌關和無菌技術關。此外，手術室里的護士還要做好各項滅菌檢測與相關數據資料的保存。
2.3 嚴格落實手術室的各種規章制度
嚴格落實手術室的各種規章制度，并認真執行手術室的各項操作規程，防止手術室里護理工作可能發生的各種差錯與事故。針對手術室人流量大且人員復雜的特點，對進入手術室的所有人員進行規章制度宣傳，使其提高自身的素質，增強安全防范意識。
2.4 合理安排護士們的工作時間
手術室在排班的時候，要注意調節或合理安排器械護士與巡回護士的工作次數，在安排中既要保證手術工作的連續，又要緩解單個護士的疲勞。根據手術的具體情況，進行合理地調整，靈活地安排護理人員，以便于保證手術的順利進行。
2.5 加強護士對于法律知識的學習，提高其法律意識
在手術室負責護理的護士必須重視其中潛在的某些法律問題，強化自身的防范意識，做到以人為本，并積極主動地學習《醫療事故處理條例》，加強對國家法律與法規的了解[8]。在工作中護理人員要明確自己的工作職責與工作范圍，把可能存在的護理差錯與問題解決掉，防止其引發醫療糾紛。
3 討論
手術室的護理是非常重要的一個環節，而且隨著法律的不斷完善，患者維權的意識也逐漸增強，所以，手術室的護理更應該對患者有責任心，進行高質量的服務，此外，還要不斷加強自身的學習，用法律與法規指導、約束自己的行為。建立和諧的醫患關系，這樣才能杜絕事故的發生。
參考文獻
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[關鍵詞] 手術患者;護理評估;護理措施
[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210(2010)06(a)-139-02
隨著醫學模式的轉變和現代手術全期護理新理念的提出與發展,術前訪視已成為手術全期和手術室整體護理的重要內容,而術前評估是術前訪視中的重要內容,是對患者術前的階段性評估,根據評估結果制訂術中的護理計劃及護理措施,對提高手術護理質量、確保術中護理安全具有重要的意義。我院手術室自2006年起開展擇期手術患者術前訪視,2009年逐步完善了術前評估內容,取得良好的效果。
1 對象與方法
1.1 對象
收集我院2009年1月~2009年12月的擇期手術患者術前訪視1 652例,男性985例,女性667例。
1.2 方法
1.2.1 術前訪視設立護理評估責任人和評估時間 責任人要求為在手術室工作1年以上并掌握各專科手術健康教育內容的護理人員,一般為擔任該手術的巡回護士。常規在手術前1 d下午根據手術通知單去科室查看病歷,輔助檢查及化驗報告結果,特殊手術患者需要向主治醫生了解病情,攜帶病歷到患者床前進行術前訪視,同時進行護理評估,確定患者在手術室的個性護理措施,訪視所需時間根據患者具體情況而定,一般為20～30 min/人,訪視護士對患者進行護理評估后向手術室高級護士或護士長進行匯報,由她們審核確定手術患者護理措施的實施。
1.2.2術前訪視及護理評估表格使用我院自制的《手術患者術前訪視單》、《術前護理評估單》進行手術患者的術前訪視,根據內容進行護理評估,制訂個性化護理措施,由護士長或高級責任護士負責審核。
1.2.3術前護理評估內容
1.2.3.1心理評估采用與患者交流,了解患者的基本情況、就診原因、婚姻家庭狀況、心理狀態、患者對疾病的認識、患者的需求,對患者進行心理評估。
1.2.3.2壓瘡評估術中壓瘡的干預是手術護理的重點難點。我院應用Noyton量表,對患者的一般情況、精神狀況、活動能力、運動能力、是否大小便失禁等內容進行評估。如積分
1.2.3.3靜脈輸液的評估手術中靜脈通道的建立是手術安全的保障。術前應評估患者的皮膚狀況包括穿刺部位的皮膚、彈性、厚度、清潔度、溫度、潮濕度和有無感染病灶。患者的靜脈情況:包括靜脈的彈性、走行、有無靜脈瓣、是否在關節部位、是否經常接受靜脈輸液治療等。根據評估的結果,結合手術的要求、手術部位、手術的要求,來選定合適的輸液部位及準備輸液器具。
1.2.3.4手術擺放的評估評估患者的皮膚情況如營養狀況、皮膚的彈性、完整性、有無壓傷、皮膚的感知覺情況。再根據患者的體型、估計手術時間的長短,選擇合適的墊。必要時術前進行的訓練。防止并發癥的發生。
1.2.3.5術中使用特殊儀器、器械的評估根據手術的要求術中使用的特殊儀器、器械的患者要做好術前的評估,為術中能正確安全使用儀器做好準備。如:高頻電刀的使用前應評估患者體內是否有心臟起搏器、金屬內植物、放置負極板位置的皮膚情況等。
1.2.4制訂相應的護理計劃及護理措施
1.2.4.1結合患者具體情況做好心理干預術前的宣教和心理護理,向患者介紹手術的過程及方法,手術組的成員;耐心解答患者的提出的疑問,減少患者的焦慮和恐懼感;術中應主動安撫和鼓勵患者,簡要說明手術進展的情況,自始自終讓患者有被尊重的感覺、對手術有安全感,消除緊張心理。
1.2.4.2根據患者壓瘡的危險指數制定預防壓瘡的護理措施選擇合適的墊,緩解身體局部所承受的壓力;手術時間較長者術中應加強皮膚的觀察,在手術中小范圍變動受壓部位或采取局部按摩的方式,促進受壓皮膚的血液循環;術中注意保暖,保持受壓皮膚的干燥,有效地避免術中壓瘡形成。
1.2.4.3選擇合適的靜脈穿刺部位及靜脈穿刺套管針對靜脈評估結果欠佳時,應及時向護士長匯報。由高年資護士擔任靜脈穿刺操作,可提高靜脈操作成功率及患者的滿意度。
1.2.4.4評估結果匯報根據各項評估結果,向手術室高級護士或護士長進行匯報,提出相關的護理診斷,發現護理問題,并制訂有針對性的護理措施,提高手術護理工作質量。
2 結果
我院手術室自2006年起開展擇期手術患者術前訪視,2009年開始進行護理評估,統計2009年完成訪視例數為1 652例,術后患者對手術護理工作的滿意率為98%。手術醫生對護士的工作滿意度為97%。術前護理評估的應用有效提高了手術室護理工作質量。
3 討論
衛生部2005年頒發的《醫院管理評價指南(試行)》首次對我國圍術期患者術前訪視和術后支持服務提出了明確要求[2]。術前評估是對患者的判斷,是手術前的準備,術前評估對保證手術護理安全起著重要的作用。我院手術室開展術前護理評估與術前訪視的結合,從評估結果引出了護理診斷,發現了護理問題,制訂了護理計劃及措施,護士通過評估全面掌握患者的情況,充分準備手術所用的物品及器械,提高了預見性及應急能力,為患者提供了有針對性的個案護理,有效地提高了手術護理工作質量、醫生滿意度和患者滿意度。護士對患者的評估能力及判斷性思維能力也得到了明顯的提高。
[參考文獻]
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關鍵詞：手術室 全期 護理 制度 措施
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）10-0491-02
病患者的手術全程護理一般是指導通過病患者的前期、中期、后期的各個階段以及持續性的護理活動。在全期護理中，要實現為病患者提供可靠、安全、優質的服務，往往護理質量的高與低直接關系到病患手術后的康復以及安全問題。我結合在四川省涼山州第一人民醫院病患者在手術前、手術中、手術后的全程護理工作的實踐，就全期安全與防范的措施探索過程，作一回顧與總結。現在試作概述如下。
1 醫院手術前存在的安全問題以及防范的措施
1.1 注意防止接錯病人。醫院在對病患者進行手術之前，一定要讓手術病患者在胸前或者手腕之上帶上手術的標志。在標志上面必須標明病患者手術的名稱、病歷號、科室、性別、年齡、姓名。當手術病患者被送到手術室以后，巡回的護理人員必須做到：查對負責制“對：通知單與病歷對，病歷與患者對；查：查手術號、查手術間、查病患者姓名、年齡、性別、科室、住院號、床號、診斷、手術的名稱及其部、查麻醉的方式、查麻醉的藥品以及抗生素過敏試驗結果等方面。醫院及護理人員要嚴格防止差錯事故的發生，要確認確保進入手術間的人員無誤。。
1.2 要切實嚴防手術病患者墜床或摔傷。護理人員在推病患者時，如手推動床頭，足在前面，頭在后面，這樣有利于對病患者的觀察。又比如，內科外科手術在對接的時候，在挪動病人到手術床和手術車的時候，一定要固定手術推車并立即收放好床、車檔，巡回的護理人員必須至始至終陪伴在病患者的身旁，要防止病患者踩空后摔傷。病患者（特別是老年患者，幼兒患者）要格外小心護理，必要的時候要上好約束帶，防止病患者墜床。
1.3 在手術中要防止切口性感染。醫院的手術室是具有高度危險的地方。手術室是動手術的核心部門，擔負著搶救病患者的艱巨任務。手術的工作質量好壞直接影響手術醫療效果。對手術室的手術人員、護理人員我們應做到：其一，對手術人員、護理人員要求嚴格的教育。手術人員、護理人員要樹立一絲不茍，對病患者負責的精神與品質，要有認真、慎重的工作作風。其二，要按嚴格科學的規程工作。如認真檢查開展手術中全部器械、藥料，嚴檢一次性物品有效消毒的時間以及指示膠帶和指示卡變色的情況，對懷疑有污點的物品必須馬上進行更換。其三，要先做無菌手術后做污染手術。其四，在條件允許的情況下，應該劃分無菌手術室，一般手術室，感染手術室。從而降低無菌手術感染率。
2 注意手術中存在的安全問題以及防范措施
2.1 嚴格防止手術部位的錯誤。醫院應加強整個手術團隊的管理（包括手術人員、護理人員），增強手術時的檢查核對意識。比如說做：“腦、腎、胸、頸、肢體等對稱性的器官手術，應該在手術單上面注明何種手術。在麻醉實施之前，或者皮膚切開之前，以及病患者離開手術室之前由醫師、麻醉師、護理人員一齊對病患者核對其身份、核對其手術部位，嚴防差錯事故的發生。
2.2 嚴格防止抽錯藥及輸錯血。醫院要堅持不斷完善手術抽藥制度及輸血流程規定。麻醉師在手術之前要填寫好抽藥單。檢查巡回的護理人員要嚴格依據抽藥單的內容進行抽藥。凡用過的安剖須與麻醉師核對后方可棄掉，手術中凡使用過的任何藥物都必須執行雙人核對藥品、劑量、濃度、用法。
2.3 嚴格防止神經損傷或者壓瘡。一般來說，良好的手術成功對手術后的病患者身體的康復有很密切的關系。在手術中，擺放病患者的手術時應注意不影響病人的血液循環、呼吸。如上肢的外展要講究適當的角度，以免損傷臂從神經。又如，截石位時應注意不影響病人的膝關節擺正，窩處墊軟墊。束帶固定不能過緊，也不能過松，要防止損傷腓總神經引起足下垂。在麻醉以后，病人有肌肉缺乏反射性的保護，長時的頸伸仰位或頸部的過度后仰，會導致頸部的疼痛，因此應該盡量保持功能位。對于肥胖、營養性差、病弱的病患者應注意保護骨隆突部位，防止長時的皮膚受到壓迫而引起壓瘡。
2.4 要防止手術中的器械零件、紗布遺留。醫院在手術中應建立嚴格的“手術室清點物品管理制度”。無論是醫師、麻醉師、護理人員都要嚴格遵守制度。要及時、準確清點手術中所用過的各類器械、零件、藥料、縫針，清點后要作好嚴格的記錄，手術中增添或者減少的器械、零件、藥物、縫針都要作簽名登記。
3 手術后存在的安全問題及防范應對措施
要防止標本的遺失。醫院的病理標本是進行手術后病患者診斷與治療的重要依據。手術室里設置的病理登記，一旦手術結束后，要求醫師及相關護理人員要簽名。這些病理標本記錄要有專人管理，任何的病理標本不能遺失。
4 小結
由此上述，我們要做好全心全意為手術病患者服務，就應該重視并加強醫院手術全程護理的安全，并設置相應的防范措施。要做好全程安全護理關鍵要制定出切實可行的措施、制度。在新時期強調人文關懷、病人至上的今天，我們除了措施落實，制度落實之外，還應該提高醫務人員、護理人員的素質。我們強調的素質：其一，醫務人員、護理人員要樹立全心全意為人民服務，全心全意為病患者服務的崇高思想與品質。其二，醫務人員、護理人員在工作中要一絲不茍，兢兢業務，以病人為中心，以人為本，所做的工作要讓病人滿意，社會滿意。其三，醫務人員、護理人員要精通自己的專業業務，因為手術及護理工作關系到病患者的身體康復問題。因此，我們的醫務人員、護理人員一定要熟悉自己的業務、精通自己的業務。
參考文獻
[1] 郭小華，羅麗君.重視手術的安全護理.衛生知識.2011年
1.1一般資料
收集我院2014年1月～2015年1月收治的300例行手術治療的患者作為研究對象，將引進護理安全隱患防范前的150例患者作為對照組，引進護理安全隱患防范后的150例患者作為觀察組。對照組中男性83例，女性67例；年齡為20～73歲，平均為（46.5±2.8）歲。觀察組中男性81例，女性69例；年齡為21～74歲，平均為（46.4±2.9）歲。兩組患者一般資料比較無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1手術室護理安全隱患分析
對手術室護理過程中的安全隱患進行觀察和分析后得出，主要安全隱患包括以下幾點：第一，制度不健全。完善的制度是保證手術室護理安全的重要前提，使醫護人員的護理工作有章可依。隨著衛生部新制度的出臺，一些舊的、不合理的制度未得到及時修訂或廢除，給手術室護理工作帶來了新的挑戰。部分醫院及醫護人員對新規章制度的掌握及理解不夠，易造成護理安全隱患及醫患、護患糾紛。第二，護理人員自身問題。手術室護理人員工作強度高、工作量較大，精神不易集中，在一定程度上降低了工作效率；部分護理人員存在工作責任心不強的問題，自身約束力差、工作態度不端正；專業技術不熟練，無法正確操作儀器，知識面狹窄，遇到問題時處理能力較差，缺乏創造性思維；一些年資較輕的護理人員經驗不足，護理記錄書寫不規范，常出現錯寫、漏寫等情況。由于手術室護理工作節奏較快，導致護理人員工作積極性不高，主動性不強。手術室護理的性質決定了其對護理人員專業技術的要求較高，但是大部分護理人員無法滿足工作的需要。護理人員的自身問題給護理工作埋下了巨大的安全隱患，易引起護理護理安全不良事件的發生。第三，操作不當。在接待患者時出現查對錯誤、接錯患者、放錯手術室等人為問題。脊柱損傷的患者在接送時未保護好脊柱，在移動患者時導致患者出現二次損傷。用藥、輸血及輸液前未嚴格執行三查七對制度。術后對物品、器械清點有誤，導致手術時間延長；或未對手術物品、器械進行查對，造成異物遺留。施術時，醫護人員無菌觀念不強，在操作過程中消毒不嚴謹，未嚴格洗手、消毒等，導致患者傷口出現感染。標本及污染器械未放入特定的區域，造成污染。器械護士在未征得醫生同意的情況下將標本丟棄，或未及時貼上標簽，導致標本混淆，對送檢結果產生影響。
1.2.2安全隱患防范措施
兩組患者均給予優質的手術室護理，觀察組患者引進了手術室護理安全隱患防范措施，主要包括健全制度、提高手術室醫護人員專業素質、規范醫護人員的護理操作等。對照組患者在給予手術室護理時未引進安全隱患的防范措施。對兩組患者護理安全不良事件發生率進行比較和分析。
1.3統計學
處理采用統計學軟件包SPSS18.0對本文全部數據進行處理和分析，計數資料采用%表示，組間比較用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統計學意義。
2結果
給予安全隱患防范措施后，觀察組出現0例護理安全不良事件，占0.00%；對照組出現6例護理安全不良事件，占4.00%；兩組患者護理安全不良事件發生率的比較差異有統計學意義（P＜0.05）。
3討論
手術室是進行外科手術的重要場所，人員的流動性較大，且涉及的器材、藥品種類繁多，手術室護理安全是醫院安全管理的重要部分。在手術室護理過程中極易出現安全隱患，不僅對手術效率產生影響，嚴重情況下可影響手術效果甚至造成手術失敗，延長了患者的康復時間。相關研究表明，及時發現手術室護理過程中的安全隱患，并對其進行分析，掌握護理工作中需加強的環節，并采取針對性的防范措施，可在極大程度上促進手術成功率的提高，降低并發癥發生率，有利于患者預后的改善。由此可見，手術室護理安全隱患的防范在臨床中具有重要意義。本組研究中，觀察組患者在手術室護理安全中引進了安全隱患的防范措施，具體內容包括以下幾點：第一，建立健全的手術室護理安全管理制度。醫院行政管理人員結合衛生部頒布的新制度及自身特點，對舊制度進行及時修改和添加。吸取實踐中發現的經驗加教訓，對標本管理、交接班制度等易出現差錯的工作細節及制度進行完善。由專門的人員定期檢查相關制度的落實情況，出臺相應的獎懲制度，以提高手術室護理人員的工作積極性。抓好制度的落實情況，嚴格依據規章制度辦事，切忌，僅做表面工作，從根本上提高手術室護理質量，確保手術室護理安全。另外，建立手術室管理手冊，使醫護人員的工作有章可依，規定每位工作人員需遵守每一個環節上的操作規程，減少護理安全不良事件的發生。第二，提高醫護人員的整體素質。管理人員根據手術室的具體情況對手術室人力資源進行合理配置，以充分調動工作人員的積極性。手術多的情況下護理人員盡量不休班，手術少時可合理安排休班，休班彈性化可在極大程度上提高護理人員的工作熱情。對新老護理人員及護理人員的業務能力、學歷高低進行合理搭配，以提高手術室護理質量，減少護理安全不良事件的發生。科室定期組織護理人員進行專業技能培訓，對專業技術不熟練的護理人員進行綜合性的護理教育及實踐檢驗，以提高手術室護理人員的理論、操作技能。加強醫護人員與患者之間的溝通，促進患者對醫護人員的理解和支持，幫助其樹立職業神圣感及使命感，從而調動工作積極性，有利于提高工作效率。第三，規范手術室護理人員的操作方式。做好查對工作，根據手術通知單認真核對病歷及腕帶信息，將患者送至規定的手術間。巡回護士及手術醫師共同核對，確定無誤后才能進行手術。的擺放需符合手術的要求，同時也要保證患者的舒適度、安全及功能位等，避免出現肌肉、神經及血管損傷。手術時間超過2小時的患者，在其受壓部位墊上軟墊，必要時進行術中按摩。
1.1一般資料
選取了我院2012年6月至2013年12月接受治療的宮頸疾病患者90例，年齡為20~65歲，平均年齡為35歲。根據糜爛范圍可以分為輕度56例，中度20例，重度14例。將其隨機分為對照組和觀察組各45例，對照組采用常規護理，觀察組則在分析對照組問題、難點基礎上施行優化之后的手術室護理管理措施。
1.2醫院手術室護理管理的難點
①護理理念陳舊。隨著近年來臨床醫學理念的不斷進步，以往陳舊的護理理念已經無法滿足當下手術室功能需求，手術室護理理念也呈現出兩極化發展趨勢。因手術室護理內容與內涵發生改變，出現明顯的擴張與延伸，而形成了一個整體性體系；同時介入治療、外科移植等新型外科技術的應用與普及需要更具針對性的培訓，這也對手術室護理工作提出了更高難度、更為專業性的要求。而目前手術室護理中仍然延續著傳統的護理模式，護理范圍僅局限于手術室內，與病房護理無法有機的結合，同時對患者術前資料獲取及評估也存有較大的不足。②在職教育缺乏動力。手術室護理工作更為繁雜、瑣碎，護理資源及人力資源相對缺乏，進而導致手術室護士工作強度與心理壓力均較大，護士就會出現滿足、疲頓的心理，缺乏積極的動力，工作責任感不夠。因此，我院常常出現如下現象：a.患者被錯接的現象，尤其是患者在手術之前使用過鎮靜劑，沒法正確回答問話，這就造成了接錯或者錯放手術室的問題。b.手術器械準備不充分，手術時所需要的器械醫護人員沒有備好，所用的器械性能不佳，刀、剪等不鋒利。c.術后清點工作出現失誤：術前所用器械、縫針清點出現失誤，操作時不當造成縫針彈出，無法找到，造成手術困難，拖延手術時間。③感染控制強度不夠。手術室出現感染和損傷的概率均比較大，我院的問題主要為：a.管理制度上缺乏完善的監督控制指標和措施，這是根本原因。b.消毒方式落后，對室內和物品的消毒不夠徹底。c.沒有合理使用消毒劑，盲目選擇相同的消毒劑而沒有對相關消毒物品根據危險指數進行區分。d.相關消毒知識缺乏規范性、系統性學習，護士缺乏自我保護意識，容易引起醫源性感染或醫護人員受到感染。
1.3優化策略
①提高護士工作滿意度，穩定護士隊伍：護士留職意愿和工作滿意度呈正相關趨勢，護理管理者對于工作被認可、個人成長等因素給予了關注。解決她們的實際困難、關心她們的生活，在保證手術室護理工作質量的基礎上，給予護士足夠的工作自主性。②開展護士定期培訓：因為科內新上任的護士，工作人員的變動，還有護理工作內容的增加，所以醫院應當定期展開護理安全教育和疼痛管理知識的培訓，對容易發生護理錯誤的環節，如接送患者，手術的安置，器具準備，儀器使用，藥物使用等等方面進行分析討論。提出各項防范措施，增強護士的責任心。平時做好分級督促制度，做好各種護理的記錄，并制定各項出獎懲的具體措施。有違反操作規則的人員應當按照獎懲制度進行處罰。這樣使得人人知曉并在實踐中參照執行。③加強感染控制管理：手術室是醫院的重要組成部分，也是防止感染的重要環節。手術室護理管理者應結合現有條件，組織護理人員認真學習相關文件，提高消毒、無菌意識，有效控制手術室感染及院內感染。將質量控制、評估標準進一步系統化完善，設立相應的檢查項目，并根據內容將其分類進行有效管理，逐漸對感染管理實施量化評估。
1.4統計學處理
采用SPSS16.0軟件實施統計學分析，經對檢測結果分析，其計量資料選用t檢驗，數值用（x-±s）表示，技術資料采用χ2檢驗，P＜0.05時表示組間具有統計學意義。
2結果
在加強安全管理措施之后，觀察組患者的滿意度達到了96.7%，明顯高于對照組（90%）；觀察組手術差錯率少于對照組。
3討論
【關鍵詞】 手術室;心理干預;護理措施
為了更好的提高手術室護理水平,針對手術室工作的特殊性,我們對實施手術的患者采取術前健康指導,術中積極配合、術后隨訪等護理措施,使患者對手術有一種正確的認識和了解,有助于手術的順利進行及疾病的早日康復,現就手術室護理體會報告如下。
1 手術患者的心理特點
根據手術患者年齡、病情、經濟條件、社會文化背景等不同,患者的心理會產生對手術不同的影響,醫護人員要善于具體分析每位手術患者的心理狀態,以便有針對性地做好心理護理。由于待手術的患者住院后處于新環境,對手術環境的陌生,對手術缺乏正確及完整的認識而存在不同的疑慮,、怕疼痛、怕麻醉、怕出血,怕術中和術后出現意外,擔心主刀醫師和麻醉醫師的技術,擔心手術成功與否,使患者產生焦慮、緊張情緒,睡眠質量下降,睡眠時間減少,甚至徹夜不眠,不能配合手術。
2 手術前心理干預
2.1 做好術前訪視 術前訪視應放在手術前一天,根據手術通知單由巡回護士深入病房,查看患者病史、過敏史、手術史、社會關系、文化水平等,然后去患者床前做自我介紹,與患者談話時,護士要注意儀表端正、態度和藹、言行規范,這樣可以使患者感到可親可信,對于患者的就醫心理起到較好的調節作用。介紹手術室的環境、手術的目的及相關知識,麻醉方式與手術的關系,手術過程、參與手術人員的組成,介紹主刀醫生的技術水平、熟練程度、手術經驗、手術例數等;術前禁食的時間及更衣、備皮的重要性,術前充足睡眠和排空膀胱的意義;說明術前禁食、更衣、備皮的重要性,留置各種必要管道的目的,某些術前藥物注射后的感覺等,同時要善于觀察患者的言談、舉止、面部表情和姿勢等,以發現線索,了解患者的感受,同時探知患者的真實想法,對患者提出的問題予以反饋,對于護士不清楚或不知道的事情不要含糊地回答患者,不要對手術解釋得過于詳細,以免加重患者的心理負擔,重點強調操作方法、時間控制及保護性醫療護理措施等,使患者及家屬能夠接受并易于明白。通過術前訪視使患者在心理上能夠對手術和手術帶來的種種問題有正確的認識和充分的準備,加強護患之間的合作,消除其顧慮,取得家屬的積極配合,得到家屬的幫助與支持,幫助患者調整心態,建立良好的護患關系,使患者處于接受手術的最佳心態。
2.2 進入手術室時的心理干預 由于患者對手術室的環境和氣氛較為陌生,在其進入手術室時需有護士迎接,并能叫出患者姓名及所要進行的手術名稱,使患者感到手術室護士對其情況都很熟悉而增添安全感及信任感。
2.3 麻醉前心理干預 做好麻醉前準備工作,多與手術患者交談,向其介紹手術麻醉師的一般情況和細致的解釋麻醉方式及麻醉過程,使其能更加信任麻醉師,更好的配合打麻藥,這樣不僅減輕了患者手術帶來的恐懼、不安的情緒,也可使血壓、心率保持正常,因此,做好其心理干預,增強其信心,能更好的配合麻醉和手術。
3 手術中心理干預
患者進入手術室后,巡回護士要有高度的責任心和同情心,嚴格執行查對制度,主動熱情地接待患者,并始終陪伴手術患者,站在患者的角度去發現問題,不放過每一個細節,更好地了解患者的需求,解答患者的種種問題和疑慮,從而減輕其恐懼心理,緩解患者進入手術室后的緊張感與陌生感[1];同時要嚴密觀察患者的生命體征,保持靜脈輸液通暢,禁止參加手術人員在手術室內談論與手術無關的話題,避免給患者帶來不良刺激;最大限度調動患者的主觀能動性,給患者以心理上的支持,從而在各方面都處于最佳狀態下配合手術治療,使手術順利完成。
4 術后隨訪
術畢,對于清醒的患者,要告之手術已結束,并護送其回病房,協助病房護士安置好患者,交待術中情況及保持各種導管通暢,防止意外發生。術后隨訪有助于手術室護士評估手術中的護理效果和積累護理經驗,通過多接觸患者[2],更加深入了解其心理狀態,有助于提高護理質量,促進護患關系。
5 討論
根據手術患者不同的心理特征而采取相應的護理措施,可以有效地減輕患者恐懼和緊張心理,并通過對患者實施術前、術中和術后的各種護理,使患者對護理人員產生強烈的信任感及依賴感,從而建立了良好的護患關系,有助于手術的順利進行及疾病的早日康復。
參 考 文 獻
